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FRACTURAS
DE CLAVÍCULA
GENERALIDADES
Las fracturas de clavícula, muy frecuentes en los adultos jóvenes, suelen producirse por una caída sobre el hombro o, lo que es mucho más raro, por causa de un
golpe directo.
En general, este tipo de fractura se sitúa en el tercio medio del hueso (75% de los
casos); las otras ubicaciones son más infrecuentes (tercio externo, en el 20% de
los casos; tercio interno, en el 5%) (figura 1.1). Estas fracturas, que no suelen ser
graves, se consolidan en 30 a 45 días, a menudo con un callo hipertrófico palpable, y a veces visible, bajo la piel, pero que no ocasiona trastornos funcionales.
Fig. 1.1. Topografía y frecuencia de las fracturas claviculares
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Las fracturas de los extremos lateral o medial de la clavícula pueden acompañarse
de luxación de las articulaciones acromioclavicular o esternocostoclavicular que, si
es pasada por alto, puede originar dolor persistente.
Las fracturas de clavícula con lesiones neurovasculares o pulmonares se producen
con mayor frecuencia en el contexto de un politraumatismo.
Las fracturas expuestas constituyen una urgencia quirúrgica (el riesgo de sepsis
aumenta con la demora en la intervención).
Las complicaciones más frecuentes se resumen en el cuadro 1.1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En el momento de la lesión, es habitual que el paciente perciba un chasquido. La
impotencia funcional es moderada.
La inspección evidencia una actitud característica de los pacientes con traumatismo
del miembro superior, un hematoma o una equimosis de aparición tardía y, según la
importancia del desplazamiento, una prominencia subcutánea. El paciente refiere
dolor en la cara superior y anterior del hombro, que aumenta con el movimiento. La
palpación cuidadosa del foco de fractura revela un punto de dolor muy intenso.
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Cuadro 1.1. Principales complicaciones de las fracturas de clavícula
Complicaciones inmediatas
Complicaciones secundarias
Complicaciones tardías
Fracturas expuestas.
Lesiones neurovasculares, raras pero graves
teniendo en cuenta el riesgo de vida.
Neumotórax.
Retraso en la consolidación.
Seudoartrosis.
Consolidación con cabalgamiento y consiguiente
acortamiento del muñón
del hombro, lo que genera
pérdida de fuerza del
miembro superior.
Callo vicioso prominente
bajo la piel que puede provocar intolerancia a la ropa
o un defecto estético.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
La radiografía simple del hombro muestra la ubicación del trazo de fractura y los
eventuales desplazamientos.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
El tratamiento es esencialmente ortopédico. El tratamiento quirúrgico, más infrecuente, se plantea en función de la importancia del desplazamiento y de la existencia de lesiones cutáneas, complicaciones neurovasculares o una lesión ligamentaria
asociada.
El protocolo general de tratamiento se resume en el cuadro 1.2.
REHABILITACIÓN DE LAS FRACTURAS
DE CLAVÍCULA
Generalidades
La consolidación de las fracturas de clavícula se logra entre los 30 y 45 días en el
adulto y en 21 días en el niño.
La rehabilitación tiene un papel moderado en las personas sedentarias; pero es más
importante en los pacientes más jóvenes.
Según el estado de la fractura, se distinguen dos fases: una no consolidada y otra
consolidada.
Los principios generales de rehabilitación y aquellos específicos del tratamiento
iniciado se resumen en el cuadro 1.3.
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Fracturas de clavícula
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Cuadro 1.2. Protocolo general para el tratamiento de las fracturas
de clavícula
Tipo de lesión
Tratamiento
Fracturas no desplazadas.
Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho (también llamado inmovilizador) durante 4 semanas (figura 1.2).
Fracturas desplazadas:
- sin lesión ligamentaria,
- con lesión de los ligamentos coracoclaviculares.
Tratamiento ortopédico con vendaje en ocho durante 6
semanas.
Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular, placa atornillada o fijación externa (figura 1.3).
Tratamiento quirúrgico con clavo intramedular (figura 1.4)
y cabestrillo antálgico durante 15 días.
El inmovilizador de clavícula lleva el muñón del hombro hacia atrás
y hacia abajo.
Fig. 1.2. Inmovilizadores de clavícula
Fracturas desplazadas
Fig. 1.3. Placa atornillada
Fig. 1.4. Clavo intramedular
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Cuadro 1.3. Principios de tratamiento fisioterápico antes de la
consolidación de las fracturas de clavícula
Principios generales
Evitar la aparición de capsulitis.
No sobrepasar los 90° de elevación (en flexión y abducción) antes de la consolidación.
Antes de la consolidación, evitar los movimientos que generen fuerzas de torsión,
compresión y tracción sobre la clavícula (figuras 1.5 y 1.6).
Evitar forzar los músculos elevadores de la clavícula (trapecio superior, esternocleidomastoideo) y del pectoral mayor (fascículo superior) (figura 1.7).
Principios después del tratamiento ortopédico
Controlar la aparición de una perforación cutánea en el lugar de la fractura en caso de
tratamiento ortopédico.
Verificar la comodidad y la eficacia de los vendajes inmovilizadores de la clavícula. La
compresión del hueco axilar causada por la tracción del inmovilizador puede generar
ampollas cutáneas, edema o parestesias.
Principios después del tratamiento quirúrgico
Verificar la colocación del cabestrillo con una almohadilla de abducción para limitar el
riesgo de capsulitis.
Quitar el cabestrillo antálgico entre los días 10 y 15.
Tener mucho cuidado ante los riesgos de desmontaje del material.
a
c
b
Fig. 1.5. Los diferentes tipos de fuerzas
a. fuerza de torsión.
b. fuerza de tracción.
c. fuerza de compresión.
Protocolo de rehabilitación después del tratamiento
quirúrgico con placa y tornillos
Fase no consolidada (días 1 a 45)
❒ Objetivos
– Reducir el dolor.
– Mantener la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
– Aliviar las contracturas asociadas de los músculos cervicoescapulares.
– Fortalecer la musculatura, especialmente los aductores de la escápula y los esquemas funcionales del miembro superior.
– A partir del día 10 o 15, según el dolor, retirar en forma progresiva el cabestrillo
antálgico y la almohadilla del hueco axilar.
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b
a
Fig. 1.6. Movimientos de la articulación glenohumeral que exigen a la clavícula
a. la carga de peso o la distensión del miembro superior genera fuerzas de tracción.
b. la aducción horizontal de la articulación glenohumeral produce fuerzas de compresión.
Músculo esternocleidomastoideo
Músculo trapecio
(porción superior)
Músculo pectoral mayor
(fascículo superior)
Fig. 1.7. Fuerzas de cizallamiento generadas por la contracción muscular
❒ Principios
– La movilización de la articulación glenohumeral siempre debe acompañarse de
un contraapoyo acromial que permita que la clavícula realice la retropulsión y la
antepulsión, y la elevación debe limitarse a 90° para no provocar fuerzas excesivas
en el foco de fractura.
– Evitar todas las movilizaciones en antepulsión y la rotación del muñón de hombro.
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– Evitar el trabajo de los músculos elevadores de la clavícula y del fascículo superior del pectoral mayor, que pueden generar fuerzas de cizallamiento en el foco de
fractura.
❒ Técnicas
Dominios
Técnicas
Educación
Enseñar al paciente a:
- realizar crioterapia del hombro en caso de dolor,
- ubicar la mano y el miembro superior en declive durante el día y sobre
un almohadón durante la noche,
- movilizarse a diario con la ayuda del miembro superior sano sin sobrepasar los movimientos permitidos,
- ejercitar los músculos de la mano (malaxación con esponjas, cremas
Redux® y pesas),
- cambiar cotidianamente la funda que recubre la almohadilla axilar,
- evitar la carga de peso.
Colocación
Controlar la colocación del cabestrillo antálgico y la higiene del hueco
axilar.
Masaje circulatorio de todo el miembro superior.
Antálgico, cutáneo, trófico y cir- Masaje manual cicatricial en sentido convergente antes del día 21, luego
en sentido divergente en relación con los planos subyacentes.
culatorio
Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro superior, con insistencia en las contracturas musculares (trapecio superior, fijadores de la
escápula y pectoral mayor).
Musculoaponeurótico
Estiramientos suaves de los músculos elevadores (trapecio superior,
esternocleidomastoideo) con punto fijo clavicular y de la aponeurosis
cervical superficial (figura 1.8).
Fig. 1.8. Estiramiento
de la aponeurosis cervical superficial
El fisioterapeuta se ubica
en la cabecera del paciente.
Este último inclina pasivamente la columna cervical,
la rota en sentido contralateral y baja el hombro.
El paciente coloca la palma
de la mano hacia arriba
debajo de su nalga para mantener el hombro bajo. Las maniobras de
reflexoterapia deben realizarse en el siguiente orden:
1.Transversalmente, de adentro hacia afuera en dirección subclavicular;
luego, en dirección supraclavicular, los movimientos del masaje deben
dirigirse a la cara lateral del cuello.
2.Verticalmente, de arriba hacia abajo, de un lado al otro de las bandas
aponeuróticas; y luego sobre estas bandas, si el paciente lo tolera bien.
Las bandas aponeuróticas se continúan generalmente en dirección subclavicular.
La puesta en tensión inicial se regula en función del avance de la conso-
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lidación ósea.
Articular
Movilización de todas las articulaciones del miembro superior y de la
raíz del cuello, con excepción de las articulaciones acromioclavicular y
esternocostoclavicular.
Movilización de la articulación escapulotorácica (únicamente con rotación medial, aducción y descenso).
Movilización de la articulación glenohumeral con un contraapoyo acromial y en los sectores protegidos (figura 1.9).
Ejercitación de los músculos depresores y retropulsores del muñón del
Contraapoyo
acromial
Abducción
máximo 90º
Flexión
máximo 90º
Rotación
externa
Fig. 1.9. Movilización de la articulación glenohumeral con un contraapoyo acromial en los sectores protegidos
Muscular
hombro, con insistencia en los fijadores de la escápula (romboides, trapecio medio e inferior).
Trabajo muscular del miembro superior según esquemas funcionales
de prensión en cadena paralela o en espaldar sin resistencia.
Fortalecimiento de los músculos de la mano.
Neuromuscular
Evitar la actitud característica de los pacientes con traumatismo del
miembro superior y corregir la postura de la columna privilegiando los
estiramientos.
Funcional
Práctica de una actividad recreativa en el consultorio o en el domicilio: reentrenamiento de la fuerza con un escalador o bicicleta ergométrica sin la participación del miembro superior lesionado.
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Fase consolidada luego del día 45
❒ Objetivos
– Recuperar gradualmente la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
– Recobrar una fuerza muscular óptima compatible con las actividades profesionales o recreativas del paciente.
– Integrar la cintura escapular al grupo muscular funcional del miembro superior.
❒ Principios
– Aumentar las fuerzas respetando la progresión: fuerza de tracción (extensión,
rotación lateral, abducción horizontal glenohumeral), luego fuerza de compresión
(elevación de más de 90°, rotación medial, aducción horizontal).
– Comenzar con los movimientos específicos de las articulaciones acromioclavicular y esternocostoclavicular y con los de antepulsión, y rotación del muñón del
hombro.
– Privilegiar el trabajo de fuerza del miembro superior utilizando cadenas musculares paralelas de empuje o de tracción.
❒ Técnicas
Dominios
Técnicas
Educación
Enseñar al paciente a:
- realizar crioterapia sistemática del hombro luego de las sesiones de
rehabilitación,
- evitar las cargas pesadas antes del día 60.
Antálgico, cutáneo, trófico
y circulatorio
Masaje manual cicatrizante y, en caso de adherencias, masaje con presión
negativa (Aspivenin®, aparato de vacuoterapia).
Masaje de la nuca, la cintura escapular y el miembro superior, con insistencia en las contracturas musculares (trapecio –porción superior–, fijadores de la escápula y pectoral mayor).
Musculoaponeurótico
Masajes y estiramientos, contracción y relajamiento de los músculos que
se insertan en la escápula y la clavícula.
Articular
Movilización de todo el miembro superior, con insistencia en la unidad
omoclavicular: movilización de las articulaciones acromioclavicular,
esternocostoclavicular y escapulotorácica.
Movilización de la articulación glenohumeral, con insistencia en la recuperación de la amplitud de movimiento.
Muscular
Movilización activa de la unidad omoclavicular.
Fortalecimiento muscular, con énfasis en los ejercicios de fuerza del
miembro superior que utilizan las cadenas musculares paralelas.
Fortalecimiento isocinético.
En balneoterapia: natación estilo pecho, crol y luego espalda.
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Neuromuscular
y funcional
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Corrección del ritmo escapulohumeral.
Diagonales de Kabat.
Ejercicios propioceptivos sobre planos estables, luego inestables con
carga y en suspensión.
Entrenamiento de la fuerza con ergómetro de brazos y simulador de
remo, caminar y luego correr en la cinta controlando el balanceo rítmico de los miembros superiores.
Aprendizaje de las técnicas de caída y recepción sobre el miembro superior.
Práctica de las actividades de la vida diaria del paciente, en colaboración
con el ergoterapeuta.