ISSN 1726-4634 Contenido Setenta años RPMESP 6 Barras bravas 21 Antiveneno aviar 69 Tuberculosis 87, 92 • • • • Violencia y adicciones 9, 35, 44, 139 Maltrato infantil y del adolescente 28 Resistencia antibiótica 82 Historia de la salud mental 143 • • • • Comunidades terapéuticas 12 Neumococo en niños 53 Piomiositis tropical 135 Calidad de la información 76 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 29 nÚmero 1 enero - marzo 2012 Editorial Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro........................................................ 6 • Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano................................................................................................................................ 9 • Artículos de Investigación • Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática.............................. 12 Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas......................................................................................................................................... 21 • Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011........................................................................................ 28 • Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007............................................................................................ 35 • ¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico en siete ciudades del Perú......................................... 44 • Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú.................................................................................... 53 • Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones................................................................................ 61 • Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente peruana Bothrops atrox................................................. 69 • Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas.............................................................................. 76 • Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales en niños de la zona periurbana de Lima, Perú......... 82 • Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia nacional, Perú 1990-2000.................................... 87 • Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis multidrogoresistente .................................................. 92 • VOLUMEN 29 NÚmero 1 enero - marzo 2012 • • • • VOLUMEN 29 NÚmero 1 Enero - marzo 2012 Años revista peruana de medicina experimental y salud pública Simposio: violencia y adicciones • Violencia y adicciones: problemas de salud pública........................................................................................................................................................... 99 Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú......................................................................................... 104 • Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas en evidencia..................................................112 • Reporte de Caso Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente.................................................................... 135 • Galería Fotográfica • Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar.......................................................................................................................................... 139 Historia de la Salud Pública • La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental.............................................................................................................................................. 143 Cartas al editor • Comentarios al artículo “Ética e Investigación”................................................................................................................................................................ 149 Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores................................................................................................................................ 154 • Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina...................................................................................................................................... 155 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud......................................................................................... 157 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud – Réplica de autores......................................................... 158 • Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad.................................................................................................................... 159 • Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales............................................................................................................................. 160 • • Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella............................................................................................................... 161 • Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú......................................................................................................................................... 163 • Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud.............................................................................. 164 • Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de alcohol y violencia familiar................................................. 165 • Manejo empírico de las adicciones en el Perú............................................................................................................................................................................... 167 • Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 168 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Revisión • Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional...........................................................................................................119 Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica...................................................................................................... 127 • Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ Alberto Tejada Noriega Enrique Jacoby Martínez Percy Minaya León Nora Reyes Puma Estela Ospina Salinas Kirla Echegaray Alfaro Gabriela Minaya Martinez El perfil de la violencia tiene como una de sus formas más evidentes la violencia de género Cortesía: Lic. Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud, Perú. Javier Vargas Herrera Edición: Segundo Eliades Moreno Pacheco Años INSTITUTO NACIONAL DE SALUD REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA Volumen 29 Número 1 Enero - Marzo 2012 Director Zuño Burstein Alva Editor General César Cabezas Sánchez Instituto Nacional de Salud Editor Invitado Fabián Fiestas Saldarriaga Instituto Nacional de Salud Editor Científico Alonso Soto Tarazona Hospital Nacional Hipólito Unanue Instituto Nacional de Salud Editor Adjunto Charles Huamaní Saldaña Editor Adjunto Pedro Cabrera Julca Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Comité Editor Walter H. Curioso J. Jaime Miranda César Gutiérrez Villafuerte Edward Mezones Holguín Oswaldo Salaverry García Víctor Suárez Moreno Alfredo Guillén Oneeglio Lely Solari Zerpa Rufino Cabrera Champe Claudio F. Lanata Percy Mayta-Tristán Patricia Caballero Ñopo Javier Vargas Herrera Fabián Fiestas Saldarriaga Rosario Belleza Zamora Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Federico Villarreal Instituto de Investigación Nutricional Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Peruana Cayetano Heredia Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Nacional Mayor de San Marcos Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Dirección General de Epidemiología - MINSA Instituto Nacional de Salud Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Consejo Consultivo Jorge Alarcón Villaverde Eduardo Gotuzzo Herencia Paulo Marchiori Buss, Werner Apt Baruch Humberto Guerra Allison Wilmer Marquiño Quezada Javier Arias-Stella Roger Guerra-García David A. Moore Federico Augustovski Heinner Guio Chunga Sergio Muñoz Navarro Alessandro Bartoloni Luis Haro García César Náquira Velarde William Checkley Daniel Haro Haro Oscar Pamo Reyna Heriberto Fernández Jan Helge Solbakk Bertha Pareja Pareja Carlos Franco-Paredes Gilberto Henostroza Haro Sergio Recuenco Cabrera Héctor H. García Adrián V. Hernández Alfonso J. Rodríguez-Morales Patricia J. García Jay Kaufmann Trenton K. Ruebush Uriel García Cáceres Michael Knipper Enrique Schisterman Robert H. Gilman V. Alberto Laguna-Torres Sonya Shin Roger Glass Audrey Lenhart Aníbal Velásquez Valdivia Gustavo Gonzáles Rengifo Alejandro Llanos-Cuentas Armando Yarlequé Chocas Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Universidad de Chile Santiago, Chile Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Universita’ di Firenze Firenze, Italia Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA Universidad Austral de Chile Valdivia, Chile Emory University Atlanta, Georgia, USA Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas Lima, Perú Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Academia Nacional de Medicina Lima, Perú Johns Hopkins University Baltimore, Maryland, USA. National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Universidad Cayetano Heredia Lima, Perú. Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), Río de Janeiro, Brasil. Organización Panamericana de la Salud Managua, Nicaragua Academia Nacional de Ciencias Lima, Perú. Imperial College of London London, England Instituto Nacional de Salud Lima, Perú Pan American Health Organization Washington DC, USA. Universidad Nacional Autónoma de México México DF, México Academia Peruana de Cirugía Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. University of Oslo, University of Bergen Noruega Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Cleveland Clinic Ohio, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Universidad Central de Venezuela Caracas, Venezuela Mcgill University Montreal, Quebec, Canada U.S. Agency for International Development, Washington DC, USA. Justus Liebig University Giessen Giessen, Germany National Institutes of Health Bethesda, Maryland, USA. United States Naval Medical Research Center Detachment, Lima, Perú Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, EE.UU. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima, Perú. Harvard University Boston, Massachusetts, USA. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú. Universidad Nacional Mayor de San Marcos Lima, Perú Yury V. Lartsev Universidad Estatal Médica de Samara, Samara, Rusia. Coordinación Administrativa Javier Vargas Herrera Instituto Nacional de Salud Distribución Jessica Loyola Romaní Instituto Nacional de Salud Asistente Editorial Bertha Huarez Sosa Instituto Nacional de Salud Corrección de Estilo Daniel Cárdenas Rojas Instituto Nacional de Salud La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Rev Peru Med Exp Salud Publica) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una publicación de periodicidad trimestral y tiene como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con entidades similares en el Perú y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud. La Revista recibe contribuciones inéditas como artículos originales, de revisión, originales breves, reportes de caso, galerías fotográficas o cartas al editor, las cuales son revisadas por expertos (pares) nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares previamente, estos opinan en forma anónima sobre la calidad y validez de sus resultados, el número de revisores depende del tipo de artículo, solo se publican aquellos artículos con comentarios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisión demora en la mayoría de los casos entre dos a cuatro meses según la celeridad de los revisores y autores. La Revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artículos publicados. Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud. Cualquier publicación, difusión o distribución de la información presentada queda autorizada siempre y cuando se cite la fuente de origen. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública está indizada o resumida en: Academic Search Complete: AGORA: DOAJ: EMBASE: HINARI: IMBIOMED: LATINDEX : LILACS: LIPECS: MedicLatina: MEDLINE: OARE: RedALyC: REPIDISCA: SISBIB-UNMSM: SciELO Perú: SciELO Salud Pública: SCOPUS: Grupo EBSCO Access to Global Online Research in Agriculture Directory of Open Access Journal Excerpta Medica Database / Elsevier B.V. Health Internet Network Access to Research Initiative Índice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas IndexCopernicus: Index Copernicus International. Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas en América Latina, El Caribe, España y Portugal. Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud Literatura Peruana en Ciencias de la Salud Grupo EBSCO Index Medicus / U.S. National Library of Medicine Online Access to Research in the Environment Red de revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal Red Panamericana de Información en Salud Ambiental Sistema de Bibliotecas Online de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos Scientific Electronic Library Online Scientific Electronic Library Online Salud Publica - Bireme, Brasil. Database of Abstracts and Citations for Scholarly Journal Articles. Se distribuye gratuitamente y por canje, además, está disponible a texto completo en: http://www.ins.gob.pe/rpmesp © Copyright 2012 INS-PERÚ Depósito Legal 2000-2856 ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: 1726-4634 1726-4642 Traducción: Lely Solari, Sergio Recuenco Apoyo secretarial: Olga Otárola Luna Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco Tiraje: 3000 ejemplares Impreso en Punto y Grafía s.a.c. Marzo 2012 Investigar para proteger la salud Dirección: Instituto Nacional de Salud Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122 Correo electrónico: rpmesp@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5. CONTENIDO / CONTENTS VOLUMEN 29 NÚMERO 1 ENERO - MARZO 2012 VOLUME 29 NUMBER 1 JANUARY - MARCH 2012 Editorial / Editorial • Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 years of meeting its goals and aiming for the future Zuño Burstein, César Cabezas ........................................................................................................................ 6 Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano Violence and addiction problems in the peruvian context Fabián Fiestas ............................................................................................................................................... 9 • Artículos de investigación / Research Papers • • Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática Efficacy of the therapeutic community model in the treatment of drug use-related problems: A systematic review Fabián Fiestas, Javier Ponce . ......................................................................................................................... Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas Barras bravas membership and its influence on drug use Catalina López-Quintero, Yehuda Neumark . ................................................................................................................. • Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011 Child and adolescent abuse recorded at a national referral hospital, 2006 – 2011 12 21 Lorena Escalante-Romero, Charles Huamaní, Hilda Serpa, Carlos Urbano-Durand, Gaudy Farfán-Meza, Carolina Ferrer-Salas, Gilda Granados-Chávez . ............................................................................................... 28 • Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007 Factors associated to recent intimate partner physical violence against women in Peru, 2004-2007 Dora Blitchtein-Winicki, Esperanza Reyes-Solari ............................................................................................... 35 • ¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico en siete ciudades del Perú Who is the victim and who the offender in intimate partner physical violence? An epidemiological study in seven cities of Peru Fabián Fiestas, Ruth Rojas, Alfonso Gushiken, Ernesto Gozzer . ........................................................................ 44 • Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú Pneumococcal serotypes in carrier children prior to the Introduction of anti-pneumococcal vaccines in Peru Erik H. Mercado, Martha Egoavil, Sara G. Horna, Nancy Torres, Ricardo Velásquez, María E. Castillo, Eduardo Chaparro, Roger Hernández, Wilda Silva, Francisco E. Campos, Andrés Sáenz, Félix Hidalgo, Carolina Letona, Ángel G. Valencia, Rosario Cerpa, Bernardo López-de-Romaña, Jackeline Pando, Berenice Torres, Fiorella Castillo, Andrea Calle, Synthia Rabanal, Theresa J. Ochoa ................................................................................ 53 • Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones The effect of the essential oil from Aloysia triphylla britton (lemon verbena) on Trypanosoma cruzi in mice Juan Rojas, Olga Palacios, Sergio Ronceros .................................................................................................... 61 • Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente peruana Bothrops atrox Experimental efficacy of IgY antibodies produced in eggs against the venom of the peruvian snake Bothrops atrox Julio C. Mendoza, Dan Vivas, Edith Rodríguez, Rosio Inga, Gustavo Sandoval, Fanny Lazo, Armando Yarlequé..... 69 Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas Evaluation of the quality of information about pregnancy found in webpages according to the peruvian guidelines Rodrigo M. Carrillo-Larco, José E. Pérez-Lu, Eduardo Alvarado-Vásquez, Walter H. Curioso ................................ 76 • 3 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5. • Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales en niños de la zona periurbana de Lima, Perú Levels of quinolones resistance and other antimicrobial in non- pathogenic Escherichia coli strains in children from the periurban area of Lima, Peru María J. Pons, Susan Mosquito, Theresa J. Ochoa, Martha Vargas, Margarita Molina, Angela Lluque, Ana I. Gil, Lucie Ecker, Francesca Barletta, Claudio F. Lanata, Luis J. Del Valle, Joaquim Ruiz ............................................. 82 • Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia nacional, Perú 1990-2000 Association between severe tuberculosis in children and previous BCG immunization in a national referral hospital, Peru 1990-2000 Félix Llanos-Tejada, Hernán del Castillo ........................................................................................................... 87 • Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis multidrogorresistente Molecular test Genotype® MTBDRplus, an alternative to rapid detection of multidrug resistance tuberculosis Luis Asencios, Marco Galarza, Neyda Quispe, Lucy Vásquez, Elena Leo, Eddy Valencia, Juan Ramírez, Margoth Acurio, Rosario Salazar, Alberto Mendoza –Ticona, Omar Cáceres ..................................................................... 92 Simposio: violencia y adicciones / violence and addictions • Violencia y adicciones: problemas de salud pública Violence and addictions: public health problems Gloria Cueva .................................................................................................................................................. 99 • Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú Risk/ protective factors and prevention programs for drug dependence in Peru William Cabanillas-Rojas ................................................................................................................................. 104 • Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas en evidencia Reducing the burden of disease caused by alcohol use in Peru: evidence- based approaches Fabián Fiestas.................................................................................................................................................................. 112 Revisión / Review • Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional Access and usability to medications: a proposal for an operational definition Teodoro J. Oscanoa . ...................................................................................................................................... 119 • Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica Effects of marijuana on cognition: a review form the neurobiological perspective Gladys Torres, Fabián Fiestas . ........................................................................................................................ 127 Reporte de caso / Case Report • Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente Atypical presentation of diffuse tropical pyomiositis of the psoas due to methicillin resistant Staphylococcus aureus Ray Ticse, Weymar Melgarejo, Alfredo Fuentes-Dávila, Jesús Ortíz, Jaime Zegarra ............................................. 135 Galería fotográfica / Picture Gallery • Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar Recent traumatic lesions in cases of family violence José Pacheco, Noelia Díaz, Nancy de La Cruz . ................................................................................................ 139 Historia de la Salud Pública / History of Public Health • 4 La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental The stone of madness: starting points of the history of mental health Oswaldo Salaverry.......................................................................................................................................... 143 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):3-5. Cartas al editor / Letters to editor • Comentarios al artículo “Ética e Investigación” Comments to the article “Ethics and Research” Volnei Garrafa, Nuria Homedes, Antonio Ugalde ............................................................................................... • Comentarios al artículo “Ética e Investigación” Comments to the article “Ethics and Research” Rodrigo Arce, Hernán Collado, María Elena López, Andrés de Muller, Rafaela Sierra, Carlos Zamora . .................. 151 • Comentarios al artículo “Ética e Investigación” Comments to the article “Ethics and Research” Sergio Eduardo Gonorazky ............................................................................................................................. 153 • Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores Comments to the article “Ethics and Research” – Authors´ reply Salomón Zavala, Julio Alfaro-Mantilla ............................................................................................................... 154 • Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina Over demand for medical students in clinical medicine Juan J.Montenegro-Idrogo, Raúl Montañez- Valverde, Julio Sánchez-Tonohuye .................................................. 155 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud Differences in anemia detection in high altitude according to the World Health Organization Javier Loza, Augusto Dulanto, Aldo Paz-Marchena, Germán Málaga, Ray Ticse .................................................. 157 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud – Réplica de autores Differences in anemia detection in high altitude according to the World Health Organization – Authors´ reply Gustavo F. Gonzales . ..................................................................................................................................... 158 • Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad Hospitalized patients and the knowledge about their own illness 149 Germán Málaga, Koey Kanashiro-Azabache, Carlos Jiménez-Viñas, Patricia Barrionuevo . .................................. 159 • • Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales.......................................... Application of rapid tests for syphilis diagnosis in rural areas Renzo Calderon-Anyosa, Oscar J. Ponce, J. Carlos Tapia-Tapia, Patricia J. García .............................................. 160 Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella Morphological characterization of atypical and Ozzardi microfilariae of mansonella gender Nancy Arróspide, Yara L. Adami, Sonia Gutiérrez, Javier Vargas ......................................................................... 161 • Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú Hepatitis B in blood donors at an hospital in Apurimac, Peru Max Carlos Ramírez-Soto, Milagros Huichi-Atamari . ......................................................................................... 163 • Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud Violence against medical doctors: an issue to consider in human resources for health Ximena Tuya-Figueroa, Edward Mezones-Holguin ............................................................................................ 164 • Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de alcohol y violencia familiar Knowledge of health professionals in the care of people with alcohol problems and family violence Yuri Cutipé, María Mendoza, Walter Velásquez, César Arellano, Mercedes Arévalo, Nancy Paye, Gloria Leguía ...... 165 • Manejo empírico de las adicciones en el Perú Empirical management of addictions in Peru Ayar Nizama-Vía, Martín Nizama-Valladolid ...................................................................................................... 167 • Instrucciones para los autores . ......................................................................................................... 168 5 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8. Años EDITORIAL REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA: 70 YEARS OF MEETING ITS GOALS AND AIMING FOR THE FUTURE Zuño Burstein1,a, César Cabezas1,b En el año 1942 salió a luz la Revista Peruana de Medicina Experimental, como órgano oficial del entonces Instituto Nacional de Higiene y Salud Pública, bajo la dirección editorial de los médicos Telémaco Batistini y Carlos Gutiérrez Noriega, fue así que se constituyó como uno de los pocos medios de comunicación científica referidas a salud en el Perú que desde un inicio incluyó en sus páginas artículos relacionados con problemas de salud pública, como la enfermedad de Carrión, la enfermedad de Chagas, la Leishmaniosis, la peste, así como trabajos de medicina experimental de alta calidad, que muy poco tienen que envidiar a los actuales en su diseño y resultados, más aun si consideramos el gran avance tecnológico actualmente disponible. Esta época de oro se disipa el año 1960 con el último número de esa década, estando como director de la Revista el Dr. Oscar Miro Quesada y como secretario de redacción el Dr. Arístides Herrer. En 1997 se retoma la edición de la Revista, en el contexto de la emergencia y remergencia de enfermedades infecciosas bajo la dirección editorial de los suscritos. Posteriormente el año 2002, considerando la importancia de difundir con mayor énfasis las investigaciones en salud pública, toma la denominación de Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) que, siguiendo la misma línea editorial de su antecesora, cumple 70 años, manteniendo la continuidad desde 1997 (en su segunda época). En el editorial del primer número del 2010 de la RPMESP hicimos un diagnóstico situacional y reafirmamos que estábamos logrando cumplir con los exigentes requisitos para obtener la indización en las bases de datos de mayor prestigio internacional para las publicaciones médico científicas (1), mediante el aseguramiento de la calidad de su contenido, la obligada puntualidad en su edición y la rigurosidad de su proceso editorial, garantizando que los autores que publican sus artículos en nuestra revista, sean acreditados y leídos a nivel mundial, y obtener así el reconocimiento internacional. En ese sentido, la RPMESP ha obtenido la calificación externa de publicación médico-científica de excelencia, habiendo logrado que las evaluaciones bibliométricas realizadas por investigadores externos la reconozcan como la mejor revista médica peruana. El propósito de indización señalado en el párrafo anterior de este artículo fue materializado y reconocido con su aceptación a partir del 2010 en Medline/Index Medicus (2), la base de datos más exigente para publicaciones médico -científicas. Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Director de la RPMESP; b Editor general de la RPMESP 1 a 6 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8. Hemos mantenido nuestra política editorial orientada específicamente al enfoque y planteamiento de los problemas importantes de la salud pública de interés para nuestro país, con investigaciones e información trascendente de procedencia nacional y extranjera. Inciden, en la proporción que les corresponde, los aspectos que refuerzan nuestra identidad nacional, ubicando con ese propósito durante este último año un espacio a una sección de “Personalidades destacadas de la Salud Pública en el Perú”, que hemos decidido para el año 2012, dedicar a acontecimientos y personalidades en la “Historia de la Salud Pública” a nivel internacional, con un criterio de globalización de Salud Pública, que es la actual política vigente. Asimismo, seguimos manteniendo y vigilando los aspectos éticos de las publicaciones médico - científicas en nuestro país así como de la ética médica, cumplimos de ese modo con la responsabilidad que nos corresponde como vocero oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS), brazo científico del Ministerio de Salud, organismo rector de la Salud Pública en el Perú. Reafirmándonos en los principios y dinámica editorial expuestos el año 2010 (1,3) tenemos la satisfacción de rendir cuenta de una adecuada gestión durante el año 2011, que nos autoriza a postular exitosamente a la más importante base de datos de publicaciones científicas a nivel mundial, que es Science Citation Index (ISI), donde se está enviando los requisitos exigidos, con lo que habremos logrado, en este aspecto, colocar a nuestra revista en el nivel que le corresponde, al lado de las más prestigiosas publicaciones científicas mundiales como parte del selecto grupo de revistas de todas las ciencias que congregan la información más relevante en el mundo. Durante el año 2011, de acuerdo con lo programado y con una rigurosa calendarización, se han publicado los cuatro números correspondientes al Vol. 28 de la RPMESP, en las que se ha desarrollado temas de interés y prioritarios en la Salud Pública como son: “Enfermedades diarreicas”, “Recursos humanos”, “Evaluación económica en salud” y “Ética y Medicina”, para ello se contó con editores invitados especialmente para el desarrollo de estos importantes temas, todos ellos colaboradores de reconocida competencia profesional y académica, así como expertos en el tema a su cargo. Nuestro agradecimiento a la desinteresada colaboración del Dr. Alfredo Guillén, médico microbiólogo, profesor de la Facultad de Tecnología Médica de la Universidad Nacional Federico Villarreal; al Dr. Edward Mezones, médico epidemiólogo, investigador de la Unidad de Generación y Análisis de Evidencias en Salud Pública (UNAGESP) del INS y profesor de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas; al Dr. Alberto Perales, 70 años de la RPMESP médico psiquiatra, profesor principal de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y presidente de la Academia Nacional de Medicina del Perú. Para el año 2012 se encuentran en elaboración los cuatro números del Vol. 29, habiéndose programado con suficiente anticipación el desarrollo de temas prioritarios para cada una de las ediciones. Para el presente número se ha comprometido como editor invitado para el tema: “Violencia y adicciones” al Dr. Fabián Fiestas, médico epidemiólogo e investigador de la UNAGESP del INS. Para el número 2, que saldrá en junio, se ha comprometido como editora invitada para el tema: “Salud ocupacional” a la Dra. Carmen Gastañaga, médico con amplia experiencia en el área. Para el número 3, a publicarse en el mes de septiembre, se ha comprometido como editor para el tema: “Nutrición” al Dr. Claudio Lanata, médico investigador del US. Naval Medical Research con amplia trayectoria en el tema; mientras que para el número 4, que saldrá en diciembre, se desarrollará el tema sobre ensayos clínicos, un tema relevante sobre investigación experimental en humanos. También debemos mencionar que el último año, luego de nuestra indización en Medline, se ha incrementado en 21% el número de artículos recibidos; en ese sentido y con el objetivo de mantener una comunicación en tiempo real con los investigadores estamos en las etapas de prueba finales del sistema OJS (Open Journal System). Este sistema estará en pleno uso partir del segundo número del 2012 y como beneficio, se podrá acceder a los artículos en prensa meses antes del cierre del número correspondiente, con beneficio para los lectores y autores quienes podrán emplear la información de forma oportuna. Además, hemos realizado modificaciones en la sección de Instrucciones para la Presentación de Artículos a la RPMESP. Es importante destacar al grupo humano que hace posible la continuidad de nuestra revista, conformados por el médico Charles Huamaní, que está desempeñando competentemente, junto con el médico Pedro Cabrera como editores de la RPMESP; apoyados por la Lic. Bertha Huarez como asistente editorial. Merecen un agradecimiento especial los integrantes del Comité Editor, que de forma desinteresada apoyan al desarrollo de la RPMESP; además, agradecemos el valioso apoyo administrativo y logístico del Dr. Javier Vargas, Mg. Graciela Rengifo y Lic. Daniel Cárdenas, así como el apoyo secretarial de la Sra. Olga Otárola. Al asumir sus cargos el actual presidente constitucional de la república, Sr. Ollanta Humala, el ministro de salud, Dr. Alberto Tejada, y los otros miembros del Poder Ejecutivo, el director de la RPMESP y el editor científico, 7 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):6-8. Burstein Z & Cabezas C en su momento Dr. Alonso Soto, dirigieron a estas altas autoridades sendas cartas para, además de transmitirles las más sinceras felicitaciones por su elección y la confianza depositada en el desempeño de sus cargos, expresarles textualmente que la oportunidad histórica de construir una nación en la cual se conjuguen el desarrollo social y económico sea adecuadamente encaminado en su período de gobierno. Esto incluye, por supuesto, efectivizar las propuestas en política de Salud Pública delineadas en su plan de gobierno. “Estamos seguros que su gestión (se expresa en las aludidas cartas) impulsará la universalización del acceso a la salud, teniendo en consideración la optimización de los recursos disponibles y la sostenibilidad de las intervenciones planeadas. Para ello, la investigación biomédica es fundamental para obtener la información necesaria en la priorización de objetivos y la toma de decisiones”. “La toma de decisiones sobre políticas sanitarias va más allá de las buenas intenciones. La transformación para un sistema de salud con equidad y eficiencia pasa por la implementación de decisiones con una sólida base científica, basadas en las mejores evidencias posibles. En ese sentido, el contar con un medio de difusión de las investigaciones médico científicas relevantes en nuestro país, que permita enfrentar los retos en salud, es una obligación para el Estado”. De igual forma se informó al presidente de la república: “La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública es, pues, una demostración palpable de la importancia de fomentar los esfuerzos en ciencia Años y tecnología aplicados al sector salud. Esperamos que la desidia que ha caracterizado a los sucesivos gabinetes en cuanto a la ciencia y tecnología sea superada en su gestión, ya que la única forma de sostener una transformación real y sustancial es generando nuestro propio conocimiento, sin calco ni copia, como señalara usted en su mensaje presidencial”. A destacados miembros del Poder Legislativo y a líderes políticos peruanos se les ha enviado la RPMESP y comunicaciones motivadoras para despertar el interés en la investigación médico - científica y su difusión en beneficio de la Salud Pública de nuestro país, con la que la Revista de Medicina Experimental y Salud Pública está firmemente comprometida, desde sus inicios en 1942 y se ratifica en esa línea en su 70 aniversario. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Burstein Z, Cabezas C. Avances y Retos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública al 2010 [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(1):3-5. 2. Burstein Z, Mayta Tristán P. La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ahora indizada en MEDLINE/Index Medicus [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):312-4. 3. Burstein Z. Presentación pública de la versión actual y reseña histórica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica [editorial]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(1):9-12. REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 8 www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11. EDITORIAL LOS PROBLEMAS DE LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES EN EL CONTEXTO PERUANO VIOLENCE AND ADDICTION PROBLEMS IN THE PERUVIAN CONTEXT Fabián Fiestas1,a Los tres pilares más importantes sobre los que la salud pública se sostiene, en mi opinión, son la ciencia, el altruismo y el activismo. La ciencia nos informa cuántos y quiénes son los que tienen un problema de interés, así como qué lo causa y bajo qué mecanismos para, finalmente, hacernos saber cuáles son las mejores medidas para controlarlo. De esta manera, por ejemplo, se ha generado el conocimiento necesario para la erradicación de la viruela, la reducción dramática de las muertes por tuberculosis o por el virus de la inmunodeficiencia humana, entre otros grandes logros. Pero la ciencia no puede sola, se necesita también del altruismo, entendido como la motivación y el deseo de ayudar que lleva a cada actor en salud a hacerse responsable del otro; y también del activismo, que logra que el conocimiento se llegue a traducir en acciones concretas. Entonces, son estos tres pilares los que este número de la RPMESP, dedicado a la violencia y las adicciones, trata de fortalecer y fomentar, ayudando así a que más acciones efectivas se empleen para controlar estos problemas de salud. En el Perú, los trastornos por uso de sustancias psicoactivas y la violencia, son percibidas como prioridades sociales, aunque aún pareciera necesario reforzar la idea de que estas alteraciones pertenecen al área de la salud y, concretamente, al área de la salud mental. Quizá por ello esta percepción de prioridad todavía no termina de definirse en decisiones de acción y de presupuesto, lo cual hace que estos problemas sigan corriendo la misma suerte de olvido estructural tal como otras afecciones de salud mental. Y solo el estigma y la negación pueden explicar esta situación de olvido. De hecho, las alteraciones de salud mental explican el 16% de las pérdidas económicas por discapacidad y muerte prematura, lo que coloca a este grupo de enfermedades como la primera causa de carga de enfermedad en el Perú (1). No obstante ese costo, este grupo de problemas reciben menos del 2-3% del presupuesto general de salud (2). Ello resulta aun más preocupante teniendo en cuenta que el Perú invierte poco en salud, como ejemplo, el 2009 se gastó solo el 4,6% del PBI, lo que lo coloca entre los cinco países de América que menos invierten en salud. Naturalmente, la consecuencia directa de este olvido estructural, es la persistencia y acentuación de problemas como la violencia y las adicciones. Así, el olvido estructural en que se encuentra en general la salud mental explica el limitado acceso a tratamientos de calidad y a tiempo por parte de pacientes y familias, la falta de regulaciones legales y el reducido número de medidas de prevención implementadas basadas en la evidencia. Situaciones como las treinta muertes acontecidas por el incendio en una comunidad terapéutica establecida de manera informal en la capital peruana en enero de 2012, son el tipo de consecuencias que suceden cuando solo un fragmento muy pequeño de las personas que requieren un cuidado de salud mental, calculado para Perú en alrededor de 4%, logran ser atendidos en algún servicio de salud (2). Situaciones como la proliferación indiscriminada de centros de rehabilitación para adictos, u otros problemas mentales en todo el país (3), son consecuencia de un sistema de salud pública que, como en el Perú, solo cuenta con 202 psiquiatras contratados para cubrir una población de más de 29 millones de personas, 175 de los cuales están concentrados en Lima, ciudad capital, mientras que once de los veintitrés departamentos restantes (incluyendo departamentos muy pobres y golpeados por serios problemas sociales, como Ayacucho, Ucayali y Madre de Dios) no tienen un solo psiquiatra contratado por el sistema público. A esto se añade el hecho de que la mayoría de médicos nopsiquiatras en el país no cuenta con capacitación suficiente como para afrontar problemas de salud mental. Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Médico epidemiólogo 1 9 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11. Los diferentes niveles en los que se manifiesta el olvido estructural en que se encuentran los problemas de salud mental como la adicción y la violencia, también incluye la falta de información disponible en cifras de monitoreo de estos problemas, producción de investigación y de revisiones sistemáticas para contar con la evidencia científica localmente contextualizada que informe la toma de decisiones. Aunque se han hecho varios estudios, especialmente de tipo epidemiológico, la producción ha sido poca y la información que se ha obtenido de la mayoría de ellos aún es muy limitada a cifras crudas como prevalencias o tablas descriptivas que, aunque importantes, no son suficientes para plantear soluciones puntuales, añadiéndose además el inconveniente que muchas veces la información aparece de forma dispersa y, en algunos casos, duplicada y hasta inconsistente. Esta situación tal vez explique por qué en el Perú se puedan dictaminar leyes tan separadas de lo mejor para la realidad local y de las buenas prácticas médicas internacionalmente aceptadas. Un ejemplo reciente de este tipo de regulaciones desconcertantes es la ley 29737, proclamada en julio de 2011, donde se permite laxamente el internamiento involuntario de personas “con cualquier grado de adicción” que se puede autorizar únicamente con el consentimiento de familiares. Esta Ley, como varios otros ejemplos de políticas y medidas establecidas actualmente, solo puede ser explicada por un desconocimiento de la mejor evidencia científica respecto a tratamientos que sí son costo-efectivos. Por ejemplo, en este mismo número de la RPMESP, se presentan los resultados de una revisión sistemática de la eficacia de las comunidades terapéuticas (CT) para tratar problemas de consumo de sustancias, donde además de encontrar que no hay evidencia que las CT son superiores a otros tipos de tratamiento más sencillos, encuentra que ningún modelo de CT estudiado se considera el internamiento involuntario de los pacientes; incluso se presentan modelos ambulatorios y no residenciales. Estos resultados, que son consistentes con otras investigaciones (4), no justifican científicamente un internamiento involuntario de pacientes con adicciones. Además, el internamiento involuntario es visto con mucha preocupación por la comunidad médica y grupos de la sociedad civil dado que puede significar una vulneración de los derechos básicos de los pacientes (5). Así, para evitar que se den y mantengan regulaciones y medidas fallidas, tiene que existir un contexto donde las instituciones técnicas y de abogacía sean sólidas, organizadas, y esgriman con la suficiente fuerza la evidencia científica como herramienta para informar las decisiones. Por ejemplo, es necesario que estas reconozcan y difundan que el actuar sobre estas áreas 10 Fiestas F olvidadas de la salud significa también una inversión económica con alta posibilidad de disminuir costos para el Estado. Solo la violencia interpersonal le cuesta anualmente al Perú el 5,1% de su PBI (6), que es más de lo que se ha estado invirtiendo por año en todo el sector salud en las últimas décadas. Y, por el lado del consumo de sustancias psicoactivas, DEVIDA ha estimado que las pérdidas anuales causadas por este tipo de problemas alcanza al menos 444,7 millones de dólares americanos (0,2% del PBI), aunque quizá sea éste un cálculo subestimado, especialmente si tomamos en cuenta que solo los trastornos por uso de alcohol (que no incluyen los daños causados por el consumo de alcohol en ausencia de abuso o dependencia, como los accidentes de tránsito) significan la tercera causa de carga de enfermedad en el Perú. Entonces, actuar en estos problemas puede significar un gran ahorro a la economía de nuestra sociedad. El presente número de la RPMESP nace del reconocimiento de la gran carga que significan la violencia y las adicciones a nuestra sociedad, y de la escasez de evidencia local que ayude a enfrentar estos problemas. Así, algunos puntos que resaltar de las investigaciones presentadas en este número están relacionados con la violencia contra la pareja, violencia infantil, uso de sustancias en jóvenes y tratamiento de adicciones presentando información que puede ser usada para enfocar acciones específicas desde la Salud Pública. Por ejemplo, los hallazgos de Blitchtein et al., y Fiestas et al., muestran con solidez que identificar y actuar sobre problemas como el consumo de alcohol ayudaría a prevenir casos de violencia contra la pareja; los motivos son varios: primero, la literatura científica concuerda con que el alcohol es factor causal de violencia, por lo que medidas a nivel macro que controlen el consumo de alcohol, como las presentadas en uno de los artículos de simposio en este número de la RPMESP, pueden tener un efecto positivo en reducir la frecuencia de violencia contra la pareja a nivel poblacional. Segundo, existen instrumentos confiables de tamizaje de consumo problemático de alcohol que son bastante sencillos de implementar y, tercero, contamos en el ámbito clínico con métodos de manejo para problemas por uso de alcohol efectivos y de bajo costo (como las intervenciones breves). Uno de los aspectos más interesantes de este número, además, es que cuenta con dos artículos que usan bases de datos de estudios epidemiológicos realizados con presupuesto público, uno realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) y el otro auspiciado por el Ministerio del Interior. El que estas instituciones del Estado hayan hecho disponibles estas bases de datos a investigadores locales ha logrado que Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):9-11. se produzca información que sin duda ayuda a la toma de decisiones y a ejercer una salud pública y políticas basadas en la evidencia. Así, sería una excelente iniciativa que también el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” o DEVIDA, hicieran públicas las bases de datos de los diferentes estudios epidemiológicos con información en salud mental realizados con dinero público, especialmente los realizados entre el 2002 y 2009, siguiendo así a la exitosa experiencia que tienen otros países, como EE. UU. y China, en producir evidencia local haciendo de libre e irrestricto el acceso a las bases de datos de estudios financiados con dinero de los contribuyentes. También, en este número, el Lic. William Cabanillas, Psicólogo de la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas – DEVIDA, presenta un simposio donde muestra los aspectos que según su visión deben ser considerados cuando se trata de establecer estrategias para la prevención de drogas en el Perú. Asimismo, la Dra. Gloria Cueva, directora ejecutiva de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud del Perú (MINSA), presenta en el artículo de simposio “Violencia y adicciones: problemas de salud pública” las características, recursos y oportunidades en un marco conceptual para guiar las acciones a considerarse para enfrentar estos problemas en el país, e incluso señala ya algunos puntos que podrían estarse implementando en el corto plazo desde el MINSA. Este número de la RPMESP, sin embargo, no cubre varios otros aspectos de la violencia de la que se necesita tener información para la toma de decisiones, como es el caso, por ejemplo, de la violencia de tipo delincuencial, la económica o la estructural. También se necesitan datos de epidemiología descriptiva en adicciones, como es el caracterizar subgrupos en mayor riesgo de tener problemas de uso de sustancias psicoactivas en Violencia y adicciones población peruana. A pesar de los esfuerzos de difusión e invitación a participar en este número de la RPMESP, muy pocas instituciones abocadas a la salud mental en el Perú lo han hecho. Esperamos que estas instituciones se animen en el futuro a cubrir y publicar estudios en estas áreas, pues ello ayuda a hacer frente y controlar estos y otros problemas además de la violencia y las adicciones. En un país donde los recursos son escasos, y distribuidos inequitativamente como en el Perú, la evidencia científica localmente contextualizada es básica para aplicar medidas de salud pública de forma inteligente, que permita el máximo uso de esos escasos recursos. Pero, nuevamente, la ciencia no lo es todo. Nuestro altruismo y activismo será lo que haga que lo bueno para la sociedad, finalmente suceda. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. 2. Ministerio de Salud. Informe sobre los servicios de salud mental del subsector del Ministerio de Salud del Perú 2008. Lima: Ministerio de Salud del Perú; 2009. 3. Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de Drogas (CEDRO). El problema de las drogas en el Perú. Lima: CEDRO; 2006. 4. Smith LA, Gates S, Foxcroft D. Therapeutic communities for substance related disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005338. 5. Defensoría del Pueblo. Salud mental y derechos humanos: La situación de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental. Lima, Perú: Defensoría del Pueblo; 2005. 6. Waters HR, Hyder AA, Rajkotia Y, Basu S, Butchart A. The costs of interpersonal violence--an international review. Health Policy. 2005;73(3):303-15. Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 11 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. ARTículo original EFICACIA DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL TRATAMIENTO DE PROBLEMAS POR USO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA Fabián Fiestas1,2,a, Javier Ponce3,b RESUMEN Objetivos. Extender la revisión hecha por Smith et al. el 2006 y resumir la evidencia disponible actualmente respecto a la eficacia de las comunidades terapéuticas (CT) en disminuir el consumo de sustancias o sus consecuencias en personas con trastornos por uso de sustancias. Materiales y métodos. Se consultaron las bases de MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Scielo, LILACS, y otras, buscando estudios experimentales controlados aleatorizados con grupos paralelos, publicados entre marzo de 2004 a mayo de 2011. Resultados. Se ubicaron cinco publicaciones de cuatro ensayos controlados. Todos los estudios tuvieron serias limitaciones metodológicas de acuerdo al CONSORT. La heterogeneidad de los estudios no permitió agrupamientos en el análisis. En los análisis primarios, modelos específicos de CT en prisión mostraron superioridad marginal frente a otros tipos de tratamiento respecto a niveles de consumo de alcohol, días de encarcelamiento y tasa de rencarcelamiento. Respecto al modelo de CT ambulatorio basado en la comunidad, no hubo evidencia de superioridad de este frente a otro tratamiento ambulatorio, tanto en reducir el nivel de consumo de sustancias, como en la ocurrencia de crimen y desempleo a los doce meses de seguimiento. Conclusiones. No hay suficiente evidencia científica que apoye una superioridad de la metodología de CT respecto a otras formas de tratamiento menos costosos. Sin embargo, en el contexto carcelario, las comunidades terapéuticas podrían ser más beneficiosas que otros modelos. Son necesarios ensayos clínicos con metodología rigurosa para resolver las controversias respecto a la eficacia de este tipo de tratamiento de trastornos por uso de drogas. Palabras clave: Comunidad terapéutica; Trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas; Abuso de drogas (fuente: DeCS BIREME). EFFICACY OF THE THERAPEUTIC COMMUNITY MODEL IN THE TREATMENT OF DRUG USE-RELATED PROBLEMS: A SYSTEMATIC REVIEW ABSTRACT Objective: To summarize the scientific evidence about the efficacy of therapeutic communities (TC) to reduce substance use and related problems among people with substance use disorders. Methods: This systematic review builds from the work performed by Smith et al. (2006). We searched MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Scielo, and LILACS for randomized trials that compare a TC with no treatment, a different type of treatment or another type of TC published from March 2004 to May 2011. Results: 5 publications from 4 randomized trials were identified. All the studies had serious methodological limitations according to the CONSORT. The heterogeneity among studies did not allow for metaanalytic analysis to calculate pooled estimates. The primary analysis showed that, in prison, certain models of TC might be marginally superior to other types of treatments regarding levels of alcohol use, days in prison and re-incarceration rates. Also, evidence from a community setting (i.e., not in-prison) suggests that a community-based TC is not superior to an outpatient treatment model regarding levels of substance use, crime and unemployment at the 12-month follow-up. Conclusions: In general, there is no evidence to support superiority of TC over other more accessible and less costly types of treatment for drug use. However, in a prison context, TC might be of more benefit than other types of treatment. More research with solid experimental methodology is needed to add to the still weak body of evidence that supports the use of TC over other more affordable types of treatment for drug use disorders. Key words: Therapeutic community; Substance-related disorders; Drug abuse (source: MeSH NLM). Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú. 3 Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico epidemiólogo; b médico cirujano * Este artículo se basa en la nota técnica del mismo nombre publicada en la página web de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. 1 2 Recibido: 25-01-12 12 Aprobado: 22-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. INTRODUCCIÓN Los trastornos por uso de sustancias psicoactivas constituyen un serio problema de salud pública a nivel mundial (1), que se traducen en diversos problemas médicos, psicológicos, psicosociales e interpersonales (2-3). En el Perú, las principales drogas ilegales de abuso son la marihuana y la cocaína (como pasta básica y clorhidrato) y se estima que en el 2005 hubo 201 332 personas dependientes a la cocaína y 188 477 a la marihuana (4). Sin embargo, es el alcohol la sustancia que más carga de enfermedad representa para el Perú. Así, la Organización Mundial de la Salud estimó que para el 2004 en el Perú, 7,7% de varones y 1,3% de mujeres fueron dependientes al alcohol (5). Las comunidades terapéuticas (CT) son una modalidad de tratamiento para el abuso y dependencia de drogas a la que muchos adictos acuden. En este modelo, el elemento esencial es la comunidad, que es utilizada como método principal para facilitar el cambio social y psicológico en los residentes. En lugar que un equipo de profesionales de la salud cargue con la responsabilidad del tratamiento, en el modelo de CT tanto los residentes como los profesionales a cargo tienen un rol equitativo en el tratamiento; esta interacción representa el principio de las CT como método. De este modo, cada residente se ve a sí mismo como responsable de su tratamiento y el de sus compañeros (6). Sin embargo, existen distintos tipos de CT, como por ejemplo la CT modificada que implementa un currículo cognitivo conductual, desarrollada principalmente para la población con trastornos comórbidos además del problema de adicción (7,8) o en poblaciones carcelarias (9). En el Perú, existe solo una CT pública (el Centro de Rehabilitación de Ñaña) y podrían existir más de 200 CT privadas, muchas de las cuales son no-profesionalizadas o son informales (10). Las profesionalizadas utilizan modelos y programas con técnicas psicológicas ya establecidas, mientras que las no-profesionalizadas, por lo general, tienen una orientación religiosa (10,11). La efectividad de las CT en el Perú fue explorada por Johnson et al. el 2003, en 33 de las 72 CT que habían participado en un estudio de entrenamiento de una agencia de Estados Unidos (11,12); estos autores informan un efecto positivo a los seis meses de seguimiento. Sin embargo, el que hayan utilizado un diseño de pretest retrospectivo en lugar de un ensayo clínico hace que este resultado sea cuestionable. Por su parte, Smith et al., realizaron una revisión sistemática que incluyó ensayos controlados aleatorizados publicados hasta marzo de 2004 (13). Estos autores encuentran que no hay evidencia empírica suficiente para concluir que las Eficacia de las comunidades terapéuticas CT ofrezcan beneficios significativos en comparación con otros tratamientos residenciales u otro tipo de CT, aunque alguna evidencia sugiere que las CT pueden ser efectivas si se les aplica en prisión, como por ejemplo cuando se les compara con otros programas de tratamiento de salud mental en prevenir reincidencias de criminalidad en exconvictos. La limitada evidencia se debe también a la escasez de estudios a pesar de lo populares que son las CT; además de las notorias limitaciones en sus metodologías. El presente estudio tiene el objetivo de resumir la evidencia actual sobre la eficacia de diversos modelos de CT comparados con otras opciones de tratamiento para disminuir el consumo o sus consecuencias en personas con trastornos de uso de sustancias. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una revisión sistemática en: Pubmed/ MEDLINE, EMBASE, Web of Science, SciELo, LILACS, Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Google Académico y Cybertesis. Se emplearon los siguientes criterios de inclusión: - Tipos de estudios. Ensayos controlados aleatorizados con grupos paralelos, donde un tipo de CT es comparada con otro tipo de CT u otro modelo de tratamiento, placebo o no intervención. - Tipo de participantes. Personas que buscaron o que acudieron por mandato a un tratamiento para abuso de sustancias, sin restricción de edad, sexo u otra característica demográfica o clínica. - Tipo de intervenciones. Ensayos controlados aleatorizados que compararon la intervención experimental (la CT) frente a la intervención control (incluyendo otra CT que difiera en el programa o duración de tratamiento, tratamientos psicosociales, tratamientos farmacológicos o no tratamiento). Se excluyeron ensayos que evaluaban los efectos de intervenciones adyuvantes para un grupo de participantes dentro de una misma CT. No hubo exclusión de estudios por calidad metodológica. - Tipo de mediciones. Las variables resultados a ser consideradas por los estudios primarios pudieron incluir el consumo de alcohol o sustancias ilegales medidas por autoinforme o análisis de laboratorio durante el tratamiento o seguimiento, permanencia en el tratamiento, motivos para dejar el tratamiento, el puntaje del “índice de severidad de adicción” durante el tratamiento o seguimiento, encarcelamiento, 13 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. Fiestas F & Ponce J empleo, arresto debido a consumo de drogas, sobredosis, muerte relacionada con drogas o por cualquier causa, y costo-efectividad del tratamiento. completo para determinar su inclusión o exclusión de acuerdo con los criterios de selección. Los desacuerdos fueron resueltos mediante discusión. En la mayoría de bases de datos, para la identificación de los estudios se emplearon los términos de búsqueda del siguiente esquema: “Therapeutic community” AND (Alcohol OR drugs OR Cocaine OR Marijuana OR ‘Substance dependence’ OR addiction OR ‘Substance abuse’). En el caso de EMBASE y Pubmed/MEDLINE se siguió el algoritmo de la Tabla 1. En un segundo momento, se realizó una evaluación de la calidad metodológica de los estudios seleccionados, en sesión conjunta de ambos evaluadores usando el CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) (14). Las limitaciones de cada estudio así identificadas son señaladas junto con la presentación de sus respectivos hallazgos en la sección de resultados. Todas las referencias identificadas de las búsquedas fueron almacenadas en una base de datos ENDNOTE. En una primera fase de tamizaje, los dos autores seleccionaron independientemente de esta base, los estudios potencialmente relevantes para la revisión luego de la revisión del título y resumen. Las referencias así seleccionadas fueron obtenidas y evaluadas a texto No se pudo realizar una síntesis de datos debido a que no hubo estudios que fueran lo suficientemente similares como para poder combinar sus efectos en un metanálisis y calcular un efecto ponderado, o como para realizar investigaciones de heterogeneidad. Tabla 1. Criterios de búsqueda en Pubmed y EMBASE. #34 #16 AND #32 AND ‘human’/de #33 #16 AND #32 #32 #17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR #31 #31 multicenter AND ‘study’/exp #30 latin AND square AND design #29 crossover AND procedure #28 single AND ‘blind’/exp AND procedure #27 double AND ‘blind’/exp AND procedure #26 ‘phase 3 clinical trial’/exp OR ‘phase 3 clinical trial’ #25 ‘phase 2 clinical study’/exp OR ‘phase 2 clinical study’ #24 randomized AND controlled AND trial #23 ‘crossover study’/exp OR ‘crossover study’ #22 ‘crossover trial’/exp OR ‘crossover trial’ #21 ‘triple blind clinical trial’/exp OR ‘triple blind clinical trial’ #20 ‘double blind clinical trial’/exp OR ‘double blind clinical trial’ #19 singl$ OR doubl$ OR trebl$ OR tripl$ AND (blind$ OR mask$) #18 ‘placebo’/exp #17 random$ #16 #7 AND #15 #15 #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 #14 ‘concept house’ #13 ‘aftercare’/exp OR aftercare #12 ‘residential care’/exp OR ‘residential care’ #11 ‘support group’/exp OR ‘support group’ #10 ‘support social’/exp OR ‘support social’ #9 ‘residential care’/exp #8 ‘therapeutic community’/exp #7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 #6 substance AND ‘abuse’/exp AND treatment #5 ‘drug’/exp AND ‘dependence’/exp AND treatment #4 ‘addiction drug’/exp OR ‘addiction drug’ #3 ‘dependence drug’/exp OR ‘dependence drug’ #2 ‘substance abuse’/exp OR ‘substance abuse’ #1 ‘drug abuse’/exp OR ‘drug abuse’ 14 RESULTADOS En las búsquedas iniciales se obtuvo 477 referencias; se excluyeron 467 en la fase de tamizaje debido a duplicidades o porque en el título o resumen fue evidente que el estudio no era un ensayo clínico, o no se comparaba CT con otro método de tratamiento. Hubo desacuerdo entre los evaluadores para cinco artículos. Estos y los cinco artículos en que sí hubo total acuerdo, 472 citas potencialmente relevantes identificadas de bases de datos electrónicas Cinco citas relevantes identificadas de búsqueda secundaria Treinta citas duplicadas 447 citas después de remover duplicidades 437 citas excluidas por revisión de títulos y resúmenes Diez citas para ser evaluadas a texto completo Cinco citas excluidas: - Asignación no aleatoria: 2 - Estudio de cohortes o caso-control: 3 - Publicación incompleta: 0 - Por idioma: 0 Cinco citas para ser consideradas en la revisión sistemática Figura 1. Proceso de selección de estudios incluidos en el análisis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. Eficacia de las comunidades terapéuticas Tabla 2. Estudios incluidos PARTICIPANTES AUTORES (AÑO) Sexo y edad Drogas promedio de N.º principales participantes INTERVENCIÓN Tratamiento Control Messina (2010)(15) Femenino, 36 años 115 Metanfetaminas, GRT: CT cocaína/crack, modificada heroína para mujeres en prisión Sacks (2008)18) 57% femenino, 43% masculino, 37,6 años 240 Cocaína/crack, CT Programa alcohol, heroína/ ambulatoria básico opiáceos modificada ambulatorio para población con trastornos coexistentes Sullivan (2007)(19) Masculino, 34.3 años CT estándar de prisión SEGUIMIENTO MEDIDAS DE RESULTADOS Tiempo de evaluación (% de participantes evaluados al seguimiento) Medición A los 12 meses Consumo de drogas de salir de prisión Tiempo de permanencia en tratamiento (76%) posterior (registro) A los 12 meses (83%) Retorno a prisión (registro) Consumo de sustancias Criminalidad Empleo 236 Marihuana, CT modificada Programa de A los 12 meses Consumo de cualquier sustancia hasta la (185) alcohol, cocaína/ en prisión Tratamiento de salir de prisión intoxicación (entrevista) crack de Salud (75%) Consumo de cualquier droga ilegal Mental (entrevista) Consumo de alcohol hasta la intoxicación (entrevista) Prendergast (20) 715 Cocaína/crack, y McCollister metanfetaminas (2004)(21) Masculino, 30,9 años CT de prisión No tratamiento A los 5 años (81%) Consumo de drogas en los últimos 12 meses (autoreporte) Retorno a prisión (registro) Empleo en los últimos 12 meses (autoreporte) Costo-Efectividad CT: comunidad terapéutica; GRT: Gender-Response Treatment fueron seleccionados para su evaluación en profundidad a texto completo (Figura 1). Por su parte, el GRT modifica el programa estándar de la CT añadiendo servicios específicos para las necesidades de la mujer con el fin de promover su crecimiento psicosocial y comportamiento prosocial. Específicamente, el GRT incluye dos programas: el Helping Women Recover (16), que incluye cuatro módulos implementados en diecisiete sesiones y el de Beyond Trauma (más allá del trauma), que consiste en once sesiones en los que las mujeres aprenden acerca de lo que significan el trauma y el abuso, a entender las reacciones típicas hacia ellos y a desarrollar mecanismos de afronte (17). Ambas intervenciones a ser comparadas, las cuales están basadas en la metodología de CT (es decir, la estándar y el GRT), constituyen un trabajo conjunto tanto de profesionales de la salud mental como de pares (la mayoría exadictas). Se incluyó cinco publicaciones de cuatro ensayos controlados aleatorizados (Tabla 2), que se describen a continuación: 1. Messina et al., 2010 (15) realizaron un estudio con mujeres en prisión con historia de uso o abuso de sustancias y que participaron en un programa de tratamiento por aproximadamente seis meses previos a su liberación. Las participantes fueron asignadas de forma aleatoria a un programa estándar de CT de prisión o al GenderResponsive Treatment program (GRT). El programa estándar de CT incluía actividades que buscaban forjar valores positivos para empezar un proceso de socialización, siendo el personal de tratamiento (que incluyen tanto profesionales de la salud mental como exadictos) quienes muestran los modelos positivos a seguir y enseñan conceptos alternativos. Este programa incluye actividades de 20 horas/semana por seis meses. 2. Sacks et al., 2008 (18), incluyó personas con problemas de uso de sustancias y síntomas psicológicos que acudían a un programa de tratamiento ambulatorio para abuso de sustancias y fueron asignados de 15 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. Fiestas F & Ponce J comunidad como método y apoyo. Ambos programas implicaban el trabajo de profesionales de salud mental quienes tenían a cargo la implementación de diversas áreas o aspectos de cada uno de los programas. forma aleatoria a uno de dos programas, al programa modificado de CT o al programa básico. El programa modificado de CT reforzado con DART (Dual Assessment and Recovery Treatment) está diseñado para satisfacer las necesidades particulares de la población con trastornos psiquiátricos coexistentes. El DART incluye elementos especializados administrados por profesionales de la salud mental que tienen el fin de mejorar el conocimiento y entendimiento de la enfermedad mental y su tratamiento, ayudar a lidiar con traumas y discutir temas sobre la adicción, y desarrollar habilidades para su autonomía y manejo de responsabilidades personales. Este modelo de CT no implica que las personas residan en una institución. Ellas solo acuden a la institución durante sus actividades de grupo y, especialmente, durante sus reuniones semanales de comunidad. Por su parte, la intervención control fue el programa básico, el cual comprendió el tradicional tratamiento de día del abuso de sustancias, el cual incluye terapia individual y de grupo, consejería enfocada en el uso de sustancias y prevención de recaídas, usando formatos estándar de prácticas clínicas para individuos y grupos, lo cual era llevado a cabo por personal de salud mental entrenado. Las actividades para ambos programas a ser comparados significaron sesiones de tres horas, tres días a la semana, por doce semanas (18). 3. Sullivan et al., 2007 (19); evaluaron a presos varones con abuso de sustancias y trastornos mentales coexistentes, quienes fueron asignados de forma aleatoria a cualquiera de los dos tipos de programas: CT modificada (CTM) o un programa de tratamiento de salud mental, con una duración planeada de doce meses. El programa de CTM incorpora un currículo cognitivoconductual con los principios de la CT pero con una mayor flexibilidad, menor intensidad y tratamiento más individualizado, que es administrado por profesionales de la salud mental (19). El grupo control recibió el tratamiento de salud mental del Departamento de Correccionales de Colorado, que provee servicios psiquiátricos de medicación, terapia individual, consejería y de grupos especializados (como grupos en terapias de manejo de la ira). 16 Ambos programas en estudio ofrecían un enfoque dual, la diferencia radicó en que la CTM utilizaba a la 4. Prendergast et al., 2004 (20) y Mc Collister et al., 2004 (21); analizaron el seguimiento a los cinco años del estudio de Wexler et al., (22), donde se comparó el programa de CT en prisión (llamado Amity) frente a ningún tratamiento. El diseño consistió en elegir de forma aleatoria a presos aptos para el estudio (esto es, presos que cumplieron criterios de tener un problema con drogas y que estuvieron entre nueve y catorce meses de ser liberados), asignándolos a la CT Amity de acuerdo con la disponibilidad de camas. Los presos que no eran elegidos o estuvieron a menos de nueve meses de su liberación al momento de iniciar el estudio, fueron asignados al grupo control, que no recibió tratamiento. El tratamiento de la CT consistía en un proceso de tres fases: orientación (2-3 meses), tratamiento (5-6 meses), reincorporación (1-3 meses). Una vez terminado el tratamiento y la sentencia, se les invitaba a participar en una CT fuera de prisión por hasta un año. Los miembros del personal de este programa Amity fueron internos del penal, altamente comprometidos con su rehabilitación del abuso de drogas. Estas personas fueron descritas como dispuestas a compartir sus propias experiencias de crecimiento personal y que se mostraban orgullosas de su capacidad para demostrar sus estilos de vida actuales, los cuales tienen integridad. El programa Amity es casi completamente desarrollado por este tipo de personal, aunque las primeras fases del programa involucraron personal de salud mental quienes realizaban la evaluación de los problemas del interno con abuso de drogas y el entrenamiento de los internos que serían los pares-guía de Amity. Se excluyeron otros cinco estudios debido a que la asignación no fue aleatoria en los grupos (23,24), por tener diseños de cohorte retrospectiva (25) o de caso control (26,27) (Tabla 3). De los estudios incluidos, solo el de Messina se identificó como ensayo aleatorizado en el título. En ninguno de los estudios se especifica si se calculó el tamaño de la muestra. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. Tabla 3. Estudios excluidos Autor (año) Burdon (2007)(25) Edelen (2010)(23) Marcus (2009)(26) Morral (2004)(24) Skinner (2005)(27) Evaluación del estudio y motivo de exclusión Tratamiento residencial vs. ambulatorio Motivo de exclusión: diseño cohorte retrospectiva Comunidad terapéutica vs. otro tratamiento residencial Motivo de exclusión: asignación de grupos no aleatoria Comunidad terapéutica modificada con tratamiento de reducción de estrés vs. comunidad terapéutica estándar Motivo de exclusión: diseño caso control (control histórico) Comunidad terapéutica vs. otro tratamiento residencial Motivo de exclusión: asignación de grupos no aleatoria Comunidad terapéutica modificada vs. albergue Motivo de exclusión: diseño caso control Eficacia de las comunidades terapéuticas EFECTOS DE LAS INTERVENCIONES • CT en prisión frente a tratamiento GRT (Messina et al. (15)) ALEATORIZACIÓN Y ENMASCARAMIENTO Todos los estudios incluidos están descritos como aleatorizados, ninguno describe la generación de la secuencia aleatoria, tampoco mencionan si hubo asignación oculta de las intervenciones de estudio (es decir, la persona encargada de incluir a los participantes no sabe ni puede predecir qué tratamiento recibirá el siguiente participante). Dada la naturaleza de la intervención de este tipo de estudios, el enmascaramiento resulta prácticamente imposible. Ninguno de los estudios describió si quienes estaban a cargo de la evaluación del efecto de las intervenciones en los participantes eran de un equipo distinto al personal del programa, o si desconocían qué tratamiento recibió cada participante. SEGUIMIENTO En todos los estudios la disminución de participantes fue considerable. En el estudio de Messina et al.,(15), de las 115 participantes incluidas se logró entrevistar a 85 (76%) a los doce meses de su liberación. Sacks et al.,(18) pudieron entrevistar al 83% para el seguimiento a los doce meses de la evaluación inicial (85% para el grupo experimental y 80% para el control). Sullivan et al.,(19) a los doce meses logró entrevistar al 75% de los 185 participantes (82% del grupo intervención y al 69% del grupo control). Prendergast et al.,(20) lograron entrevistar a los cinco años al 81% de la muestra original (10% no pudo ser ubicado, 5% había muerto, 3% se negó, 2% había sido deportado). El análisis para valorar el efecto de GRT frente al de una CT estándar fue hecho usando la población de intención a tratar respecto a las variables evaluadas a los doce meses de seguimiento. El análisis bivariado, que incluyó t-test y Chi cuadrado, no encontró diferencias entre ambos grupos en cuanto al nivel de consumo de alcohol y otras drogas, y en los niveles de rencarcelamiento posterior a la liberación. Sin embargo, el tiempo de permanencia en el tratamiento posterior a la liberación fue relativamente mayor en aquellos que habían ingresado al GRT, respecto a quienes estuvieron en una CT en prisión (2,6 frente a 1,8 meses, respectivamente, p=0,04). En los análisis secundarios, en los que los autores usan modelos generales lineales donde ajustan por variables como raza, estado marital, empleo y situación de vivienda, el GRT muestra mejores resultados que la CT. No obstante, los autores dejan sin esclarecer si estos análisis secundarios fueron planeados a priori, y si así fue, no mencionan qué motivó a implementar este tipo de control estadístico por posibles variables confusoras, especialmente en el contexto de un estudio aleatorizado. Todo ello habla de la posibilidad de aleatorización fallida, además del riesgo de error tipo I causado por exploraciones estadísticas múltiples no guiadas por un marco conceptual previo. • CT en prisión frente a no tratamiento (Prendergast et al. (20)) En el análisis con Chi cuadrado, se encontró en la población de intención a tratar un efecto positivo de la CT frente al grupo control respecto a la tasa de rencarcelación (83,3% frente a 75,7%, respectivamente), lo cual significa un tamaño de efecto calculado con el programa D-STAT para datos metanalíticos de 0,19 (IC 95%: 0,02 - 0,36). Sin embargo, el efecto es marginal (p=0,02) y, por lo tanto, no puede descartarse que refleje más el patrón diferenciado de pérdidas de contacto de individuos entre los grupos de estudio en el seguimiento a cinco años, lo cual es sugerido también por los resultados nulos en los análisis multivariados posteriores usando regresión de Cox de progresión retrógrada. Respecto a la proporción de consumo pesado de drogas en el último año de los cinco años de seguimiento y a la tasa de empleo, ambos grupos no difirieron ni en el análisis bivariado ni en el multivariado (p>0,05). 17 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. • CT en prisión frente a no tratamiento (Mc Collister et al. (21)) Se realizó un análisis de costo-efectividad de haber estado en una CT durante el tiempo en prisión, comparado con no haber recibido este tipo de tratamiento en términos de días que la persona pasó encarcelada nuevamente, a los cinco años de seguimiento luego de ser liberado. Específicamente, el estudio encuentra que la CT logra que se eviten en promedio 81 días de encarcelamiento por cada USD 5311 invertidos, lo que significa que al participar en el programa de CT en prisión se evita un día de encarcelamiento que cuesta en promedio USD 65. Sin embargo, los intervalos de confianza resultaron amplios (IC 95%: USD 24 - 415; valor p<0,01), debiendo tomar este resultado con cautela por ser impreciso. • CT modificada en prisión frente a un programa de tratamiento de salud mental (Sullivan et al. (15)) Se emplea la población de intención a tratar y se encuentra que la CT modificada tuvo una discreta efectividad en reducir el nivel de uso de alcohol (OR=0,34; p=0,02) y otras drogas ilegales (OR=0,43; p<0,05), a los doce meses de luego de ser liberado de la prisión. Sin embargo, a pesar de tratarse de un estudio aleatorizado, se usa regresión logística multivariada que incluye variables “confusoras” seleccionadas de manera escalonada en un número no especificado de modelos. Los autores no mencionan qué variables fueron incluidas en el modelo multivariado final, lo cual, junto con el hecho de que no mencionan ningún esfuerzo de ajustar el alfa por comparaciones múltiples, hace que los valores p que calculan para juzgar diferencias de efectos entre las intervenciones respecto al consumo de alcohol y drogas no sea fácilmente interpretable como reflejo de una diferencia real, especialmente porque estos valores p son bastante cercanos a 0,05. • CT modificada frente a un tratamiento de día estándar (Sacks et al. (18)) 18 Usando regresión ordinal por mínimos cuadrados multivariada, los autores no encuentran diferencias entre los tratamientos respecto al nivel de consumo de sustancias (β= -0,66; p=0,26), crimen (β= -0,04; p=0,09) y desempleo a los 12 meses de seguimiento (β= 0,11; p=0,21). Sin embargo, algunos aspectos emocionales tuvieron mejor evolución para el grupo en la CT modificada aunque de significancia estadística marginal (β= -0,07; p=0,04), mientras que indicadores de estrés traumático (β= -0,72) y Fiestas F & Ponce J de ser responsables de su propia vivienda (β=0,16) no difirieron entre ambos grupos de tratamiento (valor p>0,05 para ambos casos). Aunque los análisis estadísticos se basaron en la población de intención a tratar, los grupos a ser comparados no estuvieron balanceados respecto a características basales de los grupos a comparar, lo que puede haber influido en el resultado final del estudio. Este desbalance se puede evidenciar en que aquellos asignados al grupo experimental tuvieron mayores niveles de gravedad de las condiciones psiquiátricas y mayores niveles de desempleo, lo cual sugiere un proceso de aleatorización fallido, obligando a los autores a tener que usar modelos multivariados para valorar el efecto de las intervenciones. Sin embargo, de todas las variables consideradas en estos modelos multivariados, solo la variable de desempleo coincidió con las que mayor desbalance presentaron al inicio y, más bien, se usaron variables demográficas estándar, como edad, sexo, raza, educación y estado marital, las cuales no habían presentado al inicio mayor desbalance entre los grupos. Estas limitaciones hacen que los resultados, especialmente aquellos con significancia estadística marginal, deban ser interpretados con cautela. DISCUSIÓN Esta revisión sistemática actualiza a enero de 2011 la revisión hecha por Smith et al. (13), quienes incluyeron estudios publicados hasta marzo de 2004. Tal como en dicha revisión sistemática, la presente también tiene la limitación de que se encuentran pocos trabajos realizados con metodología experimental que evalúen la eficacia de las CT para el tratamiento de problemas relacionados con el uso de sustancias psicoactivas. Al no encontrarse dos estudios con similar diseño, población de estudio y variables resultado medidas, no se pudo aplicar métodos metanalíticos para calcular efectos agrupados. Además, la poca literatura encontrada tiene serias limitaciones metodológicas, lo que impacta en la validez de los resultados de los estudios, especialmente de aquellos que encuentran diferencias significativas, todas las cuales además han sido marginales. En general, se encuentra que no hay evidencia empírica suficiente que sustente una eficacia superior de las CT frente a otras posibilidades terapéuticas, más sencillas o ambulatorias, para tratar problemas relacionados con el uso de sustancias psicoactivas, como el nivel de consumo, permanencia en el tratamiento, crimen y tasa de desempleo. Esto es consistente a lo encontrado por Smith et al. (13). Asimismo, se encontró cierta evidencia que sugiere que algunos modelos de Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):12-20. CT pueden ser más beneficiosos en el contexto de las cárceles frente a no-tratamiento u otros modelos de tratamiento, con disminución de la estadía en prisión y tasa de rencarcelación, aunque esta evidencia no es concluyente debido a las limitaciones de los estudios. Además, esta revisión sistemática muestra los modelos de CT que se están investigando en el área, los que tienen como característica más resaltante que en general incluyen programas estructurados basados en la psicología y la psiquiatría, que son implementados con participación de profesionales de la salud mental. Asimismo, es importante notar que los modelos de CT establecidos en la comunidad son todos ambulatorios y no residenciales y los pacientes mantienen total autonomía respecto a su permanencia y participación en ellos. Sin embargo, al mostrar efectividad similar entre los distintos programas o modelos de CT, no es posible hacer recomendaciones específicas sobre un modelo más adecuado que pueda guiar el diseño de futuras CT, su normatividad y su regulación, más allá de señalar que toda CT debiera seguir dichas características comunes que la ciencia va estudiando en el área. En conclusión, no hay suficiente evidencia científica que apoye una superioridad de la metodología de CT respecto a otras formas de tratamiento para los trastornos por uso de sustancias. En el contexto carcelario, algunos modelos de CT podrían ser más beneficiosos frente al no tratamiento o a otros modelos de tratamiento. Los modelos de CT estudiados empíricamente involucran profesionales de la salud mental quienes diseñan, supervisan y, en algunos casos, implementan parte de las actividades terapéuticas. Además, los modelos de CT no son completamente residenciales, sino más bien ambulatorios o de clínica de día y no contemplan el internamiento involuntario de pacientes. Deben realizarse futuros ensayos clínicos aleatorizados grandes, con diseños sólidos tanto para esclarecer la eficacia de las CT comparada con la de otros métodos de tratamiento de trastorno de uso de sustancias, como para comparar la efectividad de modelos de CT entre sí. Contribuciones de autoría FF escribió el protocolo del estudio y condujo las búsquedas. FF y JP seleccionaron los estudios, la extracción de datos y análisis de los datos. FF escribió el primer borrador del artículo con continua revisión crítica de JP. Ambos autores aprobaron la versión final del manuscrito. Fuentes de financiamiento El estudio fue financiado por el Instituto Nacional de Salud del Perú. Eficacia de las comunidades terapéuticas Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 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Correspondencia: Fabián Fiestas Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Teléfono: (51) 985765743 Correo electrónico: ffiestas@epi.msu.edu Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 20 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. ARTículo original MEMBRESÍA A BARRAS BRAVAS Y SU INFLUENCIA EN EL USO DE DROGAS Catalina López-Quintero1,a, Yehuda Neumark1,b RESUMEN Objetivos. Identificar los factores asociados con la membresía a las barras bravas, la incidencia del uso de drogas y la asociación entre membresía y uso de drogas. Materiales y métodos. Se analizan los datos reportados por 1303 adolescentes escolares que participaron en dos etapas (T1 y T2) de un estudio longitudinal realizado en 23 colegios de Bogotá, Colombia entre 2006 y 2007, seleccionados a partir de un muestreo probabilístico estratificado por conglomerados. Se implementaron modelos de regresión logística para estudiar las asociaciones de interés. Resultados. En T1, 8,2% de los encuestados reportaron membresía a las barras bravas. Luego de un año de seguimiento, el 14,2% y el 4,6% de los estudiantes que afirmaron y negaron respectivamente pertenecer a una barra brava, iniciaron el consumo de drogas. La asociación entre membresía a las barras bravas e inicio del uso de drogas permanece después de ajustar por múltiples factores de confusión (RRA: 2,4; IC 95%: 1,2 - 4,7). En el análisis estratificado por sexo, esta asociación permanece significativa únicamente en las mujeres (RRA: 6,1; IC 95%: 2,5 - 15,3). Conclusiones. La membresía a las barras bravas mostró incrementar el riesgo de inicio del uso de drogas, particularmente en las mujeres. Los hallazgos implican que se deben focalizar los esfuerzos preventivos hacia las mujeres en dichos contextos. Palabras clave: Abuso de drogas; Marihuana; Cocaína; Equipo deportivo; Fútbol; Vandalismo (fuente: DeCS BIREME). BARRAS BRAVAS MEMBERSHIP AND ITS INFLUENCE ON DRUG USE ABSTRACT Objectives. To identify the factors associated with barras bravas (soccer fans clubs) membership, the incidence in drug use and the association between membership and drug use. Materials and methods. This report analyzed data from 1303 adolescent scholars who participated in two stages (T1 and T2) of a longitudinal study done in 23 schools of Bogota during 2006- 2007, selected through a probabilistic sampling stratified by clusters. Logistic regression models were implemented in order to evaluate the associations of interest. Results. In T1, 8,2% of the surveyed students reported barras bravas membership. After one year of follow-up, 14,2% of barras bravas members, and 4,6% of non-members, initiated drug use. The association between barras bravas membership and drug use onset remained significant after adjusting for multiple confounding factors (ARR=2,4; 95%CI=1,2-4,7). Sex-stratified analysis indicated that this association remained statistically significant only for females (ARR=6,1; 95%CI=2,5-15,3). Conclusions. Barras bravas membership increases the risk of drug use onset, particularly among females. The findings imply that preventive efforts should be focused on females in these contexts. Key words: Substance-Related Disorders; Marijuana; Cocaine; Sports equipment; Soccer; Vandalism (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Las barras bravas, torcidas, o porras son grupos organizados de seguidores de los equipos de fútbol que surgieron en la década de 1950 en Argentina y Uruguay, y que, posteriormente, se formaron en otros países de América Latina y los Estados Unidos (1). Hoy se estima que existen alrededor de 250 barras bravas en todo el continente (2). En Colombia, las barras bravas aparecen en la década de 1990 y a lo largo de las últimas dos décadas estos grupos han protagonizado con frecuencia escándalos por actos de vandalismo, violencia, y uso y tráfico de drogas (1). Estudios sobre el comportamiento de los fanáticos del fútbol y otros deportes han logrado establecer una asociación entre la membresía a estos grupos y el consumo de sustancias psicoactivas (3-5). Igualmente, se ha observado que el uso de estas sustancias en los miembros de estos grupos de fanáticos tiene como función facilitar los procesos de socialización, inclusión social, cohesión, y afirmación de roles masculinos (6), lo que eventualmente puede significar la adopción de conductas de riesgo. Una dinámica similar se ha observado en las pandillas, en las cuales las sustancias psicoactivas cumplen una función fundamental en mantener la cohesión y estructura del grupo, facilitar la Braun School of Public Health & Community Medicine, Hebrew University-Hadassah. Jerusalen, Israel. Médico, doctora en Salud Pública; b Médico, doctora en Salud Pública y Epidemiología 1 a Recibido: 17-01-12 Aprobado: 07-03-12 21 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. adopción de conductas delictivas y comportamientos sexuales de alto riesgo así como la participación en actos de violencia dentro y contra otros grupos similares con el fin de establecer jerarquías y marcar territorialidad (7-9). En Colombia, la literatura sobre las barras bravas tradicionalmente se ha centrado en establecer los aspectos socio-antropológicos de estos grupos y de sus expresiones de violencia (1,10-12). A través de estos estudios se ha logrado determinar que la mayoría de sus integrantes son estudiantes o jóvenes con bajos ingresos económicos y pocas oportunidades laborales o de inclusión social, con altos niveles de impulsividad y agresividad, y que en su necesidad de buscar una identidad y reconocimiento social y dentro del grupo, terminan involucrándose en actos de violencia para crear zonas de dominio y control social (11). Asimismo, se ha logrado establecer que existen importantes intereses económicos en la formación y sostenimiento de las barras bravas, al constituirse estos grupos en una alternativa lucrativa para sus líderes, o al generar el poder suficiente para controlar mercados ilícitos. Son escasos los estudios de carácter científico que evalúan la asociación entre la membresía a un grupo de fanáticos de deportes y el uso de drogas (4,6,13-15), menos aún en el contexto latinoamericano o que empleen metodologías que evalúen la membresía a una barra brava como factor predictor en esta asociación. La presente investigación, a través del seguimiento a un grupo de escolares adolescentes en Bogotá (Colombia) por un periodo de doce meses busca identificar los factores asociados con la membresía a las barras bravas en hombres y mujeres, estimar la incidencia del uso de drogas según la membresía a barras bravas, y estimar la asociación entre membresía a barras bravas y uso de drogas en la población seleccionada para este estudio y según el sexo. El entendimiento de estos determinantes es crucial para el desarrollo de estrategias enfocadas a prevenir y reducir el consumo de drogas en los miembros de estos grupos y fortalecer el papel protector de estas redes sociales en los procesos de socialización de los jóvenes. MATERIALES Y MÉTODOS En este estudio longitudinal se seleccionó inicialmente una muestra de 2279 escolares provenientes de veintitrés colegios de Bogotá (nueve privados y catorce públicos) a través de un muestreo probabilístico estratificado multietápico por conglomerados. Los colegios fueron estratificados según su forma de financiación (pública o privada) y su estrato socio-económico (ESE) de acuerdo con lo establecido por la Secretaría de Educación de 22 López-Quinteros C & Neumark Y Bogotá (16). Se seleccionaron 66 clases de los grados octavos a décimo; en cada clase se invitó a participar a todos los estudiantes. En la primera etapa (T1), entre una población elegible de 2505 estudiantes, participaron 2361 estudiantes que asistieron a clase los días en que se aplicó la encuesta, contaron con la aprobación de sus padres y asintieron a participar en la encuesta (tasa de respuesta: 94,3%). Posteriormente, se excluyeron 82 cuestionarios con información incompleta o incorrecta según los parámetros establecidos para validar los datos suministrados. De los 2279 estudiantes que proporcionan datos válidos en T1, se logró el seguimiento y apareamiento completo de los cuestionarios de 1592 estudiantes en la segunda etapa (T2) (tasa de abandono: 30,2%). Con el fin de determinar la incidencia del uso de drogas se excluyeron los datos de 289 estudiantes que reportaron haber consumido drogas en T1 y que no reportaron membresía a las barras bravas. Finalmente para este estudio se analizaron los datos suministrados por 1303 estudiantes a quienes llamaremos “población del estudio”. ENCUESTA Entre marzo y octubre de 2006 (T1) y entre marzo y octubre de 2007 (T2) se aplicó una encuesta estandarizada que incluía principalmente preguntas derivadas de la encuesta del comportamiento de riesgo de la juventud de los Estados Unidos (17), el Inventario de Tamizaje sobre del Uso de Drogas (18) y, en particular, el cuestionario utilizado en la investigación multinacional del proyecto PACARDO (19). El cuestionario fue evaluado durante un estudio piloto que incluyó tres sesiones de grupos focales que permitieron valorar la idoneidad de las preguntas, el lenguaje, la comprensión de los constructos y el nivel de dificultad para completar el cuestionario en el tiempo asignado. Durante la aplicación del cuestionario, se solicitó a los maestros y el personal del colegio ausentarse de las aulas, se unificaron conceptos respecto a la definición de “droga” y un asistente de investigación leyó cada pregunta en voz alta y respondió a las preguntas de los estudiantes, todo esto con el fin de reducir al mínimo la probabilidad de sesgo de información, mejorar la confidencialidad y mantener el orden y decoro en las aulas. Con el fin de incrementar la confidencialidad y disminuir los sesgos de información, los cuestionarios de T1 y T2 fueron apareados a través de un código alfanumérico personal basado en un número limitado de caracteres (letra inicial del nombre, fecha de nacimiento y última letra del apellido) que cada estudiante generó. Se informó a los padres de familia acerca del objetivo del estudio, su contenido y los posibles riesgos asociados a la participación en el estudio según lo indica la ley 8430 de 1993 y se solicitó un consentimiento pasivo. Igualmente se solicitó el asentimiento de los estudiantes para participar en el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. estudio. El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Investigación Universitario de la Facultad de Medicina de la Fundación Universitaria Juan N. Corpas en Colombia y de la Facultad de Medicina en la Universidad Hebrea en Israel. VARIABLES La incidencia de uso de drogas ilegales se definió operacionalmente al preguntar en T2 a los estudiantes ¿qué edad tenías cuando usaste por primera vez (nombre de la droga)? Las drogas evaluadas incluyen la marihuana, los inhalantes, la cocaína, el bazuco (un semiprocesado de pasta de coca mezclada con otros ingredientes) y el éxtasis. La membresía a las barras bravas se determinó en T1 con una pregunta dicotómica que evaluaba la pertenecía a estos grupos (¿perteneces a una barra brava?). Las variables sociodemográficas evaluadas incluyeron: sexo, grupo de edad (<14, 14-16, >16 años) y el ESE familiar. En Bogotá, el ESE familiar se determina de acuerdo con las condiciones de vida, incluyendo el tipo de construcción y materiales de las viviendas, y se utiliza para la codificación oficial de los barrios, y para establecer el monto de impuestos municipales y el costo de los servicios públicos. La ESE se define en seis categorías, siendo 1 el estrato más desfavorecido y 6 el más favorecido. Posteriormente, esta variable fue recodificada en ESE 1 y 2 (bajo), ESE 3 (medio) y ESE 4-6 (alto). Partiendo de teorías de comportamiento usualmente empleadas para estudiar el uso de drogas en adolescentes (20), se seleccionaron una serie de constructos psicosociales, que han mostrado influir en la incidencia del uso de drogas y que, eventualmente, podrían modificar o distorsionar la asociación en estudio (21-23). Dichos constructos fueron evaluados en T1 e incluyeron: la percepción de riesgo, las actitudes frente al uso de drogas y la intención de uso de drogas. La percepción de riesgo se evaluó para cada sustancia psicoactiva con la pregunta ¿en qué medida crees que las personas se arriesgan a sufrir daño físico o psicológico, si utilizan (nombre de la sustancia psicoactiva) semanalmente?, con opciones de respuesta: ninguna/no sé, riesgo bajo, riesgo medio, y riesgo alto. Las respuestas “ninguno/ no sé “ o “riesgo bajo” para una o más sustancias, se categorizaron como “baja percepción de riesgo”, las opciones restantes como “alta percepción de riesgo”. Las actitudes frente al uso de drogas ilegales se evaluaron con cinco preguntas dicotómicas que valoraban la necesidad de establecer leyes más estrictas contra el consumo de drogas y la incomodidad que producía a los estudiantes ver a la gente usando, ofreciendo o con curiosidad por usar drogas, o en estado de embria- Barras bravas y uso de drogas guez (ejemplo: ¿las leyes en contra del uso de drogas deberían ser más estrictas? o ¿te molesta ver a la gente usando drogas?, con coeficiente alfa de Cronbach para la confiabilidad interna: 0,63). Una o más respuestas negativas fueron recodificadas como actitudes favorable al uso de drogas. La intención de usar alguna droga fue evaluada para cada sustancia con la pregunta: ¿qué tan probable es que uses (nombre de la droga) el próximo año? Las posibles respuestas incluían “improbable”, “probable” y “muy probable”. Respuestas “probable” o “muy probable” a por lo menos una droga se recodificaron como intenciones positivas al uso de drogas. El nivel de supervisión y control de los padres se determinó con seis preguntas dicotómicas que evaluaban el grado de envolvimiento de los padres en las actividades del adolescente, el conocimiento de las necesidades de sus hijos y estrategias de comunicación y crianza (por ejemplo, “¿tus padres o tutores normalmente saben dónde estás y lo que está haciendo?”,”¿tus padres o tutores normalmente saben que te gusta y que no te gusta?” con coeficiente alfa de Cronbach para la confiabilidad: 0,53). La escala acumulativa de supervisión y control de los padres fue recodificada en cuartiles como 1 o alto nivel (0-3), 2 (4), 3 (5) y 4 o bajo nivel (6). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se calcularon estadísticas de primer orden con el fin de caracterizar la población del estudio y la población según su membresía a las barras bravas. Se implementaron modelos de regresión logística binaria con el fin de estudiar las asociaciones entre membresía a una barra brava y diferentes características sociodemográficas, individuales y del grupo familiar. Igualmente, se implementaron modelos de regresión logística bivariados y multivariados con el fin de evaluar la asociación entre la membresía a una barra brava en la incidencia de uso de drogas sin ajustar y ajustando por factores de confusión, respectivamente. Para esto, se desarrollaron tres modelos de regresión logística multivariados, el primero ajustando por las variables sexo, grupo de edad, estrato socioeconómico familiar, la percepción de riesgo, las actitudes frente al uso de drogas, la intención de uso de drogas en el próximo año, y la supervisión y control parental (modelo 1); el segundo con las variables incluidas en el modelo 1 y adicionando el término de interacción entre sexo y membresía las barras bravas (modelo 2) y, el tercero, correspondiente al modelo 1, excluyendo la variable sexo, y aplicado en hombres y en mujeres independientemente (modelo 3). Las asociaciones entre membresía a las barras bravas y las características establecidas en la línea de base se expresan como odds ratio (OR) y odds ratio ajustado (ORA) con sus intervalos de confianza (IC) del 95%, las asociaciones entre la membresía a las barras bravas y la 23 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. López-Quinteros C & Neumark Y incidencia del uso de drogas se expresan como riesgos relativos (RR) en los modelos univariados y como riesgo relativo ajustado (RRA) en los modelos multivariados. Las estimaciones del RRA se derivan de la fórmula de corrección de los odds ratio para estudios longitudinales propuesta por Zhang y Yu (24). Como era de esperarse, con tasas de incidencia del uso de drogas inferiores al 10%, los resultados de los modelos al aplicar la corrección fueron muy similares a los encontrados sin la corrección, salvo por intervalos de confianza menos amplios. Se definieron como diferencias estadísticamente significativas aquellas con valores de p <0,05 para todas las pruebas. Se evaluó la bondad del ajuste de los modelos de regresión logística mediante el test de Hosmer-Lemeshow, encontrándose ajuste adecuado en los modelos multivariados. Los análisis se realizaron utilizando el programa SPSS, versión 17.0 (SPSS Inc. Chicago, IL). RESULTADOS CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN EN ESTUDIO Y SEGÚN LA MEMBRESÍA A LAS BARRAS BRAVAS Casi la mitad de este grupo era de sexo masculino, alrededor de dos tercios expresaron actitudes favorables hacia el uso de drogas (aproximadamente uno de cada ocho alumnos reportó una percepción de riesgo baja para el uso semanal de drogas) o intención de usar drogas el próximo año. El 8,2% de los entrevistados reportó membresía a las barras bravas en T1, siendo significantemente mayor la proporción de hombres (10,9%) que mujeres (5,7%) (p<0,001). FACTORES ASOCIADOS A LA MEMBRESÍA A LAS BARRAS BRAVAS Comparado con sus contrapartes, los estudiantes con baja percepción de riesgo al uso semanal de drogas (OR: 2,9), actitudes favorables frente al uso de drogas (OR hombres: 2,8; OR mujeres: 2,0), intenciones de usar drogas en el próximo año (OR hombres: 3,0); y con niveles de control parental más bajo (4to cuartil, con relación al 1er cuartil, OR hombres: 3,2; OR mujeres: 4,3) reportaron una probabilidad significativamente mayor de pertenecer a una barra brava (Tabla 1). MEMBRESÍA A LAS BARRAS BRAVAS COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL USO DE DROGAS Las características de los estudiantes que no reportaron haber usado drogas en T1 se presentan en la Tabla 1. El 14,2% de los estudiantes con membresía a las barras bravas reportó incidencia de uso de drogas después de Tabla 1. Características sociodemográficas y variables relacionadas al uso de drogas de los participantes (miembros de barras bravas) que reportaron no usar drogas en T1. Bogotá, Colombia 2006. Total de participantes (n = 1303) n.° (%) Características Hombres (n = 66) Mujeres (n = 40) Total de miembros (n = 106) n.° (%) n.° (%) OR (IC 95%) n.° (%) OR (IC 95%) <14 200 (15,3) 14 (13,2) 10 (15,2) 1 4 (10,0) 1 Edad (años) 14-16 1039 (79,7) 83 (78,3) 49 (74,2) 0,9 (0,5 - 1,9) 34 (85,0) 1,7 (0,6 - 4,9) >16 64 (5,0) 9 (8,5) 7 (10,6) 1,9 (0,7 - 5,5) 2 (5,0) 2 (0,4 - 11,7) Estrato Socioeconómico familiar Bajo 723 (55,5) 62 (58,5) 35 (53,0) 27 (67,5) Medio 404 (31,0) 32 (30,2) 22 (33,3) 10 (25,0) 0,8 (0,4 - 1,6) Alto 176 (13,5) 12 (11,3) 9 (13,6) 3 (7,5) 0,5 (0,2 - 1,7) 159 (12,2) 28 (26,4) 18 (28,6) 2,9 (1,6 - 5,3) 10 (26,3) 2,9 (1,3 - 6,2) 778 (59,7) 82 (77,4) 53 (81,5) 2,8 (1,5 - 5,4) 29 (72,5) 2,0 (1,0 - 4,1) 159 (12,2) 22 (20,8) 15 (24,2) 3,0 (1,5 - 5,7) 7 (17,5) 1,4 (0,6 - 3,3) 357 (26,9) 19 (17,9) 15 (22,7) 1 4 (10,0) 1 Baja percepción de riesgo del uso semanal de drogas Actitudes favorables al uso de drogas Intenciones de usar drogas el próximo año Supervisión y control de los 1 (alto) padres (cuartiles) a 1 2 389 (29,9) 29 (27,4) 17 (25,8) 1,2, (0,6 - 2,5) 12 (30,0) 2,5 (0,8 - 7,8) 3 272 (20,9) 19 (17,9) 11 (16,7) 1,1 (0,5 - 2,4) 8 (20,0) 2,4 (0,7 - 8,2) 4 (bajo) 277 (21,2) 39 (36,7) 23 (34,8) 3,2 (1,6 - 6,3) 16 (40,0) 4,3 (1,4 - 13,1) OR: Odds ratio. a Se excluyen los datos de ocho estudiantes que no reportaron información sobre el nivel de supervisión y control de los padres. 24 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. Barras bravas y uso de drogas Tabla 2. Uso de diferentes tipos de droga según membresía a las barras bravas, y según sexo. Bogotá, Colombia 2006-2007. Miembros de barras bravas Hombres Mujeres No miembros de barras bravas Hombres Mujeres N Marihuana n.° (%) Inhalantes n.° (%) 106 66 40 1197 537 660 11 (10,4) 5 (7,6) 6 (15,0) 29 (2,4) 17 (3,2) 12 (1,8) 3 (2,8) 1 (1,5) 2 (5,0) 14 (1,2) 9 (1,7) 5 (0,8) 12 meses de seguimiento. Este porcentaje fue significativamente menor en los estudiantes que no reportaron membresía en las barras bravas (4,6%) (p<0,001). La marihuana fue la sustancia usad con más frecuencia (10,3%), seguido de los inhalantes (2,8%), el éxtasis (1,9%), la cocaína (0,9%) y el bazuco (0,9%). Aunque se encontraron diferencias por sexo, ninguna de estas diferencias demostró ser significativa (Tabla 2). Después de ajustar por sexo, grupo de edad, estrato socioeconómico familiar, la percepción de riesgo, las actitudes frente al uso de drogas, la intención de uso de drogas en el próximo año, y la supervisión y control parental (Modelo 1), los estudiantes que reportaron membresía en las barras bravas durante T1, tuvieron una probabilidad dos veces mayor que los que no reportaron membresía a iniciar el uso de drogas (RRA: 2,4; IC95%: 1,2-4,7). Sin embargo, al incluir la interacción entre membresía a las barras bravas y sexo en el modelo (Modelo 2) esta asociación desaparece (RRA: 0,2; IC95%: 0,1-1,6) y se hace evidente la interacción entre membresía a las barras bravas y sexo femenino (RRA: 6,0; IC95%: 1,5-23,4). Posteriormente, el análisis estratificado por sexo indica que la asociación entre membresía a las barras bravas e incidencia del uso de drogas fue estadísticamente significativa en mujeres (RRA: 6,1; IC95%: 2,4-15,2) pero no en hombres (RRA: 0,9; IC95%: 0,3-2,5). DISCUSIÓN Este primer estudio sobre la membresía a barras bravas y su relación con el uso de drogas permitió evidenciar que 1) uno de cada doce estudiantes en Bogotá tiene membresía en las barras bravas, 2) la membresía a las barras bravas está asociada con la baja percepción de riesgo al uso frecuente de drogas, las actitudes favorables frente al uso de drogas, las intenciones de usar drogas en el próximo año y con niveles bajos de control parental, 3) la membresía a las barras bravas predice Cocaína n.° (%) Bazuco n.° (%) 1 (0,9) 1 (2,5) 0 11 (0,9) 7 (1,3) 4 (0,6) 1 (0,9) 0 1 (2,5) 4 (0,3) 3 (0,6) 1 (0,2) Éxtasis n.° (%) 2 (1,9) 0 2 (5,0) 11 (0,9) 6 (1,1) 5 (0,8) Cualquier droga n.° (%) 15 (14,2) 6 (9,1) 9 (22,5) 55 (4,6) 31 (5,8) 24 (3,6) el inicio del consumo de drogas después de un año de seguimiento en las mujeres. La membresía a las barras bravas está asociada con actitudes, creencias o intenciones que favorecen el uso de drogas tanto en hombres, como en mujeres. Aunque no es posible establecer la direccionalidad de la asociación, es claro que se necesitan intervenciones preventivas dentro de estos grupos, que permitan modificar la percepción de riesgo frente al uso frecuente de drogas y las actitudes e intenciones de consumo, y que consecuentemente disminuyan la tendencia de estos jóvenes a involucrarse en comportamientos de riesgo. Expendedores de drogas y organizaciones criminales han logrado permear de manera efectiva estos grupos de fanáticos e inducir el consumo de drogas en menores que ingresan a las barras bravas motivados por su afición al futbol y su necesidad de construir una identidad y socializar (1-5). Las autoridades gubernamentales y las instituciones encargadas de organizar los campeonato profesionales se han limitado a diseñar leyes que garanticen la seguridad en los escenarios deportivos (Decreto 164 de 2004, Acuerdo 390 de 2005, Acuerdo 062 de 2006 y Ley 4040 de 2007) e implementar intervenciones policiales y pedagógicas de corto plazo para reducir los actos de violencia y vandalismo en los estadios, sin entender y atender el origen de la problemática en los individuos con membresía en estos grupos. Igualmente, ha sido muy limitada la participación de los clubes en el desarrollo de dichos procesos y en intentar restituir la deteriorada imagen de sus seguidores. La redefinición de la identidad colectiva de las barras bravas requiere de intervenciones encaminadas a reconocer su función dentro de los procesos de socialización y formación de identidad en los jóvenes fanáticos (25), y su potencial para promover estilos de vida saludables. Dichas intervenciones deben desarrollarse de manera continua y estructurada e imprescindiblemente involucrar a la familia, los colegios, a las instituciones deportivas directamente vinculadas a la organización de los campeonatos y a los clubes deportivos. 25 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):21-27. Curiosamente, la asociación entre membresía a las barras bravas e incidencia en el inicio en el uso de drogas fue significativa únicamente en las mujeres. Previos estudios han logrado establecer que independientemente del sexo biológico la membresía en grupos de fanáticos a los deportes está correlacionada con la orientación de género masculino (6,26). Partiendo de estos hallazgos y de la alta correlación entre la construcción de identidad masculina y la adopción de comportamientos impulsivos y conductas de riesgo, es posible explicar la tendencia incrementada en las mujeres con membresía a las barras bravas a consumir drogas con relación a aquellas que reportaron no pertenecer a estos grupos. Por otro lado, las barras bravas podrían facilitar la disponibilidad de las drogas e incrementar las oportunidades de uso no solo por permitir el fácil acceso a las sustancia, sino también por ofrecer una “justificación” para el consumo, como puede ser los rituales de celebración de los logros del equipo. La identificación de las mujeres como un subgrupo de mayor riesgo dentro de las barras bravas, permite orientar los esfuerzos hacia el desarrollo de estrategias de prevenciones selectivas, sensibles a los procesos de desarrollo biológico, cognitivo y conductual de las mujeres. La interpretación de los hallazgos descritos en este estudio requiere tener en cuenta algunas limitaciones. Usualmente se reportan con menor frecuencia los comportamientos no normativos, por lo cual es común observar en los estudios epidemiológicos de uso de drogas que se subestiman la prevalencia o las tasas de incidencia de uso de drogas (27). Los resultados del estudio únicamente pueden generalizarse a la población escolar de Bogotá. Al aplicar la encuesta en escuelas, se excluyeron adolescentes no escolarizados, quienes probablemente presentan una mayor prevalencia de conductas de riesgo que la población escolarizada (28) lo que podría ocasionar una subestimación de las tasas de incidencia de uso de drogas. Igualmente, el abandono del 30% de los estudiantes que participaron en T1 los cuales mostraron una mayor prevalencia de factores de riesgo, pudo eventualmente ocasionar subestimación de dichas tasas. La confiabilidad de las constructos evaluados en este estudio fue menor a la reportada en el estudio de PACARDO, por ejemplo se encontró un coeficiente alfa de Cronbach de 0,53 para la escala de supervisión y control de los padres en este estudio, en comparación con 0,70 observado en el estudio de PACARDO (19). La confiabilidad moderada de los coeficientes observados en este estudio pone en evidencia la necesidad de validar las escalas localmente, ya que diferencias culturales y sociales pueden influir en la manera en que estos constructos operan. La determinación de la membresía a las barras bravas con una sola pregunta limita evaluar el grado de participación en las actividades de las barras y, en consecuencia, el impacto real de la membresía en estos grupos en la 26 López-Quinteros C & Neumark Y adopción de comportamientos de riesgo. A pesar de estas limitaciones, este primer estudio longitudinal de la incidencia de uso de drogas según la membresía a las barras bravas en Bogotá, amplía el nivel actual de conocimientos sobre la epidemiología del consumo de drogas y proporciona información oportuna para el diseño de programas preventivos. Los hallazgos de este estudio sugieren que se requieren estudios cualitativos y cuantitativos que permitan identificar detalladamente los mecanismos psicosociales que conducen al inicio y progresión en el consumo de drogas en las mujeres con membresía en barras bravas. Así mismo, es necesario documentar a través de estudios futuros la relación entre uso de drogas y crimen en las barras bravas, con el fin de poder establecer de manera más precisa el impacto social y económico de este problema. El desarrollo de estrategias preventivas encaminadas a reducir los comportamientos problemáticos en los miembros de las barras bravas requiere la participación de actores en múltiples sectores. Estrategias como el programa de acreditación de clubes Good Sports (29,30) parecen ser prometedoras en reducir el consumo de alcohol en los miembros de los clubes deportivos, y pueden ser eventualmente replicadas en Latinoamérica, una vez se adapten y establezca su eficacia a través de ensayos aleatorios controlados. Contribuciones de autoría CLQ y YN participaron en el diseño del estudio, el análisis de los datos, revisaron críticamente el artículo y aprobaron la versión final. Fuentes de financiamiento Beca doctoral Milstein a Catalina Lopez-Quintero. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gómez G. 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Rev Panam Salud Publica. 2004;15(6):400-16. Correspondencia: Catalina López-Quintero Dirección: Braun School of Public Health & Community Medicine, Hebrew University-Hadassah, P.O.B. 12272, Jerusalem 91120, Israel Teléfono: 972-2-6439103 / 972-2-6431086 Correo electrónico: catalina.lopez@mail.huji.ac.il 27 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. ARTículo original MALTRATO INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE REGISTRADO EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL, 2006 – 2011 Lorena Escalante-Romero1,a, Charles Huamaní2,b, Hilda Serpa3,c, Carlos Urbano-Durand4,d, Gaudy Farfán-Meza1,a, Carolina Ferrer-Salas1,a, Gilda Granados-Chávez1,a RESUMEN Objetivos. Realizar una descripción de los registros del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), desde enero de 2006 hasta septiembre de 2011, sobre maltrato infantil y del adolescente, lo cual permite la caracterización del agredido y del agresor. Materiales y métodos. Se realizó un análisis de fuentes secundarias, basado en registros de la “Ficha de evaluación de violencia familiar y maltrato infantil”, aplicada por el Módulo de Atención al Maltrato Infantil y del Adolescente en Salud (MAMIS) del INSN. La ficha incluye datos del agredido, del agresor y las características de la agresión. Se diferenció el tipo de agresión como: sexual, física, psicológica o por abandono. Se muestran los resultados en frecuencias y porcentajes. Resultados. Se incluyeron 1798 registros. El 63,9% eran niñas y el 39,9% fueron adolescentes. El 60,6% de los agresores fueron varones y el 65,8% de las agresiones ocurrieron en casa. El 48,6% fueron registros de agresión sexual, que fue más frecuente en niñas (73,2%) y adolescentes (44,4%); en el 9,6% de los casos existió coito. Conclusiones. En los registros del MAMIS del INSN, la agresión en niñas fue la más frecuente; el agresor con frecuencia era un varón y la mayoría de las agresiones ocurrieron en el domicilio del menor. La agresión sexual fue casi la mitad de la serie. Palabras clave: Maltrato a los niños; Violencia; Violencia sexual; Niño abandonado (fuente: DeCS BIREME). CHILD AND ADOLESCENT ABUSE RECORDED AT A NATIONAL REFERRAL HOSPITAL, 2006 - 2011 ABSTRACT Objectives. To describe the records of child and adolescent abuse of the Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) from January 2006 to September 2011, characterizing the victim and perpetrator. Materials and methods. A secondary sources analysis was performed, based on the domestic violence and child abuse records, from froms administered by Child Abuse and Adolescent Health Unit (MAMIS) at the INSN. The records include data of the victim, offender and characteristics of the aggression. Types of aggression were categorized as: sexual, physical, psychological or neglection. Frequencies and percentages are presented. Results. A total of 1798 records were included. From them 63.9% were girls, and 39.9% were adolescents. Males accounted for 60.6% of the offenders, and 65.8% of assaults occurred at home. Sexual assault was recorded in 48.6%, with more frequency among girls (73.2%) and adolescents (44.4%); and intercourse occurred in 9.6% of the cases. Conclusions. From the INSN MAMIS records, aggressions to girls was the most frequent type of report, the aggressor was often a male and most of the attacks occurred in the child’s home. Sexual assault accounted for almost half of the series. Key words: Child abuse; Violence; Sexual violence; Child, abandoned (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El maltrato infantil es definido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los abusos y la desatención que son objeto los menores de 18 años; que puede ser físico, psicológico, sexual, por desatención, por negligencia, por explotación comercial o de otro tipo; que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder (1,2). El registro de las diversas formas de agresión es complejo, aunado a una alta tasa de subregistro (1); a pesar de ello, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) informa que 40 millones de niños Facultad de Medicina, Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú. Oficina General de Informática y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. 3 Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Salud Mental, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. 4 Departamento de Atención y Servicios al Paciente, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. a Interno de Medicina; b médico cirujano; c médico psiquiatra; d médico pediatra 1 2 Recibido: 08-01-12 28 Aprobado: 08-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. menores de 15 años sufren malos tratos y abandono (3) y, aproximadamente un 20% de las mujeres y un 10% de los hombres, manifiestan haber sufrido abusos sexuales en la infancia (4,5). Entender el origen de las agresiones también es complejo, pues es una espiral de frustración y odio que se inicia en el individuo, se transmite a la familia, a la comunidad y a la sociedad que, a su vez, devuelve el odio, y como en toda cadena, se quiebra en el eslabón más débil (1). La familia, como núcleo de la sociedad, soporta estresores sociales como la constante amenaza del desempleo, los conflictos políticos y las falsas promesas; toda esta frustración de los padres se transmite a los hijos, con frecuencia, a través de agresiones. Entonces, las repercusiones del maltrato infantil son personales y sociales, pues la formación del niño en su sensibilidad, carácter y conducta, se vería afectada, haciendo que la exploración de su entorno sea frustrante (6). Este aprendizaje en medio del odio, en especial si es intrafamiliar, sería transmitido a la siguiente generación, con lo que no solo es el actual niño el agredido, sino nuestro futuro. Comprender el odio y el maltrato infantil, es muy complejo (7) y la literatura nacional limitada (8). Por ello, y con la finalidad de realizar un estudio integral de las causas, epidemiología, consecuencias, morbilidad y mortalidad del maltrato infantil, es que en 1994 se establece en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) el Módulo de Atención al Maltrato Infantil en Salud (MAMIS), con el apoyo del UNICEF (9); los integrantes de este Módulo son un equipo multidisciplinar que busca brindar atención integral y también los encargados de coordinar acciones de protección al agredido. La implementación de los MAMIS ha avanzado; así, en junio de 2011 se aprueba la directiva sanitaria que regula el funcionamiento nacional de los MAMIS a nivel nacional (Resolución Ministerial 472-2011/MINSA), donde es la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud de Perú (en la directiva, el MAMIS se denomina “Módulo de Atención al Maltrato Infantil y del Adolescente en Salud”) la responsable de la asistencia técnica. La implementación del MAMIS en el INSN ha permitido brindar ayuda a cientos de niños afectados por maltrato infantil, quienes han recibido evaluaciones multidisciplinares antes de dar un informe oficial a las autoridades policiales correspondientes. El objetivo del presente estudio es hacer una descripción de los registros de casos de maltrato infantil atendidos en el INSN del año 2006 hasta el 2011, lo cual permite la caracterización del agredido y del agresor. Maltrato infantil y del adolescente MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una revisión y análisis de fuentes secundarias, basado en los registros de la “Ficha de evaluación de violencia familiar y maltrato infantil”, que fue aplicada por el MAMIS del INSN en el periodo enero de 2006 hasta septiembre de 2011. La ficha fue aplicada a pacientes pediátricos (o a menores de 18 años) que sufrieron alguna forma de agresión e ingresaron al INSN. Los pacientes ingresaron por el servicio de emergencia, el consultorio, por hospitalización o fueron referidos de otra institución; en todos los casos, el médico tratante sospechó que el niño podría haber sufrido algún tipo de agresión, por lo que solicita una ampliación clínica. Para ello, se comunica al Departamento de Investigación, Docencia y Atención en Salud Mental a través del MAMIS, así como al Servicio Social del INSN, para que coordinen las actividades de diagnóstico, tratamiento y asesoría. En la primera evaluación del paciente, realizado en el MAMIS, se aplica la ficha, que es trascrita por personal administrativo. Esta ficha recolecta datos de filiación del agredido, del agresor, de la agresión, las medidas que se tomarán si el caso requiere atención médica, asistencia social, etc.; además, el seguimiento del caso. Sin embargo, la ficha no es exclusiva para el uso pediátrico, por lo que solo algunos campos son completamente registrados. Los datos incluidos fueron: datos del agredido (edad y sexo), del agresor (edad, sexo, parentesco con el agredido y grado de instrucción); datos de la agresión (tipo de agresión, lugar de la agresión). Se consideró como lactantes a los niños de hasta 2 años; como preescolares a los mayores de 2 años; como escolares a los mayores de 5 años y como adolescentes a los mayores 10 años y menores de 18 años; siguiendo la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. El tipo de agresión podía ser física, psicológica, sexual y por abandono (o negligencia); la ficha está diseñada para ingresar solo un tipo de agresión, que es el motivo de atención del niño. La agresión sexual incluía desde el intento hasta la consumación. El abandono se definió operacionalmente en el caso de aquellos niños que no recibieron visita materna o paterna por más de tres días desde el inicio de su hospitalización o si la salud del niño empeoró producto del descuido o negligencia de sus protectores en el cuidado. Se realizó una revisión de los registros, excluyendo las que presentaban datos incoherentes (concordancia del sexo del agresor con parentesco con el agredido), que no señalaban el tipo de agresión o si estaban mal llenadas. 29 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. Las variables se presentan en frecuencias y porcentajes. Además, se calculó la regresión lineal para la edad del agresor y del agredido. El procesamiento de los datos se realizó en STATA 11.2. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud del Niño (Cod: 2095-OEAIDE). RESULTADOS De los 1997 registros, se descartaron 73 por no señalar el tipo de agresión; 48 por que el sexo y el parentesco con el agredido no se correspondían y 78 debido a que estaban incompletos; se incluyeron finalmente 1798 (90,0%) de los registros. Los registros tuvieron una distribución casi homogénea en todos los años, siendo mayor el 2009 con 369 registros; en la Figura 1 mostramos la distribución mensual, donde se aprecia un mayor número de registros el mes de febrero. DEL AGREDIDO El promedio de edad entre los agredidos era de 8,7 ± 4,9 años; sin embargo, las edades no seguían una distribución normal, como se aprecia en la Figura 2; al reagruparlas, el grupo de adolescentes era el más frecuente, con un 39,9% de los casos registrados, como se aprecia en la Tabla 1. En los adolescentes, el 26,4% eran de sexo masculino; en los demás grupos de edad, los varones representaban entre el 40 al 43% del grupo. Identificamos un 63,9% de registros de agresión contra niñas que tenían una edad promedio de 9,3 ± 5,0 años Escalante-Romero L et al. Tabla 1. Caracterización del maltrato infantil en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011. Variable Edad del niño Lactante Preescolar Escolar Adolescente Sexo del niño Niño Niña Edad del agresor <18 18-25 26-35 36-45 46 a más Sexo del agresor Hombre Mujer Parentesco del agresor con el agredido Madre o padre Otros familiares y vecinos Desconocido Grado de instrucción del agresor Iletrada Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Superior incompleta Superior completa Técnica completa TOTAL N.º (%) 242 320 519 717 (13,5) (17,8) (28,9) (39,9) 650 1148 (36,2) (63,8) 41 361 686 620 90 (2,3) (20,1) (38,2) (34,4) (5,0) 1089 709 (60,6) (39,4) 847 827 124 (47,1) (46,0) ( 6,9) 92 172 142 1231 9 143 9 1798 ( 5,1) ( 9,6) ( 7,9) (68,4) ( 0,5) ( 8,0) ( 0,5) (100) de edad, a diferencia de los niños que tenían una edad promedio de 7,7 ± 4,6 años; siendo el promedio de las diferencias de 1,6 años (IC 95% 1,2 - 2,1). DEL AGRESOR Los agresores tenían en promedio 32,5 ± 8,9 años de edad, siendo el grupo de edad más frecuente el N.º Total Agresión sexual 150 200 100 160 120 50 80 0 40 0 ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC Figura 1. Frecuencia acumulada mensual de maltrato infantil en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú. Enero 2006 – diciembre 2010. 30 17 10 Edad Figura 2. Frecuencias de edades de maltrato infantil según tipo de agresión sexual, en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú. 2006 - 2010. 0 2 5 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. Maltrato infantil y del adolescente Según el tipo de agresión, la agresión sexual fue más frecuente en niñas (73,2%) y en adolescentes (44,4%), la distribución de la edad se aprecia mejor en la Figura 2. En el 9,6% de los registros de agresión sexual, se consigno que existió coito forzado; el 48,8% ocurrieron por primera vez. Sexual Abandono El abandono fue más frecuente en el grupo de lactantes con un 30,0%, y realizado por la madre o el padre en el 69,0% de los casos. Demás datos se muestran en la Tabla 2. 33,2% 48,6% Física Según la edad del agresor, el 2,3% (41) eran menores de edad, de estos, 27 (66,0%) agredieron a su víctima sexualmente; 12 (44,4%) de las agredidas tenían edad escolar. Sin embargo, no existió una correlación entre la edad del agresor y del agredido (r = 0,01). 6,8% Psicológica 11,4% Figura 3. Maltrato infantil según tipo de agresión, registrado en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011. comprendido entre los 26 a 35 años con 38,2% del total; el 60,6% fueron de sexo masculino y el 73,6% tenían instrucción secundaria; 10,5% tenían instrucción superior o técnica y 4,6% eran analfabetos. El 47,1% de los agresores fueron la madre o el padre. DE LA AGRESIÓN En el 41,1% de todos los casos, la agresión ocurrió por primera vez. El 65,8% de las agresiones tuvieron lugar en la casa del niño agredido. En el 48,6% de los registros se identificó agresión sexual, seguida del abandono en el 33,2%, solo se registraron 6,8% de casos de agresión física, como se ve en la Figura 3. DISCUSIÓN El 48,6% de los registros fueron por algún tipo de agresión sexual, menos frecuente fue la agresión física o psicológica; la agresión intrafamiliar resultó muy frecuente, dado que el 66% de los casos sucedían en la casa del agredido, mientras que en el 47,1% el agresor fue la madre o el padre. Si bien en nuestro estudio no se muestra una tendencia al incremento de casos de maltrato, no podríamos afirmarlo, puesto que en el Perú existen varios lugares donde se pueden denunciar estos casos, como los Centros de Emergencia Mujer del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, las comisarías, entre otros. Una mejor aproximación es la que brinda los datos de la Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar Tabla 2. Características de los tipos de agresión registrados en el Instituto Nacional de Salud del Niño, Perú 2006 – 2011. Sexual N.º (%) 234 (26,7) 640 (73,2) Sexo del agredido Niño Niña Edad del agredido Lactante 40 Preescolar 167 Escolar 279 Adolescente 388 Parentesco del agresor con el agredido Madre o padre 249 Otros familiares y vecinos 548 Desconocido 77 TOTAL 874 Tipo de agresión Abandono Psicológico N.º (%) N.º (%) 264 (44,2) 85 (41,5) 333 (55,8) 120 (58,5) Físico N.º (%) 67 (54,9) 55 (45,1) ( 4,6) (19,1) (31,9) (44,4) 179 111 139 168 (30,0) (18,6) (23,8) (28,1) 13 25 50 117 ( 6,3) (12,2) (24,4) (57,1) 10 17 51 44 ( 8,2) (13,9) (41,8) (36,1) (28,5) (62,7) ( 8,8) (48,6) 412 168 17 597 (69,0) (28,1) ( 2,9) (33,2) 110 69 26 205 (53,7) (33,7) (12,7) (11,4) 76 42 4 122 (62,3) (34,4) ( 3,3) ( 6,8) 31 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. (ENDES), que informa una disminución de 8% de los casos registrados el año 2010 con referencia al 2000 (10). El maltrato infantil sigue siendo subregistrado (6), en especial la agresión sexual (3,11,12), a pesar de ello, este tipo de agresión es la más frecuente en esta serie. Esta importante diferencia entre la presencia de agresión sexual y agresión física, puede deberse a que en el Perú, la agresión física se asume como un evento cotidiano que forma parte de la educación tradicional (10,13,14); por ejemplo, algunos estudios señalan que entre el 40 a 50% de los padres en Lima agrede físicamente a sus hijos (14,15). A diferencia de la agresión sexual que es un evento dramático culturalmente inaceptable; por ello, a pesar del subregistro (indeterminado para Perú) la agresión sexual es denunciada con frecuencia. Este informe de agresión física, podría revertirse si la percepción cultural de la población consideraría estos eventos como incorrectos; este cambio de percepción ha sido posible en algunos países luego de la implementación de leyes que las sancionaran (16); por lo que es de esperar que, si nuestra sociedad se vuelve legalmente menos permisiva a la agresión física, el problema podría disminuir, aunque las denuncias serían más frecuentes. Otras causas del bajo registro de agresión física, es que con frecuencia se le atribuye a otras razones (1), no son diagnosticadas adecuadamente por los médicos tratantes o son ocultados por los familiares (17). Similar a lo que ocurre en México, la agresión sexual es más frecuente en adolescentes de sexo femenino (11); aunque el porcentaje de varones (27%) también es alto. La comparación con otros estudios es difícil, una revisión de 39 estudios señaló que las prevalencias de agresión sexual en varones varió entre el 0 al 60% (18); esta diferencia podría deberse al estigma social de homosexualidad (3,19) mas no a que sea poco frecuente; además, está descrito que las víctimas de pedófilos son con más frecuencia los niños (3), por ello se debe aumentar la sospecha clínica y realizar con gran interés el examen físico y psicológico (20), ya que se pueden presentar como complicaciones ano-rectales o cambios de comportamiento (21) que pueden pasar desapercibidas por un médico no alertado (5). También llama la atención que en 28,4% de los casos, el posible agresor sexual sea un padre, y que el 63% de las agresiones sucedieron en su propio domicilio; esto contrasta con la frecuencia de abuso intrafamiliar descrito en otros estudios, por ejemplo, en un estudio en EE. UU. el 16% de las mujeres señalaron haber sido agredidas sexualmente en su domicilio (22), u otro estudio en México donde el 30% de las agresores 32 Escalante-Romero L et al. fueron desconocidos (11). Lamentablemente, la ficha no permitía una caracterización adecuada del parentesco del agresor. La agresión intrafamiliar es muy frecuente, si bien esto podría variar si se registran todos los casos de agresión física, que en población escolar es más frecuente que ocurra en la escuela u ocasionada por compañeros de clase (23,24); sigue siendo preocupante la alta frecuencia de agresión intrafamiliar si entendemos el rol que tiene la familia en la sociedad, tanto protectora como formativa. El abandono se muestra como el segundo en frecuencia; esto puede concordar con un estudio en España, donde el abandono es la causa más frecuente (25). Que el grupo de dos años a menos sea el más afectado, podría deberse a que una causa de abandono familiar es una anormalidad física o mental presente en el niño, las cuales pueden ser reconocibles de inmediato; sumado a la nula resistencia que presentaría al separarse de sus padres y a las dificultades económicas. Esta última, como causa de abandono, ha ido disminuyendo en los hospitales desde que se instauró el Seguro Integral de Salud en Perú. Debe diferenciarse abandono de negligencia paterna, que sería el descuido del niño que deviene en enfermedades o agresiones por terceros; estas causas no han sido identificadas en nuestro estudio pero se esperaría que la negligencia sea más frecuente en los grupos de mayor edad, lo que requeriría mayores análisis. El estudio tiene limitaciones que se relacionan al alcance de la ficha para la adecuada recopilación de la información, a su adecuado registro y a la población que acude al INSN. En principio, la ficha debería ser reestructurada buscando ampliar datos sobre las circunstancias de la agresión y la caracterización del posible agresor, el parentesco con el agresor o si el caso ha sido identificado en la institución. También en las variables tales como el estado del agresor, el motivo y tipo de agresión, que deberían ser revisadas y corregidas, incluyendo otros tipos de agresión tales como el bullying (24), o describiendo los estados emocionales que motivaron la agresión; además, se debería adecuar la ficha para indagar maltrato infantil de forma exclusiva. Otra limitación es que la ficha recoge solo un tipo de agresión por víctima, lo cual podría ser aplicable en el 41% de los casos que sucedieron por primera vez; pero en eventos recurrentes es frecuente la combinación de más de un tipo de agresión (12,25,26). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. Del mismo modo, la agresión física o la psicológica deberían ser, en teoría, más frecuentes que la agresión sexual (12,14,15), una de las razones por las que no sucede es que no es identificada o informada por los médicos tratantes. Ante ello, sería recomendable mejorar los flujogramas y procesos de atención, entrenando a los médicos y personal de salud en general, en la identificación de signos presuntivos de maltrato (27). Aunque no se han identificado factores de riesgo que caractericen al agresor; sí se identifica que la mayor parte de las agresiones suceden en el entorno familiar. Ello merece una atención especial por las graves repercusiones que tendría en nuestra sociedad, por lo que se requiere una serie de actividades destinadas a su identificación, manejo y disminución. Los resultados mostrados deben ser revisados con prudencia, pues es la Fiscalía la que determina quién fue el agresor, por tanto estos datos son presuntivos. Del mismo modo, se presentan una serie de casos que acudieron al INSN, centro de referencia nacional, pero existen varios lugares a donde puede ser derivados los casos de maltrato infantil. Por ello, estos resultados no pueden extrapolarse a toda la población, ni describir correctamente todos los tipos de agresión; se espera que cuando la implementación nacional de los MAMIS sea efectiva, se pueda contar con registros generales. En conclusión, en los registros del MAMIS del INSN, se identificó que la agresión en niñas es más frecuente que en niños, siendo el grupo más afectado el de escolares; el agresor con frecuencia es un varón. La agresión sexual fue la más frecuente, seguida del abandono, que era más usual en el grupo de lactantes. Además, la mayoría de las agresiones tenían lugar en el domicilio del menor. Si bien estos resultados son limitados, en referencia a la caracterización del agresor y de la agresión, enfoca principalmente la agresión pediátrica sin describir la agresión de la mujer, que se muestra también como una agresora frecuente. Ello requiere varias discusiones adicionales, diversas intervenciones y un reenfoque para su manejo a nivel familiar y social, pues la familia es el sostén de nuestra sociedad y los niños nuestro preciado futuro. AGRADECIMIENTOS Maltrato infantil y del adolescente la recolección de los datos, redacción y revisión crítica del manuscrito, CH en la obtención y análisis de los resultados, redacción y revisión crítica del manuscrito, HS y CU en la redacción y revisión crítica del manuscrito, y GFM, CFS y GGC en la recolección de datos y la redacción del informe preliminar. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. 2. Ministerio de Salud de Perú. Normas y procedimientos para la prevención y atención de la violencia familiar y maltrato infantil. Lima: MINSA; 2000. 3. Jhonson C. Malos tratos y abandono. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Tratado de Pediatría. 18ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 171-83. 4. Organización Mundial de la Salud. Prevención del maltrato infantil: Qué hacer, y cómo obtener evidencias. Ginebra: OMS; 2009. 5. Newton AS, Zou B, Hamm MP, Curran J, Gupta S, Dumonceaux C, Lewis M. Improving child protection in the emergency department: a systematic review of professional interventions for health care providers. Acad Emerg Med. 2010;17(2):117-25. 6. Herrenkohl TI, Sousa C, Tajima EA, Herrenkohl RC, Moylan CA. Intersection of child abuse and children’s exposure to domestic violence. Trauma Violence Abuse. 2008; 9(2):84-99. 7. Martínez GS. El maltrato infantil: mecanismos subyacentes. Avances en Psicología Latinoamericana. 2008; 26(2):171-79. 8. Ministerio de Salud. Lineamientos para la acción en salud mental. Lima, Perú: MINSA; 2004. 9. UNICEF Perú [Internet]. Lima: UNICEF; 2011 [citado el 1 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.unicef.org/ peru/spanish/protection_3226.htm 10. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Violencia contra las mujeres, niñas y niños. En: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES). Lima, Perú: INEI; 2010. p. 309-47. 11. Chavez R, Rivera-Rivera L, Angeles-Llerenas A, Díaz-Cerón E, Allen-Leigh B, Lazcano E. Factores del abuso sexual en la niñez y la adolescencia en estudiantes de Morelos, México. Rev Saúde Pública. 2009;43(3):506-14. 12.Finkelhor D, Turner H, Ormrod R, Hamby SL. Violence, Abuse, and Crime Exposure in a National Sample of Children and Youth. Pediatrics. 2009;124(5):1411-23. A la Dra. Gloria Ubillús Arriola por habernos incentivado en la realización de esta investigación y a su contribución crítica en el artículo. 13.Fournier M, De los Ríos R, Orpinas P, Piquet-Carneiro L. Estudio multicéntrico sobre actitudes y normas culturales frente a la violencia (proyecto ACTIVA): metodología. Rev Panam Salud Publica. 1999;5:222-31. Contribuciones de autoría 14. Anicama J, Vizcardo S, Carrasco J, Mayorga E. Estudio epidemiológico sobre la violencia y comportamientos asociados en Lima Metropolitana y Callao. Lima, Perú: Oficina General de Epidemiología, Ministerio de Salud; 1999. Todos los autores participaron de la concepción del estudio y aprobación de su versión final. Además, LER participó en 33 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):28-34. Escalante-Romero L et al. 15. Ponce S. Estudio epidemiológico sobre maltrato infantil en la población escolarizada de Lima Metropolitana y Callao. Lima, Perú: CEDRO; 1995. 23.Finkelhor D, Ormrod RK, Turner HA. The developmental epidemiology of childhood victimization. J Interpers Violence. 2009;24(5):711-31. 16. Zolotor AJ, Puzia ME. Bans against corporal punishment: a systematic review of the laws, changes in attitudes and behaviours. Child Abuse Rev. 2010;19(4):229-47. 24. Amemiya I, Oliveros M, Barrientos A. Factores de riesgo de violencia escolar (bullying) severa en colegios privados de tres zonas de la sierra del Perú. An Fac med. 2009;70(4):255-8. 17. Creighton SJ. Prevalence and incidence of child abuse: international comparisons [Internet]. London: NSPCC; 2004 [citado el 20 de noviembre de 2011]. Disponible: en www. nspcc.org.uk/Inform/research/Briefings/prevalenceandincidenceofchildabuse_wda48217.html. 25. Soriano FJ; Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la Atención Primaria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2009;11(41):121-44 18. Ackerson LK, Subramanian SV. 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Correspondencia: Lorena Escalante Romero Dirección: Jr. Romero Hidalgo 320 Dpto. 101, Lima 41, Perú. Teléfono: (51) 982369807 Correo electrónico: lore.escalante@hotmail.com www.scielosp.org 34 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. ARTículo original FACTORES ASOCIADOS A VIOLENCIA FÍSICA RECIENTE DE PAREJA HACIA LA MUJER EN EL PERÚ, 2004-2007 Dora Blitchtein-Winicki1,a, Esperanza Reyes-Solari1,b RESUMEN Objetivos. Identificar los factores asociados de violencia física reciente (en el último año) de pareja, hacia la mujer en el Perú. Materiales y métodos. Se realizó un análisis secundario de la encuesta demográfica y de salud familiar (ENDES) 2004-2007. Se incluyó a 12 257 mujeres unidas o casadas que respondieron al módulo de violencia, con esta información se realizó la categorización de antecedente de violencia física infringida por la pareja. Se llevaron a cabo análisis descriptivos y regresiones logísticas univariadas y multivariadas para muestras complejas. Resultados. La prevalencia de violencia física a nivel nacional fue de 14,5%, con variación entre regiones geográficas (9,7 a 18,9%). El factor asociado con un mayor riesgo es que la pareja se embriague con frecuencia (OR: 7,2; IC 95%: 5,4-9,6) y que la pareja controle o limite las visitas de la mujer a familiares o amigos (OR: 4,1; IC 95%: 3,3-5,0); otros factores asociados son el antecedente de agresión física del padre hacia la madre, el haber tenido uniones previas de pareja, ser conviviente, tener mayor nivel de educación que la pareja o el desbalance en la toma de decisiones en la pareja. Entre los factores asociados con un menor riesgo, estuvieron la comunicación y respeto dentro de la pareja (OR: 0,3; IC 95%: 0,2-0,3) y el que la mujer tenga algún tipo de seguro de salud. Conclusiones. Diversos factores individuales, de relaciones de pareja u otros factores, están asociadas con una mayor probabilidad de violencia de pareja contra la mujer. Otros factores, como la comunicación y el respeto en la pareja, podrían tener carácter protector. Palabras clave: Violencia doméstica; Diversidad cultural; Ubicaciones geográficas; Encuestas epidemiológicas; Violencia contra la mujer; Perú (fuente: DeCS BIREME). FACTORS ASSOCIATED TO RECENT INTIMATE PARTNER PHYSICAL VIOLENCE AGAINST WOMEN IN PERU, 2004-2007 ABSTRACT Objectives. To identify factors associated to recent (during the last year) intimate partner physical violence against women in Peru. Materials and methods. Using the demographic and Family Health National Survey (ENDES) 20042007 a secondary analysis was performed. 12,257 women married or living with a couple who answered the violence module were included, with this information they were assigned to a category according to the history of having been physically assaulted by their couples. Descriptive analysis and univariate and multivariate logistical regression for complex samples were done. Results. Prevalence of physical violence at the national level was 14,5%, with variations according to the geographical areas (9,7% to 18,9%). The factor associated to a higher risk is having a couple who frequently gets drunk (OR: 7,2; 95%CI: 5,4-9,6) and having a couple controlling or limiting the woman’s visits to family or friends (OR: 4,1; 95%CI: 3,3-5,0); other associated factors are history of physical aggression of the father to the mother, having had previous partners, be cohabiting, having a higher educational level than the partner and having a disbalanced decision taking in the couple. Among the factors associated with a lower risk are the communication and respect inside the couple (OR: 0,3; 95%CI: 0,2-0,3), and the fact that the woman has health insurance. Conclusions. Many individual factors, as well as factors of the couple relationship and others are associated with a higher probability of violence against the woman. Other agents, such as the communication and the respect in the couple, could have a protective character. Key words: Domestic violence; Cultural diversity; Geographic locations; Health surveys; Violence against women; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La violencia de pareja contra la mujer es, con frecuencia, una de las causas prevenibles de morbilidad y mortalidad de la mujer en diversas culturas (1,2). Existe evidencia de las graves consecuencias, directas e indirectas, que ocasiona la violencia de pareja en la salud de la mujer (2-5). La prevalencia de violencia física o sexual contra la mujer por la pareja es alta aunque puede variar según los ámbitos geográficos. Estudios como los realizados por Hindin en diez países (6) y por García-Moreno y su equipo en 2006, en quince sitios ubicados en diez países, dos de ellos Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico, magíster en Salud Pública, doctor en Salud Pública; b socióloga, magíster en Sociología, PhD en Antropología * El estudio se originó a partir de la tesis de doctorado en Salud Pública sustentada por DBW en la Universidad Peruana Cayetano Heredia en 2011. 1 a Recibido: 07-01-12 Aprobado: 22-02-12 35 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E en Perú (7), coinciden en la identificación de una elevada prevalencia de violencia física o sexual de pareja hacia la mujer, que varía entre 15 a 78% entre países e incluso entre diferentes sitios del mismo país (7). En otros estudios realizados en el Perú por el INEI (8,9) y el Instituto Nacional de Salud Mental (10), también muestran esta variación entre los diferentes ámbitos geográficos o áreas de residencia. que considera las formas culturales aceptadas de dominación masculina (13,24), como los papeles aceptados socialmente para hombres y mujeres, así como pautas para identificar los factores relacionados con la violencia física de la pareja hacia la mujer. Basados en estas teorías se realizó la categorización de variables y la definición de los ámbitos geográficos sobra la base de estudios cualitativos nacionales (13-21). La manifestación de la violencia de pareja es característica de cada cultura (1). En el Perú hay una gran diversidad de culturas (11) que son resultado de su adecuación a contextos geográficos específicos y están condicionadas por diferentes economías y ecologías. Estas diferencias han dado lugar a una variedad de sistemas culturales de reglas, normas, significados y expectativas compartidas, incluidos los papeles de género, la división sexual del trabajo, la división sexual del poder, las normas sociales de género, la representación pública respecto a la violencia y el honor, etc. (12). A través de importantes estudios cualitativos realizados en el país se ha descrito diferencias en los tipos de relaciones de pareja y violencia en poblaciones según características culturales y sociales específicas (13-21). Así, el objetivo del presente estudio es identificar la prevalencia de violencia física reciente (en el último año) de pareja y los factores asociados en el Perú, usando la información de la encuesta demográfica y de salud familiar 2004-2007 (ENDES continua). En el presente trabajo se consideraron dos teorías para construir el marco conceptual de aproximación al problema. La primera es la teoría ecológica (22,23), que especifica que para entender la violencia se toma en cuenta la interacción de factores de diferentes niveles, que se relacionan con la dinámica de esta (víctimaperpetrador); estos niveles son: 1) individual (historia personal y factores biológicos), 2) de relaciones de pareja, 3) de relaciones con otros, y 4) sociales. La segunda, es la teoría sociológica de Bourdieu ENDES 2004 Mujeres 15 a 49 años n = 6 251 ENDES 2005 Mujeres 15 a 49 años n = 6 214 MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un análisis secundario de la base de datos de la encuesta demográfica y de salud familiar 2004-2007 (ENDES continua) conducida por el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). La descripción detallada de la encuesta y los procedimientos se encuentran publicados en la página web del INEI (25). La muestra para este estudio fue una muestra probabilística, de áreas, estratificada, trietápica y autoponderada, sin reemplazo de mujeres en edad fértil (15 a 49 años de edad). Alcanzando una tasa de respuesta de 96,9%. La muestra total de la ENDES de los años 2004 al 2007 fue de 25 489 mujeres. Como criterio de selección para este estudio se incluyeron mujeres que informaron tener una pareja en el momento de la realización de la encuesta y que respondieron al módulo de violencia. La muestra efectiva para el análisis fue de 12 257 mujeres (48,1%). ENDES 2006 Mujeres 15 a 49 años n = 6 625 ENDES 2007 Mujeres 15 a 49 años n = 6 399 ENDES CONTINUA 2004-2007 Mujeres 15 a 49años n = 25 489 Tamaño de la muestra efectiva. Mujeres de 15 a 49 años actualmente unidas o casadas que respondieron al módulo de violencia n = 12 257 Figura 1. Flujograma de selección de la muestra efectiva para el estudio de la violencia física de la pareja contra la Mujer (ENDES Continua 2004-2007). 36 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. La variable respuesta del estudio fue “violencia física reciente (en los últimos doce meses) por la pareja”; que se construyó a partir del informe proporcionado por la mujer de haber sufrido cualquier tipo de agresión física por su pareja. Se midió mediante una escala de nueve preguntas, que eran: su (último) esposo (marido) ¿la empujó, sacudió o le tiró algo?, ¿la abofeteó o le retorció el brazo?, ¿la golpeó con el puño o con algo que pudo hacerle daño?, ¿la ha pateado o arrastrado?, ¿trató de estrangularla o quemarla?, ¿la atacó/agredió con un cuchillo?, ¿la amenazó con un cuchillo, pistola u otro tipo de arma?, ¿ha utilizado la fuerza física para obligarla a tener relaciones sexuales, aunque usted no quería?, ¿la obligó a realizar actos sexuales que usted no aprueba? Si la respuesta era: “sí “, se preguntaba ¿con qué frecuencia en los últimos doce meses?, y si era “no”, se pasaba a la siguiente pregunta. Para el estudio, la violencia física reciente se categorizó como “sin violencia física” y “cualquier tipo de violencia física” (incluida la violencia física sexual), ya sea frecuente, o algunas veces en los últimos doce meses. Además, se categorizaron variables y se determinó la consistencia interna de algunas escalas según el marco conceptual, los estudios cualitativos nacionales (13-21) y a partir de la ENDES; se presentan las variables independientes, según niveles. La variables del “nivel individual” fueron: antecedente de agresión física de su padre a su madre, edad a la primera unión, edad a la primera relación sexual, antecedente de relaciones previas de pareja, edad de la mujer, nivel de educación, lengua materna, número de hijos nacidos vivos. Las del “nivel de relaciones de pareja” fueron: tipo de relación con pareja actual; tipo de comunicación con la pareja (para medir esta, se utilizó una escala basada en las respuestas acerca de si en la relación con su pareja reciente, él es cariñoso con ella, pasa su tiempo libre con ella, consulta su opinión en diferentes temas del hogar, respeta sus deseos, respeta sus derechos); consumo de alcohol por la pareja (se construyó a partir de las preguntas ¿su pareja toma alcohol? y ¿cuántas veces su pareja se emborracha?); toma de decisiones en la pareja (se consideraron preguntas sobre quién tiene la última palabra en las decisiones domésticas acerca del uso de métodos anticonceptivos, cómo se gasta el dinero, visitas a familiares, cuidado de salud de la mujer, compras grandes, compras y comidas de cada día. A partir de las respuestas se categorizó a las parejas en cuatro grupos de relaciones de poder: igualitaria, poder dividido, dominancia femenina o dominancia masculina); y diferencia en educación en la pareja (se creó restando Violencia física contra la mujer el nivel máximo de educación alcanzado por la mujer con respecto al del hombre). Las variables en el “nivel de relaciones con otros”, fueron: control por la pareja de visitas a familiares y amigos (se utilizó una escala a partir de respuestas acerca de si la pareja se pone celoso o molesto si conversa con otro hombre, la acusa de ser infiel, limita las visitas/contactos con su familia o amigos, insiste en saber dónde va, desconfía de ella con el dinero); tolerancia social a la violencia (se uso una escala a partir del número de respuestas que justifican que la pareja golpee a la mujer; se le preguntó si en su opinión estaba de acuerdo en que la pareja golpee a su esposa en alguno o varios de los casos siguientes: si sale de la casa sin decirle nada a él, si descuida a los niños, si discute con él, si se niega a tener relaciones sexuales o si quema la comida). Mientras, en el “nivel social” se consideró al acceso a algún tipo de seguro en salud. Se validó la consistencia interna (confiabilidad) de las escalas utilizadas para medir tipo de comunicación, toma de decisión en la pareja, control por la pareja y tolerancia social a la violencia, empleando el Alfa de Cronbach, siendo este valor de 0,76; 0,67; 0,62 y 0,69 respectivamente. Se hizo un análisis descriptivo para establecer la distribución de las variables. Asimismo, se realizo regresión logística univariada con el fin de describir la asociación entre “violencia física de la pareja contra la mujer” y los diferentes niveles de análisis (como las variables correspondientes a nivel individual, de relaciones de pareja, de relaciones con otros, características socioeconómicas y ámbito geográfico). En el análisis multivariado se utilizó como criterio, el marco conceptual descrito previamente para este estudio. Se utilizó un modelo multivariado para modelar los factores significativos (p<0,001) que operan en el mismo nivel conceptual o etapa del modelo. Las variables del nivel individual se introdujeron en primer lugar, seguido por los de nivel de relaciones de pareja, relaciones con otros y finalmente, lugar de residencia. Todos los análisis se hicieron con métodos para muestras complejas, ajustando además por el número de hijos, año de la ENDES y edad de la mujer entrevistada. Los datos se analizaron utilizando el programa STATA 9. En este trabajo, el nivel de significancia fue de 0,05. RESULTADOS La proporción ponderada de violencia física reciente contra la mujer por su pareja en los últimos 12 meses, a nivel nacional, fue de 14,5% (IC 95% 13,6-15,3), 37 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E Tabla 1. Características de la violencia física reciente contra la mujer por la pareja actual; datos seleccionados de la ENDES Continua 2004-2007 Características de la muestra NIVEL INDIVIDUAL Grupo de edad (en años) 15 − 19 20 − 24 25 − 29 30 − 34 35 − 39 40 −44 45 − 49 Lenguaje materno Español o castellano Quecha Aymara Otros lenguajes indígenas Lenguajes extranjeros No respondió Antecedente de agresión física de su padre a su madre Sí No Relaciones previas de pareja No Sí NIVEL DE RELACIONES CON LA PAREJA Relación con la pareja actual Casada Convive Comunicación con la pareja No Sí Consumo de alcohol por la pareja No consume alcohol Toma alcohol pero no se embriaga Toma alcohol y se embriaga algunas veces Toma alcohol y se embriaga seguido Toma de decisiones en la pareja Decisión conjunta Predominantemente decide el hombre Predominantemente decide la mujer Toma dividida de decisiones Diferencia en nivel de educación con la pareja Ambos con mismo nivel Hombre con mayor nivel Mujer con mayor nivel NIVEL DE RELACIONES CON OTROS Control de las relaciones (familia amigos y otros) por la pareja No Sí Tolerancia a la violencia física (la mujer considera justificada la violencia física de un hombre a su mujer por alguna circunstancia) No Sí Cuenta con algún tipo de seguro de salud No Sí Ámbito geográfico Lima Metropolitana y Callao Resto de costa urbano Sierra urbana Selva urbana Resto de costa rural Sierra rural Selva rural * Sin ponderar; ** Ponderado 38 Violencia física por pareja actual en los últimos doce meses SÍ (N.°= 1941) NO (N.°= 10316) N* (%) ** N* (%) ** 93 312 376 409 335 260 156 807 571 59 20 2 476 1133 699 (21,4) (20,5) (15,3) (14,0) (14,0) (12,6) (10,1) (13,5) (14,3) (11,6) (13,7) (22,5) (29,9) (18,8) (10,8) 336 1199 1891 2161 1948 1557 1224 4688 2657 397 123 19 2404 4444 5234 (78,6) (79,5) (84,7) (86,0) (86,0) (87,5) (89,9) (86,5) (83,7) (88,5) (86,3) (77,5) (70,1) (81,2) (89,2) 1625 316 (13,8) (21,0) 9268 1048 (86,3) (79,0) 642 1299 (10,1) (18,6) 5086 5230 (89,9) (81,4) 366 1575 260 95 1223 363 (43,4) (12,4) (8,5) (7,1) (15,3) (50,4) 471 9845 2736 1008 6231 337 (56,6) (87,6) (91,5) (93,0) (84,7) (49,6) 593 883 221 244 821 752 364 (11,1) (17,5) (15,2) (14,2) (12,5) (15,4) (18,6) 4227 3656 1120 1313 4920 3879 1503 (88,9) (82,5) (84,8) (85,8) (87,5) (84,7) (81,4) Valor p <0,001 0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 199 1742 (4,3) (19,7) 3804 6512 (95,7) (80,3) 0,20 1331 110 (14,2) (16,5) 7359 450 (85,9) (83,5) 1547 392 112 327 334 274 63 545 286 (15,8) (11,0) (12,0) (14,6) (18,9) (17,9) (9,7) (14,4) (16,3) 7430 2872 820 2013 1385 1207 558 2965 1368 (84,2) (89,0) (88,0) (85,4) (81,1) (82,1) (90,3) (85,7) (83,7) <0,001 <0,001 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. presentando variación en la proporción de esta en los diferentes ámbitos geográficos. La proporción de mujeres víctimas de violencia física reciente de pareja fue para Lima Metropolitana 12,0% (IC 95% 9,7-14,4), resto de costa urbana 14,6% (IC 95% 12,8-16,4), en sierra urbana 18,9% (IC 95% 16,7-21,0), selva urbana 17,9% (IC 95% 15,2- 20,5), en costa rural 9.6% (IC 95% 7,7-11,7), en sierra rural 14,4% (IC 95% 12,6-16,1) y el selva rural 16,3% (IC 95% 13,8-18,9). La Tabla 1 también muestra la distribución de las variables por presencia o no de violencia física reciente por parte de la pareja. Violencia física contra la mujer Las mujeres que informaron violencia física reciente comparadas con las que no, son más jóvenes (mediana de edad 32,1 frente a 33,6 años), con edad más temprana de inicio de relaciones sexuales (mediana de edad 19,3 frente a 20 años) y de primera unión de pareja (mediana de la edad 19,7 frente a 21,4 años). La Tabla 2 muestra la mayor parte de los factores asociados con la violencia física reciente por la pareja, tanto en el modelo no ajustado (crudo) y el modelo multivariado (ajustado). Entre estos factores, los que mantuvieron asociación estadística en el modelo multivariado con violencia física fueron: la presencia de Tabla 2. Factores asociados a la violencia física reciente de la pareja* hacia la mujer: factores individuales, de relaciones de pareja, de relaciones con otros, sociales y ámbitos geográficos; 2004-2007. Asociación cruda Asociación ajustada OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p Antecedente de violencia física del padre contra la madre de la mujer No Ref. Ref. Sí 1,9 (1,7 - 2,2) < 0,001 1,7 (1,4 - 1,9) < 0,001 Toma de decisiones en la pareja Decisión conjunta Ref. Ref. Decide predominantemente mujer 1,7 (1,5 - 2,0) < 0,001 1,2 (1,05 - 1,5) 0,011 Decide predominantemente hombre 1,4 (1,2 - 1,8) 0,001 1,2 (0,97 - 1,6) 0,085 Decisión dividida 1,3 (1,1 - 1,6) 0,011 1,1 (0,90 - 1,5) 0,263 Consumo de alcohol por la pareja No toma bebidas alcohólicas Ref. Ref. Pareja toma alcohol pero no se embriaga 0,8 (0,6 - 1,1) 0,212 0,9 (0,6 - 1,3) 0,56 Pareja toma alcohol y se embriaga a veces 1,9 (1,6 - 2,3) < 0,001 1,8 (1,5 - 2,2) < 0,001 Pareja toma alcohol y se embriaga seguido 10,9 (8,4 - 14,2) < 0,001 7,2 (5,4 - 9,6) < 0,001 Control o limitación por la pareja de visitas a familia, amigos y otros No Ref. Ref. Sí 5,5 (4,5 - 6,6) < 0,001 4,1 (3,3 - 5,0) < 0,001 Comunicación y respeto. Pareja muestra interés en su opinión o estar con usted o cariño o respeto No Ref. Ref. Sí 0,2 (0,15 - 0,2) < 0,001 0,3 (0,2 - 0,3) < 0,001 Seguro de salud de la mujer No Ref. Ref. Sí 0,7 (0,6 - 0,8) < 0,001 0,8 (0,7 - 1,0) 0,036 Tipo de relación con la pareja Casada Ref. Ref. Conviviente 2,0 (1,8 - 2,3) < 0,001 1,4 (1,2 - 1,6) < 0,001 Relaciones previas de pareja de la mujer No Ref. Ref. Sí 1,7 (1,4 - 2,0) < 0,001 1,4 (1,1 - 1,7) 0,008 Diferencia de nivel de educación de la mujer con el de la pareja Igual nivel Ref. Ref. Menor nivel de educación que su pareja 1,3 (1,1 - 1,5) 0,001 1,1 (0,9 - 1,3) 0,286 Mayor nivel de educación que su pareja 1,6 (1,3 - 1,9) < 0,001 1,4 (1,1 - 1,7) 0,003 Edad de la mujer en años 0,97 (0,97 - 0,98) < 0,001 0,97 (0,96 - 0,98) < 0,001 Número de hijos de la mujer 1,00 (0,97 - 1,03) 0,968 1,0 (0,98 - 1,1) 0,349 Lugar de residencia de la mujer Lima Metropolitana y Callao Ref. Ref. Resto de costa urbana 1,2 (1,0 - 1,6) 0,096 1,3 (1,01 - 1,8) 0,044 Sierra urbana 1,7 (1,3 - 2,2) < 0,001 1,5 (1,1 - 1,9) 0,009 Selva urbana 1,6 (1,2 - 2,1) 0,001 1,3 (0,9 - 1,8) 0,103 Resto de costa rural 0,8 (0,6 - 1,1) 0,128 0,8 (0,5 - 1,2) 0,353 Sierra rural 1,2 (0,9 - 1,6) 0,126 1,1 (0,9 - 1,5) 0,345 Selva rural 1,4 (1,1 - 1,9) 0,015 1,0 (0,7 - 1,4) 0,842 Año de entrevista 2004 Ref. Ref. 2005 1,0 (0,8 - 1,2) 0,764 1,0 (0,8 - 1,2) 0,706 2006 0,9 (0,7 - 1,1) 0,359 1,0 (0,8 - 1,2) 0,651 2007 1,00 (0,8 - 1,2) 0,991 1,0 (0,8 - 1,2) 0,811 Variables asociadas * En los últimos doce meses 39 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. antecedentes de que el padre haya golpeado a la madre de la participante (p<0,001), el que hayan tenido una o más relaciones de pareja previa a la actual (p=0,008), el que su estado civil actual sea “conviviente” (p<0,001) y que haya uso de alcohol hasta la embriaguez por parte de la pareja. Específicamente, las mujeres con parejas que toman alcohol hasta la embriaguez frecuentemente, tienen siete veces más riesgo de sufrir violencia física por su pareja que las que no lo tienen (OR: 7,2; IC 95%: 5,49,6; p<0,001). Además, las mujeres con parejas que las controlan haciendo que estas limiten su interacción con la familia o amigos tienen cuatro veces más posibilidad de sufrir violencia física por su pareja que las que no son controladas por sus parejas (OR: 4,1; IC 95%: 3,3-5,0; p<0,001). Por otra parte, los factores que se asociaron con un menor riesgo de ser víctima de violencia física de pareja incluyeron la edad de la mujer en años (mayor edad que el varón) (p<0,001), la comunicación y respeto en la relación de convivencia con la pareja (OR: 0,3; IC 95%: 0,2-0,3; p<0,001) y que la mujer tenga algún tipo de seguro de salud (p=0,04). Adicionalmente, el modelo multivariado encontró como factores asociados a mayor riesgo para violencia por la pareja, el que la mujer tenga mayor educación que el hombre, el que sea predominantemente la mujer la que toma las decisiones en pareja y residir en un lugar dentro del resto de la costa urbana o en la sierra urbana peruanas. Es importante notar que, en general, las asociaciones entre el modelo crudo y ajustado coinciden. DISCUSIÓN Los principales hallazgos de este estudio incluyen la evidencia de una elevada proporción de violencia física reciente de pareja hacia la mujer, la cual puede variar a través de los diferentes ámbitos geográficos en el Perú (por ejemplo, de 18,9% en sierra urbana y 9,7% en resto de costa rural). Conforme a las teorías de Heise y Bronfenbrenner (22,23) y de Bourdieu (24), se ha identificado diferentes factores asociados con violencia física de pareja contra la mujer, que se relacionan con las normas tradicionales de género o “machistas”, tales como el control por el hombre de visitas a familiares y amigos de la mujer; que el varón se sienta amenazado porque ella tuvo una unión previa de pareja; que la mujer tenga más nivel de educación que él o que ella tome la mayor parte de decisiones en el hogar. Este hallazgo sugiere que es importante involucrar a varones y mujeres en la elaboración de estrategias que incluyan el análisis y cuestionamiento de este tipo de normas e 40 Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E identidades de género y, consecuentemente, propiciar la construcción de acuerdos de comportamientos aceptables entre hombres y mujeres, que prevengan situaciones de violencia. Por otra parte, el consumo excesivo de alcohol, que en nuestro país (2,26) al igual que en otros países y contextos (6,27), es una característica relacionada con roles sociales masculinos, se encuentra asociado de manera consistente a la violencia física contra la mujer (27) . Ello sugiere la importancia de implementar políticas públicas y medidas multisectoriales que incluyan todo nivel de servicios de salud, educación y comunitarios además del tamizaje, identificación y derivación a tratamiento de aquellos individuos que presentan un consumo problemático de alcohol. Es necesaria, además, la creación de normas comunitarias para prevenir que el uso de alcohol sea utilizado como excusa moral o legal para justificar la violencia de pareja (28). Este es un factor clave en la prevención de la violencia de pareja puesto que desarrollar intervenciones que incluyan cambios de normas culturales sobre el uso excesivo de alcohol tiene repercusión directa en la prevención primaria de la violencia de pareja (7). El antecedente de violencia del padre sobre la madre ha sido documentado como un factor asociado a riesgo en múltiples lugares y países, incluido el Perú (2,26,27). Según la teoría de aprendizaje social de Bandura (29), esta asociación se explica porque aquellas mujeres que de niñas fueron testigos de violencia entre sus padres aprenden que la violencia en las relaciones de pareja es algo habitual y, por lo tanto, es más probable que en etapas posteriores de su vida, se vean involucradas en tales situaciones. Es por ello que se hace necesario investigar y validar estrategias de identificación de este fenómeno en etapas tempranas de la vida, para prevenir y atenuar situaciones de violencia en el hogar. Se resalta la necesidad de una respuesta integrada a este problema que se presenta de manera cíclica en diferentes generaciones y que puede tener importantes implicaciones en la reducción del riesgo de violencia en etapas posteriores de la vida. Es por ello necesario el trabajo entre sectores y diferentes programas y actores comunitarios. Varios estudios internacionales han documentado una mayor tasa de violencia física de la pareja contra la mujer si son convivientes en lugar de estar casadas (30,31). En el Perú, si la mujer es conviviente tiene un incremento de riesgo de violencia física contra ella por la pareja a lo largo de su vida (27) y en los últimos doce meses. En Latinoamérica, la coexistencia de matrimonio y convivencia como patrón de formación familiar es un rasgo distintivo, siendo esta última más inestable y con Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. posibilidad de disolución más frecuente. En el Perú, la convivencia no se encuentra confinada a un periodo transitorio durante la juventud, sino que es mucho más permanente y se presenta en todas las etapas de la vida, con tendencia a generalizarse debido a tradiciones culturales y a consideraciones de índole económica, particularmente en generaciones más jóvenes (28). Por eso es necesario identificar las características del patrón de unión de parejas en el país, dentro de los diferentes ámbitos geográficos para proponer y validar estrategias y normas que eviten el aislamiento de la mujer y las condiciones que favorecen la violencia contra ella, así como mecanismos preventivos de identificación y resolución de los conflictos generados por la violencia de pareja. En el Perú se ha identificado previamente un mayor riesgo de violencia física de la pareja a lo largo de la vida de la mujer asociado con residir en lugares diferentes a la costa (27). El considerar ámbitos geográficos de residencia en este estudio permitió identificar una asociación a mayor riesgo de violencia física de la pareja contra la mujer de ámbitos geográficos urbanos de resto de costa y sierra peruanas. Este hallazgo coincide con información de estudios nacionales cuantitativos y cualitativos sobre una mayor frecuencia de violencia física en la sierra (8,10,15-17,19). Una posible explicación a ello viene de estudios cualitativos que han mostrado que los procesos de transformación personal y colectiva de identidades y los cambios en las normas de género, tales como el acceso a mayores niveles de educación en la mujer y el formar parte de la fuerza laboral, son percibidos por los varones como una amenaza hacia su masculinidad y su papel de proveedores únicos; mientras que en las mujeres, el problema de la transición del eje de su realización personal (sólo como madre y ama de casa) hacia su desarrollo profesional (trabajo remunerado) implica una sobrecarga que trae consigo el doble papel que debe cumplir muchas veces de manera simultánea (16,19). Estos cambios acarrean el incumplimiento de las normas de género y de las expectativas culturales consideradas necesarias para ser una buena mujer o un hombre exitoso (17,19,20). Éstas son las situaciones que Jewkes resalta como desencadenadoras de la violencia de pareja (32), información que permite generar nuevas hipótesis acerca de la dinámica de la violencia de pareja dentro de estos ámbitos geográficos, las que deben ser investigadas a través estudios cuali-cuantitativos ad hoc. El presente trabajo identificó, en el Perú, como factores asociados a protección de violencia física reciente de la pareja contra la mujer, la comunicación en la pareja y el que la mujer cuente con algún tipo de seguro de salud. Por lo tanto, la comunicación debe fomentarse a Violencia física contra la mujer través de estrategias especialmente diseñadas para tal fin. Asimismo, el que la mujer tenga un seguro de salud puede estar relacionado con mayor independencia y más recursos comunitarios a los que puede recurrir. Esta información permite generar hipótesis para el desarrollo de estudios mixtos cuali-cuantitativos en los diferentes ámbitos geográficos del país y la validación de estrategias que incluyan la posibilidad de dar a las mujeres seguro de salud para la prevención de la violencia. Es importante señalar las principales limitaciones de este estudio que merecen atención. Una de ellas es que la fuente de análisis de información (la ENDES continua 2004-2007), si bien provee de una muestra representativa de mujeres unidas en el Perú, no tuvo como objetivo principal la violencia de pareja, a pesar de utilizar la metodología del estudio multicéntrico de la OMS sobre la violencia de pareja y la salud de las mujeres (7). Por esta razón, por su complejidad, la manera de medirla no incluye todas las dimensiones de esta (física, psicológica, etc.), no incluye a la pareja, ni tampoco un enfoque integral que tome en cuenta todos los factores que la expliquen, según la teoría ecológica. Adicionalmente, no se contemplan los factores contextuales ni las diferencias interpretativas que pueden interferir en las respuestas de las mujeres (1). El diseño de este estudio (transversal) no permite establecer causalidad. Para poder establecer causalidad en la violencia de pareja, dada su complejidad, se requiere que se utilicen en su investigación metodologías mixtas cualitativascuantitativas y estudios experimentales, donde se incluya además a ambos miembros de la pareja. Para tener una mejor comprensión, debe emplearse como modelo conceptual de diseño y análisis las teorías ecológicas y sociológicas que tomen en consideración dicha complejidad, así como las características culturales y normas e identidad de género en los diferentes ámbitos geográficos. Asimismo, es importante incluir en futuros estudios a parejas adolescentes y el tema de violencia en el noviazgo o enamoramiento, puesto que la dinámica de pareja se inicia en etapas más tempranas de la vida, aun antes de la convivencia o matrimonio. Por ello, las medidas preventivas resultantes del conocimiento de dichas etapas tempranas pueden resultar en beneficio a mediano y largo plazo. En conclusión, este estudio proporciona evidencia consistente de que existen diversas características individuales y de relaciones de pareja, con otros, sociales y factores geográficos que están asociados con una mayor probabilidad de violencia de pareja 41 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):35-43. contra la mujer. Otros factores, como la comunicación y respeto en la pareja, podrían tener carácter protector. Esta información puede ayudar a informar programas o políticas públicas que tengan la finalidad de reducir los efectos negativos en la salud producidos por la violencia física de pareja contra la mujer. AGRADECIMIENTOS Al Ing. Yomtov Levy Spack por su esfuerzo y compromiso con este proyecto, al Mg. Miguel Ramos, Dr. Cesar Cárcamo, Dr. Carlos Cáceres, a la Lic. María Eloísa Núñez Robles y al Dr. Fabián Fiestas por sus sugerencias y aportes para la publicación de este articulo, así como a Martha y Graciela Álvarez por su ayuda en la revisión de estilo. Contribuciones de autoría DBW participó en la concepción y diseño del trabajo, en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación de datos, en la redacción, en la revisión crítica y aprobó la versión final del manuscrito. ERS participó en el análisis e interpretación de datos, en la redacción, en la revisión crítica y en la aprobación final del manuscrito. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés Blitchtein-Winicki D & Reyes-Solari E 7. Garcia-Moreno C, Jansen H, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet. 2006;368(9543):1260-9. 8. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Capitulo 12: Violencia contra la mujer, niñas y niños en Perú [Internet]. En: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2010. Lima: INEI; 2011 [citado el 6 de febrero 2012]. Disponible en: http://proyectos.inei.gob.pe/endes/ endes2010/resultados/index.html 9. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). Modelos multivariados para la violencia conyugal,sus consecuencias y la solicitud de ayuda [Internet]. Lima: INEI; 2009 [citado el 6 de febrero 2012]. Disponible en: http://www1.inei.gob.pe/ biblioineipub/bancopub/Est/Lib0899/Libro.pdf. 10.Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico de Salud Mental en la Sierra Rural 2008. Anales de Salud Mental. 2009;25(1-2). 11. Comas-Diaz L, Lykes MB, Alarcon RD. Ethnic conflict and the psychology of liberation in Guatemala, Peru, and Puerto Rico. Am Psychol. 1998;53(7):778-92. 12. Cohen D. Cultural variation: Considerations implications. Psychol Bull. 2001;127(4):451-71. and 13. Reategui R, ed. Después de Michel Foucault: El poder, el saber, el cuerpo. Lima, Perú: SUR Casa de Estudios del Socialismo; 2006. 14. Ramos M. Masculinidades y violencia conyugal: Experiencias de vida de hombres de sectores populares de Lima y Cusco. Lima: FASPA- UPCH; 2006. Las autoras no tienen ningún conflicto de interés en la publicación de este artículo. 15.Fuller N. Contrastes regionales en las identidades de género en el Perú urbano. El caso de las mujeres de la baja Amazonía. Anthropologica. 2004;22(22):119-36. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 16. Ruiz-Bravo P. 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Disponible en: http://desa.inei. gob.pe/endes/documentos.asp 30. Brownridge DA, Halli SS. “Living in sin” and sinful living: Toward filling a gap in the explanation of violence against women. Aggression and Violent Behavior. 2000;5(6):56583. 26.Flake DF. Individual, family, and community risk markers for domestic violence in Peru. Violence Against Women. 2005;11(3):353-73. 31. Vandello JA, Cohen D. Male honor and female fidelity: Implicit cultural scripts that perpetuate domestic violence. J Pers Soc Psychol. 2003;84(5):997-1010. 27. Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss L, Ellsberg M, et al. What factors are associated with recent intimate partner violence? findings from the WHO multicountry study on women’s health and domestic violence. BMC Public Health. 2011;11(109):1-17. 32. Jewkes R. Intimate partner violence: causes and prevention. Lancet. 2002;359(9315):1423-9. 28. Graham K, Bernards S, Wilsnack SC, Gmel G. Alcohol may not cause partner violence but it seems to make it worse: a cross national comparison of the relationship between alcohol and severity of partner violence. J Interpers Violence. 2011;26(8):1503-23. Correspondencia: Dora Blitchtein Dirección: Los Nogales 765 Dpto. 402, Lima 27, Perú. Teléfono: (511) 4229826, 999090917 Correo electrónico: dblit2007@gmail.com 43 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. ARTículo original ¿QUIÉN ES LA VÍCTIMA Y QUIÉN EL AGRESOR EN LA VIOLENCIA FÍSICA ENTRE PAREJAS? ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO EN SIETE CIUDADES DEL PERÚ Fabián Fiestas1,2,a, Ruth Rojas3,b, Alfonso Gushiken4,c, Ernesto Gozzer5,d RESUMEN Objetivos. Identificar factores asociados con la probabilidad de ser víctima o agresor en violencia física entre parejas. Materiales y métodos. Se analizó la base de datos de una encuesta poblacional aplicada en siete ciudades de Perú (Lima, Arequipa, Huamanga, Trujillo, Cusco, Callao y Maynas). Participaron 6399 hombres y mujeres, de los cuales 3909 refirieron vivir en pareja al momento de la entrevista. Se empleó regresión logística univariada y multivariada para identificar factores asociados con cualquiera de los roles, víctima o agresor. El alfa establecido fue 0,01. Resultados. La probabilidad de ser víctima o agresor en la violencia física entre parejas fue similar para ambos sexos (p>0,01), e independiente del tiempo de convivencia. La exposición a la violencia en la niñez, tener una actitud favorable a la violencia, ser menor de 45 años, el consumo excesivo de alcohol, tener educación superior incompleta y tener un ingreso familiar de menos de 750 USD son factores asociados tanto a ser víctima como a ser agresor. Geográficamente, Cusco es la ciudad en que se puede encontrar con mayor probabilidad personas que ejercen violencia física contra la pareja o son víctimas de ella. El valor fue p<0,001 para la mayoría de estas asociaciones. Conclusiones. El patrón de características que predice quién es la víctima, es muy similar al que predice quién es el agresor en los casos de violencia física contra la pareja. El sexo y los años de convivencia no son predictivos para ninguno de los roles violencia física contra la pareja. Palabras clave: Violencia basada en género; Maltrato conyugal; Epidemiología; Perú (fuente: DeCS BIREME). WHO IS THE VICTIM AND WHO THE OFFENDER IN INTIMATE PARTNER PHYSICAL VIOLENCE? AN EPIDEMIOLOGICAL STUDY IN SEVEN CITIES OF PERU ABSTRACT Objectives. To identify factors associated to the probability of being the aggressor or the victim in cases of intimate partner physical violence. Materials and methods. A secondary data analysis was performed to an epidemiological survey done in seven cities in Peru (Lima, Arequipa, Huamanga, Trujillo, Cuzco, Callao and Maynas). 6399 men and women participated, of whom 3909 participants declared living together with an intimate partner at the time of the interview. Univariate and multivariate logistic regression models were used to identify associated factors to the roles of victim or aggressor. Results. The likelihood of being aggressor or victim in cases of intimate partner physical violence was independent of sex (p<0,01) and the couple´s time living together. Factors associated to a higher probability of both roles included a history of exposure to physical violence during childhood, having a favorable attitude towards violence, heavy alcohol drinking, and being younger than 45 years, as well as having a monthly family income of less than 750 USD or an educational attainment of less than complete tertiary school. Geographically, Cusco was the city where it was most likely to find an aggressor or a victim of intimate partner physical violence. Most of these associations obtained p-values of less than 0.001. Conclusions. In cases of intimate partner physical violence, the pattern of predictors is similar in both roles, i.e., aggressor and victim. Sex and the couple´s span of time living together did not predict any of both roles. Key words: Violence based on gender; Spouse abuse; Epidemiology; Peru (source: MeSH NLM). 3 4 5 a 1 2 Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú. Laboratorio de Neurobiología Molecular, Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Médico epidemiólogo; b bióloga; c médico, magíster en salud pública, magíster en ciencias sociales; d médico salubrista, especialista en salud internacional Recibido: 16-01-12 44 Aprobado: 22-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. INTRODUCCIÓN La violencia doméstica es un problema muy frecuente que ha llevado a una serie de organismos de la sociedad civil y gobiernos a promover políticas públicas para reducir su frecuencia e impacto sobre la sociedad (1,2). En un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud en diez países, se encontró que la prevalencia de vida de violencia física, sexual o ambas, variaba de 15 a 71% y que en Perú, el 42% de la mujeres de 15-49 años sufrieron violencia física al menos una vez en su vida de pareja (3). Según la Encuesta Nacional de Demografía y Salud Familiar de 2010, 38,4% de las mujeres de 15 a 49 años que había estado alguna vez unida había sido empujada, golpeada o agredida físicamente por su esposo o compañero (4). En Lima, según un estudio realizado por Güezmes et al., esta cifra llegó a 48%, mientras que en Cusco se elevó a 60,9% (5). La violencia de pareja puede terminar en asesinato de la mujer (6); así, Gushiken et al., con datos de la División de Homicidios de la Policía Nacional del Perú, informaron que el 12% de los homicidios ocurridos en Lima entre 2000-2008 fueron cometidos por la pareja, cifra que alcanzó casi el 40% en los casos de homicidios de mujeres (7). Pese a su magnitud e importancia, existen pocos estudios poblacionales peruanos que exploren en profundidad este tema y que generen información concreta para localizar a grupos de mayor riesgo y para identificar sus mecanismos y causas. A ello se suma la gran dispersión de informes y subregistro en los sistemas de información oficiales, todo lo cual ocasiona que los tomadores de decisiones finalmente tengan poca evidencia contextualizada para orientar las políticas, programas o intervenciones. Violencia física entre parejas que orientan la conducta humana, esta investigación intenta seleccionar información que los tomadores de decisiones puedan usar para pasar a la acción. Así, para este estudio se escogieron, basados en el marco conceptual de asociación, solo tres tipos de variables entre las contenidas en la base de datos: a) variables con capacidad de localizar a quienes están en mayor riesgo de ser víctimas o agresores (sexo, edad, tiempo de convivencia, nivel educativo e ingreso familiar); b) variables susceptibles de ser modificadas con intervenciones sociales o políticas públicas (el haber sido víctima de violencia física durante la niñez, el consumo excesivo y frecuente de alcohol, la actitud positiva hacia la violencia); y c) el lugar de residencia del participante, debido a que hay informes en los que se encontró que la frecuencia y el nivel de violencia son mayores en algunos lugares que en otros, especialmente en lugares ubicados en la sierra peruana. En resumen, el presente estudio tiene como objetivo identificar factores asociados, tanto con la probabilidad de ser víctimas como de ser agresor de violencia física entre parejas. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó el análisis secundario de los datos de la encuesta del CONASEC, el cual fue un estudio transversal cuya población la constituyeron los residentes de los hogares de Lima Metropolitana (incluyó nueve distritos: Cercado de Lima, Comas, Rímac, San Juan de Lurigancho, San Martín de Porres, Surco, Villa María del Triunfo, Surquillo y Villa el Salvador) y seis ciudades del interior del país (Tabla 1). La encuesta fue aplicada entre mayo y junio de 2006 a una muestra de personas de ambos sexos entre 15 a 70 años. En este contexto, y con el objeto de identificar las creencias, actitudes y prácticas sobre violencia, que proporcionen insumos para el diseño de políticas y programas preventivos, de educación y comunicación social, la Secretaría Técnica del Consejo Nacional de Seguridad Ciudadana del Perú (CONASEC), en el marco de la preparación del Programa Consolidación Democrática de la Seguridad Ciudadana, encargó al Instituto Cuánto la recolección de datos de la encuesta “Creencias, Actitudes y Comportamientos sobre Violencia” en nueve distritos de Lima y seis ciudades del interior del país. Esta encuesta tuvo como base el protocolo e instrumentos elaborados por el proyecto ACTIVA, ejecutado por la OPS/OMS en diez ciudades de América Latina y España (8) y sirvió como fuente para identificar factores asociados a la violencia. El cálculo del tamaño de muestra total siguió los parámetros establecidos por el Proyecto ACTIVA (8). La muestra se estableció considerando un nivel de confianza de 95% en la estimación de proporciones poblacionales, con un error máximo permitido entre 4,5 y 7,1%. Con ello, resultó en un tamaño de muestra de aproximadamente 400 personas por cada distrito de Lima Metropolitana y cada ciudad incluida. Al proponerse un diseño sin sustitución, se incrementó la muestra en 10%, considerando la tasa de rechazos. La muestra total fue de 6399 personas (2592 varones y 3807 mujeres). Sin dejar de reconocer la naturaleza multicausal y compleja del fenómeno y la diversidad de actitudes Se utilizó el cuestionario ACTIVA (8), que incluye preguntas que abordan las características sociodemográficas de EVALUACIONES E INSTRUMENTOS 45 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. los entrevistados y sus familias, las actitudes frente a comportamientos violentos y frente a las normas, las habilidades para emitir respuestas alternativas a la violencia, la percepción de las instituciones sociales y de gobierno, el consumo excesivo de alcohol, el uso de medios de comunicación y la prevalencia de comportamientos violentos, tanto en la familia como en la comunidad. Las variables dependientes del estudio fueron: i) agresor, que denota que el participante ejerció violencia física sobre la pareja (golpes con cachetadas, puño, patadas o con objetos) durante los últimos doce meses; y ii) víctima de violencia física, si el participante había recibido golpes con cachetadas, puño, patadas o con objetos, por parte de su pareja durante los últimos doce meses. Como variables independientes se tomaron: el lugar de residencia, sexo, edad, tiempo de convivencia, grado de instrucción, el haber sido víctima de violencia física durante la niñez (es decir, si recibió castigos físicos, incluyendo jalones de pelo o de orejas, palmadas en las manos o nalgas, golpes con el puño, pie o con algún objeto), el consumo excesivo de alcohol (definido como haber ingerido ocho vasos de cerveza o cinco de licor en una sola ocasión) durante el mes previo y tener una actitud favorable hacia la violencia (variable continua dividida en cuartiles, donde el cuartil superior denota una actitud más positiva hacia la violencia). PROCEDIMIENTOS Para la selección de la muestra se empleó el muestreo probabilístico, estratificado, polietápico, en el que las unidades primarias de selección fueron las manzanas (primera etapa), luego las viviendas (segunda etapa) y finalmente las personas (tercera etapa). Aunque este fue un estudio de diseño poblacional con muestreo multietápico, probabilístico, las variables que dan cuenta de este diseño no pudieron ser obtenidas por los autores de este estudio y, por ello, todas las estimaciones estadísticas aquí presentadas son datos no ponderados, lo que impone cierta limitación a la interpretación de algunos de los estimados estadísticos calculados, como se explica en el análisis de datos. El proyecto contó con la aprobación del Ministerio del Interior y su ejecución fue supervisada por el equipo técnico a cargo del Proyecto y la Secretaría Técnica del CONASEC. Se solicitó el consentimiento verbal de cada entrevistado. 46 Fiestas F et al. ANÁLISIS DE DATOS Para efectos del presente estudio, solo se trabajó con los 3909 hombres y mujeres participantes que refirieron vivir actualmente en pareja (últimos 12 meses). El análisis inicial incluyó una descripción de frecuencias y porcentajes no ponderados de las variables categóricas, y las distribuciones y medidas de tendencia central de las variables continuas. Luego, se realizó la estimación de las medidas de asociación entre las variables independientes con el hecho de ser agresor o víctima de violencia física contra la pareja, fue realizado usando regresión logística univariada y multivariada. La regresión logística univariada estimó los Odds Ratio (OR) crudos de asociación entre ser víctima y, luego, entre ser agresor y con cada una de las nueve variables independientes consideradas para este estudio. El análisis multivariado implicó la estimación de OR de un modelo donde todas las variables independientes son consideradas simultáneamente, excepto en el modelo que valora el efecto de ingreso mensual familiar, en el cual no incluía nivel de educación y viceversa, para evitar la posibilidad de colinearidad estadística entre ambas variables, dado que una está estrechamente correlacionada con la otra, tanto teóricamente como empíricamente en nuestra muestra (p<0,001). Debido a que no se contó con las variables que dan cuenta de la probabilidad de selección de los sujetos y del muestreo multietápico, no se pudo utilizar la regresión logística para muestras complejas, sino que se usó una regresión logística para muestras aleatorias simples. Para evitar con la mayor probabilidad de cometer error tipo I, que se da cuando no se toma en cuenta la complejidad del muestreo, se decidió establecer un valor p < 0,01 para señalar significancia estadística. Los análisis fueron realizados en el programa STATA 11.0. RESULTADOS De las 6399 personas que participaron en el estudio, 3909 informaron estar viviendo actualmente con su esposo o compañero. La distribución no ponderada de las características de las personas que conviven con pareja es presentada por rol (agresor o víctima) en la Tabla 1. Lo más importante de notar en la Tabla 1, es que para las categorías de las características estudiadas existe un número razonable de individuos como para permitir el modelamiento estadístico multivariado (n>100), excepto para la categoría de personas menores de 18 años (n=11) y personas con consumo excesivo de alcohol Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. Violencia física entre parejas Tabla 1. Distribución de características por rol (agresor o víctima) en casos de violencia contra la pareja. Variable Sexo Femenino Masculino Edad (años) De 60 a más De 59-46 De 45-30 De 29-18 De 17-15 Violencia en la niñez NO SÍ Actitud favorable hacia la violencia NO SÍ Consumo excesivo de alcohol (último mes) Nunca Una vez 3 o 4 veces 5 a más veces Grado de instrucción Superior universitaria completa Superior no universitaria completa Universitaria o no universitaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta o menos Ingreso mensual familiar De S/.2000 (USD 750) o más Entre S/.1200 (USD 450) y S/.2000 (USD 750) Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450) Menor de S/. 840 (USD 315) Ciudades Lima Arequipa Huamanga Cusco Trujillo Callao Maynas Total (100%) Agresor Si n (%) Víctima p* Si n (%) p* 2325 1585 329 (14,2) 188 (11,9) 0,039 286 (12,3) 185 (11,7) 0,558 455 1006 1781 643 11 20 (4,4) 81 (8,1) 274 (15,4) 137 (21,3) 3 (27,3) <0,001 24 (5,3) 83 (8,2) 246 (13,8) 111 (17,3) 3 (27,3) <0,001 1196 2713 99 (8,3) 418 (15,4) <0,001 89 (7,4) 382 (14,1) <0,001 2911 958 336 (11,5) 178 (18,6) <0,001 313 (10,8) 156 (16,3) <0,001 2157 1288 384 80 223 (10,3) 204 (15,8) 74 (19,3) 16 (20) <0,001 213 (9,9) 171 (13,3) 68 (17,7) 19 (23,8) <0,001 599 486 329 1366 1129 29 (4,8) 49 (10,1) 45 (13,7) 204 (14,9) 190 (16,8) <0,001 27 (4,5) 51 (10,5) 46 (14) 179 (13,1) 168 (14,9) <0,001 321 552 1074 1455 10 (3,1) 51 (8,5) 155 (21,6) 301 (17,1) <0,001 12 (3,7) 41 (6,8) 154 (12,5) 264 (15,0) <0,001 2288 295 221 249 300 257 299 280 (12,2) 29 (9,8) 31 (14) 48 (19,3) 51 (17) 43 (16,7) 35 (11,7) 0,003 248 (10,8) 25 (8,5) 24 (10,9) 47 (18,9) 52 (17,3) 47 (18,3) 28 (9,4) <0,001 * Obtenido al comparar el porcentaje de personas que respondieron “si” fueron agresores/víctimas frente a las que respondieron “no”. durante el último mes (n=80). Esto podría ocasionar que los intervalos de confianza de los OR de asociación de estas categorías con las variables resultado sean amplios, denotando imprecisión estadística. La Tabla 2 presenta los resultados de asociación entre ser víctima de violencia de pareja y cada una de las variables independientes. El modelo no ajustado muestra que tanto el hombre como la mujer tienen la misma probabilidad de ser las víctimas de violencia (OR=0,9; intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 0,8 – 1,1; p=0,558). Respecto a la edad, las personas menores de 45 años tienen mayor probabilidad de ser víctimas de violencia de pareja, presentándose incluso una tendencia que sugiere que a menor edad mayor probabilidad de ser víctima con OR que van de 2,9 a 6,7 y valores p <0,007. Asimismo, aquellas personas que sufrieron violencia física durante la niñez, tuvieron mayor probabilidad de ser víctimas de violencia de pareja (OR=2,0; IC 95%: 1,6 - 2,6; p<0,001), lo mismo que aquellas personas que tuvieron una actitud favorable (en el cuartil superior) a la violencia (OR=1,6; IC 95%: 1,3 - 2,0; p<0,001). 47 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. Fiestas F et al. Respecto al consumo excesivo de alcohol en el último mes, estuvo fuertemente asociado con ser víctima de violencia de pareja, comparado con no haber consumido, habiendo una tendencia dosis-respuesta que sugiere que a mayor involucramiento en consumo de alcohol, mayor probabilidad de ser víctima (OR para estas categorías van de 1,4 a 2,8 conforme se incrementa el consumo, con valores p<0,001 para aquellos que consumieron en exceso tres o más veces en el último mes). Respecto al nivel de educación, aquellos que tenían educación superior universitaria completa, tuvieron menor probabilidad de ser víctima de violencia de pareja comparados con las demás categorías educativas especificadas también en la Tabla 2 (p<0,001 para todas las categorías comparadas). Además, aquellos que tenían un ingreso mensual familiar menor a S/. 2000 (aproximadamente, 750 USD), tenían mayor probabilidad de ser víctimas de este tipo Tabla 2. Factores asociados al rol de víctima en violencia contra la pareja en condición de convivencia actual Ser víctima (modelo crudo) Variable Sexo Femenino Masculino Edad (años) De 60 a más De 59-46 De 45-30 De 29-18 De 17-15 Violencia en la niñez NO SÍ Actitud favorable hacia la violencia NO SÍ Consumo excesivo de alcohol (último mes) Nunca Una vez 3 o 4 veces 5 a más veces Grado de instrucción Superior universitaria completa Superior no universitaria completa Universitaria o no universitaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta o menos Ingreso mensual familiar De S/.2000 (USD 750) o más Entre S/.1200 (USD 450) y S/.2000 (USD 750) Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450) Menor de S/. 840 (USD 315) Ciudades Lima Arequipa Huamanga Cusco Trujillo Callao Maynas OR IC 95% 1 0,9 -0,8 – 1,1 1 1,6 2,9 3,7 6,7 Ser víctima (modelo multivariado) p OR IC 95% p -0,558 1 0,9 -0,7 – 1,2 -0,515 -1,0 – 2,6 1,9 – 4,4 2,4 – 5,9 1,7 – 27,0 -0,045 <0,001 <0,001 0,007 1 1,6 2,8 3,7 8,4 -1,0 – 2,6 1,8 – 4,4 2,3 – 5,9 2,0 – 35,2 -0,060 <0,001 <0,001 0,004 1 2,0 -1,6, - 2.6 -<0,001 1 1,9 -1,5 – 2,4 -<0,001 1 1,6 -1,3 – 2,0 -<0,001 1 1,5 -1,2 – 1,9 -<0,001 1 1,4 2,0 2,8 -1,1 – 1,7 1,5 – 2,6 1,7 – 4,8 -0,002 <0,001 <0,001 1 1,3 2,1 2,9 -1,1 – 1,7 1,5 – 2,9 1,6 – 5,1 -0,010 <0,001 <0,001 1 2,5 3,4 3,2 3,7 -1,5 – 4,0 2,1 – 5,7 2,1 – 4,8 2,4 – 5,6 -<0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1 2,0 3,0 2,6 3,5 -1,2 – 3,3 1,8 – 4,9 1,7 – 4,0 2,2 – 5,3 -0,006 <0,001 <0,001 <0,001 1 1,9 3,7 4,6 -1,0 – 3,6 2,0 – 6,7 2,5 – 8,2 -0,06 <0,001 <0,001 1 1,7 3,0 3,5 -0,9 – 3,2 1,6 – 5,5 1,9 – 6,4 -0,135 <0,001 <0,001 1 0,8 1,0 1,9 1,7 1,8 0,8 -0,5 – 1,2 0,6 – 1,6 1,4 – 2,7 1,2 – 2,4 1,3 – 2,6 0,6 – 1,3 -0,215 0,993 <0,001 0,001 <0,001 0,438 1 0,8 0,9 2,3 1,5 1,7 0,8 -0,5 – 1,3 0,6 – 1,5 1,6 – 3,4 1,1 – 2,1 1,2 – 2,5 0,5 – 1,2 -0,454 0,761 <0,001 0,019 0,002 0,328 *Modelo multivariado contiene sexo, edad, violencia en la niñez, actitud favorable a la violencia, intoxicación alcohólica, grado de instrucción y región; excepto cuando se estima el coeficiente de asociación (OR) entre ingreso familiar y la variable dependiente, modelo en que se incluyó todas las covariables, excepto grado de instrucción. Esto fue debido a la colinearidad que hay entre ingreso mensual familiar y grado de instrucción, p<0,001. 48 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. de victimización (p<0,01). Finalmente, se encontró que, comparado con Lima Metropolitana, aquellos que residían en Cusco y Callao tuvieron mayor probabilidad de ser víctimas de violencia (p<0,001 para ambas ciudades), sin diferencias entre Lima y las otras ciudades participantes, aunque se ve cierta tendencia a mayores niveles para Trujillo, pero no llegó a ser significativa. Todas estas asociaciones se mantuvieron en el modelo saturado, que se ajustó por todas las variables consideradas. En los modelos de interacción, al explorar la posibilidad de un efecto modificador que el sexo pueda tener Violencia física entre parejas en la asociación entre cada una de las variables independientes y ser víctima de violencia física, que justifique presentar los OR para hombres y mujeres por separado, todos los coeficientes de los términos multiplicativos resultaron no significativamente diferentes de cero (valores p>0,1 para todos los casos), por lo que no fue necesario el informe estratificado por sexo de los estimados de asociación. En la Tabla 3 se presentan los resultados hallados respecto a variables asociadas con ser agresor en eventos de violencia de pareja. De manera similar a Tabla 3. Factores asociados al rol de agresor en violencia contra la pareja en condición de convivencia actual. OR Sexo Femenino Masculino Edad (años) De 60 a más De 59-46 De 45-30 De 29-18 De 17-15 Violencia en la niñez NO SÍ Actitud favorable hacia la violencia NO SÍ Consumo excesivo de alcohol (último mes) Nunca Una vez 3 o 4 veces 5 a más veces Grado de instrucción Superior universitaria completa Superior no universitaria completa Universitaria o no universitaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta o menos Ingreso mensual familiar De S/.2000 (USD 750) o más Entre S/.1200 (USD 450 y S/.2000 (USD 750) Entre S/. 840 (USD 315) y S/.1200 (USD 450) Menor de S/. 840 (USD 315) Ciudades Lima Arequipa Huamanga Cusco Trujillo Callao Maynas Agresor (modelo crudo) IC 95% p Agresor (modelo multivariado)* OR IC 95% p 1 0,8 -0,7-1,0 -0,039 1 0,8 -0,6 – 1,0 -0,046 1 1,9 4,0 5,9 8,2 -1,2 -3,1 2,5 -6,3 3,6 -9,6 2,0– 33,1 -0,012 <0,001 <0,001 0,003 1 1,8 3,7 5,7 9,2 -1,1 -3,1 2,3 – 6,0 3,4 -9,4 2,2-39,9 -0,019 <0,001 <0,001 <0,001 1 2,0 -1,6 -2,5 -<0,001 1 1,9 -1,5 - 2,4 -<0,001 1 1,7 -1,4- 2,1 -<0,001 1 1,7 -1,4- 2,1 -<0,001 1 1,6 2,1 2,2 -<0,001 <0,001 0,007 -1,3- 2,0 1,6 -2,8 1,2 -3,8 1 1,7 2,4 2,2 -1,3 -2,1 1,7 – 3,3 1,2 – 4,1 -<0,001 <0,001 0,008 1 2,2 3,1 3,5 4,0 -1,4 -3,5 1,9 -5.1 2,3- 5,2 2,7 -6,0 -0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1 1,7 2,6 2,8 3,7 -1,1 – 2,9 1,6 – 4,3 1,8 -4,2 2,4 – 5,6 -0,025 <0,001 <0,001 <0,001 1 2,9 4,5 6,4 -1,4- 8,6 2,3 -8,6 3,4-12,2 -0,003 <0,001 <0,001 1 2,6 3,6 4,9 -1,3 -5,2 1,9 -7,1 2,6- 9,4 -0,009 <0,001 <0,001 1 0,8 1,2 1,7 1,5 1,4 1,0 -0,5 -1,2 0,8 -1,7 1,2 -2,4 1,1 -2,0 1,0 -2,0 0,7 -1,4 -0,232 0,441 0,002 0,021 0,041 0,791 1 0,9 1,1 2,1 1,3 1,3 0,9 -0,6 -1,3 0,7 -1,7 1,5 - 3,0 0,9 -1,8 0,9 -1,9 0,6 - 1,3 -0,524 0,574 <0,001 0,193 0,138 0,642 *Modelo multivariado contiene sexo, edad, violencia en la niñez, actitud favorable a la violencia, intoxicación alcohólica, grado de instrucción y región, excepto cuando se estima el coeficiente de asociación (OR) entre ingreso familiar y la variable dependiente, modelo en que se incluyó todas las covariables, excepto grado de instrucción. Esto fue debido a la colinearidad que hay entre ingreso mensual familiar y grado de instrucción, p<0,001. 49 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. lo visto para la víctima, en el modelo crudo, el sexo no estuvo asociado con mayor probabilidad de ser agresor (p>0,01). Igualmente, los menores de 45 años tuvieron mayor probabilidad de ser agresores de una manera que tiende a ser mayor conforme más joven es la persona (p<0,01). Aquellos que habían sufrido violencia física en la niñez y aquellos que tenían una actitud más positiva hacia la violencia, tuvieron más probabilidad de ser agresores (OR: 2,0 y 1,7, respectivamente, con valor p<0,001 para ambas asociaciones). El consumo excesivo de alcohol, por lo menos una vez en el último mes, también estuvo asociado con ser agresor, comparado con no haber consumido alcohol. Además, de la misma manera que con ser víctima, aquellos que concluyeron el nivel superior universitario o tenían un ingreso mensual familiar de más de S/. 2000 (~750 USD), tuvieron menos probabilidad de agredir a su pareja, comparados con todos los demás grados académicos alcanzados o tenían un ingreso familiar de más de esa cantidad, respectivamente. Además, y esto constituye una diferencia con lo que se encontró al analizar el rol de víctima, solo aquellos que residen en Cusco, tuvieron mayor probabilidad de ser agresores comparados con aquellos que residían en Lima Metropolitana. Todas estas asociaciones encontradas, se mantuvieron en el modelo saturado de ajuste, indicando que cada variable es predictora independiente de ser agresor, igual que en el caso de ser víctima. Los modelos de interacción por sexo para el rol de agresor tampoco dieron resultados significativos, por lo que el informe estratificado por sexo de los OR tampoco fueron necesarios (p>0,1). Finalmente, el tiempo de convivencia no resultó asociado ni con ser víctima, ni con ser el o la agresora, en los casos de violencia contra la pareja, tanto en el modelo crudo como en el ajustado. Asimismo, fue interesante notar que aproximadamente 70% de aquellos que fueron víctimas también fueron agresores/as (OR: 42,7; p<0,001). DISCUSIÓN El hallazgo más importante del presente estudio es que el patrón de características que predice quién es la víctima es muy similar al que predice quién es el agresor, en los casos de violencia contra la pareja. En general, ser menor de 45 años, el haber sufrido niveles altos de violencia durante la niñez, el tener una actitud favorable hacia la violencia, el consumir alcohol, el no tener un grado universitario, un ingreso mensual menor a 750 USD y el vivir en el Cusco, están asociados de manera fuerte e independiente tanto con ser la víctima como con ser el agresor en los casos de violencia contra 50 Fiestas F et al. la pareja. Es interesante, además, notar que el sexo y el tiempo de convivencia no aparecieron asociados con ninguno de ambos roles en este tipo de violencia. Todos estos resultados coinciden con lo encontrado en estudios que, en los últimos años, se han realizado en el ámbito internacional (9-13). Antes de pasar a una discusión de las implicancias de los resultados, mencionaremos las debilidades y fortalezas de este estudio. La primera limitación tiene que ver con su diseño transversal, que no permite establecer temporalidad entre factores, como el consumo de alcohol o una actitud favorable hacia la violencia, y el hecho de ser víctima o agresor en los casos de violencia contra la pareja. Sin embargo, respecto al consumo de alcohol, hay suficiente evidencia que refrenda su asociación causal con violencia de pareja. La asociación con actitud favorable hacia la violencia requiere futuros estudios que evalúen si las cogniciones a favor de la violencia preceden el primer acto violento o si, más bien, la persona que es violenta desarrolla cogniciones que justifican su violencia. El haber sufrido violencia física durante la niñez y, en la mayoría de casos, el nivel de educación alcanzado, son características que preceden los eventos de violencia de pareja del último año, lo que apoyaría una posible asociación causal. Otra limitación es que, para este análisis secundario de los datos del estudio del CONASEC, no se pudo recuperar las ponderaciones de probabilidad de selección de los participantes, ni las variables de estratificación multinivel empleadas en la selección de la muestra. Esto no ha permitido que se haga un análisis estadístico para muestras complejas, lo que explica que no presentemos prevalencias poblacionales de cada una de las variables, sino porcentajes no-ponderados que dan cuenta de la frecuencia de cada variable en la muestra estudiada, la cual puede no coincidir con lo que ocurre en la población. Sin embargo, los análisis de asociación entre variables, que son el foco principal del presente estudio, son afectados en menor medida por este hecho. Específicamente, si bien es cierto que un diseño multinivel de muestreo crea muestras más homogéneas y, por ello, con mayor probabilidad de encontrar asociaciones significativas, la validez de la asociación se mantiene, especialmente si esta asociación tiene valores p<0,01. En el caso del presente estudio, el nivel de asociación de casi todas las variables tuvieron valores p<0,001, lo que da confianza de su validez. Entre las fortalezas de este estudio tenemos que es poblacional, con selección probabilística, lo cual disminuye la posibilidad de sesgo de selección diferenciada respecto a cualquiera de las variables Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. que se asocian al rol de víctima o agresor en los casos de violencia de pareja. De hecho, este es el tipo de sesgo que hace controversiales a los estudios realizados con individuos que llegan a ser atendidos en instituciones de salud, policiales o judiciales, ya que estas son generalmente mujeres y además pueden ser cualitativamente diferentes de aquellas que no llegan a buscar ayuda. Otra fortaleza es que se incluye tanto hombres como mujeres, como ha sido recomendado por el Ministerio de la Mujer en el Perú, sobrepasando la asunción restringida de que la violencia de pareja es solo un problema de la mujer. Estudiar todos los roles y ambos actores ayudará a un mejor conocimiento de este problema y así poder identificar mejor las acciones más costo-efectivas (14). Tomando en cuenta las limitaciones y fortalezas, el presente estudio permite conocer características fácilmente identificables en la población, que permiten identificar grupos en mayor riesgo de violencia. Algunas de las características, como la edad, el sexo, la región de residencia o el ingreso familiar, son meramente predictivas, puesto que no es posible modificarlas desde la salud pública. Estas variables predictivas, que también aparecen asociadas con violencia contra la pareja en otros estudios (15-17), serían muy útiles para identificar a los grupos de mayor riesgo, que son los que más se beneficiarían de medidas para disminuir la violencia doméstica. Otras variables asociadas, como el consumo de alcohol, la actitud favorable o tolerancia a la violencia y el haber sido víctima de violencia física en la niñez, son hallazgos consistentes con la literatura y señalan factores potencialmente modificables desde la salud pública, preferentemente en combinación (18-22) . Un hallazgo interesante es la probabilidad similar que tienen tanto hombres como mujeres en el desempeño de ambos roles, agresor y víctima, con una ligera mayor probabilidad en la mujer de ser agresora respecto al varón, lo cual ha sido documentado en otros estudios en el ámbito internacional (9,10), aunque los varones tienen mayor probabilidad de causar lesiones (23).Todo esto sugiere que las acciones para disminuir la violencia contra la pareja deben ser dirigidas tanto al hombre como a la mujer y asumir que ambos cumplen roles tanto de agresores como de víctimas, como lo sugiere nuestro hallazgo donde ambos roles tienen similares factores predictores y se presentan estrechamente correlacionados. Hacerlo de otra manera hace que las intervenciones tengan poca probabilidad de ser efectivas (24-26). Por otra parte, estos resultados plantean el reto de estudiar con mayor profundidad la dinámica y participación de la mujer y el hombre en la violencia de pareja. Violencia física entre parejas Finalmente, es de notar que varios de nuestros hallazgos desafían algunos supuestos en el área, que muchas veces dan sustento a investigaciones, políticas y programas de intervención. Por ejemplo, esperábamos que la probabilidad de ser víctima sería mayor en mujeres que en hombres, que la probabilidad de ser agresor sería mayor en hombres y que ambos indicadores serían muy altos en todas las localidades de la sierra, especialmente en Huamanga, dada la violencia política sufrida en dicha localidad durante la década de 1980 y parte de los 90. Nada de esto pudo verificarse empíricamente en este estudio. Esto nos pone frente al desafío de continuar investigando este fenómeno en el contexto peruano, ya que aparecen más preguntas que son importantes de resolver para poder establecer medidas de control pertinentes. En conclusión, este estudio muestra que las probabilidades de ser víctima o agresor son similares para ambos sexos. También encontramos que la exposición a la violencia a la niñez, tener una actitud favorable a la violencia, ser menor de 45 años, menor nivel de educación y de ingreso mensual familiar, así como también el consumo de alcohol son factores asociados con la violencia física contra la pareja. Geográficamente, el Cusco es la ciudad que tiene una asociación significativa con ejercer o ser víctima de violencia conyugal. Entender las complejidades de la violencia de pareja puede permitir el desarrollo de políticas públicas integrales que aborden el problema de una manera más efectiva y eficiente. AGRADECIMIENTOS A la Secretaría Técnica de la CONASEC por proporcionar la base de datos para este estudio. Contribuciones de autoría FF, RR, EG Y AG participaron de la ideación de estudio. FF y RR llevaron a cabo los análisis. FF escribió el primer borrador del artículo. RR, EG Y AG contribuyeron significativamente con la interpretación de los resultados y la escritura del manuscrito. Todos los autores toman responsabilidad de la publicación. Fuentes de financiamiento Este trabajo se llevó a cabo con apoyo del Programa de Trauma y Salud Global con el apoyo de la iniciativa de Investigación en Salud Mundial, una asociación dedicada al financiamiento de la investigación entre los Institutos Canadienses de Investigación en Salud, la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional, el Ministerio de Salud de Canadá, el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo, y la Agencia de Salud Pública de Canadá. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. 51 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):44-52. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. United Natios. Declaration on the elimination of violence against women. A/RES/48/104. [Internet]. New York: UN; c2012 [citado el 9 de enero del 2012]. Disponible en: http:// www.un.org/documents/ga/res/48/a48r104.htm 2. Flury M, Nyberg E, Riecher-Rössler A. 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Valencia9,e, Rosario Cerpa10,e, Bernardo López-de-Romaña11,e, Jackeline Pando12,e, Berenice Torres1,d, Fiorella Castillo1,d, Andrea Calle1,d, Synthia Rabanal1,d, Theresa J. Ochoa1,13,e RESUMEN Objetivos. Determinar la frecuencia y distribución de serotipos de S. pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos menores de dos años previa al uso universal de la vacuna conjugada antineumocócica en el Perú. Materiales y métodos. Entre los años 2007 y 2009 se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo a 2123 niños sanos entre 2 y 24 meses de edad en los consultorios de crecimiento y desarrollo o vacunación de hospitales y centros de salud de siete ciudades del Perú: costa (Lima, Piura); sierra (Cusco, Abancay, Arequipa y Huancayo) y selva (Iquitos). Las cepas de neumococo fueron aisladas e identificadas en el laboratorio central del proyecto en Lima y serotipificadas por reacción de Quellung en el Laboratorio de Referencia de Neumococo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades. Resultados. Se encontró 27,0% (573/2123) de portadores nasofaríngeos sanos de neumococo. En las 526 cepas analizadas se encontraron 42 serotipos; los más frecuentes fueron: 19F (18,1%), 6B (14,3%); 23F (8,9%) y 14 (6,5%). Conclusiones. La distribución de serotipos vacunales en las cepas analizadas fue de 50,0% para los serotipos presentes en la vacuna conjugada heptavalente; 50,2% para los serotipos presentes en la vacuna decavalente y 57,2% para la vacuna 13-valente. Palabras clave: Streptococcus pneumoniae; Portador; Serotipificación; Niño; Perú (fuente: DeCS BIREME). PNEUMOCOCCAL SEROTYPES IN CARRIER CHILDREN PRIOR TO THE INTRODUCTION OF ANTI-PNEUMOCOCCAL VACCINES IN PERU ABSTRACT Objectives. To determine the carriage rate and serotype distribution of Streptococcus pneumoniae in the nasopharynx of healthy children younger than 2 years prior to the universal use of the pneumococcal conjugate vaccines in Peru. Materials and methods. Between 2007 and 2009 we collected nasopharyngeal swab samples from 2,123 healthy children aged 2 to 24 months in the vaccination and healthy children consultation offices of pediatric hospitals and health centers in 7 cities in Peru: on the coast (Lima, Piura), highlands (Cusco, Abancay, Arequipa and Huancayo) and amazon basin (Iquitos). The pneumococcal strains were isolated and identified at the central laboratory of the project in Lima, and serotyped by Quellung reaction in the pneumococcal reference laboratory at the Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Results. We found 27% (573/2123) of pneumococcal nasopharyngeal healthy carrier children. Among the 526 analyzed strains, we found 42 serotypes; the most common were: 19F (18.1%), 6B (14.3%); 23F (8.9%) and 14 (6.5%). Conclusions. The distribution of vaccine serotypes in the analyzed strains was of 50% for the serotypes present in the seven-valent vaccine, 50.2% for the serotypes present in the ten-valent vaccine and 57.2% for those present in the thirteen-valent vaccine. Key words: Streptococcus pneumoniae; Carriage; Serotyping; Child; Peru (source: MeSH NLM). Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. 3 Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. 4 Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú. 5 Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé. Lima, Perú. 6 Hospital Nacional Daniel A. Carrión. Lima, Perú. 7 Hospital Regional del Cusco. Cusco, Perú. 8 Centro de Salud de Wanchaq. Cusco, Perú. 9 Hospital Guillermo Díaz de la Vega, Abancay. Apurímac, Perú. 10 Hospital EsSalud de Yanahuara. Arequipa, Perú. 11 Policlínico Metropolitano de Arequipa. Arequipa, Perú. 12 Clinical Lecturer, Department of Paediatrics and Child Health, University College Cork. Irlanda. 13 University of Texas School of Public Health. Texas, Estados Unidos de Norteamérica. a Biólogo; b médico cirujano; c tecnóloga médico; d estudiante de Medicina; e médico infectólogo pediatra 1 2 Recibido: 04-11-11 Aprobado: 22-02-12 53 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. Mercado EH et al. INTRODUCCIÓN Las infecciones por Streptococcus pneumoniae continúa siendo una de las causas más frecuentes de enfermedad invasiva bacteriana, particularmente en niños y ancianos (1). En el Perú, en el caso específico de los niños, el S. pneumoniae es aislado con alta frecuencia en neumonía y meningoencefalitis bacteriana aguda (2-4). En la actualidad se conocen más de 90 serotipos de neumococo con potencial para producir enfermedades en el ser humano. Se ha demostrado ampliamente que la colonización de la nasofaringe por S. pneumoniae es mayor durante los primeros dos años de vida (5). Esta colonización es importante no solo porque es la condición inicial para desarrollar una enfermedad neumocócica invasiva, sino también porque proporciona la base para la expansión horizontal del neumococo en la población (6). Se estima que la colonización puede ser más o menos duradera en función a diferentes factores, tales como la capacidad invasiva de cada serotipo, presión antibiótica y la vacunación (7). La incorporación de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente (PCV7) en los programas nacionales de vacunación reduce la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva, neumonía, otitis media y enfermedad neumocócica asociada a resistencia antibiótica en niños y adultos. Sin embargo, puede llevar a un incremento gradual en la proporción de los serotipos que no estaban presentes en las vacunas (8), además de reducir la portación nasofaríngea con serotipos vacunales (9). En el Perú existen escasas investigaciones sobre la distribución de serotipos en portadores nasofaríngeos (10,11). Estos estudios son antiguos y se han centrado únicamente en niños de la ciudad de Lima. Basados en lo anterior y con la finalidad de poder estimar la frecuencia y distribución basal de serotipos de S. pneumoniae previa a la introducción de la vacuna PCV7 en nuestro país, realizamos este estudio en portadores nasofaríngeos sanos menores de dos años de edad en siete ciudades del Perú. MATERIALES Y MÉTODOS Población Este fue un estudio multicéntrico transversal realizado entre los años 2007 y 2009. Los criterios de inclusión fueron niños sanos entre 2 y 24 meses que acudieron a sus controles de niño sano en los consultorios de crecimiento y desarrollo o vacunación, de forma ambulatoria en los hospitales o centros de salud. Se excluyeron del estudio a niños con enfermedad 54 Figura 1. Ciudades del Perú en el que se realizó el estudio de portadores nasofaríngeos de S. pneumoniae 2007-2009. n: número de niños incluidos en cada ciudad. grave que requerían hospitalización o transferencia a Emergencia. Los niños fueron enrolados en siete ciudades en las tres regiones del Perú: costa (Lima, Piura); sierra (Cusco, Abancay, Arequipa y Huancayo) y selva (Iquitos) (Figura 1, Tabla 1). El tamaño de la muestra se determinó por separado para Lima y para el interior del país. Se estimó que el 20% de las cepas encontradas fueran multirresistentes, por lo que se necesitarían aproximadamente 250 cepas para Lima y 250 para el resto. Se estimó un porcentaje de portador aproximado de 25%, requiriéndose muestrear aproximadamente 1000 niños en la ciudad de Lima y 1000 en las ciudades del interior del país. El enrolamiento se realizó por conveniencia, de manera secuencial, empezando en Lima, seguido de Arequipa, Abancay, Piura, Cusco, Huancayo e Iquitos; ello tomó, en promedio, entre dos y seis meses por cada hospital, hasta completar el número de niños por ciudad. Por lo tanto, hubo diferencias estacionales en el enrolamiento en cada ciudad. La muestra estuvo compuesta por aproximadamente el mismo número de niños en los siguientes grupos de edad: 2 a 6 meses, 7 a 12 meses, Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. Serotipos de nuemococo en niños Tabla 1. Porcentaje de portador nasofaríngeo de S. pneumoniae en cada ciudad, hospital y centro de salud (CS) participante. Ciudad Hospital / centro de salud COSTA Lima Instituto Nacional de Salud del Niño Hospital Edgardo Rebagliati Martins Hospital Madre-Niño San Bartolomé Hospital Nacional Cayetano Heredia Hospital Nacional Daniel A. Carrión Piura CLAS Catacaos EsSalud - Sullana Hospital Santa Rosa Hospital Regional Cayetano Heredia SIERRA Cusco Hospital EsSalud Cusco CS Wanchaq Hospital Regional del Cusco CS Urubamba Abancay Hospital Guillermo Díaz de la Vega Arequipa Hospital III de Yanahuara EsSalud Policlínico Metropolitano de Arequipa Huancayo Hospital El Carmen SELVA Iquitos EsSalud de Iquitos Hospital Regional Iquitos Hospital de apoyo Total Procedimientos del estudio Previa a la toma de muestras, se obtuvo el consentimiento informado de los padres y se llenó una ficha con los datos del niño. Se tomaron muestras de hisopado nasofaríngeo a los niños usando un hisopo delgado de alginato de calcio con vástago de aluminio (Fisher, Healthcare, Pittsburgh, PA). Dichas muestras fueron tomadas por personal entrenado (pediatras o enfermeras). Se empleó como medio de transporte el medio Amies con carbón activado (Copan Innovation, Brescia, Italia), excepto en las ciudades de Piura, donde se empleó leche descremada triptona glucosa glicerol (LTGG) y en la ciudad de Lima, donde las muestras fueron sembradas directamente en placas de agar sangre, además de ser transportadas en caldo TSB (trypticase soy broth). Número de niños muestreados Número de niños portadores (%) 1000 311 (31,1) 200 61 (30,5) 200 53 (26,5) 200 60 (30,0) 200 60 (30,0) 200 77 (38,5) 200 78 56 38 48 (24,0) 18 (23,1) 10 (17,9) 17 (44,7) 28 3 (10,7) 195 49 47 47 (24,1) 12 (24,5) 10 (21,3) 49 11 (22,4) 50 195 14 (28,0) 41 (21,0) 195 41 (21,0) 201 34 (16,9) 132 15 (11,4) 69 19 (27,5) En el laboratorio central del proyecto, las muestras se sembraron en agar sangre (TSB suplementado con 5% de sangre de carnero). Se determinó el aislamiento como S. pneumoniae en base a la morfología de la colonia, alfa hemólisis, coloración Gram, solubilidad en bilis y sensibilidad a la optoquina (12). Las cepas identificadas como S. pneumoniae se guardaron a -70 ºC hasta su posterior envío a un laboratorio de referencia en un medio de transporte previamente validado silica packs (13). 136 136 30 (22,1) 30 (22,1) Serotipificación de S. pneumoniae 196 62 (31,6) 148 53 (35,8) 26 8 (30,8) 22 1 ( 4,5) 2123 573 (27,0) 13 a 18 meses y 19 a 24 meses. En ninguna de estas ciudades se había iniciado la vacunación (PCV7) en la región, antes o durante la ejecución del estudio. Este estudio fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de cada una de las instituciones participantes. En todos los casos, las muestras fueron transportadas a temperatura ambiente al laboratorio central del proyecto en Lima (Laboratorio de Microbiología del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt) en un lapso no mayor a una semana para las muestras colectadas en el interior del país y el mismo día para las muestras colectadas en Lima. Identificación de S. pneumoniae La determinación de serotipos de S. pneumoniae se realizó en el Laboratorio de Neumococo del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) (Streptococcus Laboratory, Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos de Norteamérica). La serotipificación se realizó por el método de hinchamiento capsular (reacción de Quellung), empleando el esquema y los antisueros producidos en el CDC. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Los cálculos de frecuencia y comparación entre poblaciones portadoras y no portadoras se realizó a través de la prueba de Chi cuadrado con el programa Epi Info v.3.5. Se consideró un p<0,05 como significativo. 55 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. Mercado EH et al. RESULTADOS Porcentaje de portadorES Se enrolaron 2123 niños; 1145 niños entre 2 - 12 meses (edad promedio 6,7 ± 3,4 m) y 978 niños entre 13 - 24 meses (edad promedio 18,3 ± 3,5 m). El 52,7% de los niños enrolados fueron varones. La totalidad de los niños no habían recibido ninguna vacuna antineumocócica antes del hisopado nasofaríngeo. El porcentaje global de portador fue de 27% con un rango de variación entre 5 y 45% en los diferentes hospitales o centros de salud. Se encontró un mayor porcentaje de portadores en las ciudades de Lima e Iquitos (Tabla 1). Al analizar el porcentaje de portadores por grupo etario, encontramos que fue mayor en los niños entre 7 y 12 meses de edad (31%), en comparación con los niños entre 2 y 6 meses de edad (23%) (p<0,01). Por otro lado, encontramos que el 30% de los niños muestreados con diagnóstico de rinorrea estuvieron colonizados por neumococo, porcentaje relativamente mayor al observado en los niños considerados como sanos al momento del muestreo (23%). Al estudiar algunos factores asociados con la condición de portador, no se encontraron diferencias significativas con los no portadores, en cuanto al uso de antibióticos en los tres meses previos (36 y 37%), la asistencia a guarderías (4 y 5%) y la presencia de más de siete personas en el hogar (19 y 18%). El 91,8% (526/573) de las cepas aisladas fueron recuperadas para determinar el serotipo. El resto de las cepas se perdió durante el almacenamiento o transporte. Distribución de serotipos de S. pneumoniae De las 526 cepas de S. pneumoniae estudiadas 275 fueron aisladas en niños de Lima y 251 en provincias. Se encontraron 42 serotipos de los más de 90 buscados. Los serotipos más frecuentes fueron: 19F, 6B, 23F, 14, 6A, 11A, 6C, 19A y 23A (Tabla 2). Los tres serotipos más frecuentes encontrados en portadores nasofaríngeos sanos por ciudad fueron: en Lima 19F (20%), 6B (12%) y 23F (9%); en Iquitos 23F (16%), 19F (11%) y 6B (11%); en Cusco 14 (13%), 19F (11%) y 6B (11%); en Piura 6B (26%), 19F (13%) y 14 (9%); en Abancay 6B (24%), 19F TABLA 2. Distribución de serotipos de S. pneumoniae por región y frecuencia global de serotipos aislados en niños portadores entre 2 a 24 meses de edad. Serotipo 19F 6B 23F 14 6A 11A 6C 19A 23A 15A 23B 35F 9V 15C 15B 13 10A 34 24F 33F 7C 16F 22F 21 20 35B 4 6D 9A 10F 17F 18A 18B 35A Otros No tipificables Lima n=275 56 32 24 13 9 12 4 9 12 10 3 5 3 7 6 3 4 3 5 3 0 2 1 1 1 1 2 0 1 0 0 0 2 1 5 35 Iquitos n=57 6 6 9 2 5 0 6 2 0 1 4 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 2 0 1 0 0 1 5 Cusco n=47 5 5 4 6 2 2 1 0 2 0 1 3 3 0 1 2 0 2 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 0 2 0 0 0 1 1 Otros: serotipos 7F, 9N, 10B, 11D, 19C, 28A, 33B/D, 39 56 Piura n=46 6 12 1 4 3 1 3 1 0 1 1 0 1 2 0 1 2 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 Abancay n=41 8 10 2 4 2 2 0 2 1 0 0 1 2 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 Arequipa n=30 6 4 5 4 0 1 2 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 Huancayo n=30 8 6 2 1 1 1 2 1 0 0 0 1 1 0 2 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 Frecuencia total n=526, n (%) 95 (18,1) 75 (14,3) 47 (8,9) 34 (6,5) 22 (4,2) 19 (3,6) 18 (3,4) 15 (2,9) 15 (2,9) 12 (2,3) 11 (2,1) 11 (2,1) 10 (1,9) 10 (1,9) 9 (1,7) 8 (1,5) 8 (1,5) 7 (1,3) 5 (1,0) 5 (1,0) 4 (0,8) 4 (0,8) 4 (0,8) 3 (0,6) 3 (0,6) 3 (0,6) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 2 (0,4) 8 (1,6) 45 (8,6) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. PCV7 70,0 Porcentaje (%) 60,0 50,0 54,2 45,5 45,5 PCV10 55,8 55,4 Serotipos de nuemococo en niños PCV13 60,8 57,2 50,2 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 2m - 12m 13m - 24m Edad (meses) 2m - 24m Figura 2. Distribución de serotipos vacunales de S. pneumoniae en portadores previa a la introducción universal de la vacuna PCV7 en el Perú*. Niños de 2m-12m (n=286); niños de 13m24m (n=240); total (n=526). * Serotipos incluidos en la vacuna conjugada heptavalente (PCV7): 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F; serotipos incluidos en la vacuna conjugada decavalente (PCV10): serotipos de la PCV7 más 1, 5, 7F; y serotipos incluidos en la vacuna conjugada 13-valente (PCV13): serotipos de la PCV10 más 3, 6A, 19A. (20%) y 14 (10%); en Arequipa 19F (20%), 23F (17%) y 6B (13%) y 14 (13%) y en Huancayo 19F (20%), 6B (20%) y 23F (7%). Cabe resaltar el hallazgo de un nuevo serotipo 6D, en dos niños procedentes de la sierra de Arequipa y Cusco. Serotipos vacunales La distribución de serotipos vacunales en las cepas estudiadas fue de 50% para los serotipos presentes tanto en la vacuna conjugada heptavalente PCV7, como en la vacuna decavalente PCV10 y ligeramente mayor, 57%, cuando evaluamos los serotipos incluidos en la vacuna 13-valente PCV13 (Figura 2). Los serotipos vacunales 1, 3, 5, y 18C no estuvieron presentes en las cepas analizadas. El 54,4% de las cepas analizadas fueron aisladas de niños entre 2 y 12 meses y el resto de cepas a partir de niños entre 13 y 24 meses. La distribución de serotipos de S. pneumoniae fue similar en ambos grupos de edad en todas las ciudades estudiadas. Los serotipos no vacunales conformaron un 34,2% de las cepas analizadas: 39% en niños entre 2 y 12 meses y 29% en niños entre 13 y 24 meses; mientras que las cepas no tipificables conformaron un 8,6%: 7% en niños entre 2 y 12 meses y 10% en niños entre 13 y 24 meses. DISCUSIÓN En el presente estudio se encontró 27% de portadores nasofaríngeos de neumococo en niños entre 2 y 24 meses de edad que acudieron a su control de rutina en los diferentes hospitales y centros de salud de las siete ciudades que participaron en el estudio. Este porcentaje de portadores es muy similar a lo encontrado en Venezuela (14) y México (15), pero menor al 41- 45% que se reportó previamente en un estudio realizado en Lima (11) y casi el doble a los valores encontrados en Uruguay (16). Las diferencias encontradas en los porcentajes de portación de neumococo en las diferentes ciudades del Perú puede deberse a múltiples factores. En primer lugar, la edad y condiciones asociadas al estado de portador (estado de salud, hacinamiento, asistencia a guarderías, uso previo de antibióticos, etc.) puede haber sido distinto en las diferentes poblaciones estudiadas. Sin embargo, no fue objetivo de este estudio determinar los factores asociados a colonización en las diversas regiones. No obstante, cabe señalar que desde el punto de visto metodológico, sí hubo diferencias en los métodos de conservación y transporte de la muestra, lo que sí podría afectar la probabilidad de recuperación de las cepas de neumococo. En tal sentido, en los hospitales de Lima, por facilidades logísticas, las muestras de hisopado se sembraron en placa directamente y, además, se transportaron y cultivaron el mismo día en el laboratorio central del estudio. Por el contrario, en el resto de establecimientos, las muestras fueron enviadas semanalmente al laboratorio central y se usaron métodos diferentes para su transporte. En tal sentido, era de esperar por ejemplo que las muestras tomadas en la ciudad de Piura y transportadas en LTGG, tal como lo recomienda la Organización Mundial de la Salud, presentaran mayor porcentaje de positividad, sin embargo no fue así. No tenemos argumentos sólidos para explicar estas diferencias. El 91% de las cepas analizadas fueron serotipificables, similar a lo descrito por Quiroga et al. en Venezuela (14). Los serogrupos más frecuentemente aislados en nuestro estudio fueron 6 (22%), 19 (21%), 23 (14%), y 14 (6%), similar a lo encontrado en estudios previos en niños portadores nasofaríngeos en Lima (10,11). Los serotipos más frecuentes encontrados fueron 19F, 6B, 23F, 14, 6A, 11A, 6C, 19A y 23A, correspondiendo al 65% (340/526) del total de las cepas analizadas, similar a lo encontrado en estudios previos realizados en portadores en Chile y México (15,17). Recientemente las cepas de S. pneumoniae que pertenecen al serotipo 6D han sido aisladas en infecciones invasivas y consideradas como cepas potencialmente virulentas (18). Su aislamiento en portadores nasofaríngeos se ha asociado a una presión de selección de la vacuna antineumocócica heptavalente (PCV7) (19). Sin embargo, este es el primer hallazgo en Latinoamérica 57 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. del serotipo 6D, aislado en niños de Cusco y Arequipa (20), indicando que puede también aislarse en población infantil en lugares donde aún no se ha introducido la vacuna antineumocócica. Se ha demostrado claramente que la vacunación con PCV7 previene las enfermedades causadas por los serotipos incluidos en la vacuna. En nuestro estudio, la cobertura teórica de la vacuna PCV7 fue del 50%, similar a lo reportado recientemente en Bolívar, Venezuela (21). Llama la atención que no se encontraron niños colonizados con los serotipos 1 y 5, serotipos importantes en Latinoamérica asociados con enfermedad neumocócica invasiva (22,23), tal como lo demuestra un estudio en Chile (22). Solo un niño estuvo colonizado con el serotipo 7F; por lo que no se encontró mayor beneficio al evaluar la cobertura teórica de la vacuna conjugada PCV10 (50,2%). Sin embargo, este porcentaje aumentó a 57,2% cuando se consideran los serotipos de la vacuna PCV13, principalmente debido a la presencia de los serotipos 6A y 19A. Es importante considerar que del total de cepas analizadas, el 3% perteneció al serotipo 19A, en ausencia de vacunación neumocócica. En los países donde se introdujo la vacuna PCV7, además de haberse removido los serotipos vacunales, entre los serotipos emergentes asociados con enfermedad neumocócica invasiva, se encuentra el serotipo 19A (24). Consideramos que la introducción de la vacuna PCV7 en nuestro país es importante para reducir la tasa de mortalidad; sin embargo, hay que tener en cuenta que serotipos no incluidos en esta vacuna, se encuentran circulando en la comunidad y podrían cobrar importancia. Llama también la atención la baja prevalencia del serotipo 14, el cual es el principal serotipo asociado con enfermedad invasiva en nuestro medio (4,25). En un estudio similar, en 211 cepas aisladas de niños portadores en Lima entre los años 1997 y 2003, tampoco se encontraron los serotipos 1, 5 y 7F (11). No obstante, hay que tomar estos resultados con mucho cuidado, dado que la distribución de serotipos en portadores nasofaríngeos solo nos da una idea de los serotipos circulantes en una determinada población, en un determinado momento, pero no necesariamente representan los mismos serotipos ni la misma frecuencia de los serotipos que se encontrarían en enfermedades invasivas (bacteriemia, meningitis). Este estudio presenta las siguientes limitaciones: en primer lugar, el tiempo de envío de las muestras de provincia al laboratorio central en Lima no fue óptimo en todos los casos y se emplearon medios de transporte diferentes para el envío de las muestras al laboratorio 58 Mercado EH et al. central del proyecto; lo que pudo influir en una menor recuperación de las cepas; es decir, el porcentaje de portador podría haber sido mayor. En segundo lugar, tuvimos un 9% del total de las cepas aisladas que se perdieron, ya sea por dificultad en el almacenamiento (no crecieron en la resiembra) o se contaminaron durante el transporte del laboratorio central a la CDC. En tercer lugar, las ciudades no fueron seleccionadas en forma aleatoria sino por conveniencia, al igual que la selección de los niños dentro de cada establecimiento; por lo tanto, las conclusiones son válidas para las ciudades estudiadas y no pretendemos extrapolar conclusiones para todo el país. Sin embargo, pese a todas estas limitaciones, consideramos que el número total de cepas aisladas y recuperadas para serotipificación (526) conforman una muestra significativa y representativa para los fines del estudio, considerando que este estudio es el primero realizado fuera del ámbito de la ciudad de Lima y trató de incluir algunas ciudades de las tres regiones del país. En nuestro país la vacuna conjugada heptavalente antineumocócica (PCV7) se introdujo en el Calendario Nacional de Vacunación, para todos los niños menores de dos años, desde julio del año 2009; sin embargo, las coberturas de vacunación fueron muy bajas en los primeros meses. El presente estudio, corresponde a nuestro entender, el estudio con mayor cantidad de cepas de neumococo procedentes de varias regiones del país, lo que representa información muy importante para conocer los serotipos circulantes basales antes de la introducción de las vacunas conjugadas en el calendario de vacunación nacional. Dado que los estudios con cepas invasivas son también muy limitados en nuestro país, se recomienda hacer un estudio similar después de la introducción de la vacuna antineumocócica, luego de alcanzar coberturas vacunales altas y sostenidas, para poder estudiar los cambios en los serotipos circulantes y poder medir el impacto de la vacunación en el estado de portador. AGRADECIMIENTOS A los doctores Bernard Beall, Lesley McGee y Keith Klugman del Laboratorio de Referencia en Neumococo de la CDC (Streptococcus Laboratory, Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) por la serotipificacion de las cepas. Agradecemos a las siguientes personas que colaboraron en la ejecución del estudio: Humberto Guerra, Lida Mejía, Benita Larota y Dora Leandro (Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima); James Solís, Esperanza Ticona y Rosminy Ayquipa (Hospital Guillermo Díaz de la Vega, Abancay); Felicitas Hanco, Diomar Aedo y Elizabeth Lacroix (Hospital Essalud Cusco, Centro de Salud Wanchaq y Centro de Salud Urubamba, Cusco); Luis Porras, Andrés Barriga, Fredy Camayo y Jenny Arteaga (Hospital El Carmen y Hospital Daniel Alcides Carrión, Huancayo); Miguel Mestanza y Jorge Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):53-60. Díaz (Hospital Regional y Hospital EsSalud, Iquitos); Jorge Frías, Giovanna Wong, Oscar Requena y Víctor Velarde (CLAS Catacaos, Hospital de EsSalud de Sullana, Hospital Santa Rosa y Hospital Regional Cayetano Heredia, Piura). Contribuciones de autoría EHM, ME, MEC, EC, RE, WS y TJO participaron en la concepción y diseño del trabajo. ME, SGH, MEC, EC, RH, WS, FEC, AS, FH, CL, AV, RC y BLR participaron en la recolección/ obtención de resultados y aporte de pacientes al estudio. EHM, NT, RV, JP, BT, FC, AC, SR y TJO participaron en la redacción del manuscrito, EHM, SH y TJO participaron en el análisis e interpretación de datos. Adicionalmente EHM y TJO participaron en la recolección /obtención de resultados. TJO obtuvo el financiamiento. Todos los autores revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de financiamiento Este trabajo fue financiado por el fondo concursable de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, otorgado a la Dra. Theresa Ochoa. Conflictos de interés TJO, EC, SGH, WS, RE, MEC, ME, AS y FEC han recibido financiamiento por el Laboratorio Wyeth (actualmente Pfizer) para el estudio de cepas invasivas de S. pneumoniae. EHM recibió entrenamiento en serotipificación de neumococo en el CDC a través del proyecto “Global Strain Bank Project” financiado por PATH (Partnership Action on Tobacco and Health). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valenzuela MT, O’Loughlin R, De La Hoz F, Gomez E, Constenla D, Sinha A, et al. The burden of pneumococcal disease among Latin American and Caribbean children: review of the evidence. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(3):270-9. 2. Padilla J, Lindo F, Rojas R, Tantaleán J, Suárez V, Cabezas C, et al. 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Ochoa Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 4823910 / (511) 4823404 Correo electrónico: Theresa.J.Ochoa@uth.tmc.edu Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. 60 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. ARTículo original EFECTO DEL ACEITE ESENCIAL DE Aloysia triphylla BRITTON (CEDRÓN) SOBRE EL Trypanosoma cruzi EN RATONES Juan Rojas1,a, Olga Palacios2,b, Sergio Ronceros1,c RESUMEN Objetivos. Determinar la actividad anti-Trypanosoma cruzi in vivo del aceite esencial de Aloysia triphylla en ratones. Materiales y Métodos. Los animales fueron asignados aleatoriamente a los siguientes grupos (n = 15 por grupo): infectados y no tratados (G1), infectados y tratados con benznidazol 100 mg/kg (G2), infectados y tratados con aceite esencial de Aloysia triphylla 100 mg/kg (G3), infectados y tratados con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg (G4); no infectados y no tratados (G5), y no infectados y tratados con 250 mg/kg de Aloysia triphyla (G6). La infección con T. cruzi se realizó con 104 tripomastigotes sanguíneos y el tratamiento empezó en el octavo día postinfección (dpi) hasta el 28 dpi. La parasitemia se determinó con microscopía óptica cada dos días en 5 µL de sangre extraída de la cola. En el 14, 21 y 28 dpi se obtuvo sangre de la cola para el ensayo de creatina kinasa-MB (CK-MB), alanina aminotransferasa y creatinina; después, los animales fueron sacrificados y se extrajo el corazón para el estudio histopatológico. Resultados. El aceite esencial de cedrón produjo una reducción significativa de 85,4% del pico de parasitemia con la dosis de 250 mg/kg; también produjo reducción del número de amastigotes e infiltrados inflamatorios en el corazón. El nivel plasmático de CK-MB también disminuyó en el 28 dpi por efecto de dicho tratamiento. Conclusiones. En condiciones experimentales, el aceite esencial de Aloysia triphylla tiene efecto anti-Trypanosoma cruzi in vivo en ratones. Palabras clave: Trypanosoma cruzi; Cedrón; Aceites esenciales; Experimentación animal (fuente: DeCS BIREME). THE EFFECT OF THE ESSENTIAL OIL FROM Aloysia triphylla BRITTON (LEMON VERBENA) ON Trypanosoma cruzi IN MICE ABSTRACT Objectives. To determine the in-vivo anti-Trypanosoma cruzi activity of the essential oil from Aloysia triphylla in mice. Materials and methods. The mice (n = 15) in the study were randomly assigned to the following groups: infected and untreated (G1), infected and treated with benznidazole 100 mg/kg (G2), infected and treated with of Aloysia triphylla essential oil 100 mg/kg (G3), infected and treated with of Aloysia triphylla essential oil 250 mg/kg (G4), uninfected and untreated (G5), and uninfected and treated with 250 mg/kg of Aloysia triphyla (G6). The infection was conducted using 104 blood T. cruzi trypomastigotes and the treatment began on the 8th day post-infection (dpi) through 28 dpi. The parasitemia was determined through optical microscopy every 2 days using 5 µL of blood sampled from the tail. In dpi 14, 21 and 28, the blood sample was obtained from the queue for testing creatine kinase-MB, alanine aminotransferase and creatinine, then animals were euthanized and the heart was removed for histopathological study. Results. The essential oil of lemon verbena produced a significant reduction of the parasitemia, 85.4% with the peak at a the dose of 250 mg/ kg. It was also observed a reduction in the number of amastigotes and inflammatory infiltrates in the heart. The creatine kinase-MB plasma levels also decreased at dpi 28 as a result of such treatment. Conclusions. Under experimental conditions, the essential oil of Aloysia triphylla (lemon verbena) has in vivo anti-Trypanosoma cruzi effect in mice. Key words: Trypanosoma cruzi; Cedron; Oils, volatile; Animal experimentation (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La Aloysia triphylla Britton es una planta espontánea de América del Sur, originaria del Perú; pertenece a la familia de las Verbenáceas y también es conocida con el nombre botánico de Lippia citriodora Kunth, Lippia triphylla Kuntze, Aloysia citriodora Ortega, Verbena triphylla L’Héritier, Zapania citriodora Lam, 1 2 a Aloysia sleumeri Mold, Aloysia triphylla (L’Herit.) Britt; Lippia citriodora H.B.K., Aloysia citriodora Ort. ex Pers.; mientras que, popularmente, se la conoce como “cedrón”, “cidrón”, “limón verbena”, “verbena”, “yerba luisa” o “hierba de la princesa”, según el país o la región (1). Es un arbusto perenne que puede medir más de 1,5 m de altura y se caracateriza porque sus hojas desprenden un intenso y agradable olor a limón; Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Instituto de Medicina Tropical, Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú. Químico farmacéutico, doctor en Farmacia y Bioquímica; b médico, doctor en Medicina; c médico patólogo Recibido: 02-12-11 Aprobado: 08-02-12 61 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. su nombre “triphylla” se debe a que sus hojas simples, rugosas e insertadas en cada nudo, están reunidas en vértices de tres; sus flores son pequeñas, blancas por fuera y violáceas por dentro (2). La información etnofarmacológica refiere diversos usos de la A. triphylla en la medicina popular; la ingesta por vía oral de la infusión o decocción de las partes aéreas de esta planta se utiliza en Sudamérica como antiespasmódico, tranquilizante, calmante nervioso, expectorante y estomacal (1); además de este uso, en Bolivia se utiliza también para la hipertensión arterial (3); en Ecuador para tratar fiebre, dolor de cabeza y como diurético (4). En Asia también se utiliza tradicionalmente para tratar espasmos gastrointestinales, resfrío común y como sedativo (5). Estudios científicos han demostrado importantes propiedades antimicrobianas de A. triphylla. El extracto acetónico de las partes aéreas evidenció significativa actividad contra Bacillus subtilis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus vulgaris (6); el extracto etanólico fue activo contra Listeria monocytogenes (7); por otra parte, el aceite esencial mostró actividad contra Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Bacillus cereus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Klebsiella ozaenae, Enterococcus sp, Bacillus subtilis y Candida albicans (8) y produjo inhibición in vitro de la replicación de cuatro serotipos del virus del dengue (9). La composición química del aceite esencial es inconstante y depende del método de extracción, de su duración y la temperatura, del estado y la procedencia de la planta, y de las condiciones geobotánicas y agrícolas de su cultivo; los principales componentes son neral, geranial, limoneno, espatulenol, y variaciones intrínsecas en la cantidad y calidad del resto de terpenos como α-tujeno, α-pineno, camfeno, mirceno, p-cimeno, γ-terpineno, linalol, camferol, dihidrolinalool, citronelol, mentona, isoborneol, α-terpineol, carvona, etc (10). Según el componente principal se han identificado cinco quimiotipos: I, mircenona (37%) y α-tujona (17%); II, α-tujona (23%) y cis-carveol (18%), ambos en Argentina; III, 1,8-cineol (12%) y geranial (10%), en Marruecos; IV, limoneno (37%), geranial (14%) y neral (11%), en Turquía; V, neral (10%) y geranial (40%), es el más abundante en el mundo y se encuentra principalmente en Colombia, Chile, Brasil, Eslovenia, Portugal, Francia y Grecia (2). La trypanosomiasis americana o enfermedad de Chagas es una infección parasitaria causada por el protozoo Trypanosoma cruzi, transmitida por insectos 62 Rojas J et al. hematófagos de la familia Reduviidae. Esta enfermedad está presente en casi todos los países de Latinoamérica con una prevalencia global de ocho a nueve millones de personas y una población en riesgo de 25 millones (11). En los últimos años, la rapidez de los viajes en avión y las migraciones, han llevado a la exportación de casos de enfermedad de Chagas fuera de Latinoamérica a países como Alemania, Australia, Canadá, España, Francia, Italia, Japón o EE. UU. (12). La farmacoterapia actual de la enfermedad de Chagas comprende escasamente dos fármacos, nifurtimox y benznidazol; ambos son tóxicos, es necesario administrarlos por largo tiempo y solo sirven para la fase aguda de la enfermedad (13). Ante esta situación, es urgente la búsqueda de nuevos agentes terapéuticos donde las plantas medicinales son una opción viable; no obstante, la inmensa mayoría de estudios de la actividad tripanocida con derivados de plantas, se han realizado solamente por medio de ensayos in vitro. En un estudio recientemente publicado, hemos demostrado que el aceite esencial de A. triphylla inhibió el crecimiento in vitro de epimastigotes de T. cruzi con una moderada CI50 de 96,5 μg/mL (14). Esto nos motivó a continuar el estudio, por lo que nos propusimos evaluar in vivo el efecto anti-Trypanosoma cruzi del aceite esencial de A. triphylla en un modelo de ratón. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio experimental en ratones albinos machos (22 ± 2 g) obtenidos del Instituto Nacional de Salud de Perú y mantenidos bajo un ciclo de luz/oscuridad de 12/12 horas, con un periodo de aclimatación de una semana antes del experimento, recibiendo alimento y agua ad libitum. PREPARACIÓN DEL ACEITE DE Aloysia triphylla Se recolectó muestras de la Aloysia triphylla en la ciudad de Huancayo, Perú; estas muestras fueron llevadas al Museo de Historia Natural de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos para su identificación taxonómica. El aceite esencial se obtuvo de las hojas frescas, a través de una destilación por arrastre con vapor de agua en un aparato tipo clevenger; el destilado se separó tomando en cuenta sus propiedades de inmiscibilidad y diferencia de densidades entre el agua y el aceite esencial, utilizando una pera de separación de vidrio. Se deshidrató con sulfato sódico anhidro (Na2SO4), se filtró y se conservó en un frasco de vidrio color ámbar bajo refrigeración a una temperatura de 4 ºC hasta su uso. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. OBTENCIÓN DEL Trypanosoma cruzi Se utilizó una cepa silvestre no estandarizada de Trypanosoma cruzi aislada del vector Triatoma infestans colectado en el departamento de Arequipa, Perú. Los parásitos fueron mantenidos por pases de sangre infectada a ratones albinos Balb/c normales. Se realizaron dos pases previos por ratón antes de la realización del experimento. En el ensayo se usaron tripomastigotes sanguíneos cosechados por punción cardíaca de los ratones infectados por Trypanosma cruzi, en el pico de parasitemia. GRUPOS EXPERIMENTALES Los animales fueron asignados aleatoriamente a los siguientes grupos (15 ratones por grupo): infectados y no tratados (G1); infectados y tratados con benznidazol 100 mg/kg (G2); infectados y tratados con aceite esencial de Aloysia triphylla 100 mg/kg (G3); infectados y tratados con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg (G4); no infectados y no tratados (G5) y no infectados y tratados con 250 mg de Aloysia triphylla (G6). La infección se realizó por inyección intraperitoneal de 104 tripomastigotes sanguíneos. El aceite esencial fue disuelto en dimetilsulfóxido (DMSO) al 1% y se administró una vez al día mediante una sonda orogástrica en las dosis indicadas a los grupos G3, G4 y G6, desde el 8 al 28 dpi (día postinfección). El benznidazol fue administrado en dosis de 100 mg/ kg/día por vía oral (grupo G2); mientras que los grupos G1 y G5 solamente recibieron el vehículo utilizado en la muestra. El inicio del tratamiento fue desde el día 8, en un esquema similar a los grupos anteriores. CONTROL DE LA EXPERIMENTACIÓN La infección se determinó desde el día 4 y la experimentación comenzó el día 8 con el inicio del tratamiento. En los ratones se evaluó el nivel de parasitemia, peso corporal, isoenzima cardíaca creatina kinasa (CK-MB), alanina aminotransferasa (ALT) y creatinina. Medición de la parasitemia: fue determinada individualmente cada dos días por microscopía directa contando los parásitos en 5 µL de sangre obtenida de la cola de los ratones. Se observó al microscopio a 400X y se realizó el recuento de tripomastigotes en cincuenta campos. La parasitemia se calculó multiplicando el número de parásitos en cincuenta campos por el factor de microscopio. Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma Medición del CK-MB, ALT y creatinina: se colectó sangre de la punta de la cola de los ratones de todos los grupos experimentales en microcapilares heparinizados, en los días 14, 21 y 28 postinfección. El plasma fue obtenido después de la centrifugación de la sangre en una centrífuga de microhematocrito. Se determinó los niveles plasmáticos de la CK-MB, ALT y creatinina. Se determinó la actividad de la CK-MB usando un slide CKMB (Vitros®). Se depositó en el slide, una gota de 11 µL de plasma que fue distribuida uniformemente por la capa difusora a las capas subyacentes. En la capa reactiva, la creatina quinasa en la muestra cataliza la conversión del fosfato de creatina y del difosfato de adenosina (ADP) a creatina y trifosfato de adenosina (ATP). En presencia de glicerol quinasa, el glicerol es fosforilado a L-α-glicerofosfato oxidasa. Finalmente, un leucocolorante es oxidado por el peróxido de hidrógeno en presencia de peroxidasa para formar un colorante. El grado de variación de la densidad de reflexión se convierte en actividad enzimática. La lectura se realizó a 670 nm. Para la medición de la ALT y creatinina se utilizó slides ALT y CREA (Vitros®). Los resultados de ALT fueron expresados como concentración de enzima (UI/L). Los niveles de creatinina se expresaron como mg/dL. EVALUACIÓN HISTOPATOLÓGICA En el 14, 21 y 28 dpi, se seleccionaron aleatoriamente cinco ratones de cada grupo que fueron sacrificados por dislocación cervical y los corazones fueron rápidamente extraídos y procesados para análisis histopatológico. Los corazones se cortaron longitudinalmente, se lavaron en tampón fosfato salino (PBS) helado y se fijaron en formaldehído al 10% en PBS. Los tejidos fijados fueron deshidratados y embebidos en parafina. Se realizaron secciones de 3 µm, que fueron coloreadas con hematoxilina-eosina (HE) y se analizaron por microscopía de luz. Se determinó el número de nidos de amastigotes y de infiltrados inflamatorios (más de diez células mononucleares) en cien campos en cada lámina, a 400X. Se obtuvo el número promedio de nidos de amastigotes o infiltrados inflamatorios por campo, con tres secciones por cada muestra de cada ratón. ANÁLISIS DE DATOS Los datos obtenidos fueron expresados como media ± error estándar y las comparaciones entre los grupos experimentales fueron realizadas por ANOVA de una vía seguido por una prueba post-hoc de Scheffé. Las medias se consideraron significativamente diferentes cuando p<0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS 15.0. 63 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. En los primeros 8 dpi se verificó la infección con Trypanosoma cruzi en el 100% de los ratones inoculados y no se observó diferencias significativas en el nivel de parasitemia en los grupos infectados. INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi El tratamiento a partir del 8.º dpi con el aceite esencial de Aloysia triphylla (cedrón) en dosis de 250 mg/kg/día por vía oral produjo una reducción significativa de 85,4% (p<0,05) en el pico de la parasitemia en el 22 dpi. Con la dosis de cedrón de 100 mg/kg/día se produjo una menor reducción de la parasitemia (41,8%). La parasitemia se redujo 100% con el tratamiento con 100 mg/kg/día de Benznidazol (Figura 1). El mayor número de nidos de amastigotes en tejido cardiaco se observó en el 28 dpi en el grupo infectado y no tratado (46,4 ± 10,7 nidos de amastigotes/100 Parasitemia 104 por mL RESULTADOS Rojas J et al. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 Inicio de tratamiento 2 No tratado 4 6 810 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Días post infección Benznidazol Cedrón 100 Cedrón 250 Figura 1. Efecto del tratamiento por vía oral con aceite esencial de cedrón sobre la parasitemia en ratones infectados con 104 tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi durante 28 días. campos), seguido por el grupo infectado y tratado con 100 mg/kg de cedrón (16,8 ± 12,3 nidos de amastigotes/100 campos) produciendo dicho tratamiento una reducción de 63,8%. En los grupos tratados con benznidazol 100 mg/kg y cedrón 250 mg/kg no se observaron nidos de amastigotes en el 28 dpi (Figuras 2, 3 y 4). A B C D Figura 2. Vista panorámica de tejido cardiaco de ratones BALB/c infectados con Trypanosoma cruzi, en el 28 dpi, después del tratamiento con el aceite esencial de Aloysia triphylla y benznidazol a partir del 8 dpi. (Coloración HE 400X). (A) Tejido cardiaco normal (control) en el grupo no infectado con T. cruzi. (B) nidos de amastigotes (Flechas) e infiltrados inflamatorios en el grupo infectado con T. cruzi y sin tratamiento con fármacos. (C) Grupo infectado con T. cruzi y tratado con benznidazol 100 mg/ kg/día. (D) Grupo infectado con T. cruzi y tratado con aceite esencial de Aloysia triphylla 250 mg/kg/día. 64 50 Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma 46,4 45 Infectado - no tratado Infectado - Cedrón 100 34 Infectado - Cedrón 250 No infectado - no tratado No infectado - Cedrón 250 Infectado - Benznidazol 32 35 30 25 16,8 20 10 5 4,4 0 0,4 0 0 22 Benznidazol Cedrón 100 dpi 14 dpi 21 dpi 28 Cedrón 250 Figura 3. Nidos de amastigotes/100 campos observados a 400X en corazón de ratones infectados con 104 tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón. El número de infiltrados inflamatorios/100 campos se incrementó progresivamente en el grupo infectado y no tratado, siendo mayor en el 28 dpi. El tratamiento con benznidazol y cedrón 250 mg/kg produjo una reducción significativa de infiltrados inflamatorios en el 28 dpi (p<0,001), mientras que con 100 mg/kg de cedrón, la reducción fue menor pero significativa (p<0,01). ALTERACIÓN EN ANÁLISIS BIOQUÍMICOS Y PESO CORPORAL La ganacia de peso corporal fue alterada en los ratones infectados, produciéndose una disminución significativa de peso (p<0,05) en el 21 dpi, que se incrementó en el 28 dpi en todos los grupos, siendo mayor en los grupos que recibieron tratamiento con cedrón en dosis de 250 mg/kg/día, sea infectado o no (p<0,01), excepto en el grupo que recibió tratamiento con benznidazol, donde si hubo ganancia de peso que, aunque fue menor, la diferencia no fue significativa (Figura 4). 180 156,8 140 120 100 80 60 60 40 20 0 28 24 3,6 0,4 0,4 0 0,6 0 160 30 26 15 No tratado Infiltrados inflamatorios/100 campos 36 40 Peso (g) Nidos de amastigotes/100 campos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. 16 20,8 No tratado 23,6 8,4 5,6 3,2 Benznidazol dpi 14 Cedrón 100 dpi21 28,4 26,8 14,4 11,2 Cedrón 250 dpi 28 Figura 4. Infiltrados inflamatorios/100 campos observados a 400X en corazón de ratones infectados con 104 tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón. 0 7 14 21 28 Días Figura 5. Variación del peso corporal de ratones infectados con 104 tripomastigotes de T. cruzi tratados con benznidazol y cedrón comparado con ratones no infectados y no tratados. Los niveles plasmáticos de CK-MB se incrementaron significativamente desde el 21 dpi en los grupos infectados (p<0,001), excepto en el grupo tratado con benznidazol. El incremento continuó hasta el 28 dpi en los grupos G1 y G2 (infectado-no tratado e infectadotratado con 100 mg/kg de cedrón, respectivamente), mientras que en el grupo infectado y tratado con cedrón 250 mg/kg descendió en el intervalo del 21 al 28 dpi, pero se mantiene más elevado respecto a los controles (no infectados y tratados con benznidazol), que se muestran en la Tabla 1. Los niveles plasmáticos de ALT se incrementaron significativamente en todos los grupos infectados desde el 21 dpi inclusive en el grupo infectado y tratado con benznidazol. Los niveles de dicha enzima continuaron incrementados significativamente (p<0,001) en el 28 dpi. Los niveles plasmáticos de creatinina se muestran en la Tabla 1. Los valores se incrementaron significativamente desde los 21 dpi y disminuyeron levemente en el 28 dpi. DISCUSIÓN En esta investigación se demuestra que el pico de parasitemia al utilizar una cepa peruana de Trypanosoma cruzi se produjo en la tercera semana postinfección (Figura 1). En otros estudios que han utilizado cepas procedentes de otros países latinoamericanos se ha demostrado que el pico de parasitemia se alcanzó en diferentes tiempos; así, tenemos que para el caso de la cepa Tulahuen de Chile y cepa Y de Brasil, el pico de parasitemia se produjo en la primera semana (15,16), mientras que para las cepas X-1 y K-1 de Argentina se produjo en el 18 y 22 dpi, respectivamente (17). Este particular comportamiento de las cepas de T. cruzi ha sido asociado con su origen geográfico; al respecto, T. cruzi presenta un alto grado de variabilidad genética intraespecífica, con posible implicación para la forma 65 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. Rojas J et al. Tabla 1. Niveles plasmáticos de ALT (UI/L), CK-MB (U/L) y creatinina (mg/dL) en ratones infectados con 104 tripomastigotes sanguíneos de T. cruzi y tratados con benznidazol y cedrón. No infectadoNo tratado ALT 14 dpi 21 dpi 28 dpi CK-MB 14 dpi 21 dpi 28 dpi CREATININA 14 dpi 21 dpi 28 dpi 21,8 ± 1,66 21,4 ± 1,36 22,2 ± 1,65 38,6 ± 2,79 40,0 ± 2,45 39,2 ± 1,39 0,69 ± 0,22 0,73 ± 0,06 0,71 ± 0,05 InfectadoBenznidazol 100 mg/kg/día InfectadoCedrón 100 mg/kg/día 21,6 ± 1,96 62,4 ± 3,26* 59,8 ± 3,73* 23,2 ± 1,43 58,4 ± 3,17* 55,0 ± 2,17* 45,4 ± 6,70 138,8 ± 5,40* 278,0 ± 12,9* 0,99 ± 0,09 1,35 ± 0,15 1,18 ± 0,20 51,0 ± 8,25 52,0 ± 4,11 49,4 ± 2,44 0,77 ± 0,07 1,97 ± 0,07* 1,25 ± 0,18 Infectado-Cedrón 250 mg/kg/día InfectadoNo tratado 21,2 ± 1,93 47,4 ± 2,54* 52,2 ± 4,09* 22,2 ± 2,65 61,4 ± 2,31* 65,0 ± 4,18* 62,4 ± 5,01 150,8 ± 4,11* 381,20 ± 9,6* 0,85 ± 0,13 1,87 ± 0,18** 1,56 ± 0,15*** 48,0 ± 1,14 130,8 ± 3,12* 112,6 ± 5,59* 0,89 ± 0,06 1,57 ± 0,24*** 1,39 ± 0,19 No infectadoCedrón 250 mg/ kg/día 21,2 ± 1,77 41,6 ± 2,66** 52,8 ± 3,02* ND ND ND 0,69 ± 0,13 1,52 ± 0,05*** 1,33 ± 0,06 Valores expresados como media aritmética ± error estándar. *p < 0,001 frente a grupo no infectado, **p < 0,01 frente a grupo no infectado, ***p < 0,05 frente a grupo no infectado. ND: no determinado. clínica de la enfermedad, como el desarrollo de cardiopatía, megaesófago y megacolon, solos o en combinación (18). En la búsqueda de nuevas drogas alternativas para el tratamiento de la enfermedad de Chagas, los extractos vegetales y los aceites esenciales aparecen como prometedores agentes antiproliferativos. El extracto diclorometano de la hoja de Baccharis dracunculifolia, a una concentración de 3 mg/mL, mostró 100% de lisis de formas tripomastigotes de T. cruzi (19). Los extractos y fracciones de Ampelozizyphus amazonicus exhibieron lisis de las formas tripomastigotes de T. cruzi in vitro (20). Por otra parte, los aceites esenciales también han demostrado importante actividad contra T. cruzi. Se ha descrito en estudios in vitro que el aceite esencial de Origanum vulgare (orégano) inhibió el crecimiento de epimastigotes de T. cruzi y también indujo lisis de tripomastigotes, semejante actividad se observó con el aceite esencial de Thymus vulgaris L (tomillo) (21). Los aceites esenciales de Achillea millefolium L (milenrama), Syzygium aromaticum L (clavo) y Ocimun basilicum L (albahaca) también han demostrado su actividad inhibitoria del desarrollo de epimastigotes y tripomastigotes de T. cruzi (22). Recientemente se ha informado la eficacia in vitro del extracto etanólico de hojas de Zanthoxylum chiloperone y de la canthin-6-ona, principal componente de la corteza del tallo y la raíz, contra las formas tripomastigotes y amastigotes de T. cruzi, así como la eficacia del extracto etanólico de las hojas en la reducción de la parasitemia por T. cruzi en ratones Balb/c (23). Por otra parte, el derivado fenólico de un alcaloide naftilisoquinolínico aislado de Ancistrocladus cochinchinensis mostró excelente actividad contra T. cruzi (24). 66 En la presente investigación, el aceite esencial de Aloysia triphylla (cedrón) en dosis de 250 mg/kg produjo una reducción significativa del pico de parasitemia de 85,4% en el 22 dpi (Figura 1), esto guarda relación con la reducción significativa del número de nidos de amastigotes e infiltrados inflamatorios que se observa en el tejido cardiaco al final del experimento (Figuras 2 y 3). Este efecto podría ser importante ya que si bien no produjo la eliminación de los parásitos de manera similar a benznidazol, es generalmente aceptado que con una infección aguda más severa se puede desarrollar una fase crónica más agresiva (25). Por otra parte, los niveles plasmáticos de CK-MB se incrementaron significativamente en la tercera semana en los grupos infectados con Trypanosoma cruzi, excepto el grupo tratado con benznidazol; al respecto, se ha demostrado que la infección por T. cruzi produce incremento plasmático de CK-MB comparado con ratones control no infectados, que revelaría indirectamente la invasión del músculo cardiaco por este parásito protozoario (17); por su parte, de Souza et al., observaron que después de tres semanas, los ratones infectados con 104 parásitos mostraron incremento en los niveles plasmáticos de CK-MB; asimismo, encontraron una correlación positiva entre los infiltrados inflamatorios en tejido cardiaco detectado histopatológicamente en los animales y los niveles de CK-MB, indicando que este marcador puede ser útil para monitorear la ocurrencia de miocarditis chagásica experimental (26). En este estudio, los niveles plasmáticos de CK-MB disminuyeron significativamente (p<0,001) en el 28 dpi por efecto del tratamiento con aceite esencial de cedrón en dosis de 250 mg/kg (Tabla 1), lo que también guarda relación con la nula observación de amastigotes en el tejido cardiaco de los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):61-68. ratones de este grupo al final del experimento (Figura 2) y los escasos infiltrados inflamatorios. En el grupo no tratado e infectado con Trypanosoma cruzi, se observó un incremento progresivo del número de infiltrados inflamatorios. Durante la infección con T. cruzi, la activación del sistema inmune innato está probablemente involucrado en, al menos, dos aspectos de la fisiopatología de la enfermedad de Chagas, el control de la replicación y dispersión del parásito en el tejido del huésped y la reacción inflamatoria en el tejido infectado del huésped, siendo considerado este último como la causa principal de daño tisular que conduce a disfunción del órgano durante la fase aguda y crónica de la enfermedad (27). La miocarditis aguda por T. cruzi está asociada con nidos de parásitos y focos inflamatorios celulares que están compuestos de macrófagos, células CD4+ y principalmente CD8+, diferenciadas como células T activadas/memoria (CD62LLow, LFA-1High y VLA-4High) (28). Se ha demostrado la presencia de moléculas ancladas de glicosilfosfatidilinositol (GPI) en la membrana plasmática de T. cruzi que son los antígenos predominantes que actúan sobre el receptor TLR2 provocando la síntesis de citocinas proinflamatorias y quimiocinas en macrófagos (27). El incremento de los niveles plasmáticos de ALT y creatinina en ratones infectados con T. cruzi (Tabla 1) concuerda con los hallazgos de De Souza et al., (16) quienes demostraron que la infección por T. cruzi induce importantes lesiones hepáticas y renales. También se ha informado que la cepa Tulahuen de T. cruzi indujo serias lesiones hepáticas caracterizadas por la desorganización de la estructura trabecular, infiltración de células mononucleares y la presencia de amastigotes en el interior de ellas (17). Además, se ha demostrado que ratones Balb/c infectados con T. cruzi, en el 15 dpi presentaron atrofia glomerular y aparente necrosis, con discreta hemorragia glomerular y degeneración celular cerca de los túbulos proximales, con lo que los ratones desarrollaron un síndrome cardio/anémico/ renal en la fase aguda de la infección que se acompañó de un incremento en los niveles de creatinina (29). Se ha demostrado también que previo a la alteración cardiaca, los ratones infectados presentan infiltración inflamatoria renal que causa daño renal agudo debido a una lesión por isquemia/reperfusión provocado por citocinas proinflamatorias y altas concentraciones de óxido nítrico que, si bien lo protege de la invasión del parásito, causa daño de la integridad y viabilidad celular renal (25). Existe la posibilidad que esto esté relacionado con la significativa pérdida de peso corporal que se observó en los grupos (Figura 4) y que fue mayor en los grupos tratados con aceite esencial de cedrón en dosis de 250 mg/kg, pero al observarse similar efecto Efecto del cedrón sobre el Trypanosoma en el grupo no infectado y tratado con la misma dosis de cedrón, se podría especular que el aceite de cedrón podría cumplir algún papel en la toxicidad, lo cual podría estar relacionada con la alta dosis utilizada, ya que en el ensayo con células murinas no mostró citotoxicidad (14), por lo que sería necesario realizar estudios de toxicidad aguda y crónica para establecer la seguridad de su potencial uso como agente anti-Trypanosoma cruzi. Es probable que la actividad del aceite esencial de Aloysia triphylla contra T. cruzi podría deberse a su principal componente, el citral, una mezcla de dos aldehídos monoterpénicos isoméricos, geranial y neral; el isómero trans- se conoce como geranial o citral A, y el isómero cis- se conoce como neral o citral B (2). Esto sería posible porque se ha demostrado in vitro que el citral en concentración mayor de 60 µg/mL produce 100% de lisis de formas epimastigotes y tripomastigotes de T. cruzi (30). En conclusión, en las condiciones experimentales del estudio, el aceite esencial de Aloysia triphylla Britton (cedrón) tiene efecto anti-Trypanosoma cruzi in vivo en ratones. Contribuciones de autoría JR, OP y SR participaron de la concepción y diseño del estudio, en la recolección de resultados, en el análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito, revisión crítica del artículo y la aprobación de la versión final a publicar. JR contribuyó en la obtención del financiamiento y recolección de datos, OP en el estudio parasitológico, y GR en los análisis bioquímicos. Fuentes de financiamiento El estudio fue financiado por el Vicerrectorado de Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la ejecución y publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gupta M. 270 Plantas medicinales Iberoamericanas. 1ª ed. Santa Fe de Bogotá: Editorial Presencia Ltda.; 1995. 2. Díaz O. Estudio comparativo de la composición química y evaluación de la actividad antioxidante del aceite esencial de Aloysia triphylla (L’ Her) Britton, cultivada en tres regiones de Colombia. Tesis para optar el título de Químico. Bucaramanga, Colombia: Universidad Industrial de Santander; 2007. 3. Macía MJ, García E, Vidaurre PJ. An ethnobotanical survey of medicinal plants commercialized in the markets of La Paz and El Alto, Bolivia. 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Se inmunizaron seis gallinas de postura de la raza hy line brown con 500 µg/dosis de veneno de B. atrox en un periodo de dos meses. Cada semana, los huevos fueron colectados para el aislamiento de inmunoglobulinas IgY a partir de la yema, usando dos pasos consecutivos con ácido caprílico y sulfato de amonio. La detección de anticuerpos se realizó por inmunodifusión doble mientras que el título y reactividad cruzada se determinaron por las técnicas de ELISA y Western blot. El cálculo de DL50 y de la DE50 del antiveneno IgY producido se realizó utilizando el método de Probits. Resultados. La masa de anticuerpos aislados fue de 8,5 ± 1,35 mg de IgY/mL de yema. Asimismo, la DE50 del antiveneno aviar fue calculada en 575 µL de antiveneno/mg de veneno. Adicionalmente, los ensayos de reactividad cruzada mostraron que el veneno de B. atrox comparte mas epítopes comunes con el veneno de B. brazili (47%) que con otros veneno del mismo género, en tanto que los venenos de Lachesis muta (19%) y Crotalus durissus (12%) mostraron una baja reactividad cruzada. Conclusiones. Se ha obtenido IgY purificada contra el veneno de B. atrox con capacidad neutralizante y se ha demostrado su utilidad como herramienta inmunoanalítica para evaluar la reactividad cruzada con venenos de otras especies. Palabras clave: Venenos de serpiente; Antivenenos; Neutralización; Bothrops atrox (fuente: DeCS BIREME). EXPERIMENTAL EFFICACY OF IgY ANTIBODIES PRODUCED IN EGGS AGAINST THE VENOM OF THE PERUVIAN SNAKE Bothrops atrox ABSTRACT Objectives. To develop an immunization protocol in order to produce avian IgY immunoglobulins against Bothrops atrox Peruvian snake venom and to evaluate its neutralizing capacity. Materials and methods. Six Hy Line Brown hens were immunized each two weeks using 500µg/doses of B. atrox venom in a period of two months. Each week, eggs were collected for IgY isolation from yolk using two consecutive steps with caprilic acid and ammonium sulfate. Detection of IgY anti-B. atrox were performed by double immunodiffusion, whereas title and cross-reactivity were analyzed using ELISA and Western Blot technics, respectively. Furthermore, letal dose (DL50) and Medium Effective Dose (DE50) were obtained by Probit analysis. Results. As a result of this protocol, chicken IgY’s were obtained in a concentration of 8,5 ± 1,35 mg/yolk mL. DE50 from avian antivenom was 575 µL/venom mg. Cross-reactivity studies showed Bothrops atrox venom share more commom epitopes with Bothrops brazili (47%) than others Bothrops venoms showing Lachesis muta (19%) and Crotalus durissus (12%) venoms a low crossing reactivity, instead. Conclusions. Using this procedure, we could purify chicken IgY with a neutralizant capacity of B. atrox venom which is comparable to the antivenom of equine origin and demonstrate its capacity as a immunoanalitical tool to evaluate the cross reactivity with others peruvian snakes. Key words: Snake venoms; Antivenins; Neutralization; Bothrops atrox (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN manifiestan mientras no se suministre tratamiento específico. En el Perú, la “jergón” Bothrops atrox es la serpiente responsable de la mayoría de accidentes en la selva, con un 88 a 92% de todos los casos descritos (1) su mordedura desencadena un cuadro clínico muy complejo con efectos locales y sistémicos que se Los efectos letales del veneno y el desequilibrio hemostático producidos, son neutralizados y restablecidos respectivamente por el antiveneno producido en caballos, el cual contiene inmunoglobulinas G. Existe, sin Laboratorio de Biología Molecular, Facultad de Ciencias Biológicas, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Biólogo; b biólogo, magíster en Biología Molecular; c biólogo, magíster en Biotecnología; d biólogo, doctor en Ciencias Biológicas 1 a Recibido: 12-12-11 Aprobado: 22-02-12 69 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. embargo, el riesgo latente de que el paciente sufra reacciones anafilácticas o anafiloctoides debido al inmunosuero (2). Desde hace dos décadas se iniciaron los trabajos para poner en marcha la tecnología inmunoglobulina Y (IgY) basada en la concentración de dichos anticuerpos en la yema de huevo de gallinas inmunizadas. Las IgY no se unen a receptores de la región Fc de las cadenas pesadas en las inmunoglobulinas, no muestran reacciones cruzadas con factores reumatoideos que ocasionan falsos positivos en ensayos de ELISA y, sobre todo, no activan el sistema de complemento, además de su menor costo de producción y alto rendimiento sin usarse métodos invasivos para su obtención (3). La preparación de antivenenos basada en anticuerpos IgY extraídos de yema de huevo de gallinas se inició en la década del 1990 con la publicación de los trabajos de Thalley y Carroll (4), quienes inmunizaron gallinas de postura con veneno de la cascabel diamante del oeste de EE. UU. (Crotalus atrox) y del escorpión amarillo (Leiurus quinquestriatus hebraeus). Sus resultados mostraron que los antivenenos aviares purificados por afinidad a partir de yema de huevo poseen capacidad protectora del 100% contra el envenenamiento experimental y son útiles en la detección de reactividad cruzada con otros venenos sobre membranas de nitrocelulosa sugiriendo que dicha fuente de anticuerpos es una buena alternativa al uso de anticuerpos de origen mamífero. De esta manera se han desarrollado antivenenos aviares contra los venenos de las serpientes de los géneros Bothrops y Crotalus (5), así como también serpientes de importancia en la India como Daboia russelii (6), Echis carinatus (7), Naja naja y Bungarus caeruleus (8), de los géneros Bitis y Naja (9) y otros vipéridos (10). Es importante señalar el uso de estos anticuerpos IgY en el desarrollo de herramientas inmunoanalíticas para la detección de veneno de Naja naja naja en muestras de origen forense (11). Es por ello que se ha desarrollado la presente investigación que aporta los primeros datos en el país sobre la efectividad del antiveneno basado en tecnología IgY, se ha determinando su dosis efectiva (DE50) y el uso de anticuerpos aviares como herramienta inmunoanalítica en estudios de reactividad cruzada con venenos peruanos. MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó una investigación experimental de neutralización de veneno de Bothrops. Los venenos liofilizados de serpientes peruanas (Bothrops atrox 7, 70 Lazo F & Yarlequé A Bothrops barnetti 4, Bothrops brazili 6, Bothrops pictus 2, Lachesis muta 2 y Crotalus durisus 2) proceden de ejemplares mantenidos en cautiverio en el serpentario “Oswaldo Meneses” del Museo de Historia Natural de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Cada veneno fue pesado y diluido en solución salina o amortiguador Tris-HCl 0,05 M, pH 7,4 a una concentración de 30 mg/mL y mantenido a - 20 ºC. Para la experimentación, se utilizaron seis gallinas de postura de raza hy line brown de veinte semanas de edad y 1,5 kg de peso, mantenidas bajo condiciones de alimento y peso controlados. Los huevos obtenidos cada semana en la postura de las gallinas fueron rotulados y mantenidos a 4 ºC hasta su procesamiento. ENSAYOS DE LETALIDAD Se utilizaron ratones albinos machos (cepa Balb-C) de 18 a 20 g, los cuales fueron inoculados por vía intraperitoneal con distintas diluciones de veneno de B. atrox, se usó solución salina como control. Cada grupo de cinco ratones fue observado durante 48 horas y se fue anotando el número de muertes. El cálculo de la dosis letal media (DL50) se realizó utilizando el método de Probits (12). Se realizó el análisis electroforético en PAGE-SDS (Poliacrylamide gel Electrophoresis), siguiendo la metodología de Laemmli, 1970 (13). Las muestras de veneno y antiveneno fueron colocadas en los geles de poliacrilamida (12 y 10% respectivamente). La cuantificación de proteínas se realizó midiendo la absorbancia de luz UV a 280 nm en un espectrofotómetro UV visible Shimadzu (Warburg y Christian, 1941) (14) y además por el método de Lowry et al. (1951) (15) empleando albúmina sérica bovina como proteína estándar. PROTOCOLO DE INMUNIZACIÓN Se inocularon dosis de 500 µg de veneno emulsificado con adyuvante completo de Freund (ACF) en un volumen de 1 mL por vía intramuscular (i.m.) en cuatro puntos en la zona pectoral de cada gallina. El primer refuerzo se dio luego de dos semanas y el segundo refuerzo luego de cinco semanas de iniciado el protocolo, ambos con adyuvante incompleto de Freund (AIF). Los huevos colectados fueron almacenados a 4 ºC y el suero de las sangrías parciales a -20 ºC. Luego de dos meses de haber culminado con el protocolo de inmunización, se inoculó un refuerzo con el mismo antígeno en AIF para evaluar la cinética de aparición de anticuerpos posrefuerzo. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. AISLAMIENTO DE ANTICUERPOS DE YEMA DE HUEVO Los anticuerpos IgY fueron aislados según el método adaptado descrito por Mc Laren et al. (16). Se separó la yema y se lavó con agua destilada, luego se secó con papel filtro para retirar restos de clara. Se diluyeron 10 mL de yema con dos volúmenes de PBS pH 7,4 y luego se ajustó el pH a 5 con ácido acético al 60%. Se añadió acido caprílico (64 µL/mL de dilución) por goteo y en agitación vigorosa a una velocidad de 600 µL/min. Se dejó en agitación durante dos horas a temperatura ambiente hasta que adquirió consistencia pastosa, se filtró y se llevó a pH 7 con Tris 1M. Para eliminar proteínas contaminantes sensibles al congelamiento, las muestras fueron colocadas a -10 ºC toda la noche, luego descongeladas a temperatura ambiente y centrifugadas a 2600 g por treinta minutos. El sobrenadante fue sometido a fraccionamiento con sulfato de amonio (0,231 g/mL de solución) bajo agitación suave y constante a 4 ºC por una hora. Nuevamente se centrifugó (2600 g por 30 min) y el pellet obtenido, con los anticuerpos aislados, fue resuspendido en 10 mL de PBS pH 7,4 y dializado contra el mismo. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS POR INMUNODIFUSIÓN DOBLE Fue realizada según el método descrito por Ouchterlony y Nilsson (1978) (17). La agarosa fue preparada con PBS pH 7,4 y NaCl 1M. Se emplearon los sueros de sangrías parciales y los extractos de IgY obtenidos semanalmente (8,5 ± 1,35 mg/mL) a partir de yema de huevo, utilizando como controles positivo y negativo antiveneno botrópico producido en el Instituto Nacional de Salud (lote: 1000376) y solución salina, respectivamente. Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops pocillo de NaOH 3 M y las lecturas de absorbancia a 405 nm se registraron en un lector de placas Titertek Multiskan PLUS MKII. El título correspondió a la inversa de la dilución de extracto de yema que produjo el 50% de la máxima absorbancia registrada. PRUEBAS DE REACTIVIDAD CRUZADA CON OTROS VENENOS Se evaluó la reactividad cruzada con venenos del mismo género (B. barnetti, B. brazili, B. pictus) además de los venenos de L. muta y C. durissus mediante ensayos de ELISA (1/800 de IgY aislada) y Western blot con el suero inmune (1/1000) o anticuerpos IgY anti-B.atrox purificados por cromatografía de afinidad (1/400). ENSAYO DE NEUTRALIZACIÓN DE LA LETALIDAD Para realizar este ensayo, se preparó el antiveneno aviar a una concentración de 35 mg/mL. Posteriormente, se hicieron mezclas en proporciones de 1; 0,5 y 0,25 µL antiveneno/mg veneno usando una dosis reto calculada de 3,34 DL50 (200 µg de veneno). Como control positivo y negativo se utilizaron las dosis reto y solución salina, respectivamente. Las mezclas fueron incubadas por una hora a 37 ºC y luego inoculadas vía intraperitoneal (0,2 mL) en grupos de cuatro ratones albinos machos de 18 a 20 g. Cada ratón fue observado por 48 h y se anotó el número de muertes. Posteriormente, se efectuó el análisis estadístico por el método computarizado de Probits (12). DETERMINACIÓN DEL TÍTULO DE ANTICUERPOS Para ello se emplearon placas de 96 pocillos las cuales fueron cubiertas con 100 µl/pocillo de veneno de B. atrox (0,5 µg/mL) diluido en amortiguador de cubierta (Na2CO3 0,015M; NaHCO3 0,035M; pH 9,6) durante una noche a 4 ºC. Al día siguiente, luego de tres lavados sucesivos (NaCl 0,15 M, Tween-20 0,1%) se bloquearon las placas por una hora a 37 ºC (leche descremada 3%, Tween-20 0,1%, PBS pH 7,4). Se aplicaron 100 µL/pocillo de suero de gallina o extracto de yema de huevo diluidos seriadamente con factor 0,5 desde 1/800 y se incubaron una hora a 37 ºC. Luego de lavados sucesivos, se adicionó anti-IgY comercial (SIGMA Co.) producido en conejo, conjugado con fosfatasa alcalina (1/4000 en amortiguador de bloqueo) y se incubó por una hora a 37 ºC. Las placas fueron lavadas nuevamente y fue adicionado el sustrato p-nitrofenil fosfato (100 µL/pocillo). Después de 30 min, la reacción fue detenida mediante la adición de 50 µL/ Figura 1. Análisis electroforético en gel de poliacrilamida con SDS (concentración del gel 10%, condiciones no reductoras) del extracto acuoso durante el protocolo de aislamiento de anticuerpos IgY. Carril 1: extracto luego del primer paso con ácido caprílico. Carril 2: extracto inicial a pH7 en el segundo paso con sulfato de amonio. Carril 3: sobrenadante obtenido luego del proceso de salting-out con sulfato de amonio. Carril 4: precipitado luego del proceso de salting-out con sulfato de amonio. La flecha indica la banda correspondiente a las inmunoglobulinas IgY. 71 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. 0,8 Lazo F & Yarlequé A 0,9 A 0,7 0,7 Absorbancia 0,6 Absorbancia B 0,8 0,5 0,4 0,3 0,6 0,5 Yema Suero 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 0,1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 Semana post-refuerzo Semanas post-inmunización Figura 2. Aparición de anticuerpos contra veneno de Bothrops en gallinas durante la inoculación experimental. (A) Curva de aparición de IgY anti-B. atrox en yema de huevo (dilución 1/800) durante el protocolo de inmunización. Las flechas indican la semana de inoculación de antígeno. (B) Curva de aparición de anticuerpos IgY-anti-B. atrox posrefuerzo de gallinas previamente sensibilizadas con el protocolo de trabajo. (♦) valores encontrados en yema. (●) valores encontrados en suero. RESULTADOS memoria (Figura 2). El título más alto obtenido fue de 12 800 a la octava semana del protocolo (Figura 3), permaneciendo alta por cuatro semanas como mínimo. AISLAMIENTO DE IgY La metodología descrita proporcionó anticuerpos con escasos contaminantes (Figura 1). La banda principal corresponde a las inmunoglobulinas IgY. La concentración proteica de cada extracto obtenido fue de 8,5±1,35 mg/mL de yema, esto es 127,5 mg por yema. Considerando que cada gallina puede poner como mínimo cinco huevos por semana, esto sería 2 550 mg de anticuerpos específicos por mes obtenido de una sola gallina. RESPUESTA INMUNOLÓGICA Y TÍTULO La Figura 2 muestra la cinética de aparición de anticuerpos durante el protocolo de inmunización, lográndose títulos altos desde la sexta semana. Por otro lado, la cinética de aparición de anticuerpos en suero y en yema posrefuerzo muestra la rápida respuesta a partir de la segunda semana debido a células B de 0,7 2da Sem 3ra Sem 4ta Sem 5ta Sem 6ta Sem 8va Sem 9na Sem Pre-Inmune Absorbancia 0,6 0,5 0,4 0,2 0,1 0 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 Log de la dilución Figura 3. Perfil del título de anticuerpos de yema de huevo (IgY) anti-B. atrox por ELISA indirecto. El título (12800) corresponde al antilogaritmo de la dilución de extracto de yema que produjo el 50% de la máxima absorbancia registrada utilizando 50 ng de antígeno ligado a la placa. 72 Los porcentajes de reactividad cruzada encontrados cuando los anticuerpos anti-B. atrox fueron enfrentados con los venenos de B. barnetti, B. brazili, B. pictus, C. durissus y L. muta utilizando la técnica de ELISA fueron 37; 47; 41; 12 y 19%, respectivamente. Cuando se enfrentaron las IgY anti B-atrox con los venenos de serpientes del género Bothrops, Lachesis y Crotalus sobre membranas de nitrocelulosa se obtuvieron bandas de reactividad cruzada más nítidas con las IgY purificadas que con el suero hiperinmune de gallina. El veneno de B. brazili presenta una banda principal muy marcada, responsable de la reactividad cruzada. En los venenos de Lachesis muta y Crotalus durissus se han reconocido bandas de bajo peso molecular cercanas a 14 kDa; en cambio, en el veneno de B. pictus solo se reconocen dos bandas de ~20 y ~14kDa por los anticuerpos IgY-anti B.atrox. En contraste, el veneno de B. barnetti presenta varias bandas de distintos pesos reconocidas por las IgY. NEUTRALIZACIÓN DE LA LETALIDAD 0,3 2,5 REACTIVIDAD CRUZADA La dosis letal media (DL50) calculada para el veneno de B. atrox fue de 3,33 ± 0,5 µg/g ratón, cuyo valor fue utilizado para determinar la dosis reto cuando se inocularon 200 µg de veneno/ratón (3,34 DL50). El antiveneno aviar tuvo una dosis efectiva media (DE50) de 575 µL de antiveneno/mg de veneno. La necropsia de todos los ratones utilizados mostró hemorragia intraperitoneal con excepción de los controles negativos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. DISCUSIÓN Warr et al., (18) informaron que los anticuerpos de gallina muestran propiedades precipitantes solo en altas concentraciones de sal, con un valor óptimo de 1,5 M de NaCl. Es así que Mc Laren et al. (15) describieron anticuerpos IgY precipitantes para α-lactoalbúmina (14,4 kDa), de la misma manera, Kumar y Gowda (6), en fracciones toxicas de bajo peso molecular del veneno de Daboia russelii. En este aspecto la técnica de inmunodifusión doble fue exitosa para evidenciar bandas de bajo peso molecular, especialmente en venenos procedentes de la India. Al ser la ponzoña de B. atrox del Perú, una mezcla de proteínas principalmente en el ámbito de 55 kDa11 kDa (19) es posible que se formen complejos precipitables con NaCl 1M. La conformación molecular de la IgY es responsable de este fenómeno; los brazos de unión al antígeno (Fab) podrían adquirir independencia funcional, es decir, flexibilidad una de la otra, permitiendo el entrecruzamiento con los epítopes de dos antígenos (Ag) en el veneno completo. Según nuestros resultados, el método de inmunodifusión doble puede ser utilizado para evaluar la presencia de anticuerpos IgY reactivos al Ag de B. atrox tanto con suero como con extractos de yema. El método de dilución acuosa, desarrollado por Akita y Nakai (20), es el más simple y rápido para el aislamiento de IgY de la yema, pero permite el coaislamiento de varios contaminantes que reducirían la reactividad del antiveneno. Almeida et al. (5), combinaron la precipitación positiva del sulfato de sodio y la precipitación negativa usando ácido caprílico y concluyeron que el método logra anticuerpos mejor aislados y un antiveneno más eficiente. En el presente trabajo se ha adaptado el método de Mc Laren (15), que combina el tratamiento con ácido caprílico de la yema diluida y la posterior precipitación con sulfato de amonio, con lo que se obtiene toda la masa de anticuerpos con pocas proteínas contaminantes (Figura 1). Los ajustes experimentales llevados a cabo (21,22) fueron confirmadas como óptimos y necesarias por Araujo et al. (2) en un estudio sobre el desarrollo del proceso del antiveneno botrópico basado en IgY. Con este procedimiento se logró obtener una concentración proteica de 8,5 ± 1,35mg/ mL de yema, en concordancia con lo descrito por Ruan et al. (23) quienes usaron la misma técnica de aislamiento y obtuvieron 9 ± 2mg/mL; asimismo, obtuvimos 127,5 mg por yema total, lo que está en el intervalo de 100 a 250 mg establecido en estudios previos (15,5). Por otro lado, el título alcanzado fue de 12800 a partir de la octava semana de iniciado el protocolo de inmunización, estos valores son similares tanto en el suero como en la yema aviares. Asimismo, se Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops observa la rápida aparición de anticuerpos a las dos semanas cuando es inyectado un refuerzo, respuesta que puede explicarse debido a la presencia de células B de memoria producidas en las gallinas inmunizadas (Figura 2). Almeida et al. (5) informaron títulos similares en los antivenenos IgY contra los géneros Bothrops y Crotalus, valores que se mantuvieron hasta 24 semanas. Los antivenenos IgY producidos por Meenatchisundaram et al. contra los venenos de las especies asiáticas Naja naja y Bungarus caeruleus tuvieron títulos mayores a 10 000 hasta por 180 días (8). En el presente trabajo, el precipitado obtenido fue resuspendido en el mismo volumen inicial de yema extraída (10 mL) para así comparar los niveles de anticuerpos tanto en suero como en extractos de yema (Figura 2). Según Van Dong et al. (24), puede considerarse un título alto para antivenenos sobre el valor de 32 000, esto es casi tres veces más alto que el determinado en el presente trabajo; sin embargo, se debe considerar la concentración proteica de un antiveneno equino, el cual oscila entre 51- 105 mg/mL para liofilizados o líquidos respectivamente (25,26). Nuestros resultados indican que el veneno de B. atrox es un buen inmunógeno, a juzgar por el porcentaje conseguido de anticuerpos IgY específicos purificados y detectados en este trabajo, cuyos valores fueron: 8,3% utilizando cromatografía de afinidad cuantitativa (4) y 6% por ELISA. Sobre el uso de IgY como herramienta inmunoanalítica en la caracterización de venenos, existe aún escasa información, estando las publicaciones en su mayoría orientadas a ensayos de neutralización de actividades biológicas de venenos. Los resultados de esta investigación muestran la reacción cruzada entre los venenos de B. atrox y especies del mismo género, determinado por ELISA, siendo el veneno de B. brazili el que presentó un mayor porcentaje (46%), resultado que indicaría la presencia de un mayor número de determinantes antigénicos compartidos por los componentes de ambos venenos, la presencia de una banda altamente reactiva (revelada por Western blot) de 37 kDa en el veneno de B. brazili sería responsable de este porcentaje. En el ámbito de bajo peso molecular el veneno de B. pictus muestra dos bandas reactivas de aproximadamente ~20 kDa y ~14 kDa cuyos pesos se encuentran en la región donde se ubican las fosfolipasas del tipo A2 en los venenos botrópicos (27); por otro lado, el veneno de B. barnetti no presentó bandas reactivas en esta región donde sí son observadas bandas teñidas dentro de su perfil electroforético, indicando que dichas proteínas no comparten epítopes antigénicos. Se ha demostrado por Western blot que las IgY reconocen predominantemente bandas proteicas de bajo peso 73 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. molecular (10-20 y 20-29 kDa) (11), en cambio las IgG reconocen de preferencia proteínas de alto peso molecular (entre 46 y 77 kDa). En nuestro trabajo, la banda obtenida por la crotoxina de C. durissus con IgY en este trabajo, es más densa y notoria que la registrada cuando se emplea IgG anti-B.atrox producida en conejos (28), lo que indicaría un mejor reconocimiento de epítopes sobre crotoxina con las IgY en estudio. En resumen, las IgY reconocen un menor número de bandas de reactividad cruzada que las descritas para IgG de conejos por Western blot pero por ELISA la señal de reconocimiento de epítopes comunes fue mayor. Estos datos evidencian la ventaja de utilizar gallinas las cuales proveen un repertorio nuevo de anticuerpos útiles, abundantes y baratos. La DL50 determinada en el presente trabajo (3,3±0,5μg/g de ratón) está en el intervalo de 58–100 µg /ratón descrito por Segura A. et al. (29) mostrando que el veneno utilizado es un referente de buena potencia. La neutralización de la actividad letal de este veneno fue ensayada usando razones de 1000, 500 y 250 μL de antiveneno/veneno. Se demostró la eficiencia del antiveneno IgY a concentración de 35 mg/mL, con una DE50 de 575 μL de antiveneno/mg de veneno. Es importante mencionar la cantidad en miligramos de proteína de antivenenos aviares y equinos para fines comparativos y debe considerarse también que la efectividad o potencia de un antiveneno es influenciada por algunos factores como la pureza de las inmunoglobulinas aisladas y los métodos utilizados para su obtención. Dentro de los estudios preclínicos de antivenenos descritos en los últimos años, el antiveneno preparado de origen aviar tiene una efectividad comparable con la DE50 determinada para el antiveneno botrópico producido por el INS de Perú: 127± 67 µL de antiveneno/ mg de veneno utilizando una dosis reto de 4 DL50. (29). En comparación con los resultados obtenidos para antivenenos botrópicos de origen aviar, Almeida et al. (5) obtuvieron valores de DE50 de 592,5 μL/2 LD50 utilizando una mezcla de venenos botrópicos, dichos valores fueron menores en relación a los obtenidos en el presente trabajo. Una de las características del antiveneno aviar es que permite ajustar su concentración aumentando así su potencia, es decir, la cantidad de veneno neutralizado por cada mililitro de antiveneno. Según la WHO, en su guía de antivenenos de serpiente, la concentración proteica no debe exceder los 100 mg/mL, de esta manera garantizamos que el antiveneno aviar preparado este dentro de una concentración normal de contenido proteico, queda por resolver aún la concentración crítica de un antiveneno aviar debido a la solubilidad del anticuerpo IgY. 74 Lazo F & Yarlequé A Araujo et al. (2) produjeron un antiveneno botrópico contra venenos de cinco especies brasileñas, logrando que el antiveneno IgY tenga una concentración proteica de 2,57 mg/mL de yema con una DE50 de 365 μL/2 LD50. Hay que mencionar que en la producción de antivenenos equinos de la región brasileña se utilizan mezclas de venenos botrópicos que no incluyen B. atrox debido a que la reactividad cruzada de la mezcla con este veneno es utilizada para neutralizar su actividad letal, por lo tanto, estos valores de comparación relativos son importantes porque nos dan un indicio de la calidad del antiveneno aviar producido. El estudio tiene limitaciones. En la elaboración de antivenenos utilizando la tecnología IgY son necesarios estudios utilizando otros venenos de serpientes peruanas para generar más evidencia científica que garantice la eficacia in vivo de este tipo de inmunoglobulinas, así como se requiere estudios relacionados con su inocuidad. Los protocolos de inmunización con venenos de serpiente deben considerar el efecto sobre el rendimiento en la postura ya que influye drásticamente sobre la relación costo/beneficio. Además, esta investigación es un modelo experimental, por lo que la eficacia neutralizante en humanos necesita un diseño distinto para ser confirmada. En conclusión, se ha obtenido IgY purificada contra el veneno de B. atrox con capacidad neutralizante y se ha demostrado su utilidad como herramienta inmunoanalítica para evaluar la reactividad cruzada con venenos de otras especies. Podemos señalar que gracias a la tecnología IgY desarrollada para la presente investigación, se pueden preparar anticuerpos IgY que pueden ser potencialmente empleados como antivenenos luego de la evaluación que establecen las normas internacionales. Contribuciones de autoría JM participó en la concepción y diseño del trabajo, recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y redacción del manuscrito. DV participó en la recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y revisión crítica del manuscrito. ER participó en la revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final y asesoría técnica. RI participó en la recolección y obtención de resultados, análisis e interpretación de datos y revisión crítica del manuscrito. GS participó en el análisis e interpretación de datos, redacción del manuscrito y asesoría técnica. FL participó en el análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito y asesoría técnica o administrativa. AY participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final y obtención de financiamiento. Fuentes de financiamiento Estudio financiado por el Vicerrectorado de Investigación de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):69-75. Conflictos de interés Anticuerpos IgY de huevos contra el veneno de Bothrops Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. 17. 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Correspondencia: Julio César Mendoza Fernández Dirección: Mz H. Lote 16 Grupo 23 Sector I. Lima 42, Perú. Teléfono: (51) 987 743 796 Correo electrónico: sfexryu@gmail.com 75 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. ARTículo original EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE INFORMACIÓN SOBRE EL EMBARAZO EN PÁGINAS WEB SEGÚN LAS GUÍAS PERUANAS Rodrigo M. Carrillo-Larco1,2,a, José E. Pérez-Lu3,b, Eduardo Alvarado-Vásquez3,b, Walter H. Curioso3,4,c RESUMEN Objetivos. El objetivo del presente trabajo es evaluar la calidad de páginas web en español, que contengan información sobre los síntomas del embarazo. Materiales y métodos. Se realizó un estudio transversal y analítico, empleando la metodología previamente validada por Curró et al. para evaluar la calidad de páginas web; estas páginas fueron recuperadas a través de búsquedas en Google, MSN.com y Yahoo.com. La evaluación de la calidad incluyó tres componentes: contenido médico, responsabilidad y usabilidad de la página web. El contenido médico fue contrastado con la información disponible en las guías nacionales de Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva, del Ministerio de Salud del Perú. Resultados. Se evaluaron 99 páginas web con contenido en español. El 26,3% presentó media adherencia al patrón de oro. En el 32,3% se encontraron los tres factores evaluados de las guías nacionales; 37,4% eran páginas web de mala calidad. El 24,2% eran blogs los cuales estaban asociados, como factor protector, a páginas web de mala calidad (OR: 0,1, IC 95%: 0,02-0,5). Conclusiones. La mayoría de páginas web evaluadas en español, relacionadas con síntomas del embarazo, son de mala calidad. Estos resultados indican que se requiere educar adecuadamente a los pacientes y al público en general así como evaluar la calidad de información que se encuentra en Internet. Palabra clave: Acceso a la información; Internet; Evaluación; Educación en Salud; Embarazo (fuente: DeCS BIREME). EVALUATION OF THE QUALITY OF INFORMATION ABOUT PREGNANCY FOUND IN WEBPAGES ACCORDING TO THE PERUVIAN GUIDELINES ABSTRACT Objectives. The objective of this study is to evaluate the information quality about pregnancy symptoms in Spanish available in the internet. Materials and methods. This is an analytic, cross-sectional study. In order to evaluate the selected websites, we used a methodology previously validated by Curró et al. The websites were selected from Google, MSN.com and Yahoo.com. The quality evaluation included three components: medical contents, accountability and usability of the website. The medical content was compared with the data available in the national guidelines for Comprehensive Sexual and Reproductive Health, from the Peruvian Ministry of Health. Results. Ninety nine websites in Spanish were evaluated. From them, 26.3% had medium adherence to the gold standard document. In 37.4% the websites were of low quality. A total of 24.2% were blogs, they were associated (as a protrective factor) to sites of poor quality (OR: 0.1, 95% CI: 0.02 to 0.5). Conclusions. The majority of websites in Spanish related to pregnancy symptoms have low quality. These findings indicate the need to properly educate patients and general public, and a critical evaluation of the information quality found at the Internet as well. Key words: Access to information; Internet; Evaluation; Health Education; Pregnancy (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La cantidad de información médica que se encuentra en Internet crece constantemente (1-3), supera a la televisión y a otros medios de comunicación en lo que respecta a la difusión y disponibilidad de ese tipo de información (4). Sin embargo, la información en Internet proviene de una gran cantidad de fuentes que no siempre son correctas, por lo que es difícil para el público en general, discernir cuáles son las páginas más indicadas para encontrar 3 4 a * 1 2 información relacionada con su salud (3,5,6). Asimismo, es posible que la información encontrada por el paciente influya en su propio tratamiento o el de otro familiar, además de intervenir en la relación con el médico (1,7). Los médicos, o aquellos profesionales de la salud que emplean Internet como medio para acercarse a los pacientes, deben aplicar los principios éticos que siguen en la vida real; por ejemplo, el compromiso de servir y ayudar, sobre el deseo de beneficios económicos (8). Facultad de Medicina “Alberto Hurtado”, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina Cayetano Heredia (SOCEMCH). Lima, Perú. Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. Oficina General de Estadística e Informática (OGEI), Ministerio de Salud. Lima, Perú. Estudiante de Medicina; b médico cirujano; c médico, magíster en Salud Pública, especialista en Informática Biomédica. Los resultados preliminares del estudio han sido presentados en el libro de resúmenes del XXV Congreso Científico Nacional de Medicina SOCIMEP, Cusco, Perú. Agosto 2011. Recibido: 04-10-11 76 Aprobado: 11-01-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. Lamentablemente, el conocimiento, las capacidades y los usos, con frecuencia se desarrollan más rápido que los lineamientos o principios bajo los cuales se deberían guiar quienes desarrollan una nueva área, en este caso la información médica de libre acceso en Internet (8,9). Así pues, el principal inconveniente de Internet es su naturaleza anárquica, pues promueve el libre debate y la libre publicación, lo cual puede traer problemas de calidad (10). Muchas personas difunden información en las páginas web sin tener entrenamiento ni dominio del tema sobre el cual opinan o comentan, a las cuales el público en general tiene acceso (11); y aun cuando las páginas web parezcan confiables, el contenido no siempre lo es; muchas veces no es lo suficientemente claro para el público objetivo (12,13). Evaluaciones sobre la calidad de la información en Internet, en el contexto de salud sexual y reproductiva, han demostrado que en temas como el aborto, la calidad de la información es baja (2). Latthe et al. evaluaron doce páginas sobre esterilización femenina y encontraron que ninguna de las páginas cumplía con todos los requisitos de calidad (3). Por otra parte, Thompson y Graydon encontraron que menos del 30% de páginas con información relacionada al Metrotexate y los efectos que este puede ocasionar son consideradas confiables (14). En general, filtrar la información de calidad en Internet, consume tiempo y es una actividad complicada (15). Por ello es necesario investigar la calidad de páginas web con contenido médico; sin embargo, son pocos los estudios en español que lo han hecho (16-18). Además, es importante poner a disposición de toda la población, información sobre fuentes confiables, pues el consumo de Internet ha crecido en los últimos años y no es exclusivo de un nivel socioeconómico (19). Un ejemplo concreto del acceso a Internet en todos los estratos sociales son las cabinas públicas, las cuales son muy frecuentadas por público de diferentes edades y diferentes estratos (19). El público busca información sobre temas de salud y, se ha visto que entrenar en cómo seleccionar la información más conveniente, da resultados importantes (20). Por otra parte, no solo se deben considerar los aspectos extrínsecos de la información en Internet, sino también los inherentes a quienes son responsables de publicar dicha información. Los aspectos éticos son fundamentales en la relación médico-paciente, pero también se deben considerar cuando se discute sobre información médica en Internet (8). Los códigos de conducta o códigos de ética que deben guardar los proveedores y consumidores de salud en Internet deben ser claros y equitativos para ambas partes. Esto no es un concepto nuevo, ya que desde 1996 se vienen desarrollando códigos de conducta para el tratamiento de la información médica en Internet y el comportamiento de los proveedores y usuarios (9). Información en páginas web Por todo lo descrito, la evaluación de la calidad de la información médica disponible en Internet, es un tema relevante para investigar en salud pública. El objetivo de este trabajo evaluar la calidad de páginas web en español que contengan información sobre los síntomas del embarazo, comparando la información con guías peruanas. MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio transversal y analítico, donde se analizaron las páginas web con información en español sobre síntomas del embarazo. Las páginas fueron ubicada en tres buscadores distintos: Google (español), MSN.com y Yahoo.com, seleccionadas por ser los más populares en el Perú (21). Asimismo, se escogió el tópico de síntomas del embarazo, pues, en el Perú, durante el periodo 2004-2010 (22) fue el tema más buscado sobre embarazo en Internet, según estadísticas de Google Insigths. Para determinar el número mínimo de páginas por revisar, se calculó un tamaño de muestra donde se consideró que la prevalencia de páginas web de buena calidad era del 50%, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 10%. El tamaño muestral fue 99, que fue dividido entre los tres buscadores, realizando una selección de las páginas por conveniencia. En cada uno de los buscadores se usó la siguiente fórmula de búsqueda: embarazo OR gestación “síntomas”. Se excluyeron a las páginas web que: tenían como única finalidad el comercio; aquellas cuyo objetivo era motivar o ser el medio a través del cual los visitantes pueden adquirir un producto mediante una transacción monetaria y las que contenían información histórica o requerían de un pago o registro para acceder a la información. Las páginas con contenido exclusivamente comercial podían contener un sesgo que beneficie únicamente a un producto o marca en particular. De cada buscador se seleccionaron los primeros 33 resultados, cifra similar, e incluso superior, a otros estudios publicados que evalúan páginas web en idiomas extranjeros (1,3). En el caso de que una página ya haya sido recuperada con un buscador y se repita en otro, o si la página cumplía algún criterios de exclusión, era omitida y se ingresaba a la siguiente página en estricto orden correlativo. En la primera etapa de evaluación, la calidad de las páginas web fue evaluada con los criterios previamente validados por Curró et al. (23). Los resultados de la evaluación con dichos criterios son muy similares a los obtenidos con otros patrones de evaluación; sin embargo, los de Curró son aplicados a personas sin entrenamiento médico. 77 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. Basados en los criterios de Curró, la evaluación de la calidad de las páginas web incluyó tres dimensiones o componentes: 1) contenido médico (adherencia al patrón de oro, cantidad de factores contemplados en el patrón de oro, referencias y actualización); 2) responsabilidad de autoría (nombre del autor, información sobre el autor, patrocinio certificación y si la página pertenece a una organización sin fines de lucro) y, 3) usability (usabilidad), es decir la capacidad de una interfaz de ser comprendida, ser usada y ser atractiva para un usuario (correo para comunicarse con el autor, estética, facilidad de uso e hipervínculos). Los tres componentes expuestos fueron propuestos en el instrumento empleado para evaluar la calidad de las páginas web. Para evaluar el contenido médico se realizó una lista de verificación de todos los síntomas de embarazo y cantidad de factores que deberían de contener las páginas web según el patrón de oro. Según la evaluación de Curró, cada componente tiene como calificación una puntuación del 0 al 1 y el puntaje final de la página web es el promedio de los tres componentes. Finalmente, se categorizó la calidad de las páginas web como buena (0,67 a 1 puntos), regular (0,33 a 0,66 puntos) y mala (menor de 0,33 puntos). El patrón de oro utilizado para cumplir con los criterios de evaluación de Curró et al. (23), fueron las Guías nacionales de atención integral de la salud sexual y reproductiva, del Ministerio de Salud del Perú (24). Este documento está dividido en siete módulos: atención integral de la salud reproductiva, atención obstétrica, manejo de emergencias obstétricas, entre otros. Se tomó la información relativa a los síntomas del embarazo, la cual fue contrastada con aquella que se encontró en las páginas web. La evaluación de la calidad se realizó independientemente por tres investigadores con entrenamiento y experiencia en búsqueda y evaluación de páginas web. Posteriormente, los resultados fueron contrastados y las discrepancias se resolvieron por consenso. La segunda etapa de la evaluación se realizó con la finalidad de alcanzar los objetivos exploratorios. Se buscó la asociación a páginas web de mala calidad con las siguientes variables: cantidad de referencias, país de procedencia, institución que promueve la página, si la página es administrada/supervisada por un profesional de la salud y si la página es un blog. Se utilizaron frecuencias para describir las variables; además, se aplicó el modelo de regresión logística para calcular el OR y poder establecer qué variables se asocian con páginas de mala calidad. Se estableció un nivel de significancia del 95% (p<0,05). El protocolo de la investigación fue aprobado por el Comité Institucional de Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 78 Carrillo-Larco RM et al. RESULTADOS En total, se incluyeron 99 páginas web en el análisis. El coeficiente Kappa que hubo entre los autores durante la evaluación de cada una de las páginas web, fue 0,75; este valor representa una buena concordancia. El promedio de puntaje de las páginas web fue de 0,36 ± 0,09, de las cuales el 37,4% fueron de mala calidad; 62,6% de regular calidad y ninguna de buena calidad. Del total de las páginas evaluadas, el 24,2% eran un blog. Las características incluidas dentro de los componentes de calidad, se detallan en la Tabla 1. La estética es otra característica evaluada dentro del componente de usabilidad. La mayoría de las páginas web tuvo una estética regular (56,6%); el 29,2% tuvo buena estética y solo 11 (11,1%) fue considerada como de muy buena estética. Con relación a las otras características evaluadas, se vio que el 90,9% de la información citada en las páginas Tabla 1. Indicadores de los componentes de la evaluación de la calidad de las páginas incluidas en el estudio (N.º= 99). Contenido médico Adherencia a la información del Patrón de Oro No adherencia o contiene errores Media-poca adherencia Media adherencia Media-alta adherencia Adherencia completa Contempla la totalidad de componentes del Patrón de Oro Ningún componente Un componente Dos factores Tres componentes Cita referencias pertinentes Indica fecha de creación o de última actualización Responsabilidad Indica nombre del autor Tiene patrocinio comercial Indica información del autor Páginas acreditadas Página no pertenece a organizaciones sin fines de lucro Usabilidad Brinda correo y otro medio para contactar al autor Facilidad de uso Malo Regular Bueno Cantidad de hipervínculos Malo Regular Bueno N.° (%) 21 (21,2) 41 (41,4) 26 (26,3) 7 (7,1) 3 (3,0) 2 (2,0) 36 (36,4) 29 (29,3) 32 (32,3) 10 (10,1) 43 (43,4) 40 (40,4) 79 (79,8) 12 (12,1) 5 ( 5,1) 99 (100,0) 58 (58,6) 1 (1,0) 18 (18,2) 80 (80,8) 1 (1,0) 17 (17,2) 81 (81,8) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. Información en páginas web web no tiene referencias, mientras que el 9,1% sí las especifica. La mayoría de las páginas incluidas en el estudio fueron extranjeras (63,6%) pero el 31,3% no refiere país de procedencia. Por otra parte, cuando se evaluó qué institución promueve la página web, se encontró que el 73,7% de los casos se trataba de una empresa o institución privada; el 4,0% por una universidad, ONG, instituto o biblioteca; y el 22,2% no lo especifica. La mayoría de las páginas web (41,4%) evaluadas no deja patente quién tiene la dirección, es decir si es dirigida o supervisada por un profesional de la salud; en este sentido solo el 26,3% estaba dirigida por un profesional de la salud y el 32,3% por una persona ajena a las ciencias de la salud. El presente estudio ha demostrado que la muestra evaluada guarda media-poca adherencia al patrón de oro. Lo mismo se determinó en otra investigación que evaluó páginas web sobre cáncer, donde se sostiene que aquella diferencia puede causar confusión en el paciente (11). No obstante, vale mencionar que el patrón de oro fueron las guías peruanas y que solo el 5,1% de las web evaluadas fueron páginas peruanas, esto podría explicar la poca adherencia a dicho patrón. Uno de los factores que puede afectar estos resultados, es que las guías del Ministerio de Salud del Perú no incluyen algunos síntomas típicos del embarazo (como retraso menstrual o aumento de volumen mamario) y que son mencionados por muchas páginas web. No se encontraron asociaciones significativas entre la mala calidad de las páginas web y variables tales como la cantidad de referencias, el país de procedencia, la institución que promueve el portal o página web y tampoco si esta era dirigida por un profesional de la salud. Sin embargo, sí se encontró que la condición de blog constituye un factor protector (OR=0,1, IC 95%: 0,02–0,47) contra páginas web de mala calidad. El análisis bivariado se detalla en la Tabla 2. El hecho que solo algunas web incluyan referencias, es un aspecto que llama la atención, ya que es un indicador que se relaciona con la calidad. Sin embargo, dicha característica se encontró en un estudio de páginas web en inglés y en persa, donde el 76% de la muestra no presentaba referencias relevantes de la información que ofrecían (1). DISCUSIÓN Los resultados muestran que la mayoría de páginas web sobre síntomas del embarazo en español, son de regularmala calidad. Esto guarda concordancia con la literatura existente, ya que otras experiencias que evaluaron páginas web sobre diversos temas en salud han llegado a la misma conclusión (2, 16, 25, 26). En cuanto a páginas web sobre salud sexual y reproductiva en inglés, menos del 20% de ellas son consideradas como aceptables (1). Tabla 2. Factores asociados a una página Web de mala calidad (n=99). Cantidad de referencias No tiene Entre 1 a 4 referencias País de procedencia Extranjera Peruana No refiere Institución que promueve la página Web Universidad/ONG/Instituto/Biblioteca Página de la empresa/Institución privada No refiere Dirección de la página Web No profesional de salud Profesional de salud No refiere La página es un blog IC 95%: intervalo de confianza al 95%. Odds ratio (IC 95%) 1 0,4 ( 0,1 - 2,3) 1 7,5 (0,8 -70,9) 1,0 ( 0,4 - 2,5) 1 0,4 ( 0,1 - 3,3) 1,4 ( 0,2 - 12,2) 1 1,2 ( 0,4 - 3,5) 1,7 ( 0,7 - 4,5) 0,1 (0,02 - 0,5) Otra investigación que evaluó la calidad de las páginas web sobre escoliosis, encontró que solo el 18% de dichas páginas estaban dirigidas por médicos (27). En nuestro caso, el 26% estaban dirigidas por un profesional de la salud. Por otro lado, se observó en este estudio que la mayoría de páginas web evaluadas ofreció una buena cantidad de hipervínculos, lo que también ha sido visto en otras investigaciones que han evaluado la calidad de páginas web en español (17). Con relación al tiempo y vigencia de la información, se encontró que no todas publican la última fecha de actualización; similar a lo encontrado en una investigación sobre páginas web con contenido sobre métodos anticonceptivos, en las que el 41,6% presentaba información desactualizada (28). Ello puede deberse a que es frecuente que se publique una página web que luego de un tiempo, el o los autores la olvidan y dejan de actualizar el contenido. Una suerte diferente corren los Blogs, cuyos autores tienden a prestarles mayor dedicación. La mayoría de las páginas web evaluadas son de media-baja calidad, por lo que el público en general puede tener dificultades para encontrar webs en español sobre salud, ello mismo ha sido mostrado en otras investigaciones (17). Los resultados aquí presentados son un llamado de atención para que se desarrollen páginas web o portales con información adecuada, relevante y de fácil acceso a la población en general. Asimismo, este estudio resalta la importancia de educar adecuadamente a los pacientes y público en general, para que evalúen la calidad de información que se encuentra en Internet; así 79 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. sabrá cómo filtrar la información para optar por aquella que le será beneficiosa (10). En lo referente a la ética y, en especial a la ética médica en Internet, se aprecia que ella puede variar según la perspectiva de un profesional de la salud, de otro profesional o desde la de una persona sin profesión; además, su regulación no será la misma de una país a otro y dependerá de las experiencias previas de cada individuo (8). De igual manera, es importante que las personas, naturales y jurídicas, propietarias de páginas web que versen sobre temas de salud, estén conscientes del poder que tienen y lo usen con responsabilidad. El número de pacientes que navegan en Internet no ha pasado desapercibido por las empresas de los rubros afines (8); ellos, por ejemplo, podrían especificar claramente el grupo objetivo al cual va dirigida la información presentada en su página en Internet (10). De esta manera, se pueden desarrollar nuevos códigos de conducta que establezcan nuevos límites; como cuáles son los aspectos éticos de la conducta de un médico que se deben esperar en Internet, ¿se puede adaptar los ya existentes o se deben implementar nuevos? El profesionalismo del médico, de otros profesionales de la salud y de aquellos que publican información médica en Internet u otros medios de comunicación masiva, debe estar siempre presente ya sea en la realidad o en el espacio virtual. Un aspecto que no ha sido evaluado en el presente estudio y tampoco se ha encontrado en la revisión bibliográfica realizada por los autores, es la privacidad de la información que brindan los pacientes durante la búsqueda de información. La ética exige a los profesionales de la salud que guarden celosamente toda información sobre un paciente. De esta manera, los sitios en Internet con información médica o que proveen de asistencia médica, deben asegurar la privacidad de cualquier información y certificar que no será vendida o puesta en manos de un tercero (8). Una de las limitaciones del estudio radica en el hecho que la información en Internet cambia constantemente y los resultados aquí presentados constituyen la imagen de un momento. En el presente estudio no se consideró el estilo de búsqueda propio de cada individuo, tampoco el tiempo de descarga de cada portal web. Por otra parte, tampoco se controló que hubieran páginas web con exactamente la misma información, ya sea como resultado del mismo motor de búsqueda o en diferentes. Otra posible limitación es el instrumento usado que pondera ampliamente algunas características del autor (como el correo o la fecha de creación) y podría haber beneficiado a los blogs; por lo que es probable que en este estudio, el ser blog sea un factor protector contra la mala calidad de información. Así mismo, el patrón de oro usado fueron las guías peruanas, lo cual pudo ser una limitación al evaluar información foránea. Tampoco se pudo evaluar la asociación entre los diferentes buscadores web y la 80 Carrillo-Larco RM et al. calidad de las páginas web debido a que en la evaluación se eliminaron varias páginas que cumplían con los criterios de exclusión. Esto no permitiría evaluación no sesgada de los resultados. Finalmente, es posible que los resultados de la búsqueda hayan estado sesgados por el historial de búsquedas del ordenador del investigador, quien confeccionó la lista de páginas web a revisar. Se recomienda el desarrollo de guías o intervenciones educativas que enseñen cómo evaluar o qué elementos tener en cuenta para saber si una página web determinada proporcionará información de calidad, actualizada y objetiva. Para ello, se puede recomendar a los pacientes y público en general, utilizar la nemotécnica PRUEBA (Propósito, Responsable, Utilidad de la información, Enlaces, Buscar el compromiso de confidencialidad y Actualización) propuesta por Curioso et al. que busca recordar a las personas los criterios que deben tener en cuenta al evaluar la información de salud en Internet (29) . Además, es importante promover que los pacientes se involucren más en su salud y que la información que encuentren en Internet sea evaluada cuidadosamente, dentro de lo posible, consultada con el profesional. De igual forma, se recomienda evaluar la calidad de páginas web sobre otros temas de salud y diseñar nuevos métodos de evaluación para determinar la calidad de las web de las instituciones prestadoras de servicios de salud, tanto pública como privada. Por otro lado, los autores recomiendan hacer estudios similares pero que evalúen la ética de las páginas web con contenido médico. Del presente estudio se puede concluir que la mayoría de páginas web en Español, que abordan el tema de síntomas del embarazo son de mediana-baja calidad; estos resultados constituyen un llamado de atención hacia los profesionales de la salud y el público en general para que sean más cautelosos con la información que encuentran en Internet. AGRADECIMIENTOS Este trabajo fue realizado parcialmente gracias al apoyo del Programa Mobile Citizen del Banco Interamericano de Desarrollo y, parcialmente, al apoyo del Proyecto QUIPU de la UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty International Center/National Institutes of Health (FIC/NIH), proyecto: D43TW008438. Contribuciones de autoría Todos los autores participaron en la concepción y diseño del trabajo; en la redacción del manuscrito, su revisión crítica y aprobación de su versión final. Además, RC participó en la recolección y obtención de resultados; JE en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación de datos; EA en la recolección y obtención de resultados, en el análisis e interpretación de datos; y WC en el análisis e interpretación de resultados. Fuentes de financiamiento El estudio ha sido autofinanciado por los autores. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):76-81. Información en páginas web Conflictos de interés 16. Eysenbach G, Powell J, Kuss O, Sa ER. Empirical studies assessing the quality of health information for consumers on the world wide web: a systematic review. JAMA. 2002;287(20):2691-700. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 17. Berland GK, Elliott MN, Morales LS, Algazy JI, Kravitz RL, Broder MS, et al. Health information on the Internet: accessibility, quality, and readability in English and Spanish. JAMA. 2001;285(20):2612-21. Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 1. Rahnavardi M, Arabi MS, Ardalan G, Zamani N, Jahanbin M, Sohani F, et al. Accuracy and coverage of reproductive health information on the Internet accessed in English and Persian from Iran. J Fam Plan Reprod Health Care. 2008,34(3):153-7. 2. Hardwick JC, MacKenzie FM. Information contained in miscarriage-related websites and the predictive value of website scoring systems. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;106(1):60-3. 3. Latthe PM, Latthe M, Khan KS. 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Lanata5,6,f, Luis J. Del Valle7,d, Joaquim Ruiz1,8,d RESUMEN El objetivo principal del estudio fue establecer el nivel de resistencia a antimicrobianos en un total de 222 cepas comensales de E. coli de origen fecal, en Perú. Las frecuencias de resistencia encontrados, frente los antimicrobianos evaluados, fueron: ampicilina (62,6%), cotrimoxazol (48,6%), tetraciclina (43,0%) y cloranfenicol (15,8%). Destacan los elevados niveles de resistencia a quinolonas: 32% al ácido nalidíxico (NAL) y 12% a ciprofloxacino (CIP). Estos elevados niveles hacia las quinolonas en cepas comensales aisladas en niños de esta franja de edad, realzan el uso extendido y el impacto de consumo de este tipo de antimicrobianos en la comunidad, mostrando el riesgo potencial de su pérdida de utilidad en el área. Palabras clave: Pruebas de sensibilidad microbiana; Quinolonas; Escherichia coli; Bacterias fecales (fuente: DeCS BIREME). LEVELS OF QUINOLONES RESISTANCE AND OTHER ANTIMICROBIAL IN NON-PATHOGENIC Escherichia coli STRAINS IN CHILDREN FROM THE PERIURBAN AREA OF LIMA, PERU ABSTRACT The main aim of this study was to establish the resistance levels to antimicrobial agents, in 222 non-pathogenic E. Coli strains of fecal origin in Peru. The proportion of resistance found to the evaluated antimicrobials was ampicillin (62.6%), cotrimoxazole (48,6%), tetracycline (43,0%) and chloramphenicol (15,8%). We emphasize the high resistance levels found for quinolones: 32% for nalidixic acid (NAL) and 12% for ciprofloxacin (CIP). These high levels of quinoloneresistance in non-pathogenic strains isolated from children in this age group highlight the extensive use and the impact of the intake of this kind of antimicrobials in the community, showing the potential risk of the loss of their utility in the area. Key words: Microbial sensitivity tests; Quinolones; Escherichia coli; Fecal bacteria (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Desde la introducción de la penicilina en la práctica clínica, en la década de 1940, los antimicrobianos han sido usados para el tratamiento de enfermedades infecciosas. Desafortunadamente las bacterias han desarrollado resistencia a todos los antimicrobianos 3 4 5 6 7 8 a 1 2 conocidos hasta el momento. Actualmente la resistencia a antimicrobianos, sobre todo la presencia de multirresistencia, es considerada uno de los problemas de salud de mayor relevancia a nivel mundial según la OMS (1) . Las quinolonas son una familia de antimicrobianos que Barcelona Centre fot International Health Researh (CRESIB, Hospital Clinic-Universitat de Barcelona). Barcelona, España. Instituto de Medicina Tropical, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. University of Texas School of Public Health. Houston, EE.UU. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Hospital Clínic. Barcelona, España. Instituto de Investigación Nutricional. Lima, Perú Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. Departament d’Enginyeria Química, ETSEIB, Universitat Politècnica de Catalunya. Barcelona, España. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Barcelona, España. Bióloga, magister en biomedicina; b bióloga, magister en Microbiología; c médico, pediatra infectólogo; d biólogo, posdoctorado en biología; e microbióloga; f médico epidemiólogo; g bióloga molecular Recibido: 03-11-11 82 Aprobado: 22-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86. fueron introducidos a la práctica clínica en 1967. Desde ese momento, debido a su amplio espectro de actividad, su uso se extendió rápidamente siendo actualmente uno de los antimicrobianos más prescritos a nivel mundial (2). Clásicamente estos antimicrobianos no han sido usados para tratar infecciones en niños, pero en informes recientes se muestra su seguridad en este grupo de edad (3). El mecanismo de resistencia más relevante frente a las quinolonas es la presencia de substituciones específicas en las dianas (2), aunque, en los últimos 10 años se han descrito varios mecanismos transferibles de resistencia a quinolonas (4). La presencia de microorganismos comensales resistentes a antimicrobianos puede deberse a la presión directa del propio consumo de antimicrobianos o puede que, de manera alternativa, se deba a la adquisición de microorganismos resistentes. La Escherichia coli es un miembro típico de la microbiota intestinal, tanto en humanos como en animales (5). Por ello, el análisis de los niveles de resistencia a antimicrobianos en cepas de E. coli comensales es un modelo válido para estimar el impacto del uso general de antimicrobianos en una área específica y una aproximación adecuada para predecir la evolución de la resistencia a quinolonas en la comunidad. El objetivo del presente trabajo es analizar los niveles de resistencia a antimicrobianos en E. coli comensales aislados de niños peruanos de hasta doce meses. EL ESTUDIO Se realizó un estudio transversal de vigilancia de la diarrea infantil, donde se incluyeron muestras fecales recogidas entre octubre de 2006 y noviembre de 2007 de niños con diarrea (≥ 3 deposiciones líquidas o semilíquidas en menos de 24 h o ≥ 1 deposición con sangre) y controles (niños sanos que no hubiesen presentado diarrea una semana antes y una después de la recogida de la muestra) de 2 a 12 meses de edad (6). Para este subestudio de sensibilidad antimicrobiana, se utilizó las muestras de los niños sanos. Entraron en este grupo un total de 560 niños entre los 2 a 12 meses de edad, de los cuales se obtuvieron muestras fecales cada mes (6). De cada muestra de heces sembrada en medio Mc Conkey, se recuperaron cinco colonias lactosa positivas susceptibles de ser E. coli. Las colonias fueron identificadas por métodos bioquímicos convencionales y se descartó la presencia de E. coli diarrogénicas Resistencia a antimicrobianos en E. coli empleando real time PCR descrita en un estudio previo (6), se seleccionó así las E.coli comensales. De todas aquellas muestras con E. coli comensales, se seleccionaron 222 cepas provenientes de 222 niños analizados en este estudio. Se estableció la sensibilidad a ampicilina (AMP), amoxicilina más ácido clavulánico (AMC), cefotaxima (CTX), ceftazidima (CAZ), gentamicina (GEN), ácido nalidixico (NAL), ciprofloxacino (CIP), tetraciclina (TET), cloranfenicol (CHL), cotrimoxazol (SXT) y nitrofurantoina (NIT) mediante la técnica de difusión en disco, según la guía del Clinical and Laboratory and Standards Institute (CLSI) (7). También se estableció la sensibilidad a azitromicina en 207 aislados usando la misma técnica. La multirresistencia se definió como presencia de resistencia a tres o más agentes antimicrobianos no relacionados entre sí, excluyendo el caso de la azitromicina, debido a la falta de puntos de corte para Enterobacteriaceae (7). Es por este mismo motivo por lo que la azitromicina se excluyó para las determinaciones de los perfiles de resistencia. Se establecieron dos grupos para un mejor análisis de los resultados, un primer grupo con niños de edades comprendidas entre 0 y 6 meses y un segundo de mayores de 6 a 12 meses. Se usó la prueba de Fisher para el análisis estadístico de los resultados. Se establecieron los diferentes fenotipos de sensibilidad a quinolonas, usando los puntos de corte recomendados por el CLSI, concretamente para NAL es resistente ≤ 13 mm, intermedia 14-18, sensible ≥ 19 mm y para CIP resistente ≤ 15 mm, intermedia 16-18, sensible ≥ 21 mm. Se describen los datos con frecuencias y porcentajes, procesados en una hoja de cálculo en Excel 2010. Los niños escogidos entraron en el estudio después de que su responsable firmara el consentimiento informado. El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética del Instituto de Investigación Nutricional y de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú. HALLAZGOS En los resultados de sensibilidad obtenidos (Tabla 1), se observaron elevados niveles de resistencia a AMP (62,6%), SXT (48,6%) y TET (43,0%), mientras que la resistencia fue menos elevada a CHL (15,8%) y GEN (10.4%). Los niveles al resto de antimicrobianos testados fue menor al 10%. 83 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86. Pons MJ et al. Tabla 1. Niveles de resistencia a antimicrobianos en E. coli comensales, aislados de muestras fecales de niños sanos de Perú. Total de muestras (N=222) A.A AMP SXT TET NAL CIP CHL GEN NIT AMC CTX CAZ* S 80 (36,0) 114 (51,4) 123 (55,4) 146 (65,8) 193 (86,9) 187 (84,2) 197 (88,7) 200 (90,1) 189 (85,1) 212 (95,5) 216 (97,7) I 3 (1,3) -4 (1,8) 5 (2,2) 2 (0,9) -2 (0,9) 7 (3,2) 23 (10,4) 7 (3,2) 3 (1,3) Niños 0-6 meses (N=99) R S 139 (62,6) 108 (48,6) 95 (42,8) 71 (32,0) 27 (12,1) 35 (15,8) 23 (10,3) 12 (5,4) 10 (4,5) 3 (1,4) 2 (0,9) 36 (36,4) 60 (60,6) 60 (61,6) 69 (69,7) 87 (87,9) 84 (84,8) 91 (91,9) 87 (86,9) 85 (85,9) 96 (97,0) 97 (98,0) I Niños 7-12 meses (N=123) R 1 (1,0) -2 (2,0) 1 (1,0) 1 (1,0) -1 (1,0) 7 (7,1) 10 (10,1) 2 (2,0) 2 (2,0) 62 (62,6) 39 (39,4) 37 (37,4) 29 (29,3) 11 (11,1) 15 (15,2) 7 (7,1) 5 (5,0) 4 (4,0) 1 (1,0) -- S 44 (35,8) 54 (43,9) 63 (51,2) 77 (62,7) 106 (86,2) 103 (83,7) 106 (86,2) 116 (94,3) 104 (84,5) 116 (94,3) 119 (97,6) I R 2 (1,6) -2 (1,6) 4 (3,3) 1 (0,8) -1 (0,8) -13 (10,6) 5 (4,1) 1 (0,8) 77 (62,6) 69 (56,1)† 58 (47,1) 42 (34,1) 16 (13,0) 20 (16,3) 16 (13,0) 7 (5,7) 6 (4,9) 2 (1,6) 2 (1,6) AMP: ampicilina; SXT: cotrimoxazol; TET: tetraciclina; NAL: ác. nalidíxico; CIP: ciprofloxacino; CHL: cloranfenicol; GEN: gentamicina; NIT: nitrofurantoina; AMC:amoxicilina más ácido clavulánico; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftazidima; A.A: agente antimicrobiano. S: sensible; I: intermedio; R: resistente *Datos de 221 aislados. † p<0,05 por la comparación entre niños 0-6 meses y niños 7-12 meses de edad. Al realizar el análisis por edad, se observó que los niveles de resistencia a SXT eran significativamente mayores en el grupo de niños mayores de 6 a 12 meses, comparado con el grupo de menor edad (p<0,05). respectivamente. Se encontraron cinco (2,3%) aislados que presentaban resistencia intermedia a NAL. No se encontró ningún aislado que presentara resistencia a CIP y fuese sensible o con resistencia intermedia a NAL (Tabla 2). En el caso de la azitromicina se agrupó por el tamaño del diámetro de inhibición. En trece aislados (6,3%) no se observó halo, mientras que en diez (5,3%) y cuarentidós (20,3%) aislados mostraban halo menor de 10 mm o comprendido entre 11 a 15 mm respectivamente. El resto de aislados analizados comprendían diámetros entre 16 y 20 mm (61/207, 28%) o mayor que 20 mm (90/207, 41,3%). Se detectó multirresistencia en noventiún aislados (91/222, 41,0%). Además, se encontraron cepas que presentaban resistencia intermedia a diferentes antimicrobianos. De estos aislados, la mayoría exhibían resistencia intermedia a AMC. Cabe destacar los elevados niveles de resistencia a NAL (32,0%), así como, en menor número, a CIP (12,2%). La presencia de resistencia a NAL pero sensibilidad o resistencia intermedia a CIP fue detectada en cuarentidós (18,9%) y dos (0,9%) cepas Tabla 2. Fenotipos de resistencia a quinolonas encontrado en las cepas comensales. Aislados Fenotipo NalS CipS NalI CipS NalR CipS NalR CipI NalR CipR TOTAL N.° 146 5 42 2 27 222 % 65,8 2,2 18,9 0,9 12,2 100,0 Nal: ácido nalidíxico, Cip: ciprofloxacino En superíndice, R: resistente, I: resistencia intermedia, S: sensible. 84 Se observaron un total de 81 perfiles de resistencia, los encontrados con mayor frecuencia fueron los “pansusceptible” (sensibles a todos los antimicrobianos evaluados; Tabla 3). El resto de perfiles de resistencia encontrados tenían menos de diez aislados cada uno (<5% de todos los aislados). Tabla 3. Perfiles antimicrobianos. Perfiles Sensible a todos A.A AMPR SXTR TETR AMPR AMPR SXTR AMPR SXTR TETR NALR Otros1 principales de sensibilidad N.°* 49 16 14 13 13 117 a % 22 7,2 6,3 5,9 5,9 52,7 * Número de cepas aisladas. 1 Setenta y seis perfiles de sensibilidad que presentaban porcentajes menores de 5% entre todos los aislados. A.A: agente antimicrobiano; AMP: ampicilina; SXT: cotrimoxazol; TET: tetraciclina; NAL: ác. nalidíxico. S: sensible; I: intermedio; R: resistente Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86. DISCUSIÓN El uso de las quinolonas, a pesar de demostrarse su seguridad en niños (3), se limita a situaciones y usos específicos, en Perú no es una excepción. De este hecho, y debido a la falta de datos de consumo de antimicrobianos, se infiere que los elevados niveles de resistencia a quinolonas, descritos en las cepas de este estudio, no son por la presión directa después de un tratamiento, sino a razones externas. En un estudio reciente, realizado en una comunidad alejada de la Amazonía peruana, donde el uso de antimicrobianos es limitado, no se encontraron microorganismos aislados de E. coli resistentes a quinolonas, ni en niños ni en adultos (8). Este hecho sugiere que la resistencia a quinolonas, descrita en el presente estudio, se debería a la fuerte influencia de la exposición a los antimicrobianos de manera persistente. Así, la resistencia a quinolonas se podría considerar como un buen marcador de la exposición a los antimicrobianos. Los presentes resultados sugieren un gran uso de estos antimicrobianos en la comunidad. Este hecho podría haber originado la selección de aislados resistentes a quinolonas, los cuales habrían sido adquiridos por los niños e incorporados como parte de su microbiota intestinal comensal. Por tanto, probablemente las E. coli comensales resistentes a quinolonas observadas, fueron adquiridas directamente del entorno familiar. Existen estudios previos en otra zona periurbana de Lima que muestran aislados de E. coli de adultos voluntarios sanos, que presentaban niveles de resistencia a ciprofloxacino superiores al 30% (9). Además, actualmente se puede comprar antimicrobianos sin prescripción, de donde se puede derivar con facilidad a tratamientos y posologías incorrectas, siendo ambos factores favorecedores para la aparición y selección de resistencias a antimicrobianos. Por último, debemos señalar los elevados niveles de resistencia a quinolonas que se han detectado en microorganismos procedentes de piscifactorías (10). Estos datos reflejan los elevados niveles de uso de las quinolonas y sugieren un rol relevante de la cadena alimentaria en la diseminación de la resistencia en el área. El uso inapropiado de estos antimicrobianos y la aparición de resistencias, no está limitado a microorganismos comensales sino que también es extensible a microorganismos patogénicos, resultando en una pérdida de su potencial para tratar distintas infecciones. Dando soporte a estas afirmaciones, se han descrito altos niveles de resistencia a quinolonas en E. coli diaerrogénicas en la misma área (11,12). Resistencia a antimicrobianos en E. coli Es necesario destacar los elevados niveles de resistencia encontrados en estas cepas comensales y así como en diaerrogénicas de la misma cohorte (12), frente a otros antimicrobianos de uso frecuente en pediatría, como son AMP, SXT, entre otros, lo cual sugiere la necesidad urgente de búsqueda de tratamientos alternativos eficaces. Por el momento otros antimicrobianos, como el caso de la azitromicina, se han añadido a la lista para tratar la diarrea. Desafortunadamente, el presente estudio también muestra aislados resistentes a AZM en la zona. Estos datos elevados de resistencias a antimicrobianos se podrían relacionar con datos de un estudio realizado en ocho países de América Latina, en el que se describe la evolución del consumo de antimicrobianos en la población, entre 1997 y 2007, donde se observa a Perú como uno de los países donde se había incrementado el consumo de antimicrobianos (13). En el resto de antimicrobianos analizados, no pertenecientes al grupo de las quinolonas, la resistencia sería atribuible a presión directa a la que están sometidas las E. coli comensales. Los niveles significativamente más elevados de resistencia a SXT en niños entre 7 y 12 meses apoya esta posibilidad, dado que este es uno de los antimicrobianos más extensamente usados para tratar infecciones infantiles. Sin embargo, los mecanismos de resistencia más frecuentemente descritos frente a estos antimicrobianos están localizados en elementos móviles (14) y, por tanto, no se debe descartar un origen exógeno de la adquisición de mecanismos moleculares de resistencia. Previos informes nos muestran cierto grado de clonalidad en cepas de E.coli comensales, realizados en pequeñas comunidades aisladas. A pesar de que los perfiles de resistencia a antimicrobianos no son un buen marcador de las relaciones clonales, la elevada variedad de perfiles encontrados podrían reflejar el bajo grado de clonalidad de las cepas de E. coli comensales estudiadas. Una heterogeneidad de perfiles de resistencia similar han sido informados previamente en otros estudios de cepas no patogénicas de dicha bacteria (14,15). Al ser este estudio de una región limitada de Lima, podría ser que estos datos no fueran representativos de otras regiones del país. Como conclusión, este informe muestra los altos niveles de resistencia a antimicrobianos, especialmente en quinolonas en niños menores de 1 año, en Lima. Estos datos pueden sugerir un elevado consumo de antimicrobianos en la comunidad, así como nos muestran el riesgo inminente de pérdida de eficiencia 85 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):82-86. de las quinolonas para tratar enfermedades diarreicas u otras infecciones, se propone la necesidad de buscar nuevas alternativas de tratamiento. AGRADECIMIENTOS Agradecemos a Laura Puyol por su apoyo en la logística del laboratorio. Contribuciones de autoría AIG, CFL, SM, JR participaron en la concepción y diseño del estudio; AIG, CFL, MM, TJO y JR en el aporte de pacientes o material de estudio; CFL, TJO y JR en la obtención del financiamiento; TJO, SM, MJP, JR, y LJdV participaron el análisis e interpretación de los datos. Todos los autores participaron de la recolección de resultados, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final. Conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. Fuentes de financiamiento Este trabajo fue parcialmente financiado por Agència Catalana de Cooperació al Desenvolupament proyecto U2006 (LJdV), Centre de Cooperació per al Desenvolupament - Universitat Politècnica de Catalunya (LJdV), Agencia Española de Cooperación Internacional al Desarrollo proyectos numero A/4892/06 (LJdV), D/019499/08 y D/024648/09 (JR), Fogarty International Center, National Institute of Health, USA, proyecto 1K01TW007405 (TJO) Sanofi Pasteur y fondos de investigación del Dr. Lanata, Instituto de Investigación Nutricional, Lima, Perú. La investigación de JR es financiado por el proyecto CP05/0130 del FIS (Fondo de Investigaciones Sanitarias, España). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. 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Teléfono: (34) 932275400 ext 4547, fax: (34) 932279853 Correo electrónico: joruiz@clinic.ub.es Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91. original breve ASOCIACIÓN ENTRE TUBERCULOSIS INFANTIL GRAVE E INMUNIZACIÓN PREVIA CON BCG EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA NACIONAL, PERÚ 1990-2000 Félix Llanos-Tejada1,2,a, Hernán del Castillo3,a RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar la asociación entre la inmunización con BCG y tuberculosis grave (TB). Se realizó un estudio retrospectivo, se incluyó fichas de pacientes atendidos en el servicio de neumología del Instituto Nacional de Salud del Niño de Perú, entre los años 1990-2000. Se revisaron un total de 2106 casos de TB entre los que había 259 casos graves (TB miliar o meningoencefalitis por TB). Del total, 497 casos no tenían antecedente de inmunización con BCG; 202 tenían TB grave y 295 TB no grave (OR= 0,05; IC 95%= 0,03-0,07). En conclusión, los niños con diagnóstico de TB y que han sido inmunizados con BCG, tienen 94% menos riesgo de desarrollar TB grave, en comparación a los niños con diagnóstico no inmunizados con BCG. Palabras clave: Tuberculosis; Inmunización; BCG; Niño (fuente: DeCS BIREME). ASSOCIATION BETWEEN SEVERE TUBERCULOSIS IN CHILDREN AND PREVIOUS BCG IMMUNIZATION IN A NATIONAL REFERRAL HOSPITAL, PERU 1990-2000 ASBTRACT The objective of the study was to determine the association between BCG immunization and severe tuberculosis (TB). We performed a retrospective study, including medical records from patients of the pneumology department at the National Children’s Institute in Peru, between the years 1990-2000. A total of 2106 TB cases were reviewed, from them 259 patients were severe (miliary TB or meningoencephalitic TB). From all, 497 cases did not have history of BCG vaccination, 202 had severe TB and 295 non-severe TB (OR = 0.05, 95% CI = 0.03 to 0.07). In conclusion, children diagnosed with TB and who have been immunized with BCG, has 94% lower risk of developing severe TB, compared to children with TB non-immunized with BCG. Key words: Tuberculosis; Immunization; BCG; Child (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) continúa siendo un problema de salud pública pues cada minuto muere una persona de tuberculosis pulmonar en el mundo (1). La historia de la “necesidad de detener” esta enfermedad se inicia desde los primeros trabajos de Koch, quien describe cepas de micobacterias atenuadas: la K1 de Koch, la cepa aviaria de Nocard, la BB de Burchard, Boez y Borrel, entre otros; pero, es finalmente Friedmann quien propone una vacuna preventiva y curativa. En 1921 los franceses Calmette y Guérin desarrollaron la cepa atenuada (a partir de la cepa de Nocard) que inició la inmunización contra TB en 120 recién nacidos a dosis de 2 mg vía oral en tres dosis por dos semanas (2). La vacunación con bacilo Calmette y Guérin (BCG) forma parte del Programa de Expansión de Inmunización 1 2 3 a de la OMS (1). Sin embargo, en países occidentales la eficacia de la BCG no ha demostrado disminuir la tasa de incidencia o mortalidad por tuberculosis (3). A pesar de esto, la inmunización con BCG es considerada un factor protector en la disminución de la incidencia y mortalidad de formas graves de TB, como son TB miliar y meningoencefalitis (4). Existen estudios que prueban la utilidad de la inmunización con BCG en formas extrapulmonares de enfermedad, pero ninguno ha sido concluyente hasta el momento (4-6). A pesar de la existencia de varios metanálisis que muestran el efecto protector de la inmunización con BCG en las formas miliar y meníngea (formas graves de TB) y en la mortalidad por TB, estos no proveen datos necesarios para explorar la heterogeneidad de los estudios en el uso de cepas de BCG, administración de la vacuna y en el control de calidad de la cepa utilizada (7). Servicio de Neumología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú. Servicio de Neumología, Clínica Vesalio. Lima, Perú. Servicio de Neumología, Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú. Médico neumólogo Recibido: 16-07-11 Aprobado: 25-01-12 87 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91. Llanos-Tejada F & del Castillo H El impacto de la vacuna BCG sobre la epidemiología de la TB es escasa ya que no se ha demostrado protección contra las formas pulmonares (TBP) de la edad adulto, denominada TB secundaria; cuyos casos bacilíferos constituyen las principales fuentes de transmisión de la infección en la comunidad. Es necesario tener en cuenta que la protección demostrada de la vacunación se ejerce sobre la TB primaria, en niños menores de cinco años; cuyos casos prácticamente no contagian la enfermedad. La duración en tiempo, de esa protección sería aproximadamente de 10 años (5, 6, 8). Meningoencefalitis TB (MEC-TB): tuberculosis con confirmación en LCR de cuadro compatible: pleocitosis a predominio de mononucleares, proteinorraquia e hipoglicorraquia. Puede ser con ADA positivo o negativo, según valor normal del laboratorio. El objetivo del presente estudio fue determinar el efecto protector de la inmunización con BCG sobre la TB infantil grave (TB miliar y meningoencefalitis TB); mediante la comparación de la frecuencia de casos graves entre niños atendidos en el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN) de Lima, Perú, con y sin antecedente de vacunación. Los datos se recogieron en el programa Excel 2005. Se realizó un análisis de riesgo calculando el Odds Ratio (OR), en el programa Epidat 3.1. EL ESTUDIO Se realizó un estudio tipo casos y controles de diseño analítico observacional. La muestra estuvo conformada por los pacientes atendidos en el programa de tuberculosis del Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN). Se procedió a la revisión de las fichas de atenciones del Programa de TB entre los años 1990 y 2000. Estas fichas son formatos de atención anexas a las historias clínicas del establecimiento de salud. Se denominó “casos” a los pacientes con forma grave de TB y “controles” a los pacientes con TB no-grave. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Tuberculosis (TB): enfermedad pulmonar o extrapulmonar demostrada por criterio clínico, radiológico o microbiológico (BK directo o cultivo) de acuerdo con los criterios de Stegen y Toledo, citados en la Norma Técnica de Control de TB del MINSA. En los casos de TB extrapulmonar el criterio clínico en este estudio incluirá la evaluación médica y de laboratorio que corresponda a cada entidad. Inmunización con BCG: presencia de cicatriz en el hombro derecho o constancia de vacunación en la “Tarjeta de Crecimiento y Desarrollo de Niño Sano” de acuerdo con lo que se especificó en la ficha revisada. TB Miliar: tuberculosis con confirmación radiológica de patrón miliar. No se incluyen las formas extrapulmonares sistémicas sin radiología compatible. 88 TB Grave: presencia de TB en las formas miliar o meníngea. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño. HALLAZGOS En total, se obtuvieron 2106 casos de TB, de los cuales 1609 (76,4%) correspondieron a TBP y 497 (23,6%) a TB extrapulmonar sin compromiso pulmonar. En la Tabla 1 se resume el criterio utilizado para realizar el diagnóstico. Se registraron 121 casos de TB miliar, lo que representó el 7,5% de los casos de TB pulmonar. Asimismo, se encontraron 138 casos de MEC-TB, representando el 27,8% de los casos de TB extrapulmonar. La media de la edad fue de 67,2 ± 26,6 meses, con rango de 13 días a 17 años. El sexo masculino fue el más frecuente con 1058 pacientes, lo que representó el 50,2% del total. No hubo diferencias significativas entre los casos y controles para las variables demográficas intervinientes (estado nutricional, infección por VIH y enfermedades crónicas), que se muestran en la Tabla 2. Del total, 259 casos fueron clasificados como TB grave (TB miliar o MEC-TB), lo que representa el 12,3% del total. Se pudo determinar antecedente de inmunización con BCG en 1609 casos (76,4%). La inmunización con BCG estuvo presente en 57 de 259 casos (22%) de los pacientes con diagnóstico de TB grave y estaba presente en 1552 de 1847 casos (84%) de los pacientes con TB no grave. Al realizar el cálculo del riesgo, los niños que recibieron inmunización con BCG tenían un OR de 0,05 (IC 95%= 0,03-0,07) veces para desarrollar formas graves de TB, en comparación a los que no fueron inmunizados. Esto se puede interpretar como que los niños con diagnóstico Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91. Tabla 1. Razones para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. TB criterio clínico TB criterio microbiológico TB criterio radiológico TB pulmonar (%) TB extra pulmonar (%) 150 ( 9,3) 89 ( 5,5) 1370 (85,2) 419 (84,3) 8 ( 1,7) 70 (14,8) TB: tuberculosis. de TB y que han sido inmunizados con BCG, tienen 94% menos riesgo de desarrollar TB grave, en comparación a los niños con diagnóstico no inmunizados con BCG. DISCUSIÓN La TB pulmonar es una enfermedad frecuente en nuestro medio, y la edad infantil es la definida como una población de riesgo que requiere estudios especiales para decidir la terapia. En edad pediátrica, esta enfermedad es frecuente en menores de 5 años, pero es menos frecuente entre los 5 a los 10 años de edad. En el presente estudio se ha encontrado que el promedio de edad es de 67,2 meses, edad que concuerda con lo descrito en otras series (1). La complejidad en el diagnóstico de TB en niños debido a la escasa proporción de hallazgos bacteriológicos y la utilización de los criterios de Stegen y Toledo, los que no siempre son certeros por lo que han sido cuestionados (1), hace que el presente estudio tenga como una limitación el poder determinar con exactitud la presencia de TB en la población evaluada. En la Tabla 1 se indica que el método para conseguir el diagnóstico en niños dependerá de la localización de la TB. Así, tenemos que en TB pulmonar el diagnóstico más frecuente se basa en el criterio radiológico, ya sea por radiografía de tórax o tomografía espiral multicorte con contraste de tórax; mientras el criterio bacteriológico es el menos frecuente por la dificultad reconocida de los pacientes pediátricos de poder expectorar. En los casos de TB extrapulmonar, podemos apreciar que el criterio clínico, que en el presente estudio ha considerado a la evaluación por médico especialista, es la forma de diagnóstico más frecuente. Es interesante la alta frecuencia de TB miliar encontrada, aproximadamente el 7% de las formas de TB pulmonar y la alta frecuencia de MEC-TB, que equivale a un poco más de la cuarta parte de los casos de TB extrapulmonar. Informes previos mencionan una frecuencia de hasta 5% de las formas de TB grave, con una prevalencia Tuberculosis infantil grave e inmunización con BCG Tabla 2. Características demográficas de los niños con diagnóstico de tuberculosis grave o no grave en el Instituto Nacional de Salud del Niño, 1990-2000. TB grave (%) TB no grave (%) Inmunización BCG 57 (22,0) 1552 (84,0) Procedencia de Lima 155 (59,8) 1112 (60,2) Edad en meses ± DE 67,3 ± 13,7 67,3 ± 12,9 Sexo Masculino 131 (50,5) 930 (50,4) Femenino 128 (49,5) 917 (49,6) Estado Nutricional Desnutrido 70 (27,1) 521 (28,2) Adecuado 189 (72,9) 1326 (71,8) Infección VIH 7 ( 2,7) 56 ( 3,0) Enfermedades crónicas 15 ( 5,7) 112 ( 6,1) Total 259 (100) 1847 (100) p < 0,005 0,19 0,23 0,55 0,55 0,37 0,29 0,32 0,43 DE: desviación estándar menor al 1% en el rango de edad más frecuente de ocurrencia de TB infantil (1). Estos resultados se deban, quizás, a que el presente estudio ha sido realizado en el Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Salud del Niño, centro de referencia a nivel nacional de casos de TB infantil, habiendo ocurrido un sesgo involuntario de selección. La eficacia de la vacunación con el bacilo atenuado de Calmette y Güerin (BCG) es controversial, con una variación en la literatura que va del 0% a más del 80% (4-7). Es por esta inconsistencia en su eficacia que se están desarrollando nuevas terapias de prevención e inmunización alternativa a la BCG (9-11). Aquellos que están a favor de la utilización de la BCG argumentan que esta vacuna previene la enfermedad pulmonar, la enfermedad meníngea y la enfermedad diseminada (5,7). Algunos autores proponen que el estado nutricional es un factor de riesgo para el desarrollo de TB, independiente del grado de severidad o gravedad; mientras otros refieren que el estado nutricional está en relación con la severidad o gravedad de la TBP; esto, debido a la respuesta inmunológica del hospedero (12,13). En el presente estudio, el estado nutricional, la presencia de comorbilidad crónica y la presencia de infección por VIH no tienen relación con la presencia de TB grave. Con respecto a la comorbilidad TB y VIH, siempre se ha colocado en un apartado especial en las guías de tratamiento de TB (1), aunque Arbeláez et al. (14) no han podido encontrar una relación entre formas agresivas de TB e infección por VIH, aun valorando el efecto protector de la BCG. Así, la OMS recomienda que se valore el riesgo y beneficio de la inmunización con 89 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):87-91. BCG en pacientes con VIH, según la prevalencia de la enfermedad tuberculosa en el medio (1). En este estudio, tampoco se ha podido encontrar una relación existente entre la ocurrencia de TB grave en la población pediátrica con infección VIH evaluada. El efecto protector de la inmunización con BCG encontrada en este estudio de una población pediátrica está de acuerdo con los estudios primarios de la inmunización (1-4). Aunque hay que considerar que el presente estudio es uno de los que ha demostrado un mayor efecto protector de la inmunización con BCG en la prevención de formas graves de tuberculosis de toda la literatura revisada. Llanos-Tejada F & del Castillo H longitudinal se podría determinar la verdadera asociación y el efecto protector de la inmunización de la BCG. Otra limitación del presente estudio es el hecho de no poder valorar el impacto del nivel socioeconómico ni el tiempo de protección de la inmunización con BCG como variables confusoras. Estos datos no los hemos podido recoger de la ficha que se analizó para el presente estudio retrospectivo. Se recomienda un estudio prospectivo que pueda determinar el impacto estas variables. También recomendamos un estudio prospectivo que determine el tiempo de protección de la inmunización con BCG en nuestro medio y su impacto en zonas de alto riesgo y bajo riesgo de transmisión de TB. La disminución del riesgo obtenida al recibir la vacunación, con un OR de 0,05, le da una alta potencia de validez, que por su diseño de corte retrospectivo, muestra un resultado alentador en protección de riesgo de desarrollar TB grave con la inmunización con BCG. En conclusión, un niño inmunizado con BCG tiene 94% menos probabilidad (riesgo) de desarrollar un cuadro de TB grave en comparación a un niño no inmunizado con BCG. Minassian et al. (15) plantean la posibilidad de valorar consideraciones preclínicas antes de la aplicación de la inmunización con BCG, consideramos que este modelo no ayudaría en nuestro medio por el alto efecto protector encontrado en el presente estudio. AGRADECIMIENTOS Asimismo, consideramos como un dato de suma importancia el hallazgo de que, a pesar de que la inmunización con BCG a todos los recién nacidos es obligatoria en nuestro medio, encontramos un porcentaje considerable de niños que no han sido inmunizados (casi el 25%). Esta cifra, sin embargo, concuerda con la información que se encuentra en la página www.bcgatlas.org que confirma una cobertura de la vacunación con BCG en 80% en nuestro medio. Este fue un estudio donde el autor participó en la recolección y análisis de datos, el proceso de desarrollo del manuscrito y en la discusión del manuscrito. No ha sido motivo del presente estudio el valorar el efecto protector con respecto a la mortalidad, debido a que esos datos no se encuentran en todas las fichas revisadas, por cuanto un alto porcentaje de pacientes han continuado una terapia ambulatoria, que es lo que la Norma Técnica de Tratamiento del Control de la Tuberculosis estipula se realice nuestro medio. Una limitación del presente estudio es el sesgo de selección de los datos recogidos. Las fichas de la Estrategia de TB del Instituto Nacional de Salud del Niño no fueron desarrolladas pensando en el presente estudio, de allí los problemas hallados en determinar ciertas variables como el nivel socioeconómico, procedencia de zona rural o urbana, y criterios diagnósticos utilizados. Se recomienda la realización de un estudio prospectivo con el desarrollo de una ficha que pueda recoger estos datos u otros que se consideren. Además, solo con un estudio 90 Al personal del Servicio de Neumología y del Programa de Control de Tuberculosis, del Instituto Nacional de Salud del Niño. Contribuciones de autoría Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. Section 6: BCG vaccination in children. Geneva: WHO; 2006. 2.Yeager H. New drugs and vaccines. Dis Mon. 2007;53(1):59-63. 3. Teo SS, Shingadia DV. Does BCG have a role in tuberculosis control and prevention in the United Kingdom? Arch Dis Child. 2006;91(6):529-31. 4. Zhang LX, Tu DH, He GX, Ma ZQ, Nagelkerke NJ, Borgdorff MW, et al. 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The dream of a vaccine against tuberculosis; new vaccines improving or replacing BCG? Eur Respir J. 2005;26(1):162-7. Tuberculosis infantil grave e inmunización con BCG 13. Guthmann JP, Antoine D, Fonteneau L, Che D, LévyBruhl D. Assessing BCG vaccination coverage and incidence of paediatric tuberculosis following two major changes in BCG vaccination policy in France. Euro Survell. 2011;16(12):19824. 14. Arbeláez MP, Nelson KE, Muñoz A. BCG vaccine effectiveness in preventing tuberculosis and its interaction with human immunodeficiency virus infection. Int J Epidemiol. 2000;29(6):1085-91. 15. Minassian AM, Ronan EO, Poyntz H, Hill AV, McShane H. Preclinical development of an in vivo BCG challenge model for testing candidate TB vaccine efficacy. PLoS One. 2011;6(5):e19840. 11. Vilaplana C, Gil O, Cáceres N, Pinto S, Díaz J, Cardona P. Prophylactic effect of a therapeutic vaccine against TB based on fragments of Mycobacterium tuberculosis. PLoS One. 2011;6(5):e20404. 12. Abubakar I, Matthews T, Harmer D, Okereke E, Crawford K, Hall T, et al. Assessing the effect of foreign travel and protection by BCG vaccination on the spread of tuberculosis in a low incidence country, United Kingdom, October 2008 to December 2009. Euro Survell. 2011;16(12):19826. Correspondencia: Félix Llanos-Tejada Dirección: Av. Guardia Civil Sur 1053 B304, Lima 33, Perú. Teléfono: (51) 99887731 Correo electrónico: neumofekollate@aol.com, felex3d@yahoo.com Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 91 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. original breve PRUEBA MOLECULAR GENOTYPE® MTBDRplus, UNA ALTERNATIVA PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE Luis Asencios1,a, Marco Galarza1,b, Neyda Quispe1,c, Lucy Vásquez1,c, Elena Leo1,c, Eddy Valencia1,c, Juan Ramírez1,c, Margoth Acurio1,c, Rosario Salazar1,c, Alberto Mendoza -Ticona2,d, Omar Cáceres3,b RESUMEN La prueba molecular Genotype®MTBDRplus, es un método que permite identificar las mutaciones más frecuentes asociadas con la resistencia a las drogas antituberculosas de primera línea: isoniacida (INH) y rifampicina (RIF). El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño de la prueba molecular con cultivos y muestras de esputo con baciloscopía positiva. Se evaluó 95 cultivos y 100 esputos con perfiles de resistencia previamente determinados por el método de referencia “proporciones agar en placa” (APP). La prueba molecular a partir de cultivos mostró una sensibilidad de 100%; 97,5% y 96,9% para RIF, INH y multidrogorresistente (MDR) respectivamente; mientras que para esputo la sensibilidad fue de 95,7%; 96,8% y 95,2% para RIF, INH y MDR respectivamente. Se concluye que Genotype®MTBDRplus es una herramienta muy útil para la detección rápida de la resistencia a INH y RIF simultáneamente (MDR) en un máximo de 72 h a partir de esputo o de cultivo. Palabras clave: Tuberculosis farmacorresistente; Técnicas de diagnóstico molecular; Mutación; Isoniacida; Rifampicina; Validez de las pruebas; Perú (fuente: DeCS BIREME). MOLECULAR TEST GENOTYPE® MTBDRPLUS, AN ALTERNATIVE TO RAPID DETECTION OF MULTIDRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS ABSTRACT The Genotype®MTBDRplus molecular test is a method that allows identification of the most frequent mutations associated with resistance to major first-line antituberculosis drugs, Isoniazid (INH) and Rifampicin (RFP). The aim of this study was to evaluate the performance of the molecular test with culture and smear- positive sputum samples. We evaluated 95 cultures and 100 sputum samples with resistance profiles previously determined by the reference method “Agar Plate Proportions” (APP). The molecular test from cultures showed a sensitivity of 100 %, 97,5 % and 96,97 % for RIF, INH and MDR respectively while from sputums the sensitivity was 95,65 %, 96,77 % and 95,24 % for RIF, INH and MDR respectively. We conclude that the molecular test Genotype®MTBDRplus is a very useful tool to detect resistance to isoniazid and rifampicin simultaneously (MDR-TB) in up to 72 hours from sputum samples or cultures. Key words: Tuberculosis, multidrug-resistant; Molecular diagnostic techniques; Mutation; Isoniazid; Rifampin; Validity of tests; Peru (source: MeSH NLM). INTRODUCCION personas como casos comprobados de TB-MDR por el Ministerio de Salud (MINSA). El Perú es el país con mayor número de personas afectadas de tuberculosis multidrogorresistente (TBMDR), es decir con resistencia simultánea a isoniacida (INH) y rifampicina (RIF), y uno de los veinte países con mayor severidad de la enfermedad en el mundo (1,2). Cada año se informan más de 1800 personas que ingresan al tratamiento de TB MDR, pero solo el 70% acceden a la prueba de sensibilidad, de ellos, el 80% son casos de TB MDR, por lo que se informa de aproximadamente 1500 El incremento de la resistencia de Mycobacterium tuberculosis pone en riesgo a la población de infectarse con cepas resistentes; por ello, es necesaria la detección rápida de TB-MDR a partir de muestras de esputo, utilizando métodos basados en biología molecular, los cuales han demostrado tener alta sensibilidad, especificidad y rapidez, pues reducen los tiempos en la obtención de los resultados. Generalmente, estos Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú 3 Laboratorio de Biotecnología y Biología Molecular, Instituto Nacional de Salud. Lima-Perú a Biólogo, magíster en Salud Pública; b biólogo, magíster en Bioquímica y Biología Molecular; c biólogo; d médico infectólogo 1 2 Recibido: 12-09-11 92 Aprobado: 25-01-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus métodos moleculares se basan en el conocimiento de que la resistencia a RIF se debe a mutaciones presentes en la región “core” de 81 pb del gen que codifica a la subunidad β de la ARN polimerasa bacterial (rpoB). Se ha determinado que más del 95% de la resistencia a RIF está presente en esta región, tanto a nivel mundial como en Perú (3,4). Zona Control Zona para resistencia a rifampicina Por otro lado la resistencia a INH se debe a mutaciones presentes en tres genes principales de la bacteria: 1) katG, que codifica la enzima catalasa-peroxidasa, donde 50 a 95% de las mutaciones ocurren en el codón 315; generalmente la presencia de mutaciones es este gen es un indicador de alta resistencia a la droga. 2) La región promotora del gen inhA que codifica una NADH enoil ACP reductasa, donde la resistencia se presenta entre 20 a 35% y es un indicador de baja resistencia. Finalmente 3) La región intergénica oxyRahpC que codifica a la región regulatoria de la enzima alkylhidroperoxidasa y que está involucrada de 10 a 15% de la resistencia a la droga (3). La prueba Genotype®MDRTBPlus utiliza tiras reactivas de nitrocelulosa (tecnología DNA Strip) (5) que contienen regiones parciales de los genes rpoB, katG e inhA fijadas sobre ella. La prueba está basada en un PCR multiplex que genera múltiples productos de amplificación (sondas) los cuales, mediante una hibridación reversa, reconocen las mutaciones génicas (en forma de bandas sobre la tira) más frecuentes asociadas con la resistencia a isoniacida y rifampicina. Esta prueba es novedosa, útil y rápida para la detección de la resistencia a drogas antituberculosas. Una tira de Genotype®MTBDRplus contiene 27 bandas de reacción: 21 bandas que señalan las mutaciones (once bandas wild type (WT) es decir no presenta mutaciones y diez bandas de resistencia a antibióticos (MUT)) y seis bandas control (CC: control de conjugado, AC: control de amplificación, TUB: control de complejo M. tuberculosis y controles de amplificación para los locus (genes) rpoβ, katG e inhA). Las once bandas WT incluyen ocho bandas para el gen rpoβ, una banda WT para el gen katG y dos bandas WT para el gen inhA, mientras que las diez bandas MUT incluyen cuatro bandas con mutaciones para el gen rpoβ, dos bandas con mutaciones para el gen katG y cuatro bandas con mutaciones para el gen inhA (Figura 1) (6). La presencia de una o más bandas MUT, la ausencia de una o más bandas WT o la combinación de ambas en cada zona de la droga, será señal de la existencia de cepas resistentes a una droga o a ambas. El objetivo del presente estudio fue determinar el desempeño en laboratorio de la prueba molecular Zona para resistencia a isoniacida Figura 1. Patrón representativo de las zonas de reacción en cada tira de reacción (DNA Strip) del sistema Genotype®MTBDRplus Genotype®MTBDRplus (Hain LifeScience, Nehren, Alemania) para la detección rápida de la resistencia a INH y RIF a partir de cultivos de M. tuberculosis y muestras de esputo baciloscopía positiva, siendo ambos tipos de muestra con resistencia conocida. EL ESTUDIO El presente trabajo es un estudio de tipo descriptivo y experimental en laboratorio, de la prueba molecular Genotype®MTBDRplus. Se seleccionó aleatoriamente un total de 95 cultivos positivos con no menos de diez colonias, provenientes de pacientes nuevos con tuberculosis y pacientes antes tratados sin ninguna razón de proporcionalidad entre ellos. El criterio de selección fue que las muestras fueran previamente analizadas por la prueba de referencia “proporciones agar en placa” (APP) (7) para determinar la resistencia a INH y RIF, en el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias del Instituto Nacional de Salud, en el año 2010. Adicionalmente, cien muestras aleatorias de esputo con baciloscopía positiva (mínimo una cruz) y resultado conocido de susceptibilidad antibiótica, evaluados previamente por APP, fueron también incluidas en el estudio. Estas muestras se descontaminaron siguiendo el método convencional con N-Acetil-L-cisteína 93 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. y NaOH (8). Después de la descontaminación, los sedimentos concentrados fueron resuspendidos en 1,0 mL de buffer fosfato (pH 7,5) y almacenados a 4 °C hasta la extracción de ADN. PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD Se realizó por el método de APP, prueba de referencia reconocido por la OMS para la determinación de susceptibilidad a drogas antituberculosas (7), usando concentraciones críticas de 0,2 µg/mL y 1,0 µg/mL para isoniacida y 1,0 µg/mL para rifampicina. A partir de aislamientos en medio sólido Lowenstein-Jensen (LJ), se realizó la siembra en caldo Middlebrook 7H9 y se incubaron a 37 °C por 7 días. Una parte del cultivo en medio líquido se separó y se ajustó la turbidez a escala Mc Farland 0,5. A partir de ella se prepararon diluciones (10–1 a 10-4) en solución salina-Tween 80, luego se sembraron en placas con medio Middlebrook 7H10 y se incubaron a 37 °C por 21 días. Las lecturas de las placas se realizaron con el conteo de colonias en la placa control frente a las placas conteniendo las drogas. Para la interpretación del resultado se consideró las proporciones críticas, si la proporción crítica fue mayor a 1%, se informó como “resistente”; y si fue menor al 1%, se informó como “sensible”. EXTRACCIÓN DE ADN De un aislamiento se extrajo una azada de colonias que luego se resuspendió en un tubo de 1,5 mL con tapa rosca conteniendo 300 µL agua destilada estéril. Para muestras clínicas, se utilizó 500 µL de esputo descontaminado. Se concentró las bacterias por centrifugación durante 5 minutos a 12000 rpm en una microcentrífuga (rotor con contención de aerosoles). Se desechó el sobrenadante y se resuspendió el sedimento en 200 µL agua estéril (cultivo puro) o 100 µL agua estéril (esputo) agitando con un vórtex. Se incubó la muestra durante 20 min a 100 °C en baño María y luego se incubó durante 15 min en un baño de ultrasonidos (sonicador). Finalmente, se centrifugó a 12 000 rpm por 5 min, luego se transfirió el sobrenadante (ADN) a un tubo de 1,5 mL nuevo y estéril y se almacenó a -20 °C hasta realizar la PCR. GENOTYPE®MTBDRplus Para la amplificación génica se utilizó 35 µL de mezcla de primers nucleótidos, 5 µL buffer 10X, 2 µL de MgCl2 25 mM, 0,2 µL de enzima Hot Start Taq ADN polimerasa 5 µL (Qiagen), 5 µL de ADN y agua grado molecular hasta completar un volumen final de 50 µL. Los tubos de PCR se colocaron en el termociclador (Applied Biosystems 9700) y se 94 Asencios L et al. siguió el protocolo de amplificación: primera etapa, un ciclo de 15 min de desnaturalización a 95 °C, diez ciclos de desnaturalización a 95 °C durante 30 s y elongación a 58 °C durante 120 s. Segunda etapa: veinte ciclos de desnaturalización a 95 °C por 25 s, hibridación a 53 °C por 40 s y elongación a 70 °C por 40 s; finalmente, se realizó una extensión a 70 °C por 8 min. Cuando se procesó muestras de esputo se incrementó el número de ciclos de la segunda etapa a treinta ciclos. En cada corrida de PCR se consideró una muestra blanco (agua estéril) y una muestra control (M. tuberculosis H37Rv: cepa pansensible a drogas antituberculosas). El proceso de hibridación se realizó en un equipo semiautomatizado GTBlot 48 (Hain Lifesciences, Nehren, Alemania) donde se corrieron simultáneamente hasta 48 muestras. El programa se inició luego de mezclar previamente 20 µL del producto de amplificación más 20 µL de solución desnaturalizante en una bandeja (tray) de 48 posiciones y dejando incubar a temperatura ambiente por 5 min, automáticamente el equipo añade 1 mL de buffer de hibridación (HYB) precalentado en cada posición de muestra, se colocaron las tiras de nitrocelulosa y se incubó a 45 °C por 30 min. Luego, el equipo aspiró el exceso de HYB y añadió 1 mL de solución astringente (STR) a cada posición, se incubó las tiras a 45 °C por 15 min seguido de un lavado con 1 mL de solución de aclarado (RIN). Posteriormente, el equipo añade el conjugado de streptavidinafosfatasa alcalina diluido 1/100 y se incuba las tiras a temperatura ambiente por 30 min. La detección colorimétrica de los amplicones hibridados o sondas, ocurre luego de añadir el sustrato diluido y de incubar las tiras por 8 min. Las tiras fueron secadas y trasladadas en la bandeja y colocadas al equipo GenoScan (Hain Lifesciences, Nehren, Alemania) para su lectura a través del software BLOTRIX (Hain Lifesciences) que automáticamente lee las bandas de las tiras y determina si la muestra pertenece al complejo M. tuberculosis; además, simultáneamente determina si la muestra es sensible, monorresistente a una de las drogas o resistente a ambas drogas; sin embargo, el analista debe validar los resultados obtenidos por el software. Para la evaluación estadística del sistema Genotype® MTBDRplus frente al método estándar, se utilizó el programa EPIDATv3.1; donde se calcularon los valores estadísticos necesarios para la evaluación del desempeño del método molecular. HALLAZGOS Del análisis de los cultivos por APP, se determinó que 40 (42,1%) cultivos fueron resistentes a INH y 35 (36,8%) Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus Tabla 1. Resultados de la prueba molecular Genotype®MTBDRplus vs. APP a partir de cultivos y muestras de esputo. Proporciones agar en placa (APP) MTBDRplus Isoniacida Resistente Rifampicina Sensible Total Resistente Multidrogorresistencia (MDR) Sensible Total Resistente Sensible Total Cultivos Resistente 39 1 40 35 2 37 32 2 34 Sensible 1 54 55 0 58 58 1 60 61 Total 40 55 95 35 60 95 33 62 95 21 Esputo Resistente 30 3 33 22 1 23 21 0 Sensible 1 66 67 2 75 77 0 79 79 Total 31 69 100 24 76 100 21 79 100 fueron resistentes a RIF encontrándose además 33 (34,7%) cultivos MDR. Del mismo modo, al evaluar los esputos se encontró que 31 fueron resistentes a INH y 24 resistentes a RIF mientras que 21 fueron MDR. especificidad fueron muy similares, 96,97 y 96,77% respectivamente. Al analizar la prueba molecular frente a esputo se obtuvieron resultados similares a los cultivos (Tabla 2). En el análisis de los cultivos con Genotype®MTBDRplus se encontró que 40 (42,1%) fueron resistentes a INH; 37 (38,9%) a RIF y 34 (35,8%) con patrón de resistencia a ambas drogas (MDR). Los esputos evaluados por el método molecular dieron como resultado 33 resistentes a INH, 23 a RIF y 21 MDR. En la Tabla 1 se muestran los resultados de susceptibilidad a INH y RIF obtenidos con el kit Genotype®MTBDRplus comparado con el método de APP, tanto para los cultivos como para esputo. FRECUENCIA DE MUTACIONES DETECTADAS POR GENOTYPE®MTBDRPLUS En la Tabla 2 se muestra el análisis de la comparación entre los cultivos y la prueba molecular donde la sensibilidad y especificidad para RIF fue de 100 y 97,5% respectivamente, mientras que para INH la sensibilidad y especificidad fue de 97,5 y 98,18% respectivamente; para el caso de muestras MDR, la sensibilidad y Las mutaciones más frecuentes en las muestras que presentaron resistencia se muestran en la Tabla 3. Con respecto a RIF, las mutaciones y la ausencia de las bandas WT más frecuentes fueron: rpoβ Mut3 con 56,4% (35/62), rpoβ Mut1 con 24,2% (15/62), ausencia de WT 7 con 6,4% (4/62) y ausencia de WT 8 con el 4,8% (3/62). Del mismo modo, para isoniacida las mutaciones y ausencia de WT más frecuentes fueron: katG Mut1 con 71,2% (52/73), katG Mut2 con 5,5% (4/73) y inhA Mut1 con 13,7% (10/73). Para esta misma droga se encontró cuatro muestras con mutación en ambos genes siendo la combinación katG Mut1 + inhA Mut1 la más frecuente con un 4,1% (3/73). Tabla 2. Valores estadísticos calculados luego de comparar la prueba molecular Genotype®MTBDRplus frente a cultivos y esputos analizados por APP. INH (IC 95%) En cultivos Sensibilidad Especificidad Índice de Youden En esputo Sensibilidad Especificidad Índice de Youden Drogas antituberculosas RIF (IC 95%) MDR (IC 95%) 97,5 (91,4 - 100) 98,2 (93,7 – 100) 0,96 (0,90 – 1,02) 100 (98,6 – 100) 96,7 (91,3 – 100) 0,97 (0,92 – 1,01) 96,9 (89,6 – 100) 96,8 (91,6 – 100) 0,94 (0,86 – 1,01) 96,8 (88,9 - 100) 95,7 (90,1 – 100) 0,92 (0,85 – 1,00) 95,7 (85,1 – 100) 98,7 (95,5 – 100) 0,94 (0,86 – 1,03) 95,2 (83,7 – 100) 97,5 (93,4 – 100) 0,93 (0,83 – 1,02) INH: isoniazida, RIF: rifampicina, MDR: multidrogoresistencia 95 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. Asencios L et al. Tabla 3. Frecuencia de mutaciones y ausencia de bandas WT determinadas por la prueba Genotype®MTBDRplus en las muestras resistentes (cultivo y esputo) a drogas antituberculosas de primera línea. Mutaciones N.º (%) Para INH (n=73) Gen katG Mut 1 52 (71,2) Mut 2 4 (5,5) Ausencia WT 1 1 (1,4) katG Mut 1 + inhA Mut 1 3 (4,1) katGMut 3 + inhA Mut 1 1 (1,4) Gen inhA Mut 1 Ausencia WT 1 10 (13,7) 2 (2,7) Para RIF (n=62) Gen rpoβ Mut 1 Mut 2B Mut 3 15 (24,2) 1 (1,6) 35 (56,4) Ausencia WT 3 y 4 2 (3,2) Ausencia WT 7 4 (6,4) Ausencia WT 8 3 (4,8) DISCUSIÓN En el presente estudio, la prueba molecular Genotype®MTBDRplus diseñada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina, fue comparada con el método de referencia de proporciones agar en placa. Se registró una elevada concordancia para cada una de las drogas así como para la condición MDR, tanto en cultivos como en muestras de esputo. Los resultados de sensibilidad y especificidad obtenidos en este estudio, tanto para RIF, INH y para ambas drogas simultáneamente (MDR,) fueron comparables con los resultados obtenidos por otras investigaciones (5, 9-11) demostrando su utilidad para la detección rápida de la resistencia a drogas antituberculosas. Los valores del índice de Youden demuestran que la prueba molecular es muy eficiente para detectar la resistencia a las drogas antituberculosas, sobre todo cuando la muestra es esputo, siendo sus resultados muy confiables. La elevada sensibilidad de la prueba molecular para detectar resistencia a rifampicina puede explicarse por el hecho de que las principales mutaciones de resistencia se encuentran en la región core de 81pb 96 del gen rpoβ; en este estudio el 82,2% de todas las mutaciones encontradas se ubicaron en esa región, siendo las mutaciones Mut3 y Mut1(S531L y D516V respectivamente) las más frecuentes; sin embargo, existe un 14,4% de las muestras cuya resistencia se debe a la ausencia de las bandas WT (Tabla 4) lo que indicaría que otras mutaciones están presentes en estas muestras y que no se encuentran fijadas en la tira reactiva. Por ejemplo, la banda WT 7 señala las posiciones de los codones 526 a 529, dentro de esa región, la sonda de mutación Mut 2A detecta la mutación en el codón 526 (H526Y, histidina por tirosina) mientras que la sonda Mut2B detecta el cambio H526D (histidina por ácido aspártico), la ausencia de WT 7 y sus correspondientes sondas de mutación indican que la mutación se dio en posiciones de codones cercanos a la posición 526, es decir que se puede haber dado en las posiciones 527, 528 o 529. La variabilidad genética de las cepas podría ser el responsable de la existencia de estas mutaciones, por tanto, el secuenciamiento de ADN de esta región permitiría determinar qué mutaciones se encuentran presentes en este tipo de muestras. Similar resultado se obtuvo al analizar las mutaciones que otorgan resistencia a isoniacida, donde la resistencia del 76,7% de las muestras se debe a la mutación en el gen katG (cambio en el codón S315T, serina por treonina) donde la mutación katG Mut1 es la más frecuente, lo que indica, además, que estas muestras presentan resistencia de alto nivel a la droga. El 13,7% de las cepas presenta resistencia de bajo nivel, siendo la mutación inhA Mut1 la más frecuente (15 C→T). Se ha observado que la ausencia de bandas WT en ambos genes así como muestras que presentaron mutaciones de alto y bajo nivel a la droga simultáneamente son poco frecuentes en este estudio. Las mutaciones encontradas en las muestras de esputo analizadas son las mismas que se encontraron cuando se evaluaron los cultivos, lo cual confirma que katG Mut1, inhA Mut1 y rpoβ Mut3 son las mutaciones más prevalentes. En la actualidad los métodos microbiológicos para determinar la resistencia a drogas antituberculosas demandan mucho tiempo. El método de APP demora 30 días a partir del cultivo para la obtención del resultado, mientras los métodos de BACTEC-460 y MODS (12,13) demoran entre 8 a 15 días respectivamente, desde la obtención de la muestra hasta la emisión de los resultados. Sin embargo, con la aparición de este método molecular este tiempo se ha acortado sustancialmente a un máximo de 72 horas. La aparición de otros métodos como el INNO-LiPA Rif.TB (14) y más Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):92-98. Diagnóstico con genotype ®MTBDRplus recientemente el método de GeneXpert (15,16) han probado ser metodologías muy sensibles, específicas y rápidas para la detección de resistencia de M. tuberculosis a partir de esputo; sin embargo, ambos métodos solo detectan resistencia a RIF. Adicionalmente, en este estudio hemos visto que la monorresistencia a INH (42,1% por APP y genotype) es más prevalente que la monorresistencia a RIF por lo que los métodos moleculares mencionados anteriormente no podrían detectar este tipo de muestras. AGRADECIMIENTOS Se debe señalar que la prueba Genotype®MTBDRplus requiere que la muestra de esputo sea frotis positivo para poder utilizarlo (6). Sin embargo, este requisito no sería problema pues todos los puestos de salud del MINSA realizan baciloscopías para diagnosticar la enfermedad, estando en la capacidad de enviar las muestras al laboratorio donde se realiza el método molecular. LA, AM y OC participaron en la concepción y diseño del trabajo; NQ y LV en la selección de las muestras y análisis de la prueba referencial APP; MG en la ejecución y análisis de la prueba molecular; EL, EV, JR, MA y RS en la ejecución de la prueba referencial APP; NQ, LV, LA y OC en la revisión crítica del manuscrito; OC y LA en la redacción del manuscrito e interpretación de los datos Todos los autores aprobaron la versión final del trabajo. Como se ha demostrado en este estudio, la prueba molecular tiene elevada concordancia frente al método de referencia, además de una gran rapidez (48 h desde la llegada de la muestra al laboratorio) detectando la resistencia a INH, RIF y a ambas drogas simultáneamente (TB-MDR) a partir de una muestra de esputo baciloscopía positiva. Sin embargo, una limitación del método molecular es que requiere de equipamiento y personal entrenado para la ejecución de la prueba, por lo que este tipo de metodologías deben ser realizadas en laboratorios con infraestructura adecuada, equipamiento y personal entrenado. Otra limitación es que se necesita una inversión alta para establecer la prueba Genotype®MTBDRplus en un laboratorio, pero el beneficio que se da a la población es valioso, puesto que la prueba molecular puede determinar la resistencia del bacilo a las drogas antituberculosas en un máximo de 72 horas a partir de esputo frotis positivo, y se puede procesar entre 12 a 48 muestras simultáneamente lo que constituye una herramienta muy útil en el diagnóstico y manejo de la tuberculosis. Por otro lado, se deben realizar otras aproximaciones como estudios de costo-beneficio que complementen el desempeño de la prueba demostrada en este trabajo. Actualmente se está terminando de realizar un estudio de validación en campo, cuyos resultados serán publicados próximamente. Finalmente, se concluye que Genotype®MTBDRplus tiene una alta sensibilidad y especificidad para la detección de resistencia a INH y RIF simultáneamente (TB-MDR) en muestras de esputo y cultivo provenientes de laboratorio y que puede constituirse en una herramienta alternativa para la detección rápida de la resistencia de estas drogas antituberculosas. Los autores agradecen por la realización de este trabajo de investigación: A la compañía Alemana Hain Lifescience por proveernos los insumos necesarios para este estudio. A los Drs. David Hain, Andreas Hillemann y a la Dra. Antje Beneke por su dedicación y orientación en la capacitación del personal en la metodología, al Blgo. Manuel Céspedes, al Dr. Pedro Valencia y al Dr. César Cabezas, por su apoyo en la realización del estudio. Contribuciones de autoría Fuentes de financiamiento Este trabajo fue financiado por el programa de investigaciones del Instituto Nacional de Salud. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. Global Tuberculosis Control 2010: Annex 2 [Internet]. Ginebra: WHO; 2010 [citado el 11 de noviembre de 2011]. Disponible en: http://www.who.int/ tb/publications/global_report/2010/gtbr10_a2.pdf 2. Comité de Tuberculosis Extremadamente Resistente. Análisis de la situación actual y propuesta de lineamientos técnicos para el control y prevención de la tuberculosis resistente en el Perú, 2008. Lima: TB XDR; 2008. 3. Telenti A, Honoré N, Bernasconi C, March J, Ortega A, Heym B, Takiff HE, Cole ST. Genotyping assessment of isoniazid and rifampin resistance in Mycobacterium tuberculosis: a blind study at reference laboratory level. J Clin Microbiol. 1997;35(3):719-23. 4. 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Atlanta, GA: U.S. Department of Health, Education, and Welfare, Centers for Disease Control and Prevention; 1995. 13. Moore DA, Evans CA, Gilman RH, Caviedes L, Coronel J, Vivar A, et al. Microscopic-observation drugsusceptibility assay for the diagnosis of TB. N Engl J Med. 2006;355(15):1539-50. 8. World Health Organization [Internet]. Geneva: WHO; c2012 [citada el 25 abril del 2011]. Laboratory services in TB control (Publication no. WHO/tb/98.258.). Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/who_tb_98_258/en/ 14. Rossau R, Traore H, De Beenhouwer H, Mijs W, Jannes G, De Rijk P, et al. Evaluation of the INNO-LiPA Rif. TB assay, a reverse hybridization assay for the simultaneous detection of Mycobacterium tuberculosis complex and its resistance to rifampin. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41(10):2093-8. 9. Lacoma A, Garcia-Sierra N, Prat C, Ruiz-Manzano J, Haba L, Rosés S, et al. 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Teléfono: (511) 6176200 ext. 1424 Correo electrónico: ocaceres@ins.gob.pe, ocrey2002@yahoo.com Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 98 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103. simposio: VIOLENCIA Y ADICCIONES VIOLENCIA Y ADICCIONES: PROBLEMAS DE SALUD PÚBLICA Gloria Cueva1,a RESUMEN La violencia y las adicciones constituyen problemas de gran impacto en las personas, las familias y las comunidades, pues alteran el normal desenvolvimiento y la posibilidad de desarrollarse plenamente. En su presentación participan múltiples factores que obligan a que las alternativas de solución sean articuladas desde diferentes sectores y con una mirada integradora. Las perspectivas de un buen desarrollo individual y colectivo dependerán de la eficacia de las acciones que se tomen, desde la mirada de la Salud Pública. Palabras clave: Violencia; Abuso de drogas; Alcoholismo; Salud pública (fuente: DeCS BIREME). VIOLENCE AND ADDICTIONS: PUBLIC HEALTH PROBLEMS ABSTRACT Violence and addictions produce a great impact over persons, families, and communities. They impair their normal development and affect the possibility of individuals to fully grow. There are many different factors involved in their presentation, so proposed solutions must come from different sectors with an integrated point of view. The prospects of an adequate individual and collective development depend on the efficacy of the actions taken, from the public health point of view. Key words: Violence; Substance-related disorders; Alcoholism; Public health (source: MeSH NLM). Los seres humanos en la actualidad son todavía Homo sapiens-amans amans. A lo largo de la historia han surgido formas que podrían ser llamadas Homo sapiensamans agressans y Homo Sapiens-amans arrogans que en los últimos diez mil años han surgido repetidas veces como imperios y sistemas políticos autoritarios que luego se extinguieron (1). Cuando la agresividad se desborda y se acompaña de la indiferencia de los demás, entonces empieza la decadencia de la sociedad. LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES EN LA AGENDA PÚBLICA La salud mental ha sido largamente postergada a la hora de establecer prioridades presupuestales en la agenda pública. Aunque se ha pretendido incluirle como parte del paquete integral de atenciones en los establecimientos de salud, lo cierto es que las enfermedades psiquiátricas no son debidamente detectadas ni tratadas. Se pueden mencionar múltiples factores que han producido este lamentable sesgo en la atención integral: poco fortalecimiento de competencias en el personal de salud, sobrecarga laboral, falta de incentivos, alta rotación de personal, deficiencias en el sistema de referencia y contrarreferencia, escasa 1 disponibilidad de psicofármacos, falta de un sistema de registro de información unificado, hospitales de día, internamiento de casos agudos en hospitales generales y hogares protegidos, etc. La complejidad de la problemática de la violencia y las adicciones, el componente psicosocial, la discapacidad física y mental en el afectado así como en el entorno familiar, hace necesario el concurso de diferentes actores para su solución, no solo desde el sector salud, principal interesado, sino también de otras instituciones públicas, privadas así como de la sociedad civil. Cuando la salud mental se haya posicionado como una política de Estado y los colectivos sociales la reconozcan como un derecho que debe ser exigido, habremos logrado darle sostenibilidad a los avances logrados y expandir su accionar, lo que redundará en un gran beneficio para nuestra población. Los nuevos desafíos en salud mental incluyen el aumento de la demanda de servicios, por parte de la sociedad, que faciliten la adopción de medidas efectivas de prevención y abordaje precoz de la conducta suicida, del abuso de las drogas y el alcohol y el fenómeno de la violencia. Estas circunstancias han motivado iniciativas, desde el Estado y de los cooperantes, para desarrollar Dirección de Salud Mental, Ministerio de Salud. Lima, Perú. Médico psiquiatra a Recibido: 17-01-12 Aprobado: 07-03-12 99 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103. Cueva G acciones oportunas que ayuden a superar las alarmantes cifras que han ido apareciendo al respecto. el “terokal” cuyo inicio es antes de los 10 años), y después de los 30 años en el caso de benzodiacepinas (7). CIFRAS QUE ALERTAN ALCOHOL Y DROGAS EN RELACIÓN CON LA CONDUCTA DELICTIVA EN ADOLESCENTES Según estudios realizados por el Instituto Nacional de Salud Mental, los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes encontrados en Lima fueron la depresión, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y el abuso/ dependencia al alcohol (2). En sierra y selva, lo más frecuente fue abuso/dependencia al alcohol, seguido de depresión y TAG (3,4). El estudio de carga de enfermedad en el Perú fue una importante contribución para la toma de decisiones en Salud Pública. Se encontró que el grupo de daños que causan mayor carga de enfermedad son las enfermedades neuropsiquiátricas. Con datos nacionales de mortalidad y morbilidad se ha estimado que estas enfermedades producen 826 253 años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVISA), lo cual representa el 16% de todos los AVISA y el 28% de los AVISA de enfermedades no transmisibles. Este grupo de padecimientos tiene mayor carga de enfermedad debida a los años vividos con discapacidad (88% del total de AVISA). Esto permitió el desarrollo de programas de atención primaria y la inclusión de las enfermedades mentales dentro de las prioridades de salud en el Plan Nacional Concertado de Salud (5). El impacto que tienen la violencia y las adicciones es especialmente preocupante en los jóvenes. La primera encuesta nacional de la juventud peruana señaló que los principales problemas que afectan a los jóvenes son la delincuencia y el pandillaje (58,6%); la falta de oportunidad para acceder a un trabajo (43,2%) y el consumo excesivo de alcohol o drogas (39,5%). Al evaluar a jóvenes entre 15 y 29 años de edad que estudiaron en un centro de educación superior, se encontró que los problemas sociales más frecuentes fueron: burla o descalificaciones entre compañeros por el aspecto o vestimenta (32,9%), violencia física entre alumnos (26,2%), problemas serios de disciplina (22,8%) y consumo de alcohol y drogas (20,8%) (6). Con relación al consumo de drogas, el 32% de adictos a la cocaína son menores de 25 años. El consumo de sustancias ilegales se concentra principalmente en adolescentes y jóvenes. La edad de inicio de consumo de marihuana, pasta básica de cocaína y cocaína fue 11, 12 y 14 años respectivamente. Entre las personas que buscaron tratamiento por abuso o dependencia a sustancias, se observó que iniciaron a consumir drogas antes de los 15 años (a excepción de los inhalantes como 100 La comisión de delitos en adolescentes infractores de la Ley, bajo los efectos de una droga (causal psicofarmacológica) puede ser analizada con mayor detalle, en un informe conjunto de las experiencias en Perú, Chile, Bolivia, Colombia y Uruguay (8). En el caso del alcohol, el 19% del delito adolescente peruano puede atribuirse al uso exclusivo de alcohol; mientras que la proporción de delito atribuible a drogas es de 16,3% (alrededor de uno de cada ocho delitos realizados por adolescentes). Considerando el alcohol en la proporción de delito atribuible, la estimación peruana se incrementa a 35,7%, lo que significa que al menos uno de cada tres delitos por adolescentes tiene que ver con drogas o alcohol. Las tasas de uso y abuso de drogas entre adolescentes infractores están completamente por encima de las que existen en población general de la misma edad. Es de resaltar la importancia que conlleva el consumo de alcohol en nuestra población adolescente, en la comisión de delitos contra el patrimonio, contra el cuerpo y la salud, contra la libertad sexual, homicidios, etc. (8). EL COSTO ECONÓMICO Y SOCIAL DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS En el Perú, el abuso de sustancias alude al consumo de marihuana, drogas derivadas de la cocaína y el alcohol (incluyendo el policonsumo). La sumatoria de los efectos producidos sobre la vida personal, laboral, el entorno familiar y el gasto público, hacen ver el consumo de drogas como un grave problema social y un dilema económico para el país. El costo del consumo de sustancias en el Perú es de 444,7 millones de dólares anuales, lo que corresponde a alrededor de USD 16 per cápita. La magnitud del problema representa un 0,2% del Producto Bruto Interno. De este costo anual corresponden al alcohol 245,7 millones de dólares o USD 8,7 per cápita; a drogas ilegales 192,3 millones de dólares o 6,8 USD per cápita; y al tabaco 7,0 millones de dólares o USD 0,2 per cápita. Una variable importante es encontrar que el consumo y sus consecuencias en la salud se concentran sobre todo en la población masculina relativamente joven, la cual hace mención a la población económicamente activa Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103. y todas las implicancias que este abuso de drogas representa en aquella población trabajadora. También es de destacar los efectos sobre la estructura social, provocando desintegración familiar y ocasionando dificultades para mejorar las condiciones de vida de sus miembros, incluyendo el incremento de capacidades para generar en el futuro mayores ingresos y lograr un estado de bienestar (9). Las familias de los pacientes adictos llegan a sentirse sumamente agobiadas por esta situación, lo que las hace acudir a lugares que se presentan como centros de recuperación, sin serlo. Una tragedia ocurrió en la ciudad de Lima el 28 de enero de 2012, cuando un establecimiento de internamiento para adictos sufrió un incendio de grandes proporciones que causó la muerte de treinta personas. Este local no tenía licencia de funcionamiento ni había sido registrado en la dirección de salud correspondiente; por tanto, ejercía una actividad ilegal frente a un problema que debe abordarse por un equipo multidisciplinario que garantice los procedimientos apropiados para este tipo de trastornos. Violencia y problemas de salud pública el ingreso y pone en práctica el afronte multidisciplinario de las adicciones. Un ejemplo de ello lo constituye el Centro de Rehabilitación de Ñaña, que funciona como una comunidad terapéutica profesionalizada desde hace más de 30 años. En forma complementaria, la estrategia de atención primaria y el enfoque comunitario permiten una mirada longitudinal, enlazando el ámbito nacional, regional y local. Este modelo es la clave para la prevención y atención de las adicciones de manera integral. Con la cooperación de la Comisión Nacional para el Desarrollo de Vida Sin Drogas – DEVIDA, se han implementado 145 módulos de atención integral en salud mental con énfasis en adicciones (MAISM-A) y, en el segundo nivel de atención, seis centros de atención ambulatoria y de día para consumidores y dependientes a sustancias psicoactivas – CADES. LOS ROSTROS DE LA VIOLENCIA En la actualidad, en el portal electrónico del Ministerio de Salud del Perú se encuentran registrados 39 centros de atención para dependientes a sustancias psicoactivas y otras dependencias (10). Sin embargo, existen cientos de establecimientos informales que ponen en riesgo la salud y la integridad de las personas internadas, muchas de ellas ingresadas contra su voluntad y cuyos familiares los eligen como alternativa de “tratamiento”, desconociendo las malas condiciones en las que funcionan. La violencia constituye un fenómeno complejo con muy diversas manifestaciones. Así, podemos referirnos con este término a las formas más simples de agresividad o a los más sofisticados modos de organización social injusta. En el ámbito de la violencia, debe ser distinguida la agresividad (territorial, alimentaria, sexual) de un animal, de la capacidad humana para realizar el mal y el odio a sus semejantes. La agresividad animal es eminentemente defensiva, mientras que la violencia, propia del ser humano, es mayoritariamente de patrón ofensivo (11). Las adicciones forman parte de los trastornos psiquiátricos, producen una alteración neurobiológica importante que se traduce en la alteración de la conducta y la inadaptación al entorno, por ello requieren un tratamiento médico y psicosocial. Plantear el encierro y el maltrato, como formas de lograr la recuperación de las personas adictas, es inadmisible tanto desde el punto de vista científico como legal, por ser ciudadanos sujetos de derechos. El internamiento involuntario solo puede ser permitido en caso de emergencia, tal como lo señala el Artículo 4.° de la Ley General de Salud, la cual afirma que: ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Existen, además, mecanismos legales que permiten el internamiento de personas adictas sin ser expuestas a una flagrante violación de sus derechos. El informe mundial sobre la violencia y la salud recurre a un “modelo ecológico” para intentar comprender la naturaleza polifacética de la violencia. Su principal utilidad estriba en que ayuda a distinguir entre los innumerables factores que influyen en la violencia, al tiempo que proporciona un marco para comprender cómo interactúan. En el primer nivel se identifican los factores biológicos y de la historia personal; en el segundo nivel se abordan las relaciones más cercanas, como las mantenidas con la familia, los amigos, las parejas y los compañeros; en el tercer nivel se exploran los contextos comunitarios en los que se desarrollan las relaciones sociales, como las escuelas, los lugares de trabajo y el vecindario; el cuarto nivel se interesa por los factores de carácter general relativos a la estructura de la sociedad que contribuyen a crear un clima en el que se alienta o se inhibe la violencia, como la posibilidad de conseguir armas y las normas sociales y culturales. En las instituciones especializadas del Ministerio de Salud se hace un abordaje que respeta la voluntad en Este modelo, ya que cada nivel superior incluye al previo, puede ilustrar cómo los factores de cada nivel refuerzan 101 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103. o modifican los de otro. Así, por ejemplo, un individuo de personalidad agresiva tiene más probabilidades de actuar violentamente en el seno de una familia o una comunidad que acostumbra a resolver los conflictos mediante la violencia que si se encuentra en un entorno más pacífico. El aislamiento social, factor comunitario muy frecuente en el maltrato de ancianos, puede estar influido tanto por factores sociales (por ejemplo, un menor respeto a los ancianos en general) como relacionales (la pérdida de amigos y familiares). Además de ayudar a esclarecer las causas de la violencia y sus complejas interacciones, el modelo ecológico también pone de manifiesto que, para prevenirla, es necesario actuar en varios niveles a la vez (12). Vemos a la violencia retratada en los niños abofeteados y abusados, en los cuerpos de mujeres asesinadas, en los adolescentes acosados dentro y fuera de la escuela, en las personas gravemente lesionadas en un asalto o en un secuestro, en las calles y plazas, en los levantamientos colectivos, en los enfrentamientos armados; pero, sobre todo, el rostro más triste es el que se dibuja por la violencia ejercida en el propio hogar, contra la propia familia. Las secuelas del trauma derivan en conductas autodestructivas, que pueden terminar en suicidio, consumo de sustancias, depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático, etc. Por este motivo, resulta de gran importancia atender las zonas que hayan sufrido el impacto de situaciones de violencia extrema asociado a pobreza, como es el caso de muchas regiones de la sierra y selva de nuestro país, que se vieron afectadas por la violencia política entre los años 1980 y 2000. Asimismo, respecto a la población de niños y adolescentes, las investigaciones sugieren que los traumas pueden incluir problemas emocionales y físicos poniendo a aquellos expuestos al trauma en un mayor riesgo de sufrir enfermedades crónicas y muerte prematura (13). Para los niños y jóvenes, además de los problemas de salud, existen otras consecuencias del trauma, entre las que se incluyen las dificultades en el aprendizaje, problemas de conducta, para relacionarse y poca competencia emocional y social (14-16). ACCIONES QUE CONSIDERAR PARA CONTROLAR EL DAÑO OCASIONADO POR LA VIOLENCIA Y LAS ADICCIONES − En el marco de la Visión del Ministerio de Salud, debemos fomentar estilos de vida que permitan a los peruanos gozar de mejores condiciones de salud física, mental y social. Asimismo, crear mecanismos 102 Cueva G que les permitan un mayor acceso a los servicios de atención y tratamiento. − En el aspecto preventivo-promocional, se deben reforzar los lazos con el sector educación a fin de informar a la comunidad educativa (alumnos, padres de familia y maestros) sobre los factores protectores, las conductas de riesgo y de la necesidad de solicitar ayuda profesional apenas se detecte un problema relacionado con la violencia o las adicciones. − Para responder a la demanda, se debe fortalecer las competencias del personal de salud del primer nivel de atención a través de los equipos consultores, así como proveer de mayor personal a nivel nacional, dedicado a la salud mental en atención primaria. − Se deberá mejorar la aplicación del sistema de referencia y contrarreferencia para facilitar la atención en red, contando para ello con servicios de salud mental en los hospitales generales. − Se extenderá el programa de “Fortalecimiento de los servicios de salud para la atención integral de víctimas de violencia”, el cual ha demostrado su eficacia en once regiones priorizadas y que se ha llevado a cabo en virtud a un convenio firmado con la Agencia Japonesa de Cooperación Internacional (JICA) y la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. − Se realizarán reuniones macrorregionales sobre salud mental del niño y del adolescente, en las que se enfatizará en las pautas de crianza para prevenir la violencia en los niños y niñas, habilidades sociales para el afrontamiento de la violencia en la escuela y se fomentará la cultura del buen trato. − Se establecerán y afianzarán alianzas con instituciones y organismos colaboradores que permitan extender una red preventivo-promocional y de atención enfocada a los problemas derivados de la violencia y del consumo de alcohol y sustancias, con enfoque comunitario y basado en evidencias. CONCLUSIONES Existe un alto impacto sobre la salud de las personas generado por las diversas manifestaciones de la conducta violenta, sea de modo individual o colectivo, así como por el descontrol que causan las adicciones. La conducta disruptiva que produce lesiones y sufrimientos, que incluso pueden acabar con la existencia de los pacientes y de otros, se ha tornado una práctica cotidiana en nuestro país. Frente a este fenómeno se han planteado iniciativas desde diferentes sectores, ya que es bien entendida la multicausalidad de la violencia y la necesidad de que sea abordada desde diferentes vertientes. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):99-103. El tratamiento de las personas afectadas por la violencia o las adicciones, debe estar basado en evidencia científica que avale su eficacia y costo-efectividad para el contexto peruano. Además, debe administrarse en concordancia con el marco jurídico existente, tanto a nivel nacional como internacional, respetando su derecho a la dignidad, libertad de tomar sus propias decisiones, la no discriminación y el no sometimiento a tortura u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes (17). Se deben solucionar los problemas políticos, jurídicos y de financiamiento para lograr construir un estado de bienestar no solo en las personas sino en las familias y la sociedad. El problema de la violencia social, las adicciones, el incremento de los trastornos psiquiátricos y las conductas poco saludables que provocan la epidemia de enfermedades no transmisibles, derivan de la ausencia de salud mental, la cual se expresa en los comportamientos de riesgo desde las etapas más tempranas hasta la senectud. Para el abordaje de este problema complejo se requiere de un modelo integral, interdisciplinario, que posea una visión de Salud Pública y que ejerza acciones sobre sus múltiples factores culturales, sociales, psicológicos, biológicos, económicos y ecológicos. Solo así se estará en posibilidad de lograr los comportamientos saludables necesarios para avanzar en la solución de los graves problemas de salud, adicciones y de la violencia que padece nuestra sociedad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Dávila X, Maturana H. La gran oportunidad: Fin de la psiquis del liderazgo en el surgimiento de la psiquis de la gerencia co-inspirativa. Revista Estado, Gobierno y Gestión Pública. 2007;(10). 2. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002. Anales de Salud Mental. 2002;18(1-2). 3. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. Anales de Salud Mental 2003;19(1-2). 4. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi. Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental en la Selva Peruana 2004. Lima: Anales de Salud Mental 2005;21(1-2). Violencia y problemas de salud pública 5. Velásquez A, Cachay C, Munayco C, Poquioma E, Espinoza R, Seclén Y. La carga de enfermedad y lesiones en el Perú. Lima, Perú: MINSA; 2008. 6. Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI). I Encuesta Nacional de la Juventud Peruana - 2011. Lima: INEI; 2011. 7. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). III Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en la Población General de Perú 2006. Lima: DEVIDA; 2008. 8. Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (UNODC). La relación droga y delito en adolescentes infractores de la ley. La experiencia de Bolivia, Chile, Colombia, Perú y Uruguay. Lima: UNODC; 2010. 9. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). Estudio del Impacto Social y Económico del Consumo de Drogas en el Perú 2010. Lima: DEVIDA; 2010. 10. Ministerio de Salud. Relación de Centros de atención para dependientes a sustancias psicoactivas y otras dependencias [Internet]. Lima, Perú: MINSA; 2010 [citado el 20 de diciembre de 2011]. Disponible en: http://www.minsa. gob.pe/portada/publicaciondest.asp?dest_codigo=663 11. Rojas L. Las semillas de la violencia. Barcelona: Círculo de Lectores, Madrid; 1996. 12. Organización Panamericana de la Salud. Informe Mundial sobre la Violencia y la Salud: Resumen. Washington, DC: OPS; 2002. 13.Felitti VJ, Anda RF, Nordenberg D, Williamson DF, Spitz AM, Edwards V, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am J Prev Med. 1998;14(4):245-58. 14. Bogat GA, DeJonghe E, Levendosky AA, Davidson WS, von Eye A. Trauma symptoms among infants exposed to intimate partner violence. Child Abuse Negl. 2006;30(2):109-25. 15. Kim J, Cicchetti D. A longitudinal study of child maltreatment, mother-child relationship quality and maladjustment: the role of self-esteem and social competence. J Abnorm Child Psychol. 2004;32(4):341-54. 16. Weber DA, Reynolds CR. Clinical perspectives on neurobiological effects of psychological trauma. Neuropsychol Rev. 2004;14(2):115-29. 17. Estados Unidos Mexicanos. Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y Protocolo Facultativo. México, DF: Estados Unidos Mexicanos; 2008. Correspondencia: Gloria Luz Cueva Vergara Dirección: Jr. Marchand 472, Lima 41, Perú. Teléfono: (51) 996353919 Correo electrónico: gcuevav@yahoo.es 103 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. simposio: VIOLENCIA Y ADICCIONES FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN Y LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS EN DROGODEPENDENCIAS EN EL PERÚ William Cabanillas-Rojas1,a RESUMEN Los factores de riesgo/protección (FRP) representan elementos fundamentales para el análisis, comprensión y formulación de respuestas preventivas de las drogodependencias. El objetivo de este artículo es mostrar una revisión de la literatura sobre los FRP y sus implicancias en el diseño de programas preventivos. Se focalizará en FRP individual (aspectos genéticos, experiencias tempranas y habilidades psicosociales), familiar (control y monitoreo parental, permisividad, estilos parentales), pares (presión grupal y normas sociales) y comunitario (desorganización). De otro lado, se evidencia la necesidad de incorporar un marco conceptual multifactorial para el abordaje preventivo de las drogodependencias, articulando ámbitos de intervención (escolar, familiar y comunitario) y la asunción de una perspectiva evolutiva que permita la implementación de acciones sostenidas. Además, se discuten las implicaciones para investigaciones futuras y formulación de políticas públicas. Palabras clave: Formulación de políticas; Abuso de drogas; Factores de riesgo; Consumo de bebidas alcohólicas; Prevención y control (fuente: DeCS BIREME). RISK/ PROTECTIVE FACTORS AND PREVENTION PROGRAMS FOR DRUG DEPENDENCE IN PERU ABSTRACT Risk/ protective factors (RPF) are main elements for the analysis, understanding and formulation of answers for the prevention of drug dependences. The objective of this article is to present a literature review about the RPF and their implications in the design of preventive programs. It will focus on individual (genetic aspects, early experiences and psicosocial skills), family (parental control and monitoring, permissiveness, parenting styles), peer (group pressure and social norms) and communitarian (disorganization) RPF. On the other hand, the need of incorporating a multifactor conceptual framework for the preventive approach to drug dependences, articulating the intervention spaces (school, family and community), assuming and evolving perspective allowing the implementations of sustained actions is evidenced. On top, the implications for future research and public policy formulation are discussed. Key words: Policy making; Drug abuse; Risk factors; Alcohol drinking; Prevention & control (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN El consumo de drogas psicoactivas representa un problema complejo y es responsabilidad de diversos actores de la sociedad el contribuir a su resolución. Esta tarea no es sencilla dada la multiplicidad de elementos a intervenir y analizar. De acuerdo con los estudios realizados por CEDRO y DEVIDA, el consumo de drogas legales e ilegales se configura como un problema de salud pública que requiere de una intervención articulada y en distintos ámbitos. Sus costos son significativos y afectan a diversos sectores de la sociedad. Se estima que su impacto social y económico en nuestro país asciende a 447 millones de dólares por año. De este monto, el 11,3% corresponde a costos de atención sanitaria, 57,4% en costos asociados con la perdida de la productividad laboral, 7,5% a daños a la propiedad y 23,8% a gastos gubernamentales (1). En la población general de 12 a 64 años (2), se estima que el 85% ha consumido drogas legales (alcohol o tabaco) y cerca del 5% drogas ilegales (marihuana, clorhidrato de cocaína, pasta básica de cocaína, éxtasis) en algún momento de su vida. Asimismo, más de 500 000 Área de Prevención y Rehabilitación, Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). Lima, Perú. Psicólogo 1 a Recibido: 10-01-12 104 Aprobado: 22-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. personas presentan signos de dependencia al alcohol, mientras que para el caso de las drogas cocaínicas, los signos se observan en uno de cada dos consumidores. Según grupos de edad, los consumidores de 12 a 18 años y 19 a 25 años presentan las prevalencias más altas de consumo de drogas ilegales. En el caso del consumo de alcohol se registra las mayores prevalencias en el grupo de edad de 26 a 35 años. En el último año, la población escolar de nivel secundario (3) muestra una tendencia creciente (17,9%, tomando como referencia los estudios realizados el 2007 y 2009) en el uso de drogas ilegales; atribuible, principalmente, al incremento de consumo de marihuana y éxtasis. En el caso de las drogas médicas (uso de tranquilizantes y estimulantes sin prescripción), la tendencia al incremento es más acentuada (38,8%). De otro lado, 462 351 estudiantes mostraron su disposición favorable para el consumo de drogas ilegales. Un dato importante es que el promedio de edad de inicio es cada vez más precoz, tanto para drogas legales como ilegales, siendo prácticamente similares las medias de edad para ambos tipos de sustancias (13 años). En otro estudio con la misma población (4), se evaluó la “tasa de enganche” (indicador que evidencia cuál es la proporción de personas que, habiendo recibido ofrecimientos para el consumo de drogas, se involucren en ellas al menos una vez en la vida), y se encontró que las mayores tasas la presentan el consumo de cocaína con 0,3 (3 de 10) y éxtasis con 0,4 (4 de10). Este panorama del consumo de drogas y sus impactos asociados, nos lleva a diversas reflexiones. La primera, es la de resaltar las prevalencias de consumo de drogas legales e ilegales y la tendencia al consumo precoz; sobre esto hay medidas preventivas y de control que requieren ser desplegadas para evitar mayores magnitudes e impactos. Segundo, sabemos que la no intervención en este problema genera costos importantes; por lo tanto, se deben realizar acciones de reducción de demanda de drogas con un criterio de racionalidad que permita cubrir las diversas necesidades de intervención y con la cobertura pertinente. Finalmente, los datos sobre edad de inicio de consumo, predisposición en los todavía no consumidores y “enganche”, nos van indicando la participación de aspectos psicosociales que deben considerarse en el análisis y respuesta al problema. El Perú presenta una historia de respuesta a este problema a través de acciones y políticas desde los diversos niveles de gobierno y la sociedad civil. Sin embargo, es necesario reforzar múltiples aspectos: dotación de recursos presupuestales significativos, fortalecimiento técnico de operadores de proyectos y programas, formulación de políticas basadas en Factores de riesgo/protección en drogodependencias evidencia, sistemas de seguimiento y evaluación de intervenciones, y ejecución de investigaciones asociadas al consumo de drogas. Siendo esta la coyuntura nacional, uno de los primeros pasos para lograr este articulado de procesos será el de asumir un marco conceptual que brinde soporte para el diseño de políticas y la promoción de actuaciones preventivas. En ese marco, creemos adecuado realizar una revisión de algunos aspectos teóricos y aplicados, vinculados a los FRP, entendiéndolos como elementos importantes para la prevención de drogodependencias. IMPACTOS ACUMULATIVOS DE LOS FACTORES DE RIESGO Y PROTECCIÓN Desde una perspectiva evolutiva, se ha sugerido que los factores de riesgo influyen a lo largo del todo el curso del ciclo vital, ejerciendo un impacto acumulativo a través del tiempo (5), como un efecto de “bola de nieve”. La exposición a estos factores en los primeros años de vida podría generar vulnerabilidades al individuo en etapas posteriores del desarrollo. Por ejemplo, el alcoholismo en la madre generará déficits físicos y psicológicos en el feto, lo cual posteriormente producirá un inadecuado desempeño académico y problemas de adaptación social en la etapa escolar, que podría propiciar, a través de situaciones de distrés inadecuadamente afrontadas, el consumo de alguna droga psicoactiva. Esta forma de observar las trayectorias acumulativas de riesgo implicaría la necesidad de implantación de intervenciones preventivas más tempranas. Los antecedentes de labor preventiva en nuestro país muestran una concentración de intervenciones hacia la población adolescente de educación secundaria, con programas estructurados pero con efectos aún no determinados debido a la carencia de mecanismos de evaluación de eficacia. Asimismo, la coyuntura de efecto acumulativo de los factores de riesgo nos lleva a la necesidad de formulación de políticas públicas preventivas dirigidas a la población infantil, siendo la educación primaria un escenario propicio. Existe evidencia de que la educación sobre drogas en la escuela primaria presenta impactos favorables en el corto plazo, pero no garantiza cambios conductuales a largo plazo (6), por lo que se recomienda ofrecer programas preventivos de forma sostenida y considerando las particularidades evolutivas. Si bien es cierto la aplicación de estos programas acogen objetivos preventivos, en la práctica funcionan como intervenciones encaminadas al mejoramiento de las relaciones sociales (pares y familia principalmente) y adquisición de habilidades socioemocionales, más que en aspectos específicos 105 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. del consumo de drogas que sí podrían ser enfatizados durante la educación secundaria. De otro lado, las trayectorias de riesgo pueden comprenderse también como una secuencia acumulativa donde después de un tiempo de exposición se inician conductas de consumo. Este podría ser el caso de un adolescente que se encuentra expuesto al consumo de drogas por irresponsabilidad de amigos, vecinos o padres; que, a su vez, se complementa con un barrio donde se presenta microcomercio de drogas ilegales o quizá una familia permisiva respecto al consumo. A partir de esta complementariedad de eventos, las intervenciones podrían considerar una articulación de ámbitos de intervención para potenciar el impacto preventivo y evitar el efecto de acumulación de riesgo en un entorno específico. En cuanto a intervención preventiva existe información sobre eficacia que es importante mencionar. En la prevención del consumo de drogas en el ámbito escolar se cuenta con una importante historia de evaluación, con resultados favorables. En su clásico estudio metanalítico, Tobler et al. (7) ofrecen evidencia sobre los componentes más efectivos de los programas preventivos implantados en la escuela: a) Información sobre drogas (incluyendo información sobre efectos a corto plazo y consecuencias a largo plazo). b) Entrenamiento en habilidades personales, sociales y de afrontamiento, para ayudar a identificar y manejar presiones internas (ansiedad, estrés) y externas (compañeros y publicidad, medios de comunicación). c) Énfasis en la educación normativa y refuerzo de la conciencia de que la mayoría de los adolescentes no consumen alcohol, tabaco u otras drogas. d)Formación en competencias personales y sociales generales, como establecimiento de metas, control del estrés, habilidades comunicativas, habilidades sociales generales y entrenamiento en asertividad. e)Formación a los profesores y apoyo a las personas que desarrollan programas y a los expertos en prevención. f) Participación activa de la familia y la comunidad. g) Adaptación cultural. Tomando en cuenta el amplio potencial de cobertura y capacidad de implantación de programas preventivos estructurados en espacios curriculares y extracurriculares de la escuela, no debiésemos pasar por alto este ámbito como escenario priorizado. Desde la perspectiva evolutiva la escuela nos ofrece el espacio y oportunidad 106 Cabanillas-Rojas W para el despliegue de intervenciones preventivas sostenidas, cubriendo un importante rango de grupos de edad. De otro lado, en el ámbito comunitario se han identificado estrategias efectivas asociadas con la educación sobre el problema de las drogas; promoción de la participación para el cumplimiento de leyes u ordenanzas locales vinculadas con la oferta y demanda de drogas; entrenamiento y supervisión de vendedores de autoservicios o bodegas para no expender tabaco o bebidas alcohólicas a menores. Estas acciones pueden complementarse con medidas regulatorias de tipo normativo a través de las autoridades locales (8). Otro elemento a comprender en el análisis de este ámbito, es el de la especificidad de riesgo en las comunidades, pues cada una puede tener diverso nivel de exposición y presencia de factores. La realización de estudios de magnitud de consumo y factores asociados a nivel comunitario son de valor estratégico para intervenir preventivamente, según necesidades y coyunturas epidemiológicas específicas. Finalmente, se debe priorizar el ámbito familiar como parte esencial de la prevención. A través de esta estrategia se reconoce a la familia como una dimensión significativa para la adquisición y desarrollo de hábitos, creencias y estilos de vida, siendo además un ámbito preventivo que ha mostrado ser viable y efectivo (9). Los retos para este ámbito son diversos y se asocian con la disponibilidad de programas estructurados, nivel de intervención (universal, selectiva o indicada), elección del espacio de aplicación (barrio, escuela, centro de salud), adherencia, aspectos culturales y de roles de género (las madres suelen presentar una participación mayoritaria versus los padres). FACTORES DE RIESGO/PROTECCIÓN Y LOS PROGRAMAS PREVENTIVOS FACTORES TEMPRANA GENÉTICOS Y DE EXPOSICIÓN No hay suficiente evidencia para afirmar que un gen explique el consumo de drogas, siendo más plausible la combinación de diversos factores genéticos a través de su interacción con factores ambientales. A pesar de que se reconoce influencia genética en las drogodependencias, es preciso aclarar que la existencia de factores de este tipo no significa que la dependencia sea un problema hereditario, existen más bien un conjunto de rasgos que son heredados (ej. sensibilidad a los efectos de las drogas psicoactivas). Se ha establecido, por ejemplo, que la influencia de los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. genes podría ejercer mayor impacto durante el tránsito del consumo a la dependencia en asociación con rasgos de personalidad (impulsividad y toma de riesgos) y factores ambientales (10). Asimismo, se encontró que la dependencia a drogas legales e ilegales era más alta en individuos expuestos al alcohol durante el desarrollo fetal (11). Para este tipo específico de factores de riesgo podemos presentar dos experiencias de intervención útiles. Chang et al. (12) presentaron un ensayo aleatorizado sobre una intervención breve en madres gestantes que presentaban consumo de alcohol. Además de una evaluación exhaustiva de la conducta de beber, se aplicó una sesión de 45 min que incluyó el análisis sobre la necesidad de modificar el estilo de vida presente, discutir la priorización de un adecuado embarazo frente a la elección de beber alcohol e identificar los estímulos o situaciones de tentación para el consumo. Se culmina la sesión realizando un resumen que otorga énfasis a la meta de abstinencia, autocontrol en situaciones de riesgo o “tentación” y la generación de alternativas incompatibles con el beber. Recientemente (13) se ha realizado un ensayo aleatorizado en la misma población, incorporando equipos computacionales (uso de tablets y material audiovisual) para la evaluación e intervención breve. Se encontró reducciones importantes en el consumo de alcohol y obtención de mayor peso en los recién nacidos. Asociado a lo anterior, se ha encontrado que la exposición prenatal al alcohol predice déficits en las funciones cognitivas ejecutivas en niños (habilidades superiores que permiten organizar y planificar nuestra conducta) afectando negativamente su desarrollo interpersonal y habilidades de afrontamiento (14). En los últimos años el estudio de los aspectos neurocognitivos, como el de las funciones ejecutivas, ha suscitado interés para una mejor intervención preventiva. Las funciones cognitivas ejecutivas se encuentran determinadas por las experiencias tempranas y estilos parentales, siendo su entrenamiento vinculado a cambios positivos en la conducta de consumo de drogas (15). Los programas de prevención que incorporen aspectos neurocognitivos (y con pretensiones de fomento de control conductual y cognitivo) deberían emprenderse desde el principio de la infancia y continuar hasta la adolescencia. No obstante, esta consideración no debe excluir la idea de que el desarrollo neurocognitivo se desenvuelve en contextos socioambientales que influyen en la ocurrencia de conductas de consumo. Una experiencia interesante de aplicación de elementos neurocognitivos en la prevención de drogodependencias Factores de riesgo/protección en drogodependencias es el The Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). Este es un programa de desarrollo socioemocional para niños de 7 a 9 años. En la aplicación de este programa (16) se encontró datos promisorios sobre su capacidad de mejorar el control conductual inhibitorio, fluidez verbal y autocontrol emocional. Se sugiere que los programas de prevención incorporen en sus diseños, acciones que promuevan la integración del desarrollo de las funciones cognitivas ejecutivas, procesamiento verbal y conciencia emocional. FACTORES INDIVIDUALES: DE LA TRANSMISIÓN DE INFORMACIÓN A LA FORMACIÓN DE COMPETENCIAS Diversas investigaciones han demostrado que las habilidades psicosociales deficitarias desempeñan un papel central en la etiología del consumo de drogas legales (17) e ilegales (18) en los adolescentes. Asimismo, se ha identificado que un grupo significativo de adolescentes y jóvenes acuden al uso de drogas para “afrontar” situaciones adversas. De esta forma, el uso de drogas se percibe como elemento que facilita la regulación del afecto negativo o de alivio al distrés, falta de sentido o significado por la vida, o indefensión percibida (19). De otro lado, se ha identificado que el sentido positivo de identidad, autoeficacia, la autoestima y la sensación de bienestar psicológico, son aspectos que, en conjunto, pueden dirigir a los individuos en trayectorias positivas de desarrollo en la adolescencia tardía y la edad adulta temprana. Por el contrario, experiencias repetidas de fracaso pueden conducir a una baja autoestima, autoconfianza pobre, sentimientos de desesperanza y angustia, y otros problemas relacionados con el ajuste psicológico. De hecho, se sugiere que cuando los adolescentes se ajustan inadecuadamente a un problema de desarrollo como el de la transición a la escuela secundaria, puede disminuir la autoestima, la motivación académica y poner en marcha trayectorias que resultan en una escasa adaptación, logro académico limitado e incremento de la probabilidad del uso de drogas (20). Este tipo de evidencia ha permitido la estructuración de programas preventivos (21) que incorporan habilidades personales (toma de decisiones, autocontrol emocional, afrontamiento, autoestima, autoeficacia), habilidades sociales y habilidades e información sobre drogas (incluye habilidades sociales de resistencia o de rechazo ante solicitudes de consumo). A este nivel cobra mayor fuerza la necesidad de insertar diversos componentes de desarrollo socioemocional y de afrontamiento en los programas de intervención preventiva. 107 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. La “buena voluntad” no es suficiente para generar efectos significativos. La autoestima, las habilidades sociales, el afrontamiento y otras variables de intervención no pueden ser modificadas con la información (cuyos formatos habituales son charlas, distribución de material o sesiones interactivas sin el entrenamiento de la habilidad o competencia a incrementar). Esto exige una reorientación de nuestra práctica preventiva que demandará vallas más altas de implantación, pasando de actividades esporádicas a programas estructurados. De forma paralela, los mecanismos de evaluación de los resultados y posteriores impactos deben ser contemplados. LA DOBLE FAZ DE LOS FACTORES ASOCIADOS A LA FAMILIA: DEL RIESGO POR AUSENCIA A LA SUPERVISIÓN PROTECTORA Algunas investigaciones (22) sugieren que los factores asociados a la conducta de los padres pueden representar una importante influencia potencialmente protectora o riesgosa, sobre el consumo de drogas en los adolescentes. Estas influencias pueden ser conceptualizadas en términos de comportamientos, tales como el monitoreo y vigilancia, crianza, actitudes y la permisividad hacia el consumo de drogas. El monitoreo o control parental (grado en que los padres atienden o supervisan las actividades y el paradero de sus hijos) es un factor protector contra el abuso de alcohol y otros problemas en la adolescencia. Los niveles más altos de control parental se asocian con menores niveles de consumo de alcohol y reduce las probabilidades de aparición de consumos problemáticos (23). Las actitudes de los padres hacia las drogas constituyen un medio indirecto de modelos sociales y pueden ser comunicadas abierta o tácitamente a través de la aplicación de límites o por la expresión de valores. La permisividad de los padres puede ser particularmente influyente en la determinación de los adolescentes para la iniciación del consumo de alcohol y la transición hacia consumos problemáticos y dependientes. Se ha descrito que la permisividad de los padres ha sido asociada con un mayor consumo de alcohol y otras drogas (24). De otro lado, el rechazo explícito de los padres hacia el uso de drogas, se ha sugerido como un factor de protección (25). Un aspecto que debe ser analizado es el de los estilos parentales. En un trabajo reciente (26) se ha establecido que el estilo autoritativo (caracterizado por la aceptación progresiva de independencia en los hijos, comunicación abierta y aplicación de reglas flexibles) se encuentra asociado con un menor uso de drogas legales e ilegales, mientras que un estilo parental negligente se relaciona a su uso. Los autores indican que aunque estos 108 Cabanillas-Rojas W resultados se encuentran en la mayor parte de estudios, existe evidencia que puede obtenerse variaciones influenciadas por la cultura. Sobre la base de lo expuesto, la respuesta a este conjunto de factores estará dirigida a la formulación de programas preventivos que promuevan una adecuada crianza, la asunción de actitudes no permisivas y mejora de las habilidades parentales. Se han diseñado diversos programas preventivos en el ámbito familiar, entre los que destaca el Strengthening Families Program que está compuesto por siete sesiones (estilos de crianza, establecimiento de reglas, refuerzo del buen comportamiento, aplicación de sanciones, establecimiento de mejores vínculos, protección contra conductas de riesgo y conexiones con la comunidad), articulando una labor en los padres y adolescentes. Este programa ha sido objeto de una gran cantidad de investigaciones y adaptaciones mostrándose eficaz en un ámbito preventivo de complejo abordaje (27). FACTORES ASOCIADOS AL GRUPO DE AMIGOS O PARES: LA IMPORTANCIA DE LAS “BUENAS JUNTAS” La influencia de los pares o compañeros son un poderoso factor de riesgo para el consumo de drogas en la adolescencia (28). Se identifican dos tipos distintos de influencia: la “activa” y la “pasiva”. Las influencias sociales activas se refieren explícitamente al ofrecimiento de drogas. En cambio, las influencias sociales pasivas se refieren a la percepción e interpretación que se tiene sobre el consumo de alcohol y otras drogas en los pares. Por ejemplo, un adolescente puede percibir que una droga en particular (por ejemplo, la marihuana) es mayoritariamente consumida, cuando en realidad no lo es. Este fenómeno denominado “normas sociales”, es un factor de riesgo importante. La investigación ha demostrado que las personas, especialmente adolescentes, sobreestiman la permisividad y consumo de sus pares respecto a las drogas. Al mismo tiempo, pueden subestimar las actitudes y comportamientos incompatibles al consumo, disuadiéndolos de realizar conductas saludables. Para reducir la influencia activa del grupo de pares, las denominadas habilidades de resistencia han sido las estrategias de elección como parte de los programas de prevención en drogodependencias (29). Su aprendizaje comprende la incorporación de diversas conductas verbales (ej. “no” o “no gracias”, “yo no tomo”) y no verbales (contacto visual, tono de voz, postura). En la práctica, su utilidad ha sido demostrada para la reducción de comportamientos de consumo (30); sin embargo, no existe datos concluyentes sobre su rol como mediador de efectividad de los programas preventivos, más Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. aun cuando se presenta como único componente de intervención (31). En el caso de la influencia pasiva, se han desplegado diversas estrategias para reducir la influencia de las normas sociales. Se han descrito experiencias de intervención preventiva aplicables en el nivel universal (implementación de campañas comunicacionales y de marketing social sobre las normas a través de medios electrónicos e impresos), selectivo (conformación de grupos de discusión, talleres o cursos donde se imparte educación normativa) e indicado (incorporándose corrección normativa en estrategias motivacionales para abusadores de alcohol). Los niveles son articulables y se sustentan en estrategias de corrección de las normas sociales erróneas (32). ÁMBITO COMUNITARIO: El ROL DE LA PARTICIPACIÓN Y ORGANIZACIÓN Diversas investigaciones han informado la significativa influencia del “barrio” o “vecindario” en el consumo de drogas legales e ilegales (33). Cabe mencionar que, además de la red familiar y amical, la comunidad ejerce control social sobre nuestro comportamiento lo cual puede generar una mayor involucración bajo ciertas condiciones, entre ellas el de contar con una organización comunitaria estructurada y basada en relaciones de cooperación. Uno de los resultados de esta involucración es la capacidad de generar eficacia colectiva y organización social protectora sobre diversos problemas como las del consumo de drogas y la delincuencia (34). La comunidad barrial, según sus características, puede ser escenario de protección o de riesgo. Gran parte de la investigación disponible hace hincapié en la desorganización social, poniéndose en relieve que las características de desventaja o inestabilidad en los barrios están asociadas con problemas de comportamiento individual a través de mecanismos de recursos sociales, control social, socialización colectiva, modelado y estrés. La desorganización social impide la gestión comunitaria para la solución de diversos problemas, que influyen en las personas y las familias (35). Frente a esto, el incremento en los niveles de aplicación de normas (ej. ordenanzas municipales), el papel de modelos (padres y docentes sensibilizados y ejerciendo conductas saludables) y control en las oportunidades para el uso de drogas (aplicación de estrategias antimicrocomercio de drogas en articulación con la autoridad local), contribuirían a la reducción de prevalencias de consumo. Formulaciones de este tipo Factores de riesgo/protección en drogodependencias apoyan la idea de que la influencia del entorno social puede ser tan relevante como los factores individuales, ofreciendo luces sobre la necesidad de diseñar políticas que articulen estrategias de reducción de la demanda y oferta. CONCLUSIONES El panorama de la multifactorialidad del consumo de drogas y la evidencia de su carácter de problema público en nuestro país, muestra la necesidad de generar políticas basadas en la investigación y orientadas a reducir la vulnerabilidad biológica, psicosocial y ambiental. La ejecución de actuaciones preventivas debe partir de modelos teóricos adecuados que permitan la estructuración de programas de intervención efectivos y tomando en consideración las características heterogéneas de las diversas poblaciones y comunidades. La investigación sobre aspectos neurocognitivos muestra el camino hacía intervenciones preventivas más tempranas, considerando además el panorama epidemiológico de nuestro país, caracterizado en la actualidad por promedios de edad de inicio de consumo de drogas cada vez más precoces. Para ello será necesario promover la innovación preventiva para la incorporación de estrategias basadas en estos aspectos y poder iniciar labores desde la educación inicial y primaria. Además, será necesario complementar estas acciones con intervenciones preventivas prenatales con madres y padres en riesgo o en consumo. Estas intervenciones pueden ser factibles de implementación desde el sistema sanitario nacional, especialmente desde la atención primaria. De esta forma, nuestro país podría contar con un sistema de respuesta desde etapas tempranas del desarrollo. En la actualidad, los programas preventivos incorporan acciones y estrategias encaminadas a disminuir al mayor nivel posible la influencia de estresores ambientales, incrementar la percepción de riesgo, el desarrollo adecuado de competencias socioafectivas y habilidades para eliminar o reducir las influencias sociales. Del mismo modo, se enfatiza la aplicación de estrategias encaminadas a desarrollar mejores competencias parentales y estilos de crianza en la familia, y la promoción de procesos de organización e involucramiento de la comunidad para la resolución de problemas como el del consumo y comercialización de drogas. Se recomienda que en la formulación de políticas públicas y promoción de programas de intervención se contemple un marco de complementariedad de los ámbitos preventivos. 109 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):104-11. Cabanillas-Rojas W No obstante, existen todavía diversas complejidades de implementación aún por resolver. En el corto plazo se requieren estudios epidemiológicos cuyos resultados puedan darnos información distrital o barrial como insumo para la formulación de políticas locales y aplicación más precisa de programas. También se requiere emprender investigaciones que evalúen la eficacia de los programas preventivos actualmente disponibles, principalmente en el ámbito escolar y comunitario. Queda por resolver la formulación de programas de intervención en la población infantil, siendo necesario procesos de diseño y aplicación de experiencias preventivas piloto sustentadas teórica y metodológicamente. 7. Tobler NS, Roona MR, Ochshorn P, Marshall DG, Streke AV, Stackpole KM. School-based adolescent drug prevention programs: 1998 meta-analysis. J Prim Prev. 2000;20(4):275-336. Si bien es cierto, la vinculación entre prevención basada en evidencia y la formulación de políticas no es del todo clara en la práctica, el Perú tiene una “ventana de oportunidad” a través del programa presupuestal con enfoque de resultados de “Prevención y Tratamiento del Consumo de Drogas” que desde este año inicia labores en veinte departamentos. La asunción de un enfoque de gestión pública por resultados exige elementos lógicos y racionales de diseño de políticas que aseguren, a través de los programas de intervención preventiva, cambios concretos y evaluables en las poblaciones priorizadas. Este es sin duda un reto importante para los planificadores de programas y decisores políticos. 11.Yates WR, Cadoret RJ, Troughton EP, Stewart M, Giunta TS. Effect of fetal alcohol exposure on adult symptoms of nicotine, alcohol, and drug dependence. Alcohol Clin Exp Res. 1998;22(4):914-20. Fuente de financiamiento Autofinanciado. Conflicto de interés El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). Estudio del impacto social y económico del consumo de drogas en el Perú. Lima: DEVIDA; 2011. 2. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). 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Son necesarias medidas que disminuyan o controlen el gran impacto que tiene el alcohol en la sociedad peruana. El presente artículo identifica y promueve el uso de medidas de salud pública que cuentan con evidencia científica sólida de efectividad y, en algunos casos, costo-efectividad. Al ser apoyadas por la evidencia científica, las diez medidas aquí identificadas representan un conjunto de medidas con alta probabilidad de éxito. Se recomienda que los gobiernos, nacionales o locales, tomen estas medidas no aisladamente sino en combinación, en un plan u hoja de ruta que establezca en forma contextualizada el engranaje en que se aplicarán. Tomando en cuenta los recursos que se tienen, algunas de estas medidas podrían implementarse a corto o mediano plazo, mientras que las otras lo serían a más largo plazo. Palabras clave: Consumo de bebidas alcohólicas; Enfermedad; Factores de riesgo; Perú (fuente: DeCS BIREME). REDUCING THE BURDEN OF DISEASE CAUSED BY ALCOHOL USE IN PERU: EVIDENCE- BASED APPROACHES ABSTRACT Alcohol use is one the most important risk factors for illness and early death in Peru. Measures aimed at decreasing or controlling the great impact caused by alcohol in the Peruvian society are urgently needed. This article identifies and promotes the implementation of public health measures supported by sound scientific evidence of effectiveness or, in some cases, cost-effectiveness. The 10 evidence-based public health measures identified and described here represent a set if measures with high probability of success if implemented, as they are supported by scientific evidence. We recommend that governments, at the national or local levels, apply these measures not individually, but in combination, arranging them into a plan or roadmap, where the framework in which they will be applied must be established according to each context. Considering the available resources, some of these measures could be implemented in the short and medium term while the others can be set in the long-term. Key words: Alcohol drinking; Disease; Risk factors; Peru (source: MeSH NLM). EL PROBLEMA DEL ALCOHOL El consumo de alcohol es una prioridad de salud pública global y regional, pues está entre los factores de riesgo que más pérdidas económicas ocasionan a las sociedades por razones de salud, además del sufrimiento que causa a individuos y familias. En el mundo, el uso de alcohol explica más muertes que el SIDA o la tuberculosis, con un 4% del total de años perdidos por muerte prematura, siendo este impacto más intenso para los varones entre 15 y 45 años (1). En el Perú, el abuso y la dependencia al alcohol figuran como la tercera causa más importante de pérdidas económicas por muerte prematura o discapacidad, superados solo por la neumonía y los accidentes de tránsito (2). Sin embargo, la contribución del consumo de alcohol puede ser aun mayor si tomamos en cuenta que este es también causa de una variedad de otros problemas de salud, como accidentes de tránsito (los cuales son la primera causa de discapacidad y muerte prematura en nuestro país), violencia, accidentes caseros y de trabajo, uso de drogas ilegales e involucramiento en conducta sexual de riesgo (3). Además, el consumo crónico de alcohol ha sido consistentemente asociado con un mayor riesgo de otras enfermedades como depresión mayor (4), enfermedades cardiovasculares (5) y el cáncer (6). Asimismo, se ha encontrado que las personas Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú Red para la Acción y Avance de la Salud Mental y Psiquiatría (Red AVANSE-PSI). Lima, Perú a Médico epidemiólogo * Este artículo se basa en la nota técnica “medidas de salud para el control de uso de alcohol”, publicada en la página web de la Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. 1 2 Recibido: 08-01-12 112 Aprobado: 22-02-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18. con consumo crónico de alcohol tienen peor pronóstico en enfermedades como la neumonía (7), el VIH/SIDA (8) y la tuberculosis (9), tanto por el efecto inmunosupresor del alcohol (10), como por el impacto de dicho uso en la adherencia al tratamiento para estas enfermedades (11). En términos económicos, según la Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA), el problema del alcohol le genera al Perú pérdidas anuales de al menos 245 millones de dólares (12). La Organización Panamericana de la Salud ha informado que en nuestro país se consume aproximadamente 9,9 litros de alcohol puro per capita por año, en la población adulta (de 15 años o más), lo cual coloca al Perú entre los países latinoamericanos con mayor consumo (3). De las bebidas registradas, la que más se consume es la cerveza (88%), seguida por otros licores y, con menos frecuencia, los vinos (3). Se ha estimado que actualmente hay aproximadamente 1,5 millones de personas con dependencia al alcohol en nuestro país. Sin embargo, el problema es más grande en la población general puesto que muchas personas lo consumen de manera episódica hasta la intoxicación (borrachera) lo cual las pone en riesgo de accidentes de todo tipo, incluidos los automovilísticos, a infecciones de transmisión sexual y a sufrir lesiones como consecuencia de actos de violencia. Una de las características más penosas del consumo agudo de alcohol es que sus consecuencias no solo atañen a aquellos que lo consumen, sino que también frecuentemente alcanza a otras personas, como sucede en los casos de choques vehiculares, atropellos, homicidios, violencia doméstica, entre otros eventos adversos que el alcohol ocasiona para la vida y la salud física y mental de las personas (3). Debido a las graves consecuencias ocasionadas por el alcohol a la economía, la salud y el bienestar de las personas y la sociedad en general, los gobiernos e instituciones de diversas regiones del mundo han buscado implementar políticas que ayuden a controlarlas; y es precisamente ello lo que debe hacer el Perú. Aunque se han tomado algunas medidas, estas son, en su mayor parte, aisladas, circunscritas geográficamente, insuficientes y muchas son de efectividad desconocida. Pero la selección de políticas o intervenciones para enfrentar el problema del alcohol tiene que ser entre aquellas que tienen evidencia científica de ser costoefectivas y sostenibles (13,14). El hacerlo así, definitivamente, aumentará la probabilidad de éxito, logrando que los pocos recursos con los que se cuentan sean bien invertidos. Así, el objetivo de este artículo es señalar desde la literatura científica mundial, aquellas medidas de salud pública que cuentan con evidencia científica sólida de Reduciendo el consumo de alcohol efectividad o costo-efectividad, respecto a controlar los daños asociados con el uso de alcohol en las sociedades, como son los accidentes de tránsito y de otros tipos, la violencia, las lesiones físicas, enfermedades crónicas, muerte, trastornos neuropsiquiátricos, entre otros. Además, este artículo indica medidas que, aun cuando han sido ampliamente usadas en varios países, incluido el nuestro, no cuentan con sustento científico que apoye su efectividad y que, por lo tanto, no se hubiera recomendado que sean implementadas desde el punto de vista de la Salud Pública. Esto cobra especial importancia porque en Salud Pública, cuando se aplican medidas que no sabemos si son costoefectivas, o al menos mínimamente efectivas, dos cosas pueden suceder: o la medida no funciona y es lo mismo que no haber implementado nada o la medida tiene un efecto paradójico y termina causando más daño que no haberla aplicado. En el primer caso, el perjuicio a la sociedad va en el sentido de un malgasto de los pocos recursos con los que un país como el Perú cuenta y, en el segundo caso, además del malgasto de recursos, se podría estar añadiendo más morbilidad o mortalidad a la sociedad. Esto hace extremadamente importante que cada medida de salud pública que se implemente sea respaldada por la mejor evidencia científica de efectividad o costo-efectividad posible, aun cuando esta no haya sido obtenida en el contexto local, en cuyo caso debe darse una continua producción de investigación local. Además es importante que cada medida que se aplique, aun cuando tenga evidencia que la respalde, sea supervisada y monitoreada cercanamente en el tiempo. DIEZ OPCIONES PARA ABORDAR EL PROBLEMA Luego de una búsqueda exhaustiva en Pubmed/ Medline, Web of Science, Google Scholar, Scielo y páginas web de instituciones de salud internacionales, como la Organización Mundial de Salud, la Organización Panamericana de la Salud, The Community Guide, entre otras, que identificó revisiones sistemáticas, metanálisis, policy-briefs e informes institucionales, se detectaron diez medidas de salud que muestran suficiente evidencia científica que reducen los daños en la sociedad producidos por el alcohol, incluyendo la violencia, accidentes de todo tipo, accidentes de tránsito, lesiones, visitas a salas de emergencia, uso no saludable de alcohol, trastornos neuropsiquiátricos, conducta sexual, abuso y dependencia al alcohol, intentos de suicidio, cirrosis y muerte. Estas diez medidas mencionadas a continuación representan entonces oportunidades confiables para la acción, que luego podrían ser engranadas en una “hoja 113 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18. de ruta” que aquellos profesionales que ejercen cargos de toma de decisiones puedan seguir para disminuir efectiva y sostenidamente los daños que el alcohol produce en las sociedades. REDUCIR LAS HORAS DE VENTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS La regulación de las horas de venta de bebidas alcohólicas, conocida localmente como “Plan Zanahoria” o la “Hora Segura,” consiste en reducir el acceso a bebidas alcohólicas, especialmente en altas horas de la noche, a personas que ya se encuentran bajo los efectos del alcohol y tienen poca capacidad de control para detener el consumo de alcohol o para tomar medidas preventivas y no sufrir, por ejemplo, accidentes de tránsito o eventos de violencia. La evidencia científica muestra que el restringir en, al menos, dos horas la venta de alcohol por las noches, reduce los niveles de consumo de alcohol y los daños asociados con su consumo. Además, se muestra que este efecto beneficioso es mayor cuando la restricción es en locales donde se vende y se consume bebidas alcohólicas (bares, peñas, discotecas, restaurantes, entre otros) que cuando se implementa solo en locales dedicados a la venta de dichas bebidas, como son por ejemplo los supermercados, tiendas y las licorerías (15-18). En estudios primarios y revisiones sistemáticas, se ha encontrado que la extensión de la restricción de dos a cuatro horas en locales de venta y consumo de alcohol, disminuye los niveles de consumo por persona y se reduce la frecuencia de lesiones por accidentes de tránsito, las admisiones en salas de emergencia de hospitales, las lesiones físicas y la violencia interpersonal, y la frecuencia de conductores ebrios. Sin embargo, si la restricción es de menos de dos horas no hay mayor efecto en la ocurrencia de eventos adversos causados por el consumo agudo de alcohol (16). Si, por ejemplo, la restricción significa disminuir una hora el límite en que se permite la venta de bebidas alcohólicas (de las 4.00 pasar a las 3.00 h), la reducción de las consecuencias del alcohol es mínima, por lo que sería una medida inefectiva. Para que la restricción tenga efecto tangible entonces, la restricción debe ser de dos o más horas (por ejemplo, de las 4.00 pasar a las 2.00 h). Bajo este conocimiento, la mayoría de ciudades en el mundo que han adoptado la restricción horaria de venta nocturna de alcohol tienen como hora límite de venta de alcohol las 2.00 h, acompañando esta medida con un sistema estricto de vigilancia de que esta norma se cumpla, con fuertes sanciones administrativas para los infractores. Además, para evitar la movilización, 114 Fiestas F especialmente en vehículos, a altas horas de la noche, de lugares con más restricción horaria a otros con menor restricción o supervisión, por personas que ya están bajo los efectos del alcohol, las normas de restricción horaria son establecidas de manera generalizada en regiones geopolíticas enteras. Por ello, si una política como esta se va a implementar en el Perú, debería ser de carácter departamental e incluso nacional. Un caso emblemático, donde se ha podido constatar el efecto positivo que tiene el restringir el horario de estipendio de bebidas alcohólicas en reducir las consecuencias del consumo de alcohol, es el caso de la ciudad brasilera de Diadema. Esta ciudad situada a 20 km de la ciudad de Sao Paulo, tenía la tasa más alta de homicidios en Brasil, llegando a ser en 1999 tan alta como 103 homicidios cada 100 000 habitantes, de los cuales el 65% estaban relacionados con el alcohol. En este contexto, y a la luz de estudios observacionales e informes policiales que mostraban que la mayoría de asesinatos y de asaltos a mujeres ocurrían dentro de los bares o cerca de ellos, especialmente entre las 23.00 y las 6.00 h, el alcalde instituyó en el 2002 una ordenanza municipal que prohibía el funcionamiento de los bares después de las 23.00 h, siendo que estos funcionaban las 24 horas del día. Con esta medida, Diadema logró reducir en 44% las muertes por homicidio que hubieran sucedido en los siguientes 3 años si no se hubiera implementado esta restricción horaria en los bares. De igual manera, la frecuencia de asaltos contra la mujer en dicho periodo disminuyó en 17% (18). REDUCIR LOS DÍAS DE VENTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS Esta iniciativa consiste en establecer uno o más días de la semana en los cuales no se permite la venta de bebidas alcohólicas. En la mayoría de las ciudades donde se aplica esta norma, se ha elegido el domingo como el día en que no se puede vender alcohol, ello sucede, por ejemplo, en catorce estados de los Estados Unidos (http://www.alcoholpolicy.niaaa.nih.gov/Bans_ on_Off-Premises_Sunday_Sales.html). Existe evidencia científica sólida que sostiene que la prohibición de venta en al menos un día a la semana reduce el nivel de consumo per cápita de alcohol, así como la tasa de conductores ebrios, las atenciones hospitalarias por lesiones físicas y las muertes por accidentes de tránsito. Esta eficacia se da tanto si la medida se aplica a locales donde se consume alcohol como en locales donde solo se vende (19). En estudios de costo-efectividad, se encontró que en EE. UU., Canadá y Cuba por cada USD 700 invertidos Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18. en aplicar esta medida se prevenía un año perdido por discapacidad o muerte prematura. Debido a que una persona promedio gana al año mucho más de USD 700, entonces se evidencia que esta medida es altamente costo-efectiva (20). En el estado de Nuevo México se encontró que el dejar sin efecto la prohibición de vender bebidas empaquetadas durante los días domingo produjo aproximadamente 42 muertes adicionales en esos días en el lapso de cinco años, lo cual significó pérdidas adicionales en 6 millones de dólares por año por gastos médicos y pérdida de productividad (21). REDUCIR LA CANTIDAD DE PUNTOS DE VENTA DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS Esta medida implica la regulación de la cantidad de locales de venta de alcohol (por ejemplo, el número de locales por área geográfica), la cual tiene el objetivo de reducir el número de puntos de venta de bebidas alcohólicas o limitar la apertura de nuevos puntos. Específicamente, esta medida se logra a través del manejo y control de otorgación de licencias o de zonificación para vender dichas bebidas. La evidencia sugiere que esta medida puede causar una reducción de hasta 56% en los niveles de consumo de alcohol y en los niveles de violencia; por ejemplo, se estima que por cada seis lugares de venta que se reduzcan en un área geográfica específica se puede llegar a prevenir una víctima de violencia que necesite hospitalización. Asimismo, esta medida puede llegar a prevenir hasta 14% de accidentes automovilísticos (22,23) . ESTABLECER RESPONSABILIDAD LEGAL PARA EL VENDEDOR DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS POR LOS DAÑOS OCASIONADOS POR EL CONSUMIDOR Esta medida consiste en hacer que los dueños de establecimientos de venta de alcohol compartan responsabilidad legal de los daños (muerte o accidentes, por ejemplo) que el consumidor ocasione como consecuencia de haber bebido alcohol en dichos establecimientos. Esta medida ha mostrado que disminuye las muertes por accidentes de tránsito en 6,4%, y la frecuencia de accidentes nocturnos de un solo vehículo en 6,6%. Además, disminuye la frecuencia de casos de violencia y de enfermedades crónicas asociadas con el alcohol (24). Debido a la sólida evidencia científica que la apoya, esta medida es altamente recomendada, especialmente para disminuir accidentes de tránsito relacionados con el alcohol (25). Reduciendo el consumo de alcohol INCREMENTAR IMPUESTOS Esta medida implica el aumento del precio del alcohol, la reducción de los daños asociados al consumo de bebidas alcohólicas y el aumento de los ingresos al Estado de manera proporcional al consumo. Estas medidas consisten usualmente en imponer mayores impuestos en la cantidad de bebida comprada (y no en el precio de venta), y requieren ajustarse regularmente por el nivel de inflación anual. Aumentar el precio del alcohol en 10% disminuye en 7,7% el nivel de consumo de bebidas alcohólicas en la población general, con un efecto mayor entre los jóvenes que son quienes tienen mayor prevalencia de consumo problemático de alcohol. De igual manera, un aumento del 10% en el precio del alcohol disminuye los accidentes de tránsito relacionados al alcohol en 12%, la tasa de conductores ebrios disminuye en 5 a 8%, la mortalidad debida a cirrosis en 9% y la mortalidad debida a cualquier causa en 4%, aproximadamente (26). Por el nivel de evidencia científica, esta medida es altamente recomendada (27). Sin embargo, el incremento de impuestos debe ir acompañada de medidas que vigilen y controlen estrictamente la comercialización de alcohol informal. SUPERVISAR QUE LAS LEYES EXISTENTES SE CUMPLAN Esta disposición implica mejorar el sistema de vigilancia para asegurar la aplicación de leyes o normas dirigidas a reducir el daño ocasionado por el consumo de bebidas alcohólicas, especialmente el cuidar aquellas normas que prohíben la venta de bebidas alcohólicas a menores de edad, con supervisión estrecha y sanciones administrativas y legales que sean ejemplares. Por ejemplo, iniciar o aumentar la frecuencia de revisiones o constataciones de que la ley se cumpla, el aplicar severas sanciones legales o administrativas para aquellos establecimientos infractores son medidas que disminuyen los niveles de consumo de alcohol en los jóvenes. Además, estas medidas aumentan su impacto si se acompañan de estrategias que incrementan la percepción, por parte de los dueños de los locales de venta de bebidas alcohólicas, sobre el riesgo que significa para su establecimiento si no cumplen con las normas de venta establecidas. Las estrategias que incrementan la percepción de falta grave, se pueden hacer por medio de publicidad en medios masivos de comunicación. En una revisión sistemática de la literatura que incluyó ocho estudios que evaluaban el impacto de estas medidas en el porcentaje de venta de bebidas alcohólicas 115 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18. a señuelos que eran (o lucían como) menores de edad, se encontró que estas medidas redujeron la venta a los menores de edad en 42% (28). SISTEMAS DE IDENTIFICACIÓN Y MANEJO TEMPRANO, BASADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD Este sistema implica implementar medidas de identificación temprana de personas con problemas de alcohol, la aplicación de intervenciones breves y la derivación a tratamientos específicos cuando corresponda, operados desde servicios de consulta externa o salas de emergencia de hospitales o centros de atención primaria de la salud (29,30). Existe evidencia de que las intervenciones breves son eficaces en reducir el consumo perjudicial de alcohol y que su implementación en salas de emergencia hospitalarias se asocia con una reducción de futuras visitas a dichos servicios en los 12 meses siguientes. En el Perú, un estudio encontró que 40% de los varones atendidos en la sala de emergencia de un hospital general en la ciudad de Lima tenían algún tipo de uso problemático de alcohol. Además, los resultados de este estudio sugieren que una manera, que podría ser costo-efectiva, de encontrar casos de consumo problemático de alcohol para luego ofrecer un manejo médico temprano y adecuado, es distinguir a todo varón que llega a la sala de emergencia por cualquier razón y que, además, tenga signos o refiera haber consumido alcohol antes de su arribo a la sala de emergencia (31). Las salas de emergencia constituyen, entonces, una oportunidad de excepción para identificar de manera costo-efectiva a aquellos pacientes que se beneficiarían con las intervenciones breves para controlar el consumo problemático de alcohol o para identificar a aquellos que necesitan ser derivados a manejo especializado por presentar ya problemas de dependencia a dicha sustancia. EDAD MÍNIMA PARA COMPRAR ALCOHOL Establecer una edad mínima legal en que la persona pueda comprar alcohol limita los niveles de consumo de este, aunque no el acceso o la ingesta. Esto quiere decir que aunque esta medida no evita que los menores de edad encuentren maneras de comprar o conseguir bebidas alcohólicas y consumirlas, este tipo de medidas sí logran disminuir la cantidad y frecuencia con que los menores de edad toman alcohol. Específicamente, los estudios científicos sugieren que la reducción de la edad mínima para adquirir alcohol de un año (digamos de 116 Fiestas F 18 a 17 años) incrementa en alrededor de un 10% los accidentes de tránsito; mientras que estos accidentes se reducen en 16% si la edad de inicio se incrementa en un año (digamos, de 18 a 19 años). Sin embargo, la eficacia de estas medidas dependen de una vigilancia sostenida y severa por parte de las autoridades públicas (3,14). RESTRINGIR PUBLICIDAD Y PATROCINIO La publicidad genera un ambiente propicio para el consumo de alcohol (sensación de aceptación y deseabilidad social), promueve su alto uso y amplia difusión. La evidencia muestra que el aumento en el gasto publicitario por parte de la industria del alcohol se asocia con un incremento en el consumo por personas de 12 años a más, y que a mayor exposición de un individuo a publicidad favorable al alcohol, mayor es la probabilidad de consumir más alcohol en el futuro (32). Así, las medidas que disminuyen la exposición de las personas jóvenes a publicidad favorable al consumo de alcohol reducen el consumo hasta en 16%, reducen la incidencia de casos nuevos de consumidores de alcohol en el futuro así como también reducen la incidencia de casos trastornos de uso de alcohol o problemas de salud asociados al alcohol, por ejemplo, accidentes, violencia o cirrosis (14,33,34). Esto es consistente con la evidencia que muestra que la probabilidad de desarrollo de abuso o dependencia al alcohol es inversamente proporcional a la edad de inicio de consumo de alcohol. Es decir, si se logra que la edad de inicio de uso de alcohol sea mayor, entonces menor será la probabilidad de tener problemas de abuso o dependencia más tarde en la vida del individuo (3). MEDIDAS DE CONTROL DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO Muchas medidas que se han implementado y estudiado, tuvieron como objetivo principal el reducir los accidentes de tránsito debido al estrecho rol causal que tiene el consumo de alcohol con este tipo de accidentes. Sin embargo, estas medidas han ofrecido ganancias secundarias al reducir también otros problemas causados por el alcohol, como son la violencia interpersonal, violencia contra la pareja, accidentes diferentes a los de tránsito o problemas de salud orgánicos. Entre las medidas con fuerte evidencia científica de ser no solo efectivas, sino también costoefectivas, están el establecer límites más bajos de concentración de alcohol en sangre, el implementar un sistema de licencias graduadas para conductores novatos, el establecer niveles de concentración en sangre aun más restringidos para conductores jóvenes, y el establecer mecanismos de verificación de sobriedad o pruebas aleatorias de aliento en conductores en Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):112-18. puntos estratégicos así como también, el establecer sanciones de suspensión de licencias de conducir si se detecta niveles no permitidos de alcohol (3,14). MEDIDAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE O CONTRADICTORIA DE EFECTIVIDAD Hay varias medidas o políticas que no cuentan con sustento científico suficiente que avale su efectividad. Estas incluyen disposiciones muy conocidas en el contexto peruano, como por ejemplo la estrategia del “Amigo elegido” o conductor asignado (35), la educación escolar y en universidades sobre los peligros que acarrea el uso de alcohol, los anuncios en servicios públicos que alertan sobre los riesgos del consumo de alcohol y las etiquetas de advertencia que se colocan en envases, cajas, locales y ambientes donde se vende o consume alcohol (3,14). A pesar de carecer de sustento técnico, estas medidas se han implementado en diversas oportunidades en el Perú y otras partes del mundo, pero al carecer de un sustento científico de efectividad sólido, no se recomienda aplicar estas acciones como medidas para reducir el daño producido por el uso de alcohol. CONCLUSIÓN El uso de alcohol constituye uno de los más importantes factores de riesgo para mala salud y muerte prematura en el Perú; la carga de enfermedad que causa es mucho mayor que la ocasionada por las drogas ilegales o por otras enfermedades visibles como la tuberculosis o el cáncer. Ello nos obliga, como actores con responsabilidades en la salud de la población, a pasar a la acción con medidas que disminuyan o controlen este tremendo impacto que tiene el alcohol en las sociedades. El presente artículo identifica las principales medidas de salud pública que cuentan con evidencia científica sólida que apoyan su efectividad y, en algunos casos, su costo-efectividad. Al ser apoyadas por la evidencia científica, las diez medidas aquí identificadas representan un conjunto de disposiciones con alta probabilidad de éxito. Se recomienda que los gobiernos, nacionales o locales las tomen no aisladamente sino en combinación, en un plan u hoja de ruta que establezca en forma contextualizada el engranaje en que se aplicarán. Tomando en cuentan los recursos disponibles, tanto para la implementación como para la evaluación continua, algunas podrán ser de implementación a corto-mediano plazo, mientras que otras lo serán a más largo plazo. Finalmente, solo así, aplicando una salud pública basada en la evidencia, es que la probabilidad de éxito de las intervenciones o políticas públicas será mayor en asegurar la vida y mejorar la calidad de vida de las personas. Reduciendo el consumo de alcohol Conflictos de interés El autor declara no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Musayon-Oblitas F. Potencial impacto social y económico de la muerte prematura por consumo de alcohol: Estimaciones en base a datos de mortalidad. Perú, 2008. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2009. 2. 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Años Correspondencia: Fabián Fiestas Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Teléfono: (511) 985765743 Correo electrónico: ffiestas@epi.msu.edu REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA CUMPLIENDO SUS METAS Y PROYECTÁNDOSE AL FUTURO Visite los contenidos de la revista en: Investigar para proteger la salud 118 www.ins.gob.pe/rpmesp Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. artículo de revisión ACCESO Y USABILIDAD DE MEDICAMENTOS: Propuesta para una definición operacional Teodoro J. Oscanoa1,a RESUMEN Las investigaciones sobre accesibilidad a medicamentos con encuestas a hogares, son de gran importancia para verificar la realidad y eficacia de las medidas de intervención para mejorar el acceso de medicamentos en la población. Desafortunadamente dichos estudios, además de ser escasos, presentan problemas metodológicos, que en su mayor parte son consecuencia de una ausencia de uniformidad en las definiciones operacionales de acceso y su diferenciación con las dimensiones de la accesibilidad. El objetivo de la propuesta es diferenciar ambos términos. Se propone definir operacionalmente acceso a medicamentos al proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente, independiente de diversos factores que pueden afectar el proceso. Se introduce el término “Usabilidad de fármacos”, definiéndolo operacionalmente como los procesos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción). Palabras clave: Comercialización de medicamentos; Utilización de medicamentos; Control de medicamentos y narcóticos (fuente: DeCS BIREME). ACCESS AND USABILITY TO MEDICATIONS: A PROPOSAL FOR AN OPERATIONAL DEFINITION ABSTRACT Research about accessibility to medicines through household surveys is very important in order to verify the reality and effectiveness of interventions done to increase the access of the population to the medications. Unfortunately, such studies, on top of being very few, have methodological problems, which mostly result from a lack of uniformity in the operational definitions of access and the differentiation with the dimensions of accessibility. The aim of this paper is to propose setting a difference between both terms. We propose an operational definition of access to medications as the process of verification of the purchase of a drug by a patient, independently from many factors that can affect this process. The term “usability of drugs” is introduced, defining it operationally as aimed at measuring the dimensions of the accessibility to the medications: physical availability, affordability, geographical accessibility, acceptability (or satisfaction). Key words: Pharmaceutical trade; Drug utilization; Drug and narcotic control (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN Los medicamentos constituyen una de las tecnologías sanitarias más importantes que han marcado la pauta del progreso humano, en relación con aspectos de prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud. Como toda creación humana, este proceso tan sencillo puede llegar a ser uno de los más complicados y, por ello, requerir investigarlo, especialmente cuando el fármaco no llega en forma oportuna al paciente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) cerca de un tercio de la población mundial no tiene acceso a medicamentos, especialmente en países subdesarrollados (1), por consiguiente, se requieren tomar medidas urgentes con el fin de combatir este problema. Para conseguir este objetivo es necesario su estudio sistemático; para ello es importante las definiciones operacionales y el diseño de instrumentos e indicadores para medir el fenómeno y evaluar sus intervenciones. Uno de las formas más importantes de estudiar la accesibilidad a medicamentos es mediante las encuestas a hogares; a pesar de la trascendencia de estos estudios para comprender la realidad de la Servicio de Geriatría, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Essalud. Lima, Perú. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico internista, doctor en Medicina 1 2 Recibido: 19-05-11 Aprobado: 21-12-11 119 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. accesibilidad de los medicamentos y los resultados de las medidas de intervención, dichas investigaciones son escasas en número, presentan defectos en su metodología y carecen de definiciones operacionales uniformes, lo que hace difícil la comparación y el análisis de sus hallazgos (2). El objetivo del presente artículo, es revisar la definición operacional de accesibilidad a medicamentos utilizada en estudios de encuestas a hogares y proponer un enfoque alternativo con el fin de mejorar, precisar y sistematizar sus hallazgos. Conceptualización y definición operacional actual de accesibilidad a medicamentos Existen dos abordajes conceptuales de acceso a medicamentos: la primera basada en el modelo de utilización de servicios; y la segunda, de la OMS, enfocado en los medicamentos esenciales. La definición operacional de acceso a medicamentos como su obtención, con o sin pago del usuario del fármaco prescrito (3), necesariamente debe ser complementada incorporando las siguientes consideraciones: el acceso a medicamentos implica no solo su expedición sino también los servicios farmacéuticos, inclusión del fenómeno de automedicación, calidad del producto y del servicio per se, acceso a la información sobre el uso racional del medicamento, sostenibilidad y continuidad del servicio (4). La OMS considera que un individuo tiene acceso a medicamentos esenciales cuando tales fármacos pueden ser obtenidos dentro de una distancia de viaje razonable (accesibilidad geográfica), estar disponibles en los centros de salud (disponibilidad física), costo razonable (financieramente posible) y su prescripción sea producto de un uso racional del medicamento. La definición de la OMS está estructurada en cuatro de las cinco dimensiones del acceso a medicamentos descritas por Penchansky y Thomas (5): disponibilidad (incluye comodidad), accesibilidad, servicio, gasto y aceptabilidad. Por otro lado, medicamentos esenciales según la OMS son aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud en la población. La selección viene dada por: pertinencia para la salud pública, prueba de su eficacia y seguridad, y su eficacia comparativa en relación al costo (6). La OMS en sus objetivos destinados a propiciar un acceso equitativo a los medicamentos esenciales, ha propuesto un modelo de acción colectiva que debe fomentar el cumplimiento de cuatro puntos fundamentales (1): a) Selección y uso racional de los medicamentos: con elaboración de listas de medicamentos 120 Oscanoa TJ fundamentadas a partir de guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia sobre efectividad, seguridad, calidad y costo-efectividad. Uso de una lista nacional de medicamentos esenciales para fines de adquisiciones, reembolsos, capacitación, donaciones y supervisión. b) Precios asequibles: con el objetivo de garantizar que los gastos en medicamentos de los gobiernos, proveedores de salud y consumidores, sean sostenibles y a la vez tiendan a mantener la equidad e inclusión de poblaciones menos favorecidas económicamente. Entre las medidas apoyadas por la OMS están la implementación de políticas de medicamentos genéricos, producción local, información de precios, entre otras estrategias. c) Financiamiento sostenible: a través de mecanismos de financiación equitativa, que van desde el apoyo gubernamental, el seguro social de salud y los métodos de transición (pago de bolsillo y copagos). d) Sistemas fiables de suministro: que incorporen una combinación de servicios de suministro público y privado para asegurar la provisión regular de medicamentos esenciales. Medición del acceso a Medicamentos La evaluación de los sistemas de atención sanitaria -según la perspectiva de Avedis Donabedian (7) -, puede ser enfocado y medido bajo tres formas: estructura, proceso y resultados. La accesibilidad a medicamentos del individuo o de la población, implica el funcionamiento de un sistema de gestión farmacéutico, que incluye los servicios farmacéuticos y los medicamentos en sí mismos; por consiguiente, puede considerarse legítima la aplicación de concepto Donabediano a los estudios de accesibilidad de medicamentos. La estructura incluye las cualidades de los centros en los que la asistencia se produce, esto incluye las cualidades de los recursos materiales (facilidades, equipamiento y dinero), recursos humanos (número y calificación del personal) y la estructura organizativa (organización del equipo de salud, métodos de control de calidad y métodos de reembolso) (7). Para los propósitos del estudio de accesibilidad a medicamentos, están incluidos la infraestructura o instalaciones, proveedores, organizaciones y sistemas que deben tener la capacidad adecuada para proporcionar los servicios que ofrecen. Debe anotarse que la evaluación del factor estructural del acceso a medicamentos, implica el estudio del grado en que las organizaciones e individuos cumplen con criterios estandarizados para participar en el mercado farmacéutico y del sistema de salud en general (4). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. El proceso describe lo que en realidad se hace al dar y recibir la asistencia, es decir, es una medida que une los elementos estructurales con el resultado real. Por ejemplo, en la atención médica, incluye las actividades del paciente al buscar y llevar a cabo la asistencia y las actividades del facultativo al hacer el diagnóstico y recomendar o ejecutar un tratamiento. Para los propósitos del presente tópico, los estudios de procesos incluyen, los medicamentos prescritos, exámenes de laboratorio realizados, etc. Las evaluaciones de proceso se realizan bajo parámetros preestablecidos, por ejemplo, en la prescripción farmacológica son las guías de práctica clínicas basadas en la mejor evidencia sobre una enfermedad o condición determinada (4). La medición por resultados evalúa los efectos de la asistencia sanitaria en el estado de salud del paciente o de la población, el impacto puede ser determinado tanto por los puntos medios o resultados finales. Ejemplos de resultados finales medibles son las tasas de infección, morbilidad, mortalidad y satisfacción del paciente. De manera general, comparando las medidas de estructura, proceso y resultados, la afirmación según la cual los dos primeros son buenos predictores de un resultado positivo, y que de los tres, la medida de impacto o resultado es la más importante, deben tomarse con precaución. Es necesario el análisis ponderado y juicioso de cada uno de estas medidas, cuando se estudian la influencia de factores como la adherencia a la farmacoterapia y el curso natural de la enfermedad (4). Problemas metodológicos en los estudios de acceso a Medicamentos mediante encuestas a hogares Los estudios de utilización y accesibilidad de medicamentos basados en encuestas a hogares, forman parte del nivel II de evaluación de resultados, de estructura y procesos (nivel I) de acuerdo con la Estrategia de Medicamentos Esenciales de la OMS (8). Este tipo de estudios tiene la particularidad de evaluar el acceso a medicamentos de forma muy específica, diferenciándola del acceso a los servicios de salud, es decir, estudia el acceso a medicamentos y sus barreras, en su estado puro. La importancia de la diferenciación entre el acceso a medicamentos del acceso a servicios de salud es ominosa, por ejemplo, cuando se evalúa la accesibilidad a los fármacos en pacientes con enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes, etc), donde la prescripción médica de fármacos es por tiempo prolongado, la accesibilidad a medicamentos es requerida con mayor urgencia que el acceso a los servicios de salud, suponiendo que el paciente se encuentre estable y compensado de su dolencia crónica (9). Acceso y usabilidad de medicamentos Los objetivos de este tipo de investigaciones son evaluar la existencia y el modo del acceso a los medicamentos, así como su utilización, costo y la carga en el presupuesto familiar (8). A pesar de la aparente simplicidad de sus objetivos, la metodología de las investigaciones de accesibilidad de medicamentos con encuesta a hogares, está muy lejos de la estandarización. Paniz et al. publicaron en el año 2010, un estudio sistemático cuyo objetivo fue la revisión de la metodología utilizada en investigaciones sobre este tema (2). Solo hallaron nueve investigaciones hasta el 2008, en las cuales hallaron los siguientes problemas relacionados a la definición operacional de acceso a medicamentos: a. Falta de discriminación entre la definición operacional de acceso y el estudio de las dimensiones de la accesibilidad a medicamentos: la mayor parte de los estudios definieron el acceso a medicamentos como la obtención del mismo, con o sin pago del usuario del fármaco prescrito (3). Debe recordarse que aparte de la definición de acceso a medicamento es muy importante diferenciarlo de estudios sobre las dimensiones de la accesibilidad, este último término se refiere a los diversos factores que afectan el acceso a medicamentos como son: disponibilidad física (physical availability), asequibilidad (affordability), accesibilidad geográfica y aceptabilidad (o satisfacción) (4). Un caso ilustrativo es cuando se empleó la siguiente pregunta para un estudio sobre acceso de medicamentos por enfermedades crónicas: “¿en los últimos 12 meses, ha tomado menos medicamentos de los prescritos por su médico debido a su costo?” (10). La pregunta puede ser legítima, pero mezcla las definiciones de acceso a medicamentos del estudio de las dimensiones de la accesibilidad; adicionalmente introduce la posibilidad de obtención de medicamentos pero en número insuficiente (¿acceso parcial a medicamentos?), el cual puede ser un fenómeno interesante de investigar pero según las bases de una farmacoterapéutica basada en la evidencia, los resultados positivos de una intervención farmacológica son predecibles solo cuando el acceso es completo, es decir, tiene el fármaco prescrito en número suficiente para cumplir la dosis y el tiempo indicado. b. Falta de diferenciación de acceso a medicamentos con adherencia farmacológica: un estudio definió el acceso a medicamentos como adherencia farmacológica (11). La pregunta que indagaba adherencia fue: “en los últimos doce meses, Ud. ha tomado menos medicamentos de los recetados por su médico? A las personas que respondieron afirmativamente se les catalogó como no adherentes, a ellos se les repreguntó las razones y 121 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. entre las alternativas de respuesta figuraban: costo, no disponibilidad de fármaco, no tener transporte o no gustar tomar medicamentos. Debe aclararse que la adherencia farmacológica tiene una definición operacional y varios instrumentos de evaluación y una de las razones de no adherencia es el no acceso a medicamentos que debe ser analizado en sus diferentes dimensiones. La adherencia o cumplimiento terapéutico (adherencia, alianza terapéutica, observancia, adhesión, cooperación, concordancia o colaboración) se ha definido como la magnitud con la cual la conducta de un paciente, en relación con la toma de la medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones proporcionadas por el médico o personal sanitario (11). Existen varios instrumentos para medir adherencia farmacológica, muchos de ellos validados (12), entre las más utilizadas en encuestas está el cuestionario de Morisky-Green (13). Idealmente en el estudio aludido, debió analizarse la adherencia con un instrumento validado y luego ver el acceso y sus dimensiones en los calificados como no adherentes. c. Uso de diversos instrumentos para estudios de Acceso de Medicamentos: Al revisar la pregunta que indagaba el acceso a medicamentos, de 9 estudios revisados, 8 tenían diferencias importantes en su expresión. Por consiguiente, actualmente puede afirmarse que no existe un instrumento validado para este tipo de investigaciones de tanta importancia en la salud pública. En el año 2008, Wirtz y col publicaron un interesante estudio sistemático que analiza las investigaciones llevadas a cabo en México sobre el acceso y uso de medicamentos, entre los años 1990 y 2004; sin duda, sus resultados son de gran importancia para tomar en cuenta en los cambios e intervenciones en la política de medicamentos no solo en México, sino en algunos países de Latinoamérica. Sin embargo, cuando se hace el análisis de las definiciones operacionales sobre acceso a medicamentos utilizadas, se hacen evidentes las mismas dificultades encontradas por Paniz et al.(2), a pesar que estas últimas fueron realizadas en el contexto de investigaciones de accesibilidad con encuestas en hogares. En primer lugar, una de las preguntas que debía contestar el estudio fue: “¿son los medicamentos accesibles en instituciones privadas y públicas y ellos están disponibles”?, sin duda el objetivo es concreto y plausible, pero mezcla el concepto de acceso con sus dimensiones (incluyendo solo una de ellas: disponibilidad, faltando el resto); también aclara que la definición de acceso que utiliza para esta revisión sistemática se refiere a costo, distribución 122 Oscanoa TJ y marketing. Segundo, entre las palabras claves de búsqueda no incluye “acceso a medicamentos”, sencillamente porque este término no existe. Tercero, este estudio sistemático refleja fielmente el estado actual en lo referente a investigaciones sobre acceso a medicamentos, estos en su mayoría forman parte y de modo secundario de estudios de utilización de medicamentos, uso racional de medicamentos o adherencia; curiosamente de los 108 estudios analizados, solo 13 fueron sobre acceso a medicamentos y ninguno de ellos llevaba en su titulo la palabra “acceso o accesibilidad” (14). Por todo lo anterior señalado, se puede concluir que la problemática de las investigaciones en acceso a medicamentos mediante encuestas a hogares, presenta serios problemas debido a la carencia de una metodología estándar, que parte desde una definición operacional clara hasta la falta de un instrumento validado para este fin. ¿Es posible comparar el acceso a medicamentos con el acceso al mundo del internet? El mundo de la web, caracterizada por su pragmatismo, enfoca este tópico definiendo operacionalmente acceso y usabilidad. La accesibilidad se define como la posibilidad de que un producto o servicio web pueda ser accedido y usado por el mayor número posible de personas, independientemente de las limitaciones propias del individuo o de las derivadas del contexto de uso (15,16). Para mejorar la accesibilidad se siguen diversos protocolos como los recomendados por la Web Accessibility Initiative (WAI). La usabilidad proviene del término en inglés usability y expresa la facilidad con que las personas pueden utilizar una herramienta particular o cualquier otro objeto fabricado por humanos con el fin de alcanzar un objetivo concreto. Otra definición de usabilidad lo describe como la medida en la cual un producto puede ser usado por usuarios específicos para conseguir objetivos específicos con efectividad, eficiencia y satisfacción en un contexto de uso concreto (17). Resumiendo, el acceso a internet es la medida del ingreso a la red y la usabilidad implica que una vez ingresado, uno se quede con una página web o programa muy amigable y que no le “haga pensar mucho” y que todo el esfuerzo sea dirigido al motivo de la consulta y no en el medio en sí. Por otro lado para conseguir una mejor usabilidad, se sigue las recomendaciones de su creador Jakob Nielsen (15,16). En el mundo informático se mide el grado de usabilidad de un sistema, bajo formas de medición empírica Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. y relativa de la usabilidad del mismo. La medición empírica es mediante trabajo de campo; las mediciones tienen la característica de ser relativas porque no tienen el objetivo de calificar si un programa es bueno o malo, sino cuan cerca está de las metas planeadas o mediante la comparación con otros programas similares. Debe aclarase que los términos de acceso y usabilidad en informática, todavía generan discusiones sobre las fronteras de cada uno de estos términos; la idea es que funcionan y se considera que su exacta distinción parece innecesaria. La accesibilidad debe ser entendida como ‘parte de’, y al mismo tiempo ‘requisito para’, la usabilidad. Propuesta de definiciones operacionales de Acceso y usabilidad de Medicamentos Acceso a medicamentos (o accesibilidad a medicamentos) se debería definir operacionalmente como el proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente, independiente de diversos factores que pueden afectar el proceso. La condición del medicamento prescrito por un profesional de la salud, es importante porque si una persona toma medicamentos sin prescripción, es automedicación, un problema Acceso y usabilidad de medicamentos importante de estudiar, pero este debe tener su propio sistema y su diseño. Por otro lado, los pacientes pueden estar enfermos y no tener acceso a la consulta médica (y peor aun a medicamentos), este caso requiere un estudio de acceso al sistema de salud, un tema importante de investigar, pero de diseño también diferente. En los estudios sobre acceso de medicamentos el objetivo esencial debe ser la identificación de dos tipos de personas, los de acceso positivo y los de acceso negativo a los medicamentos. Operacionalmente, los primeros serían las personas que demuestran objetivamente o por afirmación la posesión de un medicamento, en cantidad suficiente para cumplir farmacoterapia instaurada. En caso de enfermedad crónica, por el tiempo determinado hasta renovación de una nueva receta, incluye la demostración de pertenencia a un programa que asegura la obtención del medicamento. El acceso negativo a medicamentos quedaría definida como aquellas personas que no demuestran objetivamente, o niegan, la posesión de un medicamento; incluye a los pacientes que muestran o refieren poseer una cantidad de fármaco insuficiente para cumplir farmacoterapia instaurada. En caso de enfermedad crónica, desconoce la forma de renovación de una nueva receta o niega o no demuestra la Tabla 1. Indicadores y metodología de medición de acceso a medicamentos. Dimensiones de la accesibilidad Definición operacional Relación entre el tipo y la cantidad de fármaco o servicio que se necesita y el tipo y la Disponibilidad física cantidad de producto o servicio prestado. Asequibilidad Accesibilidad geográfica Aceptabilidad (satisfacción) Indicadores Porcentaje de medicamentos vigentes (no vencidos) en stock. Porcentaje de fármacos fuera de stock. Porcentaje de fármacos prescritos solicitados para su dispensación pero que no fueron dispensados. Porcentaje de establecimientos que disponen de una buena fuente de información sobre fármacos, incluyendo guías de práctica clínica (GPC). Presencia de un servicio de información al consumidor. Relación entre los Promedio de la diferencia de precios entre un producto genérico y de marca para el precios de los fármacos tratamiento de las condiciones del trazador. o servicios y la Precios del sector público y los del sector privado, comparado con la media de los capacidad del usuario precios internacionales de los medicamentos para las condiciones del trazador. para pagar por ellos. Número de días que debe trabajar el empleado público de más bajo salario para pagar por un tratamiento completo para una condición o enfermedad trazadora. Porcentaje de la población cubierta por seguros o esquemas de prepago. Relación entre la Porcentaje de hogares ubicados a más de cinco kilómetros (o posiblemente de viaje ubicación del fármaco más de una hora) de un centro de salud / farmacia que se espera que tenga siempre (lugar de expedición) o los fármacos disponibles. servicio y la ubicación Promedio de minutos de tiempo total de espera durante la última visita a un centro del usuario final del de salud. producto o servicio. Promedio de horas de tiempo de funcionamiento de establecimientos de salud por día. Relación entre las Número de medicamentos de la lista de medicamentos esenciales que se encuentran actitudes del usuario entre los diez fármacos más vendidos en el sector privado. y sus expectativas Satisfacción de los resultados con respecto a la última visita a la farmacia o lugar de sobre los productos expedición de medicamentos. y servicios y las características reales de estos. Fuente: WHO (World Health Organization), MSH (Management Sciences For Health): Defining and Measuring Access to Essential Drugs, Vaccines, and Health Commodities. Report of the WHO-MSH Consultative Meeting.Ferney-Voltaire France WHO MSH; 2000. 123 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. pertenencia a un programa que asegura la obtención del medicamento. La usabilidad de los medicamentos debería significar lo que actualmente se conoce como las dimensiones de la accesibilidad. En concordancia con lo anterior, la usabilidad del medicamento quedaría definida como el estudio de los procesos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción) (4) (Tabla 1). Cada una de las dimensiones del acceso a medicamentos son atravesadas por una dimensión común: la calidad de los productos (fármacos) y servicios. Esta se mide a través del porcentaje de muestreo de medicamentos trazadores que no pasaron las pruebas de calidad, porcentaje de cumplimiento de los tratamientos de acuerdo con las guías de práctica clínica de enfermedades o condiciones trazadoras y, la existencia de una lista de medicamentos esenciales o formulario de medicamentos nacional (actualizado en los últimos cinco años), que reflejen las recomendaciones de las guías de práctica clínica en base a MBE (medicina basada en la evidencia) Una de la características interesantes de la “importación” del término usabilidad a la esfera farmacológica, es que su similar de la web, lo emplea porque la usabilidad se mide (y la accesibilidad se verifica), es decir hay grados de usabilidad. Se utilizan pruebas de usabilidad, que en el campo farmacológico serían las investigaciones sobre los indicadores de las diferentes dimensiones de la accesibilidad, que son empíricas y relativas; es decir, son trabajos de campo y con una meta previamente planificada de cumplimiento del grado de accesibilidad. La métrica de la usabilidad en informática se mide bajo criterios de efectividad, eficiencia y satisfacción del usuario. De manera similar, las diferentes dimensiones de la accesibilidad y sus indicadores, corresponderían a la métrica de la usabilidad de los fármacos. En síntesis, los estudios de accesibilidad a medicamentos, se deben dividir en dos: la primera parte implica la identificación si la persona tiene o no el medicamento prescrito (acceso a medicamentos) y la segunda, sobre todos los factores que influyen en los mismos (usabilidad de los medicamentos). Limitaciones de la propuesta Existen varias limitaciones sobre la propuesta de modificar o aclarar las definiciones operacionales de acceso a medicamentos y la introducción del término usabilidad del fármaco. La primera, es que la palabra 124 Oscanoa TJ “usabilidad” no figura en el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua (18); sin embargo, debe anotarse que este término se emplea desde la década del 40 del siglo pasado, para describir la interacción humana con las máquinas. Otros términos relacionados no describen bien el concepto que se quiere transmitir: utilizable, manejable, servible, entre otros. Para los efectos comparativos que se quiere relacionar entre el mundo informático y farmacológico, solamente puede hacerse utilizando la palabra usabilidad. Segundo, es posible argumentar que no es necesario introducir el término usabilidad del fármaco, debe quedarse como dimensiones de la accesibilidad, ya que según la propuesta la primera describe la segunda. La denominación de “dimensiones de la accesibilidad” como término (no como un constructo para el análisis del problema de acceso a medicamentos) es interesante y profundo, pero desafortunadamente es un verdadero fracaso, esto se hace evidente simplemente observando las investigaciones en este campo, cuyas dificultades ya fueron descritas. En el momento actual, solo existen dos alternativas, seguir y difundir el término para su mejor uso en las investigaciones, o cambiar el término a “usabilidad de los fármacos” y ver los resultados. ¿Dimensiones de la accesibilidad frente a usabilidad? Realmente necesitamos un término que no solo de la sensación de describir el fenómeno, sino que nos indique cual es el objetivo de la mejora del sistema que se analiza. En el mundo de la web este último término llama a la acción, si la usabilidad del software o página web es nula, este simplemente desaparece. En el mundo de los medicamentos, si los sistemas y procesos destinados a proveer de medicamentos no son “amigables” con el paciente, no está en juego la supervivencia de un software, sino la vida misma. Tercero, puede considerarse inadecuado comparar el acceso al mundo de la web y los medicamentos, porque existe una diferencia casi insalvable: la decisión de ingresar (o acceder) es personal en el primero, sin embargo en el mundo del fármaco, existe un personaje intermedio y esencial, el profesional que prescribe el fármaco. Ambos mundos, tienen sus características, la propuesta no es una adopción sino una adaptación, creemos que la esencia básica se mantiene. Por otro lado, es importante aclarar que la definición operacional de acceso a medicamentos que se propone, solo considera a la población con prescripción médica exclusivamente. Bajo esta perspectiva el acceso al medicamento es un fenómeno posterior al acceso a un sistema de salud. Este argumento no invalida la propuesta, más bien la fortalece, en las investigaciones sobre acceso a medicamentos debe diferenciarse el Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. acceso a medicamentos del acceso al sistema sanitario, dos sistemas muy interrelacionados y dependientes entre sí, pero para las investigaciones sobre su problemática es necesario diferenciarlas para mejorar las medidas de intervención. El objetivo del acceso a medicamentos (con la definición que se propone) es tener cifras que analizar de cuántas personas no tienen disponible sus medicamentos a pesar que accedieron al médico prescriptor. El objetivo de estudio sobre la usabilidad de fármaco es para investigar todos los factores que intervienen en el proceso de obtención de un medicamento, con el fin de mejorar los procesos de un sistema farmacéutico de un país o lugar donde se realizó el estudio; este a su vez forma parte de un objetivo más grande que es la completa accesibilidad a los sistemas de salud de un país. Cuarto, la palabra usabilidad de fármacos no está reconocida como palabra clave (key word) que facilita la búsqueda bibliográfica. En realidad el término “acceso a medicamentos” tampoco lo está, La mayoría de los estudios sobre este tópico se “esconden” bajo otras palabras claves existentes y aceptadas como estudio de utilización de medicamentos y acceso, pero este último referido a los servicios de salud y no a medicamentos (2). Acceso y usabilidad de medicamentos para verificar la realidad y eficacia de las medidas de intervención para mejorar el acceso de medicamentos en la población. Sin embargo, dichos estudios, además de ser escasos, presentan problemas metodológicos serios, uno de los principales es la no diferenciación entre la definición operacional entre el acceso a medicamentos y el estudio de las dimensiones de la accesibilidad. El presente trabajo propone definir operacionalmente acceso a medicamentos al proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente, independiente de diversos factores que pueden afectar el proceso, dicho fármaco debe ser prescrito por un profesional de la salud autorizado. Se introduce el término “Usabilidad de fármacos”, definiendo operacionalmente como los estudios o métodos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción). El objetivo de la propuesta es diferenciar ambos términos con el fin de mejorar y especificar la métrica de cada uno de ellos. El origen del enfoque, proviene de una adaptación de las definiciones operacionales sobre acceso y usabilidad de la web e internet. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conclusiones Conflictos de interés La accesibilidad a medicamentos es un problema grave para millones de personas en el mundo, especialmente en países en desarrollo y requiere de manera urgente investigaciones y de acuerdo con sus hallazgos, implementar las medidas de intervención adecuadas para solucionarlo. Los estudios sobre accesibilidad a medicamentos con encuestas a hogares, son importantes El autor declara no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Referencias Bibliográficas 1. World Health Organization. WHO Medicines Strategy: countries at the core 2004-2007. Geneva: WHO; 2004. Tabla 2. Propuesta de definiciones operacionales para investigaciones sobre acceso a medicamentos basadas en encuestas a hogares. Terminología Definición operacional Acceso a medicamentos Proceso de verificación de la obtención de un fármaco por un paciente, independiente de diversos factores que pueden afectar el proceso, dicho fármaco debe ser prescrito por un profesional de la salud autorizado. Acceso positivo a medicamentos Persona que demuestra objetivamente o por afirmación la posesión de un medicamento, en cantidad suficiente para cumplir la farmacoterapia prescrita. En caso de enfermedad crónica, por el tiempo determinado hasta renovación de una nueva receta. Incluye la demostración de pertenencia a un programa que asegura la obtención del medicamento. Acceso negativo a medicamentos Persona que no demuestra objetivamente, o niega la posesión de un medicamento. Incluye a los pacientes que muestran o refieren poseer una cantidad de fármaco insuficiente para cumplir farmacoterapia instaurada. En caso de enfermedad crónica, desconoce la forma de renovación de una nueva receta. Niega o no demuestra la pertenencia a un programa que asegura la obtención del medicamento. Usabilidad de fármacos Estudios de procesos destinados a medir las dimensiones de la accesibilidad de los medicamentos: disponibilidad física, asequibilidad, accesibilidad geográfica, aceptabilidad (o satisfacción). 125 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):119-26. Oscanoa TJ 2. Paniz VM, Fassa AG, Maia MF, Domingues MR, Bertoldi AD. Measuring access to medicines: a review of quantitative methods used in household surveys. BMC Health Serv Res. 2010;10:146. 11. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003. 3. Leyva-Flores R, Erviti-Erice J, Kageyama-Escobar ML, Arredondo A. Prescripción, acceso y gasto en medicamentos entre usuarios de servicios de salud en México. Salud Publica Mex. 1998;40(1):24-31. 13. Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10(5):348-54. 4. World Health Organization, Management Sciences for Health. Defining and Measuring Access to Essential Drugs, Vaccines, and Health Commodities. Report of the WHOMSH Consultative Meeting. Ferney-Voltaire, France: WHOMSH; 2000. 5. Penchansky R, Thomas JW. The concept of access: definition and relationship to consumer satisfaction. Med Care. 1981;19(2):127-40. 6. World Health Organization. Equitable Access to Essential Medicines: A Framework for Collective Action - WHO Policy Perspectives on Medicines, No. 8. Geneva: WHO; 2004. 7. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8. 8. World Health Organization. Using indicators to measure country pharmaceutical situations. Fact Book on WHO Level I and Level II monitoring indicators. Geneva: WHO; 2006. 9. Carvalho MFC. The polypharmacy in elderly in Sao Paulo –SABE Study- Health, Well-being and aging. [Tesis de Maestría] Sao Paulo, Brasil: Facultade de Saude Publica da Universidade de Sao Paulo; 2007. 10. Piette JD, Heisler M, Wagner TH. Cost-related medication underuse among chronically ill adults: the treatments people forgo, how often, and who is at risk. Am J Public Health. 2004;94(10):1782-7. 12. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97. 14. Wirtz VJ, Reich MR, Leyva Flores R, Dreser A. Medicines in Mexico, 1990-2004: systematic review of research on access and use. Salud Publica Mex. 2008;50 Suppl 4:S470-9. 15. Montero YH. Introducción a la Usabilidad. No Solo Usabilidad [Internet]. 2002 [citado 14 setiembre 2007]; (1): [aprox. 2 p.]. Disponible en: http://www.nosolousabilidad. com/articulos/introduccion_usabilidad.htm 16. Montero YH, Martín Fernández FJ. Qué es la Accesibilidad web. No Solo Usabilidad [Internet]. 2003 [citado 14 setiembre 2007]; (2): [aprox. 2 p.]. Disponible en: http:// www.nosolousabilidad.com/articulos/accesibilidad.htm 17.Floría Cortés A. Pero... ¿qué es, realmente, la usabilidad? [Internet]. Madrid: Fundación Sidar; 2000 [citado 14 setiembre 2007]. Disponible en: http://www.sidar.org/recur/ desdi/traduc/es/visitable/quees/usab.htm 18. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española [Internet]. 22ª edición. Madrid: RAE; 2001 [citado 4 abril 2011]. Disponible en: http://buscon.rae.es/draeI/ Correspondencia: Teodoro Julio Oscanoa Espinoza. Dirección: Av. Grau 800. Lima 13, Perú. Teléfono: (511) 324 2983 anexo 4085. Correo electrónico: teodoro.oscanoa@essalud.gob.pe Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.pubmed.gov 126 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. artículo de revisión EFECTOS DE LA MARIHUANA EN LA COGNICIÓN: UNA REVISIÓN DESDE LA PERSPECTIVA NEUROBIOLÓGICA Gladys Torres1,2,a, Fabián Fiestas 3,b RESUMEN La marihuana es una sustancia psicoactiva ampliamente usada en la sociedad, especialmente entre los más jóvenes. El uso de esta sustancia ha sido asociado consistentemente con diversos problemas de salud, muchos de los cuales tienen en común una alteración en las manifestaciones cognitivas de la conducta, incluyendo la memoria, la atención, la emoción y la toma de decisiones. Se encontró evidencia que los cannabinoides, la sustancia activa de la marihuana, impactan negativamente en la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la toma de decisiones. Asimismo, los cannabinoides afectan la atención y la interacción entre los eventos cognitivos y la emoción. Esta información puede ser usada como argumento de plausibilidad biológica para interpretar una serie de hallazgos clínicos y epidemiológicos en los que el uso de marihuana se ha mostrado relacionado con problemas tales como accidentes de tránsito, psicosis, depresión, pobre trayectoria académica, entre otros. Palabras clave: Abuso de marihuana; Cognición; Conducta; Memoria; Neurobiología (fuente: DeCS BIREME). EFFECTS OF MARIJUANA ON COGNITION: A REVIEW FORM THE NEUROBIOLOGICAL PERSPECTIVE ABSTRACT Marijuana is one of the most commonly used psychoactive substances in society, mainly among youths. Its use has been consistently associated with several health problems, many of which have in common an impairment in the cognitive processes of behavior, including the memory, attention, emotion and decision making. There is evidence suggesting that cannabinoids, marijuana´s primary psychoactive substance, have a negative effect in short-term memory, working memory, and decision making. It has also been found that cannabinoids affect attention and the interaction between cognitive events and emotion. This information can be used as an argument of biological plausibility to assess clinical and epidemiological research findings that show that marijuana`s use is associated to problems such as traffic accidents, psychosis, depression and poor academic records, among others. Key words: Marijuana abuse; Cognition; Behavior; Memory; Neurobiology (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La marihuana (sustancia sustraída de la planta Cannabis) es la sustancia psicoactiva ilegal de mayor uso en el mundo. La Organización de las Naciones Unidas (UNODC) ha estimado que en el 2009, entre 125 y 203 millones de personas en el mundo usaron esta sustancia, siendo la prevalencia anual de uso de la droga de 2,8-4,5% de la población mundial entre 15 y 64 años (1). En el Perú, la prevalencia anual de uso de marihuana ha sido informada en alrededor de 0,7%, la cual es una prevalencia bastante baja comparada con la de otros países vecinos, como Colombia, Bolivia y Chile, donde la prevalencia anual de uso de marihuana es 2,3, 4,3 y 6,7%, respectivamente. Esta discrepancia entre países con similares características socioeconómicas de una misma región puede deberse a diferencias metodológicas, que en este caso pueden estar significando para el Perú un subregistro de consumo de la marihuana (especialmente, cuando la UNODC, publicó una prevalencia anual para el 2005 de 3,3%). Lo cierto es que de las tendencias globales se sabe que en general el consumo de marihuana incrementa conforme crece el desarrollo de los países (1,2). Si son varios los países en Latinoamérica que van creciendo en su economía sostenidamente, incluyendo al Perú, entonces es de esperar que la tendencia de consumo de marihuana también vaya creciendo en los próximos años. Son muchos los problemas de salud para los que se ha sugerido que el uso de marihuana podría tener un papel contribuyente, incluyendo problemas pulmonares, Colegio San Ignacio de Recalde, Organización San Ignacio de Loyola. Lima, Perú. Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Laboratorios de Investigación y Desarrollo, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 4 Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Bióloga; b médico epidemiólogo 1 2 Recibido: 24-01-12 Aprobado: 08-02-12 127 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. cardiovasculares, reproductivos, teratogénicos, y oncológicos, aunque sin evidencia concluyente. Otros problemas de salud con mayor evidencia de asociación, posiblemente causal, incluyen problemas de tipo neurológico, como el deterioro agudo de habilidades de manipulación neuromotora que son necesarias como por ejemplo para conducir vehículos (como procesamiento de información, reacción temporal, coordinación perceptual-motora, acción motora, memoria de trabajo y atención) (3). La literatura epidemiológica es consistente con ello al mostrar asociación entre accidentes de tránsito con el uso de marihuana (4-8), aunque son necesarios más estudios para identificar con precisión efectos independientes de esta sustancia respecto a otras sustancias, principalmente alcohol, ya que el uso concomitante es muy frecuente (9). Además del abuso y la dependencia, para los que la marihuana es causa necesaria, se ha sugerido que hay otros problemas de salud mental que también podrían estar siendo causados por esta sustancia, e incluyen principalmente la psicosis no-afectiva (especialmente, la esquizofrenia) (10-12) y la depresión (10,13). Entre los problemas psicosociales asociados a la marihuana y que más han interesado a los investigadores está el fracaso en lograr metas académicas. Existe evidencia que muestra asociación entre el consumo de marihuana con un bajo logro académico, especialmente con fracaso para culminar la escuela secundaria a su debido tiempo y con menor nivel de grado académico alcanzado a la edad adulta (14-19). Entonces, el consumo de marihuana puede estar teniendo serias consecuencias en la sociedad, aunque aún poco conocidas. Una parte considerable de los problemas a la salud y psicosociales que el uso de marihuana podría estar causando, como la mayor probabilidad de sufrir accidentes de tránsito, psicosis, depresión, y problemas educativos, involucran de alguna manera el constructo neuropsicológico conocido como cognición. La cognición es entendida como la conducta intermedia entre la sensación (información que recibimos a través de nuestro sistema sensorial) y la acción (que es nuestra respuesta final a dichas sensaciones). Así, la cognición involucra la interacción de diversas manifestaciones conductuales como la memoria, atención, emoción, lenguaje, pensamiento y conciencia (20,21). Una disrupción en cualquier área podría traducirse en alguno de los problemas de salud y psicosociales que hemos descrito y que han sido relacionados con el uso de marihuana. El objetivo de esta revisión es hacer una recopilación de los hallazgos más sólidos respecto al efecto que tiene la marihuana en las diferentes manifestaciones 128 Torres G & Fiestas F de la cognición, centrándonos en la memoria, atención, emoción y toma de decisiones, ya que son los funciones neuropsicológicas más directamente relacionadas con los problemas de salud asociados a la marihuana, descritos previamente. Para ello, se realizó una búsqueda de revisiones y artículos originales de los últimos 20 años usando el buscador de bibliografía biomédica ISIWeb of Science, y se realizó un ordenamiento de las referencias por número de citaciones, escogiéndose para esta revisión aquellas con demostrado nivel de impacto (definido por un número de citaciones mayor a 20 desde que salió la publicación en las revistas indizadas). Se dividió los hallazgos en cuatro secciones que reflejan los criterios de búsqueda usados, los cuales significaron la intersección de marihuana con memoria, atención, emoción y toma de decisiones. MARIHUANA Y MEMORIA Antes de exponer acerca del impacto de la marihuana en la memoria, podría ir en beneficio del lector no especializado en neurociencias que describamos aspectos de la memoria que son muy importantes para su estudio. La memoria tiene tres aspectos que la hacen posible: (i) La codificación o registro, que es el proceso por el cual el cerebro capta un evento a través de las vías sensoriales; (ii) La consolidación, que significa la creación de nuevos neurocircuitos a partir del evento previamente captado; y (iii) la capacidad de recuperar la información a través de eventos neuroquímicos que se suceden en dichos neurocircuitos, lo que se traduce en la experiencia de “recordar” el evento fijado (22). La memoria es cimiento de los procesos cognitivos, y supone una eficiencia en la plasticidad neuronal con respecto a la actividad eléctrica, de neurotransmisores, de segundos mensajeros, y en algunas modificaciones de proteínas sinápticas, para un engranaje saludable de los tres aspectos antes mencionados. Las diferentes clasificaciones de la memoria derivan de aspectos como su duración, el tipo de información almacenada o en qué estructuras cerebrales están involucradas. En esta revisión, nos centraremos en la duración de la memoria, que es la más típicamente usada en su estudio. Así, la memoria puede ser de largo o de corto plazo. La memoria a largo plazo (MLP) se distingue por su capacidad de almacenar una gran cantidad de información, indefinidamente. Se divide a su vez en MLP declarativa y en MLP no declarativa. La MLP explícita o declarativa recupera eventos o experiencias del pasado, un hecho histórico o un acontecimiento familiar, y puede ser medida por el pedido del recuerdo o la identificación del mismo; Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. puede a su vez, diferenciarse en la memoria semántica (significado de las palabras, hechos, normas), y la memoria episódica (fechas de eventos, lugar y algunas emociones asociadas). La MLP implícita o no declarativa permite el desempeño incluso en ausencia de lo consciente, lo que coloquialmente se reconoce como “lo hice por inercia”, por ejemplo como cuando manejamos bicicleta (22). Por su parte, la memoria a corto plazo (MCP), dura aproximadamente menos de un minuto, tiene un límite de capacidad y corresponde a unas cinco o seis palabras, o siete dígitos. Puede ser borrada por traumas encefálicos o electroconvulsiones, los cuales no afectarían la memoria a largo plazo. La memoria de trabajo es un tipo especial de MCP, ya que también tiene una capacidad limitada para almacenar y manipular información en poco tiempo, pero se diferencia porque manipula la información que guarda. Esto quiere decir, que la memoria de trabajo no solo tiene la imagen de la información a manera de representación mental en su estado actual, sino que también hace la representación de una posible situación futura para poder trabajarla (22). Estudios en animales y con humanos voluntarios muestran que los cannabinoides, que son la sustancia activa de la marihuana, tienen principalmente efectos observables tanto en la MCP como en la memoria de trabajo (23-26). Sin embargo, la evidencia es aún controversial ya que los estudios que evalúan los efectos de los cannabinoides en la memoria son de alta complejidad y un consenso aún no ha podido ser alcanzado. Es difícil reconocer en los estudios cuáles son efectos de la sustancia y cuáles son por otros factores que los investigadores no pueden controlar o identificar. Así, por ejemplo, en estos estudios debe asegurarse que no haya ninguna afección en el individuo que esté perjudicando su capacidad para recordar información y que haya buen desempeño en los tres eventos de la memoria (registro, consolidación y recuerdo) antes de la administración de la droga. Otra variable interviniente en los estudios sobre la afección de cannabinoides en la memoria es la cantidad y calidad de la droga a ingerirse y su vía de administración. Los cannabinoides pueden usarse por vía oral, sublingual, por inhalación, intramuscular e intravenosos. Para efectos de esta revisión, nos concentraremos en la administración de inhalación del humo (cigarrillo), por ser el medio más frecuente de uso de la marihuana en nuestro medio. Un cigarro típico puede contener alrededor de 0,35 g de marihuana, que contiene 0,3-10% de principio activo delta-9-THC. Al fumar, solo 10-25% del principio activo entra a circulación, alcanzando un pico máximo de concentración a los 3-10 min. Sin embargo, los efectos psicotrópicos pueden iniciarse a pocos segundos después de fumar, Marihuana y cognición alcanzando su pico máximo de expresión a los 15-30 min y tener una duración de entre 2 a 3 h. Todos estos efectos, dependerán del peso del cigarro, la frecuencia de inhalación, la profundidad del soplo, la extensión de cuánto se mantiene el aliento después de inhalar y hasta de la capacidad vital pulmonar del individuo (22). Se han realizado algunos estudios del efecto de los cannabinoides en la memoria, que toman en cuenta aspectos metodológicos, la dosis administrada y la existencia de tolerancia, que es una de las características más importantes para definir dependencia a la droga (27,28). Por ejemplo, en un estudio caso-control con sujetos voluntarios consumidores de marihuana y no consumidores realizado para medir el impacto del marihuana en las habilidades básicas de la MCP, se encontró una asociación consistente entre ser usuario de la sustancia y una disrupción en las capacidades de las diferentes vías de la memoria (27). Block et al.,(27) han descrito además, que para consumidores crónicos frecuentes (siete o más veces a la semana) se observan deficiencias en pruebas de habilidades matemáticas y de expresión verbal. Y utilizando pruebas más específicas (test de Buschke, que mide aprendizaje y recuerdo), se encuentran fallas significativas en la vía de recuerdo de la memoria. Sin embargo, en consumidores menos frecuentes no se encontró asociación entre el consumo de la sustancia y deficiencias en memoria, y los sujetos mostraron únicamente confusión acerca de algunos conceptos. Estos resultados muestran con claridad un efecto de los cannabinoides a dosis altas en las habilidades específicas para recuerdo, pero la evidencia no es clara cuando se trata de dosis bajas. Sin embargo, aún no es completamente claro si estos son efectos por dosis acumulada de vida, efectos de consumo reciente o características prexistentes del individuo. Por su parte, la evidencia que los cannabinoides afecta negativamente la memoria de trabajo es relativamente sólida (27,29-33), lo cual tiene especial relevancia dado que la memoria de trabajo está alterada en la esquizofrenia (34), siendo así un nexo más con dicha enfermedad. Además, los hallazgos sugieren que los efectos de los cannabinoides en el adulto son mayores por haber una acumulación de dosis a largo plazo y que hay diferencias para el hombre y la mujer en cuanto a los efectos de los cannabinoides en procesos de memoria de trabajo (26,35). Estos hallazgos pueden estar añadiendo evidencia útil para el estudio de la asociación marihuana-esquizofrenia. En el ámbito molecular, el efecto de los cannabinoides tanto en la memoria de corto plazo, como en 129 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. memoria de trabajo, se puede explicar por afectar específicamente el receptor CB1, el cual tiene un papel importante en la memoria y en otros aspectos de la cognición, así como también en la percepción del dolor (22,36). El receptor CB1 que liga cannabinoides endógenos (endocannabinoides), es un receptor ligado a proteína-G, distribuido principalmente en la corteza prefrontal, con alta densidad en los ganglios basales y el hipocampo (22). Participan además en la regulación de ganglios basales que viene desde el cerebelo, donde los endocannabinoides afectarían las sinapsis glutamatérigcas suprimiendo su excitación al momento de regresar a la neurona presináptica (36). Además, es función de los endocannabinoides actuar como mensajeros retrógrados para neuronas presinápticas, modulando la liberación de los neurotransmisores GABA y glutamato, que por tener efectos opuestos, regularán a su vez la activación de proyecciones neurales postsinápticas. Los endocannabinoides logran inhibir la liberación de neurotransmisores presinápticos actuando sobre los canales de calcio por activación del receptor CB1, y puede dar dos formas diferentes de plasticidad a corto plazo si es la transmisión de GABA o la de glutamato la que esté involucrada respectivamente (37). GABA es inhibidor por excelencia y se encarga de regular diferentes procesos, como el sueño, modulación de dolor, ansiedad, entre otros. Antes de explicar el rol de los endocannabinoides en la vía del GABA, debemos explicar el concepto de “supresión de la inhibición inducida por depolarización” (SIID). La SIID da cuenta de la supresión de la liberación de GABA por la neurona presináptica luego que la neurona postsináptica, previamente activada, enviara un mensaje de supresión de liberación de GABA a dicha neurona presináptica que generó al inicio la activación de la postsináptica. Esta supresión de la inhibición da como resultado que la neurona postsináptica continúe haciendo plasticidad. Este efecto parece predominar en el hipocampo y cerebelo (37-39). Los endocannabinoides al parecer son los mensajeros que activan esta vía, resultando entonces en una potenciación y generación poco ordenada a largo plazo de la plasticidad en las neuronas postsinápticas (36). Por otro lado, y antes de explicar el papel de los endocannabinoides en la vía del glutamato, que es activador por excelencia del sistema nervioso, debemos explicar el concepto de “supresión de la excitación inducida por despolarización” (SEID). En este caso, el mensajero enviado por la neurona postsináptica inhibe la liberación de glutamato de la presináptica, que estaba destinada a hacer que la plasticidad de la postsináptica continúe dándose. Este fenómeno, que sucede predominantemente en el cerebelo, tiene como efecto neto un control de la plasticidad de la neurona postsináptica (efecto que es contrario 130 Torres G & Fiestas F al producido por el SIID). Nuevamente, el mensajero retrógrado que hace posible el SEID, como en el caso del SIID, es un endocannabinoide (37). Entonces, ambas formas de control en la plasticidad sináptica son inducidas por los endocannabinoides, por lo que estos tendrían la función de regular y coordinar las redes neuronales involucradas en procesos fisiológicos como memoria o coordinación motora (37,40,41). El hipocampo cumple un papel muy importante en la formación de memoria, y el hecho que los endocannabinoides generen una proliferación poco controlada de la plasticidad neuronal a través del SIID, puede explicar en parte los hallazgos que el uso de la marihuana está asociado a una afección de la MCP. Por ejemplo, algunos estudios diseñados para observar la eficiencia de aprendizaje bajo los efectos la marihuana han mostrado que individuos bajo efectos de la sustancia tienen problemas para recordar lo que aprendieron minutos antes del consumo; es decir, tienen problemas de fijar la información en la memoria de corto plazo hasta consolidarlo (dependiendo del tiempo transcurrido entre el consumo y el momento en que recibió la información). Si los cannabinoides promueven la plasticidad neuronal, el cómo es que los individuos tendrían problemas para fijar memoria a corto plazo, estaría asociado a que estas nuevas conexiones se han formado por plasticidad alterada, que no necesariamente son congruentes en las rutas del nuevo aprendizaje (22,27). Al permitir la marihuana una plasticidad promiscua, habrá deficiencias en cognición y recuerdo. En experimentos en ratones knock-out para el receptor CB1 se han observado tanto fallas en la MCP como en la potenciación a largo plazo, probablemente por la inestabilidad de las conexiones neurales formadas (36). Existen otros dos receptores para cannabinoides: CB2 y CB3. El primero, CB2, está distribuido principalmente en el sistema nervioso periférico y órganos linfoides, y solo se encuentra en pocas cantidades a nivel glial, por lo que no es relevante para fines de estudios cognitivos (22-37). CB3 sí aparece en sistema nervioso central, y sus ligandos inhiben tanto la liberación de glutamato como la potenciación a largo plazo. Al no liberarse glutamato, la neurona postsináptica no logra despolarizarse suficientemente para desbloquear el Mg2+ de los receptores NMDA (N-metil-Daspartato), afectándose así la plasticidad neuronal y, por ende la memoria. Sin embargo, delta-9-THC parece que no es buen ligando para CB3, por lo que los efectos de la marihuana en la memoria parecen ser debidos solo a los receptores CB1 (36). En memoria de trabajo, la literatura describe ciertos efectos de los cannabinoides por alterar directamente el complejo del hipocampo reduciendo su habilidad de codificación, dando como resultado: torpeza e Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. inexactitud (42,43). De manera interesante, debido al potencial impacto en el aprendizaje de las personas en edad escolar, Pattij (26), ha observado que cuando se usa el rimonabant (molécula que comercialmente se usa para inhibir el apetito y que al ser antagonista de CB1 permite medir su desempeño), las fallas en memoria de trabajo medida por pruebas de reconocimiento tienen resultados más agudos en adolescentes que en adultos. Finalmente, para una mejor comprensión de la cognición reproducida por memoria de trabajo, se debe tomar en cuenta que esta está regulada por la emoción y la atención (44,45), procesos que se describirán más adelante. MARIHUANA Y ATENCIÓN El cerebro humano, en su origen evolutivo animal, busca comportarse con una reglamentación que Miller (28) llama “de abajo hacia arriba”, en el que el proceso va de los mecanismos moleculares (dadas por interacciones físicas y químicas), a los niveles de comunicación celular, hasta llegar al control del comportamiento humano. De esta manera, nuestras funciones homeostáticas que ajustan nuestras funciones biológicas a las necesidades ambientales (que algunos llaman “el instinto”), rigen nuestro comportamiento y desarrollo. Sin embargo, como seres sociales, la mayoría de nuestras conductas están reguladas por la naturaleza de los estímulos sensoriales que se conectan con las respectivas rutas neuronales de respuesta, es decir “arriba hacia abajo”. Siendo nuestro medio externo y la interacción con nuestros semejantes lo que nos permite tener control cognitivo para seleccionar respuestas de acuerdo a nuestros intereses (atención selectiva) y mediar nuestro comportamiento (28). Cuando hay un conflicto entre diferentes vías con diferentes fuentes de información, se crea una competencia para la expresión del comportamiento y ganará aquel estímulo con la fuente de apoyo más fuerte. Esto es claramente expresado usando medidas neuropsicológicas, como la técnica de Stroop, en la que se crean conflictos en la atención al escribir el nombre de un color en letras de otro color y se le pide a un sujeto que diga el color de lo que está escrito. La vía más fuerte es la parte cognitiva ya desarrollada, que lleva al sujeto a leer la palabra en lugar de dejarse guiar por el sentido visual solamente y mencionar el color que está viendo, mas no el que lee. Si el individuo ha puesto atención en las indicaciones, por más ligero que sea el conflicto, logrará responder lo que se le ha solicitado dando uso a la vía sensorial por la encima de la cognitiva (28). La competencia entre estas vías cognitivas y sensoriales, son el resultado evolutivo único en humanos, que responde a situaciones específicas, como presión social, percepción de los Marihuana y cognición objetos externos, acción del cuerpo, incluyendo las interacciones sociales (46). Respecto al efecto de la marihuana en la atención, los estudios muestran que ésta causa una alteración de la atención transitoria que es evidente a los siete días de haber consumido, pero que desaparece a los 28 días (47,48). Además, estudios con usuarios de cannabis comparados con no-usuarios donde no se han encontrado diferencias en las pruebas neuropsicológicas con una de atención atribuible a un uso crónico (49). Estos últimos hallazgos han sido consistentes con ulteriores hallazgos neurobiológicos. Por ejemplo, Jager (24) realizó estudios para ver el efecto de la marihuana en tareas de memoria asociativa y atención, usando una técnica de morfometría, en la cual se identifican las diferencias en la composición del tejido según la región por densidad de tejido vía resonancia magnética funcional, en que podría demostrarse si existe algún tipo de cambio morfométrico en la tridimensionalidad de las neuronas. El estudio comparó el desempeño durante la realización de tareas de atención y memoria asociativa, al solicitar a los individuos (consumidor y no-consumidor) que conecten dos figuras. No se encontraron diferencias significativas, lo cual sería consistente con la hipótesis de que la marihuana no altera la atención (24). Sin embargo, si bien aún no está claro que el consumo de marihuana afecte la atención específicamente, al estar relacionada con otros procesos neurocognitivos, la atención podría verse afectada como un efecto secundario de fallas en la memoria o regulación de la emoción como se revisará a continuación. MARIHUANA Y EMOCIÓN Todos los eventos y objetos que forman parte de nuestra vida diaria suceden en representaciones neurales de diversas modalidades. Las interacciones entre la percepción, la acción del cuerpo, el ambiente, el estado del ánimo y otros agentes serán de gran importancia al momento de realizar una acción (46). Actualmente, se conoce que las emociones influyen en la atención y percepción según los estímulos sociales y la retroalimentación de respuestas. Phelps (44), describe el objetivo de la psicología cognitiva como “la forma como el hombre colecta, almacena, modifica e interpreta la información; o la información ya almacenada internamente”. A este concepto debe sumársele el papel de la emoción, cuyo neurosustrato es el sistema límbico: la amígdala, principalmente. Se ha descrito que los circuitos neuronales de la emoción y la cognición interactúan constantemente, desde los sistemas de percepción más primitivos hasta los de la toma de decisiones y el razonamiento (44). En la cognición, la emoción es un componente muy importante 131 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. que interviene en la formación y recolección de memoria episódica, alterando los tres componentes de la memoria (registro, codificación y recuerdo) (28). La amígdala regula el registro del estímulo a recordarse, limitando la atención solo a los detalles internos que cada persona considera de mayor importancia para ella misma (de acuerdo a sus propias necesidades, vacíos o satisfacciones que se tiene como personalidad individual). Entonces, la función de la amígdala no sería el registro en sí, sino la modulación (o modificación) del neurocircuito que permite el recuerdo. Una muestra clara y muy típica de esto son los eventos que resultan de una respuesta emocional y que siendo muy importantes para la supervivencia, son más difíciles de olvidar (44). Por ejemplo, aquellos que sobrevivieron al pasado terremoto de Pisco (Ica-Perú) en el 2007, van a recordar nítidamente dónde y qué estuvieron haciendo en el momento del sismo. Tanto está esto demostrado, que la memoria episódica no puede medirse en la precisión del recuerdo, ya que hay un alto grado de emotividad en el circuito de la recuperación de la memoria que ésta puede no reflejar con precisión real y exacta lo sucedido, ya que además integrará al recuerdo lo subjetivamente vivido, lo que puede añadir adornos y fantasías en el recuerdo (28,44,46). Entre las varias funciones de los cannabinoides endógenos está el control homeostático de las emociones y la regulación del comportamiento motivado el cual, como hemos descrito anteriormente, se guía por la atención (37). El sistema natural de cannabinoides está distribuido en el complejo amigdalar y se ha comprobado su control sobre las emociones con estudios del comportamiento después de la administración de antagonistas de los receptores cannabinoides y los déficits de recompensa observados en ratones knock-out para CB1(37). Sanchis et al.,(50) han descrito que el control que ejercen los receptores CB1 no solo estaría dado a los sistemas de recompensa como comportamiento motivado, sino que los receptores CB1 estarían también involucrados en el control de la recompensa homeostática, satisfacción de las necesidades básicas (comer, dormir, por ejemplo). Por lo que los receptores para cannabinoides estarían asociados no solo a disturbios en la motivación, sino también al proceso emocional de la información percibida del medio (50). Este hallazgo es especialmente interesante puesto que se ha postulado que uno de los mecanismos por los que la marihuana está asociada a una trayectoria educativa pobre es a través del así llamado síndrome amotivacional, donde el individuo pierde interés en las cosas de la vida cotidiana como efecto del consumo crónico de la sustancia (18,51). La manera en que los endocannabinoides pueden causar desmotivación es a través de una disminución 132 Torres G & Fiestas F de la liberación de glutamato y de factores de liberación de corticotropinas, reduciendo las vías de entrada al complejo amigdalar. El límite entre la exposición a una dosis significativa de cannabinoides para el equilibrio final del este sistema, llevaría a la ansiedad o ansiolisis, dependiendo de la tasa de activación de la amígdala con proyecciones al hipocampo y al tronco encefálico, siendo la ansiolisis la respuesta más probable a un incremento de la transmisión cannabinoide en este sistema (37). MARIHUANA Y TOMA DE DECISIONES La toma de decisiones se define como un proceso mental, de orden cognitivo alto, en el que se debe seleccionar una acción apropiada de entre diferentes escenarios alternativos e inhibir los comportamientos inapropiados (26). Este proceso cognitivo es de gran importancia en la cognición, ya que las fallas en este sistema podrían conllevar a comportamientos impulsivos o desórdenes de atención e hiperactividad. Para medir estos procesos, la mayoría de estudios usan los sistemas de recompensa inmediata e impulsividad, midiendo en las pruebas la incapacidad de inhibir el comportamiento a manera que se incrementa la preferencia por la recompensa. Se ha descrito que el uso crónico de marihuana incrementa la probabilidad de optar por los comportamientos asociados a mayor riesgo. Por ejemplo, al escoger entre dos opciones para aumentar las ganancias monetarias, los sujetos que usan marihuana tienden a escoger las opciones asociadas a grandes pérdidas de dinero, comportamiento que sugiere que estos sujetos toman decisiones riesgosas impulsivamente (52-54). Churchwell et al. proporcionan una explicación anátomomorfológica para esta conducta impulsiva, con los descubrimientos de un sofisticado estudio basado en los hallazgos de Fuster et al. y Ellgren et al. Los primeros, Fuster et al., encontraron que la morfogénesis en la corteza prefrontal potencia la capacidad de organizar temporalmente los planes de acción y elecciones al momento de lograr objetivos (55). Por su parte, Ellgren et al., encontraron en modelos animales que la densidad del receptor CB1 en la corteza prefrontal cambia durante la adolescencia, sugiriendo que esta etapa representa un período de vulnerabilidad morfológica a la marihuana (56). Con esta base, Churchwell et al. (57), encontraron que el volumen de la corteza prefrontal medio-orbital de sujetos que abusan del consumo de marihuana es menor comparado con controles sin abuso de esta sustancia. Este hallazgo confluyó además, con una menor capacidad en la función neuropsicológica de orientación futura en los sujetos que abusan de la marihuana, de quien no lo hacen. Todo ello es fuerte evidencia Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):127-34. conductual que cuenta con sustrato neurobiológico de que aquellos que abusan de marihuana tienen una pobre capacidad de controlar impulsos. Más aun, si el abuso sucede en la adolescencia, cuando la corteza prefrontal aún está en proceso de maduración, entonces esta capacidad puede ser más afectada (57). Sin embargo, los estudios aún no revelan un efecto claro sobre la toma de decisiones en personas consumidoras casuales, consumidores frecuentes de dosis bajas, o consumidores de dosis altas en el largo plazo. Kelleher et al., describen resultados que indican que los consumidores de marihuana de largo plazo presentan un déficit en el desarrollo de tareas de procesamiento de información (tienen lentitud para decidir), pero que esta deficiencia parece normalizarse al pasar los efectos de la intoxicación aguda (25). Se precisa más investigación en esta área, puesto que ello puede estar relacionado luego con una mayor facilidad de los jóvenes que inician marihuana a relacionarse con pares con problemas de conducta o a involucrarse en comportamientos marginales. CONCLUSIÓN La marihuana es una sustancia psicoactiva ampliamente usada en la sociedad, especialmente entre los más jóvenes. El uso de esta sustancia ha sido asociado consistentemente con diversos problemas de salud, muchos de los cuales tienen en común una alteración en las manifestaciones cognitivas de la conducta, incluyendo la memoria, la atención, la emoción y la toma de decisiones. Existe evidencia bien documentada que los cannabinoides, la sustancia activa de la marihuana, impacta negativamente en la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y la toma de decisiones. Asimismo, los cannabinoides afectan temporalmente la atención y la interacción entre los eventos cognitivos y la emoción. Estos hallazgos ayudan a interpretar evidencia clínica y epidemiológica de problemas como accidentes de tránsito, psicosis, depresión, pobre trayectoria educativa entre otras dificultades con los que el uso de marihuana se ha encontrado asociado. Contribuciones de autoría FF concibió la idea de investigación y estableció los criterios de búsqueda. GT y FF revisaron la literatura. GT escribió el primer borrador del manuscrito. FF revisó críticamente el manuscrito. GT y FF aprueban la versión final del artículo. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention. 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REPORTE DE CASO Presentación atípica de Piomiositis Tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente Ray Ticse1,2,a, Weymar Melgarejo1,2,b, Alfredo Fuentes-Dávila1,2, c, Jesús Ortíz1,d, Jaime Zegarra1,2,a RESUMEN La piomiositis tropical difusa primaria es una enfermedad de presentación infrecuente en nuestro medio, con pocos casos asociados a Staphylococcus aureus meticilino resistente, adquirido en la comunidad (MRSA-AC). Se presenta el caso de un paciente de 70 años, con tratamiento irregular para diabetes mellitus tipo 2, que fue hospitalizado por presentar un cuadro de diez días de evolución, con dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo, fiebre y flexión forzada de la cadera derecha por dolor a la movilización. El diagnóstico de piomiositis difusa de ambos psoas se realizó con resonancia magnética. Del cultivo de una colección paravertebral posterior se aisló Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, penicilina y dicloxacilina. Palabras clave: Piomiositis; Músculos psoas; Diabetes mellitus; Staphylococcus aureus resistente a meticilina (fuente: DeCS BIREME). ATYPICAL PRESENTATIoN OF DIFFUSE TROPICAL PYOMIOSITIS OF THE PSOAS DUE TO METHICILLIN RESISTANT Staphylococcus aureus ABSTRACT Diffuse tropical primary pyomyositis is an infrequent entity in our country, with few cases associated to communityacquired Methicillin- resistant Staphylococcus aureus. There are no reported cases of Community-Acquired MethicillinResistant Staphylococcus aureus (CA- MRSA) in Peru. We present the case of a 70 year old male with a previous diagnosis of type 2 diabetes mellitus, receiving irregular treatment, who was admitted to the hospital with a history of 10 days of low back pain radiating to the left leg, fever and forced flexion of the right hip due to pain during movement. The diagnosis of diffuse pyomyositis of both psoas muscles was performed with MRI and culture of a posterior paravertebral collection, from which Staphylococcus aureus resistant to oxacillin, penicillin and dicloxacillin was isolated. Key words: Pyomyositis; Psoas muscles; Diabetes mellitus; Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (source: MeSH NLM). INTRODUCCIÓN La piomiositis es una enfermedad poco frecuente que se caracteriza por la infección bacteriana, aguda o subaguda, del músculo estriado. Se le denomina primaria cuando no es posible demostrar que la causa se deba a una infección contigua subyacente o algún foco infeccioso evidente. También se le denomina piomiositis tropical porque usualmente se presenta en zonas de los trópicos, siendo excepcional en regiones templadas como Lima (1,2). La piomiositis primaria es un cuadro que se caracteriza por presentar mionecrosis, generalmente con formación de abscesos. También puede ser difusa o comportarse como un proceso mionecrótico rápidamente progresivo (3). El tratamiento habitual consiste en el drenaje de las colecciones y antibioticoterapia prolongada; sin embargo, ello dependerá de la gravedad y evolución del cuadro (3,4). Se presenta un caso de piomiositis bilateral de psoas, causado por un probable MRSA-AC. REPORTE DE CASO Paciente varón de 70 años, natural de Ayacucho, procedente de la localidad rural de Lurín, ubicada al sur de Lima; sin ocupación, con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años, seguía tratamiento Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Perú. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Médico internista; b médico urólogo; c médico neurocirujano; d médico radiólogo 1 2 Recibido: 27-07-11 Aprobado: 21-12-11 135 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38. de manera irregular con hipoglicemiantes orales. Ingresó por cuadro de diez días de evolución caracterizado por la presencia de fiebre, malestar general, parestesias en el miembro inferior izquierdo, dolor en región lumbar irradiado al glúteo izquierdo y limitación funcional de la marcha por la intensidad del dolor, también presentó disminución de peso, aproximadamente 10 kg, en las últimas seis semanas. Presión arterial: 110/60 mm/Hg; frecuencia cardiaca: 100 p/min; temperatura 38,5 °C; frecuencia respiratoria: 20 r/min. Al examen físico se apreció al paciente en decúbito dorsal con el miembro inferior izquierdo flexionado, que presentaba dolor tanto en su movilización activa como pasiva, al realizar flexión, extensión, rotación externa e interna de la cadera; el dolor se irradiaba a la región lumbar. El abdomen estaba distendido con dolor a la palpación profunda en hemiabdomen inferior. El resto del examen fue normal. Ticse R et al. glúteo izquierdo. En la resonancia magnética se evidenció imágenes hiperintensas bilaterales, a predominio del lado izquierdo, las que representaban cambios inflamatorios en los músculos psoas, como se ve en la Figura 1. También afectó a los músculos retrovertebrales derechos en los cuerpos vertebrales lumbares (L4 y L5). Se realizó una punción, con guía ecográfica, de la colección retrovertebral y se obtuvo una muestra de líquido purulento, en el cultivo se aisló Staphylococcus aureus (sensible por método de Kirby Bauer a eritromicina, clindamicina, rifampicina y cefalexina; resistente a oxacilina, penicilina y dicloxacilina). Se le realizó una ecografía de la articulación de la cadera izquierda en la cual no se halló efusión articular; incidentalmente, se apreció desgarro muscular en el Ante la sospecha de que se trate de MRSA-AC se inició tratamiento con vancomicina por vía endovenosa pero, a las dos semanas, presentó elevación de la creatinina, por lo que luego se usó clindamicina endovenosa y rifampicina vía oral por dos semanas más. Luego de cuatro semanas de tratamiento con antibióticos, el paciente presentó remisión de los síntomas, mejoría notable de su estado general, y mejor control de la glicemia con menor requerimiento de unidades de insulina por peso. Sin embargo, presentaba dolor a la compresión y en la posición decúbito dorsal, en la zona lumbar paravertebral izquierda a nivel de L2-L3. En la resonancia magnética se evidenció que persistían algunas imágenes hiperintensas en T2 en ambos psoas y una colección paravertebral izquierda posterior, de aproximadamente 2x1 cm. Por este motivo, se programó una limpieza quirúrgica. Mediante una lumbotomía A B En los exámenes de laboratorio presentó: hemograma: 14 400 leucocitos; hemoglobina: 12,7 g/dL; hemoglobina glicosilada: 13,4%; glicemia basal: 592 mg/dL; urea: 109 mg/dL; creatinina: 2,03 mg/dL; albúmina: 2,3 g/dL; velocidad de sedimentación: 110 mm/h; bicarbonato: 20,6 mmol/L; ph: 7,43; pO2: 72 mm/Hg; pCO2: 31 mm/Hg. Figura 1. Resonancia Magnética Nuclear luego de cuatro semanas de iniciado el tratamiento antibiótico en un paciente con piomiositis tropical difusa de psoas. A. T2 coronal: Se ve imágenes hiperintensas bilaterales, a predominio del lado izquierdo, las que representan cambios inflamatorios en los músculos psoas. En T2 los cambios inflamatorios se ven hiperintensos (imágenes blancas); B. T2 sagital: Imágenes de líneas hiperintensas dispersas. 136 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38. 2012;29(1): se abordó la cavidad retroperitoneal izquierda, no se evidenció signos de inflamación activa en el músculo psoas, por lo que no fue necesario realizar ningún procedimiento quirúrgico en esta zona ni en la cavidad retroperitoneal, solo se drenó la colección paravertebral antes mencionada. Posteriormente, el paciente ya no presentó el dolor lumbar. Se suspendió el tratamiento antibiótico y fue seguido por control ambulatorio por diez meses. No se consideró necesario realizar otra resonancia magnética de psoas debido a la buena evolución clínica. DISCUSIÓN El término piomiositis primaria se utiliza para describir la infección piógena primaria del músculo estriado frente a la piomiositis secundaria que se origina a partir de heridas penetrantes. Su localización más frecuente es el músculo cuadriceps, siendo raro el compromiso del músculo psoas. El cuadro clínico de la piomiositis de psoas es inespecífico ya que generalmente se sospechan otros diagnósticos como artritis de cadera o sacroileítis. Estos factores contribuyen a que se retrase su diagnóstico (5,6). A pesar que su incidencia es rara en zonas no tropicales, esta se encuentra en aumento debido a que se cuenta con mejores exámenes para el reconocimiento del cuadro así como el aumento en la población afectada por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o enfermedades crónicas debilitantes como la diabetes mellitus (2,5). La diabetes es un importante factor que contribuye a la piomiositis primaria porque predispone daño en el músculo estriado e incrementa la susceptibilidad a infecciones (3). El Staphylococcus aureus es la bacteria responsable en más del 90% de los casos, aunque pueden estar implicados otros patógenos como Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Echerichia coli, Mycobacterium avium y bacterias Gram negativas, especialmente en paciente inmunocomprometidos (6). Los casos de MRSA-AC generalmente comprometen piel y tejidos blandos, son resistentes a oxacilina y a otros β-lactámicos pero sensibles a la mayoría del resto de antimicrobianos. Por el contrario, los casos adquiridos en el hospital (MRSA-AH) suelen producir neumonía o sepsis y, generalmente, son resistentes a múltiples antimicrobianos (7). El paciente no tenía factores de riesgo típicos de MRSA-AH como hospitalización reciente, hemodiálisis, historia previa de colonización o infección por MRSA, antecedente de hospitalización o internamiento en una casa de reposo en el último año, historia de diálisis, cirugía, portador Piomiositis tropical difusa por S. aureus de catéter permanente o instrumentos médicos que atraviesen la piel (8). La piomiositis puede progresar a través de tres estados clínicos. La fase inicial dura entre una a dos semanas y se caracteriza por presentar dolor en el área afectada asociada con fiebre de bajo grado. En la segunda fase se da la formación de abscesos, los cuales dan manifestaciones locales y sistémicas. Se puede apreciar un aumento de volumen en los tejidos adyacentes, leve eritema en la piel y mediante una aguja se puede aspirar el contenido purulento. Los abscesos paravertebrales pueden invadir el canal raquídeo desencadenado efectos compresivos (9). En el caso de nuestro paciente no se presentaron abscesos en los músculos psoas pero sí una colección paravertebral posterior, lo que produjo parestesias y dolor a la movilización de la región lumbar por compresión de raíces sensitivas. Si no es tratada de forma adecuada la piomiositis puede pasar a la tercera fase en la que se presenta signos de toxicidad y choque séptico. Los exámenes de laboratorio no suelen ser de mayor utilidad. El PCR puede estar elevado, en 50% de los casos puede haber leucocitosis con desviación izquierda. Los hemocultivos son positivos entre 5 a 31% de los casos (4). Las radiografías, generalmente, no son de ayuda diagnóstica y su uso sirve para descartar daño óseo. La resonancia magnética es el examen de elección. La tomografía y la ecografía contribuyen en la localización de abscesos para así poder realizar drenajes (10). En cuanto al tratamiento, no se considera la opción quirúrgica en casos como el descrito, ya que la ubicación de las colecciones es de difícil abordaje. En estos casos se sugiere, inicialmente, considerar la posibilidad de tratamiento antibiótico exclusivo y valorar la opción de limpieza o drenaje quirúrgico en caso de fracaso terapéutico. En los casos de absceso de psoas, el tratamiento es diferente debido a la complejidad de realizar el drenaje quirúrgico. Se recomienda usar tratamiento antimicrobiano generalmente entre cuatro a seis semanas (11,12). Además, se debe controlar la glicemia debido a que la hiperglicemia altera la inmunidad celular y humoral lo que impide una evolución favorable. Con relación al seguimiento, lo más importante es la evolución clínica. Al realizar la limpieza quirúrgica no se encontraron colecciones ni signos de inflamación activa y durante el seguimiento ambulatorio no volvió a presentar síntomas, por ello no se le solicitó otro examen de imágenes. Concluimos que la diabetes mal controlada puede favorecer la presentación atípica de piomiositis tropical 137 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):135-38. y, de no contar con estudios moleculares para confirmar un caso de MRSA adquirido en la comunidad, se pueden considerar como casos probables si es que no existen factores de riesgo para MRSA-AH y cuando estén presentes características clínicas y fenotípicas compatibles con MRSA-AC. Contribuciones de autoría RT participó en la concepción y diseño del trabajo, análisis e interpretación de datos y redacción de la primera versión del manuscrito. Todos los autores participaron en el análisis e interpretación de datos, revisaron en forma crítica versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final del trabajo. Fuentes de financiamiento Ticse R et al. 4. Patel SR, Olenginski TP, Perruquet JL, Harrington TM. Pyomiositis: Clinical features and predisposing conditions. J Rheumatol. 1997;24(9):1734-8. 5. Seah MY, Anavekar SN, Savige JA, Burrell LM. Diabetic Pyomyositis: an uncommon cause of a painful leg. Diabetes care. 2004;27(7):1743-4. 6.Fan HC, Lo WT, Chu ML, Wang CC. Clinical characteristics of Staphylococcal pyomyositis. J Microbiol Immunol Infect. 2002;35(2):121-4. 7. García Apac C. Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad. Acta Méd Peruana. 2011;28(3):159-62. 8. Minnesota Department of Health. Community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus in Minnesota. Dis Control Newsl. 2004;32(6):61-72. 9. Autofinanciado. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo. Brik R, Braun J, Bialik V, Zuckerman N, Berant M. Nontropical pyomyositis in children- with report of severe neurological complications. Acta Paediatr Scand. 1989;78(2):331-4. 10. Klein-Kremer A, Jassar H, Nachtigal A, Zeina AR. Primary pyomyositis in a young boy: clinical and radiologic features. IMAJ. 2010; 12(8):511-3. 11. Chauhan S, Jain S, Varma S, Chauhan S. Tropical pyomyositis (myositis tropicans): current perspectiva. Postgrad Med J. 2004;80(943):267-70. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. García-Mata S, Hidalgo A, Esparza J. Piomiositis primaria del músculo psoas en clima templado. Revisión a propósito de dos casos en niños seguidos a largo plazo. An Sist Sanit Navar. 2006;29(3):419-31. 2. Méndez A, Baquero F, Velázquez R, García M, Merino R, del Castillo F. Piomiositis paravertebral resuelta con tratamiento antibiótico exclusivo. An Pediatr (Barc). 2004;60(6):597-8. 3. Durá Travé T, González Montero R, Jiménez García L, Galán Herrero F, Moya Benavent M. Fiebre y dolor muscular en un joven adolescente aficionado a las artes marciales. An Esp Pediatr. 1998;49(1):89-90. 12. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52(3):285-92. Correspondencia: Ray Ticse Aguirre Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 4820402 anexo 207 Correo electrónico: ray.ticse@upch.pe Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 138 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42. GALERÍA FOTOGRÁFICA LESIONES TRAUMÁTICAS RECIENTES EN CASOS DE VIOLENCIA FAMILIAR RECENT TRAUMATIC LESIONS IN CASES OF FAMILY VIOLENCE José Pacheco1,2,a, Noelia Díaz2,b, Nancy de La Cruz1,c La violencia familiar, como problema emergente en salud pública, genera un necesario análisis multidisciplinario que incluye la participación de profesionales de la salud y del derecho, sobre todo en los casos en que las víctimas con lesiones físicas hayan denunciado el hecho ante las autoridades competentes. En las diferentes instituciones del sector salud del Perú, los médicos reciben y asisten diariamente a personas con traumatismos ocasionados por agresiones intradomiciliarias. Por otra parte, las autoridades policiales, fiscal o judicial solicitan a los médicos una descripción detallada de las lesiones con la respectiva identificación de los agentes causantes (objetos contundentes, arma blanca, etc.). Cabe resaltar que, posteriormente, también será necesario establecer los daños psicológicos y el impacto social de este tipo de violencia, como lo han descrito diferentes estudios (1,2). características de las diversas lesiones traumáticas que se presentan en víctimas de violencia familiar, quienes a veces acuden a los servicios de urgencias (3). Del mismo modo, si la autoridad lo requiere, el médico deberá emitir un informe específico que incluya una valoración y cuantificación de las lesiones en días de incapacidad, dato muy importante para que el fiscal formalice la denuncia pero ante el juez, o de lo contrario, disponga el archivo definitivo de la investigación del delito. Los médicos de instituciones de salud pública, generalmente de los lugares más distantes de las capitales provinciales, también deberán saber cuál es la proyección legal y social de su evaluación, ya que en la legislación Todo médico, tenga o no especialidad en el área clínica o quirúrgica, deberá conocer cuáles son las Figura 1. Víctima de violencia familiar. Equimosis violácea en brazo izquierdo ocasionada por presión de un objeto contundente. Se observa la forma del agente causante (dedos de la mano del agresor). Figura 2. Víctima de violencia familiar. Se observan tumefacciones y excoriaciones recientes en el rostro. Estas lesiones fueron ocasionadas por la acción de un objeto contundente y la fricción sobre la superficie de la piel. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú Ministerio Público. Lima, Perú a Médico, especialista en Medicina legal, magíster en Salud Pública, doctor en Derecho; b abogada, fiscal adjunta superior penal; c médico especialista en Medicina legal, magíster en docencia universitaria 1 2 Recibido: 07-03-12 Aprobado: 07-03-12 139 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42. peruana, por ejemplo, se establece como obligación la certificación de lesiones traumáticas en ausencia de un médico legista (4), así como la notificación a la autoridad competente como ya está normado en otros países (5), previa capacitación del personal en la identificación e informe de la violencia doméstica (6). Legalmente en el Perú, y según el caso, el resultado de esta evaluación médica generará la posterior tipificación de lesiones leves o graves por parte del juez con la consecuente sentencia al agresor, acción judicial que a veces es tan esperada y reclamada por nuestra sociedad. Pacheco J et al. A continuación se presentan imágenes de diversos tipos de lesiones a fin de que la comunidad médica diferencie cada una de las más frecuentes y, sobre todo, para que la sociedad conozca cuál es la magnitud del daño físico en las víctimas de violencia familiar de ambos sexos y de diferentes grupos de edad, dentro de las investigaciones de delitos contra la vida, el cuerpo y la salud que exige la justicia (7). Estas imágenes corresponden al archivo personal de los autores, y fueron obtenidas de personas que acudían por solicitud de una autoridad para una evaluación especializada; a todas las personas se les solicitó su consentimiento para ser fotografiadas, e informó que estas fotografías no formarían parte del archivo legal de su caso sino que se emplearían con fines docentes. Figura 3. Víctima de violencia familiar. Se observan excoriaciones recientes múltiples en región torácica posterior derecha y regiones lumbares. Estas lesiones fueron ocasionadas por el impacto y arrastre por el suelo por parte del conviviente. A Figura 5. Víctima de violencia familiar. Se observa una Herida contusa en forma de “c” invertida con signos de sutura anterior. Esta lesión, por presentarse como un colgajo, requirió varios días de incapacidad médico legal constituyéndose legalmente en un delito. B Figura 4. Víctima de violencia familiar. A. Se observa una hemorragia subconjuntival en ojo izquierdo ocasionada por el impacto del puño derecho del agresor. La presencia de equimosis violáceas en las regiones perioculares indican la cronología del suceso (de 2 a 3 días aprox.). B. Se observa un amplio hematoma ocasionado también por un puño. Esta lesión se produce por una acción más violenta con la ruptura de vasos sanguíneos de mayor calibre en comparación con las equimosis. Aquí es necesaria la evaluación de un médico oftalmólogo. 140 Figura 6. Víctima de violencia familiar. Se observa una extensa herida cortante suturada en el rostro. Esta lesión también requirió más de diez días de incapacidad médico legal constituyéndose legalmente en un delito. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42. Lesiones en violencia familiar Figura 10. Víctima de violencia familiar. Menor de edad que fue agredido por su hermano. Se observan equimosis violáceas azuladas en regiones glúteas, típicas en las “patadas” (forma casi exacta de la suela de un calzado). Figura 7. Víctima de violencia familiar. Se observa una lesión ocasionada por mordedura humana en la región mamaria. Las excoriaciones costrosas dibujan las arcadas dentarias. Figura 11. Víctima de violencia familiar. Hombre con una contusión en la boca que fue ocasionada por su conviviente. Se observa una erosión amplia en mucosa labial superior por la resistencia e impacto con los dientes. Figura 8. Víctima de violencia familiar. Se observa una avulsión traumática de pieza dentaria por una contusión en cavidad oral. Aquí fue necesaria la evaluación e informe odontológico para la posterior tipificación legal de la lesión. Figura 9. Víctima de violencia familiar. Menor de edad que fue castigado por su padre. Se observa equimosis lineales que dibujan la forma del agente lineal flexible en cara posterior de ambas piernas (“correazos”). Figura 12. Víctima de violencia familiar. Mujer que fue agredida por su hija adolescente. Se observan múltiples excoriaciones en el rostro ocasionadas por las uñas de una mano humana (típicos “arañazos”). 141 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):139-42. 2012;29(1): REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Valdez R, Juárez C. Impacto de la violencia doméstica en la salud mental de las mujeres: análisis y perspectivas en México. Salud Mental. 1998;21(6):1-10. 2. Hernández D. Pobreza urbana y violencia doméstica en hogares de la Ciudad de México. Acta Sociol. 1998;22:25-43. Pacheco J et al. 6. Muñiz M, Ferrer D, González J, Jiménez Y. Violencia intrafamiliar: su presentación en un área de salud. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(5):468-73. 7. Código Penal. Decreto Legislativo N.º 635. Art. 121-122.º. Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud. Lesiones.; Perú, 1991. 3. McLeer SV, Anwar R. A study of battered women presenting in an emergency department. Am J Public Health. 1989;79(1):65-6. 4. Código de Procedimientos Penales. Ley 4019. Art. 161.º. Nombramiento de Peritos. Preferencia y honorarios. Lima, Perú (23 de noviembre del 1939). 5. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999. Prestación de servicios de salud. Criterios para la atención médica de la violencia familiar. México, DF: Secretaría de Salud; 2000. Correspondencia: José Luis Pacheco de la Cruz Dirección: Av. Alfonso Ugarte 848, Lima 1, Perú. Teléfono: (511) 4234319 Correo electrónico: jp_cienciasforenses@hotmail.com Suscríbase en forma electrónica y gratuita a los contenidos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, ingrese a www.ins.gob.pe, seleccione el ícono de la revista y envíenos sus datos. TARIKI-DENGUE IgM 142 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. HISTORIA de la salud pública LA PIEDRA DE LA LOCURA: INICIOS HISTÓRICOS DE LA SALUD MENTAL Oswaldo Salaverry1,2,a RESUMEN Sobre la evidencia de la relativamente reciente preocupación de la salud pública por los problemas de salud mental, se revisa la evolución del concepto de enfermedad mental en la historia premoderna de occidente y las razones por las cuales se mantuvo fuera de la corriente principal de la actividad sanadora profesional. Asimismo, se explora las distinciones entre la visión naturalista y sobrenatural y su relación entre lo público y lo privado como explicación de su tardía incorporación como problema de Salud Pública. Palabras clave: Salud mental; Historia de la medicina; Salud pública (fuente: DeCS BIREME). THE STONE OF MADNESS: STARTING POINTS OF THE HISTORY OF MENTAL HEALTH ABSTRACT Addressing the relatively recent concern of public health in the issue of mental health problems, the evolution of the concept of mental illness in the occidental pre-modern history is revised, as well as the reasons why it remained outside the mainstream of the professional healing activity. The differences between the naturalist and the supernatural views are explored as well. Key words: Mental health; History of medicine; Public health (source: MeSH NLM). Quem deus vult perdere dementat Prius (Los dioses privan de la razón a quienes quieren perder) (1) Figura 1. Extracción de la piedra de la locura. Jeroen Anthoniszoon van Aeken, conocido como El Bosco, pintada hacia 1475-1480. Óleo sobre tabla, 48 cm × 35 cm, conservado en el Museo del Prado, Madrid, España. Centro Nacional de Salud Intercultural, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Médico, doctor en Medicina 1 2 Recibido: 07-03-12 Aprobado: 07-03-12 143 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. SALUD PÚBLICA Y SALUD MENTAL En la agenda de la Salud Pública contemporánea, la salud mental ocupa un lugar destacado, en gran medida como resultado de diversas estimaciones que pronostican su notable deterioro global en un futuro inmediato. La tardía identificación de la salud mental como problema de Salud Pública responde a un complejo conjunto de interrelaciones entre lo que se percibe como del ámbito público y lo que pertenece al ámbito íntimo y doméstico. A su vez, esta percepción deriva de conceptos y distinciones sociales previas, como aquellos que definen lo sano y lo enfermo de acuerdo con circunstancias socioculturales concretas que evolucionan históricamente. Desde una perspectiva histórica, las enfermedades mentales se han encontrado constantemente en los límites entre las interpretaciones naturalistas y sobrenaturales de la enfermedad, lo que también ha contribuido a su tardía incorporación como problema de salud. Abordar esta compleja trama de circunstancias nos remonta a los orígenes de la medicina occidental. LA LOCURA EN LA HISTORIA Los primeros informes en occidente sobre problemas de salud mental los encontramos en la literatura sagrada. En el libro de Daniel del antiguo testamento se relata la locura de Nabucodonosor, castigado por su soberbia con la locura, la pérdida de la razón; la que, por cierto, es interpretada como vivir y comer como los animales. Durante siete años Nabucodonosor permanece en ese estado hasta que por decisión divina se recupera. El relato muestra la interpretación, generalizada en la antigüedad, sobre el origen sobrenatural de la enfermedad mental, compartida tanto por los legos como por los sanadores profesionales. Las culturas más complejas atribuían la locura a los dioses, las más primitivas a los demonios o fuerzas naturales, pero no son diferencias esenciales, derivan del pensamiento primitivo, aquel que dio lugar a las trepanaciones craneales, practicadas desde hace más de 5000 años, con evidencias en casi todo el mundo y que aparentemente tenían como una de sus indicaciones el dejar salir los demonios que provocaban las enfermedades mentales. La interpretación naturalista de las enfermedades mentales se inicia en Grecia hacia el siglo V a.C. al extenderse la teoría humoralista de la enfermedad a los problemas o manifestaciones mentales. El humoralismo como doctrina interpretaba la salud como el equilibrio de los cuatro fluidos o “humores” 144 Salaverry O que conformaban el cuerpo humano, a saber: la bilis negra, la bilis amarilla, la flema o pituita y la sangre. Así, una fiebre o un problema digestivo se interpretaba como resultado de un particular desequilibrio en la composición humoral de los órganos afectados, ante el cual la labor del médico era restablecer el balance perdido. Una característica de la teoría humoral es que situaba topográficamente el desequilibrio, por lo tanto, en el caso de las enfermedades mentales debía ubicar el lugar preciso del desequilibrio que las causaba, y ese lugar era claramente el cerebro. Esta interpretación somatista de la enfermedad debió luchar contra la ampliamente difundida y hegemónica interpretación de la posesión demoníaca, la cual por cierto había tomado también en la cultura griega la forma más sofisticada de “entusiasmo”, una posesión por los dioses o “inspiración” que llevaba a profetizar, hablar en lenguas o hacer extrañas contorsiones a quienes eran así poseídos. En particular las convulsiones súbitas eran un atributo de augures o personajes elegidos por los dioses, por ello se le denominaba la “enfermedad sagrada”. En el Corpus Hippocraticum, es decir el conjunto de escritos que la antigüedad atribuía a Hipócrates, se encuentra un breve tratado dedicado al tema (Sobre la enfermedad sagrada) el cual inicia con el siguiente enunciado: A propósito de la llamada enfermedad sagrada, he aquí lo que ocurre: me parece que no es en modo alguno más divino ni más sagrado que las demás enfermedades, sino que tiene una causa natural. Pero los hombres creyeron que su causa era divina por ignorancia o por el carácter maravilloso de la dolencia, que no se parece en nada a otras enfermedades (2). Cabe señalar, sin embargo, que existía otra explicación para las convulsiones específicamente femeninas: la curiosa concepción de que el útero es móvil y en sus traslados, cuando afectaba al hígado provocaba convulsiones (3). Galeno, que sistematizó la medicina griega en el siglo II d.C., no dedicó un tratado especial dentro de su abundante obra a la enfermedad mental, pero aceptaba, igual que los hipocráticos, su carácter natural. La tradición galénica clasificaba las enfermedades mentales en dos tipos: la manía y la melancolía. La primera se produciría por un exceso o plétora, bien sea del humor sangre o de la bilis amarilla, y se manifestaría con alucinaciones o delusiones, mientras que la melancolía se originaba en un exceso de la bilis negra y su principal manifestación seria la depresión. Esta clasificación se mantuvo durante el Imperio romano, quienes a su vez desarrollaron las primeras manifestaciones de la salud pública bajo la forma del cuidado de la salud de los Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. ciudadanos (acueductos, cloacas, control de alimentos) e incluso un esbozo de lo que serán hospitales públicos, pero la enfermedad mental continuó siendo un tema de carácter intimo, atendido dentro del hogar, en modo alguno percibido como un tema de la res publica o asuntos que competen al estado. La difusión del cristianismo, y su posterior oficialización a partir del decreto de Constantino en el 313 d.C., condujo a inevitables conflictos entre el carácter naturalista de la ciencia y medicina grecorromana y la visión cristiana que enfatizaba la omnipotencia y omnipresencia divina. Los médicos convertidos al cristianismo supeditaron sus convicciones profesionales a las religiosas y, por tanto, entendieron la enfermedad como un designio divino. Se adoptó como dogma cristiano la eterna lucha entre el bien y el mal por el alma humana, resurgiendo entre los médicos cristianos la interpretación de la locura como posesión demoníaca. Es en esta joven sociedad cristiana de finales del imperio que surgen los primeros hospitales administrados por las matronas cristianas, como expresión de la caridad y compasión con el doliente pero, en modo alguno, pretendiendo alterar los designios divinos; por lo tanto, no estaban destinados a curar a los enfermos sino a brindarles apoyo espiritual y también físico en tanto se definía la voluntad divina al respecto. Con esa concepción se entiende que no hubiera lugar en ellos para los enfermos mentales pues la enfermedad mental no era propiamente una dolencia, era una forma de posesión sobrenatural, cuando no demoníaca, que debería ser, en todo caso, tratada por el sacerdote. Por consiguiente, el cuidado de los enfermos mentales se mantuvo en el ámbito doméstico y alejado del ámbito de la Salud Pública. Por otro lado, mientras en occidente se va configurando la sociedad medieval, en la península arábiga nace el Islam. Antes de Mohammad, los árabes carecían de una medicina racional y atribuían las enfermedades, incluyendo los trastornos mentales, a fuerzas sobrenaturales. Mohammad que brinda unidad religiosa y política al pueblo árabe también recoge conocimientos y prácticas tradicionales, los que reunidos conformarán la denominada “medicina del profeta” (4), en la que la enfermedad mental solo se menciona para indicar que los amuletos y talismanes son inefectivos para evitarla. La tradición popular que la atribuye a seres sobrenaturales se mantiene como en el caso estudiado por Dols (5). quien refiere el caso de un loco (majnun) que escapa de la sección de los insanos (mamruirin) de un hospital (maristan o bimaristan) y en sus andanzas se proclama emir, llegando a convencer a muchos con su historia; Historia de la salud mental finalmente, se descubre su locura (junum) causando graves confusiones y problemas, los que tienen como único castigo el volver al hospital. La benignidad de la sanción probablemente se sustente en la difundida creencia de que la locura era causada por “genios” (jinn) o demonios y, por tanto, no eran atribuibles al individuo. En el Islam, a diferencia de occidente, se acepta a los enfermos mentales en los hospitales; esto se debe a que los árabes adoptan la medicina griega llevada por los intelectuales emigrantes que huyen de la intolerancia cristiana, convirtiéndola en el centro de su doctrina, al punto que se utiliza como criterio de calidad profesional la mayor o menor adherencia a los principios galénicos. Se entiende así su interpretación naturalista y que los hospitales tuvieran una sección destinada al tratamiento de los enfermos mentales, en los que el tratamiento continuó siendo con purgas y sangrías para eliminar los humores alterados. Pese a este tratamiento profesional de la salud mental, la concepción popular predominante mantuvo a la enfermedad mental como un asunto familiar y doméstico. En occidente el Medioevo se caracteriza por un empobrecimiento teórico de la Medicina y su subordinación a la religión, lo que lleva a extremos como la glorificación de la enfermedad entendida como una mortificación de la materia. Jacopone da Todi, un poeta místico del siglo XIII en su poema De l’Infermità e Mali che Frate Jacopone demandava per Eccesso de Carità reclama para sí un cúmulo de enfermedades físicas, pero ninguna de carácter mental, pues su vinculación con el demonio se mantenía vigente (6). La salud pública tiene escasos desarrollos vinculados todos ellos a la progresiva consolidación de los burgos y villas, que deben tomar medidas de alcance local para prevenir o combatir plagas, los hospitales desaparecen y, de algún modo, son sustituidos por los infirmarium, instalados en los monasterios. El loco o lunático (término ese último acuñado por la supuesta influencia de la luna en el origen de la enfermedad mental) vaga por las calles asimilándose en algunos casos al bufón. Es una visión complaciente y pintoresca pero que mantiene a las enfermedades mentales alejadas de las preocupaciones de la salud pública que, en cambio, se orientan al aislamiento de los leprosos. La peste negra o gran plaga que arrasa Europa entre 1346 y 1400, produce cuadros colectivos de alteraciones conductuales pero esto no modifica la percepción popular. Hacia el final de la Edad Media (1511) Erasmo de Rotterdam publica su conocido ensayo “Elogio de la locura” (Morias enkomion), que no es un tratado médico 145 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. pero muestra la interpretación intelectual renacentista de la locura, que artificiosamente es considerada una diosa, hija de Pluto, el dios de la riqueza y la ninfa Hebe, ninfa de la juventud (7). Su interpretación influenciará y mantendrá la convicción anecdótica de la enfermedad mental. LA INTERPRETACIÓN MECANICISTA DE LA ENFERMEDAD MENTAL El mecanicismo gana espacio en la interpretación médica a partir de las doctrinas cartesianas que dividen al hombre en un componente material y otro racional (res extensa y res cogitans). El dualismo así formulado prefigura el actual problema de mente y cuerpo y tiene influencia directa en el lugar que ocupan las enfermedades mentales en la ciencia. Hasta la propia denominación “enfermedad mental”, en una interpretación literal, encerraría una contradicción para los cartesianos pues por definición el alma o espíritu (mente) se encuentra fuera del mundo material en donde ocurren las enfermedades. Se sigue de ese razonamiento que la locura necesariamente debe ser una enfermedad del cuerpo; pero en ese caso, el problema se traslada a encontrar una explicación sobre cual es la relación entre la mente y el cuerpo, entre la voluntad y las funciones corporales y como es que una enfermedad que tiene una sede material y corporal puede afectar el comportamiento regido por la razón, es decir la res cogitans. Los médicos cartesianos intentan diversas respuestas. Uno de ellos fue Thomas Willis, el anatomista a quien debemos términos como “neurología” y cuyo epónimo recordamos en el “polígono de Willis”. En su interpretación, el cerebro se nutría como todos los órganos de sangre, pero la que llegaba al cerebro pasaba por un proceso previo de filtración que la convertía en productos sutiles o “espíritus animales”, que se constituían en intermediarios entre el cuerpo físico y la mente. En esa línea de pensamiento la locura y una de sus manifestaciones, las delusiones o falsas ideas, eran resultado de la acción caótica de esos espíritus en la mente. Esos mismos espíritus podían llegar a los músculos y explicaban entonces los extraños movimientos y acciones que caracterizaban a los enfermos mentales (o que en todo caso se les atribuía) como fuerza descomunal entre otros. La enfermedad mental así tornaba a ser de origen material. Nicholas Robinson, médico inglés, discípulo de Willis, lo expresó en forma clara en 1729: Every change of the mind indicates a change in the bodily organs. La consecuencia inmediata fue la reincorporación de la locura entre las afecciones que podían ser tratadas 146 Salaverry O por la medicina ya que subyacía a ella un desorden orgánico. El propio Robinson recomendaba frecuentes sangrías, ya que consideraba que dependía de una constitución corporal biliosa, cálida y sanguínea (8), la cual requería dicho tratamiento. La interpretación somática y neurológica de la enfermedad mental recibió nuevas denominaciones no derivadas de las formas de presentación de la enfermedad, sino del rango social de quien la padece; así, la melancolía será denominada spleen cuando quien la padece pertenece a la clase superior, pero si quien presenta similar cuadro clínico es alguien de la clase trabajadora se le llamará “falta de espíritu” (lowness of spirit) (9). Los grandes sistemáticos de finales del siglo XVII como Herman Boerhaave y Von Haller difundieron la concepción neural de la enfermedad mental. Haller, el creador del termino “fisiología”, estableció que la melancolía era el resultado de la evaporación de las partes más sutiles de la sangre y el consiguiente acúmulo y condensación de sus residuos térreos en el cuerpo, lo que causaba el letargo característico; el problema médico sería así el origen de esa condensación lo que dio lugar a las más diversas teorías. Erasmus Darwin, por ejemplo, relacionaba la hipocondría con la mala digestión. La concepción popular de la locura por la época también se tiñe de mecanicismo, la expresión popular “tener piedras en la cabeza” parece ser el origen de diversas pinturas sobre el tema artístico denominado Pierre de têtê o Pierre de folie (piedra de la locura) que retrata a un cirujano o charlatán extrayendo una piedra, la causa de su enfermedad, de la cabeza de un enfermo mental. Aun en su primitivismo subyace a dicha creencia popular una visión naturalista y mecanicista de la locura, desechando así, al menos parcialmente, la idea de posesiones demoniacas (10). Estos cambios no implicaron que la locura se considerara un problema de salud pública, su carácter no contagioso, su limitada letalidad la alejaba de los problemas de salud pública y, en cambio, por la incapacidad de trabajar de quienes la padecían se asimiló paulatinamente al grupo de los pobres y enfermos que no pueden trabajar y que deben estar bajo la protección o cuidado del gobierno local. El paradigma neurológico de la enfermedad mental cambia a partir de la difusión de las ideas de John Locke y el sensualismo de Condillac quienes frente al postulado cartesiano de las ideas innatas postularon que la mente es como una hoja en blanco (tabula rasa) en la cual se generan las ideas a partir de las sensaciones que provienen de los sentidos. William Cullen (1710-1790) desde Edimburgo, difundió esta interpretación en lo referido a las enfermedades mentales postulando que la locura (vesania) era una inusual y apresurada asociación de ideas que daba lugar a juicios equivocados sobre la realidad y, por Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. consiguiente, a emociones desproporcionadas. Uno de sus discípulos, Thomas Arnold, elaboró sobre esta base una nueva taxonomía de la enfermedad mental, clasificándola en dos grandes grupos, aquellos que incluían delusiones, la “locura nocional” y los que presentaban alucinaciones, la “locura ideática”; ambas causadas por una errada relación entre las sensaciones y las ideas que se formaban a partir de ellas (11). En esa línea es que debe interpretarse la obra de figuras emblemáticas de la psiquiatría del siglo XVIII, como Vincenzo Chiarugi y Philippe Pinel, recordados por iniciar un trato humano a los enfermos mentales, liberándolos de cepos y cadenas, pero no se recuerda que este trato se deriva de una teoría subyacente, que en el caso de Chiarugi conlleva a una reinterpretación de la clasificación de la locura hecha por Cullen y que estaba en relación a los humores. Chiarugi mantiene la clasificación de William Cullen, (melancolía, manía y demencia), pero le atribuye un distinto significado a cada uno: La melancolia è una Pazzia parziale, e sempre limitata ad uno, o pochi oggetti relativi. La mania è una Pazzia universale con accompagnamento di audacia, e furore nelle operazioni Della volontà. L’amenza è una Pazzia universale, o quasi universale, con irregolarità d’azione nelle Potenze Intellettuali, e volontarie, ma naturalmente senza emozioni (12). Chiarugi incorpora el componente “psicológico” a la enfermedad mental, los estados corporales influenciarían la mente a través de la actividad de los sentidos y, en general, del sistema nervioso, lo que llamó el sensorium commune; por tanto, desechó que la enfermedad mental fuera hereditaria y se inclinó a considerarla adquirida. De allí deriva su principio terapéutico, basado en ejercer influencias positivas sobre los sentidos y el sistema nervioso. Estas medidas basadas en el ejemplo y superioridad moral no podían dejar de estar vinculadas a sus particulares convicciones morales y religiosas, lo cual se evidencia en sus historias clínicas en las que atribuye, por ejemplo, el origen de la melancolía al abuso de la masturbación. Philippe Pinel también se inclina al aspecto psicológico, pero a partir de la imposibilidad de encontrar alteraciones morfológicas en las necropsias de enfermos mentales. A diferencia de Chiarugi que priorizaba como elemento terapéutico el “ejemplo”, él enfatizó los aspectos emocionales en la terapéutica; añadió a la clasificación entonces en boga la manie sans délire, una forma de alteración mental sin deterioro de las funciones intelectuales. Se inicia en este periodo la era de los asilos en los cuales la abundancia de observaciones permite identificar y conocer mejor diversas enfermedades Historia de la salud mental neurológicas con un compromiso de las facultades mentales. Tal es el caso de la descripción del petit mal por Esquirol y luego de la crisis de ausencia que precede a un ataque epiléptico por Calmell. Los asilos también incorporan entre sus internos numerosos pacientes afectados por la sífilis terciaria, identificada por Bayle en 1822. La historia de los asilos es un tema amplio que excede los alcances del presente artículo; signados por una leyenda negra son múltiples las referencias a insanos enjaulados, confinados en cajas de madera o encadenados a celdas, pero sin duda representan el triunfo definitivo de la incorporación de la locura y los problemas de salud mental como un tema médico y, por ende de la Salud Pública. Lord Shaftesbury, responsable de una comisión de reforma de los asilos del parlamento inglés atribuía esta situación a los medicos: I could affirm that medical men who had not made the subject a special study, were as ignorant of mental disease as any who observed it for the first time (13). LA PSIQUIATRÍA ACTUAL Y SUS DEBATES GENÉTICOS El titulo de este apartado no pretende hacer referencia a una determinación genética del origen de la enfermedad mental, sino a los debates que atraviesan la psiquiatría contemporánea y que podemos remontar en lo fundamental a la segunda mitad del siglo XX. Hasta 1950 la Psiquiatría y su historia era un ejemplo destacado de cómo una evolución disciplinaria había desterrado la barbarie y la ignorancia, y el tratamiento con torturas y confinamiento de los “lunáticos”; todo lo cual había sido paulatinamente desplazado por un tratamiento científico. En esa aparente calma surgen posiciones como las de Szasz, psiquiatra norteamericano, quien en sus libros The myth of mental illness, 1961 y The manufacture of madness, 1971, niega la existencia de la enfermedad mental, la que sería un “mito” que han inventado los profesionales de la Psiquiatría alentados por una sociedad que así encuentra soluciones fáciles a los complejos problemas del ser humano, etiquetando como enfermos mentales a aquellos considerados como pestes sociales. Este punto de vista es más ampliamente conocido por otro de sus sostenedores, el filosofo Michel Foucault, historiador de las ideas, quien en Madness and civilization (1961) considera que la historia de la Psiquiatría no sería un recuento de los esfuerzos para combatir la enfermedad mental sino la historia de la derrota de la libertad por el control y del predominio del poder sobre el conocimiento. 147 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):143-48. Naturalmente, se han presentado refutaciones, entre ellas la de Roth y Kroll (1981), quienes en The reality of mental illness (1986) refieren que la estabilidad de los signos de los síntomas psiquiátricos son la evidencia de que no responden a un constructo social sino a una entidad natural con una base orgánica (14). A comienzos del siglo XXI, y con un evidente incremento de los problemas de salud mental, debates como el señalado nos señalan la necesidad de profundizar no solo en el tratamiento de la enfermedad mental y de su inclusión como problema prioritario de salud pública sino en encontrar las raíces de nuestro pensamiento sobre la locura y sus implicancias sociales. Salaverry O 6. Bruce-Chwatt LJ. A medieval glorification of diseases and death. Med Hist. 1972;16(1):76-7. 7. de Rotterdam E. Elogio de la locura. Coloquios. Mexico: Ed Porrúa; 1990. 8. Robinson N. A new system of the spleen, vapours and hypocondriack melancholy. En: Ingram A (ed.) Patterns of madness in the eighteen century. London: Liverpool University Press; 1998. p 76. 9. Skultans V. English Madness. Ideas in insanity 1580-1890. London: Routledge; 1979. 10. Schupbach W. A new look at the cure of folly. Med Hist. 1978;22(3):267-81. 11. Arnold T. Observations on the nature, kinds, causes and prevention of insanity. 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Correspondencia: Oswaldo Salaverry García Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 6176200 anexo 1609 Correo electrónico: oswaldosalaverry@gmail.com Consulte la versión electrónica de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública en www.scopus.com 148 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. COMENTARIOS AL ARTÍCULO “ÉTICA E INVESTIGACIÓN” COMMENTS TO THE ARTICLE “ETHICS AND RESEARCH” Volnei Garrafa1,2,a, Nuria Homedes3,b, Antonio Ugalde4,c Sr. Editor. Hemos leído con mucho interés el artículo de los Drs. Zavala y Alfaro-Mantilla (1) y nos parece importante ampliar cuatro puntos que creemos que no han sido correctamente discutidos: 1. Los autores afirman que los ensayos clínicos que se realizan: en el tercer mundo se llevan a cabo sin objeciones éticas y con ventajas para los pacientes. Nos gustaría mucho suscribir esta frase, pero los hechos demuestran que no es así. A pesar del secretismo que rodea la implementación de los ensayos clínicos, las denuncias de irregularidades siguen siendo frecuentes. En diciembre pasado, un grupo de representantes de infectados con VIH/SIDA denunciaron irregularidades en un ensayo clínico financiado por la Fundación Gates (2), el proyecto Rebecca denunció violaciones en ensayos clínicos realizados en África (3), la ANMAT (Argentina) acaba de imponer otra multa al laboratorio Glaxo por irregularidades administrativas en ensayos clínicos con una vacuna, incluyendo la falta de consentimiento informado (4) y en Colombia también se han denunciado irregularidades (5). Estos problemas no son privilegio de los países del tercer mundo, el eticista Carl Elliot ha escrito ampliamente sobre los factores que contribuyen a que los ensayos clínicos que se realizan en EE. UU. no siempre respetan los criterios éticos internacionalmente aceptados (6,7) y, hace poco, una paciente describía su experiencia en el Washington Post, como participante en un ensayo clínico (8). Es decir, estamos lejos de poder afirmar que los investigadores clínicos anteponen el respeto a los Programa de Posgrado en Bioética, Universidad de Brasilia. Brasilia, Brasil. 2 International Bioethcis Committee, Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO). Paris, Francia. 3 Escuela de Salud, Universidad de Texas. Houston, EE. UU. 4 Departamento de Sociología, Universidad de Texas. Austin, EE. UU. a Dentista, doctor en Ciencias, posdoctorado en Bioética; b médico, doctora en Salud Pública; c sociólogo, doctor en Sociología. 1 Recibido: 20-02-12 Aprobado: 22-02-12 cartas al editor derechos de los participantes en la investigación a la obtención de información para los patrocinadores de los ensayos clínicos. Si no existiera el secretismo que rodea a los ensayos clínicos, que no tiene nada que ver con los secretos industriales, sería fácil identificar muchísimos ensayos clínicos que violan los derechos humanos. Podemos añadir que los patrocinadores o investigadores principales de ensayos en muchos países de bajos y medianos ingresos, no ofrecen seguros para cubrir posibles daños a consecuencia del ensayo. Pensamos que esta transgresión ética debería haberse mencionado en este artículo, si se tiene en cuenta que Perú es uno de los países que no exige un seguro. 2. Por otra parte, nos resulta contradictorio que se afirme que los ensayos clínicos se realizan sin objeciones éticas y, a la vez, se reconozca que los miembros de los comités de ética de investigación (CEI) consideran que las formas de consentimiento informado se tienen que simplificar porque no son entendibles. Dadas las características socioeconómicas de quienes suelen participar en ensayos clínicos en América Latina, nos preguntamos ¿se puede afirmar que muchos de los participantes en ensayos clínicos no entienden las formas de consentimiento informado? Una respuesta afirmativa nos llevaría a concluir que no siempre se respeta el principio de autonomía de los participantes. 3. En América Latina también se viola consistentemente el principio ético de justicia. Con la excepción de los ensayos clínicos de medicamentos para enfermedades, para las cuales no hay todavía una terapia, que constituyen un número pequeño de los más de 80 000 ensayos que se están realizando en el mundo; la gran mayoría de participantes son pobres. No hay estadísticas porque a nadie le interesa que se conozca que los necesitados son los conejillos de indias. Pero todos los que realizan los ensayos clínicos lo saben muy bien. La mayoría de los pacientes se reclutan, también en Perú, en los barrios y regiones empobrecidos, lo que hace el reclutamiento más rápido. Los médicos que trabajan en ensayos clínicos saben muy bien que para la industria lo más importante es que los ensayos se terminen en el menor tiempo posible. Cuanto antes se termine el ensayo más tiempo de exclusividad tendrá el medicamento en el mercado. Cada día adicional implica cientos de miles de dólares de venv tas. No extraña que no hace muchos años una de las grandes transnacionales otorgara en Perú un premio al médico que había reclutado pacientes más rápidamente en el país. Y no es ca- 149 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Cartas al editor sualidad que los pobres sean los más fáciles de reclutar; no se entiende cómo los autores de este artículo no han tenido en cuenta este aspecto de los ensayos clínicos. Tabla 1. Capacidad de los comités de ética de investigación de supervisar y auditar la implementación de los ensayos clínicos, sugeridos por la Organización Panamericana de la Salud. 4.Finalmente, nos llama la atención la renuencia de los autores a que los CEI supervisen el desarrollo de los ensayos clínicos. Es difícil imaginar como los CEI pueden cumplir con su misión de garantizar la seguridad, el bienestar y el respeto a los derechos de los voluntarios que participan en la investigación, sin hacer un seguimiento cercano del proceso de implementación de los ensayos. Es más, los riesgos de participar en el ensayo clínico son más fáciles de detectar durante la ejecución del ensayo que antes de su inicio (9). Entendemos que con frecuencia los CEI carecen de los recursos para hacer una supervisión adecuada, pero pensamos que los autores se equivocan al afirmar que “ninguno de los documentos regulatorios internacionales conocidos ni de publicaciones relacionadas menciona supervisión como una actividad propia de los CEI”. El documento de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) (10) lo menciona en varias partes (Tabla 1) y, además, al describir los “Propósitos del Programa de Vigilancia Nacional del Cumplimiento de las BPC” se dice que cuando se detecten violaciones a las buenas prácticas clínicas se podrá “sancionar al CEI/Consejo de Revisión Institucional o CRI y al patrocinador” (página 45). Es decir, que el CEI es corresponsable de lo que sucede durante la implementación de ensayos clínicos. Las Contract Research Organizations o CROs también enfatizan el papel de los CEI en asegurar el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas (11), y los centros médicos estadounidenses han revisado sus procedimientos para poder cumplir con esta obligación (12). 3.1.6 El CEI/CRI es responsable de evaluar la investigación propuesta antes de su inicio. Además, debe asegurar la evaluación regular de los estudios en desarrollo que recibieron una decisión positiva en intervalos apropiados de acuerdo al grado de riesgo para las personas, como mínimo una vez al año (página 8). En la Tabla 1, reproducimos los párrafos del documento de buenas prácticas clínicas (10) en donde se hace referencia explícita a la capacidad de los CEI/CRI de supervisar y auditar la implementación de los ensayos clínicos. En definitiva, estamos de acuerdo con los autores en que cada vez se realizan más ensayos clínicos en América Latina, pero pensamos que las violaciones de los derechos de los participantes en la investigación son frecuentes y que hay que fortalecer a los CEI para que puedan supervisar el proceso de implementación de los ensayos clínicos, y asegurar que se respetan las normas éticas y los principios de buenas prácticas clínicas. Conflictos de interés Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. 150 3.3.10 El CEI/CRI tiene autoridad para observar (directamente o través de terceros) el proceso de consentimiento y la conducción del ensayo clínico (página 11). El Consentimiento Informado debe incluir: a) El permiso de acceso directo a monitor/es, auditor/es, al CEI/CRI y a la/s autoridad/es reguladora/s a los registros médicos originales de la persona para verificación de los procedimientos y/o datos del estudio clínico, sin violar la confidencialidad de la persona hasta donde lo permitan las leyes y regulaciones aplicables y que, al firmar el documento de consentimiento escrito, la persona o su representante están autorizando dicho acceso (página 18). 5.1.4 El investigador/ institución debe/n permitir el monitoreo y la auditoria del patrocinador, la inspección de la/s autoridad/es reguladora/s apropiada/s y auditoría de parte del CEI/CRI (página 20). 5.5.3 Como parte de la solicitud escrita del investigador al CEI/ CRI, el investigador deberá proporcionar al CEI/CRI una copia vigente del Folleto del Investigador o la información pertinente de acuerdo al tipo de estudio. Si el Folleto del investigador es actualizado durante el estudio, el investigador deberá proporcionarlo al CEI/CRI. Durante el estudio, el investigador debe proporcionar al CEI/CRI todos los documentos sujetos a su revisión (página 22). 5.9.6 A petición del monitor, auditor, CEI/CRI o autoridad reguladora, el investigador/institución deberá tener disponibles para su acceso directo todos los registros requeridos relacionados con el estudio (página 25). 6.15.1 El patrocinador deberá asegurarse de que esté especificado en el protocolo o en otro acuerdo escrito, que el/los investigadores/institución/es debe/n permitir el acceso directo a los datos/documentos fuente para el monitoreo, auditorias, revisión del CRI/CEI e inspección reguladora relacionada con el estudio (página 36). 6.15.2 El patrocinador deberá verificar que cada sujeto haya dado su consentimiento por escrito para que se tenga acceso directo a sus registros médicos originales para el monitoreo, auditoría, revisión del CRI/CEI e inspección reguladora relacionada con el estudio (página 36). Fuente: OPS. Buenas Prácticas Clínicas: Documento de las Américas. Washington DC: OPS, sin fecha. CEI: Comité de Ética en Investigación, CRI: Consejo de Revisión Institucional. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zavala S, Alfaro-Mantilla J. Ética e investigación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-9. 2. MSF Access Campaign. MSF Joint Letter to Gates Foundation on clinical trial on comparing stavudine at 20 mg to tenofovir [Internet]. Switzerland: Campaign for Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Cartas al editor COMENTARIOS AL ARTÍCULO “ÉTICA E INVESTIGACIÓN” Access to Essential Medicines; [citado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.msfaccess.org/sites/ default/files/MSF_assets/HIV_AIDS/Docs/AIDS_Letter_ MSFtoGatesStavudineTDFclinicaltrial_ENG_2011.pdf COMMENTS TO THE ARTICLE “ETHICS AND RESEARCH” 3. The Rebecca Project for Human Rights. Non-Consensual research in Africa. The outsourcing of Tuskegee [Internet]. Washington, DC: The Rebecca Project for Human Rights; c2012 [citado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.rebeccaproject.org/images/stories/files/ NonConsensualResearch20110913_1.pdf Rodrigo Arce1,a, Hernán Collado2,b, María Elena López3,c, Andrés de Muller4,d, Rafaela Sierra5,e, Carlos Zamora6,f 4. Pharmalot. Galxo is fined in Argentina [Internet]. Hamilton, NJ: PharmaLive.com; c2012 [citado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.pharmalot.com/2012/01/ glaxo-is-fined-for-vaccine-trials-in-argentina/ 5. Rossi F. Tenofovir de Gilead; Estudios clínicos no éticos, licencias voluntarias al Patent Pool y la campaña “tratamiento como prevención”. Fármacos. 2012;15(1):32-3. 6. Elliot C. The deadly corruption of clinical trials [Internet]. San Francisco, CA: Mother Jones; c2012 [citado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://motherjones.com/print/71606 7. Elliot C. What happens when profit margins drive clinical research? [Internet]. San Francisco, CA: Mother Jones; c2012 [citado el 15 de enero del 2012]. Disponible en: http://motherjones.com/environment/2010/09/clinical-trialscontact-research-organizations 8 Wolston M. Was my doctor loyal to me, or to the drug companies?. Washington, DC: The Washington Post Company [citado el 15 de enero del 2012]; c1996-2012 h t t p : / / w w w. w a s h i n g t o n p o s t . c o m / n a t i o n a l / h e a l t h science/was-my-doctor-loyal-to-me-or-to-the-drugcompanies/2011/11/15/gIQAZG4j4O_story_2.html 9. Office for Human Research Protections. Chapter III. Basic IRB Review [Internet]. In: U.S. Department of Health and Human Services. Institutional Review Board Guidebook. Washington, DC: The U.S. Department of Health and Human Services; 1993 [citado el 20 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.hhs.gov/ohrp/archive/irb/irb_ chapter3.htm 10. Organización Panamericana de la Salud. Buenas Prácticas Clínicas: Documento de las Américas. Washington, DC: OPS; 2005. 11. PPD. Institutional Review Board’s (IRB’s) role in clinical trials [Internet]. Cambridge: Pharmaceutical Product Development, Inc.; c2012 [citado el 20 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.ppdi.com/investigators/irb.com 12. Sherwin JR, Fromell GJ. Post-IRB-approval monitoring of clinical trials: assessment of investigator compliance documentation and training [Internet]. New York: Research Practitioner; 2002 [citado el 20 de enero del 2012]. Disponible en: http://www.accessmylibrary.com/article1G1-87857628/post-irb-approval-monitoring.html Correspondencia: Nuria Homedes Dirección: 632 Skydale, El Paso, Texas 79912, EE.UU. Teléfono: 915 585 6450 Correo electrónico: nhomedes@utep.edu Sr. Editor. Hemos leído atentamente el artículo “Ética e Investigación” (1). Acogemos con interés el deseo de que el artículo motive: discusiones, controversias, desacuerdos o nuevos enfoques. Los autores señalan que: La necesidad de acortar la duración de los estudios de investigación sobre medicamentos, aunada al alto nivel científico alcanzado por los profesionales de muchos países del tercer mundo, el Perú entre ellos, ha permitido el desarrollo de ensayos clínicos multicéntricos que actualmente se llevan a cabo exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones e investigadores; aunque hay quienes sostienen que la extensión de los ensayos clínicos a los países en desarrollo se debe a que en estos las regulaciones son más laxas y el costo de la investigación es menor. Estamos de acuerdo en que a las empresas farmacéuticas les resulta más fácil realizar experimentos en poblaciones de América Latina que en países industrializados por los altos costos, exigencias y controles requeridos en estos últimos. En algunos países latinoamericanos no existe una Ley que regule y supervise la investigación biomédica con seres humanos que garantice la vida, la salud, la intimidad y la dignidad de los participantes (2). Además, en América Latina la gente participa y coopera, hasta con ingenuidad, cuando es convocada por el personal médico. Sin duda, la mejor preparación de los profesionales es un valor añadido que facilita la comprensión de los protocolos elaborados por las compañías farmacéuticas y la disciplina que exigen para cumplirlos, pero esta situación no conlleva Hospital Calderón Guardia. San José, Costa Rica. Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. Gobierno Central. San José, Costa Rica. Universidad de la Salle. San José, Costa Rica. Programa de Investigación en Cáncer, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica. 6 Grupo Costarricense de Bioética. San José, Costa Rica. a Empresario; b médico ginecólogo; c médico pediatra, salubrista; d economista; e bióloga, epidemióloga; f médico 1 3 4 5 2 Recibido: 16-02-12 Aprobado: 22-02-12 151 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. el desarrollo científico de nuestros pueblos (3). Los profesionales que participan en las experimentaciones son meros reclutadores a sueldo que realizan protocolos elaborados por otros. La información generada en esas experimentaciones, las muestras biológicas y los beneficios, si los hubiere, no enriquecen el acervo científico de un país ni repercuten en beneficio de las personas utilizadas o que prestan su cuerpo para la experimentación. Ese tipo de experimentaciones clínicas no estimula la creatividad ni supone una trasferencia de conocimientos ni de tecnologías para el desarrollo científico de nuestros países. Llama poderosamente la atención que en su artículo no se traten estos puntos, cuestionamientos que las universidades, en especial las estatales y sus académicos, deben plantearse, pues la inversión que han hecho en la preparación de los profesionales se utiliza en el fiel cumplimiento de protocolos para fortalecer los intereses económicos de empresas ajenas al país que las favorece y al quehacer universitario. El objetivo de la mayoría de esos estudios no es la producción de conocimiento científico para resolver los problemas de salud que aquejan al país. Cartas al editor estudios experimentales. La riqueza generada por los contratos comerciales con compañías farmacéuticas les ha permitido crear una infraestructura en la que pueden cumplir varios protocolos a la vez. Los estudios de experimentación clínica que se llevan a cabo en América Latina requieren únicamente una buena administración y gestión para que se cumplan fielmente los protocolos elaborados por las compañías farmacéuticas. Sin embargo, el quehacer de un investigador para producir conocimiento científico requiere, además de preparación académica especializada, disciplina y tiempo para el estudio, así como reflexión y creatividad para plantear buenas hipótesis y elaborar el diseño apropiado para demostrarlas, llevarlo a cabo, analizar y publicar los resultados en revistas científicas; tal dedicación no permite al investigador responsabilizarse de muchos estudios a la vez. Una cosa es ser investigador, creador y productor de conocimiento científico y otra muy distinta cumplir con protocolos elaborados por otros. Es importante que en nuestros países y en nuestras universidades utilicemos la terminología apropiada para no inducir a confusión a nuestros jóvenes y estudiantes, algunos de los cuales podrían llegar a ser excelentes científicos. Respecto a su análisis del consentimiento informado, ustedes no mencionan que en ese documento debe constar con claridad y detalle el seguro que cubrirá los posibles riesgos a los que están expuestos los participantes en una experimentación clínica; ese seguro es un derecho fundamental de las personas que son utilizadas en las experimentaciones y una obligación que deben cumplir los patrocinadores y responsables locales. Ese seguro debe ser exigido por los comités de ética, quienes deben comprobar que es legalmente válido en el país donde se lleva a cabo la experimentación. Actualmente, en Costa Rica se está discutiendo un proyecto de Ley sobre la investigación con seres humanos. La industria farmacéutica y sus representantes locales defienden una ley más laxa y acomodada a sus intereses, la cual no siempre coincide con los de la población ni garantizan el respeto de los derechos humanos. Nuestro grupo está dispuesto a compartir con ustedes el pensamiento y análisis sobre lo que debería contener una Ley de investigación con seres humanos, garante del respeto a los derechos humanos y el respeto a la dignidad de las personas (6). Su artículo sobre “Ética e investigación” no aborda el problema existente a raíz de muchos experimentos en América Latina, en los que se usa placebo cuando existe un tratamiento probado. Sería interesante conocer si los comités de ética de Perú han logrado que este principio ético se cumpla fielmente en los experimentos que allí se realizan. Conflictos de interés Su artículo tampoco analiza de qué manera se constituyen los comités de ética que aprueban o rechazan y dan seguimiento a los estudios de experimentación clínica en Perú. Es importante conocer cómo garantizan la independencia política, económica e institucional de esos comités ( 4,5). Asimismo, nos ha llamado la atención la discusión que ustedes plantean sobre el número de estudios que un “investigador” debe o puede hacer. Conocemos casos en los que un profesional puede administrar varios 152 Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zavala S, Alfaro-Mantilla J. Ética e investigación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-9. 2. Godoy E. Laboratorios extranjeros captan cobayos latinoamericanos [Internet]. Salud y Fármacos; 2011 [citado el 22 de enero de 2012]. Disponible en: http://ipsnoticias.net/nota. asp?idnews=97409 ..http://www.saludyfarmacos.org/boletinfarmacos/boletines/may2011/ensayos-clinicos-mexico/ 3. Tealdi JC. Historia y significado de las normas éticas internacionales sobre investigaciones biomédicas. En: Keyeux G, Penchaszadeh V, Saada A (coords). Ética de la Investigación en seres humanos y políticas de salud pública. Bogotá: UNESCO-Universidad Nacional de Colombia; 2006. p. 33-62. 4. Spelsberg A, Martiny A, Schoenhoefer PS; Working Group on Health of Transparency International, German Chap- Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. ter. Is disclosure of potential conflicts of interest in medicine and public health sufficient to increase transparency and decrease corruption? J Epidemiol Community Health. 2009;63(8):603-5. 5. World Health Organization. Standards and operational guidance for ethics review of health-related research with human participants. Geneva: WHO; 2011. 6. Sierra R. Quién protege a los conejos [Internet]. San José, Costa Rica: La Nación; 2011 [citado el 22 de enero de 2012]. Disponible en: http://www.nacion.com/2011-11-24/ Opinion/quien-protege-a-los-conejos.aspx Correspondencia: Rafaela Sierra Dirección: Apartado 1374-1250. San José, Costa Rica. Teléfono: (506) 25831962 Correo electrónico: rafaela.sierra@ucr.ac.cr COMENTARIOS AL ARTÍCULO “ÉTICA E INVESTIGACIÓN” COMMENTS TO THE ARTICLE “ETHICS AND RESEARCH Sergio Eduardo Gonorazky1,a Sr. Editor. En el artículo de Zavala y Alfaro-Mantilla (1) se vierten algunas expresiones que llaman al debate, tal como los autores invitan a hacerlo. Cuando manifiestan que los ensayos clínicos multicéntricos actualmente: se llevan a cabo exitosamente, sin objeciones éticas y con ventajas para pacientes, instituciones e investigadores, dan por ciertas varias hipótesis que deben demostrarse. La expresión “exitosamente” es equívoca. Puede significar que se ha demostrado la eficacia de la droga experimental o qué, más allá del resultado, se pudo completar adecuadamente el protocolo, en tiempo y forma. Son numerosos los estudios en fase III que finalizaron y finalizan sin demostración de eficacia y otros que debieron suspenderse ante la evidencia de reacciones adversas a la droga que superaban los beneficios pretendidos, lo que por otra parte no debe sorprendernos de un ensayo clínico. Sin embargo, si se pretende en una generalización que no admite excepciones, afirmar que el desarrollo de los protocolos Departamento de Investigación, Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata, Argentina. a Médico neurólogo 1 Recibido: 22-02-12 Aprobado: 07-03-12 Cartas al editor es exitoso pues estos se efectuaron y efectúan técnica y éticamente de acuerdo con lo pautado, la afirmación es falsa. En Argentina, y este es solo un ejemplo entre otros, acaba de ser sancionado el laboratorio Glaxo y varios investigadores por distintas infracciones procedimentales y éticas en el transcurso del estudio COMPAS (el ensayo tenía por objetivo evaluar la eficacia de una vacuna destinada a la prevención de la neumonía y otitis media debida a infección por neumococo) (2). La supuesta ausencia de objeciones éticas revela más la falta de transparencia en la información y en los mecanismos de control que en la optimista afirmación de los autores. En este momento se está llevando adelante en Perú un estudio, el BAY12-8039 que fue objetado por razones metodológicas y éticas por el Comité de Ética de nuestra institución (Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata, Argentina). Este rechazo no se anuncia como tal en la página de www.clinical. trials.gov sino que, por el contrario, allí figura como que el estudio comenzó y finalizó prematuramente en nuestro nosocomio lo que se contradice con lo arriba expresado (3). Más allá de la pertinencia o no del rechazo, el hecho demuestra tres cosas: que se están llevando adelante estudios que tienen objeciones éticas, que no hay transparencia y que tampoco hay veracidad en la información, aun en organismos de alto prestigio internacional. Quien suscribe publicó en el año 2008 un trabajo en el que evaluó y discutió la eficiencia y supuesta independencia de los comités de ética de investigación no institucionales que desempeñan su actividad con fines lucrativos y que aprueban protocolos patrocinados por la industria (y son contratados y pagados por ella para efectuarlo) (4). En dicho informe se determinó una mediana de tres objeciones relevantes en treintitres protocolos analizados y aprobados por estos comités para ser realizados en Argentina. Una editorial de la revista Nature (5) denuncia en igual sentido los “errores” que comenten los comités de ética en investigación que evalúan protocolos con fines de lucro. También es equívoca la expresión que la investigación es beneficiosa para los pacientes. En Argentina es frecuente escuchar que en un estudio de investigación los primeros beneficiarios son los pacientes. En un escrito de la Cámara Argentina de Especialidades Medicinales (que representa a la industria farmacéutica extranjera) se expresa que: Los primeros beneficiarios de este proceso [de investigación] son los pacientes ya que acceden a tratamientos de última generación que incluso, aún no están disponibles [y que] quienes participan de un estudio clínico tienen acceso a 153 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. prestaciones de alto estándar de calidad a nivel de intervenciones y atención profesional durante y posterior al desarrollo del estudio. Además existe acceso temprano y prolongado a medicamentos que pueden cambiar por completo el pronóstico de su enfermedad (6). La falsedad de esta expresión es manifiesta pues justamente lo que se pretende probar es si el tratamiento es eficaz o no. Otros expresan que los pacientes están mejor atendidos durante la investigación. Si los pacientes no estaban recibiendo una atención adecuada previo a la investigación, debe considerarse que esta se está realizando sobre población vulnerable y que la obligación del investigador y el patrocinador es seguir brindándole la mejor atención probada en el estudio una vez finalizado (ver Declaración de Helsinki 2008), lo que no es lo que suele ocurrir. Es claro, como manifiestan los autores, que la ganancia es la que determina la conducta del inversionista. Quizá llegó el momento de discutir si la investigación biomédica debe estar determinada y legitimada por la lógica del lucro o debemos evaluar la posibilidad de discutir un sistema cuya conducta se determine por las necesidades de los pueblos. Conflictos de interés El autor declara no tener ningún conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Zavala S, Alfaro-Mantilla J. Ética e investigación. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(4):664-9. 2. Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. ANMAT amplía información sobre el fallo del juez Aguinsky que ratifica lo actuado por el estado nacional [Internet]. Buenos Aires; ANMAT; 2012 [citado el 5 febrero de 2012]. Disponible en: http://www.anmat.gov.ar/ comunicados/Comunicado_COMPASS.pdf 3. ClinicalTrials.gov. Moxifloxacin in Pediatric Subjects With Complicated Intra-abdominal Infection (MOXIPEDIA). [Internet] Bethesda: A service of the U.S. National Institutes of Health; 2012 [citado el 5 de febrero de 2012] Disponible en: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01 069900?term=moxifloxacin+AND+bayer&rank=1&show_ locs=Y#locn 4. Gonorazky SE. Comités de ética independientes para la investigación clínica en La Argentina. Evaluación y sistema para garantizar su independencia. Medicina (Buenos Aires). 2008;68(2):113-9. 5. Who watches the watchmen? Nature 2011;476(7359):125. 6. Estudios Clínicos. Industria sin chimeneas. CAEME. 2010;(1):32-9. Correspondencia: Sergio Eduardo Gonorazky Dirección: Córdoba 4545. Mar del Plata, Argentina. Teléfono: (54) 223 4990000 Correo electrónico: egonora@gmail.com 154 Cartas al editor COMENTARIOS AL ARTÍCULO “ÉTICA E INVESTIGACIÓN” – RÉPLICA DE AUTORES COMMENTS TO THE ARTICLE “ETHICS AND RESEARCH” AUTHORS´ REPLY Salomón Zavala1,2,a Julio Alfaro-Mantilla1,3,b Cuando decimos en nuestro artículo que los estudios de investigación se realizan exitosamente, queremos expresar que se cumplen los objetivos generales, no que son perfectos o que no tienen fallas, tal como diríamos por ejemplo que el Mundial de Futbol Sudáfrica 2010 se desarrolló exitosamente o que nuestras pasadas elecciones generales fueron exitosas porque ya tenemos nuevo presidente, nadie las ha impugnado y el ganador ha sido proclamado por el Jurado Nacional de Elecciones. Nos disculpamos por no haber sido más explícitos. Nuestro artículo, que es de opinión, no es exhaustivo y recoge o describe la experiencia nacional. Hemos tenido mucho cuidado de no pronunciarnos sobre lo que no nos consta. En ese sentido, cuando se dice que las regulaciones en los países en desarrollo pueden ser más laxas no nos damos por aludidos porque en nuestro país existe el Instituto Nacional de Salud (INS), cuyo “Reglamento de Ensayos Clínicos” (1) está ajustado a las Normas Internacionales y estas se reflejan a su vez en nuestros Reglamentos y Manuales de Normas Procedimientos. Nuestro problema, en todo caso, es que tenemos que funcionar con el celo del primer mundo pero con las facilidades, y a veces los obstáculos, del tercer mundo. Los ensayos clínicos en nuestro medio se llevan a cabo mayormente en los hospitales de Ministerio de Salud o de la Seguridad Social, en la capital, y siempre que dispongan de un comité de ética bien constituido y registrado en el INS, por lo tanto, no incluyen selectivamente a los pacientes más pobres. En la carta que firma el distinguido profesor Volnei Garrafa, a quien apreciamos mucho, se dice que: En el Perú no se exige póliza de seguro a favor de los pacientes que Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 2 Comité de Ética de Investigación, Asociación PRISMA. Lima, Perú. 3 Comité de Ética en Investigación, Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Perú. a Médico psiquiatra; b médico neurólogo 1 Recibido: 07-03-12 Aprobado: 07-03-12 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Cartas al editor participan en ensayos clínicos. El Reglamento del INS, ya mencionado, en su artículo N.° 27 dice a la letra: El Patrocinador debe contratar un seguro con cobertura en el país (o que tenga un representante legal en caso de una compañía extranjera) que permita cubrir los riesgos de compensación asociados con un ensayo clínico. Finalizamos expresando nuestra satisfacción por haberse cumplido nuestro objetivo de crear discusión y generar controversias en el tema de la Ética e Investigación y agradecemos muy sinceramente a los que se han dignado comentar nuestro artículo. En la misma carta reproduce frases extraídas del Documento de Buenas Prácticas Clínicas que contiene normas que nosotros seguimos al pie de la letra. En ellas se menciona monitoreo, auditoría, revisión e inspección. El Monitoreo lo hace el monitor, la auditoría la suele realizar la FDA, la inspección, programada o inopinada, la lleva a cabo en nuestro medio el INS, con su equipo de inspectores; y los comités de ética realizamos la revisión continuada (no revisión continua), continuing review, revisión de principio a fin, aprovechando las facultades y el poder que nos conceden las normas para proteger adecuadamente a los sujetos de investigación. Un artículo reciente (2) describe muy bien el significado de continuing review. Supervisión, en cambio, de acuerdo con el DRAE, significa: “Ejercer la inspección superior en trabajos realizados por otros”; y puede, para algunos, atribuirnos responsabilidad en todo el proceso del ensayo clínico, lo cual no sería apropiado. No hay pues desacuerdo con nuestros comentaristas siendo solamente una diferencia semántica o de terminología. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Insistimos en que la extensión del documento de consentimiento informado es un problema no resuelto. Por un lado está la necesidad de que incluya todo lo que podría necesitar el paciente para estar bien informado, y frecuentemente mucho más y, por el otro lado, su gran extensión que va progresivamente en aumento, considerando, que el “espan” de memoria de los seres humanos es limitado y que al final de la explicación o de la lectura el paciente pueda no tener en la mente toda la información proporcionada. Estamos de acuerdo en que el título de investigador le cae ancho al responsable de un estudio multicéntrico en un site, y suponemos que ellos lo tienen muy claro, sin embargo, el término ya ha quedado establecido en la jerga de los ensayos clínicos y no creemos que valga la pena cambiarlo. El objetivo principal de los ensayos clínicos es el desarrollo de nuevos medicamentos o nuevas aplicaciones de estos. La promoción y el desarrollo de la investigación es un objetivo primordial e ineludible del estado y de las universidades. Los ensayos clínicos pueden contribuir de alguna manera, por ejemplo a través del pago del llamado overhead que, en nuestro país, de acuerdo con el Reglamento de Ensayos Clínicos del INS, debe destinarse a un fondo intangible para ser empleado en investigación. 1. Instituto Nacional de Salud. Reglamento de Ensayos Clínicos. Lima: INS-MINSA; 2011. 2. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. Guidance for IRBs, clinical investigators, and sponsors. IRB continuing review after clinical investigation approval. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration; 2012. Correspondencia: Julio Alfaro-Mantilla Dirección: Avenida Pérez Araníbar 1032, Lima 17, Perú. Teléfono: (511) 2640516 / 2642896 Correo electrónico: jucam@amauta.rcp.net.pe SOBREdemanda deL CAMPO clínicO para estudiantes de Medicina OVER DEMAND FOR MEDICAL STUDENTS IN CLINICAL MEDICINE Juan J.Montenegro-Idrogo1,2,a, Raúl Montañez- Valverde1,2,a, Julio Sánchez-Tonohuye1,3,4,b Sr. Editor. En una reciente publicación de Alva et al. sobre la oferta y demanda de campos clínicos para la enseñanza en ciencias de la salud, se indica que el año 2009 dicha oferta (o número de camas disponibles) fue insuficiente (1). Un interno o estudiante, debería disponer de un mínimo de cinco camas hospitalarias como campo clínico; sin embargo, solo llegó a ser de una a dos por estudiante (1,2).El saturar esta capacidad instalada, influiría en una capacitación deficiente del estudiante y, para el usuario de estos servicios de salud, un menoscabo en la atención recibida en estas sedes hospitalarias, por mencionar solo algunos aspectos (3, 4). Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 2 Sociedad Científica San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. 3 Servicio de Neonatología, Hospital Santa Rosa. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina; b médico pediatra 1 Recibido: 18-11-11 Aprobado: 21-01-12 155 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Cartas al editor Usando los datos de Alva et al. (1) se calculó la capacidad de camas disponibles para el año 2008 (como el producto ajustado del “número de camas/estudiante” por el “total de estudiantes”); para determinar la demanda de estudiantes de medicina según el número mínimo de camas requeridas por estudiante. Al analizar solo a los estudiantes de prácticas clínicas de universidades públicas, este indicador muestra que el campo clínico no es suficiente tanto a nivel nacional (sobredemanda del 135% de alumnos) como regional. A nivel nacional, para estudiantes de universidades públicas y particulares, se muestra una sobredemanda de 5303 estudiantes (332% de la oferta). Lo mismo ocurre durante el internado, con una sobredemanda del 110% de alumnos a nivel nacional, excepto para Lima y Lambayeque, como se ve en la Tabla 1. Si tomamos en cuenta que durante los últimos años se ha incrementado el número de vacantes para estudiar medicina, en especial en universidades particulares, veremos con mayor preocupación la sobresaturación actual y futura de estos alumnos, en las prácticas clínicas o el internado (1,2). Esta situación no es particular de nuestro país, sino algo común en Latinoamérica. Sin embargo, en Chile (2,4), a pesar de la insuficiencia de campos clínicos por la saturación de estudiantes y la “cohabitación” (campos clínicos compartidos) de más de una escuela de medicina, se prioriza el campo público para universidades estatales. Román menciona el incremento en el número de nuevas facultades de medicina y, con ello, el mayor número de vacantes ofertadas, con el riesgo de llegar a superar la demanda necesaria para su país (Chile) (4). De modo similar en Perú, Carrasco et al. mencionan un escenario similar en el número de médicos en el Perú, probablemente por un exceso de estudiantes de medicina, siendo necesario mecanismos reguladores (5) ante este problema. Es cierto que los factores involucrados en esta inequidad en la demanda de estudiantes de medicina, tiene como antecedentes en nuestro país, problemas de información, ineficaces procesos en las reformas aplicadas, aspectos regulatorios institucionales insuficientes e ineficientes debido a la inadecuada interpretación del carácter autónomo de las universidades, lo que produce la sobreoferta de vacantes y la consecuente saturación de campos clínicos (5). No obstante, esta oferta de vacantes para estudiantes de medicina (en su mayoría de universidades particulares) debería ir de la mano de la generación de nuevos o propios campos de práctica clínica para no saturar los ya utilizados que, en su mayoría, son estatales. Es importante señalar que existe un alto porcentaje de campos clínicos en instituciones privadas que no son utilizados, lo cual podría ser una alternativa de solución a este problema(1,2). Además, sin interferir con la autonomía de las universidades, el Estado al regular su propio campo clínico, priorizando la educación estatal (por ser su función implícita) podría controlar indirectamente la sobreoferta de vacantes para alumnos de medicina, para no agotar los campos clínicos disponibles. Debido a que no se puede ofertar estudios de medicina sin garantizar el adecuado campo de práctica clínica, es función del Estado garantizar a las universidades públicas sus campos de práctica pública en relación a las vacantes que ofertan sus propias universidades, del mismo modo, las universidades particulares deben garantizar la generación de dichos campos en relación a las vacantes que ofertan. Esta acción repercutiría a favor de la mejor formación de los futuros profesionales médicos, educados indistintamente en universidades públicas o privadas. Tabla 1. Distribución de estudiantes de medicina por número mínimo requerido de camas para estudiantes en prácticas clínicas e internos. Perú, 2008. N.° estudiantes de Camas universidades disponibles (Q) Públicas (p) Particulares(z) Internos Lima 268 La Libertad 96 Lambayeque 54 Arequipa 116 TOTAL 1030 Estudiantes en prácticas clínicas Lima 804 La Libertad 288 Lambayeque 162 Arequipa 348 TOTAL 3090 Estudiantes para Q* (Q/5) Sobredemanda de estudiantes Solo públicas Públicas y particulares (%) N.° por exceso (%) 828 371 69 156 1500 9495 915 664 1142 11436 1899 183 133 228 2287 ( ( ( ( ( 14) 53) 41) 51) 45) CN 284 CN 44 243 ( 58) (255) ( 93) (119) (111) 2824 1113 207 468 4500 9495 915 664 1142 11436 1899 183 133 228 2287 ( 42) (157) (122) (153) (135) 1729 1218 236 588 5303 (191) (765) (277) (358) (332) * Un interno o estudiante, debe disponer de un mínimo de cinco camas hospitalarias como campo clínico. CN: campo clínico no deficiente. Cálculos obtenidos a partir de los datos publicados por Alva et al. (1) 156 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Conflictos de interés MIJJ y MVR pertenecen a la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y STJ es docente de esta universidad. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alva J, Verastegui G, Velasquez E, Pastor R, Moscoso B.Oferta y demanda de campos de práctica clínica para la formación de pregrado de estudiantes de ciencias de la salud en el Perú, 2005-2009.RevPeruMedExp Salud Publica. 2011;28(2):194-201. 2. Arroyo J.Análisis y propuesta de criterios de acreditación de campos clínicos de práctica en la formación de pre y postgrado de los profesionales de la salud. Lima: MINSA; 2007. 3. Orellana-Peña C, Olmos-Olmedo J, Rojas-De la Vega J, Rebolledo-García E.Sobreexposición de los pacientes en hospitales docentes: la experiencia en un servicio de medicina.PersBioét. 2011;15(1):78-89. 4. Román A O. Las nuevas escuelas de medicina en el panorama médico actual. Revméd Chile. 2009;137(8): 1099-1104. 5. Carrasco V, Lozano E, Velazquez E. Análisis actual y prospectivo de la oferta y demanda de médicos en el Perú 2005-2011. Acta méd peruana. 2008;25 (1):22-9. Correspondencia:Juan José Montenegro-Idrogo Dirección: Av. Arnaldo Marquez 579 Dpto 507, Lima 11, Perú. Teléfono: (511) 980214571 Correo electrónico: montenegroidrogo@gmail.com Diferencias en la detección de anemia EN LA ALTURA según la organización MUNDIAL DE LA SALUD DIFFERENCES IN ANEMIA DETECTION IN HIGH ALTITUDE ACCORDING TO THE WORLD HEALTH ORGANIZATION Javier Loza1,2,a, Augusto Dulanto1,2,a, Aldo Paz-Marchena1,3,b, Germán Málaga1,2,c, Ray Ticse1,2,c Sr. Editor. Con relación a la reciente publicación titulada “Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales” (1) creemos pertinente complementar la Cartas al editor información sobre frecuencia de anemia y ajuste de valores de hemoglobina en poblaciones de altura. Al explorar la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año 2010 (2), que contiene valores de hemoglobina de mujeres en edad fértil, se observó que existe diferencia en la frecuencia de anemia (definida como hemoglobina menor a igual a 12 g/dL) entre aquella calculada en base al valor medido y la calculada en base al valor ajustado para la altitud, según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (3), categorizada cada 1000 metros en cuatro niveles de altitud, como se ve en la Tabla 1. Esta diferencia representa a un grupo de individuos que sin el uso de fórmulas de ajuste serían catalogados como no anémicos, pudiéndose omitir de este modo, la correcta calificación, evaluación y manejo correspondiente. Esto podría significar que en las regiones más altas hasta un 36% de la población general podrían ser anémicos y no ser considerados como tales, por no usar fórmulas de ajuste. Consideramos importante señalar este efecto ya que aproximadamente un tercio de la población peruana vive por encima de los 2000 metros de altura (4,5) y la frecuencia de anemia podría alcanzar proporciones de hasta 37% en algunas regiones. Debería evaluarse la utilidad de las fórmulas de ajuste y de ser demostrada, promover su uso debido al impacto que tendría sobre la actitud diagnóstica y terapéutica. Sería importante, además, investigar las condiciones causantes de anemia en la altura, como la presencia de déficit nutricionales (disminución de depósito de hierro, niveles de vitamina B12, ácido fólico, entre otros). También queda pendiente aclarar la función de la variabilidad genética sobre el nivel de hemoglobina y su interacción con la altura, especialmente tomando en consideración el alto grado de mestizaje de nuestra población. Tabla 1. Diferencias en la frecuencia de anemia, calculada usando valores de hemoglobina no ajustados y ajustados a la altura. Altura msnm CONEVID. Unidad de Conocimiento y Evidencia. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Universidad Privada Antenor Orrego. La Libertad, Perú. a Médico cirujano; b estudiante de Medicina; c médico internista 1 Recibido: 27-11-11 Aprobado: 11-01-12 0-1000 1000-2000 2000-3000 3000-4000 >4000 Frecuencia de anemia, Frecuencia de luego de ajuste anemia recomendado por OMS (3) sin ajuste (%) (%) 23,7 11,3 4,8 2,5 1,2 23,9 18,9 19,5 28,8 37,6 157 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Por los motivos expuestos, creemos que los valores mostrados en el artículo (1) son referenciales, pero sería interesante conocer la prevalencia de anemia, usando los valores ajustados y no ajustados a la altura. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de la presente carta. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo C. Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2011;28(3):484-91. 2. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Hogares, 2004–2008. Lima, Perú: INEI; 2008. 3. World Health Organization. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. a guide for programme managers. Geneva: WHO; 2001. p. 99. 4. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Capítulo 1: Características de la población. En: Perfil sociodemográfico del Perú. Censos Nacionales 2007: XI de Población y VI de Vivienda. Lima, Perú: INEI; 2008. 5. Gonzales GF. Patrones demográficos, reproductivos y de morbi mortalidad en las poblaciones de altura del Perú. Correspondencia: Ray Ticse Aguirre Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú. Teléfono: (51) 998009724 Correo electrónico: ray.ticse@upch.pe Diferencias en la detección de anemia EN LA ALTURA según la organización MUNDIAL DE LA SALUD - RÉPLICA DE AUTORES DIFERENCES IN ANAEMIA DETECTION IN HIGH ALTITUDES ACCORDING THE WORLD HEALTH ORGANIZATION - Authors´ reply Gustavo F. Gonzales1,a Sr. Editor. Durante muchos años se pensó que el aumento de la hemoglobina (Hb) en la altura debería modificar el valor de la normalidad, elevando el punto de corte de la Hb para definir anemia según la altitud de residencia (2). Este ajuste es matemático y no basado en ninguna definición clínica. Esto determina, por ejemplo, Departamento de Ciencias Biológicas y Fisiológicas, Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Doctor en Medicina 1 Recibido: 12-01-12 Aprobado: 25-01-12 158 Cartas al editor que en una gestante de Cerro de Pasco (4330 m de altitud), el punto de corte de la Hb para definir anemia sea de 14,5 g/dL(2) y según la clasificación a nivel del mar (3), a ese nivel, tendría eritrocitosis, lo cual genera un gran dilema. El estudio de Casanueva et al. donde se suministró hierro diariamente a gestantes no anémicas, demostró que el 11% llegó a valores mayores de 14,5 g/dL con aumento en el riesgo de bajo peso al nacer y parto pretérmino(3). Asimismo, nuestros propios estudios demuestran que no es necesario corregir el punto de corte para definir anemia en la altura (4,5). Más aun basado en parámetros clínicos, la tasa más baja de pequeño para edad gestacional ocurre entre 9-10 g/dL de Hb, tanto a nivel del mar como en altura y la tasa aumenta conforme aumenta el valor de Hb, siendo los más altos sobre 14,5 g/dL. Las razones del efecto deletéreo de la Hb elevada en la gestación en la altura y todo lo expresado en esta réplica se encuentra claramente detallado en nuestro artículo (1). En la Tabla que incluyen los autores sobre la frecuencia de anemia sin ajuste a >4000 m de altura, esta sería de 1,2% y luego del ajuste 37,6%. Esto implicaría que estaríamos tratando con hierro a 37,6% de la población de gestantes que no lo requier, con el riesgo de aumentar la Hb a más de 14,5 g/dL y, con ell,o produciendo un efecto adverso tanto al feto como a la madre. En el artículo que discuten (1), se dice: ...Aunque la Organización Mundial de la salud (OMS) propone que los valores de Hb deben ser ajustados por la altitud de residencia para definir los valores para anemia, las evidencias recientes demuestran que no sería necesario. En efecto cuando se compara la anemia definida por Hb corregida por altitud, la frecuencia de anemia fue de 26,6%, mientras que si se define por deficiencia de hierro, solo el 5,7% presentó anemia. Por lo tanto, no existe concordancia en la frecuencia de anemia en la altura cuando ella se basa en la medida de Hb corregida por altitud o por el contenido de hierro corporal. Esto implicaría que utilizando correcciones de Hb para determinar el punto de corte para definir anemia en la altura se estaría sobrevalorando la real frecuencia de anemia por deficiencia de hierro. Se ha sugerido que niveles altos de Hb en las gestantes, reduciría el flujo útero-placentario y el crecimiento fetal como consecuencia de una mayor viscosidad sanguínea. En tal sentido, brindar suplementos de hierro a las gestantes en la altura, debería estar mejor evaluado si es que la anemia no está claramente mostrada. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo C.Hemoglobina materna en el Perú: diferencias regionales y su asociación con resultados adversos perinatales. RevPeruMedExp Salud Publica. 2011;28(3):484-91. 2. World Health Organization.Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: WHO; 2001. 3. Casanueva E, Viteri FE, Mares-Galindo M, Meza-Camacho C, Loría A, Schnaas L, et al. Weekly iron as safe alternative to daily supplementation for nonanemic pregnant women. Arch Med Res. 2006;37(5):674-82. 4. Gonzales GF, Steenland K, Tapia V.Maternal hemoglobin level and fetal outcome at low and high altitudes. Am J PhysiolRegulIntegr Comp Physiol. 2009;297:R1477-85. 5. Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, Carrillo CE.Maternal hemoglobina concentration and adverse pregnancy outcomes at low and moderate altitudes in Peru. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Oct 17 (Epub ahead of print). Correspondencia: Gustavo F. Gonzales Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 3190000 anexo 2535 Correo electrónico: gustavo.gonzales@upch.pe PACIENTES HOSPITALIZADOS Y EL GRADO DE CONOCIMIENTOS SOBRE SU ENFERMEDAD HOSPITALIZED PATIENTS AND THE KNOWLEDGE ABOUT THEIR OWN ILLNESS Germán Málaga 1,2,a, Koey Kanashiro-Azabache3,b, Carlos Jiménez-Viñas4,c, Patricia Barrionuevo1,b Sr. Editor. El proceso de salud-enfermedad, requiere comunicación efectiva entre pacientes y médicos, solo así será posible entender las expectativas y preferencias del paciente (1) además de lograr que se transmitan y se entiendan las indicaciones para alcanzar la recuperación de la salud (2). Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Centro de Excelencia, CRONICAS, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Fundación Puigvert. Barcelona, España. 4 Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca, España. a Médico internista, magíster en Medicina; b médico cirujano; c médico, magíster en Medicina 1 Recibido: 22-01-12 Aprobado: 25-01-12 Cartas al editor Se realizó un estudio cualitativo en pacientes mayores de 35 años, hospitalizados por más de cinco días y reclutados antes del alta del Servicio de Medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Enfocados en el nombre de su enfermedad, se indagó sobre el conocimiento que tenían sobre ella, sus características (en qué consiste y como afecta su presencia), el pronóstico, el motivo de hospitalización y el tratamiento recibido. Se consideró como “conocedor” a quien respondiera apropiadamente en, al menos, tres de los puntos La entrevista consistió en preguntas abiertas las cuales fueron grabadas, transcritas y evaluadas, de forma paralela e independiente, para ser contrastadas con la información de la historia clínica. De manera global, en 21/29 pacientes el nivel de conocimientos fue deficiente. Mientras que 19/29 desconocían el nombre de la enfermedad (Sufro de pies hinchados con várices...; diagnóstico: sepsis, punto de partida partes blandas; insuficiencia venosa periférica). Sobre las características de la enfermedad, 25/29 pacientes no supieron responder; en 15/29 respondieron de manera inadecuada con relación al pronóstico y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización. En este último aspecto llama la atención respuestas como: No, no me han dicho nada. Solamente me han sacado examen de todo, no encuentran nada y dicen que me van hacer un examen de riñón (diagnóstico: insuficiencia renal crónica en estadio III, síndrome nefrótico), o No, no me han dicho nada sobre eso (diagnóstico: VIH, menigoencefalitis y lúes del sistema nervioso central). En cuanto al tratamiento recibido, 25/29 pacientes evidenciaron su desconocimiento: Ahorita es un compuesto que la doctora me ha recetado en la farmacia que no sé su nombre (diagnóstico: psoriasis activa sobreinfectada, necrosis aséptica de cadera); Son cuatro pastillas (diagnóstico: tuberculosis cerebral e infección por VIH). A pesar de ser una institución de salud “docenteasistencial”, con personal de salud multidisciplinar en constante interacción con pacientes en recuperación y promoción de la salud, los resultados fueron deficientes. Lo más preocupante fue que el aspecto más deficiente fue el relacionado con el tratamiento recibido. Esto podría explicar los malos resultados de estudios que evaluaron adherencia al tratamiento (40% en hipertensión arterial) (3) y en portadores de enfermedades crónicas, quienes desconocen aspectos importantes de sus enfermedades y ni siquiera reconocen a los responsables de su atención (4). 159 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Estos resultados, no generalizables, alertan que el personal de salud no brindaría información completa, comprensible y continua a sus pacientes, como lo señala la Ley General de Salud (5), situación que sugiere una deficiente relación médico-paciente e impediría tener al paciente como centro del proceso de atención sanitaria. De modo que si no son respetados sus valores y preferencias, si no son involucrados en las decisiones relacionadas con el cuidado de su salud y con una práctica “paternalista” de la medicina, no es posible soslayar que nuestra práctica esté basada en los fundamentos de la medicina basada en la evidencia, reconocida la mejor manera de practicar la medicina (2). REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Charles C, Gafni A, Whelan T. How to improve communication between doctors and patients. BMJ. 2000;320(7244):1220-1. 2. Montori V, Devereaux PJ, Straus S, Haynes B, Guyatt G. Moving from evidence to action: decision making and the patient. In: Guyatt G, Rennie D, Meade MO, Cook DJ. User’s guides to the medical literature: a manual for evidence based clinical practice. 2nd Edition. New York: Mc Graw Hill; 2008. p. 643-61. 3. Carhuallanqui R, Diestra-Cabrera G, Tang-Herrera J, Málaga G. Adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes hipertensos atendidos en un hospital general. Rev Med Hered. 2010;21(4):197-201. 4. De Benedetti ME, Pastor MS, Bandrés MP. Evaluación de la autonomía del paciente en el proceso de la toma de decisiones médicas, en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Rev Med Hered. 2006;17(1):21-7. 5. Ley General de Salud del Perú. Ley Nº 26842 del 9 de Julio de 1997. Ministerio de Salud. (revisada el 2 de marzo de 2009). Correspondencia: Germán Málaga Rodríguez Dirección: Calle Chavín 159 CC Monterrico, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 3445356 Correo electrónico: german.malaga@upch.pe Cartas al editor APLICACIÓN DE PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE SÍFILIS EN ZONAS RURALES APPLICATION OF RAPID TESTS FOR SYPHILIS DIAGNOSIS IN RURAL AREAS Renzo Calderon-Anyosa1,a, Oscar J. Ponce1,a, J. Carlos Tapia-Tapia 1,a, Patricia J. García 2,b Sr. Editor. La sífilis es una infección prevenible que continúa siendo una amenaza global a la salud ya que causa alrededor de 12 millones de infecciones cada año. Su transmisión es predominantemente sexual y sus manifestaciones son variadas, pues muchas veces es asintomática o con síntomas no reconocidos (1,2). Por ello, la detección precoz y el tratamiento son críticos para evitar complicaciones serias; sin embargo, en países en vías de desarrollo el acceso a servicios de laboratorio es limitado, especialmente en comunidades rurales, es por ello que el uso de pruebas rápidas para sífilis (PRS) es una buena alternativa (3,4). Las PRS poseen una alta sensibilidad (97%) y especificidad (99%), no requieren condiciones especiales de transporte o almacenamiento, son fácilmente realizables y los resultados se obtienen en menos de treinta minutos (1). El Perú es el primer país en la región que ha introducido PRS para gestantes a través del proyecto CISNE (cura inmediata de la sífilis neonatal), de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), financiado por la Organización Mundial de la Salud y el London School of Higiene and Tropical Medicine, dentro de su política de prevención y aplicación de estrategias costo–efectivas. El proyecto CISNE (www.proyectocisne.org) trabaja en la introducción de PRS, fundamentalmente en zonas urbano-marginales, labor que ha sido incluida como política nacional a través de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva y Prevención de VIH/SIDA e ITS, sin embargo, aún no se han aplicado en zonas rurales. Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 2 Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina; b médico, magíster en Epidemiología y doctora en Medicina 1 Recibido: 22-01-12 Aprobado: 25-01-12 160 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. El programa de responsabilidad social “IRIS” de la UPCH, realizó una campaña de salud en el distrito de Masma Chicche (Jauja, Junín), donde brindó atención médica gratuita y visitas domiciliarias ofreciendo, además, el despistaje de sífilis. Para ello, se capacitó a alumnos de ciencias de la salud, para la aplicación de PRS y de un cuestionario de conocimientos sobre sífilis. El protocolo de trabajo y los instrumentos, incluyendo el cuestionario, fueron aprobados por el Comité de Ética de la UPCH. Se entrevistaron a 125 personas entre 18 a 75 años. Al inicio, 50 (40%) entrevistados se mostraron escépticos hacia la prueba y no aceptaron que se les realice, argumentando el miedo al “tráfico de sangre”, a la excesiva extracción de sangre y al dolor. Las personas que se mostraron escépticas conversaron con aquellas que sí aceptaron la prueba, quienes les comentaron encontrarse satisfechos por la rapidez de los resultados y lo indoloro del procedimiento. Esta experiencia compartida entre vecinos, amigos y familiares, fue decisiva para incrementar la aceptación hacia la prueba. Muchos vecinos que no aceptaron inicialmente, solicitaron se les realice la prueba, al final se logró aplicarla a un total de 120 personas (96%). De las 120 PRS, cinco fueron realizadas a gestantes. Todos los resultados fueron negativos, lo que es consistente con la prevalencia en población general en Perú (entre 1 a 2%) (5). Ninguna de las personas encuestadas había escuchado acerca de sífilis u otras ITS. La experiencia en esta comunidad demuestra que las PRS son fácilmente realizables y logran una buena aceptabilidad, aun en poblaciones rurales con mitos y creencias negativas. Esto apoya su implementación y uso a través de estrategias regionales del Ministerio de Salud (MINSA) en poblaciones rurales. AGRADECIMIENTOS A los participantes del proyecto de responsabilidad social “IRIS - Intervención Rural de Investigación y Saneamiento”, en especial a María Chiappe, Giancarlo Giovannini, Haim Cotler, Marcelo Cruzalegui, Estefanía Peña, Michelle Yeh, Carolina Llerena, Gabriela Tovar, Noelia Guillén y Andrea Jimenez. Fuentes de financiamiento El proyecto fue financiado por el Global Health Demonstration Program in Peru, del Fogarty International; Center/National Institutes of Health-funded grant (5R25TW007490). Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Cartas al editor REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. World Health Organization. The use of rapid syphilis test. Ginebra: WHO. 2007. 2. Alarcon JO, Johnson KM, Courtois B, Rodriguez C, Sanchez J, Watts DM, et al. Determinants and prevalence of HIV infection in pregnant Peruvian women. AIDS. 2003;17(4):613-8. 3. NIMH Collaborative HIV/STD Prevention Trial Group. Sexually transmitted disease and HIV prevalence and risk factors in concentrated and generalized HIV epidemic settings. AIDS. 2007;21 suppl 2:S81-90. 4. Hawkes S, Matin N, Broutet N, Low N. Effectiveness of interventions to improve screening for syphilis in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2011;11(9):684-91 5. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Prevención y Control de la Transmisión Madre-Niño del VIH y Sífilis. Lima, Perú: MINSA; 2007. Disponible en: http://www.diresalalibertad. gob.pe/docweb/DESP/Normatividad_ITS_VIH/RM4632007MINSA_PLAN_NACIONAL_TV_VIH_Y_SIFILIS.pdf Correspondencia: Patricia J. García Dirección: Av Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú. Teléfono: 511-3190000 Correo electrónico: patricia.garcia@upch.pe CARACTERIZACIÓN MORFOLÓGICA DE MICROFILARIAS ATÍPICA Y OZZARDI DEL GÉNERO MANSONELLA MORPHOLOGICAL CHARACTERIZATION OF ATYPICAL AND OZZARDI MICROFILARIAE OF MANSONELLA GENDER Nancy Arróspide1,a; Yara L. Adami2,b; Sonia Gutiérrez1,a; Javier Vargas3,c Sr. Editor. La filariosis es una enfermedad olvidada que afecta a la población más pobre del mundo y está presente en 83 países aproximadamente, con casos que se distribuyen entre Asia, África, Centro y Sudamérica. Las mansonellas son consideradas no patogénicas; sin embargo, se ha observado que a mayor carga parasitaria mayor sintomatología (1). Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima Perú 2 Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Federal Fluminense. Río de Janeiro, Brasil. 3 Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Biólogo, b químico farmacéutica,c médico cirujano 1 Recibido: 02-02-12 Aprobado: 08-02-12 161 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. En el 2009, un grupo de investigadores del Laboratorio de Malaria del Instituto Nacional de Salud de Perú, en un estudio de evaluación de eficacia de tratamiento para Plasmodium vivax con cloroquina y primaquina, encontró en láminas de gota gruesa de pacientes provenientes de las localidades de Santa Clara y Santo Tomás, dos variedades de mansonellas diferenciadas por caracteres morfológicos, denominándose una de ellas Mansonella ozzardi y la otra Mansonella atípica (2). En estas muestras se realizaron estudios filogenéticos y no se encontraron diferencias entre ellas (uso de primers en el gen ribosomal 5S, gen de la subunidad ribosomal RNA de la mitocondria 12S rDNA y gen de la citocromo oxidasaI COI).Se concluyó que la disposición ligeramente diferente de los primeros núcleos detrás del espacio cefálico es por un proceso de variación natural de la especie. Todas las secuencias genéticas obtenidas fueron subidas al gen BANK con acceso numérico JF412305 a JF412347. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ nuccore?term=mansonella peru (3). Cartas al editor A B En septiembre de 2011, se viajó a Santa María de Nanay (Iquitos) ante la hipótesis que los casos de mansonellosis provenían de este lugar, ya que los pobladores permanecían meses allí y, posteriormente, retornaban a Santa Clara y Santo Tomás (4). Se encontró 74/141 (52%) personas infectadas con Mansonella, tres de ellas clasificadas como atípicas. La descripción de las características morfológicas, sumado al reconocimiento molecular, ubicación geográfica, patrones de transmisión, hospederos intermediarios y efectos patológicos, permiten la mejor comprensión de la biodiversidad y evolución genética de estas (5,6). Las microfilarias alcanzan una longitud de 120-250 µm y un ancho de 3-7 µm. La mayoría de ellas presenta una vaina envolvente a partir de la cutícula que cubre todo su cuerpo. Poseen núcleos somáticos distribuidos a lo largo del parásito, los que no alcanzan el extremo cefálico y, en muchas especies, tampoco el caudal. En su configuración somática se puede distinguir una zona cefálica, una zona oblicua, zona excretora, células o núcleos genitales, zona anal, núcleos caudales y extremo caudal. Las microfilarias del género Mansonella presentan un extremo cefálico más largo que ancho, sus núcleos se distribuyen en acinos a lo largo del cuerpo, poseen una vesícula excretoria en la primera porción y una vesícula anal en la segunda. Presenta entre uno y nueve núcleos en columna y el extremo es fino, curvado y sin núcleos. No hay espacio entre los núcleos y la cutícula del parásito. La Mansonella ozzardi inicia la configuración nuclear en el extremo cefálico con un núcleo, seguida de dos o más 162 Figura 1. Filarias con acercamiento de extremo cefálico. A. Mansonella ozzardi, tres núcleos. B. Mansonella atípica, dos núcleos. que van en forma de columna hasta el extremo caudal, con siete a nueve núcleos que no llegan al extremo caudal. La Manzonella atípica presenta el extremo cefálico más largo que ancho y muestra dos núcleos situados a la misma altura, seguidos por un núcleo, a continuación de los cuales se distribuyen los demás núcleos a lo largo del cuerpo del parásito. El extremo caudal es fino y en gancho. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Vargas J, Arróspide N, Gutierrez S, Celis JC, Huamaní D, Loza L, et al. Filariosis en Loreto: reporte de cuatro casos clínicos en el distrito de Alto Nanay en la Región Loreto. Libro de resúmenes: V Congreso Científico Internacional del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. 10 al 12 de noviembre del 2011. p.67-8. 2. Arróspide N, Adami YL, Durand S, Rimarachín D, Gutiérrez S, Cabezas C. Microfilaria atípica en coinfección con Mansonella ozzardi y Plasmodium vivax en la Amazonía peruana [carta]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(3):412-4 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. 3. Marcos LA, Arróspide N, Recuenco S, Cabezas C, Weil GJ, Fisher PU. Caracterización genética de microfilarias atípicas en muestras de sangre humana del noreste de Perú. Libro de resúmenes: V Congreso Científico Internacional del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. 10 al 12 de noviembre del 2011. p.33-4 4. Arróspide N, Mayta P, Lucero J, Reyna O, Palomino M, Villaseca P, et al. Prevalencia y factores asociados con la filariosis por Mansonella ozzardi en dos comunidades periurbanas de Iquitos, 2009. Libro de resúmenes: IV Congreso Científico Internacional del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. Instituto Nacional de Salud. noviembre del 2010. p. 50. 5. Gállego J. Manual de parasitología: morfología y biología de los parásitos de interés sanitario. Barcelona: Ediciones Universidad de Barcelona, 2006 6. Gasser RB. Molecular technologies in parasitology, with an emphasis on genomic approaches for investigating parasitic nematodes. Parassitologia. 2006;48(1-2):9-11. Correspondencia: Nancy Arróspide Velasco Dirección: Capac Yupanqui 1400 Lima 11, Perú. Teléfono:(511) 6176200 anexo 2167 Correo electrónico: narrospide@ins.gob.pe HEPATITIS B EN DONANTES DE SANGRE DE UN HOSPITAL EN APURÍMAC, PERÚ HEPATITIS B IN BLOOD DONORS AT AN HOSPITAL IN APURIMAC, PERU Max Carlos Ramírez-Soto , Milagros Huichi-Atamari2,a 1,a Sr. Editor. La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) a través de transfusiones sanguíneas ha disminuido en el Perú a partir del tamizaje obligatorio de todas las unidades de sangre colectadas (1). En ese sentido, la prevalencia nacional para el antígeno de superficie (HBsAg) el año 2001 fue de 0,9%, mientras que para el anticuerpo anticore (anti-HBcAg) fue de 4,5%; y en donantes de sangre de la región Apurímac fue de 1,2% para el HBsAg durante el año 2000 y 1,7% en el año 2001 (2,3). Cartas al editor Se realizó una descripción retrospectiva de los resultados de serología del tamizaje para HBsAg y anti-HBcAg de los donantes de sangre del Hospital Guillermo Díaz de la Vega, entre enero de 2000 a diciembre de 2009; donde se revisó 3445 resultados serológicos de donantes, de los cuales el 56% fueron varones. Se halló 66 casos positivos al HBsAg y 1204 a los anticuerpos anti-HBcAg lo que determinó una frecuencia de 1,92 y 35% respectivamente. Los hombres presentaron 50% más riesgo de presentar anticuerpos anti-HBcAg en comparación con las mujeres (OR = 1,5; IC 95%, 1,3-1,7). La distribución de los resultados del tamizaje por año se muestran en la Figura 1. La frecuencia de infección por VHB encontrada es alta, superior al registro regional y al promedio nacional. Estos hallazgos coinciden con las regiones Amazonas y Madre de Dios (2), mientras que Ica, Ucayali y San Martín presentan frecuencias mayores (3). Cabe resaltar que la elevada frecuencia de anti-HBcAg (35%) indica que más de la tercera parte de la población presenta evidencia de infección previa por VHB. Esto es importante, puesto que estudios recientes han demostrado la presencia de ácido desoxirribonucleico viral (ADN-VHB) en donantes anti-HBcAg positivo y HBsAg negativo, los cuales tienen un alto riesgo de reactivarse y desarrollar hepatitis B oculta (4). Por consiguiente, se debe implementar un sistema más específico para la selección de donantes y prevenir la hepatitis postransfusional por reactivación del virus.. El 1,9% de pacientes con HBsAg positivo encontrado indica que existe un elevado número de casos de hepatitis activa en los donantes de sangre en el hospital regional de Apurímac, por lo cual se requiere reforzar los programas de vacunación. Para revertirlo, se podría (%) 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 a Centro Médico Santa Teresa. Apurímac, Perú. Servicio de Banco de Sangre, Hospital Regional Guillermo Díaz de La Vega. Apurímac, Perú. Biólogo Recibido: 01-12-11 Aprobado: 21-12-11 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Frecuencia de Anti - HBcAg Frecuencia de HBsAg Figura 1. Distribución anual de las frecuencias de marcadores serológicos para hepatitis B en el Hospital Guillermo Díaz de la Vega 2000-2009. 163 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. implementar un programa de tratamiento antiviral donde referir a estos pacientes, utilizando medicamentos antivirales de primera línea como el tenofovir que, según hallazgos recientes, es recomendado en pacientes con hepatitis activa HBeAg positivo y HBeAg negativo, y no se han observado resistencias del virus con esta monoterapia (5). Podemos concluir que existe una alta frecuencia de infección por VHB en donantes de sangre del Hospital Guillermo Díaz de la Vega, de Apurímac. Esperamos que estos hallazgos motiven futuras investigaciones en zonas endémicas de infección. Además, este esfuerzo debe enfocarse a la realidad y condiciones locales e iniciar una intervención multisectorial en la población de las zonas de riesgo como respuesta a este problema. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Edison Vivanco Quinte, exdirector del Hospital Regional Guillermo Díaz de la Vega de Abancay, a todo el personal técnico y profesional del servicio de banco de sangre. Fuentes de financiamiento Autofinanciado. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de Salud. Lineamientos de política PRONAHEBAS. Lima, Perú: MINSA; 2007. p. 18-9. 2.Farfán G, Cabezas C. Prevalencia de hepatitis viral C en donantes de sangre del Perú. Rev Gastroenterol Perú. 2003;23(3):171-6. 3.Fuentes J, Roca O, Maldonado F, Guillen M. Seroprevalencia de enfermedades hemotransmisibles en donantes de sangre. Revista Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 2002;2(1):12-20. 4. Asim M, Ali R, Khan LA, Husain SA, Singla R, Kar P. Significance of anti-HBc screening of blood donors & its association with occult hepatitis B virus infection: Implications for blood transfusion. Indian J Med Res. 2010;132:312-7. 5. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009;50:661-2. Cartas al editor VIOLENCIA CONTRA MÉDICOS: UN PROBLEMA POR CONSIDERAR EN LA INVESTIGACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD VIOLENCE AGAINST MEDICAL DOCTORS: AN ISSUE TO CONSIDER IN HUMAN RESOURCES FOR HEALTH Ximena Tuya-Figueroa1,a, Edward Mezones-Holguín1,2,b Sr. Editor. El área de recursos humanos ha sido identificada como una de las prioridades de investigación en salud en Perú, sobre la base de un proceso participativo y descentralizado liderado por el Instituto Nacional de Salud (1). Adicionalmente, se cuenta con una agenda nacional, en cuya construcción se buscó identificar la temática más relevante y se propuso catorce grandes temas de investigación en el área de trabajo en salud. No obstante, los lineamientos publicados no incluyen de modo directo un factor importante como la violencia en el lugar de trabajo; teniendo en cuenta que, en la revisión realizada para efectos de dicha propuesta (categorizada como salud y seguridad de los trabajadores de salud) no se encuentran estudios desarrollados en Perú (2). Más aun, cuando a nivel global, se describe que alrededor del 25% de los casos de violencia en el trabajo suceden en el sector salud y uno de cada dos profesionales de salud es víctima de violencia (3) , la cual puede provenir de los pacientes o familiares de estos, así como de los compañeros de trabajo (3,4). En este contexto, se viene desarrollando un estudio para evaluar la frecuencia y factores asociados a violencia contra médicos por parte de los pacientes, familiares o cuidadores, que incluye un piloto realizado en el Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz (II-2) en la sierra norte de Perú, durante enero del 2012. Se utilizó un cuestionario basado en la encuesta de “Violencia en el lugar de trabajo en el sector salud” elaborada por la Organización Internacional del Trabajo y otros organismos internacionales, en ella se explora la violencia física y psicológica, considerando en esta última el insulto, la amenaza y el acoso sexual (5). Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 2 Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública, Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina; b médico, maestro en Ciencias en Epidemiología Clínica 1 Correspondencia: Max Carlos Ramírez Soto Dirección: Av. Enrique Pelach S/N. Apurímac, Perú. Teléfono: (51) 984-887238 Correo electrónico: maxcrs22@gmail.com Recibido: 21-02-12 Aprobado: 22-02-12 164 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Cartas al editor Tabla 1. Frecuencia absoluta de violencia física y psicológica contra médicos del Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz. Enero 2012 (n=30). Tipo de violencia Violencia física Violencia psicológica Insulto Amenaza Acoso sexual Alguna vez En el En el en su vida último año último mes 5 1 0 18 12 1 14 12 0 9 7 0 Se invitó a participar a cuarenta médicos que laboran en el mencionado nosocomio, dos rechazaron tomar parte de la investigación, cinco encuestas no fueron devueltas y tres no respondieron correctamente. De los treinta participantes, veintiuno fueron varones y veinticuatro eran especialistas; la mediana de edad y años de práctica profesional, fueron 47,5 y 18, respectivamente. Al evaluar la incidencia de vida (durante los años como médico), dos tercios de ellos informaron haber sufrido algún tipo de violencia; de estos, la cuarta parte sufrió violencia física, dieciocho violencia psicológica (insulto) y un caso de acoso sexual. Asimismo, solo uno informó haber sufrido un episodio de violencia física durante el último año, frente a cerca de la mitad de los encuestados que recibieron violencia psicológica tipo insulto o amenaza (Tabla 1). Si bien estos resultados son preliminares, denotan una importante frecuencia de estas acciones que atentan contra los principios de respeto y dignidad de la persona, con repercusiones potenciales en la salud mental y el desempeño laboral que podrían afectar a su vez la calidad de atención brindada. Finalmente, es preciso impulsar el desarrollo de investigaciones en los trabajadores de salud (con abordaje cualitativo y cuantitativo) en diversos ámbitos geográficos, que genere una visión más amplia y sirva de base para formular políticas que mejoren las condiciones laborales del sector. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):398-411. 2. Curisinche M, Yagui M, Castilla T, Cabezas C, Escalante G, Casas M, et al. Proceso de construcción de la agenda nacional de investigación sobre recursos humanos en salud (RHUS) en el Perú, 2011 – 2014. Rev Peru Med Exp Salud Publica 2011;28(2):372-81. 3. Cooper C, Swanson N. Workplace violence in the health sector. State of the art. Geneva: Organización Internacional de Trabajo, Organización Mundial de la Salud, Consejo Internacional de Enfermeras Internacional de Servicios Públicos; 2002. 4. Koritsas S, Coles J, Boyle M, Stanley J. Prevalence and predictors of occupational violence and aggression towards GPs: a cross – sectional study. Br J Gen Pract. 2007;57(545):967-70. 5. International Labour Organization, World Health Organization, International Council of Nurse, Public Services International. Workplace violence in the health sector. Country case studies research instruments. Geneva: ILO, WHO, ICN, PSI; 2003. Correspondencia: Ximena Tuya-Figueroa. Dirección: Av. Prolongación Primavera 2390, Lima 33, Perú. Teléfono: (511) 2618733 Correo electrónico: xime_lais_tf@hotmail.com CONOCIMIENTOS DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD PARA LA ATENCIÓN DE PERSONAS CON PROBLEMAS DE ALCOHOL Y VIOLENCIA FAMILIAR KNOWLEDGE OF HEALTH PROFESSIONALS IN THE CARE OF PEOPLE WITH ALCOHOL PROBLEMS AND FAMILY VIOLENCE Yuri Cutipé1,a, María Mendoza1,b, Walter Velásquez1,c, César Arellano1,a, Mercedes Arévalo1,b, Nancy Paye1,d, Gloria Leguía1,b Sr. Editor. En Perú, solo un tercio de los establecimientos de salud con médicos disponen de protocolos de evaluación y tratamiento de personas con problemas mentales (1). En Apurímac, los informes de evaluación de actividades de salud mental del 2009 indican que el 99% de los establecimientos de salud del primer nivel de atención cuenta con un profesional capacitado en salud mental, el 94% con un responsable en el área, de ellos, el 75% ha sido capacitado en temas relacionados (2). 1 a Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi”. Lima, Perú. Médico psiquiatra; b enfermera especialista en salud mental y Psiquiatría; c psicólogo clínico; d trabajadora Social Recibido: 02-12-12 Aprobado: 07-03-12 165 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. Dado que la violencia familiar y el abuso del alcohol son problemas prevalentes en la región, se consideró conocer su abordaje en las redes de servicios de salud (3). Es en este contexto que el Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado - Hideyo Noguchi” realizó el estudio de la oferta de servicios para la atención en salud mental en la región Apurímac en el 2010. El estudio fue descriptivo y transversal, e incluyó profesionales de salud de ocho redes de servicios de salud y hospitales de Apurímac. Se les aplicó dos instrumentos; el primero, un cuestionario de conocimientos para la atención en salud mental; la identificación de signos y síntomas de abuso y dependencia de alcohol; sobre el reconocimiento de indicadores de violencia (diferenciando violencia contra la mujer de maltrato infantil). El segundo, el Medical Condition Regard Scale (MCRS) (4), que evalúa las apreciaciones, prejuicios, emociones y expectativas de los profesionales de salud ante la atención de personas con determinadas condiciones médicas. Los resultados mostraron que el 47,2% de los profesionales tuvo capacitación en algún tema de salud mental. Respecto a las capacitaciones, el 3,2% de los profesionales encuestados aseveró haber sido capacitado en adicciones y alcoholismo; 17,9% en violencia familiar; 10,7% en maltrato infantil; 12,4% en violencia de género contra la mujer y el 6,3% en abuso sexual. Fueron capacitados en violencia familiar el 20,5% de los médicos, 22,1% de las obstetrices, 18,8% de enfermeras, 58,3% de psicólogos y 66,7% de trabajadoras sociales. En adicciones y alcoholismo, el 4,5% de los médicos y el 75,0% de los psicólogos. En violencia de género contra la mujer, el 34,6% de los médicos, 24,2% de obstetrices, 12,3% de enfermeras, 37,5% de psicólogos y 29,2% de trabajadoras sociales. En maltrato infantil, el 10,3% de médicos, 8,1% de obstetrices, 15,2% de enfermeras, 41,7% de psicólogos y 20,8% de trabajadoras sociales. En abuso sexual, el 8,3% de los médicos, 10,7% de las obstetrices, 7,2% de enfermeras, 29,2% de psicólogos y 20,8% de trabajadoras sociales. La evaluación de conocimientos sobre el manejo de trastornos del comportamiento por consumo de alcohol, encontró que el 59,8% desconoce las intervenciones, la forma de detectar el trastorno, el tratamiento farmacológico y aspectos para la educación de la familia. El 31,6% presentó un nivel medio, y el 2,5% se ubicó en el nivel alto. Con relación a conocimientos sobre el tema de violencia contra la mujer el 69,8% tenía un nivel muy bajo o bajo; el 24,1 % en el nivel medio; y el 6,1% un nivel alto o muy alto. Sobre maltrato infantil, el 5,9% tiene un nivel muy bajo; el 77,5% en bajo y 16,6% en nivel medio de conocimientos. En ambos casos, las mayores dificultades se encuentran en la intervención de ayuda psicosocial y en la valoración 166 Cartas al editor del riesgo para la integridad de la persona. El 25% de los entrevistados no detecta los indicadores de estos problemas. Los resultados del MCRS revelaron que el abuso o dependencia del alcohol es uno de los trastornos que genera mayor estigma entre los profesionales de la salud, con un puntaje promedio de 31,9 superado únicamente por psicosis (32,6 puntos) y seguido por la conducta suicida (31,6 puntos). Estos resultados reafirman lo encontrado en Lima y en regiones afectadas por la violencia política (5) que informan niveles bajos de conocimientos y dificultades entre los equipos básicos de salud para tratar problemas de salud mental, lo que llama la atención dada la existencia de políticas, documentos técnico-normativos que orientan la práctica clínica y la conducción de procesos de capacitación en la última década. Esta situación vinculada al nivel de estigma encontrado debilita la oferta de servicios, limita el acceso y genera una brecha de tratamiento en la región. Si bien la alta rotación de los profesionales de salud y una baja cobertura de capacitaciones influirían en los resultados, se hace evidente la necesidad de innovar las estrategias de sensibilización, las metodologías de capacitación, de acompañamiento o supervisión para ayudar a los equipos en la atención de salud mental. Conflictos de interés Los autores declaran no tener conflictos de interés. Referencias Bibliográficas 1. Ministerio de Salud del Perú. Informe sobre los servicios de Salud Mental del Subsector Ministerio de Salud del Perú 2008. Lima, Perú: MINSA; 2009 2. Dirección Regional de Salud Apurímac. Estrategia Sanitaria de Salud Mental y Cultura de Paz. Evaluación de Salud mental 2009. Apurímac: DIRESA Apurímac; 2009 3. Gobierno Regional de Apurímac. Políticas regionales de salud al 2015 [Internet]. Apurímac: Consejo Regional de Salud; 2009 [citado el 15 de marzo de 2010]. Disponible en: www.diresaapurimac.gob.pe 4. Christison GW, Haviland MG, Riggs ML. The medical condition regard scale: measuring reactions to diagnoses. Acad Med. 2002;77(3):257-62. 5. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado – Hideyo Noguchi. Necesidades de capacitación en salud mental a profesionales de la salud para la atención a personas con trastornos mentales-Red de Salud Túpac Amaru: Informe General. Lima: INSM “HD-HN”; 2008. [En prensa] Correspondencia: Yuri Cutipé Cárdenas Dirección: Jr. Eloy Espinoza 709 Urb. Palao, Lima 31, Perú. Teléfono: (511) 6149213 / (51) 998948364 Correo electrónico: ycutipe@insm.gob.pe Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1):149-67. MANEJO EMPÍRICO DE LAS ADICCIONES EN EL PERÚ EMPIRICAL MANAGEMENT OF ADDICTIONS IN PERU Ayar Nizama-Vía1,a, Martín Nizama-Valladolid2,3,b Sr. Editor. Ha indignado a la sociedad la muerte de treinta pacientes en un centro de rehabilitación clandestino (1). Esta tragedia ha develado un grave problema de salud pública: nuestra incapacidad, como país, para el manejo responsable de las adicciones. El Estado y la sociedad peruana rehúyen el problema por prejuicios y tabúes, en lugar de implementar la ayuda médica necesaria. Existe una percepción banal de la adicción, valorada de manera moralista como un vicio y no como una enfermedad que requiere atención médica especializada de cobertura masiva. Actualmente, existe en el país más de un millón de adictos (2), la mayoría sin tratamiento. De otro lado, la clase política, y los medios de comunicación, desconocen que el adicto carece de conciencia de enfermedad y que se encuentra enfermo de la voluntad. Más del 98% de adictos rechazan cualquier forma de tratamiento; es decir, menos del 2% acepta ayuda voluntariamente (3). Más aun, el adicto arruina la vida de su familia, principal víctima de la adicción. Sin embargo, se piensa que el adicto debe poner su voluntad, que no es un problema familiar y que la adicción no tiene curación. Además, los médicos no pueden indicar el internamiento involuntario, ya que la Ley N.º 29737 no está reglamentada. Así, se impide a la familia autorizar el internamiento cuando es clínicamente necesario. Esta realidad crea una situación crítica: enfermos que no quieren curarse, familias que claman ayuda y médicos legalmente impedidos. Este vacío legal es llenado por acciones empíricas y mercantilistas, realizadas por autodenominados “exadictos” quienes enmascaran sus “centros” utilizando denominaciones de fachada como: “comunidad cristiana”, “evangélica”, “terapéutica” o “centro de rehabilitación”. Emplean frases falaces como: “solo un exadicto cura a un adicto”, “la adicción es incurable” o “el médico te hace adicto a las ‘pepas’ (pastillas)”. Emplean procedimientos sin fundamento científico Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (SOCIEMUPC), Escuela de Medicina, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Lima, Perú. 2 Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú. 3 Facultad de Medicina Humana, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. a Estudiante de Medicina; b médico psiquiatra, doctor en Medicina. 1 Recibido: 16-02-12 Aprobado: 07-03-12 Cartas al editor como: rituales, y maltratos físicos o psicológicos. Con relativa frecuencia, dichos “centros” sirven como focos de consumo y los adictos reingresan reiteradamente. Es importante señalar que no hay evidencia que sustente la eficacia de las comunidades terapéuticas frente a otras formas de tratamiento (4); por el contrario, desde 1990 existe registro de casos de tortura y muerte en estos supuestos centros de rehabilitación (5). Entonces, el remedio resulta peor que la enfermedad; pues estas “terapias” pueden terminar por agravar los casos o acabar con la vida de los enfermos. Por lo expuesto, debemos: entender las adicciones como un problema de salud pública y adoptar una política de Estado, fortaleciendo las instituciones médicas que tratan la enfermedad, identificar y clausurar definitivamente centros clandestinos, con penalidad para los infractores y promover la salud mental y la prevención familiar de las adicciones. El Estado debe realizar un diagnóstico real y abordar terapéuticamente el problema con la fuerza ética de la medicina, pues con la ayuda de la ciencia médica el adicto sí tiene curación. Conflictos de Interés Los autores declaran no presentar conflictos de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Perú, Diario oficial “El Peruano”. Pide que comunidades terapéuticas se formalicen [Internet]. Lima: El Peruano; c2012 [citado el 5 de febrero de 2012]. Disponible en:http:// www.elperuano.pe/Edicion/noticia-pide-comunidadesterapeuticas-se-formalicen-36449.aspx 2. Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA). II Encuesta Nacional de Prevención y Consumo de Drogas 2002. Lima, Perú; DEVIDA; 2003. 3. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2009 National Survey on Drug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings [Internet]. Rockville, MD: SAMHSA; 2010 [citado el 5 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.gmhc. org/files/editor/file/a_pa_nat_drug_use_survey.pdf 4.Fiestas F, Ponce J. Eficacia de comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas relacionados con uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática. Lima: INS-UNAGESP; 2011. 5. Perú, Diario oficial “El Peruano”. Entre la adicción y el olvido [Internet]. Lima: El Peruano; c2012 [citado el 3 de febrero de 2012]. Disponible en: http://www.elperuano.pe/ edicion/noticia-entre-adiccion-y-olvido-36419.aspx Correspondencia: Martín Nizama Valladolid Dirección: Alfredo Salazar 314, Of. 303, Lima 27, Perú. Teléfono: (511) 421-9939 Anexo 430 y 433 / 999-836040. Correo electrónico: maniva@terra.com.pe 167 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172 Instrucciones para los autores INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS A LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) es el órgano oficial de difusión científica del Instituto Nacional de Salud (INS) del Perú. Es una publicación arbitrada por pares, de periodicidad trimestral, de ámbito y difusión mundial, indizada en MEDLINE/Index Medicos, SCOPUS, EMBASE, SciELO Salud Pública y trece bases de datos más. La RPMESP es distribuida en su versión impresa y electrónica, con acceso gratuito a texto completo. La RPMESP publica artículos referidos al desarrollo del conocimiento y la tecnología en el contexto biomédico social, especialmente aportes prácticos, que contribuyan a mejorar la situación de salud del país y de la región; propicia el intercambio de la experiencia científica en salud con entidades similares en el Perú y en el extranjero a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación. Los artículos de la RPMESP se distribuyen en las siguientes secciones: Editorial; Artículos de Investigación (Originales y Originales Breves); Revisión; Sección Especial; Simposio; Historia de la Salud Pública; Reporte de Casos; Galería Fotográfica; y Cartas al Editor. I. PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS Todo artículo que se presente a la RPMESP debe estar escrito en idioma español, tratar temas de interés en medicina experimental o salud pública, y no haber sido publicado previamente de manera parcial o total, ni enviado simultáneamente a otras revistas científicas indizadas, en cualquier idioma. El envío de artículos se realizará por vía electrónica a los correos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob.pe Alternativamente se podrá enviar el artículo, luego de suscribirse como autor, ingresando al siguiente enlace www.ins. gob.pe/rpmesp DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA Es obligatorio que el autor corresponsal envíe: 1) Solicitud dirigida al director de la RPMESP, incluyendo la aceptación de condiciones de publicación; con la firma del autor principal, en representación del equipo de investigación; 2) Directorio de autores, consignando sus correos electrónicos, teléfonos y contribuciones en la elaboración del artículo, según las indicaciones de la RPMESP; 3) Artículo redactado siguiendo las pautas indicadas en las presentes instrucciones. Los formatos electrónicos de los documentos obligatorios se encuentran disponibles en www.ins.gob.pe/rpmesp 168 El registro del artículo se realizará cuando se envíe correctamente la documentación obligatoria. Los artículos que no cumplan con los requisitos serán devueltos a sus autores sin ingresar al proceso de evaluación. Al registrar el artículo, la RPMESP le adjudicará un código de identificación único, que se usará en todo el proceso de evaluación, descrito en el punto IV referente al “Proceso editorial”. II. ESTRUCTURA DE LOS ARTÍCULOS Los autores deben leer estas instrucciones en su totalidad y revisar, al menos, un número de la RPMESP antes de presentar un artículo. Las instrucciones de la RPMESP se basan en los “Requisitos uniformes para preparar los manuscritos que se presentan a las revistas biomédicas” del “Comité Internacional de Editores de Publicaciones Médicas” (www.ICMJE.org). ASPECTOS GENERALES 1. PRIMERA PÁGINA Debe incluir: ●Título, en español e inglés (con una extensión máxima de 15 palabras) ● Identificación de los autores - Nombre y apellido de cada uno de los autores. Se mostrará solo un nombre y un apellido, o ambos apellidos unidos por un guión. En caso que los autores deseen incluir otras formas de presentación de sus nombres, deben justificarlas. - Filiación institucional, cada autor podrá incluir como máximo dos filiaciones relevantes al artículo propuesto. Se debe incluir la ciudad y el país. - Profesión y grado académico; cada autor debe señala su profesión y el mayor grado académico culminado. No se aceptan términos como “candidato a”, “consultor”, “docente” o “profesor”. ● Fuentes de financiamiento; indicando si fue autofinanciada o financia por alguna institución. ● Declaración de conflictos de interés; debe señalar cualquier relación, condición o circunstancia que pueda parcializar la interpretación del artículo; la cual puede ser económica o institucional (consultorías, becas, pagos por viajes, viáticos, etc.). Para mayor información puede revisar el formulario Updated ICMJE Conflict of Interest Reporting Form disponible en www.icmje.org ● Correspondencia; indicar el nombre y apellido, dirección, teléfono y correo electrónico del autor corresponsal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172 Instrucciones para los autores Si la investigación ha sido presentada a un congreso o forma parte de una tesis, los autores deben colocar la cita correspondiente bajo el título. La RPMESP no acepta la duplicación de artículos. 2. CUERPO DEL ARTÍCULO El texto debe estar redactado en el programa Microsoft Word, en tamaño de página A4, con formato de letra arial de 11 puntos. Se debe incluir una llamada para las figuras y tablas, las que se adjuntan por separado. La extensión máxima según tipo de artículo es la indicada en la Tabla 1. • Resumen. Deben tener la siguiente estructura: objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones. Los originales breves deben presentar dicha información pero sin subtítulos. En las otras secciones el resumen no es estructurado. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). 3. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Solo se incluirán las que se citan en el texto, ordenadas correlativamente según su orden de aparición. Se usará el formato Vancouver de acuerdo con las normas del Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals del ICMJE (http://www.nlm.nih.gov/ bsd/uniform_requirements.html). En el caso de existir más de seis autores, se colocarán los seis primeros seguidos de et al. Asimismo, el título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Puede ver ejemplos de la presentación de referencias en la Tabla 2. Tabla 1. Extensión máxima de palabras, tablas, figuras y referencias según sección. Resumen Contenido Editorial* Artículos originales Original breves Reporte de casos Revisión Simposio* Especiales Historia de la Salud Pública* Galería fotográfica Cartas al editor Figuras y tablas Ref. Biblio. -- 1500 -- 5 250 3500 6 30 150 150 250 250 150 2000 1500 4000 4000 2500 4 5 5 4 3 20 15 70 30 30 100 2500 3 30 -- 800 12 10 -- 500 1 5 Ref. Biblio.: Referencias bibliográficas * Sección solicitada por el Director de la RPMESP 4. FIGURAS Y TABLAS Cada tabla o figura debe adjuntarse en archivos individuales y en su formato original; en el cuerpo del artículo debe hacerse un llamado a todas las figuras o tablas incluidas. • Figuras: se consideran figuras a los diagramas, mapas, fotografías o gráficos, los cuales deben ser ordenados con números arábigos. Son aceptables los formatos TIFF o JPG a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles. Los gráficos deben presentarse en un formato editable. Las leyendas de las microfotografías deberán indicar el aumento y el método de coloración. Los mapas también deben tener una escala. • Tablas: deben contener la información necesaria, tanto en el contenido como en el título para poder interpretarse sin necesidad de hacer referencia al texto. Solo se aceptará una línea horizontal, que se usará para separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales. Las tablas deberán estar en Word o Excel. 5. CONSIDERACIONES DE ESTILO La revista utiliza el Sistema Internacional de Unidades. Los nombres científicos de las especies deben ser colocados en cursiva. En lo posible, deben evitarse abreviaturas, especialmente en el título del artículo, si se usa debe indicarse la abreviatura entre paréntesis al momento de la primera mención. Al referirse a varios autores en el cuerpo del artículo, señalar el apellido del primer autor seguido de et al. (Ejm. Cabezas et al.). Tabla 2. Ejemplos de presentación de referencias bibliográficas. Artículos de revistas Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(2):222-31. Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(1):5-11. Libro Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a ed. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud; 2003. Capítulo de libro Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442-58. Tesis Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú [Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961. Página web/documento electrónico Instituto Nacional de Salud [Internet]. Lima, Perú: Instituto Nacional de Salud; 2012 [Citado el 2 de enero de 2012] Disponible en: http://www.ins.gob.pe/ 169 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172 INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS POR SECCIÓN 1. EDITORIAL Se presentan a solicitud del director de la RPMESP, su contenido se referirá a los artículos publicados en el mismo número de la revista, en particular a los del simposio, o tratarán de un tema de interés según la política editorial. 2. ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN 2.1. ARTÍCULO ORIGINAL Son resultados de investigación, que desarrollan un tema de interés para la revista, con solidez, originalidad, actualidad y de forma oportuna. Deben tener la siguiente estructura: resumen, palabras clave, introducción, materiales y métodos, resultados, discusión, y referencias bibliográficas. La extensión máxima es de 250 palabras para el resumen, 3500 palabras de contenido, seis figuras o tablas, y treinta referencias. • Resumen (Abstract). Estructurado en: Objetivos, Materiales y métodos, Resultados y Conclusiones. No debe exceder las 250 palabras, en español e inglés. • Palabras clave (Key words). Debe proponerse un mínimo de tres y un máximo de siete, en español e inglés. Deben emplearse los “descriptores en ciencias de la salud” de BIREME (http://DeCS.bvs.br/). • Introducción. Exposición breve del estado actual del problema, antecedentes, justificación y objetivos del estudio. • Materiales y métodos. Describe la metodología usada, de modo que permita la reproducción del estudio y la evaluación de la calidad de la información. Se describirá el tipo y diseño de la investigación y, cuando sea necesario, las características de la población y forma de selección de la muestra. En algunos casos, es conveniente describir el área de estudio. Cuando se utilicen plantas medicinales, deberá describir los procedimientos de recolección e identificación de las plantas. Precisar la forma cómo se midieron o definieron las variables de interés. Detallar los procedimientos realizados, si han sido previamente descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los procedimientos estadísticos empleados. Detallar los aspectos éticos involucrados en su realización, como la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el uso de consentimiento informado u otras que sean pertinentes. Puede tener subtítulos para facilitar su presentación. Se recomienda revisar los consensos internacionales para tipos específicos de artículo como las guías STROBE para estudios observacionales; CONSORT para ensayos clínicos; QUOROM para pruebas diagnósticas o PRISMA para revisiones sistemáticas. Puede encontrar estas guías e información útil para la presentación de sus artículos en el sitio web de 170 Instrucciones para los autores EQUATOR (www.espanol.equator-network.org). • Resultados. Presenta los resultados de forma clara, sin incluir opiniones ni interpretaciones, salvo, en las de naturaleza estadística. Se pueden complementar con tablas o figuras, las cuales no deben repetir la información presentada en el texto. Pueden incluir subtítulos para facilitar su presentación. • Discusión. Interpreta los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo las inferencias del autor. Debe incluirse las limitaciones y posibles sesgos del estudio; finalizar con las conclusiones y recomendaciones. • Agradecimientos. Cuando corresponda, debe mencionarse en forma específica a quién y por qué tipo de colaboración en la investigación se realiza el agradecimiento. Los colaboradores mencionados en esta sección deben consignar por escrito su autorización para la publicación de sus nombres. • Referencias bibliográficas. Deberá tener hasta 30 referencias bibliográficas, que fueron citados previamente en el cuerpo del artículo. 2.2. ORIGINAL BREVE Son productos preliminares de investigaciones en curso o informes de brotes que por su importancia merecen ser difundidas. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, el estudio (que incluye “hallazgos” para mostrar los resultados), discusión y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras resumen, 2000 palabras de contenido, cuatro figuras o tablas, y veinte referencias). 3. REVISIÓN Las REVISIONES serán realizadas por expertos en el área. El Comité Editor de la RPMESP puede realizar invitaciones para su redacción. Deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en medicina experimental o salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, cuerpo del artículo, conclusiones y referencias bibliográficas (Límite: 250 palabras en el resumen, 4000 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y 70 referencias bibliográficas 4000 palabras, cinco figuras o tablas, y setenta referencias). 4. SIMPOSIO Los SIMPOSIOS son un conjunto de artículos estructurados sobre un tema aprobado por el Comité Editor de la RPMESP y encargado a un Editor invitado, quien propone a los autores. El tema y orientación de los artículos se coordinará con el Editor invitado para el número. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo, y referencias bibliográficas (Límite: 4000 palabras, cuatro figuras o tablas, y treinta referencias). Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172 Instrucciones para los autores 5. SECCIÓN ESPECIAL 9. CARTA AL EDITOR La SECCIÓN ESPECIAL incluirá artículos que se encuentren dentro de la política editorial de la Revista pero que no se ajustan a las características de otras secciones. Incluye ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de interés para la salud pública. No se aceptarán artículos que promocionen instituciones, productos, personas o que tengan conflictos de interés para su publicación. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 150 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias). Sección abierta a todos los lectores de la RPMESP que envíen aportes que complementen o discutan artículos publicados en los dos últimos números de la RPMESP. La política editorial de la Revista permite que los autores aludidos puedan responder. También se incluye en esta sección la comunicación de investigaciones preliminares o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otra revista, así como algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y educación médica. Las cartas deben desarrollar, sin dividirse en secciones, el planteamiento del problema, su discusión y la conclusión con su recomendación. (Límite: 500 palabras, una figura o tabla, y cinco referencias). 6. REPORTE DE CASOS Los casos presentados deben ser de enfermedades o condiciones de interés en salud pública. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, introducción, reporte de caso, discusión (donde se resalta el aporte o enseñanza del artículo) y referencias bibliográficas. No debe tratarse como una revisión del tema (Límite: 150 palabras en el resumen, 1500 palabras en el contenido, cinco figuras o tablas y quince referencias). 7. HISTORIA DE LA SALUD PÚBLICA Incluye artículos referidos a la evolución de la salud pública en el Perú y Latinoamérica, incluyendo notas biográficas de personajes que por su contribución a la medicina experimental o a la salud pública deben ser resaltados. Los artículos son solicitados por invitación del director de la RPMESP. Tiene la siguiente estructura: resumen no estructurado, palabras clave, cuerpo del artículo y referencias bibliográficas (Límite: 100 palabras en el resumen, 2500 palabras en el contenido, tres figuras o tablas, y treinta referencias. En el caso de notas biográficas se incluirá solo una fotografía). 8. GALERÍA FOTOGRÁFICA Contiene fotos de interés por su singularidad o novedad sobre un tema de salud, acompañado de un breve comentario del tema y una explicación del origen de las fotos presentadas. Las imágenes deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El Comité Editor de la RPMESP se reserva el derecho de limitar el número de fotos (Límite: 800 palabras de contenido, doce figuras, y diez referencias). En las fotografías donde se muestren los rostros de los pacientes, se debe colocar una franja oscura que cubra los ojos para no permitir la identificación del paciente. Se debe adjuntar el consentimiento informado, firmado por el paciente, para la publicación de las fotos. III. ÉTICA EN PUBLICACIÓN La RPMESP se ajusta a estándares de ética en la publicación e investigación. En el caso que sea detectada alguna falta contra la ética en publicación durante el proceso de revisión o después de la publicación (si es que fuera el caso), la RPMESP tomará las medidas necesarias en base a las recomendaciones del Committe on Publication Ethics (www.publicationethics.org.uk), que pueden incluir el rechazo o retractación del artículo, la prohibición de publicación de próximos artículos a todos los autores en la RPMESP, la notificación a otras revistas, así como, la comunicación a las autoridades respectivas (institución de origen, institución que financió el estudio, colegios profesionales y comités de ética). Las formas más frecuentes de faltas éticas en la publicación son: plagio, autoría honoraria o ficticia, manipulación de datos e intento de publicación redundante. Se invita a los potenciales autores a establecer un proceso de diálogo y transparencia a través de comunicaciones fluidas, y solicitar información adicional ante cualquier duda sobre estos aspectos contactando al equipo editorial de la RPMESP en los correos electrónicos indicados anteriormente. IV. PROCESO EDITORIAL EVALUACIÓN INICIAL DEL COMITÉ EDITOR DE LA RPMESP Los artículos registrados serán presentados y puestos a consideración del Comité Editor de la RPMESP, el cual está conformado por un equipo multidisciplinario de expertos miembros de instituciones destacadas en investigación. El Comité Editor concluirá si el artículo corresponde a la línea editorial de la RPMESP y si requiere pasar a un proceso de revisión por pares, de lo contrario será devuelto al autor. 171 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(1): 168 - 172 REVISIÓN POR PARES La revisión por pares busca garantizar la calidad de los artículos que se publican. Los artículos de investigación son evaluados por dos o más revisores quienes son seleccionados de acuerdo con su experticia en el tema, comprobada a través de sus publicaciones y grados académicos; asimismo, se cuenta con el apoyo de revisores expertos en bioestadística y epidemiología que se centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios. En todos los casos, la participación de los revisores es anónima y ad honorem. Los artículos de simposio, revisión, sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Los editoriales, historia de la salud pública y cartas al editor, son evaluados solo por el Comité Editor de la RPMESP, salvo casos en que, por acuerdo, se requiera la participación de un revisor externo. La calificación de los revisores puede ser: a) se recomienda la publicación sin modificaciones; b) publicable con observaciones menores, que son recomendaciones para la mejora del artículo; c) con observaciones mayores, cuya respuesta es fundamental antes de aceptar la publicación del artículo; d) con observaciones invalidantes, recomendando no publicar el artículo. Para los artículos de investigación, los revisores pueden sugerir que el artículo sea publicado como original breve o carta al editor. En función de las observaciones de los revisores, el Comité Editor decidirá la publicación del artículo, su rechazo o el envío de observaciones al autor. RESPUESTA A OBSERVACIONES El autor debe enviar el artículo corregido y, en un documento aparte, la respuesta a cada una de las observaciones enviadas, teniendo un plazo máximo de treinta días para responder. Las observaciones por parte de los revisores y del Comité Editor de la RPMESP deberán ser resueltas satisfactoriamente a criterio del Comité Editor para que este decida la publicación del artículo. La RPMESP podrá volver a enviar el artículo corregido a un revisor antes de considerar su publicación. El tiempo promedio del proceso editorial, que incluye desde la recepción del artículo hasta la decisión final del Comité Editor de la RPMESP, varía entre dos a 172 Instrucciones para los autores cuatro meses, dependiendo de la celeridad de nuestros revisores y la respuesta de los autores. PRUEBAS DE IMPRENTA Los artículos aprobados pasarán al proceso final de edición, donde se pueden realizar modificaciones que pueden resultar, de ser necesario, en reducciones o ampliaciones del texto o ediciones de las tablas o figuras, que serán presentadas a los autores para la aprobación final de la prueba de imprenta (en formato PDF). Los cambios a este nivel serán en aspectos formales y no de contenido. En caso los autores no realicen observaciones a la prueba de imprenta, la RPMESP dará por aceptada la versión final. Las pruebas de imprenta de los artículos serán publicados en su versión electrónica en www.ins.gob. pe/rpmesp conforme se culmine el proceso de edición y diagramación de cada artículo. La RPMESP solo publicará los artículos que hayan cumplido con todas las etapas del proceso y hayan recibido el visto favorable para su publicación por el Comité Editor. V. COMUNICACIÓN GENERAL Se recomienda a los autores tener en cuenta los siguientes aspectos para el seguimiento de sus artículos enviados a la RPMESP: - Realizar un acuse de recibo ante cada comunicación. - Se enviará una copia de la carta de recepción y de la prueba de imprenta a cada uno de los autores de cada artículo. - El autor corresponsal del artículo puede consultar en cualquier momento sobre los avances de la revisión de su artículo, para ello debe considerar los tiempos de revisión señalados en el “Proceso editorial”, - En caso de que no se reciba una respuesta a las observaciones que se envíen en las siguientes ocho semanas de enviada la comunicación, el artículo será retirado del proceso editorial, - Ante cualquier duda, puede consultarnos a los correos electrónicos rpmesp@gmail.com o rpmesp@ins.gob. pe o llamar al (+511) 617-6200 anexo 2122, - Para participar del proceso de envío de artículos y edición on line debe suscribirse en www.ins.gob.pe/ rpmesp ISSN 1726-4634 Contenido Setenta años RPMESP 6 Barras bravas 21 Antiveneno aviar 69 Tuberculosis 87, 92 • • • • Violencia y adicciones 9, 35, 44, 139 Maltrato infantil y del adolescente 28 Resistencia antibiótica 82 Historia de la salud mental 143 • • • • Años Comunidades terapéuticas 12 Neumococo en niños 53 Piomiositis tropical 135 Calidad de la información 76 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica volumen 29 nÚmero 1 enero - marzo 2012 Editorial Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública: 70 años cumpliendo sus metas y proyectándose al futuro........................................................ 6 • Los problemas de la violencia y las adicciones en el contexto peruano................................................................................................................................ 9 • Artículos de Investigación • Eficacia de las comunidades terapéuticas en el tratamiento de problemas por uso de sustancias psicoactivas: una revisión sistemática.............................. 12 Membresía a barras bravas y su influencia en el uso de drogas......................................................................................................................................... 21 • Maltrato infantil y del adolescente registrado en un hospital de referencia nacional, 2006 – 2011........................................................................................ 28 • Factores asociados a violencia física reciente de pareja hacia la mujer en el Perú, 2004-2007............................................................................................ 35 • ¿Quién es la víctima y quién el agresor en la violencia física entre parejas? Estudio epidemiológico en siete ciudades del Perú......................................... 44 • Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú.................................................................................... 53 • Efecto del aceite esencial de Aloysia triphylla britton (cedrón) sobre el Trypanosoma cruzi en ratones................................................................................ 61 • Eficacia experimental de anticuerpos IgY producidos en huevos, contra el veneno de la serpiente peruana Bothrops atrox................................................. 69 • Evaluación de la calidad de información sobre el embarazo en páginas web según las guías peruanas.............................................................................. 76 • Niveles de resistencia a quinolonas y otros antimicrobianos en cepas de Escherichia coli comensales en niños de la zona periurbana de Lima, Perú......... 82 • Asociación entre tuberculosis infantil grave e inmunización previa con BCG en un hospital de referencia nacional, Perú 1990-2000.................................... 87 • Prueba molecular Genotype® MTBDRplus, una alternativa para la detección rápida de tuberculosis multidrogoresistente .................................................. 92 • VOLUMEN 29 NÚmero 1 enero - marzo 2012 • • • • VOLUMEN 29 NÚmero 1 Enero - marzo 2012 revista peruana de medicina experimental y salud pública Simposio: violencia y adicciones • Violencia y adicciones: problemas de salud pública........................................................................................................................................................... 99 Factores de riesgo/protección y los programas preventivos en drogodependencias en el Perú......................................................................................... 104 • Reduciendo la carga de enfermedad generada por el consumo de alcohol en el Perú: propuestas basadas en evidencia..................................................112 • Reporte de Caso Presentación atípica de piomiositis tropical difusa de psoas por Staphylococcus aureus meticilino resistente.................................................................... 135 • Galería Fotográfica • Lesiones traumáticas recientes en casos de violencia familiar.......................................................................................................................................... 139 Historia de la Salud Pública • La piedra de la locura: inicios históricos de la salud mental.............................................................................................................................................. 143 Cartas al editor • Comentarios al artículo “Ética e Investigación”................................................................................................................................................................ 149 Comentarios al artículo “Ética e Investigación” – Réplica de autores................................................................................................................................ 154 • Sobredemanda del campo clínico para estudiantes de Medicina...................................................................................................................................... 155 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud......................................................................................... 157 • Diferencias en la detección de anemia en la altura según la Organización Mundial de la salud – Réplica de autores......................................................... 158 • Pacientes hospitalizados y el grado de conocimientos sobre su enfermedad.................................................................................................................... 159 • Aplicación de pruebas rápidas para el diagnóstico de sífilis en zonas rurales............................................................................................................................. 160 • • Caracterización morfológica de microfilarias atípica y Ozzardi del género mansonella............................................................................................................... 161 • Hepatitis B en donantes de sangre de un hospital en Apurímac, Perú......................................................................................................................................... 163 • Violencia contra médicos: un problema por considerar en la investigación de recursos humanos en salud.............................................................................. 164 • Conocimientos de los profesionales de la salud para la atención de personas con problemas de alcohol y violencia familiar................................................. 165 • Manejo empírico de las adicciones en el Perú............................................................................................................................................................................... 167 • Instrucciones para los autores...................................................................................................................................................................................... 168 revista peruana de medicina experimental y salud pÚblica Revisión • Acceso y usabilidad de medicamentos: propuesta para una definición operacional...........................................................................................................119 Efectos de la marihuana en la cognición: una revisión desde la perspectiva neurobiológica...................................................................................................... 127 • Revista indizada en: Instituto Nacional de Salud Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179 Correo electrónico: revmedex@ins.gob.pe Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp LIMA, PERÚ