anticoncepción

ANTICONCEPCIÓN
EN LA ADOLESCENCIA
JUAN FERNANDO BOJANINI B.*
INTRODUCCIÓN
Desde el punto de vista bioético, proveer de anticonceptivos al
adolescente en riesgo de embarazo que libremente lo solicita; no es
sinónimo de condonar o condenar su vida sexual activa.
Se debe respetar el principio de la confidencialidad. Los adolescentes deben sentirse confiados de que su información no será divulgada ni incluso a sus padres sin su consentimiento.
Es importante preservar el derecho y la obligación al secreto profesional por parte del médico que realiza la atención. A pesar de la insistencia en la abstinencia sexual, los jóvenes tienen relaciones sexuales
a edad cada vez más temprana. Para la gran mayoría de las personas,
las relaciones sexuales empiezan durante la época de la adolescencia,
*
Médico cirujano UPB. Gineco obstetra CES. Fellow en Ginecología Pediátrica y de
la Adolescencia de la Federación Internacional de Ginecología Infanto-juvenil. Director de Territorio Adolescente Las Américas. Docente de Ginecología de la Adolescencia de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria San Martín. Presidente de la Asociación Colombiana de Adolescencia. Presidente de la Asociación
Latinoamericana de Obstetricia y Ginecología de la infancia y la adolescencia –
ALOGIA -. jbojani@une.net.co
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Juan Fernando Bojanini B.
y con frecuencia son no planeadas, esporádicas y, algunas veces como
resultado de presión o fuerza. Ocurren antes de que hayan logrado
experiencia, hábitos de auto protección, información suficiente acerca de las infecciones de transmisión sexual y de que tengan acceso a
los servicios de salud. La primera relación antes de los 15 años es hoy
frecuente, así sea bajo la forma de sucedáneos como el coito anal o el
sexo oral. La experimentación es una parte normal del desarrollo de
los adolescentes pero que en ocasiones los expone a conductas de
riesgo para su salud. Las relaciones sexuales no protegidas aumentan
el riesgo de gestación a destiempo, de aborto en condiciones inseguras y de infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH/SIDA.
La tercera parte de las gestaciones en adolescentes se produce debido a la suspensión del método anticonceptivo que estaba llevando,
bien sea por haber dejado en forma temporal de ser sexualmente activa o por recomendación médica para permitir que el organismo se
“desintoxique”. No existen bases para asumir que todos los embarazos en adolescentes son no deseados, no intencionados o a destiempo; los estudios que han tratado de mostrar qué motiva a las adolescentes, informan que hay ambivalencia entre posponer la actividad
sexual o un embarazo y el deseo claro de quedar embarazada. Es común encontrar menores para las que el embarazo significa la salida de
un hogar descompuesto, en el que reciben maltrato y rechazo constantes.
RIESGOS
La adolescencia es un período crítico en el desarrollo de los comportamientos sexuales que pueden llevar a un embarazo no planeado
o a adquirir una infección de transmisión sexual (ITS), incluyendo el
VIH, por las prácticas de riesgo que manejan en sus relaciones. Las
adolescentes son más propensas a demorar la decisión de abortar, recurren a personas no calificadas para hacerlo, usan métodos peligro26
XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
sos y consultan tarde en caso de complicarse. También son más susceptibles de presentar complicaciones.
La probabilidad de morir por eventos relacionados con la reproducción, comparada con la que tiene una mujer mayor de 20 años, es
2 veces mayor entre los 15 y los 19 años y 6 veces mayor en menores
de 15 años. El 15% de las muertes maternas en Colombia se produce
en el grupo de 14 a 19 años.
BARRERAS QUE LIMITAN
EL USO DE LOS ANTICONCEPTIVOS
Un aspecto interesante que se ha encontrado en algunas investigaciones es que las adolescentes, a pesar de conocer sobre
anticoncepción, no la utilizan por temor a ser criticadas por sus compañeros, a no ser que sean ellos quienes sugieran la utilización de
algún método de anticoncepción. Existe también en muchas sociedades una fuerte influencia de los criterios de género, que en ocasiones
propician el desarrollo de tendencias discriminatorias y machistas que
se manifiestan por la pobre motivación y uso de los métodos
anticonceptivos por parte de adolescentes y jóvenes del sexo masculino. Éstos consideran a tales métodos como un problema de la mujer, a
la vez que refieren sentirse con el derecho de exigir a su pareja una
relación sexual no protegida.
Los adolescentes son malos usuarios de métodos anticonceptivos,
si se comparan con la población joven o adulta y las adolescentes que
se embarazan han sido peores usuarias de anticonceptivos que sus
pares sexualmente activas no embarazadas. El principal obstáculo
para que los adolescentes accedan a los servicios de anticoncepción
son los mismos servicios de salud: el local y las horas de atención no
son adecuadas para ellos. La mayoría de estos servicios no están diseñados para atraer a los jóvenes ni tampoco adaptados a sus caracterís8 y 9 de Marzo de 2007
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Juan Fernando Bojanini B.
ticas y necesidades; incluso en muchos casos los que brindan estos
servicios rechazan y maltratan a los adolescentes cuando acuden solicitando ayuda, asumiendo mas bien una postura de juez o inquisidor
y no de consejero y asesor, que es el que le corresponde. Influyen
también las siguientes circunstancias: temor a que se les realice una
historia clínica completa (incluyendo un examen pélvico, en el caso
de las mujeres); creer que se necesitan exámenes de laboratorio; suponer que los métodos son costosos; pensar que necesitan permiso de
sus padres para poder utilizarlos y no recibir unas indicaciones de uso
suficientemente claras.
El 80% de los adolescentes tienen relaciones sexuales antes de
consultar por primera vez a un servicio de planificación familiar y la
mayoría lo hacen luego de 15 a 16 meses de vida sexual activa.
Tienen un riesgo mayor de anticoncepción inefectiva, ya que, en
la mayoría de los casos, no piensan que sus actos puedan tener consecuencias y por tanto no planean cómo evitarlas, y como si eso fuera
poco, piensan que son invulnerables a los riesgos.
INDICACIÓN DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
EN LA ADOLESCENCIA
En la revisión del 2005 de los Criterios de elegibilidad para el uso
de anticonceptivos publicados por la OMS, encontramos lo siguiente:
• En general, las adolescentes son elegibles para usar cualquier método de anticoncepción y deben tener acceso a una variedad de
elecciones anticonceptivas
• Aunque se han expresado algunas preocupaciones con respecto al
uso de ciertos métodos anticonceptivos en adolescentes, estas preocupaciones deben sopesarse con las ventajas de evitar el embarazo.
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XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
• Muchos de los mismos criterios de elegibilidad que se aplican a
personas mayores también se aplican a personas jóvenes.
• Los aspectos sociales y conductuales deben ser consideraciones
importantes en la elección de los métodos anticonceptivos para
los adolescentes.
• Están expuestos a un riesgo mayor de ITS, incluido el VIH.
• El uso de métodos que no requieren un régimen diario puede ser
más apropiado.
• Son menos tolerantes a los efectos secundarios y, por lo tanto, tienen altas tasas de descontinuación.
• La ampliación de la cantidad de opciones de métodos ofrecidos
puede conducir a una mayor satisfacción, aceptación y prevalencia del uso de anticonceptivos.
• La educación y el asesoramiento apropiados, tanto antes como en
el momento de la selección del método, pueden ayudar a las adolescentes a tratar sus problemas específicos, y a tomar decisiones
informadas y voluntarias.
• Es preciso hacer todo lo posible para evitar que el costo de los
servicios y del método limiten las opciones disponibles.
No hay un método ideal para la adolescencia, como tampoco razones médicas para negar su uso únicamente por la edad. El mejor
método será el escogido por la adolescente o la pareja después de la
consulta médica, la cual debe incluir un exhaustivo interrogatorio, un
examen físico general y de la esfera reproductiva e información sobre
los métodos disponibles. También se tienen en cuenta aspectos no
médicos, al evaluar la selección del anticonceptivo, pues estos previenen no sólo el embarazo sino el contagio de una infección de transmisión sexual.
Muchos jóvenes tienen comportamientos de alto riesgo, como tener varios compañeros sexuales. Con frecuencia no poseen la información correcta o completa respecto de los métodos anticonceptivos
y por tanto dependerán de las opiniones de sus pares, frecuentemente
originados en errores y mitos. Igualmente es posible que no utilicen de
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forma sistemática y correcta el método escogido, así como tienden a
tener relaciones sexuales no planificadas y esporádicas en las cuales
lo más probable es que no se protejan. Muchos no conocen sobre la
anticoncepción de emergencia o no tienen acceso a ella. Este tipo de
método debe ser conocido por todos los jóvenes, ya que tiene gran
eficacia cuando se utiliza correctamente, después de producirse una
relación sexual no protegida. Dada la alta incidencia de las ITS, principalmente en los adolescentes y los jóvenes, estos deben recibir
consejería respecto a los anticonceptivos que poseen acción protectora ante estas enfermedades.
¿Será que existen anticonceptivos especiales para el uso de adolescentes o que éstos requieren de condiciones especiales en cuanto a
los métodos anticonceptivos? El enfoque debe ser diferente al que se
hace con los adultos; los factores más importantes asociados al perfil
de uso de anticonceptivos en adolescentes son psicosociales y relacionados con las fases de desarrollo del adolescente. La información
disponible en adolescentes muestra altas tasas de fracaso, bajas tasas
de continuidad y mal cumplimiento en comparación con adultos.
Requieren por tanto de consejería especial, la cual puede dividirse en
tres grupos: 1. Con relaciones sexuales y sin embarazos previos, 2.
Con antecedentes de abortos y 3. Madres adolescentes.
Grupo 1. Adolescentes
con relaciones sexuales y sin embarazos previos
Es tal vez el grupo más complejo, ya que es una población casi
siempre menor de edad que no desea que sus padres se enteren de
que tienen relaciones sexuales y no suelen ser conscientes de los riesgos que implica la falta de protección. Debería involucrarse en el
proceso a la pareja para lograr un cambio de actitud y tratar de garantizar una mayor adherencia al método. Cuando las relaciones sexuales son esporádicas, el método más recomendado es uno de barrera.
Sin embargo, muchas veces se utilizan de manera inadecuada, por lo
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XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
que tienen baja eficacia. Por ello, los anticonceptivos orales combinados y los inyectables combinados mensuales son la 2ª prioridad, por
la eficacia y los beneficios no anticonceptivos que estos métodos tienen, y en lo posible asociados a un método de barrera para doble
protección y para disminuir el riesgo de ITS. Las progestinas puras –o
sea no combinados con estrógenos- son una buena opción, sobre todo
en aquellas adolescentes que tengan una contraindicación para utilizar un método que contenga estrógenos. En general, todos los grupos
deben ser informados sobre la anticoncepción de emergencia
Grupo 2. Adolescentes con antecedentes de abortos
Es un grupo con alto riesgo de una nueva gestación y la elección es
similar a la mujer adulta. A las opciones del Grupo 1 se le añade la
posibilidad de la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) con
iguales criterios del Grupo 3 y en estos casos el seguimiento y control
debe ser más frecuente y estricto, por el riesgo de infecciones asociadas al posible mayor número de compañeros, que pudiera llevar a una
obstrucción tubárica y a una infertilidad posterior.
Grupo 3. Madres adolescentes
Se aplican los mismos los criterios de elegibilidad que en las
adultas. En las adolescentes en post parto se insiste en las ventajas
de la lactancia natural (MELA- método basado en la lactancia natural). En las que prefieran métodos a mediano o largo plazo, las
inyectables son una buena opción y también el DIU, en pacientes
bien seleccionadas. En las que quieren anticonceptivos orales, son
de elección los que sólo contienen progestinas solas. Las que no
desean ningún método anticonceptivo tienen una alta posibilidad
de embarazo repetido; por eso nunca debe cerrarse el caso y hay
que mantener un criterio permisivo e invitar a la adolescente a consultar cuando crea necesario.
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Métodos no recomendados a los Grupos 1 y 2
1. El consenso en anticoncepción, sugiere que el DIU, aunque puede utilizarse en el Grupo 1, sólo debe usarse en mujeres nulíparas,
en quienes el riesgo de una enfermedad pélvica inflamatoria sea
muy bajo, es decir en aquellas con un compañero estable.
2. La anticoncepción hormonal en pacientes con posibles trastornos
hormonales no estudiados, como son: antecedente de menarca
tardía o si hay signos de androgenización.
3. Las contraindicaciones generales descritas en todas las edades.
Los inyectables tipo acetato de medroxiprogesterona de depósito
(DMPA) de 3 meses de duración, producen efectos secundarios importantes en este grupo de adolescentes.
ABSTINENCIA
Sin lugar a dudas es la mejor forma de evitar morbilidad. No produce efectos nocivos. Puede incluir otras formas de expresión sexual,
por ejemplo abrazarse, tomarse de las manos, darse masajes, frotarse
el cuerpo, besarse y masturbarse mutuamente. Muchos cambian esta
opción y es necesario considerar cómo prevenir las consecuencias de
este comportamiento. Debe ser tomada en cuenta como una opción
tanto si no se han comenzado las relaciones sexuales como si ya lo
han hecho. Su recomendación incluye tratar de ayudar a los jóvenes a
adquirir las aptitudes necesarias para hacer frente a las presiones de
los grupos pares.
Requiere mucha motivación y autocontrol y son esenciales la comunicación y la cooperación de la pareja. El apoyo social que favorezca el posponer la actividad sexual puede ayudar a practicar la abstinencia. Esto requiere un gran compromiso por parte de los adolescentes, pero es violado con frecuencia, por lo que es necesario educarlos en el conocimiento de otras opciones anticonceptivas y en el
modo de acceder a ellas.
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Anticoncepción en la adolescencia
MÉTODOS NATURALES
Las adolescentes no son las personas idóneas para utilizarlos por
los frecuentes trastornos del ciclo ovárico -anovulación, fase lútea corta- que traen como consecuencia trastornos menstruales y otras alteraciones que comprometen su eficacia, ya baja de por sí. No obstante,
es posible que en algunas parejas sean la única opción disponible, en
cuyo caso deben estar muy motivadas para poder controlarse bien,
algo difícil de lograr en la adolescencia. El coito interrumpido o retiro
y las duchas vaginales postcoito tampoco son recomendables, pues
tienen muy poca eficacia y aceptación por los jóvenes.
MÉTODOS DE BARRERA
Desde el punto de vista ideal, son los más indicados pues son accesibles, baratos, seguros y sólo en muy raras ocasiones producen efectos sistémicos desagradables -alergia al látex-. Otras ventajas son su
eficacia inmediata, el control por el propio usuario, su uso se inicia y
se suspende fácilmente y son adecuados para relaciones casuales y
esporádicas, lo cual se adapta a las características de los adolescentes.
Incluyen los condones masculinos y los femeninos. Estos pueden
usarse solos o combinados con otros métodos anticonceptivos que no
sean de barrera como las píldoras -doble protección-. La eficacia
anticonceptiva de los métodos de barrera es alta cuando se utilizan
sistemática y correctamente. En estos casos, las tasas de embarazo
oscilan entre 3% para el condón masculino y 7% para los espermicidas
por cada acto sexual. El uso normal en la vida diaria, que no siempre
es sistemático y correcto, se denomina uso “típico” y se asocia a tasas
de embarazo que oscilan entre un 12% para los condones masculinos
y 21% para los espermicidas, pero pueden ser considerablemente superiores en algunos entornos específicos.
Muchos adolescentes corren un alto riesgo de contraer una ITS y el
condón es el único método eficaz para la prevención de estas enfer8 y 9 de Marzo de 2007
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medades, incluida la infección por VIH. El acceso a estos métodos especialmente condón masculino- es mucho más fácil: los condones
pueden obtenerse sin necesidad de receta médica y su costo es accesible; no obstante, es posible que algunos jóvenes tengan vergüenza
de solicitarlos, por lo cual en lo posible hay que facilitarles el acceso
cuando sea necesario.
La consejería adecuada es esencial para lograr que el uso de los
métodos de barrera por los adolescentes sea efectivo; la mayoría, especialmente los condones, requieren de la participación del compañero y
de aptitudes de negociación. La consejería debe hacer énfasis en la necesidad de una alta motivación por parte de los jóvenes, confianza en sí
mismos y autocontrol para poder utilizar eficazmente estos métodos.
ANTICONCEPTIVOS ORALES
Existen dos tipos: los anticonceptivos orales combinados, que contienen estrógeno y progestina y las píldoras de solo progestina o PSP.
Los anticonceptivos orales combinados constituyen el mejor tipo de
píldora para las adolescentes y jóvenes, salvo las que estén amamantando, ya que el estrógeno puede afectar la lactancia. Los
anticonceptivos orales son muy seguros para las jóvenes. No tienen
efectos a largo plazo en la función o el desarrollo de los ovarios y no
se han notificado complicaciones relacionadas con la edad ni efectos
colaterales. Son muy eficaces para prevenir el embarazo cuando se
usan sistemática y correctamente. Los anticonceptivos orales combinados registran una tasa de embarazo inferior al 1%, pero cuando se
usan típicamente, la tasa es de aproximadamente 8%. También tienen
beneficios no anticonceptivos, como son reducción del acné y de la
dismenorrea, regulación de los ciclos menstruales y protección contra
el embarazo ectópico, la enfermedad benigna de mama, el cáncer
ovárico, el cáncer endometrial y algunas formas de la enfermedad
pélvica inflamatoria. Tan pronto como la mujer deja de tomarse la
píldora, la fertilidad regresa rápidamente, lo cual podría ser importan34
XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
te para las jóvenes que por diferentes motivos deseasen quedar embarazadas. Con la píldora, las adolescentes tienen más control sobre su
fertilidad, puesto que su uso no depende del acto sexual y puede usarse sin que el compañero lo sepa o sin su cooperación. Sin embargo, es
posible que a las adolescentes les preocupe que sus padres y otros
familiares descubran los paquetes de píldoras, en el caso de que las
estén usando sin conocimiento de los padres o sin su apoyo.
Este tipo de anticonceptivos no protege contra las ITS. La consejería
acerca del uso correcto de la píldora es particularmente importante
para las adolescentes. El efecto anticonceptivo desaparece tan pronto
como deja de tomarse. Su uso es diario y si una joven no tiene relaciones sexuales regularmente, es posible que olvide tomarlas. Es frecuente que la suspenda después de romper relaciones con el novio. Si las
reanuda o inicia unas nuevas sin protección, puede correr el riesgo de
quedar embarazada. Debe alentarse a las adolescentes a asociar la
toma de las píldoras con una rutina diaria, por ejemplo, cepillarse los
dientes, para lograr el uso correcto. Resulta también muy importante
hablarles acerca del uso del condón para protegerse contra las ITS,
pues a estas edades es alto el riesgo de contraerlas.
La consejería puede ayudar a las jóvenes a prepararse para los
efectos colaterales que tal vez ocurran, como náuseas, aumento de
peso o sangrado intermenstrual. Si saben qué esperar, posiblemente se
reduzca la probabilidad de que abandonen el método en caso de que
se presenten efectos colaterales.
INYECTABLES E IMPLANTES.
Existen en nuestro medio dos tipos principales de inyectables, uno
de uso trimestral: la Depoprovera®, DMPA, -acetato de
medroxiprogesterona de depósito-, que sólo tiene progestina y los de
uso mensual, que incluyen a los inyectables combinados de estrógeno
y progestina, como son Mesigyna®, Cyclofem® y Perlutal®.
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El implante más común, Jadelle®, consiste en dos cápsulas delgadas y flexibles en forma de tubo que contienen la progestina,
levonorgestrel. Se inserta bajo la piel del brazo no dominante; es un
procedimiento quirúrgico sencillo y su acción dura hasta cinco años.
Los inyectables y los implantes son muy eficaces pues las tasas de
embarazo son inferiores al 1% después de un año de uso. Al igual que
los anticonceptivos orales, tienen beneficios a largo plazo que no se
relacionan con la anticoncepción. Los inyectables y los implantes no
hay que usarlos todos los días y no se necesita tener suministros en la
casa. Por esta razón son más fáciles de usar que las píldoras. Su uso no
depende del acto sexual y se pueden usar sin que el compañero lo sepa.
Respecto a los implantes, el asistir a la clínica para la inserción o el
costo inicial elevado pueden ser una barrera para muchas jóvenes. Así como
la píldora, los inyectables y los implantes no protegen contra las ITS.
Existe una inquietud, respecto al uso de los implantes e inyectables
sólo de progestina por parte de las adolescentes menores de 16 años.
El uso de estos métodos reduce la concentración de estrógeno en la
mujer, lo cual puede afectar al desarrollo de la masa ósea. Es importante tener en cuenta, que de acuerdo con el consenso publicado por
la OMS en Julio de 2005, si bien es probable que al usar estos compuestos se disminuya la densidad mineral ósea en una adolescente,
éste es un efecto temporal que se recuperará al suspender el producto.
Dada las características antes descritas de estos métodos, resulta
importante la consejería a las adolescentes en relación a los trastornos
del sangrado y el regreso de la fertilidad. A menudo las usuarias de
inyectables sólo de progestina y de implantes tienen sangrado irregular, manchado o amenorrea, lo cual puede causar preocupación a las
jóvenes, razón por la cual necesitan saber que esto puede ocurrir y
que no significa que algo malo está sucediendo. Las irregularidades
del sangrado son menores con los inyectables mensuales que contienen estrógeno y progestina. A diferencia de la píldora, los inyectables
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XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
sólo de progestina suelen retrasar el regreso de la fertilidad. Aproximadamente el 50 por ciento de las mujeres conciben dentro de un período de 10 meses después de la última inyección y más del 90 por ciento vuelven a ser fértiles a los 24 meses. Con los implantes, la fertilidad
regresa inmediatamente después de la extracción. En las adolescentes
y jóvenes, por el alto riesgo de contraer ITS, también debe recomendarse usar condones.
PARCHES
Tiene como progestina la Norelgestromina. Son muy eficaces
contra el embarazo. Tienen liberación constante del compuesto. Al
igual que los anticonceptivos orales combinados tienen beneficios no
asociados a la anticoncepción. Una de sus ventajas es que no requieren de uso diario. Otra es que su uso es independiente del acto sexual.
Los efectos secundarios son similares a anticonceptivos orales combinados. No se deben usar en pacientes de más de 80Kg. No protegen contra las ITS.
El cuestionamiento frente a su uso es con respecto a la discreción,
toda vez que, dependiendo del sitio de aplicación, se podría ver el
parche.
ANILLO VAGINAL
Utilizan una concentración de 120 mg Etonogestrel/15 mg EE. Son
tres semanas de uso por una de descanso. La liberación del compuesto es constante. El hecho de permitir auto inserción y remoción, lograría una mejor adherencia.
Se debe usar refuerzo si se retira más de 3 horas. Tiene efectos
secundarios similares a anticonceptivos orales combinados. Tampoco
protegen contra las ITS
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DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
Los dispositivos intrauterinos (DIU) son muy eficaces en la prevención del embarazo. El DIU de cobre, que se usa de forma generalizada, registra una tasa de embarazo inferior al 1% y su eficacia dura
hasta 10 años. El uso del DIU es independiente del acto sexual y la
fertilidad regresa rápidamente después de la extracción. El dispositivo
debe ser insertado y extraído en una institución médica por personal
capacitado, y se precisa realizar un examen físico completo incluido
un examen pélvico. Esto puede constituir una barrera para algunas
adolescentes y jóvenes. Los DIU no ofrecen ninguna protección contra las ITS, incluida la infección por el VIH, más bien se describe una
estrecha relación entre este tipo de infección y muy particularmente la
enfermedad inflamatoria pélvica y aquellas usuarias de estos métodos.
Según la Organización Mundial de la Salud, los DIU para las adolescentes y jóvenes, son categoría 2 (tienen más ventaja que riesgos)
de acuerdo con los criterios de elegibilidad para uso de anticoncepción,
pues dadas sus conductas sexuales habituales, estas corren un mayor
riesgo de contraer ITS o infección por el VIH, no obstante constituyen
una opción factible en ciertos casos, así como cuando no se disponga
de otros métodos o si estos no son aceptables. Nunca se debe insertar
un DIU en una mujer que tiene una infección o que ha tenido una ITS
en los últimos tres meses. El DIU puede hacer aumentar el riesgo de
enfermedad pélvica inflamatoria y de infertilidad en las mujeres que
padecen una ITS que no ha sido tratada, o si el procedimiento no se
realiza en condiciones asépticas. Generalmente, las mujeres menores
de 20 años pueden usar el dispositivo, aunque existe la posibilidad de
un mayor riesgo de expulsión sobre todo en aquellas que no han tenido hijos. Se reporta también con frecuencia en las usuarias de DIU
durante la adolescencia, incremento del sangrado y duración de las
menstruaciones, incremento de los cólicos menstruales, flujo vaginal
patológico y mayor riesgo de padecer de infecciones genitales bajas y
EPI Mediante un cuidadoso examen selectivo y asesoramiento, las
jóvenes pueden usar los DIU sin peligro cuando tienen relaciones estables y mutuamente monógamas.
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XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
ESTERILIZACIÓN
La esterilización no es un método apropiado de anticoncepción para
las adolescentes y adultas jóvenes ya que están comenzando su vida
reproductiva. Es un método permanente e irreversible por lo cual no se
recomienda durante esta etapa de la vida. No obstante constituye una
opción en casos muy específicos, como serían algunas enfermedades
de transmisión genética, seria discapacidad mental o física, así como
otras condiciones excepcionales; la toma de esta decisión siempre deberá ser interdisciplinaria y con el consentimiento del interesado y/o sus
progenitores o tutores, previo visto bueno de un juez de familia.
ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA
La anticoncepción de emergencia se refiere al uso de
anticonceptivos para prevenir el embarazo después de un acto sexual
sin protección. Pocos adolescentes y jóvenes saben que este tipo de
anticoncepción existe, a pesar de que es particularmente importante
para ellos. Es posible que los adolescentes y jóvenes tengan relaciones
sexuales sin protección por varias razones, por ejemplo no usar un
método de barrera en cada acto sexual por descuido, tener relaciones
sexuales sin haberlas planificado y sin tener anticonceptivos disponibles, usar un método anticonceptivo incorrectamente, o cuando el
condón se rompe o se desliza, así como en los casos de violación.
La anticoncepción de emergencia no ha sido diseñada como método regular de anticoncepción. Después de usarla, se debe empezar
a usar o seguir usando un método regular si no se desea el embarazo.
Este tipo de anticoncepción se puede usar en cualquier momento del
ciclo menstrual y si es necesario, más de una vez durante un ciclo. No
protege contra las ITS.
Los tres métodos principales de anticoncepción de emergencia son
altas dosis de anticonceptivos orales combinados, los anticonceptivos
sólo de progestina y el DIU tipo T de cobre.
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• ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA:
Anticonceptivos orales combinados. Deben tomarse dos dosis de
las píldoras: la primera dosis dentro de las primeras 72 horas (incluso hasta 120 horas) después de un acto sexual sin protección y
la segunda al cabo de 12 horas. Cada dosis debe contener por lo
menos 100 ug de etinil estradiol y 500 mg de levonorgestrel, LNG.
Es importante asesorar a las mujeres jóvenes en cuanto a los posibles efectos secundarios de las píldoras anticonceptivas de emergencia. Los principales efectos colaterales son náuseas, que ocurren en aproximadamente la mitad de las mujeres, y vómitos, que
ocurren en la quinta parte de las mujeres después de la primera o
la segunda dosis.
Píldoras Anticonceptivas de emergencia: Anticonceptivos orales
sólo de Progestina.
Otra opción anticonceptiva de emergencia es la administración
especial de píldoras sólo de progestina. Su eficacia es un poco
mejor que la de los anticonceptivos orales combinados. Deben
tomarse dos dosis de píldoras: la primera dentro de las primeras 72
horas (incluso hasta 120 horas) después de un acto sexual sin protección y la segunda 12 horas más tarde. Cada una de las dosis
debe contener por lo menos 750 mg de LNG. Se puede tomar las 2
pastillas en una sola toma. Las mujeres que usan anticonceptivos
de emergencia solo de progestina registran una incidencia considerablemente menor de náuseas y vómito, comparadas con las
usuarias de anticonceptivos orales combinados, aunque hay más
probabilidades de que tengan sangrado irregular.
MÉTODO DE PROTECCIÓN DOBLE:
Contra el Embarazo y las ITS
Los adolescentes y jóvenes que corren un alto riesgo de contraer
ITS deben pensar en prevenir el embarazo y la transmisión de ITS. Se
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Anticoncepción en la adolescencia
recomienda el uso de dos métodos, o el uso del «doble método», es
decir, uno para prevenir el embarazo y el segundo para prevenir las
ITS. A los adolescentes y jóvenes que corren un riesgo de contraer ITS,
se les debe recomendar el uso de condones incluso en caso de estar
usando otro método anticonceptivo.
ANTICONCEPCIÓN MASCULINA
Teniendo en cuenta que los hombres quieren participar en forma
activa en la prevención de los embarazos y que hasta ahora los métodos disponibles son o poco efectivos (Condón) o difíciles de revertir
(vasectomía), es necesario desarrollar métodos efectivos y fácilmente
reversibles. Hasta ahora, el uso de Andrógenos solos o combinados
con progestinas aparecen como los más promisorios. Todavía están
en proceso de investigación clínica.
CONSIDERACIONES FINALES SOBRE
LAS OPCIONES ANTICONCEPTIVAS
PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES
Un grupo de trabajo técnico de la OMS examinó la literatura científica y determinó que no había razones médicas para negar ningún
método anticonceptivo con base sólo en la edad de la mujer. El grupo
estableció directrices internacionales para los criterios de elegibilidad
médica y clasificó las condiciones conocidas particulares en las cuatro categorías siguientes de métodos:
1.
2.
3.
4.
Puede usarse sin restricciones
Puede usarse generalmente
Generalmente no se recomienda
No debe usarse
Cuando se tiene en cuenta la edad y el número de partos de las
jóvenes, todos los anticonceptivos modernos pueden usarse sin res8 y 9 de Marzo de 2007
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tricción o pueden usarse generalmente. La categoría 2 se aplica a los
métodos sólo de progestina para las adolescentes menores de 16 años,
y al DIU para las menores de 20 años y las nulíparas. No hay casos en
los que basándose sólo en la edad generalmente no se recomiende un
método o un método entrañe un riesgo inaceptable -categorías 3 y 4. No hay restricciones médicas basadas en la edad para el uso de la
planificación familiar natural o el MELA. La OMS emplea un sistema
de clasificación diferente para la esterilización. Como se señaló anteriormente, aunque no hay razones médicas para negarle la esterilización a un adolescente o adulto joven, generalmente ésta no constituye
un método apropiado para este sector de la población.
LECTURAS RECOMENDADAS
Alesna-Llanto, Emma. Corazón M. Raymundo. Contraceptives Issues
of youth and adolescents in developing countries: Highlights from
the Philippines and other Asian Countries. Adolesc Med. 2005;
16: 645-663.
Bojanini, Juan F. Anticoncepción en la Adolescencia. Evidencias actuales. En: Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología. Anticoncepción en situaciones especiales. Mejor
evidencia. Editorial Distribuna. 2006; 261-276.
Chrisman, Camaryn E., et al. Effective use of hormonal contraceptives
Part II: combined hormonal injectables, progestogen-only
injectables and contraceptive implants. Contraception. 2006; 73:
125– 133
Curtisa,T, Kathryn M., et al. Effective use of hormonal contraceptives
Part I: Combined oral contraceptive pills. Contraception. 2006;
73: 115– 124.
42
XV Curso de Actualización en Ginecología y Obstetricia
Anticoncepción en la adolescencia
Lara-Torre, Eduardo. Sari L. Kives. What’s new in adolescent
contraception: What residents and teachers need to Know. J Pediatr
Adolesc Gynecol. 2005; 18: 133-135.
McNaught, Jenna. Mary Anne Jamieson. Barrier and Spermicidal
Contraceptives in Adolescence. Adolesc Med. 2005; 16: 495–515
OMS. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos.
2005
Profamilia. Salud sexual y reproductiva en Colombia. Encuesta nacional de demografía y salud. 2.005.
Webberley, H. et al. Oral contraception -Updated. Current Obstetric
& Gynaecology. Article in press. 2006.
WHO. WHO statement on hormonal contraception and bone health.
2005. July
8 y 9 de Marzo de 2007
43