Presentación de los criterios de manejo clínico

Fiebre
Chikungunya
Cuadro Clínico y
Tratamiento
Dr. Edgar Allan Vargas
Sociedad Dominicana de Pediatría
Todos los individuos infectados desarrollan síntomas después de un
periodo de incubación de incubación de 3-7 días.
Estudio serológicos indican ciento 3 y 28% de las personas con
anticuerpos para el virus CHIKV, tienen infecciones asintomáticas.
Tanto los individuos con infección aguda y manifestaciones clínicas o
asintomáticas pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad
si los vectores que transmiten el virus están presentes y activos en la
misma zona.
Períodos de incubación extrínseco e intrínseco
del virus chikungunya
•
•
•
•
El CHIKV puede causar
enfermedad
aguda,
subaguda y crónica.
La
enfermedad
aguda:
inicio súbito de fiebre alta,
continua
o
intermitente
(superior a 39°C) y dolor
articular severo, bilateral o
simétrico.
La fiebre generalmente
dura entre unos días a una
semana.
La disminución de la
temperatura no se asocia a
empeoramiento de los
síntomas. Ocasionalmente,
la fiebre puede
acompañarse de
bradicardia relativa
•
Días después se presenta
una erupción máculo-papular
muy pruriginosa.
Otros: cefalea, dolor de
espalda difuso, mialgias,
náuseas, vómitos, poliartritis
y conjuntivitis.
• Adenopatía supraclavicular,
bilateral múltiples, menores
de 0.5cm.
• Dura entre 3 y 10 días.
•
Cuadro Clínico
•
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•
•
Múltiples articulaciones.
Bilateral y simétrico (normalmente).
Más común en manos y pies.
Se puede observar tumefacción, asociada
a tenosinovitis.
• Pueden estar gravemente incapacitados
por el dolor, la sensibilidad, la inflamación
y la rigidez.
• Muchos pacientes no pueden realizar sus
actividades habituales ni ir a trabajar, y
con frecuencia están confinados al lecho
debido a estos síntomas.
Dolor articular
Otros signos y síntomas
• El rash aparece generalmente entre 2 a 5 días después del inicio
de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes.
• Es maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque
también puede afectar palmas, plantas y rostro.
• El rash también puede presentarse como un eritema difuso que
palidece con la presión.
Otros signos y síntomas
En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son
las manifestaciones cutáneas más comunes.
• Pueden presentarse desde días, meses hasta años
desde el inicio de los síntomas.
• La principal manifestación es artritis
• Tenosinovitis hipertrófica subaguda en muñecas y
tobillos.
• Trastornos vasculares periféricos transitorios (S.
Raynaud).
• Síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.
( 80-93% 3 meses después, en I. Reunión)
Manifestaciones subagudas y
crónicas
Manifestaciones
atípicas
0,3%
Pueden deberse a efectos directos
del virus o a la respuesta
inmunológicas frente al virus
• A partir del 3er día de nacido y hasta el
7mo día, con una media de 4 días.
• Puede iniciar con uno o más de los
siguientes signos y síntomas:
• Fiebre, inapetencia, dolor, edema distal.
• Diversas manifestaciones de la piel
(erupción maculopapular, vesículas o
bulas),
• Crisis convulsivas, meningoencefalitis.
• Anormalidades ecocardiográficas.
*Fuente: Dominguez M et all. Manifestations observées chez
44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion.
Manifestaciones en el recién nacido
Chikungunya en neonatos
• El fallecimiento del paciente es
excepcional.
•
Manifestaciones neurológicas atípicas en
la infancia temprana
– Convulsiones febriles, síndromes
meníngeos, encefalopatías agudas,
diplopía, afasia, encefalomielitis aguda
diseminada, encefalitis.
– Secuelas neurológicas (20%) asociadas a
edad temprana, manifestaciones iniciales
graves y alternaciones en la RMN.
Erupción vesículo-bulosa,
hasta epidermólisis
Ernould S et al. Arch Ped 2008;15:253-62
Chikungunya: lesiones cutáneas en neonatos
Eritrodermia
Edema
Rash vesicular y bulosas
Fotos: D. Ramful. CHD Felix Guyen
Factores riesgo enfermedad grave
• Neonatos (con o sin síntomas, de madres virémicas)
durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto.
(49% Tasa de Transmisión Vertical).
• Menores de 1 año.
• Edad avanzada (>65 a)
• Comorbilidades (diabetes, hipertensión, IRC, o
enfermedades cardiovasculares. Personas que viven con el
VIH-sida, con tuberculosis, pacientes con cáncer,
inmunosuprimidos, falcémicos).
• Las principales complicaciones descritas asociadas al
CHIKV son las siguientes:
•
•
•
•
•
•
Falla respiratoria.
Descompensación cardiovascular.
Meningoencefalitis.
Otros problemas del sistema nervioso central
Hepatitis aguda.
Manifestaciones cutáneas severas (descamación y
lesiones bulosas).
Manifestaciones clínicas severas
• Fundamentalmente clínico.
• Definición del caso sospechoso y contacto familiar,
comunitario o laboral con otros casos.
• La procedencia y su relación con personas con
chikungunya son importantes para establecer los
antecedentes epidemiológicos.
Diagnóstico
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Dengue
Leptospirosis
Parvovirus
Enterovirus
Otros alfavirus.
Malaria.
Mononucleosis I.
Primo infección VIH
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Estreptococo grupo A
Rubeola
Sarampión
Adenovirus
Artritis post infección
Afecciones reumatológicas.
Diagnóstico diferencial
Chikungunya y Dengue
• Virus transmitidos por los mismos
mosquitos.
• Clínica similar. Artralgias, fiebre..+++
• Los virus pueden circular en las mismas
áreas --- coinfección.
• Importante descartar dengue en casos
no típicos.
• Evaluación en grupos de riesgo.
• Atento a los signos de alarma del
dengue por el personal de salud y la
comunidad: dolor abdominal, vómitos
persistentes, ascitis, derrame pleural,
edema palpebral, sangrado de mucosas,
irritabilidad, somnolencia, taquicardia.
•
•
•
•
•
•
Linfopenia
Trombocitopenia
Elevación de la creatinina
Elevación de las transaminasas hepáticas.
Elevación de la PCR.
Elevación de la Eritrosedimentación.
Hallazgos de laboratorio
• Cultivo viral.
• Prueba de reacción en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR) para ARN viral.
• Serología - IgM y confirmación por anticuerpos
neutralizantes.
• Serología > 4 veces en títulos cuantitativos de
anticuerpos específicos para el virus en suero
pareado. (PRNT técnica de neutralización por
reducción en placa).
Métodos diagnósticos
Viremia y respuesta inmune
Resultados de laboratorio típicos según
momento de la infección
Durante una epidemia, no es necesario someter a
todos los pacientes a las pruebas confirmatorias
enumeradas anteriormente. El vínculo
epidemiológico puede ser suficiente
El manejo clínico se aplicará a las distintas
manifestaciones del CHIKV:
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•
•
•
•
•
Casos típicos
Casos atípicos
Casos severos
Casos en embarazadas en labor de parto
Casos en recién nacidos
Casos en fase subaguda y crónicos
Tratamiento
1.
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4.
5.
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9.
10.
11.
Fiebre que persiste por más de cinco días.
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vómito persistente que no tolera la vía oral.
Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de mucosas.
Alteración del estado de conciencia.
Mareo postural.
Dolor articular intenso incapacitante por más de cinco días.
Extremidades frías.
Disminución en la producción de orina.
Sangrado por cualquier orificio.
Recién nacidos de madres virémicas con signos y síntomas.
Signos de alarma: requiere atención médica
inmediata y evaluar criterios de ingreso al nivel
especializado
• Primer nivel de atención:
• Manejo ambulatorio para casos típicos sin signos
de alarma.
• Información a la población sobre signos de alarma,
prevención y cuidados en el hogar y la comunidad.
• Identificación de signos de alarma y criterios de
referimiento.
Tratamiento
• Segundo nivel de atención:
• Ingreso para observación de los siguientes pacientes
sospechosos con (criterios de ingreso):
• Morbilidad agregada.
• Embarazada sospechosa en periparto.
• Manifestaciones clínicas atípicas que requieran
atención por especialidades básicas (medicina
interna, pediatría).
• Pacientes con signos de alarma referidos desde el
primer nivel de atención.
• Referimiento al tercer nivel según corresponda a los
pacientes con criterios de ingreso.
Tratamiento
• Tercer nivel de atención:
• Ingreso de los siguientes pacientes sospechosos (criterios de
ingreso):
• Neonatos con o sin síntomas hijos de madres virémicas
durante el parto o en los últimos 4 días antes del parto.
• Menores de 1 año sospechosos con morbilidad agregada.
• Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y
descompensados.
• Todo caso sospechoso con manifestaciones clínicas
atípicas que requieran especialidades no básicas
(cardiología, neurología, oftalmología, nefrología, otras).
• Embarazadas sospechosas en labor de parto.
Tratamiento
•
•
•
•
No existe tratamiento antiviral ni vacunas.
Cuidados con reposo y líquidos.
Acetaminofen para el alivio de la fiebre y dolor [no aspirina].
Utilizar los AINES (diclofenaco, Ibuprofeno o naproxeno)
solamente, luego del séptimo día de haber iniciado el cuadro ó 48
horas después de haber terminado la fiebre y no tener
antecedentes de alergia, por el tiempo más corto posible por sus
efectos adversos en el sistema gastrointestinal y renal.
• No se deben utilizar en niños que presenten deshidratación o
alteración de la función renal.
• Tratar la erupción y prurito: indique lociones a base de óxido de
zinc y lociones refrescantes y humectantes con aloe vera, mentol y
alcanfor, como Oxina©, Dermizinc©, Prurinol© o Caladril©;
antihistamínicos de uso común (como difenhidramina o loratadina,
Tratamiento
• Evaluar el estado de hidratación (diuresis, signo del
pliegue cutáneo, enoftalmos, sequedad de
mucosas) y recomiende suero oral en caso de ser
necesario.
• Informar al paciente sobre signos de alarma,
cuidado en el hogar, prevención de la transmisión
(uso de mosquiteros, repelentes y ropa adecuada).
• NO utilizar CORTICOSTEROIDES por vía tópica ni
sistémica en la fase aguda.
Tratamiento
• El dolor persistente puede beneficiarse de AINES,
corticoides o fisioterapia
• El manejo de los pacientes crónicos requiere
especialistas en reumatología (empleo de
inmunosupresores, metotrexate)
• Prevención: Uso de mosquiteros / mallas/ sobre
todo en la fase vírica de la enfermedad.
• Nivel de complejidad de la atención requerida:
especializado y/o altamente especializado.
• Ingresar para valoración de acuerdo a las normas de
atención al embarazo, parto y puerperio.
• Valorar las condiciones para el ingreso inmediato del
recién nacido en salas de cuidados intermedios o de
observación.
• Garantizar abordaje en equipo obstetricia-pediatría
durante el parto y la atención al recién nacido.
• La cesárea no tiene efecto protector sobre el recién
nacido, por lo tanto no está indicada.
• De ser posible retardar la cesárea cuando esta sea
electiva, en madres febriles sospechosas.
• Solo utilizar acetaminofén para el manejo del dolor y la
fiebre.
Manejo de los casos en embarazadas en labor de parto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado.
Manejar el recién nacido sin síntomas en sala de observación o cuidados
intermedios de neonatología, durante al menos 3-5 días, o hasta la aparición
de signos y síntomas.
Si al cuarto día de ingreso aún no se han presentado los síntomas, puede
decidir continuar la observación en la casa, instruyendo adecuadamente a la
madre sobre la posibilidad de inicio de síntomas hasta los 7 días de nacido.
Si el hospital cuenta con condiciones para extender la estadía del recién
nacido en observación, en condiciones de asepsia, puede mantenerlo
ingresado hasta los 7 días.
Asegurar la separación estricta de los recién nacidos en observación de las
salas de infectología o aislamiento.
Mantener al recién nacido sin signos y síntomas sin canalización de vía
endovenosa (solo observación), mientras no presente manifestaciones clínicas
y la misma no sea necesaria. Preferir la vía oral.
Vigilar la presentación de signos y síntomas característicos de la chikungunya.
Inmediatamente el recién nacido desarrolle los síntomas, manejarlo en sala de
cuidados intensivos neonatales.
No se contraindica la lactancia materna durante la infección.
Manejo de los casos en recién nacidos:
• Casos en fase subaguda y crónicos:
- Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado.
- Referir a medicina interna o reumatología para evaluación del tratamiento.
- El tratamiento de la principal manifestación que es la artritis, se realizara
de acuerdo a las guías de atención específicas.
• Manejo de los casos atípicos:
- Nivel de complejidad de la atención requerida: especializado o altamente
especializado.
- Manejar de acuerdo a la forma de presentación de la manifestación clínica
atípica en el nivel especializado, según corresponda.
• Manejo de los casos severos:
- Nivel de complejidad de la atención requerida: altamente especializado.
- Manejar de acuerdo a la forma de presentación de las manifestaciones
clínicas severas, garantizando el abordaje multidisciplinario en el nivel
altamente especializado, según corresponda.
Manejo de los pacientes crónicos, atípicos y severos
• Cuándo es posible el cuidado en el hogar?
• NO hay signos de alarma o gravedad.
• NO existen manifestaciones atípicas de la enfermedad.
• El paciente NO se encuentra en aislamiento social o geográfico
(comunidades lejanas)
• Qué recomendar?
• Reposo.
• Manejo de la fiebre: por medios físicos, como paños con agua en cabeza y
cuerpo, o baños en ducha o tina (sobre todo para niños).
• Uso de paracetamol (acetaminofén): para el dolor y la fiebre.
• Hidratación oral: agua, jugos, suero oral, a libre demanda, abundante.
• Alimentación usual, según apetito.
• Prurito: lociones a base de óxido de zinc, lociones refrescantes y
humectantes con aloe vera, mentol y alcanfor (como oxina, dermizinc,
prurinol o caladril), compresas, antihistamínicos de uso común como
difenhidramina o loratadina.
• Informar sobre vigilancia de signos de alarma, el tiempo de duración de la
enfermedad aguda y posibles manifestaciones subagudas y crónicas de la
enfermedad.
Cuidado del paciente en el hogar
1.
2.
3.
4.
Fiebre que persiste por más de cinco días.
Dolor abdominal intenso y continuo
Vómito persistente que no tolera la vía oral.
Petequias, hemorragia subcutánea, o sangrado de
mucosas.
5. Alteración
delespecial:
estado de conciencia.
Cuidado
mujeres embarazadas a término, si inician
6. Mareo Las
postural
labor de parto
con fiebre
y artralgias (sospecha
de de
7. Dolor articular
intenso
incapacitante
por más
chikungunya), se debe evaluar u observar por al
cinco días.
menos 7 días al recién nacido en el hospital. Si el
8. Extremidades
frías.
recién nacido presenta síntomas en este período,
9. Disminución
la producción
de orina.
debe ser en
llevado
al hospital inmediatamente.
10. Sangrado por cualquier orificio.
11. Recién nacidos de madres virémicas con signos y
síntomas.
Cuando acudir al centro de salud más cercano ?
Cuando presente signos de alarma.
Gracias…
Flujograma del proceso de atención
Caso sospechoso
Cumple definición
Si
Sospechoso de
CHIKV
No
Descartar otras enfermedades
prevalentes
Manifestaciones clínicas
Típica
Atípica
Tiene signos de alarma ?
Tratamiento
ambulatorio
primer nivel
No
Si
Evaluar el
algoritmo de
Dengue
Compatible con dengue ?
Tratar según
el algoritmo
de Dengue
Si
No
Criterio de ingreso para el tercer nivel.
Recuerde los signos de alarma.
1. Fiebre que persiste por más de cinco días.
2. Dolor articular persistente por más de cinco días
3. Generalización de la artralgia exacerbación del
dolor.
4. Dolor abdominal persistente.
5. Vómitos persistentes que no tolera la vía oral.
6. Alteración del estado de conciencia.
7. Mareo postural.
8. Extremidades frías.
9. Disminución en la producción de orina.
10. Petéquias o hemorragias subcutáneas.
11. Sangrado por cualquier orificio.
12. Inicio de labor de parto en embarazada con
signos y síntomas de la enfermedad
Evalue el criterios
de ingreso al nivel
especializado
Criterios de ingreso para el segundo
nivel.
-Morbilidad agregada.
-Embarazada sospechosa en periparto.
-Manifestaciones clínicas atípicas para
medicina interna y pediatria.
-Pacientes con signos de alarma.
-Neonatos hijos de madres virémicas
durante el parto o en los últimos 4 días
antes del parto.
-Menores de 1 año sospechosos com
orbilidad agregada.
-Todo caso sospechoso con morbilidad
agregada y descompensados.
-Todo
caso
sospechoso
con
manifestaciones clínicas atípicas de
cardiología,
neurología,
oftalmología,
nefrología, otras.
-Embarazadas sospechosas en labor de
parto.