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FA R M AC I A C O M U N I TA R I A
Fotoexposición
y enfermedad
Lesiones hiperpigmentadas
La exposición solar resulta beneficiosa para el organismo con
ciertos fines y límites, pero no podemos olvidar que también va
unida a diferentes problemas de salud (fotoenvejecimiento,
fotodermatosis, fotocarcinogénesis, problemas de pigmentación,
etc.). En el presente artículo se revisan las distintas hipercromías en
cuya génesis interviene la exposicón solar.
ADELA EMILIA GÓMEZ AYALA
Doctora en Farmacia.
E
l color de la piel tiene importantes
implicaciones de carácter sociocultural, de modo que mientras los
caucásicos asocian estar bronceado a
la belleza y a la salud, por el contrario,
en otras zonas del planeta donde predomina la población con piel más oscura se da la situación inversa y la
gente suele evitar la exposición solar.
El color de la piel sana es el resultado
de la combinación de 3 colores: rojo
(aportado por la hemoglobina oxidada), azul (aportado por la hemoglobina reducida) y pardo (producido por
las melaninas, las cuales son responsables de la pigmentación constitutiva
de la piel).
Las melaninas son biopolímeros de
estructura química compleja; el color
normal de la piel y el cabello está determinado principalmente por estos pigmentos, que a su vez están presentes en
todos los individuos formando combinaciones complejas que dan origen a
los múltiples matices de color de la piel.
Se distinguen dos tipos de melaninas:
– Eumelaninas, que contienen azufre y
proporcionan los colores más oscuros.
Vol. 22, Núm. 7, Julio-Agosto 2008
Farmacia
Espacio de Salud
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FARMACIA COMUNITARIA.
Fotoexposición y enfermedad
– Feomelaninas, que contienen mayor
cantidad de azufre que las anteriores
y determinan las coloraciones claras.
La formación de estas sustancias
tiene lugar en los melanocitos, células estas que se sitúan en la capa basal de la epidermis y en la matriz del
folículo piloso. En el interior de esas
células hay unos gránulos, más conocidos como melanosomas, que cuando se llenan de pigmentos, son transferidos a los queratinocitos vecinos, y
por medio del proceso de recambio
epidérmico, estas células adyacentes
migran hacia la capa más superficial
de la piel llevando los pigmentos
dentro de ellas, lo que permite la propagación de dichos pigmentos confiriéndole así a la piel su color característico.
La melanogénesis (fig.1) es el conjunto de procesos que regulan la formación de los distintos tipos de melaninas. Este complejo proceso está
regulado por la luz UV, los estímulos
hormonales y los factores genéticos.
Los procesos implicados incluyen
una sucesión de oxidaciones de tirosina a DOPA (dihidroxifenilalanina),
catalizadas por la tirosinasa, para
producir posteriormente un compuesto intermediario común, la dopaquinona, a partir del cual se generan las eumelaninas y las feomelaninas.
En lo que respecta a las radiaciones
solares, si bien como ya se ha señalado,
ejercen importantes acciones beneficiosas para el organismo (formación
de vitamina D, efecto positivo sobre el
estado anímico, así como sobre diversas patologías dérmicas tales como acné, psoriasis, eccema atópico), una exposición incontrolada a dichas radiaciones se acompaña de una serie de
efectos negativos nada desdeñables:
fotoenvejecimiento, fotocarcinogénesis, diferentes fotodermatosis y, en definitiva, alteraciones a nivel dermatológico, que pueden oscilar desde alteraciones en la coloración de la piel sin
mayor trascendencia que el efecto estético, hasta auténticos procesos tumorales como el temido melanoma
(fig. 2).
Seguidamente se analizarán con
detalle las alteraciones que la fotoexposición puede ocasionar sobre los
melanocitos, dando lugar a la aparición de manchas e hiperpigmentación.
Lesiones hiperpigmentadas
Las lesiones hiperpigmentadas también reciben el nombre de melanodermias o hipercromías. Constituyen un
problema estético importante, sobre
todo si la lesión afecta al rostro. Según
su etiología se clasifican en:
– Hipercromías ligadas a actividad hipermelanocitaria (efélides, lentigo
solar, melasma).
Síntesis de malanina
Epidermis
Vía del pigmento cutáneo
Melanocitos
Organelas:
melanosoma
Figura 1. Melanogénesis
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Farmacia Profesional
– Hipercromías por fotosensibilización (agentes químicos, agentes físicos y mecánicos).
– Hipercromía postinflamatoria.
Efélides
Las efélides se conocen habitualmente como pecas (véase la imagen de
apertura de este artículo). Son pequeñas áreas cutáneas muy repartidas en
la piel, en las que los melanocitos son
más activos, provocando una coloración más intensa que la circundante.
Aparecen con mayor frecuencia en
personas de piel muy clara, especialmente durante la infancia y la adolescencia, estando determinada su presencia por factores genéticos. Usualmente
aparecen en las zonas más desprotegidas de la epidermis, representando una
reacción defensiva de la piel frente a la
radiación UV. Se acentúan con la exposición a las radiaciones solares.
Histológicamente, en las efélides se
observa un aumento de la melanina,
aunque el número de melanocitos
permanece constante.
Lentigo maligno
El lentigo maligno puede considerarse un melanoma in situ, aunque es la
forma menos frecuente de este proceso tumoral (representando sólo el 5%
de los casos de este tipo de cáncer).
Aparece frecuentemente a partir de
los 60-70 años en personas cuyo fototipo está comprendido entre I y III.
Es habitual que los afectados tengan
a sus espaldas una historia de exposición crónica a la radiación solar; de
hecho estas lesiones aparecen en
zonas crónicamente dañadas por el
sol (cara, cuello, dorso de las manos).
Clínicamente se caracterizan por
una mácula hiperpigmentada policroma de contornos irregulares; su tamaño supera al del lentigo senil, evolucionando de forma lenta con el paso
de los años. Debe realizarse diagnóstico diferencial con las queratosis seborreicas planas y con el lentigo solar.
Se aconseja exéresis quirúrgica precoz con margen amplio, de al menos 1
cm desde el límite visible de la lesión.
Su evolución y pronóstico dependen
básicamente del estadio en que se encuentre el tumor en el momento del
diagnóstico.
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Melanoma maligno de tipo
extensión superficial
Melanoma maligno de tipo
lentigo de Hutchinson
Melanoma maligno de tipo
lentiginoso acral
Melanoma maligno nodular
Fig. 2. Formas histológicas del melanoma maligno en la piel
Fuente: Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile.
Lentigo senil
Cloasma
El lentigo senil aparece como una mácula bien delimitada tras fotoexposición aguda o crónica. Suele presentarse en personas de edad avanzada y
afecta al 90% de los individuos de raza
blanca con más de 60 años cuyo fototipo de piel está comprendido entre I y
III. Su incidencia se incrementa con la
edad. Las manchas de color más claro
se caracterizan por un color más uniforme, mientras que las más oscuras
suelen ser más moteadas.
Estas lesiones suelen aparecer en zonas fotoexpuestas de forma crónica,
aunque también pueden presentarse de
forma aguda tras una quemadura solar.
El diagnóstico diferencial debe establecerse respecto a las siguientes entidades
patológicas: efélides, lentigo maligno,
queratosis seborreicas planas y actínicas
pigmentadas, nevus melanocíticos junturales y acantoma de células gigantes.
Representa un problema exclusivamente estético, por lo que no existe
una imperiosa necesidad de tratamiento. Los pacientes que lo deseen pueden
elegir entre crioterapia o láser.
El cloasma, también denominado melasma, es un trastorno pigmentario
frecuente causado por la luz solar y favorecido por los cambios hormonales.
Implica una hiperpigmentación que
afecta usualmente a las zonas fotoexpuestas, habitualmente, cara, cuello y
antebrazos. La piel afectada presenta
máculas de color marrón, tono habitualmente homogéneo, que oscila de
claro a oscuro (de marrón chocolate a
negro) dependiendo del fototipo del
paciente; las manchas suelen ser simétricas, con bordes geográficos bien delimitados.
Suele afectar a mujeres gestantes, de
ahí que también se conozca como
«máscara del embarazo», y a aquellas
que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, también puede aparecer en mujeres no gestantes y en varones de piel oscura. Normalmente desaparecen después del parto y tras la
retirada de los anticonceptivos, aunque
suelen recidivar en nuevos embarazos.
El examen de los afectados con luz
de Wood permite diferenciar entre:
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Fotoexposición y enfermedad
– Melasma epidérmico, caracterizado
por una intensificación de la pigmentación de las máculas con luz de
Wood; es un tipo de melasma que
puede responder bien al tratamiento
con productos despigmentantes.
– Melasma dérmico, caracterizado por
una disminución de la intensidad de
las máculas al ser expuestas a la luz
citada.
– Melasma de tipo mixto, caracterizado por la presencia en el mismo paciente de los dos tipos de melasmas
anteriores.
– Melasma de tipo indeterminado.
El melasma también pueden originarlo sustancias fotosensibilizantes
(colorantes, blanqueadores, ciertos
cosméticos y algunos fármacos). Independientemente de su origen, el proceso se agrava con la exposición solar.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con el lentigo senil, la hiperpigmentación por fármacos y la hiperpigmentación postinflamatoria.
El tratamiento incluye el empleo de
hidroquinona tópica a una concentración comprendida entre el 2 y el 4%,
durante un período que oscila entre 3
y 6 meses. En casos de melasma recalcitrante, puede asociarse un peeling.
Está indicado el empleo de fotoprotección frente a radiaciones UVA y UVB
de factor superior a 30.
Si las lesiones se localizan en los
ojos o en los labios, las dosis de inicio
de hidroquinona deberán ser mínimas.
El tratamiento nunca se iniciará durante el embarazo, ni en período de
lactancia, sino en los meses de otoño o
invierno. La hidroquinona se aplicará
únicamente sobre la piel afectada, una
sola vez al día durante los primeros 15
días, transcurridos los cuales el tratamiento se aplicará 2 veces al día. La
dosis mínima, aplicada en capa fina,
debe mantenerse durante 20 minutos,
procediendo posteriormente a su lavado. El tiempo de permanencia y la dosis pueden incrementarse progresivamente en función de la tolerancia del
paciente.
En caso de que el tratamiento con
hidroquinona resultase ineficaz, puede
recurrirse a su combinación con ácido
glicólico o ácido retinoico, sustancias
que facilitarán su penetración.
Ante un melasma recalcitrante,
puede recurrirse al peeling con ácido
glicólico al 10% más ácido azelaico tóFarmacia Profesional
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Fotoexposición y enfermedad
playeras. Son muchas las madres que lo
aplican a sus hijos antes de que éstos se
metan en el agua e inmediatamente
después del baño. Los niños presentan
unas bandas de color marrón que se
disponen siguiendo la trayectoria de la
gota de aceite, lo que ocasiona la consiguiente alarma en la madre. Esta anomalía se conoce frecuentemente como
dermatitis de Berloque.
Las plantas que contienen furocumarinas generan una hiperpigmentación muy similar a la dermatitis
de Berloque.
Plantas.
Fig. 3. Hiperpigmentación asociada a
dermatitis de contacto
Fuente: NIOSH.
pico al 20% y adapaleno en gel al
0,1%. Otro agente despigmentante
que puede resultar útil es el ácido kójico, así como la tretinoína tópica al
0,05%.
El éxito de la terapia a largo plazo
implica el uso continuado de fotoprotectores con filtros físicos.
Hipercromía por
fotosensibilización debida a
agentes químicos
Esta hipercromía puede considerarse
como una respuesta cutánea adversa,
que es consecuencia de la interacción
de la radiación solar con zonas de la
piel expuestas a agentes químicos. Las
radiaciones más energéticas, en concreto los rayos del UV corto, suelen
ser las principales causas de estos procesos.
Las principales sustancias químicas
implicadas en estas alteraciones son:
El aceite de bergamota, y
más en concreto, el 5-metoxipsoraleno
contenido en éste, origina una hiperpigmentación en «goterones» que siguen el curso de la aplicación del perfume. Este producto suele ser muy utilizado previamente a las excursiones
Perfumes.
Derivados de alquitrán. Estos compuestos caracterizados por su acción fotodinámica dan lugar a diferentes fotodermatosis, entre las cuales se incluye la
melanosis de Riehl, consistente en una
hiperpigmentación en forma de manchas marrón-grisáceo, que afectan fundamentalmente a la cara, aunque también pueden encontrarse en el cuello y
en los brazos; aparece fundamentalmente en mujeres expuestas a tratamientos
cosméticos que contienen derivados de
alquitrán. La malnutrición y ciertas deficiencias vitamínicas parecen estar también implicadas en su aparición. Se admite que tiene mal pronóstico.
Numerosos fármacos
(benzocaína, dibucaína, peróxido de
benzoilo, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos, prometazina,
tetraciclinas y ácido nalidíxico, clorpromacina, etc.) tienen acción fotosensibilizante, generando el consiguiente cuadro de alteraciones de la
pigmentación.
Medicamentos.
Hipercromía por
fotosensibilización debida a
agentes físicos y mecánicos
Como en el apartado anterior, esta hipercromía es consecuencia de la interacción de la radiación solar con zonas
El lentigo maligno puede considerarse
un melanoma in situ, aunque es la forma menos
frecuente de este proceso tumoral, ya que
representa sólo el 5% de los casos
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de la piel expuestas a agentes físicos y
mecánicos. El calor, en general, produce
aumento de la coloración en las zonas
donde se aplica; el frío, aplicado sobre la
piel en repetidas ocasiones, origina una
pigmentación de color parduzco claro
que es debida a la vasoconstricción. El
roce mecánico también puede generar
pigmentación en la zona afectada.
Hipercromía postinflamatoria
Este tipo de hipercromía puede aparecer tras un traumatismo en la piel o en
enfermedades como el acné, el liquen
plano, la psoriasis o la dermatitis de
contacto (fig. 3). Habitualmente afecta
a personas con fototipos cutáneos
comprendidos entre IV y VI.
Clínicamente es característica la
aparición de máculas asintomáticas de
bordes mal definidos, que persisten semanas o meses tras un episodio inflamatorio en la piel. Son más frecuentes
en mujeres de mediana edad y en los
fototipos oscuros.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con hiperpigmentación por metales, hiperpigmentación farmacológica,
melanosis de Riehl, lentigo solar, cloasma y pitiriasis versicolor.
El tratamiento se basa en el empleo de sustancias despigmentantes
más fotoprotección química. En general, su respuesta a la hidroquinona
suele ser buena.
Agentes despigmentantes
Las sustancias o activos despigmentantes constituyen la base de los distintos
productos dermofarmacéuticos actualmente disponibles en el mercado cuya
finalidad es combatir las hipercromías.
En general se admite que la obtención
de un resultado satisfactorio supone el
empleo de estos productos durante períodos prolongados, aunque no debe olvidarse que la clave de cualquier tratamiento despigmentante es evitar la fotoexposición prolongada.
Los agentes despigmentantes presentes en los productos dermofarmacéuticos son sustancias de diversa naturaleza, que dificultan de una u otra
forma la síntesis de melanina y que,
con el tiempo, son capaces de normalizar la melanogénesis. Los distintos
mecanismos de acción de estos compuestos incluyen:
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– Reducción de la actividad de la enzima tirosinasa.
– Reducción de la actividad global de
los melanocitos.
– Inhibición de la oxidación de los
precursores de la melanina.
– Estimulación de la actividad celular,
lo que se traduce en una exfoliación
más rápida.
Los despigmentantes más efectivos
son los que actúan inhibiendo la tirosinasa. Se incluyen en este grupo los siguientes compuestos: rucinol al 0,3%,
ácido alfalipoico al 3-8%, arbutina al 1%,
ácido ferúlico al 2%, ácido fítico, ácido
azelaico al 10-20% y tretinoína al 0,1%.
Los compuestos más empleados incluyen: hidroquinona, corticoides, rucinol, ácido kójico, alfahidroxiácidos,
ácido azelaico y arbutina.
El tratamiento de la hipercromía postinflamatoria
se basa en el empleo de sustancias
despigmentantes y fotoprotección química
Rucinol
Este compuesto, derivado del resorcinol, actúa inhibiendo la tirosinasa.
También inhibe la síntesis de melanina
de manera reversible y directa. Suele
emplearse a concentraciones del 0,3% y
se caracteriza por su buena tolerancia
cutánea y su nula citotoxicidad.
Acido kójico
Hidroquinona
Constituye el tratamiento más tradicional en la hiperpigmentación cutánea, hasta el punto de haber sido incluida durante algún tiempo en ciertos cosméticos, si bien en la
actualidad está registrada como medicamento. Su mecanismo de acción se
basa en interferir en la síntesis de melanina bloqueando la tirosinasa; por
ello la despigmentación que produce
no tiene un efecto inmediato, y además, su efecto blanqueador sólo dura
mientras persiste su aplicación. Se
emplea en concentraciones que van
del 2 al 10%, aunque en concentraciones que superen el 2% requiere prescripción médica. Su eficacia se potencia si se asocia con ácido glicólico al
10% y ácido kójico al 3%. No debe
usarse durante más de 6 meses, ya que
las altas concentraciones o el uso prolongado pueden producir ocronosis
en zonas fotoexpuestas. Sus efectos
secundarios más frecuentes incluyen
irritación cutánea, escozor, sensación
de quemazón y dermatitis alérgica,
que se desarrollan proporcionalmente
a la concentración de hidroquinona en
la formulación.
Corticoides
Usualmente se emplean compuestos
de baja potencia, en general asociados
a otros tratamientos, con el fin de reducir los efectos adversos. Su mecanismo de acción se basa en un leve
efecto inhibidor de la tirosinasa.
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Fotoexposición y enfermedad
Este compuesto, obtenido por fermentación de Aspergillus oryzae, es menos
efectivo que la hidroquinona, aunque
también es menos irritante. Su efecto
antimicrobiano lo convierte en un
compuesto muy útil para tratar las cicatrices pigmentadas del acné. Se emplea a concentraciones que oscilan entre el 1 y el 4%. Inhibe la síntesis de
melanina por varias vías, entre las
cuales destaca la inhibición de la enzima tirosinasa, con lo que impide el paso de tirosina a dopa y dopaquinona.
Suele asociarse a hidroquinona o ácido glicólico para aumentar su eficacia
despigmentante. Este compuesto se
caracteriza por su buena tolerancia y
escasos efectos secundarios.
Alfahidroxiácidos
Los más empleados son los ácidos láctico y glicólico, en concentraciones del
8 al 15%. Su empleo junto con otras
sustancias despigmentantes puede
promover una más efectiva despigmentación debido a la disminución del
estrato córneo y la disminución de la
cohesividad de los corneocitos, inducidas por el ácido glicólico, lo que facilitaría una mejor penetración de otros
agentes despigmentantes. Suelen requerir tratamientos muy prolongados.
Acido azelaico
Esta molécula se descubrió como la
causable de la despigmentación causada por Pityrosporum en la pitiriasis
versicolor. Es uno de los tratamientos
más modernos, siendo especialmente
utilizado en los cuadros de hiperpigmentación postinflamatoria. Su mecanismo de acción se basa en inhibir la
síntesis de ADN y la efectividad oxidorreductasa mitocondrial. Además,
ha demostrado in vitro capacidad para
inhibir la tirosinasa. Se emplea en
concentraciones del 20%. Entre sus
ventajas se incluye que no causa fotosensibilidad ni cambios residuales en
la piel.
Arbutina
Es un derivado glucosado de la hidroquinona que se extrae de la planta Arctostaphylos uva ursi. Inhibe la
producción de melanina reduciendo
la síntesis y la actividad enzimática
de la tirosinasa en los melanocitos.
Se usa en concentraciones del 1%.
Carece de efecto citotóxico y carcinogénico. ■
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Farmacia Profesional
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