July 2013 Volume 6, Issue 3 EDITORIAL Jorge Gutierrez-Aceves Winston Salem, North Carolina A partir de este numero de Julio de 2013, AUANews en Español presenta un nuevo formato. Hasta antes de este numero, la versión en español consistía en la traducción en forma literaria de aquellos artículos que considerábamos de mayor interés para los lectores. La publicación de esta versión en español se hacia solo en línea, en forma trimestral y en ella se incluían una selección de artículos de los tres últimos números previos de la versión de AUANews en Ingles. Con este nuevo formato pretendemos presentar en forma mensual y como anexo solo en línea a la versión en Ingles, un resumen en Español de todos los artículos publicados en ese mismo numero, considerando aquellos artículos que puedan resultar de interés para el lector, incluyendo Estudios Clínicos, Estudios de Ciencia Básica, Mensajes para llevar a casa (Take Home Messages), Debates Punto-Contrapunto y Conferencias de Actualización (State of the Art). La presentación de estos artículos en forma resumida, ofrece la posibilidad de una lectura mas rápida, fácil y amigable. Así mismo, la versión mensual de AUANews en Español, va a presentar en forma actualizada las actividades educacionales que la AUA esta realizando de manera constante en los diferentes países Latinoamericanos pertenecientes a la Confederación Americana de Urología (CAU). Este mes, la AUA anuncia la coorganización con la Asociación de Médicos Urólogos Costarricenses (AMUC) del programa de Highlights de la AUA a celebrarse en San José, Costa Rica del 11 al 13 de Agosto próximo. Este programa compartido entre AMUC y AUA va a presentar los últimos avances y tratamientos en medicina urológica, conforme fueron presentados en el Congreso Anual de la AUA en San Diego, California el pasado mes de Mayo. Con esta modificaciones al formato en español de AUANews en Español esperamos que el numero de lectores de esta sección aumente, con lo que podremos lograr la difusión en forma impresa de esta edición dedicada a Urólogos de habla Hispana. Nos gustaría mucho recibir tus comentarios y opiniones a este nuevo formato de AUANews en Español. u Modificaciones Dietéticas para Reducir Nefrolitiasis Pediátrica Dr. Sherry Ross Durham, North Carolina Varios estudios recientes han reportado un incremento en la incidencia de nefrolitiasis en niños, en un reciente reporte el aumento en litiasis sintomática fue de 7.9 por 100,000 en 1996 a 18.5% por 100,000 en 2007, con un aumento de 10 veces en los adolecentes entre 14 y 18 anos comparado con los niños de 0 a 3 anos y con una incidencia mayor para niñas y niños no Hispánicos (1). Aunque la razón exacta del incremento en la incidencia no es bien conocida, la explicación mas popular para este incremento es la obesidad mas los cambios en los hábitos dietéticos tales como el incremento en ingesta de sodio, la disminución en la ingesta de calcio, la disminución en la ingesta de líquidos y posiblemente el aumento en la ingesta de fructuosa. Todos estos factores desempeñan un rol mayor en el desarrollo de cálculos en los adultos. La dieta en niños ha tenido cambios evidentes en los últimos 30 anos, que han llevado a un aumento en la obesidad, en 2005 y 2006 la incidencia de obesidad en los niños en los Estadios Unidos era de 11% y 17.8% y globalmente mas de 40 millones de niños menores a 5 anos tiene sobrepeso. Es recomendable que los niños permanezcan activos y que los padres les provean dieta nutritiva observando las siguiente modificaciones: Mantener la ingesta diaria de sodio en menos de 3 gramos al día, disminuir de la ingesta de proteína animal es importante para mantener la ingesta de sodio en este rango. Incluir en la dieta frutas y vegetales proporciona magnesio, potasio y citrato, todo esto protege contra la formación de cálculos (5) Especialmente los niños con hipocitraturia se benefician de la ingesta de jugos ricos en citratos tales como limonada Mantener la ingesta de los requerimientos regulares de calcio, dependiendo de la edad, restringir el calcio en los niños esta contraindicado (5). Una adecuada ingesta de líquidos es la clave para prevenir cálculos, mantener una ingesta por lo menos igual al requerimiento diario de líquidos en niños y no menor a 2 o 2.5 L en adolecentes formadores de cálculos (5) Aunque en este momento no hay recomendaciones para la ingesta diaria de fructuosa en los niños, mantener una ingesta promedio de 55 gr (rango 38-78) debe ser recomendable en adolecentes (7). u 1. Sas DJ, Hulsey TC, Shatat IF et al: Increasing incidence of kidney stones in children evaluated in the emergency department. J Pediatr 2010; 157: 132. 2. World Health Organization: Obesity and overweight, 2013. Available at www.who.int/me- diacentre/factsheets/fs311/en/index.html. 3. Otocka A, Jabłonska J, Głowinska-Olszewska B et al: Metabolic acidosis in children with newly diagnosed type 1 diabetes and risk factors of urolithiasis. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab 2012; 18: 101. 4. He FJ, Marrero NM and MacGregor GA: Salt intake is related to soft drink consumption in children and adolescents: a link to obesity? Hypertension 2008; 51: 629. 5. Copelovitch L: Urolithiasis in children: medical approach. Pediatr Clin North Am 2012; 59: 881. 6. Popkin BM, D’Anci KE and Rosenberg IH: Water, hydration, and health. Nutr Rev 2010; 68: 439. 7. Marriott BP, Cole N and Lee E: National estimates of dietary fructose intake increased from 1977 to 2004 in the United States. J Nutr 2009; 139: 1228S. 8. Milne DB and Nielsen FH: The interaction between dietary fructose and magnesium adversely affects macromineral homeostasis in men. J Am Coll Nutr 2000; 19: 31. 9. Elliott SS, Keim NL, Stern JS et al: Fructose, weight gain, and the insulin resistance syndrome. Am J Clin Nutr 2002; 76: 911. 10. Jeong IG, Kang T, Bang JK et al: Association between metabolic syndrome and the presence of kidney stones in a screened population. Am J Kidney Dis 2011; 58: 383. AUANews 2 July 2013 Evaluando Nódulos Testiculares con Sonoelastografia: Una Tecnología Emergente Dr. Etai Goldenberg Dr. Bruce Gilbert New Hyde Park, New York En el caso del mes, los autores presentan el caso de un paciente con un cuadro de infertilidad a pesar de una relación sexual activa. Como dato positivo en la exploración física se encontró un varicocele izquierdo grado 1, que se confirmo en un estudio de ultrasonido escrotal, adicionalmente este estudio demostró lesiones hipoecoicas múltiples menores a 1 cm en el testículo derecho con flujo positivo (fig 1). Ningún dato relevante en los exámenes de laboratorio incluyendo marcadores testiculares negativos, 2 exámenes de semen mostraron oligoastenospermia. Con los sistemas de ultrasonido de alta resolución se pueden detectar lesiones menores a 1 cm a pesar de la incapacidad de palpar a la exploración lesiones de este tamaño. La sonoelastografia, imagen de elasticidad de los tejidos, es una modalidad de ultrasonido que adiciona la capacidad de evaluar la consistencia y rigidez del tejido biológico. A través del uso de colores, esta tecnología da una representación de lo duro o de lo blando del tejido (1-3). Dos estudios recientes han utilizado elastografia en tiempo real para diferenciar lesiones benignas de malignas en el testículo, con 92 a 93% de valor de predicción positivo, 96 a 100% de valor de predicción negativo y 94 a 96% de precisión en diferenciar de lesiones benignas contra malignas (4-5). El paciente del caso fue sometido a elastografia que demostró múltiples lesiones blandas (fig 2) que resultaron ser nódulos de células de Sertoli benignos después de realizar biopsias guiadas por ultrasonido. u A B Fig. 3. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B) of hard lesion, and pathology revealed NSGCT. A B Fig. 2. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B). Note softness of lesions based on color bar. A B Fig. 4. Sonoelastography with elastography (A) and gray-scale imaging (B) showing intermediate elastography pattern in testicular sarcoidosis. 1. Leong LC, Sim LS, Lee YS et al: A prospective study to compare the diagnostic performance of breast elastography versus conventional breast ultrasound. Clin Radiol 2010; 65: 887. 2. Teng J, Chen M, Gao Y et al: Transrectal sonoelastography in the detection of prostate cancers: a meta-analysis. BJU Int 2012; 110: E614. Fig. 1. Testicular ultrasound of right testis with multiple solid hypoechoic lesions 3. Rago T and Vitti P: Potential value of elastosonography in the diagnosis of malignancy in thyroid nodules. Q J Nucl Med Mol Imaging 2009; 53: 455. 4. Goddi A, Sacchi A, Magistretti G et al: Realtime tissue elastography for testicular lesion assessment. Eur Radiol 2012; 22: 721. 5. Aigner F, De Zordo T, Pallwein-Prettner L et al: Real-time sonoelastography for the evaluation of testicular lesions. Radiology 2012; 263: 584. AUANews July 2013 3 Mensajes para Llevar a Casa Cáncer de Vejiga Dr. Edmund Chiong Singapore Los fuertes fumadores (historia de mas de 30 cajetillas al ano), especialmente hombres, estuvieron mas propensos a tener cáncer de vejiga (CV) de alto grado, con un estadio mas avanzado y un mayor riesgo de invasión muscular en la presentación inicial (abst 1291). En pacientes con CV no invasivo la cistoscopia con fluorescencia (CF) tiene una posibilidad de detección significativamente mayor y una incidencia de recurrencia menor hasta por 4 anos comparado con cistoscopia de luz blanca (CLB) (40.8% vs. 58.8%) (abst 1279). La combinación de CF mas CLB significativamente aumentaron la detección tumoral y redujeron la frecuencia de recurrencia a 12 meses comparado con solo CLB (34.5% vs. 45.5%) (abst 1293). Cistoscopia con imagen de banda ancha y vaporización bipolar con plasma demostraron una mejoría significativa en la certeza diagnostica, mejoría en la frecuencia de detección (94.9% vs. 84.3%), disminución en la frecuencia de tumores residuales después de resección transuretral (RTU) y disminución en la incidencia de recurrencia a 3 anos (16.3% vs. 33.3%) comparado con CLB y RTU monopolar (abst 1280). Repetir la RTU antes de instilar BCG intravesical disminuye significativamente la recurrencia a 3, 6 y 12 meses comparado con no repetir la RTU (abst 1704). En tumores de riesgo intermedio y de riesgo alto TaT1 no hubo diferencia en los efectos colaterales relacionados a la dosis de BCG (completa o 1/3) o duración de mantenimiento con BCG (1 o 3 anos) (abst 1694). Instilación intravesical de agentes como gemcitabine solo o en combinación con mitomicina C, mitomicina C electromotiva y nanoparticulas de aluminio unidas a plaxitacel pueden salvar algunos casos de falla a BCG (abst 1695, 1784, 1696). Infección/Inflamación Dr. Jeannette Potts Palo Alto, California La incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU) y urosepsis continua aumentando a cifras alarmantes, 5,000 nuevos casos de urosepsis son diagnosticados cada día en Estados Unidos (abst 1055). El costo de tratamiento se ha incrementado 7 veces del 2000 al 2010, urosepsis tiene una mortalidad de 15%. Un factor contribuyente puede ser el incremento en el numero de ITU relacionadas con sondas, que esta asociado con estancias hospitalarias mayores, sepsis y mortalidad. La mayor mortalidad fue asociada a la incapacidad para identificar el organismo responsable de la infección, así como edad del paciente y severidad de otras enfermedades (abst 1054), edad avanzada, raza negra o falta de seguro medico (abst 1056). Sepsis asociada a cálculos obstructivos es otro escenario de riesgo. E. Coli fue el organismo mas frecuentemente encontrado, sin embrago 40% de los aislados fueron resistentes a Flouroquinolonas (FQs). La resistencia total a todos los organismos fue de 25% con 16% resistentes a FQs. La frecuencia de resistencia se correlaciono con los biogramas de cada institución, que ayudaron a guiar y mejorar la terapia (abst 1057). El impacto económico del manejo de ITU fue evaluado en una muestra nacional de 10.8 millones de casos atendidos en departamentos de emergencias. El tratamiento de estos casos represento 80% de las visitas a emergencias a un costo promedio de $ 1,992 vs. 122 a 177 por tratamiento en consultorios y laboratorio. Tratar pacientes fuera de unidades de emergencia podría traducirse en un ahorro de $ 4 billones (abst 1062). Cultivo del recto para identificar organismos resistentes puede ser un método para mejorar profilaxis en pacientes sometidos a biopsias de próstata, hubo 93% de concordancia entre los especímenes obtenidos durante la biopsia y los obtenidos en una consulta previa (abst 1163). Las complicaciones infecciosas durante la biopsia fueron dos veces mas probable (5%) en hombres previamente tratados empíricamente por APE elevado que en los hombres no tratados antes (2.5%) (abst 1164). Tratamiento empírico con antibióticos debe ser evitado. Ninguna diferencia se encontró entre pacientes sintomáticos tratados por síndrome de dolor pélvico crónico y los pacientes control (abst 1147). Tampoco tratar empíricamente prostatitis crónica o cistitis intersticial/síndrome de vejiga dolorosa con antibióticos, ni realizar estudios de glomerulaciones es de utilidad en estos pacientes, ya que estas glomerulaciones fueron encontradas en 74% de paciente con cálculos ureterales obstructivos (abst 1143). Cancer Renal Dr. Andrew Wagner Boston Massachusetts Pacientes con carcinoma de células renales (CCR) de estadio bajo que tuvieron invasión linfovascular (IL) positiva tuvieron una sobrevida especifica de cáncer similar a aquella de pacientes con CCR de alto grado (abst 1075), IL fue un factor de predicción de recurrencia tardía después de nefrectomía (abst 742). Sin embargo la IL no siempre esta asociada con enfermedad metastasica, 60% de pacientes que mostraban nódulos sospechosos en la imágenes preoperatorias tuvieron hallazgos negativos en la patología final (abst 743). Biopsias renales pueden ser de ayuda al evaluar masas renales pequeñas (MRP) para resección, sin embargo 22% de los casos no so diagnosticados y la biopsia no fue recomendada si la masa es menor a 1.5 cm o en aquellas con cualidades quísticas (abst 1065). Adicionalmente, vigilancia debe ser considerada en pacientes viejos con MRP (abst 1067). En pacientes sometidos a nefrectomía parcial (NP), infecciones superficiales, infecciones en el espacio quirúrgico, infecciones urinarias y transfusiones fueron mas frecuentes en pacientes sometidos a cirugía abierta que aquellos tratados con cirugía mínimamente invasiva (abst 1187). En una muestra de 48,000 nefrectomías, los pacientes tratados en hospitales de bajo volumen tuvieron hasta 28% mas probabilidad de tener un evento adverso (abst 1635). Los casos tratados con cero isquemia durante NP asistida con robot fueron mas prolongados que aquellos tratados con oclusión vascular convencional pero en un seguimiento temprano hubo una menor diminución en la velocidad de filtración glomerular (abst 1192), sin embargo otros demostraron una función renal a largo plazo equivalente cuando compararon cero isquemia con oclusión convencional en NP (abst 1458 y 1195). El estudio de EORTC que evalúa la función renal después de 15 anos, mostro que la creatinina promedio permaneció estable en pacientes tratados con NP y que hubo un discreto incremento de 0.25 mg/dl en pacientes tratados con nefrectomía radical (NR) (abst 1186), contradictorio a otras series largas retrospectivas que demuestran un incremento de 8 veces mayor riesgo de velocidad de filtración glomerular menor a 45 ml/ min para NR contra NP y una menor incidencia de mortalidad por ano para NP contra NR (abst 1304) Cirugía Mínimamente Invasiva Dr. James A. Brown Iowa City La cistectomía asistida con robot no es mejor que la cistectomía radical abierta. En sesión plenaria se presento una noticia estelar de un estudio prospectivo randomizado de 123 pacientes, la cistectomía robótica fue 2 horas mas prolongada, tuvo 155 ml menos de perdida de sangre pero ambas técnicas ofrecieron los mismos resultados. Otros estudios reportaron semejantes resultados (abst 1624 y 1625). “LESS no es mucho mas.” Cirugía laparoscópica por un sitio único (LESS) ofrece resultados quirúrgicos para riñones y adrenales equivalentes a aquellos de laparoscopia estándar (absts 51, 834, 835, 836, 844, 1555, 2111), pero con la frecuente necesidad de un trocar extra y un limitado beneficio cosmético (abst 46). El efecto benéfico a largo plazo de la nefrectomía parcial (NP) con cero isquemia es probablemente cero. Mientras que algunos reportaron el beneficio de una mejoría de corto plazo en la función renal (abst 1192, 1193), otros, encontraron en forma importante que no existe ninguna continued on page 4 AUANews 4 July 2013 Mensajes para Llevar a Casa t Continued from page 3 mejoría en la función renal a largo plazo cuando los pacientes fueron seguidos por mas de 14 meses (1195, 1461). La Fluorescencia infrarroja cercana (FIRC) con verde de indocyanina es una herramienta deslumbrante. Hubo una semejanza aproximada al 80% entre la histología y la FIRC (abst 625, 851). FIRC también funciono para demostrar estrecheces ureterales (abst 863) y puede identificar células de próstata implantadas durante cirugía laparoscópica en porcinos (abst 1319). Radiación previa (abst 1218), obesidad mórbida (abst 1219), y tomar aspirina con o sin Plavix (abst 858, 1011) no son problemas para prostatectomia radical asistida con robot (PRAR). Un margen quirúrgico positivo (MQP) mayor a 3 mm puede causar recurrencia y la disección de ganglios linfáticos pélvicos puede prevenirla (abst 864). RTUP previa a PRAR resulto en un 10% de mayor incidencia en MQP, mayor fuga de orina al mes y un chorro urinario mas débil al ano (abst 860). Los resultados de continencia estuvieron negativamente asociados con los tiempos quirúrgicos, sin embargo la función eréctil no estuve relacionada con los tiempos quirúrgicos (abst 859). Existe preocupación de que la PRAR esta sobrepasando las indicaciones de la literatura basada en evidencias (abst 131). Entre 2004 y 2007 la radioterapia modulada y la PRAR aumentaron de 43 a 50% en Fig. 4. Patient specific laparoscopic simulator pacientes de bajo riesgo, de 48 a 59% en hombres con una pobre probabilidad de vivir mas de 10 anos y de 27 a 36% en hombres con ambas características (abst 125). Cáncer de Próstata Dr. Paul H. Smith, III Dr. Jay D. Raman Hershey, Pennsylvania Fig. 1. Endoscopic inguinal lymphadenectomy Fig. 2. Near infrared fluorescence Fig. 3. Novel telesurgical system Epidemiologia e Historia Natural: Vigilancia activa (VA) continua subutilizada en Estados Unidos (abst 220) contrario a la observación de un estudio Sueco que enfatiza que mas de 50% de los pacientes con enfermedad de bajo riesgo pueden mantenerse con éxito con VA (abst 661). Además en un seguimiento de 10 anos solo 54% de los pacientes en VA experimentaron progresión de la enfermedad con menos de 1% de mortalidad especifica al cáncer (MEC) (abst 223). Detección y Evaluación: A un seguimiento medio de 12.8 anos se reporto un 32% de reducción del riesgo en MEC entre los hombres evaluados entre 55 a 69 anos pero ningún beneficio en los hombres de 70 anos o mayores (abst 1932). El impacto prolongado de biopsia de próstata en función eréctil así como en síntomas urinarios (abst 1927) y el riesgo aumentado de infecciones con biopsias repetidas (absts 1244 y 1246), resaltan la necesidad de mejores métodos diagnósticos, la fusión de resonancia magnética con ultrasonido transrectal puede ser valiosa disminuyendo el numero de biopsias necesarias (absts 2218 y 2219) Etapificacion: RM preoperatoria puede ayudar a planear la cirugía antes de prostatectomia con un 59% y 80% de valor predictivo positivo y negativo respectivamente (abst 239), un nomograma combinando RM con los datos de la biopsia mejoro la detección de extensión extra capsular especifica del lado afectado (abst 237) Enfermedad Localizada: En una serie de 5,500 pacientes sometidos a prostatectomia radical de mínima invasión, aquellos tratados con prostatectomia radical laparoscópica tuvieron una mayor incidencia de complicaciones así como complicaciones de alto grado (Clavien III/IV) comparado con los pacientes tratados con cirugía robótica (abst 676). La incidencia de hernias incisionales es mas frecuente después de prostatectomia radical de mínima invasión (abst 1347). Ni la linfadenectomia extendida ni la mayor remoción de ganglios modificaron el riesgo de recurrencia bioquímica (absts 359 y 358). Enfermedad Avanzada: En un estudio de 1,088 pacientes con cáncer de próstata metástasico resistente a castración demostro un tiempo retardado en la progresión de la enfermedad en pacientes tratados con acetato de abiraterone comparado con placebo (abst 713). Radioterapia de salvamento para falla bioquímica después de prostatectomia radical demostró tener menos falla cuando se administro con un el APE de 1 ng/ml o menos vs. tratamiento después de 1 ng/ml (abst. 719) u