Descargar este fichero PDF - Revista de la Asociación Española de
Anuncio
2015 REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. La creación de la especialidad en psiquiatría de la infancia y la Adolescencia Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto: de la intervención sistémica, el equipo interdisciplinar y la coherencia de las intervenciones José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad - Parte I Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás, Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Diferencias de género en el trastorno delirante Eduardo Agustín Reguera Nieto. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa. Carlos Heimann Navarra. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales. David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. “Interín no pasen al manicomio...”. Locura y reclusión en Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX) Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: ¿Cambios significativos? Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta Ayerdi. Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras autointoxicación; del abordaje psiquiátrico al neurológico Andrea Gago. Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances y la pureza del diagnóstico Juan Medrano, Boticarium Esther Sanz Sánchez, Carmelo/ Natasha Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico, y la otra prensa “cuerda” de la época (1865, 1879-819) PARA LEER ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA 125 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Órgano de la A.E.N., fundada en 1924 Año 35, Enero - Marzo, 2015 125 Junta Directiva AEN: Año 35, n.º 125. Enero - Marzo, 2015 Director: Óscar Martínez Azumendi (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Secretaria de Redacción: Nekane Sagasti Legarda (Hospital de Galdakao - Osakidetza, Bizkaia). Consejo de Redacción: Sergi Andrés Fradera (PIR Red de Salud Mental Bizkaia – Osakidetza, Bizkaia). Paz Arias García (CSM I. Gijón, Asturias). Alberto Fernández Liria (Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid). Manuel Gómez Beneyto (Universidad de Valencia, Valencia). Irantzu González Llona (MIR Hospital de Basurto - Osakidetza, Bizkaia). Juan Francisco Jiménez Estévez (Hospital Universitario San Cecilio - Servicio Andaluz de Salud, Granada). Lola López Mondéjar (Psicoanalista. Escritora, Murcia). Iñaki Markez Alonso (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Juan Medrano Albéniz (Salud Mental Álava - Osakidetza, Álava). Encarnación Mollejo Aparicio (Hospital Universitario del Sureste, Madrid). José Juan Uriarte Uriarte (Red de Salud Mental Bizkaia - Osakidetza, Bizkaia). Consejo Asesor: Yrjö O. Alanen (Finlandia); Tiburcio Angosto (Vigo); Víctor Aparicio (Oviedo); Enrique Baca (Madrid); Eduardo Balbo (Madrid); Germán Berrios (Reino Unido); José Miguel Caldas de Almeida (Portugal); Fernando Colina (Valladolid); Valentín Corcés (Madrid); Manuel Desviat (Madrid); Julián Espinosa (Madrid); Alberto Fernández Liria (Madrid); Juan Fernández Sanabria (Huelva); Ramón García (Valencia); José García González (Oviedo); Elena Garralda (Reino Unido); Onésimo González (Huelva); Manuel González de Chávez (Madrid); José Guimón (Bilbao) Rafael Huertas (Madrid); Nobuko Kobayashi (Japón); Alberto Lasa (Bilbao); Isaac Levav (Israel); Fernando Lolas Stepke (Chile); Fernando Marquínez (Bilbao); Odette Masson (Suiza); Federico Menéndez (La Coruña); Vicente Mira (Madrid); Marcos Pacheco de Toledo (Brasil); Tomás Palomo (Madrid); Francisco Pereña (Madrid); Pierre Pichot (Francia); Fabricio Potestad (Pamplona); Giuliana Prata (Italia); Luis Prieto (Madrid); Antonio Rey González (Valencia); Jaime Rodríguez Sacristán (Sevilla); Maria E. Ruiz de Velasco (México); Benedetto Saraceno (Italia); Jaime Szpilka (Madrid); J. Manuel Susperregui (Valladolid); Michele Tansella (Italia); G. H. Ten Horn (Holanda); Amalia Tesoro (Almería); Jorge Luis Tizón (Barcelona); J. Thierry Tremine (Francia); Ernesto Venturini (ltalia). Edita: Asociación Española de Neuropsiquiatría (www.aen.es). Magallanes, 1, sótano 2, local 4. 28015 Madrid, España. Tel. 636 725 599. Fax 918 473 182. correo-e aen@aen.es Página web: www.RevistaAEN.es Depósito legal: M. 17149-1981 ISSN: 0211-5735 Periodicidad: Trimestral / N.° ejemplares: 2.150 Maquetación: Cristina Díez Fernández Impresión: Imprenta Arenas. Ezequiel Aguirre 15. 48930 Las Arenas-Getxo (Bizkaia) Suscripción anual: incluido envíos (4 números): Socios: gratuita. No socios: España 100 € (la suscripción a la revista, si se acompaña de la hoja de solicitud de ingreso en la AEN, permite la incorporación plena como socio, con derecho al resto de publicaciones de la asociación y otros beneficios añadidos); Resto del mundo 120 €. Número suelto: 25 €. Suscripciones y números sueltos disponibles en: www.tienda-aen.es La Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría está incluida en los siguientes índices y bases de datos: Índice Médico Español (IME), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Índice Ciencias Sociales y Humanidades (ISOC), Centro Latinoamericano y del Caribe de Información en Ciencias de la Salud (BIREME/OPS/OMS), Latindex, Scientific Electronic Library Online (SciELO España), Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal (Redalyc), Dialnet, EBSCOhost, Plataforma Open Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y Latinoamericanas - CSIC (e-revistas), Directory Open Access Journals (DOAJ), Psicodoc, Dulcinea, MEDicina en ESpañol (MEDES), Anuario de Publicaciones de Psicoterapia en Lengua Española - FEAP. Open Archives Initiative (OAI). Presidenta: Eudoxia Gay Pamos Vicepresidente: José Leal Rubio Secretario: José Carmona Calvo Vicesecretaria: Ana Moreno Pérez Tesorera: Amalia Tesoro Amate Director de Publicaciones: Óscar Martínez Azumendi Vocales: Natalia González Brito, Mikel Munárriz Ferrandis, Candela Santiago Alfaro. Presidentes de Asociaciones Autonómicas: Mercedes Castro García (Andaluza), Ana Martínez Calvo (Aragonesa), Paz Arias García (Asturiana), Catalina Sureda García (Balear), Francisco Rodríguez Pulido (Canaria), Deirdre Sierra Biddle (Cántabra), José María Redero San Román (Castellano-Leonesa), Juan A. Estévez Salinas (Castellano-Manchega), Francisco Villegas (Catalana), Alfonso García-Ordás (Extremeña), Iván de la Mata Ruiz (Madrileña), María José Lozano Semitiel (Murciana), Ana Sánchez Guerrero (Valenciana), Jose Antonio Inchauspe Aróstegui (Vasco-Navarra). La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental. Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y cualquier otro campo relacionado con la salud y enfermedad mental, recogiendo aportaciones de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no reduccionista. Sólo los autores son responsables de la opinión que libremente exponen en sus artículos. Los contenidos de la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría se encuentran bajo una Licencia Creative Commons Atribución-No Comercial-Sin Derivadas 3.0 Unported por la que se puede compartir, copiar, distribuir, ejecutar y comunicar públicamente la obra, bajo las condiciones siguientes:- Atribución — Debe reconocer los créditos de la obra, es decir autoría y cita completa de su publicación, al menos la de su versión impresa. - No Comercial — No puede utilizar esta obra para fines comerciales. - Sin Obras Derivadas — No se puede alterar, transformar o generar una obra derivada a partir de esta obra. Puede ampliarse esta información en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.es Para cualquier consulta sobre los números de esta revista, véase www.RevistaAEN.es Ilustraciones: Excerptas de “Globo Rojo. Revista del Sanatorio Psiquiátrico de Santa Agueda” (1982-84). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 1-245. SUMARIO EDITORIAL Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. La creación de la especialidad en psiquiatría de la infancia y la Adolescencia....................................................................... 3 ORIGINALES Y REVISIONES Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto: de la intervención sistémica, el equipo interdisciplinar y la coherencia de las intervenciones ......................................................................................................... 9 José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad - Parte I......................................................................................................... 19 Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás, Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Diferencias de género en el trastorno delirante......................................................................................................................... 37 Eduardo Agustín Reguera Nieto. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ............. 53 Carlos Heimann Navarra. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ....................................................................................................................................... 79 David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. “Interín no pasen al manicomio...”. Locura y reclusión en Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX)...... 93 Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: ¿Cambios significativos? ................... 111 Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? .......................................... 123 Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana................................................... 135 NOTAS CLÍNICAS Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta Ayerdi. Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras autointoxicación; del abordaje psiquiátrico al neurológico..................................................................................................................................... 149 CARTAS AL EDITOR Andrea Gago. Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año................................ 161 PARA EL DEBATE Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances y la pureza del diagnóstico........................... 165 BOTICARIUM Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 177 MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Esther Sanz Sánchez, Carmelo..................................................................................................... 189 Esther Sanz Sánchez, Natasha...................................................................................................... 190 HISTORIAS CON HISTORIA Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico, y la otra prensa “cuerda” de la época (1865, 1879-819)............................. 193 PARA LEER VV. AA., Libros ............................................................................................................................. 217 Juan Medrano, Documentos en la red .......................................................................................... 226 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Situación de la especialidad de enfermería en salud mental en Canarias ......................................... 239 TABLE OF CONTENTS EDITORIAL Eudoxia Gay Pamos, Roque Prego Dorca, Fernando Márquez Gallego. The creation of the speciality in psychiatry of children and adolescents............................................................................................. 3 ORIGINAL PAPERS AND REVIEWS Mª Jesús Montes Lozano, Pilar Paños Núñez. Intervention in intellectual disabilities and mental disorder in adults associated: systemic intervention, the interdisciplinary team and consistency of assistance................................................................................................................................................ 9 José Manuel Martínez Rodríguez, Beatriz Martín Cabrero. Relational psychotherapy of borderline personality disorder, I........................................................................................................................... 19 Nuria Román Avezuela, Nuria Esteve Díaz, Leticia Domarco Manrique, Alberto Domínguez Longás, Carolina Miguélez Fernández, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero. Gender differences in delusional disorder.................................................................................................................................. 37 Eduardo Agustín Reguera Nieto. Attachment, cortisol and stress in adults, a narrative review. ......... 53 Carlos Heimann Navarra. Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines .................................................................................................................................... 79 David Simón Lorda, Tatiana Bustos Cardona, Xaqueline Estévez Gil. While they are not admitted to the asylum...”. Madness and seclusion in Galicia - Spain (late 19th century and early 20th century)..... 93 Luis Fernando Muñoz, Luis Eduardo Jaramillo. DSM-5: Significant changes?........................... 111 Rocío Herrera Ramírez, María Belén Ures Villar, Juan José Martínez Jambrina. The treatment of suicide in the spanish press: werther effect or papageno effect?................................................. 123 Ferrán Molins Gálvez, José Manuel López-Santín. Postwittgensteinian perspective on the neopositivistic oversimplification of psychopathological language........................................................... 135 CLINICAL CASE RECORDS Ander Galdeano Mondragón, Laura Barbadillo Izquierdo, Fátima Almagro Múgica, Imanol Querejeta Ayerdi. Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy after Autointoxication, from the Psychiatric Approach to Neurological.................................................................................................................................... 149 LETTERS TO THE EDITOR Andrea Gago. Reflections for the annual report third-year resident............................................... 161 FOR DISCUSSION Alberto Ortiz Lobo, Iván de la Mata. Allen Frances and the purity of diagnosis........................... 165 BOTICARIUM Juan Medrano, Boticarium .......................................................................................................... 177 ON THE VERGES OF PSYCHIATRY AND HUMANITIES Esther Sanz Sánchez, Carmelo..................................................................................................... 189 Esther Sanz Sánchez, Natasha...................................................................................................... 190 STORIES WITH HISTORY Óscar Martínez Azumendi, “La Razón de la Sin Razón”, magazine of the pensioners in an asylum institute, and the other “sane” periodicals of the time (1865, 1879-1881)..................................... 193 FOR READING VV. AA., Books ............................................................................................................................. 217 Juan Medrano, Documents on the web ........................................................................................ 226 OFFICIAL ACTIONS Specialized mental health nursing in the Canary Islands .................................................................. 239 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 3-5 doi: 10.4321/S0211-57352015000100001 EDITORIAL La creación de la Especialidad en Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia. Eudoxia Gay Pamos Roque Prego Dorca Fernando Márquez Gallego La infancia es el periodo de la vida donde se gesta el futuro. Desde el inicio del conocimiento de la psique, sabemos la importancia evolutiva y estructural de las experiencias infantiles. El sufrimiento mental y/o el enfermar en estas etapas precoces de la vida constituye un proceso complejo, profundamente enraizado en el entorno sociofamiliar y debe ser abordado de forma compleja, multifactorial, multisectorial, con conocimientos, herramientas y actitudes específicas y precisas. Por todo ello se hacía imprescindible contar con una formación postgrado específica y de calidad que, hasta ahora, no había existido en nuestro país. La promulgación del conocido como Decreto de Troncalidad supone el primer gran cambio conceptual, estratégico y operativo que afronta un sistema formativo emblemático del Sistema Nacional de Salud (SNS) como es el MIR (MIR/ PIR/EIR en Salud Mental ), desde su inicio en 1978. Se abre así una nueva etapa. Durante este tiempo (más 36 años) este programa de formación ha conseguido acreditarse (más allá de sus problemas y deficiencias) como uno de los pilares esenciales de nuestro SNS, ha sido reconocido internacionalmente y asumido asimismo como referente de calidad por la ciudadanía y por varias generaciones de profesionales. Durante su larga andadura, el modelo MIR ha sido objeto de múltiples consideraciones críticas dirigidas a pulirlo y modificar sus limitaciones e insuficiencias. En el ámbito de la Salud Mental y ya desde antes de la creación de las Comisiones Nacionales de Especialidades, ha sido constante y unánime la reivindicación de completar la formación de los especialistas en salud mental con la aprobación de una especialidad que abordara, buscando la excelencia, la formación de los profesionales de salud mental que prestan atención integral a la población infantil y juvenil. Tras estos años de esfuerzo continuado, finalmente se ha alumbrado dicha especialidad, equiparándonos, aunque tardíamente, a la mayoría de los países europeos. Su aprobación ha sido una de las dos únicas nuevas especialidades (además de genética clínica) del programa formativo del SNS. 4 EDITORIAL En lo que concierne a formación, la AEN-PSM desde los albores del programa MIR se marcó se como objetivo la creación de la especialidad de Psiquiatría del Niño y del Adolescente. Para ello nunca ha dejado de trabajar proactivamente con las asociaciones de familiares de niños con patología mental, con los distintos responsables ministeriales y autonómicos, cuidando su producción científica plasmada en artículos, mesas redondas, publicaciones y cuadernos tecnicos. Un momento clave en este esfuerzo se produjo con la creación de la Comisión Promotora de la Especialidad, en la cual la AEN-PSM tuvo un papel fundamental. Desgraciadamente cambios ministeriales y políticos hicieron languidecer hasta la desaparición lo que parecía iba a suponer un paso fundamental en la creación de la especialidad. En diciembre de 2012, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) publico el proyecto de Real Decreto por el que se dará paso a la creación de la especialidad de Psiquiatría del Niño y el Adolescente. Cómo se indica en el propio proyecto, con la creación de esta nueva especilidad se garantizará “el derecho de los niños y adolescentes a ser atendidos por médicos es¬pecializados en esta etapa de la vida, beneficiándose de una evaluación rigurosa y de medidas y recomendaciones apropiadas a su edad”. Es sin duda un logro histórico que promete y nos compromete a nuevos planteamientos y desafíos, de manera muy destacada se encuentra el cambio filosófico y pedagógico que supone el modelo de competencias aplicado a los programas de formación, que integre la nueva filosofía formativa y esté a la altura de las expectativas tan largamente cultivadas y de las necesidades y demandas de la población y los profesionales. Para ello y como primer paso se tiene que constituir la primera Comisión Nacional de la Especialidad que tendrá que elaborar no solo los criterios para acreditar a los profesionales que quieran acceder a la nueva especialidad y que llevan tiempo trabajando en el ámbito de la Psiquiatría del Niño y del Adolescente sino que, y es lo más importante, tendrá que elaborar el programa formativo de los futuros MIR y acreditar a las futuras Unidades Docentes Multiprofesionales responsables de su formación. Pese a que en el seno de la AEN-PSM existe una Asociación de Psiquiatras de la Infancia y la Adolescencia, que de manera específica agrupa a psiquiatras que trabajan y acumulan larga experiencia y calidad en esta disciplina, desafortunadamente, hemos sido excluidos la nueva Comisión Nacional cuya gestión se ha producido de forma opaca y sin argumentos que motiven la exclusión y sin respetar los acuerdos realizados en el momento de la creación de la Comisión Gestora. EDITORIAL 5 De igual forma, contraviniendo al Decreto del que el mismo MSSSI se ha dotado, ha sido incluido, como vocal de la Organización Medica Colegial, un pediatra, lo que introduce un sesgo que creíamos largamente superado. La AEN-PSM continuará luchando con todos los instrumentos necesarios para que su visión multidisciplinar, comunitaria, no medicalizadora, respetuosa con los derechos del niño y la niña, garante de la mejor atención disponible, no falte en la nueva y esperada especialidad. Mantendremos nuestro compromiso con la mejor formación pregrado, postgrado y continuada para los profesionales que trabajen en este campo, así como con la creación y adecuación de cuantos serviciós se necesiten de acuerdo con las necesidades que marque la epidemiología. Nuestro compromiso trasciende trasversalmente a los profesionales de los distintos ámbitos que desempeñan su labor junto a los menores y sus familias (sanitarios, sociales, y fundamentalmente educativos) que deben poseer la formación necesaria para fomentar actuaciones de tipo preventivo y de promoción de la salud, mediante programas que también deben incorporarse a la formación postgraduada, evitando algunos de los grandes males de los que adolece hoy la atención a la infancia y la adolescencia en salud mental: el sobrediagnóstico, la medicalización y psicologización de conductas no patológicas con sus secuelas estigmatizadoras. ORIGINALES Y REVISIONES Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 9-18. doi: 10.4321/S0211-57352015000100002 Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto: de la intervención sistémica, el equipo interdisciplinar y la coherencia de las intervenciones. Intervention in intellectual disabilities and mental disorder in adults associated: systemic intervention, the interdisciplinary team and consistency of assistance. Mª Jesús Montes Lozano a, Pilar Paños Núñez b. a Servicio de Salud Mental. Complejo Hospitalario Universitario, Albacete, España. b Psicóloga de la Asociación para la Atención del Retraso Mental-ASPRONA, Albacete, España. Correspondencia: Mª Jesús Montes Lozano (mjmontes@sescam.jccm.es) Recibido: 01/02/2014; aceptado: 30/06/2014 RESUMEN: Toda reflexión en la línea de mejorar el abordaje en la Discapacidad Intelectual (DI) desde la visión ecológica y biopsicosocial, debe incluir el estudio de las relaciones significativas del individuo, tanto las familiares como las del contexto, como forma de entender las capacidades que aún estando conservadas, la disfunción relacional las aminora. En el abordaje sistémico se lee la patología desde la relación de los sistemas con los que la persona está en contacto, formulando hipótesis que pueden confirmarse o refutarse durante el proceso terapéutico. El trabajo compartido con el grupo familiar permite organizar los recuerdos como un puzzle que de sentido a la propia historia. Se describe el programa de intervención en Discapacidad intelectual y trastornos de conducta en Asprona de Albacete, las estrategias de intervención basadas en trabajo interdisciplinar, análisis funcional de la conducta, evaluación familiar e importancia del profesional de referencia como vínculo privilegiado. Se destaca la importancia de la figura nutricia o vínculo familiar privilegiado, patrones de relación redundantes como triangulaciones manipuladoras, sobreindulgencia y parentificación sobre los que intervenir con la familia y en el contexto. PALABRAS CLAVE: Discapacidad intelectual, Terapia familiar, Terapia combinada. ABSTRACT: Any reflection on the line to improve the approach to the Intelectual Disability (ID) from the ecological and biopsychosocial view, should include consideration of the significant relationships of the individual, the family as much context as a way to understand the capabilities while still conserved, the relational dysfunction makes it smaller. In the systemic approach pathology is read from the ratio of the systems with which the person is contacted by formulating hypotheses that can be confirmed or refuted during the therapeutic process. The share in the household work to organize the memories like a puzzle that sense of history itself. Intervention program in intellectual disability and behavioral disorders in Asprona AB , intervention strategies based on interdisciplinary work, functional behavior analysis, family assessment and importance of professional reference and special link is described. The importance of nurturing figure or privileged family ties, redundant patterns of relationship as manipulative triangulations, overindulgence and parentification on to intervene with the family and the context is emphasized. KEY WORDS: Intellectual Disability, Family Therapy, Combined Modality Therapy. Agradecimiento: A la dirección y profesionales de La Asociación para la Atención a Personas con Discapacidad Intelectual y sus familias (ASPRONA)-Albacete, por su ayuda en la recogida de datos, confianza y autonomía en la elección y diseño de estrategias de intervención. 10 M.J. Montes, P. Paños ORIGINALES Y REVISIONES Introducción Dentro de un marco de reflexión, se trata de un estudio descriptivo cuyo objetivo es en primer lugar trasladar la experiencia de atención a los usuarios en régimen de internado con discapacidad intelectual (DI) y trastorno mental, seguidos desde el año 1995 en la Asociación para la atención a la personas con discapacidad intelectual y sus familias (ASPRONA) de Albacete tanto en la vertiente del diagnóstico como de la intervención desde varias disciplinas y a través de un equipo interdisciplinar compuesto por psiquiatra, psicólogo, enfermería y Trabajador social y de forma puntual con otros miembros de la red asistencial. Se encuentra en elaboración estudio estadístico que permita objetivar resultados desde la intervención descrita. El equipo multidisciplinar es eje central. Este equipo permite ensanchar el marco teórico de referencia, el análisis del caso, un mayor ajuste a la hora de elegir la estrategia de intervención y como objetivo a perseguir el propiciar el trabajo activo por parte de los intervinientes directos con el paciente (cuidadores, enfermería, psicología, monitores) y su familia. Desde la Terapia Sistémica se estudia el síntoma “problemas de conducta” y se intenta construir un mapa relacional que ayude a descifrar los patrones disfuncionales que perpetúan la presencia del síntoma. Una de las críticas de las clasificaciones al uso, DSM-IV-TR (1) y CIE-10 (2) , ha sido la denominación “Retraso mental”, centrada en el defecto, siendo modificada en el DSM-5 como Discapacidad Intelectual , con revisión de criterios diagnósticos más adaptados a este grupo de pacientes (3). Como indica Verdugo (4-5) la DI se debe plantear con un modelo ecológico y contextual, en el cual se debe integrar la persona y el contexto. Toda reflexión en la línea de mejorar el abordaje en la DI desde la visión biopsicosocial, sería conveniente incluir el estudio de las relaciones significativas del individuo, tanto las familiares como las del contexto, como forma de entender las capacidades que aún estando conservadas, la disfunción relacional las aminora. A su vez en una mayoría de casos confunde a los profesionales, patologizando con etiqueta de “trastorno mental” la expresión comportamental del malestar. De ahí que el diagnóstico sistémico pueda utilizarse como una herramienta en la línea difusa entre patología mental y relación disfuncional. El modelo médico puede ser de utilidad para identificar y tratar las enfermedades, pero muchos problemas de conducta no serán consecuencia exclusiva de la patología. Desde el modelo médico-psiquiátrico no es incompatible complementar la evaluación con el estudio psicológico, desde la modalidad o escuela en el esté formado el profesional. En el abordaje sistémico se lee la patología desde la relación de los Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:... ORIGINALES Y REVISIONES 11 sistemas con los que la persona está en contacto, formulando hipótesis que pueden confirmarse o refutarse durante el proceso terapéutico (6). El nacimiento de un hijo discapacitado pondrá a prueba la estructura familiar. Su larga duración pone en interacción al paciente, su familia y el sistema de cuidados. Ningún estilo familiar individual es inherentemente normal o anormal. Una adecuada jerarquía generacional y líneas claras de autoridad parental son esenciales para un funcionamiento óptimo. La distribución igualitaria del poder en la unidad conyugal-parental es crucial para el equilibrio parento-filial. Alcanzar fortaleza familiar requiere fronteras y subsistemas claros, si bien flexibles, a fin de movilizar pautas de respuesta alternativas cuando los desafíos de la enfermedad y discapacidad someten a la familia a una situación de estrés. La terapia familiar se apoya en el concepto de regulación y organización circular. El comportamiento de cada individuo se comprende en el contexto en el que aparece y el síntoma surge para suministrar equilibrio (7). No se considera que los miembros de una familia poseen ciertas características innatas, sino que manifiestan una conducta en relación con la conducta de otros. Se considera que ninguna persona tiene el control unilateral sobre ninguna otra, el control está en el modo en que el circuito se organiza y continúa operando (8). Linares JL (9) hace referencia al estilo terapéutico propio, siendo los factores que lo integran: espontaneidad, estilo personal, responsabilidad, compromiso, ética, creatividad, flexibilidad, experiencia y humildad son ingredientes para un buen terapeuta. Boscolo, L (10) apoya el concepto de integración de técnicas, no como la utilización indiscriminada de diversos modelos teóricos, sino a través de un modelo teórico bien experimentado. El interés fundamental del terapeuta en la DI con problemas de conducta, es el examen detenido del funcionamiento de la conducta y el modo en que la función de un comportamiento aislado se conecta con otro y modifica las pautas de relación. El espacio pragmático va a ser definidor de la naturaleza de las relaciones interpersonales en el paciente con DI, puesto que a través de él aparecerá la expresión sintomatológica, por ello los problemas conductuales se deben de entender como el síntoma a explorar inmerso en la dinámica familiar, explorando la funcionalidad que ejerce en el sistema familiar. A pesar de las deficiencias cognitivas del paciente, el abordaje de las emociones que surgen en el paciente y la familia, facilitan el cambio y dan la posibilidad de anular el comportamiento anómalo como comunicación. Una intervención orientada al cambio debe procurar “una experiencia emocional correctiva”, abriendo la vía a un cambio emocional, cognitivo y comportamental (11). 12 M.J. Montes, P. Paños ORIGINALES Y REVISIONES Material y Métodos Evaluacion del programa en discapacidad intelectual y problemas de conducta. Asprona- ab ASPRONA de Albacete, ante la alta frecuentación de urgencias psiquiátricas por los problemas conductuales que se generaban en los diferentes dispositivos, la falta de disponibilidad y retraso en las revisiones en Salud Mental pública, inició un Programa de Atención Especializada en Salud Mental, que lleva más de 15 años funcionando, en el que el psiquiatra forma parte del equipo de intervención, cuyo objetivo final es mejorar aspectos clínico-conductuales que propicien una conducta adaptada que integre al usuario en el contexto. Se expondrá en la presentación los usuarios atendidos en el programa y patología psiquiátrica comórbida. Los usuarios son atendidos según sus necesidades en: 1. Centro ocupacional (externado) 2. Pisos supervisados 3. Residencia comunitaria 4. Miniresidencia para gravemente afectados En las tablas se aprecia el elevado porcentaje de pacientes en tratamiento psiquiátrico, especialmente, los pacientes internados, así como la mayor prevalencia de T. Control de impulsos y del espectro psicótico. Tabla 1 Pacientes en tratamiento psiquiátrico en Centro ocupacional Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:... ORIGINALES Y REVISIONES 13 Tabla 2 Pacientes en tratamiento psiquiátrico en Viviendas e Internado Tabla 3 Diagnóstico psiquiátrico usuarios residencia comunitaria 14 M.J. Montes, P. Paños ORIGINALES Y REVISIONES Tabla 4 Diagnóstico psiquiátrico usuarios miniresidencia gravemente afectados Destacaría resumidamente las características de este PROGRAMA: a. Trabajo multidisciplinar: i. Valoración e intervención conjunta directa con el paciente psiquiatrapsicóloga en casos complejos. ii. Intervención directa con usuarios por parte de profesionales de Asprona en caso de menor gravedad. iii. Abordaje complementando modelos de abordaje: biológico, social, evaluación funcional de la conducta, hipotetización relacional desde la Terapia Sistémica iv. Inclusión de DUE y TS en sus ámbitos de competencia v. Importancia de la figura del referente del paciente, como forma de vínculo preferente. b. Psiquiatra como consultor, no como integrante permanente del equipo. c. Accesibilidad al psiquiatra ante situación de crisis. d. Trabajo con Plan Terapéutico individualizado. Se trabaja individualmente con llamadas teléfono, visitas, salidas puntuales, salidas al domicilio sin o con pernoctación, se elige momento, personas, etc. e. Evaluación más allá de la inclusión en un grupo diagnóstico, sino el estudio de su mapa relacional que incluye las relaciones con profesionales, familia y demás usuarios f. Mantenimiento del equipo y seguimiento continuado. Diversos modelos en nuestro país apuntan sobre las ventajas de crear una unidad especializada, incluida en la Sanidad Pública, con personal cualificado y programas específicos (12). Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:... ORIGINALES Y REVISIONES 15 Discusión Desde el modelo sistémico, se indican las técnicas y estrategias utilizadas en este programa: 1. Se mantiene la formulación de hipótesis que permite conectar informaciones, significados y acciones en un estudio transgeneracional y diacrónico. Es similar a un fotograma familiar en el que se detiene en momentos cruciales del ciclo vital familiar. 2. Se complementa la visión circular y lineal, teniendo en cuenta los puntos de vista de los miembros intervienen en la terapia. 3. Se amplia el foco no solo a la relación, sino también al individuo. 4. Importancia del trabajo emocional con los pacientes y las familias, la neutralidad no debe impedir abordar los sentimientos generados en las sesiones. 5. Se adapta el estilo terapéutico y combinan técnicas de las diferentes escuelas sistémicas, para adaptarlas a las características de la familia, pudiéndose integrar el modelo de la Escuela de Milán, el estructural (Minuchin) y el estratégico (Nardone). 6. Se interviene tanto a nivel familiar, con subsistemas, con el individuo, o bien con intervinientes de apoyo del paciente. 7. La elección de miembros con los que se interviene es flexible y buscando la estrategia de que acudan los convocados. 8. En todos los casos se estudia la demanda previamente, se establecen hipótesis de partida y se inicia el abordaje partiendo de la información aportada por referentes y conocedores del problema. 9. Con el repertorio básico de técnicas, en este caso bajo el prisma sistémico, se podrá trabajar indistintamente en sesiones individuales, familiares, subsistémicas o de red. El resultado final dependerá más de la coherencia del enfoque en su conjunto que de la naturaleza de cada opción correcta. El punto de partida es que los casos con mayores necesidades, atienden a un perfil en el que la conducta disruptiva es su modo de relación, es la estrategia elegida para tener un lugar en la relación con los demás, suelen ser mantenidas en el tiempo, inflexibles y resistentes al cambio. A través del síntoma que presenta se obtiene o se pretenden beneficios secundarios, no se encuentran otras vías de comunicación, es la fase en la que el síntoma ha desarrollado “poder relacional” en el contexto en el que aparece. La familias han pasado por múltiples dificultades, en muchas ocasiones impotentes y vulnerables, responden con patrones inflexibles, visto como resistencia al cambio por los profesionales y a su vez entendido como funcionamiento homeostático que preserve su identidad familiar. 16 M.J. Montes, P. Paños ORIGINALES Y REVISIONES Según Bergman (13) cuanto más grave y crónico es el síntoma, más resistente al cambio será la familia. El trabajo con las familias, parte de sus competencias y puntos fuertes, afrontando a través del desarrollo de la terapia los momentos vitales de vulnerabilidad y el recorrido de momentos de crisis que a través del síntoma o del trastorno de conducta aportaron un pseudoestabilidad al sistema. Al paciente se le posiciona como persona competente con potencial de cambio, en un discurso asertivo, estableciendo una relación de confianza que le haga permeable. Se trabaja con la hipotetización del caso, dividiendo la fase de la intervención en tres partes 1. Acomodación. Búsqueda de empatizar , creando un clima emocional aduado, flexible, acomodada al paciente y/o familia. 2. Evaluación 3. Desarrollo de la terapia. Se interviene desde el marco teórico de la terapia sistémica, pero acomodado a la tipología de la familia, de ahí que también se introducen técnicas estratégicas, especialmente útiles en las Terapias Breves y en DI a través de rituales y prescripciones (Nardone, 2011). 4. Finalización. En aquellos casos que se trabaja con el paciente, los objetivos comunes, se establecerían (14) • Importantes para el paciente • Formulados de manera positiva • Formulados a partir de la visión del paciente • Objetivos existenciales concretizados en pequeños • hechos realizables • Flexibles y adaptables • Formulados de manera interaccional • Presentados como necesitando un esfuerzo Ante la presencia de rechazo o resistencia a la intervención, se pueden incluir diversas estrategias: i. ii. iii. iv. v. vi. No adoptar actitud defensiva Facilitar argumentos del o los miembros Dejar abiertas posibilidades futuras Aportar información que solicite Si solicitan abordaje individual, recoger información con la familia Clarificar las metas u objetivos Intervención en la discapacidad intelectual y trastorno mental asociado en el adulto:... ORIGINALES Y REVISIONES 17 vii. Articular respuestas flexibles viii.Evitar culpabilizar a la familia, trasladando las limitaciones de los profesionales que atienden al usuario y ofrecer con humildad la impotencia ante los avances. Conclusiones Para finalizar resaltar aspectos que atienden a redundancias observadas a lo largo del trabajo con los pacientes y familias con DI: √ En el marco de necesidad de cuidados y limitación a la autonomía, se establece una relación de dependencia emocional respecto a las figuras amorosas primarias o nutricias √ Estas figuras pueden pertenecer a la familia nuclear ( con frecuencia madre, hermanos) o la familia extensa (abuelos,…) nos darán la llave que permita al terapeuta intervenir hacia el cambio y normalización relacional √ En la hipotetización sobre la funcionalidad del síntoma hay que explorar juego relacional en curso, del que forma parte primordial la figura primaria nutricia, explorando: • Posibles triangulaciones manipuladoras, que pueden ocasionar juegos perversos contra los cuidadores sustitutivos (profesionales de las instituciones) • Tipo de relación, si por el paciente es vivida como rechazo o desconfirmación, el síntoma es utilizado como vendeta ante la vivencia de abandono. √ Cuando más grave y crónico es el síntoma, más difícil modificarlo, va difuminando el objetivo por el que se inició, tomando autonomía propia a través del poder relacional que ejerce, siendo utilizada por el paciente de forma ampliada a todo el abanico relacional Tanto la parentificación del individuo en momentos vulnerables de la familia, como pautas redundantes de sobreindulgencia hacia él, son disfunciones en la estructura del subsistema parento-filial, que pueden favorecer la aparición del síntoma, si la persona siente que ha perdido la relación privilegiada. Las dificultades de encontrar pautas relacionales nuevas del paciente, el ser conocedor de las ventajas que le otorga el síntoma, el temor a perder estos beneficios, la falta de autonomía y el deber de la familia de proveer de cuidados son algunos de los factores que marcarán la resistencia al cambio. √ √ 18 M.J. Montes, P. Paños ORIGINALES Y REVISIONES BIBLIOGRAFÍA (1) American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales. Barcelona: Masson, 2002. (2) Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y problemas relacionados de la salud (CIE-10). Ginebra: OMS, 2001. (3) American Psychiatric Association. DSM-5. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5. Madrid: Panamericana, 2013. (4) Verdugo, MA. Análisis de la definición de discapacidad intelectual de la AAMR de 2002. Siglo Cero 2003, 34 (1): 5-20. (5) Verdugo M.A., Schalock R. Últimos avances en el enfoque y concepción de las personas con discapacidad intelectual. Siglo Cero 2010, 41(4): 7-21. (6) F. Rojero C, Súarez T; Vázquez, P. La entrevista sistémica: De la conducción a la conclusión. Rev. Psicoterapia y Psicosomática 1983, nº 7. (7) 14-Watzlawich P, Beavin J, Jackson, D. Teoría de la Comunicación humana. Barcelona: Herder; 1989. (8) Pap P. El proceso de cambio. Barcelona: Paidós, 1991. (9) Linares , JL; Ceberio, M. Ser y hacer en Terapia Sistémica. Barcelona: Paidós, 2005. (10) Boscolo L, Bertrando P. Terapia Sistémica individual. Buenos Aires: Amorrortu, 2008. (11) Nardone G, De Santis, G. Pienso, luego sufro. Barcelona: Paidós, 2012 (12) García Ibañez, J; Feliu, T, Usón M, y otros. Trastornos invisibles. Las personas con discapacidad intelectual y trastornos mentales de conducta. Siglo Cero, 40,(2), 2009, 38-60. (13) Bergman, J. Pescando Barracudas. Barcelona: Paidós, 1991. (14) Isebaert, L. La terapia sistémica centrada en soluciones. Seminario realizado por el Centro de estudios Sistémicos de AESFAHU. Madrid, marzo, 2011. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 19-35. doi: 10.4321/S0211-57352015000100003 Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I. Relational psychotherapy of Borderline Personality Disorder, I. José Manuel Martínez Rodríguez a, Beatriz Martín Cabrero b. Psiquiatra. Analista Transaccional Docente y Supervisor. Psicoterapeuta Integrativo Docente y Supervisor Internacional. Servicio de Psiquiatría del Hospital Río Hortega. Valladolid, España. b Psicóloga Clínica. Analista Transaccional Certificada. Psicoterapeuta Integrativa Certificada. Servicio de Psiquiatría del Hospital Son Llátzer. Palma de Mallorca, España. a Correspondencia: José Manuel Martínez Rodríguez (inst.atpi@gmail.com) Recibido: 24/02/2014; aceptado: 28/06/2014 RESUMEN: El presente artículo constituye la primera parte de dos artículos dedicados a la Psicoterapia Relacional del Trastorno límite de personalidad. A pesar de que muchos modelos de psicoterapia entienden que las relaciones con personas significativas forman la base de la personalidad, no todos conciben la relación terapéutica como la herramienta fundamental del cambio personal. En el presente artículo, se describen en primer lugar los presupuestos básicos del Movimiento relacional que ha aproximado numerosas corrientes de psicoterapia. Posteriormente, se resumen las aportaciones de los principales autores que han realizado avances significativos en el tratamiento psicoterapéutico del trastorno límite de personalidad. La última parte describe los principios básicos de una psicoterapia relacional de este trastorno utilizando un abordaje que prima la relación como eje vertebral del tratamiento y la implicación y sintonía del terapeuta. Palabras clave: Trastorno de Personalidad Limítrofe, Psicoterapia, Psicoterapia Relacional, Análisis Transaccional, Psicoterapia Integrativa, Psicoanálisis Relacional. ABSTRACT: The current article is the first part of two devoted to Relational Psychotherapy in Borderline Personality disorders. Although a lot of Psychotherapy models support the idea that meaningful relationships in childhood with significant people are at the base of personality development not all think about therapeutic relationship as the main tool to achieve personal change. In this article the basic principles of Relational movement, one that is currently helping different psychotherapy schools to get closer, are described. Then the development of meaningful approaches to Borderline Personality Disorder psychotherapy is summarized. The last part presents the basic principles of a Relational Psychotherapy of these disorders with an approach which underlines therapeutic relationship and the involvement and attunement of psychotherapist as the core of treatment. Key words: Borderline Personality Disorder, Psychotherapy, Relational Psychotherapy, Transactional Analysis, Integrative Psychotherapy, Relational Psychoanalysis. PSICOTERAPIA RELACIONAL DEL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD – PARTE I El Modelo relacional en psicoterapia La perspectiva relacional en psicoterapia considera que la psicopatología tiene su origen en rupturas relacionales ocurridas a lo largo del desarrollo evolutivo, y, de manera congruente con esta idea básica, el tratamiento de los diferentes cuadros psicopatológicos prima el papel de la relación terapéutica en orden a que el paciente 20 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES pueda continuar o reelaborar el proceso madurativo que quedó detenido o alterado. En la tabla I se enumeran los presupuestos del modelo relacional en psicoterapia. Tabla I. Presupuestos del modelo relacional en psicoterapia (1-5, 22, 26, 40) Los seres humanos son fruto de un contexto social La patología tiene su origen en rupturas relacionales tempranas El tratamiento se produce en el contexto de una relación La relación terapéutica pone en acción las fuerzas transformadoras de los dos miembros de la díada terapéutica El terapeuta es un observador participante La relación terapéutica es un proceso intersubjetivo El resultado del tratamiento es una nueva forma de estar en relación Frente a un análisis “objetivo” del cliente, el modelo relacional prima un abordaje intersubjetivo que pone el acento en la dificultad del terapeuta para ser “neutro” y “objetivo”. El terapeuta en el mejor de los casos es un observador participante en el proceso terapéutico. El no ser consciente de esto implica el riesgo de tratar al cliente como si fuera una mente aislada sobre la que se emiten juicios de valor (1-4). Con este supuesto de base, la relación terapéutica se entiende como un espacio intersubjetivo cocreado entre paciente y terapeuta en el que se tiene la oportunidad de modificar las creencias nucleares del sujeto sobre sí mismo, los demás y la vida (5). La idea de que la relación con figuras significativas desde el nacimiento va configurando la personalidad del individuo se puede encontrar en casi todos los modelos de psicoterapia: el psicoanálisis (6), la terapia familiar sistémica (7-10), el modelo cognitivo (11-12), la terapia centrada en el cliente (13-14), el análisis transaccional (15-19), la terapia gestalt (20-21), por nombrar unos cuantos. Además, Erskine (2223) señala que el concepto de relación terapéutica es el más consistente al realizar una revisión de la literatura psicológica y psicoterapéutica. Sin embargo no todos los modelos consideran la relación el medio principal a través del cual el paciente puede crecer o cambiar, ni establecen esta premisa como la base de sus técnicas. Simplificando sobremanera el tema que nos ocupa, podríamos decir que lo que distingue unos modelos y otros es la forma en que se concibe o no la relación terapéutica como el ingrediente fundamental para el cambio terapéutico. El término “relacional” (24-25) surgió por consenso en el seno de un pequeño grupo, conducido por Mitchell (26), siendo Stolorow y Atwood algunos de los principales propulsores (1-2, 27-28). El movimiento relacional, sin embargo, hunde sus raíces en la tradición y los trabajos de algunos discípulos de Freud y sus seguidores, entre otros Ferenczi (29), Balint (30) Guntrip (31) y Fairbairn (32-33). Para Ferenczi (34), que se distanció de Freud por su insatisfacción con la teoría pulsional, el lenguaje del niño es el de la demanda de afecto y ternura, y son los padres los que erotizan Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 21 las caricias y las manifestaciones de afecto hacia sus hijos. Recupera la teoría del trauma como causa de la patología psíquica y valora la relación paciente-analista como la pieza clave para el cambio psíquico (25). El fracaso relacional produce un déficit en la historia evolutiva del sujeto. Este para compensarlo genera estructuras intrapsíquicas defensivas, que a su vez generan conflictos internos y/o interpersonales. El abordaje relacional en la terapia se ocupa de reparar los fracasos relacionales previos. Fairbairn (32-33) es para Coderch (25) “el autor clave y de la máxima importancia para el desarrollo del concepto de déficit y de la creación del modelo relacional en psicoanálisis”. El concepto de déficit hace referencia a una “insuficiente recepción o suministro de algo que el sujeto debería haber recibido por parte de sus padres o cuidadores, en una determinada etapa evolutiva de su vida” (25). Balint (30), Winnicott (35), Kohut (36-37) y Bowlby (38), y de forma destacada el creador del psicoanálisis interpersonal, Harry Stack Sullivan (39), son algunos de los autores que han contribuido significativamente a la formulación del concepto actual de “déficit “y como consecuencia, a la necesidad de un modelo relacional de psicoterapia (25). Diversas escuelas de psicoterapia convergen en la actualidad hacia una concepción relacional del contenido y el proceso terapéutico en un movimiento general que, con independencia de los orígenes fundacionales, aproxima las prácticas psicoterapéuticas. El modelo o movimiento relacional en psicoterapia es una forma de concebir la práctica clínica orientada a la ayuda profesional de las personas que sufren y buscan “resolver” o “curar” su sufrimiento o sus síntomas basando sus actuaciones en una relación terapéutica orientada al contacto en el que la presencia del terapeuta es fundamental (22). Erskine (22) señala que el concepto de contacto, y su papel en el establecimiento y mantenimiento de las relaciones humanas, fue por primera vez articulado en la literatura psicoterapéutica por Laura y Frederick Perls en 1944 (20). Sus ideas desafiaban el concepto psicoanalítico de conflicto edípico y pretendían llevar la atención de los psicoterapeutas a las interacciones padre-niño tempranas y las interrupciones de contacto (defensas fijadas) que resultaban ser la principal fuente de malestar psicológico en la vida adulta. Por la misma época que la terapia gestalt (21), Rogers (41) proponía como constructo central de su teoría la terapia centrada en el cliente, ideas que emergieron de la terapia interpersonal de Sullivan (39) y su énfasis en la importancia de la comunicación persona a persona (42). Más actualmente, De Young (3) considera que la psicoterapia relacional es un modelo que se basa en la experiencia del cliente y sus necesidades y presta una estrecha atención a cómo esas necesidades son entendidas y abordadas en la relación terapéutica. Diversas corrientes en psicoterapia forman parte de este movimiento: el psicoanálisis relacional (1-2, 26-27, 40, 43), la gestalt relacional (44-46), la psicoterapia integrativa (5, 22-23, 47), el análisis transaccional relacional (48), la psicoterapia relacional (3), etc. 22 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES Un ejemplo paradigmático del desplazamiento de distintas corrientes de psicoterapia hacia una perspectiva relacional es el análisis transaccional, desarrollado por Eric Berne (15-19) y que fue incluido por Kaplan, Freedman y Sadock (49) en la tradición psicoanalítica interpersonal junto a las escuelas de Adler (50-52), Horney (53), Rado (54) y Sullivan (39). Shmukler (55) plantea que “las ideas de Berne pueden ser vistas como anticipatorias del movimiento actual hacia una teoría relacional, una revolución que llevó al psicoanálisis lejos de la teoría pulsional”. Novellino (56) explica de forma extensa las raíces del análisis transaccional en el psicoanálisis, y específicamente en las conceptualizaciones que se apartaban del modelo estructural y funcional de Freud y se acercaban a la concepción de la relación y el afecto como principal motivador y organizador del ser humano. Diversos autores, entre ellos Woods y Woods (57), Haykin (58), Novellino y Moiso (59), Moiso y Novellino (60) y Novellino (56) profundizaron en las raíces psicodinámicas del análisis transaccional, lo que desembocó en el “psicoanálisis transaccional” de la Escuela de Roma (61). Poco a poco el análisis transaccional se ha desarrollado en el sentido de una mayor presencia del terapeuta en la relación y de una búsqueda de la sintonía con el estado mental del paciente. Esta progresión se ha expresado en el desarrollo de varias escuelas de psicoterapia relacional dentro del análisis transaccional que a pesar de sus diferentes denominaciones tienen en común principios y formas de hacer muy similares: en los 90, Richard Erskine desarrollaba el “análisis transaccional integrativo” o “psicoterapia integrativa” ahondando en las raíces psicoanalíticas interpersonales de Berne, (42, 62) y en la primera década del siglo XXI, Cornell y Hargaden (63) y Hargaden y Sills (48) publicaban una selección de artículos que dieron lugar a la escuela de “análisis transaccional relacional”. Para Novellino (56) en este momento, “… el análisis transaccional representa una parte integral del movimiento actual de psicoanálisis relacional”. Psicoterapia dinámica del Trastorno límite de personalidad Si bien la literatura desde el modelo relacional está siendo extensa en los últimos años, no es fácil encontrar publicaciones específicas acerca de la psicoterapia relacional en el trastorno límite de personalidad. No obstante, en este apartado mencionaremos autores clásicos, dentro del marco psicodinámico, que se han centrado casi exclusivamente en esta patología y algunos otros autores que han contribuido a describir las implicaciones de realizar una psicoterapia relacional con personas con trastorno “borderline”. Martínez y Fernández (64) han descrito como el concepto de Trastornos Límites ha sufrido transformaciones muy importantes a lo largo del siglo XX que han Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 23 dado lugar a tres concepciones sucesivas: Los trastornos límites como variantes de la esquizofrenia, como trastornos generales de la personalidad y como un trastorno específico de la personalidad. En una primera etapa se relacionó estos casos con la esquizofrenia simple de Bleuler (65). Es el caso de autores como Zilboorg (66) y Hoch y Polatin (67). Para Gregory Zilboorg, por ejemplo, debajo del disfraz de un trastorno “límite” sería posible descubrir una esquizofrenia, lo que justificaría la denominación de “esquizofrenias ambulatorias” que proponía para estos casos. Esta línea de pensamiento está también, de alguna manera, en la base de los trabajos de Hoch y Polatin (67) sobre la “esquizofrenia pseudoneurótica”. Paul Federn (68) consideraba en la época que una de las más importantes autodefensas contra la esquizofrenia es el desarrollo de una neurosis histérica u obsesiva. También Knight (69) concebía los casos “borderline” como esquizofrenias enmascaradas bajo una apariencia de neurosis siendo los problemas neuróticos una protección contra la desorganización psicótica. Estas características clínicas hacían pensar en la necesidad de acomodar a ellas la técnica psicoanalítica y esto ya desde muy temprano, por ejemplo, ya en 1919 Clark (70) sugería la necesidad de modificar la técnica psicoanalítica en el tratamiento de estos casos que él denominaba “borderland”. El influyente trabajo de Stern “Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses” (71), centró la problemática y el abordaje en los problemas narcisistas del paciente límite que sufre “hambre de afecto”. Este autor entendió cómo la malnutrición afectiva crónica se originó en una deficiencia en la respuesta materna afectiva espontánea. El resto de la sintomatología son defensas establecidas por el ego ante la ansiedad generada por los impulsos narcisistas que derivan del estado de privación afectiva. Este autor propuso modificar la técnica psicoanalítica habitual para adaptarse a las necesidades de estos pacientes y la realización de un tratamiento de apoyo y soporte. El analista debería asumir un papel más activo con el cual el paciente obtenga reaseguramiento para encarar los afectos dolorosos del tratamiento. El silencio genera demasiada ansiedad en estos pacientes ya que siguen temiendo el rechazo sufrido en la infancia. Sugiere sentar al paciente en una silla y realizar con él cara a cara el tratamiento para evitar el aislamiento y el ensimismamiento si el terapeuta asume el papel pasivo diseñado para tratar la transferencia en las psiconeurosis. Estos pacientes acostados en el diván se aíslan y no hablan, siendo refractarios a la interpretación de esta conducta. No sólo las palabras, sino toda la conducta del analista, tendrían que vehicular al paciente la idea de que esta nueva relación tiene cualidades diferentes a las de la infancia. Poco a poco la visión clínica de los trastornos límite se transformó, empezando a concebirse como trastornos de la personalidad es decir como una entidad separada de las neurosis y de las psicosis. La obra de Schmideberg (72) inauguró un período en el cual los trastornos borderline se hicieron sinónimos prácticamente de cualquiera de los trastornos de personalidad que caían bajo la antigua rúbrica de la psicopatía 24 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES descriptiva clásica. Posteriormente la concepción de Otto Kernberg (73) popularizó la visión de los trastornos límite como una categoría general de trastornos de la personalidad. En sus escritos ya no es la sintomatología sino una especial estructura de la personalidad lo que se convierte en el rasgo definitorio de este grupo de trastornos. En su trabajo de 1975 (73) propone la existencia de tres grandes organizaciones estructurales (neurótica, límite y psicótica), definidas en base al grado de integración de la identidad, al tipo de mecanismos de defensa y al funcionamiento de la prueba de realidad. También autores como Bergeret (74) subrayan la importancia del concepto de estructura como una manera de sintetizar los factores comunes a diversas líneas de desarrollos psicopatológicos. La tercera forma de entender los trastornos borderline es concebirlos como un trastorno específico de la personalidad, que es la que en este momento es oficial en el DSM-5. La obra de Grinker, Werble y Drye (75) fue el punto de partida de un amplio conjunto de investigaciones que intentaron realizar un estudio empírico de este grupo de pacientes y caracterizarles mediante una descripción clínica detallada que permitiera desarrollar y validar criterios diagnósticos. Esta nueva corriente de trabajo abocó en poco tiempo a una teorización nueva de estos trastornos, que pasaron a ser considerados, de forma restringida, como un tipo específico de trastornos de la personalidad. Sin embargo es la segunda de las formas citadas de entender este tipo de trastornos la que se ha mostrado más fructífera a la hora de guiar un abordaje psicoterapéutico de tipo psicodinámico. Así Kernberg (73) es uno de los autores contemporáneos más influyentes en el desarrollo de una psicoterapia psicodinámica específica para las personas con trastorno límite de personalidad. Utilizando los conceptos de la psicología del yo y de la teoría de las relaciones objetales, Kernberg describe sus propios hallazgos e hipótesis en términos de la metapsicología psicoanalítica clásica. Basándose en el esquema de desarrollo descrito por Mahler, Pine y Bergman (76), Kernberg postula que estos pacientes experimentan fijaciones durante la fase de separación-individuación, específicamente en la subfase de reacercamiento (16-24 meses). Estas fijaciones se manifiestan clínicamente por un temor al abandono en la infancia durante los intentos de separación de la madre que se repite ulteriormente en la vida adulta con las figuras de dependencia. Los pacientes borderline no logran la adquisición de la constancia objetal, temen la desaparición de sus figuras de apego, por lo que no consiguen integrar los aspectos buenos y malos de sí mismos y de sus madres debido a defensas de escisión. Este aspecto se revela en la vida adulta como intolerancia a la soledad y la separación. Como resultado final se da un predominio de introyectos negativos en la psique de la persona: cuando los introyectos malos son proyectados fuera, se sienten perseguidos; cuando los introyectos ejercen su influencia interna los hacen sentir despreciables y sin valor, conduciéndolos en ocasiones a pensamientos suicidas. No obstante, junto a esto, la teoría de Kernberg da más rele- Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 25 vancia a un supuesto exceso de agresión constitucional en el niño, como origen de la fijación en esa etapa y las consecuencias de la misma, que a problemas en la función materna durante ese periodo del desarrollo del niño (77). Como señalaron psicoanalistas como Gedo y Goldberg (78) y analistas transaccionales como Woods y Woods (79), para entender los trastornos de personalidad es necesario recurrir a conceptos del desarrollo evolutivo ya que el modelo tripartito Freudiano o Berniano no es suficiente para explicar las grandes alteraciones que sufren estas personas. Las alteraciones del self en estos casos son tan importantes que Shmukler (55, 80) señala la importancia de una terapia relacional, que tiene lugar en el marco transferencial/contratransferencial, con pacientes con estructuras de personalidad frágiles y vulnerables como los trastornos de personalidad narcisista y borderline. Masterson y Rinsley (81-82) también explicaron las dificultades del paciente límite como una fijación en la subfase de reacercamiento de la fase de separaciónindividuación de Margaret Mahler. A diferencia de Kernberg, se centraron más en la conducta de la madre que en la agresión innata del niño. Observaron que las madres de los pacientes borderline tenían muchos conflictos relacionados con el crecimiento de los hijos, y como resultado, el niño recibía un mensaje materno que vehiculaba la amenaza de perder el apoyo y amor maternal ante los deseos de crecer e independizarse. La consecuencia clave de esto es que para el niño permanecer dependiente constituye la única solución a la hora de mantener el vínculo con la madre, lo cual provoca riesgo de experimentar depresión de abandono cada vez que se presenta la posibilidad de separación o de autonomía. El rol de la madre hacia el niño en ese periodo crítico del desarrollo determina la creación de unas representaciones internas específicas sobre sí mismo y sobre los otros. La interacción patogénica madre-hijo en esa subfase del desarrollo se caracterizaría por la recompensa de la madre a la regresión y dependencia del niño hacia ella, junto con un repliegue afectivo, o retirada del afecto de la madre, cuando el pequeño intenta separarse o individuarse. En este contexto, el niño desarrolla una representación interna de la madre (y de los otros), cuando ésta es gratificante, de aprobación y apoyo de su conducta regresiva, que le lleva a experimentar sentimientos de bienestar y a una representación del self como bueno, pasivo y obediente a esa unión. Por otro lado, la representación interna de la madre (y de los otros) es crítica y hostil cuando retira su aprobación, y le produce sentimientos de enfado, frustración y sentimientos de fracaso y vacío, así como una representación del self como inadecuado, malo, desamparado y culpable (77). Como vemos, Masterson y Rinsley (81-82) explican las dificultades borderline en base a fallos relacionales tempranos que colocan al niño en un conflicto en principio irresoluble: sólo tiene la opción o de sentirse abandonado y malo, o sentirse bien a costa de negar la realidad y no crecer nunca en un sentido emocional. En coherencia con esas hipótesis, Masterson (81) propone una psicoterapia en régimen hospitalario 26 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES en varias fases que reactualiza los problemas de relación de estos pacientes como consecuencia del fracaso en esta primera etapa de separación-individuación. La primera es una fase de evaluación y de puesta a prueba de la confiabilidad del terapeuta por parte del paciente: comprende desde el inicio del tratamiento hasta que el paciente ha conseguido controlar los acting-out en gran medida. La segunda es una fase de elaboración. Con el control total de los acting-out aparece la depresión y el enfado asociado a la separación y el abandono, y esta fase consiste en la elaboración de los mismos. La tercera es la fase de separación. Durante ella el paciente logra tolerar los sentimientos asociados a la pérdida y la separación, y con ello mayor autonomía. Se prepara la separación del terapeuta en la que son nuevamente activados y elaborados los sentimientos de depresión y abandono para el logro de la autonomía con respecto a la terapia. Price (83) considera que, a pesar de que el modelo de Masterson destaca como causa del fracaso en la individuación y separación un problema en los aportes de la función materna, no explica adecuadamente el sentido profundo de “ser malos” que experimentan las personas borderline, la alta tasa de fenómenos disociativos que presentan, ni tampoco los introyectos negativos y abusivos internos que otros autores piensan que son centrales en este trastorno (85). Para Price, en el modelo de Masterson, el niño tiene una salida para no ser rechazado: no ser autónomo y permanecer regresivo. Sin embargo, Price cree que no representa fenomenológicamente el entorno relacional en el que se ha tenido que desenvolver de niño el paciente borderline, ni refleja la realidad abrumadora que estos niños enfrentan. Price señala, apoyándose en el concepto de “doble vínculo” de Watzlawick, Beavin y Jackson (9), que incluso su conducta regresiva y dependiente ha sido etiquetada como “mala” cuando eran niños y ha sido motivo de ataque por los cuidadores, aunque los comportamientos dependientes hayan sido reforzados e incluso demandados por uno o ambos progenitores. Además de estas incongruencias, en un porcentaje de estas familias, se daría un intento de ocultar un contexto de abuso o negligencia presentando una fachada externa de adecuación. Recuerda los hallazgos de Schultz, Kluft y Braun (84) en su estudio sobre la incidencia de abuso en pacientes borderline, que ascendía a un 67%, y señala que en estas familias el abuso es negado o se acusa al niño de ser el causante del mismo. En este contexto, el niño crea, para sobrevivir a esa realidad, una imagen de “bondad” del abusador/a y del otro progenitor que coopera con él/ella ocultando la realidad, lo cual supone un alto precio para él, ya que esto lleva de forma directa a una autopercepción de “maldad” dentro de sí mismo. El predominio de introyectos negativos sería entonces el tercer gran factor que Price destaca como crucial en la conceptualización del trastorno borderline. Estos introyectos se manifiestan psicodinámicamente como ataques a sí mismos que adquieren vida propia y que permiten entender por qué el paciente borderline huye de sí mismo para no contactar con su dolorosa realidad interna y busca desesperadamente un contacto externo primario. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 27 En la línea anterior, Adler (85) se basa en un modelo de déficit o insuficiencia, en contraste con el modelo de conflicto de Kernberg y Masterson, enfatizando un maternaje inconsistente y no confiable que tiene como consecuencia la falta en el niño de un objeto interno sostenedor y tranquilizador. Adler, influido por la psicología del self de Kohut, se centró en el marco de desarrollo de Fraiberg (86): el paciente regresaría a una etapa entre los 8 y los 18 meses en que no ha adquirido la capacidad de la “memoria evocativa” de la madre en ausencia de ésta y que permite al niño tolerar la separación. Debido a esta ausencia de introyectos positivos en la crianza, el niño necesitaría funciones de objeto del self por parte de figuras externas, y en ausencia de ellas, surgirían sentimientos de vacío (“terror a la aniquilación”) y tendencias depresivas junto con una rabia oral crónica relacionada con los sentimientos de que la figura materna no estuvo disponible emocionalmente durante la infancia (77). También Bateman y Fonagy subrayan los déficits de mentalización en los trastornos límite y proponen una terapia basada en esta idea (92). Martin-Montolíu (87) señala que Gunderson y Gabbard junto con Mardi Horowitz (88), se sitúan en el espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia como “una experiencia relacional correctiva”, en un marco de trabajo integrador. Martin-Montolíu destaca la aportación que realizan estos autores y que se diferencia sustancialmente del abordaje estructural de Kernberg y su técnica basada en los principios de neutralidad, interpretación y despliegue de la transferencia. Gunderson y Gabbard (89) proponen “un tipo de abordaje secuencial del paciente límite, centrado técnicamente en la construcción activa -promoviendo el contacto empático- de un vínculo conectivo -la alianza terapéutica. Vínculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyéndose en el marcador y la palanca fundamental del cambio”. Su modelo de psicoterapia dinámica secuencial tiene cuatro fases, y se basa en los diferentes tipos de alianza terapéutica por los que paciente y terapeuta van transitando de forma secuencial y lógica según los problemas internos y externos que manifiesta el paciente Borderline. 1) Fase de construcción de una alianza contractual (de 0 a 3 meses): paciente y terapeuta establecen los objetivos terapéuticos y el papel de cada uno para la consecución de los mismos, así como el encuadre en el que tendrá lugar el trabajo conjunto. 2) Fase de construcción de una alianza relacional - dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 año): una vez el paciente está comprometido con la terapia, comienza la tarea de aprender a controlarse emocional y conductualmente y a confiar en el vínculo con el terapeuta, para lo cual las intervenciones más importantes son las intervenciones empáticas, enfocadas en tres aspectos principales: la identificación de sentimientos, la validación y la introspección de las necesidades interpersonales. 3) Fase de construcción de una alianza relacional - dependencia positiva (de 1 a 3 años): esta fase supone una continuación de la anterior, es decir, se sigue ayudando al paciente a conectar sus sentimientos y comportamientos a situaciones interperso- 28 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES nales, pero esta vez enfocándolo en la relación terapéutica y las experiencias nuevas vividas en ella por el paciente. En esta fase la relación con el terapeuta es muy significativa para el paciente y buena parte de la terapia se dedica a entender esa relación de dependencia. 4) Fase de alianza de trabajo - de la ansiedad de separación al vínculo seguro (de 3 años en adelante): según Gunderson, en esta fase el paciente habría logrado sentirse seguro en la relación con el terapeuta con escaso temor a ser rechazado o abandonado. En esta etapa, se pueden retomar traumas tempranos que habían quedado sin elaborar, de forma que finalmente el paciente logra una narración coherente de su vida y con un sentido de continuidad, consolidando así su sentido de sí mismo. Principios básicos del modelo relacional en la psicoterapia del trastorno borderline Los métodos relacionales reposan en una idea básica: la relación terapéutica es el principal instrumento de mejoría clínica en la psicoterapia. La dimensión relacional en la terapia es entendida como la principal variable que conduce a la resolución de los aspectos deficitarios y conflictuales que han generado la psicopatología en el paciente. Erskine, Moursund y Trautmann (5, 22, 62) han descrito detalladamente las diferentes variables que ayudan a reintegrar los aspectos escindidos o disociados de la personalidad en una terapia relacional orientada al contacto. Estos autores identifican tres dimensiones básicas: la implicación del terapeuta, la sintonía con el cliente y la indagación multidimensional de la experiencia de éste. El trabajo de indagación en la experiencia fenomenológica presente del cliente es muy importante para ayudar a éste a ser consciente de su experiencia de una manera plena, identificar sus emociones, darlas significado contextual en la relación terapéutica, identificar los aspectos transferenciales y los prototipos arcaicos de sus patrones de relación interpersonal, ayudarle a entender sus formas idiosincráticas de hacer frente a las situaciones de estrés y aceptar e integrar los aspectos escindidos de su experiencia (5, 23). Este último aspecto es crucial para que las personas con trastorno límite puedan integrar los aspectos confusos de su identidad y de sus relaciones interpersonales escindidas e inestables. La implicación terapéutica viene entendida como la capacidad del terapeuta para estar presente como una persona real en la relación terapéutica. Esta dimensión se caracteriza, por una parte, por la capacidad del terapeuta de reflejar al paciente aquellos fenómenos de los que el terapeuta es testigo en el curso de la relación terapéutica: pequeños movimientos musculares, interrupciones en la comunicación, incongruencias, omisiones o reiteraciones, etc. Otra de las habilidades terapéuticas que se requieren para una implicación efectiva en la terapia es la capacidad del tera- Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 29 peuta para validar las experiencias del cliente: emociones, sentimientos, significados, experiencias y por lo tanto para reflejar al cliente que sus experiencias tienen significado en un mundo simbólico. Existe abundante consenso sobre la importancia de las intervenciones de validación en psicoterapia (89-91). Esta habilidad es de gran relevancia para que los trastornos límites puedan dar significado a sus experiencias emocionales, sus reacciones interpersonales, sus explosiones, y que hagan la conexión entre sus sentimientos y sus acciones, etc. Otra de las dimensiones de la implicación terapéutica es la capacidad del terapeuta para normalizar las experiencias del paciente, entendiendo y reflejando el valor adaptativo que pudieran tener tanto en la biografía temprana del sujeto como en su vida actual. Otro componente esencial es la presencia del terapeuta, esto es, su disponibilidad para dejarse impactar por las experiencias del cliente. En la terapia relacional el terapeuta sintoniza con el cliente a un nivel multidimensional: afectivamente, rítmicamente, cognitivamente, con el nivel de regresión evolutiva del paciente, con sus necesidades relacionales, etc. La sintonía afectiva con el cliente va más allá de la empatía (5, 13) en tanto requiere del terapeuta una respuesta afectiva complementaria al estado emocional del paciente, que complete y concluya el proceso de comunicación afectiva. Estas dos dimensiones del trabajo relacional, la implicación y la sintonía terapéutica, son especialmente importantes para que el paciente límite pueda reparar en el contexto de la relación terapéutica los déficits de mentalización puestos de manifiesto por Bateman y Fonagy (92). Little (93) describe los principios psicoterapéuticos con este tipo de pacientes desde una orientación relacional, y remarca algunas cuestiones que sobre la actitud terapéutica basada en esta perspectiva relacional. En primer lugar, señala la importancia de trabajar fundamentalmente en el aquí y ahora de la relación diádica clienteterapeuta, dentro de la matriz transferencia – contratransferencia, contribuyendo a crear un espacio interpersonal para las vivencias intrapsíquicas. Este autor realiza un abordaje inicial de la transferencia como si únicamente tuviera que ver con el presente, a pesar de que las manifestaciones transferenciales constituyen una suma del pasado y el presente. Señala la importancia de que el terapeuta tolere el convertirse en la diana de los sentimientos persecutorios/agresivos del paciente, sus idealizaciones y otras defensas típicas (escisión, identificación proyectiva y devaluación), para que puedan ser abordados dentro de la relación terapéutica. Aconseja tolerar el sentimiento de ser usado por el paciente y sus proyecciones, así como sus esfuerzos por mantenerse fusionado con el terapeuta al mismo tiempo que ataca cualquier signo de separación entre ambos. Así pues, el terapeuta ha de estar abierto a sentirse impactado y afectado por el paciente. Los dos puntos anteriores implican que de forma más o menos probable el terapeuta se identificará con algunos de los aspectos proyectados por el paciente, por lo que necesitará un espacio de terapia o supervisión personal donde pensar sobre 30 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES ello y evitar sus propios acting-outs. También es imprescindible la supervisión para que el terapeuta no trate inconscientemente de resolver en la relación terapéutica sus necesidades relacionales insatisfechas. La supervisión es muy importante para que el terapeuta pueda mantener su subjetividad implicada en la relación terapéutica y poder así soportar y elaborar sentimientos muy intensos de odio, envidia o ira destructora del paciente. Es también muy importante tener en mente siempre el nivel de desarrollo en el cual el paciente está funcionando, ya que supone una orientación para el terapeuta sobre la intervención más apropiada (¿realizar una confrontación? ¿tolerar los sentimientos proyectados del paciente? ¿responder a la necesidad relacional? ¿promover la separación?) Todo lo anterior crea una situación relacional en la que el cambio puede producirse. No sólo las defensas y agresiones son expresadas, sino también las experiencias dolorosas. Cuando el terapeuta es experimentado como “el objeto malo”, el paciente puede expresar sus sentimientos de devaluación, sus necesidades y fantasías y hacer el duelo por lo que faltó; cuando el terapeuta, en este contexto, no se aparta, sino que hace un trabajo de contención y ayuda al paciente a encontrar un significado a su experiencia, el paciente experimenta un “nuevo objeto”, ni bueno, ni malo, sino “un nuevo objeto suficientemente bueno”. A la vez el terapeuta ha de evitar la gratificación innecesaria o por complacencia del paciente impulsada por la necesidad del terapeuta de convertirse inconscientemente en su objeto bueno o salvador, ya que esto movilizará más aún sus fuerzas destructivas, de forma especial la envidia y los deseos de destruir lo que se envidia en el terapeuta. Ya simplemente el propio abordaje relacional de los trastornos límites puede estimular reacciones transferenciales negativas que Erskine (23) denomina “reacciones de yuxtaposición”. En ellas el sujeto toma distancia cuando en la relación terapéutica encuentra el bienestar del que careció en el momento de la ruptura relacional temprana en su desarrollo evolutivo. Es en el punto de superar de los impasses y rupturas en la relación terapéutica cuando se producen los grandes avances en el caso de los problemas graves de la personalidad (2). El paciente llega a situaciones de bloqueo en la terapia en puntos clave de su evolución. El concepto de guión de Berne (15-16, 18) ayuda a entender estos impasses ya que son la repetición de otros bloqueos “familiares” en la vida del paciente y que ahora tienen lugar en la relación terapéutica según el modo en que se dieron en la familia de origen. Como Martínez ha señalado en otro trabajo (presentado en las jornadas científicas de APPHAT celebradas en Palma de Mallorca el 20 y 21 de Octubre de 2006, con el título: “difuminando diferencias: el impulso de lo familiar en el guión de vida”), a lo largo del tratamiento el paciente aprende a hacer diferencias entre las situaciones del aquí y ahora y las del pasado en lugar de “difuminar diferencias” y experimentar como “vagamente familiares” situaciones nuevas. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 31 Conclusiones En las últimas décadas se observa la convergencia de diversas escuelas hacia una concepción relacional del contenido y el proceso terapéutico en un movimiento general que, con independencia de los orígenes fundacionales, aproxima las prácticas psicoterapéuticas de dichas escuelas. Dicha convergencia crea corrientes dentro de las escuelas de origen que generalmente adoptan el adjetivo relacional como signo de identidad. Entre las que mejor han teorizado sus prácticas terapéuticas destacan el psicoanálisis relacional (1-2, 26-27), la psicoterapia integrativa (5, 22, 47), el análisis transaccional relacional (48), la psicoterapia relacional (3) y la gestalt relacional (44-46). Todas ellas comparten varios principios comunes entre ellos el que los seres humanos se desarrollan en el seno de un contexto social y la consideración de que la patología psíquica tiene su origen en rupturas relacionales tempranas. El tratamiento se produce en el contexto de una relación en la cual el terapeuta es un observador participante. La relación terapéutica es un proceso intersubjetivo que moviliza las fuerzas transformadoras de los dos miembros de la díada terapéutica. El resultado del tratamiento es una nueva forma de estar en relación. Por su propia naturaleza el abordaje relacional resulta muy apropiado a las dificultades interpersonales de los trastornos borderline. Esto es así debido a la importancia que se da en el modelo relacional a varias dimensiones en la relación terapéutica que ayudan a reintegrar los distintos aspectos escindidos o disociados de la personalidad, entre ellas la implicación del terapeuta, la sintonía con el paciente y la indagación multidimensional de la experiencia de éste (5, 22, 62). Orientadas a reparar los aspectos deficitarios del self son complementarías a la utilización de la transferencia y la contratransferencia como instrumentos terapéuticos ampliamente utilizados por las escuelas psicodinámicas. BIBLIOGRAFÍA (1) Stolorow RD, Atwood GE. Faces in a Cloud. Intersubjectivity in Personality Theory. New Jersey: Jason Aronson, 1979. (2) Stolorow RD, Atwood GE. Contexts of Being. The Intersubjective Foundations of Psychological Life. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 1992. Versión en castellano: Barcelona: Herder, 2004. (3) De Young P. Relational Psychotherapy. New York: Brunner-Routledge, 2003. (4) Martínez JM. Transferencia y Contratransferencia en los Trastornos de la Personalidad. Revista de Análisis Transaccional 2013; 2:43-60. (5) Erskine RG, Moursund JP, Trautmann RL. Beyond empathy: A therapy of contact-in-relationship. New York: Routledge, 1999. 32 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES (6) Freud S. Obras completas (24 vols.). Buenos Aires: Amorrortu, 1976-1980. (7) Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979. (8) Haley J. Tratamiento de la familia. Barcelona: Toray, 1974. (9) Watzlawick P, Beavin JH, Jackson DD. Pragmatics in human communication: a study of interactional patterns, pathologies and paradoxes. New York: W. W. Norton & CO, 1967. (10) Selvini Palazzoli M, Cirillo S, Selvini M, Sorrentino A. Los juegos psicóticos en la familia. Barcelona: Paidós, 1991. (11) Beck A, Rush A, Shaw B, Emery G. Terapia cognitiva de la depresión. Bilbao: Desclée de Brower, 1993. (12) Ellis A, Grieger R. Manual de terapia racional-emotiva. Bilbao: Descleé de Brouwer, 1981. (13) Rogers C. Psicoterapia centrada en el cliente. Buenos Aires: Paidós, 1972. (14) Rogers C. El proceso de convertirse en persona. Buenos Aires: Paidós, 1979. (15) Berne E. Transactional Analysis: A New and Effective Method of Group Therapy. Am J Psychother 1958; 735-743. (16) Berne E. Transactional Analysis in Psychotherapy. New York: Grove Press, 1961. Versión en castellano: Análisis Transaccional en Psicoterapia. Buenos Aires: Editorial Psique, 1985. (17) Berne E. Juegos en que participamos. México: Ed. Diana, 1966. (18) Berne E. What Do You Say After You Say Hello?. New York: Grove Press, 1973. Versión en castellano: ¿Qué dice usted después de decir hola? 1ª edición. Barcelona: Ediciones Grijalbo, 1974. (19) Berne E. Introducción al tratamiento de grupo. Barcelona: Grijalbo, 1983. (20) Perls FS. Ego, hunger and aggression: a revision of Freud’s theory and methods. Durban, South Africa: Knox Publishing, 1944. (21) Perls FS, Hefferline R, Goodman P. Gestalt therapy: excitement and growth in human personality. New York: Julian Press, 1951. (22) Erskine RG. A relationship therapy: developmental perspectives. En: Loria BR, editor. Developmental theories and the clinical process: conference proceedings of the Eastern Regional Transactional Analysis Conference. Madison, WI: Omnipress, 1989; p. 123-135. (23) Erskine RG. Theories and methods of an integrative transactional analysis. A volume of selected articles. San Francisco, CA: TA Press, 1997. (24) Bromberg PM. Truth, human relatedness and the analytic process. Int J Psychoanal 2009; 90: 331-345. (25) Coderch J. La práctica de la psicoterapia relacional. El modelo interactivo en el campo del psicoanálisis. Madrid: Ágora Relacional, 2010. (26) Mitchell SA. Conceptos relacionales en psicoanálisis. Una integración. México: Siglo XXI, 1993. (27) Atwood GE, Stolorow RD. Structures of Subjectivity: Explorations in Psychoanalytic Phenomenology. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 1984 (28) Stolorow RD. Reflexiones autobiográficas sobre la historia intersubjetiva de una perspectiva intersubjetiva en psicoanálisis. Intersubjetivo 2002; 4(2): 193-205. Disponible en: http://www.psicoterapiarelacional.es/Documentaci%C3%B3n/Debatesreuniones/Almagro2002/ Conferenciadeapertura/tabid/121/Default.aspx [consultado OS-07-2012] Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 33 (29) Ferenczi S. Sin simpatía no hay curación. El diarío clinico de 1932. Buenos Aires: Amorrortu, 1997. (30) Balint M. The basic fault. Londres: Tavistock, 1968. (31) Guntrip H. Estructura de la personalidad e interacción humana. Buenos Aires: Paidós, 1971. (32) Fairbairn WRD. An object-relations theory of the personality. New York: Basic Books, 1952. (33) Fairbairn WRD. Estudio Psicoanalítico de la Personalidad. Buenos Aires: Hormé, 1978. (34) Ferenczi S. Análisis de niños con los adultos. En: Obras Completas, Psicoanálisis. Tomo IV. Madrid: Espasa-Calpe, 1931; p. 109-124. (35) Winnicott D. Papel de espejo de la madre y la familia en el desarrollo del niño. En: Winnicott D. Realidad y Juego. Barcelona: Gedisa, 2005; p. 147-155. (36) Kohut H. Análisis del self. Buenos Aires: Amorrortu, 1977. (37) Kohut H. La restauración del sí mismo. Barcelona: Paidós, 1980. (38) Bowlby J. El vínculo afectivo. Buenos Aires: Paidós, 1969. (39) Sullivan HS. The interpersonal theory of psychoanalysis. New York: W. W. Norton. & CO, 1953. (40) Mitchell SA, Aron L, editors. Relational Psychoanalysis: the emergence of a tradition. Hillsdale, NJ: The Analytic Press, 1999. (41) Rogers C. Client-centered therapy: its current practice, implications and theory. Boston: Houghton Mifflin, 1951. (42) Erskine RG. The therapeutic relationship: integrating motivation and personality theories. Transactional Analysis Journal 1998; 28(2): 132-141. (43) Greenberg JR, Mitchell SA. Object Relations in Psychoanalytic Theory. Cambridge: Havard University Press, 1983. (44) Stawman S. Relational Gestalt: Four Waves. Gestalt Journal of Australia and New Zealand May 2008; 4 (2): 37-55. (45) Jacobs L, Hycner R, editors. Relational approaches in Gestalt therapy. New York: GestaltPress/Routledge, Taylor & Francis Group, 2009. (46) Bloom D. Relational Approaches in Gestalt Therapy (2009) Edited by Lynne Jacobs and Rich Hycner. One Good Turn Deserves Another... and Another... and Another: Personal Reflections. Gestalt Review 2011; 15(3): 296-311. (47) Moursund JP, Erskine RG. Integrative Psychotherapy: The Art and Science of Relationship. Pacific Grove, CA: Brooks/Cole - Thomson/Wadsworth, 2003 (48) Hargaden H, Sills Ch. Transactional Analysis: A Relational Perspective New York: Routledge, 2002. (49) Kaplan HI, Freedman AM, Sadock BJ. The comprehensive textbook of psychiatry. Vol III. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1980. (50) Adler A. El Carácter Neurótico. Barcelona: Planeta-De Agostini, 1984. (51) Adler A. Conocimiento del Hombre. Madrid: Espasa-Calpe, 1975. (52) Adler A. The practice and theory of individual psychology. Eastford, CT: Martino Fine Books, 2011. (53) Horney K. Nuevos métodos en psicoanálisis. New York: W. W. Norton & Co, 1939. 34 J. M. Martínez , B. Martín ORIGINALES Y REVISIONES (54) Rado S. Psychoanalysis of behavior: collected papers. NY: Grune & Stratton, 1956. (55) Shmukler D. Transference and transaction: perspectives from developmental theory, object relations, and transformational processes. Transactional Analysis Journal 1991; 21(3): 127-135. (56) Novellino M. Transactional Psychoanalysis: Epistemological Foundations. Transactional Analysis Journal 2005; 35(2): 157-172. (57) Woods M, Woods K. Ego splitting and the TA diagram. Transactional Analysis Journal 1981; 11(2): 130-133. (58) Haykin MD. Type casting: the influence of early childhood experience upon the structure of the child ego state. Transactional Analysis Journal 1980; 10(4): 354-364. (59) Novellino M, Moiso C. The Psychodynamic Approach to Transactional Analysis. Transactional Analysis Journal 1990; 20(3): 187-192. (60) Moiso C, Novellino M. An Overview of the Psychodynamic School of Transactional Analysis and Its Epistemological Foundations. Transactional Analysis Journal 2000; 30(3): 182-187. (61) Novellino M. Transactional Psychoanalysis. Transactional Analysis Journal 2003; 33(3): 223-230. (62) Erskine RG, Trautmann RL. Methods of an integrative psychotherapy. Transactional Analysis Journal 1996; 26(4): 316-328. (63) Cornell WF, Hargaden H. From Transactions to Relations: The Emergence of a Relational Tradition in Transactional Analysis. Oxfordshire: Haddon Press, 2005. (64) Martínez JM, Fernández B. Análisis Estructural y Transferencia en los Trastornos Límite. Rev. Española de Análisis Transaccional 1991; 27: 1082-1099. (65) Bleuler E. Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig, Germany: Deuticke, 1911. (66) Zilboorg G. The History of Medical Psychology. New York: WW Norton & Co, 1941. (67) Hoch P, Polatin P. Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatr Q 1949; 23: 248-276. (68) Federn P. Principles of psychotherapy in latent schizophrenia. Am J Psychother 1947; Apr 1(2): 129-144. (69) Knight R. Borderline states. Bull Menninger Clin 1953; 17: 1-12. (70) Clark LP. Some practical remarks upon the use of modified psychoanalysis in the treatment of borderline neuroses and psychoses. Psychoanal Rev 1919; 6: 306-308. (71) Stern A. Psychoanalytic investigation of and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanal Q 1938; 7: 467-478. (72) Schmideberg, M. (1947). The treatment of pychopaths and borderline patients. Am J Psychother 1947; 1: 45-55. (73) Kernberg OF. Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aronson, 1975. (74) Bergeret J. La personalidad normal y patológica. Barcelona: Gedisa, 1980. (75) Grinker RR, Werble B, Drye RC. The Borderline Syndrome: A Behavioral Study of Egofunctions. New York: Basic Books, 1968. (76) Mahler M, Pine F, Bergman A. The psychological birth of the human infant: symbiosis and individuation. New York: Basic Books, 1975. (77) Gabbard GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2006. Psicoterapia relacional del Trastorno Límite de Personalidad – Parte I ORIGINALES Y REVISIONES 35 (78) Gedo J, Goldberg A. Modelos de la Mente. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1980. (79) Woods K, Woods M. Treatment of borderline conditions. Transactional Analysis Journal 1982; 12(4): 288-300. (80) Shmukler D. Reflections on transactional analysis in the context of contemporary relational approaches. Transactional Analysis Journal 2001; 31(2): 94-102. (81) Masterson JF. Tratamiento del adolescente fronterizo. Buenos Aires: Paidós, 1975. (82) Masterson JF, Rinsley DB. The borderline syndrome: the role of the mother in the genesis and psychic structure of the borderline personality. Int J Psychoanal 1975; 56: 163-177. (83) Price R. Borderline disorders of the self: toward a reconceptualization. Transactional Analysis Journal 1990; 20(2): 128-134. (84) Schultz R, Kluft R, Braun B. The interface between multiple personality disorder and borderline personality disorders. En: Braun B, editor. Proceedings of the third international conference on multiple personality and dissociative states. Chicago: St. Luke’s Presbyterian Hospital, 1986; p. 56-57. (85) Adler G. Borderline psychopathology and its treatment. New York: Jason Aronson, 1985. (86) Fraiberg S. Libidinal object constancy and mental representations. Psychoanal Study Child 1969; 24: 9-47. (87) Martín-Montolíu J. Conseguir no ser límite (borderline): psicoterapia en los trastornos de personalidad. Aperturas psicoanalíticas [revista electrónica] 2002; 12. [consultado OS-07-2012] Disponible en: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000223&a=Conseguir-no-ser-limiteborderline-psicoterapia-en-los-trastornos-de-personalidad (88) Horowitz MJ. Short-term dynamic therapy of stress response syndromes. En: Crits-Christoph P, Barber HP, comps. Handbook of short-term dynamic psychotherapy. New York: Basic Books (Harper Collins Publisher), 1991; p. 166-195. (89) Gunderson JG, Gabbard GO, comps. Psicoterapia en los trastornos de personalidad. Barcelona: Ars Medica, 2002. (90) Linehan M. Manual de tratamiento de los trastornos de personalidad límite. Barcelona: Paidós Ibérica, 2003. (91) Hayes SC, Follette VM, Linehan MM. Mindfulness and Acceptance: Expanding the Cognitive Behavioral Tradition. New York: The Guilford Press, 2004. (92) Bateman A, Fonagy P. Mentalization based treatment for borderline personality disorder. World Psychiatry 2010; Feb 9(1): 11–15. (93) Little R. Treatment considerations when working with pathological narcissism. Transactional Analysis Journal 2006; 36(4): 303-317. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 37-51. doi: 10.4321/S0211-57352015000100004 Diferencias de género en el trastorno delirante. Gender differences in delusional disorder. Nuria Román Avezuela a, Nuria Esteve Díaz b, Leticia Domarco Manrique c, Alberto Domínguez Longás d, Carolina Miguélez Fernández e, Enrique de Portugal y Fernández del Rivero e. Psiquiatra. a Unidad de Salud Mental. Hospital Universitario de Torrejón. Torrejón de Ardoz. Madrid, España. b Clínica Neuropsiquiátrica Dr. León. Madrid, España. c Clinique Marigny. Toulousse, Francia. d Centro de Salud Mental Villa de Vallecas. Madrid, España. e Departamento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España. a, b, c, d, e y f Correspondencia: Nuria Román Avezuela (nuriaroman@hotmail.es) Recibido: 29/08/2014; aceptado: 01/09/2014 RESUMEN: El objetivo de nuestro estudio fue explorar las diferencias de género en trastorno delirante (TD) comparando aspectos sociodemográficos, factores de riesgo, correlatos clínicos y características del curso del trastorno. La muestra se compuso de 50 pacientes con primer ingreso psiquiátrico y con diagnóstico de TD (según SCID-I para criterios DSM-IV). Los casos fueron evaluados retrospectivamente mediante la revisión de historia clínicas mediante el cuestionario OPCRIT 4.0 y un inventario diseñado por los autores que comprendió distintos aspectos clínicos no recogidos en el anterior instrumento. La proporción mujer-hombre fue de 1.27:1. La edad del primer ingreso psiquiátrico fue más alta en mujeres. Respecto a los potenciales factores de riesgo, los hombres presentaron mayor prevalencia de Trastornos por uso de sustancias premórbido mientras las mujeres más retraimiento social y síntomas depresivos previos al inicio del trastorno. En relación a la sintomatología delirante, los hombres presentaron mayor frecuencia de delirios generalizados, de grandiosidad, de celos y persecución; mientras que las mujeres presentaron mayor frecuencia de delirio erotomaniaco así como percepciones y humor delirantes. Los hombres presentaron mayor frecuencia de aumento de la estima del Self y las mujeres insomnio inicial y de media noche. No se observaron diferencias de género en otros factores sociodemográficos, potenciales factores de riesgo, correlatos clínicos y características del curso de la enfermedad. Palabras clave: Género, diferencias, trastorno delirante, psicosis, psicopatología, factores de riesgo. ABSTRACT: The objective of our study was to explore gender differences in Delusional Disorder (DD) comparing sociodemographic, clinical and risk factors and course´s characteristics. The sample was compound of 50 inpatients during their first psychiatric entrance and diagnosis of DD (according to SCID-I for DSM-IV criteria). Cases were evaluated retrospectively by means of medical records revision, OPCRIT 4.0 and an inventory created by authors, about not gathered aspects. The proportion woman-man was of 1.27:1. The age of the first psychiatric entrance was higher in women. Men presented greater prevalence of Disorders for use of drugs before; while the women suffered more social retirement and previous depressive symptoms. Men presented greater frequency of generalized, megalomaniac, and jealousy and persecution delusions; whereas women displayed greater frequency of erotomaniac delusions, as well as delusional affectivity and perceptions. Men presented greater frequency of increase of the esteem of the Self; and women displayed initial insomnia and of average night more frequently. Differences in other sociodemographic, clinical and risk factors, and course´s characteristics were not observed. Key words: Gender, differences, delusional disorder, psychosis, psychopathology, risk factors. Agradecimientos: Al Hospital General Universitario Gregorio Marañón por los servicios prestados y al Dr. Enrique de Portugal, por su esfuerzo, rigor, dedicación y tesón, sin los que hubiera sido imposible llevar a cabo el presente estudio. 38 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES 1. Introducción Aunque en las dos últimas décadas el interés por el estudio del trastorno delirante (TD) ha aumentado, éste sigue siendo una de las enfermedades mentales menos estudiadas y más desconocidas (1-4). El TD se incluyó como entidad nosológica independiente en el DSM-III en 1987 por hallarse en estudios previos dos diferencias relevantes respecto a la esquizofrenia paranoide (EP) y al trastorno depresivo mayor (TDM): (i) la edad inicio del TD es significativamente mayor que en la esquizofrenia y (ii) la frecuencia de mujeres en el TD es significativamente más baja que la de los trastornos afectivos (5). Hasta donde conocemos, sólo se han publicado cuatro estudios con solidez metodológica considerable en los que el objetivo principal fue explorar las diferencias de género existentes en el TD (3-4, 6-7). 1.1. Género, factores demográficos y de riesgo. La mayoría de los estudios previos han demostrado que la enfermedad es más prevalente en mujeres que en hombres (2, 5, 8-10). Algunos estudios determinan que los hombres se encuentran con mayor frecuencia solteros, mientras que las mujeres se encuentran casadas (9,11) y viudas (2). Respecto a los potenciales factores de riesgo para el TD, hay varios estudios que han hallado que los varones presentan mayores antecedentes de consumo de sustancias y de traumatismos craneoencefálicos (3, 11-12). En las mujeres parece que tendría mayor relevancia la presencia de factores psicosociales precipitantes y los antecedentes familiares de psicosis (2). 1.2. Correlatos clínicos y psicopatológicos de género. El prototipo masculino de Paranoia / TD descrito por Rudden y cols. en 1983 consiste en la presencia de ideación delirante de contenido homosexual, mientras que el prototipo femenino se caracteriza por la presencia de ideas delirantes erotomaniacas heterosexuales (6). Según de Portugal y cols. (2010), el TD celotípico (según DSM-IV) es más frecuente en hombres, lo que es consistente con las descripciones que realizó Enoch (2, 13). Existe una sólida que demuestra que las mujeres presentan con mayor frecuencia comorbilidad de trastornos depresivos y mayor severidad de éstos (6-9). 1.3. Género, curso y funcionalidad Se ha observado que los varones tardan menos tiempo en consultar con un psiquiatra desde el inicio TD (5, 10), y que las mujeres presentan una edad de inicio más tardío (11,14). También se ha detectado que las mujeres con TD presentan una peor funcionamiento premórbido y que la tasa de remisión del trastorno es menor (4). 1.4. Objetivos y justificación del estudio Dado que los estudios anteriormente descritos se basaron en muestras con una marcada heterogeneidad clínica, presentaron hallazgos contradictorios y no existe ningún estudio previo disponible hasta la fecha, que específicamente explore las di- Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES 39 ferencias de género en una muestra de TD durante el primer ingreso psiquiátrico, se nos ofrece una oportunidad excepcional para comparar las diferencias de género existentes en: (1) los aspectos sociodemográficos; (2) los potenciales factores de riesgo; (3) los correlatos clínicos; (4) el curso y funcionamiento social en TD durante el comienzo de la enfermedad. Método 2.1. Diseño Estudio retrospectivo de un Registro de Casos. 2.2. Muestra Se marcó como objetivo en la selección de casos reclutar los 50 primeros ingresos psiquiátricos de pacientes con diagnostico de TD. El Hospital General Universitario Gregorio Marañón (HGUGM) es un hospital perteneciente a la red pública de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid que asume la atención psiquiátrica directa de unos 750.000 ciudadanos en una zona bien definida del sureste de Madrid. Para alcanzar el tamaño de la muestra propuesto en nuestro estudio, se realizaron los siguientes pasos: 1) Se obtuvo un primer registro de casos a través del sistema informático de información específico del HGUGM (SISCAM) de todos los pacientes diagnosticados de TD (DSM-III R y DSM-IV) / Trastorno por ideas delirantes persistentes (CIE-10) (TIDP) que ingresaron en el HGUGM desde el año 2000 hasta el 2010; 2) De este primer registro de casos, se seleccionaron de manera consecutiva los 50 primeros casos de TD que ingresaron a partir del año 2000 hasta el 2010 y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión fueron: 1) Confirmación del diagnostico de TD / TIDP mediante revisión del diagnóstico emitido en el informe de alta del paciente a través de la Historia Clínica Informatizada (HCI) y/o Historia Clínica en Papel (HCP); 2) Primer ingreso psiquiátrico en el HGUGM mediante revisión de la HCI o HCP; y 3) Edad del paciente mayor de 18 años. Mientras que los criterios de exclusión fueron: 1) Historia de un ingreso previo en cualquier hospital con diagnóstico de TD/ TIDP o EP; 2) Dependencia o abuso de drogas directamente relacionado con la aparición del TD; 3) Retraso mental; 4) Historia actual o pasada de enfermedad cerebral orgánica relevante; 5) No cumplir la confirmación diagnostica de TD según OPCRIT (Operational Criteria Checklist for Psychotic Illness and Affective Illness) para DSM-IV (15). 2.2. Variables e Instrumentos. Todos los pacientes fueron evaluados mediante la revisión de HCI y/o HCP por un médico especialista en formación de psiquiatría entrenado para utilizar todos los instrumentos del estudio. El diagnóstico de TD se confirmo mediante el OPCRIT 40 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES 4.0, que es un instrumento conveniente, validado y ampliamente utilizado, del que se ha establecido su fiabilidad (15). Además, se empleó un inventario sistematizado (IS) que fue diseñado por los autores para explorar aquellas variables clínicas que no fueron recogidas a través del OPCRIT: 1) variables sociodemográficas: edad del primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD, raza, relación de pareja, tipo de convivencia, desempeño de una actividad formativa o laboral, nivel educacional alcanzado; 2) potenciales factores de riesgo: consumo activo de sustancias un mes antes del inicio del trastorno, abuso/dependencia a alcohol (DSM-IV), abuso/dependencia a cannabis (DSM-IV), déficit auditivo premórbido, inmigración al inicio del trastorno, barrera idiomática al inicio del trastorno, estresores al inicio del trastorno, marcado aislamiento social al inicio del trastorno, síntomas depresivos previos al inicio del trastorno, síntomas depresivos presentes al inicio del trastorno, trastornos psiquiátricos concomitantes, patología médica concomitante; 3) ideas y creencias delirantes: delirio de referencia, de persecución, somático, de Schneider, erotomaniaco y de celos. 4) alucinaciones: auditivas no prominentes, visuales, gustativas y/u olfatorias. 2.2.1. Inventario sistematizado elaborado por los autores (IS) I. Factores sociodemográficos: 1. Edad en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (años) 2. Raza caucásica (afirmativo/negativo) 3. Mantenía una relación de pareja estable en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo) 4. Sobre el tipo de convivencia, vive solo en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo) 5. Se encontraba desarrollando una actividad formativa o profesional en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo) 6. Disponía de un nivel educacional de graduado escolar o inferior en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (afirmativo/negativo) 7. Tiempo de escolarización en el momento de su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD/TIDP (años) Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES II. 41 Potenciales factores de riesgo: 1. Consumo sustancias 1 mes antes del inicio del trastorno con patrón de consumo perjudicial, abuso o dependencia (afirmativo/negativo) 2. Presentaba antecedentes de déficit auditivo premórbido al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 3. Se encontraba en situación de inmigración al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 4. Se encontraba con una barrera idiomática respecto a la mayoría de la población al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 5. Presencia de factores estresores psicosociales significativos al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 6. Situación social era de marcado aislamiento durante el inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 7. Presentaba antecedentes de T. Depresivo anterior al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 8. Presencia de síntomas depresivos significativos al inicio de la aparición de las primeras ideas delirantes (afirmativo/negativo) 9. Presencia de otro Trastorno Psiquiátrico concomitante al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) 10. Presencia de patología médica concomitante al inicio del trastorno (afirmativo/negativo) III. Correlatos clínicos y psicopatológicos 1. Presencia de ideas delirantes de referencia durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 2. Presencia de ideas delirantes somáticas durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 3. Presencia de ideas delirantes de Schneider durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 4. Presencia de ideas delirantes erotomaniacas durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 5. Presencia de ideas delirantes de celos durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 6. Presencia de alucinaciones auditivas no prominentes durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 7. Presencia de alucinaciones visuales durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 8. Presencia de alucinaciones tactiles durante su primer ingreso (afirmativo/ negativo) 9. Presencia de alucinaciones gustativas y/o olfativas durante su primer ingreso (afirmativo/negativo) 42 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES 2.3. Análisis estadísticos La prueba t de Student y el análisis de varianza (ANOVA) se utilizaron para las variables continuas con distribución normal. Las pruebas no paramétricas (test de U de Mann-Whitney y de Kruskal Wallis) se aplicarán para las variables continuas que no cumplan una distribución normal. La prueba Chi-cuadrado y la prueba exacta Fisher se utilizarán para las comparaciones de variables cualitativas. 3. Resultados 3.1. Género y factores sociodemográficos. Las características sociodemográficas se muestran en la tabla 1. Respecto a los factores sociodemográficos, las mujeres representan el 56% (n=28) de la muestra y los varones, el 44% (n=22). Las mujeres con diagnóstico de TD ingresan por primera vez en psiquiatría a edades más tardías (52.07 y 45 años respectivamente) con tendencia a la significación estadística. No se detectan diferencias estadísticamente significativas en factores sociodemográficos como son estado civil, raza caucásica, tipo de convivencia, desempeño de actividad formativa y/u ocupacional, nivel educacional o número de años estudiados. 3.2. Género y factores de riesgo. Los resultados acerca de los potenciales factores de riesgo se muestran en la tabla 1. Hemos detectado que los hombres abusan más frecuentemente de sustancias que las mujeres (40.9% y 3.6 % respectivamente), tienen una mayor prevalencia de diagnóstico de abuso o dependencia de cannabis (22.7% y 0%, respectivamente) y de alcohol (22.7% y 3.6%, respectivamente), antecedentes de consumo activo de sustancias un mes antes del inicio del trastorno (40.9% y 3.6%, respectivamente) de forma significativa. La presencia de aislamiento social marcado (67.9% y 38.1%, respectivamente) y de síntomas depresivos previos al inicio del trastorno (35.7% y 9.1%, respectivamente) son más frecuentes en mujeres que en hombres de forma significativa. No se han detectado diferencias de género estadísticamente significativas en otros potenciales factores de riesgo. 43 Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES Tabla 1. Diferencias de género en los factores y potenciales factores de riesgo en trastorno delirante. Trastorno delirante (n=50) Mujeres Varones Factores sociodemográficos Edad, primer ingreso psiquiátrico (IS) Estado civil, soltero (O-6) Raza caucásica (IS) Relación de pareja estable (IS) Tipo de convivencia, vive solo (IS) Actividad formativa o profesional (IS) Graduado escolar o sin estudios (IS) Tiempo escolarizado (años) (IS) Potenciales factores de riesgo Historia familiar esquizofrenia (O-13) Historia familiar otro T. Mental (O-14) T. Personalidad premórbido (O-11) Abuso sustancias premórbido (O-12) Consumo sustancias 1 mes antes (IS) Abuso o dependencia alcohol (O-78) Abuso o dependencia cannabis (O-79) Trastorno cerebral previo (O-15) Claro estresor psicosocial (O-16) Déficit auditivo premórbido (IS) Inmigrante al inicio del trastorno (IS) Barrera idiomática al inicio (IS) Estresores al inicio del trastorno (IS) Marcado aislamiento social (IS) T. Depresivo previo al trastorno (IS) T. Depresivo al inicio del trastorno (IS) T. Psiquiátrico concomitante (IS) Patología médica concomitante (IS) Estadístico P n=28 n=22 a/b 52.07 45.00 1.718 b 0.092† DS=12.04 10 (45.5%) 22 (100%) 7 (31,8%) 8 (36,4%) 10 (45,5%) 10 (62.5%) 12.73 1.182 a 0.000 a 0.691 a 0.930 a 0.005 a -0.170 b 0.757 >0.999 0.460 0.335 0.945 0.866 0.000 a 0.139 a 1.433 a 10.735 a 10.735 a 4.083 a 4.771 a 0.000 a 0.034 a 0.000 a 0.305 a 0.000 a 0.637 a 4.296 a 4.788 a 0.139 a 0.411 a 0.344 a >0.999 0.709 0.231 0.001** 0.001** 0.043* 0.029* >0.999 0.854 >0.999 0.581 >0.999 0.425 0.038* 0.029* 0.709 0.522 0.558 DS=16.07 10 (35.7%) 27 96.4%) 6 (21,4%) 14 (50,0%) 13 (46.4%) 15 (62,5%) 12.48 DS=4.24 DS=3.35 1 (3.6%) 4 (14.3%) 7 (25%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) 0 2 (7.1%) 12 (42.9%) 1 (3.6%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 12 (42.9%) 19 (67.9%) 10 (35.7%) 9 (32.1%) 9 (32.1%) 8 (28.6%) 0 4 (18.2%) 9 (40.9%) 9 (40.9%) 9 (40.9%) 5 (22.7%) 5 (22.7%) 1 (4.5%) 10 (45.5%) 0 0 0 7 (31.8%) 8 (38.1%) 2 (9.1%) 6 (27.3%) 9 (40.9%) 8 (36.4%) (†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01. (a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado. 44 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES 3.2. Género, ideación delirante, otros trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción. Las características clínicas y psicopatológicas referentes a ideación delirante, otros trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción se exponen en la tabla 2. Tabla 2. Diferencias de género en ideación delirante, otros trastornos del pensamiento y alteraciones de la percepción en trastorno delirante. Ideas y creencias anormales Delirio de persecución (O-54) Delirio bien organizado (O-55) Aumento estima del Self (O-56) Delirio de grandiosidad (O-57) Delirio de influencia (O-58) Delirio bizarro (O-59) Delirio generalizado (O-60) Delirio de pasividad (O-61) Percepción delirante 1ª (O-62) Humor delirante (O-63) Delirios y/o alucinaciones (O-64) Delirio persecución y celos (O-65) Pensamiento inducido (O-66) Robo del pensamiento (O-67) Difusión del pensamiento (O-68) Eco del pensamiento (O-72) Delirio de culpa (O-69) Delirio de pobreza (O-70) Delirio nihilistico (O-71) Delirio de referencia (IS) Delirio somático (IS) Delirio de Schneider (IS) Delirio erotomaniaco (IS) Delirio de celos (IS) Pensamiento y habla Dificultad entendimiento (O-26) Habla incoherente (O-27) T. Positivo formal (O-28) T. Negativo formal (O-29) Habla apresurada (O-30) Pensamiento rápido (O-31) Alucinaciones Auditivas en 3ª persona (O-73) Voces que comentan (O-74) Voces persecutorias (O-75) Auditivas no afectivas (O-76) Auditivas no prominentes (IS) Visuales (IS) Táctiles (IS) Gustativas y/u olfativas (IS) Trastorno delirante (n=50) Mujeres Varones n=28 n=22 Estadístico a/b P 26 (92.9%) 28 (100%) 1 (3.6%) 0 0 1 (3.6%) 20 (71.4%) 1 (3.6%) 11 (39.3%) 9 (32.1%) 27 (96.4%) 18 (64.3%) 0 0 1 (3.6%) 0 1 (3.6%) 0 0 23 (82.1%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 6 (21.4%) 1 (3.6%) 19 (86.4%) 22 (100%) 6 (27.3%) 4 (18.2%) 0 0% 20 (90.6%) 0 2 (9.1%) 2 (9.1%) 22 (100%) 19 (86.4%) 0 0 0 0 0 0 1 (4.5%) 18 (81.8%) 5 (22.7%) 0 0 5 (22.7%) 0.577a 3.948 a 3.339 a 0.000 a 2.922 a 0.000 a 5.838 a 3.815 a 0.000 a 3.121 a 0.000 a 0.000 a 0.015 a 0.001 a 1.358 a 0.000 a 3.520 a 2.659 a 0.447 0.047* 0.068 † >0.999 0.087 † >0.999 0.016* 0.051 † >0.999 0.077† >0.999 >0.999 0.903 0.976 0.244 >0.999 0.061 † 0.103 2 (7.1%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) 0 5 (17.9%) 1 (3.6%) 0 1 (4.5%) 0 0 3 (13.9%) 0 0.305 a 0.000 a 0.000 a 0.000 a 0.000 a 0.581 >0.999 >0.999 0.988 >0.999 0 0 3 (10.7%) 4 (14.3%) 6 (21.4%) 1 (3.6%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 0 0 0 1 (4.5%) 1 (4.5%) 0 0 1 (4.5%) 0.968 a 0.442 a 1.683 a 0.000 a 0.305 a 0.000 a 0.325 0.506 0.195 >0.999 0.581 >0.999 (†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01. (a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado. 45 Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES Los varones presentaron más frecuentemente aumento de la autoestima del Self (27.3% y 3.6%, respectivamente) de forma significativa; y delirios generalizados (90.6% y 71.4%, respectivamente), ideas delirantes de grandiosidad (18.2% y 0%, respectivamente) y delirios de persecución y celos (86.4% y 64.3%, respectivamente) con tendencia a la significación estadística. En las mujeres se observó más frecuentemente percepción delirante primaria (39.3% y 9.1%, respectivamente) de forma significativa; y delirios erotomaniacos (21,4% y 0%, respectivamente) y humor delirante (32.1% y 9.1%, respectivamente) con tendencia a la significación. No se han observado otras diferencias de género en las ideas y creencias delirantes, formas de pensamiento, habla y alucinaciones. 3.3. Género, afecto y ritmos biológicos. Los hallazgos clínicos y psicopatológicos referentes a la esfera afectiva y los ritmos biológicos se exponen en la tabla 3. Tabla 3. Diferencias de género en el afecto y ritmos biológicos en trastorno delirante. Esfera afectiva Afecto restringido (O-32) Afecto embotado (O-33) Afecto inapropiado (O-34) Ánimo elevado (O-35) Ánimo irritable (O-36) Disforia (O-37) Variación diurna (O-38) Pérdida de placer (O-39) Disminución líbido (O-40) Pobre concentración (O-41) Excesivo reproche Self (O-42) Ideación suicida (O-43) Relación psicótico-afecto (O-52) Ritmos biológicos Insomnio inicial (O-44) Insomnio media noche (O-45) Despertar temprano (O-46) Sueño excesivo (O-47) Escaso apetito (O-48) Pérdida de peso (O-49) Aumento de apetito (O-50) Aumento de peso (O-51) Trastorno delirante (n=50) Mujeres Varones n=28 n=22 Estadístico a/b P 1 (3.6%) 0 1 (3.6%) 1 (3.6%) 12 (42.9%) 10 (35.7%) 0 3 (17.6%) 1 (6.3%) 2 (7.1%) 1 (3.6%) 3 (10.7%) 17 (60.7%) 1 (4.5%) 0 1 (4.5%) 1 (4.5%) 8 (36.4%) 9 (40.9%) 0 3 (15%) 0 2 (9.5%) 0 3 (13.6%) 10 (45.5%) 0.000 a 0.000 a 0.000 a 0.216 a 0.141 a 0.000 a 0.004 a 0.000 a 0.000 a 0.000 a 1.155 a >.999 >.999 >.999 0.642 0.707 >.999 0.952 >.999 >.999 >.999 0.283 16 (61.5%) 10 (43.5%) 4 (15.4%) 0 5 (19.2%) 3 (12.0%) 0 0 17 (31.8%) 4 (19.0%) 1 (4.5%) 0 3 (13.6%) 3 (13.6%) 0 0 4.218 a 3.020 a 0.564 a 0.017 a 0.000 a - 0.040* 0.082† 0.453 0.897 >.999 - (†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01. (a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado. 46 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES Las mujeres padecen más a menudo insomnio inicial (61.5% y 31.8%, respectivamente) de forma significativa, e insomnio de media noche (43.5% y 19%, respectivamente) con tendencia a la significación. No se han observado otras diferencias de género en la esfera afectiva y en los ritmos biológicos. 3.4. Género, conducta y otros aspectos. Las características clínicas y psicopatológicas referentes a las alteraciones conductuales, en la capacidad de insight y en la detección de información no creíble se muestran en la tabla 4. Tabla 4. Diferencias de género en la conducta y otros aspectos en trastorno delirante. Trastorno delirante (n=50) Mujeres Varones n=28 n=22 Estadístico a/b P Conducta 0.254 Comportamiento extraño (O-17) 12 (42.9%) 6 (27.3%) 1.299 a Catatonía (O-18) 0 0 0.437 Actividad excesiva (O-19) 1 (3.6%) 3 (13.6%) 0.604 a Conducta imprudente (O-20) 2 (7.1%) 4 (18.2%) 0.568 a 0.451 >.999 Distractibilidad (O-21) 1 (3.6%) 0 0.000 a a 0.917 Reducida necesidad sueño (O-22) 0 1 (4.5%) 0.011 0.833 Actitud nerviosa (O-23) 17 (60.7%) 14 (63.6%) 0.045 a >.999 Poca actividad (O-24) 1 (3.6%) 0 0.000 a 0.103 Pérdida de energía (O-25) 1 (3.6%) 5 (22.7%) 2.659 a >.999 Aumento sociabilidad (O-53) 1 (3.6%) 0 0.000 a Otros Información no creíble (O-84) 0 0 0.254 Ausencia de insight (O-85) 28 (100%) 21 (95.5%) 1.299 a (†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01. (a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado. No se han observado diferencias de género en las alteraciones conductuales, en la capacidad de insight y en la detección de información no creíble. 3.3. Género, curso, funcionalidad y evolución. Las diferencias de género en el curso, funcionalidad y evolución del TD se exponen en la tabla 5. No se encontraron otras diferencias de género en curso, evolución o funcionalidad. Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES 47 Tabla 5. Diferencias de género en curso, evolución y funcionalidad en trastorno delirante. Trastorno delirante (n=50) Mujeres Varones Estadístico p n=28 n=22 a/b 46.78 41.85 0.269 1ª consulta a psiquiatría (años) (O-4) 1.120 b DS=17.77 DS=9.72 89.29 77.76 Duración de la enfermedad (semanas) 0.202 1.294 b (O-8) DS=25.25 DS=37.10 0.790 Desempleado antes del inicio (O-7) 16 (59.3%) 12 (63.2%) 0.071 a Pobre adaptación al trabajo (O-9) 8 (28.6%) 7 (35.0%) 0.224 a 0.636 a 0.297 Pobre adaptación premórbida social (O-10) 6 (21.4%) 7 (35%) 1.088 a 0.264 Deterioro funcional premórbido (O-88) 9 (32.1%) 4 (18.2%) 1.248 0.393 Respuesta a antipsicóticos (O-89) 20 (71.4%) 18 (81.8%) 0.729 a 0.650 Buena recuperación (O-90) 7 (25,9%) 7 (31,8%) 0.206 a (†) p< 0.1; (*) p<0.05; (**) p<0.01.bh (a) Chi cuadrado; (b) T Student. Abreviaciones: O (OPCRIT), Operational Checklist for Psychotic Symptoms. IS, Inventario sistematizado. 4. Discusión 4.1. Limitaciones y fortalezas. Nuestros resultados tienen limitaciones a considerar que dificultan su generalización. Primero, la muestra no es homogénea respecto a la distribución de género (28 mujeres y 22 hombres), pero esto posiblemente refleje una mayor prevalencia en mujeres. Segundo, el tamaño muestral es reducido (n=50), por tanto, puede no haberse detectado algunas diferencias entre géneros porque la potencia del estudio no sea suficiente. Tercero, se trata de un estudio retrospectivo de un registro de casos en el que se realiza una recogida sistematizada de datos clínicos tras revisión de HCP y/o HCI empleando un inventario diseñado por los autores (Anexo) y OPCRIT (15), por lo que debemos de interpretar con precaución. Una de las fortalezas de nuestro estudio es que en la recogida sistematizada de datos se ha empleado una entrevista estructurada (OPCRIT) cuya validez ha sido demostrada mediante estudios sólidos (15). Otra fortaleza a señalar es que se toma una muestra de pacientes durante su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD, lo cual resulta un diseño idóneo para el análisis de factores de riesgo y clínicos sin la influencia de la cronicidad del trastorno. Por tanto, los resultados obtenidos en nuestro estudio sólo se deberían extrapolar a pacientes con TD de corta evolución y en fase de descompensación psicopatológica en un área específica. 48 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES 4.2. Género, factores demográficos y de riesgo. Uno de los hallazgos observados a señalar, es que el trastorno delirante es más frecuente en mujeres que en hombres en un ratio de 1.27:1 (28 mujeres y 22 hombres). Otros estudios han observado esta mayor proporción del TD en mujeres (3, 5, 7-10). Sin embargo, dicho hallazgo no es consistente con DSM-IV, ni con el estudio publicado recientemente por Wustmann y cols. (2011), en los cuales se concluye que no existen diferencias en la prevalencia de TD entre hombres y mujeres (4,16). Se ha objetivado que las mujeres con diagnóstico de TD ingresan por primera vez en psiquiatría a edades más tardías (52.07 y 45 años respectivamente), congruentemente con otros tres estudios publicados (4, 11, 14). No se detectan diferencias significativas en el estado civil, al igual que en otro estudio publicado recientemente (4), y a diferencia de otros estudios, en los que los varones se encontraban más frecuentemente solteros y las mujeres, viudas o casadas (3, 9, 11). Con respecto a los potenciales factores de riesgo, los hombres presentan más frecuentemente diagnóstico de abuso de sustancias premórbido, diagnóstico de abuso o dependencia de alcohol y de cannabis y antecedentes de uso de sustancias con patrón de consumo perjudicial, de abuso o dependencia un mes antes del inicio del trastorno, lo cual es congruente con varios estudios previos (3, 11-12). Las mujeres presentan de forma significativa más frecuentemente aislamiento social marcado y síntomas depresivos previos al inicio del trastorno, este hallazgo concuerda con los resultados obtenidos en varios estudios previos (4, 6-8, 17) y con Rudden y cols. cuando afirman que el TD en mujeres es más parecido al trastorno esquizoafectivo que en el hombre (6). La existencia por una parte de una prevalencia de trastornos por uso de sustancias (TUS) mayor en varones, y por otra, de más síntomas depresivos y aislamiento social en mujeres, es congruente con varios estudios que han observado que el TD en hombres posee mayor sustrato orgánico, mientras que en mujeres los factores precipitantes interpersonales juegan un papel más importante en el desarrollo del trastorno (3, 6, 11, 14). No hemos encontrado diferencias de género en otros potenciales factores riesgo como antecedentes de traumatismo cerebral previo, al contrario que otros estudios previos donde se observó que eran más frecuentes en varones (3, 11-12). No se han observado diferencias en la presencia de antecedentes familiares de psicosis, aunque en un estudio previo ha observado que son más frecuentes en mujeres (2). Tampoco se han hallado diferencias de género en la presencia de barrera idiomática, inmigración, diagnóstico de trastorno de personalidad previo, déficit sensorial, síntomas depresivos presentes al inicio del trastorno, trastornos psiquiátricos o patología orgánica concomitante al igual que de Portugal y cols. (3). 4.2. Correlatos clínicos y psicopatológicos de género. Hemos objetivado que los varones presentan más frecuentemente aumento de la estima del Self de forma significativa, e ideas delirantes de grandiosidad con tendencia a la significación. Estos hallazgos son congruentes con que en las mujeres se Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES 49 objetive más frecuentemente sintomatología depresiva (3, 6, 17-18). Ninguno de los estudios previos disponibles hasta la fecha han observado que las ideas delirantes de tipo grandioso o el aumento de la estima del Self presenten diferencias de género TD (2-3, 7, 10, 18). Así mismo, los varones presentaron más a menudo delirios de persecución y celos con tendencia a la significación. Los trabajos publicados por Rudden y cols. y de Portugal y cols. también han determinado que el subtipo de celos es más frecuente en hombres, tal y como describía Enoch en su libro “Síndrome de Othello” (3, 6, 13). La presencia de delirios generalizados ha sido con tendencia significativa mayor en hombres que en mujeres. En las mujeres se observó más frecuentemente humor delirante con tendencia a la significación; y percepción delirante primaria e ideación erotomaniaca de forma significativa. Rudden y cols. en su trabajo publicado en 1983, también observó que los delirios erotomaniacos eran más frecuentes en mujeres (6). Las mujeres padecen más a menudo insomnio inicial de forma significativa e insomnio de media noche con tendencia a la significación. Ningún estudio previo ha explorado diferencias de género en la presencia de delirios generalizados, percepción delirante primaria, humor delirante, insomnio de conciliación o mixto (1-3, 5, 7-8, 14, 17-19). No se detectan diferencias en la presencia de alucinaciones auditivas, incongruentemente con algún estudio previo en el que se objetiva que los varones presentan más alucinaciones auditivas (3). No se han encontrado diferencias en cuanto a síntomas negativos a diferencia de otros trabajos (3, 5, 14), lo cual, posiblemente, pueda relacionarse con que nuestro estudio evalúa una muestra de pacientes en su primer ingreso hospitalario en el que reciben el diagnóstico al alta de TD, por lo que el tiempo de evolución del trastorno es menor que en otros estudios y la prevalencia de síntomas negativos sea insuficiente para detectar diferencias entre sexos. 4.3. Género, curso y funcionalidad No se detectan diferencias de género en relación a la edad a la que se consulta por primera vez a un psiquiatra, al igual que en un estudio de Bada y cols. (7); sin embargo, Kendler y cols. en su trabajo publicado en 1982, objetivaron que los varones consultan antes (5). No fueron halladas diferencias en la duración total de la enfermedad a diferencia del estudio de Wustmann y cols. (2001), en el que se objetiva que el diagnóstico de TD es más estable y crónico en mujeres (4). No se encontraron diferencias de género significativas en factores pronósticos relacionados con la situación psicosocial previa al desarrollo de la enfermedad, sin embargo, en otro estudio anterior se observó que las mujeres presentaban peor ajuste psicosocial previo (4). No se objetivaron diferencias en la respuesta a tratamiento neuroléptico entre hombres y mujeres, ni en la remisión sintomática al alta hospitalaria, coincidiendo con los resultados obtenidos por Bada y cols., (7). Estos datos contradicen los resultados del trabajo de Wustmann y cols., en el que se observó que las mujeres presentan mayor tendencia a la cronicidad del cuadro aunque el cumplimiento terapéutico en ellas sea 50 N. Román, N. Esteve, L. Domarco, A. Domínguez, C. Miguélez, E. de Portugal y Fernández del Rivero ORIGINALES Y REVISIONES mejor (4). A diferencia del estudio de Wustmann y cols., nuestro estudio toma una muestra de pacientes con TD durante su primer ingreso, posiblemente el tiempo de evolución sea insuficiente para detectar diferencias entre géneros en este sentido. 5. Conclusiones El presente trabajo es un estudio retrospectivo de un registro de casos, en el que hemos comparado las diferencias de género existentes en factores sociodemográficos, clínicos y características del curso del trastorno en una muestra de 50 pacientes durante su primer ingreso psiquiátrico con diagnóstico de TD empleando un inventario sistematizado diseñado por los autores (Anexo) y OPCRIT 4.0 (15). Sobre los factores sociodemográficos, se ha podido objetivar un predominio de mujeres (1,27:1) y que éstas presentan una edad en su primer ingreso más elevada. Atendiendo a los factores de riesgo, los varones presentaron con mayor frecuencia antecedentes de abuso de sustancias premórbido, diagnóstico de abuso/dependencia a cannabis y alcohol premórbidos y uso de sustancias un mes antes con patrón de consumo perjudicial, de abuso o dependencia. Las mujeres presentaron mayor frecuencia de aislamiento social marcado y sintomatología depresiva previa al inicio del trastorno. En lo referente a la clínica y la psicopatología, los hombres presentaron más frecuentemente aumento de la estima del Self, delirios grandiosos, de perjuicio y celos, y generalizados. Entre las mujeres se detectó una mayor frecuencia de delirios erotomaniacos, percepción y humor delirantes, insomnio inicial y de media noche. No se detectaron otras diferencias de género en factores sociodemográficos, de riesgo, clínicos o características del curso del trastorno. Nuestros resultados tienen limitaciones a considerar que dificultan su generalización. Se trata de un estudio retrospectivo de un registro de pacientes diagnosticados de TD en su primer ingreso psiquiátrico, con un reducido tamaño muestral (n=50) y distribución entre géneros no homogénea por lo que recomendamos que los hallazgos encontrados se interpreten con precaución. Bibliografía (1) de Portugal E, Cervilla JA. Trastorno delirante desde un punto de vista empírico. Monografías de psiquiatría 2007 Sept;19(3):3-18. (2) de Portugal E, Gonzalez N, Haro JM, Autonell J, Cervilla JA. A descriptive case-register study of delusional disorder. Eur Psychiatry 2008 Mar;23(2):125-33. Diferencias de género en el trastorno delirante ORIGINALES Y REVISIONES 51 (3) de Portugal E, Gonzalez N, Miriam V, Haro JM, Usall J, Cervilla JA. Gender differences in delusional disorder: Evidence from an outpatient sample. Psychiatry Res 2010 May 15;177(12):235-9. (4) Wustmann T, Pillmann F, Marneros A. Gender-related features of persistent delusional disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2011;261:29-36. (5) Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder): a review and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch Gen Psychiatry 1982 Aug;39(8):890-902. (6) Rudden M, Sweeney J, Frances A, Gilmore M. A comparison of delusional disorders in women and men. Am J Psychiatry 1983 Dec;140(12):1575-8. (7) Bada A, Albert U, Maina G, Bogetto F. Gender effects on clinical features in delusional disorder. Italian Journal of Psicopathology 2000;6:4. (8) Maina G, Albert U, Bada A, Bogetto F. Occurrence and clinical correlates of psychiatric co-morbidity in delusional disorder. Eur Psychiatry 2001 Jun;16(4):222-8. (9) Marino C, Nobile M, Bellodi L, Smeraldi E. Delusional disorder and mood disorder: can they coexist? Psychopathology 1993;26(2):53-61. (10) Yamada N, Nakajima S, Noguchi T. Age at onset of delusional disorder is dependent on the delusional theme. Acta Psychiatr Scand 1998 Feb;97(2):122-4. (11) Munro A, Mok H. An overview of treatment in paranoia/delusional disorder. Can J Psychiatry 1995 Dec;40(10):616-22. (12) Galderisi S, Bucci P, Ucok A, Peuskens J. No gender differences in social outcome in patients suffering from schizophrenia. Eur Psychiatry 2011 May 24. (13) Enoch D, Ball H. The Othello syndrome. In: Enoch D, Ball H, editors. Uncommon psychiatric syndromes. 4th ed. London: Arnold; 2001. p. 50-73. (14) Munro A. Phenomenological aspects of monodelusional disorders. Br J Psychiatry Suppl 1991 Nov(14):62-4. (15) Rucker J, Newman S, Gray J, Gunasinghe C, Broadbent M, Brittain P, et al. OPCRIT+: an electronic system for psychiatric diagnosis and data collection in clinical and research settings. Br J Psychiatry 2011 Aug;199:151-5. (16) APA. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington, DC1994. (17) Grover S, Biswas P, Avasthi A. Delusional disorder: Study from North India. Psychiatry Clin Neurosci2007 Oct;61(5):462-70. (18) Hsiao MC, Liu CY, Yang YY, Yeh EK. Delusional disorder: retrospective analysis of 86 Chinese outpatients. Psychiatry Clin Neurosci 1999 Dec;53(6):673-6. (19) Serretti A, Lattuada E, Cusin C, Smeraldi E. Factor analysis of delusional disorder symptomatology. Compr Psychiatry 1999 Mar-Apr;40(2):143-7. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 53-77. doi: 10.4321/S0211-57352015000100005 Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa. Attachment, cortisol and stress in adults, a narrative review. Eduardo Agustín Reguera Nieto a. a Médico Adjunto de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España. Correspondencia: Eduardo Agustín Reguera Nieto (e.reguera.nieto@gmail.com) Recibido: 27/12/2013; aceptado: 06/04/2014 RESUMEN: En este artículo se presenta una revisión narrativa sobre la fisiopatología de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea en adultos y su relación con el estrés crónico. Estos serían comunes a toda una serie de trastornos interrelacionados, como el trastorno por estrés postraumático, el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. En este sentido, se destaca la importancia de los estilos de apego inseguros como generadores/perpetuadores de dichos estados de hipocortisolismo, incluso en ausencia de sintomatología psiquiátrica. Hay cada vez mayores evidencias acerca de la posibilidad de revertir tal disfunción con técnicas psicoterapéuticas o farmacológicas. No obstante, se requiere mayor investigación sobre el impacto biológico de técnicas basadas en los modelos de apego y de su papel en los procesos de resiliencia. Palabras clave: apego a objetos, adultos, resiliencia, estrés, glucocorticoides, mineralocorticoides, sistema hipotálamo-hipofisario, sistema hipófiso-suprarrenal, psicoterapia, tratamiento. ABSTRACT: This article provides a narrative review of the pathophysiology of insufficient glucocorticoid signaling states in adults and their relation to chronic stress. These would be common to a number of interrelated disorders, such as posttraumatic stress disorder, chronic fatigue syndrome or fibromyalgia. In this sense, it highlights the importance of insecure attachment styles as generators / perpetuators of these states hypocortisolism, even in the absence of psychiatric symptoms. There is growing evidence about the possibility of reversing this dysfunction with psychotherapeutic or pharmacological techniques. However, further research on the biological impact of attachment-based techniques and their role in resilience processes is required. Key words: object attachment, adults, resilience, stress, glucocorticoids, mineralocorticoids, hypothalamo-hypophyseal system, pituitary-adrenal system, psychotherapy, treatment. Introducción Tal y como se expuso en una revisión anterior sobre el mismo tema en infantes, ha aparecido una énfasis creciente en la literatura especializada en la relación entre estados de desregulación del eje hipotálamo – hipófisis – glándulas suprarrenales (eje HHA), hipocortisolismo funcional, situaciones traumáticas infantiles (1-2) y fallas graves en los vínculos primarios que se perpetuarían y cristalizarían en determinados estilos de apego. Respecto de las consecuencias fisiopatológicas de un estado de hipocortisolismo mantenido sí que hay una amplia unanimidad entre investigadores (3-4). En cuanto a las causas o mecanismos que justifican tal estado, parece haber un origen más complejo. En la presente revisión se parte del substrato neurobiológico del estrés así como del modelo homeostasis – alostasis, descritos en el anterior trabajo. Se explora 54 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES la compleja fisiopatología de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea en el adulto, su relevancia en la salud mental y la relación de los mismos con estilos de apego inseguros. Asimismo, el trabajo tratará de dar cuenta del estado del conocimiento actual sobre el tratamiento psicoterapéutico – farmacológico de los trastornos relacionados con el estrés crónico y de la relación entre apego y procesos de resiliencia. Metodología El objetivo de este trabajo es realizar una revisión narrativa sobre la relación entre los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea del adulto, los trastornos psiquiátricos mediados por el estrés crónico y los estilos de apego. Asimismo, se revisan los tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos de tales estados de hipocortisolismo y la relación entre los estilos de apego y los procesos de resiliencia. Para realizar dicha revisión se realizó una búsqueda en Pubmed y Biblioteca Virtual en Salud mediante la combinación de los descriptores (incluidos en Medical Heading Subjects, MeSH) :” object attachment”, “adults”, “resilience”, “stress”, “glucocorticoids”, “mineralocorticoids”, “hypothalamo-hypophyseal system”, “pituitary-adrenal system”, “psychotherapy”, “treatment” tanto en inglés como español entre los años 1986 y 2013, que se acompañó de una posterior búsqueda manual. Un total de 153 referencias fueron incluidas para su revisión, entre las que se pueden destacar 1 metaanálisis, 1 revisión sistemática, 14 ensayos clínicos aleatorizados, 21 estudios cuasi-experimentales, 18 estudios observacionales transversales, 11 estudios prospectivos de cohortes, 17 estudio de casos y controles, 9 estudios de serie de casos y 1 estudio de caso único. Además se incluyeron independientemente de su año de publicación artículos generadores de hipótesis, artículos de revisión y capítulos de libros. Los estados de hipocortisolismo y su fisiopatología Se podría definir la insuficiente señalización glucocorticoidea como cualquier estado en el que esté disminuida la capacidad de dichas hormonas de regular los sistemas relevantes implicados en la respuesta a estrés. El resultado final es una incapacidad del organismo para para responder al medio ambiente externo o interno a través de los glucocorticoides. Como veremos, esta desregulación del eje hipotálamo – hipófisis – corteza adrenal (eje HHA), se origina a múltiples niveles (3-5). Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 55 El estado de hipocortisolismo podría aparecer así por una reducida biodisponibilidad hormonal a cualquiera de los niveles del eje HHA. En el espectro de trastornos relacionados con el estrés crónico hay evidencias de que podría tener lugar una insuficiencia adrenal primaria, una menor secreción de cortisol (3, 6). Apoya esta hipótesis el hecho de que en los estado de estrés crónico se han encontrado frecuentemente bajos niveles de cortisol, así como una respuesta pobre de cortisol a la administración de ACTH o CRH (4), lo cual ha sido comprobado en animales de experimentación (7). A ello puede contribuir la observada hipersecreción de CRF hipotalámico y la regulación a la baja de los receptores para CRF en la hipófisis (4, 6), con la consiguiente reducción en la biosíntesis hipofisaria de ACTH. A nivel de la corteza adrenal, uno de los agentes que podría estar implicado en la génesis de la disminución en la secreción de glucocorticoides sería el factor de transcripción ARNTL, el cual se ha comprobado como modulador del ritmo circadiano y la respuesta a estrés en roedores (8). Cada vez ha sido más conocida la implicación de la expresión de receptores glucocorticoideos en la desregulación del eje HHA, ya que dicho receptor es capaz de inducir su propia síntesis en la hipófisis (9). De este modo, en un funcionamiento estable del eje la concentración de receptores glucocorticoideos sería baja y el sistema seguiría una cinética lineal. Tras una situación de estrés mantenido en el tiempo parece que los receptores se mantendrían elevados de forma continuada, el sistema se empezaría a regir por cinéticas no lineales inestables y se acaba produciendo una inhibición mantenida de la secreción de ACTH en la hipófisis debido a la mayor concentración de complejos cortisol-receptor (10). Incluso se ha llegado a comprobar que experiencias repetidas de maltrato o adversidad infantil generan modificaciones epigenéticas del receptor glucocorticoideo secundarias a un incremento de la metilación de la región promotora del gen correspondiente (11). La tasa de incremento de metilación se correlacionaba inversamente de forma significativa con la reactividad de dichos receptores en el test de estimulación con CRH/Dexametasona (12), con la consiguiente desregulación del eje HHA. La metilación de dicho gen que codifica el receptor glucocorticoideo se ha demostrado relacionada igualmente con el humor deprimido materno durante la gestación, lo cual podría constituir un factor predisponente a nivel prenatal (13). Otros trabajos enfatizan la importancia que tiene el estrés infantil temprano sobre la regulación de la expresión de receptores glucocorticoideos a nivel de hipocampo y corteza frontal, lugares preferentes donde tiene el lugar el feed-back negativo sobre la síntesis de CRH y arginina-vasopresina (14). A través de todos estos mecanismos que actúan sobre los receptores glucocorticoideos, estaríamos hablando de un aumento de la sensibilidad de feed – back negativo del eje HHA (4). Por otro lado, en los últimos años se ha explorado el papel de los receptores mineralocorticoideos para cortisol, especialmente presentes en el cerebro límbico y corteza prefrontal (4, 15-17). Dichos receptores (con una afinidad en el hipocampo 56 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES por el cortisol 10 veces superior a los glucocorticoideos) se encargarían de mantener la actividad basal del eje HHA y el umbral de respuesta frente a estrés. De este modo, cuando tiene lugar el evento estresante, los receptores mineralcorticoideos se saturan rápidamente y el cortisol se une a los glucocorticoideos, ampliamente distribuidos por todo el cerebro (18). De esta forma, los estados de insuficiente señalización corticoidea podrían estar relacionados con las diferentes tasas de expresión de dichos receptores mineralocorticoideos y el desbalance consecuente en el ratio receptores MR/GR (15-17), con consecuencias notables en la regulación de la transcripción genómica (19). Aparecería así un desequilibrio entre los componentes activadores de los glucocorticoides y supresores de los mineralocorticoides en relación a la situación estresante (20-21). A pesar de que este balance está en buena medida genéticamente programado, es susceptible de sufrir desestabilizaciones en relación con fallas en la relación temprana con figuras significativas (18, 22). En este sentido, un trabajo encontró una asociación entre situaciones traumáticas infantiles de abandono o negligencia y una mayor reactividad de la amígdala frente a eventos estresantes, asociación que era modulada por los diferentes haplotipos del receptor mineralocorticoideo iso/val rs5522 (23). Los receptores MR tienen un papel clave así en el mantenimiento de la homeostasis y en la regulación del umbral de disparo frente a la situación estresante (15-16, 21). Todo ello tendría lugar preferentemente en el núcleo paraventricular hipotalámico, donde se da la interacción de este sistema MR con el GR (15, 18). De ahí que los receptores MR sean esenciales para la comprensión de los mecanismos que subyacen al establecimiento de nuevos umbrales de disparo frente al estrés y al aumento del feed – back negativo del eje HHA (15, 21, 24). De hecho, en un ensayo clínico aleatorizado en el que suministraba espironolactona (antagonista de los receptores MR) versus placebo a sujetos a los que posteriormente se les sometía a un test de estrés se comprobó un aumento de la biodisponibilidad del cortisol y una potenciación de los mecanismos de respuesta a estrés dependientes de los receptores GR (15) frente al grupo control, lo que demostraba los efectos moduladores de los receptores MR en la respuesta a eventos estresantes. Dicho bloqueo MR por espironolactona y el subsecuente desbalance MR/GR en la respuesta a estrés ha podido ser observado igualmente en animales de experimentación (25). Los receptores MR y sus posibles polimorfismos se han ido asentando en los últimos años como uno de los factores más decisivos, en su interacción con el cuidado parental, en la conformación de un estilo de apego seguro y una adecuada capacidad de autorregulación emocional (26). Parece cada vez más sólido el papel del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) en los mecanismos adaptativos frente al estrés crónico y depresión (27). En ratas de laboratorio sometidas a estrés crónico en laboratorio, se constató un incremento de BDNF en hipocampo, hipotálamo e hipófisis (28). Del mismo modo que en otro estudio se objetivó una elevación prolongada de la secreción de corti- Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 57 coesteroides en ratas a las que experimentalmente se indujo una menor expresión de BDNF en hipocampo, lo cual apoya la hipótesis de este factor como otro regulador del eje HHA (29). Al igual que en el caso de los receptores corticoideos, también se han constatado cambios epigenéticos en la metilación del gen BDNF secundarios a situaciones traumáticas en la infancia temprana, lo cual alteraría de este modo la tasa de expresión de BDNF a nivel de la corteza prefrontal del adulto (30). Según un estudio reciente, esto posiblemente se dé a través de la modulación que ejerce el CRF hipotalámico sobre el crecimiento de espinas dendríticas inducido por BDNF (31). Aparte de estos mencionados procesos de sensibilización, podría tener lugar una exposición crónica al cortisol, la cual generase daños neurológicos por estrés oxidativo que contribuyesen a esta disregulación crónica del eje HHA (32), por ejemplo, a través de un aumento de la histona deacetilasa (HDAC) (33). Esto ha sido especialmente demostrado a nivel del hipocampo, (3, 5, 34-35) o a nivel del circuito amígdala-corteza prefrontal ventromedial (36-37). En uno de los estudios más recientes se objetivó igualmente una reducción de la sustancia gris a nivel del giro cingulado derecho en adultos con historia personal de trauma infantil, reducción que además era proporcional a la desregulación del cortisol tras el despertar (38). Otros investigadores evidenciaron una mayor activación del área límbica amígdala-hipocampo tras un test de estrés de laboratorio. Fue muy significativo en este trabajo experimental que los que presentaban la mayor activación de dicha área era los que presentaban menores elevaciones del cortisol tras el evento estresante (39). En este sentido, es especialmente revelador un estudio que se llevó a cabo sobre la densidad celular en hipocampo en pacientes con apegos inseguros. La hipótesis de la neurotoxicidad parece confirmarse, al menos parcialmente, por cuanto se objetivó una reducción bilateral de la densidad de ambos hipocampos para los pacientes con apego evitativo, mientras que en los que presentaban un apego ansioso se encontró una disminución significativa de la densidad del hipocampo izquierdo (40), lo cual provee una importante base neurobiológica para la comprensión de la regulación emocional en los estilos de apego inseguros. Por último, como una causa complementaria aunque no suficiente para la desregulación humoral crónica también se ha hipotetizado una posible contribución por parte de un estado de disociación funcional de ambos hemisferios cerebrales derivado del trauma psicológico en la edad infantil (41). El resultado de todos estos procesos sería una desconexión franca entre los mecanismos de percepción del estrés actual y las reacciones naturales defensivas del cuerpo (42). 58 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES Tabla 1. Principales mecanismos implicados en el mantenimiento de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea. En resumen, los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea parecen tener un origen muy complejo, en el que interactúan modificaciones en la tasa de expresión de receptores gluco y mineralocorticoideos, el papel coadyuvante del BDNF o las evidencias de neurotoxicidad directa. Ha habido autores como Dienstbier o Murray-Close que han abogado por el hipocortisolismo como evento adaptativo frente a situaciones de estrés crónico o de agresividad relacional, lo cual permitiría supuestamente una respuesta óptima frente al estrés (43), o bien, un aumento de la tolerancia frente al miedo (44) o las consecuencias negativas de los actos propios (45) o bien el establecimiento de una especie de alexitimia adaptativa (46). Incluso ciertos autores enfocan la cuestión desde un paradigma evolucionista, de modo que los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea constituirían un modo en el que organismos sometidos por otros más dominantes y que podrían sufrir peores heridas en combate, disminuyen la respuesta inflamatoria dependiente del cortisol y potencian la respuesta inmune no específica (3, 47). En general, se asume que estos posibles efectos adaptativos tendrían lugar especialmente en los primeros momentos en los que aparecen los eventos estresantes, adaptación que se iría perdiendo a medida que se estereotipa la respuesta del eje HHA (4). No obstante, parece cada vez más clara en la literatura especializada la consideración de dicho estado de hipocortisolismo como un evento alostático maladaptativo Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 59 (48-51) (carga alostática) (52) , que tendría lugar tras un estadio de hipercortisolismo adaptativo (3, 4, 53-56). Estaríamos hablando de esta forma del correlato biológico del concepto psiquiátrico – psicoanalítico del trauma cumulativo (57). Entre estas podrían destacarse los mencionados cambios volumétricos en el cerebro, resistencia a la insulina y predisposición a la diabetes, osteoporosis, Asimismo, debido a los importantísimos efectos del cortisol en la modulación de la respuesta inflamatoria y de la inmunidad celular, estaría aumentada la vulnerabilidad para desarrollar trastornos autoinmunes, inflamatorios, síndrome de dolor crónico, alergias, endometriosis y asma (3-4, 54, 58-59). En los últimos años se ha estudiado asimismo cada vez más la asociación entre los estados de desregulación del eje HHA, síntomas de estrés y obesidad, en torno a la relación del cortisol y la grelina (60-61). Relevancia de los estados de hipocortisolismo crónico en el adulto En la literatura especializada, se está acumulando en los últimos años una notable evidencia sobre los estados de hipocortisolismo y la desregulación del eje HHA en relación con eventos estresantes infantiles. La teoría del apego y los diferentes estilos cognitivo – afectivos que de ella se postulan podrían representar una gran ayuda en la comprensión de los procesos psicobiológicos que subyacen a dichos estados de hipocortisolismo (62-64) en tanto el apego aparece como constructo imprescindible a la hora de ligar psicología del desarrollo, psiquiatría, psicoanálisis, neurobiología evolutiva y genética (65-68). Según algunos reputados investigadores de esta área, solamente la comunicación entre disciplinas vecinas podrá dar la clave para la comprensión de los trastornos de la fisiología del estrés y su relación con la psicología del desarrollo (69). El hipocortisolismo contrarregulatorio aparecería como un mecanismo central en la comprensión de diferentes trastornos relacionados con un estrés crónico, tales como el trastorno por estrés postraumático, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, síndrome de intestino irritable, depresiones atípicas, síndrome de burn-out, trastornos de ansiedad, e incluso amenorrea hipotalámica funcional o síndrome de intestino irritable (1, 3-4, 56, 64, 70-78). Algunos autores llegan a considerar el hipocortisolismo como un factor de riesgo para desarrollar una serie de trastornos psicosomáticos como los anteriores y su clínica correspondiente (79). En el caso de la fibromialgia, dicha correlación llega a ser notable en tanto ciertos autores han descrito asociaciones entre la gravedad del hipocortisolismo y la intensidad del dolor (80-81) o una peor respuesta al tratamiento psicoterapéutico en el síndrome de fatiga crónica (82). La hipótesis del hipocortisolismo ha podido ser confirmada ampliamente en experimentos con otros mamíferos sometidos a pruebas de inoculación de estrés (83- 85), incluso tras una sola exposición a un estresor severo (86). 60 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES En humanos, la relación entre los mencionados estados de hipocortisolismo y síntomas de estrés crónico ha sido ampliamente documentada. En un estudio observacional, se evidenció cómo los vecinos de un barrio con altos niveles de estrés y bajos niveles de soporte social presentaban bajas cifras de cortisol basal, así como tras un estresor significativo (53). Desde otro ángulo diferente, otro trabajo constató una respuesta aplanada de cortisol en pacientes homosexuales que habían crecido en ambientes marcadamente estigmatizantes y estresantes, en comparación con otros pacientes homosexuales que lo habían hecho en ambientes más tolerantes (87). Incluso se ha llegado a constatar en jóvenes adultos griegos a los que se les analizaba el cortisol capilar una asociación entre la regulación a la baja del eje HHA, síntomas de estrés y acontecimientos vitales adversos, en comparación con un grupo control de jóvenes adultos suecos (55). Un trabajo de investigación muy interesante evaluó a los psicoterapeutas en formación que atendían a pacientes con trastorno límite de personalidad y que habían protagonizado recientemente intentos de suicidio, lo que constituye según los autores un potente estresor de carácter interpersonal para los psicoterapeutas. Encontraron que, previamente a sesiones que los psicoterapeutas preveían que iban a ser complicadas, aparecía una disociación entre SNA y el eje HHA, de tal forma que la alfa-amilasa podía aparecer elevada y el cortisol incluso suprimido. Estos parámetros se normalizaban posteriormente cuando la sesión transcurría bien, pero no sucedía cuando el final de la misma no era satisfactorio, por nuevas amenazas de suicidio por ejemplo (88). Los diferentes estilos de apego inseguro perpetuarían según esta línea de pensamiento una situación de estrés crónico más o menos pronunciada en relación con la gravedad del daño vincular y la incapacidad de recurrir a mecanismos de defensa del yo más avanzados. Las relaciones interpersonales de convertirían de este modo en una fuente constante de estrés. Esto daría lugar al estado referido de hipocortisolismo, así como a una disociación del eje HHA frente al simpático adrenal – adrenalina/ noradrenalina – , en la que el segundo presenta una elevación sostenida (41, 89). Se ha llegado a comprobar dicha desregulación del eje HHA incluso en personas que fueron expuestas a situaciones traumáticas infantiles pero que no desarrollaron morbilidad psiquiátrica, lo cual parece apoyar esta hipótesis (2, 72, 90). De este modo, en un estudio se exploró la relación entre el cortisol salivar, el estilo de apego y las situaciones estresantes provocadas en laboratorio. Los investigadores comprobaron que la menor concentración de cortisol correspondía al grupo de apego temeroso, seguido por el grupo preocupado y por último, el seguro (62). En otro trabajo se evaluaba el cuidado materno autopercibido por el sujeto en etapas tempranas y se intentaba relacionar con la respuesta del cortisol al estrés. Dividieron a la muestra en tres grupos: bajo, medio y alto cuidado materno percibido. En contra de lo esperado por el grupo investigador, encontraron que tanto el grupo de bajo como de alto cuidado mostraron una curva aplanada o reducida de respuesta del cor- Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 61 tisol al estrés, mientras que en el grupo de cuidado intermedio evidenciaron una alta respuesta del cortisol. En su discusión, argumentan la hipótesis del hipocortisolismo como una situación de adaptación crónica y regulación a la baja del eje HHA (91). Resultados similares fueron obtenidos en otro estudio, en el que se exponía a un estresor artificial psicosocial a hombres y mujeres. Encontraron una respuesta aplanada del cortisol en sujetos con antecedentes de eventos adversos en la infancia, especialmente varones, mientras que no se observaron diferencias en las cifras basales (92). Particularmente interesante es otro trabajo muy reciente en el que se estudiaba a adultos jóvenes, su ajuste psicosocial, sus niveles de cortisol y cómo evaluaban posibles conflictos de sus propios padres. Se encontró que los sujetos procedentes de familias con escasos ingresos tendían a tener peores valoraciones de los conflictos parentales y un peor ajuste psicosocial, sin que esto se relacionase con alteraciones del cortisol. En cambio, se objetivó que aquellos sujetos que tendían a sentirse responsables de los conflictos de sus padres mostraban cifras de cortisol disminuidas en la mañana y una curva de secreción aplanada a lo largo del día, en comparación con aquellos que no se culpaban por los conflictos de relación de sus padres (93). Se puede deducir así en el grupo que presenta hipocortisolismo alteraciones en los procesos de especularidad (mirroring) parental y por tanto, en los modelos de apego. Incluso se ha podido demostrar experimentalmente en un gran estudio prospectivo presentado recientemente cómo los bebés que habían tenido escasa interacción con sus madres a la edad de 3 meses presentaban una hiporreactividad del eje HHA a los 19 años cuando eran sometidos a situaciones estresantes en laboratorio (94). Curiosamente, estos hallazgos sólo se encontraban en varones. En otro estudio trataron de demostrar que un fallecimiento de un progenitor a edad temprana junto con una pobre calidad de las relaciones familiares podía incrementar a largo plazo el riesgo cardiovascular y la reactividad del cortisol al estrés. Esperaban la mayor elevación del cortisol en adultos que cumplían ambos factores, pero encontraron que la mayor elevación correspondía a los que no los presentaban, optando asimismo por la hipótesis del hipocortisolismo (95). Un trabajo exploró la relación entre los ritmos circadianos de cortisol y la agresividad física y relacional. Mientas que la física se relacionaba con elevaciones de cortisol y rápidos descensos, la agresividad relacional se relacionaba con una cifra de cortisol matutino reducida así como una curva suprimida a lo largo del día (45). En ciertos estudios, las alteraciones del eje HHA no aparecían espontáneamente en las analíticas sino tras pruebas de estimulación. En esta línea, uno de los trabajos estudió a sujetos con antecedentes de exposición a eventos traumáticos en la infancia que no habían desarrollado sintomatología psiquiátrica posteriormente con un grupo de sujetos sin patología y sin antecedentes traumáticos en la infancia. Constataron en el primer grupo una respuesta atenuada del cortisol tras la estimulación con CRH/ dexametasona pero no encontraron diferencias en el cortisol salivar, marcador del funcionamiento basal del eje HHA (2). Igualmente, en otro trabajo se evidenció una 62 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES correlación entre los niveles de ACTH post-estimulación con CRH y el grado de estrés familiar y unión parental, mientras que no se encontraron alteraciones basales del eje HHA (96). Un estudio evidenció nuevamente una respuesta corticoidea suprimida tras el test de estimulación en relación con situaciones de abuso emocional infantil, que se potenciaba con la edad y era independiente de diagnósticos psiquiátricos y puntuaciones sintomáticas (97). De modo congruente con el estudio anterior, en otro se pudo objetivar una correlación negativa entre situaciones de sobreprotección parental durante la niñez o adolescencia en una serie de adultos, hipoactividad del eje HHA en el test de estimulación con dexametasona y reducción del volumen del hipocampo (35). Otro estudio encontró una relación entre una historia de abuso sexual en mujeres sin cuadros depresivos en la actualidad y una sensibilización de la hipófisis anterior tras la administración de CRH y ACTH junto con mecanismos regulatorios adaptativos a nivel de la corteza adrenal (6). Resumiendo, los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea son cada vez más aceptados como una consecuencia psicofisiológica de toda una serie de trastornos relacionados con situaciones de estrés mantenido. En los últimos años es cuando ha sido cada vez más explorado el posible papel de las situaciones traumáticas infantiles y los estilos de apego inseguros como generadores de estrés crónicos en las relaciones interpersonales, incluso en ausencia de morbilidad psiquiátrica franca. Es por ello, que estilo de apego y los modelos internos de trabajo asociados aparecen como constructos decisivos a la hora de aportar comprensión y posibilidades terapéuticas en todo este espectro de patologías. Reversibilidad y tratamiento de los estados de desregulación glucocorticoidea Como se observa a través de las diversas investigaciones referidas, la literatura psiquiátrica ha ido acumulando evidencia en los últimos años sobre los mencionados estados de hipocortisolismo secundarios a situaciones de estrés crónico, tal como puedan ser las perpetuadas por los diferentes estilos de apego inseguro. En infantes, un notable número de autores ha demostrado la capacidad elástica de los sistemas biológicos adaptativos, de tal forma que los procesos psicoterapéuticos o modificaciones en los vínculos con las figuras significativas pueden generar una normalización de la respuesta humoral frente al estrés. En adultos, los estudios y las conclusiones son más débiles, de tal forma que hay muy escasos trabajos de investigación que exploren la posible reversibilidad de los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea. Sí que aparecen varios estudios sobre técnicas psicoterapéuticas que han demostrado reducir las cifras de cortisol en sujetos con situaciones de hiperreactividad corticoidea; es decir, previamente a la regulación a la baja del eje HHA. Muchos Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 63 de ellos se basan en técnicas de meditación, como el entrenamiento basado en mindfulness o atención plena (98-100), otros en técnicas psicoterapéuticas que buscan incrementar la competencia o plasticidad emocional (101), o a través de sesiones de musicoterapia en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos (102) o que presentaban cánceres terminales (103), o bien gracias a técnicas de meditación (104-105). En otro estudio digno de mención se realizó un ensayo clínico aleatorizado en el que asignaba a mujeres con amenorrea hipotalámica funcional a recibir una psicoterapia cognitivo – conductual frente a un grupo control que solamente recibía observación. Las que recibieron psicoterapia no solamente reducían las cifras de cortisol sino que también restauraba la función ovárica, frente al grupo de observación, en el cual no tenía lugar ninguno de estos cambios (77). Otros investigadores demostraron cómo una psicoterapia cognitivo – conductual centrada en el manejo del estrés contribuía a disminuir la hiperreactividad glucocorticoidea en pacientes con dermatitis atópica frente al grupo control (106). Respecto a las situaciones de hipocortisolismo contrarregulatorio los estudios de investigación son escasos y dispersos. En este caso no se ha logrado encontrar trabajos que exploren específicamente la posible reversibilidad de esta desregulación humoral secundaria a estilos de apego inseguros. No obstante, ciertos autores que trabajan con psicoterapias psicodinámicas sí encuentran factible tal reversión al actuar de esta forma sobre las regiones cerebrales reguladoras (64-65, 107-108). Sí que aparecerían otros trabajos que constatan un cambio en otros estados de hiporreactividad corticoidea, por ejemplo, tras programas de yoga (109). Especialmente interesante en este sentido es un trabajo en el que se evaluó el impacto de un programa de 8 semanas de reducción de estrés basado en mindfulness sobre las cifras de cortisol salivar tras el despertar en pacientes que habían sido tratadas de un cáncer de mama. Los investigadores objetivaron un incremento significativo de los niveles de dicho parámetro en los test completados tras el entrenamiento. Al comparar sus datos con los de otros estudios que evaluaban las técnicas de mindfulness, concluían que las pacientes partían de cifras aplanadas de cortisol secundarias a la exposición a experiencias estresantes asociadas con el diagnóstico y tratamiento del cáncer (110). Resultados similares se encontraron en un ensayo clínico posterior, en el que la psicoterapia basada en mindfulness aplicada sobre pacientes que habían sobrevivido a un cáncer de mama normalizaba las cifras de cortisol, en comparación con los supervivientes que no la recibían, las cuales presentaban curvas de secreción aplanadas (111). En otro estudio con el mismo tipo de pacientes se encontraron datos similares aplicando otro tipo de psicoterapia de grupo (112). Estos datos armonizarían de esta forma con los de otros investigadores, que observaron una disminución de las cifras de cortisol en pacientes con cáncer de mama en estadio inicial a las que se ofrecía psicoterapia cognitivo – conductual para controlar los síntomas de estrés, un estadio hipotéticamente previo al anterior (113). Otros trabajos también constataron una reversibilidad de los estados 64 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES de hiporreactividad en el caso de pacientes con síntomas de burn-out, que se correlacionaban con una mejoría sintomática (70), o en el caso de pacientes con trastorno por estrés postraumático, donde el incremento de los niveles de cortisol sólo se daba en pacientes no deprimidos (114). Igualmente, en otro trabajo en el que se trataba a pacientes con síndrome de fatiga crónica con psicoterapia cognitivo – conductual se encontró una reversión del estado de hipocortisolismo, que además era paralela a la mejoría clínica (115). En cuanto a posibles tratamientos farmacológicos que pudieran paliar o revertir los mencionados estados de hipocortisolismo, hay una gran escasez de estudios. Sí que parece haber más evidencia de la mejoría de los trastornos por estrés postraumático con glucocorticoides exógenos (116-118) o incluso, de la posibilidad de prevenir síntomas de TEPT con tratamientos glucocorticoideos tras la exposición de un sujeto a un evento gravemente estresante (119-120). Asimismo, se han encontrado mejorías tanto analítica como sintomáticas con el tratamiento glucocorticoideo en pacientes con síndrome de fatiga crónica (121-122) y fibromialgia (123). A pesar del pequeño número de estudios relativos al tratamiento farmacológico con glucocorticoides, ciertos autores postulan que pueda ser una opción factible para el grupo de trastornos caracterizados por estados de hipocortisolismo (124). En resumen, cada vez hay mayor evidencia acerca de la posibilidad de revertir los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea con diferentes técnicas de psicoterapia, entre las cuales, han destacado en este sentido las basadas en mindfulness. A pesar de que los diferentes estilos de apego inseguro aparecen ya cada vez más claramente como factores de riesgo para desarrollar complicaciones somáticas derivadas un estrés mantenido, prácticamente no hay prácticamente estudios que evalúen con una metodología rigurosa la posible normalización del eje HHA, por ejemplo, a través de las psicoterapia basada en la mentalización. En cuanto a los tratamientos farmacológicos, sí que se ha habido evidencia en los últimos años de mejorías con glucocorticoides en diferentes patologías relacionadas con el estrés crónico, especialmente el TEPT, el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia. Se requerirían más trabajos de investigación para conocer si se puede extrapolar dicha mejoría a otros trastornos del mismo espectro. Apego y resiliencia La resiliencia se ha teorizado como un fenómeno que resulta de la integración de sistemas humanos adaptativos que cooperan exitosamente cuando se produce una exposición a situaciones estresantes, adversas o traumáticas. Lo que se posibilitaría así es una flexibilidad adaptativa que permita el salto desde experiencias pasadas Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 65 negativas hacia la superación de las vicisitudes de la vida diaria (125). O bien, desde el modelo de estrés y alostasis, se podría definir la resiliencia como la habilidad de un organismo para responder a estresores en su entorno a través de un adecuado uso y de una eficiente finalización de las respuestas alostáticas (126). Desde su origen en la termodinámica como la capacidad de un ecosistema de regresar a la estabilidad después de una alteración (48), pasó al estudio de niños en situaciones en riesgo psicosocial y posteriormente, a manejarse como concepto clave en el estudio de los procesos que confieren protección frente al trauma (127), lo que ha permitido operativizarlo y diseñar intervenciones basadas en la resiliencia (128). Ha sido recientemente cuando el apego ha sido postulado como un factor esencial en la comprensión de los procesos que median la resiliencia de los individuos frente a situaciones estresantes y potencialmente traumatizantes (129-131), así como frente a las situaciones de fatiga por compasión en profesionales (132). De esta forma, se conectan los procesos más biológicos de estrés con los factores más sociales – contextuales en el desarrollo del ser humano (133-136), lo cual resulta esencial para una comprensión holística de dichos trastornos (69). Nos ha permitido profundizar en el entendimiento de la regulación emocional, capacidad fundamental de la persona y elemento imprescindible para la consecución de la salud mental (137-139). El apego seguro permite la internalización progresiva de la capacidad propia de regulación afectiva. Se produce así un entonamiento afectivo y fisiológico entre padres e hijos que permite a estos últimos modelar de forma cada vez más fina su sistema de respuesta a estrés (140). Un apego no seguro desregularía dicha capacidad al alza o a la baja. En este caso, lo perdido no sería el vínculo sino la posibilidad de establecer mecanismos regulatorios de alto nivel, lo cual parece permanecer en las relaciones posteriormente significativas (141-142). En la misma línea, estilos de apego inseguros dificultarían un manejo adaptativo de los síntomas de estrés en la infancia, paso clave para un correcto manejo en la edad adulta (143). A un nivel más biológico, lo que este nuevo modelo explicativo pretende dar cuenta es del desarrollo parejo y en paralelo tanto del Sistema Nervioso Central como del self. No habría un correcto desarrollo de la arquitectura cerebral y de sus interconexiones sino a través de un adecuado equilibrio entre la calidad del ambiente físico, la del ambiente relacional y de los vínculos cuidadores (65), con repercusiones demostradas en la activación cerebral de ciertas regiones en función de la presencia o ausencia de ciertas experiencias tempranas (144). Todo ello converge con la llamada neurobiología interpersonal, teoría desarrollada por Daniel Siegel en torno al desarrollo interconectado de mente, cerebro y relaciones vinculares (145). Aparte de las notables implicaciones clínicas asociadas, este nuevo paradigma viene a dar una vuelta de tuerca más a la problemática que supone la causalidad en la Psiquiatría actual, especialmente la de tendencia más biológica - mecanicista. Si hay algo que dinamita a nivel neurobiológico la teoría del apego es la deformación de lo Real que 66 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES introduce la dialéctica causa – consecuencia, problemática que radica en el núcleo mismo de la Psiquiatría como disciplina (146). Dicho sea de paso, el genial Nietzsche ya intuyó tal falsedad inherente a la diferenciación cartesiana entre res cogitans y res extensa, poniendo el acento no en el dualismo ontológico como tal - tesis de Damasio y otros – sino en el dualismo causalista (147). De este modo, los avances en la comprensión de dicha reciprocidad somatopsíquica han permitido poner en relación la psicología del desarrollo con las neuronas espejo (148), los marcadores somáticos (149), el papel de la vía directa – sin intervención cortical – tálamo-amígdala en el miedo aprendido (150) , la función reguladora orbito-frontal (151) o el giro cingulado posterior y su relación con mecanismos de defensa frente a situaciones emocionalmente perturbadoras (108). O echar luz sobre como la inoculación progresiva de situaciones de estrés en el infante – por ejemplo, a través separaciones intermitentes respecto de sus padres – induciría el desarrollo neural, por cuanto potencia el control cognitivo prefrontal de las conductas e incrementa la densidad del córtex a nivel frontal ventromedial (152). Asimismo, cada vez existen mayores evidencias del importante papel de la corteza prefrontal en los procesos de mentalización, así como las tareas integradoras – especialmente de estímulos visuales – del lóbulo temporal. De esta forma los procesos mentalizadores requerirían un control ejecutivo flexible y sujeto a un continuo feedback respecto a las emociones propias y a las inferidas de las figuras cuidadoras (153). La teoría del apego, desde sus inicios psicoanalíticos, se ha consolidado progresivamente como una auténtica teoría-puente en el seno de la Psiquiatría, la Psicología y todas las disciplinas vecinas (66). Especialmente importante es su visión unificadora de lo biológico y lo psicológico en torno a las relaciones tempranas con las figuras significativas y sus repercusiones neurales. Asimismo, en los últimos años ha contribuido a potenciar el debate en torno a la resiliencia, a los mecanismos que la subyacen y a las posibilidades terapéuticas que permite. Conclusiones Los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea se han ido destacando en los últimos años como procesos biológicos esenciales en la comprensión de toda una serie de patologías relacionadas con el estrés crónico. La génesis de dicho estado alostático es muy compleja, de tal forma que implica una desregulación de los receptores glucocorticoideos y mineralocorticoideos, una disminución de la síntesis de estas hormonas en la cápsula suprarrenal, una modulación del eje HHA por el BDNF y un daño directo del hipocampo y otros centros neurales, por citar algunos de los factores más relevantes y contrastados. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 67 El hipocortisolismo crónico ha sido cada vez más aceptado como una consecuencia psicofisiológica dañina para el organismo, aunque hay ciertos autores que postulan ciertas ventajas adaptativas, al menos en sus fases iniciales. El concepto de carga alostática da cuenta precisamente de esta potencial maladaptación del organismo y sus consecuencias. Sí que existe amplia unanimidad en torno a todos los trastornos médicos que pueden derivarse de un eje HHA frenado crónicamente y la desregulación endocrino-inmunitaria que ello conlleva, entre los que pueden destacarse los trastornos autoinmunes e inflamatorios, síndromes de dolor crónico, alergias, asma, etc. La posibilidad de revertir los estados de insuficiente señalización glucocorticoidea ha ido consolidándose en estos últimos años como un foco de investigación y posible avance terapéutico. Mientras que los estados de hiperreactividad corticoidea y su normalización han sido ampliamente descritos, todavía existe una notable laguna en lo que respecta a los estados de hipocortisolismo. Se han descrito normalizaciones en este sentido con técnicas basadas en la meditación o en la atención plena, principalmente. Pese a la creciente importancia de los estilos de apego en su relación con el estrés crónico, existe todavía una marcada carencia de estudios que investiguen la posibilidad de revertir dichos estados con intervenciones técnicas específicas, del estilo de la psicoterapia basada en la mentalización. Respecto a los tratamientos farmacológicos, se han descrito mejorías sintomáticas y analíticas con glucocorticoides exógenos en un número muy limitado de estudios, sin que todavía sea posible trasladar estos resultados a todo el espectro de patologías relacionadas con el estrés crónico. Tanto en el ámbito de las psicoterapias como de la farmacología hormonal, hay una patente necesidad de mayor investigación en torno a la posibilidad de procurar mejorías a todas estos trastornos, frente a los cuales los recursos terapéuticos son escasos. La teoría del apego, desde su origen psicoanalítico, se ha consolidado dentro del corpus teórico de la Psiquiatría como un nuevo paradigma en la comprensión del desarrollo humano así como de los correlatos psíquico - biológicos. En los últimos años ha habido un especial énfasis en demostrar cómo los daños a nivel vincular y representacional en edades tempranas pueden dar lugar a alteraciones prolongadas en los sistemas biológicos de respuesta a estrés, especialmente el eje hipocampo - hipotálamo – hipófisis – corteza adrenal, además de otras regiones encefálicas. La teoría del apego se ha ido consolidando como una auténtica teoría – puente entre disciplinas afines en el campo de la Salud Mental. Este carácter interdisciplinar es esencial a la hora de entender y tratar las patologías mencionadas, siempre a caballo entre lo biológico, lo psicológico y lo social. 68 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES bibliografía (1) Binder E, Holsboer F. Low cortisol and risk and resilience to stress-related psychiatric disorders. Biol Psychiatry. 2012; 71: p. 282-283. (2) Klaassens E. Bouncing back - trauma and the HPA-axis in healthy adults. Eur J Psychotraumatol. 2010. (3) Raison C, Miller A. When Not Enough Is Too Much: The Role of Insufficient Glucocorticoid Signaling in the Pathophysiology of Stress-Related Disorders. Am J Psychiatry. 2003; 160: p. 1554-1565. (4) Heim C, Ehlert U, Hellhammer D. The potential role of hypocortisolims in the pathophysiology of stress-related bodily disorders.. 2000 Jan;25(1):1-35. Psychoneuroendocrinology. 2000 Jan; 25(1): p. 1-35. (5) Sapolsky R, Krey L, McEwen B. The neuroendocrinology of stress and aging: the glucocorticoid cascade hypothesis. Endocr Rev. 1986; 7: p. 284-301. (6) Heim C, Newport D, Bonsall R, Miller A, Nemeroff C. Altered Pituitary-Adrenal Axis Responses to Provocative Challenge Tests in Adult Survivors of Childhood Abuse. Am J Psychiatry. 2001; 158: p. 575-581. (7) Saltzman W, Hogan B, Abbott D. Diminished cortisol levels in subordinate female marmosets are associated with altered central drive to the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Biol Psychiatry. 2006 Oct; 15;60(8): p. 843-9. (8) Leliavski A, Shostak A, Husse J, Oster H. Impaired Glucocorticoid Production and Response to Stress in Arntl-Deficient Male Mice. Endocrinology. 2013 Nov 4. (9) Gupta S, Aslakson E, Gurbaxani B, Vernon S. Inclusion of the glucocorticoid receptor in a hypothalamic pituitary adrenal axis model reveals bistability. Theor Biol Med Model. 2007 Feb; 14(4:8). (10) Gupta S, Aslakson E, Gurbaxani B, Vernon S. Inclusion of the glucocorticoid receptor in a hypothalamic pituitary adrenal axis model reveals bistability. 2007 Feb; 14;4:8. (11) Reynolds R. Glucocorticoid excess and the developmental origins of disease: two decades of testing the hypothesis--2012 Curt Richter Award Winner. Psychoneuroendocrinology. 2013 Jan; 38(1)( doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.08.012): p. 1-11. (12) Tyrka A, Price L, Marsit C, Walters O, Carpenter L. Childhood Adversity and Epigenetic Modulation of theLeukocyte Glucocorticoid Receptor. PLoS ONE. 2012 Jan; 7(1). (13) Oberlander T, Weinberg J, Papsdorf M, Grunau R, Misri S, Devlin A. Prenatal exposure to maternal depression, neonatal methylation of human glucocorticoid receptor gene (NR3C1) and infant cortisol stress responses. Epigenetics. 2008 Mar; 3(2): p. 97-106. (14) Meaney M, Diorio J, Francis D, Widdowson J, LaPlante P, Caldji C, et al. Early environmental regulation of forebrain glucocorticoid receptor gene expression: implications for adrenocortical responses to stress. Dev Neurosci. 1996; 18(1-2): p. 49-72. (15) Cornelisse S, Joëls M, Smeets T. A randomized trial on mineralocorticoid receptor blockade in men: effects on stress responses, selective attention, and memory. Neuropsychopharmacology. 2011 Dec; 36(13)(doi: 10.1038/npp.2011.162): p. 2720-8. (16) Timmermans W, Xiong H, Hoogenraad C, Krugers H. Stress and excitatory synapses: from health to disease. Neuroscience. 2013 Sep; 17;248(doi: 10.1016/j.neuroscience.2013.05.043): p. 626-36. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 69 (17) Qi X, Kamphuis W, Wang S, Wang Q, Lucassen P, Zhou J, et al. Aberrant stress hormone receptor balance in the human prefrontal cortex and hypothalamic paraventricular nucleus of depressed patients. Psychoneuroendocrinology. 2013 Jun; 38(6)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.09.014): p. 863-70. (18) De Kloet E, Vreugdenhil E, Oitzl M, Joëls M. Brain corticosteroid receptor balance in health and disease. Endocr Rev. 1998 Jun; 19(3): p. 269-301. (19) Zalachoras I, Houtman R, Meijer O. Understanding stress-effects in the brain via transcriptional signal transduction pathways. Neuroscience. 2013 Jul; 9;242(doi: 10.1016/j.neuroscience.2013.03.038): p. 97-109. (20) De Kloet E. Stress: a neurobiological perspective. Tijdschr Psychiatr. 2009; 51(8): p. 541-50. (21) Joëls M, Sarabdjitsingh R, Karst H. Unraveling the time domains of corticosteroid hormone influences on brain activity: rapid, slow, and chronic modes. Pharmacol Rev. 2012 Oct; 64(4) (doi: 10.1124/pr.112.005892): p. 901-38. (22) De Kloet E. Functional profile of the binary brain corticosteroid receptor system: Mediating, multitasking, coordinating, integrating. Eur J Pharmacol. 2013 Nov; 5;719(1-3)(doi: 10.1016/j. ejphar.2013.04.053): p. 53-62. (23) Bogdan R, Williamson D, Hariri A. Mineralocorticoid receptor Iso/Val (rs5522) genotype moderates the association between previous childhood emotional neglect and amygdala reactivity. Am J Psychiatry. 2012 May; 169(5)(doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11060855): p. 515-22. (24) Harris A, Holmes M, de Kloet E, Chapman K, Seckl J. Mineralocorticoid and glucocorticoid receptor balance in control of HPA axis and behaviour. Psychoneuroendocrinology. 2013 May; 38(5)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.08.007): p. 648-58. (25) Ruiz-Aizpurua L, Buwalda B, De Boer S. Acute and lasting effects of single mineralocorticoid antagonism on offensive aggressive behaviour in rats. Behav Processes. 2013 Sep; 98( doi: 10.1016/j.beproc.2013.05.011): p. 72-7. (26) Luijk M, Tharner A, Bakermans-Kranenburg M, van Ijzendoorn M, Jaddoe V, Hofman A, et al. The association between parenting and attachment security is moderated by a polymorphism in the mineralocorticoid receptor gene: evidence for differential susceptibility. Biol Psychol. 2011 Sep; 88(1)(doi: 10.1016/j.biopsycho.2011.06.005): p. 37-40. (27) Kunugi H, Hori H, Adachi N, Numakawa T. Interface between hypothalamic-pituitaryadrenal axis and brain-derived neurotrophic factor in depression. Psychiatry Clin Neurosci. 2010 Oct; 64(5)( doi: 10.1111/j.1440-1819.2010.02135.x): p. 447-59. (28) Naert G, Ixart G, Maurice T, Tapia-Arancibia L, Givalois L. Brain-derived neurotrophic factor and hypothalamic-pituitary-adrenal axis adaptation processes in a depressive-like state induced by chronic restraint stress. Mol Cell Neurosci. 2011 Jan; 46(1): p. 55-66. (29) Taliaz D, Loya A, Gersner R, Haramati S, Chen A, Zangen A. Resilience to Chronic Stress Is Mediated by Hippocampal Brain-Derived Neurotrophic Factor. J Neurosci. 2011 Mar; 31(12): p. 4475-4483. (30) Roth T, Lubin F, Funk A, Sweatt J. Lasting epigenetic influence of early-life adversity on the BDNF gene. Biol Psychiatry. 2009 May; 65(9): p. 760-769. (31) Bennett M, Lagopoulos J. Stress and trauma: BDNF control of dendritic-spine formation and regression. Prog Neurobiol. 2013 Nov; pii: S0301-0082(13)00116-0(doi: 10.1016/j.pneurobio.2013.10.005). 70 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES (32) Aschbacher K, O’Donovan A, Wolkowitz O, Dhabhar F, Su Y, Epel E. Good stress, bad stress and oxidative stress: insights from anticipatory cortisol reactivity. Psychoneuroendocrinology. 2013 Sep; 38(9)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2013.02.004): p. 1698-708. (33) Jason L, Sorenson M, Sebally K, Alkazemi D, Lerch A, Porter N, et al. Increased HDAC in association with decreased plasma cortisol in older adults with chronic fatigue syndrome. Brain Behav Immun. 2011 Nov; 25(8)(doi: 10.1016/j.bbi.2011.04.007): p. 1544-7. (34) McEwen B, Seeman T. Protective and damaging effects of mediators of stress: elaborating and testing the concepts of allostasis and allostatic load. Ann N Y Acad Sci. 1999; 896: p. 30-47. (35) Narita K, Fujihara K, Takei Y, Suda M, Aoyama Y, Uehara T, et al. Associations among parenting experiences during childhood and adolescence, hypothalamus-pituitary-adrenal axis hypoactivity, and hippocampal gray matter volume reduction in young adults. Hum Brain Mapp. 2012 Sep; 33(9)( doi: 10.1002/hbm.21354): p. 2211-23. (36) Burghy C, Stodola D, Ruttle P, Molloy E, Armstrong J, Oler J, et al. Developmental pathways to amygdala-prefrontal function and internalizing symptoms in adolescence. Nat Neurosci. 2012 Dec; 15(12): p. 1736-41. (37) Buchheim A, Erk S, George C, Kachele H, Ruchsow M, Spitzer M, et al. Measuring attachment representation in an FMRI environment: a pilot study. Psychopathology. 2006; 39(3): p. 144-52. (38) Lu S, Gao W, Wei Z, Wu W, Liao M, Ding Y, et al. Reduced cingulate gyrus volume associated with enhanced cortisol awakening response in young healthy adults reporting childhood trauma. PLoS One. 2013 Jul; 8(7):e69350(doi: 10.1371/journal.pone.0069350). (39) Vaisvaser S, Lin T, Admon R, Podlipsky I, Greenman Y, N S, et al. Neural traces of stress: cortisol related sustained enhancement of amygdala-hippocampal functional connectivity. Front Hum Neurosci. 2013 Jul; 5;7:313(doi: 10.3389/fnhum.2013.00313. eCollection 2013). (40) Quirin M, Gillath O, Pruessner J, Eggert L. Adult attachment insecurity and hippocampal cell density. Soc Cogn Affect Neurosci. 2010 Mar; 5(1): p. 39-47. (41) Henry J. Psychological and physiological responses to stress: the right hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquiry into problems of human bonding. Acta Physiol Scand Suppl. 1997; 640: p. 10-25. (42) Pierrehumbert B, Torrisi R, Glatz N, Dimitrova N, Heinrichs M, Halfon O. The influence of attachment on perceived stress and cortisol response to acute stress in women sexually abused in childhood or adolescence. Psychoneuroendocrinology. 2009 Jul; 34(6): p. 924-38. (43) Dienstbier R. Arousal and physiological toughness: implications for mental and physical health. Psychol Rev. 1989; 96: p. 84-100. (44) Tops M, Riese H, Oldehinkel A, Rijsdijk F, Ormel J. Rejection sensitivity relates to hypocortisolism and depressed mood state in young women. Psychoneuroendocrinology. 2008 Jun; 33(5)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2008.01.011): p. 551-9. (45) Murray-Close D, Han G, Cicchetti D, Crick N, Rogoch F. Neuroendocrine Regulation and Physical and Relational Aggression: The Moderating Roles of Child Maltreatment and Gender. Dev Psychol. 2008; 44(4): p. 1160-1176. (46) Henry J. Biological basis of the stress response. Integr Physiol Behav Sci. 1992 JanMar; 27(1): p. 66-83. (47) Avitsur R, Stark J, Sheridan J. Social stress induces glucocorticoid resistance in subordinate animals. Horm Behav. 2001 Jun; 39(4): p. 247-57. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 71 (48) Monroy Cortés B, Palacios Cruz L. Resiliencia: ¿Es posible medirla e influir en ella? Salud Ment (Mexico City). 2011 May-Jun; 34(3): p. 237-46. (49) Badanes L, Watamura S, Hankin B. Hypocortisolism as a potential marker of allostatic load in children: associations with family risk and internalizing disorders. Dev Psychopathol. 2011 Aug; 23(3)( doi: 10.1017/S095457941100037X): p. 881-96. (50) Hellhammer J, Schlotz W, Stone A, Pirke K, Hellhammer D. Allostatic load, perceived stress, and health: a prospective study in two age groups. Ann N Y Acad Sci. 2004 Dec; 1032: p. 8-13. (51) McVicar A, Ravalier J, Greenwood C. Biology of Stress Revisited: Intracellular Mechanisms and the Conceptualization of Stress. Stress Health. 2013 Jul;( doi: 10.1002/smi.2508). (52) McEwen B, Biron C, Brunson K, Bulloch K, Chambers W, Dhabhar F, et al. The role of adrenocorticoids as modulators of immune function in health and disease: neural, endocrine and immune interactions. Brain Res Brain Res Rev. 1997 Feb; 23(1-2): p. 79-133. (53) Karb R, Elliott M, Dowd J, Morenoff J. Neighborhood-level stressors, social support, and diurnal patterns of cortisol: the Chicago Community Adult Health Study. Soc Sci Med. 2012 Sep; 75(6)( doi: 10.1016/j.socscimed.2012.03.031): p. 1038-47. (54) Silverman M, Sternberg E. Glucocorticoid regulation of inflammation and its functional correlates: from HPA axis to glucocorticoid receptor dysfunction. Ann N Y Acad Sci. 2012 Jul; 1261:55-63(doi: 10.1111/j.1749-6632.2012.06633.x). (55) Faresjö Å, Theodorsson E, Chatziarzenis M, Sapouna V, Claesson H, Koppner J, et al. Higher perceived stress but lower cortisol levels found among young Greek adults living in a stressful social environment in comparison with Swedish young adults. PLoS One. 2013 Sep ; 16;8(9):e73828(doi: 10.1371/journal.pone.0073828). (56) Fries E, Hesse J, Hellhammer J, Hellhammer D. A new view on hypocortisolism. Psychoneuroendocrinology. 2005; 1(7). (57) Gustafsson P, Anckarsäter H, Lichtenstein P, Nelson N, Gustafsson P. Does quantity have a quality all its own? Cumulative adversity and up- and down-regulation of circadian salivary cortisol levels in healthy children. Psychoneuroendocrinology. 2010 Oct; 35(9)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2010.04.004): p. 1410-5. (58) Gaillard R. Interaction between the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and the immunological system. Ann Endocrinol. 2001; 62(2): p. 155-163. (59) Petrelluzzi K, Garcia M, Petta C, Grassi-Kassisse D, Spadari-Bratfisch R. Salivary cortisol concentrations, stress and quality of life in women with endometriosis and chronic pelvic pain. Stress. 2008 Sep; 11(5)( doi: 10.1080/10253890701840610): p. 390-7. (60) Sarker M, Franks S, Caffrey J. Direction of post-prandial ghrelin response associated with cortisol response, perceived stress and anxiety, and self-reported coping and hunger in obese women. Behav Brain Res. 2013 Nov; 15;257(doi: 10.1016/j.bbr.2013.09.046): p. 197-200. (61) Geliebter A, Carnell S, Gluck M. Cortisol and ghrelin concentrations following a cold pressor stress test in overweight individuals with and without night eating. Int J Obes (Lond). 2013 Aug; 37(8)(doi: 10.1038/ijo.2012.166): p. 1104-8. (62) Kidd T, Hamer M, Steptoe A. Examining the association between adult attachment style and cortisol responses to acute stress. Psychoneuroendocrinology. 2011; 36: p. 771-779. (63) Simeon D, Yehuda R, Cunill R, Knutelska M, Putnam F, Smith L. Factors associated with resilience in healthy adults. Psychoneuroendocrinology. 2007 Sep-Nov; 32(8-10): p. 1149-52. 72 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES (64) Nolte T, Guiney J, Fonagy P, Mayes L, Luyten P. Interpersonal stress regulation and the development of anxiety disorders: an attachment-based developmental framework. Front Behav Neurosci. 2011 Sep. (65) Hruby R, Hasto J, Minarik P. Attachment in integrative neuroscientific perspective. Neuro Endocrinol Lett. 2011; 32(2): p. 111-20. (66) González-Torres M. Psychoanalysis and neurosciences. Friends or enemies? In International Forum of Psychoanalysis; 8 Sept 2011. (67) Gervai J. Environmental and genetic influences on early attachment. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009; 3:25. (68) Insel T, Young L. The neurobiology of attachment. Nat Rev Neurosci. 2001; 2, Feb. (69) Doom J, Gunnar M. Stress physiology and developmental psychopathology: Past, present, and future. Dev Psychopathol. 2013 Nov; 25(4 Pt 2)(doi: 10.1017/S0954579413000667): p. 1359-73. (70) Mommersteeg P, Keijsers G, Heijnen C, Verbraak M, van Doornen L. Cortisol deviations in people with burnout before and after psychotherapy: a pilot study. Health Psychol. 2006 Mar; 25(2): p. 243-8. (71) Olff M, Güzelcan Y, de Vries G, Assies J, Gersons B. HPA- and HPT-axis alterations in chronic posttraumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 2006 Nov; 31(10): p. 1220-30. (72) Steudte S, Kirschbaum C, Gao W, Alexander N, Schönfeld S, Hoyer J, et al. Hair cortisol as a biomarker of traumatization in healthy individuals and posttraumatic stress disorder patients. Biol Psychiatry. 2013 Nov; 1;74(9)(doi: 10.1016/j.biopsych.2013.03.011): p. 639-46. (73) Powell D, Liossi C, Moss-Morris R, Schlotz W. Unstimulated cortisol secretory activity in everyday life and its relationship with fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review and subset meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2013 Nov; 38(11)(doi: 10.1016/j.psyneuen.2013.07.004): p. 2405-22. (74) Bicanic I, Postma R, Sinnema G, De Roos C, Olff M, Van Wesel F, et al. Salivary cortisol and dehydroepiandrosterone sulfate in adolescent rape victims with post traumatic stress disorder. Psychoneuroendocrinology. 2013 Mar; 38(3)( doi: 10.1016/j.psyneuen.2012.06.015): p. 408-15. (75) Kakiashvili T, Leszek J, Rutkowski K. The medical perspective on burnout. Int J Occup Med Environ Health. 2013 Jun; 26(3)(doi: 10.2478/s13382-013-0093-3): p. 401-12. (76) Petrowski K, Wintermann G, Schaarschmidt M, Bornstein S, Kirschbaum C. Blunted salivary and plasma cortisol response in patients with panic disorder under psychosocial stress. Int J Psychophysiol. 2013 Apr; 88(1)(doi: 10.1016/j.ijpsycho.2013.01.002): p. 35-9. (77) Michopoulos V, Mancini F, Loucks T, Berga S. Neuroendocrine recovery initiated by cognitive behavioral therapy in women with functional hypothalamic amenorrhea: a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2013 Jun; 99(7)(doi: 10.1016/j.fertnstert.2013.02.036): p. 2084-91. (78) Myers B, Greenwood-Van Meerveld B. Differential involvement of amygdala corticosteroid receptors in visceral hyperalgesia following acute or repeated stress. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2012 Jan; 15;302(2)( doi: 10.1152/ajpgi.00353.2011): p. 260-6. (79) Tak L, Rosmalen J. Dysfunction of stress responsive systems as a risk factor for functional somatic syndromes. J Psychosom Res. 2010 May; 68(5)(doi: 10.1016/j.jpsychores.2009.12.004): p. 461-8. (80) Loevinger B, Shirtcliff E, Muller D, Alonso C, Coe C. Delineating psychological and biomedical profiles in a heterogeneous fibromyalgia population using cluster analysis. Clin Rheumatol. 2012 Apr; 31(4)( doi: 10.1007/s10067-011-1912-1): p. 677-85. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 73 (81) Kuehl L, Michaux G, Richter S, Schächinger H, Anton F. Increased basal mechanical pain sensitivity but decreased perceptual wind-up in a human model of relative hypocortisolism. Pain. 2010 Jun; 149(3)(doi: 10.1016/j.pain.2010.03.026): p. 539-46. (82) Roberts A, Charler M, Papadopoulos A, Wessely S, Chalder T, Cleare A. Does hypocortisolism predict a poor response to cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome? Psychol Med. 2010 Mar; 40(3)(doi: 10.1017/S0033291709990390): p. 515-22. (83) Ostrander M, Ulrich-Lai Y, Choi D, Richtand N, Herman J. Hypoactivity of the Hypothalamo-Pituitary-Adrenocortical Axis during Recovery from Chronic Variable Stress. Endocrinology. ; 147(4): p. 2008-2017. (84) Parker K, Buckmaster C, Schatzberg A, Lyons D. Prospective investigation of stress inoculation in young monkeys. Arch Gen Psychiatry. 2004 Sep; 61(9): p. 933-941. (85) Valros A, Munsterhjelm C, Puolanne E, Ruusunen M, Heinonen M, Peltoniemi O, et al. Physiological indicators of stress and meat and carcass characteristics in tail bitten slaughter pigs. Acta Vet Scand. 2013 Oct; 55(1)(75). (86) Armario A, Vallès A, Dal-Zotto S, Márquez C, Belda X. A single exposure to severe stressors causes long-term desensitization of the physiological response to the homotypic stressor. Ann N Y Acad Sci. 2004 Sep; 7(3): p. 157-72. (87) Hatzenbuehler M, McLaughlin K. Structural Stigma and Hypothalamic-Pituitary-Adrenocortical Axis Reactivity in Lesbian, Gay, and Bisexual Young Adults. Ann Behav Med. 2013 Oct 24. (88) Miller G, Iverson K, Kemmelmeier M, Maclane C, Pistorello J, Fruzzetti A, et al. A Pilot Study of Psychotherapist Trainees’ Alpha-Amylase and Cortisol Levels During Treatment of Recently Suicidal Clients With Borderline Traits. Prof Psychol Res Pr. 2010 Jun; 41(3): p. 228-35. (89) Wang S. Traumatic stress and attachment. Acta Physiol Scand Suppl. 1997; 640: p. 164-9. (90) Klaassens E, van Noorden M, Giltay E, van Pelt J, van Veen T, Zitman F. Effects of childhood trauma on HPA-axis reactivity in women free of lifetime psychopathology. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2009 Aug; 33(5): p. 889-94. (91) Engert V, Efanov S, Dedovic K, Duchesne A, Dagher A, Pruessner J. Perceived earlylife maternal care and the cortisol response to repeated psychosocial stress. J Psychiatry Neurosci. 2010; 35(6): p. 370-7. (92) Elzinga B, Roelofs K, Tollenaar M, Bakvis P, van Pelt J, Spinhoven P. Diminished cortisol responses to psychosocial stress associated with lifetime adverse events a study among healthy young subjects. Psychoneuroendocrinology. 2008 Feb; 33(2): p. 227-37. (93) Lucas-Thompson R, Hostinar C. Family income and appraisals of parental conflict as predictors of psychological adjustment and diurnal cortisol in emerging adulthood. J Fam Psychol. 2013 Oct; 27(5)(doi: 10.1037/a0034373.): p. 784-94. (94) Schmid B, Buchmann A, Trautmann-Villalba P, Blomeyer D, Zimmermann U, Schmidt M, et al. Maternal stimulation in infancy predicts hypothalamic-pituitary-adrenal axis reactivity in young men. J Neural Transm. 2013 Aug; 120(8)( doi: 10.1007/s00702-013-0970-8): p. 1247-57. (95) Luecken L. Childhood Attachment and Loss Experiences Affect Adult Cardiovascular and Cortisol Function. Psychosom Med. 1998; 60: p. 765-777. (96) Bloch M, Peleg I, Koren D, Aner H, Klein E. Long-term effects of early parental loss due to divorce on the HPA axis. Horm Behav. Apr; 51(4): p. 516-23. (97) Carpenter L, Tyrka A, Ross N, Khoury L, Anderson G, Price L. Effect of Childhood Emotional Abuse and Age on Cortisol Responsivity in Adulthood. Biol Psychiatry. 2009 Jul; 66(1): p. 69-75. 74 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES (98) Brand S, Holsboer-Trachsler E, Naranjo J, Schmidt S. Influence of mindfulness practice on cortisol and sleep in long-term and short-term meditators. Neuropsychobiology. 2012; 65(3): p. 109-18. (99) Marcus M, Fine P, Moeller F, Khan M, Pitts K, Swank P. Change in Stress Levels Following Mindfulness-based Stress Reduction in a Therapeutic Community. Addict Disord Their Treat. 2003; 2: p. 63-8. (100) Turakitwanakan W, Mekseepralard C, Busarakumtragul P. Effects of mindfulness meditation on serum cortisol of medical students. J Med Assoc Thai. 2013 Jan; 96(Suppl 1:S90-5). (101) Kotsou I, Nelis D, Grégoire J, Mikolajczak M. Emotional plasticity: conditions and effects of improving emotional competence in adulthood. J Appl Psychol. 2011 Jul; 96(4): p. 827-39. (102) Zengin S, Kabul S, Al B, Sarcan E, Doğan M, Yildirim C. Effects of music therapy on pain and anxiety in patients undergoing port catheter placement procedure. Complement Ther Med. 2013 Dec; 21(6)(doi: 10.1016/j.ctim.2013.08.017): p. 689-96. (103)Nakayama H, Kikuta F, Takeda H. A pilot study on effectiveness of music therapy in hospice in Japan. J Music Ther. 2009 Summer; 46(2): p. 160-72. (104) MacLean C, Walton K, Wenneberg S, Levitsky D, Mandarino J, Waziri R, et al. Effects of the Transcendental Meditation program on adaptive mechanisms: changes in hormone levels and responses to stress after 4 months of practice. Psychoneuroendocrinology. 1997 May; 22(4): p. 277-95. (105) Yadav R, Magan D, Mehta N, Sharma R, Mahapatra S. Efficacy of a short-term yogabased lifestyle intervention in reducing stress and inflammation: preliminary results. J Altern Complement Med. 2012 Jul; 18(7)( doi: 10.1089/acm.2011.0265): p. 662-7. (106) Schut C, Weik U, Tews N, Gieler U, Deinzer R, Kupfer J. Psychophysiological effects of stress management in patients with atopic dermatitis: a randomized controlled trial. Acta Derm Venereol. 2013 Jan; 93(1)( doi: 10.2340/00015555-1415): p. 57-61. (107) Dewitte M, De Houwer J, Goubert L, Buysse A. A multi-modal approach to the study of attachment-related distress. Biol Psychol. 2010 Sep; 85(1)( doi: 10.1016/j.biopsycho.2010.06.006): p. 149-62. (108)Buchheim A, Labek K, Walter S, Viviani R. A clinical case study of a psychoanalytic psychotherapy monitored with functional neuroimaging. Front Hum Neurosci. 2013 Oct; 7:677(doi: 10.3389/fnhum.2013.00677). (109) Streeter C, Gerbarg P, Saper R, Ciraulo D, Brown R. Effects of yoga on the autonomic nervous system, gamma-aminobutyric-acid, and allostasis in epilepsy, depression, and post-traumatic stress disorder. Med Hypotheses. 2012 May; 78(5)(doi: 10.1016/j.mehy.2012.01.021): p. 571-9. (110) Matousek R, Pruessner J, Dobkin P. Changes in the cortisol awakening response (CAR) following participation in mindfulness-based stress reduction in women who completed treatment for breast cancer. Complement Ther Clin Pract. 2011 May; 17(2): p. 65-70. (111) Carlson L, Doll R, Stephen J, Faris P, Tamagawa R, Drysdale E, et al. Randomized controlled trial of Mindfulness-based cancer recovery versus supportive expressive group therapy for distressed survivors of breast cancer. J Clin Oncol. 2013 Sep; 1;31(25)(doi: 10.1200/JCO.2012.47.5210): p. 3119-26. (112) Hsiao F, Jow G, Kuo W, Chang K, Liu Y, Ho R, et al. The effects of psychotherapy on psychological well-being and diurnal cortisol patterns in breast cancer survivors. Psychother Psychosom. 2012; 81(3)( doi: 10.1159/000329178): p. 173-82. (113)Cruess D, Antoni M, McGregor B, Kilbourn K, Boyers A, Alferi S, et al. Cognitivebehavioral stress management reduces serum cortisol by enhancing benefit finding among women being treated for early stage breast cancer. Psychosom Med. 2000 May; 62(3): p. 304-8. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 75 (114) Olff M, de Vries G, Güzelcan Y, Assies J, Gersons B. Changes in cortisol and DHEA plasma levels after psychotherapy for PTSD. Psychoneuroendocrinology. 2007 Jul; 32(6): p. 619-26. (115) Roberts A, Papadopoulos A, Wessely S, Chalder T, Cleare A. Salivary cortisol output before and after cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome. J Affect Disord. 2009 May; 115(1-2)( doi: 10.1016/j.jad.2008.09.013): p. 280-6. (116) Miller M, McKinney A, Kanter F, Korte K, Lovallo W. Hydrocortisone Suppression of the Fear-potentiated Startle Response and Posttraumatic Stress Disorder. Psychoneuroendocrinology. 2011 Aug; 36(7): p. 970-980. (117) de Kleine R, Rothbaum B, van Minnen A. Pharmacological enhancement of exposurebased treatment in PTSD: a qualitative review. Eur J Psychotraumatol. 2013 Oct; 17;4( doi: 10.3402/ ejpt.v4i0.21626). (118) Golier J, Caramanica K, Demaria R, Yehuda R. A Pilot Study of Mifepristone in Combat-Related PTSD. Depress Res Treat. 2012; 2012:393251(doi: 10.1155/2012/393251). (119) Delahanty D, Gabert-Quillen C, Ostrowski S, Nugent N, Fischer B, Morris A, et al. The efficacy of initial hydrocortisone administration at preventing posttraumatic distress in adult trauma patients: a randomized trial. CNS Spectr. 2013 Apr; 18(2)(doi: 10.1017/S1092852913000096): p. 103-11. (120) Zohar J, Yahalom H, Kozlovsky N, Cwikel-Hamzany S, Matar M, Kaplan Z, et al. High dose hydrocortisone immediately after trauma may alter the trajectory of PTSD: interplay between clinical and animal studies. Eur Neuropsychopharmacol. 2011 Nov; 21(11)(doi: 10.1016/j.euroneuro.2011.06.001): p. 796-809. (121) Cleare A, Miell J, Heap E, Sookdeo S, Young L, Malhi G, et al. Hypothalamo-pituitaryadrenal axis dysfunction in chronic fatigue syndrome, and the effects of low-dose hydrocortisone therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Aug; 86(8): p. 3545-54. (122) Cleare A, Heap E, Malhi G, Wessely S, O’Keane V, Miell J. Low-dose hydrocortisone in chronic fatigue syndrome: a randomised crossover trial. Lancet. 1999 Feb; 6;353((9151)): p. 455-8. (123)Holtorf K. Diagnosis and Treatment of Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Axis Dysfunction in Patients with Chronic Fatigue Syndrome (CFS) and Fibromyalgia (FM). J. Chronic Fatigue Syndr. 2008; 14:3(doi:10.1300/J092v14no3_06). (124)Ben-Zvi A, Vernon S, Broderick G. Model-Based Therapeutic Correction of Hypothalamic Pituitary-Adrenal Axis Dysfunction. PLoS Comput Biol. 2009 Jan; 5(1) :e1000273.(doi: 10.1371/journal.pcbi.1000273). (125)Cicchetti D, Rogosch F. Personality, adrenal steroid hormones, and resilience in maltreated children: A multi-level perspective. Dev Psychopathol. 2007; 19(3): p. 787-809. (126) Karatsoreos I, McEwen B. Psychobiological allostasis: resistance, resilience and vulnerability. Trends Cogn Sci. 2011 Dec; 15(12)(doi: 10.1016/j.tics.2011.10.005): p. 576-84. (127) Hoge E, Austin E, Pollack M. Resilience, research evidence and conceptual considerations for posttraumatic stress disorder. Depress Anxiety. 2007; 24(2): p. 139-152. (128) Earvolino-Ramirez M. Resilience: a concept analysis. Nurs Forum. 2007 Apr; 42(2): p. 73-82. (129)Simeon D, Yehuda R, Cunill R, Knutelska M, Putnam F, Smith L. Factors associated with resilience in healthy adults. Psychoneuroendocrinology. 2007 Sep; 32(8-10): p. 1149-1152. (130) Ortigo K, Westen D, Defife J, Bradley B. Attachment, social cognition, and posttraumatic stress symptoms in a traumatized, urban population: evidence for the mediating role of object relations. J Trauma Stress. 2013 Jun; 26(3)(doi: 10.1002/jts.21815): p. 361-8. 76 E. A. Reguera Nieto ORIGINALES Y REVISIONES (131)Escolas S, Arata-Maiers R, Hildebrandt E, Maiers A, Mason S, Baker M. The impact of attachment style on posttraumatic stress disorder symptoms in postdeployed service members. US Army Med Dep J. 2012 Jul-Sep;: p. 54-61. (132) Tosone C, Bettmann J, Minami T, Jasperson R. New York City social workers after 9/11: their attachment, resiliency, and compassion fatigue. Int J Emerg Ment Health. 2010 Spring; 12(2): p. 103-16. (133) Granger D, Kivlighan K. Integrating biological, behavioral, and social levels of analysis in early child development. Child Dev. 2003 Jul; 74(4): p. 1058-63. (134) Charney D. Psychobiological mechanisms of resilience and vulnerability. Am J Psychiatry. 2004 Feb; 161(2): p. 195-216. (135)Haglund M, Nestadt P, Cooper N, Southwick S, Charney D. Psychobiological mechanisms of resilience, relevance to prevention and treatment of stress-related psychopathology. Dev Psychopathol. 2007; 19(3): p. 889-920. (136) Rutten B, Hammels C, Geschwind N, Menne-Lothmann C, Pishva E, Schruers K, et al. Resilience in mental health: linking psychological and neurobiological perspectives. Acta Psychiatr Scand. 2013 Jul; 128(1)(doi: 10.1111/acps.12095): p. 3-20. (137) Cherro M. La gran contribución de la teoría del apego a la Psiquiatría y a la Psicoterapia. Rev Psiquiatr Urug. Dic 2010; 74, no. 2: p. 123. (138)Kähele H, Buchheim A, Schmücker G, Brisch K. Development, attachment and relationship: New psychoanalytical concepts. Contemporary Psychiatry. . (139)Kochanska G. Emotional development in children with different attachment histories: the first three years. Child Dev. 2011 March/Apr; 72, no. 2: p. 474-490. (140) van Bakel H, Riksen-Walraven J. Adrenocortical and behavioral attunement in parents with 1-year-old infants. Dev Psychobiol. 2008 Mar; 50(2)( doi: 10.1002/dev.20281): p. 196-201. (141) Simpson J, Collins W, Tran S, Haydon K. Attachment and the experience and expression of emotions in romantic relationships: a developmental perspective. J Pers Soc Psychol. 2007; 92, no. 2: p. 355-367. (142) Ainsworth M. Attachments beyond infancy. Am Psychol. 1989; 44: p. 709-716. (143) Lyons D, Parker K, Schatzberg A. Animal Models of Early Life Stress: Implications for Understanding Resilience. Dev Psychobiol. 2010 Jul; 52(5): p. 402-410. (144)Kim P, Leckman J, Mayes L, Newman M, Feldman R, Swain J. Perceived quality of maternal care in childhood and structure and function of mothers’ brain. Dev Sci. 2010 Jul; 13(4)( doi: 10.1111/j.1467-7687.2009.00923.x): p. 662-73. (145) Siegel D. La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y nuestro cerebro para modelar nuestro ser: Desclee De Brouwer; 2007. (146) Retolaza A. ¿Induce a error el principio de causalidad? Norte de Salud Mental. 2011; IX(40): p. 72-89. (147) Nietzsche F. (1886). In Más allá del Bien y del Mal. Madrid: Edaf; 1994. (148)Rizzolatti G, Craighero L. The Mirror-Neuron System. Annu Rev Neurosci. 2004; 27: p. 169-192. (149) Damasio A. Descartes’ Error: emotion, reason and the human brain London: Vintage; 1994. (150) Le Doux J. The Emotional Brain Nueva York: Simon & Schuster; 1996. (151) Schore A. The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Ment Health J. 2011; 22: p. 201-269. Apego, cortisol y estrés en adultos, una revisión narrativa ORIGINALES Y REVISIONES 77 (152)Lyons D, Parker K, Katz M, Schatzberg A. Developmental cascades linking stress inoculation, arousal regulation and resilience. Front Behav Neurosci. 2009 Sep; doi: 10.3389/neuro.08.032.2009. (153) Fonagy P, Target M, Gergely G, Allen J, Bateman A. The Developmental Roots of Borderline Personality Disorder in Early Attachment Relationships. Psychoanalytical Inquiry. 2003; 23: p. 412-459. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 79-91. doi: 10.4321/S0211-57352015000100006 Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales. Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines. Carlos Heimann Navarra a. a Psiquiatra adjunto. Unidad Salud Mental de Llíria. Valencia, España. Correspondencia: Carlos Heimann Navarra (carloshnavarra@gmail.com) Recibido: 14/01/2014; aceptado con modificaciones: 28/07/2014 RESUMEN: La esquizofrenia es una enfermedad clínicamente heterogénea, cuya evolución depende en un alto grado de factores que escapan a la percepción del psiquiatra. Por este motivo, éste debe respaldar sus decisiones en el conocimiento empírico y en las guías de expertos, y desconfiar de la propia experiencia farmacológica cuando trata a pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, los estudios revelan que el seguimiento de las recomendaciones científicas es bajo, y que persisten hábitos de prescripción de dudosa utilidad, y arriesgados. Qué antipsicótico elegir, qué dosis emplear, cuánto tiempo esperar antes de cambiar de producto, cómo elegir el fármaco y las dosis en primeros episodios y en casos de resistencia, son algunas de las cuestiones que se abordan aquí. En el artículo se revisan, en primer lugar, los importantes trabajos internacionales realizados entre 2005 y 2009 sobre antipsicóticos en el tratamiento de la fase aguda de la esquizofrenia, y a continuación, cuatro de las guías que surgieron como resultado de esos estudios, entre 2008 y 2011. Al final se muestran, de forma sintetizada y comparada, las recomendaciones de estas guías en las preguntas planteadas. Palabras clave: Esquizofrenia, Antipsicóticos, Directivas de Práctica Clínica. ABSTRACT: Schizophrenia is a clinically heterogeneous disease whose evolution depends to a high degree on factors which lie beyond the perception of the psychiatrist. Thus, when treating patients with schizophrenia psychiatrists should base their decisions on empirical knowledge and on expert guides rather than relying on their own pharmacological experience. However, studies show that the adherence to scientific guidelines is low, that prescribing habits persist which are often unnecessarily risky or of questionable value. How to decide on the type of antipsychotic, the dose, the waiting time before changing the type of antipsychotic, the type and dose for first episode of schizophrenia and in case of resistance are some of the issues addressed here. The article examines the international studies conducted between 2005 and 2009 on antipsychotics in the acute phase of schizophrenia, as well as four of the main guidelines that emerged between 2008 and 2011 as a result of these studies. Finally, the recommendations given in these guidelines to the above questions are shown in a synthesized and compared manner. Key words: Antipsychotics in schizophrenia. A review of current international guidelines. Introducción Las características clínicas de la esquizofrenia, su heterogeneidad, la influencia de factores físicos, psicológicos y sociales en su evolución, y la dificultad de medir cambios en esta, hace que esté fuera del alcance de la experiencia clínica individual formar los conocimientos adecuados para tomar las decisiones óptimas en el tratamiento de cada caso. Es conocido, por ejemplo, que el 20% de los casos de esquizofrenia no recidivan tras un episodio único pese a no seguir tratamiento, sin 80 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES que se conozca de antemano quiénes van a tener esa evolución favorable, o que un 33%, por el contrario, presentan recidivas aunque estén correctamente tratados (1). Numerosos estudios respaldan, además, la percepción de que la evolución depende en un alto grado de factores externos -físicos, sociales y psicológicos- conocidos y desconocidos. Por otro lado, aunque no hay pruebas de la eficacia de la polifarmacia de antipsicóticos, ni de dosis que rebasan las máximas recomendadas, estas son prácticas generalizadas (2-3). También está establecida la superioridad de clozapina sobre todos los demás antipsicóticos, sin embargo, la infrautilización de la misma no se corresponde con el bajo nivel de eficacia, por lo general, de los tratamientos estándar (4-5). Además, la experiencia clínica individual está expuesta a interpretaciones erróneas de la respuesta que se produce tras la inclusión de un segundo antipsicótico añadido a, o en sustitución de otro, puesto que no es capaz de distinguir si fue por superioridad del último producto introducido, si se debió a un efecto farmacocinético, o de sinergia, o al período de latencia del antipsicótico anterior, o simplemente y sin relación con una acción farmacológica, por un efecto placebo o de regresión a la media. ¿Cuál es el porcentaje de seguimiento de recomendaciones científicas? Considerando el alto grado de incertidumbre que acompaña la prescripción de antipsicóticos en esta enfermedad, como acabamos de ver, resulta sorprendente el hallazgo en un estudio sobre calidad de la prescripción antipsicótica, de seguimiento de sólo el 62% en pacientes ingresados y 29% en los ambulatorios (6). Este artículo aspira a contribuir al objetivo general de promover la práctica clínica sustentada en pruebas. Por lo expuesto anteriormente, las decisiones sobre el empleo de antipsicóticos en la esquizofrenia serán óptimas sólo cuando se apoyen en guías protocolizadas, o cuando el apartarse de las mismas sea producto de una reflexión clínica compleja en la que el conocimiento de dichas guías haya formado parte. En los últimos nueve años, precisamente, se han publicado una serie de notables trabajos de investigación cuyos resultados han dado lugar a nuevas directrices en diversos aspectos del tratamiento de la esquizofrenia. Se exponen a continuación las principales conclusiones de estos trabajos, y de forma sintetizada después, las recomendaciones de estas guías respecto a determinados aspectos del tratamiento antipsicótico de la esquizofrenia. Se han seleccionado, de los estudios y las guías, determinados aspectos referentes a la toma de decisión de antipsicóticos en la esquizofrenia: qué preparados elegir, qué dosis emplear, cuánto tiempo esperar antes de cambiar de producto, elección y dosis en primeros episodios y en casos de resistencia. Los estudios y las guías han prestado atención en particular al tratamiento de la fase aguda, motivo por el que las decisiones relacionadas con otros aspectos de la enfermedad, como la prevención de recaídas o cuánto tiempo tratar tras un episodio aislado, se abordan en este artículo de forma marginal o no se abordan. Por necesidad de delimitar el tema, no se incluye Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 81 tampoco temas como el tratamiento intermitente, el manejo de la agitación o los inyectables de larga duración. Estudios principales de eficacia de tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia Son los siguientes : CATIE fase 1 (2005), CATIE fase 2 (2006), CUtLASS (2006), EUFEST (2008), TEOSS (2008), Leucht (2009), Tiihonen (2009) y CAFE (2005) (4, 7-13). CATIE fase 1 (Clinical Antipsychotic Trial for Intervention Effectiveness) del National Institute of Mental Health (o NIMH) estadounidense. Es un estudio prospectivo en el que 1.490 enfermos de esquizofrenia recibieron aleatoriamente risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona o perfenezina entre los años 2001 y 2004. La selección de los enfermos era de “paciente real”, es decir, sin exclusión por comorbilidad somática o adictiva, y lo que se medía y comparaba era la interrupción tras 18 meses, y si esta era motivada por ineficacia o por efectos secundarios. El porcentaje de interrupciones observado fue: 74% en total, 64% con olanzapina, 74% con risperidona, 82% con quetiapina, 79% con ziprasidona y 75% con perfenazina. La olanzapina fue la que presentó más alteraciones metabólicas, la menos abandonada en general y la menos abandonada por ineficacia. Se criticaron posteriormente algunos aspectos metodológicos y se explicó el relativo éxito de la olanzapina por un posible sesgo, y los peores resultados de quetiapina y ziprasidona, por diferentes equivalencias de dosis. La perfenazina no era globalmente peor tolerada que quetiapina, risperidona o ziprasidona; la causa más frecuente de interrupción era el sobrepeso con olanzapina, sedación con quetiapina y efectos extrapiramidales con perfenazina (4). CATIE fase 2. Los que abandonaron en fase 1 recibieron aleatoriamente un antipsicótico distinto entre risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona. Tras 6 meses la tasa de abandonos fue del 74%, donde risperidona y olanzapina tuvieron los abandonos más tardíos. 99 pacientes que habían abandonado en la fase 1 por ineficacia recibieron aleatoriamente clozapina (n=49) u otro antipsicótico atípico entre olanzapina, quetiapina y risperidona. En el grupo tratado con clozapina la mediana de adhesión al tratamiento fue de 10.5 meses, y la proporción de abandonos 56%, mientras que en el grupo olanzapina-quetiapina-risperidona los abandonos ocurrieron antes (entre 2 y 3 meses de mediana) y su porcentaje fue mayor: 71% olanzapina, 86% risperidona y 93% quetiapina (7). CUtLASS (Cost Utility of the Lastest Antipsychotic in Schizophrenia) es un studio encargado por el gobierno británico para comparar calidad de vida de paciente tratados con antipsicóticos típicos y atípicos, clozapina excluida. 227 paciente recibieron aleatoriamente unos u otros y se midió calidad de vida con baremos de funcio- 82 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES namiento social y vocacional, y en segunda línea, cambios clínicos. El resultado fue que no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (8). EUFEST (European First Episode Schizophrenia) es un estudio no ciego encargado por los laboratorios AstraZeneca, Pfizer, Sanofi-Aventis que se llevó a cabo en Europa e Israel. 498 pacientes con un primer episodio de esquizofrenia recibieron aleatoriamente haloperidol, quetiapina, ziprasidona, amisulprida u olanzapina, comparándose al cabo de un año los porcentajes de interrupciones. Estos fueron los resultados: haloperidol 72%, quetiapina 53%, ziprasidona 45%, amisulprida 40% y olanzapina 33%. Se observó que había más mejoría sintomática global con amisulprida y menos con quetiapina y haloperidol, no diferencia entre síntomas positivos y negativos, más efectos extrapiramidales con haloperidol y más aumentos de peso con olanzapina (9). TEOSS (Early-Onset Schizophrenia) es un estudio del NIMH sobre 119 pacientes en edad pediátrica con debut de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, de la eficacia comparada de olanzapina, risperidona y molindona. Se comparó los valores de la escala CGI y una escala de síntomas positivos y negativos tras 8 semanas. No se detectaron diferencias significativas clínicas, pero hubo más problemas con peso y metabólicos con risperidona y olanzapina, y más acatisia con molindona (10). En 2009 Stefan Leucht publicó en Lancet un trabajo relevante. Se trataba de un metaanálisis de 150 estudios, 21.533 casos, en el que se comparaba eficacia de antipsicóticos típicos y atípicos: eficacia global, síntomas positivos, negativos y depresivos, recaídas, calidad de vida, efectos secundarios extrapiramidales, sobrepeso y sedación. Los resultados de comparar la eficacia con los antipsicóticos típicos fue: 1) amisuprida, clozapina y olanzapina lo eran más sobre síntomas positivos y negativos, 2) aripiprazol, quetiapina y ziprasidona lo eran igual sobre síntomas negativos, 3) aripiprazol y ziprasidona lo eran igual sobre síntomas positivos, pero quetiapina menos, 4) risperidona mostraba eficacia global igual que los típicos en estudios no financiados por la industria, pero aumentada en los así financiados, en cambio los resultados de la olanzapina y quetiapina no estuvieron afectados por la esponsorización. En cuanto a los efectos secundarios extrapiramidales, todos los atípicos provocaban menos que haloperidol, pero comparando atípicos con típicos de baja potencia, de los atípicos sólo clozapina, olanzapina y risperidona mostraron mejor perfil. Amisulprida clozapina, olanzapina, quetiapina y risperidona produjeron mayor ganancia de peso que haloperidol, en cambio aripiprazol y ziprasidona no; no hubo diferencias significativas en la ganancia de peso entre atípicos y típicos de baja potencia. Clozapina y quetiapina eran más sedantes que haloperidol, y aripiprazol menos. De los atípicos únicamente la clozapina fue más sedante que los típicos de baja potencia (11). Otro estudio destacado fue el de Jari Tiihonen de mortalidad entre enfermos de esquizofrenia (n=66.881) comparada con la de la población general de Finlandia (5,2 millones) entre 1996 y 2006. El resultado fue que entre los enfermos de esquizofre- Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 83 nia el tratamiento farmacológico se asociaba a una menor mortalidad, que era menor todavía en los tratados con clozapina. La menor mortalidad en el grupo clozapina era independiente de los requisitos de seguridad, valorándose entre los motivos su mayor eficacia, tanto antipsicótica como sobre la conducta suicida (12). El CAFE (Comparison of Atypicals for First Episode Schizophrenia) es un estudio financiado por el laboratorio Astra Zeneca en el que se comparó olanzapina, risperidona y quetiapina en 400 primeros episodios de esquizofrenia. El parámetro a medir era las interrupciones ocurridas tras un año. Los resultados fueron similares entre los tres productos, de 68-71%, pero quetiapina contó con la ventaja competitiva de que risperidona y olanzapina fueron empleadas a dosis menores que en el CATIE, donde quetiapina, el fármaco de Astra Zeneca, no había salido airoso (13). Guías principales sobre tratamientos con antipsicóticos en la esquizofrenia Son: PORT (2009), NICE (2010), TMAP (2008) y BAP (2011) (14-18). En 2009 la asociación americana de psiquiatría (APA) declaró que su guía del 2004 era obsoleta (19), por lo que no se ha considerado aquí, como tampoco las directrices de Cochrane, que no se ajustan al formato de este artículo. Aunque las guías abarcan más aspectos, los que se tratan aquí son dosis y preparados (típicos versus atípicos) en primeros episodios y en episodios agudos subsiguientes, cuanto tiempo esperar antes de cambiar de antipsicóticos, actuación en caso de resistencia, y el papel de la clozapina. Las recomendaciones NICE. El National Institute for Healt and Clinical Excellence es un organismo del National Health Service de Inglaterra y Gales, Colegio de Psicólogos y Colegio de Psiquiatras cuyos estudios desde 1999 sobre eficacia y eficiencia de tratamientos probadas con método científico le han otorgado una elevada reputación internacional. Las recomendaciones para esquizofrenia se publicaron en el año 2010 con el título: “The Nice guideline on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care”. Sobre los casos de resistencia al tratamiento, la guía NICE afirma que no hay pruebas de la utilidad dosis mayores o la combinación de varios antipsicóticos, como tampoco de la utilidad de cambiar a otro antipsicótico que no sea clozapina. De esta asevera que es más eficaz que los otros antipsicóticos, tanto para lograr la remisión de la fase aguda como para prevenir recaídas, y que el 30-60% de los casos resistentes tienen respuesta satisfactoria, pero que por el riesgo vital, antes deben haberse ensayado dos tratamientos con suficiente duración y dosis, con antipsicóticos de los que al menos uno ha de ser un atípico. Ratifica que los fumadores necesitan dosis mayores, y de la eficacia sobre síntomas negativos sostiene que no está demostrada (16). 84 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES La guía PORT, Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, se han publicado los años 1998, 2003 y 2009. Promovido por el NIMH y basado en conocimiento empírico, recomienda en el primer episodio evitar olanzapina y clozapina, y emplear dosis en rango bajo. Propone dosis para las fases aguda y crónica, donde subraya que los rangos bajos de dosis recomendadas por los fabricantes son fiables, pero que sobre los límites de las dosis altas la información disponible es de peor calidad para aripiprazol, olanzapina, quetiapina y ziprasidona. No hay preferencias de elección entre típicos y atípicos, de la clozapina recomienda no emplearla como primera elección, hacerlo cuando hayan fallado dos tratamientos distintos o si hay hostilidad o suicidabilidad persistentes. La duración de los tratamientos con clozapina han de ser de al menos 8 semanas antes de considerarlo ineficaz y recomienda practicar niveles plasmáticos si no aparece respuesta. De las asociaciones de clozapina y risperidona, afirma que no hay suficientes pruebas de eficacia y seguridad (14-15). En 2011 la British Association for Psychopharmacology (BAP) publicó una guía basada también en pruebas. No las había de eficacia de cambio a otro antipsicótico si fallaba el primero, salvo si el segundo era clozapina, y tampoco de la eficacia de dosis altas ni de la combinación de antipsicóticos. La publicación llamaba la atención sobre el escaso número de estudios existentes sobre la prevención de recaídas (18). Las guías explicadas hasta ahora tienen en común el fundamentarse en la evidencia científica, para cuya interpretación un grupo de expertos han de alcanzar un consenso. El proyecto TMAP (Texas Medication Algorithm Project) del año 2008, es distinto: se basa en el consenso de un grupo de experto sobre su experiencia clínica (17). Otra diferencia es que articula sus recomendaciones sobre la elección de antipsicóticos en un algorritmo con fases sucesivas en caso de fallar la primera o anterior: Fase 1: Aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona o ziprasidona. Si no responde, pasar a fase 2. Si hay riesgo de suicidio, niveles altos de violencia o problemas por abuso de sustancias, considerar directamente clozapina. Fase 2: Un atípico distinto o un típico. Fase 3: Clozapina. Recomendable si está más de dos años con síntomas positivos, y casi obligatorio si ese tiempo es de más de 5 años. Fase 4: Clozapina asociada a otro antipsicótico (típico o atípico), o asociada a terapia electroconvulsiva. Fase 5: Monoterapia con un típico o un atípico no empleados. Fase 6: Terapia de combinación. Atípicos y típicos, terapia electroconvulsiva con típicos o atípicos, estabilizantes del humor con típicos o atípicos. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 85 Comparativo de recomendaciones Vamos a ver, sintetizadas las recomendaciones sobre dosis y elección entre típicos o atípicos en fases agudas y primeros episodios, cuánto tiempo esperar la respuesta antipsicótica antes de cambiar, tratamiento de la resistencia, en la fase de restablecimiento y para la prevención de recaídas, y cuándo emplear clozapina. 1. Primer episodio: ¿típico o atípico? - PORT: indistinto pero no clozapina ni olanzapina, por efectos secundarios - NICE: indistinto - BAP: indistinto pero en el caso de típicos, escoger los de baja potencia - TMAP (Texas): atípicos 2. Primer episodio: dosis - PORT: dosis menores, excepto quetiapina; típicos equiv.300-500mg clorpromazina, quetiapina 500-600mg/d, aripiprazol y ziprasidona no se conoce - NICE: dosis menores - BAP: dosis menores - TMAP (Texas): dosis menores 3. Fase aguda: ¿típico o atípico? - PORT: indistinto pero no clozapina - NICE: indistinto - BAP: indistinto - TMAP (Texas): atípico (sin unanimidad entre los expertos) 4. Dosis de fase aguda La tabla siguiente reproduce las dosis recomendadas por PORT, NICE (SPC) y TMAP. NICE se encomienda a Summary of Products Charactersitics (SPC). Aunque no forman parte del núcleo del trabajo, se han añadido las que figuran en tres textos reputados recientes sobre esquizofrenia o tratamientos psiquiátricos, donde el nombre de Lieberman está asociado al CATIE del que es el autor principal. 86 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES Tabla 1 Rangos de dosis de antipsicóticos recomendadas en guías y textos PORT amisulprida aripirazol clozapina olanzapina paliperidona quetiapina risperidona risperidona ILL ziprasidona clorpromazina perfenazina haloperidol 10-30 300-800 10-20 3-15 300-750 2-8 25-75 80-160 300-1.000 12-64 6-20 NICE (SPC) 400-800 10-15(30) 200-450 (900) 5-20 TMAP 10-30 300-900 10-20 (30) 300-450 (800) 300-800 4-6 (16) 2-6 (16) 25-50 80-160 300-1.000 16-64 2-20 Lieberman Castle (20) 400-1.200 10-30 10-30 150-600 (300-800) 200-900 10-30 5-20 6-12 3-12 300-750 300-750 2-8 4-6 25-50 120-160 40-160 300-1.000 Labatte 15 10-20 6 600 4-6 160 PORT=Schizophrenia Patient Outcomes Research Team, NICE=National Institute for Healt and Clinical Excellence, SPC=Summary of Products Charactersitics (equivale a las fichas técnicas europeas), TMAP=Texas Medication Algorithm Project, ILL=inyectable de liberación lenta cada 2 semanas. Entre paréntesis dosis máximas. 5. Fase aguda: cuánto tiempo esperar antes de cambiar de estrategia - PORT: sin indicaciones de este aspecto - NICE: sin indicaciones de este aspecto - BAP: 4 semanas con dosis óptima - TMAO (Texas): 4 semanas con dosis óptima 6. Resistencia - PORT. 2ª linea: un antipsicótico distinto. 3ª línea: clozapina - NICE. 2ª línea: un antipsicótico distinto, uno de los dos empleados ha de ser un atípico. 3ª línea: clozapina - BAP. Escéptico sobre utilidad de cambio de antipsicótico si no es clozapina - TMAO (Texas). 2ª línea o un atípico distinto o un típico. 3ª línea: clozapina PORT, NICE, BAP están de acuerdo en que no es eficaz rebasar la dosis máxima ni combinar antipsicóticos que no sean clozapina. 7. Prevención de recaídas: No era objeto de estudio de los CATIE, CUtLASS y EUFEST. La recomendación de todas las guías es continuar con el fármaco que fue eficaz en la fase aguda, y en cuanto a las dosis: - PORT: equivalentes a 300-600 de clorpromazina, y aripiprazol, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona a la misma dosis que en la fase aguda. - NICE y BAP: sin recomendaciones para este aspecto. - TMAO (Texas): recomendación general de emplear dosis menores Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 87 8. Cuándo emplear clozapina - PORT: tras haber fallado dos tratamientos antes, o en casos de violencia u hostilidad persistentes, o riesgo suicida persistente. - NICE: tras haber fallado dos tratamientos antes, de los que al menos uno ha sido un atípico. - BAP: en los casos de resistencia o agresividad persistente -TMAO (Texas): en primera línea en los casos de riesgo suicida persistente, violencia o comorbilidad de abuso de tóxicos, y en tercera línea en los casos resistentes. En cuanto a los textos recientes, Labatte lo recomienda tras dos o más ensayos de 8-12 semanas con antipsicóticos convencionales sin respuesta (21), y Lieberman en los casos de resistencia y en los de síndrome polidipsia-hiponatremia asociado a esquizofrenia, donde es el tratamiento de elección (22). Discusión Los ensayos CATIE, marcan de forma clara, con CUtLASS, el metaanálisis de Leucht (11) y las guías descritas en este artículo, un antes y un después en el tratamiento antipsicótico de la esquizofrenia. Y pertenecen al “antes”, por lo que merecen a día de hoy el calificativo de obsoletas, las prácticas clínicas que buscan mejorar la respuesta antipsicótica, por sistema, con dosis por encima de las máximas indicadas en ficha técnica o a través de combinaciones de antipsicóticos, así como las que evitan o relegan injustificadamente el empleo de clozapina. ¿Si el paciente fuma se justifica rebasar el límite superior teórico de dosis? El tabaquismo está muy extendido en los afectos de esquizofrenia y el humo de tabaco acelera el metabolismo de varios antipsicóticos típicos y de clozapina y olanzapina. Sin embargo, con estos dos atípicos existe la posibilidad de analizar su nivel en sangre y se conocen los rangos eficaces (23-24), por lo que las decisiones sobre dosis que exceden las recomendadas deberían tomarse conociendo los niveles plasmáticos. El caso de amisulprida. Autorizada en Europa pero no en Estados Unidos, por lo que no formó parte de CATIE y no aparece en las guías PORT y TMAP, y quizá debido a esa falta de mercado ha recibido poca investigación. Sin embargo, en la que se realizó hizo buen papel, demostrando en algunos ensayos una leve superioridad respecto a otros antipsicóticos en síntomas positivos y negativos (11). La guía de la British Association for Psychopharmacology, no sólo incluye amisulprida sino que la destaca en el grupo de atípicos más eficaces junto con clozapina, olanzapina y risperidona, y además, lo sugiere como agente potenciador de clozapina (18); también Leucht señala una eficacia levemente superior de amisulprida, junto con clozapina, olanzapina y risperidona, sobre otros antipsicóticos típicos y atípicos (25). Por dicho 88 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES motivo, por la posicion que este antipsicótico se ha ganado en nuestro arsenal terapéutico, este sesgo “geocientífico” del que adolecen las guías PORT y TMAP resulta trascendente, y limita en grado considerable su universalización. Con un precio abrumadoramente ventajoso frente a los atípicos, que no pueden contraofertar, en conjunto, ventajas en eficacia y tolerabilidad, como acabamos de ver, y que pasan con apuros el exámen de morbimortalidad asociada a su perfil metabólico, merece la pena detenerse en la cuestión del destierro en que se ven relegados los antipsicóticos típicos. A destacar tres factores. El primero y bien conocido es la elevada presión y éxito del marketing farmacéutico en favor de los atípicos, un factor que se relaciona directamente con el segundo: el asentamiento en nuestra praxis de unos hábitos de prescripción de perfil científico bajo, donde el conocimiento y seguimiento de guías terapéuticas es escaso y tiene un papel marginal o inexistente en la formación de especialistas de Psiquiatría. Pero el más sorprendente es el tercero, la desaparición, en una época de dura restricción del gasto público, de los antipsicóticos típicos de alta potencia. En la fecha de envío del manuscrito la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios informa que perfenazina tiene problemas de suministro, y en la práctica no se halla en las farmacias; anteriormente retiró trifluoperazina, pipotiazina y tioproperazina, mientras que loxapina tiene un uso exclusivamente hospitalario y a un precio desorbitado. Se trata de fármacos eficaces y muy baratos, retirados o sin garantías de suministro y en los que la sustitución es complicada: los típicos de baja potencia en la mayoría de los casos resultan demasiado sedativos para la fase de mantenimiento, la sustitución por pimozida requiere cardiovigilancia, mientras que con haloperidol el perfil extrapiramidal es más desfavorable. Además, sustituir el antipsicótico en un paciente estable supone un riesgo añadido de recaída por el hecho simple del cambio, más alto cuanto más brusco y suele ser brusco porque desaparecen sin previo aviso. Sustituir con un atípico tiene el problema de un perfil metabólico adverso con peaje en salud física a largo plazo, y en términos de economía colectiva es gravoso. La recomendación de las guías de prevenir las recaídas con las mismas dosis empleadas en las fases agudas ha de tomarse con cautela si en estas, en un afán de conseguir un rápido control conductual o querer acelerar la evolución, se emplearon dosis elevadas o combinaciones de antipsicóticos. Dosis excesivas sostenidas se correlacionan con mayor frecuencia e intensidad de efectos secundarios y, en consecuencia, con abandonos, y estos entonces con nuevas recaídas. Como guías que son, deben entenderse estas recomendaciones como un marco de referencia y no se trata de proscribir lo que se salga en ellas. Sin embargo, esos casos no deberían ser la regla sino la excepción, siendo conveniente que el psiquiatra tenga conciencia de estarse apartando de las mismas y que dicha decisión esté argumentada en la historia clínica. El seguimiento de estas guías constituye la mejor garantía terapéutica para el enfermo, a la vez que es la opción más económica desde Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 89 el punto de vista del coste del tratamiento del colectivo de enfermos de esquizofrenia. Si al final no logramos estrechar el “Science-to-Service Gap”, la diferencia entre lo que es posible desde el punto de vista técnico y económico, y el tratamiento que reciben los enfermos, que no sea por hábitos clínicos desfasados. Como ítem estándar del conocimiento psiquiátrico actual que son, todo residente de psiquiatría debe conocer estos estudios y guías, y estos, en consecuencia, deberían formar parte de exámenes y entrevistas, para lo que este artículo aspira a poder servir de inspiración y ayuda. Aunque el tratamiento antipsicótico es fundamental, su papel es modesto: no logra curar ni libra a los afectados del impacto trascendental que la enfermedad tiene en sus vidas, por lo que debe complementarse con unas medidas psicosociales que, con una eficacia sustentada en pruebas sólidas, constituyen instrumentos de primera línea en el tratamiento de la esquizofrenia. Bibliografía (1) National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care (update). [Guía en soporte electrónico] 2009 (consultado el 10/7/2013) Disponible en: http://www.nice.org.uk/CG82 (2) Correll CU, Rummel-Kluge C, Corves C, Kane JM, Leucht S. Antipsychotic Combination vs Monotherapy in Schizophrenia: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Schizophr Bull 2009; 35:443-57. (3) Covell NH, Jackson CT, Evans AC, Essock SM. Antipsichotic Prescribing Practices in Connecticut’s Public Mental Health System: Rates of Changing Medications and Prescribing Styles. Schizophr Bull 2002; 28:17-29. (4) Lieberman JA, Scott Stroup T, McEvoy JP, Swartz MS, Rosenheck RA, Perkins DO, et al. Effectiveness of Antipsychotic Drugs in Patients with Chronic Schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353:1209-1223. (5) Farooq S, Taylor M. Clozapine: dangerous orphan or neglected friend? Brit J Psychiat 2011; 198: 247-9. (6) Lehman AF, Steinwachs DM. Patterns of Usual Care for Schizophrenia: Initial Results From the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) Client Survey. Schizophr Bull 1998; 24: 11-20. (7) McEvoy JP, Lieberman JA, Stroup TS, Davis SM, Meltzer HY, Rosenheck RA, et al. Effectiveness of clozapine versus olanzapine, quetiapine, and risperidone in patients with chronic schizophrenia who did not respond to prior atypical antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2006; 163:600-610. (8) Jones PB, Barnes TR, Davies L, Dunn G, Lloyd H, Hayhurst KP, et al. Randomized Controlled Trial of the Effect on Quality of Life of Second- vs First-Generation Antipsychotic Drugs in Schizophrenia. Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study (CUtLASS 1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1079-1087 90 C. Heimann ORIGINALES Y REVISIONES (9) Kahn RS, Fleischhacker WW, Boter H, Davidson M, Vergouwe Y, Keet IP, Gheorghe MD, Rybakowski JK, Galderisi S, et al. Effectiveness of antipsychotic drug in first-episode schizophrenia and schizophreniform disorder: an open randomised clinical trial. Lancet 2008; 371:1085-1097. (10) Sikich L, Frazier JA, McClellan J, Findling RL, Vitiello B, Ritz L, Ambler D, Puglia M, et al. Double-blind comparison of first- and secondgeneration antipsychotics in early-onset and schizo-affective disorder: Findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry 2008; 165: 1420-1431. (11) Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM. Second-generation versus firstgeneration antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet 2009; 373: 31-41. (12) Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L, Tanskanen A, et al. 11-year follow-up of mortality in patients with schizophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet 2009; 374: 620-627. (13) McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO, Hamer RM, Gu H, Lazarus A, Sweitzer D et al. Efficacy and Tolerability of Olanzapine, Quetiapine, and Risperidone in the Treatment of Early Psychosis: A Randomized, Double-Blind 52-Week Comparison. Am J Psychiatry 2007; 164:1050–1060. (14) Buchanan RW, Kreyenbuhl J, Kelly DL, Noel JM, Boggs DL, Fischer BA, Himelhoch S, Fang B, Peterson E, Aquino PR, Keller W; Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The 2009 schizophrenia PORT psychopharmacological treatment recommendations and summary statements. Schizophr Bull 2010; 36: 71-93. (15) Kreyenbuhl J, Buchanan RW, Dickerson FB, Dixon LB; Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT). The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): updated treatment recommendations 2009. Schizophr Bull 2010; 36: 94-103. (16) NICE. The NICE guideline on core interventions in the treatment and management of schizophrenia in adults in primary and secondary care. [Guía en soporte electrónico] 2010 (consultado el 10/7/2013) Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg82fullguideline.pdf (17) Argo TR, Crismon ML, Miller AL, Moore TA, Bendele SD Suehs B. Texas Medication Algorithm Project Procedure Manual. Schizophrenia Treatment Algoritms. [Guía en soporte electrónico] 2008 (consultado el 10/7/2013) Disponible en: http://www.jpshealthnet.org/uploadedFiles/For_Medical_Professionals/Behavioral_Health/Research_Library/Schizophrenia/TMAPalgorithmForSchizophrenia.pdf (18) Barnes TR; Schizophrenia Consensus Group of British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of schizophrenia: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2011; 25:567-620. (19) Dixon L, Perkins D, Calmes C. Guideline Watch (September 2009): Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. [Guía en soporte electrónico] 2009 (consultado el 10/7/2013) Disponible en http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1682213 (20) Castle DJ, Buckley PF. Schizophrenia. New York: Oxford University Press, 2011. (21) Labbate LA, Fava M, Rosenbaum JF. Handbook of Psychiatric Drug Therapy. 6ª edición. Philadelphia: Lippincott Wiliams & Wilkins, 2010. (22) Lieberman JA, Stroup TS, Perkins DO. Essentials of Schizophrenia. Arlington: American Psychiatric Publishing, 2012. (23) Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley prescribing guidelines in Psychiatry. 11th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell, 2012; [libro electrónico en formato Kindle] posición 645. Antipsicóticos en esquizofrenia. Revisión de guías internacionales actuales ORIGINALES Y REVISIONES 91 (24) Mauri MC, Steinhilber CP, Marino R, Invernizzi E, Fiorentini A, Cerveri G, Baldi ML, Barale F. Clinical outcome and olanzapine plasma levels in acute schizophrenia. Eur Psychiatry 2005; 20:55-60. (25) Leucht S, Heres S, Kissling W, Davis JM. Evidence-based pharmacotherapy of schizophrenia. En: Stein DJ, editor. Essential Evidence-Based Psychopharmacology. New York: Cambridge University Press, 2012; [libro electrónico en formato Kindle] posición 715. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 93-110. doi: 10.4321/S0211-57352015000100007 “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia-España (finales siglo XIX y primeros años siglo XX). “While they are not admitted to the asylum...”. Madness and seclusion in Galicia - Spain (late 19th century and early 20th century). David Simón Lorda a, Tatiana Bustos Cardona b, Xaqueline Estévez Gil c. ayc Psiquiatra. b Médico residente de Psiquiatría. a, b y c Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense. Servizo Galego de Saúde, Ourense, España. Correspondencia: David Simón Lorda (dsimlor@gmail.com) Recibido: 25/05/2014; aceptado: 06/07/2014 RESUMEN: Estudiamos cómo se organizó la atención a los enfermos mentales en Galicia a finales del siglo XIX y primeras décadas del siglo XX centrándonos en la primera línea de atención que se situaba en las celdas de confinamiento para “locos” - “dementes”“alienados” en hospitales provinciales y municipales, así como en las cárceles o depósitos municipales de ciudades y pueblos de las cuatro provincias de Galicia. Desde siglo XVI algunos de estos pacientes se derivaron a los manicomios de Valladolid y en Barcelona. Desde 1885, la mayor parte de los ingresos se realizaron en el Hospital Psiquiátrico de Conxo (Santiago de Compostela), pero una gran cantidad de pacientes que continuaron siendo encerrados y retenidos en estas celdas o departamentos para dementes así como en las cárceles municipales. A través de fuentes hemerográficas y de documentación de archivos Históricos exponemos y destacamos las condiciones deplorables de la atención de los enfermos mentales en estos hospitales generales y en las cárceles locales de Galicia, así como algunas irregularidades legales y problemas de gestión y manejo de los enfermos. Palabras clave: historia de la psiquiatría; instituciones psiquiátricas, organización y administración; siglo XIX; siglo XX. ABSTRACT: We study how the care for the mentally ill in Galicia in the late 19th and the first decades in 20th century was organized. Galicia is a peripheral area in northwest of Spain with a border with Portugal. There was a first step in the confinement cell for “insane”-“demented”crazy-mental patients in general town and provincial hospitals and town jails in many towns and villages the four provinces of Galicia. Since 16th century some of these patients were derived cells to Asylum in Valladolid and in Barcelona. Since 1885, most of admissions were made in the Psychiatric Hospital in Conxo (Santiago de Compostela) but a lot of patients continued to be retained in these cells and jails. Using a review of local and regional newspapers and documentation in Historical Archives we expose and highlight the deplorable conditions of care of mental patients in these general hospitals and jails, and some legal irregularities and management problems.. Key words: History of psychiatry; Psychiatric Hospitals, organization & administration; 19th Century; 20th Century. 1. Introducción: El objetivo del trabajo es estudiar cómo se organizó la atención sanitaria a los enfermos mentales en Galicia a finales del siglo XIX y primeras décadas del XX, pero centrándonos en los espacios asistenciales fuera de los muros de los manicomios. Aunque ya se han publicado algunos estudios o acercamientos parciales a esta realidad asistencial (1-5), no existen publicaciones que aborden en su conjunto ese 94 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES nivel asistencial gallego en el período referido. Por el contrario sí que hay numerosos trabajos acerca de diferentes aspectos del manicomio gallego por excelencia (el Manicomio de Conxo en Santiago de Compostela) (3, 6-14). Como veremos, durante todo el período, hubo una primera línea de atención a la locura que consistía básicamente en espacios y celdas de confinamiento del “loco” o del “demente” en los hospitales provinciales y en las cárceles. Y esto siguió ocurriendo incluso después de la apertura del primer manicomio en Galicia, que fue inaugurado en Conxo-Santiago de Compostela en el verano de 1885. Ya algo se había evidenciado en investigaciones previas (1, 3) pero queremos profundizar y detallar más estos lugares de atención y reclusión de enfermos en Galicia. 2. Espacios de reclusión y de atención a la locura en Galicia (España) (finales siglo XIX y primeros años siglo XX) Galicia es una comunidad histórica en el Noroeste del Estado español, formada por cuatro provincias (A Coruña, Lugo, Ourense y Pontevedra). Durante el período analizado mantuvo una estructura agraria de subsistencia, una altísima tasa de emigración y un menor desarrollo económico respecto a otras zonas de España. Se incorporó con lentitud a la revolución tecnológica, científica y social que se produjo en el siglo XIX debido a su condición histórica de país periférico con respecto al epicentro de la modernidad europea (15). Llegará tardíamente tanto a la manicomialización de la locura como a la formación de un núcleo de formación universitaria psiquiátrica en relación con otras zonas del Estado español (3). Para el trabajo hemos usado fuentes de archivo (Archivo Histórico Provincial y Archivo Municipal de Ourense, Archivo del Manicomio de Conxo en Santiago de Compostela, Archivo Diputación de Pontevedra) pero fundamentalmente ha sido la consulta de fuentes hemerográficas (prensa gallega de la época) las que nos han permitido ampliar las localizaciones de estos espacios de reclusión y atención. También nos va a permitir arrojar alguna luz acerca de las deplorables condiciones en las que se mantuvieron los pacientes, sus vínculos con el manicomio de Conxo (también nombrado en numerosos escritos y publicaciones como manicomio de Conjo) y algunas irregularidades legales y problemas de gestión. En 1847, la Administración del Estado aborda la confección de una “Estadística General Oficial de Dementes acogidos en Establecimientos Públicos” de 1847. Esta Estadística (16) establece que había un total de 7277 dementes en las 49 provincias. En Galicia había 565 enfermos: 218 en A Coruña, 162 en Lugo, 30 en Ourense y 155 en Pontevedra. En ella se publica que 1626 enfermos dementes estaban acogidos en establecimientos públicos, pero añadía además un dato muy importante para nuestro “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 95 trabajo ya que aportaba los lugares en donde estaban estos “dementes” acogidos (o encerrados) (16). Así, en A Coruña había 20 dementes en “Hospital” de la ciudad de A Coruña, 6 en la cárcel de Ferrol, uno en el Hospital Nacional de Santiago y 21 en el Hospital de Carretas de Santiago. En Ourense, dos en las Cárceles de Ourense y de Vilameá. Pero en ese momento no sólo había enfermos mentales gallegos en estos lugares y espacios sino que, pese a que no había aún un manicomio en Galicia, lo cierto es que desde hacía décadas había enfermos mentales gallegos en otros centros fuera de Galicia, fundamentalmente en Valladolid (3-4). Años más tarde empiezan a ser ingresados también en Sant Boi (Barcelona). Tras largas negociaciones entre el Estado, las Diputaciones y la Iglesia compostelana, en el verano de 1885 se abre el Manicomio de Conxo en Santiago de Compostela. La apertura de este centro inauguró la época de la manicomializaciónmedicalización de la locura en Galicia (3, 6). También de alguna forma se inicia la mercantilización de la atención a la locura ya que el Manicomio de Conxo, controlado por la Iglesia compostelana y los accionistas de la Banca, tuvo el monopolio de la asistencia psiquiátrica pública gallega (6, 7). A lo largo de los años obtuvieron no sólo importantes beneficios económicos sino además lograron que las Diputaciones no acometieran la iniciativa de construcción de nuevos centros psiquiátricos públicos (3, 6, 7). Además consiguieron que en Galicia no se estableciesen otras órdenes religiosas dedicadas a la atención hospitalaria en España (y Portugal), que desde mediados finales del siglo XIX fueron abriendo diferentes centros por toda la geografía española (17). El año 1885 es un año importante para la asistencia de los enfermos mentales ya que en ese año el Real Decreto sobre Observación e Internamiento de dementes de 19 de mayo de 1885 ordenaba que “las Diputaciones provinciales y los Ayuntamientos cuidarán de habilitar un local con las convenientes condiciones para recluir a los dementes en observación, donde puedan permanecer hasta que se le conduzca a un manicomio en clase de reclusos permanentes”. El tiempo de observación: podía durar como máximo tres meses (o seis meses en los casos dudosos), antes de los cuales el médico de la sala debía dar un certificado informativo de cada enfermo. Este R.D. de 1885 y sus sucesivas disposiciones legales complementarias recibió continuas y virulentas críticas por parte de los psiquiatras durante su vigencia dado su excesivo sesgo jurídico. Fue tildado de símbolo del atraso español en materia de asistencia psiquiátrica, al considerar que retrasaba y burocratizaba el tratamiento manicomial de los enfermos (16). Este decreto va a dar respaldo legal a la organización de numerosos espacios de atención y reclusión a la locura en Galicia fuera de los muros del Manicomio (3). 96 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES Ilustración 1. Sanatorio de Conxo (hacia 1910-5) (al fondo se dibuja la silueta de las torres de la Catedral de Santiago de Compostela) 2.1. Espacios de reclusión de dementes en Galicia después de 1885 Analizando datos obtenidos tanto de fuentes de archivo como de fuentes hemerográficas (prensa de Galicia en el período 1885 hasta 1920) hemos encontrado un número considerable de lugares y espacios de atención y reclusión para enfermos mentales en toda la geografía de Galicia a lo largo del período estudiado. En aras de poder estudiar y sistematizar los datos obtenidos los hemos agrupado por provincias. Pasamos a exponerlos y comentarlos a continuación: 2.1.1. Provincia de Ourense: La documentación de finales del siglo XIX y primeros años del XX acerca de la Beneficencia ourensana que está en el Archivo Histórico Provincial de Ourense contiene referencias a las estancias de dementes/locos en las “Celdas para dementes”. Dichas celdas estaban en la planta sótano del que era el Hospital Provincial en esos años, el llamado Hospital de Las Mercedes y que estaba situado en la plazuela de As Mercedes, situado en el actual centro de la ciudad (3, 18). Los enfermos eran atendidos o examinados para informar de su situación, por el Subdelegado de Medicina de la ciudad. Así, por ejemplo en el año 1896, el Doctor Ramón Quesada Borrajo, médico “facultativo encargado del reconocimiento de los dementes”, emite algunos informes acerca de la situación de estos pacientes en el Hospital de As Mercedes: “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES • • 97 “El sujeto que se interesa en esta comunicación ingresó en este hospital como detenido y presunto demente el 17-10-1896, ignorando de quien partió la orden, por cuanto estos sujetos no tienen otro carácter en este hospital que el de detenidos y únicamente cuando están enfermos se les visita, hasta que formado el conveniente expediente pasan a un manicomio para ser observados. Según manifestación del enfermero que lo atiende es furioso, por lo que sólo se acuesta en hoja de maíz por destrozar ropas y camas... A este sujeto acompaña como demente un hermano, Miguel, que ocupa otra celda...” (3, 19). “para las cinco celdas de escasas condiciones higiénicas y poca comodidad con que cuenta este establecimiento para la Observación de presuntos dementes, existen en tales condiciones siete individuos, de los cuales dos se encuentran calmados, uno en un departamento de malas condiciones de seguridad y otro en una enfermería...” (20). Ilustración 2. Edificio antiguo Hospital As Mercedes (Ourense). La estancia de este tipo de enfermos dio lugar a problemas variados (escándalos en el hospital, fugas, suicidios…) y que a veces tenían reflejo en la prensa ourensana de la época, y otras los podemos encontrar en informes dirigidos al Gobernador o al Director de los Establecimientos de Beneficencia de la provincia: • “Orense. Por fin la Comisión provincial acordó enviar al manicomio de Conjo los dos alienados que ocupaban una de las habitaciones de la planta baja del hospital provincial y que ofrecían diariamente desagradables espectáculos a los vecinos de la plazuela de las Mercedes” (21). 98 • • • • • D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES “Encarecemos al señor Gobernador Civil que dé las órdenes convenientes para que sea recogida una infeliz demente, joven y no mal parecida, que recorre las calles de Orense, con objeto de que sea conducida a León, de donde procede, y se eviten abusos poco edificantes como los que han tenido lugar con otra pobre loca de quien abusaron ya repetidas veces algunos desalmados” (22). “Orense: Una pobre demente que se encontraba en el Hospital Provincial ausentose del benéfico asilo sin que hasta algunas horas después tuviesen noticia de la fuga los empleados. Este solo hecho revela un abandono censurable, porque, ni el practicante de guardia ni el portero se han apercibido de la ausencia de la loca” (23). “Orense: Se ha ordenado la formación de un expediente gubernativo, para inquirir la responsabilidad que pueda corresponder a los subalternos del hospital provincial de Orense, por la fuga de una mujer demente, ocurrida el lunes último” (24). “En este momento, siete de la tarde, acaba de arrojarse por la ventana en la habitación de distinguidos de este Hospital, el demente José C. P., ocasionándose algunos rasguños en la cara y la fractura de la pierna derecha. Este enfermo que ha ingresado por orden de V. S. y en concepto de pago, en 8 de Mayo pasado, había sido primeramente recluido en una de las Celdas del Establecimiento, y después, por el exceso de nuevas admisiones, también de dementes, hubo necesidad de dejar en dichos departamentos a los más excitados y trasladar a los más tranquilos, unos a Enfermería y éste a la habitación de distinguidos como de relativa seguridad y decencia. Al participar a V. S. este desgraciado incidente, me creo en el deber de llamar de nuevo y respetuosamente su atención, sobre la conveniencia de que sin pérdida de momento se arrende la traslación de estos dementes al Manicomio de Conjo, pues de continuar en este Hospital, es de presumir y con fundado motivo, que haya de lamentar alguna catástrofe de funestas consecuencias dentro del establecimiento, pues ni la vigilancia ni las condiciones del mismo son suficientes a evitarla. Orense, Junio 4 de 1896. Firmado: Narciso Serantes” (3, 25). “En la tarde del viernes se arrojó al río Miño, en las proximidades de la fábrica de energía eléctrica que existe en el Campo de los Remedios, la demente Socorro C., más conocida por “Socorrito”, de 30 años de edad. Había salido a la mañana del Hospital Provincial en donde se hallaba recluida. Por fortuna se encontraban cerca del lugar del suceso algunas personas que tras no pocos esfuerzos consiguieron extraer con vida a la infeliz loca. En una camilla de la Cruz Roja fue trasladada al Hospital (26). Pero tal vez el documento más interesante que podamos destacar aquí es la Memoria que la Comisión provincial presenta a la Diputación de Orense en octubre “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 99 de 1905, y que fue publicada íntegramente en el periódico local más importante del momento, El Eco de Orense. En ella, se plantean toda una serie de problemas en la provincia que requieren soluciones y actuaciones políticas, y entre ellos se destacan los problemas de la atención a los enfermos mentales (“dementes”) recluidos en observación en las celdas del Hospital Provincial: • “Existen como sabéis para los dementes que se hallan en observación varias celdas en la planta del edificio debidamente separadas; pero esos departamentos especiales no se hallan en tan buenas condiciones como fueran de desear, sin que, por lo reducido del local, haya posibilidad de mejorarlas. Constituyen además esos locos por la circunstancia de estar sus celdas en el centro del establecimiento una molestia permanente para los demás enfermos, sobre todo para los de las salas más inmediatas, porque en su estado de excitación pasan algunos día y noche dando voces, y prorrumpen otros, sobre todo las infelices atacadas de histérico erótico, palabras obscenas, motivando espectáculos poco edificantes e impropios de un establecimiento que, si por su destino es centro de dolor, debe ser al mismo tiempo lugar de consuelo, de tranquilidad y reposo. ¡Cuántas veces en el mismo momento en que al moribundo enfermo se prestaban por el capellán del establecimiento los últimos consuelos de nuestra sacrosanta Religión, era aquel silencio interrumpido tan solo por los desaforados gritos y obscenas palabras de alguna infeliz demente que en la inmediata celda se hallaba en observación sin que por razón de tan lamentable estado pudieran emplearse medios algunos para evitarlo!” (27). Señalar que estos problemas continuaron hasta 1930, momento en que el Hospital Provincial de As Mercedes se traslada al nuevo Hospital en la zona de As Lagoas, un nuevo y moderno Hospital médico-quirúrgico, de Pabellones, pero que de nuevo albergará celdas para dementes en sus sótanos… Las estancias de dementes darán lugar a no pocas contingencias e incluso llegarán a ser utilizadas como arma política en las convulsas luchas políticas en la Diputación ourensana en los días de la Segunda República (3). 2.1.2. Provincia de Pontevedra Comenzaremos por exponer lo que hemos obtenido acerca de la capital pontevedresa y a través de fuentes consultadas. Hubo estancias de enfermos “dementes” tanto en el Hospital Provincial como en la cárcel de la ciudad. • “La Alcaldía de esta capital ha interesado de la Comisión Provincial sea trasladado al Manicomio de Conjo el enfermo Regino M., natural de Medina del Campo, y que se haya en el hospital de esta ciudad, por venir sufriendo ataques de enajenación mental”(28). • “Ingresa un demente furioso en la cárcel municipal a la espera de contactar con su familia o ingresar en Conjo” (29). 100 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES En alguno de los casos, las autoridades municipales se posicionaron o se manifestaron acerca de la reclusión de los enfermos en el Hospital en condiciones muy deplorables. En las primeras semanas de 1906, la Alcaldía de Pontevedra interviene en el tema de la atención a los “dementes”, mediante una visita del alcalde, Manuel Becerra Armesto, al Hospital Provincial de Pontevedra: • “en lo visto por Alcalde hubo una nota que desdice el buen nombre de aquel centro. Es el departamento dedicado a los pobres enfermos dementes; situado en un sótano húmedo, sin aires y sin luz, donde no se concibe pueden vivir seres humanos y que le hizo apartar con horror la mirada de aquella asquerosa pocilga” (30). Alguna vez se ha dicho que la historia de la locura en Galicia no podría entenderse nunca sin estudiar qué ocurrió con los emigrantes a Hispanoamérica que marcharon a millares durante el primer tercio del siglo XX (31, 32). Un caso que refleja la prensa de Vigo (Pontevedra) de 1913 nos trae a primera línea el drama de la emigración y de la locura en el puerto de Vigo, lugar desde donde tantos buques trasladaron gallegos a Ultramar desde finales del XIX: • “Vigo: Un loco: ayer fue desembarcado del trasatlántico Cap Ortegal un desgraciado demente. Embarcó el infeliz en Cádiz hace algún tiempo para Buenos Aires. En la travesía se volvió loco. En esa capital americana las autoridades no permitieron el desembarco y lo mandaron a Vigo en el Ortegal. Varios guardias municipales lo encerraron en el calabozo del Ayuntamiento. Padece el enfermo de locura furiosa, da grandes gritos y arma tremendos alborotos” (33). Pero no solo en las cárceles de las ciudades hubo dementes encerrados, sino en cárceles municipales de pueblos mas pequeños a lo largo de la provincia. Así, en Ponte Caldelas, según la noticia en El Correo de Galicia de 4 de enero de 1910, tenían encerrado en la cárcel del municipio a un demente furioso (Faustino C. B.) a la espera de ocupar una vacante en el manicomio de Conxo (34). A través de la consulta de los historiales clínicos del Manicomio de Conxo (35), hemos podido comprobar que fue un enfermo que ingresa en el centro pocos días después de la noticia y que salió de alta, entregado a su familia, en octubre de 1914. En la villa de Cambados (Pontevedra) internan en la cárcel en junio de 1902 a una mujer aquejada de locura posparto (36). No sabemos destino posterior de esta enferma, aunque es posible que por el perfil clínico del caso fuese solo un ingreso pasajero en dicho establecimiento siendo esperable su recuperación temprana. Algo de eso ya avanza en la noticia de prensa según las opiniones de los facultativos de la época. Los Asilos y conventos fueron otros de los lugares en donde los dementes esperaron su turno para ingreso en los manicomios. Así por ejemplo en el Asilo de Hermanitas de los Pobres de Tui en 1913, “una demente furiosa que estaba en el Asilo fue internada en Conxo por figurar en el primer turno de ingreso” (37). “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 101 2.1.3. Provincia de Lugo La provincia de Lugo tiene sus peculiaridades en lo relativo a la asistencia a los enfermos mentales pues ya desde 1843 lidera diferentes iniciativas desde la Administración local y provincial que fueron finalmente desechadas para favorecer la instalación del manicomio central de Galicia en Conxo (38). Estas tensiones explotarán en 1907 cuando en esa fecha la Diputación de Lugo decide trasladar a todos sus enfermos lugueses internados en Conxo al manicomio de Valladolid. Con este centro firma nuevo concierto y realiza un traslado de sus enfermos en un convoy de vagones que viajan por ferrocarril a lo largo de casi dos días de uno a otro manicomio (4). Al igual que en otras localidades de Galicia, volvemos a través de las fuentes hemerográficas, a encontrar a “dementes” y “locos” internados en ”calabozos” del Hospital o del Gobierno Civil en los primeros años del siglo XX: • “Lugo: Ha sido detenido un demente que promovió un escándalo en la calle de La Reina, encerrándose en uno de los calabozos del Gobierno Civil, cuya puerta rompió, por lo cual fue preciso ponerle una camisa de fuerza. Trátase de un labrador del Corgo, hombre de unos 30 años” (39). Algunos episodios tuvieron importante cobertura y seguimiento en prensa, dando lugar a su vez a críticas acerca de la forma en la que eran atendidas estas personas. Casi siempre son debidos a raíz de sucesos (agitaciones, fugas, suicidios, incendios…) protagonizados por la estancia de los enfermos. Así por ejemplo ocurre la muerte de un “demente” a causa de incendio en un calabozo del hospital de Lugo en junio de1900: • “Lugo: Anteanoche ha fallecido en el hospital un pobre hombre que había ingresado en dicho establecimiento víctima de una enajenación mental. Parece ser que se ordenó al infeliz demente fuese encerrado en un inmundo calabozo de la planta baja del hospital, y como no se había procedido previamente al registro del enfermo, tan pronto fue encerrado, utilizando las cerillas que tenía, prendió fuego al jergón, muriendo el desgraciado loco por asfixia. Cuando se apercibieron de que salía humo del calabozo y fueron a enterarse ya estaba en estado agónico. Hoy se practicará la autopsia al infeliz demente. Éste era natural del Ayuntamiento de Friol. El suceso, triste por cierto, dio lugar a que se hicieran comentarios que en nada favorecen al ayuntamiento, por su abandono en lo que afecta a la construcción del nuevo hospital, cuya necesidad es más patente cada día. Tampoco se explica fácilmente como se tolera que un loco sea encerrado sin más cuidados en un calabozo y que se muera de asfixia. Este hecho acredita nuestro hospital” (40). • “Lugo: Según noticias, el referido demente (Jesús Z., de Friol), se hallaba en el hospital de Lugo con otros desgraciados enfermos, cuyos expedientes para el ingreso en el manicomio de Conxo están ultimados, esperando la reconcentración de todos los que de esta provincia van por cuenta de la Diputación para ser 102 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES trasladados a Santiago. Creemos que el triste suceso servirá de lección para que el personal del hospital sepa en lo sucesivo el trato que debe de darse a los enfermos. Y el Ayuntamiento entenderá la necesidad que hay de un nuevo hospital, dotado de enfermerías y no de inmundos calabozos los cuales ni para la gente sana sirven” (41). Esta deplorable situación asistencial siguió en años siguientes, y fue denunciada y reflejada en varias de las memorias del Hospital Municipal Provincial de Lugo publicadas entre 1917-1923 por su director, el cirujano (republicano y masón) Rafael de la Vega Barrera: • “La forma en la que están instalados los dementes y enfermos de enfermedades venéreas recuerdan los calabozos de la antigua Inquisición, sótanos húmedos, sin luz ni ventilación, llenos de rejas” (3). Es muy posible que algunos de estos “dementes” a los que se refiere Vega Barrera en sus memorias fuese alguno de los seis que en febrero de 1916 llegan trasladados desde el Manicomio de Ciempozuelos (Madrid) para esperar en el Hospital de Lugo a que hubiese plaza para ellos en el manicomio de Valladolid (42). El único centro en la provincia de Lugo con una aceptable atención a los enfermos mentales fue el llamado “Manicomio de Vilapedre” (4). Inaugurado por el médico Ricardo Nuñez Rodríguez (1862-1958), quien construye en su aldea natal de Vilapedre-Sarria (Lugo), un pequeño sanatorio psiquiátrico privado, que recibe enfermos desde 1910 hasta 1950, Este hospital abierto en la casa paterna, será un modelo de manicomio privado sin fines lucrativos que hará las veces de manicomio provincial. Hemos encontrado también en prensa referencias a otros lugares de Lugo que acogían enfermos mentales, como por ejemplo el Monasterio de San Salvador de Lourenzá, en donde un trabajo de prensa católica de 1911 (43) hace referencia al “convento y manicomio de San Salvador” en Lourenzá (Lugo), aunque no hemos podido contrastar esta referencia con otras fuentes. 2.1.4. Provincia de A Coruña En la provincia con mayor población de Galicia y con varios núcleos urbanos y villas de importancia comercial y política, aparecen en la prensa local o en datos de archivos, referencias a estancias o encierros de “dementes” o “locos” en varios localidades: en la cárcel de Noya (44), en el Hospital de Caridad de Ferrol (45), en la cárcel de Betanzos (46), y por supuesto en Santiago y en A Coruña. En Santiago de Compostela, además del cercano Manicomio en colindante municipio de Conxo, a unos 4-5 kilómetros de la plaza compostelana del Obradoiro, hubo durante años muchos enfermos que fueron atendidos/encerrados/custodiados/ recluidos en diferentes espacios o enclaves sanitarios o gubernativos. Nuevamente “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 103 hemos recurrido a la consulta de la prensa local y a algunos trabajos ya publicados (1) para identificar estas prácticas asistenciales. Ya indicamos antes que la documentación evidenciaba diferentes ingresos en el Hospital Real. Decir que representó durante más de cuarenta años un recurso asistencial nada despreciable, sin que nunca llegara a oficializarse como Departamento de Observación de Dementes. Así en 1896 un 10% de las camas del Hospital estaban ocupadas por dementes (1). Ilustración 3. Hospital Real de Santiago. Actual Parador de Turismo. Santiago de Compostela (Foto tomada y recortada de http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Hospital_Real_de_Santiago_de_Compostela.jpg) En el cercano Hospital de San Roque (tradicionalmente destinado a la asistencia a sifilíticos), en el Hospicio o en el Asilo Municipal hubo numerosos ingresos y estancias de enfermos motivadas porque no había sitio en el manicomio de Conxo… y al igual que en otras localidades aparecieron problemas y accidentes por estas estancias de los enfermos en malas condiciones de atención (incendios, suicidios, fugas…). • “En el Hospital de San Roque de Santiago se produjo la noche del viernes gran alarma a consecuencia de la iniciación de fuego en la parte que ocupan las mujeres dementes que no tienen cabida en el manicomio de Conjo. Una de esas mujeres encontró en el suelo una cerilla, que sin duda cayó a alguna de las sirvientas, la encendió y la aplicó al jergón de una compañera. El humo era densísimo y nadie se atrevió a entrar. Por fin, un pobre hombre penetró en aquella habitación y sacó a las enfermas, consiguiéndose luego sofocar el incendio” (47). • En el Asilo Municipal de Santiago, 1909: “Existen en este establecimiento cinco recogidos que están tres de ellos continuamente furiosos y los otros dos, aun 104 • • • • • D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES cuando más calmados tienen también momentos de furor por lo que separados, se hallan recluidos en unas celdas o mejor dicho jaulas oscuras de gruesos portones, de dimensiones reducidas y construidas en el corredor de los retretes por no haber sitio mejor en donde humanitariamente tenerlos recluidos...” (3). “Santiago: Se ordenó a la Comisión Provincial que acuerde el ingreso del demente recluido en el Hospicio, Miguel N. B. (a) Miguelito en el Manicomio de Conjo (48). “Santiago: en la calle del Sar existe un vecino que padece de enagenación mental en tanto grado que a veces pone en peligro su vida y la de los transeúntes. El señor alcalde pidió al director del Hospital el ingreso del demente en aquel establecimiento interín no se termina el expediente para que dicho vecino ingrese en el Manicomio de Conjo” (49). “Se busca a Francisco E. para enterarle de un oficio del Director del Hospital de esta Ciudad (Santiago) referente a su hijo Francisco E. G. que está recluido como demente en dicho establecimiento” (50). Este enfermo ingresa finalmente en Conxo el 3 de agosto de 1898, y allí permanecerá ingresado hasta su muerte (por caquexia) en diciembre de 1940 (35). “Una demente de Noya promovió un escándalo esta mañana en las Platerías, siendo conducido a la Falcona, interín no se dispone otra cosa. La infeliz demente se defendía a mordiscos de las personas que querían sujetarla. Pondrase a disposición de la Alcaldía de Noya” (51). “Fuga de una demente: en lastimoso estado llegó ayer a esta capital la demente Justa S., que hace aproximadamente un mes había sido conducida al Hospital Provincial de Santiago, con objeto de someterla a observación para disponer su ingreso en el Manicomio de Conjo en el caso de que fuera necesario adoptar esa determinación. En el Hospital estuvo hasta hace tres o cuatro días en que logró fugarse, emprendiendo a pie el viaje a La Coruña, adonde llegó en tarde de ayer. […] Su familia la recluyó provisionalmente en una de las habitaciones de su casa, donde continuará encerrada mientras la Comisión Provincial no acuerde enviarla nuevamente a Santiago para su ingreso en el Manicomio. La fuga de esta infeliz mujer revela el desconcierto y escasa vigilancia en el Hospital de Santiago, de donde no dieron hasta ayer conocimiento de la desaparición de la demente a la Comisión provincial” (52). Ingresa finalmente en Conxo en fecha 11 de enero de 1904 y allí continuará ingreso hasta su muerte en marzo de 1931 a causa de la tuberculosis (35). El tema del transporte de los enfermos desde estos lugares de reclusión hasta el Manicomio de Conxo es un apartado especial de estos periplos asistenciales (3). Se solían agrupar enfermos para ser conducidos al manicomio, a veces se articulaban transportes especiales en carruajes, tren o coches de caballos. Años más tarde ya se comenzaron a usar vehículos a motor: “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES • 105 “Llegaron a Santiago en un carro los cuatro dementes naturales de esta provincia, que habían venido a la Coruña hace días procedentes de Madrid, para ingresar en el manicomio de Conjo. A dichos enfermos acompaña un loquero del Establecimiento que fue expresamente a Coruña a buscarlos (53). A veces esta espera para ahorrar costes y que debía combinarse con la disposición de plazas en el Manicomio, podía ser de muchos meses (o años). Era un aspecto administrativo, para el que se solían dedicar cláusulas de costes y gastos en los conciertos que hacía el manicomio con las Diputaciones gallegas (3). Era también un momento clínico-asistencial delicado y con implicaciones legales. A veces daba lugar a altercados y protestas públicas durante estos transportes, como por ejemplo lo que se relata en un incidente sucedido en 1894: • “Santiago: Ayer llegó el coche del Noroeste con dos horas de retraso por haberse detenido en Curtis a dirimir la contienda sostenida entre los viajeros que se opusieron a admitir en su compañía a un demente que era conducido al manicomio de Conjo. Intervino la Guardia Civil, y el loco y sus acompañantes quedaron para la expedición de hoy” (54). Para terminar este apartado dedicado a la provincia de A Coruña, expondremos los datos que hemos encontrado referidos a la capital de la provincia, a la ciudad de A Coruña. A través de las referencias de la prensa local hemos identificado prácticas de reclusión/encierro de pacientes psiquiátricos (dementes) en diferentes establecimientos sanitarios entre los años 1892 a 1925. Hay varias referencias a dos hospitales: el Hospitalillo de la Calle de los Huertos (o de San José) y el Hospital de Caridad, que formaban parte de la red hospitalaria en la ciudad junto con el Hospital del Rey o el Sanatorio Marítimo de Oza (55). Señalar que desde 1924 las ordenanzas del hospital de Caridad prohibían el ingreso de enfermos “vesánicos” (55). También aparecen datos acerca de ingresos u observación de “dementes” o locos en cárceles de la ciudad de A Coruña en 1888 (56) o 1902 (57) y municipios colindantes (como por ejemplo el de Oza, que fue anexionado al ayuntamiento de A Coruña). En algunos de ellos los enfermos llevaban muchos meses encerrados antes de proceder a su traslado al manicomio de Conxo (uno de los casos había estado 4,5 años ingresado en el Hospitalillo de la calle de los Huertos). • “Ayer dispuso el alcalde Sr. Pérez Dávila que ingresara provisionalmente en el antiguo local del Instituto de segunda enseñanza, la demente Andrea C., interín no se dan las órdenes a la Comisión Provincial para su reclusión en el Hospital de Caridad. Dicha demente andaba media desnuda por las calles de la población” (58). • “Oficiar al alcalde de Betanzos para que envíe al Hospitalillo de la calle de los Huertos al demente Andrés R.G., para ser conducido al Gran Hospital de San- 106 • • • • • D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES tiago, donde convenientemente aislado guardará turno para su ingreso en el Manicomio de Conjo” (59). Ingresa en Conxo en fecha 22 de agosto de 1893 y allí fallecerá de “grippe” en mayo de 1895 (35). “Demente de La Coruña suicida”. Se tiró delante de tranvía en la calle Panaderas de A Coruña. Fue conducido a la Inspección de A Coruña y queda a disposición del Gobernador (60). “Un loco que tiene su domicilio en la calle San Carlos, acometió anoche furiosamente a varias personas. Con gran trabajo pudieron detenerlo dos guardias municipales, encerrándolo en el cuarto de los detenidos. La familia del pobre demente gestiona el ingreso de éste en el Manicomio de Conjo” (61). “Ayer fue recogido en La Coruña por la Policía el demente Manuel C., de Trazo, que vagaba por las calles. Provisionalmente fue conducido al Hospital de Caridad” (62). “Conducidos por un empleado del Manicomio salieron ayer para Conjo cinco dementes de los recluidos en el Hospitalillo” (se refieren al de la calle de los Huertos) (63). “Varios vecinos de Oza trajeron ayer a La Coruña aun infeliz demente que residía con su familia en el lugar de Mesoiro, parroquia de San Vicente de Elviña, llamado Vicente C. Diferentes veces se pusiera en conocimiento del Gobernador que era imposible que ese pobre alienado continuase cuidado por sus parientes dado lo excitado que se halla. Ayer, sin duda, al traerlo a la capital fuertemente sujeto quisieron que el Gobernador lo vieses.Este dispuso que interin no se acuerde su ingreso en el Manicomio de Conjo o en el Hospital de Santiago, volviese el demente a Oza e ingresase en el depósito municipal” (64). Las reseñas o noticias de prensa más detalladas y extensas las encontramos en las que se producen al hacer referencias a las estancias de “dementes” en el Hospitalillo de la Calle de los Huertos en el año 1925. Fueron publicadas en el periódico coruñés El Orzán en junio y julio de ese año. Aportan todo tipo de datos personales identificativos: nombre completo, edad, vecindad, tiempo de estancia... así como comentarios a veces jocosos o despectivos. Algo similar ya se ha visto en otros trabajos que han utilizado reportajes de prensa de la época acerca de la situación de manicomios en el resto del Estado (65). En este centro hospitalario, hoy desaparecido y que estaba en los alrededores del cementerio de la ciudad, hemos constatado que en ese mes de junio de 1925 había 15 dementes recluídos a la espera de ser conducidos al manicomio de Conxo. Eran hombres y mujeres, y varios de ellos estaban recluidos desde hacía más de 2 años (uno desde 4,5 años, otro 4 años, 3 años y medio…), superando ampliamente los períodos marcados por la ley de 1885. • “Ayer fueron trasladados a Conjo los dementes que se hallaban recluidos en el Hospitalillo de los Huertos. Son dieciséis los anormales trasladados, doce muje- “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 107 res y cuatro hombres, de los cuales dimos ya los nombres y demás circunstancias. A las cinco de la tarde llegó el automóvil de línea que había de llevar a Conjo a los alienados. […] A las 6 de la tarde se puso en marcha el vehículo. Los gritos de los alienados se oían más que el ruido del motor, y la calle de la Torre abajo pasó el coche llevando en su interior tantos dolores y amarguras. Ojalá sirva el cambio de residencia para alivio de los desventurados (66). Ilustración 4. Distribución y tipología de los espacios de atención y reclusión en la Galicia de finales del siglo XIX y primeras décadas del XX (elaboración propia) G A L I C I A : asistencia psiquiá psiquiátr ica siglo X I X y pr imer os añ años X X 3. Conclusiones A raíz de los resultados expuestos, queda claramente demostrado que las celdas de “Dementes” y salas de Observación de Hospitales Provinciales y municipales gallegos, así como las cárceles municipales, fueron espacios de primera línea en la atención y reclusión de la locura en Galicia durante el período analizado. Desde el nivel asistencial antes expuesto se realizaba una labor de selección y filtro antes de decidir la derivación a los establecimientos manicomiales (Conxo y otros fuera de Galicia) y esta política se mantiene durante todo el período estudiado y hasta mediados del siglo XX. La atención/reclusión de locos en hospitales, asilos, cárceles, depósitos municipales… se realizaba en condiciones asistenciales muy deficientes y precarias, y du- 108 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES rante períodos de que excedían claramente lo indicado por el Real Decreto de Reclusión de Dementes de 1885. Estaban repartidos por toda la geografía de Galicia, en las principales ciudades y villas. Hemos encontrado datos inéditos hasta ahora acerca de pacientes en centros sanitarios y carcelarios en A Coruña, Santiago, Betanzos, Noya, Pontevedra, Vigo, Lugo, Ourense, Ferrol, Tui. Mondoñedo, Cambados…Destacar la profusión de datos personales y descripción de las conductas de los enfermos que se aportan en muchas de la noticias que se daban en la prensa de la época. Confiamos en haber avanzado un paso más en la construcción-reconstrucción de una Historia de la Medicina y de la Psiquiatría (History) en Galicia, partiendo desde todas estas historias locales (historietas, stories) de la sanidad y la sociedad gallega de finales del siglo XIX y primeras décadas del siglo XX. Bibliografía (1) González Fernández E. La “Sala de dementes” y el “Departamento de locas” del Gran Hospital de Santiago (Espacios Virtuales). En: Angosto Saura T, Rodríguez López A, Simón Lorda D, editores. Setenta y cinco años de historia de la psiquiatría, 1924-1999. Ourense: Asociación Española de Neuropsiquiatría-Asociación Galega de Saúde Mental, 2001. (2) Lamas Crego S. Bruxas, endiañados e tolos na Galicia histórica. Toén (Revista del Sanatorio Psiquiátrico “Dr. Cabaleiro Goás”) 1979; 0: 33-41. (3) Simón Lorda D. Locura, medicina, sociedad: Ourense (1875-1975). Ourense: Fundación Cabaleiro Goás-Xunta de Galicia, 2005. (4) Simón Lorda D, González E. Historias del manicomio de Vilapedre-Sarria-Lugo: Ricardo Núñez, un atípico protopsiquiatra de la Galicia del siglo XX. En: Martínez Pérez J et al, editores. La gestión de la locura: Conocimientos, prácticas y escenarios (España, siglos XIX-XX). Cuenca: Universidad de Castilla-La Mancha, 2008; p.121-142. (5) González Fernández E. A psiquiatría galega e Conxo. Madrid: Ediciós do Rueiro, 1977 (6) Villasante O. El estupor melancólico, bajo los presupuestos orgánicos de Juan Barcia Caballero (1852-1926). En: Angosto T, Rodríguez A, Simón D, editores. 1924-1999 Setenta y cinco años de historia de la psiquiatría. Orense: Asociación Española de Neuropsiquiatría y Asociación Galega de Saúde Mental, 2001; p.277-290. (7) Torres Cubeiro M. Cuentas del manicomio de Conxo: 1885-1924. Historia de un préstamo hipotecario. Siso/Saúde 2010; 50: 27-50. (8) Angosto Saura T, García Álvarez MJ, González García A. Historia del manicomio de Conxo: sus primeros médicos y sus clasificaciones diagnósticas (Un estudio a través de 528 historias clínicas). En: Rey González A, ed. La locura y sus instituciones. Valencia: Diputación de Valencia, 1997; p. 61-88. (9) González Fernández E, Simón Lorda D. Documentos para la Historia de la Psiquiatría Gallega. El famoso Informe Lafora y otras maniobras. Siso/Saúde 1999; 32: 155-159. (10) González Fernández E, Simón Lorda D. Una historia de la psiquiatría gallega en el siglo XX. Archivos de Psiquiatría 2001; 64 (2):101-136. “Interín no pasen al manicomio…”. Locura y reclusión en Galicia -España. ORIGINALES Y REVISIONES 109 (11) Couselo Barrio A. Una aproximación a la asistencia social al loco en la Galicia del XIX: el Sanatorio de Conxo. En: Balboa X, Pernas H, editores. Entre nós. Estudios de arte, xeografía e historia en homenaxe ó profesor Xosé Manuel Pose Antelo. Santiago: Universidade de Santiago de Compostela, 2001; p. 1093-1110. (12) Gago Pérez JA, Gago Ageitos AM. El hospital de Conxo: una historia de la psiquiatría. Santiago: Fundación Pfizer, 2010. (13) Ponte Hernando FJ, Rego Lijó I. La locura y el bisturí. I Centenario de don Timoteo Sánchez Freire (1838-1912). Santiago: Seminario Mayor Compostelano y Universidade de Santiago de Compostela, 2012. (14) Bustos Cardona T, Simón Lorda D, Estévez X, Muñoz CX. Sobre “baños tibios prolongados”, balnearios y locura en Galicia (finales del siglo XIX y primeros años del siglo XX). En: Simón Lorda D, Gómez Rodríguez C, Cibeira Vázquez A, Villasante O, editores. Razón, locura y sociedad: Una mirada a la historia desde el siglo XXI. Bilbao: Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2013; p. 375-386. (15) Barreiro Fernández XR. Para unha comprensión do século XIX galego. En: O Século XIX. Pontevedra. “Galicia, Terra Única”. Santiago: Xunta de Galicia, 1997; p. 24-36. (16) González Duro E. Historia de la locura en España. Tomo III. Madrid: Temas de Hoy, 1996; p. 20-21. (17) López de Lerma Peñasco J, Díaz Gómez M. Historia del Hospital Psiquiátrico Sagrado Corazón de Jesús, de Ciempozuelos, 1881-1989 (Un siglo de Psiquiatría y de Historia de España). Madrid: Imprenta FARESO, 1991. (18) Hernández Figueiredo JR. Las Hijas de la Caridad en Ourense. Beneficencia y enseñanza (siglos XIX y XX). Ourense: Deputación Provincial de Ourense, 2007; p.91-92. (19) Beneficencia Provincial, 13-11-1896. Cajas Beneficencia. Cajas 5884. Arquivo Histórico Provincial Ourense AHP OURENSE. (20) Beneficencia Provincial 21-10-1896. Cajas Beneficencia. Caja 5884. AHP OURENSE. (21) Galicia Moderna, 15 de agosto de 1886. (22) Álbum Literario (Orense), nº64, abril – mayo 1889. 8. (23) Gaceta de Galicia: Diario de Santiago. Decano de la prensa de Compostela, 29 de julio de 1886. (24) Galicia Moderna, 5 de septiembre de 1886. (25) Beneficencia Provincial, Junio de 1896. Cajas Beneficencia. Caja 5884. AHP OURENSE. (26) El Correo de Galicia, 23 de julio de 1917. (27) Memoria que la Comisión Provincial de Orense presenta a la Diputación en la segunda reunión ordinaria del año 1905. El Eco de Orense, 20 de octubre de 1905. 1(2). (28) La Correspondencia Gallega, 1 de septiembre de 1901. (29) Gaceta de Galicia, 9 de junio de 1904. (30) Dias Lema A. Historia del Hospital de Pontevedra, 1890-1955. Pontevedra: Diputación Provincial de Pontevedra, 2002; p.95-97. (31) González Fernández E, Simón Lorda D. Narrativas acerca del “Caballero de París” (De emigrante gallego a loco Caballero de la Habana). En: Martínez Pérez J et al, editores. La gestión de la locura: Conocimientos, prácticas y escenarios (España, siglos XIX-XX). Toledo: Universidad de Castilla-La Mancha, 2008; p.405-430. (32) Liñares Giraut XA. Sanidad y mutualismo: hospitales de los emigrantes españoles en América. En: Liñares Giraut XA, editor. Ciudadanos españoles en el mundo. Vigo: Grupo España Exterior, 2008; p.125-158. 110 D. Simón, T. Bustos, X. Estévez ORIGINALES Y REVISIONES (33) Un loco. El Noticiero de Vigo, 21 de mayo de 1913. 1(4). (34) El Correo de Galicia, 4 de enero de 1910. (35) Expedientes Clínicos de pacientes. 1889-1917. Caja G5812. Fondo Archivo clínico hospital psiquiátrico de Conxo. Arquivo de Galicia. Santiago de Compostela. (36) Caso de locura. El Áncora: diario católico de Pontevedra, 12 de junio de 1902. (1). (37) El Correo de Galicia, 2 de mayo de 1913. (38) Prado Gómez A. La Diputación Provincial en la Época Isabelina. Lugo: Servicio de Publicaciones de la Excma. Diputación Provincial de Lugo, 2005; T. II, p. 191-250 (39) El Correo de Galicia, 8 de junio de 1918. (40) La Idea Moderna: diario democrático en Lugo, 20 de junio de 1900. (41) La Idea Moderna: diario democrático en Lugo, 21 de junio de 1900. (42) El Noroeste, 6 de febrero de 1916. (43) De Lorenzana (Lugo). La Hormiga de Oro. Ilustración católica, 23 de septiembre de 1911. (44) El Alcance: Diario católico, noticiero, independiente, telegráfico, 4 de marzo de 1898. (45) El Áncora: diario católico de Pontevedra, 17 de noviembre de 1903. (46) Gaceta de Galicia, 16 de julio de 1913. (47) La Correspondencia de España diario universal de noticias, 2 de abril de 1890. (48) Gaceta de Galicia: Diario de Santiago. Decano de la prensa de Compostela, 5 de julio de 1907. (49) Gaceta de Galicia: Diario de Santiago. Decano de la prensa de Compostela, 3 de septiembre de 1888. (50) El Alcance: Diario católico, noticiero, independiente, telegráfico, 8 de marzo de 1898. (51) El Áncora: diario católico de Pontevedra, 5 de febrero de 1901. (52) El Noroeste, 8 de noviembre de 1902 (53) Gaceta de Galicia, 30 de julio de 1892. (54) Gaceta de Galicia: Diario de Santiago. Decano de la prensa de Compostela, 21 de septiembre de 1894. (55) Fernández Fernández CM. Antiguos Hospitales. A Coruña: Vía Láctea editorial, 1995. (56) Gaceta de Galicia: Diario de Santiago. Decano de la prensa de Compostela, 20 de septiembre de 1888. (57) El Noroeste, 19 de diciembre de 1902. (58) El Anunciador: diario de La Coruña y de Galicia, 11 de mayo de 1895. (59) El Anunciador: diario de La Coruña y de Galicia, 14 de octubre de 1892. (60) El Noroeste, 30 de agosto de 1907. (61) El Noroeste, 13 de diciembre de 1908. (62) El Correo de Galicia, 11 de enero de 1917. (63) El Noroeste, 1 de abril de 1906. (64) La Correspondencia Gallega, 17 de julio de 1897. (65) Martínez Azumendi O. De visita por los manicomios con la prensa escrita y gráfica de finales del XIX y principios del XX. En: Simón Lorda D, Gómez Rodríguez C, Cibeira Vázquez A, Villasante O, editores. Razón, locura y sociedad: Una mirada a la historia desde el siglo XXI. Bilbao: Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2013; p. 293-314. (66) Camino de Conjo. El Automóvil del Dolor. El Orzán, 2 de julio de 1925. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 111-121. doi: 10.4321/S0211-57352015000100008 DSM-5: ¿Cambios significativos? DSM-5: Significant changes? Luis Fernando Muñoz a, Luis Eduardo Jaramillo b. a Psiquiatra. b Profesor departamento de Psiquiatría. a y b Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: Luis Fernando Muñoz (lfmunozc@unal.edu.co) Recibido: 10/04/2014; aceptado con modificaciones: 01/10/2014 RESUMEN: El DSM-5 salió a la luz en mayo de 2013, generando gran expectativa y controversia por sus cambios e inclusiones, como la eliminación de los ejes diagnósticos, la organización del manual en un modelo de “ciclo vital”, la aparición de nuevas entidades y el ajuste en los criterios de diagnóstico de muchos trastornos. El objetivo del presente artículo es presentar una aproximación al manual desde una perspectiva latinoamericana, exponiendo las opiniones personales de los autores respecto a los principales cambios. Palabras clave: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Psicopatología, Revisión, Clasificación, Psiquiatría. ABSTRACT: Since that DSM appeared on may of 2013, was generated an important expectative and controversy because of its changes in inclusions, the elimination of diagnostic axes, the manual’s organization in a model of “life cycle”, the emergence of new entities and the adjust in the criteria of diagnosis of many disorders. The aim of this paper is show an approach to manual from a Latin American perspective, and exposes the opinions of the authors regarding the major changes. Key words: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Psychopathology, Review, Classification, Psychiatry. Agradecimiento: Al Dr. Mariano Hernández Monsalve, por leer el texto y aportar sugerencias que nos resultaron de gran utilidad. Introducción: El 18 de mayo de 2013, la Asociación Psiquiátrica Americana publicó el Manual de Diagnóstico Psiquiátrico (DSM-5), el cual fue el resultado de más de una década de investigación, con 13 grupos de trabajo, 6 grupos de estudio y más de 500 profesionales participando en cada uno de los mismos (1). Según el presidente del Task Force, David Kupfer, el DSM-5 fue diseñado pensando en facilitar la actualización del conocimiento relevante que se acumula en neurociencia, ciencias cognitivas, genética, y en la práctica clínica (2). Es importante reconocer, que la clasificación previa de los diagnósticos psiquiátricos (DSM-IVR) tenía una serie de limitaciones, por eso era necesario buscar una mejor nosología psiquiátrica. Las limitaciones más notables del DSM-IVR eran entre otras: Altas tasas de comorbilidad entre los diagnósticos, un uso masivo y extendido de los diagnósticos “no especificados” y una creciente incapacidad para integrar los diagnósticos del DSM con los hallazgos de la investigación genética y neurobiológica (3-4). 112 L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo ORIGINALES Y REVISIONES Además, los límites para las patologías que tratamos en psiquiatría se pueden ampliar fácilmente porque no hay una línea clara que separe las personas que están simplemente preocupadas, de aquellas con trastornos mentales leves (5). De hecho, los manuales diagnósticos en psiquiatría aparecieron en respuesta a la incertidumbre generada décadas atrás en el ámbito médico respecto a la validez de los diagnósticos psiquiátricos. Uno de los estudios más controversiales en ese sentido fue el de Rosenhan (6). El objetivo del presente artículo es presentar una aproximación al manual desde una perspectiva latinoamericana, exponiendo las opiniones personales de los autores respecto a los principales cambios. Principales cambios: Un primer cambio es la desaparición de los ejes diagnósticos. Los autores han sustentado el cambio argumentando que se debió en gran parte a su incompatibilidad con los sistemas de diagnóstico en el resto de la medicina, así como el resultado de una decisión de colocar los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual al mismo nivel que los otros trastornos mentales (7). Si bien por un lado tener un sistema multiaxial nos diferencia aún más del resto de las especialidades médicoquirúrgicas, que suelen ignorar dicha clasificación y enfocarse en el eje I únicamente; por otro lado, ha permitido que los pacientes sean considerados de manera integral y única cuando se realiza una valoración psiquiátrica. Además, para quienes el sistema multiaxial es importante, los autores aportan soluciones como emplear un diagnóstico de código V correspondiente (o en la lista del CIE-10 de código Z) en lugar del eje IV y en vez del puntaje GAF del eje V, se puede emplear la escala de discapacidad de la OMS (WHODAS 2.0), que se encuentra en la sección III del DSM-5 (8). Esta última escala parece un poco más cercana a la realidad que el puntaje GAF del DSMIVr que implicaba una mayor subjetividad por las descripciones de los requisitos necesarios para obtener cada puntaje. El DSM-5 está configurado en 3 secciones. El orden de los capítulos en la Sección II refleja un enfoque de “ciclo vital”, con los trastornos más frecuentemente diagnosticados en la infancia al comienzo del manual, el primer capítulo es sobre los trastornos del neurodesarrollo, y al final del manual se encuentran los trastornos más frecuentes en las personas de edad avanzada, tales como los trastornos neurocognitivos (1). Consideramos que este diseño es más organizado con respecto al anterior y permite una lectura más estructurada. De los cambios presentados en la sección II destacamos los siguientes: • Cambios en terminología con mismos significados: Es de destacar el cambio de nombre de algunas categorías diagnósticas, permaneciendo, en esencia, con DSM-5: ¿Cambios significativos? ORIGINALES Y REVISIONES • • 113 los mismos significados, y quizá con el fin de disminuir el estigma asociado con los trastornos mentales. Parte de eliminar el estigma, se trata de elegir las palabras adecuadas. Dentro de estos cambios, destacamos la Discapacidad intelectual (antiguo Retardo mental), la Disforia de género (antiguo Trastorno de identidad de género), el Trastorno por síntomas somáticos (que ahora abarca el término de Hipocondriasis, entre otros) y los Trastornos parafílicos (que reemplaza las Parafilias, comportamientos sexuales inusuales de muchas personas, no necesariamente patológicos). Incorporación de nuevos trastornos: El DSM-5 no es ajeno a esta polémica. Ya sucedió con el DSM-IV, manual para el cual de 94 nuevos diagnósticos sugeridos, el grupo de trabajo finalmente agregó sólo 2, pero esto no impidió la aparición inesperada de 3 modas diagnósticas dirigidas por el mercado (9). El DSM-5 incorporó nuevos diagnósticos como el Trastorno por atracones, cuya amplia e incluyente definición parece que aumentará el número de consultas y derivaciones de personas que comen en exceso, se cree que incluirá un 6% de la población general (10). Asimismo, el nuevo Trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo, cuya finalidad es reducir el diagnóstico de trastorno bipolar en la infancia, probablemente conducirá al etiquetamiento de los niños con otra entidad nosológica, pasando simplemente de tener un diagnóstico a otro (11-12), y cuyo llamativo nombre no deja de ser polémico. Además, el paso del apéndice B al cuerpo principal del DSM-5 del Trastorno disfórico premenstrual también genera controversia, por el posible manejo farmacológico que implica un diagnóstico nuevo, explicado probablemente por cambios hormonales fisiológicamente normales. Sin embargo, estudios epidemiológicos y clínicos han mostrado consistentemente que algunas mujeres experimentan un patrón de síntomas desagradables que inician en la fase lútea del ciclo menstrual y terminan rápidamente después del inicio de la menstruación, con prevalencias medias del 5% en la población general (13). De otro lado, la aparición de una entidad nosológica definida como el Trastorno Neurocognitivo menor pretende detectar e intervenir precozmente para prevenir o retardar la progresión de una demencia incipiente. Para protegerse contra falsos positivos hay un criterio que requiere una evaluación cognitiva objetiva para confirmar que el individuo ha disminuido su desempeño cognitivo; sin embargo, se cree que incluirá alrededor del 13,5% de la población general (10). Por tanto, es inevitable prever que ante estos nuevos diagnósticos muy probablemente aparecerán demasiados nuevos “pacientes”, que llevarán al uso masivo de fármacos. Los Trastornos psicóticos: Aquí destacamos que en la Esquizofrenia se hayan eliminado los subtipos y ese trato “especial” que recibían los síntomas de primer rango de Schneider. El impacto de este cambio en la práctica clínica será limitado 114 • • • L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo ORIGINALES Y REVISIONES debido a que menos del 2% de la esquizofrenia del DSM-IV cumplía el criterio A exclusivamente en virtud de un solo síntoma de primer orden (14), mientras que la eliminación de los subtipos de la esquizofrenia representa una desviación importante de una tradición de cien años. Esto último, tendrá un impacto clínico relativamente pequeño excepto por los subtipos paranoide e indiferenciada, ya que los otros subtipos rara vez se utilizan en los sistemas de salud mental más comunes en todo el mundo (15) y se considera que tienen una estabilidad diagnóstica limitada, baja confiabilidad y pobre validez (16-17). Además, consideramos de relevancia pronóstica, evaluar la gravedad de los síntomas psicóticos empleando el enfoque dimensional propuesto en la sección III del manual, lo cual permite destacar la heterogeneidad que muestran en la práctica clínica los pacientes con respecto al tipo de síntomas y la gravedad expresada, mediante la evaluación de las siguientes dimensiones sintomáticas: positivos, negativos, afecto, desorganización, motor y cognitivo. De otro lado, creemos que se debe considerar con cautela el diagnóstico del Síndrome de Psicosis Atenuada, incluido en la Sección III del manual por su situación nosológica incierta, que al parecer presenta una alta tasa de falsos positivos en estudios realizados hasta la fecha (18) con el consabido riesgo del etiquetamiento y el uso inapropiado de antipsicóticos, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes. Se hace una división de la sección de Trastornos afectivos en dos unidades, una en Espectro bipolar y trastornos relacionados y la otra en Trastornos depresivos. Este cambio nos parece que resalta la importancia de separar estas entidades en categorías diferentes, reconociendo la heterogeneidad que implicaba el término “Trastorno del estado de ánimo”. Además, se añadió un especificador de “síntomas de ansiedad” tanto para las secciones Bipolar y Depresiva, lo cual debería fomentar la atención que merece este dominio de síntomas y reconocer que esta comorbilidad es bastante frecuente. En la categoría de los Trastornos depresivos, el duelo no excluye el diagnóstico de depresión. Este es quizás uno de los cambios más polémicos. Si bien los autores han esgrimido múltiples razones para omitir dicha exclusión, consideramos que la nota aclaratoria que intenta resolver esta difícil distinción entre duelo y depresión mayor puede resultar insuficiente para el clínico en formación y podrá llevar a la medicalización innecesaria de una de las experiencias más comúnmente vividas por todos los seres humanos, especialmente dado que hay mucha variabilidad individual y cultural en su afrontamiento (19-20). Quizá si queremos eliminar el estigma y los prejuicios que hay alrededor de la patología psiquiátrica, incluso desde otras ramas de la medicina, es importante evitar patologizar situaciones normales. El espectro Obsesivo Compulsivo, una nueva categoría diagnóstica, consideramos que reconoce la creciente evidencia que estos trastornos están relacio- DSM-5: ¿Cambios significativos? ORIGINALES Y REVISIONES • • • 115 nados entre sí en términos de una serie de validadores de diagnóstico (21). De hecho, al ser incluido como un subtipo de trastorno de ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo muchas veces veía reducida su complejidad a la aparición o no de síntomas ansiosos, desconociendo sus demás diferencias con los otros trastornos de este grupo. Además, los especificadores de “insight” para el TOC creemos que han quedado redefinidos de una manera más clara en términos diagnósticos y terapéuticos. Los Trastornos somatomorfos sufrieron múltiples modificaciones: En primer lugar, su nombre cambia por Trastornos por síntomas somáticos, al parecer por el interés de evitar términos peyorativos y que refuercen el dualismo cartesiano “mente/cuerpo”. Además, dado que en el DSM-IV, se produjo un solapamiento significativo entre todos los trastornos somatomorfos y una falta de claridad acerca de sus límites (22-23), se han eliminado los diagnósticos de Trastorno de somatización, Hipocondriasis, Trastorno por dolor y el Trastorno somatomorfo indiferenciado. Consideramos que este cambio si bien hace una nosología más simplificada, puede etiquetar como enfermos mentales a muchos individuos con enfermedades médicas que manifiesten una preocupación y sufrimiento más allá de lo esperable, que en sistemas de salud como el nuestro puede ser simplemente la consecuencia de una falta de atención oportuna. Es evidente que se requerirá formación clínica, experiencia y un juicio basado en las orientaciones como las contenidas en el DSM-5 para reconocer cuando los pensamientos, sentimientos y conductas del paciente son indicativos de un trastorno mental que pueda beneficiarse de un tratamiento enfocado (24). Los Trastornos de personalidad mantienen los mismos subtipos y clusters en la sección I. Sin embargo, la sección III incluye un enfoque alternativo para el diagnóstico de trastornos de la personalidad que se llama Modelo dimensional categórico híbrido alternativo. Este modelo mixto posee una serie de niveles jerárquicos distintos que permite un diagnóstico categorial y una aproximación al detalle dimensional sirviéndose de un conjunto de procedimientos estadísticos que se conocen como análisis factoriales (25-26). Este modelo dimensional de la personalidad fracasó cuando fue probado en pacientes en los ensayos de campo del proyecto de criterios DSM entre 2010 y 2012: Muchos psiquiatras que los emplearon llegaron a conclusiones diferentes (27). Las controvertidas dimensiones de los trastornos de personalidad, fueron votadas en contra por la Mesa Directiva de la APA en la reunión de planificación final en diciembre de 2012. Sin embargo, es esperable que en las versiones posteriores del manual, este modelo híbrido sea trasladado a la sección I, una vez los psiquiatras se familiaricen más con su uso y hayan más estudios que soporten su empleo. La Formulación cultural está incluida en la sección III del manual y es quizá una de las secciones que puede tener mayor aplicabilidad para la psiquiatría 116 L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo ORIGINALES Y REVISIONES latinoamericana. Quizá lo más novedoso es la introducción de la guía de Entrevista de Formulación Cultural que fue probada en estudios de campo para uso clínico, la cual consta de 16 preguntas que se enfocan en la experiencia individual y los contextos sociales del problema clínico, estableciendo 4 dominios de evaluación: Definición cultural del problema, Percepciones culturales de la causa, contexto y apoyo, Factores culturales que afectan el auto-afrontamiento y la búsqueda de ayuda previa y Factores culturales que afectan la actual búsqueda de ayuda, incluyendo además una versión para informantes, con el fin de recolectar información colateral relevante de miembros de la familia y cuidadores (1). Consideramos que esto sin duda representa un avance con respecto al DSM-IV, donde la formulación cultural era muy precaria y no había una guía clara que permitiera evaluar mejor los aspectos culturales relevantes de cada paciente. Es de resaltar que la práctica psiquiátrica común suele dirigirse hacia la percepción por parte del psiquiatra acerca del problema del paciente, sin tomar en cuenta en muchas ocasiones la opinión de éste o su familia, por lo que es refrescante ver preguntas en dicha formulación enfocadas a evaluar la percepción propia del paciente de sus problemas, así como una evaluación detallada de los mecanismos de afrontamiento lo cual puede derivar en mejoras en la atención y tratamiento al obtener un mayor conocimiento del paciente, sin centrarse únicamente en los hallazgos psicopatológicos. Además, en este punto vale la pena mencionar el aporte a la llamada etnopsiquiatría de la Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico - Versión Revisada (GLADP-VR) del año 2012 que especifica, de manera clara y concisa, unos síndromes culturales específicos y no específicos de América Latina de manera detallada (28). Discusión: La publicación de este nuevo manual Diagnóstico produce reacciones paradójicas. Por una parte parece acercarse más a la realidad de la práctica clínica simplificando varios elementos y haciendo una estructura más cercana al ciclo vital, por otra, da la sensación simplemente de haber hecho un ejercicio de reorganización mecánica, sin que ello implicara cambios profundos. Probablemente esto no se logra, porque al contrario de lo que a veces se publicita, no hemos logrado avanzar de manera significativa en los procesos fisiopatológicos y cognitivos subyacentes a los trastornos mentales. Queda entre el tintero también la pregunta de hacer un manual que contiene más de 300 diagnósticos, cuando en la vida real el porcentaje de los diagnósticos que hacemos se pueden resumir en no más de 10 categorías. ¿Valdría la pena ver el manual organizado no de acuerdo al ciclo vital, sino en relación con las DSM-5: ¿Cambios significativos? ORIGINALES Y REVISIONES 117 frecuencias de las patologías (de mayor a menor frecuencia), lo cual permitiría hacer una búsqueda más fácil para la persona que consulta el manual? En este artículo solo hemos mencionado los cambios más relevantes en nuestra perspectiva. Desde que se anunció su publicación para mediados de mayo de 2013, empezaron a plantearse una serie de polémicas acerca de los cambios anunciados. Por ejemplo, el Comité Internacional de respuesta al DSM-5, publicó una declaración de preocupación (29), en la cual hace un llamado a médicos, científicos, consumidores y otras partes interesadas, para evitar el uso del DSM-5 siempre que sea posible, y buscar activamente otras técnicas diagnósticas alternativas. Además, el 29 de abril de 2013, Thomas Insel, director del National Institute of Mental Health (NIMH), escribió en su blog que ““los pacientes con trastornos mentales se merecen algo mejor” (30). Insel señaló que a diferencia de los criterios de diagnóstico para otras enfermedades, los criterios del DSM-5 se basan en el consenso en lugar de medidas objetivas de laboratorio, careciendo de validez y explicó que el NIMH “reorientará su investigación fuera de las categorías del DSM-5”. Para ello ha puesto en marcha el proyecto Research Domain Criteria (RDoC) que pretende recopilar información procedente de la genética, las pruebas de neuroimagen, las ciencias cognitivas y otros datos fisiológicos, para identificar e integrar los componentes vinculados a los síntomas de enfermedad mental (31). De hecho, investigadores financiados en parte por el NIMH han encontrado que las cinco principales enfermedades mentales tienen variaciones genéticas comunes y la coincidencia era más alta entre la esquizofrenia y el trastorno bipolar, moderada para el trastorno bipolar y la depresión y el TDAH y la depresión, y baja entre la esquizofrenia y el autismo (32). Quizá cabe plantearse si el modelo de clasificación que empleamos en psiquiatría carece de validez y el modelo a imitar ya no deba ser el Freudiano o el Kraepelinano, sino la revolución genética que tiene lugar en oncología, donde los investigadores y los médicos están empezando a clasificar y tratar el cáncer sobre la base del perfil genético detallado de un tumor en lugar de la parte del cuerpo en la que crece (33). De esta manera, han aparecido investigadores como Craddock y su colega Owen que han propuesto el espectro más radical de tipo dimensional hasta el momento (34), en el que cinco clases de trastornos mentales están dispuestos en un solo eje: Retraso mental, autismo, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar / trastorno del estado de ánimo unipolar. Además, uno de los proyectos financiados por el NIMH, está examinando la anhedonia, como una condición que se encuentra en muchas enfermedades mentales, como la depresión y la esquizofrenia. Este grupo está estudiando la idea de que circuitos cerebrales disfuncionales desencadenan la liberación de citocinas inflamatorias y que estos direccionan la anhedonia suprimiendo la motivación y el placer. Los científicos planean investigar estos vínculos mediante análisis de expresión génica y neuroimágenes. En teoría, si se pudieron identificar este u otros mecanismos de la anhedonia, los pacientes podrían ser probados por ellos y tratados, independiente si tienen un diagnóstico DSM o no (35). 118 L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo ORIGINALES Y REVISIONES Conclusiones: • • • • • • • • • • Es una clasificación congruente con las demás clasificaciones de la OMS, teniendo en cuenta que los psiquiatras somos los únicos que diagnosticábamos con un modelo multiaxial. Sin embargo, dicho enfoque diagnóstico permitió que los pacientes fueran considerados de manera integral y única cuando se realiza una valoración psiquiátrica. Seguimos sin tener marcadores biológicos con suficientes datos empíricos para hacer una nosología más clara. Si bien es cierto que los manuales DSM han sido diseñados para crear un lenguaje unificado para la investigación, siguen teniendo limitaciones en aplicar a los pacientes de la vida real muchos de los diagnósticos existentes en el manual, que quizá no responden a una lista de chequeo pero tienen condiciones que ameritan atención e intervención. Los nuevos diagnósticos y algunas de las modificaciones que se han introducido pueden producir una patologización y psiquiatrización de la vida cotidiana que incrementará de forma innecesaria, pero no inocua, el número de personas atendidas y medicalizadas por los profesionales de la salud mental. Mejor caracterización de algunas patologías: La eliminación de los subtipos de esquizofrenia, la división de los trastornos afectivos, la creación del espectro obsesivo-compulsivo y la formulación cultural, entre otros. Modelo sujeto a cambios - “Documento viviente”: Uno de los aspectos más importantes del manual es que estará continuamente en revisión y sus autores aseguran que, de acuerdo a la evidencia que vaya surgiendo, irán apareciendo nuevas versiones, lo cual augura que no pasarán trece años hasta la siguiente actualización, como sucedió entre el DSM-IVr y el DSM-5. Sin embargo, este punto también debe ser considerado como una prueba más de la falta de fiabilidad y validez de las clasificaciones psiquiátricas y posiblemente mucho más de la del DSM-5 que generará muchos “falsos positivos” que serán sometidos a tratamientos innecesarios y iatrogénicos, cuyos efectos no serán revertidos con eventuales actualizaciones de la clasificación. Manual más organizado en el contexto de la edad - es decir, presentación de ciclo de vida del desarrollo dentro de cada capítulo - así como teniendo en cuenta el género y las diferencias culturales: ¿Valdría la pena ver el manual organizado por frecuencia de las patologías y no por ciclo vital? Los autores han reconocido públicamente sus falencias (36). 10 años de discusiones, grupos de trabajo, etc.: Quizá los pacientes, como lo afirma Insel, merecían algo mejor. Es una inversión de 25 millones de dólares (37). Puede ser confuso para aquellos que no sean del campo de la salud mental: Si bien el DSM-5 describe múltiples patologías de manera detallada, es un ma- DSM-5: ¿Cambios significativos? ORIGINALES Y REVISIONES • • 119 nual que para personas que no son del campo de la salud mental o que están relacionadas de manera tangencial, les puede resultar en excesiva información. Incluso, a veces para el propio psiquiatra puede estar muy cargado en su contenido. ¿Valdría la pena un manual que contemplara únicamente las patologías más frecuentes y que tuviera unos criterios más sencillos? La validación de las entidades psiquiátricas desde el modelo propuesto por Robins y Guze (38) sigue siendo muy problemática. Pequeños cambios pueden tener grandes repercusiones clínicas, debido a la inclusión de nuevos diagnósticos y los ajustes que sufrieron otros como la Depresión mayor y los Trastornos somatomorfos. Estamos ante una publicación que marcará el lenguaje psiquiátrico en los años venideros. Es obvio que como psiquiatras necesitamos estar familiarizados con los cambios presentados. Si bien el DSM-5 nos sigue dando un lenguaje común para hablar entre clínicos e investigadores, el diagnóstico de los trastornos mentales va más allá de una simple lista de chequeo de los criterios planteados por el manual y requiere un ejercicio mental mucho más complejo para poder entender lo que le pasa a nuestros pacientes. Bibliografía: (1) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013. (2) Kupfer DJ, Kuhl EA, Regier DA. DSM-5—The Future Arrived. JAMA. 2013; 303(19):1974-1975. (3) Frances A. The New Crisis in Confidence in Psychiatric Diagnosis. Ann Intern Med. 2013 Aug 6;159(3):221-2. (4) Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis. World Psychiatry 12.2:111–112. 2013. (5) Batstra L, Frances A. Diagnostic inflation: Causes and a suggested cure. J Nerv Ment Dis. 2012 Jun;200(6):474-9. (6) Rosenhan DL. On being sane in insane places. Science. 1973;179: 250-8. (7) Kupfer DJ, Regier DA. Why all of medicine should care about DSM-5. JAMA. 2010; 303(19):1974-1975. (8) Black D. Changes to DSM-5 are not as drastic as they may seem. Annals of Clinical Psychiatry. 2013;25(3):161. (9) Batstra L, Hadders-Algra M, Nieweg E, Van Tol D, Pijl SJ, Frances A. Childhood emotional and behavioral problems: reducing overdiagnosis without risking undertreatment. Dev Med Child Neurol. 2012;54:492-4. (10) Frances A.Opening Pandora’s box: The 19 worst suggestions for DSM5. Psychiatric Times. 2010; 27: 9. 120 L. F. Muñoz, L. E. Jaramillo ORIGINALES Y REVISIONES (11) Axelson D. Taking disruptive mood dysregulation disorder out for a test drive. Am J Psychiatry. 2013;170:136-139. (12) Axelson D, Findling RL, Fristad MA, et al. Examining the proposed disruptive mood dysregulation disorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study. J Clin Psychiatry. 2012;73:1342-50. (13) Epperson C, Steiner M, Hartlage A, et al. Premenstrual Dysphoric Disorder: Evidence for a New Category for DSM-5. Am J Psychiatry. 2012 May ; 169(5): 465–475. (14) Tandon, R., Gaebel W., Barch D., et al. Definition and description of schizophrenia in the DSM-5, Schizophr Res. 2013 Oct;150(1):3-10. (15) Keshavan, M.S., Nosology of psychoses in DSM5: Inches ahead but miles to go, Schizophr Res. 2013 Oct;150(1):40-1. (16) Tandon R. Schizophrenia and other Psychotic Disorders in DSM-5: Clinical Implications of Revisions from DSM-IV. Clin Schizophr Relat Psychoses. 2013 Apr;7(1):16-9. (17) Keshavan, M.S., Clementz, B.A., Pearlson, G.D., Sweeney, J.A., Tamminga, C.A., 2013. Reimagining psychoses: an agnostic approach to diagnosis. Schizophr. Res. 146 (1–3), 10–16. (18) Tsuang M., Van Os J., Tandon R., Barch DM., Bustillo J., Gaebel W., et al. Attenuated psychosis syndrome in DSM-5. Schizophr Res. 2013 Oct;150(1):31-5. (19) Wakefield JC, First MD. Validity of the bereavement exclusion to major depression: does the empirical evidence support the proposal to eliminate the exclusion in DSM-5? World Psychiatry. 2012;11:3-10. (20) Pies R. After bereavement, is it “normal grief” or major depression? Psychiatric Times (revista electrónica) 2012: Disponible en www.psychiatrictimes.com/mdd/content/ article/10168/2035804 (21) Brakoulias V. Diagnostic subtyping of obsessive-compulsive disorder: Have we got it all wrong? Aust N Z J Psychiatry 2013 47: 23. (22) Dimsdale JE. Medically unexplained symptoms: a treacherous foundation for somatoform disorders? Psychiatr Clin North Am 2011;34:511-3. (23) Creed F, Gureje O. Emerging themes in the revision of the classification of somatoform disorders. Int Rev Psychiatry 2012;24:556-67. (24) Frances A. The new somatic symptom disorder in DSM-5 risks mislabeling many people as mentally ill. BMJ 2013;346:f1580. (25) López-Santín J., Molins F., Litvan L. Trastornos de personalidad en el DSM-5. Una aproximación crítica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2013; 33 (119) 497-510. (26) Trull TJ, Tragesser SL, Solhan M, Schwartz-Mette R: Dimensional models of personality disorder: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition and beyond. Curr Opin Psychiatry. 2007 Jan;20(1):52-6. (27) Adam D. Mental health: On the spectrum. Nature. 2013 Apr 25;496(7446):416-8. (28) Asociación Psiquiátrica de América Latina: Sección de Diagnóstico y Clasificación. Guía Latinoamericana de Diagnóstico Psiquiátrico – Versión Revisada (GLADP-VR). América Latina 2012. (29) Comité Internacional de Respuesta al DSM-5. DECLARACIÓN PÚBLICA DE PREOCUPACIÓN POR LA PRÓXIMA PUBLICACIÓN DEL DSM-5. Disponible online en www. infocoponline.es/pdf/Declaración.pdf DSM-5: ¿Cambios significativos? ORIGINALES Y REVISIONES 121 (30) Insel T (2013). Disponible en http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/ transforming-diagnosis.shtml (31) Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., et al., 2010. Research Domain Criteria (RDoC): toward a new classification framework in mental disorders. Am J Psychiatry. 167; 748–751. (32) Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium. Genetic relationship between five psychiatric disorders estimated from genome-wide SNPs. Nat Genet. 2013 Sep;45(9):98494. (33) Malhi G. DSM-5: Il buono, il cattivo, il brutto. Aust N Z J Psychiatry 2013 47: 595. (34) Craddock N, Owen MJ. The Kraepelinian dichotomy - going, going... but still not gone. Br J Psychiatry. 2010 Feb;196(2):92-5. (35) Savitz J, Frank MB, Victor T, et al. Inflammation and neurological disease-related genes are differentially expressed in depressed patients with mood disorders and correlate with morphometric and functional imaging abnormalities. Brain Behav Immun. 2013 Jul;31:161-71. (36) Kupfer DJ, Regier DA. Neuroscience, clinical evidence, and the future of psychiatric classification in DSM-5. Am. J. Psychiatry. 2011 Jul;168(7):672-4. (37) Sachdev P. Is DSM-5 defensible? Aust N Z J Psychiatry 2013 47: 10. (38) Feighner J., Robins E., Guze S. Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Arch Gen Psychiatry. 1972;26(1):57-63. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 123-134. doi: 10.4321/S0211-57352015000100009 El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? The treatment of suicide in the spanish press: ¿werther effect or papageno effect? Rocío Herrera Ramírez a, María Belén Ures Villar b, Juan José Martínez Jambrina c. a Psiquiatra. b Psicólogo clínico, c Psiquiatra, Director AGC Salud Mental. a, b y c Servicio de Salud Mental. Hospital San Agustín. Avilés, Asturias, España. Correspondencia: Rocío Herrera Ramírez (sinestesy@yahoo.com.mx) Recibido: 27/02/2014; aceptado con modificaciones: 23/07/2014 RESUMEN: Introducción: El suicidio causa un millón de muertes cada año en todo el mundo. En España fallecieron 3180 personas en 2011 por este motivo. Los medios de comunicación ejercen gran influencia sobre las actitudes, creencias y comportamientos de la comunidad. Entre los medios de comunicación, la prensa es calificada como el medio de mayor influencia. Una considerable cantidad de literatura sugiere que los medios de comunicación podrían inducir a actos de imitación del suicidio, este fenómeno se conoce como efecto Werther. Por el contrario, el contenido de las noticias también puede constituir un efecto preventivo, denominado efecto Papageno. La O.M.S. ha elaborado unas recomendaciones dirigidas a los medios de comunicación como parte del programa de prevención del suicidio (SUPRE). Objetivo: En el presente estudio se analiza si la prensa tiene en cuenta las recomendaciones de la OMS para la publicación de las noticias sobre el suicidio. Metodología: Se recogen las noticias relacionadas con el suicidio aparecidas en la edición digital de cinco diarios españoles, (El País, El Mundo del Siglo Veintiuno, ABC, El Comercio de Asturias y La Nueva España), desde el 01/09/2011 hasta el 30/10/2012. Resultados: En la mayor parte de las noticias se dan detalles sobre el método; no se tienen en cuenta los antecedentes en salud mental; no se informa sobre ayudas y recursos comunitarios; se informa acerca del suicidio como algo inexplicable o simplista. Conclusiones: La mayoría de las noticias recogidas no tienen en cuenta las directrices de la OMS. Palabras clave: Efecto Werther, suicidio, medios de comunicación, prevención. ABSTRACT: Background: Suicide is the cause of death of one million per year. In Spain , 3180 people has been died for this reason in 2011. People are unaware of the risk factors associated with suicide. The media have a great influence on the attitudes , beliefs and behaviors in society. Among the media, the press is considered the most influential. A considerable amount of literature suggest that the media could lead to acts to imitation suicide. This kind of phenomenon is known as “Werther effect” or “Copycat”. On the other hand, the content of the news could have a preventive effect called “Papageno effect “. The WHO (World Health Organization) has developed a series of recommendations to the media as part of the program “suicide prevention” (SUPRE). Aim: This current study analyse whether the press has considered the recommendations of the WHO to publish news about suicide. Methodology: News about suicide of five spanish newspapers (El País, El Mundo del Siglo Veintiuno, ABC, El Comercio de Asturias y La Nueva España) were collected during a year. From 01/09/2011 to 30/10/2012. Results: Most news give details about of used method; background in mental health are not taken into account; there are no reports on aid and community resources; sometimes they consider suicide something unexplainable. Conclusions: Most part of the newspaper don’t have into account the WHO recommendations for publish news abut suicide. Key words: Werther effect, suicide, media, prevention. 124 R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES Introducción El suicidio es, actualmente, uno de los mayores problemas de salud pública. Es la causa de alrededor de un millón de muertes cada año a nivel mundial, y en España se ha constituido en la primera causa externa de defunción, se entienden como causas externas de defunción las que son debidas a accidentes, caídas, agresiones o suicidios). Según el Instituto Nacional de Estadística en 2011 han fallecido 3180 personas en el país por éste motivo. Superando con creces el número de muertes por homicidio (344) dentro del que se incluyen 66 mujeres asesinadas, víctimas de violencia de género (1). Teniendo en cuenta lo anterior, se puede deducir que el suicidio es un problema que requiere nuestra atención. Desgraciadamente, su prevención y control no son tarea fácil. Investigaciones recientes indican que la prevención del suicidio, si bien es posible, comprende una serie de actividades que van desde la provisión de las mejores condiciones posibles para la educación de jóvenes y niños y el tratamiento eficaz de trastornos mentales, hasta el control medioambiental de los factores de riesgo. La difusión apropiada de información y una campaña de sensibilización del problema son elementos esenciales para el éxito de los programas de prevención. El suicidio parece ser un fenómeno susceptible de ser imitado. Existe una considerable cantidad de literatura que sugiere que los medios de comunicación al tener un papel significativo en la sociedad y ejercer fuerte influencia sobre las actitudes, creencias y comportamientos de la comunidad, así como jugar un importante rol en la política, la economía y la práctica social, podrían tener una actuación determinante tanto en la prevención como en la conducta imitativa del mismo (2). Una de las primeras asociaciones conocidas entre el suicidio y los medios de comunicación surgió de la novela de Goethe: “Leiden des jungen Werther” (Las penas del joven Werther), publicada en 1774. En ésta obra, el joven protagonista se suicida disparándose tras un amor infortunado (3-4). Poco después de la publicación del libro se informó acerca de varias personas que usaron el mismo método para suicidarse. Se estableció una relación causal entre estos hechos, dado que muchas veces el libro era encontrado en la escena, la persona iba vestida con el mismo atuendo del protagonista del libro, o hacía referencia al texto en la nota de despedida. Esto causó la prohibición del libro en varios países de Europa. De aquí proviene el término “efecto Werther”, acuñado por el sociólogo David Phillips en 1974, quien tras realizar un estudio entre 1947 y 1968 concluyó que el número de suicidios en Estados Unidos se incrementaba al mes siguiente de que el diario New York Times publicara en portada alguna noticia sobre suicidio (5). El “efecto Werther” también se conoce como “efecto Copycat” y, según algunos estudios realizados, es más probable que se produzca cuando el modelo es una persona célebre (6). El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? ORIGINALES Y REVISIONES 125 Después de éste primer estudio diversos autores e investigadores han llevado a cabo otros en los que se relaciona de manera causal la exposición de la comunidad a cierto tipo de información sobre el suicidio por parte de los medios de comunicación (principalmente prensa) y el posterior aumento de las tasas de tentativa y suicidio consumado. Los suicidios que con mayor probabilidad atraen la atención de los medios son aquéllos que se apartan de los patrones usuales. Los casos presentados son casi invariablemente atípicos y fuera de lo común y representarlos como típicos perpetúa aún más la información errónea sobre el suicidio. Clínicos e investigadores reconocen que en la mayoría de los casos existe un cubrimiento sensacionalista del suicidio lo que podría aumentar el comportamiento suicida en poblaciones vulnerables (7). A la inversa, el cubrimiento responsable, siguiendo unas pautas establecidas, puede tener un efecto preventivo sobre la conducta suicida. A éste efecto se le conoce como “Efecto Papageno”, acuñado en honor al personaje homónimo de la “Flauta mágica” de Mozart, que fue disuadido de suicidarse después de que tres niños le mostraran las otras alternativas que le ofrecía la vida. Según el autor Niederkrotenthaler (8), la exposición a información sobre personas afectadas que han afrontado una situación de crisis de manera positiva y sin comportamientos suicidas, se relaciona con un descenso en las tasas de suicidio, ejerciendo, en estos casos, la información, un efecto protector. Concretamente, concluye en su investigación: “El impacto de la información sobre el suicidio no puede limitarse a los efectos nocivos, sino que la cobertura de afrontamiento positivo en circunstancias adversas, como se explica en los artículos de prensa sobre la ideación suicida, pueden tener efectos protectores”. Debido a la controversia existente en la literatura entre la evidencia hallada a favor del efecto Werther, y la encontrada con respecto al efecto Papageno, diversos países han decidido elaborar guías que promueven el reporte responsable de las noticias sobre el suicidio. La mayoría están basadas en las recomendaciones creadas en el año 2000 por parte de la OMS dentro del programa SUPRE (SUICIDE PREVENTION); una iniciativa mundial para la prevención del suicidio lanzada por dicha organización en 1999 y que incluye seis medidas básicas: Tratamiento de las enfermedades mentales, disminución de tóxicos en el gas de vehículos y en el doméstico, control de la posesión de armas de fuego, control sobre la disponibilidad de sustancias tóxicas y disminución de las noticias sensacionalistas sobre suicidios en los medios de difusión (7, 9-10). A continuación se resumen las recomendaciones del instrumento elaborado para los profesionales de los medios de comunicación, teniendo en cuenta tanto lo que se debe hacer como lo que no: 126 • • • • • • • • • • • • R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES Trabajar estrechamente con autoridades de la salud en la presentación de los hechos. Referirse al suicidio como un hecho logrado, no como algo exitoso. Presentar solo datos relevantes en las páginas interiores Resaltar las alternativas al suicidio Proporcionar información sobre líneas de ayuda y recursos comunitarios Publicitar indicadores de riesgo y señales de advertencia No publicar fotografías o notas suicidas No informar de detalles específicos sobre el método usado No dar razones simplistas No glorificar ni tratar de forma sensacionalista el suicidio No usar estereotipos religiosos o culturales No aportar culpas (10) Este trabajo tiene como objetivos principales: describir la manera como la prensa española aborda el tema sobre el suicidio a través del análisis del contenido de las noticias publicadas, y describir si el contenido de la información se ajusta a las recomendaciones dadas por la OMS Material y método Selección de la Muestra Para el estudio fueron seleccionados cinco diarios. Los tres de mayor difusión en España según la Oficina de Justificación de la Difusión; El País, El Mundo del Siglo Veintiuno y ABC y los dos de mayor difusión en Asturias; El Comercio de Asturias y La Nueva España. Se eligieron las ediciones digitales y se analizaron de forma diaria buscando en la hemeroteca virtual de cada una de ellas mediante los siguientes términos: “suicidio”, “suicidarse”, “intento de suicidio”, “tentativa de suicidio”; “matarse”, “autolesión” y “autolesionarse”. El período de análisis fue de un año, del 1 de septiembre de 2011 al 30 de septiembre de 2012. Unidades de Análisis Como unidad de análisis se seleccionó toda noticia cuyo título o subtítulo contuviera los términos descritos. Se excluyeron tres noticias que utilizaban los términos de búsqueda como recurso literario (P.ej. “Aceptar el rescate es un suicidio”) o de estilo. El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? ORIGINALES Y REVISIONES 127 Registro de datos y análisis estadístico Para el registro de cada unidad de análisis (noticia seleccionada) se elaboraron cinco variables identificativas y once descriptivas, con éstas se conformó la base de datos. Se realiza un análisis descriptivo de la frecuencia y porcentaje de aparición de cada una de las variables. Variables identificativas Periódico Cinco grupos: El País, El Mundo del Siglo Veintiuno; ABC; La Nueva España y El Comercio de Asturias Número de noticias por mes Se establecieron 13 grupos en función de cada uno de los meses incluidos en el análisis. Esta variable se introdujo para valorar la constancia o inconstancia de aparición de noticias relacionadas con suicidio a lo largo del tiempo. Tipo de noticia Cinco grupos: Científico-divulgativa: noticias que informaban sobre estudios acerca de suicidios publicados en revistas científicas. Informe de caso: noticias que detallaban suicidios de personas concretas, fuesen o no celebridades. Opinión: Artículos sobre opiniones personales acerca del suicidio. En todos los casos fueron elaborados por periodistas que colaboran regularmente con el diario. Suicidio otros: Artículos que hacían referencia al suicidio sin ser de opinión ni utilizar el término como recurso literario (Promoción de libros y eventos acerca del suicidio y la conducta suicida) Crónica: Solo una, en el diario ABC, sobre Hitler y los días previos a su muerte Celebridad Dos grupos: sí, cuando se trataba de un personaje público o famoso (políticos, artistas, deportistas) No, cuando era una persona anónima Foto o vídeo Dos grupos: Si, cuando aparecían en la noticia fotografías o vídeos de la víctima, del método empleado o de la escena del suicidio. No, en ausencia de material gráfico Variables de contenido Método Se establecieron cuatro grupos según si se hacía alusión al método de suicidio o tentativa de suicidio utilizado sin entrar en detalles. Si se daban detalles acerca de 128 R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES cómo fue utilizado el método o como lo consiguió la persona. Si no se nombraba el método y No Procede en los casos en que no era el reporte de un caso. Nota Se establecieron tres grupos según si en la noticia se hacía pública la nota de despedida, o no, de la persona que se había suicidado. No procede, cuando no era un informe de caso. Factores explicativos Tres grupos: Causas múltiples, cuando en la noticia se tenían en cuenta varios factores desencadenantes de la conducta suicida. Causas simples, cuando en la noticia se explicaba el suicidio como el resultado de un solo hecho. Este grupo se subdividió en dos: Crisis económica y otras. La razón principal es que a medida que se hacía el análisis se encontraron varias noticias donde la única explicación era la crisis económica actual. Otras, se referían a una única causa explicativa como abuso sexual, acoso escolar, ciber-acoso o cualquier otro tipo de problema personal. No explica, no se hace referencia a alguna razón causante Héroe Dos grupos, según si en la noticia se glorificaban a las víctimas como mártires y objetos de adulación. O no. Ayudas y recursos Dos grupos, según si en la noticia se proporcionaba información acerca de la existencia de recursos de ayuda como líneas telefónicas, grupos de apoyo y servicios de salud mental, o no se facilitaba información alguna en ese sentido. Se tuvieron en cuenta las científico-divulgativas y las de opinión, dado que se consideró que juegan un papel importante en la información adecuada que puede dar la prensa acerca del suicidio. Antecedentes en salud mental Dos grupos, según si en la noticia se hacía referencia a antecedentes de patología mental de la persona con conducta suicida. O no. Red de apoyo Tres grupos: Si, cuando se hacía alusión a que la persona con conducta suicida tenía apoyos como familia, amigos o algún otro grupo que generara pertenencia. No, cuando no se hacía referencia. No aplica, si la noticia no era un informe de caso. Sufrimiento familia Tres grupos: Sí, cuando se hacía referencia al impacto sobre las familias y otros sobrevivientes en términos de sufrimiento psicológico. O cuando se ofrecían recursos de apoyo (líneas telefónicas, grupos) para los mismos. No, cuando no se hacía referencia. No procede, cuando la noticia no era un reporte de caso. Conducta suicida El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? ORIGINALES Y REVISIONES 129 Dos grupos. Suicidio consumado, cuando la noticia se refería a conducta suicida cuyo resultado era el suicidio consumado Tentativa de suicidio, cuando el resultado de la conducta suicida no era la muerte Indicadores de riesgo Dos grupos: Si, cuando en la noticia se aludía a señales de advertencia de riesgo suicida o cuando se hablaba de una serie de factores confluentes en un momento determinado que podían considerarse de riesgo. No, cuando no se hacía referencia. Sensacionalismo Dos grupos: Si, cuando en la noticia ahondaba mucho en detalles escabrosos que intentaban producir emociones intensas en el lector. No, cuando la noticia era más objetiva Resultados En función de los criterios de inclusión, se recogieron 148 noticias, de las cuales el 30,4 % fueron recogidas en “El Mundo”, el 27% en “ABC”, el 21% en “El País”, el 14,8% en “La Nueva España” y el 6,8 % en El Comercio. Los meses en los que aparecen más noticias publicadas son agosto (14,2%) y mayo (11,5%) y en el que menos septiembre de 2011 (3,4%) La mayor cantidad de noticias recogidas son casos concretos, 75,7% . Sólo hay 9,5% de noticias científico divulgativas. El 19,6% de las noticias se refieren a celebridades. El 5,4% de las noticias iban acompañadas de fotos o vídeos Sumadas las noticias en las que se informa del método con y sin detalles , se obtiene un 65,7% en que se habla de él. En el 82.4% de las noticias no se publica nota El 21% de las noticias ofrece factores explicativos múltiples . El 39% refieren causas simplistas, de éstas el 12,7 se refieren a la crisis económica suponiendo el 48,7 % del total de noticias en las que se incluyen causas simplistas. En el 7,4% de las noticias se ensalza al protagonista como héroe. En el 94.6% de los sucesos, no se informa de ayudas y recursos. En el 92,6% de las informaciones no se hace referencia a antecedentes en Salud Mental. El 79,1% de las noticias no informan si existe red de apoyo. El 81,8% de los sucesos no dan cuenta del sufrimiento familiar. El 79% de las noticias recogidas se refieren a suicidios consumados. En el 92,6% de los casos no se informa sobre indicadores de riesgo. El 40% de las noticias se incluyen en la categoría sensacionalismo. 130 R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES Discusión En los resultados que hemos obtenido, lo primero que llama la atención es el escaso número de noticias publicadas acerca del suicidio, únicamente 148, sobre todo si se tiene en cuenta que según el Instituto Nacional de Estadística asciende a 3180 la cantidad de fallecimientos atribuidos a esta causa. Posiblemente factores como el estigma asociado al suicidio y el miedo al efecto contagio contribuyan a explicar su reducida presencia en los medios de comunicación. El mayor número de noticias hallado en los medios de ámbito estatal comparado con los de ámbito regional podría deberse a que estos últimos prestan mayor atención a la información de Asturias. Se observa una diferencia entre los periódicos de mayor difusión en España con respecto a la cantidad de noticias: mientras que en “El Mundo” se contabilizan 45 noticias relacionadas con el suicidio, en “El País” únicamente se publicaron 31. Las limitaciones del estudio no permiten establecer si se trata de una diferencia significativa aunque sí nos llama la atención. Cabría preguntarse si la tendencia ideológica del periódico puede influir en la decisión de dar cobertura a informaciones sobre el tema del suicidio. El mes de Agosto de 2012 es en el que se publican más noticias. Al revisar el material recogido se observa que en esta fecha coinciden las muertes de dos personajes famosos, un director de cine y el batería de una banda musical. Al mismo tiempo, comenzó a cobrar fuerza la asociación entre crisis financiera y conducta suicida. Se realizó un gran despliegue informativo acerca de las muertes por suicidio atribuidas a la crisis económica por la que atraviesan varios países europeos, aumentando tanto las informaciones de caso como las noticias que aluden al suicidio sin referirse a casos concretos. En primer lugar, se informó de dos suicidios llevados a cabo en sitios públicos en dos de los países más afectados, Grecia e Italia. Seguidamente, se produjo una avalancha de noticias de suicidios en estos mismos países. En muchas de las noticias se intentó equiparar su situación con la española. Con respecto a las variables relacionadas con el contenido, esto es, las referidas a las recomendaciones propuestas por la OMS, hemos hallado que la prensa española no las tiene en cuenta en la mayoría de las informaciones publicadas. Se presenta información acerca del método usado en el 65 % de las noticias y en un porcentaje importante (27,5%) se describe detalladamente cómo se adquirió el mismo y cómo fue utilizado. En las investigaciones revisadas sobre el efecto Werther se presenta evidencia de que explicitar estos elementos contribuye a aumentar el número de suicidios en los que se emplean esos métodos en concreto. Únicamente se describen causas explicativas múltiples en el 21% de los casos. De hecho, en la mayoría no aparece explicación del suceso. En ocasiones se llega a simplificar tanto la información, que ni siquiera se menciona algo como: “sin causa aparente”. En algunas de las noticias la mayor parte del contenido se encuentra en el El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? ORIGINALES Y REVISIONES 131 mismo titular: “se suicida después de matar a su pareja”. Cabría esperar que el cuerpo de la noticia ampliase la información, matizando las posibles causas, exponiendo los factores de riesgo y hablando de otras circunstancias que podrían rodear el hecho. Sin embargo no es esto lo que suele encontrarse. De entre las causas simplistas que hemos hallado, hay una que nos ha llamado la atención especialmente. A partir de agosto aumentó el número de noticias en las que se relacionaba la crisis con el suicidio. La mayor parte de estas noticias se caracterizaban por titulares en los que se atribuía el suicidio a la crisis económica en una relación directa causa-efecto, obviando otros posibles factores explicativos y culpabilizando a bancos y/o a gobiernos de esas muertes. Queremos destacar que en todas las noticias en las que se publica la nota de despedida aparece la crisis como causa del suicidio. A menudo la parte de la nota que se menciona es una sola frase descontextualizada en la que se alude a la situación financiera del sujeto. Todas las noticias en las que se ensalza como héroe a la persona que se suicida (7,4%) son las que relacionan el suicidio con la crisis. En algunas de ellas se llega a justificar el comportamiento de la persona, aduciendo que encontrándose en tal situación límite: “Antes que buscar comida en la basura prefiero morir”, era la única opción que le quedaba a la persona. Las variables que hacen referencia al sufrimiento de la familia, la disponibilidad de red de apoyo, la información acerca de posibles ayudas y recursos comunitarios, la presencia de indicadores de riesgo y los antecedentes en salud mental, son las recomendaciones que se incumplen en mayor medida a la hora de publicar noticias sobre suicidio. Llama especialmente la atención la escasa mención que se hace a los antecedentes en salud mental, dado que según la bibliografía revisada se estima que alrededor de un 90% de las personas que presentan conductas suicidas tienen antecedentes psiquiátricos (1, 7). En nuestro estudio se ve reflejada esta variable únicamente en un 5,4% de las publicaciones. Al igual que en otras investigaciones, hemos encontrado que la gran mayoría de noticias recogidas (75%) se corresponden con el tipo de informe de caso. Únicamente el 9,5% de las noticias analizadas son de carácter científico-divulgativo. Hemos detectado diferencias en la manera en que se aborda el tema entre estos dos tipos de publicaciones. En las noticias de informe de caso, hemos observado mayor incumplimiento de las directrices de la OMS: dan cuenta del método utilizado por la persona con conducta suicida; cuando mencionan factores explicativos suelen referir causas simplistas, y en su mayoría no tienen en cuenta los antecedentes en salud mental. Es en las noticias científico divulgativas en las que se proporciona información sobre ayudas y recursos, se tiene en cuenta el sufrimiento e impacto psicológico sobre la familia, se menciona la relevancia de los antecedentes en salud mental, se explicitan los factores de riesgo más importantes y se ofrecen varios factores expli- 132 R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES cativos sobre la conducta suicida. Cuando se publican este tipo de noticias suele buscarse el apoyo y la opinión de expertos, generalmente especialistas en el área de salud mental. Son este tipo de informaciones, por consiguiente, las que tienen en cuenta en mayor medida las recomendaciones realizadas por la OMS, y las que posiblemente pudiesen ayudar a hacer visible el problema del suicidio de manera responsable, contribuyendo a fomentar la prevención del mismo. En estudios realizados en Japón, Australia y Hungría se hizo evidente un descenso en la tasa de suicidios tras la instauración de guías basadas en las recomendaciones de la OMS y dirigidas, especialmente, a los profesionales de los medios de comunicación (8, 11). Tal como se desprende de los estudios acerca del efecto Papageno, informar acerca del suicidio de la manera adecuada puede tener un efecto preventivo. El sensacionalismo está presente en el 40% de los casos según los resultados obtenidos. Aunque por las características del estudio no se puede corroborar que sea más patente cuando se alude a una celebridad, durante la recogida de datos si se pudo observar. En algún caso, incluso el personaje público se vio obligado a desmentir su suicidio (calificado de inexplicable) tras haberse informado en la web de la supuesta hora exacta del mismo, así como del método utilizado. Posiblemente la repercusión mediática que poseen los personajes famosos influya en que se ofrezcan mayores detalles sensacionalistas a las noticias de las que son protagonistas. Hemos de mencionar que los estudios llevados a cabo sobre el efecto Werther concluyen que los factores que más influyen sobre el mismo son publicar noticias sobre celebridades en las que se divulgue el método, se ofrezcan explicaciones simplistas y no se tengan en cuenta los antecedentes de la persona en salud mental (2, 5, 7-8, 11). No obstante, en la mayor parte de las noticias que hemos analizado sobre celebridades, se explicita el método elegido; cuando se hace mención a las causas suelen ser explicaciones simplistas y no se informa sobre antecedentes psiquiátricos. Apenas se han recogido noticias en las que se incluyan fotografías. Hemos encontrado que en estos casos se trataba de celebridades y que la foto adjuntada era de la persona antes del suceso. En un solo caso se publicó un vídeo bastante impactante que mostraba el momento de la inmolación de un grupo de monjes tibetanos. Conclusiones El estudio pone de manifiesto que la gran mayoría de las noticias publicadas en la prensa española acerca de suicidio no cumplen con las recomendaciones hechas El tratamiento del suicidio en la prensa española: ¿efecto werther o efecto papageno? ORIGINALES Y REVISIONES 133 por la OMS (2000) en el marco del programa SUPRE (SUICIDE PREVENTION) lanzado en el año 1999, siendo las de carácter científico-divulgativo las que más las tienen en cuenta. No se presenta un cobertura sensacionalista en la mayoría de las noticias aunque sí se realiza cuando se trata de una celebridad. Las noticias presentan el suicidio mayoritariamente como algo inexplicable o se le atribuyen causas simplistas. En la mayoría de las noticias nombran o detallan el método utilizado. La mayor parte de las publicaciones no tienen en cuenta los antecedentes de enfermedad mental de la víctima. En la gran mayoría de las noticias no se suministra información acerca de ayuda disponible. Apenas se informa sobre la red de apoyo de la persona. Sólo en algunos casos, cuando se atribuye la conducta suicida a la crisis, informan del comportamiento suicida como una respuesta entendible a los cambios o a la degradación social o cultural No se resaltan alternativas al suicidio. No se informa de los indicadores de riesgo de la conducta suicida. En España, como en la mayoría de los países de la UE, no existen unas guías de prevención del suicidio dirigidas específicamente a profesionales de los medios de comunicación. Múltiples estudios realizados en países como Austria, Canadá, Hong Kong o Reino Unido han reportado el beneficio, tanto para profesionales como para la población general, que supone la elaboración de éste tipo de documentos específicos para cada país. BIBLIOGRAFÍA (1) Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2012. Guías de Práctica Clínica en el SNS: Avalia-t 2010/02. (2) Stack, S. The effect of the media on suicide: evidence from Japan, 1955-1985. Suicide and Life-Threatening Behavior. 1996; 26(2): 132-42 (3) Pirkis J, Blood R. Suicide and the media. Part II: Portrayal in fictional media. Crisis (Toronto). 2001; 22(4): 155-162 (4) Goethe JW, Los sufrimientos del joven Werther. Editorial DeBolsillo. 2006 (5) Pirkis J, Blood R. Crisis. Crisis (Toronto). 2001; 22(4): 146-154 134 R. Herrera, M. B. Ures, J.J. Martínez ORIGINALES Y REVISIONES (6) Pirkis J, Blood R. Suicide and the media. Part III: Theoretical issues. Crisis (Toronto). 2001; 22(4): 163-169 (7) Yang AC, Tsai SJ, Yang CH, Shia BC, Fuh JL, Wang SJ et al. Suicide and media reporting: a longitudinal and spatial analysis. Social Psychiatry and psychiatric epidemiology. 2013; 48(3): 427-35 (8) Niederkrotenthaler T, Fu K, Yip P, Fong D, Stack S, Cheng Q et al. Changes in suicide rates following media reports on celebrity suicide: a meta-analysis. Journal of Epidemiology and Community Health. 2012; 66: 1037-1042 (9) Frei A, Schenker T. The Werther effect and assisted suicide. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2003; 33(2): 192-200 (10) Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio: un instrumento para profesionales de los medios de comunicación. Trastornos mentales y cerebrales. Departamento de salud mental y toxicomanías. Ginebra: OMS. 2000 (11) Pirkis J, Blood R. Media guidelines on the reporting of suicide. Crisis (Toronto). 2006; 27(2): 82-7 Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 135-145. doi: 10.4321/S0211-57352015000100010 La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva post-wittgensteiniana. Postwittgensteinian perspective on the neopositivistic oversimplification of psychopathological language. Ferrán Molins Gálvez a, José Manuel López-Santín b. Psiquiatra. Centres Assistencials Emili Mira i Lopez. Parc de Salut Mar. Santa Coloma de Gramanet, Barcelona, España. b Psiquiatra. Centre de Salut Mental Martí i Julià. Parc de Salut Mar. Barcelona, España. a Correspondencia: Ferran Molins Galvez (ferran.galway@gmail.com) Recibido: 10/03/2014; aceptado con modificaciones: 24/06/2014 RESUMEN: La deriva neopositivista y operacional en psiquiatría se ha acompañado de un recorte de la terminología psicopatológica. El criterio de selección seguido, consistiría en conservar solamente aquellos términos que se refieran a fenómenos mentales cuyas descripciones puedan ser reducidas al menor nivel posible de inferencia, a descripciones del comportamiento externo o incluso a un lenguaje ordinario. En relación a este criterio, se discuten cuatro cuestiones desde una perspectiva post-wittgensteiniana: la posibilidad de un lenguaje observacional puro, la ausencia de un marco teórico único en la psicopatología, la presencia de metáforas y analogías en el lenguaje de la psicopatología y la discusión acerca de si las distinciones que establece la psicopatología representan entidades naturales. Palabras clave: Psiquiatría, Psicopatología, Filosofía de la ciencia, Filosofía del lenguaje, Wittgenstein. ABSTRACT: Neopositivism and operationalism in psychiatry has promoted a simplification of the psychopathological language. According to its selection criteria, the psychopathological terms that should be kept are those whose descriptions can be done in the lowest possible level of inference, in descriptions of external behavior, or else in simple lay language. Four issues are discussed in relation to this criteria from a post-wittgensteinian perspective: the possibility of a pure observational language, the absence of a unique theoretical framework in psychopathology, the presence of methapors and analogies as well as the question about the representational nature of the psychopathological language. Key words: Psychiatry, Psychopathology, Philosophy of science, Philosophy of language, Wittgenstein. Agradecimientos: Al profesor Román Cuartango, de la facultad de filosofía de la Universitat de Barcelona, por sus comentarios y supervisión. 1. Introducción Los textos que tratan la historia de la psiquiatría suelen describir el momento en que aparecieron determinados términos psicopatológicos así como su destino, ya fuera cambiar de sentido, mantenerse o caer en desuso hasta perderse en el olvido. La negligencia de los aspectos históricos de una disciplina como la psiquiatría puede generar la idea de que el lenguaje tal y como lo encontramos actualmente en los manuales al uso es fruto de un progresivo refinamiento y mejor adecuación a la realidad, 136 F. Molins, J. M. Lopez-Santín ORIGINALES Y REVISIONES como si progresivamente se hubiera obtenido una mejor fotografía de la realidad. Lo que suele quedar en la sombra son los criterios, las condiciones y las razones que propician la generación, el mantenimiento o el abandono de determinados términos. Este trabajo se propone aportar argumentos contra el criterio de selección, plasmado en el manual DSM, que se ha promovido desde que las aproximaciones neopositivistas, operacionales y eliminativistas parecen haber tomado las riendas de la disciplina. Según este criterio solamente sería adecuado conservar aquellos términos psicopatológicos que se refieran a fenómenos mentales cuyas descripciones puedan ser reducidas al “menor nivel posible de inferencia”, idealmente a descripciones del comportamiento externo o incluso a un lenguaje ordinario (el DSM lo puede leer un no especialista) (1). Se esperaría así, que los clínicos usaran consistentemente lenguaje ordinario de primer orden, para enmarcar definiciones imparciales, acontextuales y ateóricas que mejoraran la fiabilidad de las descripciones. El objetivo perseguido sería aumentar la fiabilidad entre observadores y establecer un mínimo lenguaje común entre escuelas diversas. Aunque ambas pretensiones tienen aspectos positivos, seguir tal criterio de selección encuentra problemas importantes. La cuestión que se plantea es: ¿está justificada la reducción y simplificación del lenguaje de la psicopatología a un lenguaje cuyos términos puedan reducirse meramente a lo observacional? Es decir, ¿es legítima la simplificación y eliminación de conceptos del lenguaje psicopatológico que las aproximaciones neopositivistas y operacionales parecen promover? Cuatro son los argumentos que se discuten al respecto: la posibilidad de un lenguaje observacional puro, la ausencia de un marco teórico único en la psicopatología, la presencia difícilmente evitable de metáforas y analogías en el lenguaje de la psicopatología y la discusión acerca de la necesidad de una ontología de los trastornos mentales, es decir, de que las distinciones que establece la psicopatología, reflejen entidades naturales. 2-La posibilidad de un lenguaje observacional puro Los filósofos de la ciencia, durante el siglo XX, se han visto obligados a revisar los principios del empirismo clásico(2). Uno de los supuestos empiristas que ha sido revisado en el desarrollo de la filosofía de la ciencia en el siglo XX, es el que afirma que la base observacional, es la que proporciona la experiencia “neutra” con la cual contrastar las afirmaciones de la teoría. Se pensaba que las teorías contenían dos tipos de términos, los términos observacionales y los términos teóricos. El principal motivo de la introducción de la distinción teórico/observacional era proporcionar legitimidad semántica, según los criterios empiristas, a los términos “sin conexión La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva... ORIGINALES Y REVISIONES 137 empírica inmediata” que las teorías científicas introducen a través de sus leyes para dar cuenta de los fenómenos. Esta finalidad semántica iba acompañada de otra metodológica, pues se pretendía que la base observacional es la que proporciona la experiencia “neutra” con la cual contrastar las afirmaciones de la teoría. Esta neutralidad teórica de la base de contrastación parece en primera instancia fundamental, pues de lo contrario parecería que la teoría resulta autojustificativa. Si la experiencia observacional que se usa para contrastar la validez de una teoría fuese dependiente de la teoría en cuestión, esto es, si la elaboración de informes observacionales que sirven de base de contrastación presupusiera la validez de la teoría, entonces tendríamos un círculo autojustificativo. Por tanto, la base observacional, si ha de servir para la contrastación, debe ser teóricamente neutral. La distinción entre términos teóricos y términos observacionales parece asimismo problemática en la medida que lo que consideramos usualmente como observaciones requieran adiestramiento o algún tipo de conceptualización teórica. Diversos autores han rechazado la idea que la observación esté libre de conceptualización teórica. Duhem (3) constató que todo informe observacional, supone una interpretación de los datos de los sentidos, y una interpretación no es más que una conceptualización teórica, sea explícita o implícita. Aun así, reconocía que el aparato conceptual interpretador que genera la base observacional no corresponde a cierta teoría que usa dicha base en la contrastación, pero corresponderá a otro “constructo teórico”; este constructo presupondrá a su vez otro en la descripción de sus propios fenómenos empíricos y así sucesivamente. El rechazo del privilegio que el empirismo tradicionalmente había dado a los enunciados observacionales, mostrando que dependen de algún tipo de conceptualización o teoría previa es uno de los aspectos del debate filosófico contemporáneo entre fundamentistas y coherentistas (4). Las posiciones fundamentistas parten del reconocimiento de algún tipo de representación o creencia privilegiada que sea autojustificadora. El empirismo, como posición fundamentista, anhelaba fundamentar y justificar todo nuestro conocimiento en la experiencia sensorial, en los enunciados observacionales, en las creencias perceptivas. Todo conocimiento (empírico) empezaba con las afecciones de nuestro entorno sobre nuestro aparato sensorial y toda justificación del mismo, debía apelar en última instancia a esa “observación directa” del entorno. Pero este supuesto no pudo ser mantenido por mucho tiempo. Y por otro lado, de este supuesto razonable, no se sigue que la justificación de cada pieza de nuestro conocimiento deba proceder del mismo modo, es decir, apelando a la observación. Las posiciones coherentistas, en cambio, han optado por suavizar la distinción entre enunciados teóricos y enunciados observacionales. Sostienen que no hay enunciados privilegiados, irrebatibles o no revisables, e insisten en que la justificación de una creencia (p.ej. la creencia de que “El paciente que tengo enfrente está ansioso”) 138 F. Molins, J. M. Lopez-Santín ORIGINALES Y REVISIONES no puede predicarse de una creencia aislada sino que es, más bien, una propiedad poseída por un sistema global de creencias. En el caso de las creencias perceptivas, las creencias sobre enunciados observacionales, la justificación no depende exclusivamente de lo que acontece a nuestro alrededor y del funcionamiento correcto de nuestros órganos sensoriales, sino de una red de habilitaciones y compromisos(5). Mi creencia de que “El paciente que tengo enfrente está ansioso” presupone otras creencias y habilitaciones mías, tales como, que las condiciones de mi percepción no son anormales, que soy capaz de distinguir la ansiedad de otros estados de ánimo, etc. La justificación de estas creencias respecto a mis competencias como agente epistémico remite a su vez a nuevas creencias, y así se va tejiendo una compleja red de interrelaciones de apoyo. 3-Ausencia de un marco teórico único En segundo lugar y ligado con el anterior, cabe señalar que uno de los rasgos que caracteriza la psicopatología es la ausencia de un marco teórico único para definir los conceptos(6). La presencia de múltiples escuelas psicológicas y contextos asistenciales diversos favorece que un mismo término psicopatológico adopte sentidos distintos. La extensión de un término psicopatológico según una teoría o modelo psicopatológico puede así, coincidir nada o sólo parcialmente con la extensión del mismo término según otro modelo. El número de distinciones y categorías que las diversas psicopatologías establecen en relación a la “locura”, así como el significado de éstas, no se fundamenta en la identificación de géneros naturales claramente delimitados y corroborados por pruebas de elevada validez y fiabilidad. Estas distinciones se sustentan en modelos teóricos con orígenes histórico-sociales diversos generados probablemente en contextos asistenciales diversos. Las consecuencias de obviar la dependencia del marco teórico es que, fenómenos clínicos heterogéneos acaben confluyendo en un mismo término. Pero la solución a esta pluralidad de marcos teóricos no parece ser el recorte del lenguaje de la psicopatología o tratar de imponer uno por encima de los demás. En cualquier caso, y dadas las características complejas de las cuestiones con que se tratan parece prudente mantenerse abierto a las aportaciones de los diversos marcos teóricos aceptando el valor de la pluralidad. Tampoco parece adecuado concluir que existe una inconmensurabilidad absoluta entre modelos teóricos y posiblemente, los puntos de acuerdo son más de los que habitualmente se quieren aceptar. Por otro lado, dada la importancia del poder que la sociedad delega en la psiquiatría y los dispositivos de salud mental, esto es, la de establecer límites y distinciones en el pantanoso ámbito de la “normalidad” y “funcionalidad” psicológica, parece aconsejable que los La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva... ORIGINALES Y REVISIONES 139 discursos teóricos que se generan, estén abiertos al diálogo público incluyendo en la medida de lo posible, los propios afectados y sus familias. 4-La presencia de metáforas y analogías El examen del lenguaje psicopatológico también muestra algunas de las estrategias que la psicopatología ha desarrollado para expresar y dar cuenta de fenómenos diversos, entre los que se han destacado el uso de las metáforas y las analogías. Esta característica, desde ciertas posiciones cientifistas, se ha considerado problemática(7). Los diversos marcos teóricos de la psicopatología han explotado las posibilidades de determinadas metáforas para dar cuenta de diversos fenómenos de la vida psíquica. “El paradigma psicoanalítico usaba inicialmente como hilo conductor un modelo termodinámico o hidrodinámico, basado en la comparación metafórica de la psique con una máquina de vapor, lo que explica el uso de nociones como la de represión (la presión del gas que sale por las junturas). Freud sabía ya que el cerebro se compone de neuronas (Cajal acababa de descubrirlo) y que éstas transmiten electricidad. Recogió de la física la idea de energía como cantidad conservada y la adoptó como “energía psíquica”(7). “Además, el desarrollo imparable de la tecnología de la computación y de los computadores empezó a ejercer una creciente fascinación y a sugerir un nuevo paradigma. La cibernética y la inteligencia artificial fueron los dos primeros desarrollos en esta dirección”(7). Una historia completa de la psicología y la psicopatología debiera recoger la influencia que el lenguaje tecnológico ha tenido en la elaboración y generación de modelos teóricos psicológicos y psicopatológicos. La mente ha sido pensada a partir de dispositivos tales como el telégrafo, la radio, la cámara de cine, y más recientemente el computador. Los modelos cibernéticos de matemáticos como Norbert Wiener1(8-9), al mismo tiempo que han llevado al desarrollo de las redes de sistemas computacionales globales como Internet, han inspirado modelos tan dispares como la escuela de psicología sistémica de Palo Alto, o las más recientes neurociencias cognitivas. El hombre anhela tanto construir una imagen de sí mismo2 (10), como una imagen inteligible y manejable de aquello que supuestamente lo gobierna, ya sea el alma, la mente o el cerebro. 1 Norbert Wiener (1894-1964) fue un matemático estadounidense fundador de la cibermética. En dos de sus obras propone extrapolar algunas de sus teorías al estudio de la psicopatología. 2 Peter Sloterdijk (1947- ) plantea la presencia de metáforas tecnológicas ya en el relato bíblico del Génesis. Según esta interpretación, el ser humano es presentado como el producto de un maestro ceramista (Dios) capaz de insuflar vida, y la historia estaría marcada por la distancia que separa la humano-técnica de la teo-técnica. Véase: Sloterdijk P. Esferas. 1a ed. Vol.1, Burbujas: microesferología. Madrid: Siruela; 2003. 583 p. 140 F. Molins, J. M. Lopez-Santín ORIGINALES Y REVISIONES Los mitos y la tragedia clásica han sido otra fuente de analogías y metáforas, en algunos marcos teóricos psicopatológicos. Para James Hillman (11) la metapsicología psicoanalítica puede leerse como un relato mítico que describe la historia de las tensiones y los conflictos entre las clásicas entidades intrapsíquicas postuladas: el “ello”, el ”yo” y el “superyo”. Inversamente, algunos autores (12), han reprochado recientemente a la neurociencia cognitiva contemporánea una falaz apropiación de conceptos psicológicos tales como: “creer”, “querer”, “percibir”. Según estos autores, la neurociencia cognitiva habría caído, más o menos inadvertidamente, en la denominada falacia mereológica que consiste en atribuir a las partes propiedades que sólo son atribuibles al todo. Es decir, mediante un antropomorfismo ilegítimo según estos autores, se habrían transferido facultades personales a entidades subpersonales tales como las neuronas, los circuitos y redes neuronales o el cerebro entero. Por otro lado, el examen de los términos de la psicopatología muestra que muchos de ellos conservan los ecos de un origen metafórico. Recorrer los glosarios de la psicopatología se asemeja a pasearse por un cementerio de metáforas marchitas, ateniéndose a la imagen nietzscheana del lenguaje. Muchas de estas expresiones metafóricas están ya presentes en los lenguajes naturales (13-14), pero la psicopatología ha explotado sus posibilidades inferenciales. Metáforas más o menos acertadas que dejan entrever las múltiples y diversas tentativas de engendrar conceptos y expresiones para captar la experiencia ajena y hacerla transmisible. La conciencia, el yo, la afectividad, el pensamiento y el lenguaje, son aspectos del lenguaje psicopatológico ricos en metáforas. En relación a la conciencia, encontramos términos tales como: “el nivel de conciencia”, “los estados crepusculares”, “la obnubilación de la conciencia” que sacan provecho de las imágenes que evocan las metáforas que toman la conciencia como un fluido o como una fuente de luz. En cuanto al “yo”, encontramos términos que lo presenta como una entidad “física” con determinadas propiedades: “actividad del yo”, “identidad del yo”, “vitalidad del yo”, “fragilidad del yo”, “rigidez del yo”, “debilidad del yo”, “demarcación del yo”, “consistencia del yo”. La afectividad también se presenta bien como una entidad sólida con propiedades físicas (p.ej. “ansiedad flotante”, “afecto aplanado”, “labilidad afectiva”), como un sonido (p.ej. “armonía o sintonía emocional”) o como un fluido (p.ej. “incontinencia emocional”). Finalmente, en el ámbito del pensamiento y el lenguaje se usan términos que participan de metáforas que los hacen aparecer como una entidad objetiva (p.ej. “robo e inserción del pensamiento”, “pensamiento circunferencial”, “pensamiento tangencial”, “pérdida de objetivo del pensamiento”, “torpeza cognitiva”) a una onda electromagnética (p.ej. “retransmisión del pensamiento”) o a un fluido (p.ej. “fuga de ideas”, “presión del pensamiento”, “fusión y condensación del pensamiento”). El lenguaje de la psicopatología, visto desde esta perspectiva, contiene términos que posiblemente surgieron de una metáfora acertada. El objeto de la experiencia psico- La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva... ORIGINALES Y REVISIONES 141 patológica, la experiencia ajena, es un material friable, que promueve los esfuerzos para generar conceptos que permitan orientarse. La analogía y la metáfora, lejos de ser meros recursos para embellecer y ornamentar un discurso o para facilitar el aprendizaje de determinados aspectos abstractos de una materia de conocimiento, incitan formas creativas de inteligibilidad, redescripciones de nuestra experiencia que nos sean más provechosas, especulaciones teóricas atrevidas y la generación de nuevas hipótesis. Los paradigmas metafóricos en la psicología y la psicopatología han sido y siguen siendo útiles en el dominio de la experiencia y práctica clínica psiquiátrica. La sustitución prematura de los paradigmas metafóricos en psiquiatría, por un supuesto lenguaje literal y representacional (si es que tal concepción del lenguaje es todavía sostenible), puede contraer el riesgo de empobrecer y encorsetar la experiencia psiquiátrica así como deformar su objeto. El desarrollo de teorías y modelos basados en analogías y metáforas ha sido una constante en la especulación de la ciencia y especialmente en la psicología y la psicopatología. Los modelos metafóricos, frecuentemente, no son fácilmente reducibles a un lenguaje “materialista”, pero no por ello, se debería concluir que son meras ficciones desechables. En todo caso, en muchos casos deben ser consideradas ficciones útiles, con valor heurístico, para orientar la práctica y la investigación. La fidelidad a una perspectiva materialista sobre lo que existe en el mundo, no debiera encorsetar de buenas a primeras, los esfuerzos de producir modelos para adquirir un mayor inteligibilidad en la experiencia psicopatológica. 5-El estatuto ontológico de los conceptos de la psicopatología La cuarta de las cuestiones vinculadas con la simplificación del lenguaje psicopatológico concierne al estatuto de sus conceptos psicopatológicos y lo que la ontología de lo mental tiene que decir al respecto. El espíritu de los tiempos que corren, aboga por un eliminativismo materialista, es decir, por la reducción del lenguaje de la psicología al lenguaje de la neurofisiología y la neurobiología. La discusión de esta cuestión requiere un preámbulo. Durante el siglo XX, tanto en la tradición de la filosofía analítica como en la tradición continental, se asiste a un ataque a la idealidad del sentido: “La reacción antihusserliana continental y la reacción antifregeana analítica coinciden en una intencionalidad común, la de asestar un golpe a la idealidad inmaculada del sentido (o del significado), y por así decirlo, ‘mundanizarla”(15). 142 F. Molins, J. M. Lopez-Santín ORIGINALES Y REVISIONES Wittgenstein, en las Investigaciones Filosóficas(16), mostró las paradojas del esquema representacional del significado (también denominado teoría ideacional del significado(17)), según el cual, la inteligibilidad de la realidad se garantiza porque los signos/palabras representan, es decir, están por los objetos de una realidad independiente por mediación de representaciones/conceptos/ideas (éstas ideas se encontrarían o bien en las mentes de los sujetos al modo de los empiristas ingleses como Locke o bien en un reino de entidades ideales como en Platón). Wittgenstein mostró, que la denotación, es un juego lingüístico más, dentro de los múltiples y diversos juegos de lenguaje posibles(18). La noción de sentido, de significado de un signo, se abría entonces a otros posibles juegos de lenguaje, y se terminaba con el monopolio que había detentado el juego de la denotación en relación a la noción de sentido en gran parte de la tradición filosófica empirista. Como Manfred Frank señala: “[Para el Wittgenstein de las Investigaciones Filosóficas], comprender el significado de una palabra o una cadena de ellas (un enunciado) no significa saber qué cosas o estados de cosas son representados (o designados) por las palabras. Porque una parte considerable de las acciones lingüísticas no consiste en hacer enunciados sobre el estado de cosas existente en una porción de la realidad. Existe, por ejemplo, el dar órdenes, el postular hipótesis, el inventar historias, el hacer teatro, el cantar rondas, el adivinar enigmas, el contar chistes, el traducir un idioma a otro, el pedir, el agradecer, maldecir, saludar, rezar, etc.; en pocas palabras, formas del acto de habla en las cuales no se hace una referencia de constatación hacia la realidad. De esto, Wittgenstein deduce que nosotros entendemos las palabras o los enunciados que se utilizan en los ‘juegos lingüísticos no constatativos, y cuyo significado no puede consistir en la adecuación a un hecho (transemiológico), sino en la forma de su utilización, en la medida en que esta utilización, en su regularidad, ayuda a expresarse a una ‘forma de vida’ colectiva. El significado de una palabra/un enunciado es por tanto la forma de su uso en contextos de acción convencionalizados, es decir, socialmente determinados: hablar es una forma de acción social, a saber, la de comunicar; su regularidad remite a la praxis social que la subyace. Como formas de vida, las acciones son ipso facto intersubjetivas, en el sentido de que están codificadas. Solamente en ello se fundamenta su posibilidad transindividual de ser comprendidas” (19). El lenguaje de la denominada psicología popular está formado por múltiples juegos de lenguaje que no tienen por qué tener un equivalente unívoco en el lenguaje de la neurobiología. Según Wittgenstein uno de los errores que se comete en las discusiones sobre la ontología de lo mental y la relación mente-cuerpo, es aceptar la idea de que cuando alguien expresa algo de sí mismo como por ejemplo “Tengo dolor”, está buscando describir un estado mental. Para Wittgenstein dichas expresiones deben entenderse dentro de determinados juegos lingüísticos como gestos para con- La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva... ORIGINALES Y REVISIONES 143 seguir efectos prácticos en el entorno. El punto crucial es, cómo los demás reaccionan a tales expresiones y qué uso se hace de las mismas llevando a cabo determinadas acciones y respetando determinadas costumbres. La lección que se puede obtener de los últimos trabajos sobre filosofía de la psicología de Wittgenstein es que nuestras expresiones psicológicas no son usadas primeramente para hacer enunciados descriptivos de nuestros estados y procesos mentales. Cuando uno habla de tener dolor o de estar asustado no trata de describirlo, trata de ser atendido o de ser consolado. Incluso si alguien consiguiera sustituir todo el vocabulario psicológico por un conjunto de términos manejables relativos a entidades corporales, esto no nos diría nada especial sobre nuestros conceptos psicológicos, porque lo que significan se muestra en nuestros juegos de lenguaje, esto es, en nuestras acciones. La misma cuestión es aplicable a los términos de la psicopatología. El sentido de las distinciones y los términos psicopatológicos lo adquieren en relación a los juegos lingüísticos que se ponen en marcha en los diversos contextos de la práctica psiquiátrica. Cuando por ejemplo, un profesional es informado de que ha acudido a urgencias una persona con un diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad, el principal interés de la etiqueta para el profesional es práctico. El concepto diagnóstico le ayuda a orientar el trato que debe tener ante el caso, tomar las precauciones debidas, las actitudes, el lenguaje y el tono de voz adecuado para poder mantener una actitud de ayuda mientras sale airoso del encuentro. La correspondencia de tal etiqueta diagnóstica con algún tipo de referente natural es, en ese contexto, algo secundario. En este sentido la validez de las distinciones psicopatológicas se justifica por la propia práctica clínica y si se diera el caso de que determinadas distinciones no corresponden con hallazgos neurobiológicos específicos, no por ello dejarían de ser útiles en determinados contextos de la práctica clínica. Dicho de otro modo, la legitimidad de las distinciones y términos psicopatológicos se justifica en gran medida por la propia práctica asistencial. Los hallazgos neurobiológicos que puedan descubrirse pueden ser de ayuda en determinados contextos de la práctica, pero insuficientes en otros. En cualquier caso, cabe insistir que el valor de determinados términos psicopatológicos, no reside en tratar de señalar hacia algún tipo de entidad natural, sino más bien, en el intento de capturar un fragmento de experiencia y hacerla comunicable entre una comunidad de profesionales. Así pues, la operación de tratar de reducir el lenguaje de la psicología y la psicopatología al lenguaje de la neurofisiología parece más bien fruto de una concepción del lenguaje bajo un esquema puramente representacionista. Si se acepta que con lo que se trata es con distintos juegos de lenguaje, no parece que haya nada que reducir (20). 144 F. Molins, J. M. Lopez-Santín ORIGINALES Y REVISIONES 6-Conclusiones En primer lugar, se ha tratado de aportar argumentos para mostrar que el criterio de selección neopositivista de los términos de la psicopatología no es adecuado dada la fuerte distinción que establece entre términos observacionales y términos teóricos. Se ha hecho patente así la relevancia de determinadas cuestiones filosóficas de fondo que conciernen al modo de entender el lenguaje de la psicopatología. La preocupación por obtener un lenguaje descriptivo como fundamento de una práctica psiquiátrica científica y lengua común de todos los profesionales de la salud mental ha sido una preocupación constante desde pioneros de la psiquiatría como Phillipe Chaslin o Karl Jaspers. El positivismo lógico se preocupó intensamente de establecer los requisitos que debía cumplir un lenguaje para considerarse científico, asumiendo supuestos empiristas. El modo de concebir el lenguaje y su relación con el mundo desde la perspectiva positivista, es lo que la filosofía contemporánea ha denominado esquema representacionista, según el cual, el lenguaje con sentido es el que se puede referir a hechos del mundo, que en un extremo se fundamentan en las impresiones sensoriales del sujeto. Este esquema como se ha tratado de mostrar tuvo que ser revisado. La filosofía contemporánea, tras el giro lingüístico y pragmatista, ha tratado de superar el esquema representacionista del lenguaje, abriendo la posibilidad de establecer condiciones de legitimidad para los discursos que no cumplen con las restrictivas condiciones de objetividad que impone la perspectiva positivista tradicional. Las dificultades para separar los hilos que entrelazan observación y teoría, experiencia y conceptualización, lleva a aporías irresolubles las pretensiones de los manuales diagnósticos modernos de ofrecer descripciones ateóricas. La dependencia que las definiciones de los términos de la psicopatología mantiene con los marcos teóricos parece difícilmente evitable y en cualquier caso, mientras no se adopten actitudes dogmáticas respecto un único marco teórico, y se esté dispuesto a revisar o desechar teorías, no debiera ser visto como un obstáculo para el desarrollo científico. Asimismo la distinción entre lenguaje literal y lenguaje metafórico parece difuminarse ante el examen de muchos términos psicopatológicos. Lejos de ver las metáforas como algo de lo que todo lenguaje científico debería desprenderse, cabe preguntarse si no forman parte del mismo motor que promueve redescripciones productivas de la realidad. Finalmente se ha puesto de manifiesto que las condiciones de legitimidad de las distinciones del lenguaje de la psicopatología se dan en gran parte en el contexto asistencial, es decir, en la práctica clínica, lejos de los laboratorios de investigación donde se abstraen muchos aspectos de la experiencia psiquiátrica. Y con esto, en tiempos donde los profesionales que se dedican exclusiva o la mayor parte de su tiempo a la actividad asistencial parecen estar infravalorados ante la figura de aquellos que se dedican mayormente a la gestión o a la investigación, reclama una reapropiación por parte de estos profesionales del apelativo ‘experto’. La simplificación neopositivista del lenguaje de la psicopatología desde una perspectiva... ORIGINALES Y REVISIONES 145 BIBLIOGRAFÍA (1) Parnas J, Sass LA, Zahavi D. Rediscovering psychopathology: the epistemology and phenomenology of the psychiatric object. Schizophr Bull. 2013; 39:270–7. (2) Díez JA, Moulines CU. Fundamentos de filosofía de la ciencia. 3a ed. rev. Barcelona: Ariel; 2008. 527 p. (3) Duhem PM. La teoría física, su objeto y estructura. 1a ed. Barcelona: Herder; 2003. 444 p. (4) Vega Reñón L, Olmos Gómez P, editors. Compendio de lógica, argumentación y retórica. 2a ed. rev. Madrid: Trotta; 2012. 712 p. (5) Brandom R. La articulación de las razones: una introducción al inferencialismo. 1a ed. Madrid: Siglo XXI España; 2002. 288 p. (6) Gorostiza PR, Manes JA. Misunderstanding psychopathology as medical semiology: an epistemological enquiry. Psychopathology. 2011;44:205–15. (7) Mosterín J. La insuficiencia de los paradigmas metafóricos en psicología. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2003; 23(85):89-104. (8) Wiener N. Cibernética o el control y comunicación en animales y máquinas. 1a ed. Barcelona: Tusquets; 1985. 268 p. (9) Wiener N. Cibernètica i societat. Barcelona: Edicions 62; 1965. 216 p. (10) Sloterdijk P. Esferas. 1a ed. Vol.1, Burbujas: microesferología. Madrid: Siruela; 2003. 583 p. (11) Hillman J. Healing Fiction: On Freud, Jung, Adler. New York: Spring Publications; 1994.148 p. (12) Bennett MR, Hacker PM. Philosophical foundations of neuroscience. Malden(MA): Blackwell; 2003. 461 p. (13) Lakoff G, Johnson M. 1st ed. Philosophy in the flesh: the embodied mind and its challenge to Western thought. New York: Basic Books; 1999. 624 p. (14) Kövecses Z. Metaphor and emotion: language, culture, and body in human feeling. 1st ed. Paris: Cambridge University Press & Editions de la Maison des Sciences de l’homme; 2003. 223 p. (15) Sáez Rueda L. Movimientos filosóficos actuales. 3a ed. Madrid: Trotta; 2009. 527 p. (16) Wittgenstein L. Obras Wittgenstein I: Tractatus logico-philosophicus; Investigaciones filosóficas; Sobre la certeza. 1a ed. Madrid: Gredos; 2009. 830 p. (17) García Suárez A. Modos de significar: una introducción temática a la filosofía del lenguaje. 2a ed. Madrid: Tecnos; 2011. 726 p. (18) Hadot P. Wittgenstein y los límites del lenguaje. 1a ed. Valencia: Pre-Textos; 2007. 144 p. (19) Frank M. ¿Qué es el neoestructuralismo? 1a ed. México: Fondo de Cultura Económica; 2011. 530 p. (20) Schulte J. Experience and expression: Wittgenstein’s philosophy of psychology. 1st ed. New York: Oxford University Press; 1995. 179 p. NOTAS CLÍNICAS Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 149-158. doi: 10.4321/S0211-57352015000100011 Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía tras Autointoxicación; Del Abordaje Psiquiátrico al Neurológico. Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy after Autointoxication, from the Psychiatric Approach to Neurological. Ander Galdeano Mondragón a, Laura Barbadillo Izquierdo b, Fátima Almagro Múgica c, Imanol Querejeta Ayerdi d. Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital Donostia-San Sebastián, España. c Internista. Servicio de Medicina Interna. Hospital Donostia-San Sebastián, España. a, b y d Correspondencia: Ander Galdeano Mondragón (andergaldio@gmail.com) Recibido: 06/02/2014; aceptado: 15/06/2014 RESUMEN: La Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía es un proceso poco frecuente y de patogenia aun desconocida en el que se describe la aparición de sintomatología confusional y deterioro cognitivo agudo tras un periodo de 2 a 10 días de aparente recuperación completa de la hipoxia. En algunos casos ha sido notificada a su vez sintomatología psiquiátrica aguda entre la que destaca apatía, ansiedad e incluso el desarrollo de psicosis. Clásicamente asociada a intoxicaciones por monóxido de carbono también se han descrito episodios secundarios a autointoxicaciones con tóxicos y psicofármacos que cursan con hipotensiones prolongadas. La bibliografía y el número de casos publicados son realmente escasos. En las presentes notas clínicas se recoge la evidente excepcionalidad, en el plazo de cuatro años, de dos pacientes con un trastorno mental previo que ingresan en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras una autointoxicación. Desde una perspectiva psiquiátrica se desarrolla el concepto de esta desconocida entidad clínica al tiempo que se describe el inevitable paso desde el abordaje psiquiátrico al neurológico. Palabras Clave: leucoencefalopatía hipóxica tardía, autointoxicación, unidad de hospitalización psiquiátrica. ABSTRACT: The Delayed Hypoxic Leukoencephalopathy is a rare and still unknown pathogenesis process that provokes the appearance of acute confusional symptomatology and cognitive deterioration after a period of 2 to 10 days of apparent complete recovery from hypoxia. In some cases, acute psychiatric symptoms, including apathy, anxiety and even the development of psychosis, have been observed. Mainly associated with carbon monoxide poisoning, these symptoms have also been found as secondary to self-poisoning with toxic and psychotropic drugs that cause prolonged hypotensive episodes. The number of published cases and the literature on the subject is really scanty. The rare case, within four years, of two patients with a prior mental disorder who entered Psychiatric Inpatients Unit after autointoxication, is collected in these clinical notes. They develop, from a psychiatric perspective, the concepts of this unknown clinic entity and the inevitable passage from the psychiatric approach to neurological. Key Words: delayed hypoxic leukoencephalopathy, autointoxication, psychiatric inpatients unit. Agradecimientos: Fernando Arroyuelo, Daniel Galdeano y Ainhoa Castañeda. 150 A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta NOTAS CLÍNICAS Introducción En 1926 Glinker describió una leucoencefalopatía muy poco común originada por la intoxicación con monóxido de carbono y definida por un síndrome bifásico; recuperación aparente completa tras la intoxicación y encefalopatía desmielinizante días después, capaz de llevar a la demencia. Años más tarde, en 1976, Ginsberg estableció que la hipoxia hipovolémica también podía llevar a una leucoencefalopatía y demencia con un síndrome en dos tiempos (1). Pese a que la mayoría de las ocasiones estos cuadros son descritos después de intoxicación por monóxido de carbono (2-5), también se han notificado casos secundarios a situaciones diversas como hipoglucemias (6), estrangulamiento (7), después de maniobras de resucitación cardiopulmonar y como complicación de anestesia general en cirugía (8-9) así como tras autointoxicaciones por psicofármacos y tóxicos (10). Se describe así la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, un fenómeno desmielinizante muy poco común de la sustancia blanca cerebral originado días o semanas después de un daño hipóxico. Durante esos días previos es llamativo que el paciente permanezca asintomático y con aparente recuperación completa del episodio inicial. La literatura de este cuadro de evidente base neurológica es escasa y son muy pocos los casos publicados. En la presente nota clínica se recogen desde una perspectiva psiquiátrica los casos de dos pacientes, con un periodo de cuatro años de diferencia, ambos con un diagnóstico de trastorno mental previo que ingresan en una Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos tras su paso por la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Interna tras una grave autointoxicación. Pese a la aparente recuperación inicial, con el paso de los días y ante la sorpresa de todos la sintomatología psiquiátrica previa cederá en ambos casos protagonismo dramático a un galopante deterioro cognitivo propio de este atípico estado encefalopático. Caso 1 Mujer de 44 años, diagnóstico de Trastorno de Inestabilidad Emocional de la Personalidad Tipo Límite (F60.31, CIE-10) (11) con consumos esporádicos de alcohol y antecedentes de autointoxicaciones, a seguimiento en su Centro de Salud Mental y a tratamiento psicofarmacológico con 20 mg de paroxetina y 5mg de lorazepam. Tras tres días sin noticia alguna la familia la encuentra en casa inconsciente junto a gran cantidad de pastillas de su tratamiento y botellas de cerveza. Con el TAC craneal normal ingresa durante cinco días en la Unidad de Cuidados Intensivos. Como complicaciones señalar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico... NOTAS CLÍNICAS 151 neumónico secundarios a la autointoxicación. Tratamiento de soporte sintomático y posterior traslado al Servicio de Medicina Interna, dos días de estabilización somática y traslado voluntario al Servicio de Psiquiatría. Tras seis de ingreso psiquiátrico, asintomática, mantiene solamente amnesia del episodio concreto, estable psicopatológicamente al alta, tratamiento con duloxetina 60 mg. Una semana después acude su familia al Centro de Salud Mental refiriendo malestar inespecífico de la paciente desde hace 3 días, insomne, perpleja, conductas bizarras y referencialidad con una vecina temiendo que le pueda matar, lo que motiva su ingreso en el Servicio de Psiquiatría con la primera impresión diagnóstica de Episodio Psicótico vs. Episodio Disociativo. En este segundo ingreso psiquiátrico el cuadro sintomático evoluciona rápidamente hacia un estado confusional y un deterioro cognitivo agudo con marcada desconexión del entorno por lo que se procede a su traslado al Servicio de Neurología quedando filiado el cuadro finalmente como una Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, cuidados higiénico sanitarios y derivación a un centro sociosanitario. Entre las pruebas realizadas durante su ingreso en Neurología destacar un EEG con brotes de ondas lentas bifrontales de corta duración y una RMN cerebral con una alteración de la señal de la sustancia blanca tanto profunda como subcortical de alta intensidad de señal en secuencias T2 y STIR, hipointensa en T1 con afectación también del esplenio del cuerpo calloso. Seis meses después se mantiene el deterioro cognitivo de características corticales con marcada afectación de la función ejecutiva y de la función mnésica en su proceso de registro. Hasta el día de hoy, y durante estos cuatro años, se ha mantenido el seguimiento neurológico en consultas externas, la paciente es dependiente en las actividades del día a día necesitando supervisión continua por su estado cognitivo que no ha mejorado de manera significativa. Desde entonces no ha precisado de seguimiento en el Centro de Salud Mental. Caso 2 Varón de 44 años, soltero, que vive con su madre y que trabaja en un empleo protegido. Diagnóstico de Esquizofrenia Residual (F20.5, CIE-10) (11) en seguimiento en su Centro de Salud Mental y con tratamiento psicofarmacológico con 400 mg de amisulpiride, 10 mg de olanzapina y 10 mg de diazepam. Consumos no diarios pero mantenidos en el tiempo de tramadol, cannabis, alcohol y cocaína. Como antecedentes somáticos destacar una dificultad en la marcha, camina con una muleta, como consecuencia de un politraumatismo tras precipitación en contexto de un episodio psicótico hace 14 años. 152 A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta NOTAS CLÍNICAS El paciente es hallado por su madre en el domicilio inconsciente sin respuesta a estímulos y sin poder precisar el tiempo que llevaba en ese estado. Autointoxicación con una gran cantidad no determinada de tramadol, benzodiacepinas, alcohol y cocaína. Abordaje en Unidad de Cuidados Intensivos durante 6 días. Como complicaciones destacar rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y proceso neumónico. TAC craneal normal. Estabilización y traslado a planta de Medicina Interna, una semana de ingreso, superación somática del episodio. Traslado al Servicio de Psiquiatría, ingreso voluntario. Durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de Psiquiatría el paciente permanece estable psicopatológicamente. No descompensación psicótica, crítica del episodio que define como “colocón” y del que señala no poder recordar los condicionantes concretos pero sí una discusión previa con la madre. Adaptado a los ritmos de la Unidad, participa en actividades de Terapia Ocupacional. Eutímico, dentro de la defectualidad previa, planes concretos de futuro, salidas con la familia con adecuada respuesta, posibilidad de alta y seguimiento en su Centro de Salud Mental. Sin embargo, tras estos primeros días asintomático, el paciente empieza a presentar de forma progresiva episodios de desorientación temporo-espacial acompañados de marcada bradipsiquia, ataxia (de muleta a andador) y enlentecimiento motor generalizado. Fallos mnésicos acompañados por un esfuerzo por recordar, afasia y apraxia. No obstante el paciente se encuentra tranquilo en actitud plácida. No angustia, sueño mantenido. Sin modificaciones en el tratamiento psiquiátrico previo. Pese a la insistencia de la familia en señalar “un brote psicótico” (…) el cuadro se enmarca en un deterioro cognitivo de características corticales con llamativa afectación del sistema atencional, función ejecutiva, función mnésica y lingüística. En el EEG destaca una marcada lentificación y atenuación difusa de ritmo de fondo. Tras la valoración por Medicina Interna y Neurología se procede a su traslado al Servicio de Neurología. En la RMN craneal inicial se observa cómo supratentorialmente existe un patrón de leucodistrofia difuso de predominio fronto parietal hiperintenso en T2 y con discreto componente de restricción en las secuencias de difusión. (RMN-T2, imagen 1; RMN-T2-FLAIR, imagen 2). Diez días después, estableciendo comparación con la RMN anterior se aprecia mayor alteración de señal en las secuencias de difusión con progresión del cuadro en T2 y T2-FLAIR a nivel parieto-occipital bilateral y regresión en T2-FLAIR en polos frontales y temporales. Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico... NOTAS CLÍNICAS Imagen 1 Imagen 2 153 154 A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta NOTAS CLÍNICAS Durante los veinte días de ingreso en Neurología no se objetiva clínica infecciosa ni alteración analítica alguna y la determinación de serologías y anticuerpos es normal. Se concluye que las alteraciones tanto clínicas como de neuroimagen son compatibles con una Encefalopatía Hipóxica Tardía quedando la duda de la posibilidad de lesiones leucodistróficas previas en sustancia blanca. Sin embargo no hay antecedentes familiares de interés y tampoco existe una historia previa que sugiera la presencia de una leucodistrofia. Durante su estancia en Neurología el paciente lentamente va mejorando de forma espontánea, manteniéndose el tratamiento psiquiátrico previo. Al ingreso solamente era capaz de andar con un andador necesitando ser dirigido. Al alta se desplaza con bastones sin dificultad, es capaz de echar monedas en la máquina para tomar un café, ha mejorado de forma muy importante la bradipsiquia y la memoria pero todavía tiene momentos de desorientación. Acude diariamente al Servicio de Rehabilitación. Discusión La patogenia de esta entidad poco frecuente (2-3, 6), pero de alta morbi-mortalidad, sigue siendo desconocida, sin que hasta la fecha se haya encontrado una explicación para entender el retraso en el inicio del cuadro clínico. Ginsberg en 1979 (12) sugiere una situación de mayor vulnerabilidad del área sometida a una situación hipóxico-isquémica, de forma que trastornos metabólicos podrían provocar un daño posterior. Se ha postulado también la existencia de mecanismos de apoptosis celular o muerte celular programada (13-15) tras lesión hipóxico-isquémica entendiendo que la posibilidad de inicio de este proceso, inherente a la célula, pueda activarse con la toxicidad del medio celular o la eliminación de un factor protector. Otros estudios señalarían sin embargo al déficit parcial de arilsulfatasa (ARA), enzima lisosomal esencial para la homeostasis (16). Estudios más recientes relacionarían el proceso desmielinizante con las alteraciones del trasporte axónico de aquellos axones más vulnerables (17). Señalan así que la detección del flujo axoplásmico conllevaría instantáneamente la disminución o ausencia de factores tróficos cuya expresión patológico funcional tendría una latencia de varios días (18). Los estudios necrópsicos indican a su vez una afectación difusa de la sustancia blanca, que se extiende a fibras de conexión subcortical (2-3, 6) y con daño fundamentalmente desmielinizante. Sin embargo no se ha podido determinar si hay una relación directa entre la mayor afectación de sustancia blanca y un debut clínico retardado. El evento hipóxico agudo, por otro lado, suele cursar con niveles de oxígeno menores de 40 mm Hg (19). Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico... NOTAS CLÍNICAS 155 La Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía clásicamente se asocia a intoxicaciones por monóxido de carbono, con un periodo asintomático de entre 2 y 10 días, seguido de un posterior empeoramiento brusco, con deterioro del nivel de conciencia, trastornos motores y deterioro cognitivo generalizado llegando en un alto porcentaje a un estado de coma y fallecimiento, con pocos casos descritos de segunda recuperación completa. La Unidad de Hospitalización Psiquiátrica del Hospital Donostia cuenta con más de sesenta camas, siendo el referente principal de toda la provincia de Guipúzcoa. No son infrecuentes por tanto los ingresos por autointoxicaciones tras su paso por la Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Interna, y tras la estabilización somática. Si bien hay consenso claro sobre la intoxicación por monóxido de carbono como etiología más frecuente, dentro de la evidente excepcionalidad, para el desarrollo de la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía, han sido notificados casos tras autointoxicaciones (10) destacando entre ellas las intoxicaciones por opiáceos y benzodiacepinas que evolucionan con hipotensiones prolongadas (20). Significativo a su vez que en estos casos el tiempo de latencia -de dos a diez días-, de recuperación aparente, asintomático, tras el episodio agudo pueda coincidir con el tiempo de estancia media en la Unidad de Psiquiatría tras una autointoxicación. Resulta por otro lado innegable la excepcionalidad de los dos casos descritos -teniendo en cuenta el escaso número de casos publicados y lo limitado de la bibliografía en relación a la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía- y cómo el recuerdo presente del primer caso, cuatro años atrás, posibilita una primera orientación diagnóstica inicial con petición de pruebas complementarias, valoración por Medicina Interna y solicitud de interconsulta a Neurología en el segundo. Destacar aquí lo imprescindible de la coherencia interna de todo proceso psiquiátrico, tanto en la esfera psicótica -episodio agudo, esquizofrenia o defectualidad-, como en la disociativa, teniendo en cuenta además que el desarrollo de Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía puede plantear en ocasiones el diagnóstico diferencial con patología psiquiátrica (6). Episodios de alucinaciones, depresión, ansiedad, mutismo, apatía, excitación e incluso el desarrollo de psicosis han sido notificados (5, 21-22). En el segundo caso además, la insistencia de la madre en señalar “un brote psicótico”, recordando quizá episodios pasados, pudo complicar inicialmente, sin pretenderlo, la posibilidad de sesgo. Este segundo caso presenta también varias peculiaridades. Al igual que el primero, cuatro años atrás, el tiempo de latencia excede parcialmente del de 2 a 10 días que señalan las formas clásicas. Por otro lado el hallazgo en la RMN de lesiones crónicas previas tipo leucodistrofia añade un plus de atipicidad. Los elementos de paralelismo entre ambos casos parecen innegables; atención psiquiátrica ambulatoria inicial, episodio de autointoxicación poco clarificado -se desconoce en ambos la cuantía exacta de psicofármacos y tóxicos, así como el 156 A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta NOTAS CLÍNICAS tiempo de inconsciencia en domicilio-, el paso por Cuidados Intensivos con complicaciones similares -rabdomiolisis, insuficiencia renal aguda y procesos neumónicos-, amnesia del episodio, recuperación total, periodo de latencia y posterior desarrollo de Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía lamentablemente confirmada en el Servicio de Neurología. Señalar a su vez cómo pese al evidente carácter neurológico de la patología descrita son los referentes psiquiátricos en ambos casos -CSM, atención psiquiátrica en urgencias, unidad de agudos- los que asumen el papel de primeros receptores ante presentaciones sintomáticas atípicas en pacientes con un diagnóstico de psicosis previa o antecedentes de alteración conductual. Sin embargo la evolución posterior del cuadro reafirma el papel fundamental de la atención neurológica dado el gran deterioro cognitivo esperable y lo incierto de la recuperación -el tratamiento de esta encefalopatía es sintomático (1)- y las expectativas. El primer caso, pasados cuatro años, no acude ya a su CSM, quedando definitivamente tornada la atención desde lo psiquiátrico a lo neurológico. Sí están mejor definidos los factores que indican mal pronóstico (2), y por tanto una mayor morbilidad ya elevada en general; EEG muy enlentecido y afectación cerebral en la RMN. Pese a que se han notificado casos de detención en estadios intermedios (6) con recuperación posterior, es poco común que la mejoría progresiva sea significativa y persistente (23). En este sentido las series de leucoencefalopatía por hipovolemia han mostrado peor pronóstico que las de intoxicación por CO (24) y la presencia de secuelas permanentes ha sido repetidamente notificada. Es por ello que se debe ser cauteloso a la hora de dar un pronóstico ante casos de hipoxia cerebral con una resolución aparentemente completa y tener la Leucoencefalopatía Hipóxica Tardía presente, pese a su evidente excepcionalidad, en el diagnóstico diferencial de cuadros neurológicos precedidos de episodios de autointoxicación -tan frecuentes en toda Unidad de Hospitalización Psiquiátrica- como los descritos. Bibliografía (1) Ginsberg M, Hedley-Whyte E, Richardson E. Hipoxic-isquemic leucoencephalopathy in man. Arch Neurol 1976; 33:5-14. (2) Alvarez Sabin J. Encefalopatía hipóxico-isquémica. A. Codina Puigros. Tratado de Neurología. Barcelona. De.: ELLA. 1994;494-5. (3) Eelco FM, Wijdicks. Eelco FM, Wijdicks. Neurology of critical illness. De.: Contemporany Neurology Series. 1995; 89-99. Leucoencefalopatía Hipóxica tardía tras autointoxicación: del abordaje psiquiátrico... NOTAS CLÍNICAS 157 (4) Pagnam L, Magnalde S. Magnetic resonante in delayed postanoxic encephalopaty following acute carbon monoxide poisoning. A case report. Radiol. Med (Torino). 1996;91:3, 309-11. (5) Kim JH, Chang KH, Song IC, et al. Delayed Encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication; diffusivity of cerebral white matter lesions. AJNR Am J Neuroradiol 2003; 24:1592-7. (6) Plum F, Posner JB, Specific causes of metabolic care. The diagnosis of stupor and coma. De, Ontemporany Neurology series. Edition 3. 1980; 208-19. (7) Hori A, Hirose G, Kataoka S et al. Delayed postanoxic encephalopathy after strangulation. Serial Neurorradiological and neurochemical studies. Arch. Neurol. 1991;48:8,871-4. (8) Ardí CA, Fischbach HP. Delayed postanoxic encephalopathy. Anesthesiology. 1975; 43: 6, 694-5. (9) Barnes MP, Newman PK. Delayed encephalopathy following cardiac arrest. Postgrad Med J. 1985; 61 (713): 253-4. (10) Protass LM. Delayed postanoxic encephalopathy after heroin use. Ann. Inter. Med. 1971; 74:5,738-9. (11) Organización Mundial de la Salud. CIE-10. Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2000. (12) Ginsberg. Delayed neurological deterioration following hipoxia. Adv. Neurol. 1979: 26: 21-47. (13) Sheth RD, Bodensteiner JB. Delayed postanoxic encephalopathy: possible role for apoptosis. J Child Neurol 1998: 13: 347-348. (14) Perkin RM, Ashwal S. Hypoxic-ischemic encephalopathy in infants and older children. Swaiman KF, Ashwall S editors. Pediatric neurology. Principles and Practice. Vol II (3 ed.). St. Louis: Mosby, Inc., 1999; 915-944. (15) Nitatori T, SatoN, Waguri S et al. Delayed neuronal death in the CA1 pyramidal cell layer of the gerbil hippocampus following transient ischemia in apoptosis. J Neurosci 1995; 15:100103. (16) Weinberger L, Schmidley J, Schafer I, Raghavan S. Delayed postanoxic demyelination and arylsulfatase-A pseudodeficiency Neurology 1994, 44: 152-154. (17) Cartier L, Vergara C, Valenzuela MA. Inmuno-histoquímica de los cambios degenerativos del sistema nervioso central en paraparesias espásticas asociadas al virus linfotrópico humano T tipo I (HTLV-I). Rev Méd Chile 2007; 135:1139-46. (18) Medana I, Esiri M. Axonal damage: a key predictor of outcome in human CNS diseases. Brain 2003; 126: 515-30. (19) Custodio C, Basford J. Delayed Postanoxic Encephalopathy: A Case Report and Literature Review. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 502-5. (20) Lee H, Lyketsos C. Delayed Post-Hipoxic Leuko-encephalopathy Psychosomatics 2001; 41: 530-3. (21) Lo CP, Chen SY, Lee KW et al. Brain injury after acute carbon monoxide poisoning: early and late complications. AJR Am J Roentgenol 2007; 189:W205-11. (22) Schprecher D, Flanigan KM, Smith AG, Smith SM, Schenkenberg T, Steffens J. Clinical and diagnostic features of delayed hypoxic leucoencephalopathy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20:473-7. 158 A. Galdeano, L. Barbadillo, F. Almagro, I. Querejeta NOTAS CLÍNICAS (23) Wallace IR, Dynan C, Esmonde T. One confused patient; many confused physicians: a case of delayed post-hypoxic leucoencephalopathy. QJM 2010;3:193-4. (24) Mizutani T, Shiozawa J, Takemori S, Tsurumaru M, Akiyama H. Delayed Post-Anoxic Encephalopathy without Relation to Carbon Monoxide Poisoning. Internal Medicine 1993;32:430-3. CARTAS AL EDITOR Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año. Andrea Gago Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 161-162 161 CARTAS AL EDITOR Reflexiones para la memoria anual de residente de tercer año. a Andrea Gago a. Residente de tercer año en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo, Bizkaia, España damgago@gmail.com Sr Director. Considerando la importancia que el periodo formativo tiene para nuestro futuro profesional he querido compartir las siguientes reflexiones con las que cerraba mi memoria anual de residente de tercer año en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Soy consciente de que a primera vista puede parecer que mi especialidad tiene matices diferenciales con respecto a otras áreas de la salud mental, pero escrupulosamente creo que tiene una estrecha relación con las mismas por diversas razones. Podría argumentar que en primer lugar mi convicción de que como médicos en general, debemos tener una concepción holística del ser humano; pero siendo franca la razón principal es que creo por sobre todas las cosas que en mi especialidad debemos tener la capacidad de brindar soporte y confort a cada paciente con la máxima empatía posible, bien sea en el paso previo del ingreso al quirófano (momento sumamente estresante), bien durante el momento “cuasi onírico” del despertar, o bien durante el tratamiento del dolor tanto agudo como crónico, donde el estado psicopatológico y emocional del paciente desarrolla un papel fundamental. Comenzaré mi reflexión haciendo referencia a Paulo Freire (1921-1997), pedagogo y educador brasileño, quien respalda la utopía de que no hay caminos trazados de antemano, donde no se trata de perseguir un modelo perfilado de planes y racionalidad concreta, no dice a los otros lo que deben hacer. En este sentido, en su pedagogía se vive una noción abierta, sin concreciones, desarrollada ya en el propio curso del proceso educativo. Se trata de la superación de las interferencias que nos impiden hablar y escucharnos, se trata de establecer relaciones horizontales que nos permitan dialogar y aprender. Porque el educador comienza, precisamente, escuchando con toda su atención al otro, desde la íntima convicción de que el otro vale, de que el otro es capaz de aportar conocimientos. Al contrario, en toda educación de tipo vertical, que absolutiza la ignorancia del educando, lo niega como persona, lo hace “invisible”, obstaculizando la auténtica comunicación y por consiguiente la educación y el aprendizaje. 162 CARTAS AL EDITOR En mi humilde opinión, el período formativo de la residencia debería al menos en parte seguir este modelo. Por lo que me parece fundamental hacernos algunas preguntas: ¿qué tipo de médicos nos estamos formando?, ¿qué tipo de profesionales queremos ser?, ¿estamos haciendo lo necesario?, ¿lo suficiente?. La respuesta a estas preguntas es compleja, no se pueden ignorar los acontecimientos sucedidos en nuestro tiempo, pues ni siquiera desde los albores de la medicina, las diversas escuelas lograron escapar a los presupuestos ideológicos de las doctrinas de cada época. Por lo que en nuestra era debemos mencionar los cambios sociodemográficos, la existencia de recursos económicos limitados (no solo insuficientes sino mal distribuidos), y los cambios en la economía sanitaria que se han sucedido. Otro factor importante lo constituye el aumento exponencial de la literatura científica y del conocimiento, con el consiguiente deseo de formar médicos enciclopedistas, con conocimientos absolutos por parte de algunas escuelas; o bien, por el contrario aquellos panegiristas de las subespecialidades. Y seguramente existan muchos aspectos importantes que no he citado, sin embargo resultan suficientes para hacer algunas consideraciones. Nos encontramos en un hospital de referencia, terciario, con mucha carga asistencial y donde en muchas veces no se prioriza la docencia, y aún menos la investigación como parte de la formación médica. Donde aquellos que queremos formarnos de la mejor forma posible nos vemos enfrentados en algunas ocasiones (no siempre) a la burocracia y al carácter pacato del sistema. Y donde muchas veces encontrar el tiempo que deberíamos dedicar a conocer a nuestro paciente, a entenderle, a transmitirle la información de forma adecuada es una tarea titánica. Al comenzar la residencia y con el correr de los años vamos tomando conciencia de la gran responsabilidad que conlleva nuestra noble profesión, en mi caso de la importancia que tiene la realización del acto anestésico. Resulta ardua esa formación cabal que creo estamos necesitando, en esta era de protocolos no se permite reflexionar e individualizar cada caso, muchas veces me siento como si estuviera perdiendo candidez y “humanidad”, es por lo general cuando se sigue el modelo de educación vertical. Me parece importante destacar aquí el enfoque de Formación basada en Competencias (considerado uno de los cambios más importantes en la educación sanitaria y que no pretende ser un modelo pedagógico sino un enfoque para la educación), cuyo objetivo es lograr un aprendizaje completo integrando el saber, me refiero al “saber hacer, el saber ser y el saber estar”. Espero sinceramente que este modelo se pueda implementar a la brevedad a nivel práctico en el proceso de enseñanza-aprendizaje en todos los hospitales. Enseñar no es transferir conocimiento, sino crear las posibilidades para su producción o su construcción. Quien enseña aprende al enseñar, y quien aprende, también enseña al aprender. Paulo Freire PARA EL DEBATE Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 165-174 doi: 10.4321/S0211-57352015000100013 Allen Frances y la pureza del diagnóstico. Allen Frances and the purity of diagnosis. Alberto Ortiz Lobo a, Iván de la Mata b. Psiquiatra, Centro de Salud Mental “Salamanca”. Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España. Psiquiatra, Centro de Salud Mental de Leganés. Instituto Psiquiátrico José Germain, Leganés, Madrid, España. a b Correspondencia: Alberto Ortiz Lobo (aortizlobo@yahoo.es) Allen Frances es un psiquiatra americano, nacido en 1942 y en la actualidad el jefe de departamento de psiquiatría de la Universidad de Duke, en Carolina del Norte. Es mundialmente conocido por presidir el grupo de trabajo que escribió el DSM-IV y, posteriormente, por ser la voz referente en la crítica al DSM-5. Fruto de esta crítica, es su libro que se ha traducido recientemente al castellano por la editorial Ariel: ¿Somos todos enfermos mentales? Manifiesto contra los abusos de la psiquiatría. Precisamente, con motivo de la presentación de su obra en nuestro país, apareció en diversos medios de comunicación y pudimos entrevistarlo para la AEN. ¿Cuáles considera que son los mayores peligros del DSM-5? Ya estamos atravesando un periodo de inflación de diagnósticos en psiquiatría, con tratamientos excesivos, se le da medicación a la gente que realmente no lo necesita. El DSM-5 ha introducido una cantidad de diagnósticos nuevos que amenazan convertir la inflación diagnóstica en hiperinflación diagnóstica. El duelo normal se convierte en un trastorno depresivo mayor, el hecho de que se me olviden las cosas porque ya tengo una edad, se ve como predemencia, como un trastorno cognitivo menor. El que yo desayune a lo grande, se vuelve un trastorno por atracón. Las rabietas de mis nietos se convierten en un trastorno de disregulación emocional. Si una persona tiene preocupaciones por un síntoma físico, tiene un trastorno por síntomas somáticos. El TDAH, que ya antes se sobrediagnosticaba, será cada vez más común con el DSM-5. A la vez que estamos sobretratando a las personas que no lo nece- 166 A. Ortiz, I. de la Mata PARA EL DEBATE sitan, estamos ignorando terriblemente a los que están gravemente enfermos, que desesperadamente necesitan mayor acceso al cuidado y una vivienda digna. Cuanto más expandimos el sistema para incluir a las personas sanas “preocupadas”, menos recursos tenemos para cuidar a los que de verdad están enfermos. Usted ha participado en el DSM-III, en el DSM-III-R, en el DSM-IV, ¿cómo se construye un nuevo diagnóstico? ¿Cómo es el proceso? ¿Qué agentes intervienen? ¿Cómo se fundamenta? Desgraciadamente en la psiquiatría no tenemos pruebas biológicas, los diagnósticos se basan en juicios falibles y subjetivos. El hecho de que haya un conjunto de criterios definitivos por lo menos nos da la oportunidad de conseguir fiabilidad entre los distintos clínicos que ven al mismo paciente. Pero la pregunta es: ¿qué diagnósticos deberían ser incluidos dentro del sistema?, ¿cuáles deberían ser los márgenes para definirlos? La única manera de hacerlo, en este punto, es tener grupos de expertos que revisen la literatura disponible y lleguen a algún tipo de consenso sobre cómo definir mejor los diferentes trastornos mentales y cuáles merecen estar en el manual. El problema es que no hay una línea clara que separe los trastornos mentales de la normalidad, sobre todo los trastornos más leves. Todo el mundo puede estar de acuerdo en cuáles son los trastornos graves y tampoco hay tanta polémica respecto a cómo definirlos, pero cuando se trata de los trastornos más leves, hay un límite muy borroso con la normalidad y pequeños cambios en la definición puede incluir como pacientes a millones de personas que previamente eran consideradas como normales, de manera que el límite entre lo normal y la enfermedad mental es a la vez borroso y muy “poblado”. Los expertos en cualquier área casi siempre quieren expandir las fronteras de los trastornos de su especialidad. He estado trabajando con expertos desde 1978, cuando empezamos a preparar el DSM-III, miles de expertos, ni uno jamás vino y me dijo: “vamos a reducir mi diagnóstico”. Todos sobrevaloran su área, toman decisiones basadas en lo que funciona para ellos en clínicas especializadas, en hospitales de la universidad y no entienden que la mayoría de los fármacos psiquiátricos son recetados por los médicos de atención primaria normalmente, después de citas que duran siete minutos, de pacientes que apenas conocen y que además están viniendo a la consulta en el peor día de sus vidas. La mayoría mejorarían solos, con placebo, con tiempo, con resiliencia, apoyo, reducción del estrés… Los médicos de atención primaria están muy influenciados por el comercial de la farmacéutica y la forma más fácil de sacar al paciente de la consulta es darle una pastilla, incluso cuando esa pastilla a largo plazo puede causarle más daño que beneficio. De manera que es muy importante convencer a los expertos para reducir su exuberancia diagnóstica, para hacer que el sistema sea conservador. Intentamos hacer esto con el DSM-IV y rechazamos todas menos dos de las 92 sugerencias de nuevos diagnósticos. Cuando comple- Allen Frances y la pureza del diagnóstico PARA EL DEBATE 167 tamos el manual estábamos muy contentos, habíamos mantenido nuestra posición en contra de la inflación diagnóstica, pero nos equivocamos: en los últimos 20 años ha habido un aumento dramático en la prevalencia del TDAH. de autismo, de trastorno afectivo bipolar… Esto no es porque la gente haya cambiado, o porque el manual haya cambiado, aunque fue parte del problema, el tema principal fue cómo se utilizó ese manual y hay fuerzas externas muy poderosas que empujan hacia el mal uso del manual, que empujan hacia el diagnóstico excesivo, y si hay cualquier cosa dentro del manual que pueda ser mal utilizado, descubrimos que se va a utilizar erróneamente. Lo que yo creo que se necesita para el futuro es una aplicación más cautelosa del diagnóstico, especialmente para los problemas más leves de la vida. España es un buen ejemplo: en cualquier país que tenga una tasa de paro del 25%, que no haya trabajo para la gente que sale de la universidad, que haya una gran incertidumbre sobre el futuro, muchísima gente va a experimentar síntomas de tristeza y ansiedad, eso es la naturaleza humana. La condición humana es preocuparse y sentirse triste en tiempos tristes, eso es normal, eso no es un trastorno mental. Pero la tendencia es redefinirlo como trastorno mental en el individuo más que verlo como un problema de la sociedad, medicar al individuo y darle fármacos. Pero de hecho, la tasa de respuesta al placebo de este tipo de reacción al estrés social es de más del 50%, casi tanta como la tasa de respuesta a la medicación. La medicación no suele ayudar, pero cuando el paciente se siente mejor con el paso del tiempo, después de haber visto al médico en el peor día de su vida, va a atribuir la mejoría a la medicación y a menudo se quedará con ella durante periodos muy largos de tiempo cuando tal vez no está ayudando y puede tener efectos secundarios y complicaciones. Cuando nos estamos gastando todo este dinero en fármacos no nos estamos gastando el dinero en apoyo social ni en tratar a los que están gravemente enfermos. Las farmacéuticas se benefician de esta definición que amplía el trastorno mental y su márketing está diseñado para vender la enfermedad, para aumentar el uso inapropiado de la medicación, pero es malo para los individuos que se la toman cuando no se necesita, es malo para la sociedad. No quiero que nadie que escuche esto piense que estoy en contra de la medicación, yo, de hecho, estoy muy a favor de la medicación para un 5-10% de la población que realmente la necesita, pero en EE. UU hay un 20% de la población que está recibiendo medicación y me han contado que en España hay incluso un porcentaje más alto que está recibiendo medicinas psiquiátricas. Deberíamos centrarnos en la gente que lo necesita y que a menudo no tiene acceso al tratamiento, que no tiene vivienda digna. En España tenéis un soporte social mejor, un sentido de la familia que da soporte que no lo tenemos en EE. UU. En EE. UU. la desinstitucionalización ha sido una catástrofe absoluta para los pacientes psiquiátricos. Hemos cerrado un millón de camas en los últimos 40 años en los hospitales psiquiátricos y ahora tenemos un millón de pacientes psiquiátricos que están en las cárceles y cientos de miles de pacientes psi- 168 A. Ortiz, I. de la Mata PARA EL DEBATE quiátricos “sin techo” también. Así que hay una paradoja muy cruel de sobretratar a la gente que no lo necesita y vergonzosamente ignorar a la gente que sí lo necesita. Vosotros estáis en mejor posición, no nos copiéis. Volviendo al tema de los expertos en los manuales diagnósticos, ¿nos podría hablar de los conflictos de intereses que hay en los paneles de expertos en la elaboración de los manuales? Ha habido mucho debate sobre el hecho de que, como la mitad de la gente que trabaja en el DSM ha tenido alguna conexión con las farmacéuticas, hay una preocupación de que ese conflicto de intereses financiero afectaría a las decisiones que se tomaban. Yo conozco a estas personas y ellos no tienen ningún deseo de ayudar a las farmacéuticas. Es verdad que han tomado decisiones muy terribles, pero con “corazones puros”. Pero hay otros dos tipos de conflictos que son muy importantes: el primero es el conflicto de intereses intelectuales de los expertos y las ataduras emocionales a sus áreas que he mencionado antes. El segundo es el conflicto de interés de la APA, que es financiero y por supuesto depende mucho de los beneficios. El DSM es un “best seller” y se venden cientos de miles de copias en EE. UU. cada año. La APA se apresuró en llevar a la prensa el DSM-5, de una manera muy brusca, antes de que realmente estuviese cuidadosamente preparado, en parte porque su presupuesto dependía de que eso apareciera en cierto momento para cubrir déficits que de otra manera hubieran resultado problemáticos. También teníamos ambiciones muy altas para el DSM-5, para que fuera un cambio de paradigma dentro de la psiquiatría. Estas ambiciones llevaron a muchos de los problemas en su preparación y parte de la ambición puede que haya sido para mejorar las ventas haciendo que el DSM-5 pareciese más especial que cualquier clasificación psiquiátrica de lo que podía haber sido en ese momento. Ha habido muy poco avance científico para apoyar cambios dramáticos en el sistema diagnóstico. En los últimos 40 años hemos presenciado descubrimientos apasionantes sobre cómo funciona el cerebro humano y la genética que subyace en la naturaleza humana. Pero esta emoción que se ha sentido en la neurociencia y en la genética no se ha traducido en una mejora de la práctica clínica: no hay un solo paciente al que se le haya ayudado, únicamente está lo que hemos aprendido en los estudios de ciencia básica. La traslación desde la ciencia básica a la práctica clínica es difícil en toda la medicina, pero esto es especialmente complicado en la psiquiatría porque el cerebro es la cosa más compleja del universo conocido, estas tres libras que llevamos aquí dentro contiene más neuronas que estrellas en la galaxia y cada una de ellas tiene mil conexiones, cientos de neurotransmisores que median su comunicación. El cerebro no revela sus secretos rápidamente, cuanto más aprendemos, menos sabemos. Recientemente se ha dicho que hay más de cien genes para la esquizofrenia, esto quiere decir que es muy complicado comprender la genética de la esquizofrenia. No hay una forma única de esquizofrenia. Tolstoi dijo que Allen Frances y la pureza del diagnóstico PARA EL DEBATE 169 todas las familias son felices de la misma manera pero cada familia infeliz lo es a su propia manera. Es mucho más fácil para nosotros aprender sobre el funcionamiento normal del cerebro que entender las maneras en las que el cerebro falla. Considerando la complejidad del cerebro es increíble que funcionemos lo bien que lo hacemos. No habrá una esquizofrenia, habrá cientos de esquizofrenias y no hay un cáncer de mama, hay cientos de cánceres diferentes, y el pecho es el órgano más sencillo del cuerpo, el cerebro es mucho más complejo. No nos debería sorprender si tardamos décadas en dar pasos muy pequeñitos para entender la patogénesis de los trastornos psiquiátricos, pero tenemos que cuidar a nuestros pacientes ahora, no podemos esperar a que las neurociencias nos proporcionen pequeñas respuestas durante largas décadas. El enfoque debería estar en lo que sí que sabemos y sabemos mucho, en aplicar las herramientas que sí que tenemos y la verdad es que tenemos herramientas muy potentes y no requiere una ciencia muy compleja el diseñar un buen tratamiento, solo requiere financiación para hacer las cosas correctas, controlar las compañías farmacéuticas que quieren hacer las cosas incorrectas y reeducar a los psiquiatras, pero sobre todo, lo más importante, a los médicos de atención primaria, en los problemas que tienen que ser tratados y los problemas que tienen que ser dejados en paz. Nos preguntábamos, al hilo de lo que estaba comentando de la diversidad de la expresión de la enfermedad mental, ¿cuáles serían los pros y los contras de los diagnósticos categoriales? Con el tiempo, el diagnóstico dimensional será muy superior y más preciso a la hora de describir fenómenos que responden a un continuum largo, sin una línea clara de demarcación. Así, utilizamos una medición dimensional para el peso y la altura y los trastornos psiquiátricos tampoco tienen fronteras claras, así que tiene sentido tener un enfoque dimensional a la hora de enfocarlos. Pero las dimensiones son mucho más complejas y los humanos están “cableados” para pensar más en nombrar las cosas que en numerarlas. A los ordenadores les encantan los números, a los clínicos humanos les gustan los nombres: “esto es azul”. Pero esta es una descripción muy imprecisa porque hay tantos tonos de azul… Si estuviéramos haciendo un experimento físico, sería mejor dar el número de la longitud de onda, pero en cada conversación es más fácil dar el nombre. El DSM-5 intentó ser más dimensional, pero el problema es que no había ningún sistema organizado en dimensiones y un sistema dimensional añadiría una complejidad mayor para los clínicos que ya de por sí no tienen suficiente tiempo para conocer a sus pacientes. Los esfuerzos de los expertos del DSM-5 para crear dimensiones fallaron y estas no se incluyeron en el sistema. Mi esperanza es que gradualmente el diagnóstico dimensional se convierta en una parte integral de la práctica diaria, pero va a ser un proceso lento. En teoría es una idea maravillosa, pero en la práctica es difícil de incorporar. 170 A. Ortiz, I. de la Mata PARA EL DEBATE El DSM ha sido criticado desde dos posiciones, por un lado el National Institute of Mental Health (NIMH) que rechaza el DSM como manual para sus investigaciones y por otro lado desde posiciones más psicológicas (como la División de Psicología del Colegio de Psicólogos del Reino Unido) o desde movimientos de usuarios como Hearing Voices, ¿cuál es su posición respecto de estas dos críticas contrapuestas? Yo he sido tan crítico del DSM como cualquiera, pero también comprendo los motivos por los que, con todas sus limitaciones, tiene una utilidad. La crítica del NIMH es válida en el sentido de que los últimos 30 años de estudios de los diagnósticos actuales han sido muy decepcionantes. Había mucho optimismo en que íbamos a obtener respuestas biológicas simples y no las tenemos. El NIMH está intentado renovar desesperadamente el esfuerzo estudiando correlaciones biológicas de cosas más simples que los complejos síndromes del DSM. Quizás es muy difícil entender la esquizofrenia, pero quizás se puedan entender las alucinaciones. Esa ya es una estrategia muy válida, aunque ha sido sobreestimada, pero eso no quiere decir que podamos usar el método del NIMH, que básicamente es un método de investigación, para tratar a los pacientes. La crítica del NIMH es una crítica válida desde el campo de la investigación, pero no es una crítica válida al DSM como herramienta clínica porque ahora mismo es la única herramienta clínica que tenemos. Los psicólogos han criticado igualmente el DSM desde la otra posición, señalando que no presta suficiente atención al contexto psicosocial y esto es también una crítica válida, pero la psicología no ofrecen otro método que pueda reemplazarlo. Es muy fácil criticar el DSM, a mí también se me da bien, pero es muy difícil mejorarlo. Desde movimientos de usuarios se reivindica su papel de expertos a la hora de conceptualizar los diagnósticos o las enfermedades como por ejemplo Hearing voices ¿que nos puede decir de esto? Hearing Voices es un interesante ejemplo. Hay una persona maravillosa en este movimiento con la que he escrito varios blogs juntos, Eleanor Longden. El punto más importante que yo aclararía es que no tiene sentido ser un seguidor ciego de lo que hace la psiquiatría, porque muchas veces algo de lo que hacemos no lo hacemos bien y tenemos que reconocer que a muchos pacientes les ha ido mal, incluso, y han sido dañados por la psiquiatría. He visto otros muchos a los que les hemos ayudado pero cientos están peor después de ser tratados. Pero, por otro lado, no creo que podamos aceptar los puntos de vista de aquellos que se oponen por completo a la psiquiatría. Muchas de estas personas son aquellas que menos se beneficiaron de la psiquiatría o se sintieron dañadas. Es razonable su malestar, pero lo que no se dan cuenta es de que su experiencia personal no puede ser la experiencia universal, no puede generalizarse, que ellos pueden haber sido decepcionados, Allen Frances y la pureza del diagnóstico PARA EL DEBATE 171 pero no todos. Es decir, no es una cuestión de estar totalmente a favor o totalmente en contra de la psiquiatría. La psiquiatría bien aplicada puede ser maravillosa y la psiquiatría aplicada mal puede causar daño. La gente razonable que critica la psiquiatría como Eleanor Longden comprende esto y es posible encontrar en nuestros blogs conjuntos una base común para entendernos. Ella está muy interesada en la no-medicación, en el cuidado de los pacientes porque eso fue muy importante para ella misma después de una enfermedad psiquiátrica muy grave: aprender a vivir con las voces en lugar de suprimirlas. Yo también creo que las intervenciones psicosociales son una parte muy importante del tratamiento de los trastornos mentales graves pero creo que la medicación es importante y ella reconoce que para algunas personas también lo es. Yo apoyo mucho la libertad individual, que los pacientes tomen sus decisiones, que negocien un plan de tratamiento, que en parte lo estén haciendo ellos… A mí no me gusta el tratamiento coercitivo, pero hay algunas situaciones en que es absolutamente necesario: algunas personas sino reciben tratamiento tendrían unas vidas muchísimo peores y ella eso también lo entiende, que cuando estamos tratando de casos individuales puede haber muchas más acuerdo que si hablamos de forma abstracta. La gente razonable tiene muchas más posibilidades de estar de acuerdo en cómo tratar con problemas prácticos, incluso si parten de posiciones ideológicas diferentes. Es importante que la ideología no nos ciegue el sentido común. Desarrollando este aspecto, porque le he entendido que, de alguna manera, la medicalización es debido en parte al poder de la psiquiatría y de las asociaciones profesionales, me preguntaba si una mayor participación de los usuarios en la investigación, diseño de servicios e incluso en la elaboración de los diagnósticos influiría en la disminución del daño que se hace a estas personas. Creo que el modelo de la psiquiatría solía ser bio-psico-social, intentando mirar al paciente de una manera global y entender los problemas en el contexto más amplio posible. El modelo de la psiquiatría ahora se ha vuelto mucho más bio-bio-bio, con menos tiempo e interés por los factores psicológicos o sociales que están involucrados en la causa del problema. La investigación en salud mental, sobre todo la que hace el NIMH, se ha vuelto completamente biológica. Es una investigación sobre el cerebro, no de salud mental, todo el dinero va a la neurociencia y esperan que en el futuro haya respuestas biológicas más contundentes, pero no sirven para nada a la hora de cuidar a los pacientes en el presente. Debemos tener investigación biológica, pero también deberíamos saber por qué nuestros pacientes están en la cárcel y cómo sacarlos de ahí. Los grupos de consumidores están muy decepcionados. Ellos ahora suelen centrarse en los que están menos graves. En sus inicios comenzaron con los enfermos más graves, pero éstos son un grupo pequeño, un 5% quizás. A medida que los grupos de consumidores quieren aumentar su 172 A. Ortiz, I. de la Mata PARA EL DEBATE población, empiezan a ampliar su margen de interés y acaban perdiendo el foco en los pacientes más graves, los que realmente lo necesitan. También reciben una gran parte de su presupuesto de la industria farmacéutica y a veces parecen que están haciendo más lobby en favor de las farmacéuticas que defendiendo a los pacientes. Así que no es tan simple, la idea de la participación de los consumidores podría ser importante, pero la forma de hacerlo en la práctica puede ser complicada. Nuestra preocupación es que el DSM-5 sea la última vuelta de tuerca, pero ya el DSM-IV tenía unas prevalencias de enfermedad muy elevadas y creo recordar que el trastorno adaptativo pasó a un segundo lugar en la jerarquía diagnóstica a favor del episodio depresivo mayor, lo que significa que los DSM tiene una perspectiva biológica que poco a poco han dejado de lado lo psicosocial. Lo que sucedió en este tema, en realidad empezó con el DSM-III, cuando se creó una sola categoría en la que se incluía desde los cuadros más graves hasta los más leves. La expectativa era que el uso de subtipos como la melancolía y utilizando los distintos grados de gravedad se podría encontrar cierta especificidad en lo que era un grupo muy heterogéneo. Pero pasó algo malo, que las compañías farmacéuticas, especialmente después del Prozac, hicieron un marketing muy agresivo de tal manera que dieron el mensaje de que todas las depresiones eran una sola y se debían a un desequilibrio químico, que la depresión estaba infradiagnosticada, y que era muy fácil de diagnosticar. De tal manera que aunque tuvieras una depresión leve o una grave la respuesta siempre era una pastilla. Antes solíamos tener la idea de que había una depresión endógena y unas reactivas y que éstas se podían contextualizar mucho más socialmente y que respondían peor a la medicación y se podían beneficiar de psicoterapia. La decisión del DSM III de juntarlas perdió esta distinción. ¿Cuál es el futuro del diagnóstico en psiquiatría, va a morir la psiquiatría de éxito? Yo creo que siempre será necesaria la psiquiatría, porque no existe otra profesión que tenga la capacidad, el interés y la paciencia de lidiar con la enfermedad mental grave. Tenemos que reconocer que la mayoría de la práctica psiquiátrica se está llevando a cabo por médicos de atención primaria y no por psiquiatras. Se está haciendo de una manera muy descuidada y bajo presiones comerciales de las compañías farmacéuticas. Creo que el futuro de la psiquiatría es apasionante si nos centramos en lo que hacemos mejor: cuidar a los pacientes que más nos necesitan, defender no solo su tratamiento médico sino también sus necesidades de vivienda, su apoyo comunitario. Tenemos tratamientos muy eficaces que pueden ayudarles mucho. También son apasionantes los avances que se han conseguido en psicoterapia. Es importante que los psiquiatras se formen en psicoterapia y forme parte Allen Frances y la pureza del diagnóstico PARA EL DEBATE 173 de nuestras herramientas. No deberíamos quedarnos en hacer una lista de síntomas y de efectos secundarios y darles una pastilla porque eso lo puede hacer un ordenador. Tenemos que cuidar la relación terapéutica. Hipócrates dijo que era más importante conocer a la persona que tiene la enfermedad que la enfermedad que tenía la persona. Si nos mantenemos fuertes con un modelo biopsicosocial y no nos olvidamos de la relación con el paciente, aún con la presión por el diagnostico, la psiquiatría sigue siendo una profesión apasionante, que cuando es agradecida para el médico es útil para el paciente. Epílogo Cuando uno escucha o lee a Allen Frances, es difícil resistirse a suscribir la mayor parte de sus afirmaciones. Es un hombre amable y con un discurso que transmite sensatez y preocupación por los más desfavorecidos. Podría parecer sospechosa su particular trayectoria ideológica, desde su primera participación en el DSM-III, a jefe del DSM-IV e, inopinadamente, a detractor del DSM-5, pero, más allá de esta sospecha, el discurso crítico de Allen Frances puede resultar en ocasiones un tanto cándido y aparente. Llama la atención, por ejemplo, su falta de conciencia de la “colaboración” de los lobbies de la industria farmacéutica con los psiquiatras que elaboran el DSM y los conflictos de intereses que hay al respecto. Sin embargo, la falta de independencia en los paneles de expertos se ha señalado como algo crucial en la expansión de las enfermedades mentales (algo que sucede en el resto de la medicina también) y el consiguiente incremento en la prescripción de psicofármacos1. Esta ingenuidad desaparece, en cambio, cuando habla de las asociaciones de usuarios y también de los médicos de atención primaria a quienes sí que considera sensibles a las presiones de la industria farmacéutica y protagonistas de la psiquiatrización. Igualmente, Frances critica la desaparición del enfoque psicosocial en la conceptualización de las enfermedades mentales, pero fue precisamente la publicación en 1980 del DSM-III, el definitivo espaldarazo del modelo biomédico frente a esas perspectivas más psicosociales. Lo que denuncia Allen Frances en su crítica al DSM-5 es un problema que han tenido todos los manuales en los que él ha participado o liderado, y cuya última edición es simplemente un paso más en la evolución natural de las anteriores en lo que a inflación diagnóstica y modelo biomédico se refiere. En este momento, Fran Cosgrove, L. Krimsky, S. Wheeler, E.E. Kaitz, J. Greenspan, S.B. DiPentima, N.L. Tripartite Conflicts of Interest and High Stakes Patent Extensions in the DSM-5. Psychother Psychosom 2014;83:106–113. Accesible en: http:// www.karger.com/Article/Pdf/357499 1 174 A. Ortiz, I. de la Mata PARA EL DEBATE ces apela a la sensatez y a la moderación en la escritura e interpretación del DSM, pero no hay un cuestionamiento profundo del manual, de cómo se elabora, por quién o para qué, de su reduccionismo clínico, su potencial capacidad de estigmatización o sus posibles repercusiones negativas en sociedades no occidentales. Si deseamos profundizar en este análisis, tenemos que leer a otros autores que llevan décadas investigando y trabajando en ello, como por ejemplo Sami Timimi, Joanna Moncrieff, Derek Summerfield, Pat Bracken, Bradley Lewis o Philip Thomas, entre otros. Sin embargo, Allen Frances ha llegado a donde nadie había sido capaz hasta ahora: está logrando, a través de sus blogs, de entrevistas, de su libro y de aparecer en los medios de comunicación, que los profesionales de la salud mental y buena parte de la ciudadanía conozcan y tomen mayor conciencia del grave problema de la expansión desaforada de la psiquiatría y de la transformación de problemas de la vida cotidiana o de origen socioeconómico en enfermedades mentales. Valga por ello nuestro reconocimiento. BOTICARIUM Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 177-186 doi: 10.4321/S0211-57352015000100014 Boticarium. Juan Medrano Red de Salud Mental de Bizkaia. oban@telefonica.net Esta sección se nutre de fuentes de libre acceso en Internet, lo que condiciona su contenido. Por una parte, no incluye artículos recientes de revistas “de impacto”, generalmente restringidos a suscriptores. Por otra parte, recoge aportaciones publicadas en números relativamente antiguos que, transcurrido el tiempo que imponen las publicaciones correspondientes, pasan a ser de consulta gratuita en la red. Por último, alguna de las fuentes no cumple el estricto requisito de ser revisada por pares, pero se trata de publicaciones de cierto prestigio que divulgan revisiones de valor, o de informaciones periodísticas o recensiones de interés informativo porque desarrollan y resumen artículos que no pueden leerse en su integridad por el momento en Internet. Para consultar alguna de las fuentes el lector interesado deberá registrarse, un trámite que se realiza en muy poco tiempo, no compromete a nada y permite el acceso autónomo a la revista en el futuro. Antipsicóticos Uno de los usos más extendidos de los antipsicóticos, desde el mismo momento de su introducción, ha sido el control conductual. Un reciente trabajo mostraba la efectividad de estos fármacos para reducir las conductas delictivas de pacientes psiquiátricos (1) y, más recientemente, Gobbi y colaboradores (2) han publicado un estudio preliminar y abierto en el que dos antipsicóticos de segunda generación fueron igualmente efectivos para controlar la impulsividad y los síntomas psicóticos en un grupo de pacientes esquizofrénicos violentos a dosis de 525±45 mg (quetiapina, que además mejoró las puntuaciones de depresión) y 18.5±4.8 mg (olanzapina). Pero el antipsicótico más frecuentemente asociado a la reducción de conductas violentas es la clozapina, a pesar de lo cual se trata de un fármaco infrautilizado. Para tratar de optimizar su uso, Marcovitz y Freudenreich proponen la forma en que podría informarse a los pacientes sobre el producto (3). También podría ayudar la identificación de las personas en riesgo de desarrollar agranulocitosis, y en esa línea, Goldstein y colaboradores han podido identificar variantes en los genes HLA-B and HLA-DQB1 que se asocian a riesgo de desarrollar agranulocitosis (4,5). Antidepresivos Se han cumplido diez años de la decisión de la FDA de imponer un “black box” a las fichas de los antidepresivos alertando de un incremento en pensamientos y conductas suicidas en personas jóvenes. Con el paso del tiempo la alarma generada en su momento ha llegado a considerarse relativamente infundada (de hecho, ya en 2007, se matizó el texto de la alerta), mientras se afirma que se ha producido una reducción del uso de antidepresivos en estas poblaciones que para algunos es desproporcionado, con el riesgo que de que casos graves no estén recibiendo un tratamiento necesario y adecuado, tal y como apuntaban recientemente Lu y colaboradores en una revista –el British Medical Journal- poco sospechosa de bailar el agua a los intereses de la industria 178 (6). También el New England Journal of Medicine ha dedicado su atención a esta cuestión, con un debate en el que Friedman aboga por que la agencia estadounidense valore retirar definitivamente la alerta (7), mientras que Stone, en un artículo complementario, cuestiona que el black box afectara realmente a la prescripción de antidepresivos (8). La experiencia clínica demuestra que existe una relación entre la depresión (y los antidepresivos) y la patología cardiovascular, pero sus peculiaridades y matices están aún por desentrañar. Rieckmann y colaboradores (9) comunican los resultados de un estudio cohorte prospectivo en pacientes que sufrieron patología coronaria aguda y encuentran una peor evolución en los que iniciaron tratamiento antidepresivo tras el cuadro agudo. Esta asociación no se daba en quienes venían tomando el antidepresivo anteriormente. Como complemento y contrapunto podemos citar una revisión del UK Medicines Information británico que repasa las diferentes alternativas a la hora de tratar con antidepresivos a pacientes con patología coronaria, pero que ilustra, esencialmente, sobre cuáles es mejor no utilizar. Es de destacar que faltan datos sobre algunos productos recientes (10). Relacionado también con el uso de antidepresivos en patologías médicas, un trabajo de Auerbach y colaboradores analiza datos de 375 hospitales y 530416 pacientes sometidos a cirugía mayor, de los cuales 72540 recibieron ISRS en el periodo perioperatorio. Los pacientes tratados con antidepresivos tuvieron un mayor riesgo de eventos desfavorables como sangrado, reingreso, y mortalidad intrahospitalaria (11). Lo del sangrado no debería llamar poderosamente la atención, ya que los ISRS tienen una acción antiagregante plaquetaria que puede ser beneficiosa en pacientes depresivos, en los que se ha descrito un estado de protrombótico (12). Esta acción de los ISRS, pues, puede a un tiempo proteger de eventos isquémicos y favorecer los hemorrágicos, con lo que será J. Medrano BOTICARIUM beneficiosa o perjudicial en función de las características y riesgos de cada paciente, confirmando el proverbio británico de que “one man’s meat is another man’s poison”, es decir, que lo que para uno es bueno y le va de maravilla para otro es malo y le causa daño. Afortunadamente, un reciente estudio descarta que el uso de ISRS se asocie a un riesgo significativo de sangrado cerebral (13). Pero los ISRS son tan antiagregantes como antilibidinales, y un reciente estudio amplía el efecto de los antidepresivos en general más allá de la respuesta sexual, para señalar que apagan los sentimientos amorosos. Los ISRS tienen un efecto más marcado en los varones y los tricíclicos afectan a la respuesta sexual especialmente en mujeres (14). Otros efectos de los antidepresivos son potencialmente más graves. Painuly y colaboradores han publicado un metaanálisis que encuentra un pequeño, pero significativo aumento de malformaciones cardiacas en bebés expuestos a paroxetina en la vida intrauterina, por lo que se adhieren a la recomendación de no prescribirla a embarazadas (15). Por su parte, la FDA estadounidense ha emitido una alerta sobre el riesgo de glaucoma de ángulo cerrado en tratamiento con antidepresivos derivado de que estos fármacos pueden producir una midriasis iatrógena. En el listado figuran fármacos clásicamente asociados a este riesgo, como los tricíclicos, pero también todos los ISRS, y otros como venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipram, mirtazapina, bupropion, vortioxetina, trazodona y vilazodona. No así los IMAOs (16). Finalmente, la AEMPS ha emitido una nota (17) en la que indica literalmente que “Tras la revisión de los datos disponibles de alteraciones hepáticas en el contexto del uso terapéutico de agomelatina, se recomienda a los profesionales sanitarios: No iniciar nuevos tratamientos con agomelatina en pacientes de 75 años de edad o mayores. En pacientes de estas edades que estén ya en tratamiento, re- Boticarium BOTICARIUM visar en la próxima consulta la idoneidad de continuar el tratamiento. En todos los pacientes, seguir estrictamente las recomendaciones sobre monitorización de la función hepática establecidas en la ficha técnica de Thymanax® y Valdoxan®. No iniciar el tratamiento, o suspenderlo, en aquellos pacientes que presenten un valor de enzimas hepáticas 3 veces superior al límite superior de la normalidad. Informar a los pacientes en tratamiento sobre los signos y síntomas de daño hepático, indicándoles que busquen asistencia médica en el caso de que estos se presenten”. En relación con la contraindicación del producto en mayores de 75 años, la AEMPS se remite a una valoración previa del Comité de Valoración de Riesgos de Farmacovigilancia de la EMA (European Medicines Agency). Curiosamente, a los pocos días de publicarse la nota de la AEMPS, la EMA emitió otra nota dando a conocer que el propio Comité ha llegado a la conclusión de que no hay datos para sustentar su recomendación previa de no utilizar la agomelatina en mayores de 75 años (18). Hasta el momento de redactar esta sección, la AEMPS no ha divulgado esta nueva valoración de la EMA que contradice en parte su última nota sobre la agomelatina. Reguladores del Humor Comentamos algunas novedades, relevantes, por cierto, en torno a este variopinto y oportunista grupo psicofarmacológico. Comenzaremos por un trabajo de Cullison y colaboradores, que ofrecen recomendaciones sobre pruebas de laboratorio en tratamientos con estabilizadores del humor. Sus propuestas incluyen determinaciones de niveles de valproico (19), algo que Zawab y Carmody, en un artículo que versa precisamente sobre el uso seguro del mismo producto (20), consideran innecesario, al menos como guía para el tratamiento, ya que, razonan, no existe ninguna correlación entre la concentración 179 sérica y el efecto terapéutico del valproico. Respecto de este producto, y para quien aún no esté informado, la AEMPS, en una nota de fecha 13 de octubre de 2014 (21), señala que además del riesgo ya conocido de malformaciones congénitas, “estudios recientes indican que el uso de ácido valproico durante el embarazo puede asociarse a alteraciones en el desarrollo físico y en el neurodesarrollo de los niños expuestos intraútero”. Por este motivo, la agencia recomienda a los profesionales sanitarios “no administrar ácido valproico a niñas, mujeres con capacidad de gestación o embarazadas, a menos que otras terapias para el tratamiento de la epilepsia o los episodios maniacos asociados al trastorno bipolar no hayan sido tolerados o hayan resultado ineficaces”. Asimismo, plantea que “las mujeres con capacidad de gestación en tratamiento con ácido valproico deberán utilizar algún método anticonceptivo eficaz y se les explicarán los riesgos en caso de embarazo”. En el caso de que “una mujer se quedase embarazada mientras está tomando ácido valproico, se realizará una valoración minuciosa de los beneficios y riesgos, de la continuación del tratamiento, considerándose otras alternativas terapéuticas”. Se deberá “informar al pediatra y profesional de enfermería encargado de los controles de salud de los niños prenatalmente expuestos a ácido valproico acerca de esta exposición para que puedan vigilar posibles retrasos en la adquisición de los hitos del desarrollo y establecer precozmente las medidas más adecuadas a cada caso”. En caso de emplear en una niña o mujer en edad fértil valproico (o valproamida, a la que recuerda la corrección publicada tres días después), debería consignarse lógicamente en la historia el motivo de su utilización y la información y advertencias facilitadas a la paciente. Siguiendo con el valproico, la FDA ha dado a conocera conocer que su uso en sus diversas variantes se ha asociado con fracturas, reducción de la densidad mineral ósea, osteo- J. Medrano 180 penia y osteoporosis (22).Y por continuar con la agencia estadounidense y con medicamentos que se suelen usar como reguladores del humor, una nota posterior (23) informa de que la oxcarbazepina puede inducir reacciones dermatológicas graves en personas portadoras del HLA-B*1502.Y en una nota más tardía (24), la FDA dedica su atención a la carbamazepina, indicando que este conocido inductor del catabolismo de otros fármacos puede ver su transformación metabólica enlentecida si se administra conjuntamente con inhibidores del isozima CYP3A4. Entre los fármacos que pueden tener este efecto se menciona aprepitant, cimetidina, ciprofluoxacino, danazol, diltiazem, antibióticos macrólidos, fluoxetina, fluvoxamina, trazodona, olanzapina, loratadina, terfenadina, omeprazol, oxibutinina, dantroleno, isoniazida, niacinamida, nicotinamida, ibuprofeno, propoxifeno, los azoles (ketaconazol, itraconazol, fluconazol, voriconazol), acetazolamida, verapamilo, ticlopidina, zumo de pomelo y los inhibidores de la proteasa. Toda una cuadrilla. Por volver nuestra atención al más clásico, fundamentado y para muchos cumplidor de los reguladores del humor, es decir, el litio, Hategan y Bourgeois revisan el uso concomitante de litio con TEC en pacientes geriátricos y ofrecen algunos criterios para utilizar la combinación con seguridad, teniendo en cuenta el mayor riesgo de síndrome confusional que conlleva (25). Como colofón, permítasenos incluir una visión crítica de las guías recientes para trastorno bipolar, la de Fountoulakis (26), quien las repasa someramente y concluye que son una especie de compromiso entre los todavía insuficientemente consistentes hallazgos de la medicina basada en la evidencia y la opinión de expertos. BOTICARIUM Hipnóticos y sedantes Del éxito de este grupo de medicamentos a todos los niveles, incluido el del mercado negro y paralelo, da cuenta que su consumo se ha duplicado en España, hasta convertirlos en el segundo bloque de drogas más empleado. En la actualidad los consume el 11,4 % de la población, lo que los sitúa como la segunda droga más utilizada después del cannabis, según revela informe “Derechos Humanos y políticas de drogas: nuevas propuestas de regulación”, elaborado por la Asociación Bienestar y Desarrollo (ABD) para la Taula d Entitats del Tercer Sector Social de Cataluña, que aglutina a cerca de 4.000 entidades sociales (27). Refiriéndonos al uso terapéutico y no dopante de estos fármacos, un trabajo de Billioti de Gage y colaboradores asocia el consumo de benzodiacepinas con riesgo de desarrollar Alzheimer (28). El estudio, realizado con datos de Quebec y que no concluye si el fármaco es factor causal o destapa una susceptibilidad, invita en todo caso a los autores a reclamar un uso cauteloso de estos productos, especialmente a largo plazo. Entre tanto se esclarece esta relación, habrá que ser prudentes al menos en la prescripción de hipnóticos, benzodiacepinicos o no, a ancianos. Una revisión de Hong y Bishop recientemente publicada (29) puede ser útil. Concluye que los cambios fisiológicos relacionados con la edad y los efectos adversos son la guía para la prescripción en este grupo y en esta indicación. Para terminar, una referencia a un hipnótico clásico caído en desgracia por cuestiones no del todo científicas. La FDA ha contraindicado el uso concomitante de triazolam con fármacos que afectan significativamente al metabolismo oxidativo mediado por el isozima CYP3A. Entre estos productos se encuentran el ketoconazol (no disponible en España en forma sistémica), itraconazol y la Boticarium 181 BOTICARIUM nefazodona (retirada de nuestro mercado), así como varios inhibidores de la proteasa del VIH, como ritonavir, indinavir, nelfinavir y saquinavir (30). Psicoestimulantes Este grupo farmacológico viene despertando inquietud por sus posibles riesgos cardiovasculares, dada su generosa implantación en el mercado gracias al éxito del concepto de TDAH. Dalsgard y colaboradores informan sobre un estudio longitudinal y prospectivo, realizado en Dinamarca, en el que identificaron los niños nacidos entre 1990 y 1999 diagnosticados de TDAH. Los autores observaron que el uso de psicoestimulantes incrementó el riesgo de un evento cardiovascular y que este riesgo era mayor en niños con diagnóstico de TDAH. Habrá que esperar a estudios más amplios y generalizados, pero este hallazgo es toda una llamada de atención (31). Fármacos usados en adicciones Los medicamentos utilizados en el tratamiento del tabaquismo despiertan de cuando en cuando inquietud por sus efectos secundarios. La FDA ha modificado la ficha técnica de la vareniclina para incluir el riesgo de convulsiones y la posibilidad de interacción con el alcohol (32). Asimismo se recoge la posibilidad de que influya en el uso de maquinaria, y también el riesgo de reacciones cutáneas y de angioedema. La interacción con el alcohol se plasma en algunos casos en cuadros que remedan las clásicas intoxicaciones patológicas, con gran agresividad y amnesia posterior, por lo que se recomienda que los pacientes sepan que deberían limitar o suspender el consumo de alcohol durante el tratamiento. En cuanto al bupropion empleado en la deshabituación tabáquica, la revista Medicines Safety Update describe la aparición de crisis hipertensivas en pacientes con y sin antecedentes que tomaron este fármaco en el tratamiento de deshabituación tabáquica. Según indica, la Therapeutic Goods Administration australiana ha recibido 24 informes de infartos de miocardio, cinco de accidente cerebrovascular y uno de accidente isquémico transitorio (33). A falta de un apartado específico, ubicamos en esta sección dos referencias a antirretrovirales por su interés en la asistencia a pacientes con adicciones. Gatch y asociados revelan que el efavirenz, un antirretroviral del que abusan en ocasiones tanto pacientes como adolescentes no infectados que lo pulverizan para fumarlo, tiene propiedades comparables a las del LSD en modelos murinos (34). Una vez más, queda de manifiesto que no existe un medicamento con acción única y directamente terapéutica. Por otra parte, la acción inhibitoria de diversos antirretrovirales sobre isozimas del P450 es bien conocida y da lugar a interacciones complejas con psicofármacos. Kommisetti y colaboradores analizan este potencial de interacciones, en relación con drogas de abuso y repasan los efectos potenciales que puede tener el consumo de estas sustancias para pacientes en tratamiento antirretroviral (35). Varios variados Que los psicofármacos no son agua del grifo es algo bien conocido. Hampton y asociados (36) presentan los resultados de un estudio de tres años de duración en el que examinaron la posible implicación de secundarismos de psicofármacos en las intervenciones en urgencias a nivel nacional en los EEUU. Los autores calculan que la intolerancia a psicofármacos provoca cerca de 90.000 visitas anuales a urgencias, siendo los antipsicóticos, el litio y, en especial, el zolpidem, los agentes causales más frecuentes. Un dato interesante es que la FDA ha aprobado una combinación de bupropion y naltrexona comercializada con el nombre de 182 Contrave. El producto, añadido a un plan de dieta y ejercicio, puede hacer bajar, según su promoción, hasta el 15% de peso, y estaría indicado para personas con un IMC igual o superior a 30 (obesidad) y para personas con sobrepeso (IMC > 27) que tengan además hipertensión, diabetes mellitus II o hipercolesterolemia. Su lanzamiento comercial tendrá lugar antes de final de año (37). Y una aportación eminentemente práctica, ya que hablamos de asuntos relacionados con peso, es la de Jain y Jain, quienes en Current Psychiatry plantean los cambios derivados de la cirugía bariátrica en la absorción de medicamentos y dan pistas sobre cómo adaptar los tratamientos (38). El conocimiento sobre la efectividad y tolerancia de los fármacos procede de los ensayos clínicos. Sin embargo, la calidad de estos estudios no siempre es la deseable. Maund y colaboradores han publicado en el British Medical Journal dos artículos que examinan la construcción de datos científicos en los ensayos clínicos. En el primero de ellos (39) destacan la discrepancia entre la información publicada en artículos sobre ensayos y la disponible en los informes sobre estudios clínicos, que es más rica, precisa y detallada. En el segundo (40) llaman la atención sobre cómo la codificación de eventos en los ensayos puede hacer que se pierda información. En ambos casos examinan estudios centrados en la duloxetina. ¿Y qué mejor continuación de un comentario sobre ensayos clínicos que una referencia al uso de medicamentos fuera de indicación? Porque son ese tipo de estudios los que sancionan y refrendan el uso autorizado de medicamentos. El problema surge cuando se debe tratar con fármacos patologías para las que no se ha realizado ensayo clínico alguno, y entre ellas figuran las actualmente denominadas patologías duales. Recientemente la Revista de Patología Dual ha dedicado su atención a esta cuestión en un número monográfico que se abre con un trabajo de Álvarez J. Medrano BOTICARIUM y Roncero sobre el Grupo de trabajo sobre fármacos de fuera de indicación en patología dual de la Sociedad Española de Patología Dual-SEPD (41). Por su parte, Barral y colaboradores abordan la prescripción “off-label” en patología dual, mientras que Dorado García, en nombre del citado Grupo de trabajo, plantea el uso de fármacos fuera de indicación en patología dual como necesidad clínica (42). Finalmente, Álvarez desarrolla la prescripción de fármacos fuera de indicación en patología dual desde la perspectiva de la hoja de información al paciente y consentimiento (43). (1)Fazel S, Zetterqvist J, Larsson H, Långström N, Lichtenstein P. Antipsychotics, mood stabilisers, and risk of violent crime. Lancet 2014; 384: 1206-14 [Texto completo en: http://image.thelancet. com/journals/lancet/article/PIIS01406736(14)60379-2/fulltext] (2) Gobbi G, Comai S, Debonnel G. Effects of quetiapine and olanzapine in patients with psychosis and violent behavior: a pilot randomized, open-label, comparative study. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 757-65 [Texto completo en: http://www. dovepress.com/effects-of-quetiapine-andolanzapine-in-patients-with-psychosis-andvi-peer-reviewed-article-NDT] (3) Marcovitz D, Freudenreich O. Clozapine: Talking about risks, benefits, and alternatives with patients. Current Psychiatry 2014; 13(6): 65-66 [Texto completo en: http://www.currentpsychiatry.com/articles/ pearls/article/clozapine-talking-aboutrisks-benefits-and-alternatives-with-patien ts/97a021d25d5fc490a02987c7c39a84ac. html] (4)Goldstein JI, Jarskog LF, Hilliard C, Alfirevic A, Duncan L, Fourches D, et al. Clozapine-induced agranulocytosis is associated with rare HLA-DQB1 and HLA-B alleles. Nat Commun 2014; 5: 4757 [Abstract en: http://www.nature.com/ Boticarium BOTICARIUM ncomms/2014/140904/ncomms5757/full/ ncomms5757.html]. (5) Zagorski N. Genetic Variants Linked to Rare but Serious Clozapine Side Effect. Psychiatric News 2014; 49(19): 1 – 1 [Texto completo en: http://psychnews. psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi. pn.2014.10a21] (6) Lu CY, Zhang F, Lakoma MD, Madden JM, Rusinak D, Penfold RB, et al. Changes in antidepressant use by young people and suicidal behavior after FDA warnings and media coverage: quasiexperimental study. BMJ 2014; 348: g3596 [Texto completo en:http://www.bmj.com/ content/348/bmj.g3596.full.pdf+html]. (7) Friedman RA. Antidepressants’ Black-Box Warning — 10 Years Later. N Engl J Med 2014; 371:1666-1668 [Texto completo en: http://www.nejm.org/doi/ full/10.1056/NEJMp1408480?query=TOC] (8) Stone MB. The FDA Warning on Antidepressants and Suicidality — Why the Controversy? N Engl J Med 2014; 371:1668-1671 [Texto completo en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/ NEJMp1411138] (9) Rieckmann N, Kronish IM, Shapiro PA, Whang W, Davidson KW. Serotonin reuptake inhibitor use, depression, and long-term outcomes after an acute coronary syndrome: A prospective cohort study. JAMA Intern Med 2013;173:1150-1151 [Texto completo en: http://archinte.jamanetwork.com/article. aspx?articleid=1687523] (10)UK Medicines Information. What is the antidepressant of choice in coronary heart disease (CHD)? UKMi Q&A 55.7a. September 2014 [Texto completo en: http://www.medicinesresources.nhs.uk/ GetDocument.aspx?pageId=504071] (11)Auerbach AD, Vittinghoff E, Maselli J, Pekow PS, Young JQ, Lindenauer PK. Perioperative Use of Selective 183 Serotonin Reuptake Inhibitors and Risks for Adverse Outcomes of Surgery. JAMA Intern Med. 2013;173:1075-1081 [Texto completo en: http://archinte.jamanetwork. com/article.aspx?articleid=1682366]. (12)López-Vilchez I, Serra-Millas M, Navarro V, Rosa Hernandez M, Villalta J, Diaz-Ricart M, et al. Prothrombotic platelet phenotype in major depression: downregulation by antidepressant treatment. J Affect Disord 2014; 159:39-45 [Abstract en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/24679387] (13) Aarts N, Akoudad S, Noordam R, Hofman A, Ikram MA, Stricker BH, et al. Inhibition of serotonin reuptake by antidepressants and cerebral microbleeds in the general population. Stroke 2014; 45: 1951-7 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/24876079]. (14)Brauser D. Antidepressants Blunt Sexual Function, Feelings of Love. Medscape Psychiatry. October 20, 2014 [Texto completo en: http://www.medscape. com/viewarticle/833484] (15)Painuly N, Heun R, Painuly R, Sharan P. Risk of cardiovascular malformations after exposure to paroxetine in pregnancy: meta-analysis. The Psychiatrist Online 2013, 37:198-203 [Texto completo en: http://pb.rcpsych.org/ content/37/6/198.full.pdf+html] (16) U.S. Food and Drug Administration. Drugs to Treat Major Depressive Disorder. Detailed View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). July 2014 [Texto completo en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm409855.htm] (17) Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Agomelatina (Thymanax®, Valdoxan®) y toxicidadhepática: nuevas recomendaciones de uso. Información para profesionales 184 sanitarios(Recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en FarmacovigilanciaeuropeoPRAC). 15 de septiembre de 2014 [Texto completo: http://www.aemps. gob.es/informa/notasInformativas/ medicamentosUsoHumano/ seguridad/2014/docs/NI-MUH_FV_142014-agomelatina.pdf] (18)European Medicines Agency. EMA confirms positive benefit-risk for antidepressant Valdoxan/Thymanax (agomelatine). 26/09/2014 [Texto completo en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Press_release/2014/09/ WC500173636.pdf]. (19) Cullison SK, Resch WJ, Thomas CJ, Ellingrod VL. How should you use the lab to monitor patients taking a mood stabilizer? Current Psychiatry 2014; 13(7): 51-55 [Texto completo en: http:// www.currentpsychiatry.com/articles/savvypsychopharmacology/article/how-shouldyou-use-the-lab-to-monitor-patients-takinga-mood-stabilizer/9aace8697e6c84777c513 1be193e25f4.html] (20) Zawab A, Carmody J. Safe use of sodium valproate. Australian Prescriber 2004; 37: 124-7 [Texto completo en: http://www.australianprescriber.com/ magazine/37/4/article/1513.pdf] (21) Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios. Ácido Valproico: Nuevas recomendaciones de uso en niñas y mujeres con capacidad de gestación. Información para profesionales sanitarios. 13 de octubre de 2014; corrección 16 de octubre de 2014 [Texto completo en: http://www. aemps.gob.es/informa/notasInformativas/ medicamentosUsoHumano/ seguridad/2014/NI-MUH_FV_16valproato.htm] (22) U.S. Food and Drug Administration. Depakene (valproic acid) J. Medrano BOTICARIUM Capsules and Oral Solution, Depakote (divalproex sodium) Delayed Release and Depakote ER (Extended Release) Tablets, Depakote Sprinkle Capsules (divalproex sodium coated particles in capsules), Depacon (valproate sodium) Injection. June 2014 [Texto completo en: http://www.fda. gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ ucm360487.htm] (23) U.S. Food and Drug Administration. Trileptal (oxcarbazepine) tablets and oral suspension. Detailed View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER)- July 2014 [Texto completo en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm342622.htm] (24) U.S. Drug and Food Administration. Tegretol (carbamazepine) Tablets, Chewable Tablets, Oral Suspension, and Tegretol-XR (carbamazepine extendedrelease) Tablets. Detailed View: Safety Labeling Changes Approved By FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER). September 2014 [Texto completo en:http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm346734.htm] (25)Hategan A, Bourgeois JA. Should lithium and ECT be used concurrently in geriatric patients? Current Psychiatry 2014; 13(8): e1-e2 [Texto completo en: http://www.currentpsychiatry. com/articles/pearls/article/should-lithiumand-ect-be-used-concurrently-in-geriatricpatients/437dcd77ce5fbad379f8313ba83e af82.html] (26)Fountoulakis KN. A Critical Consideration of the Most Recent Guidelines for Bipolar. Psychiatric Times. July 31, 2014 [Texto completo en: http://www.psychiatrictimes.com/ special-reports/critical-considerationmost-recent-guidelines-bipolardepression?GUID=D6A56A7B-162849E1-BCA8-E107E4DB979E&remembe Boticarium BOTICARIUM rme=1&ts=12082014#sthash.vQdWojNe. dpuf] (27) Rovira J. Derechos Humanosy Políticas de Drogas: nuevas propuestas de regulación. Barcelona: Taula d’entitats del Tercer Sector Social de Catalunya, 2014 [Texto completo en: http://www. tercersector.cat/sites/www.tercersector. cat/files/dossier_derechos_humans_y_ politcas_de_drogas._nuevas_propuestas_ de_regulacion_0.pdf] (28) Billioti de Gage S, Moride Y, Ducruet T, Kurth T, Verdoux H, Tournier M, et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer’s disease: case-control study. BMJ 2014; 349: g5205 [Texto completo en: http://www.bmj.com/content/349/bmj. g5205.full.pdf+html] (29) Hong IS, Bishop JR. Sedativehypnotics for sleepless geriatric patients. Current Psychiatry 2014 ;13(10):36-39, 46-50, 52 [Texto completo:http://www. currentpsychiatry.com/articles/evidencebased-reviews/article/sedative-hypnoticsfor-sleepless-geriatric-patients/1cf9bab338 9455a7c7696b477aeaf0f2.html] (30) U.-S. Food and Drug Administration. Halcion (triazolam) tablets, 0.25 mg. September 2014 [Texto completo en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm418718.htm] (31) Dalsgaard S, Kvist AP, Leckman JF, Nielsen HS, Simonsen M. Cardiovascular safety of stimulants in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: a nationwide prospective cohort study. J Child Adolesc Psychopharmacol 2014; 24: 302-10 [Texto completo en: http://mit.econ.au.dk/vip_htm/hnielsen/ documents/cardio.pdf] (32) U.S. Food and Drug Administration. Chantix (varenicline). October, 2014 [Texto completo en: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/ SafetyInformation/ucm240390.htm] 185 (33) Bupropion and serious cardiovascular adverse events. Medicines Safety Update 2014; 5: 168 [Texto completo en: http://www.tga.gov.au/publicationissue/medicines-safety-update-volume-5number-5-october-2014#bupropion]. (34)Gatch MB, Kozlenkov A, Huang RQ, Yang W, Nguyen JD, GonzálezMaeso J, et al. The HIV antiretroviral drug efavirenz has LSD-like properties. Neuropsychopharmacology. 2013; 38: 2373-84 [Texto completo en: http://www. nature.com/npp/journal/v38/n12/pdf/ npp2013135a.pdf] (35) Kommisetti S, Reddy A, Puvvada SC, Scarff JR, Lippmann S. Potentially dangerous mix: Antiretrovirals and drugs of abuse. Current Psychiatry 2014 November; 13(11): e1-e2 [Texto completo en: http://www.currentpsychiatry.com/articles/ pearls/article/potentially-dangerousmix-antiretrovirals-and-drugs-of-abuse/ cc5a005e36bfcbf208ff50a8aa438ed3.html] (36)Hampton LM, Daubresse M, Chang HY, Alexander GC, Budnitz DS. Emergency department visits by adults for psychiatric medication adverse events. JAMA Psychiatry 2014; 71: 1006-14 [Abstract en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/25006837] (37)Watts V. Psychiatric Drug Combination Approved for Weight Loss. Psychiatric News 2014; 49(20): 1 – 1 [Texto completo en: http://psychnews. psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/appi. pn.2014.10b4] (38)Jain S, Jain R. Be prepared to adjust dosing of psychotropics after bariatric surgery. Current Psychiatry 2014; 13(10): 62 [Texto completo en: http:// www.currentpsychiatry.com/articles/pearls/ article/be-prepared-to-adjust-dosing-ofpsychotropics-after-bariatric-surgery/ bf51174dc635040222cc015b5192c5b2. html] 186 (39) Maund E, Tendal B, Hróbjartsson A, Jørgensen KJ, Lundh A, Schroll J, Gøtzsche PC. Benefits and harms in clinical trials of duloxetine for treatment of major depressive disorder: comparison of clinical study reports, trial registries, and publications. BMJ 2014; 348: g3510 [Texto completo en: http://www.bmj.com/ content/348/bmj.g3510] (40) Maund E, Tendal B, Hróbjartsson A, Lundh A, Gøtzsche PC. Coding of adverse events of suicidality in clinical study reports of duloxetine for the treatment of major depressive disorder: descriptive study. BMJ 2014; 348: g3555 [Texto completo en: http://www.bmj.com/ content/348/bmj.g3555] (41) Álvarez FJ, Roncero C. Grupo de Trabajo sobre fármacos de fuera de indicación en patología dual de la Sociedad Española de patología Dual- SEPD. J. Medrano BOTICARIUM Revista de Patología Dual 2014; 1(3):9 [Texto completo en: Dorado García M. Uso de fármacos fuera de indicación en patología dual, necesidad clínica. Revista de Patología Dual 2014; 1(3):11 [Texto completo en: http://www.patologiadual.es/ publishingimages/revista/pdfs/R3A3.pdf] (42)Dorado García M. Uso de fármacos fuera de indicación en patología dual, necesidad clínica. Revista de Patología Dual 2014; 1(3):11 [Texto completo en: http://www.patologiadual.es/ publishingimages/revista/pdfs/R3A3.pdf] (43) Álvarez FJ. La prescripción de fármacos fuera de indicación en patología dual:hoja de información al paciente y consentimiento. Revista de Patología Dual 2014; 1(3):12 [Texto completo en: http:// www.patologiadual.es/publishingimages/ revista/pdfs/R3A4.pdf] MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 189-190 MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES 189 Esther Sanz Sánchez Fundadora del Blog Saltando Muros. Psicóloga Crítica en Twitter y Facebook. eshoren2@hotmail.com Carmelo. Ser un guarda forestal que escucha a Mogwai a todo volumen en tus enormes auriculares pasados de moda, mientras dibujas en tu cabeza siluetas imposibles de cuerpos incorpóreos flotando en el abismo, no es lo más normal que te puede pasar. Pero a Carmelo los hechos le han conducido hasta este punto sin que él considere que haya tenido mucho que ver. Primero una profesora incompetente de uñas violetas y culo gordo le plantó la etiqueta de niño autista con tal convicción y entusiamo que ni el psicólogo del colegio, más experto en carreras de galgos y cocina oriental que en los misterios del comportamiento humano, se atrevió a llevarle la contraria. Después vinieron las clases especiales y el vacío reconfortante que se fue fraguando entorno a su persona. Los silencios, las miradas torcidas, los rostros compungidos, el interés morboso...todo estaba amañado para que Carmelo hiciese de su mundo interior el único destino digno de su infantil interés. Y así, poco a poco fue descubriendo, casi por azar, sutiles y burdas maneras para que nadie irrumpiese en sus cavilaciones: hacerse el idiota era la más fácil, no mirar directamente a los ojos de quienes con cierta lástima y regusto a superioridad se animaban a hablarle, desinteresarse por aquello que intuía que interesaba al resto. Era una operación de automarginación intencionada, aunque sólo a medias. Y es que, sin proponérselo conscientemente, Carmelo había descubierto un gran secreto. Qué alucinante era no tener que ver nada con nadie. Le quedaban miles de horas libres para experimentar con sus sentidos y su imaginación. Además, se había vuelto alérgico a la humanidad y las escasas relaciones inevitables que no podía esquivar (mamá, papá y el doctor al que acudía cada vez que se resfriaba), le provocaban extraños sarpullidos y espasmos musculares verdaderamente incómodos. La cuestión es que el falso autista era un devorador nato de cultura en todo la extensión del término, un enamorado de la soledad y el más entregado amante de la vida. Así mismo, contaba con una sensibilidad excepcional y le fascinaban los espacios abiertos. Por eso hoy Carmelo escucha a Mogwai mientras se sacude las ramitas que se le han quedado pegadas a las botas. Y todo gracias a esa imbécil de uñas violetas. 190 E. Sanz MÁRGENES DE LA PSIQUIATRÍA Y HUMANIDADES Natasha. Natasha se pasaba las horas sentada en aquel bordillo frente a la carretera mirando a ninguna parte. Las manitas apoyadas en la cara con gesto aburrido y las rodillas dobladas en un ademán infantil con los pies hacia dentro. Pareces una pordiosera, le decían algunos. Todo el día en el suelo. Terminarás por fosilizarte y ser un trozo más de cemento. La cuestión es que nadie sabía por qué Natasha había dejado de ir a clase. Por qué ahora estaba tan delgada y tan pálida. Y mucho menos la razón que le hacía pasarse las horas frente a la carretera. Allí no había nada que ver, insistían. Como mucho algún cartel publicitario desgastado por el viento o algún animalillo despistado que asustado solía huir al ver los enormes ojos inmóviles y azules de la niña. El tiempo transcurría veloz y a la primera época de alarma con su desfile de amigos, profesores, psicólogos, asistentes sociales y hasta de la mismísima ministra de educación que un día pasó por allí para intentar convencer a Natasha de que abandonase aquel lugar y retomase sus estudios, le siguió otra de desconcierto ante aquella actitud tan firme y tozuda impropia de una niña de diez años. Luego llegaron las amenazas e incluso alguien propuso el castigo físico como alternativa (por suerte para Natasha la propuesta no tuvo eco). Finalmente la derrota se apoderó de todos y terminaron por dejarla en paz e irla desplazando de sus preocupaciones cotidianas. Pero Natasha seguía allí. Callada, con el semblante pétreo llegaba a primera hora de la mañana y hasta que no oía la última sirena que daba por finalizada la jornada escolar no se levantaba de su pequeño reino para volver a casa. Un hogar que en realidad era un lugar donde ya nadie la esperaba y donde cada día, después de mirar aquellas fotos y el atestado del accidente que apenas comprendía, se decía lo mismo que el día anterior. Mañana entraré a clase y podré contarlo. Mañana, sí. HISTORIAS CON HISTORIA Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 193-214 doi: 10.4321/S0211-57352015000100016 “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico, y la otra prensa “cuerda” de la época (1865, 1879-81). “La Razón de la Sin Razón”, magazine of the pensioners in an asylum institute, and the other “sane” periodicals of the time (1865, 1879-1881). Óscar Martínez Azumendi a. a Psiquiatra. Red Salud Mental Bizkaia. Correspondencia: Óscar Martínez Azumendi (oscarmartinez@telefonica.net) RESUMEN:Las revistas y periódicos escritos y editados por personas con una enfermedad mental, primero en los hospitales psiquiátricos y más recientemente en otros entornos asistenciales, tienen una larga tradición como recurso ocupacional-terapéutico dirigido tanto a la distracción y superación individual de las personas asistidas, como a la divulgación y publicidad de la propia institución. Sin embargo, salvo contadas excepciones, tales producciones han despertado escaso interés académico o histórico en torno a su utilidad terapéutica, o al valor que sus páginas encierran como fuente documental historiográfica. Acompañado de la reproducción del primer número de La Razón de la Sin Razón, publicada en 1865 en el Manicomio de San Baudilio de Llobregat (Barcelona) con la participación de enfermos psiquiátricos institucionalizados y siendo posiblemente la primera de esas características en la Europa continental y primera de temática psiquiátrica en España, el trabajo resume su devenir histórico con ejemplos del tipo de contenidos publicados, así como la repercusión mediática que tuvo en la prensa de la época. Palabras clave: Tratamiento Moral. Literatura lunática. Locos literarios. Publicaciones de pacientes psiquiátricos. Terapia Ocupacional. ABSTRACT: Magazines and periodicals written and edited by people with mental illness, first in psychiatric hospitals and more recently in other care settings, have a long tradition as an occupational-therapeutic resource aimed at both distraction and individual improvement, as well as a means of advertising of the institution itself. However, with few exceptions, such productions have attracted little academic or historical interest about its therapeutic utility, or the value that their pages contain as an historiographical documentary source. Accompanied by a reproduction of the first issue of “La Razón de la Sin Razón”, published in 1865 in San Baudilio’s Asylum (Barcelona) with the participation of institutionalized psychiatric patients, and perhaps being the first magazine of its kind in continental Europe and the first with a psychiatric thematic in Spain, the paper summarizes its evolution, including some examples of the type of published content, and the echo generated in the press at its time. Key Words: Moral Treatment. Lunatic Literature. Literary madmen. Psychiatric patients publications. Occupational Therapy. 194 Las revistas y periódicos escritos y editados por personas con una enfermedad mental, primero en los hospitales psiquiátricos y más recientemente en otros entornos asistenciales, tienen una larga tradición como recurso ocupacional-terapéutico dirigido tanto a la distracción y superación individual de las personas asistidas, como a la divulgación y publicidad de la propia institución. Sin embargo, desde la primera publicación conocida de este tipo (Retreat Gazette. Connecticut, 1837), y salvo contadas excepciones, tales producciones han despertado escaso interés académico o histórico en torno a su utilidad terapéutica, o al valor que sus páginas encierran como fuente documental historiográfica. Al igual que cualquier otro abordaje y recurso asistencial empleado a lo largo del tiempo, las publicaciones periódicas elaboradas más o menos exclusivamente por pacientes psiquiátricos revisten características diferenciales en consonancia con el modelo médicopsicológico imperante en cada momento histórico. En las tablas I y II (al final del artículo) se esquematizan algunas de esas particularidades, con ejemplos de publicaciones encuadrables en cada uno de los modelos propuestos. Cabe señalar que el esquema presenta algunas limitaciones derivadas de nuestras propias dificultades idiomáticas para las búsquedas bibliográficas, lo que habrá dificultado encontrar referencia a otras publicaciones pioneras en otras lenguas que no sea el inglés, y quizás francés e italiano. Señalado la anterior, en el caso de la “La Razón de la Sinrazón. Revista de Medicina e Higiene Mental redactada, impresa y litografiada por los señores pensionistas del Instituto Manicómico de San Baudilio de Llobregat (Barcelona) y dirigida por el Director del mismo Instituto D. Antonio Pujadas”, publicada por primera vez en febrero de 1865, es muy posible que sea la primera de sus características de la Europa continental, a la vez que se le reconoce el honor de ser la primera revista psi- O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA quiátrica en España (a la que seguiría bastantes años después la Revista Frenopática Barcelonesa, fundada por Giné en 1881), alternando los trabajos producidos por los internos con otros de medicina e higiene mental escritos por los psiquiatras que les atendían. Antoni Pujadas Mayans (1811-1881), médico y psiquiatra barcelonés, tras un periodo de 11 años en Motpellier, París y Londres, tuvo un intento fallido de abrir un balneario con manicomio anexo, fracasando igualmente con una “casa de curación” y posterior “casa de locos” en la misma Barcelona. Poco después, en 1854, inauguraba el manicomio de San Baudilio de Llobregat en un convento abandonado cedido con ese fin, con el firme propósito de innovar y mejorar los tratamientos psiquiátricos existentes en la época. En esta ocasión el proyecto bien pronto adquirió tal fama que Pujadas fue nombrado Comisario Regio con la encomienda de visitar los principales establecimientos mentales a lo largo de toda Europa, de los que extrajo importantes enseñanzas que a su vuelta intentó desarrollar en su instituto, inspirándose en los enunciados del tratamiento moral (1-2). Entre estos, no podían faltar los dirigidos a la ocupación y entretenimiento de los enfermos, para quienes diseñó la colonia agrícola y diferentes secciones según su tipología, con vastos jardines, ocupaciones y pasatiempos de todo tipo entre las que se incluye una banda de música compuesta por los mismos pensionistas, así como se proyecta la edición de “La Razón de la Sin Razón” (LRSR). El lanzamiento editorial vino precedido de una previa campaña publicitaria en diversos periódicos nacionales, seguramente alertados de forma estratégica por el propio Pujadas, buen conocedor de la importancia que las técnicas publicitarias tenían y que utilizó ocasionalmente de forma incluso exagerada: “…el único establecimiento modelo de curación… es el más grande y el tenido por mejor de España. En él se verifican curaciones prodigiosas y hasta se permite a las familias de los enfermos “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 195 HISTORIAS CON HISTORIA vivir a su lado si lo desean” (La Correspondencia de España, 15/8/1866), mientras que en otras ocasiones son anuncios más breves dirigidos a captar clientes en sus delegaciones de Madrid y Barcelona (La Iberia, 24/3/1866). Publicidad o actitud laudatoria hacia la institución que también vino de visitas, no sabemos si espontaneas o concertadas, realizadas por diferentes profesionales (El Genio MédicoQuirúrgico, 15/6/1880) o medios periodísticos (Diario de Córdoba, 7/5/1879) que incluso podrían haber sido invitados para salir al paso de las críticas que en un momento determinado la opinión pública empezó a dirigir al establecimiento (2). Así se anunciaba su inminente publicación en algunos medios de la época: “Dentro de breves días verá la luz pública, dice el Diario de Barcelona, un periódico, redactado é impreso por los pensionados del manicomio de San Baudilio de Llobregat. Su director, señor Pujadas, ha discurrido este ingenioso medio de dar ocupación y entretenimiento á algunos de los muchos alienados que se albergan en su tan conocido establecimiento, y algunos de los cuales en sus intervalos de tranquilidad ó de lucidez, dan evidentes muestras de un notable talento. Será la primera obra de esta clase que sé habrá publicado en España; su lectura no dejará de ser original é interesante. Se nos han citado los asuntos de algunos artículos muy curiosos. Entre ellos, un antiguo coronel, que hoy reside en el manicomio, ha escrito uno dedicado a probar la inconveniencia del derribo de la ciudadela” (El Lloyd Español, 13/2/1865; La Soberanía Nacional, 13/2/1865; El Contemporáneo, 15/2/1865; La Iberia, 23/2/1865). De igual manera que poco después se hacían eco de su publicación, tanto la prensa médica (El Criterio Médico, 25/5/1865), como la generalista: “La Razón de la Sin Razón. -Recomendamos a nuestros lectores el primer número del periódico de este título… Difícilmente habrá quien diga á juzgar por dicho número que su material ha tenido la procedencia, que no du- damos nosotros que tiene: periódicos graves, es decir, escritos por personas que tienen juicio, circulan por el mundo, mucho más escasos de razón y de sentido que el de los pensionistas del manicomio citado” (El Lloyd Español, 4/3/1865), no sin ciertos ribetes efectistas como las de este otro rotativo madrileño: “Aquí tienen VV. un periódico confeccionado en su totalidad por compañeros de los huéspedes de Leganés, periódico escrito en la redacción de una celda de demente”, para seguidamente realizar un irónico juego asociativo muy habitual en la prensa de entonces, nacional y extranjera, cada vez que se hacía referencia a una publicación realizada por pacientes psiquiátricos: “La prensa anuncia la aparición de este periódico como una gran cosa, y sin embargo, nosotros creemos que no es el primer periódico que se publica en España escrito por locos” (La Libertad, 9/3/1865), si no se desacreditaba directamente: “El único periódico que al parecer defenderá el proyecto (de Ley) de imprenta, es el que ha empezado a publicarse en San Baudilio de Llobregat, con el título de La razón de la sinrazón. ¡Ya lo creo! ¡Cómo que se escribe en un manicomio!” (Gil Blas, 11/3/1865). Abría el primer número,1 compuesto por ocho páginas de 34,2 x 47, 1 cm. cuidadosamente maquetadas e impresas al estilo de otras hojas periódicas de la época, un prospecto donde se podía leer: “El objeto de esta publicación es el de proporcionar agradable distracción a los señores pensionistas del Instituto del Llobregat, que lo necesiten; dar la crónica, por demás interesante, de esta casa de enajenados; fomentar el estudio de la ciencia mental, que tan atrasada se halla entre nosotros, y contribuir, en cuanto de nosotros penda, a marcar los límites entre la sinrazón y la razón o cordura habitual; tal es el objeto de esta Revista. Útil 1 A continuación del artículo, se reproduce el primer número completo de La Razón de la Sin Razón (febrero 1865), agradeciendo a la Biblioteca de Catalunya, Barcelona, por el permiso para hacerlo. 196 a la par que amena será nuestra publicación, puesto que contendrá: 1º Artículos referentes a la ciencia mental, y a su medicina legal. 2º Estadística de altas y bajas en el Instituto del Llobregat, y la historia de los casos prácticos más notables. 3º Artículos de variedades escritos por los señores pensionistas. 4º Correspondencia de los señores pensionistas. 5º Crónica local del Manicomio y del distrito en el que se halla establecido. 6º Máximas filosóficas y otras noticias referentes a la enajenación mental. 7º Crónica oficial referente a la asistencia de los orates. 8º Noticia de las funciones de Iglesia, y de las diversiones que tengan lugar en el Manicomio. Si por medio de esta publicación logramos ser útiles a los enfermos y a sus familias, se habrán cumplido nuestros deseos” (LRSR nº 1, 1/2/1865). Y para hacernos una idea de sus contenidos, al anterior “prospecto” le sigue un artículo firmado por P.F.M. titulado “La melancolía de los hombres célebres” donde se da cuenta de dicha afección en personalidades de la talla de San Ignacio de Loyola, Lord Byron o Newton entre otros. A tan elevado ensayo continúa otro de carácter más prosaico si no escatológico: “Del valor de la materia fecal” surgido de la pluma de M.A. “un señor pensionista” que se animaba con el cálculo de dicho valor como materia prima, considerando un total aproximado de 90.337.500 Kg. de excretas producidos por los 22 millones de habitantes de España y sus colonias. Dicha cantidad, se nos previene, no andaría muy desencaminada debido al método científico utilizado para su cálculo, gracias a “la amabilidad de mis compañeros haberme permitido pesar durante 8 días consecutivos sus respectivas materias excrementicias”. Otro señor pensionista, militar de graduación de uno de los cuerpos facultativos, tal O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA y como ya hemos visto se había anunciado en las noticias circuladas previamente a la publicación de este número inaugural, se animaba seguidamente a opinar acerca “del derribo de la ciudadela de Barcelona” de cara a la expansión de la ciudad. A continuación de este ensayo, van otros textos breves de carácter poético y filosófico. De carácter más descriptivo y clínico, son una tabla estadística con los diagnósticos de los 99 casos hospitalizados a finales de enero de ese año, y el relato de la “Curación de un caso de éxtasis maníaco, curado con los antisifilíticos”. Cierra el número una serie de sorprendentes “testamentos de locos que pasaban por cuerdos” y una crónica del crecimiento urbanístico y actividades socioculturales de la vecina villa de San Boy a la sombra de la institución psiquiátrica. La revista podía suscribirse en las oficinas del Instituto en Barcelona (el domicilio de Pujadas), así como en las principales librerías del reino, a cuyos dueños se autorizaba a recibirlas al precio de 12 rs. al año con una periodicidad mensual. De esta primera época solo se conservan los tres primeros números en la Biblioteca de Catalunya, no existiendo tampoco otros ejemplares en los propios archivos hospitalarios, siendo muy probable que la publicación se interrumpiera de forma prematura, si bien con algún temprano intento para reeditarla si nos atenemos a una lacónica nota publicada en un periódico que rezaba: “Ha vuelto a aparecer el periódico titulado La razón de la sin razón, redactada por los dementes del manicomio de San Boy, y dirigido por D. Antonio Pujadas” (La Soberanía Nacional, 9/3/1866), aunque desconocemos por cuánto tiempo más se llegaría a imprimir al no conservarse copias conocidas. El manicomio había ganado con cierta rapidez en fama y recursos, gozando de unos años de gran prestigio y bonanza económica hasta que, a partir de 1871, iniciar un progresivo deterioro financiero, a la vez que se abre el centro a los enfermos de beneficencia dependientes de las Diputaciones. “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 197 HISTORIAS CON HISTORIA Quizás en un afán de aparentar normalidad y dar muestras de una ya inexistente prosperidad, La Razón de la Sinrazón reaparece de nuevo en abril de 1879 bajo la dirección de Pujadas y Rodríguez Méndez, codirector del manicomio, manteniéndose el nombre, si bien seguido de un nuevo subtítulo: “La Razón de la Sinrazón. Periódico quincenal. Eco del Manicomio de San Baudilio de Llobregat, escrito por y para los pensionistas albergados en el mismo, bajo la dirección del Dr. D. Antonio Pujadas, director-propietario del establecimiento y el Dr. D. Rafael Rodríguez Méndez, director y Catedrático de Higiene de la Facultad de Medicina de Barcelona”. El formato adquirió un mayor tamaño, pasando a imprimirse en 4 páginas de 47 x 64 cm. La última de ellas, en los primeros números se destinó a reproducir diferentes grabados con vistas de la institución y el retrato del Dr. Pujadas que habían sido incluidos en años previos en otras publicaciones acompañados de textos engrandeciendo la institución (La Ilustración Española y Americana, 16/12/1873; La Ilustración Española y Americana, 24/12/1873; La Academia, 30/7/1878), dejando su espacio en abril de 1880 para incluir publicidad de diversas novedades editoriales, que desconocemos se hacía con carácter de pago o no. En ese momento no se contemplaron las suscripciones, enviándose gratuitamente a corporaciones, facultativos e individuos que lo solicitaran. Además, se avisa que los periódicos que la recibieran no estaban obligados al canje de ejemplares, si bien esa práctica contribuiría al fomento de la biblioteca destinada a los enfermos y cuando menos se agradecía “remitiesen los números en que se trate del manicomio” (advertencia impresa en la primera página de la casi totalidad de ejemplares de la segunda época). El intercambio de ejemplares con otra prensa periódica era una práctica habitual en publicaciones similares en Estados Unidos y Gran Bretaña, garantizándose así, no solo una mayor publicidad exterior de la institución, si no el suministro amplio y variado de prensa para los pensionistas y que en el caso de San Baudilio, en abril de 1880, se referenciaron al menos 106 periódicos recibidos en cambio desde diferentes puntos del país y 5 de las Antillas y extranjero (LRSR nº 25, 1/4/1880). Para hacernos una idea de la importancia y dimensiones que había adquirido el instituto para 1880 podemos consultar un cuadro estadístico (LRSR nº 40, 15/11/1880), donde aparecen censados los 26 manicomios existentes en España con un total de 3790 enfermos atendidos de los que en San Baudilio se hospitalizaban 625, para en segundo lugar seguirle la Casa Cordón de Valladolid con 463. La práctica del intercambio de ejemplares, tuvo que ser además un reconocimiento muy importante para los amateurs periodistas que lo agracen por la pluma de RMH, pensionista militar, que escribe: “Semejante muestra de deferencia y de interés por personas a quienes caprichos de la fortuna hicieron extraviar la razón, y encontrarse en la situación a que la suerte nos condujera, excita vivamente los sentimientos del corazón, y … hace creer que el espíritu de amor y consideración hacia las penalidades de nuestros compatricios, no está extinguido en nuestros días entre nosotros” (LRSR, nº 5, 1/6/1879). En el otro sentido, las publicaciones del exterior hacían también acuse de recibo del Eco del Manicomio, incluida alguna referencia al intercambio realizado (La Correspondencia de España, 30/5/1879 y 8/7/1879; La Crónica Meridional, 10/6/1880; Lo Rossinyol del Ter, 29/8/1880; El Nuevo Ateneo, 18/12/1881). Durante esta segunda época se editaron al menos 53 números quincenales, conservándose casi la totalidad de ellos en la Biblioteca de Catalunya hasta agosto de 1881, tres meses después del fallecimiento del Dr. Pujadas en la más absoluta miseria y de la que se da cumplida cuenta en el número 50 (a partir del cual el periódico aparece mensualmente sin cambiar el subtítulo de quincenal), mientras que en el 51 se insertó un escrito dirigido a las Diputaciones donde los acreedores, ahora nuevos 198 dueños, hacen pública la situación en la que había quedado la institución. Sin embargo podemos considerar que la publicación siguió imprimiéndose al menos hasta diciembre de dicho año si hacemos caso de las noticias acerca de su existencia encontradas en las hemerotecas (Lo Rossinyol del Ter, 16/12/1881; El Nuevo Ateneo, 18/12/1881). Como sucedió anteriormente, de su reaparición dio también cumplida cuenta la prensa, que llega a calificarla de “publicación originalísima… recreo honesto de los pobres dementes” (La Mañana, 13/7/1879), a la vez que se aprovecha para presentar su mera existencia como contrapunto cabal cuando se quiere descalificar otras publicaciones en general: “cuesta trabajo negarles la razón a sus redactores, tanto como cuesta concedérsela a los ‘cuerdos’ (de otros periódicos)” (La Correspondencia de España, 2/7/1881), o de forma más particular: “Lo diari dels demócratas monárquichs, á Catalunya, no sorpendrá ni poch ni molt. Ja fá temps que á San Boy ‘n surt un per l’ istil que ‘s titula: La razón de la sinrazón” (Lo Nunci. Politich y Literari, 3/9/1881). Otro ejemplo de alusiones a La Razón, utilizándolo como instrumento de crítica y ataque entre diversas posiciones político-religiosas de algunos periódicos, demostrativo además de las dos visiones contrapuestas que pudo generar en la opinión pública la aparición de este tipo de revistas, se publicó en un diario católico (El Siglo Futuro, 2/5/1879) al referirse a la noticia divulgada el día anterior en otro rotativo de orientación liberal (La Correspondencia de España, 1/5/1879), episodio donde podemos apreciar no solo la consideración que uno tenía del otro, si no la propia valoración que cada publicación tenía del enfermo y de la enfermedad mental: “Pero verán Vds. lo que son las afinidades. En el manicomio de San Baudilio de Llobregat ha comenzado a publicarse un periódico escrito… por y para los dementes…, dirigido por el mismo señor que dirige el manicomio, y que, como «todo se pega menos la hermosura», y «una oveja modorra saca a O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA otra», y «dime con quién andas», etcétera, no debe andar muy distante de parecerse a sus subordinados. El periódico, naturalmente, se llama La razón de la sinrazón, y La Correspondencia le larga anoche un bombo en estos términos: «Hemos recibido con sumo gusto los dos primeros números del periódico La razón de la sinrazón, que como uno de los tantos medios morales para combatir las enfermedades del espíritu, se publica en el grandioso manicomio de San Baudilio de Llobregat… Este periódico, como dicen sus directores, «publicado por los locos y para los locos», no dudamos puede ser un poderoso medio (¿para enloquecerlos más), quizá tan potente como los terapéuticos para curar las enfermedades mentales… La razón de la sinrazón… no puede dejar de ser una publicación curiosa e interesante para cuantos la lean, y un exquisito libro de estudio para los filósofos, médicos, legistas, y para todas las personas amantes del saber, a fin de conocer los extravíos de la razón humana en sus diversas formas, origen de muchas desgracias y de humillaciones para una de las más admirables creaciones (¡eche Vd. consonantes!) de la divinidad... ». Después de todo, y puesto caso que la lectura de un periódico demente fuese medicina eficaz para curar a los atacados de locura, no comprendemos la necesidad de La razón de la sinrazón, eco del manicomio de San Baudilio, desde el momento en que vive y reina La Correspondencia de España”. Entre sus contenidos, abundan los escritos técnicos del propio Pujadas, tales como aquellos que tienen que ver con la responsabilidad criminal de los alienados2, o los de Rodríguez Méndez (firmados con el apodo de Eúfi Ejemplos de cuadros clínicos sobre los que se diserta acerca de su responsabilidad criminal son: demencia, nº 9; manía, nº 11; monomanía, nº 14; monomanía producida por una concepción delirante, nº 15; manías instintivas, nº 20; monomanías que tienen como base un delirio parcial producido comúnmente por las pasiones, nº 26; chaeromonomanía o monomanía expansiva o alegre, nº 30. 2 “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 199 HISTORIAS CON HISTORIA lo) en relación con el tratamiento moral,3 serie de cierto renombre y de cuya conclusión dio también cuenta la prensa (La Provincia-Teruel, 30/7/1880). Otros textos, más o menos académicos, que también se reprodujeron en otros medios abordaron temas como el suicidio, firmado por el Dr. E. Monin (La Provincia-Alicante, 18/3/1880), o un ensayo sobre “la virtud y el vicio” (La Provincia-Alicante, 31/3/1880). Junto a todo ello, tenían también cabida otros contenidos más “domésticos”, como los encomiásticos escritos dirigidos al propio Pujadas (LRSR nº 8, 15/7/1879; nº 13, 1/10/1879; nº 19, 1/1/1880) o, como también era habitual en las pioneras publicaciones anglosajonas, se daba noticia puntual de los diferentes eventos y festividades celebrados en el hospital, así como se incluían secciones más o menos regulares con pequeños ensayos, redacciones literarias, poemas e incluso una partitura completa de un vals original (LRSR nº 11, 1/9/1879; nº 12, 15/9/1879) que no pasó desapercibida para la prensa (Revista de Aragón, 07/09/1879), de igual manera que otras colaboraciones fueron incluso candidatas para su reproducción literal, tal como algunos pensamientos (La Libertad, 26/4/1865; Diario de Córdoba, 3/5/1865), poesías (Lo Rossinyol del Ter, 16/12/1881) y máximas (La Época, 4/3/1865; La España, 5/3/1865; La Libertad, 7/3/1865). Las colaboraciones de los diferentes pensionistas (y expensionistas), incluidos cierta cantidad de militares que desde 1858 ingresaban allí para los 6 meses de observación que estipulaba la ley (2), generalmente iban firmadas de forma anónima o con un seudónimo o iniciales. El anonimato fue buscado seguramente como forma de ocultación del ingreso, tal y como Rodríguez Méndez apunta en las páginas 3 Serie dedicada a “Los grandes espectáculos”: generalidades, nº 12 y 13; ceremonias religiosas, nº 16; música, nº 17; baile, nº 19; declamación, nº 21; otros varios, nº 23; lectura, biblioteca, periódicos, nº 32. de la revista: “Dejando aparte las preocupaciones sociales, aún muy arraigadas en la llamada raza latina, de querer ocultar, como si se tratase de un delincuente, al infeliz loco… que su padecimiento ha de guardarse en el mayor de los secretos, su nombre mismo ha de perderse en algún Manicomio al ser anotado en el registro, sustituyéndolo por un apodo más o menos ingenioso…” (LRSR nº 13, 1/10/1879), a la vez que también se muestra contrario a la inveterada costumbre institucional de abrir las puertas a visitantes, vecinos y curiosos con ocasión de diversas festividades (LRSR nº 25, 1/4/1880), y que tan bien servía para saciar la curiosidad de una población ávida de informaciones acerca de los locos y la locura (3). Postura que sin embargo choca frontalmente con la práctica de la misma institución de incluir una visita ni más ni menos que como “espectáculo comprendido en el programa de festejos (del pueblo vecino)” (LRSR nº 5, 1/6/1879). Esa morbosa curiosidad popular es la que sin duda alimentó el interés que despertaron unos estrambóticos pasajes de la revista donde, bajo el título de “Episodios de los locos”, se relatan los casos más extraños, insospechados o aparentemente cómicos del hospital, describiéndose de forma más o menos literaria supuestas conductas y ocurrencias de los internos. Fue esta una de sus secciones más regulares y, visto el eco obtenido, también una de las más esperadas con ejemplos como los siguientes: “Uno de los enfermos más notables de nuestro manicomio ha sido un artillero, cuyas alucinaciones se referían preferentemente a millares de soldados, cañones de oro, acémilas que hablaban, etc. Se creía ser Padre de 30 millones de hijos que tenía ocupados predicando, por la tierra y por los demás planetas, la superioridad del hombre sobre la mujer. Se llamaba, y creía ser, el Judío Errante, y sin cesar corría en todas direcciones, porque una voz interna le gritaba ‘anda, anda’”. “…otro enajenado que decía llevar en el vientre al cura de su pueblo. Pasados algunos meses se vio de 200 pronto libre de este, siendo trasladado, en su concepto, al estómago de un hijo pequeño que tenía. Tal idea motivo que en cierta ocasión, al recibir la visita de este, lo cogiera consumo cariño y amabilidad de los brazos de su esposa, con el objeto de sacar del cura”. “Como tipo de loco feliz,… Todas las hormigas del mundo eran suyas y con ellas poseía un enorme capital, toda vez que cada una valía una onza de oro... se pasaba las horas enteras pescando onzas de oro, que sepultaban los bolsillos. Mas como estas onzas tenían la facultad de trasladarse, apenas las metía en sus faltriqueras buscaban la escapatoria, resultando de ello que se convertía el paciente en una especie de hormiguero ambulante. Los paseos y los picotazos de tales animalitos eran simples o expresivas caricias de sus queridas monedas. Las hormigas muertas eran onzas falsas, y no hay que decir el cuidado que pondría en no maltratarlas” (LRSR nº 5, 1/6/1879). De la diversidad de casos y su carácter nos permite hacernos una idea la siguiente muestra, con algunos de ellos reproducidos en diferentes periódicos a la vez: “Una de las varias niñas, que residen en este Manicomio, nos decía al entregarle un pequeño cromo, que causa de cuando en cuando sus delicias: -Deme V. un ochavo en vez de la estampa. -¿Y para qué lo quieres? -Para plantarlo en el jardín. He puesto en la tierra una semilla y sale un árbol muy bonito. Poniendo un ochavo saldrá un árbol de plata, y tendré dinero para comprar juguetes” (LRSR nº 47, 1/3/1881; La Discusión, 5/3/1881; El Bien Público, 9/3/1881). Otros fueron el caso de una monomaníaca que quería casar con un novio rico y una vez engañado un escribano confiado, pasó a ser loca furiosa y el del labrador de Gerona, enajenado de doble forma, que los plenilunios predicaba incansable durante tres días la Cuaresma (El Heraldo Gallego, 25/9/1879). El del loco que se fugó del hospital y haciéndose pasar por afable maestro fue acogido en una casa, hasta que un día despertó a trancazos a la familia O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA (El Heraldo Gallego, 10/12/1879). El caso de un hiperactivo vizcaíno con amenomanía (alegría) crónica, que solo descansaba su frenética actividad cuando caía dormido rendido por la fatiga (La Unión Democrática, 15/7/1880; El Bien Público, 16/7/1880; La Provincia –Teruel, 16/7/1880). El megalomaníaco dueño de todas las monedas falsas en España, autorizado para procesar a todos los encargados de la administración de justicia y los que tuvieran que ver con los manicomios (El Eco del País, 27/1/1881; La Discusión, 30/1/1881; El Buñuelo, 3/2/1881). El médico que escribía a la familia pidiendo ropa y, para que esta “no se rompiera”, rellenaran los huecos con suculentas viandas (La Campana de Gracia, 31/8/1879). El lipemaníaco (depresivo) a consecuencia del fallecimiento de su hija única, que rehusaba la alimentación y curó, junto a un compañero dominado por una manía dignataria, gracias al juego de pelota que durante dos horas practicaban acompañados de un camarero (La Provincia –Teruel; 9/6/1880). La mujer, con un tipo casi perfecto de manía alegre, que decía ser holgazana, y no loca, motivo por el que la mantenía ingresada el gobierno (La Discusión, 30/1/1881). “Episodios de locos” que ocasionalmente también se copiaron como viñetas clínicas de interés para los profesionales médicos, como uno relativo a un caso de parálisis general (El Criterio Médico, 15/1/1881), aunque la reimpresión en una revista médica tampoco garantizaba librarse de la misma desconsideración que acompañaba a las realizadas por la prensa profana, como fue la referencia al caso de un pensionista recogido en un apartado secundario bajo el título de “Variedades” (El Criterio Médico, 28/2/1882), que pasaba las horas hablando solo y, preguntado por el motivo de ello, alega estar imitando a Dios en los días previos a la Creación cuando dijo “Hágase la luz” sin nadie que pudiera escucharle, todo ello sin referencia a ningún otro tipo de valoración clínica y cuya inclusión parece deberse a la simple anécdota. “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 201 HISTORIAS CON HISTORIA Parece evidente que la reimpresión de las locas peripecias estaba dirigida a mostrar los aspectos más extravagantes de la enfermedad, incluso con el ánimo de hacer reír al lector sin otra consideración, tal y como se desprende del siguiente texto que un diario se vio obligado a publicar tras las quejas suscitadas por reimprimir un artículo titulado “Paralelo entre la española y la cubana” (LRSR nº 44, 15/1/1881. La Correspondencia de España, 1/2/1881): “Una señora cubana, de tanto talento como gracia, se nos ha quejado de que se haya reproducido… un artículo… que apareció en el periódico que escriben los pensionistas de la casa de locos de San Baudilio y que por lo estrambótico se ha reproducido en casi todos los periódicos de España. Indudablemente nuestra amiga tendría razón para quejarse, porque nada hay más falso ni extravagante que dicho artículo, siendo las señoras cubanas dignas de respeto por todos conceptos. Pero el caso es que al citar el periódico del que procedía el ofensivo artículo, suponíamos que nadie podía considerarlo sino como obra de un loco; y si lo publicamos, fue para hacer reír a nuestros lectores. Creemos que con esta explicación, quedarán satisfechas todas las hermosas y sensatas hijas de Cuba” (La Correspondencia de España, 2/2/1881). Si muchos de los textos se reproducían con el evidente ánimo de hacer reír al lector, fácilmente podemos presuponer que poca gracia tuvo que hacer el asunto a sus autores originales, sobre todo si se acompañaban de comentarios irónicos o descalificadores. Uno de esos desencuentros queda perfectamente recogido en uno de los números de La Razón que retiró su habitual sección de “Episodios de los locos”, justificándolo con doble ironía, “dando cabida a escritos de tal índole, que son capaces de reemplazar perfectamente a aquellos” para incluir en su lugar una poesía publicada en un semanario madrileño en “Contestación al artículo titulado El Matrimonio (LRSR nº 14, 15/10/1879), que un demente de San Baudilio de Llobregat ha publicado en La Razón de la Sin Razón”. La poesía, publicada en el semanario El Municipio y firmada bajo el seudónimo de Cendita, buscaba ironizar con la asociación entre matrimonio y locura en el caso de los hombres solteros, para acabar resultando desconsiderada hacia las mujeres e insultante para su autor original, quien no duda en responder con otro agudo poema “A Cendita”, donde le señala su montaraz postura al sarcástico periodista descalificándole con sus propias armas (LRSR nº 16, 15/11/1879). La facilona asociación sin otras consideraciones entre locura y esperpento, hizo que la propia existencia de una revista escrita y publicada en un manicomio fuera una plausible coartada para contextualizar textos, pretendidamente humorísticos, que de otra forma difícilmente podrían tener mayor sentido o interés. De esta manera, un semanario satírico justificaba unas dislocadas disquisiciones acerca de un “Nuevo sistema planetario”, apuntando que se trataban de “seis cuartillas halladas dentro de un sobre, en el que se lee lo siguiente: Señor director del periódico La razón de la sin razón.- San Baudilio de Llobregat”, lo que por otra parte también tiene que indicarnos el extensivo conocimiento presupuestado en los lectores acerca de la existencia de tal publicación (Madrid Cómico, 4/4/1880). Una poco aceptable práctica la de tomar la producción de los enfermos como objeto de irrespetuosa diversión, pero que también supuso un inesperado medio publicitario, tanto de la revista como del propio centro, en la medida que fueron muchos los periódicos desde diversos puntos del país que reprodujeron en forma de sueltos los locos episodios como el de “La novia del sol”, reproducido por varios rotativos (La Iberia, 16/7/1865; La Soberanía Nacional, 23/7/1865) posiblemente de alguno de los números ahora perdidos, y que sirvió al escritor Ildefonso Antonio Bermejo (1820-1892) para publicar muchos años después, incluso desapa- 202 recido ya el periódico, el pequeño relato “La enamorada del sol” y que inicia así: “De lo que vamos á narrar, sabemos que existe un diario muy curioso en el famoso establecimiento de alienados de San Baudilio de Llobregat” (La Vanguardia, 22/1/1883), de lo que podemos suponer el impacto o interés que la publicación también pudo tener como fuente de inspiración y/o reflexión para algunas personas menos desconsideradas. Pero también se reprodujeron otros textos más neutros o reflexivos, por ejemplo sobre “la fatalidad” (La Correspondencia de España, 13/12/1880) o sobre “el orgullo” (La Provincia-Alicante, 30/11/1880) que La Razón agradece sin dilación (LRSR nº 42, 15/12/1880). Este tipo de agradecimientos era una práctica habitual y nos apunta al enorme interés que Pujadas y Rodríguez Méndez ponían en revisar celosa y exhaustivamente la prensa en búsqueda de reimpresiones para luego reseñarlas en la propia revista, incluso llamando la atención a quien no hubiera acreditado debidamente la autoría original: “Nuestro apreciado colega ‘La Integridad de la Patria’, ha copiado dos artículos de la Razón de la Sinrazón, sin decir el periódico de donde procede. Le estimaríamos en mucho se sirviese indicar, cuando nos honre publicando nuevas cosas, el punto de procedencia. El ‘Eco de la Provincia de Alicante’, nos ha dispensado favores análogos, y esperamos nos haga el obsequio de señalar el periódico de donde toma lo que aparece en sus columnas. Igual petición hacemos al ‘Comercio’ de Gijón. El compañerismo y la ley de propiedad literaria nos autorizan a hacer esta justa petición, que fundadamente creemos no será desatendida, y que no sospechábamos fuese preciso hacer público” (LRSR n º 15, 1/11/1879). Por contra, la revista también repasaba, tanto en su sección sobre “publicaciones recibidas” de su primera página como en la de “correspondencia” de la tercera, y con el agradecimiento debido, las publicaciones que le citaban. O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA Seguramente que el alta médica de alguno de los colaboradores de la revista, aún a riesgo de perder producciones periodísticas futuras, tuvo que ser motivo de satisfacción profesional a la vez de revestir cierto interés publicitario como testimonio de los logros conseguidos. Así, en uno de los “episodios de los locos” podemos leer: “Acabamos de dar el alta por curado a uno de los colaboradores de La Razón de la Sin Razón: la causa que le había hecho enfermar fue el espiritismo, cuyas ideas ha casi modificado por completo hasta el punto que puede desempeñar desde luego un trabajo de oficina. Conocía la música, se había dedicado a tocar la flauta y formaba parte de la charanga del establecimiento, ocupándolo de continuo en la música, y en el canto, en escribir en nuestro periódico; los señores médicos del Instituto y el Padre Capellán le argumentaban más o menos contra sus exageradas ideas, y con algún tratamiento terapéutico, logramos reanimar la depresión de su espíritu y ponerle en el caso de razonar para poder ocupar su inteligencia de una manera útil, y desarraigar todas sus manías. Con este tratamiento físico y moral hemos conseguido la curación de un joven apreciable y de un gran porvenir” (LRSR nº 23, 1/3/1880). Finalmente, resulta especialmente interesante para los motivos que nos ocupan, la reflexión que abre el número con el que la publicación cumplía los 18 meses de vida. Donde, tras rechazar vehementemente que la revista tuviera un objetivo publicitario al no necesitarlo (obviamente negando la penosa situación que se enfrentaba por aquellos años), ponía en primer término el bien de los enfermos sin reparar en gastos pecuniarios. Luego prosigue con un sentido alegato a favor de los enfermos y sus familias, reclamando el respeto y actitud asistencial que se merecían y que hoy seguimos defendiendo: “Todo periódico se propone, en principio, la propaganda de cierta clase de ideas. “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 203 HISTORIAS CON HISTORIA Escrito por locos el nuestro, no podía haber, como no la hay, unidad de aspiraciones; pero, a modo de las sumidades floridas, puede recogerse en él la creencia de que los locos escriben y piensan bien en muchas ocasiones, y aun constantemente algunos en cierto grupo de conocimientos y apreciaciones. He aquí otra reforma, otro de nuestros objetivos… En La Razón de la Sin Razón hay variados testimonios de un buen pensar y un buen decir. Obra de locos rematados, alguno de ellos incurable. Los periódicos de varios matices y tendencias han copiado artículos de nuestros enfermos, y tan bien les han parecido en ciertos casos que, no citando la procedencia, los han dado como propios… Y el vulgo de todas categorías irá cayendo de su burra, y sabrá al fin que no siempre el loco es el que da voces, golpea y se impone, sino que hay otros muchos, tranquilos, sociables, buenos pensadores, que escriben bien y que son tan enfermos o más que los furiosos. Para desvanecer tan crasos errores, una vez firmemente a ello resueltos, no hay otro camino que disipar todos los misterios, abrir todas las puertas, quitar esos empleados que, cual si fuesen carceleros, llevan colgada de la cintura un centenar de llaves, publicar mucho y mucho, ser perseverantes, vigilar a los vigilantes y no escatimar los gastos. Al fin se abrirá paso la verdad: los médicos veremos menos lastimada nuestra reputación; las familias no dejarán para tan tarde la terapéutica hospitalaria de estas casas, los enfermos se curarán en mayor número y más pronto; los presidios tendrán probablemente menos desgraciados y el patíbulo encontrará menos inocentes víctimas en que saciar su inextinguible hambre… He aquí una de las reformas que nos proponemos y a la cual coadyuva potentemente la publicación del periódico” (LRSR nº 36, 15/9/1880). Bibliografía. (1) Rey González, A. Clásicos de la Psiquiatría Española del Siglo XIX (VI): Antonio Pujadas Mayans (1811-1881). Revista Asociación Española Neuropsiquiatría. 1984; 4 (9): 73-91. (2) Arranz Muñecas, T. Del internamiento a la psiquiatría comunitaria. Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús. Sant Boi de Llobregat, 1995. (3) Martínez Azumendi, O. De visita por los manicomios con la prensa escrita y gráfica de finales del XIX y principios del XX. En Simón Lorda, D. Gómez Rodríguez, C. Cibeira Vázquez, A. Villasante, O. (Eds.). Razón, locura y sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI. Colección Estudios 51. Asociación Española Neuropsiquiatría. Madrid, 2013. 293314. Presentación al estilo de hojas periódicas de la época Impresos cuidadosamente • • • • • • Aspectos literarios y psiquiátricos de la producción literaria del enfermo mental Asociación entre creatividad y locura • • Interés por la creación literaria del enfermo mental desde círculos literarios y bibliófilos • “Literatura lunática” y “locos literarios” 1865 • • • • • • Presentación artesanal Mecanografiados multicopiados o impresos Otros (mural, hablado…) Importancia de la autogestión Importancia de la información objetiva Comentarios a los textos por el psiquiatra No dirigidos al exterior, uso interno • • Carácter terapéutico 1960 • Psicoterapia institucional 1947 • • • • • • • • 1980 Presentación artesanal Escritos y mecanografiados Fotocopias en b/n 1990 • • • • • • • • Impresión profesional Uso de editores de texto Utilización de color Diseño más cuidado Maqueta por ordenador, requiere conocimientos de edición digital Predominio de fotografías Imágenes tomadas de Internet Carácter ocupacional Rehabilitación y Terapia ocupacional Anti convencional Muy extendidas en nuevos encuadres comunitarios Estructuración de contenidos a semejanza de revistas y periódicos (secciones fijas) Riesgo de trivialización Problemas con el tempo de las noticias de actualidad Predominio de dibujos. 1970 Anti institucional Anti alienista Globo Rojo (1982) • • • • Internet Archivos electrónicos Blogs y publicaciones electrónicas “la 3ª Ola” 2000 • • • • • Il Picchio (1962) Anti institucional L’Antialieniste (1893) Anti alienista Anti convencional Globo Rojo (1982) Internet Blogs personales Experiencias en primera persona Colectivos de afectados Carácter testimonial y reivindicativo 2010 Recuperación, contra-estigma, en primera persona Tabla I. Evolución conceptual de las revistas y publicaciones realizadas por pacientes psiquiátrico. Clasificación esquemática simplificada. Iniciativas individuales Actividad para pensionistas Aspecto culto Imagen de la institución al exterior Intercambio de publicaciones Ellos mismos como noticia para la prensa • • Carácter pedagógico • Tratamiento moral 1837 Il Picchio (1962) L’Antialieniste (1893) 204 O. Martínez HISTORIAS CON HISTORIA Retreat Gazette (1837) Asylum Journal (1842-46) The New Moon (1844) The Morningside Mirror (1845) The Chronicles of the Cloister (1848) Gartnavel Gazette (1855) The Opal (18501860) Excelsior (1857) The York Star (1857) La Razón de la Sinrazón (1865) Loose Leaves (1870) The Meteor (1872) The Friend (1872) The Sunnyside Chronicle (1887) St. Andrew’s Review (1888?) Under the Dome (1889) The Fort England Mirror (1891) The Conglomerate (1891) • • Le Glaneur de Madopolis (1865) Diario dell' Ospizio di San Benedetto in Pesaro (1872) “Literatura lunática” y “locos literarios” 1865 • • • • • • • • 1960 Le Tremplin (1948) Le Chantier (1950) Trait d'union (1950) La Borde Éclair (1950s) Ambiente [mural] (1966) Vida Nueva (1968) Club Pere Mata (1972) La Voix de Centujean (2013) Psicoterapia institucional 1947 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1980 1990 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • La Voz de Museo (1998) Reflejos - Zaragoza (1998) Reflejos – Zamora (2000) Palabrería (2002 ca.) Tisana (2003 ca.) Espacio abierto (2003) Trebol (2004 ca.) Papyrus (2004 ca.) Gaiola Aberta (2005) La Pérgola (2005) Despertares (2005 ca.) La Flipadura (2006) Manos abiertas (2007) g14@klik (2008) Ya te vale (2008) Descúbrenos (2008) Comunicando-nos (2010) K passa (2010) La Polilla (2010) Algo se dice [mural] (2010s) Palabrería (2012 ca.) Revista de Mente (2012) El Periodiquín (2012) Superchula (2014) ARTErias con locura (2014) Rehabilitación y Terapia ocupacional Anti convencional Amunt (1970s) Espigas (1970s) Comunidad (1971) La Chispa (1973) Altozano (1977) Ambiente (1978) Convivencia (1981) Elefante (1981) Video-diario CPB HD (1984 ca.) En un momento dao (1984) Torre de la Creu (1984) Ying Yang (1986) De 3’30 a 5 (1990 ca.) Petirroxos (1990s) La Idea (1900s) Actual (1990s) El eco del hospital (1992) Síntesis (1990s) Taoka (1995) Mentalmente Hablando (1997 ca.) C.T… OYE (1997ca.) Lo + destacado (2010) 1970 Anti institucional Anti alienista Globo Rojo (1982) • • • • • • • • • • • • • • • USMI Jaen (2006) Marionetas terapéuticas (2007) CRPS León (2008) URA Macarena (2008) Saltando Muros (2009) Tisana (2009) Comunicando-nos (2010) CRPS Salamanca (2010) O candil sen luz (2011) Gritando en blog baja (2012) Conxofusion (2012) Gure ahotsa (2013) URA Algeciras (2013) Fundación Manantial (2013) Versos como azadas (2013) 2000 • • • • • • • • • • • • Cuaderno de un esquizofrénico (2008) El rincón de las palabras (2008) Sapame (2008) Imaginave (2009) Mentes no tan brillantes (2010) Esquizoqué (2010) Emiliaonline.org (2010 ca.) Primera vocal (2011) Guerrero de la luz (2011) Col·lectiu Obertament (2012) La Voz de Museo (2ª época) (2012) Pensamientos a la sombra de un pino (2014) 2010 Recuperación, contra-estigma, en primera persona Tabla II. Ejemplos de revistas y publicaciones realizadas por pacientes psiquiátricos. Su inclusión en una u otra columna no excluye otras características del resto. Algunas otras revistas en Latinoamérica no incluidas arriba: Ecos de Las Mercedes (Argentina, 1905); Nanacinder (Venezuela, 1954); Sustancia (Argentina, 1982); Sale el sol (Venezuela, 1998); Guillermito (Venezuela, 1999); Momento Narrativo (Venezuela, 2003). No se incluyen otras publicaciones realizadas en idiomas diferentes al español, inglés, francés e italiano. • • • • • • • • • • • • • • • • • • Tratamiento moral 1837 Il Picchio (1962) L’Antialieniste (1893) “La Razón de la Sin Razón”, revista de los señores pensionistas de un instituto manicómico... 205 HISTORIAS CON HISTORIA Reproducción del primer número de "La Razón de la Sin Razón" de febrero de 1865. Original (de 34,2 x 47,1 cm.) en la Biblioteca de Catalunya, Barcelona. Reproducido con su autorización. PARA LEER LIBROS Fernando Lamata, Manuel Oñorbe. Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud). (Antonio Espino Granado). José Manuel Bertolín. Conciencia plena y salud mental. (Vicente Juan Elvira Cruañes). Manuel Correia. Egas Moniz no seu labirinto. (Adrián Gramary). DOCUMENTOS EN LA RED Varios. (Juan Medrano). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 217-231 217 PARA LEER LIBROS Fernando Lamata, Manuel Oñorbe. Crisis (esta crisis) y Salud (nuestra salud). Bubok. Madrid, 2014. 250 pp. ISBN: 978-84-686-5505-5, ISBN (pdf): 978-84-6865506-21. A mi juicio, el principal interés del libro de Fernando Lamata y Manuel Oñorbe, su originalidad, está en el esfuerzo realizado para explicar (y actualizar) las condiciones políticas y económicas que están en la base del problema sanitario actual. Igualmente, haber tratado de desarrollarlo de forma clara para facilitar el análisis y el debate, sin caer en argumentos simples ni de brocha gorda “a la política”. Y una idea fuerza que recorre el libro hasta poder servir de conclusión: sin reformas en el desarrollo y condiciones del capitalismo actual no es posible consolidar una sanidad pública para todos y de calidad. Lo que trasciende, sin duda, nuestras capacidades como sanitarios y el de España como nación. El cuadro-resumen de la página 218 del libro es, en este sentido, revelador del esfuerzo de síntesis realizado por los autores. Los autores han partido del buen nivel de salud de los españoles en relación con la población mundial y de la consideración favorable sobre nuestro Sistema Nacional de Salud existente en los distintos foros internacionales, como es el caso de la Unión Europea, que certifica tanto su eficiencia como su insuficiente financiación. Nuestro sistema público de salud, empezó a crecer de forma significativa a partir del desarrollo económico de los 60, creciendo a un ritmo decreciente hasta 1985. Desde entonces el porcentaje del gasto sanitario público sobre el total se ha ido reduciendo paulatinamente, si exceptuamos el trienio de 2006 a 2009. ¿Cómo ha sido la gestión política de nuestra Sanidad en “esta” crisis? Ha penalizado al sector sanitario más allá de la pérdida de riqueza nacional: si la renta se ha reducido en un 5.4% en 4 años (2008-12), el gasto en salud ha sufrido un recorte del 9.1% en 3 años (2009-12). Mientras nuestros gobernantes publicitaban que “la calidad asistencial” se estaba manteniendo en “uno de los mejores sistemas de salud del mundo”, daban prioridad a las ayudas al sector financiero a costa del gasto social, recortando derechos y prestaciones en el ámbito sanitario. ¿Y cómo se han realizado estos recortes? ¿Analizando previamente y en profundidad sus consecuencias en salud? ¿Eliminando gastos superfluos o debidos a la mala organización para salvar áreas sanitarias esenciales? No. Se han seguido criterios puramente presupuestarios, afectando al capítulo de inversiones y nuevos equipamientos (>50%), a los derechos de los usuarios y su aportación económica a los medicamentos (> 20%), a los recursos humanos del sistema (> 10%) 1 El libro se puede descargar completo y gratuito en la dirección http://www.bubok.es/libros/235021/Crisisesta-crisis-y-Salud-nuestra-salud, donde también puede adquirirse en papel. 218 y a áreas claves frente a riesgos sanitarios graves como la salud pública y la atención primaria de salud (> 10%). Mejor parado ha salido, sin duda, el sector privado financiado con presupuestos públicos, tanto las concesiones de gestión comprometidas a largo plazo por las Consejerías de Salud como los conciertos con la sanidad privada (< 2%) ¿Cómo se va notando el deterioro de nuestra sanidad? El impacto negativo de la gestión de la crisis sobre la salud aun no ha alcanzado suficiente visibilidad social, haciendo falta tiempo para que las consecuencias negativas sobre la salud de la población aparezcan en los registros y se reconozcan de forma cada vez más generalizada por la población Un efecto casi inmediato de dicho deterioro, sin embargo, ha sido la presencia de más sufrimiento, estrés, inseguridad y preocupación entre las personas con dificultades por sus problemas de salud, visible tanto en la relación clínica como en las encuestas de satisfacción independientes y bien diseñadas. Esta preocupación explica el aumento de las quejas y reclamaciones o responde a las dificultades de acceso de las personas por los nuevos copagos y la menor cobertura sanitaria, por el incremento de los tiempos y listas de espera, por el cierre de camas hospitalarias, por la disminución del personal sanitario y por el deterioro de los servicios de urgencia. Algunos datos y comportamientos disponibles aportan más concreción sobre los efectos de la crisis y su gestión sobre la salud: Un cambio de tendencia en el índice de suicidios y en la esperanza de vida con buena salud, especialmente en varones Un retroceso en los cuidados de la salud dental, con menos revisiones preventivas y reducción de los implantes en favor de la demanda de endodoncias y prótesis removibles Más problemas de salud mental: menos bienestar psíquico (más sufrimiento), mayor deterioro de la salud percibida (física y PARA LEER mental) e incremento de las reacciones psíquicas desadaptativas (duelo), los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión), las recaídas en personas con trastornos crónicos, el consumo de sustancias y otras conductas disociales. También un mayor uso de medicamentos psicótropos Menos programas y actividades de prevención y salud pública. Menos facilidad para vacunaciones y nuevos medicamentos más eficaces en enfermedades severas Menor satisfacción y confianza con el funcionamiento del Sistema sanitario público por parte de los usuarios ¿Cómo minimizar los daños sobre la salud de la población? Para los autores, las políticas fiscales juegan un papel clave. Mientras en la Europa de postguerra hicieron posible el desarrollo y consolidación de servicios públicos de carácter universal y la reducción de la desigualdad, se han ido desfigurando poco a poco desde los años 70 hasta la situación actual, donde las grandes multinacionales pagan impuestos “a la carta” con tipos impositivos muy bajos sobre los beneficios declarados. En nuestro caso, la crisis ha dejado patente el papel de una fiscalidad regresiva en la insuficiencia financiera de nuestro SNS, teniendo en cuenta que en el último cuarto de siglo los tipos impositivos del IRPF y el Impuesto de Sociedades han caído significativamente, mientras el nivel de elusión fiscal no ha dejado de aumentar. Una consecuencia sanitaria directa de esta insuficiencia fiscal ha sido el crecimiento en estos años de los llamados “copagos”. Con ingresos fiscales insuficientes para la protección de la salud, los gobiernos pueden optar por aumentar los presupuestos sanitarios o, como en nuestro caso, cargar una parte de dicha insuficiencia directamente en el usuario del servicio en el momento de la prestación, grabando por dos veces, PARA LEER precisamente, a aquellas personas que han cumplido con sus obligaciones tributarias. Junto a los problemas de fiscalidad, la crisis ha mostrado también, a juicio de los autores, los riesgos del modelo de capitalismo actual sobre la estabilidad de la economía mundial por la insuficiente e inadecuada regulación de los mercados financieros. La crisis ha evidenciado, por último, la necesidad urgente de reformar en profundidad nuestro Sistema Nacional de Salud actualizando la Ley General de Sanidad de 1986 a las necesidades y características de la salud de la sociedad española del 2014. En estos últimos años, distintas propuestas y experimentos de privatización de la gestión sanitaria con el objetivo de introducir los fondos de la sanidad pública dentro del mercado financiero global para facilitar su progresiva mercantilización, está haciendo trizas el modelo sanitario diseñado por la Ley General de Sanidad. A fecha de hoy, sin embargo, ningún estudio serio e independiente respalda la puesta en marcha de estas medidas, donde priman la publicidad, la manipulación de los datos y la falta de transparencia sobre los acuerdos llevados a cabo y los resultados realmente existentes allí donde se ha implantado. En cuanto al capítulo de reformas específicas para el sector sanitario, los autores proponen: A nivel legislativo, blindar el derecho a la protección de la salud en la Constitución y derogar la Ley 15/1997 y el RD 12/2012 A nivel de financiación, garantizar un SNS con suficiencia financiera (que sitúan en torno al 7.5% del PIB) mediante una reforma fiscal progresiva con financiación finalista que obligue a las CCAA A nivel organizativo, integrar la asistencia sanitaria de las mutualidades y las mutuas patronales en los Servicios de Salud de las CCAA, eliminar de forma progresiva 219 “los repagos”, garantizar un catálogo de servicios y prestaciones completo y revisable cada año, dotar de transparencia a las instituciones sanitarias y potenciar la autonomía de los pacientes y su participación en el desarrollo del sistema sanitario En cuanto a la gestión, proponen un uso responsable y apropiado de las tecnologías de diagnóstico y tratamiento, así como de la prescripción y uso de los medicamentos; la evaluación continuada del funcionamiento de las instituciones sanitarias públicas, potenciar los cuidados primarios y de enfermería en el conjunto de la organización asistencial, potenciar la continuidad de cuidados socio-sanitarios, orientar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TICs) a facilitar y simplificar la atención a los usuarios y evaluar las actuaciones concretas del sistema sanitario y desarrollar la Ley General de Salud Pública Y en un último apartado, más allá de las reformas sanitarias, los autores reflexionan sobre un mundo que ha cambiado profundamente. Frente a una cultura del esfuerzo y la recompensa proporcional a los méritos y el trabajo realizado, hoy nos encontramos con un tipo de capitalismo financiero y globalizado, para quien cualquier cosa que ocurra en el mundo puede ser “oportunidad de negocio” en este nuevo mercado global, donde las transacciones financieras tienen como única regla el beneficio. Su reflejo en el mundo sanitario podemos encontrarlo en la presencia de dos lógicas distintas: una que intenta promover inversión en economía real (producir e invertir en salud para toda la población) y otra que busca obtener réditos de la enfermedad mediante el movimiento y especulación de capitales dentro del sector (el negocio sanitario). Se preguntan igualmente los autores por “la vieja conciencia de clase” convertida hoy en la preocupación porque los derechos 220 PARA LEER conseguidos a lo largo de muchos años de esfuerzo no se pierdan (el movimiento de “las Mareas”), en observar cómo las dificultades de nuestros hijos para abrirse camino en el mercado laboral son cada vez mayores, cómo crece el autoritarismo y el rechazo de los que no son como nosotros (el caso de los inmigrantes) y cómo, por último, gran número de jóvenes quedan frustrados frente a una situación sin expectativas que les lanza al paro, al subempleo o a buscar su desarrollo profesional fuera del país. Por tanto, junto a las reformas de nuestro sistema sanitario público se precisa un cambio de orientación política que nos implique e implique a las sociedades del viejo continente europeo a recuperar los valores del esfuerzo, del mérito, de la cooperación y la solidaridad que dieron como fruto un alto bienestar de sus ciudadanos. ¿Qué son sólo palabras? Quizás. En todo caso, para los autores del libro siempre habrá lugar para la esperanza. Estamos, pues, ante un libro de combate y para el debate. Os propongo una lectura proactiva del mismo que aporte nuevos matices a este debate, tan vivo y tan lleno de una rara mezcla de desilusión y de esperanza. Antonio Espino Granado José Manuel Bertolín. Conciencia plena y salud mental. Ed. Triacastela. Madrid, 2014. 396 pp. ISBN: 978-84-95840-85-1. No hay que empezar siempre por la noción primera de las cosas que se estudian, sino por aquello que puede facilitar el aprendizaje. Aristóteles (384 AC-322 AC) Filósofo griego. Aristóteles define de forma clara la esencia del libro; nada de lo que trata es superfluo, el libro tiene un fin claramente didáctico. Como clínico apostillaría que es el libro que estaba buscando desde que me acerqué por primera vez al trabajo de conciencia plena y las terapias de tercera generación. Y precisamente, creo que serán los clínicos los que más apreciarán este trabajo. Se aleja claramente de los libros de autoayuda, tan de moda, actualmente. Es un estudio riguroso del tema que se basa en la mejor evidencia científica (impresionante la bibliografía reseñada), trata los temas con rigor y las afirmaciones están convenientemente razonadas y justificadas con la bibliografía. Se hace fácil de leer puesto que sigue una estructura de desarrollo coherente, yendo de menos a más en el conocimiento y deteniéndose, recopilando y aclarando toda la información necesaria para que los conceptos resulten claros, basados en la evidencia y respondiendo a las preguntas que el clínico se hace al acercarse al tema del trabajo de la conciencia plena (mindfulness) en la práctica asistencial. El libro está dividido en cuatro secciones: La primera y la segunda sección explican qué es la conciencia plena, la relación con la psicopatología y con la salud mental. Para ello hace un estudio de la psicopatología de la conciencia, de la atención, de la metacognición, de los estados afectivos, de la memoria y de la psicobiología del estrés, que ya evidencia el profundo conocimiento del autor y que resulta muy instructivo y clarificador para cualquier clínico, sea psicólogo o psiquiatra, y especialmente a los residentes en formación. Hace un estudio de todos los hallazgos de la neurociencia en torno a la conciencia plena de una forma muy rigurosa y perfectamente razonada. Y todo ello respetando el principio de no añadir nada superfluo pero sin dejar nada por PARA LEER explicar que pueda ser necesario para dominar el tema, por lo que resulta especialmente didáctico. Dota al lector de todo el basamento científico y de los conocimientos oportunos para comprender el porqué de las terapias que utilizan el mindfulness como herramienta terapéutica. La tercera sección nos introduce en las raíces budistas de la conciencia plena, abordando el budismo desde la perspectiva de la psicología profunda y vasta que es; despojándose de cualquier visión religiosa o espiritual y centrándose en lo necesario para entender y conocer de dónde viene la esencia del mindfulness. Repasa también otras formas de meditación tanto estáticas como dinámicas, provenientes de la tradición hindú (como el yoga) o de la tradición china (chi-kung y Tai-chi-chuan) o japonesa (Zazen), lo que da al lector una cultura general y un punto de vista muy amplio para entender el verdadero trabajo de la atención plena y las diferencias entre los distintos tipos de meditación. Por último en la cuarta sección se aborda el tema de las psicoterapias de tercera generación que usan el trabajo de la conciencia plena en su abordaje de la patología. Analiza la empatía y la relación terapéutica y el papel que desempeña el trabajo de la atención plena por parte del terapeuta. Posteriormente aborda las psicoterapias comenzando por el MBSR (mindfulness based stress reduction), continuando con la MBCT (mindfulness based cognitive therapy), la terapia dialéctico-comportamental de Marsha Linehan y la TAC (acceptance and commitment therapy) de Hayes. También en esta sección encontramos un resumen de lo esencial y necesario, con conceptos claros que permiten entenderlas y ubicarlas en el campo de la clínica; abordando las diferencias entre ellas y las diferencias con las terapias conductuales de segunda generación. 221 Y repasando la eficacia de las distintas terapias a tenor de la evidencia científica. En resumen, el libro rezuma interés para el clínico y será de obligada referencia en el tema, a partir de su publicación. Es una herramienta básica para cualquier profesional de la salud mental, vaya a trabajar con mindfulness o no, ya que proporciona un conocimiento profundo sobre las raíces del mindfulness, la psicobiología, la psicopatología y la justificación científica para su uso en la práctica clínica. Mi más sincera enhorabuena y felicitación al profesor José Manuel Bertolín por su trabajo. Vicente Juan Elvira Cruañes Manuel Correia. Egas Moniz no seu labirinto. Imprensa da Universidade de Coimbra. Coimbra, 2013. 260 pp. ISBN: 978-989-26-0560-9. El libro Egas Moniz no seu labirinto (Egas Moniz en su laberinto) es el fruto de una larga década de reflexión e investigación rigurosa que Manuel Correia dedicó a la vida y a la obra del neurólogo portugués. El texto es la reelaboración de la innovadora y brillante tesis doctoral en Historia que el autor defendió en 2011 en la Universidad de Coimbra, y con su publicación Manuel Correia se consolida, sin duda, como una referencia incuestionable en la historiografía internacional sobre el neurólogo portugués. A lo largo de este periplo de más de diez años dedicado al estudio de Moniz, Correia publicó, además de artículos en diversas revistas, otro libro titulado Egas Moniz y el 222 Premio Nobel. Este texto, también editado en 2006 por la Prensa de la Universidad de Coimbra, constituyó una contribución imprescindible para iluminar los meandros que condujeron a la concesión del Nobel a Moniz, para el cual el autor tuvo acceso a los documentos inéditos de la candidatura de Moniz existentes en los archivos de la Fundación Nobel. El último libro de Correia parece anunciar en el propio título el enigmático carácter laberíntico de la figura de Egas Moniz. De hecho, durante su investigación, el autor se encontró con la pléyade de diferentes imágenes y construcciones existentes alrededor de la figura del neurólogo. Como en un caleidoscopio, Correia descubrió diferentes visiones de Moniz, sujetas a su vez a cambios a lo largo del tiempo: así, existe la imagen de un Moniz «bueno», brillante neurólogo creador de la angiografía cerebral, una técnica radiográfica que constituyó un avance fundamental para el diagnóstico de los tumores cerebrales y los aneurismas; sin embargo, casi en oposición a esta imagen positiva, también surge el Moniz «malo» del descubrimiento de la leucotomía prefrontal, una técnica controvertida y polémica que, con el paso del tiempo, fue eliminada de los recursos terapéuticos de la psiquiatría debido a los efectos yatrogénicos a ella asociados. Tenemos aún «otros» Egas Moniz: el Moniz celebrativo, el héroe nacional portugués que permitió llevar el primer Premio Nobel a Portugal y que se tornó un estímulo significativo para el desarrollo de la ciencia portuguesa durante el siglo xx; o el político contradictorio que transitó de la filas monárquicas a las republicanas para acabar apoyando la dictadura sidonista; sin olvidar el masón o incluso el hombre contra quien fue creada una plataforma internacional para retirarle el Premio Nobel. ¿Y cuál es el Egas Moniz que surge tras la lectura del libro de Manuel Correia? Sin PARA LEER duda, el Moniz que Correia nos ofrece es un personaje controvertido, polifacético, complejo y humano, tal vez demasiado humano. Frente al discurso heroico o demonizador, ambos simplificadores de la historia y de sus protagonistas, que tanto han contribuido a la construcción de ese objeto cultural que es Egas Moniz, el autor consigue elaborar una interpretación equilibrada, basada en la investigación de los hechos y de los documentos históricos. En particular, de la investigación de Correia surge una faceta de Egas Moniz, tal vez inédita para muchos: la de un hombre extremadamente preocupado con la construcción de su autoimagen, empeñado en lo que Correia denomina la «arquitectura de su identidad», un asunto al cual, no por casualidad, el premio Nobel dedicó varios libros a lo largo de su vida (Un año de política, Nuestra casa, Confidencias de un investigador científico). El Egas Moniz que nos descubre Correia se esforzó meticulosamente, por ejemplo, en reducir al mínimo en la imagen que quiso transmitir a la posteridad su relevante participación en la vida política durante los años finales de la Monarquía y la Primera República portuguesa. Para comprender la magnitud real de la eliminación de esta faceta política de sus textos autobiográficos, conviene recordar aquí que la incursión de Moniz en la política ocurrió muy precozmente, aún durante la Monarquía, cuando, al tiempo que acababa su carrera de Medicina en Coimbra, era elegido diputado del Partido Progresista por Estarreja. Desilusionado con la alternancia que existía entre su partido y el Partido Regenerador, decidió acompañar al grupo Disidencia Progresista, para aproximarse finalmente a los medios republicanos. Durante la República, Moniz participó activamente en los trabajos de la Asamblea Constituyente y ocupó varios cargos políticos relevantes: fue secretario de PARA LEER Estado del Ministerio de Exteriores, ministro plenipotenciario en Madrid y presidente de la delegación portuguesa en la Conferencia de Paz de París, celebrada tras el fin de la Primera Guerra Mundial. Sin embargo, a partir de los años veinte, Egas Moniz decide alejarse definitivamente del escenario político, manteniendo lo que Correia denomina una «distancia calculada» con el Estado Novo, que no le impidió denunciar los déficits democráticos y de libertades del sistema, en particular en época de elecciones. Frente a la magnitud de la dimensión política de Moniz durante el primer tercio del siglo xx, surge la inevitable interrogación de Correia: ¿Por qué, tras su salida de la arena política, Moniz se esforzó tanto en borrar esa dimensión política e intentó resaltar solo la imagen del científico? Aunque el silencio de Moniz sobre este tema no nos permita aventurar una respuesta definitiva, coincidimos con Correia cuando afirma que la estrategia de Moniz tenía probablemente por objeto la construcción de una autoimagen basada en su trabajo científico, aunque evitando los aspectos más controvertidos o polémicos de sus descubrimientos. En otras palabras, Moniz quiso celebrar al neurólogo y al investigador más que al político experimentado que vivió sobre tres regímenes políticos (Monarquía, República y Estado Novo); al médico más que al estratega, al diplomático y al hombre emprendedor. Esta estrategia de reescritura de su autobiografía emana de lo que Manuel Correia describe como el «poder biográfico» de Egas Moniz. El poder biográfico es para Correia la «capacidad para influenciar, condicionar o persuadir a los contemporáneos y a las próximas generaciones […] de una versión o un patrón interpretativo centrados en su biografía», y se ejerce a través de lo que el autor describe como una selección significativa de «biografemas» (término 223 este que, a semejanza de los fonemas, describe las unidades biográficas elementales, un concepto que Correia encuentra en Barthes). Es decir, Moniz ejerció su «poder biográfico» a través de una hábil estrategia de minimización o eliminación de algunos «biografemas», que él consideraba menos convenientes, y la consecuente exaltación de otros, sobre todo aquellos vinculados a sus descubrimientos en el ámbito científico y a la concesión del Premio Nobel, que serían, desde esta perspectiva, la culminación de una carrera dedicada a la ciencia. Partiendo de esta percepción del papel del protagonista de la biografía en la construcción de esta, Correia se impone como tarea principal de su investigación separar el individuo «concreto» del individuo «construido», y defiende que, paradójicamente, pueden ser los elementos biográficos que el neurólogo decidió que debían quedar fuera los que probablemente nos devuelvan al Egas Moniz real y concreto de la historia. El método historiográfico, para Correia, constituye en este caso una especie de contrapoder escudriñador del «poder biográfico». El historiador se erige, así, en deconstructor del mito y en el único capaz de devolvernos al hombre real ubicado en el tiempo. Esta reflexión sobre el «culto a la personalidad», la «construcción biográfica» y el «poder biográfico» es una de las propuestas más estimulantes del texto de Manuel Correia, y nos hace pensar en la extrema importancia que el propio biografiado puede tener en la construcción de su imagen y de su notoriedad. Como dice Manuel Correia, «quien está en posición de dictar los términos en que quiere ser recordado, definir lo que harán con su imagen […] dispone de un poder especial. Forzar una versión biográfica, persuadir a los biógrafos presentes y venideros de que esa es la versión correcta, establecer los términos de lo que debe ser considerado relevante son 224 facultades que revelan un poder especial: el poder biográfico». Y el Moniz que surge de la investigación de Correia es, sin duda, un personaje que dedicó mucho tiempo y esfuerzo a la construcción de su autoimagen, un meticuloso escultor empeñado en la elaboración de su biografía. Esto es visible, por ejemplo, en la eliminación en sus textos autobiográficos no solo de toda información sobre su recorrido político, sino también de otros elementos o «biografemas», como es el caso de su iniciación en la masonería, a través de la logia Simpatía y Unión, o los varios duelos en los que participó durante su vida. Otro aspecto destacable del libro de Manuel Correia es la convicción, que él comparte con nosotros, de la importancia que pueden tener las contradicciones en la elaboración de una biografía. El autor hace una declaración de principios cuando afirma que «la forma de existencia del conocimiento es controvertida y se expresa frecuentemente a través de controversias» y asume esta afirmación como principio metodológico. Es por ello por lo que, frente al discurso heroico o hagiográfico, necesariamente monolítico, sin fisuras, que presenta al científico como un ser impoluto y aséptico, dedicado exclusivamente a la búsqueda del conocimiento científico, Manuel Correia apuesta por el valor de las contradicciones, por aquello que él describe con lucidez como la «potencialidad heurística de la polémica». Por esta razón, busca en la vida de Moniz las fisuras y los elementos que coliden entre sí, convencido de que de estas contradicciones puede surgir la revelación del ser humano real, siempre complejo, rico y diverso. En palabras del autor, «para reconocer social y culturalmente al hombre, sus causas y su época, tomémoslo por entero, sin recelo de revelar lo que el propio sujeto o los otros intentaron ocultar o disimular con motivaciones diversas». PARA LEER Es así como de sus páginas, tal como ya se ha destacado, surge un Egas Moniz que inicia su carrera política como monárquico para convertirse posteriormente en un republicano conservador, crítico de los excesos jacobinos de la Primera República portuguesa. Este mismo Moniz contradictorio es el que, siendo agnóstico y masón, tiene un papel fundamental, como ministro plenipotenciario en Madrid, en la restauración de las relaciones entre el Gobierno de la República y la Santa Sede. El mismo Moniz que, con una avidez por experimentar terapéuticas innovadoras que lo llevó a ser tal vez un precursor de la psiquiatría ecléctica actual, aun siendo catedrático de Neurología, fue introductor del psicoanálisis a principios de siglo en Portugal, y más tarde de la terapia electroconvulsiva, al tiempo que defendía la virtudes del hipnotismo, temas a los que dedicó varios textos. De la mano de Correia, surge un Moniz mucho menos monolítico, pero sin duda más rico y contradictorio, y por lo tanto, probablemente más próximo al Moniz real, contradictorio, como lo somos todos. Por último, la biografía de Egaz Moniz permite a Manuel Correia tejer conclusiones de importancia crucial para la historia y la sociología de la ciencia. Este análisis surge, en particular, al intentar dar respuesta a uno de los que él denomina «enigmas monizianos», que enuncia en los siguientes términos: ¿cómo es posible explicar que un investigador de un país periférico y en ese momento con pocos medios científicos y tecnológicos a su alcance pudiese descubrir la angiografía y que a continuación le fuera concedido el Premio Nobel? Dejando a un lado el recurso fácil a la genialidad, Correia se centra en la ventaja que supuso para Moniz su condición de hombre de mundo, basada en su experiencia científica y política internacional, que comenzó durante el periodo de formación en París tras concluir la carrera, y se prolongó durante dos décadas PARA LEER gracias a los diferentes cargos diplomáticos que ocupó y que le permitieron recorrer las principales capitales europeas. Sin duda, Moniz era, como describe Manuel, «conocedor de los meandros de las instituciones médicas, científicas y políticas, firmemente empeñado en dejar obra hecha, y por eso mismo gestionó la proyección de su trabajo y cuidó de su imagen con una meticulosidad notable». En ese sentido, el libro de Correia nos descubre, por ejemplo, un Moniz que, tras el descubrimiento de la angiografía, comprendió la importancia de establecer una red amplia de contactos internacionales y de trabajar la presión de lobby con el objetivo de ganar el Premio Nobel. Gran publicista de sí mismo, Egas Moniz era consciente de que tenía en sus colaboradores más próximos, como el neurocirujano Almeida Lima, verdaderos embajadores que le permitieron difundir la práctica de la técnica angiográfica por diferentes servicios extranjeros. Moniz sabía, gracias a la experiencia adquirida como diplomático, de la importancia que tenía la presentación de los descubrimientos en los congresos científicos, así como el trabajo diplomático en la retaguardia para el establecimiento de contactos dentro del mundo científico. Correia describe varios episodios que reflejan aspectos concretos y prácticos de esta estrategia y del trabajo de lobby internacional desarrollado por Moniz. Sin ir más lejos, nos recuerda la importancia que tuvieron para la 225 difusión de la leucotomía y para la concesión del Premio Nobel los continuos viajes que este hizo a Brasil para difundir estas técnicas, así como la iniciativa de la organización de la 1.ª Conferencia Internacional de Psicocirugía en Lisboa en 1948, y, en particular, el apoyo manifestado por la delegación brasileña durante esta conferencia, al protagonizar una moción que reconocía el merecimiento del Premio Nobel para Egas Moniz. Correia sugiere también la influencia que pudo haber ejercido la mujer de Egas Moniz, también ella de origen brasileño, sobre los conferenciantes brasileños, a los que recibió en su casa y acompañó durante su estancia en Lisboa. En conclusión, el libro de Manuel Correia no se limita a elaborar un perfil biográfico, no nos habla solo de los muchos Egas Moniz que existen en Egas Moniz: del científico controvertido, del político, del diplomático, del premio Nobel o del héroe nacional. El libro es un manantial de descubrimientos historiográficos y constituye, al mismo tiempo, un ensayo brillante y riguroso que redescubre el valor de la biografía como instrumento útil para el estudio de la sociedad y de la historia de la ciencia, tejiendo una reflexión impar sobre los meandros de la construcción de la imagen del científico en el mundo contemporáneo. Adrián Gramary 226 PARA LEER DOCUMENTOS EN LA RED • Guías e Información Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto Dentro del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, la Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias, avalia-t, ha publicado la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto, cuya primera edición data de 2008. Motivada por factores como la elevada prevalencia de la depresión, la discapacidad y alteración de la calidad de vida que genera y su enorme impacto económico y social, esta nueva GPC ha sido elaborada por un grupo multidisciplinar de profesionales pertenecientes a las diferentes áreas que integran la asistencia del paciente. En el proceso de revisión se ha contado con la colaboración de diferentes sociedades científicas y asociaciones implicadas directamente en este problema de salud. https://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/avalia_t201306GPCdepresion_adulto.pdf La Depresión. Información para pacientes, familiares y allegados Información adaptada para pacientes con depresión y sus familiares sobre los aspectos principales del trastorno, su diagnóstico y tratamiento. Disponible en formato e-book y pdf. Elaborado por el Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de la Depresión en el Adulto y editado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t). E book: http://www.sergas.es/Docs/ Avalia-t/gpc/Version_pacientes_GPC_ depresion_adultos.html pdf: http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/ avalia_t201306GPCdepresion_adultoVP.pdf ¿Cómo mejorar la práctica clínica de la depresión?: una aproximación cualitativa Documento igualmente de la Agencia Gallega de Evaluación de Tecnologías Sanitaria, avalia-t, que parte de la consideración de que el manejo clínico de la depresión está influenciado, entre otros factores, por las actitudes de los profesionales implicados. Ofrece recomendaciones en las diversas fases de abordaje de la depresión (entrada al sistema sanitario, evaluación y diagnóstico, tratamiento y seguimiento). http://www.sergas.es/Docs/Avalia-t/ avalia_t201404CualitativaDepresion.def.pdf Guía del NICE sobre el Trastorno Bipolar El prestigioso organismo británico para la excelencia clínica ha publicado recientemente la reedición de su guía sobre trastorno bipolar, en la que se engloba la valoración y manejo de este cuadro en adultos, niños y jóvenes tanto en atención primaria como en especializada. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185/ resources/guidance-bipolar-disorder-theassessment-and-management-of-bipolardisorder-in-adults-children-and-youngpeople-in-primary-and-secondary-care-pdf PTSD Web del centro nacional estadounidense para el Trastorno Por Estrés Postraumático con información para profesionales y para el público. http://www.ptsd.va.gov/ Without conscience Página sobre psicopatía del prestigioso especialista Robert Hare, que contiene links a material diverso: artículos periodísticos, investigación, conferencias, agenda de eventos relacionados con el tema, etc. http://www.hare.org/ 227 PARA LEER • Suicidio Prevención del suicidio Documento de la OMS disponible en español, así como en árabe, francés, inglés, japonés y ruso. Entre otros mensajes, señala que más de 800.000 personas mueren cada año en el mundo por suicidio, que se convierte así en la segunda causa de muerte entre personas de 15 a 29 años de edad. Por otra parte, se sospecha que, por cada adulto que se muere por suicidio, hubo más de 20 que intentaron suicidarse. Asimismo, el documento plantea que los suicidios son prevenibles y que a tal efecto es necesaria una estrategia integral multisectorial de prevención en cada país. Entre las medidas a tomar figura la restricción del acceso a los medios que pueden ser utilizados para acabar con la propia vida (plaguicidas, armas de fuego y ciertos medicamentos). Por otra parte, se establece que los servicios de salud tienen que incorporar la prevención del suicidio como un componente central, ya que los trastornos mentales y el consumo nocivo de alcohol están relacionados con el suicidio en todo el mundo. Resumen ejecutivo: http://www.who. int/mental_health/suicide-prevention/exe_ summary_spanish.pdf?ua=1 Documento completo: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/136083/1/9789275318508_ spa.pdf?ua=1 National Suicide Prevention Lifeline Recurso online norteamericano que ofrece apoyo emocional, de manera confidencial, a personas en situación de riesgo de suicidio o de sufrimiento emocional, durante las 24 horas del día, y los siete días de la semana. Desde su creación en 2005 ha desarrollado varias iniciativas para mejorar la intervención en crisis y promover la prevención del suicidio. http://www.suicidepreventionlifeline.org/ Informe de la SAHMSA sobre atención en urgencias por intentos de suicidio El Drug Abuse Warning Network (DAWN) de la Substance Abuse and Mental Health Services Administration estadounidense ha emitido un informe que pormenoriza el incremento de casos atendidos en servicios de urgencias por intentos de suicidio en los que estaban implicados fármacos. El informe destaca que las atenciones en urgencias por intentos de suicidio relacionados con fármacos en personas de 45 a 64 años de edad se duplicaron entre 2005 y 2011, tanto en el caso de varones (pasando de 12.756 a 25.587) como en el de mujeres (de 15.942 a 33.188). http://www.samhsa.gov/data/sites/default/ files/DAWN-Spot150-SuicideAtt-2014/ DAWN-Spot150-SuicideAtt-2014.pdf • Ética y Derechos Humanos Guías de Voluntades anticipadas Elaboradas por el equipo del Proyecto de investigación, financiado por el Ministerio de Ciencia e Innovación (Der 2010-2119), se han editado en versiones para profesionales y para pacientes y usuarios de la sanidad en general. Explican en detalle el documento de voluntades anticipadas, en qué consiste, cómo acceder a él, cómo se redacta, ante quien, qué responsabilidades se derivan tanto de su aplicación como de la no aplicación, el papel del enfermo y el de la familia. Versión para profesionales: https:// testamentovital.files.wordpress.com/2014/09/ vvaa_profesionales_traz_pq.pdf Versión para pacientes y usuarios: https:// testamentovital.files.wordpress.com/2014/09/ vvaa_pacientes_traz_pq.pdf Hidden in plain sight Informe de Unicef que podríamos traducir 228 como “Invisible a plena luz” y que aborda la violencia contra niños, haciendo hincapié en la agresión sexual, la violencia entre menores (bullying) y la desatada por bandas de adolescentes. http://files.unicef.org/publications/files/ Hidden_in_plain_sight_statistical_analysis_ EN_3_Sept_2014.pdf Preguntas y respuestas sobre el Tribunal Europeo de Derechos Humanos Folleto en español accesible online que de una manera sencilla y práctica responde a dudas frecuentes sobre esta institución europea. http://www.echr.coe.int/Documents/ Questions_Answers_SPA.pdf • Manifiestos y declaraciones Manifiesto del foro de médicos de AP Documento que pretende “reflexionar y contextualizar, una vez más, las múltiples problemáticas que afectan a este primordial sector infrafinanciado del SNS”. http://www.cgcom.es/sites/default/files/ manifiesto_foro_apa_19_09_2014.pdf Declaración FEARP ante la propuesta de reforma del Código Penal Publicada en forma de editorial en la revista Rehabilitación Psicosocial, se une a las protestas contra el trato del que el Código Penal reformado daría a la enfermedad mental, afirmando que “la peligrosidad no es un concepto clínico, ni psicopatológico y […] no hay fundamentos científicos para poder predecir la presunta peligrosidad de una persona con trastorno mental”, por lo que se solicita “la retirada del término de peligrosidad como una característica inherente a la persona que padece una enfermedad mental”. Asimismo, se pide que “se tengan en cuenta los derechos y garantías en esta materia, recogidos en le- PARA LEER gislaciones de ámbito europeo e internacional, como Convención Internacional de Derechos de Personas con Discapacidad. Solo manteniendo cuidadosamente las garantías en las situaciones de suspensión de derechos que las leyes permiten, como en situaciones de internamiento o el tratamiento involuntario, será posible hacer compatible la intervención profesional y el respeto a los DDHH” h t t p : / / w w w. f e a r p . o r g / r e v i s t a / publicados/11a/35.pdf Declaración de Atocha en defensa de la atención pública a la salud mental Documento que propugna y defiende que la atención en salud mental sea pública, señalando carencias y proponiendo principios. Está promovido según describe su presentación por ciudadanos/as conscientes de los derechos de las personas y de las obligaciones de los poderes públicos, que son conocedores/as cualificados/as de lo que está ocurriendo en su ámbito de actividad sanitaria, se saben responsables de sus acciones y omisiones asistenciales, han vivido como profesionales de la salud mental y protagonizado con muchas otras personas cambios de progreso plasmados en los principios que inspiraron el Informe de la Reforma Psiquiátrica desde el último inicio de la construcción democrática y contra la resistencia de algunos contemporáneos. http://declaraciondeatocha.files.wordpress. com/2014/05/declaracion-firmada.pdf • Documentos internacionales Plan de acción de la OMS sobre salud mental 2013-2020 Se trata de un plan de acción integral que reconoce la función esencial de la salud mental en la consecución de la salud de todas las personas y está enfocado desde el punto de vista de la totalidad del ciclo de vida. El PARA LEER plan pretende alcanzar la equidad a través de la cobertura sanitaria universal, y hace hincapié en la importancia de la prevención. Se fijan cuatro objetivos principales: liderazgo y gobernanza más eficaces en materia de salud mental; prestación de servicios integrales e integrados de salud mental y asistencia social con base en la comunidad; aplicación de estrategias de promoción y prevención; y fortalecimiento de los sistemas de información, las evidencias y la investigación. http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/97488/1/9789243506029_ spa.pdf?ua=1 Plan de acción sobre el alcohol y el consumo excesivo entre los jóvenes - Action Plan on Youth Drinking and on Heavy Episodic Drinking (Binge Drinking) (20142016) La Comisión Europea ha aprobado un plan de acción sobre los jóvenes y el consumo excesivo de alcohol que se extenderá hasta 2016 y que cuenta con el respaldo del Comité de Políticas y Actuaciones Nacionales sobre el Alcohol (Committee on National Alcohol Policy and Action: CNAPA). Sus objetivos básicos son contribuir a reducir los daños relacionados con este hábito y colaborar en una implementación más amplia de la política sobre el alcohol en la UE. http://ec.europa.eu/health/alcohol/ docs/2014_2016_actionplan_youthdrinking_ en.pdf • Boticas Base de datos europea de informes de presuntas reacciones adversas Web creada desde la EMA que permite visualizar datos sobre presuntos efectos secundarios o reacciones adversas a fármacos de los medicamentos autorizados en el Espacio 229 Económico Europeo (EEE). Para los medicamentos autorizados por el procedimiento centralizado se puede acceder a los informes con el nombre del medicamento o del principio activo o con ambos. Para los medicamentos no autorizados por el procedimiento centralizado, se puede acceder a los informes solamente con el nombre del principio activo. http://www.adrreports.eu/es/index.html Pastillas las justas Campaña de la Organización de Consumidores y usuarios que destaca que todos los medicamentos entrañan riesgos, y más si se abusa o se toman de forma inadecuada. Se inscribe en la campaña Que no medicalicen tu vida también de la OCU, que promueve la prescripción prudente. Pastillas las justas: http://pastillaslasjustas. org/ Que no medicalicen tu vida: http://www. ocu.org/salud/medicamentos/informe/ demasiados-medicamentos Cómo se regulan los Medicamentos y Productos Sanitarios en España La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios ha publicado la segunda versión del documento “Cómo se regulan los Medicamentos y Productos Sanitarios en España”. Como señala la propia agencia, la AEMPS tiene como misión garantizar a la sociedad, desde la perspectiva de servicio público, la calidad, seguridad, eficacia y correcta información de los medicamentos y productos sanitarios, en el más amplio sentido, desde su investigación hasta su utilización, en interés de la protección y promoción de la salud de las personas y de los animales. Su visión es consolidarse como la autoridad sanitaria de referencia para ciudadanos y profesionales sanitarios en materia de garantías de calidad, seguridad, eficacia, información y accesibilidad de los medicamentos y productos sanitarios. 230 http://www.aemps.gob.es/publicaciones/ publica/regulacion_med-PS/v2/docs/reg_ med-PS-v2-light.pdf • Encuestas e Informes La depresión como factor de riesgo en pacientes coronarios La revista Circulation ha publicado un position paper de la American Heart Association que plantea que la depresión debería ser reconocida oficialmente como un factor de riesgo en pacientes hospitalizados por cuadros coronarios. http://circ.ahajournals.org/ content/129/12/1350.full.pdf+html La enfermedad del paro Informe de The Work Foundation que demuestra que la salud de los hombres en paro se ve especialmente afectada en relación con las mujeres, siendo más acusado el efecto del desempleo en quienes tenían trabajos inestables y de menor estatus socioeconómico. El informe, referido al Reino Unido, destaca que los hombres un riesgo dos veces superior al de las mujeres de sufrir trastornos mentales como consecuencia del paro, que en el periodo 2008-2010 se registró un “exceso” de suicidios atribuible al paro que se cifra en 800 casos masculinos y 155 femeninos y que los desempleados que buscan activamente trabajo tienen un riesgo de muerte un 20% superior que los que tienen trabajo. http://www.theworkfoundation.com/ DownloadPublication/Report/362_Men’s_ Health_Forum2014.pdf Primer Informe sobre la necesidad legal de cifrar información y datos personales Informe elaborado por Sophos y Abanlex, despacho de abogados especializado en protección de la información, la privacidad y la PARA LEER innovación jurídica. Por primera vez se edita en España un informe de estas características, con el fin de aclarar los vacíos de conocimiento que existen y que las empresas e instituciones sepan a qué atenerse; y para desmitificar el cifrado, democratizando esta tecnología y demostrando que es una tecnología fácil de instalar y manejar, con un impacto en el rendimiento mínimo. http://www.theworkfoundation.com/ DownloadPublication/Report/362_Men’s_ Health_Forum2014.pdf Guía para una Evaluación de Impacto en la Protección de Datos Personales Documento de la Agencia Española de Protección de Datos que pretende promover que las organizaciones, sobre todo aquellas que hacen un uso más intensivo de los datos personales, no sólo cumplan la ley, sino que apliquen a sus políticas de privacidad nuevos enfoques proactivos. http://www.agpd.es/portalwebAGPD/ canaldocumentacion/publicaciones/common/ Guias/Guia_EIPD.pdf Proyecto HCDSNS La Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud (HCDSNS) pretende garantizar a los ciudadanos y a los profesionales sanitarios el acceso a aquella información clínica relevante para la atención sanitaria de un paciente desde cualquier lugar del SNS, asegurando a los ciudadanos que el acceso a sus datos queda restringido a quién está autorizado para ello. La HCDSNS está claramente orientada a satisfacer las necesidades de los ciudadanos en sus desplazamientos por el territorio nacional y las de los profesionales de todo el SNS que tienen responsabilidades en su atención. Con fecha 20 de noviembre se ha publicado un informe de situación que revela que 14 de las 17 autonomías ya han implantado la historia clínica digital nacional. 231 PARA LEER http://www.redaccionmedica.com/ contenido/images/NOTICIA_3.pdf Encuesta de Morbilidad Hospitalaria Año 2013 Informe del Instituto Nacional de Estadística según el cual el número de altas hospitalarias aumentó un 0,1% en 2013 tras cuatro años de descensos. El mayor número de estancias hospitalarias se debió a las enfermedades del aparato circulatorio y los tumores, y la estancia media en un hospital se situó en 6,64 días, un 0,6% menos que en el año anterior. Las enfermedades mentales generaron un 9,5% del total de estancias, frente al 2,5% de altas, lo que está motivado por el prolongado periodo de internamiento hospitalario asociado a estas patologías. http://www.medicosypacientes.com/ articulos/archivos/imagenes/np878%20(1). pdf • Varias Médicos por la seguridad vial Recurso de la Fundación MAPFRE que incluye un área clínica con consejos específicos al médico para diversas áreas de la patología (incluidos los trastornos mentales y de la conducta), una zona de vídeos, otra de formación, un archivo de artículos y un espacio para MIRes. http://www.medicosporlaseguridadvial. com/ Juan Medrano NOVEDADES EDITORIALES EN www.tienda-aen.es AEN eds.), La formación de ud mental en España, 7-72-4 R. HERRERA VALENCIA, tal de la población re- eds.), Crimen y locura, Asociación Española de Neuropsiquiatría ,!7I 4J5-cih bh! promoción de la participación y autonomía en Salud Mental La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual y J. M. BERTOLÍN siquiatría en España LDE RIVAS PADILLA, La instituciones de Salud NARS (eds.), os y el trabajo en red CUDERO as tras la reforma psi- E LUQUE (eds.), Psicopsicóticos, 2006. discurso psicótico, 2006. RIVAS PADILLA (eds.), álisis en la sociedad de AE N Asociación Española Profesionales de Salud Mental Neuropsiquiatría GUÍA PARTISAM TEORÍA Y PRÁCTICA PSICOANALÍTICA DE LAS PSICOSIS La pragmática de la institución psicoanalítica en la sociedad actual de C U A D E R N O S A. E. N. ESTUDIOS / 53 T É C N I C O S 21/05/14 12:46 8. 9. 10. 11. 12. 13. 15. 16. 17. 19. 20. 53 , 17 6. 7. 14. promoción de la participación y autonomía en Salud Mental I. GONZÁLEZ LLONA 3. RODRÍGUEZ, A. CIBEIRA eds.), Razón, locura y historia desde el siglo SIMOND (eds.), Grupos Qué son, cómo funcio, 2013. 5. GUÍA PARTISAM .), Vida laboral, estrés 1. 2. 3. 4. 18. A. E. N. / ESTUDIOS L (eds.), Salud mental, . ornos mentales comun, 2009. FERNÁNDEZ LIRIA, P. ncia y salud mental. institucional, estruc09. ORIEGA (eds.), Gestión 009. S PADILLA (eds.), El psilo político, 2009. SAGASTI, O. VILLASANTE nuestros días. Contria psiquiatría, 2011. s.), Acciones de Salud . ord.), Los trastornos ancia y adolescencia, ENRIQUE RIVAS PADILLA y ANTONIO CEVERINO DOMÍNGUEZ (Editores) TEORÍA Y PRÁCTICA PSICOANALÍTICA DE LAS PSICOSIS istro de casos de esqui- Col ISBN: 978-84-95287-71-7 21. 22. 23. 24. 25. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA ESTUDIOS 26. 27. 28. 293 (293) 234 LIBROS PARA LEER LIBROS DE LA A.E.N. (Disponibles a la venta en www.tienda-aen.es) Estudios Estudios 1. M. GONZÁLEZ CHÁVEZ (ed.), La transformación de la asistencia psiquiátrica, 1980. 1. GORTERA onzález Chávez (ed.), La trasnformación de la asistencia psiquiátrica, 1980. , F. BERMEJO (eds.), Demencias, 1980. 2. M. A. P 2. A. Portera, F. Bermejo (eds.), Demencias, 1980. (agotado) ASCARELL (ed.), Aproximación a la histeria, 1980. 3. S. M 3. S. Mascarell (ed.), Aproximación a la histeria, 1980. UÁREZ OJERO (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 4. T. T. SSuárez 4. , ,C.C.F.F.RR ojero (eds.), Paradigma sistémico y terapia familiar, 1983.1983. (agotado) ORCÉS(ed.), (ed.),Aproximación Aproximacióndinámica dinámica a las psicosis, 1983. 5. V. V. CCorcés 5. a las psicosis, 1983. (agotado) 6. Cronicidad en en psiquiatría, 1986. SPINOSA(ed.), (ed.), Cronicidad psiquiatría, 1986. 6. J.J. EEspinosa 7. J. L. P edreira M assa (ed.), Gravedad psíquica en la 1986. (agotado) eninfancia, la infancia, 1986. 7. J. L. PEDREIRA MASSA (ed.), Gravedad psíquica 8. J. A. Fernández Sanabria, J. Maura Abril, A. Rodríguez Gómez (eds.), I Jornadas de la 8. J. A. FERNÁNDEZ SANABRIA, J. MAURA ABRIL, A. RODRÍGUEZ GÓMEZ (eds.), I Jornadas de Sección de Psicoanálisis de ladeA.E.N., 1986. (agotado) la Sección de Psicoanálisis la A.E.N., 1986. 9. R. Inglott (ed.), El quehacer en salud mental, 1989. (agotado) 9. C. R. CINGLOTT (ed.), El quehacer en salud mental, 1989. 10. astilla del Pino (ed.), Criterios de objetivación en psicopatología, 1989. ASTILLA INO, R. (ed.), Criterios deLa objetivación psicopatología, 10. A. C. B Cauleo 11. , J. DEL C. DPuro Vignale (eds.), concepciónen operativa de grupo,1989. 1990. AULEO, J., M. C. A. DURO , R. V (eds.), concepción grupo, 1990. 11. R. A.FBernández 12. García CIGNALE arbajosa , J. L.La Pedreira Massaoperativa (eds.), Lade contención, 1990. 13. esviat (ed.), y práctica, J.psiquiátrica, , M.Epistemología A. GARCÍA CARBAJOSA L. PEDREIRA1990. MASSA (eds.), La contención, 1990. 12. M. R. FDERNÁNDEZ 14. , R.(ed.), Gómez , J. Frère, A. G y III Jornadas de la Sección de Psicoanálisis, Epistemología y onzález práctica, IIpsiquiátrica, 1990. 13. A. M.Ingala DESVIAT 14. «El 1992. ÓMEZ, J. FRÈRE, A. GONZÁLEZ, II y III Jornadas de la Sección de R. laGcultura», A. malestar INGALA, en 15. P. Sanromán Villalón (ed.), Jornadas sobre salud Psicoanálisis, «El malestar en la cultura», 1992.mental y ley. Malos tratos a menores, malos tratos a mujeres, separaciones y divorcios, 1993. 15. P. SANROMÁN VILLALÓN (ed.), Jornadas sobre salud mental y ley. Malos tratos a menores, 16. C. F. Rojero Suárez (eds.), Psicosisyde la infancia y la adolescencia, 1993. malos tratos, aT.mujeres, separaciones divorcios, 1993. 17. V. Aparicio Basauri (ed.), Evaluación de servicios en salud mental, 1993. 16. J. C.MF.asRH OJERO, T. SUÁREZ (eds.), Psicosis de la infancia y la adolescencia, 1993. 18. esse, A. Tesoro Amate (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993. PARICIO BL ASAURI Evaluación de servicios en salud mental, 17. A. V. F Aernández 19. iria, M.(ed.), Hernández Monsalve , B. Rodríguez Vega (eds.),1993. Psicoterapias en el HESSE, un A. marco TESORO AMATE (eds.), Mujer y salud mental. Mitos y realidades, 1993. J. MASpúblico: 18. sector para la integración, 1997. (agotado) 20. Esteban (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia 1997. ERNÁNDEZ LIRIA , M. HERNÁNDEZ MONSALVE , B. Rpública, ODRÍGUEZ VEGA (eds.), Psicote19. R. A.GFómez 21. J. Leal en Rubio (ed.), Equipos instituciones (mental),1997. salud (mental) de equipos e rapias el sector público:eun marco paradelasalud integración, instituciones, 1997. (ed.), Grupos terapéuticos y asistencia pública, 1997. 20. R. GÓMEZ ESTEBAN 22. C. P olo, Crónica del manicomio, 1999. 21. J. LEAL RUBIO (ed.), Equipos e instituciones de salud (mental), salud (mental) de equipos 23. F. Santander (ed.), Ética y praxis psiquiátrica, 2000. e instituciones, 1997. 24. F. R ivas (ed.), La psicosis en la comunidad, 2000. (agotado) 22. C. POLO, Crónica del manicomio, 1999. 25. E. González, J. M. Comelles (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000. (agotado) ANTANDER (ed.), Ética y praxis psiquiátrica, 2000. 23. F. CSarles 26. F. , I. Muñoz, C. Llor, P. Marset, Psicoanálisis en España (1893-1968), 2000. IVAS (ed.), La psicosis enSla comunidad, 2000.y cinco años de historia de la psiquiatría, 24. T. F. A Rngosto 27. , A. R odríguez , D. imón (eds.), Setenta E. GONZÁLEZ, J. M. COMELLES (eds.), Psiquiatría transcultural, 2000. 25. 2001. 28. isbert ,(ed.), Rehabilitación tratamiento integral del trastorno mental, 2003. I. MUÑOZ , C. LLOR,psicosocial P. MARSET,yPsicoanálisis en España (1893-1968), 2000. 26. C. F. G CARLES 29. A. E spino, B. Olabarría (eds.), La formación de los profesionales de la salud mental en España, 27. T. ANGOSTO, A. RODRÍGUEZ, D. SIMÓN (eds.), Setenta y cinco años de historia de la psi 2003. (agotado) quiatría, 2001. 30. M. H ernández Monsalve, R. Herrera Valencia, La atención a la salud mental de la pobla28. C. GISBERT (ed.), Rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental, 2003. ción reclusa, 2003. , B., O (eds.),Crimen La formación de2005. los profesionales de la salud mental en 29. J. A.M. ESPINO 31. Álvarez R.LABARRÍA Esteban (eds.), y locura, España, 2003. 32. B. Moreno Küstner, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, 2005. (agotado) 30. A. M.RHeyERNÁNDEZ ERRERA VALENCIA, La atención a la salud mental de la 33. , E. JordáM , F.ONSALVE Dualde, R. y J.HM. Bertolín (eds.), Tres siglos de psiquiatría en España población reclusa, 2003. (1736-1975), 2006. 31. R. J. M. ÁLVAREZ , R. ,EE. STEBAN y locura, 2005. en las instituciones de Salud 34. Gómez Esteban Rivas (eds.), PadillaCrimen , La práctica analítica 32. B. MORENO KÜSTNER, El registro de casos de esquizofrenia de Granada, 2005. Mental, 2005. 35. J. Leal Rubio, A. Escudero Nars (eds.), La continuidad de cuidados y el trabajo en red en Salud Mental, 2006. 36. F. Pérez (ed.), Dos décadas tras la reforma psiquiátrica, 2006. 37. A. Díez Patricio, R. Luque Luque (eds.), Psicopatología de los síntomas psicóticos, 2006. 38. A. Díez Patricio, Análisis del discurso psicótico, 2006. PARA LEER 235 39. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), La integración del psicoanálisis en la sociedad de nuestro tiempo, 2007. 40. J. M. Comelles, M. Bernal (eds.), Salud mental, diversidad y cultura, 2008. 41. A. Retolaza (ed.), Trastornos mentales comunes: manual de orientación, 2009. 42. I. Markez Alonso, A. Fernández Liria, P. Pérez-Sales (eds.), Violencia y salud mental. Salud mental y violencias institucional, estructural, social y colectiva, 2009. 43. J. Carmona, F. del Río Noriega (eds.), Gestión clínica en salud mental, 2009. 44. R. Gómez Esteban, E. Rivas Padilla (eds.), El psicoanálisis en lo social y en lo político, 2009. 45. O. Martínez Azumendi, N. Sagasti Legarda, O. Villasante (eds.), Del Pleistoceno a nuestros días. Contribuciones a la historia de la psiquiatría, 2011. 46. C. Escudero Álvaro, P. Balanza Martínez (coords.), Manual del Residente en Psicología Clínica, 2012. 47. M. Desviat, A. Moreno (eds.), Acciones de Salud Mental Comunitaria, 2012. 48. E. Mollejo Aparicio (coord.), Los trastornos mentales graves en la infancia y adolescencia, 2012. 49. A. Espino Granado (coord.), Vida laboral, estrés y salud mental, 2012. 50. O. Martínez Azumendi, I. González Llona (comps.), Escenarios, 2013. 51. D. Simón Lorda, C. Gómez Rodríguez, A. Cibeira Vázquez, O. Villasante (eds.), Razón, locura y sociedad. Una mirada a la historia desde el siglo XXI, 2013. 52. J. Salomón Martínez, H. D. Simond, Grupos de terapia multifamiliar. ¿Qué son, cómo funcio nan, qué ventajas ofrecen?, 2013. 53. E. Rivas Padilla, A. Ceverino Domínguez (eds.), Teoría y Práctica psicoanalítica de las psicosis, 2014. 54. G. Thornicroft, M. Tansella (eds.), La mejora de la atención de salud mental, 2014. 55. B. Saraceno (ed.), El fin del entretenimiento. Manual de rehabilitación psiquiátrica, 2014. AEN Digital 1. B. Bevià Febrer, R. Tabarés Seisdedos, M. Gómez-Beneyto (eds.), Trastorno Mental Grave: ¿Qué evidencia tenemos? ¿Qué servicios necesitamos?, 2013. Cuadernos Técnicos 1. Salud mental en el mundo: problemas y prioridades en poblaciones de bajos ingresos. 1995. (agotado) 2. La Psicología Clínica en los Servicios Públicos. 2000. 3. La Asociación Española de Neuropsiquiatría y la situación de los enfermos mentales. 2000. 4. Hacia una atención comunitaria de salud mental de calidad. 2000. (agotado) 5. Formación especializada en salud mental. 2000. 6. Rehabilitación Psicosocial del enfermo mental severo. Situación actual y recomendaciones. 2002. (agotado) 7. Observatorio de Salud Mental de la AEN: Análisis de la situación de la atención a la salud mental en las Comunidades Autónomas a diciembre de 2005. 2007. 8. Consenso sobre la promoción de la salud mental, prevención del trastorno mental y dismi nución del estigma de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2007. / Spanish Asso ciation of Neuropsychiatry 2007 Consensus on the Promotion of Mental Health, the Pre vention of Mental Illness and the Reduction of Stigma. 2007. 9. El ejercicio profesional del Psicólogo Clínico en el Sistema Nacional de Salud. 2008. 10. Consenso sobre Atención Temprana a la Psicosis de la AEN. 2009. 11. Escuela de Salud Mental de la AEN. 2009. 236 PARA LEER 12. Grupo de trabajo de la Asociación Española de Neuropsiquiatría sobre Hospitales de Día. 2009. 13. Situación de la Enfermería de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud. 2009. 14. Informe sobre la salud mental de niños y adolescentes. 2010. 15. Observatorio de Salud Mental 2010 de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. 2011. 16. Hacia una reformulación de la Rehabilitación Psicosocial. 2012. 17. Guía PARTISAM. Promoción de la participación y autonomía en Salud Mental. 2014. Historia 1. Jacques Ferrand, Melancolía erótica, 1996. (agotado) 2. Robert Burton, Anatomía de la melancolía I, 1997. (agotado) 3. Anselm von Feuerbach, Gaspar Hauser, 1997. (agotado) 4. Robert Burton, Anatomía de la melancolía II, 1998. (agotado) 5. Robert Gaupp, El caso Wagner, 1998. 6. Gerolamo Cardano, El libro de los sueños, 1999. 7. Emil Kraepelin, Cien años de Psiquiatría, 1999. 8. Étienne Esquirol, Sobre las pasiones. Joseph Daquin, Filosofía de la locura, 2000. 9. Tomaso Garzoni, El teatro de los cerebros. El hospital de los locos incurables, 2000. 10.Juana de los Ángeles, Autobiografía, 2001. 11.François Leuret, El tratamiento moral de la locura, 2001. 12.Robert Burton, Anatomía de la melancolía III, 2002. (agotado) 13.Laurent Joubert, Tratado de la risa, 2002. 14.Samuel-Auguste Tissot, El onanismo, 2003. 15. Daniel Paul Schreber, Sucesos memorables de un enfermo de los nervios, 2003. (agotado) 16.Raymond Queneau, En los confines de las tinieblas. Los locos literarios, 2004. (agotado) 17.Timothy Bright, Un tratado de melancolía, 2004. 18. Cicerón, Conversaciones en Túsculo, 2005. 19. Diderot (ed.), Mente y cuerpo en la Enciclopedia, 2005. 20.Marsilio Ficino, Tres libros sobre la vida. Luigi Cornaro, De la vida sobria, 2006. 21.Patrick Declerck, Los náufragos, 2006. 22. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía I, 2007. 23.John Donne, Biathanatos, 2007. 24. Giovan Battista della Porta, Fisiognomía II, 2008. 25.Edgard Zilsel, El genio, 2008. 26.Gladys Swain, Diálogo con el insensato, 2009. 27. José Luis Peset, Las melancolías de Sancho. Humores y pasiones entre Huarte y Pinel, 2010. 28.André Du Laurens, De las enfermedades melancólicas. Jourdain Guibelet, Del humor melancólico, 2011. Tienda AEN www.tienda-aen.es PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Situación de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental en Canarias. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2015; 35 (125), 239-240 239 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN Situación de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental en Canarias. La realidad a día de hoy en Canarias. La especialidad de enfermería en Salud Mental, sigue sin estar reconocida en nuestra comunidad. Desde finales del año 2013, la ACN (AEN) presenta en el Parlamento de Canarias, un documento con registro de entrada, para solicitar el reconocimiento de la Especialidad de Enfermería en Salud Mental, y no obtenemos respuesta alguna. En el mes de febrero 2014, se inician los movimientos de negociación con diferentes grupos del parlamento, para que se reconozca la categoría profesional de dicha especialidad. Se argumenta toda la antigüedad y trayectoria de la Salud Mental a nivel Nacional y de Canarias, en concreto, quedando sin lugar a dudas, como una de las especialidades de la enfermería más desarrollada y con todos sus procesos de formación y acreditación resueltos (háblese de la vía excepcional, vía EIR, unidad multiprofesional…). En una reunión con la Directora del Servicio Canario Salud Dña. Juana Mª Reyes y D. José Luis Perestelo, celebrada en Mayo 2014, la ACN aporta un documento con el histórico de dicha especialidad, más un borrador, que pueda servir de guía para la creación del Real decreto para la comunidad canaria. Resulta de la reunión un compromiso firme por parte de ambos representantes de la administración, en que dicha situación se resuelva en cuestión de pocos meses, creándose la categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental en la relación de Puestos de Trabajo (RPT). A finales de Octubre, Dña. Juana Mª Reyes, al calor de las Jornadas Canarias de la ACN, afirma que dicha resolución está sobre la mesa y que en apróx. 1 o 2 semanas se publicará la creación de dicha categoría. Y como en estas cuestiones lamentablemente siempre hay sorpresas, en una mesa sectorial de Sanidad, celebrada el 11 de Noviembre 2014, uno de los sindicatos más representativos de la Enfermería solicita lo siguiente “que, antes de crear las plazas de especialistas, deberá realizarse la prueba de evaluación de la competencia o, en todo caso, negociar un número de plazas que no perjudique a los que actualmente están en la lista de contrataciones. En este sentido, explica que el Sindicato está negociando con el Ministerio de Educación para que salga cuanto antes dicha convocatoria e insta a la Consejería de Sanidad a hacer lo mismo en las reuniones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud”. Fruto de los intereses del clientelismo sindical, y lejos de la defensa del interés general de los ciudadanos, para contar con 240 PÁGINAS DE LA ASOCIACIÓN servicios de calidad, nuevamente nos tememos que el reconocimiento de la categoría profesional para el enfermero especialista del SCS, vuelva a sufrir un nuevo impasse. Sumado a todo esto paralelamente está la “PROPUESTA DE CRONOGRAMA PARA LA CREACIÓN, IMPLANTACIÓN Y DOTACIÓN DE PLAZAS DE LAS CATEGORÍAS DE ENFERMEROS-AS ESPECIALISTAS EN LOS DISTINTOS SERVICIOS DE SALUD” elaborado por el Ministerio de Sanidad, donde se aplaza una década más -al año 2024- el desarrollo completo e implantación de las especialidades que comenzó hace 27 años, en 1987, con el Real Decreto de Especialidades de Enfermería, por lo que ha sido rechazada por muchas asociaciones y colegios profesionales. Dentro de dicho calendario la Salud Mental, no sale muy mal parada, ya que es la primera junto con la de Medicina del Trabajo en establecerse, y como plazo máximo se establece antes de Mayo de 2016, frente a categoría de Enfermera Familiar y Comunitaria que se establece para antes de Mayo de 2024. Una muestra más de que la especialidad de enfermería en Salud Mental, tiene todo su proceso resuelto, y que las especialidades no están en igual desarrollo”. Seguiremos empujando. 06 de diciembre de 2014 Asociación Canaria de Neuropsiquiatría Asociación Española de neuropsiquiatría 241 Normas para la presentación de manuscritos. La REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRIA es la publicación oficial de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN) - Profesionales de Salud Mental. Dirigida a un público profesional en el ámbito de la salud mental, la Revista AEN considerará preferentemente para su publicación trabajos relacionados con la Psiquiatría, la Psicología y cualquier otro campo relacionado con la salud y enfermedad mental, recogiendo aportaciones de las ciencias médicas, psicológicas y sociales, básicas y aplicadas, así como desde otras áreas de la cultura que permitan entender mejor al ser humano y su funcionamiento desde una perspectiva no reduccionista. Los trabajos serán originales e inéditos y no podrán estar sometidos a consideración simultáneamente en otra revista o publicación. Los autores deben describir cualquier relación financiera que tengan y que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses en relación con el artículo publicado. 1) La Revista consta de las siguientes secciones: Originales. Trabajos de investigación o reflexión sobre etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La extensión máxima recomendada del texto es de 20 páginas (Din A4) de 30 líneas de 60-70 pulsaciones (6.000 palabras, sin incluir resumen, tablas y bibliografía) y se admitirán hasta seis figuras y seis tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis. Originales breves. En esta sección se considerarán los trabajos de investigación o reflexión que por sus características especiales (series con número reducido de observaciones, trabajos de investigación con objetivo y resultados muy concretos, estudios epidemiológicos descriptivos, entre otros) pueden ser publicados en forma más abreviada y rápida. Estos trabajos deberán tener una extensión máxima de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas de texto, hasta 10 referencias bibliográficas y no más de dos ilustraciones. El número máximo de firmantes será de seis. Cada trabajo deberá estructurarse como un artículo original. Notas clínicas. Descripción de uno o más casos clínicos que supongan una aportación importante al conocimiento de la patología o de otros aspectos del proceso. La extensión máxima del texto será de 6 páginas (Din A4) de 30 líneas y se admitirán hasta dos figuras y dos tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis y que no haya más de 20 referencias bibliográficas. Deseablemente los autores deberían contar con el consentimiento de las personas a quienes se haga referencia en el trabajo, y en todo caso modificar la información suministrada de forma que las personas y sus circunstancias resulten irreconocibles. Revisiones. Puestas al día de un problema de relevancia biológica, psicológica o social, desde el punto de vista clínico o asistencial, mediante la aportación de la necesaria bibliografía para este cometido. La extensión recomendada es la misma que para los artículos originales. El resumen no estructurado de los trabajos de esta sección deberá ser lo más escueto posible (de unas 150 palabras), pero fluido en su lectura y concluyente del tema en cuestión. Cartas. Con esta sección se pretende fomentar y estimular el coloquio y la discusión entre los profesionales lectores de la Revista. La sección se divide en “Cartas científicas”, trabajos que contienen nuevos estudios que pueden exponerse de forma abreviada, y “Cartas al Editor”, donde los lectores pueden expresar su opinión argumentada, conforme o disconforme, de una publicación reciente, así como sobre un tema que consideren importante por su actualidad. Tienen preferencia en esta Sección aquellas cartas que hagan referencia a trabajos publicados en el último número y aquellas que aporten opiniones, observaciones o experiencias que por sus características puedan ser resumidas en un breve texto. La extensión de la carta no sobrepasará las 750 palabras. La Revista se reserva el derecho de acortar el texto, ya sea por 242 haber sobrepasado la extensión establecida o por reiteraciones que afecten a la fluidez de su lectura. Editoriales. Esta sección es habitualmente por encargo. Sin embargo, el comité editorial puede considerar para su publicación y someter al proceso de revisión trabajos no solicitados, para lo que conviene establecer un previo acuerdo. Márgenes de la psiquiatría y humanidades. Sección en la que tienen cabida trabajos con diferentes formatos al estándar de los “originales y revisiones” (actualizaciones, entrevistas, reseñas…), o bien abordan temas tangenciales a la salud mental (especialmente culturales o relacionados con las humanidades). Dadas sus características particulares, difícilmente se pueden ajustar a unos requisitos editoriales determinados. Aunque aconsejable, no es imprescindible incluir resumen ni palabras clave, recomendándose tomar de forma orientativa el resto de indicaciones dadas para los trabajos originales, especialmente en relación con la extensión y citas bibliográficas si se utilizan. Otras secciones. La Revista puede incluir otras secciones, tales como Crítica de Libros, Informes, Páginas de la Asociación u otras. Estas secciones son habitualmente encomendadas por el Comité Editorial, aunque también pueden considerarse para su publicación trabajos no solicitados. 2. Presentación y estructura de los trabajos. La presentación de los trabajos se hará en archivos electrónicos compatibles con el procesador de textos Word. El texto irá formateado para su impresión en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) a doble espacio (30 líneas). Las hojas irán numeradas correlativamente en la parte inferior derecha. Cada parte del manuscrito empezará una página en el siguiente orden: Primera página. Incluirá en este mismo orden: título del artículo, nombre completo y uno o los dos apellidos de los autores, nombre completo y dirección del centro de trabajo, dirección postal, telefax, dirección de correo electrónico y otras especificaciones cuando se considere necesario. Segunda página. En ella se precisará el tipo de trabajo que se trata (por ejemplo: estudio descriptivo o experimental, revisión de la literatura, discusión teórica...). Posteriormente incluirá para los trabajos originales: 1) Título (en español e inglés). 2) Resumen en español e inglés con una extensión de 250 palabras aproximadamente, estructurado en los siguientes apartados: Introducción, Material (o Pacientes) y método, Resultados y Conclusiones. Para las revisiones y los originales breves el resumen, en español e inglés, será de aproximadamente 150 palabras, sin estructurar. 3) De 3 a 10 palabras clave en español e inglés; obtenidas a partir del Medical Subject Headings (MeSH) del índex Medicus/ Medline de la National Library of Medicine de Estados Unidos, disponible en: <http://www. nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html> y traducidas al español desde la web disponible en: <http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm> Texto. Se recomienda la redacción del texto en impersonal. Conviene dividir claramente los trabajos en apartados, y en el caso de los originales es de desear que el esquema general sea el siguiente: Introducción, Pacientes (Sujetos)/ Clínica o Material y Método, Resultados y Discusión. 1) Título. 2) Introducción. Será breve y debe proporcionar sólo la explicación necesaria para que el lector pueda comprender el texto que sigue a continuación. No debe contener tablas ni figuras. Debe incluir un último párrafo en el que se exponga de forma clara el/los objetivo/s del trabajo. 3) Pacientes (Sujetos) o Material y Métodos. En este apartado se indican el centro donde se ha realizado el experimento o la investigación, el período de duración, las características de la serie estudiada, el criterio de selección empleado y las técnicas utilizadas. Se han de describir con deta­lle los métodos estadísticos. 4) Resultados. Relatan, no interpretan, las observaciones efectuadas con el método empleado. Estos datos se expondrán en el texto con el complemento de las tablas y figuras. 5) Discusión. Los autores tienen que exponer sus propias opiniones sobre el tema. Destacan 243 aquí: 1) el significado y la aplicación práctica de los resultados; 2) las consideraciones sobre una posible inconsistencia de la metodología y las razones por las cuales pueden ser válidos los resultados; 3) la relación con publicaciones similares y comparación entre las áreas de acuerdo y desacuerdo, y 4) las indicaciones y directrices para futuras investigaciones. 6) Agradecimiento. Cuando se considere necesario se citará a las personas, centros o entidades que hayan colaborado o apoyado la realización del trabajo. Si existen implicaciones comerciales también deben figurar en este apartado. Notas a pie de página. En caso de utilizarse notas al pie, estas serán las mínimas imprescindibles para la mejor comprensión del texto, computándose sus contenidos en el cálculo final de la extensión del trabajo. Las llamadas a las notas en el cuerpo del artículo irán referenciadas con números volados (superíndice). En caso de que la nota incluya una cita bibliográfica, esta se incluirá también al final del trabajo, siguiendo inexcusablemente las normas que se darán más adelante para las “referencias bibliográficas” (cita según Normas de Vancouver, identificada en el texto con número entre paréntesis según orden de citación). Ejemplo: “…murió en su celda del monasterio5 (3)” (el 5 haría referencia a la nota incluida a pie de página, mientras que el (3) sería la cita bibliográfica incluida al final). Iconografía. 1) En caso de incluirse fotografías, estas serán de buena calidad y omitiendo las que no contribuyan a una mejor comprensión del texto. Se remitirán en archivos fotográficos electrónicos, con una resolución de 300 puntos pulgada. Se procurará en lo posible evitar la identificación de los enfermos, en cualquier caso se deberá disponer de su permiso por escrito. 2) Las gráficas (hasta un máximo de seis) se realizarán con ordenador y deberán ser de alta calidad. Se tendrán en cuenta las mismas normas del apartado 4 para las fotografías. Las fotografías y gráficas irán numeradas de manera correlativa y conjunta, como las figuras. 3) Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números arábigos; b) enunciado (título) correspondiente, y c) una sola tabla por hoja. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones; las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Si una tabla ocupa más de un folio se repetirán los encabezamientos en la hoja siguiente. La Revista admitirá tablas que ocupen hasta un máximo de una página impresa. Cuando se haya efectuado un estudio estadístico se indicará a pie de tabla la técnica empleada y el nivel de significación, si no se hubiera incluido en el texto de la tabla. Referencias bibliográficas. Se presentarán según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el artículo constará la numeración de la cita entre paréntesis, adaptándose el resto a los «Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados para publicación en revistas biomédicas» elaborados por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Normas de Vancouver) disponible en: <http:// www.icmje.org>. Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en el Index Medicus/Medline y cuyo listado está disponible en: <http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji. html>. Es aconsejable evitar el uso de frases imprecisas como referencias bibliográficas y no pueden emplearse como tales «observaciones no publicadas» ni «comunicación personal», pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto. Las referencias bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando siempre las páginas inicial y final de la cita. Solo de forma extraordinaria, como puede ser en el caso de algunos trabajos en el campo de las humanidades, se aceptarán trabajos que no sigan las normas de Vancouver y que incluyan la bibliografía y otras referencias en forma de notas a pie de página. A continuación se dan unos ejemplos de formatos de citas bibliográficas: • Revista 1) Artículo ordinario. Relacionar todos los autores si son seis o menos; si son siete o más, relacionar los seis primeros y añadir la expresión «et al» después de una coma. Nieto E, Vieta E, Cirera E. Intentos de suicidio en pacientes con enfermedad orgánica. Med Clin (Barc) 1992;98:618­21. 244 Soriano V, Aguado L., Fernández JL, Granada L., Pineda JA, Valls F, et al. Estudio multicéntrico de la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 2 en España (1990). Med Clin (Barc) 1991;98:771-4. 2) Autor corporativo. Grupo de Trabajo DUP España. Estudio multicéntrico sobre el uso de medicamentos durante el embarazo en España (IV). Los fármacos utilizados durante la lactancia Med Clin (Barc) 1992;98:726-30. 3) No se indica el nombre del autor. Coffee drinking and cancer of the pancreas [editorial]. BMJ 1981;283:628. 4) Suplemento de un volumen. Magni F, Rossoni G, Berti F. BN-52021 protects guinea pigs from heart anaphylaxis. Pharmacol Res Commun 1988;20(Suppl 5):75-8. 5) Suplemento de un número. Garfios G, Cole JO, Haskell D, Marby D, Paine SS, Moore P. The natural history of tardive dyskinesia. J Clin Psychopharmacol 1988;8(4 Suppl):31 S-7S. 6) Número sin volumen. Baumeister AA. Origins and control of stereotyped movements Monogr Am Assoc Ment Defic 1978;(3):352-84. 7) Indicación del tipo de artículo. Cárdenes M, Artiles J, Arkuch A, Suárez S. Hipotermia asociada a eritromicina [carta]. Med Clin (Barc) 1992;98:715-6. Fuhrman SA, Joiner KA. Binding of the third component of complement C3 by Toxoplasma gondii [abstract]. Clin Res 1987;35:475A. 8) Trabajo en prensa. González JA, Bueno E, Panizo C. Estudio de la reacción antígeno-anticuerpo en enfermedades exantemáticas [en prensa]. Med Clin (Barc). • Libros y otras monografías 9) Autores personales. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd ed. London: S Paul, 1986. 10) Directores o compiladores como autores. Diener HC, Wilkinson M, editors. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988. 11) Capítulo de un libro. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of invading microorganisms. En: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Pathologic physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: Saunders, 1974; p. 457-72. 12) Actas de reuniones. Vivian VL, editor. Child abuse and neglect: a medica) community response. Proceedings of First AMA Nacional Conference on Child abuse and neglect; 1984, March 30-31; Chicago. Chicago: American Medical Association, 1985. • Material electrónico 13) Artículo de revista en formato electrónico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [revista electrónica] 1995;1(1) [consultado OS-06-1996]: Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm 14) Monograflas en formato electrónico CDI, clinical dermatology illustrated [monografía en CD­ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. 3. Remisión y aceptación del manuscrito. Los trabajos se presentarán exclusivamente en formato electrónico. Para ello, el autor enviará un correo electrónico a redaccion@revistaaen.es con el manuscrito estructurado tal y como se describe arriba. Añadirá una carta de presentación donde se solicite su examen, exponiéndose claramente que el trabajo no ha sido publicado previamente, que todos los autores están de acuerdo en su contenido y que ceden los derechos de publicación a la Revista AEN. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado. Salvo algunos trabajos en los apartados especiales, que podrán ser excepcionalmente aceptados por el Comité de Redacción, los manuscritos se someterán a revisión al menos por dos pares ciegos, siendo el listado de lectores publicado anualmente en las páginas de la revista. En caso de discrepancia manifiesta entre los dos revisores, la decisión final quedará a criterio del Comité de Redacción. En cualquier caso, esta se justificará oportunamente a los autores. Siempre que se sugiera efectuar modificaciones en los artículos, los autores deberán remitir, junto a la nueva versión del artículo, una carta en la que se expongan de forma detallada las modificaciones realizadas. Por cada artículo publicado, se enviarán dos ejemplares de la revista al primer autor, pudiendo encargarse más ejemplares, a cargo de los autores, a través de www.tienda-aen.es. 245 SOLICITUD DE INGRESO EN LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA D. profesional de la Salud Mental, con título de y con domicilio en PoblaciónD.P. Provincia Teléfono:Email: Centro de trabajo: Dirección Centro: Población: Provincia SOLICITA: Su ingreso en la Asociación Española de Neuropsiquiatría y en la Asociación integrada en la A. E. N. de la Autonomía correspondiente, para lo cual es propuesto por los Miembros: D.Firma: D.Firma: Fecha: de de Esta solicitud deberá ser aprobada por la Junta de Gobierno y ratificada en la Asamblea General de socios. La suscripción de la Revista de la AEN está incluida en la cuota de Asociado. DATOS BANCARIOS: BANCO/CAJA DE AHORROS: E S ENTIDAD CÓDIGO CUENTA CLIENTE SUCURSAL D. C. Nº CUENTA CÓDIGO IBAN FIRMA SOLICITANTE * La solicitud puede ser también realizada a través de www.aen.es
