Insuficiencia aórtica severa post implante valvular aórtico

Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 208-211
Casos Clínicos
Insuficiencia aórtica severa post implante valvular aórtico percutáneo (ivap)
Severe aortic regurgitation post transcatheter aortic valve implantation - TAVI
Esteban M. Quarchioni, Mariano A. Castoldi, Alberto Licheri, Miguel A. Hominal
Servicio de Cardiología Sanatorio de Diagnóstico y Tratamiento. Santa Fe. Argentina.
INFORMACIÓN DEL ARTíCULO
RESúMEN
Recibido el 27 de febrero de 2012
Corregido el 21 de abril de 2012
Aceptado el 2 de mayo de 2012
El implante percutáneo de la válvula aórtica (IVAP / TAVI) es una alternativa al recambio valvular aórtico quirúrgico en pacientes con estenosis aórtica severa sintomática que no son candidatos para la cirugía a corazón abierto. A pesar del rendimiento hemodinámico favorable de
este procedimiento, la regurgitación de la válvula aórtica es la complicación más frecuente. Se
presenta el caso de un implante percutáneo de válvula aórtica autoexpandible CoreValve de
Medtronic- en un paciente de edad avanzada inoperable.
Palabras clave: Implante valvular aórtico percutáneo. Estenosis aórtica severa. Insuficiencia
aórtica.
Publicado on-line el 30 de septiembre de 2012
Los autores declaran no tener
conflictos de interés
Versión on-line: www.fac.org.ar
Severe aortic regurgitation post transcatheter aortic valve implantation-TAVI.
ABSTRACT
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative to open heart surgery in
patients with symptomatic severe aortic stenosis who are not suitable for open surgery.
Although TAVI has favorable hemodynamic performance, aortic valve regurgitation is the
most frequent complication. We present the case of a transcatheter aortic valve implantation
of the self-expandable Medtronic-CoreValve prosthesis in an inoperable elderly patient.
Key words: Transcatheter aortic valve implantation. Severe aortic stenosis. Aortic regurgitation.
INTRODUCCIóN
El primer implante de válvula percutánea en posición aórtica
(IVAP en español, TAVI en inglés) para el tratamiento de la estenosis aórtica severa sintomática se realizó en un paciente con
contraindicación para el reemplazo valvular clásico en el año
2002. En la actualidad se han realizado más de 50.000 procedimientos y distintos registros demostraron que esta nueva modalidad de intervención terapéutica es una alternativa para el tratamiento de los pacientes inoperables o con riesgo muy elevado
para la cirugía de remplazo valvular aórtico convencional. La
seguridad y eficacia de este procedimiento logra una tasa de éxitos mayor al 95% y una mortalidad a 30 días del procedimiento
menor al 10% en la mayoría de las series, a pesar del perfil de
muy alto riesgo de los pacientes incluidos en estos registros.1,2
CASO CLíNICO
Mujer de 87 años, hipertensa, dislipémica, con el antecedente
de una angioplastia femoral superficial derecha, angioplastia
con stent metálico en arteria circunfleja y valvuloplastia aórtica con balón por estenosis severa sintomática de dos años de
evolución, 8 meses antes de su consulta por disnea, clase funcional NYHA II y dos internaciones previas por edema agudo
de pulmón en los últimos tres meses.
El ecocardiograma Doppler transtorácico mostró aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierdo con dimensiones normales, y leve a moderado deterioro de la función
ventricular sistólica, estenosis valvular aortica con gradiente
máximo de 90 mmHg, regurgitación mitral leve a moderada, y
presión sistólica pulmonar de 35 mmHg.
Autor para correspondencia: Dr. Esteban Quarchioni. CP 3000. Santa Fe. Argentina.
e-mail: e_quarchioni@yahoo.com.ar
E. M. Quarchioni et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 208-211
Por su estenosis aortica severa y sintomática se decidió adoptar una conducta intervencionista.
Con un score de riesgo con elevada mortalidad peri operatoria,
se desestima la posibilidad quirúrgica (EURO SCORE logístico 18.97%) y se decide el implante percutáneo de la válvula
aórtica (IVAP / TAVI).
El ecocardiograma transesofágico y la tomografía axial computada multicorte informaron un anillo aórtico de 21.6 mm;
30.9mm en su sector sinusal, 20.4mm en el sinotubular y
34.7mm en el sector tubular.
Se implantó percutaneamente (TAVI / IVAP) una válvula CoreValve Nº 26, logrando la apertura total de la válvula, con la
desaparición de gradientes. En el control angiográfico se constató una insuficiencia aórtica de grado moderado (Figura 1)
y en el control electrocardiográfico se comprobó un bloqueo
auriculoventricular completo por lo que se dejó implantado un
catéter marcapasos transitorio.
Ingresa a unidad coronaria en asistencia respiratoria mecánica, con tensión arterial 110-40 mmHg, primer ruido cardíaco
normofonético, segundo ruido hipofonético, soplo diastólico
3/6 en foco aórtico, rales crepitantes y sibilancias en ambos
campos pulmonares.
La telerradiografía de tórax muestra edema pulmonar bilateral. El ECG bloqueo A-V completo, con ritmo de marcapaseo
ventricular (100%), tipo VVI, frecuencia cardiaca 60 lat /min,
QRS 130 mseg con morfología de BRI.
El ecocardiograma Doppler transtorácico mostró ventrículo izquierdo de dimensiones normales con función sistólica
conservada, regurgitación mitral leve a moderada, prótesis en
posición aortica con flujo aórtico anterógrado con un gradiente máximo de 25 mmHg y regurgitación aortica periprotésica
compatible con insuficiencia moderada a severa, presión sistólica pulmonar de 80 mmHg e hipertensión venosa sistémica
moderada.
Se realizó tratamiento parenteral, endovenoso, con nitropusiato 0,8 microg/kg/min; dobutamina 2,5 microg/kg/min,
enalaprilato 1,25mg cada 6 horas y furosemida 100mg/día. El
marcapaseo auricular transitorio, en la etapa más aguda de
la enfermedad, se programó a una frecuencia de 120 lat/min,
tratando de disminuir la presión telediastolica del ventrículo izquierdo y la presión capilar pulmonar. Es posible que al
disminuir la severidad de la regurgitación aórtica el volumen
regurgitante por minuto se mantenga sin cambios, pero la hemodinámica por latido mejore.
La paciente evolucionó favorablemente, con el retiro programado de las drogas vasoactivas a 12 horas de su ingreso a unidad
coronaria. En 24 horas se procedió a la extubación y se inició
tratamiento por vía oral con enalapril, nifedipina y sildenafil.
Al tercer día se implantó marcapasos definitivo tipo VVI. Se
realizó un ecocardiograma Doppler transtorácico de control al
9º día, el que evidenció una insuficiencia aortica peri-protésica
moderada y presión sistólica pulmonar de 66 mmHg. Luego
de 11 días de internación la paciente es dada de alta.
En el control a 6 meses, la paciente evoluciona asintomática,
su ecocardiograma Doppler transtorácico (Figura 2) muestra
regurgitación aortica peri-protesica leve, e hipertensión pul-
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monar moderada de 50 mmHg. La favorable evolución de
la fracción de eyección, del gradiente máximo transvalvular
aórtico y regurgitación aórtica obtenidos por ecocardiograma
Doppler transtoráxico se muestran en la Figura 3.
Figura 1.
A la izquierda imagen de ventriculografía post TAVI (Transcatheter aortic
valve implantation) que muestra regurgitación aórtica moderada. A la
derecha curvas de presión de VI y Aórtica, la curva de presión aórtica
muestra un tensión arterial diferencial de aproximadamente 90 mmHg.
DISCUSIÓN
El tratamiento de elección de la estenosis aórtica severa sintomática en la actualidad sigue siendo la cirugía de reemplazo
valvular. Sin embargo, una importante proporción de pacientes
con indicación quirúrgica no son intervenidos quirúrgicamente,
fundamentalmente por el alto riesgo del procedimiento. Es en
éste punto donde el implante valvular aórtico transcateter (TAVI
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E. M. Quarchioni et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 208-211
/ IVAP) representa una alternativa factible para estos pacientes.
Las complicaciones más frecuentes del procedimiento son el
bloqueo auriculo-ventricular (15-35% para la válvula CoreValve, 3-5% para la válvula de Edwards, casi como con la cirugía),
sangrado en el sitio de punción, insuficiencia renal, infarto
agudo de miocardio, taponamiento cardiaco, migración de la
prótesis, accidente cerebro vascular y la insuficiencia valvular
severa con una incidencia menor al 5 %.1
Las causas de la insuficiencia valvular post-TAVI / IVAP descriptas son por el posicionamiento inadecuado de la misma
(alta o baja), la infra-expansión debido a anillos valvulares con
calcificación excesiva o por el empleo de válvulas subdimensionadas.3 La falta de concordancia óptima de la válvula protésica con un anillo más pequeño no se asocia a mayor regurgitación, pero las válvulas menores que el anillo si se asocian
con frecuencia a regurgitaciones mayores (18.8% vs 4.3%).4
Las fugas paravalvulares tras un IVAP, dependiendo de la válvula implantada, son mínimas o ligeras, con una tasa de incidencia de regurgitación aórtica grado II del 13-20%, grado III
del 0,5 al 1,6%, y grado IV del 0,3%.
Para evitar esta condición se sugiere utilizar tomografía multicorte, que permite tomar el eje de mayor diámetro del anillo
aórtico para seleccionar el tamaño apropiado de la prótesis.5
En comparación con la regurgitación aortica post TAVI leve, la
regurgitación moderada a severa aumenta la mortalidad a 30
días (4.7% a 19.0% - ), la mortalidad al año (22.1% al 61.9%) y
la lesión renal aguda (17.0% al 61.9% por lo que deben adoptarse medidas terapéuticas, por el incremento de mortalidad
que la severidad de la regurgitación conlleva.6,7
Las estrategias sugeridas para hacer frente a la regurgitación
aórtica, moderada a severa, post TAVI en casos de infra-expansión son, en ocasiones, adoptar una conducta expectante
debido a la propiedad autoexpansible del Stent de nitilol y en
otros realizar dilataciones a posteriori de la colocación del dispositivo con balones de mayor tamaño.
La causa probable de la insuficiencia aórtica resultante en el
caso reportado pudo ser el implante algo bajo de la prótesis
con una sub-expansión de la misma por la presencia de calcio.
Figura 2.
Ecocardiograma Doppler transtoraxico realizado a los 6 meses post TAVI (Transcatheter aortic valve implantation): FS conservada Flujo aórtico anterógrado con un gradiente máximo de 25 mmHg Regurgitación aortica periprotesica compatible con regurgitación leve. Hipertensión pulmonar
moderada de 50 mmHg. Hipertensión venosa sistémica leve.
E. M. Quarchioni et al / Rev Fed Arg Cardiol. 2012; 41(3): 208-211
Fracción de Eyección
Gradiente Transvalvular Max Aórtico
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CONCLUSIONES
•• Si bien el implante valvular aórtico percutáneo (IVAP) ha
surgido como una alternativa atractiva y razonable para pacientes de alto riesgo o inoperables, la misma no esta exenta
de complicaciones, tal cual lo muestra el registro FRANCE
2.10 El registro Alemán de pacientes con IVAP, en pacientes
con estenosis aórtica severa, tuvo una alta tasa de éxitos con
moderada tasa de complicaciones intra-hospitalarias.11
•• La insuficiencia aórtica severa si bien es poco frecuente post
IVAP, la presencia de la misma es un factor independiente
de mortalidad, por lo cual hay que tratar de evitarla seleccionando correctamente el caso, realizando una adecuada
medición del anillo y en el caso de presentarse debería tratar
de solucionarse con las técnicas antes descriptas.
•• Es probable que con los nuevos dispositivos de liberación y
las nuevas válvulas reposicionables o removibles esta complicación sea aun menos frecuente.
Agradecimiento
Al profesor Dr. Mario Lerman, por su participación, colaboración y dedicación.
Regurgitación Aórtica
Figura 3.
Evolucion de la Fraccion de eyeccion, Gradiente maximo transvalvular
aortico y Regurgitacion aortica. Registros obtenidos por ecocardiograma Doppler transtoraxico previo, posterior y en el control a 6 meses.
La conducta adoptada en este caso, con buen resultado, fue
dejar la prótesis expandiéndose debido a la propiedad autoexpansible del Stent de nitilol.
El implante de una segunda prótesis dentro de una prótesis con
implante subóptimo es otra opción para mejorar el resultado
del procedimiento,8 pero debe considerarse sólo como un concepto de rescate, no sólo debido a las dificultades técnicas, sino
también por efectos tales como el acceso coronario impredecible debido a las 2 estructuras superpuestas de nitinol.9 Si hubo
un posicionamiento inadecuado de la prótesis, la recolocación
percutánea de la misma utilizando un lazo es una alternativa.8
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