Imprimir Ficha Complete esta planilla directamente desde su computador y no de forma manuscrita. Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I) DATOS DEL CLIENTE - PERSONA NATURAL Apellido(s) del Cliente Contrato Nro. Nombre(s) del Cliente Nacionalidad Fecha de Nacimiento dd mm aa Lugar de Nacimiento C.I. o Pasaporte Sexo F Estado Civil Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Celular Residencia Oficina Dirección Postal Apellido(s) del Cónyuge/Representante Legal Nombre(s) del Cónyuge/Representante Legal Nacionalidad Lugar de Nacimiento C.I. o Pasaporte M Fecha de Nacimiento dd mm aa Sexo F M Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País) Profesión Nombre de la Empresa donde Trabaja Tipo de Negocio Cargo Años en Empresa Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País) ¿Es ud. el propietario efectivo de esta cuenta de inversión? Si No información requerida en la página 3 de este formulario. En caso negativo, a continuación declare quién(es) y luego complete la DATOS DEL CLIENTE - PERSONA JURÍDICA Razón Social Registro o Lugar de Constitución y Legalización del Documento Nro. de Registro Fiscal Fecha de Constitución Tomo x Número x Folio Dirección de la Empresa (incluir Ciudad y País) Teléfonos (incluir cod. país y Fax (incluir cod. país y cod. de área) cod. área) Dirección Postal Tipo de Negocio de la Empresa y Principal Actividad Nombre(s) del Representante Legal Página WEB Apellido(s) del Representante Legal C.I. o Pasaporte Datos del Poder que acredita la Representación (Fecha - Lugar de Otorgamiento - Notaría) Declare los Propietarios Efectivos (Personas Naturales) Directos e Indirectos de esta Cuenta de Inversión y luego completar la información requerida en la página 3 de este formulario. COMUNICACIONES Y CORRESPONDENCIA SOLFIN Valores, S.A. únicamente tendrá como válidas las conversaciones y comunicaciones (incluyendo confirmaciones) dirigidas a u originadas desde las siguientes unidades: Indique si desea recibir confirmaciones y enviar instrucciones vía FAX Nro. de Fax del Cliente (incluir cod. país y Lugar para entrega de Correspondencia y estado de cuenta: y/o vía Correo Electrónico cod. área) Email Oficina Habitación Correo Electrónico del Cliente Nro. Cuenta Bancaria del Cliente Institución Nro. Cuenta de Custodia de Valores del Cliente Institución Tipo de Cuenta El Cliente autoriza a SOLFIN Valores, S.A. para realizar los abonos y débitos de dinero, así como los abonos y débitos de valores, resultantes de las operaciones bursátiles y de crédito, a las cuentas identificadas SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 Pag. 1/3 PERFIL DEL INVERSIONISTA El propósito del siguiente cuestionario es informar a SOLFIN Valores,S.A. los objetivos de inversión del cliente. En ningún caso SOLFIN Valores,S.A. prestará al cliente asesoría respecto de sus inversiones. Conocimiento como Inversionista Ninguno Limitado Experiencia como Inversionista Bueno Excelente de 0 a 1 año Objetivos de la cuenta Clasifique los objetivos de su inversión para esta cuenta, en orden de importancia (siendo 1 el más alto). Manejo de Tesorería Preservación de Capital Ahorros Alto Riesgo Mayor de 5 años Mediano Riesgo Inversiones Especulativas Bajo Riesgo Uso que le dará a la cuenta Otro: Apreciación de Capital entre 1 y 5 años Nivel de Riesgo a Asumir en las Operaciones de Mercado Semanal Ingresos Anuales Mensual Semestral Trimestral Anual Total de Activos Líquidos (Dinero e Inversiones) Menos de USD 15.000 o su equivalente Entre USD 15.000 y USD 49.999 Menos de USD 15.000 o su equivalente Entre USD 15.000 y USD 49.999 Entre USD 50.000 y USD 99.999 Mas de USD 100.000 Entre USD 50.000 y USD 99.999 Mas de USD 100.000 ANÁLISIS DEL CAMBIO PATRIMONIAL Año Anterior Total Patrimonio: Año Actual Menos de USD 100.000 o su equivalente Entre USD 100.000 y USD 499.999 Entre USD 500.000 y USD 999.999 Mas de USD 1.000.000 Si ha habido cambios importante en el patrimonio durante este periodo favor explique: CUENTA DE MARGEN Y PRESTAMO DE VALORES Indique si desea realizar operaciones de MARGEN bajo la Cuenta de Margen y/o si desea realizar operaciones de MUTUO o préstamos de valores El Cliente reconoce que la Cuenta de Margen contenida en el Capítulo VI del Contrato involucra, entre otros, los siguientes riesgos: (1) El cliente puede incurrir en pérdidas superiores al valor de los activos en la cuenta. (2) Solfin Valores puede aplicar compensación automática (por evento de Margen o decisión unilateral de la sociedad) de las deudas del cliente cuenta contra sus activos. (3) SOLFIN Valores, S.A. o la Superintendencia del Mercado de Valores puede modificar en cualquier momento las tasas de Margen y el índice de mantenimiento en la cuenta. (4) Después de una compensación, variará la composición de los activos del cliente. El Cliente además reconoce que los préstamos de valores efectuados a la Sociedad, de acuerdo con el capítulo IV del Contrato involucran la toma de riesgo de crédito de la Sociedad, además de los riesgos del precio, liquidez y crédito del título valor objeto de la operación. DECLARACIÓN JURADA DE ORIGEN Y DESTINO LÍCITO DE FONDOS Y SUMINISTRO DE INFORMACIÓN Por medio del presente documento declaro (declaramos) bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados en los negocios realizados con SOLFIN Valores, C.A., no tienen relación con actividades producto del delito de legitimación de capitales, y por lo tanto no guardan vinculación ninguna con actividades ilícitas, así como tampoco emanan de ningún delito previsto en cualquier ley penal vigente. Mediante la presente declaración además se autoriza a SOLFIN Valores, C.A. para que verifique los datos suministrados y contenidos en esta planilla. Por lo tanto, declaro/declaramos que la fuente de ingreso inicial de esta cuenta proviene de: Ingresos Seguro Lotería/Juegos de Azar Acuerdos legales/judiciales Pensiones/Ahorros de Jubilación Otro: Inversiones Conyuge/Familiares Herencia Venta de Negocio/Propiedades Favor suministre el detalle del origen de los fondos Nuestros principales clientes son Nuestros principales proveedores son FATCA Hacemos constar que los siguientes Titulares / Accionistas / Propietarios Efectivos son considerados US‐Person (a) para efectos de la Ley FATCA de los Estados Unidos de América: TIN (Tax Identification Number), o SSN (Social Security Number) # Nombres y Apellidos 1 2 3 (a) US‐Person: (1) Ciudadanos de E.U.A., inclusive si viven en el extranjero; (2) Residentes legales de E.U.A. (green card;) (3) Personas que reúnan la prueba de presencia sustancial de 183 días en los E.U.A; (4) Personas con indicios de estatus de E.U.A. (5) Entidades cuyo accionistas/beneficiarios sean de los E.U.A. (uno o más, substanciales). PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE Bajo la legislación vigente se define como Persona Expuesta Políticamente (PEP) a toda persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas prominentes en el Gobierno Nacional o en el extranjero. Por ejemplo, los jefes de Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales, judiciales u oficiales militares de alto nivel, ejecutivos de alto nivel de corporaciones que pertenecen al Estado, funcionarios importantes de partidos políticos; y a sus familiares cercanos, entendiéndose por éstos los padres, hermanos, hijos, sobrinos, esposa(o), tíos de un PEP. Esta definición no persigue cubrir personas de rango medio o más bajo que las categorías anteriormente expuestas. Señale si EL CLIENTE, en caso de persona natural, o si algún propietario efectivo, beneficiario final, director, dignatario, persona autorizada y/o apoderado de EL CLIENTE, en caso de persona jurídica, es un PEP: NO SI En caso afirmativo, favor señale si se encuentra entre uno de los siguientes grupos: Jefes de Estado o de Gobierno Familiares cercanos de un PEP Ministros, miembros del Congreso o Parlamento Explique Magistrados o Jueces de alto nivel Militares de Alto Nivel FIRMA El(los) firmante(s) (el “Cliente”) declara haber leído, comprendido y expresamente acepta los Términos y Condiciones Generales de Contratación de Solfin Valores, S.A., así como los demás contratos contenidos en el documento “Cuenta de Corretaje Bursátil” que se identifica en esta planilla, el cual fue aprobado como condiciones generales de contratación de Solfin Valores, S.A. (el "Contrato"). El Cliente además ratifica su intensión de someter los contratos y operaciones celebradas con Solfin Valores, S.A., a arbitraje institucional de conformidad con lo dispuesto en el Contrato. Titular y/o Representante Legal C.I. o Pasaporte PARA USO INTERNO DE SOLFIN VALORES Corredor Ejecutivo Principal Oficial de Cumplimiento SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 20140405-1 Pag. 2/3 Contrato Nro. Ficha de Identificación del Cliente (Anexo I - Continuación...) Propietario Efectivo Firma Autorizada Apellido(s) del Cliente Nacionalidad Ambas Nombre(s) del Cliente Fecha de Nacimiento dd mm aa Lugar de Nacimiento C.I. o Pasaporte Sexo F Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Celular Residencia Estado Civil M Dirección Postal Oficina Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País) Profesión Nombre de la Empresa donde Trabaja Tipo de Negocio Cargo Años en Empresa Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País) Relación con el Cliente Firma: (Sólo si es firma autorizada) Propietario Efectivo Firma Autorizada Apellido(s) del Cliente Nacionalidad Ambas Nombre(s) del Cliente Fecha de Nacimiento dd mm aa Lugar de Nacimiento C.I. o Pasaporte Sexo F Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Celular Residencia Estado Civil M Dirección Postal Oficina Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País) Profesión Nombre de la Empresa donde Trabaja Tipo de Negocio Cargo Años en Empresa Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País) Relación con el Cliente Firma: (Sólo si es firma autorizada) Propietario Efectivo Firma Autorizada Apellido(s) del Cliente Nacionalidad Ambas Nombre(s) del Cliente Fecha de Nacimiento dd mm aa Lugar de Nacimiento C.I. o Pasaporte Sexo F Estado Civil Teléfonos (incluir Cod. de país y Cod. de área) Celular Residencia M Dirección Postal Oficina Dirección de Residencia (incluir Ciudad y País) Profesión Tipo de Negocio Nombre de la Empresa donde Trabaja Cargo Años en Empresa Dirección de Oficina (incluir Ciudad y País) Relación con el Cliente Firma: (Sólo si es firma autorizada) SOLFIN Valores, S.A. Entidad regulada y supervisada por la Superintendencia del Mercado de Valores de la República de Panamá. Licencia para operar como Casa de Valores. CNV-176-09 Pag. 3/3