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TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campoa, G. de la Redb y R. Cerveraa a Servicio de Dermatología. bServicio de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clínic. Barcelona. España. L a dermatomiositis y la polimiositis son las principales miopatías inflamatorias idiopáticas. Constituyen un grupo de enfermedades de etiología desconocida que se caracterizan por la existencia de una lesión inflamatoria muscular asociada con necrosis de células musculares, lo que en la mayoría de los casos se traduce en debilidad muscular. Estas dos enfermedades son consideradas por algunos autores como formas de expresión diferentes dentro del espectro de un mismo proceso patológico, diferenciándose por la asociación o no de manifestaciones cutáneas. No obstante, se han evidenciado diferencias significativas en los cambios anatomopatológicos y en el fenotipo del infiltrado inflamatorio de las lesiones musculares de ambos procesos que sugieren diferentes mecanismos patogénicos. EPIDEMIOLOGÍA Estas afecciones se pueden manifestar a cualquier edad, pero se ha determinado la existencia de dos picos de máxima incidencia: uno en la infancia (en individuos generalmente menores de 10 años de edad) y otro entre los 45 y los 60 años de edad. Por otro lado, es dos veces más frecuente en mujeres que en varones y en estos últimos la media de edad de inicio es mayor que en las mujeres. Especialmente elevada ha sido la incidencia descrita en la etnia bantú. La incidencia de la dermatomiositis y la polimiositis varía en diferentes estudios, y oscila entre uno y 30 casos por 106 habitantes y año, con una prevalencia de aproximadamente 10 casos por cada 106 habitantes. En los casos de dermatomiositis juvenil y en los pacientes con anticuerpos anti-Jo-1 se ha demostrado una mayor incidencia en los meses de primavera que en el resto del año. En el caso de la dermatomiositis juvenil existen evidencias de una relación con la infección por el virus coxsackie B, que también es más prevalente en los meses de primavera. CLASIFICACIÓN Clasificación clásica La clasificación de estas enfermedades ha experimentado una notable variación con el paso del tiempo. Incluso en la actualidad existe una marcada disparidad de opiniones a la hora de subclasificar las entidades incluidas en este grupo. Algunos autores sitúan a la polimiositis y la dermatomiositis en categorías separadas mientras que otros las unifican, aunque diferencian las formas juveniles de las del adulto de ambas entidades. Muchos autores consideran la miositis asociada con neoplasias o con otras enfermedades del tejido conectivo en una categoría aparte, mientras que otros consideran innecesaria esta distinción. El primer intento serio de llevar a cabo una clasificación integrada de estos procesos fue realizado por Bohan y Peter que establecieron las siguientes categorías: (1201) – Grupo I: polimiositis primaria idiopática. – Grupo II: dermatomiositis primaria idiopática. – Grupo III: dermatomiositis o polimiositis asociadas con neoplasia. – Grupo IV: dermatomiositis o polimiositis infantil asociadas con vasculitis. – Grupo V: polimiositis o dermatomiositis asociadas con enfermedades del tejido conjuntivo (síndromes de solapamiento). Estos mismos autores establecieron los criterios diagnósticos de la polimiositis y la dermatomiositis, que se exponen a continuación: 1. Debilidad simétrica de los músculos de las cinturas escapular y pélvica, de los músculos flexores del cuello, progresiva en el curso de semanas o meses, con o sin disfagia o afección de la musculatura respiratoria. 2. Biopsia muscular con evidencia de necrosis de fibras musculares, fagocitosis, regeneración, núcleos sarcolemales grandes y vesiculosos con nucleolos prominentes, atrofia de distribución perifascicular, variación en el tamaño de las fibras e infiltrado inflamatorio con frecuencia perivascular. 3. Elevación plasmática de enzimas musculares, especialmente de la creatincinasa (CK) y con frecuencia de la aldolasa, la aspartato aminotransferasa (ASAT), la alanina aminotransferasa (ALAT) y la lactato deshidrogenasa (LDH). 4. Tríada electromiográfica constituida por: a) unidades motoras polifásicas pequeñas y cortas; b) fibrilaciones, ondas positivas agudas e irritabilidad insercional, y c) descargas repetitivas anómalas de alta fecuencia. 5. Cualquiera de las manifestaciones cutáneas características de la dermatomiositis. Los pacientes que cumplían los cuatro criterios musculares tenían un diagnóstico de certeza de polimiositis. El cumplimiento de tres criterios musculares permitía establecer el diagnóstico de probabilidad y si sólo se cumplían dos se establecía el de posibilidad. Los pacientes con tres o más criterios musculares y el quinto (criterio de afección muscular) presentarían el diagnóstico de certeza de dermatomiositis; el de probabilidad se establecería con dos criterios musculares y el criterio de afección cutánea, y el de posibilidad con un criterio muscular y el criterio cutáneo. Problemas de la clasificación clásica El planteamiento por algunos autores de la necesidad de diferenciar un subgrupo de pacientes con manifestaciones cutáneas altamente sugestivas de dermatomiositis, en ausencia de evidencia clínica y analítica de afección muscular durante largos períodos, ha obligado a analizar esta clasificación original introduciendo términos como dermatomiositis amiopática o premiopática. Por otro lado, se plantea si la diferenciación entre dermatomiositis y polimiositis no es en realidad más académica que práctica, habiendo planteado algunos autores que dermatomiositis, polimiositis y derJANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 43 TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera matomiositis amiopática constituirían formas de expresión diferentes de un mismo proceso patológico, en uno de cuyos extremos (polimiositis) se encontrarían los pacientes con afección exclusivamente muscular, en el polo opuesto (dermatomiositis amiopática) se encontrarían los pacientes con lesiones exclusivamente cutáneas y en el centro (dermatomiositis) aquellos con una combinación de los dos problemas. En contra de esta teoría están los que defienden que las diferencias clínicas, morfológicas e inmunopatogénicas de la dermatomiositis y la polimiositis indican que son procesos diferentes. Estas teorías han dado lugar a otras clasificaciones como la que se expone a continuación: polimiositis, dermatomiositis, miopatías con cuerpos de inclusión, miositis asociada con neoplasia, dermatomiositis-polimiositis juvenil, miositis asociada con otras enfermedades autoinmunes sistémicas (síndromes de solapamiento) y, por último, dermatomiositis amiopática. A continuación se hace referencia a dos de estas entidades, ya que en ellas las características clínicas del proceso varían: referencias a dicha asociación. Hay estudios retrospectivos que han demostrado un incremento en la incidencia de neoplasias en pacientes con dermatomiositis en relacion con pacientes sin dicha enfermedad. En la mayoría de los casos, el proceso neoplásico precede a la dermatomiositis o coincide temporalmente con ella, y los tipos de neoplasia asociados con más frecuencia son equiparables a los de la población general. La posible relación entre ambos procesos está todavía por determinar. Se han intentado identificar características clínicas específicas de la dermatomiositis asociada con neoplasia, y se ha observado que el único dato consistentemente asociado con una mayor incidencia de neoplasia subyacente es la edad avanzada de los individuos. Por ello, en los pacientes con dermatomiositis de inicio en edades avanzadas es recomendable la práctica de exploraciones complementarias destinadas a identificar una posible neoplasia subyacente, aunque no existe convenio en lo referente a qué exploraciones son las recomendadas. No obstante, la mayoría de autores acepta que debería realizarse: Dermatomiositis amiopática – Una historia clínica completa y una exploración física exhaustiva, incluyendo el recto, la pelvis y las mamas. – Un estudio analítico que incluya un hemograma y fórmula leucocitaria y un estudio bioquímico básico, un proteinograma electroforético y un análisis de orina. – Una radiografía de tórax. – Una mamografía en las mujeres. Este término fue creado por Pearson y rescatado por Euwer y Sontheimer para describir a un grupo de pacientes con lesiones cutáneas altamente sugestivas de dermatomiositis, pero que no cumplían los criterios diagnósticos del proceso por la ausencia de evidencia de afección muscular. En la mayoría de pacientes las manifestaciones cutáneas del proceso preceden a las musculares, a veces incluso durante años. No obstante la rigidez de los criterios diagnósticos establecidos por Bohan y Peter no permite diagnosticar a estos enfermos y, en definitiva, impide empezar tratamientos que han demostrado ser más eficaces cuanto antes se apliquen en los pacientes con el diagnóstico ya confirmado. Queda por establecer si la mayoría o sólo parte de estos enfermos acaban desarrollando afección muscular. Según algunos autores, la mayoría de pacientes desarrollará durante el curso de la enfermedad las manifestaciones musculares del proceso, por lo que consideran más apropiado el nombre de dermatomiositis premiopática. Otros consideran probable que algunos no desarrollen nunca la citada miopatía. El interés en diferenciar a estos pacientes radica en la posible utilidad de iniciar los tratamientos inmunomoduladores en las fases amiopáticas, planteándose si esto podría disminuir la posibilidad de desarrollar posteriormente la miopatía y el riesgo de secuelas posteriores. Hay estudios en ambos sentidos, por lo que la actitud frente a estos pacientes suele ser fruto de la experiencia personal de cada grupo. Síndromes de solapamiento Es un término empleado para definir aproximadamente al 20% de los pacientes con dermatomiositis o polimiositis con manifestaciones de otras enfermedades autoinmunes sistémicas como lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica o enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Signos específicos de esclerosis sistémica o de la enfermedad mixta del tejido conjuntivo, como el engrosamiento esclerótico de la dermis, las contracturas, la hipomotilidad esofágica, la microangiopatía y los depósitos de calcio, se observan en la dermatomiositis pero no en la polimiositis, mientras que signos de artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico o síndrome de Sjögren son muy raros en la dermatomiositis. Los pacientes con el síndrome de solapamiento dermatomiositis-esclerosis sistémica pueden tener un anticuerpo antinuclear específico, el anti PM/Scl. Dermatomiositis y cáncer Desde que en 1916 Stertz y Kankeleit describieron el primer caso de dermatomiositis asociado con neoplasia, han sido múltiples las 44 JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 En caso de detectarse alteraciones en alguna de estas pruebas se deberán realizar las exploraciones necesarias para profundizar en su estudio. La asociación de dermatomiositis y neoplasia implica un peor pronóstico del proceso, debido fundamentalmente a la propia neoplasia. También es cierto que los pacientes con dicha asociación presentan, por lo general, una dermatomiositis de curso más tórpido. Habitualmente, el tratamiento de la neoplasia subyacente consigue mejorar las manifestaciones de la enfermedad, que pueden recidivar cuando se produce la diseminación metastásica de la neoplasia. No obstante, no todos los casos presentan este comportamiento. ETIOPATOGENIA La etiopatogenia de estas enfermedades sigue siendo un enigma. Se cree que poseen una base autoinmune, aunque se desconoce la identidad del posible error inmunológico implicado. Entre los argumentos que dan fundamento a la hipótesis autoinmune cabe destacar la asociación con otras enfermedades que cursan con una respuesta inmune alterada, los signos de una respuesta inmunológica, como la producción de autoanticuerpos, o la respuesta inflamatoria en los órganos diana, así como el efecto beneficioso de la terapéutica inmunosupresora e inmunomoduladora en un número elevado de pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas. La comprobación de que determinados mecanismos patogénicos predominan en unas u otras formas de miositis es lo que da sentido a la clasificación en los tres grandes grupos antes mencionada. Dermatomiositis En esta enfermedad uno de los primeros hechos que ocurren es la activación de la cascada del complemento por la vía clásica o la alternativa, lo que conduce, en definitiva, al depósito en los capilares musculares de la fracción C5b9 (complejo de ataque de membrana). A partir de la lesión de estos capilares, su número se verá reducido, lo que condicionará cambios de microisquemia muscular, (1202) TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera que a su vez producirá disolución de miofilamentos de las células musculares (agresión subletal) y, en ocasiones, auténticos microinfartos musculares y atrofia perifascicular por hipoperfusión de estas áreas de los fascículos musculares. Hasta el momento no está bien establecida la secuencia de los hechos por lo que se refiere a la presencia de infiltrados inflamatorios en esta enfermedad. En efecto, es frecuente que existan infiltrados inflamatorios compuestos por linfocitos B, linfocitos T y macrófagos situados alrededor de los vasos de pequeño y mediano calibre en las biopsias musculares de las dermatomiositis. En estudios preliminares se está comprobando cómo las células endoteliales de los vasos de las biopsias musculares de pacientes con esta enfermedad expresan moléculas de adhesión leucocitaria del tipo ICAM-1 y VCAM, el primero sobreexpresado, ya que es constitutivo del endotelio, y el segundo expresado de forma anómala, particularmente en los vasos con fenómenos inflamatorios a su alrededor. Es posible que la expresión de estas moléculas pueda justificar la existencia, por migración, de células inflamatorias a la zona perivascular. En cualquier caso, lo que parece claro es que en la dermatomiositis una de las células diana de la agresión inmunológica es la célula endotelial. Polimiositis En las polimiositis no se han demostrado estas lesiones capilares y sí, en cambio, se ha evidenciado la presencia de fenómenos de citotoxicidad directa restringida a la expresión de antígenos de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad. En condiciones normales y en situaciones de ausencia de inflamación muscular, únicamente las células musculares adultas en regeneración y degeneración expresan tales antígenos en su superficie. En las biopsias musculares de los enfermos con polimiositis se ha comprobado que un elevado porcentaje de células musculares expresan estos antígenos, particularmente en las áreas en las que existen fenómenos inflamatorios, y por parte de aquellas células aún viables pero que están siendo agredidas por células inflamatorias (fenómeno de invasión celular parcial). La inmunodetección de estos antígenos de clase I puede ser de ayuda en la diferenciación morfológica, a veces difícil, entre dermatomiositis y polimiositis, ya que en las segundas la expresión se detecta de forma particularmente intensa en las zonas de hipoperfusión, en lo que se ha dado en llamar estrés celular. vados, lo que complica tareas habituales como el peinado. En el caso de los niños pequeños, la dificultad en la movilización la observan los propios padres, mientras que en el caso de niños mayores, suele aparecer una disminución de las capacidades atléticas. La debilidad muscular se caracteriza por ser de instauración subaguda (en semanas o meses), en ocasiones insidiosa, pero raramente aguda. Es constante y progresiva, a diferencia de otros procesos, como la miastenia grave, en la que presenta un curso intermitente. Es prácticamente siempre bilateral y simétrica. En fases avanzadas pueden ponerse de manifiesto dificultades en la marcha (marcha de Trendelemburg) o una hiperlordosis compensadora. Los reflejos musculotendinosos están preservados, salvo en músculos gravemente afectados y atróficos. La atrofia muscular suele ser rara en las fases iniciales, a pesar de que los grupos musculares afectados puedan notarse hipotónicos, pero en fases avanzadas en pacientes con una enfermedad larga y lentamente progresiva puede desarrollarse una atrofia muscular desproporcionada en relación con la debilidad del paciente. Otros grupos musculares que se afectan con frecuencia son la musculatura faríngea y de la lengua, que se manifiestan en forma de disfagia o rinolalia, y la flexora del cuello. En casos avanzados y, más raramente, en casos agudos puede involucrarse la musculatura respiratoria, pero es excepcional la afección de la musculatura facial y bulbar. Tanto es así que la presencia de debilidad de la musculatura ocular debe hacer dudar de un diagnóstico de miopatía inflamatoria idiopática. En la mitad de los casos la debilidad muscular se asocia con mialgias. No obstante, a diferencia de lo que ocurre en las miositis infecciosas no es un síntoma predominante en las miopatías idiopáticas. Cuando aparece suele ser un síntoma temprano. Manifestaciones cutáneas La dermatomiositis presenta unas manifestaciones cutáneas patognomónicas (pápulas de Gottron y eritema en heliotropo), sin las cuales no se puede establecer un diagnóstico de certeza. Se asocia también con lesiones cutáneas características aunque no patognomónicas que aparecen con frecuencia en estos pacientes. Como se ha comentado anteriormente, las manifestaciones cutáneas están prácticamente siempre presentes en el momento en que el enfermo desarrolla la clínica muscular, ya que con frecuencia la preceden o se desarrollan con ella. Pápulas de Gottron CLÍNICA Las posibles manifestaciones clínicas de estas enfermedades son muchas y la forma de presentación clínica de cada caso es muy variable. Por un lado, algunos pacientes pueden presentar las manifestaciones características de la miopatía sin evidencia de lesiones cutáneas, entrando en el espectro de la polimiositis. En otras ocasiones sólo se presentan las manifestaciones cutáneas del proceso. Hasta en el 56% de los pacientes las manifestaciones cutáneas preceden a la miopatía. Todo ello hace que no podamos establecer un patrón clínico único de este proceso. Es la manifestación clínica más específica de la dermatomiositis (figs. 1 y 2) y se observa en el 70% de los pacientes. Es un eritema maculopapular situado sobre prominencias óseas, como los nudillos, los codos y las rodillas, y en las áreas periungueales. Las lesiones iniciales son pequeñas y discretas pero a medida que pasa el tiempo aumentan de tamaño y confluyen formando placas eritematosas o violáceas, descamativas y con telangiectasias en su superficie. Estas placas formadas por la evolución de las pápulas de Gottron reciben el nombre de signo de Gottron. En algunas ocasiones las placas desarrollan pequeñas cicatrices, y con el tiempo las lesiones se hacen atróficas y despigmentadas. Manifestaciones musculares Eritema en heliotropo La lesión muscular se manifiesta por una debilidad progresiva que afecta fundamentalmente a los músculos estriados del tronco y de las cinturas escapular y pélvica. Estos músculos se afectan antes y con mayor frecuencia que los periféricos; por ello, las acciones que requieren el uso de la musculatura proximal se dificultan con anterioridad, mientras que las acciones motoras finas que dependen de la fuerza de la musculatura distal se alteran más tardíamente. El paciente suele consultar por dificultad para levantarse de sillas bajas o para subir escaleras, o por incapacidad para mantener los brazos ele- Es un signo distintivo de este proceso patológico que se observa hasta en el 60% de los pacientes, y que consiste en un eritema de los párpados y la zona periorbicular, que ocasionalmente se extiende a las regiones malares frontales o temporales, de coloración rojo-violácea (fig. 3). Se ha comparado con la tonalidad de la flor de la valeriana, de la que procede el término de eritema en heliotropo. La intensidad del eritema puede variar en cuestión de horas, y no es infrecuente observar un marcado edema de los párpados y los tejidos periorbiculares. (1203) JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 45 TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera Figura 1 Pápulas de Gottron en el dorso de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Figura 3 Eritema en heliotropo. Obsérvese el eritema rojo-violáceo de los párpados, y las áreas periorbiculares y malares. Figura 4 Exantema eritematoso difuso y discreto del área del escote. edematosas, y también es posible el desarrollo de lesiones más crónicas y maculares, así como cambios poiquilodermiformes en el tronco y la raíz de las extremidades. Alteraciones periungueales Figura 2 Pápulas de Gottron. Detalle. Eritema difuso de áreas fotoexpuestas (fotosensibilidad) Es una manifestación menos específica que se observa hasta en el 30% de los pacientes como un eritema difuso especialmente distribuido por la piel fotoexpuesta de la cara, el cuello, la raíz de las extremidades y el tronco (fig. 4). En algunos pacientes este eritema puede desarrollarse en otras superficies como los codos, las rodillas, las áreas maleolares o la cara anterior del tórax (dibujando una “V”). Este eritema suele exacerbarse tras la exposición a radiaciones solares, puede ser difícil de identificar en pacientes de piel oscura y, en ocasiones, es tan tenue, transitorio o inaparente que pasa inadvertido. Ocasionalmente, las áreas afectadas se muestran 46 JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 Aparte de las pápulas de Gottron en el área periungueal, se puede observar un eritema difuso y brillante con dilataciones irregulares y tortuosas de las asas capilares del lecho ungueal, visibles en la capilaroscopia o a simple vista. También pueden objetivarse trombosis de asas capilares y hemorragias en astilla. Estas alteraciones capilaroscópicas son más evidentes en pacientes que presentan fenómeno de Raynaud, artritis o afección pulmonar. No existe relación entre las citadas alteraciones y la actividad de la miositis o con la asociación con neoplasias. En otros pacientes se observan engrosamientos, hiperqueratosis e irregularidad de la cutícula, cambios que no son específicos de este proceso puesto que se pueden observar en pacientes con síndrome de solapamiento, con esclerosis sistémica o con lupus eritematoso. Manos de mecánico Manifestación clínica muy característica de los pacientes con dermatomiositis. Consiste en la presencia de una hiperqueratosis de las caras laterales y palmares de los dedos que determina una rugosidad y el desarrollo de fisuras con líneas horizontales irregulares de aspecto sucio (fig. 5). Ante esta manifestación es primordial descartar un componente traumático local o una exposición laboral que justifiquen dicha apariencia. (1204) TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera Eritema del cuero cabelludo y alopecia Es posible la aparición de un eritema y alopecia difusos del cuero cabelludo. Las manifestaciones eritematosas citadas en las diferentes localizaciones pueden, con el tiempo, curar dejando eritemas telangiectásicos reticulados con áreas de atrofia y cicatrización que, en ocasiones, muestran cambios de hiper e hipopigmentación de aspecto poiquilodermiforme. Todos estos cambios hacen que las áreas afectadas presenten un aspecto similar al de la radiodermitis. Edema Aparte del edema orbitario y periorbicular, los pacientes presentan con frecuencia edema en las manos, los brazos y ocasionalmente en importantes áreas del tronco, generalmente asociado con eritema de la región dorsal de los antebrazos o la parte superior del tronco comentado anteriormente. Figura 5 Lesiones hiperqueratósicas en bordes laterales de los dedos o “manos de mecánico”. Otras manifestaciones cutáneas Una gran variedad de manifestaciones cutáneas se han descrito ocasionalmente asociadas con dermatomiositis. Entre ellas cabe destacar el dermografismo; las lesiones ampollosas; las lesiones urticariformes; la fotosensibilidad; el eritema nudoso; el eritema multiforme; la queratosis folicular; la hipertricosis-hiperhidrosis; las erupciones psoriasiformes; el pitting ungueal; las dermatitis exfoliativas; la livedo reticularis; las úlceras cutáneas; las paniculitis supuradas; las erupciones papulares foliculares eritematosas hiperqueratósicas en la cara, la espalda, el cuello, el tronco, el dorso de los pies y las manos, y las áreas palmoplantares (pacientes orientales), y la asociación con cambios lupus-like o esclerodermiformes (pacientes con síndrome de solapamiento). gresiva, con un patrón radiológico de infiltrado intersticial que evoluciona hacia una gradual fibrosis pulmonar. Medicaciones como el metotrexato pueden contribuir al desarrollo de la neumonitis, y se han descrito casos de hipertensión pulmonar con cor pulmonale. La enfermedad pulmonar intersticial aparece hasta en el 10% de los pacientes con dermatomiositis y es más frecuente en pacientes con síndromes de solapamiento y en asociación con anticuerpos anti-Jo-1 o a anti-PL-12 (hasta un 50% presenta anticuerpos anti-Jo-1). Las complicaciones respiratorias son, junto con la cardiomiopatía de la enfermedad, las responsables de la mayoría de las muertes en los pacientes con dermatomiositis. Síntomas generales Hasta en un 30% de los pacientes se ha descrito la afección de la musculatura estriada y lisa del tercio proximal y la parte distal del esófago, lo que justifica tanto el desarrollo de divertículos esofágicos y la presencia de reflujo gastroesofágico como la clínica de disfagia que se describe hasta en el 50% de los pacientes. La presencia de disfagia se considera un marcador de mal pronóstico. La participación de la musculatura lisa del tubo digestivo es responsable de una disminución de la actividad peristáltica intestinal, desarrollándose en ocasiones divertículos colónicos. El desarrollo de vasculitis intestinal y las frecuentes infecciones, especialmente en casos de dermatomiositis de la infancia y antes del desarrollo de las terapias inmunosupresoras, determinaban la aparición de úlceras gastrointestinales cuyo sangrado provocaba melenas o hematemesis. La citada vasculitis puede determinar también una neumatosis intestinal por disección submucosa del gas endoluminal que, en ocasiones, desencadena un neumoperitoneo. En el curso de la enfermedad es frecuente la presencia de síntomas generales, que se han descrito asociados con la clínica muscular y cutánea (mal estado general, fiebre y pérdida de peso), y son más frecuentes en pacientes con síndrome de solapamiento con otras enfermedades autoinmunes sistémicas. Calcinosis universalis Es una complicación tardía y discapacitante de la dermatomiositis que aparece en el 15% de los adultos y en más del 50% de las formas juveniles. Consiste en el depósito difuso de calcio en los planos fasciculares de la piel y el músculo. El depósito subcutáneo puede llevar a la ulceración crónica del área afectada con celulitis secundaria. Los músculos más afectados suelen ser los de la cintura escapular y pélvica, y en menor grado los del tronco y las extremidades, donde suele localizarse en las áreas de los codos y las manos. La calcinosis se incrementa en el curso de los meses o años y, en algunas ocasiones, la calcinosis desarrollada durante la infancia disminuye en la adolescencia. A pesar de que el desarrollo de esta afección es un buen factor pronóstico para la supervivencia del individuo con dermatomiositis, la discapacidad funcional que determina establece una limitada capacidad de recuperación funcional. Manifestaciones respiratorias Es posible el desarrollo de una dificultad respiratoria secundaria a afección de los músculos intercostales y del diafragma. Esta dificultad ventilatoria puede determinar, junto con un trastorno en la deglución por afección de la musculatura faringoesofágica, una mayor predisposición a las neumonías por aspiración y una progresiva hipoxemia en pacientes con miositis intensa. Por otro lado, la dermatomiositis puede producir una enfermedad pulmonar intersticial responsable de la aparición de tos no productiva y disnea pro50 JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 Manifestaciones digestivas Manifestaciones articulares Las artralgias son un síntoma temprano de dermatomiositis hasta en el 30% de los pacientes. Pueden evidenciarse bursitis recurrentes de hombros y caderas, derrames articulares y, en ocasiones, artritis inflamatorias discretas, pero es excepcional el desarrollo de artritis erosivas. Las artralgias y las artritis suelen ser simétricas y la intensidad de las artritis tiende a disminuir a medida que progresa la debilidad muscular, excepto en los pacientes con síndromes de solapamiento, en los que puede ser crónica. Los pacientes con artritis presentan con frecuencia afección pulmonar. Las contracturas musculares son especialmente frecuentes en la dermatomiositis de la infancia. Fenómeno de Raynaud Se observa hasta en un 10% de los adultos y es excepcional en los niños. Al igual que un posible síndrome seco se observa con mayor frecuencia en pacientes con síndrome de solapamiento. (1208) TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera Manifestaciones cardíacas La frecuencia de afección miocárdica en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas varía según las series, en función de la meticulosidad con la que se investigan las alteraciones cardiológicas. Hasta en un 40% de los pacientes se ha descrito la aparición de miocarditis, fibrosis miocárdica y trastornos de la conducción. Estas alteraciones justifican el desarrollo de miocardiopatías dilatadas, disminuciones en la fracción de eyección, taquiarritmias e insuficiencia cardíaca congestiva. El desarrollo de arritmias clínicamente significativas es excepcional. Hasta en el 20% de las autopsias de pacientes con dermatomiositis se evidencia la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva con miocarditis atribuibles tanto a la enfermedad de base como a un efecto de la corticoterapia prolongada. También se ha descrito el desarrollo de pericarditis. Otras manifestaciones Aunque con mucha menor frecuencia, en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas también se han descrito lesiones renales o insuficiencia renal aguda por mioglobinuria, retinitis con exudados de distribución peripapilar y alrededor de las venas retinianas, y neuropatía del trigémino. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las exploraciones complementarias que se deben realizar en estos pacientes son aquellas destinadas a confirmar la existencia de una miositis clínica, analítica y electromiográfica, con patrón histológico característico, una dermatitis con patrón histológico compatible, alteraciones inmunológicas sugestivas de asociación con otras enfermedades autoinmunes sistémicas o con riesgo de enfermedad intersticial, y una asociación con afección extracutánea y muscular. hepática, si no se lleva a cabo una determinación concomitante de los valores de CK para establecer el origen miogénico de la citada elevación enzimática. Cuando la ASAT presenta valores superiores a la ALAT deberá sospecharse un origen muscular de la citada elevación, mientras que si los valores de ALAT son superiores a los de ASAT deberá sospecharse una elevación de causa hepática. Electromiografía La práctica de una electromiografía puede ayudar a confirmar la existencia de afección muscular del proceso. Esta exploración detecta alteraciones cuando los músculos estudiados están afectados por el proceso. Las alteraciones electromiográficas características de las miositis consisten en la presencia de potenciales miopáticos caracterizados por unidades o potenciales de acción polifásicos de baja amplitud o voltaje y de corta duración bajo activación voluntaria, así como un incremento de la actividad espontánea con fibrilaciones, descargas complejas repetitivas y ondas agudas positivas. Se ha observado, además, un incremento de la actividad eléctrica en respuesta a la inserción de las agujas (irritabilidad muscular). Hay que tener en cuenta que estas alteraciones electromiográficas aparecen hasta en el 80% de los pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas, pero se presentan también en una gran variedad de procesos miopáticos agudos y tóxicos. En las etapas de regeneración de fibras musculares y en fases de cronicidad de la enfermedad se pueden observar potenciales mixtos miopáticos y neurogénicos (unidades polifásicas de corta y larga duración). La presencia de hallazgos neuropáticos en las fases iniciales de la enfermedad debe hacer pensar en la posibilidad de una miopatía asociada con neoplasia. En definitiva, los estudios electromiográficos son útiles para descartar procesos neurogénicos y para confirmar la actividad o inactividad de la miopatía. Estudios anatomopatológicos Enzimas musculares Biopsia muscular La miositis propia de la dermatomiositis provoca una elevación de los valores plasmáticos de diversas enzimas musculares. Las enzimas musculares cuyos valores plasmáticos generalmente están elevadas en estos pacientes son la CK, la LDH, la aldolasa, la ASAT y la ALAT. La CK es la enzima muscular cuyos valores plasmáticos reflejan con mayor precisión la actividad de la enfermedad. Es la enzima más sensible y sus concentraciones pueden elevarse hasta 50 veces. Aunque los valores de CK generalmente se correlacionan con la actividad clínica del proceso, hasta en un tercio de los pacientes con dermatomiositis activa los citados valores pueden ser normales. Se ha observado, por ejemplo, en casos de dermatomiositis infantil activa sin tratamiento y en adultos con dermatomiositis, especialmente en casos asociados con otras enfermedades autoinmunes sistémicas, lo que refleja la concentración del proceso patológico en los vasos intramusculares y del perimisio. Algunos autores preconizan la determinación de creatina en orina de 24 h como mejor marcador de la actividad de la enfermedad y atribuyen probablemente esta falta de correlación a variaciones horarias en los valores enzimáticos plasmáticos. Los valores plasmáticos de aldolasa son menos sensibles que los de CK, pero más específicos que los de LDH o ASAT. La presencia de valores elevados de ASAT, ALAT y LDH asociados con fatiga y mínima debilidad en pacientes con miopatías inflamatorias idiopáticas en sus fases iniciales en ocasiones orienta el diagnóstico hacia una hepatopatía. Como consecuencia de ello, se pueden llegar a realizar exploraciones innecesarias e invasivas, como la biopsia Esta prueba permite establecer el diagnóstico definitivo de las miositis y excluir otras enfermedades neuromusculares. Cada una de estas entidades se caracteriza por presentar unas manifestaciones o cambios histológicos característicos que resultan de la combinación de tres procesos histopatológicos básicos: necrosis segmentaria de fibras musculares, inflamación intersticial y vasculopatía. Para que la biopsia muscular sea diagnóstica es fundamental seleccionar un músculo afectado. Los músculos más afectados son habitualmente los de las cinturas escapular y pélvica, y los de las raíces de las extremidades. Sin embargo, en ocasiones puede ser difícil identificar los grupos musculares afectados por el proceso. Recientemente se ha demostrado la utilidad de la resonancia magnética para identificar estos grupos musculares, permitiendo hacer una biopsia más dirigida. Dado que los cambios anatomopatológicos musculares de las miopatías inflamatorias idiopáticas son parcheados, se puede conseguir una mayor rentabilidad diagnóstica practicando biopsias de dos grupos musculares afectados y realizando cortes seriados tanto transversales como longitudinales de todas las muestras. Algunos autores preconizan la obtención de, como mínimo, 2 a 3 cm de músculo en cada biopsia. Los músculos afectados pueden aparecer, al biopsiarlos, como pálidos, blandos e hipotónicos, o firmes y fibróticos, dependiendo del estadio evolutivo en el que se encuentren. En los pacientes con fibrosis puede haber calcificaciones de los músculos y de los tejidos blandos. A la hora de seleccionar estos músculos hay que tener en cuenta que deberán evitarse aquellos utilizados recientemente para la realización de exploraciones electromiográficas o inyecciones intramus- (1209) JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 51 TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera culares, dado que dichos procedimientos pueden desencadenar procesos inflamatorios y lesiones fibrilares que pueden determinar falsas positividades en el diagnóstico histológico. En aproximadamente dos tercios de las biopsias musculares se llega a identificar los cambios histológicos característicos de la miositis. A pesar de realizar la selección del músculo que se va a biopsiar siguiendo las recomendaciones anteriores, hasta un 10% de los casos presentan biopsias musculares normales. La dermatomiositis se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio endomisial mixto, compuesto por linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y, en menor número, eosinófilos y neutrófilos, que se distribuye fundamentalmente por las áreas perivasculares, los septos interfasciculares y rodeando, más que infiltrando, los fascículos musculares. Los vasos sanguíneos intramusculares presentan hiperplasia endotelial, con estructuras tubulorreticulares, trombos de fibrina (especialmente en casos infantiles) y obstrucción de capilares. Se puede observar duplicación de las membranas basales capilares. Las fibras musculares se necrosan, degeneran y son fagocitadas con frecuencia en grupos, afectando a partes de un fascículo muscular, o en la periferia del fascículo, todo ello como consecuencia de microinfartos en el seno del músculo. Las fibras musculares de tipos I y II están afectadas por igual. Los cambios anatomopatológicos que presentan estas fibras musculares dependen de la fase evolutiva del proceso. En fases iniciales se observan pérdidas de las estriaciones transversales, hialinización del sarcoplasma y aumento de los núcleos en el sarcolema. En fases más avanzadas, las fibras se fragmentan y desarrollan una degeneración granular y vacuolar con tinción basofílica, observándose fagocitosis histiocítica. Finalmente las fibras musculares afectadas se atrofian y esclerosan, recordando los cambios observados en la esclerosis sistémica. El resultado final es una atrofia perifascicular caracterizada por la presencia de dos a 10 capas de fibras atróficas en la periferia de los fascículos. La presencia de esta atrofia perifascicular es diagnóstica de dermatomiositis, incluso en ausencia de inflamación. Los hallazgos anatomopatológicos observados en las biopsias musculares se han clasificado en cuatro grupos, basados en la extensión y distribución de la infiltración de las células inflamatorias: – Tipo I: infiltración perivascular. – Tipo II: infiltración endomisial. – Tipo III: infiltración difusa. – Tipo IV: infiltración escasa, en la que el infiltrado inflamatorio no es prominente. Se ha pretendido establecer una relación entre el tipo de patrón inflamatorio y la respuesta al tratamiento. Los pacientes cuya biopsia muscular se encuentra en el grupo I o II tienen una buena respuesta al tratamiento inicial con corticoides y los del grupo III y IV, una escasa respuesta. En los casos asociados con otras conectivopatías pueden observarse fenómenos de vasculitis. Biopsia cutánea Las alteraciones anatomopatológicas de las biopsias de lesiones cutáneas de dermatomiositis dependerán del estadio evolutivo de la enfermedad. En las lesiones agudas, los cambios histológicos recuerdan a los propios del lupus eritematoso subagudo. En la epidermis se observa una degeneración vacuolar de la capa basal con degeneración de la membrana basal. Se objetiva un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario, con histiocitos, células plasmáticas y, ocasionalmente, eosinófilos, de predominio perivascular y un edema de la dermis que, por lo general, es más extenso que el observado en el lupus eritematoso cutáneo subagudo y afecta a to52 JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 dos los estratos de la dermis. Es frecuente hallar depósitos dérmicos de mucina que son relativamente específicos de este proceso. El tejido celular subcutáneo puede presentar también infiltrados inflamatorios linfocitarios o degeneración mucoide. La epidermis se atrofia, con el consiguiente aplanamiento de los procesos interpapilares e incrementos en los depósitos de melanina en la capa basal. Se observa, además, engrosamiento, homogeneización y esclerosis de la dermis, con engrosamientos de las paredes vasculares. En el tejido celular cutáneo se pueden observar igualmente fenómenos de esclerosis o calcificación. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran la ausencia de fluorescencia en la unión dermoepidérmica, si bien en la dermis superficial se pueden observar depósitos globulares de IgG, IgM y, ocasionalmente, de IgA. Alteraciones anatomopatológicas viscerales. En caso de realizarse, pueden observarse alteraciones en las biopsias de órganos afectados. En los pulmones, las alteraciones observadas con más frecuencia son las propias de la bronquiolitis obliterante, si bien en ocasiones se han descrito las asociadas con neumonías intersticiales o las características de la esclerosis sistémica. Los cambios cardíacos no son específicos y consisten en la presencia de degeneración miofibrilar microfocal, con fibrosis intersticial y escaso infiltrado inflamatorio. Las biopsias intestinales pueden mostrar, al igual que en la piel y el músculo, proliferación de la íntima y trombosis de arterias y arteriolas. También se ha citado el desarrollo de vasculitis cerebral y meníngea. Estudios inmunológicos Se ha descrito una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares y citoplasmáticos en el suero de estos pacientes. Entre los anticuerpos contra antígenos nucleares se incluyen aquellos dirigidos contra ribonucleoproteínas (anti Ro/SS-A, anti-Sm o anti-La/SS-B) que no son específicos de las miositis, en tanto que están más estrechamente relacionados con el grupo de las conectivopatías mixtas. Aparecen con frecuencia en pacientes con dermatomiositis y manifestaciones de estas conectivopatías. Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos están dirigidos contra ribonucleoproteínas citoplasmáticas involucradas en la traducción y la síntesis proteínica. Entre ellos se incluyen anticuerpos contra sintetasas, factores de traducción y proteínas de las partículas de reconocimiento de señales. Los más frecuentes son los antisintetasas dirigidos contra las aminoacil-transfer-ARN sintetasas, cuya presencia parece correlacionarse con las manifestaciones extramusculares. El anticuerpo anti-Jo-1, dirigido contra la enzima celular histidil-tARN sintetasa supone el 75% de todas las antisintetasas y se detecta en el 25% de los pacientes con miositis, especialmente en aquellos con alveolitis fibrosante criptogénica, fenómeno de Raynaud, síndrome seco y artritis. El anticuerpo anti-Ku se asocia con el síndrome de solapamiento dermatomiositis-esclerosis sistémica, especialmente en los pacientes de origen oriental. Algunos pacientes presentan igualmente valores elevados de factor reumatoide y se han descrito casos con anticuerpos anticardiolipina especialmente en casos de dermatomiositis juvenil con complicaciones vasculares. Finalmente, puede haber elevaciones de la velocidad de sedimentación globular, lo que se había relacionado con una mayor probabilidad de asociación neoplásica, aunque esta afirmación no se ha demostrado posteriormente. Otras exploraciones recomendadas Radiografía de tórax Debería llevarse a cabo en todos los pacientes para descartar la presencia de afección pulmonar subclínica. En los pacientes con (1210) TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera sospecha de intensa afección de la musculatura respiratoria o fibrosis pulmonar deberá completarse el estudio con la realización de pruebas funcionales respiratorias y gasometría arterial. El estudio radiológico puede ayudar también a detectar calcificaciones musculares que ayuden a orientar el diagnóstico. Electrocardiograma Es importante para descartar alteraciones de la conducción o repercusiones electrocardiográficas de la miocardiopatía. Cribado neoplásico Dada la frecuente asociación con procesos neoplásicos, en pacientes de más de 50 años de edad se recomienda realizar un estudio básico para descartarlas. Resonancia magnética Esta técnica permite el estudio funcional de la miopatía gracias a la determinación de las variaciones en la cantidad de agua de los tejidos (valorada a través de la determinación de los tiempos de relajación en T1 y T2 de la resonancia magnética) y del consumo de energía de estos tejidos (valorado a través de la cuantificación de metabolitos fosforilados mediante la resonancia magnética estereoscópica con 31P). Estas técnicas permitirían establecer la existencia de afección muscular mediante procedimientos mucho menos agresivos que la biopsia muscular. El estudio de pacientes con dermatomiositis amiopática mediante la resonancia magnética estereoscópica ha demostrado la existencia también en ellos de deficiencias metabólicas latentes que apoyarían la teoría de que la citada entidad no es más que una variante expresiva o una fase temprana de un mismo proceso patológico. TRATAMIENTO El tratamiento de estas enfermedades es complicado por el caprichoso comportamiento del proceso. Algunos pacientes presentan sintomatología moderada, toleran bien los tratamientos, responden de forma adecuada a ellos y no presentan complicaciones adicionales. Por otro lado, hay pacientes con formas clínicas recalcitrantes que no responden a terapias múltiples y que requieren medidas terapéuticas agresivas y desesperadas para controlar la enfermedad. El problema es que no existen datos clínicos que ayuden a identificar en qué punto de este espectro se encuentra un paciente en concreto antes de iniciar el tratamiento. Esto queda complicado por las múltiples opciones terapéuticas y los diferentes protocolos de administración que se aplican en cada centro sanitario. A pesar de ello existen algunos puntos de acuerdo entre los diferentes grupos de estudio de estas enfermedades. Dado que en la patogenia del proceso se han involucrado toda una serie de mecanismos inmunopatológicos, es fácil comprender que el tratamiento se basará en la utilización de terapias inmunomoduladoras. Corticoides Los corticoides sistémicos son el tratamiento empírico de elección. A falta de estudios doble ciego, estos fármacos son claramente eficaces, y se acepta que disminuyen la morbilidad y la mortalidad en las formas tanto juveniles como del adulto. El inicio temprano del tratamiento permitirá disminuir las dosis totales y el tiempo de duración del tratamiento. No son útiles para el tratamiento de las contracturas residuales, las deficiencias osteomusculares o para la enfermedad inactiva. Se supone que los corticoides actúan mejorando la vasculopatía y disminuyendo el depósito de los componentes finales del complemento. (1213) El tipo de enfermedad puede influir en la respuesta al tratamiento. Así, por ejemplo, se ha descrito una peor respuesta en los casos de síndrome de solapamiento que en las formas puras de dermatomiositis. Hay autores que consideran que es esencial iniciar el tratamiento de las formas agudas de la enfermedad con dosis elevadas de corticoides, ya que con ello se consigue una mayor efectividad y se reducen las secuelas del proceso. Se entienden por dosis elevadas las comprendidas entre 1 y 2 mg/kg/día (dosis totales entre 80-100 mg/día), mantenidas durante 3-4 semanas. Según estos autores las dosis inferiores, aparte de no ser efectivas, suponen un mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios derivados de la corticoterapia, al alargar la duración total del tratamiento, aunque esta teoría no es compartida por todos los autores. En nuestra experiencia personal los resultados son mejores cuando se aplican dosis iniciales elevadas, con reducciones posteriores, que cuando se inician tratamientos a dosis inferiores, con frecuencia insuficientes, que obligan en muchas ocasiones a aumentarlas posteriormente. El corticoide de elección es la prednisona, y se deben evitar los principios activos fluorados por sus efectos sobre la musculatura y las alteraciones electrolíticas que pueden determinar. Una vez solucionada la fase aguda del proceso se deben reducir las dosis de corticoides. También en este aspecto existen diferencias entre los distintos autores. A pesar de que muchos, entre los que nos incluimos, consideramos necesaria una reducción gradual y lenta de las dosis diarias, otros preconizan reducciones más rápidas de estas. Según algunos autores el paso a tratamiento a días alternos como forma de reducción de la dosis consigue mantener la eficacia del tratamiento, reduciendo la morbilidad asociada. Se citan reducciones de dosis de entre 5 y 10 mg/día cada 3-4 semanas, hasta alcanzar las mínimas necesarias para mantener el proceso bajo control. Habitualmente se llega a conseguir mantener controlado al paciente con dosis de entre 10-25 mg en días alternos o las equivalentes diarias. Algunos pacientes no responden al tratamiento con prednisona y se vuelven resistentes a los corticoides. Se considera como tales a los pacientes que, tras 2-4 meses de tratamiento con dosis de entre 40 y 80 mg/día, no presentan respuesta valorable, entendida como la mejoría de la fuerza muscular, de la sensación de bienestar o la normalización de las enzimas musculares. Dado que estas pueden normalizarse pese a la persistencia de la actividad del proceso, en la actualidad se tiende a ajustar el tratamiento en función del grado de recuperación de la fuerza muscular. El problema que se plantea en el ajuste de las dosis es la posibilidad de que un paciente desarrolle una miopatía esteroidea, con lo que la clínica muscular puede persistir o empeorar pese a la normalización de las enzimas musculares. Esta situación plantea la duda acerca de si dicho empeoramiento es secundario a una reagudización del proceso, con lo que el paciente requeriría un aumento en las dosis de corticoides, o de la citada miopatía esteroidea, en cuyo caso sería necesaria la reducción de las dosis. La tendencia a la normalización de los parámetros enzimáticos orienta hacia la segunda, por lo que se recomienda reducir las dosis de corticoides y adoptar una actitud expectante sobre la evolución de la clínica muscular. La repetición de la biopsia muscular y la práctica de un nuevo electromiograma no parecen ser útiles en la diferenciación de las dos situaciones. En la actualidad, se están investigando una serie de marcadores que se relacionan con el grado de lesión de la célula endotelial, así como la posible utilidad de técnicas de imagen como posibles parámetros de valoración de la actividad clínica con el fin de evitar los problemas en el ajuste de los tratamientos. JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 55 TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera Existe también la posibilidad de administrar corticoides intravenosos. Usualmente se recomiendan dosis de 1 g de metilprednisolona al día durante 3 días consecutivos. Tras conseguirse la respuesta deseada se debe pasar a la administración diaria de 60 mg de prednisona. Inmunosupresores En las situaciones en las que se presenta una resistencia a los corticoides (hasta en un 20% de los pacientes) se plantea la necesidad de recurrir a otros tratamientos. Además de esta, hay otras situaciones en las que se plantea la necesidad de utilizar otros inmunomoduladores: – La necesidad de reducir las dosis de corticoides pese a una buena respuesta, con el fin de reducir los efectos secundarios derivados de su uso. – Cuando los repetidos intentos de reducción de dosis de corticoides provocan reagudizaciones del proceso. – Cuando el paciente presenta una enfermedad rápidamente progresiva con debilidad intensa e insuficiencia respiratoria. La preferencia por uno u otro fármaco se basa en la experiencia personal y la relación beneficio/seguridad de estos. Azatioprina Derivado de la 6-mercaptopurina, es administrado oralmente en dosis de 1 a 3 mg/kg/día. Para muchos autores es el fármaco preferido, dada su eficacia, tolerancia por parte del paciente y su relativa seguridad. Requiere de 3 a 6 meses de mantenimiento para producir sus efectos, por lo que antes de considerarse no efectivo deberá mantenerse como mínimo durante este período. Otras medidas Dieta y suplementos Se recomiendan dietas bajas en hidratos de carbono y sal, y con elevado contenido proteínico, con el fin de evitar los aumentos de peso y de presión arterial inducidos por los corticoides, así como para prevenir la malnutrición que se puede derivar del propio proceso patológico. De igual forma, se sugieren suplementos de potasio para contrarrestar el efecto mineralocorticoide de esta medicación. Como en cualquier otra enfermedad que requiera tratamiento esteroideo deberán asociarse medidas de protección gástrica y será necesario plantear la administración de vitamina D y calcio, sobre todo en mujeres menopáusicas. Profilaxis antituberculosa Se debe valorar la necesidad de quimioprofilaxis con isoniazida en pacientes con antecedentes o alto riesgo de desarrollar tuberculosis pulmonar. Reposo y rehabilitación física El reposo absoluto es recomendado en las fases agudas del proceso, pero puede ser contraproducente en las fases de recuperación, ya que la terapia física y la actividad son importantes en la rehabilitación de los pacientes. No obstante, su aplicación debe posponerse hasta la resolución de la fase activa de la enfermedad. Es fundamental la colaboración con un fisioterapeuta. Tratamiento de las lesiones cutáneas Se administra por vía intravenosa en dosis semanales de 0,4 a 0,8 mg/kg u oralmente en dosis de 7,5 mg semanales (en tres tomas de 2,5 mg separadas 12 h). Considerado menos efectivo que otros tratamientos por algunos autores, presenta mayor riesgo de toxicidad para el paciente. Las lesiones cutáneas pueden ser resistentes a los tratamientos tópicos. Corticoides tópicos potentes, como el clobetasol, pueden ser útiles, pero raramente curan las lesiones. Con frecuencia se requieren altas dosis de corticoides sistémicos para controlar estas manifestaciones. En este control también han demostrado cierta utilidad los antimaláricos, como la hidroxicloroquina, que ha conseguido controlar las citadas manifestaciones en algunos de los estudios publicados. Dicha medicación ha permitido también reducir las dosis necesarias de corticoides en los pacientes y se ha relacionado con una mejoría de la clínica articular. La fotosensibilidad asociada con las lesiones cutáneas deberá tratarse mediante la fotoprotección (evitando la exposición y utilizando factores protectores). Ciclofosfamida Tratamiento de la calcinosis Se han obtenido resultados contradictorios en cuanto a su efectividad. Parece estar indicada en pacientes con enfermedad pulmonar intersticial. Uno de los efectos más discapacitantes de esta enfermedad son los depósitos cutáneos e intermusculares de calcio. Este depósito tiene una patogenia y un pronóstico poco claros, pero contribuye claramente al desarrollo de atrofias musculares y contracturas, y es responsable también de ulceraciones y abscesificaciones cutáneas. No se resuelve con los tratamientos inmunomoduladores, pero su aplicación puede prevenir nuevos depósitos. Se han ensayado múltiples tratamientos como los bifosfonatos, el hidróxido de aluminio, el probenecid, la colchicina, las dosis bajas de anticoagulantes orales y la resección quirúrgica de lesiones individuales, con resultados decepcionantes en la mayoría de los casos. Metotrexato Ciclosporina Fármaco utilizado con limitado éxito, se han descrito resultados favorables en el tratamiento de casos infantiles de dermatomiositis. Inmunoglobulina intravenosa Obtenida de sueros humanos, es un tratamiento novedoso con resultados prometedores pero con un coste económico elevado. Otros procedimientos Se han ensayado procedimientos como la plasmaféresis, cuyos resultados son contradictorios en las diferentes series, y la irradiación corporal total, que ha resultado útil en casos desesperados, consiguiendo remisiones prolongadas, pero cuyos efectos secundarios obligan a considerar seriamente la necesidad de practicarlo. Finalmente, se ha descrito la práctica de timectomías o la utilización de clorambucilo o mercaptopurina en algunas series. 56 JANO 17-23 OCTUBRE 2003. VOL. LXV N.º 1.492 PRONÓSTICO Dado que en la actualidad se inicia el tratamiento con inmunomoduladores en cuanto se establece el diagnóstico de miopatía inflamatoria idiopática, se desconoce la historia natural de esta enfermedad. De las observaciones recogidas de la era precorticoidea se supone que la mayoría de pacientes sucumbía al proceso tras un curso extremadamente variable. Las muertes se producían gene(1214) TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera ralmente como consecuencia de infecciones en pacientes muy debilitados, pero se han citado también remisiones espontáneas hasta en un tercio de los casos. Con los tratamientos actuales son de esperar supervivencias superiores al 85%, si bien hasta en la mitad de los casos persiste cierto grado de debilidad y alrededor del 20% de los pacientes quedan significativamente limitados, especialmente los niños con contracturas residuales y calcinosis. Aproximadamente la mitad de los pacientes se recuperan y pueden suspender el tratamiento tras 5 años de iniciarse el proceso, mientras que un 20% requerirán continuarlo por la persistencia de actividad de la enfermedad. El índice de mortalidad en pacientes con dermatomiositis y polimiositis es, aproximadamente, cuatro veces superior al de la población general. Las principales causas de muerte son las infecciones respiratorias, generalmente secundarias a aspiraciones, la insuficiencia cardíaca, la malnutrición secundaria a la disfagia intensa, la debilidad, las neoplasias asociadas y los efectos secundarios al tratamiento esteroideo. Por ello, el pronóstico empeora en los pacientes con afecciones viscerales, especialmente pulmonares, cardíacas y renales. La asociación con ciertos autoanticuerpos que determinan la posibilidad de afección visceral, como los anti-Jo-1 y PL-12, puede tener significado pronóstico. También se relaciona con un peor pronóstico el hecho de pertenecer al sexo femenino, ser de raza negra, el inicio en edades avanzadas, presentar formas clínicas con afección importante desde la presentación inicial o inicio muy tardío del tratamiento. Asimismo, son indicadores de mal pronóstico la presencia de disfagia o la asociación con cáncer. El pronóstico no varía entre las formas clásicas y amiopática de la dermatomiositis. A pesar de todos estos datos, no existe un patrón de comportamiento claramente definido que ayude a determinar el curso que seguirá la enfermedad en un paciente en concreto. En el caso de la dermatomiositis juvenil, la calcicosis, que aparece hasta en el 50% de los casos, es un factor de buen pronóstico vital, pero complica las posibilidades de recuperación. Por otro lado, la calcinosis puede progresar hasta años después de haberse controlado la miositis, por lo que puede acabar determinando limitaciones funcionales graves. Se ha sugerido la posibilidad de que el tratamiento intensivo y temprano reduzca el riesgo o la gravedad de la calcinosis. El embarazo es generalmente bien tolerado en las pacientes con dermatomiositis, si bien es frecuente que durante este se produzcan exacerbaciones que requieran tratamiento corticoideo. Pa- TEMA MONOGRÁFICO ENFERMEDADES SISTÉMICAS AUTOINMUNES (II) Dermatomiositis y polimiositis A. Campo, G. de la Red y R. Cervera ra el feto el pronóstico es peor. Así, en un estudio, tan sólo el 55% de los embarazos fueron llevados a término con éxito, con un 33% de abortos espontáneos. En cualquier momento pueden producirse recaídas, y estas tienen peor pronóstico si se producen tras reducciones excesivamente rápidas del tratamiento corticoideo. Bibliografía general Bernard P, Bonnetblanc JM. Dermatomyositis and malignancy. J Invest Dermatol 1993;100:S128-32. Bohan A, Peter JB. Polymyositits and dermatomyositis. N Engl J Med 1975;292:344-347, 403-7. Boyd AS, Neldner KH. Therapeutic options in dermatomyositis/polymyositis. Int J Dermatol 1994;33:240-50. Cid MC, Grau JM, Casademont J, Tobias E, Picazo A, Coll-Vinent B, et al. Leucocyte/endothelial cell adhesion receptors in muscle biopsies from patients with idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Immunol 1996;104:467-73. Crowson AN, Magro CM. The role of microvascular injury in the pathogenesis of cutaneous lesions of dermatomyositis. Hum Pathol 1996;27:15-9. Dalakas MC. Clinical, immunopathologic, and therapeutic considerations of inflammatory myopathies. Clin Neuropharmacol 1992;15:327-51. Emslie Smith AM, Engle AG. Microvascular changes in early and advanced dermatomyositis: a quantitative study. Ann Neurol 1990:343-56. Euwer RL, Sontheimer RD. Amyopathic dermatomyositis: a review. J Invest Dermatol 1993;100:S124-7. Hausmann G, Herrero C, Cid MC, Casademont J, Lecha M, Mascaró JM. Immunopathologic studies of skin lesions in dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1991;25:225-30. Love LA, Leff RL, Fraser DD, Targoff IN, Dalakas MC, Plotz PH, et al. A new approach to the classification of idiopathic inflammatory myopathy: myositis-specific autoantibodies define useful homogeneous patient groups. Medicine 1991;70:360-74. Mascaró JM, Hausmann G, Herrero C, Grau JM, Cid MC, Palou J, et al. Membrane attack complex deposits in cutaneous lesions of dermatomyositis. Arch Dermatol 1995;131:1386-92. Targoff IN. Humoral immunity in polymyositis/dermatomyositis. J Invest Dermatol 1993;100:S116-23.
