Capítulo 133 Efectos tardíos del TCMH & e133-1 Los niños que reciben un TCMH antes de la pubertad pueden sufrir un retraso del crecimiento, lo que impide alcanzar la altura final de adulto determinada por los genes. La reducción de la velocidad de crecimiento es similar en los niños y en las niñas, y es más frecuente en los pacientes que han recibido una irradiación corporal total (ICT) como parte del régimen preparatorio. El fraccionado de la irradiación influye menos en la altura que la ICT en una sola dosis, mientras que el uso de la radioterapia craneovertebral antes del trasplante influye negativamente en el crecimiento de forma sinérgica con la ICT. Un estudio de 175 niños menores de 6 años, de 6-12 años o de 12-15 años que recibían regímenes basados en la ICT y a los que no se trató con hormona de crecimiento (GH) describió una talla final de adulto 3,49, 1,92 y 0,37 DE por debajo de la media, respectivamente. La EICH crónica y su tratamiento con corticoides también pueden contribuir a alterar el crecimiento. Los estudios seriados de niños que reciben regímenes preparatorios con busulfán tienen una alteración del crecimiento menor, pero presentan el mismo fracaso gonadal que los regímenes basados en la ICT. Los regímenes preparatorios que usan sólo ciclofosfamida en niños trasplantados con anemia aplásica producen escaso efecto perjudicial, si es que producen alguno, sobre el crecimiento y el desarrollo. La alteración del crecimiento de los pacientes que reciben ICT se debe sobre todo a la lesión directa de los cartílagos de crecimiento y al efecto de la ICT sobre el eje hipotálamo-hipofisario, lo que lleva a una producción baja de GH. El déficit de GH puede corregirse, al menos parcialmente, mediante la administración de un tratamiento hormonal de restitución. Debe hacerse una evaluación anual del crecimiento en todos los niños tras un TCMH. Los niños que muestran una menor velocidad de crecimiento deben estudiarse más mediante un examen de la edad ósea y de la secreción de GH en respuesta a estímulos farmacológicos. Los estudios actuales pretenden identificar a los niños con déficit de GH a una edad más temprana y administrar el tratamiento hormonal de restitución. La preocupación inicial sobre el posible riesgo de favorecer la recidiva de la enfermedad o de promover la aparición de neoplasias malignas secundarias en el tratamiento de restitución de GH no se ha confirmado, y éste se utiliza ampliamente. El uso de la ICT durante el régimen preoperatorio incluye la glándula tiroides en el campo de irradiación y puede resultar en © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tabla 133-1 ACONTECIMIENTOS TARDÍOS Osteopenia Hipotiroidismo Complicaciones pulmonares DLCO <80% del predicho CPT <80% del predicho VEMS/CVF <85% del predicho Cataratas Hipogonadismo EICH crónica Deficiencia de hormona de crecimiento Insuficiencia renal crónica Dificultades académicas Osteonecrosis Hipertensión Sinusitis crónica Convulsiones Deficiencia de ACTH Caries dental excesiva (>4) Leucoencefalopatía Depresión Recaída de la enfermedad Electrocardiograma anómalo Ecocardiograma anómalo Hematuria microscópica Pubertad precoz Ototoxicidad Neoplasia maligna secundaria CPT, capacidad pulmonar total; CVF, capacidad vital forzada; DLCO, capacidad de difusión del monóxido de carbono; EICH, enfermedad de injerto contra huésped; VEMS, volumen espiratorio máximo. Modificada de Leung W, Ahn H, Rose SR y cols.: A prospective cohort study of late sequelae of pediatric allogenic hematopoietic stem cell transplantation, Medicine (Baltimore) 86:215–224, 2007. un hipotiroidismo. Algunos niños que han recibido una sola dosis de ICT sufrieron un hipotiroidismo compensado o manifiesto. El uso de la ICT fraccionada reduce la incidencia de hipotiroidismo compensado o manifiesto. Los niños menores de 7 años en el momento del aloinjerto tienen mayor riesgo de hipotiroidismo. Los regímenes preparatorios a base sólo de quimioterapia tienen muchos menos efectos adversos sobre la función tiroidea normal. La zona lesionada por la radiación está a nivel de la glándula tiroides en lugar de la hipófisis o el hipotálamo. El tratamiento con tiroxina es muy eficaz para el hipotiroidismo manifiesto, pero el tratamiento del hipotiroidismo compensado es más discutido, aunque hay pruebas de que el tratamiento hormonal de restitución puede reducir el riesgo de carcinoma tiroideo mediante la supresión de la tirotropina (TSH). A pesar del tratamiento del hipotiroidismo, la incidencia de carcinoma tiroideo no es despreciable. Está indicada una ecografía anual de la glándula tiroides para la identificación oportuna de nódulos en la misma con sospecha de tener un origen neoplásico. La incidencia acumulada de hipotiroidismo aumenta con el tiempo, lo que subraya la importancia de los estudios anuales de la función tiroidea. Las hormonas gonadales son fundamentales para el crecimiento puberal normal, así como para el desarrollo de las características sexuales secundarias. Una proporción significativa de pacientes que reciben regímenes preparatorios con ICT muestra un desarrollo tardío de las características sexuales secundarias, debido a un fracaso primario ovárico o testicular. La evaluación de laboratorio de estos pacientes revela un aumento de la hormona estimulante del folículo (FSH) y de la hormona luteínica (LH) con reducción de las concentraciones séricas de estradiol y testosterona. En estos pacientes está indicado un seguimiento cuidadoso con una evaluación anual de las puntuaciones de Tanner y de la función endocrina. El complemento de hormonas gonadales es útil en la insuficiencia gonadal primaria, y se administra junto a la GH para evitar el crecimiento puberal precoz. La incidencia de déficit de hormonas sexuales es menor en los pacientes que reciben un régimen con busulfán. La infertilidad durante la fase adulta es un problema frecuente de los pacientes que reciben busulfán y en los preparados con ICT. El riesgo global de aparición de una forma secundaria de cáncer es significativamente mayor tras un TCMH que en la población general. Aunque pocos estudios han analizado en concreto a pacientes pediátricos, los datos disponibles indican que la incidencia acumulada de una segunda aumenta de forma gradual con el tiempo. Se han identificado varios tipos de tumores secundarios en pacientes que han recibido un TCMH. Las neoplasias diagnosticadas con mayor frecuencia son el carcinoma tiroideo, los tumores encefálicos y los cánceres epiteliales. Se ha publicado que la menor edad en el momento del trasplante, el sexo masculino, el uso de ICT durante el régimen preparatorio, la EICH crónica y una predisposición génica intrínseca a padecer cáncer (anemia de Fanconi) son factores de riesgo de neoplasias malignas secundarias tras el TCMH. Las cataratas aparecen sobre todo en niños que han recibido un régimen preparatorio con ICT. La incidencia de cataratas es particularmente alta si la ICT se administra en una sola fracción (800-1.000 cGy). La introducción de la ICT fraccionada ha reducido mucho esta complicación en torno al 10-20% de los pacientes, de los que un tercio precisa una intervención quirúrgica. Los corticosteroides, empleados con frecuencia para tratar la EICH también han favorecido la aparición de cataratas. A los receptores de TCMH también les puede aparecer un síndrome del ojo seco llamado queratoconjuntivitis seca. A menudo se relaciona con la EICH crónica y la fibrosis por radiación de la glándula lagrimal, y se trata con lágrimas y lubricantes artificiales. BIBLIOGRAFÍA Leung W, Ahn H, Rose SR, et al: A prospective cohort study of late sequelae of pediatric allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, Medicine (Baltimore) 86:215-224, 2007.