Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(2): 54-55 Los editoriales representan la opinión de los autores, no necesariamente las del Comité Editorial de la Revista FAC. Editorial Los estudios epidemiológicos como observatorio de la realidad asistencial. El estudio SMALL-J Epidemiology studies as an observatory of medical care reality. The SMALL-J study Daniel Piskorz Instituto de Cardiologia del Sanatorio Británico. Rosario; Argentina I N F OR M ACI Ó N D E L ART í CULO Recibido el 28 de febrero de 2016 Aceptado el 31 de marzo de 2016 Online el 30 de junio de 2016 Palabras clave: Hipertensión arterial Factores de riesgo cardiovascular Epidemiología latinoamericana Keywords: Hypertension Cardiovascular risk factors Latin-American epidemiology www.revistafac.org.ar El autor declara no tener conflicto de intereses El Estudio de Factores Mayores de Riesgo Cardiovascular en los Hipertensos de Jinotega (SMALL-J), publicado en este número de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología, es un corte transversal de una muestra de pacientes hipertensos arteriales asistidos por especialistas en cardiología, en tres centros asistenciales situados en el mencionado departamento de Nicaragua1. Se trata de una muestra de individuos de demanda espontánea de salud, por lo tanto, con fuerte probabilidad de que sus características epidemiológicas no sean concordantes con el perfil de riesgo cardiovascular de la población general ni de quienes padecen hipertensión arterial en este departamento nicaragüense, pero con posibilidades ciertas de que los datos obtenidos sean valiosos para organizar el sistema sanitario local, programar las estrategias de salud pública, y generar los recursos humanos capacitados para responder a los requerimientos de la población. Dos terceras partes de los sujetos incorporados fueron de sexo femenino, con una edad promedio de 62.9 años, por lo que la información obtenida está enfocada muy fuertemente en mujeres con algunos años de evolución de su menopausia, con las particularidades antropométricas, neurohormonales y metabólicas que ello trae aparejado2-3. Véase el artículo original publicado en páginas 80-84 En este contexto, se debe remarcar que más del 85% de la muestra presentaba sobrepeso y obesidad, y en más del 90% de los casos la obesidad fue de tipo central, por lo que seguramente esta variable condiciona la mayoría de los componentes del perfil de riesgo cardiovascular descripto, ya que es ampliamente reconocido el impacto de la obesidad central sobre el resto de los factores de riesgo, el desarrollo de daño tisular y la morbimortalidad cardiovascular y renal4-5. Se trata en definitiva de una muestra de sujetos hipertensos con obesidad central, mayoritariamente mujeres en climaterio. Con estos antecedentes, parecen coherentes algunos de los hallazgos del estudio, como la alta prevalencia de diabetes tipo 2 del 18.8%, significativamente mayor que en la mayoría de los relevamientos epidemiológicos latinoamericanos en población general, pero menor que en población hipertensa; la elevada frecuencia de dislipemias que abarcó a más del 50% de los individuos incluídos, desprendiéndose por los promedios muestrales de colesterol plasmático total y trigliceridemia, que se trata de alteraciones del perfil lipídico fuertemente asociadas a la obesidad central, con una significativa impronta aterogénica; y por otra parte, cerca de la mitad de los individuos presentaban cifras de presión arterial nivel 2 ó 3, es decir, mayor a 160 y/o 100 mm Hg. En este contexto, y más allá de la sorprendentemente baja frecuencia de tabaquismo, que obviamente requeriría una análisis de los autores, no sorprende que uno de cada tres sujetos reclutados presente antecedentes de enfermedad cardiovascular evidente, y aunque el estudio no lo analiza, muy probablemente también se hubiera podido demostrar una muy alta frecuencia de compromiso subclínico; de lo que se desprende que la mayoría de los pacientes deberían recibir una estrategia terapéutica de prevención secundaria, en la que un número importante de ellos deberían estar recibiendo terapia hipolipemiante y antiagregante plaquetaria, información no brindada por el estudio6. El estudio CARMELA, realizado en siete ciudades latinoamericanas, Barquisimeto en Venezuela, Bogotá en Co- Autor para correspondencia: Dr. Daniel Piskorz. Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico SA. Paraguay 40 (2000) Rosario, Argentina e-mail: danielpiskorz@ciudad.com.ar D Piskorz / Rev Fed Arg Cardiol. 2016; 45(2): 54-55 lombia, Buenos Aires en Argentina, Lima en Perú, el Distrito Federal en México, Quito en Ecuador y Santiago de Chile, mostró que la prevalencia de hipertensión arterial en Latinoamérica puede ser tan baja como el 8.6% de Quito, hasta llegar al 29% de Buenos Aires; por otra parte, la frecuencia de síndrome metabólico de acuerdo a la definición del ATP 2, en el que para su diagnóstico se requiere la presencia, además de hipertensión arterial, la de obesidad central, diabetes tipo 2 o intolerancia glucémica, y dislipidemia aterogénica, osciló entre el 14% en Quito y el 27% en México7. Por lo expuesto, Latinoamérica no es una región homogénea en términos de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, y este tipo de observaciones determina la necesidad, plausible por cierto, de analizar la situación epidemiológica de cada país, inclusive de cada región o ciudad, como lo hace el estudio Small-J, poniendo luz a estas grandes diferencias regionales, que en definitiva determinan necesidades sanitarias específicas. En este mismo escenario, el estudio RISIM, conducido en seis países de nuestro continente y España, estuvo dirigido a determinar la prevalencia del síndrome metabólico en pacientes hipertensos con residencia urbana. La muestra de pacientes, más pequeña que la del estudio CARMELA, fue extraída de Guadalajara y el Distrito Federal en México, Barquisimeto en Venezuela, Medellín en Colombia, Santiago de Chile, Buenos Aires, Córdoba y Rosario en Argentina, y Juiz de Fora, Rio de Janeiro, Sao Paulo y Campiñas en Brasil, y mostró que aproximadamente el 90% de los sujetos presentaba obesidad central medida como circunferencia de cintura, y excepto en Venezuela, dos terceras partes de los pacientes evidenciaron hiperglucemias; por lo que de acuerdo a este estudio, los pacientes hipertensos latinoamericanos presentan un perfil epidemiológico específico, en el que la obesidad central juega un rol trascendente para el desarrollo del síndrome metabólico8. Latinoamérica es un territorio de aproximadamente 20 millones cuadrados de superficie, con cerca de 600 millones de habitantes, cuya densidad poblacional en Sud América es de alrededor de 22 habitantes por km2 y en América Central 72 habitantes por km2, lo que sumado a la gran diversidad étnica y racial, socio-cultural y económica, explica la gran variabilidad de la información que se puede obtener en este tipo de estudios epidemiológicos transversales. Para comprender estos fenómenos, en una simple comparación de las realidades de distintos países, los procesos de urbanización, con el impacto que ellos tienen en la salud pública y la realidad social, en los últimos 100 años han sido cualitativa y cuantitativamente disímiles en la región, así, tomados sólo como ejemplos, Nicaragua tiene el 55% de su población urbanizada, mientras que en países como México, Puerto Rico o Cuba es de más del 75%, en tanto que en Argentina es del 89%. Al mismo tiempo, la mayor parte de la población de Nicaragua es mestiza, con un porcentaje entre el 15% y el 20% de habitantes de raza negra; mientras que por ejemplo en Costa Rica, Uruguay o Argentina es mayoritariamente de raza blanca. Por otra parte, las tasas de 55 desempleo y los índices de pobreza varían constantemente, dependiendo fundamentalmente de los incesantes cambios políticos que ocurren en la región y de los instrumentos que se utilicen para medirlos. No menos importantes para esta editorial son los hábitos alimentarios de la población, por otra parte fuertemente influenciados por todos los aspectos previamente discutidos. El mas recientemente publicado estudio PURE, con más de 100 mil sujetos incluídos, de los cuales 17.003 eran latinoamericanos provenientes de Argentina, Brasil, Chile y Colombia, analizó mediante una metodología indirecta, con cierto grado de limitación en su precisión, la relación entre la ingesta diaria de sodio y los niveles de presión arterial y la morbi-mortalidad cardiovascular, demostrando una relación positiva, continua, pero no lineal con la presión arterial, y que los consumos de más de 7 grs de sodio por día, estimados a partir del análisis por el método de Kawasaki modificado de una muestra recolectada de orina matinal, incrementan la mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores9. Todos estos aspectos tienen dramáticas consecuencias sobre la salud pública, y ello se ve reflejado en el criterio que se aplica para medir dentro de los índices de desarrollo humano de cada país uno de sus parámetros más importantes como es la salud pública, que es la esperanza de vida al nacer, y que presenta extraordinarias variaciones regionales, ya que oscila entre 62 años en Bolivia y 79 años en Costa Rica, siendo de 74 años en Nicaragua y 72 años en Argentina. Consideraciones finales Relevamientos epidemiológicos, como el realizado y publicado en este volumen de la Revista de la Federación Argentina de Cardiología por Rizo Rivera et al, son imprescindibles para conocer la realidad sanitaria local, planificar políticas de salud pública e implementar planes de acción. Las situaciones epidemiológicas locales, regionales y continentales son extremadamente disímiles, y por tanto las comparaciones son ociosas. El objetivo “25 por 25” de Naciones Unidas marca el camino a seguir para esta muchas veces dolorosa epidemiología latinoamericana10. BIBLIOGRAFÍA 1. Rizo Rivera GO, Hurtado P, Cruz Rodríguez JL, et al. Características clínicas de hipertensos atendidos en consultas cardiológicas de Jinotega, Nicaragua: Estudio SMALL-J. Rev Fed Arg Cardiol 2016; 45 (2): 80-84. 2. Cifkova R, Pitha J, Lejskova M, et al. Blood pressure around the menopause: a population study. J Hypertens 2008; 26: 1976-82. 3. Jansen I, Powell LH, Crawford S, et al. Menopause and the metabolic syndrome: the Study of Women’s Health Across the Nation. Arch Intern Med 2008; 168: 1568-75. 4. Wong CY, O´Moore-Sullivan T, Leano R, et al. Alterations of left ventricular myocardial characteristics associated with obesity. Circulation 2004; 110: 3081-7. 5. Gibson AA, Schaffer JE, Peterson LR, et al. Quantitative analysis of the magnitude and time delay of cyclic variation of myocardial backscatter from asymptomatic type 2 diabetes mellitus subjects. Ultrasound Med Biol 2009; 35: 1458-67. Bibliografía completa disponible en www.revistafac.org.ar