Marcadores tumorales en cáncer de cabeza y cuello y su utilidad
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. EDITORIALES Marcadores tumorales en cáncer de cabeza y cuello y su utilidad clínica 196.336 Pere Gascón Vilaplana Servicio de Oncología Médica. IDIBAPS. Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques (ICHMO). Hospital Clínic. Barcelona. España. Con el nombre de cáncer de cabeza y cuello se agrupa un conjunto complejo de enfermedades definidas por su histología, localización anatómica y causa. Lo que en un tiempo fue terreno específico de los cirujanos y de los oncólogos radioterapeutas, cuenta ya hoy día con la participación de los oncólogos médicos, tanto en el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada como, obviamente, en el de la metastásica. El cáncer de cabeza y cuello es un tumor de origen epitelial que constituye un importante problema social y de salud en el ámbito mundial, ya que se calcula que en todo el mundo se producen alrededor de 500.000 nuevos casos. En un 60% de pacientes se presenta en enfermedad localmente avanzada, es decir, en estadios III y IV según los criterios de la American Joint Committee on Cancer en el momento del diagnóstico. A pesar de varias décadas de progreso y mejoras importantes en el tratamiento y los cuidados de soporte, el pronóstico continúa siendo pobre para este grupo de pacientes. Las mejoras en el campo de la radioterapia, así como las técnicas de la cirugía reconstructiva, conjuntamente con otros enfoques de tratamiento no quirúrgico con intención curativa, han hecho que ya sean parte de la historia aquellas intervenciones de cirugía radical que dejaban tantas deformidades estéticas y alteraciones funcionales importantes, con sus secuelas psicosociales. Los datos históricos en relación con la supervivencia indican un máximo de curación de un 50% en pacientes con enfermedad localmente avanzada y sometidos a tratamientos con múltiples modalidades de manera secuencial o concomitante (cirugía, radioterapia y quimioterapia). Se calcula que alrededor de un 35% de los pacientes presentará recurrencias locales y desgraciadamente fallecerán por complicaciones locorregionales (la cabeza y el cuello son órganos que desde el punto de vista anatómico son compactos, con una gran densidad de arterias, venas, nervios y otras estructuras cuya integridad es completamente necesaria para la supervivencia del paciente). Tan sólo un 15% de estos pacientes fallece por enfermedad metastásica. Es muy posible que en el año 2007 estas cifras hayan mejorado, pero aún así el cáncer escamoso de cabeza y cuello en estadio localmente avanzado sigue teniendo un pronóstico pobre. Como en cualquier otro tipo de cáncer, la supervivencia está relacionada íntimamente con la estadificación de la enfermedad en el momento del diagnóstico, fundamentalmente con la presencia o no de metástasis ganglionares. Sin embargo, en el capítulo de uso de marcadores tumorales para este tipo de cáncer, y contrariamente a lo que ya existe para otros, no disponemos de ningún marcador que nos facilite una detección temprana de la presencia del tumor y nos facilite el seguimiento del tratamiento o la presencia de Correspondencia: Dr. P. Gascón Vilaplana. Servicio de Oncología Médica. Hospital Clinic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona Correo electrónico: gascon@clinic.ub.es Recibido el 22-5-2007; aceptado para su publicación el 28-6-2007. una recidiva. En el cáncer colorrectal tenemos el antígeno carcinoembrionario (CEA); en ovario, el antígeno carbohidrato tumoral 125; en mama, el antígeno carbohidrato tumoral 15.3; en páncreas, el antígeno carbohidrato tumoral 19.9, y en próstata, el antígeno específico prostático (PSA). Aunque en la bibliografía se han descrito varios marcadores tumorales para el cáncer de cabeza y cuello, lo cierto es que ninguno de ellos ha constituido ningún tipo de adelanto o mejora en el tratamiento o la detección de este tumor. Así, tanto el Cyfra 21.1 (antígeno tumoral asociado a la citoqueratina 19) como el antígeno del carcinoma de célula escamosa (AgSCC), asociados a este cáncer, si bien han demostrado una cierta especificidad por el epitelio escamoso, en todos estos años no han demostrado un potencial diagnóstico suficiente ni fiable. En el trabajo que se presenta en este número de MEDICINA CLÍNICA, Al Kassam et al1 investigan la utilidad clínica de 5 presuntos marcadores para este tipo de cáncer. En concreto, analizan la fracción soluble de la E-cadherina, la metaloproteasa 2 y 9, la forma activa de la metaloproteasa 13 y los anticuerpos anti-p53. Estos 5 marcadores son buenos candidatos en potencia, como también lo podrían ser las integrinas relacionadas con la invasión y las metástasis, en particular en el caso de los carcinomas escamosos en donde se ha encontrado una asociación entre una sobreexpresión de determinadas integrinas con la inducción de proliferación e invasión celulares2. Las E-cadherinas se han asociado con un patrón agresivo de invasión local en carcinomas de la lengua y de la base de la lengua3 y con invasión vascular y disminución de la supervivencia en carcinomas de cabeza y cuello4. Las metaloproteasas de matriz que son endopeptidasas, que no tan sólo facilitan la invasión local del tumor al degradar la matriz extracelular, sino que también están implicadas en el crecimiento del tumor primario y de sus metástasis5,6. Los anticuerpos anti-p53 se han investigado durante mucho tiempo como marcadores clínicos con distintos resultados sin llegar a tener ningún impacto en la práctica diaria. En uno de los múltiples trabajos al respecto de observó una asociación entre la presencia de anticuerpos p53 antes de la intervención quirúrgica con una mayor incidencia (63%) de metástasis ganglionares, comparado con los pacientes que no la presentaban (27%) (p < 0,002)7. Los resultados del artículo de Kassam et al1 muestran concentraciones elevadas de E-cadherina, metaloproteasa (MMP) 9 y MMP-13 activadas y de los anticuerpos anti-p53. También muestran una asociación entre los valores de MMP-2 por debajo de 290 ng/ml y una supervivencia peor. Finalmente, los autores observan una asociación significativa entre valores elevados de MMP-13 activada y la presencia de anticuerpos anti-p53 positivos con la presencia de metástasis ganglionares con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100%. Se trata pues de un estudio que aporta unos datos muy interesantes para justificar un estudio más amplio con mayor tamaño muestral. De confirmarse los resultados de este estudio, se podría dar el salto a su utilización Med Clin (Barc). 2007;129(20):775-6 775 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 29/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. GASCÓN VILAPLANA P. MARCADORES TUMORALES EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO Y SU UTILIDAD CLÍNICA clínica. El estudio, tal como ya lo comentan los propios autores, sólo se puede considerar un estudio piloto por el número reducido de muestras de pacientes evaluadas, y por tanto sus resultados deberán validarse en un estudio mucho mayor. Treinta y nueve muestras de suero son muy pocas para poder hacer un análisis en profundidad o sacar conclusiones. El otro punto débil del estudio es el hecho de que no se pudieron detectar en un 30% de pacientes con metástasis. Esta cifra es demasiado elevada para que la combinación de estos 2 marcadores pueda aceptarse en la clínica. En este sentido, los autores apuntan a la necesidad de crear un panel con quizá uno o dos marcadores más, que aumentasen tanto la sensibilidad como la especificidad de una manera aceptable para el clínico. Por otra parte, la búsqueda de un marcador predictivo de metástasis ganglionares es quizá un objetivo demasiado ambicioso con marcadores séricos, ya que posiblemente éstos no sean suficientemente sensibles. Otra posibilidad es que tampoco sean ya necesarios al poderse detectar, con un alto índice de sospecha, ganglios afectados mediante técnicas de radiodiagnóstico. Los marcadores tumorales pueden ayudarnos en varios aspectos durante el tratamiento o el seguimiento del paciente con cáncer. Así, pueden indicarnos el tejido que es origen del tumor, nos pueden indicar por sus valores elevados que la enfermedad se encuentra muy posiblemente en un estado avanzado, como en el caso de la próstata y el PSA, o nos puede indicar una recidiva del tumor, como en el caso del CEA en el cáncer colorrectal que, una vez se negativizan sus valores después de la cirugía, éstos vuelven a detectarse en un análisis de seguimiento. Por otra parte, es importante que entendamos el lugar que ocupan los marcadores tumorales en nuestra práctica clínica, ya que nunca pueden sustituirse por un análisis microscópico del ganglio. El futuro de los marcadores tumorales posiblemente pasará por la utilización de una serie de análisis: análisis de enfermedad molecular, genómicos o, quizá todavía mejor, de análisis proteómicos8-10 al ser, en el último caso, el nivel de los valores de detección muchísimo menor y, por tanto, mucho más sensible como prueba analítica. 776 Med Clin (Barc). 2007;129(20):775-6 Ya es posible concebir una visión futurística de la oncología en la que biomarcadores de ADN o de ARN o biomarcadores proteicos nos den perfiles genéticos/proteicos/metabólicos que ayuden al médico, tanto en la detección temprana del cáncer como en las distintas estrategias de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de sus pacientes8-10. Aunque estos últimos conceptos suenen demasiado distantes en el tiempo, lo cierto es que ya se están realizando este tipo de perfiles por parte de instituciones y laboratorios de manera independiente. De aquí a su validación y posterior comercialización nos separan posiblemente no más de 5 años. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Al Kassam D, Alvarez Marcos C, Blanco I, De los Toyos JR, Lorente JL. Valor diagnóstico de los marcadores E-cadherina, MMP-9, MMP-13 activada y de los anticuerpos anti-p53 en el carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Med Clin (Barc). 2007;129:761-5. 2. Janes SM, Watt FM. New roles for integrins in squamous-cell carcinoma. Nature Cancer Reviews. 2006;6:175-83. 3. Menezes MB, Lehn CN, Gonzalves AJ. Epidemiological and histopathological data and E-cadherin-like prognostic factors in early carcinomas of the tongue and floor of mouth. Oral Oncol. 2007;43:656-61. 4. Kurtz KA, Hoffman HT, Zimmerman MB, Robinson RA. Decreased Ecadherin but not beta-catenin expression is associated with vascular invasion and decreased survival in head and neck squamous carcinomas. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;134:142-6. 5. Patel BP, Shah SV, Shukla SN, Shah PM, Patel PS. 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