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AGRADECIMIENTOS
Todo lo que pueda lograr en la vida tengo que agradecérselo a mi
esposa Aída y a mis cuatro hijos: Luis César, Aída, Giselle y Alam. Ellos son mi
principal foco de inspiración, el motor emocional que mueve mis actos y lo
más importante en mi vida. También, es menester agradecer a mis padres y
hermanas.
Muy sinceramente quiero agradecer a los Drs. Benjamín Trujillo
Hernández, al Dr. José Clemente Vázquez J. y al Dr. Miguel Huerta Viera. Así
como a mis demás profesores de maestría por la enseñanza y tolerancia que
me han brindado.
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INDICE:
RESUMEN EN ESPAÑOL..................................................................................10
RESUMEN EN INGLES.....................................................................................10
TABLA DE FIGURAS.........................................................................................6
TABLA DE CUADROS........................................................................................6
TABLA DE FORMULAS......................................................................................6
Capítulo I
MARCO TEORICO
Introducción....................................................................................................12
2.- Antecedentes..............................................................................................27
2-1.-Carga Parasitaria y clasificación…...........................................................29
2-2.-Epidemiología...........................................................................................30
2-3.- Tratamiento de las Parasitosis
A .- Mebendazol........................................................................................32
B .- Quinfamida........................................................................................33
C.- Nitazoxanida.......................................................................................35
3.-Justificación.................................................................................................43
4.-Planteamiento del Problema.......................................................................44
5.-Hipótesis...................................................................................,....... ……...45
5-1.-Hipótesis Nula..........................................................................................45
5-2.-Hipótesis Alterna......................................................................................45
6.-Objetivo.......................................................................................................46
6.1.-Objetivos específicos................................................................................46
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CAPITULO II
MATERIAL Y METODO
1.-Tipo de estudio............................................................................................48
2- Población....................................................................................................48
3.-Descripción del estudio...............................................................................49
4.- Tamaño de la muestra................................................................................50
5.- Criterios de inclusión.................................................................................51
6.-Criterios de exclusión..................................................................................52
7.- Criterios de no inclusión.............................................................................53
8.-Proceso de Captación..................................................................................54
9.- Operacionalización de las variables...........................................................56
10.-Análisis Estadístico...................................................................................57
CAPITULO III
RESULTADOS
1.- Escuelas y lugares de la muestra..............................................................,58
2.- Frecuencia en cuanto al sexo de los pacientes........................................,59
3.- Frecuencia de edad de los pacientes de la muestra.................................,.60
4.- Relación entre la frecuencia de resultados positivos de los resultados de
los
análisis
de
excremento
con
la
edad
de
los
pacientes.........................................................................................................61
5.- Frecuencia de pacientes por grupo de edad en relación con el tipo de
tratamiento asignado.....................................................................................62
6.-Porcentaje de negativización de cada tipo de parásito en relación con la
primera y la segunda muestra comparando tratamiento experimental y
control.............................................................................................................63
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7.- Análisis cuantitativo en cuanto a la disminución de huevecillos de
áscaris.............................................................................................................69
8.-Comparación de la eficacia de ambos tratamientos en pacientes con más
de 3 parásitos..................................................................................................70
9.-Comparación de la eficacia de ambos tratamientos en pacientes con 2
parásitos.........................................................................................................71
10.-Comparación de la eficacia de ambos tratamientos en pacientes con un
solo parásito...................................................................................................72
11.-Comparación en cuanto a la frecuencia de parásitos encontrados en este
estudio por paciente y la de otros estudios.....................................................73
12.-Frecuencia de pacientes de acuerdo al número de parásit os
encontrados....................................................................................................74
CAPITULO IV
1.- DISCUSION................................................................................................75
2.-CONCLUSIONES..........................................................................................77
BIBLIOGRAFIA.................................................................................................79
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FIGURAS :
1.1 Trofozoito de Entamoeba Histolítica …………………………………………….14
1.2 Ciclo de la Entamoeba Histolítica …………………………………………………14
1.3 Quiste de Entamoeba Histolítica ……………………………………………………15
1.4 Trofozoito de Entamoeba Histolítica Tinción de Wrtith………………………15
1.5 Trofozoito de Giardia Tinción Tricromática ……………………………………...16
1.6 Partes y diferentes vistas de Trofozoito de Giardia ……………………………17
1.7 Ascaris Adulto…………………………………………………………………………...20
1.8 Quistes Embrionado de Ascaris…………………………………………………….20
1.9 Aparatos y Sistemas del Ascaris…………………………………………………...21
1.10 Huevo Infértil de Ascaris………………………………………………………….22
1.11 Ciclo de Ascaris Lumbricoides……………………………………………………24
CUADROS :
1.1
Prevalencia
de
Ascariasis,
Giardiasis
y
Amibiasis
en
Países
Desarrollados………………………………………………………………………..30
1.2 Prevalencia de Ascaris en la República Mexicana ………………………….31
1.3 Prevalencia Nacional de Helmintiasis…………………………………………31
1.4 Estudio del HIM de Eficacia en Nitazoxanida ……………………………….40
1.5 Estudio Multicéntrico hecho en Malí y Francia para verificar la eficacia
de Nitazoxanida……………………………………………………………………..40
2.1 Proceso de Capt ación…………………………………………………………………55
2.2 Operacionalización de las variables……………………………………………….56
FORMULAS:
1.1 Mebendazol …………………………………………………………………………..32
1.2
Quinfamida……………………………………………………………………………33
1.3
Nitazoxanida…………………………………………………………………………35
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GRAFICOS :
3.1 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Ascariasis........................................................................................................56
3.2 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Giardiasis........................................................................................................57
3.3 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Amibiasis........................................................................................................58
3.4 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Endolimax.......................................................................................................59
3.5 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Heminolepis.....................................................................................................60
3.6 Comparación de la eficacia del tratamiento experimental con el control en
el tratamiento de
Trichurias.........................................................................................................61
3.7 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con mas de
tres parásitos..................................................................................................63
3.8 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con dos
parásitos ........................................................................................................64
3.9 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con un
parásito..........................................................................................................65
3.10 Frecuencia de pacientes de acuerdo al número de parásitos
........................................................................................................................67
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TABLAS
3.1 Lugares de Muestreo ................................................................................50
3.2 Frecuencia en cuanto al sexo de los pacientes .........................................51
3.3 Frecuencia de edad en la muestra ............................................................52
3.4
Frecuencia
de
resultados
positivos
en
el
coproparasitoscópico
relacionados con la edad…..............................................................................54
3.5 Frecuencia de pacientes por grupo de edad relacionados con el tipo de
tratamiento .....................................................................................................55
3.6
Porcentaje
de
negativización
de
áscaris
comparando
ambos
tratamientos....................................................................................................56
3.7
Porcentaje
de
negativización
de
Giardia
l.
comparando
ambos
tratamientos ...................................................................................................57
3.8
Porcentaje
de
negativización
de
Amibas
comparando
ambos
tratamientos....................................................................................................58
3.9
Porcentaje
de
negativización
de
Endolimax
comparando
ambos
tratamientos…………………………………………………………………………..……..59
3.10 Porcentaje de negativización de Heminolepis comparando ambos
tratamientos ...................................................................................................60
3.11
Porcentaje
de
negativización
de
trichurias
comparando
ambos
tratamientos ...................................................................................................61
3.12 Análisis Cuantitativo de la disminución de huevecillos de áscaris para el
tratamiento experimental y el control ............................................................62
3.13 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con más de
tres parásitos ..................................................................................................63
3.14 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con dos
parásitos ………...............................................................................................64
3.15 Comparación de eficacia de ambos tratamientos en pacientes con un
parásito ……....................................................................................................65
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3.16 Comparación de frecuencia del número de parásitos comparándolo con
otros estudios……............................................................................................66
3.17 Comparación de la frecuencia del número de pacientes comparado con el
número de parásitos .......................................................................................67
4.1 Comparación de eficacia de este estudio con la reportada en otros
estudios …………………………………………………………………………..…………..69
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RESUMEN:
El presente estudio fue realizado para evaluar la eficacia de
nitazoxanida comparada con la de quinfamida , mebendazol , ó ambas en el
tratamiento de infección intestinal de protozoarios y helmintos. Un total de
677 muestras de excremento de niños con edades comprendidas entre 2 y 12
años que viven en 3 comunidades del estado de Colima en México, fueron
analizadas para detectar la presencia de quistes, trofozoitos, huevos, ó larvas
de protozoarios ó helmintos intestinales. Un total de 275 niños infectados
fueron comprendidos en un estudio doble-ciego controlado y aleatoriamente
asignados a uno de los 2 grupos de tratamiento; El grupo A se le trató con
Nitazoxanida por 3 días y el Grupo B con mebendazol por 3 días y
quinfamida.Un estudio de excremento 14 días después del tratamiento fue
realizado, el rango de erradicación de parasitosis en el Grupo A ( n= 143 )
fue superior al del Grupo B ( n=132 ) . Pero no hubo diferencia significativa
entre los 2 grupos (p > 0.05 ). Excepto en el aná lisis individual de la eficacia
mostrada contra amibiasis, en la que
fue a favor del Grupo A en un
porcentaje de 85.1% contra un 65.51 del Grupo B con una Chi de 5.22.
ABSTRACT:
The present
study was carried out to evaluate the effectiveness of
nitazoxanide compared with that of quinfamide , mebendazole, or both in the
treatment of intestinal protozoa and helminthic infections. A total of 677
stool specimens from children aged 2-12 years living in 3 communities of
Colima state, México, were analized in order to detect the presence of cysts,
trophozoites, eggs, or larvae of intestinal protozoa or helminthes. A total of
275 infected children were enlisted in a double-blind controlled study and
randomly assigned to one of 2 treatment groups: Group A, nitazoxanide and
Group B, quinfamide , mebendazole, or both. A prostreatment fecal
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examination was conducted on day 14th from treatment initiation. In Group A
( n = 143 ), the the parasitosis eradication rate was superior to the Group B
( n = 132 ). However, there was no significant difference between the 2
groups ( p > 0.05 ). Except in the individual analysis of amebiasis, in this case
the effectiveness was superior in Group A in one 85.1% compared with
65.51% of group B ( Chi of 5.22).
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CAPITULO I
MARCO TEORICO:
1.-INTRODUCCION:
Todo parásito es aquel ser vivo que obtiene su alimentación y medio de
subsistencia a partir de otro ( 1 ) .
Desde un punto de vista general todas las especies que habitan la
tierra, incluyendo al hombre, de una forma u otra han podido desarrollar
sistemas de adaptación recíprocas y conviven en un parasitismo relativo
(1) .
Sin embargo, los parásitos reales habitan en el interior o en la cubierta
del huésped obteniendo protección física y nutrientes esenciales. Por lo tanto,
los parásitos del ser humano son aquellos organismos vivientes que llevan a
cabo, total o parcialmente su ciclo vital en este y obtienen su alimentación a
partir de él. Anderson y May incluyen los parásitos en dos grupos: A ) . - Micro
parásitos, incluyendo virus, bacterias, hongos y protozoarios y B ) . Macroscópicos, incluyen
helmintos,
artrópodos
y
otros. La respuesta
inmunológica causada por este grupo de organismos generalmente depende
del número de ellos presentes en cada huésped y tiende a ser no específica,
limitada y de duración relativamente corta y en ocasione s con reinfección o
de perpetuidad de la enfermedad ( 2 ) .
Cabe diferenciar a las infecciones de las infestaciones, en que las
primeras son aquellas que tienen una intervención en el metabolismo
intracelular y las infestaciones las causadas por aquellos agentes que van a
tener una intervención puramente extracelular. Lo cual es discutible ya que
siempre que hay una intervención extracelular se altera el ambiente
intracelular como se ha visto en estudios mas recientes. Tomándose
conceptos clásicos podemos decir que las parasitosis, como las conocemos,
12
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son infestaciones a pesar de que en las infecciones también se realiza su
ciclo en el huésped y dependen de él para su nutrición ( 1 ) .
Las parasitosis intestinales más frecuentes son producidas por
protozoarios como la Giardisis y amibiasis, y por Helmintos como Ascariasis,
Tricocefalosis, Uncinarias, Estrongiloidiasis, Oxiuriasis , entre otras ( 2 , 3 ) .
Las parasitosis son endémicas, universales, incrementa su prevalencia
fácilmente; son un problema grave de salud por el número de afectados,
contándose en millones, con gran frecuencia de internamientos, causantes de
desnutrición y creando complicaciones quirúrgicas en ocasiones ( 4 ) .
13
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AMIBIASIS:
( Figura 1-1 trofozoito)
La Entamoeba histolytica fue
descrita en l875 por Lösch y
puede
intestinal,
disentería
tóxico,
hepático
producir
amibiasis
colitis
crónica,
amibiana,
ameboma,
amibiano,
colon
absceso
etc.
Se
puede encontrar en las heces en
forma
de
trofozoitos,
prequistes y quistes, siendo el
trofozoíto la forma activa que
vive en la pared y luz del colon especialmente en ciego y rectosigmoides, se
multiplica
por
fisión
binaria
y
la
división
del
núcleo
es
por
mitosis.
( FIGURA I-2 Ciclo de la Entamoeba Histolytica)
14
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Los quistes infectantes formados en el colon son expulsados
con las
heces, en infecciones agudas se expulsan trofozoitos y en las crónicas casi
únicamente quistes, el hombre las ingiere, siendo huésped y fuente de
infección; solo el quiste maduro llega a las partes bajas del intestino, se
rompe por secreciones del intestino y forma la amiba metaquística de 4
núcleos que van a dar 8 trofozoitos, llegando a la boca del hombre por aguas,
alimentos ó manos contaminadas
(1,5,6).
( FIGURA I-3 Quiste )
( FIGURA I-4 Trofozoito con Tinción de.
Ewrtith )
15
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GIARDIASIS :
(Figura 1-5 trofozoitos T. Tricromática )
Giardia lamblia es un parásito ya descrito en el siglo XIX pero hasta 1981 se
reconoció su gran importancia parasitaria que puede causar la Giardiasis ó
lambliasis.
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( FIGURA I – 6 Partes y diferentes vistas de trofozoitos )
Es un trofozoito flagelado periforme de simetría bilateral con un extremo
anterior ancho y redondeado y uno posterior en punta, con 2 núcleos grandes
con cario somas centrales y 4 a 5 pares de flagelos.
Su huésped natural es el hombre, más frecuente en niños que en
adultos por medio de quistes, en individuos que ingieren más de 100 se
produce enfermedad en el 100 % y en el caso de ingerir de 10 a 25 solo
enferman el 30 % de ellos. Los quistes se rompen en el duodeno y es en ese
lugar donde actúa creando alteraciones anatómicas y funcionales. Los
portadores son más frecuentes en adultos. Tiene un periodo de incubación de
6 a 15 días y la infección dura frecuentemente de 5 a 41 días ( 1 , 3 ) . La
17
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distribución del parásito en el huésped es distinta en cada grupo de edad, la
recuperación de la infestación no es uniforme y la dinámica de asociación
huésped parásito exhibe una marcada desestabilización de su equilibrio
endémico después de un primer tratamiento ( 7 ) .
Existe una alta variabilidad en la agregación entre los distintos grupos
de edad y, por tanto, la infección como la reinfección son heterogéneas
respecto a la edad,
parásito.
Esta
con alteraciones transitorias en el sistema huésped-
misma
heterogeneidad
antiparasitarios selectivos parezcan
hace
que
los
tratamientos
ser la estrategia más adecuada para
disminuirla y la terminación de un tratamiento una disminución en el riesgo
de error al valorar su eficacia ( 7 ) .
No es posible hacer, por su costo y facilidad, varios estudios, para
detectar los portadores de parásitos en una comunidad, por lo que la primera
fase de detección se debe realizar de una manera
sencilla y a partir de
estos primeros estudios continuar con otros más específicos y cuantitativos
(4).
Contándose en la actualidad con medicamentos de buena eficacia, el
descubrimiento en los últimos decenios de sustancias que superan en
selectividad de acción
y relativa carencia de toxicidad a los antiguos
remedios ( aspidio, hexilresorcinol, violeta de genciana, etc. ); pero ésta
mayor especificidad obliga a tener mayor exactitud en el diagnóstico, utilizar
el método terapéutico más adecuado y con menos efectos tóxicos ( 8 ) .
También es menester mencionar que algunos parásitos han mostrado
resistencia
a algunos antiparasitarios y no se
han documentado bien las
frecuencias actuales ó con que velocidad cambian ( 9 ) .
18
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Además debe recordarse que todo medicamento tiene un relativo efecto
tóxico, por lo que es apremiante estudiar cada vez más medicamentos menos
tóxicos y revisar periódicamente los ya utilizados
(8).
19
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ASCARIASIS:
( FIGURA I – 7 Ascaris adulto )
El Áscaris lumbricoides
es un gusano blanco rosado
que se distingue por tener
los machos una longitud de
10 a 31 cm., y las hembras
una longitud de 22 a 35 cm.,
con una cutícula finamente
estriada, con extremidades
cónicas
anteriores
y
posteriores. El macho tiene su extremidad posterior con papila incurvada y
ventralmente
con dos espículas, boca terminal con
tres labios ovales con papilas sensitivas,
los órganos reproductores apareados en
los dos tercios posteriores de la hembra
y en el macho túbulos
largos
y
tortuosos.
(FIGURA
I-8 quiste embrionado)
20
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(Figura 1-9 aparatos y sistemas del Ascaris)
21
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Los huevos miden 45 a 70 por 35 a 50 micras. Algunos tiene una
cubierta externa densamente mamelonada, albuminosa, que sirve como
barrera externa. El huevo propiamente dicho tiene una cubierta externa
relativamente gruesa, que es su estructura de sostén; y otra interna, vitelina,
delicada, lipoidal, muy impermeable. En la ovo posición, la cubierta contiene
una masa ovoide de protoplasma no segmentado, con gránulos de lecitina.
Los huevos no fértiles miden de 88 a 94 por 39 a 44 micras son más largos y
estrechos que los fértiles. Tienen una cubierta más delgada y otra irregular
albuminosa, llenos de protoplasma amorfo. También hay huevos de aspecto
caprichoso, sin cubierta albuminosa y cubiertas irregulares. Los huevos no
fértiles se encuentran en ausencia de machos y pasan inadvertidos al
observador frecuentemente.
( FIGURA I – 10 Huevo infértil )
Los
gusanos
adultos
viven
normalmente en el intestino delgado,
viviendo de la comida semidigerida y de
las células de la mucosa. Se encuentran
solo machos o hembras en personas
poco
parasitadas.
La
hembra
tiene
capacidad productora de 26 millones de
huevos y pone diariamente 200 000 de
ellos. Los huevos no son segmentados
cuando salen en las heces. En un suelo
en condiciones ambientales favorables
forman un embrión en segunda etapa en 3 semanas, después de la primera
muda, dentro de la cubierta del huevo. Es favorable una temperatura de 21 a
30 grados centígrados para su desarrollo, a 37 grados solo llegan hasta etapa
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de 8 células. Los huevos requieren 02 y se retarda su desarrollo en materias
putrefactas.
Los huevos infectantes, al ser ingeridos por el hombre, se fijan al
intestino delgado proximal, liberando sus larvas rabditoides de 200 a 300 por
14 micras que penetran la pared intestinal y llegan a las vénulas y linfáticos.
Por la circulación porta llegan al hígado; de ahí a corazón y pulmones,
pudiendo llegar a estos aproximadamente 7 días después de su ingesta. Como
tienen 0.02 mm de diámetro y los capilares pulmonares solo tienen 0.01 mm.
de diámetro, rompen los capilares y pasan a los alvéolos. Algunas llegan al
corazón izquierdo por las venas pulmonares, y se distribuyen como émbolos
en los diferentes órganos de la economía. En los pulmones, las larvas sufren
su segunda y tercera mudas, ascienden a tráquea y glotis, y de ahí a esófago
e intestino delgado. Las hembras ovopositoras se desarrollan en unos dos
meses después de la infección, y viven 12 a 18 meses.
Es un parásito prominente en zonas templadas y tropicales, pero
abunda más en países cálidos y de poca sanidad. La ascariasis ocurre a todas
las edades, pero es más frecuente en los grupos de 5 a 9 años de edad , la
frecuencia es aproximadamente la misma en ambos sexos. Los huevos
infectantes son principalmente transmitidos de mano a boca al jugar o comer
tierra, así como en vegetales que fueron fertilizados con aguas negras. Rara
vez el agua es vehículo de infección.
Los huevos se destruyen por la luz solar directa en 15 horas son
resistentes a desinfectantes químicos y pueden soportar la inmersión
transitoria en agentes químicos enérgicos.
La infección usual consiste en 15 a 20 gusanos. El síntoma más
frecuente es dolor abdominal vago, eosinofília durante la migración de las
larvas, pero puede haber eosínofilia escasa o nula cuando se albergan
gusanos adultos. Durante la migración pulmonar , las larvas llegan a producir
sensibilización del huésped , lo que provoca manifestaciones alérgicas.
23
CDG
(
FIGURA I – 11 Ciclo vital del Ascaris L. )
24
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(f ifura 1-11 bis ciclo vital del Áscaris )
25
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En este estudio seleccionamos niños con edades entre 2 y 12 años,
residentes de tres municipios del estado de Colima ( Tecomán,
Villa de
Álvarez y Colima ) y con parasitosis detectados a través de un examen
copropoparasitoscópico simple. A los positivos se les tomó una muestra con
concentración, Kato Katz. A los que resultaron positivos a parásitos se pidió
aceptación de tratamiento por escrito con los requisitos dados por la
Secretaría de Salud y se asignaron aleatoriamente en dos grupos .
Uno de éstos grupos, el experimental se le dio tratamiento con
Nitazoxanida para helmintos y protozoarios y al otro grupo, el control, se le
dio quinfamida para el tratamiento de protozoarios y/o mebendazol para
helmintos. La nitazoxanida y el mebendazol
se dieron por 3 días y la
quinfamida por un día a dosis establecidas `por el fabricante. En ambos
grupos se tomó exámenes de control a los 14 días para valorar de acuerdo a
los resultados la eficacia antiparasitaria de los medicamentos estudiados y
comparamos un grupo con el otro. .
En los pacientes con examen positivo se encontraron como parasitosis
más frecuentes amibiasis, ascariasis y giardiasis por lo que se tomaron
como base para el estudio, además de que los otros parásitos no obtuvimos
un número suficiente para su comparación estadística.
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2.-ANTECEDENTES:
Entendiendo como parásito aquel organismo más débil que obtiene de
otro, alimento y abrigo, y aprovecha todos los beneficios que se le puedan
brindar de esa asociación. La especie portadora recibe el nombre de huésped,
la que puede no sufrir efecto dañino, o verse afectada
por alteraciones
funcionales y orgánicas. Se habla de un parásito facultativo al que lleva
indistintamente una vida libre o parasitaria; o de un parásito obligado si lleva
una residencia permanente en un huésped, dependiendo totalmente de él,
desde el inicio de su vida hasta la madurez y a veces durante su vida entera.
El parásito patógeno produce en el huésped lesiones mecánicas, traumáticas
o tóxicas. Un parásito coprozoico o falso es una especie extraña que recorre
el tubo digestivo sin infectar el hombre ( 2 , 8).
Muchas veces el parásito carece de los órganos necesarios para asimilar
los alimentos
crudos y depende de las primeras fases de la digestión del
huésped, siendo importante también la temperatura y la humedad de l medio
en que se ha establecido ( 1 , 10 ) .
La endemicidad de un parásito depende de la presencia y el modo de
vida de los huéspedes, de la fácil salida de los huéspedes y de las condiciones
ambientales que favorezcan su vida fuera de ellos, la distribución será más
amplia para parásitos de ciclos vitales sencillos que cuando estos ciclos sean
más complejos. Para los parásitos del hombre, la distribución depende de
condiciones económicas, sanitarias y sociales. Siendo mayor la presencia de
parásitos en una comunidad mientras más se vean afectadas esas
condiciones, siendo incrementadas con las migraciones, la falta de atención y
un menor nivel cultural ó mayor frecuencia de costumbres insalubres. Los
climas con mayor temperatura y humedad favorecen su presencia ( 1 , 4 ) .
La presencia de parásitos en el huésped pueden hacerse crónicas, con
pocos síntomas ó ninguno, el sujeto infectado puede convertirse en portador
27
CDG
sin mostrar signos clínicos, volviéndose fuente potencial de infección para
otros.
El parásito va a afectar
el huésped dependiendo del número de
parásitos, tamaño, actividad, toxicidad y de acuerdo a las condiciones del
huésped.
También puede crear manifestaciones de hipersensibilidad del
huésped hacia el parásito o sus productos ( 2 ) .
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2.1.-CARGA PARASITARIA Y SU CLASIFICACION
Se considera Carga Parasitaria al número total de huevecillos
contenidos en un gramo de heces, definición hecha ante la suposición
presentada por parasitólogos japoneses de que los huevecillos de helmintos
se distribuyen casi por igual en la materia fecal ( Ishizaki 1950, 1953; Sato,
1953, 1956; Moriya, 1956; Takada et al, 1974 ).
Siendo las técnicas de
celofán como la de Kato Katz las más apropiadas para el examen masivo de
materias fecales. Esta técnica mediante constantes, crea una probabilidad
estimada, al calcularse la media y aplicarse la distribución de Poisson ( 11 )
De acuerdo a la carga parasitaria se clasifica la ascariasis en leve
cuando tiene menos de 7000 huevos por gramo de heces (hgh), moderada
cuando tiene entre 7000 y 35 000 hgh y severa cuando es mayor de 35 000
hgh ( 11 ) .
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2-2.-EPIDEMIOLOGIA
Para poder entender la importancia de las parasitosis, se muestra en el
cuadro 1 la
comparación de prevalencias en países en desarrollo,
con
relación a los 3 parásitos más comunes (10,12,13,14,15,16,17,18,19). En este
se observa que México tiene el segundo lugar en giardiasis y el primer lugar
en amibiasis, lo que nos indica que aún continuamos con enfermedades
derivadas de la pobreza .
Cuadro 1- 1
Prevalencias de Giardiasis, amibiasis y ascariasis en países
subdesarrollados
PAIS
GIARDIA
AMIBAS
ASCARIS
NICARAGUA
15.9%
18.6%
13.4%
BRAZIL
8%
2%
3%
VENEZUELA
10.5%
-----------
------------
INDIA
32.9%
MEXICO *
3.7% a 22.3 %
68.8%
30.6 a 24%
11.2 a 1.4%
*Según el tipo de estudio
En cuanto la prevalencia de ascariasis- que es uno de los parásitos más
frecuentes- en el cuadro 2 se demuestra los cinco estados mexicanos con
mayor prevalencia . En este se observa que en el estado de Colima casi un
42% de la población está parasitada por Áscaris y se encuentra en cuarto
lugar en comparación con los otros estados mexicanos respecto a la
frecuencia de esta parasitosis ( 19 ), lo que nos índica la envergadura del
problema a nivel local y nos incita a tomar medidas para reducirla.
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Cuadro1- 2
Prevalencia de ascariasis en la República Mexicana
Estad %
estad %
estad %
estad %
estad %
o
o
o
o
o
PUEB
84.91 TAB
81.15 OAX.
46.95 COL.
41.97 NAY.
QRO.
30.44 VER.
29.53 TLAX
20.36 QRO
19.47 Camp 17.43
MOR
17.21 CHIS
17.3
D.F.
12.55 MEX.
11.46 MICH 10.76
GRO
10.66 BCS
7.59
ZAC
6.11
AGS
4.8
GTO
3.07
1.9
SON
1.89
CHIH
1.43
JAL
HGO
39.91
3.88
El cuadro 3 ilustra la frecuencia de helmintos a nivel Nacional con base
en un estudio realizado por la SSA ( 20 ), en este reporte observamos que
Colima tiene una prevalencia de casi el 65%, ocupando el quinto lugar
nacional .
Cuadro 1- 3
Prevalencia Nacional de Helmintiasis
Estad %
estad %
estad %
estad %
o
o
o
o
estado
%
PUEB
92.7
TAB
94.7
NAY
72.9
Q.R.
67.1
COL
64.5
OAX
54.1
VER
49.5
Camp 32.3
SIN
25.5
MOR
23.2
CHIS
22.7
TLAX
21.6
QRO
21
MICH 20.3
EDO M
15.6
D.F.
14.9
GRO
13.5
BCS
9.8
ZAC
7
AGS
5.8
SON
5.3
HGO
4.7
GTO
4.1
SLP
4
BC
3.5
31
CDG
2.3.- TRATAMIENTO DE LAS PARASITOSIS
MEDICAMENTOS
A. Mebendazol:
Este antiparasitario descubierto por Brugmans en 1971 es el Metil N-(
5-benzoil-2-becimidazolil ) carbamato que inhibe irreversiblemente la
captación de glucosa por el parásito, se absorbe menos del 10 % dándose vía
oral y se recupera en orina en menos de 48 hrs.. Los efectos secundarios son
diarrea, dolor abdominal, en algunos casos hipersensibilidad y cefalea (8.21).
( FORMULA 2-1 MEBENDAZOL)
32
CDG
B. Quinfamida
Este medicamento es el ester 1- ( dicloroacetil )-1,2.3,4, tetrahidro-6quinolinil del ácido 2-furor carboxílico.
(FORMULA 2- 2 QUINFAMIDA )
Se absorbe en un 45% pero se excreta por orina en su totalidad y un
51 % se recupera en heces. Los efectos secundarios al administrarse por vía
oral son cefalea, náuseas, dolor abdominal, mareos, lipotimias y flatulencias
(8,22,23,24).
En un inicio se reportó una eficacia hasta de 90% de quinfamida en
colitis amibiana en Brasil contra un 75% de metronidazol en Brasil (25). En
otro estudio del Hospital Central Militar se reporta una eficacia de un 83 a un
85% en amibiasis intestinal en adultos y niños, semejante a la de otros
antiamibianos como hemezol 87%, etofamida 86%, secnidazol 90 a 80%,
33
CDG
metronidazol de 70 a 80%, entre otros con menor eficacia (26). En colitis
crónica se reporta una eficacia del 93.75% de quinfamida contra 87.5% del
metronidazol (27), en adultos.
En un estudio en Valle de Bravo en México no comparativo,
sino
descriptivo se reporta una eficacia del 96% para quinfamida (28) y los
estudios iniciales del medicamento se hicieron en fase preclínica en hámster
(28). Comparándose con el secnidazol se obtiene mejor eficacia con
quinfamida (82 contra 76%).(29)
34
CDG
C. Nitazoxanida:
En el año de 1976 J.F. Rossignol y R. Cavier sintetizaron por primera vez
un derivado del nitrotiazol que le dieron el nombre de nitazoxanida (30).
La NITAZOXANIDA es un derivado del nitrotiazol =2(acetolyloxy)N-(5
nitro 2-Thyazolyl)benzamidel Nitratiazole descubierta por
J:F Rossignol y
Cavier en l996. (31).
(FORMULA 2-3 NITAZOXANIDA)
Su mecanismo de acción se basa en la interferencia con el metabolismo
de la glucosa en los helmintos en acción con la acetilcolinesterasa y en
amibiasis actúa atacando el ciclo de DNA como citotóxico reduciendo el grupo
nitro ( 31, 32 ) .
En fase I de estudio no se detectó como tal en plasma ni en orina con
una administración oral de 500mg/kg, en plasma se encontró como único
metabolito su derivado desacetilado la Tizoxanida, con una vida media de 1.3
a 1.6 hrs., fija a proteínas en un 97 %. Su eliminación se realiza por orina en
35
CDG
forma de tizoxanida en un 5 % y de Ácido salisúrico en un 3 %. El resto
presumiblemente es eliminado por vía digestiva ( 33 ).
Los efectos secundarios que presentan los pacientes son náuseas,
vómito, dolor abdominal, palidez, diarrea, cefalea discreta, orina amarilla y en
muy pocos pacientes coloración de la piel amarillenta ( 33 ) .
La nitazoxanida fue estudiada como antiparasitario basándose en la
similitud de su estructura con la nitrobenzamida, observándose una acción
bloqueadora del ciclo del ácido cítrico de los helmintos creando acumulación
de ácido láctico e interfiriendo con el metabolismo de los carbohidratos
similarmente como sucede con la niclosamida y nitrobenzamida en su acción
antihelmintica ( 30 ) .
Inicialmente se
aplicó en diferentes diluciones en cultivos de
tricomonas vaginalis observándose una acción similar a la del metronidazol,
con el que se comparó. Asi mismo se comparó con metronidazol in vitro con
cultivos de Entamoeba histolytica ( 30, 34 ) .
Su utilidad se ha demostrado a nivel experimental; en un estudio
realizado en 20 ratones parasitados con Hymenolepsis nana, a 10 se les
administró nitazoxanida y a 10 placebo, la nitazoxanida se aplicó por un solo
día en cuatro grupos a dosis de 100, 50, 25 y 12.5 mg./ Kg. en comparación a
los tratados con niclosamida con buenos resultados en los cuatro grupos
( 30 ) .
En perros infectados con Cisticercos pisiformis se ha demostrado la
eficacia de la nitazoxanida a dosis de 75 mg. / Kg. En otros tipos de parásitos
se han reportado eficacias del 100 % contra Dypilidium caninum, 70% contra
Uncinaria stenocephala, 90 % contra Trichuris vulpis y no clara demostración
de eficacia contra Toxocara canis, con dosis 100 a 250 mg / kg., sin embargo,
se obtienen mejores resultados con dosis de 200 a 250 mg. / Kg. También en
36
CDG
estos estudios que se apreció una actividad antibacteriana de la nitazoxanida
( 30 ) .
En cuanto toxicidad J.R. Murphy realizó estudios en ratones, perros y
gatos, con tratamientos por 14 días, observándose en ratones que la dosis
letal fue de 10 g. / Kg. / día y las manifestaciones clínicas fueron lipotimias y
decremento en la actividad física.
En el caso de perros y gatos hubo
sobrevida a tratamientos por 14 días a 10g. / Kg / día; los datos de toxicidad
en perros fueron
en reflejos pupilares, alteraciones gastrointestinales y
decremento en su actividad;
los gatos mostraron muy pocos datos de
toxicidad y en ambos a dosis de 1g./ kg /día de peso no mostraron toxicidad
por 14 días de tratamiento ( 35 ) .
En otras observaciones hechas en ratones a los que se les dio 50 a 150
mg /kg / día de nitazoxanida por 14 semanas, presentaron salivación intensa
con incremento de peso menor al esperado ( 150g. ) en comparación a los
controles,
además
hubo
elevación
de
las
transaminasas
glutámico
oxaloacéticas, sin embargo, en la necropsia no se apreciaron alteraciones
( 35 ) .
En el
Centro Hazleton en Washington se han hecho estudios de
teratogenicidad y embriogénesis en conejas embarazadas sin encontrar
teratogenicidad; solo en dosis mayores a 300mg. / kg. se detectaron en los
productos de estas flujo amarillo, orina amarilla y diarrea ( 36 ) . En el mismo
instituto se hicieron estudios para detección de micronúcleos que resultaron
negativos ( 37 ) .
Cavier y Rossignol estudian 3 combinaciones de antiparasitarios en
ratones con 2 tipos de parásitos, céstodos y nemátodos ( prazicuantel más
albendazol, albendazol mas niclozamida y albendazol mas nitazoxanida ) con
lo que concluyen que la nitzoxanida tiene la misma eficacia
que los 3
esquemas de antiparasitarios contra céstodos en ratones ( 31 ) . Otro estudio
37
CDG
en ovejas describe buena acción contra céstodos y nemátodos como H.nana,
S. Obvelata, N. Dubius; comparándolo con albendazol, prazicuantel y
niclosamida realizado por Euzeby ( 32 ) .
Con los estudios anteriores se inicia la utilización de la nitazoxanida en
veterinaria, en Francia y Suiza ( 38 ) .
38
CDG
FARMACOCINÉTICA :
La farmacocinética se ha estudiado sólo en 6 voluntarios masculinos a
dosis de 500 mg./ Kg. vía oral única, con vigilancia estrecha cada hora hasta
completar 72 hrs. Después de la medicación única, se determinó en plasma y
orina lo siguiente: nitazoxanida, desacetilnitazoxanida, aminonitrotiazol,
ácido salicílico, ácido salicilúrico y ácido gentícico como metabolitos,
observándose rápida hidroxilación de nitazoxanida a desacetilnitazoxanida
por las esterasas
plasmáticas, además de una rápida desacetilación de
nitazoxanida en el tracto gastrointestinal.
La Tizoxanida que es metabolito único de la nitazoxanida, se encuentra
a una concentración máxima de 1.9mg/ml, vida media de 1.03 a 1.61 hrs
unida en un 97% a las proteínas. En suero como en orina no se detectó
nitazoxanida, solo Tizoxanida en 5% de la dosis en orina y ácido salisúrico en
3% después de 72 hrs. ( 33 ) .
En
cuatro estudios multicéntricos reportados se ha estudiado la
eficacia contra amibiasis, giardiasis y ascariasis
entre diciembre de 1996
hasta la fecha y son los siguientes :
a.-Un estudio hecho por parte del Hospital Infantil de México en 200
pacientes con parasitosis múltiple ( 100 niños entre 4 y 11 años y 100 adultos
) , Se obtiene los siguientes resultados:
39
CDG
Cuadro 1-4
PARASITOSIS
EFICACIA
EN ADULTOS
EN NIÑOS
AMIBIASIS
80%
78%
82%
GIARDIASIS
69%
65%
72%
ASCARIASIS
91%
LEVE
En
este
estudio
simultáneamente
los
pacientes
tenían
más
de
2
parasitosis
( 7 parásitos como máximo ), observando una eficacia
mayor en el caso de amibiasis y giardiasis en niños ( 82% y 72% ) en
comparación a lo que se tiene en adultos ( 78% y 75% respectivamente ) .
Sin mayores efectos secundarios a una dosis de7.5mg. / kg. cada 12 hrs. ( 39
).
b.-Otro estudio multicéntrico en Francia y Mali se estudiaron 1087 pacientes,
862 adultos y 225 niños ( con edad entre 4 y 11 años ) a la dosis de 7.5mg/kg
dos veces al día en pacientes con múltiples parasitosis. Solo para céstodos la
dosis fue a 30 a 45mg. / kg. Obteniéndose lo siguiente
( 40 ) :
Cuadro 1-5
PARASITOSIS
TX. POR 3 DIAS
TX. 7 DIAS
AMIBIASIS
81% DE EFICACIA
100% DE EFICACIA
GIARDIASIS
87% DE EFICACIA
100% DE EFICACIA
ASCARIASIS
95% DE EFICACIA
40
CDG
En este cuadro vemos que se obtiene en este estudio una eficacia entre
81 % y 95 % contra amibiasis, giardiasis y ascariasis; pero con un
incremento hasta el 100 % en los primeros dos parasitos al darse por 7 días.
En este estudio se reportan como efectos secundarios dolor abdominal
leve en 22, náuseas en 8 pacientes, vómito 3, palidez 5, diarrea 11, cefalea
leve 3, orina amarilla en 5 de 1,087 pacientes(40).
c.-El 3er estudio fue realizado en Egipto con 122 pacientes entre 4 y 72 años
con una eficacia de 90 % para amibiasis, 97% para Giardia lamblia y 100%
para Áscaris pero con 2 tratamientos ( 38 ) .
d.-En el 4º. Estudio hecho en
San Pedro Tolimán, Querétaro, México, se
estudiaron 1824 adultos y niños se encontró una eficacia entre un 71 a un
100 % en el tratamiento de amibiasis, giardiasis, Áscaris, Trichurias,
Blastocystis, oxiuros e Himenolepsis nana ( 43 ) .
En un estudio realizado en 22 pacientes portadores de Taenia saginata,
se administró nitazoxanida a dosis de 25mg. / kg . y a 18 pacientes
portadores de Hymenolepsis nana a dosis de 50mg/Kg con buena tolerancia a
estas dosis. Con observaciones hechas a los 90 dias se observa negativización
en 21 de los 22 pacientes con teniasis y en 16 de los 18 portadores de
Hymenolepsis presentaron negativización
( 44 ) .
Se continúan con estudios de nitazoxanida en el tratamiento de
Criptosporidiosis en pacientes con SIDA ( principal causa de diarrea en estos
enfermos ) en Canadá y EUA con buenos resultados hasta el momento ( 45,
46 ). También se está estudiando como antibiótico en comparación con otros
medicamentos para anaerobios y aerobios
( 47 ) .
Hay un estudio de un caso reportado con fasciolosis con remisión de
datos clínicos y de laboratorio ( 41 ) .
41
CDG
Con estos estudios como se puede observar la actividad de la
Nitazoxanida contra amibas y parásitos lo que indicaría la posibilidad de
aplicar
un solo tratamiento, en lugar de dos ó más, para los mismos
parásitos. No hay estudios comparativos al respecto en estos momentos y
solo hay 3 para ver la eficacia en amibas y áscaris y no son comparativos, por
lo que se justifica realizar un ensayo clínico para comparar la eficacia de
nitazoxanida en el grupo experimental en comparación al grupo control que
se utilizará mebendazol y quinfamida debido a que son medicamentos poco
tóxicos, de corta duración el tratamiento, con pocos metabolitos y que casi no
se absorben ( 33, 39, 40 ) .
42
CDG
3.-JUSTIFICACION
Al igual que otros países en vías de desarrollo México tiene una
prevalencia muy alta de parasitosis ( 10, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 48 ) , así como
también el estado de Colima está dentro de los 5 primeros lugares en cuanto
a prevalencia de helmintiasis y amibiasis a nivel Nacional ( 20 ) . Lo que crea
un problema serio en cuanto a causas de desnutrición, morbilidad, consultas,
gasto e internamientos que debe de hacernos pensar en tener mejores
tratamientos contra estos parásitos, con menor número de abandonos de la
medicación por parte del paciente, de administración más corta y sencilla, con
menor costo y que los medicamentos tengan el menor número de metabolitos
activos. También es importante revisar periódicamente los ya ampliamente
utilizados y revalorar su eficacia
(8).
43
CDG
4.-PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿ Habrá mayor eficacia en el tratamiento de pacientes previamente
diagnosticados con ascariasis, amibiasis y giardiasis con Nitazoxanida en
comparación a los tratados con Mebendazol y / o Quinfamida, valorado de
acuerdo a la disminución del número de huevecillos o negativización de los
exámenes de control ?
44
CDG
5.-HIPOTESIS:
La eficacia de Nitazoxanida para el tratamiento de amibiasis, giardiasis
y ascariasis es adecuada debido a que su mecanismo de acción así lo sugiere.
Lo que implica la administración de un solo medicamento, en lugar de utilizar
uno para protozoarios y otro para helmintos, y con menor cantidad de
metabolitos ( que sugiere menor cantidad de efectos secundarios ) .
5-1.-HIPOTESIS NULA:
La eficacia de nitazoxanida en el tratamiento de amibiasis, ascariasis y
giardiasis será igual que el que se tiene con el uso de mebendazol y
quinfamida en conjunto.
5-2.-HIPOTESIS ALTERNA :
Se verificará mejor eficacia en el tratamiento de ascariasis con el uso de
nitazoxanida en comparación a los tratados con mebendazol y una mejor
eficacia en el tratamiento de amibiasis y giardiasis con nitazoxanida en
comparación a los tratados con quinfamida.
45
CDG
6.-OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Demostrar que la nitazoxanida crea una disminución en el número de
huevecillos de ascaris y / o la negativización de quistes de amibas y giardias
en comparación a los tratados con mebendazol y quinfamida. Con base en
observaciones hechas en exámenes de control a los 14 días después del
tratamiento.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Demostrar diferencia en la eficacia para tratar amibiasis, ascariasis y
giardiasis de nitazoxanida en comparación a quinfamida y albendazol en
conjunto.
Demostrar diferencia en la eficacia en cada una de las 3 parasitosis por
separado comparando el uso de nitazoxanida con el de quinfamida y
mebendazol a dosis convencionales.En aquellos pacientes con más de una
parasitosis.
Demostrar diferencia en la eficacia en el tratamiento con nitazoxanida
contra quinfamida y mebendazol en pacientes con una sola parásitosis.
Demostrar diferencia en la eficacia en el tratamiento de nitazoxanida
contra el uso de quinfamida y mebendazol en pacientes con 2 parásitosis
simultáneamente.
Demostrar
la
difetrencia
de
eficacia
entre
el
tratamiento
con
nitazoxanida contra quinfamida y mebendazol en aquellos pacientes con más
de 3 parásitos simultáneamente.
46
CDG
Demostrar la diferencia en cuanto a la disminución en el número de
huevecillos entre los pacientes con ascariasis tratados con nitazoxanida y los
tratados con mebendazol .
47
CDG
CAPITULO II MATERIAL Y METODO
1.-TIPO DE ESTUDIO
El presente estudio por sus características propias: Ensayo Clínico
aleatorio simple y doble ciego,.
2.-POBLACION
El universo de trabajo lo representan niños entre 2 y 12 años de edad
pertenecientes a los municipios de Tecomán, Colima y Villa de Alvarez del
estado de Colima,
México;
portadores de amibas, Ascaris lumbricoides y
Giardia lamblia. Detectados en escuelas de educación primaria, de educación
preescolar y casas hogares, asignadas al azar, por medio de un examen
coproparasitoscópico y designados aleatoriamente en dos grupos:
a.- Un grupo experimental formado por niños con edades comprendidas entre
los 2 y los 12años, que los padres aceptaran seguir un tratamiento y tomar el
examen de control con administración de Nitazoxanida por 3 días.
b.- Un grupo control formado por niños de 2 a 12 años de edad, que los
padres aceptaran seguir un tratamiento y tomar el examen de control con
administración de quinfamida para protozoarios y/o mebendazol para
helmintos.
48
CDG
3.-DESCRIPCION DEL ESTUDIO:
El estudio se realizó con los niños de cada una de las escuelas y casas
hogares, seleccionadas al azar, con toma de muestras de excremento
( coproparasitoscópico ) a los pacientes que aceptaron o pudieron llevar la
muestra. De acuerdo a los resultados se invitó voluntariamente a los positivos
a participar en el estudio, firmando los familiares una carta de aceptación
con lo estipulado por la Secretaría de Salud para estudios clínicos.
De manera ciega se administró nitazoxanida a dosis de 15 mg. / kg
/día al grupo experimental y mebendazol ( 100 mg
c/12 hrs ) y / o
quinfamida ( 4.3 mg. / kg / día ) a los que aleatoriamente correspondían al
grupo control. No se aceptó a los que tuvieran características descritas en los
criterios de exclusión, eliminación o de no inclusión.
Los resultados de los que aceptaron el tratamiento se registraron, se
tomó otra muestra de control
14 días después de haber iniciado
el
tratamiento, con manejo adecuado para su conservación, al igual que como
se realizó con la muestra inicial, con
observación directa, concentración y
técnica de Kato Katz y se registraron los resultados.
Con la comparación de los resultados obtenidos en la primera y el la
segunda muestra se realizó análisis estadístico, más adelante descrito, y se
emitieron conclusiones. En todos los casos se verificó la real administración
de medicamentos, el químico desconocía cual era el tratamiento o a que
sujeto pertenecía la muestra.
49
CDG
4.-TAMAÑO DE LA MUESTRA:
Inicialmente se tomó una muestra piloto de 25 pacientes de cada grupo
y por medio de proporciones se designó un tamaño de la muestra de 119
sujetos para cada grupo, el experimental y el control.
La forma de calcularse se basó en el caso de la medición cuantitativa
del número de huevecillos y sacar la diferencia entre las medias de la
disminución de estos entre el grupo experimental y el control, en base a la
fórmula :
n = { 2 σ² / ( µ 2 - µ 1 )² } f ( α β ).
En el caso de calcular el tamaño muestral tomándose en cuenta la
proporción de eficacia y sacar la diferencia entre el grupo experimental y el
control, se utilizó la siguiente fórmula:
n = { ( p1 q1 ) + ( p2 q2 ) / ( p2 – p1 ) } f ( α β ).
50
CDG
5.-CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
1.- Niños de 2 a 12 años de edad pertenecientes a casas hogares, primarias y
escuelas de educación preescolar seleccionadas al azar de los municipios de
Tecomán, Colima y Villa de Álvarez del estado de Colima, México.
2.- Pacientes que no hayan recibido tratamiento
antiparasitario 30 días
previos a su captación en el estudio.
3.- Pacientes que los familiares acepten el tratamiento y firmen de
conformidad.
51
CDG
6.-CRITERIOS DE EXCLUSION
1.- Los pacientes que no tengan entre 2 y 12 años de edad.
2.- Todos los que los familiares no acepten el tratamiento.
3.- Los que tengan una complicación quirúrgica.
4.- Los que tengan otra patología importante o que estén severamente
enfermos ( Insuficiencia respiratoria,
insuficiencia renal, quirúrgicos, sin
aceptar la vía oral, etc. ).
5.- Aquellos que no cuenten con la vía oral.
6.- Pacientes con tratamiento antiparasitario 30 días previos ó menos a su
captación en el estudio.
7.- Aquellos que no vivan en el área de los municipios de Tecomán, Villa de
Álvarez o Colima o que no pertenezcan a las instituciones seleccionadas al
azar.
52
CDG
7.-CRITERIOS DE NO INCLUSION
1.- Aquellos pacientes que no hayan tenido muestra de control.
2.- Aquellos en que la muestra de control no se haya realizado en el tiempo
determinado.
3.- Los pacientes que la muestra de laboratorio se sospechara no adecuada.
Por tiempo de transporte, refrigeración, que fuera escasa ó que no fuera
fresca.
4.- Los que no siguieran la administración del tratamiento adecuadamente.
5.- Los que durante el tratamiento tuvieran alguna otra medicación que
pudiera cambiar los resultados.
6.- En los que no se pudo captar los datos o resultados posteriores al
tratamiento y al examen de control.
53
CDG
8.-PROCESO DE CAPTACION
•
Se realizó instrucción y adiestramiento a químicos, personal de escuelas y
casas hogares.
•
Se dio a conocer el protocolo con sus correcciones pertinentes.
•
Captación de pacientes con criterios de inclusión.
•
Se asignaron aleatoriamente a los pacientes con exámenes positivos al
grupo experimental y al control, dándoles el tratamiento correspondiente
a cada grupo.
•
Cegamiento del químico en cuanto a que grupo pertenece cada paciente.
•
Laboratorio de control en grupo experimental y de control a los 14 días.
•
Registro de todos los datos clínicos como personales de los pacientes.
•
Se complementó una muestra piloto.
•
Con base en las inferencias de muestra piloto se calculó Tamaño muestral.
•
Se continuó el muestreo hasta tener un tamaño de muestra adecuado.
•
Se analizaron los datos estadísticamente.
•
Se emitieron conclusiones de los resultados obtenidos.
54
CDG
Cuadro 2-1
Definición de pacientes è Muestra representativa
Instructivo è
Definición de diseño è
Grupo de estudio
Definición de pacientes
Asignación Aleatoria
Asignación aleatoria
Extrapolación a la Población
Objetivo.
Medición de Variables
Análisis de Resultados
Conclusiones
Evaluación Final
55
CDG
9. -OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES :
Cuadro 2-2
VARIABLE
NATURALEZA
ESCALA DE
RELACION
MEDICION
AMIBA EN FCO.
HUEVECILLOS
RAZÓN
POSITIVA
CUALITATIVA
NEGATIVA
CUANTITATIVA
NUMERO
ASCARIS L.
NITAZOXANIDA
REVERSIBILID
AD.
DEPENDIENTE IRREVERSIBLE
DEPENDIENTE IRREVERSIBLE
HUEVECILLOS
CUALITATIVA
DE RAZON
INDEPEND.
IRREVERSIBLE
INDEPEND.
IRREVERSIBLE
INDEPEND.
IRREVERSIBLE
INDEPEND.
IRREVERSIBLE
TX. Ó SIN
TX.
MEBENDAZOL
CUALITATIVA
DE RAZÓN
TX. Ó SIN
TX.
QUINFAMIDA
CUALITATIVA
DE RAZÒN
TX. Ò SIN
TX.
SEXO
CUALITATIVA
DICOTOMICA
56
CDG
10.-ANÁLISIS ESTADÍSTICO:
Según la operacionalización de las variables de este estudio, se
realizó un análisis estadístico paramétrico y no paramétrico según fuera
la
naturaleza
de
las
variables:
cuantitativa
o
cualitativa
respectivamente.
Iniciándose con una estadística descriptiva, posteriormente una
inferencial con Alfa de 0.05
Beta de 0.20 y Poder de 0.80. Aplicándose
en estadística no paramétrica Chi Cuadrada y McNemar y en paramétrica
T de Student, previa realización en descriptiva de medidas de tendencia
central, de dispersión y de proporciones según el caso de las variables y
en la primera como en la segunda muestra.
57
CDG
CAPITULO III
RESULTADOS:1.-ESCUELAS Y LUGARES DE MUESTREO.
En la siguiente tabla se muestra el nombre de cada una de las instituciones
donde se tomaron muestras con la frecuencia y porcentaje de sujetos pertenecientes a
cada una de ellas: TABLA III-1
LUGAR
FREC.
%
ACUM
104
14.9
14.9
CASA HOGAR AMOR Y PROTECCIÓN
56
8.0
23.0
CASA HOGAR MARIA ANGELA
33
4.7
27.7
CASA HOGAR SAN JOSE
93
13.3
41.0
COMUNIDAD CAMPO DE TIRO
24
3.4
44.5
ALBERGUE GABILONDO SOLER
19
2.7
47.2
ESC. PRIM. IGNACIO ALLENDE
57
8.2
55.4
1
0.1
55.5
38
5.5
61.0
8
1.1
62.1
29
4.2
66.3
JARDIN DE NIÑOS MARGARITA MADRID
2
0.3
66.6
JARDIN DE NIÑOS RAMON SERRANO
7
1.0
67.6
JARDIN DE NIÑOS CELSA VIRGEN
1
0.1
67.7
JARDIN DE NIÑOS VILLA IZCALLI
8
1.1
68.9
KINDER TECOMAN
19
2.7
71.6
ESC. PRIM. EMILIANO ZAPATA
37
5.3
76.9
COMUNIDAD PATIOS DEL FERROCARRIL
24
3.4
80.3
COMUNIDAD DE PISCILA
60
8.6
89.0
ESCUELA .PRIMARIA . JOSE AMADOR GARCIA
45
6.5
95.4
9
1.3
96.7
23
3.3
100
697
100
100
ESC. PRIM. BENITO JUÁREZ
JARDIN DE NIÑOS IGNACIO ALLENDE
ESC. PRIM. JUAN JOSE RIOS
JARDIN DE NIÑOS 10 DE MAYO
JARDIN DE NIÑOS CELSA VIRGEN
ESC. PRIM. LORENZO VILLA RIVERA
ESC. PRIM. RAMON SERRANO
TOTAL
58
CDG
2.-FRECUENCIA EN CUANTO A SEXO DE LOS PACIENTES.
Esta tabla muestra la frecuencia en cuanto al sexo de los pacientes
en los que se obtuvieron muestras:
TABLA III-2
SEXO
FRECUENCIA
PORCENTAJE
MASC
350
50.20%
FEM
347
49.80%
TOTAL
697
100%
La población resultó balanceada en cuanto casi igual número de
masculinos y de femeninos, de un total de 697 niños.
59
CDG
3.-FRECUENCIA DE EDAD EN LA MUESTRA:
En la siguiente tabla se puede ver cuantos pacientes pertenecieron
a cada uno de los grupos de edad, su frecuencia, porcentaje respecto al
total y frecuencia acumulada:
TABLA III-3
EDAD
FREC .
PORCEN.
ACUM .
2
22
3.2%
3.2%
3
22
3.2%
6.5%
4
40
5.9%
12.4%
5
49
7.2%
19.6%
6
105
15.5%
35.2%
7
100
14.8%
49.9%
8
103
15.2%
65.1%
9
68
10%
75.2%
10
78
11.5%
86.7%
11
38
5.6%
93.3%
12
52
7.7%
100%
677
100%
TOTAL
NOTA: de 20 pacientes no se reportó la edad en los registros.
Con los datos anteriores se realiza el siguiente estudio estadístico:
TOTAL = 677
SUMA = 5103
VARIANZA = 6.438
DESV. EST. = 2.537
ERROR EST. = 0.098
MEDIANA = 8
MEDIA = 7.538
PERCENT.75 =9
MODA =6
De donde se puede ver que la mediana que resultó es igual a la moda
encontrada en otras poblaciones con parasitosis y en este caso no
tomamos en cuenta la media por ser un número no entero.
60
CDG
4.-FRECUENCIA DE RESULTADOS POSITIVOS EN EL COPRO
RELACIONADOS CON LA EDAD:
Con esta tabla estratificamos los positivos con relación a la edad
de los pacientes con examen coproparasitoscópico positivo:
TABLA III-4
EDAD
NEGATIVOS
POSITIVOS
TOTAL
2
13
9
22
3
13
9
22
4
29
11
40
5
30
19
49
6
59
46
105
7
57
43
100
8
55
48
103
9
41
27
68
10
53
26
78
11
26
12
38
12
26
26
52
402
275
677
TOTAL
NOTA: en 2 pacientes no se reportó la edad.
De los datos anteriores se tiene un total de 677 niños, de los cuales se
encontró con exámenes negativos a parásitos
participaron
en
el
estudio
y
positivos
a
402 niños (que no
parásitos
a
275
.
61
CDG
5.-FRECUENCIA DE PACIENTES POR GRUPO DE EDAD RELACIONADO
CON EL TIPO DE TRATAMIENTO:
En esta tabla relacionamos la edad con el tipo de tratamiento
asignado:
TABLA III-5
EDAD
TX.EXP.
TX.CONT
TOTAL
2
2
7
9
3
3
6
9
4
3
8
11
5
11
8
19
6
23
23
46
7
30
12
43
8
32
16
48
9
9
18
27
10
12
13
25
11
3
9
12
12
15
11
26
TOTAL
143
132
275
En esta tabla podemos ver que no fueron exactamente igual el
tamaño muestral entre el grupo experimental y el control, pero como se
fueron dando los tratamientos en forma aleatoria se desbalanceo
ligeramente al final, pero de acuerdo a la diferencia entre ambos se
podía hacer una comparación entre ambos grupos.
62
CDG
6.-PORCENTAJE DE NEGATIVIZACION POR PARASITO COMPARANDO
TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DE ASCARIS:
TABLA III-6
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTE
N
TX.EXP.
29
13
42
TX.CONTROL.
28
14
42
57
27
84
N
SIN CORRECCION
CHI
VALOR P
0.05
08152757
GRAFICO III-1
EFICACIA EN ASCARIS
1.-TX. EXP. = 69.3 %
2.-TX. CONTROL = 66.66 %
70.00%
60.00%
En la ascariasis tanto el control como
el tratamiento control resultaron tener
una eficacia por debajo del 70 %.
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
1
2
63
CDG
TRATAMIENTO DE GIARDIA l.:
TABLA III-7
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTEN
N
TX.EXP.
35
20
55
TX.CONTROL
27
20
47
N
62
40
102
SIN CORRECCION
CHI
VALOR P
0.41
05233367
GRAFICO III-2
EFICACIA EN GIARDIA L.
1.-TX. EXP. = 63.63 %
2.-TX.
CONTROL = 57.44 %
70.00%
60.00%
Para el tratamiento de Giardiasis
50.00%
40.00%
resultó para ambos tratamientos una
30.00%
eficacia muy por debajo del 80% y
20.00%
más mala para el control .
10.00%
0.00%
1
2
64
CDG
TRATAMIENTO DE AMIBIASIS:
TABLA III-8
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTE
N
TX.EXP.
40
7
47
TX.CONTROL
38
20
58
N
78
27
105
SIN CORRECCION
CHI
VALOR P
5.22
0.0223877
GRAFICO III-3
EFC
I ACA
I ENAMIBAS
1.-TX. EXP. = 85.1 %
2.-TX. CONTROL = 65.51 %
100.00%
80.00%
60.00%
En el tratamiento de amibiasis resulto
mucho mejor la eficacia del tratamiento
experimental, como lo muestra esta
tabla y gráfico .
40.00%
20.00%
0.00%
1
2
65
CDG
TRATAMIENTO DE ENDOLIMAX:
TABLA III-9
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTE
N
TX.EXP.
27
7
34
TX.CONTROL
29
8
37
N
56
15
71
SIN CORRECCION
CHI
VALOR P
0.01
0.9151384
EFICACIA EN ENDOLIMAX
GRAFICO III-4
80.00%
1.-TX. EXP. = 79.41 %
70.00%
60.00%
50.00%
2.- TX. CONTROL = 78.37%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
En este caso resultó similar y cercano al
0.00%
1
2
80 % la eficacia del tratamiento
experimental como del control .
66
CDG
TRATAMIENTO DE HYMENOLEPIS N.:
TABLA III-10
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTE
N
TX.EXP.
18
1
19
TX.CONTROL
14
3
17
N
32
4
36
CHI
VALOR P
SIN CORRECCION
1.39
0.2378673
CORR.YATES
0.42
0.5162196
GRAFICO III-5
1.-TX. EXP. = 94.73 %
2.-TX. CONTROL = 82.35 %
EFICACIAENHYM
100.00%
80.00%
60.00%
En Himenolepsis la eficacia se muestra
40.00%
mayor en esta gráfica y en la tabla para
20.00%
el tratamiento experimental.
0.00%
1
2
67
CDG
TRATAMIENTO DE TRICHURIAS:
TABLA III-11
TRATAMIENTO
NEGATIVIZA
PERSISTE
N
TX.EXP.
18
4
22
TX.CONTROL
13
2
15
N
31
6
37
CHI
VALOR P
SIN CORRECCION
0.15
0.6944432
CORR.YATES
0.00
0.951056
GRAFICO III-6
1.-TX. EXP. = 81.8 %
2.-TX. CONTROL = 86.66 %
EFICACIA EN TRICH.
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
En el caso de trichurias la eficacia
fue mayor del 80 % tanto para el
0.00%
1
2
experimental como para el control.
68
CDG
7.-ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL NUM. DE HUEVECILLOS EN
ASCARIASIS:
TABLA III-12
TRATAMIENTO EXPERIMENTAL:
MODA 12000
MEDIA 11114.28
MEDIANA11000
N=42
MAX.31000
MIN.1000
Σ =389000
σ =63409453
σ 2=55751260.5
E.EST=10729.1
T=5639
P=0.9999
EN TRATAMIENTO CONTROL:
MODA 5000
MEDIA 13527.58 MRDIANA10000
N=42
MAX.38000
MIN.300
Σ =392300
σ =11175.8955
σ 2=124900640
E.EST=2077.13
T=5.446
P=0.999
En cuanto al número de huevecillos de áscaris que tuvieron los
paciente, observamos una moda similar, siendo de 11000 en el caso de
el experimental y de 10 000 en el control. Con una diferencia en cuanto a
la media de la disminución en el número de huevecillos no significativa,
lo
muestra
en
ambos
grupos
el
valor
de
p.
69
CDG
8.-COMPARACION
DE
EFICACIA
DE
AMBOS
TRATAMIENTOS
EN
PACIENTES CON MAS DE TRES PARASITOS
TABLA III-13
NEG
TX EXPERIMENTAL
TX CONTROL
TOTAL
PERSISTE
TOTAL
9
5
14
11
8
19
20
13
33
CHI
VALOR P
SIN CORRECCION
0.14
0.7103801
CORR . DE YATES
0.00
0.9912857
GRAFICO III-7
1.-TX EXP. = 64.2 %
70.00%
2.-TX. CONTROL = 57.89 %
60.00%
50.00%
En
pacientes
tres
40.00%
parásitos, ambos tratamientos, el
30.00%
control
experimental,
20.00%
tuvieron una eficacia menor al
10.00%
y
el
con
80%, la diferencia no es tan
importante;
con
una
P
0.00%
1
2
no
significativa.
70
CDG
9.-COMPARACION DE EFICACIA DE AMBOS TRATAMIENTOS EN
PACIENTES CON DOS PARASITOS
TABLA III-14
NEG
PERSISTE
TOTAL
TX EXPERIMENTAL
21
11
32
TX CONTROL
27
22
49
48
33
81
TOTAL
CHI
VALOR P
SIN CORRECCION
0.89
0.3460539
CORR. DE YATES
0.51
0.4770927
EFICACIA DE TX CON 2 PARASITOS
GRAFICO III-8
70.00%
60.00%
50.00%
1.-TX. EXP. = 65.62 %
40.00%
2.-TX. CONTROL = 55.10 %
30.00%
20.00%
En el tratamiento de pacientes
con dos parásitos simultáneamente la
10.00%
0.00%
1
2
eficacia también fue menor al 80 % ,
como la observada con 3 parásitos siendo de 65.62 %, por lo que la P
nos muestra sin diferencia entre ambos.
71
CDG
10.-EFICACIA DE AMBOS TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON UN
PARASITO
TABLA III-15
TX EXPERIMENTAL
TX CONTROL
TOTAL
NEG
PERSITE
TOTAL
50
21
71
71
19
90
121
40
161
SIN CORRECCION
CHI
VALOR P
1.52
0.2170738
GRAFICO III-9
1.-TX. EXP. = 70.42 %
EFICACIA CON UN PARASITO
2.- TX. CONTROL = 78.88 %
80.00%
En el caso de los pacientes con
un
solo
eficacia
parásito
cercana
se
al
alcanza
80
%
una
en
el
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
tratamiento control ( 78.88 % ) y un
30.00%
poco por debajo en el experimental (
20.00%
70.42 % ) pero entre ambos la P nos
muestra sin diferencia significativa.
10.00%
0.00%
1
2
72
CDG
11.-COMPARACION DE LA FRECUENCIA DEL NUMERO DE PARASITOS
ENCONTRADOS POR PACIENTE COMPARANDO CON OTROS ESTUDIOS.
TABLA III-16
NUM.PTS.
OTROS
ESTUDIO
SIN PTS.
CON PTS.
1 PTO.
2 PTOS.
+ 3 PTOS.
70.3%
29.7%
19.8%
9.3%
0.6%
59.37%
40.62%
23.78%
11.96%
0.44%
En esta tabla observamos que la frecuencia
de pacientes
parasitados fue 10.08% mayor a la encontrada en otros estudios y con
una discreta mayor frecuencia de parasitados por mas de 2 parásitos a la
vez.
73
CDG
12.-FRECUENCIA DE PACIENTES DE ACUERDO AL NUMERO DE
PARASITOS EN EL ESTUDIO
GRAFICO III-10
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
NUM.DE PARASITOS
TABLA III-17
# PARASITOS
# PACIENTES
UNO
161
DOS
81
TRES
33
Esta gráfica nos muestra los resultados comentados en la tabla anterior .
74
CDG
CAPITULO IV
1.-DISCUSIÓN:
Es común encontrar en nuestro medio que las personas no toleran
los tratamientos antiparasitarios por varios días, lo que hace que dejen
de tomar el medicamento antes de completar un esquema. por lo que es
necesario tener otras opciones. Siendo de interés tener medicamentos
de menos días de administración y con menos efectos secundarios. La
Nitazoxanida al verificarse acción contra protozoarios y helmintos se
pensó en una oportunidad para dar un solo tratamiento para ambos.
Durante el estudio se encontró una frecuencia de
parasitosis
similar a la encontrada en otras que se han realizado en México, con una
edad promedio de los parasitados semejante a los estudios previos
hechos por la Secretaría de Salud, se revisaron 22 escuelas de educación
preescolar y primaria de 3 municipios de los 10 que comprende el estado
de Colima con 3 tipos de altitudes y climas que van del tropical húmedo
al tropical seco, con un total de muestras superior al tamaño muestral
fijado en base a un estudio piloto hecho en las mismas condiciones en las
mismas comunidades. Los tomados en el estudio piloto se incluyeron en
el total de la población estudiada, según los criterios de inclusión, no
inclusión y exclusión. Los grupos resultaron balanceados y de esos
resultados se puede emitir conclusiones. La
frecuencia
con
que
se
encontró la población parasitada fue ligeramente mayor que en la
reportada en otros estudios, lo que pue de ser influenciado que lugares
de muestreo fueron seleccionados con conveniencia, pero en cuanto a la
relación en cuanto al número de parásitos fue similar a las reportadas en
otros estudios.
La eficacia de Nitazoxanida para las 3 principales parasitosis del estado
se compara en la siguiente tabla con otros estudios:
75
CDG
TABLA IV-1
PARASITO
OTRO ESTUDIO
ESTUDIO
AMIBAS
81%
85%
GIARDIA
87%
63.63%
ASCARIS
95% AL 54%
69.4%
TRICHURIAS
82% AL 33%
81.81%
HYMENOLEPIS
93% AL 89%
94.73%
Observamos en la tabla anterior que la frecuencia de cada uno de
los parásitos reportada en este estudio es similar a la encontrada en
otros estudios, pero en
límites
altos, pero sin existir una diferencia
significativa.
76
CDG
2.- CONCLUSIONES:
• No hay diferencia significativa entre el tratamiento experimental y
el control en la eficacia del tratamiento de ascariasis y giardiasis .
• En el caso de amibiasis hay una diferencia significativa a favor de
la eficacia del tratamiento experimental .
• En el tratamiento de Himenolepsis hay una diferencia a favor del
tratamiento experimental, pero
no se toma en cuenta en el
estudio al ser no tan frecuente como las 3 estudiadas y no es un
tamaño de muestra adecuado .
• En los pacientes con mas de tres parásitos la eficacia fue casi igual
de baja para ambos grupos ( 64,2 % experimental y 57.89 % para
control ) .
• Para el tratamiento de dos parásitos es un poco mas baja para el
control ( 65.62 % de experimental contra 55.1 % del control ) .
• En el tratamiento de un solo parásito no se tuvo una diferencia
significativa en la eficacia
( 78.8 % contra 70.42 % ).
• La eficacia de ambos tratamientos ( experimental y control) solo
fue mayor al 80 % en el caso del tratamiento experimental para
amibiasis . En la eficacia reportada para otro tipo de parasitosis fue
menor del 80 % tanto para el tratamiento experimental como para
el control.
• En el caso de parasitosis múltiple ambos esquemas tienen una
eficacia menor del 80 %, pero si se toma
en cuenta que son
tratamientos rápidos con pocos efectos secundarios, pueden ser
una alternativa en los pacientes con sensibilidad a otros
tratamientos, ó en aquellos que no puedan seguir un tratamiento
más largo y se pueda de preferencia tener un control posterior.
77
CDG
• En este estudio se encontró una eficacia menor a la de otros
estudios en el caso de ascariasis ( 95-54 % contra 63.63 % ) y
mucho menor en el caso de Giardiasis
( 87% contra 63 % ).
78
CDG
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