Asociación Latinoamericana de Botánica PERIODO 2011-2014 AUTORIZACION DE DEBITO-ANUALID DE LA ASOCIACION LATINOAMERICANA DE BOTANICA Eu autorizo Asociacion Latinoamericana de Botanica - ALB a cobrar a transai;ao abaixo no meu cartao de credito. Esta acordado que a ALB escrevera "assinatura arquivada" no recibo e que o pagamento desta compra sera honrado por mim como se eu tivesse pessoalmente assinado. Junto com este formulario, eu estou incluindo uma copia assinada do meu cartao de credito, frente e verso, junto com uma copia de identidade com foto. Autorizo e reconheçc o debito em minha conta do cartao de credito abaixo: Tipo de cartao Mastercard Cartao No: Nome: Validade: Visa Cod. Identif.*: Telefone: *El Codigo Identificador en las tarjetas de credito MASTER CARD y VISA son los 3 ultimos digitos impresos en el espacio para la firma que se encuentra localizado en el reverso de la tarjeta. CATEGORIA DE SOCIO (marque una alternativa) Estudiante pregrado Profesional Institucional Protector* US $ 25,00 US $ 25,00 US $ 250,00 No de parcelas: O1 parcela sin intereses Valor Total: , (Lugar y Fecha) US $ 12,50 / /2014. Firma del/la titular de la tarjeta Carimbo e assinatura da Tesoureira IMPORTANTE: INCLUIR COPIA FIRMADA DE AMBOS LADOS DE LA TARJETA DE CREDITO Y COPIA DE UN DOCUMENTO