DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-44818 (Rev. 06/01/08) INSCRIPCIÓN STATE OF WISCONSIN s. 255.075, Wis Stats. AL PROGRAMA PARA EL BIENESTAR DE LA MUJER DE WISCONSIN (WWWP) Lea la instrucciones al dorso antes de llenar este formulario. Escriba claramente. La información dada en este documento es confidencial bajo Wis. Stats. 146.42 INFORMACIÓN PERSONAL – Completada por la clienta . Apellido: . Primer nombre: 1 2 Inicial del 2º nombre: 3. . Calle: 5 9. Condado donde vive: 12. Nº de identificación de la clienta: 14. Teléfono de día: ( 10. - - 4. Apellido anterior: 6. Ciudad: 11. Tribu: 13. 16. Dirección postal: (si distinta de la anterior) - 15. Otro teléfono/celular: 17. Ciudad: ( 21. Origen étnico: Hispana / Latina No hispana 22. Contacto de emergencia que no vive con usted: 24. Dirección: 28. Teléfono de día del contacto: / ) 19. Código postal: Estado: Nativa de Hawai u Oceanía Desconocido 23. 25. ( / - 18. Raza: (marque todo lo que corresponda) Blanca Negra / Afroamericana Asiática Indio Americano o nativo de Alaska Desconocida 20. Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa): Nº de Seguro Social: (Opcional) ) 8. Código postal: Estado: 7. Ciudad: 26. ) 29. Relación: Código postal: 27. Estado: Otro teléfono/celular: ( ) INFORMACIÓN DEL SEGURO – Completada por la clienta 30. ¿Tiene Medicaid (incluida la Exención a Planificación Familiar)? 32. ¿Tiene seguro de salud? Sí Sí No No 31. ¿Tiene la Parte B de Medicare? Sí 33. ¿Tiene seguro de salud por invalidez? No Sí No INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA – Completada por la cliente 34. ¿Tiene un proveedor de atención médica primaria? 36. Nombre de la clínica : 37. Calle: 41. ¿Cómo se enteró de este programa? Sí No 35. 38. Coordinador de WWWP Si sí, nombre del proveedor: Ciudad: 39. Pariente/amigo Clínica / Proveedor Médico Feria Radio / TV Cartel Código postal: 40. Estado: Periódico Folleto / Póster Anuncio en autobús Otro 42. ACUERDO DE PARTICIPACIÓN DE LA CLIENTA Entiendo y acuerdo a lo siguiente: El Program a de Wisconsin para el Bienesta r de la Muje r (WWWP) usará la información q ue me id entifica sólo para la inscripción, la administración y el manejo de casos del programa. Doy permiso a WWWP para que comparta mi información médica con la Agencia Coordinadora Local (LCA), otros proveedores de servicios, agencias de derivación y el Estado de Wisconsin. Entiendo que WWWP paga servicios de exámenes preventivos, pero no paga servicios de tratamiento médico. He visto los criter ios actuales para ser elegible pa ra el programa y, según lo qu e yo sé, mi ingreso anual no los excede. Toda la información que he dado es verdadera y correcta. Informaré a la LCA de WWWP si me mudo o no deseo continuar participando. Entiendo que la inscripción es válida por un (1) año a partir de la fecha firmada. 43. FIRMA – Solicitante: 44. Fecha de la firma: 45. FIRMA – Testigo: 46. Fecha de la firma: Office Use Only 47. Enrollment 48. Certifying > 35: 56. Translation 61. Dis-Enrollment Agency No.: 50. Enrollment 52. Age Re-Enrollment 49. Certifying Start Date (mm/dd/yyyy): Yes No 53. / services needed: Yes No / Deceased 51. Enrollment 57. Yes Language: Eligibility Confirmed By: 62. Printed Envíe la copia del formulario completado a: Date of death (mm/dd/yyyy): Agency Name: / Income < 250% of Federal Poverty Level: Meets Eligibility Requirements / Date (mm/dd/yyyy): No End Date (mm/dd/yyyy): 54. Uninsured / 55. Underinsured (See insurance info above) 58. Household name: / size: 63. Signature: WWWP, Public Health, 2705 E. Washington Ave., Madison, WI 53704 / /