Salud y seguridad social

De la Universidad pública a la sociedad argentina
El PLAN FÉNIX en vísperas del Segundo Centenario
Una estrategia nacional de desarrollo con equidad
2 al 5 de agosto de 2005
III. Desarrollo social
III.1- Salud
Salud y Seguridad Social – Modelos de Financiamiento y Relaciones Fiscales
Expositores: Oscar Cetrángolo, Claudia Danani, Liliana Findling
Presidente de mesa: Mónica Abramzon
Coordinadoras: María Sol Paez y Paula Negri
Relatoría
Financiamiento de la salud (O. Cetrángolo)
Cetrángolo plantea que el sistema argentino de salud fue adoptando una conformación
sumamente fragmentada con serios problemas de eficiencia y equidad. La provisión
de salud es cubierta por tres subsectores: público, seguridad social y privado. La falta
de coordinación y articulación impide la integración de un "sistema" de salud y atenta
contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su
cobertura. Según su perspectiva, a la falta de integración entre los subsectores se
suma el hecho de que hacia el interior de cada uno de ellos se observa un elevado
grado de fragmentación.
El sector público, además, presenta una división según jurisdicciones -nacional,
provincial y municipal-, niveles entre los cuales no existe el grado necesario de
coordinación. El sector de la seguridad social se compone de un gran número de
instituciones sumamente heterogéneas en cuanto a tipo de población que agrupan,
cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de operación. El
sector privado, por su parte, también incluye organizaciones y servicios de
características muy diversas.
Con el neoliberalismo, se consolidó la creencia que postula que era elevado el gasto
público en salud y que el problema radicaba en su ineficiente uso.
El autor destaca los siguientes datos: En el 2000, antes del abandono del Plan de
Convertibilidad, el gasto total en salud era superior al 9% del PBI y su estructura
estaba conformada por una participación del sector público no superior al 2% del PBI,
la seguridad social daba cuenta de casi un 3% del PBI, mientras que el gasto privado
(medicina prepaga y gasto de bolsillo) alcanzaba a casi la mitad del gasto total.
Sostiene que antes de la devaluación del peso de 2001, el gasto por habitante
presentaba “valores más que aceptables” en comparación con otros países que han
alcanzado un nivel de cobertura casi universal.
Sin embargo, luego de la devaluación, ya no es posible mantener el diagnóstico que
establecía una cierta suficiencia del gasto en salud por habitante.
La crisis afecta con mayor fuerza a la seguridad social y al sector público. La primera,
por tener sus ingresos asociados al salario y, el segundo, por la fuerte restricción
fiscal.
Cetrángolo destaca que se verificó un aumento de la población sin seguro -del 36 al
48% del total entre 1997 y 2001-.
Sus propuestas fueron las siguientes:
- Aumentar el componente del fondo solidario en el financiamiento de las obras
sociales, que es el componente que mantendría la equidad. El fondo solidario
distribuye no de forma discrecional sino básicamente a los que tienen la cápita más
baja.
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Respecto de PAMI, que los beneficiarios tengan la posibilidad de migrar a otra
institución con una cápita que le cubra su riesgo
Descentralización de ciertos sistemas, pero esta medida requiere de mucho control
y regulación públicos.
Trabajar con compensaciones de diferencias entre las distintas provincias, con
coordinación y regulación, dado que el sistema de salud es muy desparejo y varía
de acuerdo con los lugares.
Una reforma distinta para el sistema de obras sociales:
más protección, menos desigualdad y condiciones más transparentes
(Claudia C. Danani, trabajo realizado con Estela M. Grassi)
Danani sostiene que la reforma del seguro social de salud, conocida como “Libre
elección de la Obra Social” que se inició en 1993, ha resultado en la virtual
constitución de un seguro individual y privado que de-socializó los principios de
solidaridad y protección y que reproduce directamente la estructura de ingresos
personales, derivada de la posición (individual) en el mercado de trabajo.
En esta situación convergen cuestiones relativas al diseño institucional con las
prácticas características de cada uno de los sectores sociales y políticos intervinientes.
De esta manera se acentuaron los rasgos más regresivos de cada uno de ellos: a)
empresarios que no compiten ni asumen riesgos, b) sindicalistas que no empujan a la
extensión y socialización de la atención de la salud, c) un sistema que descrema, d)
instituciones públicas que funcionan más como reaseguros de los subsectores privado
y de la seguridad social (cuando no cumplen con su responsabilidad) que como
prestadoras de servicios a la población y garante de sus derechos y e) un Estado con
enormes dificultades para ejercer controles efectivos sobre cada uno de ellos.
La autora plantea que desarrollar una reforma diferente implicaría actuar
simultáneamente sobre el sistema político (participación sindical), las condiciones de
vida de los sectores trabajadores y el mercado de trabajo (convenios colectivos).
Su propuesta se basa sobre las siguientes acciones:
En el corto plazo, reducir la diferenciación de planes de atención médica derivados de
aportes y contribuciones; revisar en sentido progresivo la proporción de aportes y
contribuciones con destino al Fondo Solidario de Redistribución, aumentando el
umbral de transferencias automáticas de éste; introducir un criterio de “contribución
patronal mínima” con destino a la atención de la salud; formalizar e institucionalizar el
funcionamiento de las empresas de medicina prepaga, mediante la sanción de la ley
correspondiente; y mejorar la capacidad de las instituciones estatales de controlar el
cumplimiento de las obligaciones de cada uno de los sectores involucrados.
En el mediano y largo plazo, propone: limitar las atribuciones que cada entidad sindical
tiene individualmente sobre las condiciones de contratación y prestaciones y sobre el
acceso y pasaje de beneficiarios, fortaleciendo y democratizando instancias de
administración y gestión más amplias (Superintendencia de Servicios de Salud);
redefinir las competencias de los convenios colectivos de trabajo respecto del seguro
social de salud; y vincular el “Plan Nacional de Regularización del Trabajo” del
Ministerio de Trabajo y planes sociales con las intervenciones sobre los sistemas de
transferencias (aportes y contribuciones y umbrales mínimos de subsidio automático),
incorporando tendencialmente y en igualdad de condiciones a beneficiarios de planes
sociales y monotributistas de bajos ingresos.
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El futuro de la reconversión de las Obras Sociales Sindicales (L. Findling)
Findling analiza el proceso de reconversión de las Obras Sociales Sindicales en el
marco de sus intentos desregulatorios durante el período 1997-2002.
La Argentina no escapa al complicado panorama por el que atraviesa América latina en
relación con la reforma del sistemas de salud.
Lejos de tener un carácter equitativo, la estructura del sistema reproduce las
desigualdades de ingresos vigentes en la actividad económica. Desde su creación
presenta un alto grado de heterogeneidad y fragmentación en el acceso. La autora
señala que el argumento central de la reforma intentaba aumentar la eficiencia y
eficacia de las instituciones desregulando su dinámica. El supuesto se basaba sobre la
libertad de elección que aumentaría la competencia entre las obras sociales y los
prestadores haciendo más eficiente el sistema. No sería el Estado sino los propios
individuos, en el uso pleno de sus derechos, los encargados de castigar prestadores y
obras sociales ineficientes, lo que incentivaría un proceso de selección natural
haciendo más racional el uso de los servicios.
Algunas de las propuestas planteadas por Findling fueron las siguientes:
- Crear un sistema más equitativo: Repensar las experiencias frustradas de
implementación de Seguros Nacionales de Salud (SNIS y SNS). Ambas intentaban
unificar al sector público de salud e integrarlo con la seguridad social, garantizando
el derecho a la salud de toda la población y revalorizando el rol conductor del
Estado para preservar la universalidad y la accesibilidad al sistema.
- Mejorar la equidad al interior del sistema de obras sociales: Respecto de la libre
elección, propone mejorar el nivel de información de los usuarios para una
adecuada elección de los servicios a través de estudios sistemáticos sobre
evaluación de calidad de la atención. Campañas dirigidas a los usuarios más
desprotegidos teniendo en cuenta el proceso de construcción de identidades.
- Plan Médico Obligatorio: Propone la uniformidad del PMO que evite la inequidad,
contando con el control de las prestaciones por parte de la Superintendencia de
Salud a través de una adecuada auditoría y coordinación interinstitucional.
- Fondo Solidario de Redistribución: Si bien el FSR se fue optimizando a partir de
una mejor asignación destinada a paliar los ingresos de obras sociales pobres,
propone contemplar especialmente la situación de los beneficiarios de hogares con
familia numerosa, teniendo en cuenta una cobertura mínima mensual por cada
titular y por cada familiar dependiente.
- Fusionar entidades: La crisis hace inviable un sistema con 270 obras sociales, por
ello es necesaria la fusión, asociación o integración con otras entidades similares.
Esta propuesta requiere la modificación de la cultura organizacional para superar
los intereses corporativos propios de cada rama sindical.
En el debate posterior a las exposiciones, hubo algunas intervenciones que no
acordaron con el planteo de que era necesaria la superación de los intereses
corporativos de los sindicatos ya que éstos eran la representación de los trabajadores.
Los expositores respondieron poniendo en duda la pretendida “solidaridad sindical”
que, según su criterio, se tornó un postulado vaciado de contenido más que una
realidad efectiva.
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