PDF - Revista Clínica Española

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Rev Clin Esp. 2009;209(10):495-502
I SSN: 0014- 2565
Rev ist a Clínica
Española
I n cl u i d a en Med l i n e/ I n d ex Med i cu s, Sci en ce Ci t at i on I n d ex Ex p an d ed ,
Jou r n al Ci t at i on Rep or t s y Em b ase/ Ex cer p t a Med i ca
Revist a Clínica
Española
Volum en 209
Pu b l i ca ci ó n Of i ci a l d e l a So ci ed a d Esp a ñ o l a d e Med i ci n a I n t er n a
Núm er o 10
Noviem br e
2009
O R I G I N A L ES
A RT Í CU L O ES PECI A L
459 Análisis de dos años de actividad
503 Relexiones sobre la autoría de los
de Medicina Interna en los hospitales
del sistema nacional de salud
unidad de tuberculosis en Madrid.
Evolución e impacto de la inmigración
desde 1997 a 2006
L. Soler Rangel, M. A. Gar cía Viej o, M. J. Jar as
Her nández, J.L. Vidal Pér ez, O. López
Mesoner o y A. Noguer ado Asen sio
E. Escor t ell- Mayor, S. Monge- Cor ella
y Gr upo de I nvest igación Clínica en At ención
Pr im ar ia
EL A RT Í CU L O D EL M ES
511
S ER M ÉD I CO
516 El difícil camino del médico cuidador
C. Vázquez Mar t ínez
N O TA S I N G U L A R
O R I G I N A L B RE V E
478 Mixoma cardíaco: serie de 30 pacientes
C. Gar cía Zubir i, M. Yebr a Yebr a, C. Salas
Ant ón, R. Gar cía Mader o, L. Manzano
Espinosa y M. Yebr a Bango
ED I T O R I A L
483 La Medicina Interna sigue su camino
M. Vilar dell Tar r és
A C T UA L I Z A CI Ó N CL Í N I C A
485 Parapneumonic pleural efusions
and empyema in adults:current practice
J.M. Por cel y R.W. Light
www.elsevier.es/ rce
estudios cientíicos
R. Bar ba Mar t ín, J. Mar co Mar t ínez, J. Em ilio
Losa, J. Canor a Lebr at o, S. Plaza Cant eli
y A. Zapat er o Gav ir ia
467 Análisis de la población atendida en una
519
CO RRES PO N D EN CI A
520 Pancreatitis aguda, hipercalcemia
y ecografía cervical
521 Shoulder pad y macroglosia: dos signos
de amiloidosis
522 Diagnóstico de feocromocitoma
mediante tomografía computarizada
524 Eritema nodoso secundario a iebre Q
524 Réplica
525 Acerca de la epidemiología
de las intoxicaciones
CO N FEREN CI A CL Í N I CO - PAT O L Ó G I C A
495 Mujer de 36 años con disnea y derrame
pericárdico
P. L. Mar t ínez Her nández y E. González- Obeso
www.elsevier.es/ rce
CONFERENCIA CLINICO-PATOLÓGICA
Mujer de 36 años con disnea y derrame pericárdico
A 36-year old woman with dyspnea and pericardial effusion
P.L. Martínez Hernández a, * y E. González-Obesob
a
b
Servicio de Medicina Int erna. Hospit al Universit ario La Paz. Madrid. España.
Servicio de Anat omía Pat ológica. Hospit al Universit ario de Get af e. Madrid. España.
Celebrada en el Hospit al Universit ario La Paz, Madrid 16 de abril de 2008
Se t rat a de una muj er de 36 años que consult ó por disnea.
Tenía ant ecedent es de síndrome de ovarios poliquíst icos, en
t rat amient o hast a hace t res años con ant iconcept ivos orales (et inilest radiol y acet at o de ciprot erona) durant e 13
años. No refería hábit os t óxicos, hist oria de alergias y no
seguía t rat amient o en la act ualidad.
Diez meses ant es del ingreso comienza con disnea de esfuerzos (al subir cuest as) t ras un episodio cat arral, que le
duró varios días. Seis meses después cont inúa con la misma
sint omat ología y es diagnost icada, t ras realización de ecocardiograma, de un derrame pericárdico moderado-grave,
mot ivo por el que la pacient e es remit ida al cardiólogo.
Ant es de ser valorada por el mismo comienza a not ar mayor
disnea de la habit ual, especialment e al agacharse, hinchazón facial matutina y diicultad para dormir los últimos días.
Por est e mot ivo ingresa en Urgencias.
En la exploración física a su ingreso dest acaba una presión
art erial 140/ 100 mm Hg, peso 98,7 kg, frecuencia cardiaca
80 lat idos por minut o, t emperat ura 35 °C, frecuencia respirat oria 18 respiraciones por minut o, sat uración de oxígeno
95%. No se evidenciaba ingurgit ación yugular, ni pulso venoso
paradój ico. No había adenopat ías a nivel cervical ni periférico. En la auscult ación cardiaca los ruidos est aban apagados,
rít micos y se auscult aba un roce pericárdico grado I-II en el
borde est ernal izquierdo. La auscult ación pulmonar era nor-
* Aut or para correspondencia
Correo elect rónico: plmart inez.hulp@salud.madrid.org
(P.L. Mart ínez Hernández)
mal. El abdomen, los miembros inferiores y la exploración
neurológica fueron normales. En los análisis de sangre se obt uvieron los siguient es result ados: hemoglobina 17,4 g/ dl,
hemat ocrit o 54%, leucocit os 9.440 (N 4.900, L 3.410) x 109/ l,
plaquet as 260 x 109/ l; velocidad de sediment ación globular (VSG) 1 mm; prot eína C react iva 7,99 mg/ l; glucosa
82 mg/ dl, urea 52 mg/ dl, creat inina 1,1 mg/ dl, urat o
10 mg/ dl; gasomet ría art erial: pH 7,43, pO2 64 mm Hg,
pCO2 22 mm Hg, HCO3 14,8 mEq/ l, exceso de bases -7,2;
hierro 50 μg/ dl, ferrit ina 27 ng/ ml; marcadores t umorales:
bet a2-microglobulina 3,3 μg/l, enolasa neuroespecíica (ENE)
13,22 ng/ ml (n: 1-14). Las hormonas t iroideas y los ant icuerpos ant it iroideos fueron normales; adenosina deaminasa
(ADA) en suero 24 UI (n: 6,8-18,2 UI); aclaramient o de creat inina: 68 ml/ min, microalbuminuria minut ada 15 μg/ min,
prot einuria en orina de 24 horas 0,524 g/ 24 horas. En el est udio de inmunidad: fact or reumat oide (FR) 138 UI/ ml; fact or 3 del complement o (C3) 93,2 mg/ dl, fact or 4 del complement o (C4) 9,49 mg/ dl, ant icuerpos ant inucleares (ANA)
posit ivos 1/ 80 “ pat rón mot eado” , ant i-Ro (SSA) posit ivo. Ant icuerpos ant ifosfolípidos: ant icardiolipina inmuno-globulina
(Ig)G e IgM, ant icoagulant e lúpico y ant i-bet a2 glucoprot eína
(bet a2-GPI) IgG e IgM, t odos negat ivos. Ant icuerpos ant icit oplasma de neutróilo (ANCA): antimieloperoxidasa (MPO),
ant iprot einasa 3 (PR3) negat ivos. Ant icuerpos ant imúsculo
liso (AML), ant imit ocondriales (AMM), ant icuerpos microsomales ant ihígado y riñón (ant i-LKM), ant i-ADN monocat enario (DNAss), ant i-Scl70, ant icent rómero, ant irribonucleoprot eína (RNP), ant i-Sm, ant i-SSB, ant i-Jo1, t odos ellos negat ivos.
IgG 2.770 mg/ dl, IgA < 7 mg/ dl, IgM 123 mg/ dl, IgE 10 UI/ ml.
0014-2565/ $ - see front mat t er © 2009 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
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496
Ant icuerpos IgA: IgG A1 1/ 10, IgG A2 1/ 10. Las subpoblaciones linfocit arias y la respuest a de los linfocit os cult ivados con
mitógenos (itohemaglutinina y concavalina A) fueron normales. Prot einograma: albúmina 44,5%, bet a2 2,6%, gamma
35,3%(aspect o policlonal). Enzima convert idora de la angiot ensina (ECA): 44,8 UI (n: 30-50 UI).
Se pract icaron est udios serológicos: cit omegalovirus
(CMV) IgM e IgG posit ivos, cult ivo orina CMV (det ección rápida) negat ivo, ant ígeno CMV en sangre negat ivo; virus de
la inmunodeiciencia humana-1 (VIH-1), virus herpes-6 (VH6) IgG, lúes IgG, Toxoplasma IgG, Borrelia IgG negat ivos;
Parvovirus B-19 IgG posit ivo, IgM negat ivo; herpes simple
IgG posit ivo, IgM (dudoso); varicela IgG posit ivo, IgM negat ivo; M. pneumoniae, adenovirus, inluenza-A, inluenza-B,
Coxiella burnet t i IgG fase II, Chlamydia pneumoniae IgG,
hepat it is B y C negat ivos; virus de Ebst ein-Barr (VEB): ant icuerpos frent e a ant ígenos de la cápside vírica (VCA) Ig M
(negat ivo) e Ig G (posit ivo), ant icuerpos frent e a ant ígenos
nucleares del VEB (EBNA) Ig G (dudoso). Ampliación genómica virus herpes reacción en cadena de la polimerasa (PCR):
CMV, VEB y VH-6 negat ivos. La prueba de t uberculina fue
negat iva. Los hemocult ivos y coprocult ivos result aron est ériles.
En el elect rocardiograma se observaba un rit mo sinusal a
92 lat idos por minut o, ej e 171°, imagen de bloqueo de rama
derecha poco avanzado y baj os volt aj es, con un PR 0,16
segundos y sin present ar alt ernancia eléct rica. En la radiografía de tórax (ig. 1) realizada en Urgencias se observaba
una cardiomegalia global, sugest iva de derrame pericárdico. El parénquima pulmonar no present aba hallazgos signiicativos. Se practicó un ecocardiograma transtorácico
(ETT) donde se observaba un derrame pericárdico abundant e sin compromiso hemodinámico con una gran dilat ación
de cavidades derechas. La función sist ólica del vent rículo
derecho (VD) est aba gravement e deprimida, mient ras que
la función sist ólica del vent rículo izquierdo (VI) era normal
(fracción de eyección [FE]: 75%). Se obj et ivaba una hiper-
P.L. Mart ínez Hernández y E. González-Obeso
t ensión pulmonar (HP) grave con presión art erial pulmonar
sist ólica (PAPS) de 75 mmHg.
Se realizó una t omografía axial comput arizada (TAC) de
tórax, abdomen y pelvis con contraste (ig. 2) donde se observaban numerosas adenopat ías, la mayor part e de ellas
superiores a 1 cm, a nivel supraclavicular izquierdo, espinales profundas izquierdas, mediast ínicas superiores rodeando los t roncos supraaórt icos, parat raqueales derechas
e izquierdas superiores, prevasculares parat raqueales derechas inferiores, vent ana aort opulmonar e infracarinales.
Algunas adenopat ías present aban el cent ro necrosado con
un discret o realce periférico, lo que les confería caract eríst icas de agresividad. Exist ían además dat os indirect os
de HP, midiendo el cono de la art eria pulmonar principal
39 mm de diámet ro t ransverso, la art eria pulmonar principal derecha 27,7 mm de diámet ro y la art eria pulmonar principal izquierda 23,7 mm. Se observaba la presencia
de un derrame pericárdico de moderada-gran cuant ía, mi-
A
B
Figura 1 Radiografía de t órax: se observa una cardiomegalia
global, con aumento del cono de la arteria pulmonar (lecha).
El parénquima pulmonar no present aba anomalías.
Figura 2 Tomografía axial comput arizada del ingreso. (A) Se
obj et iva el saco pericárdico con derrame pericárdico (cabeza
de lecha). Adenopatías mediastínicas y supraclaviculares, con
centro necrosado y discreto realce periférico (lechas). (B)
Adenopatías mediastínicas, con centro necrosado (lecha).
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Muj er de 36 años con disnea y derrame pericárdico
diendo el saco pericárdico en las zonas de mayor derrame
2,5 cm de diámet ro t ransverso. En el parénquima pulmonar
no se obj et ivaban imágenes nodulares. En el abdomen exist ía una discret a hepat omegalia de borde liso de at enuación
homogénea. A nivel pélvico, en ambos anej os se observaban
imágenes quíst icas de 2,5 cm de diámet ro en el derecho y
4 cm de diámet ro en el izquierdo. No se obj et ivaba líquido
libre en la cavidad abdominal.
Discusión clínica (Dr. P.L. Martínez Hernández)
Los problemas clínicos más relevant es que present aba la
pacient e a su ingreso fueron: a) derrame pericárdico moderado-grave (superior a 2 cm), crónico (más de 3 meses de
evolución) que no producía compromiso hemodinámico ni
afect aba a la función del VI; b) HP grave en el ecocardiograma (PAPS: 75 mmHg) que no había sido det ect ada ant es de
su ingreso; c) múlt iples adenopat ías en mediast ino y región
supraclavicular izquierda, cuyo t amaño, cent ro necrosado y
realce periférico sugerían agresividad; d) déicit importante
de IgA, con presencia de ant icuerpos ant i-IgA a t ít ulo débil,
y e) det ección en plasma de ANA a t ít ulo baj o, y FR asociados a una disminución de las cifras de la fracción C4 del
complement o y ant i-Ro (SSA) posit ivo.
Las principales enfermedades que cursan simult áneament e con derrame pericárdico e HP se recogen en la t abla
11,2. La HP idiopát ica puede present arse j unt o a un derrame
pericárdico en un 13-54% de los casos según las series. Generalment e son de escasa cuant ía, pero en un 27% pueden
ser moderados (1-2 cm). Const it uye un fact or de mal pronóst ico (mort alidad a un año), j unt o con la presencia de
disfunción del VD y mala t olerancia al ej ercicio3. Ent re las
causas de HP asociada dest acan, por su conj unción con enfermedad pericárdica, las enfermedades del t ej ido conect ivo (ETC). Un 12% de los casos de esclerosis sist émica
presentan HP (considerando los casos con ibrosis pulmonar), pero únicament e un 7,8% si sólo se considera la HP.
Casi siempre aparece en los pacient es con formas limit adas.
La pericardit is es frecuent e y se present a en un 35-75% de
las series necrópsicas y ecográicas, pero sólo produce clínica en un 10-15%de los casos4. La pericardit is es la manifest ación cardiovascular más frecuent e en el lupus erit emat oso sist émico (LES) (12-48%). El líquido pericárdico es de
predominio linfocit ario, el pH es inferior a 7, ADA elevada
(> 50 UI/ l) en algunos casos, y los ANA, ant i-ADN, células
lupus erit emat oso (LE) y complement o se present an en concentraciones similares, o incluso más signiicativas, que las
det ect adas en el plasma5. La HP en el LES t iene una prevalencia inferior a la de la pericardit is (1-14% según los est udios). Puede est ar relacionada con la presencia de un t romboembolismo pulmonar (TEP), síndrome ant ifosfolípido,
neumonit is lúpica, vasculit is pulmonar o enfermedad valvular 6. La prevalencia de pericardit is en el LES es similar en
pacient es con HP o con PAPS normal 7. Sólo hay algunos casos
descrit os en los que simult áneament e hay derrame pericárdico e HP, ninguno con t aponamient o8. La pericardit is es la
manifest ación cardiaca más frecuent e en la enfermedad
mixt a del t ej ido conect ivo (EMTC). El derrame pericárdico
es raro. La HP es la complicación más grave y que implica
mayor mort alidad (8-29%) 9. En una serie de 47 pacient es, el
497
Tabla 1 Principales causas de hipert ensión art erial
pulmonar (HP) y pericardit is/ derrame pericárdico
Hipertensión arterial pulmonar
HP idiopát ica
HP asociada
Enfermedades del t ej ido conect ivo
Esclerosis sist émica
Lupus erit emat oso sist émico
Enfermedad mixt a del t ej ido conect ivo
Síndrome de Sj ögren
Art rit is reumat oidea
HP asociada a enfermedades del corazón izquierdo
Miscelánea
Compresión de vasos pulmonares: adenopat ías, neoplasia
Adapt ada de Galiè N et al 1 y Maisch B et al 2.
72% t enían pleurit is o pericardit is en el moment o del diagnóst ico y un 19%present aron HP10. En la polimiosit is-dermat omiosit is un 45% de los pacient es present an afect ación
pulmonar, generalment e del t ipo neumopat ía int erst icial
o alveolitis difusa que puede evolucionar a ibrosis pulmonar. La prevalencia de HP es del 5% (Hamman-Rich) 11. La
afect ación cardiaca en el síndrome de Sj ögren (SS) es poco
frecuent e. El derrame pericárdico moderado ha sido observado por ecocardiografía hast a en un 30% de los casos, generalment e asint omát ico y sin repercusión hemodinámica.
La afect ación pulmonar int erst icial en el SS primario es del
5-10% de los casos, en forma de enfermedad int erst icial
pulmonar o enfermedad de la pequeña vía aérea. La HP es
una complicación rara en el SS primario, hast a 2007 sólo se
habían comunicado 32 casos. Launay et al 12 publicaron 9
casos nuevos de SS primario e HP, j unt o a una revisión de 18
de los 32 casos previament e publicados. El 33%de los casos
de SS primario e HP present aban un derrame pericárdico
asociado, pero no se especiicaba la cuantía ni otras caract eríst icas del derrame. La pericardit is es la afect ación cardiaca más frecuent e en la art rit is reumat oidea (AR), con
una prevalencia en series ecográicas o de autopsias del 3050%. Sin embargo, su present ación clínica es menos frecuent e (3-10%) aunque puede evolucionar al t aponamient o
o const ricción. La HP es una complicación rara. En series de
estudios ecocardiográicos se detecta una PAPS superior a
30 mmHg en un 10-20%de los pacient es con AR, sin afect ación cardiopulmonar que la justiique. No existen datos sobre la afect ación simult ánea de pericardit is o derrame pericárdico con HP en est os pacient es13,14.
Nuest ra enferma no present aba dat os clínicos en la
anamnesis que sugirieran la presencia de algunas de est as
ETC, aunque se det ect aron en plasma t ít ulos posit ivos de
ANA, FR y ant i-Ro, j unt o con cifras descendidas del C4. La
valoración inicial realizada apunt aba a que pudiera ser una
forma de present ación de un LES, sin cumplir en ese momento los criterios diagnósticos clasiicatorios15. Ot ras causas de HP, como la infección por el VIH y enfermedades del
t iroides fueron descart adas. La normalidad en varias ecocardiografías del VI y de su funcionalidad descart aban la
exist encia de una enfermedad del corazón izquierdo que
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causara simult áneament e HP y un derrame pericárdico. Los
dat os de la TAC del ingreso inicialment e desest imaban la
presencia de una enfermedad pulmonar concomit ant e con
la HP.
Ent re las causas misceláneas de HP, que pueden asociarse
a la presencia de derrame pericárdico, se encuent ran los
t umores y adenopat ías mediast ínicas, que por compresión
de los vasos pulmonares pueden dar lugar a HP. Las diferent es pruebas radiológicas permit ieron descart ar la exist encia
de un t umor primario. Las imágenes quíst icas que se observaban a nivel de la pelvis en ambos anej os se consideraron
compat ibles con su diagnóst ico previo de síndrome de ovario poliquíst ico. Sin embargo, en la pacient e exist ían, j unt o
al derrame pericárdico y la HP, unas adenopat ías localizadas a nivel del mediast ino y fosa supraclavicular izquierda
det ect adas en la TAC, lo que podría ser un fact or que cont ribuyera al desarrollo de la HP y/ o el propio derrame pericárdico. En la exploración física no se det ect aron adenopat ías periféricas y su localización en el mediast ino no se
asociaba a sínt omas o signos como la t os, sibilancias, disfonía o disfagia, sugest ivos de compresión de est ruct uras vecinas. Desde un punt o de vist a radiológico t enían la mayoría
un t amaño superior a 1 cm, y algunas present aban un cent ro necrosado con un discret o realce periférico “ en anillo” ,
lo que indicaba una posible agresividad. Desde un punt o de
vist a radiológico, las enfermedades sugeridas por los radiólogos como causa pot encial de est as adenopat ías fueron la
t uberculosis (TBC) y las enfermedades neoplásicas.
Las adenopat ías mediast ínicas y supraclaviculares normalmente poseen un signiicado patológico, y deben ser
est udiadas, especialment e aquellas cuyo t amaño supera
1 cm de diámet ro (biopsia ganglionar supraclavicular o por
mediast inoscopia). La et iología es múlt iple e incluye causas
infecciosas, neoplásicas e inlamatorias. El diagnóstico diferencial de las adenopat ías mediast ínicas es el mismo que
el de las hiliares: sarcoidosis, infecciones bilat erales, linfoma no Hodgkin (LNH), linfoma de Hodgkin (LH) y met ást asis
de carcinomas. Las que present an depósit os de calcio orient an hacia la TBC, hist oplasmosis o silicosis. En ocasiones las
adenopat ías mediast ínicas result an difíciles de dist inguir de
ot ras causas de ensanchamient o mediast ínico o de masas en
esa localización. Ent re los procesos que cursan con masas
sit uadas en el mediast ino medio se encuent ran el LNH, LH,
met ást asis de carcinomas, el carcinoma de t ráquea o la hiperplasia angiofolicular linfoide (gigant e) o enfermedad de
Cast leman (EC). Est a últ ima puede cursar en su forma localizada como un t umor solit ario asint omát ico en personas
j óvenes, en el mediast ino o en el mesent erio. Las adenopat ías localizadas en la fosa supraclavicular derecha se
asocian con t umores malignos int rat orácicos (mediast ino,
pulmón, esófago, et c.), y las de la fosa supraclavicular izquierda con neoplasias del t ract o gast roint est inal. En est a
región t ambién pueden producir met ást asis los carcinomas
de mama, del aparat o genit al o los síndromes linfoproliferat ivos. Infecciones crónicas como la TBC, hongos y la sarcoidosis t ambién pueden producir adenopat ías supraclaviculares. Los procesos aut oinmunes como el LES o la AR
pueden cursar con adenopat ías, que pueden ser generalizadas y acompañarse de iebre, artralgias o artritis. El LES, la
EMTC y la amiloidosis se pueden acompañar de adenopat ías
j unt o a enfermedad renal. Además de t odas est as causas,
P.L. Mart ínez Hernández y E. González-Obeso
muchas ot ras enfermedades que cursan con adenopat ías generalizadas (en más de dos t errit orios separados) pueden
manifest arse como adenopat ías mediast ínicas16.
La deiciencia aislada de IgA es la inmunodeiciencia primaria más frecuent e. Present a una gran variabilidad ent re
poblaciones, es más prevalent e en países occident ales
(1/ 330-1/ 2.200) que en países asiát icos (1/ 18.500, Japón).
El 85-90% de los casos son clínicament e asint omát icos. Sin
embargo, est os pacient es muest ran una t endencia a present ar diferent es complicaciones: infecciones sinopulmonares
de repet ición, presencia de aut oant icuerpos en ausencia de
enfermedades aut oinmunes, asociación con enfermedades
aut oinmunes (LES, AR, AR j uvenil, enfermedad de St ill, SS,
esclerodermia, dermat omiosit is, et c.), infecciones parasit arias gast roint est inales (Giardia lamblia), o reacciones anailáct icas frent e a hemoderivados (especialment e en pacient e
con ant icuerpos ant i-IgA del t ipo IgG). La frecuencia de anticuerpos anti-IgA en pacientes con deiciencia de IgA oscila
entre un 9-44%. La frecuencia es mayor en los déicits de IgA
asociados a enfermedades aut oinmunes que en los no asociados a enfermedades aut oinmunes (el 81 frent e al 22%) 17.
Se han descrito dos casos de déicit de IgA y afectación
pericárdica, ambos asociados a LES: uno desarrolló un t aponamient o pericárdico18, y el ot ro un derrame pericárdico
masivo e HP19. En nuest ra pacient e no exist ían ant ecedent es
de infecciones sinopulmonares, infest aciones parasit arias ni
había recibido t rat amient o con hemoderivados. Ot ras enfermedades órgano-especíicas asociadas al déicit selectivo de
IgA también fueron descartadas. Por ello el déicit de IgA que
present aba la enferma pudiera t ener relación con los dat os
analít icos de aut oinmunidad o con el desarrollo de un proceso especíico de naturaleza autoinmune que fuera responsable de las manifest aciones cardinales del caso (derrame pericárdico, HP o adenopat ías mediast ínicas).
Para aclarar las diferent es posibilidades et iológicas del
caso se procedió a una pericardiocent esis diagnóst ica, obt eniéndose 100 cc de un líquido espeso de aspect o serohemát ico (t abla 2). El est udio microbiológico del líquido pericárdico result ó negat ivo. El ADA en líquido pericárdico era
normal (ADA pat ológica en líquido pericárdico > 40 UI). Dest acaba, desde el punt o de vist a bioquímico, que fuera un
exudado, con un discret o aument o del ant ígeno carbohidrat o 125 (CA-125) y ENE, con respect o al plasma. La principal
caract eríst ica del derrame fue el paralelismo de los dat os
inmunológicos con los que present aba el plasma: posit ividad de ANA, FR, ant i-Ro y descenso de las cifras de C4. En
la ETT realizada pospericardiocent esis se cont inuaba observando una HP grave (PAPS: 85 mmHg). El derrame pericárdico residual era moderado y se localizaba básicament e en
cara post erior y lat eral de VI. Persist ía una dilat ación de las
cámaras derechas con disfunción sist ólica del VD grave e
insuiciencia tricuspídea funcional moderada.
Est os dat os hicieron aument ar las posibilidades de que la
HP de la pacient e fuera result ado de una HP asociada a una
ETC, no deinida hasta el momento, que a su vez se encontraba asociada a un déicit selectivo de IgA con anticuerpos
ant i-IgA y un derrame pericárdico. Los cult ivos, est udios serológicos y PCR descart aron la et iología viral. La negat ividad de la ant igenemia en sangre de CMV, del cult ivo en
orina de CMV y de la PCR para CMV permit ieron int erpret ar
los t ít ulos serológicos posit ivos para CMV (IgG e IgM) como
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Muj er de 36 años con disnea y derrame pericárdico
Tabla 2 Principales caract eríst icas del líquido
pericárdico de la pacient e
Bioquímica
Glucosa (mg/ dl)
Prot eínas (g/ dl)
Albúmina (g/ dl)
LDH (UI/ l)
ADA (U/ l)
CA 125 (UI/ ml)
ENE (ng/ ml)
ANA
FR (UI/ ml)
C3 (mg/ dl)
C4 (mg/ dl)
Ant icuerpos ant i-Ro/ SSA
Recuento celular
Células
89
6,0
2,8
415
19,7
729,5
59,6
(+), 1/ 40 pat rón “ mot eado”
73,5
93,2
5,17
(+)
420/ μl (PMN 59%, L 35%,
macrófagos 5%, Ht es 0,54
× 106/ μl)
Microbiología
Baciloscopia, cult ivo de micobact erias: est éril
Cult ivos de hongos, aerobios y anaerobios: est ériles
Citología
Frot is hemorrágico. Negat iva para células t umorales
malignas
ADA: adenosina deaminasa; ANA: ant icuerpos ant inucleares;
CA-125: ant ígeno carbohidrat o 125; C3: fact or 3 del complement o; C4: fact or 4 del complement o; ENE: enolasa
neuroespecíica; FR: factor reumatoide; Htes: hematíes; L:
linfocit os; LDH: lact at o deshidrogenasa; PMN: polimorfonucleares.
499
mediast ínicas. En ambas se recibieron varios fragment os de
t ej ido pardo claro que se procesaron part e en formol al 4%,
parte en ijador B5 y parte en formol tamponado. El estudio
hist ológico de ambas biopsias reveló que los fragment os de
ganglio linfát ico remit idos present aban est ruct ura hist ológica general conservada con una cápsula ina, que delimitaba un parénquima en el que se reconocían folículos linfoides con cent ros germinales prominent es rodeados por
linfocit os de pequeño t amaño en disposición concént rica
con apariencia en “capas de cebolla” (ig. 3A). De forma
focal se observaba que los vasos que penet ran en folículos
linfoides con cent ros germinales con células dendrít icas
anormales “ desnudas” (parecidas a las de los corpúsculos
de Hassall del t imo) eran prominent es, formándose imágenes en “piruleta” (ig. 3B). Se observaba una ampliación
difusa de la zona int erfolicular por presencia de sábanas
conluentes de células plasmáticas (CP). Había imágenes de
foliculit is sin presencia de necrosis. Mediant e t écnicas de
inmunohist oquímica se comprobó que exist ía conservación
de las áreas B y T del ganglio con negat ividad para bcl-2 en
los centros germinales. No se identiicaron células CD15 ni
CD30 positivas ni hubo evidencia de infección por VH-8 (ig.
3C) ni iniltrados tumorales. El cuadro histológico era compat ible con una hiperplasia angiofolicular de ganglio linfát ico sugest iva de EC variant e de CP.
Diagnóstico anatomopatológico
Hiperplasia angiofolicular de ganglio linfát ico sugest iva de
enfermedad de Cast leman variant e de células plasmát icas.
Discusión posterior y evolución del caso
clínico
una infección ant igua por est e agent e viral con persist encia
de la seroposit ividad.
Sin embargo, la et iología de las adenopat ías mediast ínicas y su relación con la HP y el derrame pericárdico no est aba aclarada. Por est e mot ivo se plant eó el caso en sesión
clínica conj unt a con el Servicio de Cirugía Torácica, decidiéndose la realización de una biopsia ganglionar mediast ínica, mediant e mediast inoscopia.
Diagnóstico clínico (Dr. P.L. Martínez
Hernández)
Déicit aislado de IgA, con anticuerpos anti-IgA a título bajo.
Hipert ensión pulmonar y derrame pericárdico asociados a
enfermedad del t ej ido conect ivo (ETC). Derrame pericárdico secundario a ETC. Adenopat ías mediast ínicas y supraclaviculares izquierdas de et iología indet erminada (a est udio).
Discusión patológica (Dra. E. González-Obeso)
La cit ología procedent e de la punción aspiración del líquido
pericárdico fue informada como negat iva para células malignas. Se decidió realizar dos biopsias de las adenopat ías
La EC fue descrit a por Cast leman en 1954, en pacient es con
adenopat ías o masas aisladas en mediast ino o en abdomen.
Es un t rast orno linfoproliferat ivo at ípico, que recibe múlt iples nombres, “ hiperplasia angiofolicular linfoide” , “ hiperplasia linfoide gigant e” . Según sus caract eríst icas hist ológicas se reconocen t res formas: la variant e hialino-vascular
(HV), que supone un 70% de los casos, la variant e de CP, el
10-20% de los casos, y una variant e mixt a (HV/ CP) con caract eríst icas comunes de las dos ant eriores, que se present a
con menor frecuencia20. Según la clínica, la enfermedad
puede ser unicént rica, unifocal o localizada, o bien ser mult icént rica, mult ifocal o generalizada. En la forma unicént rica la enfermedad se present a como una masa incident al o
que produce sínt omas compresivos. Suelen pert enecer a la
variant e HV. Menos del 10% de los casos de variant e HV se
present an con sínt omas sist émicos. Cuando se asocian a las
variant es CP o mixt as (HV/ CP) pueden t ener manifest aciones generalizadas. La forma unicént rica puede localizarse
en el mediast ino, región cervical, cavidad abdominal o pelvis. La forma mult icént rica generalment e se corresponde
con la variant e CP. Se asocia a sínt omas generales: ast enia,
anemia, iebre, sudoración nocturna y pérdida de peso. El
90% present an hepat omegalia o esplenomegalia. Se ha descrit o ascit is, derrame pleural y algunos casos con derrame
pericárdico. Exist en linfadenopat ías periféricas, hipoalbu-
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500
P.L. Mart ínez Hernández y E. González-Obeso
Tabla 3 Ent idades asociadas a la enfermedad de
Cast leman
A
Neoplasias
Linfoma de Hodgkin
Linfoma no Hodgkin
Sarcoma de Kaposi
Enfermedades pulmonares
Bronquiolit is oblit erant e
Neumonía int erst icial linfoide
Fibrosis pulmonar
Enfermedades del tejido conectivo
Lupus erit emat oso sist émico
Síndrome de Sj ögren
Enfermedad mixt a del t ej ido conect ivo
Art rit is reumat oidea
Solapamient os polimiosit is-lupus erit emat oso sist émico
Adapt ada de Casper C21, De Marchi G et al 22 y Dispenzioni A28.
B
C
Figura 3 Biopsia ganglionar mediast ínica (A, B y C). (A) Exist ían folículos linfoides hiperplásicos con ampliación de la zona
del mant o folicular con disposición concént rica de linfocit os
pequeños en torno al centro folicular (lecha); hematoxilinaeosina (H-E ×20). (B) Imagen en “ pirulet a” de algunos folículos
linfoides formada porque los vasos que penet ran en folículos
linfoides con cent ros germinales con células dendrít icas anormales “desnudas” son prominentes (lechas); (H-E ×20) (C) Mediant e t écnicas de inmunohist oquímica no se observaron células infect adas por virus herpes-8 (Inmunohist oquímica ×40).
minemia, hipergammaglobulinemia y aument o de VSG. Se
asocia con frecuencia a infección por el VIH, y t odos ellos
t ienen t ambién serología posit iva para VH-8. En los pacient es sin infección VIH con la forma mult icént rica el VH-8 sólo
es posit ivo en el 40-50%de los casos21.
Exist en múlt iples procesos hemat ológicos, pulmonares y
aut oinmunes que han sido relacionados con la EC (t abla 3),
muchos de ellos descart ados en nuest ro caso.
La presencia de ascit is o derrame pleural es frecuent e en
la EC. El derrame pericárdico, sin embargo, es muy raro23-25.
En un caso se det ect ó por PCR la secuencia genómica del
VH-8, t ant o en el líquido pleural como en el pericárdico en
un pacient e con serología VIH negat iva25. En ninguno de los
casos se asociaba la EC a HP o a ETC. Exist en dos casos descrit os en la lit erat ura de EC e HP, ambos relacionados con el
VH-8. En uno de ellos26 se det ect ó por inmunohist oquímica
una PCR posit iva para VH-8 en el t ej ido pulmonar procedent e de la necropsia. En el segundo27 un pacient e con infección VIH desarrolló una EC mult icént rica con serología para
VH-8 posit iva. El t rat amient o int ensivo ant irret roviral, de la
HP (epoprost enol) y de la EC (ciclofosfamida mensual) llevó
a la resolución de la HP y de la EC. En ambos casos se plant ea la hipót esis de que el VH-8 puede est ar implicado en la
angiogénesis caract eríst ica de la HP.
En cuant o al t rat amient o de la EC, la cirugía se ha empleado en las masas o adenopat ías solit arias de la variant e
unicént rica, hialino vascular. En muchas ocasiones result a
curat iva del proceso. La radiot erapia es út il si la cirugía cit orreduct ora no ha podido ser complet a, o como adyuvant e
de la quimiot erapia o t erapia est eroidea. En las formas
mult icént ricas de la EC se han empleado esquemas de quimiot erapia similares al LNH. Con diferent es result ados, en
est udios no cont rolados se han empleado inmunomoduladores, est eroides, ciclofosfamida, int erferón- (INF- ), ácido
all-t rans ret inoico o t alidomida. También se han empleado
ant icuerpos monoclonales frent e a la int erleucina 6 (IL-6) y
CD20 (rit uximab). Los ant ivirales frent e a VH-8 (ganciclovir,
foscarnet o cidofovir) han t enido escasos result ados28.
Dada la posible relación de la EC de nuest ra pacient e con
una ETC, se decidió iniciar t rat amient o con est eroides por
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Muj er de 36 años con disnea y derrame pericárdico
vía oral, con obj et o de evaluar su efect o sobre la EC, sobre
el derrame pericárdico y, event ualment e, sobre la HP. Se
comenzó con una paut a de 0,5 mg/ kg/ día (45 mg/ día de
prednisona). La pacient e fue dada de alt a con los siguient es
diagnósticos: a) déicit aislado de IgA, con anticuerpos antiIgA a t ít ulo baj o; b) HP asociada a ETC, con un derrame
pericárdico asociado a dicha ETC, y c) adenopat ías mediast ínicas secundarias a una EC unicént rica, variant e de CP. La
pacient e recibió t rat amient o con diet a hiposódica, enalapril, furosemida, indomet acina y prednisona.
Dos meses después del alt a se solicit ó angio-TAC pulmonar para est udiar la vasculat ura pulmonar y valorar la posibilidad de la exist encia de enfermedad int erst icial pulmonar asociada a la ETC que se sospechaba en la pacient e. Se
obj et ivó una disminución de la vascularización art erial a
nivel de las art erias subsegment arias del lóbulo superior derecho, así como disminución de su calibre, lo que sugería la
posible exist encia de un TEP crónico a dicho nivel. Se obj et ivaba un derrame pericárdico con un diámet ro máximo de
2 cm en receso pericárdico ant erior derecho. Persist ían las
adenopat ías a nivel mediast ínico. El parénquima pulmonar
era normal.
Ant e est os hallazgos se inició t rat amient o con ant icoagulant es orales dicumarínicos y se decidió nuevo ingreso para
complet ar el est udio de la HP. Se solicit ó un est udio de
tromboilia que fue normal y serología IgG VH-8 y PCR VH-8
que result aron negat ivos. Se realizó una prueba de t olerancia al ej ercicio, prueba de la marcha de 6 minut os, cuyo
result ado fue un t ot al de 270 met ros recorridos. Asimismo,
se efect uó un cat et erismo derecho durant e el ingreso: la
PAP fue de 64/ 31 mmHg y la PAP media (PAPm) de 45 mmHg.
En la prueba vasodilat adora aguda, t ras inhalación con iloprost se observó un descenso de la PAP a 55/ 25 (> 10%), y la
PAPm inal fue de 36 mmHg (< 40 mmHg). Se observó una
nula respuest a de la PAP y resist encias a la inhalación de
oxígeno al 100%. La angiografía pulmonar realizada simult áneament e fue normal, no se obj et ivó TEP. La coronariografía t ambién fue normal.
Una vez realizado el cat et erismo se inst auraron medidas
generales, se mant uvieron los diurét icos y el t rat amient o
ant icoagulant e oral. Se inició t rat amient o con el ant agonist a del recept or de la endot elina bosent an. Se evidenció
buena t olerancia al mismo con mej oría del grado funcional
(I-II) en el moment o del alt a. Con el t rat amient o inst aurado
se obj et ivó inicialment e un discret o descenso de la PAP medida por ecocardiografía; post eriores cont roles de la PAP
obj et ivaron nuevament e unas cifras de 75-80 mmHg. Sin
embargo, la capacidad funcional mej oró con est e t rat amient o, con una disminución obj et iva de la disnea de esfuerzo y una mej oría de la dist ancia recorrida en la prueba
de la marcha de 6 minut os de 434-478 met ros.
Tras un año de t rat amient o, en paut a descendent e, con
est eroides y nueve meses con bosent án se realizó una TAC
cérvico/ t óraco/ abdominal. No se obj et ivaron las adenopat ías mediast ínicas de la EC ni el derrame pericárdico. El
parénquima pulmonar cont inuaba siendo normal. Se decidió
disminuir la dosis de est eroides para proceder a su suspensión. Un mes más tarde la paciente reirió aparición de xerost omía, fragilidad dent aria y necesidad de emplear líquidos para t ragar aliment os. Se le pract icó una gammagrafía
dinámica de las glándulas salivares donde se observaba una
501
Déficit aislado IgA
Enfermedad del tejido conectivo:
Síndrome de Sjögren primario (SSP)
Derrame pericárdico
moderado-grave
secundario
SSP
Figura 4
Hipertensión
pulmonar (HP):
HP-SSP
Adenopatías mediastínicas:
enfermedad de Castleman,
unicéntrica, variedad de
células plasmáticas
Virus herpes-8 (–)
Diagnóstico clinicopatológico inal de la paciente.
alt eración parenquimat osa bilat eral en glándulas parót idas
y más acusada en glándulas submaxilares. La excreción t ras
est ímulo se encont raba discret ament e conservada sólo en
las glándulas parótidas. El estudio oftalmológico conirmó
la presencia de xeroft almia, por lo que la pacient e inició
tratamiento con lágrimas artiiciales y lubricante ocular
noct urno.
Meses después se suspendió el bosent án por t oxicidad hepát ica (aument o de t ransaminasas) y se inició t rat amient o
con sit axsent án (100 mg/ día) 29, con descenso de las t ransaminasas hast a límit es práct icament e normales. Ant e el det erioro de la sit uación clínica se inst auró post eriorment e
tratamiento combinado con sildenailo (20 mg/8 horas),
azat ioprina (50 mg/ día) y prednisona. Act ualment e se encuent ra en grado funcional I (New York Heart Associat ion/
Organización Mundial de la Salud [NYHA/ OMS]) con un fragment o aminot erminal del pépt ido nat riurét ico t ipo B (NTproBNP) de 364 pg/ ml (previo 987 pg/ ml).
En conclusión, además del déicit aislado de IgA en nuest ra pacient e, la presencia de xerost omía, xeroft almia, ANA,
ant i-Ro posit ivos, un result ado de la gammagrafía de glándulas salivales posit ivo y la ausencia de ot ros dat os correspondient es con ot ras ETC nos hicieron suponer la presencia
de un SS primario con afect ación ext raglandular (HP y derrame pericárdico) con adenopat ías mediast ínicas secundarias a una EC (ig. 4).
Diagnóstico inal
Déicit aislado de IgA con anticuerpos anti-IgA a título bajo
y asociado a un síndrome de Sj ögren primario. Hipert ensión pulmonar asociada a enf ermedad del t ej ido conect ivo
y derrame pericárdico secundario. Adenopat ías mediast ínicas y supraclaviculares izquierdas secundarias a enf ermedad de Cast leman, unicént rica, variant e de células
plasmát icas.
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