GDM Handout - World Diabetes Foundation

DETECCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL
CURSO DE CAPACITACIÓN A PROFESIONALES DE LA SALUD DEL DISTRITO DE
BARRANQUILLA
Convenio de cooperación celebrado entre la World
Diabetes Foundation y la Alcaldía Distrital de Barranquilla,
para la detección y manejo de la diabetes
BARRANQUILLA, REPÚBLICA DE COLOMBIA
ABRIL DE 2012
DETECCIÓN Y MANEJO DE LA DIABETES
GESTACIONAL
CURSO DE CAPACITACIÓN A PROFESIONALES DE
LA SALUD DEL DISTRITO DE BARRANQUILLA
PROYECTO
VIDA
NUEVA
PRESENTACION.
El presente curso de capacitación fue diseñado en el
marco del proyecto Vida Nueva, Detección y Manejo de la
Diabetes
Gestacional,
que
se
adelanta
en
Barranquilla(Colombia), con el patrocinio de la World
Diabetes Foundation y la participación de la Alcaldía local.
Los propósitos del proyecto representan un verdadero reto
para la Ciudad y el País por los pocos antecedentes
institucionales que hay sobre la diabetes gestacional en
Colombia y por lo cambiante del tema en el mundo científico.
La novedad de la temática se refleja en la inexistencia en el
País de una guía oficial o medianamente consensuada y de
un programa institucional debidamente articulado para esta
patología. El proyecto Vida Nueva es una respuesta a esta
carencia que se soporta en los aportes financieros y
científicos de la cooperación internacional y se complementa
con los desarrollos del saber local.
La estrategia del Proyecto se basa en tres ejes
fundamentales: el diseño de la guía clínica y su inserción en
el programa de control del embarazo, la creación del
departamento de diabetes gestacional y la capacitación del
personal sanitario para la aplicación de una guía de atención.
WORLD
DIABETES
FOUNDATION
SECRETARÍA DE
SALUD DEL
DISTRITO DE
BARRANQUILLA
CURSO SOBRE
DIABETES
GESTACIONAL
DIRIGIDO A
PROFESIONALES
Y/O
TRABAJADORES
DE LA SALUD EN
EL DISTRITO DE
BARRANQUILLA
El documento que se desarrolla a continuación constituye
el referente fundamental de que dispondrán los encargados
de impartir la capacitación al personal sanitario sobre la
detección y manejo de la diabetes gestacional.
Con su utilización por parte de los capacitadores se espera
dotar al personal medico y paramédico de la red pública
distrital prestadora de servicios de salud, de los
conocimientos e instrumentos técnicos para la conformación
de los equipos asistenciales que harán frente a las
demandas de las embarazadas de la Ciudad relacionados
con la detección y manejo de la diabetes gestacional.
1
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………….…………….Pag 2
PARTE I. ASPECTOS CONCEPTUALES………………………………………….…..Pag.4
2. IMPORTANCIA DE LA DIABETES GESTACIONAL……………………………….Pag. 5
3. EPIDEMILOGÍA DE LA DIABETES GESTACIONAL……………………………….Pag.8
4. ETIOPATOGENIA……………………………………………………………………………..Pag. 9
PARTE II. DIAGNÓSTICO Y TAMIZAJE………………………………………………Pag. 10
1. FACTORES DE RIESGO……………………………………………………………………..Pag.10
2. TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO……………………………………………………………..Pag.11
Propuesta de la OMS……………………………………………………………………...Pag.13
Propuesta de la ADA……………………………………………………………………….Pag. 14
Propuesta de la ALAD……………………………………………………………………..Pag.14
Consenso IADPSG……………………………………………………………………….…..Pag.15
3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL…………..…...Pag. 17
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PARTE III. MANEJO DE LA DIABETES GESTACIONAL…………………..…Pag.18
CONTROL Y SEGUIMIENTO CLÍNICO PRENATAL…………………………….…Pag.18
TIPOS DE TRATAMIENTO…………………………………………………………………Pag.18
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA…………………………………………………………Pag.19
PLAN DE ALIMENTACIÓN………………………………………………………………..Pag.20
ACTIVIDAD FÍSICA……………………………………………………………………………Pag21
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO…………………………………………………..Pag.21
COMPLICACIONES D ELA DIABETES GESTACIONAL………………………….Pag.22
RECLASIFICACIÓN……………………………………………………………………………Pag.23
EPÍLOGO………………………………………………………………………………………….Pag.24
2
INTRODUCCIÓN
El presente documento está dirigido a orientar el proceso de capacitación a
los profesionales de salud de la red distrital prestadora de servicios
asistenciales que participaran del programa de diabetes gestacional, quienes
conformarán los equipos que tendrán a cargo la detección y manejo de esta
patología en la ciudad de Barranquilla.
El programa de detección y diabetes gestacional de Barranquilla se creará
en el marco del Proyecto Vida Nueva que se ejecuta en la ciudad con el
patrocinio de la World Diabetes Foundatión.
El documento se estructura de acuerdo con los objetivos propuestos en el
Proyecto y buscando dar respuesta a los interrogantes y expectativas que han
creado en el ámbito sanitario local desde el lanzamiento del Proyecto,
realizado el 4 de octubre de 2011, acrecentados con los diferentes eventos,
congreso y tertulias en que se ha presentado su concepto y estrategias.
Entre estas inquietudes está la relación entre diabetes mellitus (tipo 1 y 2)
y como se manejaría una u otra en condiciones de embarazo y un análisis
sobre el grado de importancia del screening, la conveniencia de hacerlo o no a
todas las embarazadas y cuales son las pruebas más seguras. Todo lo cual es
una provocación a entrar en uno de los temas más controversiales del
discurso científico que ha rodeado a la diabetes gestacional, la conveniencia
o no del tamizaje y cual tipo de tamizaje sería el más conveniente, en las
perspectivas no solo de costo eficiencia sino en sus consecuencias en la
detección temprana. En el obligado punto del diagnostico se contempla un
breve recorrido de lo que ha sido el desarrollo teórico de este aspecto que se
entrecruza con el tamizaje en tanto se ha ido consensuando utilizar una sola
prueba tanto para el uno como para el otro. Y finalmente, cuales serían las
acciones sistemáticamente ordenadas en una guía clínica.
De esta manera, el Curso es una respuesta a estos interrogantes. Consta
de cuatro componentes fundamentales. El primero de ellos se refiere a los
aspectos conceptuales de la patología. Seguidamente, se aborda el tema del
tamizaje y diagnostico, con todas las connotaciones que implica su historia
controversial, para tocar en tercer término el aspecto relativo al tratamiento,
3
enfatizado en los cambios conductuales desde el ámbito familiar, el control
metabólico y farmacológico. Como último aspecto, se socializará la guía de
detección y manejo de la diabetes gestacional y una cartilla para la educación
a la paciente.
Como apoyos necesarios al Curso estarán la Guía de Detección y Manejo
de Diabetes Gestacional, sintetizada en su algoritmo, las ayudas mediante
diapositivas que se adjuntan también a este documento y la cartilla de
educación a las gestantes.
Se contempla en las actividades de capacitación una revisión de la
respectiva norma técnica colombiana de control del embarazo, en lo
correspondiente a la detección y manejo de la diabetes gestacional, según se
vayan tratando estos temas, para vislumbrar su inserción en ella.
El diseño de este material no es ajeno a las grandes controversias que han
atravesado la temática de la diabetes gestacional en el mundo científico. En
tal sentido, el documento parte de dar pautas para la unificación conceptual
del tema, sin quedarse en una definición plana del término sino instando al
capacitador a dejar una idea clara en el profesional de la salud sobre su
significado, implicaciones y alcances, a partir del cual será más viable los
desarrollos posteriores
Reconocido el concepto y definición de la diabetes gestacional, se
analizará con el participante la evolución de su saber, sus controversias y
consensos y revisando en el aula algunos planteamiento soportados en
reconocidos estudios.
La capacitación en el tema del tratamiento, se abordará con el enfoque
educativo en primera instancia y el control metabólico mediante actividades de
nutrición y actividad física, y en cuanto no sea suficiente abordar el tratamiento
farmacológico.
Con estos contenidos se cubrirán los aspectos básicos de la diabetes
gestacional y hacer luego la socialización de la guía de atención respectiva,
con base en el algoritmo que se presenta al final de este documento. La guía
que se expondrá fue consensuada con las entidades del Estado, las
Universidades, las sociedades científicas y los asesores internacionales del
proyecto.
Se espera al final que los profesionales de la salud vinculados a la red
prestadora de servicios de salud estén en condiciones de desarrollar las
competencias requeridas para la detección y manejo a través de especialistas
de la diabetes gestacional, acorde con las normas científicas internacionales.
4
I PARTE
1. CONCEPTO DE DIABETES GESTACIONAL
Se ha definido la diabetes gestacional como la alteración en el metabolismo de
los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo y
que, se presume, es inducido por éste. Condición que se traduce en una
insuficiente adaptación a la insulino resistencia que se produce en la gestante.
En esta definición pueden notarse tres elementos importantes que debe
considerar el profesional de la salud: 1) se detecta por primera vez durante el
embarazo; es decir, no encajan en esta definición la diabetes previa al
embarazo, la cual se ha llamado diabetes manifiesta en el consenso de la
IASDPG (mas adelante volveremos sobre esta fuente) y que científicos locales
prefieren llamarla diabetes pregestacional. 2) se presume inducido por el
embarazo, lo cual refleja que se carga la ocurrencia de la diabetes gestacional
a las alteraciones hormonales que genera el embarazo y que tienen su mayor
significancia después de la semana 24; y 3) Como consecuencia de la razón
anterior el organismo de la embarazada no alcanza a adaptarse a mayores
demandas de insulina, lo cual reafirma lo planteado en el numeral 1).
La diabetes gestacional es la complicación más frecuente del embarazo.
Ahora bien, esa alteración en el metabolismo de los carbohidratos podría no
haberse detectado antes del embarazo sino en sus primeras etapas, digamos
antes de la semana 24. En esa virtud, también se considera que la
embarazada ya tenía el desorden glucémico antes del embarazo por lo tanto
se le denomina igualmente diabetes manifiesta en la gestante o
pregestacional. Aunque tiene un tratamiento similar que la diabetes
gestacional, al asumirse como anterior al embarazo exige un mayor control
desde su detección por posibles limitaciones en la reserva pancreática y
porque la hiperinsulemia previa genera riesgos de embriopatía diabética.
Es claro entonces que la diabetes gestacional únicamente hace referencia a
la condición del embarazo. Independientemente de que el desorden glucémico
persista después del parto, la diabetes gestacional termina con el embarazo.
Esta última precisión aunque parezca trivial es pertinente traerla al texto no
sólo porque define el alcance de todo programa de diabetes gestacional sino
porque su no observancia durante mucho tiempo influyó en el enfoque de
tamizaje, diagnóstico y tratamiento, el cual se orientaba mas al impacto en
términos de hiperinsulemia en el postparto que a la condición del bebe, el
5
neonato y la propia madre durante la gestación y el parto. El cambio en este
enfoque generaría nuevos y valiosos criterios de los cuales se hablará durante
este curso.
El presente documento constituye el referente orientador para la
capacitación al personal de salud de la red asistencial de Barranquilla en la
detección y manejo de la diabetes gestacional, basada en la guía respectiva.
2. IMPORTANCIA
DE
GESTACIONAL
ESTUDIAR
LA
DIABETES
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1), la diabetes mellitus
(DM) es el tercer problema de salud pública más importante en el mundo, en
donde la diabetes gestacional hace parte de uno de los cuatro grupos de esta
patología; los otros grupos son la diabetes tipo 1 (DM1), la diabetes tipo 2
(DM2) y otros tipos específicos de diabetes.
La diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2, al igual que el la intolerancia a los
carbohidratos causan diabetes pregestacional al existir antes del embarazo.
La OMS identifica a la diabetes gestacional como una hiperglicemia que se
detecta por primera vez durante el embarazo y que se presume es inducida
por este. En rigor, el término se aplica a cualquier grado de intolerancia a los
hidratos de carbono de intensidad variable, de comienzo o primer
reconocimiento durante la gestación, independientemente de la necesidad de
tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una
vez finalizado el embarazo.
A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por
la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras
hormonas en la insulina producida, una condición denominada resistencia a la
insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de
gestación. La respuesta normal ante esta situación es un aumento de la
secreción de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes
gestacional.
En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la
normalidad después del parto. Su prevalencia global se sitúa entre 1 – 3 %. .
6
Según los distintos estudios poblacionales y criterios diagnósticos utilizados, la
frecuencia de la diabetes gestacional es variable. Su importancia radica hoy
en que aumenta el riesgo de diversas complicaciones obstétricas como el
sufrimiento fetal, la macrosomía y los problemas neonatales, sin descuidar las
repercusiones para la madre gestante y en la probabilidad de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2
Aunque de más fácil control que la DM pregestacional, la DG presenta
también riesgos incrementados en relación con el trastorno metabólico. No
existirán, en general, complicaciones maternas agudas puesto que existe una
buena reserva insular pancreática, así como tampoco embriopatía diabética,
por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de la
organogénesis. Sin embargo, puede aparecer una fetopatía diabética con
hiperinsulinismo fetal, macrosomía, hipoxia y acidosis fetal y metabolopatía
neonatal de igual manera que en la DM pregestacional.
En la mujer embarazada, la diabetes gestacional puede generar una
descompensación que puede dar lugar a cetoacidosis, toxemia, infección de
las vías urinarias, polihidramnios, agravamiento del proceso microvascular
(nefropatía, retinopatía y otras). En el feto puede ocasionar complicaciones,
según la etapa evolutiva del feto: sea fetal, en la etapa perinatal, en el periodo
neonatal inmediato o a largo plazo
Diversos estudios han demostrado que la diabetes gestacional puede repetirse
en el 15 al 30 % de las pacientes y el 47% de las mujeres que sufren DG y
que pertenecen al grupo étnico hispano-latinoamericano desarrollarán
diabetes mellitus tipo II después de los 5 años.
En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad
después del parto; sin embargo, a pesar que es reconocida la repercusión de
la diabetes gestacional sobre el embarazo y efectos adversos para la madre,
el feto o el neonato, el tema es aún novedoso en el ámbito científico, condición
que ha conllevado que aspectos básicos para su manejo como el cribado y el
diagnostico han sido hasta ahora temas controvertidos por aquellos que
dudaban de los beneficios del diagnóstico y del tratamiento y por la profusión
de distintos criterios diagnósticos.
En Colombia el tema es notablemente desconocido en la connotación de la
forma de abordaje. Como consecuencia de su escaso posicionamiento no
existe en el País una guía clínica para la diabetes gestacional medianamente
consensuada o a con algún reconocimiento. Aun cuando se identifica y
reconoce cuando aparece, las actividades clínicas alrededor de la diabetes
gestacional se adelantan desarticuladas y fragmentadas, sin ningún elemento
aglutinador ni de seguimiento de los profesionales sanitarios que intervienen.
contrasta con las cifras actuales de morbilidad y
la diabetes y embarazo. En Colombia la diabetes es
de morbilidad y mortalidad materna y perinatal con
sistema de salud. Ocurren en promedio 2000 muertes
7
Este desconocimiento
mortalidad asociada a
una importante causa
elevado costos para el
maternas que se relacionan entre otras con la hipertensión como causa directa
y con la diabetes como factor de riesgo. Hasta el 2008, Barranquilla registraba
algo mas de 100 muertes perinatales por año, mas del 50% de ellas
estuvieron asociadas con traumatismo obstétricos, entre cuyas causas se
registra la macrosomía.
En resumen, es importante para el personal sanitario estudiar la diabetes
gestacional por las siguientes razones:
1. Las mujeres gestantes por su condición de embarazo son susceptibles
de presentar hiperglucemia importante por lo cual requerirían tratamiento
metabólico de inmediato, mediante cambios en nutrición, actividad física
y/o tratamiento farmacológico..
2. Los fetos de madres hiperinsulínicas tienden a presentar macrosomía,
además de alteraciones tales como: hipoglucemia neonatal,
hipocalcemia, policitemia e hiperbilirrubinemia, lo que se traduce en una
mayor morbimortalidad perinatal.
3. Los recién nacidos tienen tendencia a la obesidad, dislipidemia y
diabetes en la edad adulta
4. Las madres presentan una mayor incidencia de diabetes en años
posteriores: entre un 25 y un 70 % de mujeres diabéticas gestacionales
padecerán diabetes mellitus a los 25 años de seguimiento los fetos
grandes para la edad gestacional, la
hipoglicemia neonatal e
hipertensión del embarazo, traumatismo obstétrico, asfixia neonatal y
tasas de cesárea pueden representar un problema de salud pública y la
meta es disminuirla en el País
Estudiar el tema de la diabetes gestacional tiene como propósito contribuir
desde el sistema sanitario de Barranquilla a la disminución de la morbilidad de
esta patología, lo cual se deberá reflejar en disminución partos por cesárea e
incremento del parto vaginal o al menos en la reducción de casos de
macrosomía fetal.
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3. EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
Para una mayor comprensión de lo planteado hasta ahora por parte del
personal de salud de la red pública distrital de Barranquilla prestadora de los
servicios de salud, conviene revisar aspectos relacionados con la frecuencia,
determinantes y asociaciones de la diabetes gestacional. Sea lo primero
advertir que la prevalencia de esta patología varía notablemente, según los
distintas autoridades, autores y sociedades científicas. Permítase aclarar que
esta diferencia obedece a varios factores:
 Diferencias en la metodología y los criterios de diagnóstico utilizados. Al
bajar los puntos de corte (que ha sido la tendencia), aumenta la
incidencia. De hecho, con los nuevos criterios la incidencia ha pasado de
7% al 18%.
 Factores de riesgo de la población de embarazadas estudiadas. Las
embarazadas con antecedentes familiares de diabetes tipo II, diabetes
gestacional previa, glicosuria e intolerancia a la glucosa presentan las
mayores incidencias.
 Diferencias étnicas: utilizando un mismo criterio se han encontrado grupos
de muy baja frecuencia en Taipei, Taiwán (0,7%) hasta poblaciones de
alta prevalencia como los indios Zuni (14,3%).
 Subdiagnóstico en los países en vías de desarrollo, por la falta de
identificación de las pacientes. En Colombia por ejemplo de habla de una
prevalencia de 1.46%, considerado por los especialista como un clásico
subregistro ya que en USA se cree que mas del 17% de las embarazadas
podría llegar a tener diabetes gestacional.
 Sobrediagnóstico por problemas técnicos o de metodología en algunos
casos y en otros generado por desconfianza no siempre justificada en la
sensibilidad de algunos criterios.
En Colombia el grave problema sobre la epidemiología de la diabetes ha
sido la ausencia de información básica. Sólo se conoce un estudio realizado
en Medellín como referencia de algún reconocimiento.
9
4. ETIOPATOGENIA:
Antes de abordar el tema de la detección y manejo de la diabetes
gestacional es práctico conocer su origen y desarrollo. El personal de salud
debe tener presente que a lo largo del embarazo tienen lugar una serie de
modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad
insulínica, al tiempo que irán creciendo los niveles de glucemia postprandial.
No obstante, muy probablemente la glicemia basal podría mostrar bajos
valores al comienzo del parto dada la demanda creciente de energía con
origen en la placenta, igual que al final del tercer trimestre, en donde tiende a
elevarse la glicemia postprandial.
Puede entenderse mejor este aspecto con estadísticas o curvas de pruebas de laboratorio clasificados por
semanas que puedan exhibirse al momento de la capacitación.
A partir de la 7º semana comienza la elevación de la hormona lactógeno
placentaria y el cortisol materno, asociadas al aumento a la resistencia
insulínica la cual llega a su máxima expresión al inicio del 3º trimestre. Se ha
encontrado una reducción de la sensibilidad insulínica de más del 50%
durante el 3º trimestre comparado con el 1º.
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son
la elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis
ocasionados por un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de
insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular. Los GULT4 son
proteínas transportadoras de glucosa.
Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia,
lipólisis e hipercetonemia existente en este período.
Importante no olvidar que el cortisol y la hormona lactógeno placentaria son
diabetogénicos (generadores de diabetes) y el momento de su máximo efecto
se manifiesta en la 26º semanas de gestación. La progesterona, otra hormona
anti-insulínica ejerce su máximo de acción en la semana 32º. Por lo dicho, la
26º y la 32º semanas de gestación son de gran trascendencia desde el punto
de vista metabólico y esto conduce normatizar el metabolismo hidrocarbonado
durante el embarazo.
Este comportamiento es el que explica que los criterios más recientes y
consensuados de tamizaje y diagnóstico tengan como referente central a la
semana 24.
10
II. PARTE
1. FACTORES DE RIESGO:
Se suele asociar la importancia de los factores de riesgo al tipo de
tamizaje que adopte un programa de intervención clínica; sin embargo,
independientemente de la clásica discusión entre el tamizaje universal y el
tamizaje selectivo, es innegable la utilidad que tiene para el personal de salud
el tener presente cuales son los factores de riesgo de diabetes gestacional
que observa en la embarazada. Abocado este conocimiento, el mismo
repercutirá en el seguimiento a la embarazada y el clínico podrá expresar
algunas recomendaciones relacionadas con cambios moderados en estilos de
vida que puedan tender a retrasar la intolerancia a la glucosa.
A manera de ejemplo se presenta un tipo de clasificación de la población
con base a factores de riesgo de las embarazadas, propuesto por científicos
norteamericanos hace más de treinta años.
Cuadro No. 1.
CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PARA REALIZAR TAMIZAJE SELECTIVO
SEGÚN IV INTERNATIONAL WORKSHOP CONFERENCES (1997)
CLASIFICACIÓN
BAJO RIESGO
RIESGO MEDIO
ALTO RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Ninguno
RECOMENDACIÓN
No es necesario realizar tamizaje.
Edad > 25 años.
Sobrepeso
Realizar tamizaje a las 24-28
Pertenecer a grupos étnicos de alto riesgo
semanas de gestación.
(hispanas, africanas, nativas americanas,
indígenas australianas y nativas del sudeste
asiático o las islas del Pacífico).
Antecedentes obstétricos desfavorables.
Obesidad mórbida.
Fuerte historia familiar de diabetes mellitus
tipo 2.
Historia previa de DMG, Trastornos
del metabolismo de glucosa o glucosuria.
Realizar tamizaje tan pronto como
sea posible. Si no se ha diagnosticado
previamente repetir el procedimiento
a las 24-28 semanas de gestación o
en cualquier momento si aparecen
signos o síntomas sugestivos.
Obsérvese que en esta clasificación aún no se consideraban algunos
factores que fueron incluidos posteriormente por la ADA, tales como el
síndrome de ovarios poliquísticos, el uso de corticoides o el peso materno al
nacer.
11
Aun cuando no se conocen, mayores estudios sobre la jerarquía de los
factores, es cercano el consenso en que los antecedentes personales y
familiares y la obesidad generan los mayores riesgos de diabetes gestacional.
Actualmente se considera en riesgo de diabetes gestacional toda embarazada
mayor de 25 años y que tenga alguno de los siguientes factores:











Obesidad (IMC >30 Kg/m2), o aumento del 110% del peso ideal
Macrosomia en partos anteriores (>4 Kg),
Antecedentes personales de diabetes gestacional,
Antecedentes de DM en familiares en primer grado
Historia personal de tolerancia anormal de la glucosa
Síndrome de ovarios poliquístico – Acantosis – Hígado Graso
Hipertensión esencial o relacionada con el embarazo
Uso de Corticoides
Peso materno al nacer : > 4.1 kilos y/o 9 libras o < de 2.7 kilo y/o 6 libras
Excesivo aumento de peso en el II y III Trimestre
Antecedentes obstétricos, por ejemplo muerte fetal sin causa aparente
Sin embargo, aún con edad menor a 25 años y la presencia de al menos uno
de los factores anteriores se asume que existe el riesgo de esta patología en
la embarazada. La ciencia ha demostrado que la carga genética puede verse
favorecida por factores ambientales que desencadenen la enfermedad. La
obesidad es uno de esos factores, especialmente cuando el aumento del peso
corporal se explica en que la energía en exceso se acumula en forma de grasa
en el tejido adiposo, lo cual aumenta la resistencia a la insulina. Con la misma
explicación genética se destacan los antecedentes clínicos personales y
familiares en el desarrollo de una patología como la diabetes gestacional.
También está demostrado en diversos estudios que el síndrome de ovarios
poliquisticos esta asociado a trastornos metabólicos y de insensibilidad a la
insulina y que los antecedentes obstétricos son una señal que algo puede no
andar funcionado bien en la gestación y el parto.
Este tema se ilustrará mejor con ejemplos de caso
12
2. EL TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO :
UN RECORRIDO POR LOS CRITERIOS
Tamizaje selectivo vs tamizaje universal
En vista de que el tamizaje y diagnóstico de la diabetes gestacional han sido
controversiales, sobremanera y por décadas enteras, conviene que al
capacitar al personal de salud se revise con ellos el estado del arte de estos
conceptos, antes de acoger alguna de las opciones que proponen las
sociedades científicas.
Comencemos por recordar que existen dos tipos de tamizajes, el universal y el
selectivo, la escogencia de una u otra opción tiene implicaciones en la
sensibilidad, el diagnóstico temprano y el costo eficiencia.
El tamizaje universal tiene mayor sensibilidad (85%) para diabetes
gestacional, pero implica mayores costos económicos y sociales y podría
reducir el diagnóstico temprano si se aplica después del II trimestre.
El tamizaje selectivo tiene una sensibilidad ligeramente menor (76%) pero con
menor costo pues reduce en gran medida la población expuesta a la prueba y
en cambio propicia el diagnóstico temprano, especialmente en los casos de
diabetes pregestacional o de niveles de intolerancia a la glucosa que sean
aconsejables manejar como diabetes gestacional.
Desde los años 90 se propuso el tamizaje selectivo para la diabetes
gestacional, en respuesta al test de O’Sullivan que se había diseñado
inicialmente para tamizaje universal; y tomando en consideración la hipotética
probabilidad de no detectar diabetes gestacional en mujeres sino no tienen los
factores de riesgos vistos en el punto anterior
De acuerdo con estos factores las embarazadas se clasifican en tres grupos
según el riesgo: un grupo de bajo riesgo el cual no tiene estos factores, por lo
cual no habría tamizaje. Un grupo de riesgo medio al cual se le aplica el
tamizaje en la semana 24 a la 28; y al grupo de alto riesgo se le haría el
tamizaje tan pronto se le diagnostique el embarazo y en caso de no detectarse
diabetes gestacional en ese momento, se le haría una nueva prueba en la
semana 24 a la 28. La evaluación con la carga de glucosa (100 ó 75 g) podía
ir precedida por una carga de 50 g, sin ayuno previo, y medición de glucemia a
la hora, con base en la cual se seleccionaban las pacientes que debían recibir
13
la carga de 100 ó 75 g. De esta manera se conciliaba el test de O’sullivan con
el planteamiento de los factores de riesgo.
Esta premisa recibió un fuerte golpe por cuenta de Coustan y otros
investigadores (2000) quienes demostraron que mujeres menores de 25 años
y aún sin los factores de riesgos ya referenciados en este texto, superan el
22% de sus probabilidades de desarrollar diabetes gestacional. Y como si no
fuera suficiente, nuevos estudios mostraron que la prevalencia en el tamizaje
universal puede superar al doble de la prevalencia en el tamizaje selectivo.
Por entonces, O´Sullivan y Coustan afirmaron que en el tamizaje selectivo se
pierden el 37%-50% de pacientes con DMG.
Ante tales resultados no parecerá justo para el personal de salud de
Barranquilla que a un número importante de mujeres de la Ciudad se le prive
de ser beneficiarias del tamizaje universal, especialmente si se considera que
los mismos estudios fueron aún mas lejos, demostrando también que con este
tamizaje se han obtenido disminuciones considerables en la prevalencia de
macrosomía, cesárea, prematuridad y pre eclampsia. No obstante, la opción
puede sugerir desventajas en términos de costo eficiencia y el posible
sacrificio de la detección temprana, dado que el tamizaje universal se ha
planteado para la semana 24 a la 28 que es cuando mejor se expresa la
resistencia a la insulina. El tema parece haber sido resuelto con prueba previa
de glicemia basal en la primera visita de control del embarazo para descartar
diabetes pregestacional o asumir alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos (no necesariamente relacionadas con la fisiología del embarazo)
con tratamiento de diabetes gestacional desde su registro.
Es, pues, importante que el capacitador no deje duda de la conveniencia del
tamizaje universal, aplicando PTOG en la semana 24 a la 28 a aquellas
embarazadas a quienes no se les detectó en pruebas anteriores diabetes
pregestacional o alteraciones en la glucosa.
Propuesta de la OMS
Durante algún tiempo los dos criterios mundialmente aceptados para el
diagnóstico y tamizaje de la diabetes gestacional, eran el test de O´Sullivan
adoptado luego por la A.D.A. (American Diabetes Association) y el de la
O.M.S. La mayoría de propuestas que surgían estaban referenciadas hacia
uno u otro de estos criterios pero al tiempo ambos estaban enfocadas hacia el
impacto postparto de la diabetes gestacional en la madre. Este último aspecto
sería de importante análisis para posteriores desarrollos.
14
En 1997 la O.M.S. y grupos en el Reino Unido deciden no recomendar
realizar tamizaje separadamente, sino que lo unen al diagnóstico a través de
un nuevo método que se llamó “de un paso”, en el cual la prueba de tamizaje y
de diagnóstico pasan a ser una sola, la propuesta consiste en realizar solo la
PTOG con 100 gramos y precisan que se aplicaran a la mujer embarazada los
mismos procedimientos de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que se
venía aplicando en el resto de las personas, con la novedad de que toda mujer
que reúna los criterios diagnósticos de intolerancia a la glucosa o diabetes
mellitus sea considerada y manejada como diabetes gestacional. Esto es 126
gr/dl glicemia basal y 140 postcarga de 75 gr. Observase que el punto de corte
que se venía utilizando para prediabetes (intolerancia a la glucosa) en las no
embarazadas se toma ahora para diagnosticar diabetes gestacional aplicada
en la semana 24 a la 28.
Propuesta de la ADA
La A.D.A. mantuvo hasta el año 2010 los criterios de O’Sullivan y Mahan
dados a conocer hace casi medio siglo por sus autores, con alguna
modificación en los años 70 y que se basan en una prueba de tamizaje y una
prueba confirmatoria con carga oral de glucosa que debe realizarse siempre
que la prueba de tamizaje
resulte anormal. Hubo también algunas
modificaciones leves en los puntos de corte. El test de O`Sullivan propone un
enfoque a dos pasos y consiste en la determinación de la glucemia
plasmática una hora después de la administración de 50 gr de glucosa por vía
oral; a cualquier hora del día e independientemente de la ingesta o no de
alimentos previa. Tampoco es necesaria una dieta especial en los días
anteriores a la prueba. Si el valor de la glucemia plasmática al cabo de una
hora es igual o superior a 140 mg/dl (7,8 mmol/L), se considera el test de
O`Sullivan positivo y se deberá realizar una sobrecarga oral a la glucosa
(SOG) para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. La sensibilidad
del test de O`Sullivan es del 80%.
Para este test deben recogerse todos los factores de riesgo de DG en la
primera visita del control prenatal, primer trimestre, para hacer una inmediata
valoración y determinar si tiene alto riesgo o riesgo moderado-bajo.
En embarazadas con alto riesgo se determina la glucemia en plasma venoso
con el test de O ‘Sullivan en la primera visita del control prenatal para el
despistaje. En embarazadas con un riesgo moderado-bajo la recomendación
es realizar un único test de O ‘Sullivan entre las semanas 24-28 del embarazo.
15
A las gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y a aquellas en
las que el estudio fue negativo pero que posteriormente desarrollan
complicaciones que característicamente se asocian a la DG ( macrosomia,
polihidramnios..); en estos casos se obviará la prueba de despistaje, y se
realizará directamente una sobrecarga oral de glucosa ( SOG), así mismo, en
los casos test de O’Sullivan patológico con SOG normal en el primer trimestre,
a las 24-28 semanas se realizará directamente la SOG. Cuando el test de
O’Sullivan resulte positivo se procederá a la confirmación diagnóstica
mediante la práctica de una SOG.
La propuesta de la ALAD
Dado que ambos criterios (ADA vs OMS) tienen diferencias marcadas y que
ninguno de los dos cubre totalmente las expectativas de diagnóstico el Comité
de expertos de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (A.L.A.D.) en 1997
decidió implementar como diagnóstico de Diabetes Gestacional, una
modificación de los criterios establecidos por la O.M.S.
Para la ALAD, se consideraba que una embarazada tiene diabetes
gestacional cuando durante el embarazo se encuentra glucosa plasmática en
ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el
valor de este estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere realizar una carga de
75 g de glucosa y se confirma el diagnóstico cuando a los 120 minutos
postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor.
La ALAD propuso por entonces que en las embarazadas sin factores de
riesgo, que presentan valores poscarga entre 140 mg/dl y 150 mg/dl, es
conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo de
evitar el sobrediagnóstico por problemas técnicos.
En gestantes con valores dentro de los límites considerados normales, pero
que presenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se
sugiere repetir el estudio entre la 31º y 33º semanas de amenorrea.
Consenso Europeo (IADPSG)
Recientemente fue publicado por parte de la International Association of
Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG), un consenso derivado del
estudio Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome (HAPO 2010) en el cual
se exponen nuevos criterios que fundamentan su enfoque en la asociación
observada entre entre los niveles de glucosa materna y los resultados
adversos del embarazo. La IADPSG, propuso a partir del estudio HAPO
nuevos criterios para el tamizaje y el diagnóstico de la diabetes gestacional.
16
Las nuevas propuestas de la IADPSG también dejan a un lado el Test de
O´Sullivan, proponiendo utilizar el método de un paso pero con la diferencia
que la carga de glucosa debe ser de 75 gramos y no de 100 gramos. La
importancia de estos criterios es que además de su sólida base investigativa
surge de un consenso con diferentes sociedades científicas de la Unión
Europea, el cual fue acogido también por la ADA en 2011
No obstante, a pesar que por su baja sensibilidad y la inconveniencia
proclamada por las mas importantes sociedades científicas del mundo, el test
de O´Sullivan aún permanece en las normas técnicas colombianas como la
Guía de Control del Embarazo, expedida en el marco de la Resolución 412 de
2000.
Una comparación de los criterios actuales de las principales organizaciones
más representativas sobre el tema es el siguiente.
American Diabetes Association (2010)
Al menos 2 valores deben igualar ó exceder las siguientes cifras:
•
AYUNO
•95 mg/dL
•
UNA HORA
•180 mg/dL
•
DOS HORAS
•155 mg/dL
World Health Organization (WHO)
•
AYUNO
o
•
DOS HORAS
•≥ 125 mg/dL
•≥ 140 mg/dL
International Association of Diabetes and Pregnancy Study
Groups (IADPSG 2010- ADA 2011)
•
AYUNO
o
•
UNA HORA
•
DOS HORAS
•≥ 92 mg/dL
o
• ≥ 180 mg/dL
•≥ 153 mg/dL
17
3. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL
Primera visita
antes semana 24
Glicemia basal
Mayor o igual a
126 gr/dl (7,0
mmol)
Mayor 92 y
menor de 126
gr/dl
Glicemia casual
percep
Menor de 92
gr/dl(mmol/L),
Mayor de 200
gr/dl
Menor de 200 gr/dl
Aplicar en ayunas la PTOG con carga oral
de 75 gr 75GRGRgr en semanas 24 a 28:
Glicemia basal ≥ 92 mg/dL
UNA HORA ≥ 180
mg/dL
DOS HORAS ≥ 153
mg/dL
Supera uno o mas de estos valores
vvvaloresvalores
si
DIABETES
GESTACIONAL
no
REMITIR A
CONTROL
NORMAL
DEL
DIABETES
PREGESTACION
AL
DIABETES
PREGESTACIONAL
TRATAMIENTO
18
III. PARTE
1. CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL
La principal condición para hacer un buen manejo de una paciente
diagnosticada con diabetes gestacional es realizar una observación muy de
cerca del feto y de la madre durante todo el embarazo, proceso comienza con
la primera visita que se aconseja sea máximo entre la semana 12 a la 16. La
capacitación contemplará recordar en el personal de salud mecanismos para
la observación tendiente a evaluar el tamaño y el bienestar fetal, incluyendo
exámenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal.
El profesional a cargo debe recordar que en la primera valoración se aplicará
glicemia basal para detectar si la paciente ya traía diabetes manifiesta o algún
desorden metabólico que en condiciones de embarazo pudiera catalogarse
también como diabetes gestacional. También conviene valorar los riesgos
para el seguimiento, la tensión arterial, la presencia de edemas.
Es importante que si se detectara diabetes en la primera valoración el
clínico establezca en la paciente la práctica del automonitoreo de los niveles
de glucosa en la sangre permitiéndole a la mujer participar en su cuidado.
Para las consultas el clínico puede programar frecuencias de 15 días hasta
la 30º semana y luego semanalmente hasta la internación, siempre que no se
presente ninguna patología concomitante que requiera controles mas
seguidos.
Se realizarán controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como
método complementario de valoración del control glucemico. Así como
también evaluación oftalmológica, cardiológica y nefrológica.
2. TIPOS DE TRATAMIENTO:
Al igual que el tamizaje y el diagnóstico, la capacitación en este aspecto se
realizará de acuerdo con la Guía de Detección y Manejo de la Diabetes
Gestacional. Los cuatro pilares para un adecuado tratamiento son:
1. Educación diabetológica.
2. Plan de alimentación.
3. Actividad física
4. Actividad física
19
Las recomendaciones para la conducción del embarazo de la mujer
diabética.
1) Equipo multidisciplinario que incluye al internista, diabetologo o
endocrinólogo, obstetra, nutricionista, enfermería, psicólogo (para la
adhesión al tratamiento)
2) Derivación oportuna a un centro más idóneo en atención y capacitación.
Respecto del control metabólico se considera óptimo lo establecido por el
consenso de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes:
 Glucemia en ayunas entre 70 – 90 mg/dl.
 Glucemia preprandial entre 70 – 105 mg/dl.
 Glucemia 2 hs postprandial entre 90 – 120 mg/dl.
 Cetonuria negativa.
 Evitar las hipoglucemias.
 Fructosamina y hemoglobina glicosilada en límites normales.
.
3. EDUCACIÓN DIABETOLOGICA.
Para el manejo de la diabetes gestacional es muy importante que la
paciente y su núcleo familiar tengan conocimientos básicos de esta patología,
de la metodología de control, de la importancia del cumplimiento del
tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o
resolverlas una vez instaladas. Como complemento a este curso, el Proyecto
Vida Nueva diseñó una cartilla para la capacitación a las madres gestantes y
su familia, la cual será socializada también al personal de salud en los talleres
de capacitación para posterior aplicación con sus pacientes.
20
Lo importante en la capacitación a los profesionales de la salud es la
consciencia de que la intervención educativa fomentan un papel activo de las
pacientes para tomar sus propias decisiones lo cual proporciona mejores
resultados dado que mejora de forma modesta el control glucémico,
contribuye a la pérdida de peso y en general a la calidad de vida ,
La educación de la paciente y su familia tendrá el siguiente contenido.
 Información sobre la enfermedad (qué es la diabetes, tipos de diabetes,
factores de riesgo)
 Alimentación
 Ejercicio físico
 Complicaciones agudas y crónicas de la diabetes
 El uso del tabaco
 Pie diabético
 Fármacos orales*: cumplimiento del tratamiento, manejo de efectos
adversos. Hipoglucemia
 Insulina*: pautas, técnica, ajuste de la dosis. Hipoglucemia.
 Autoanálisis*
 Situaciones especiales: viajes, enfermedades intercurrentes, etc.
4. PLAN DE ALIMENTACIÓN.
Para la ADA la Terapia de Nutrición Médica es la piedra angular del
tratamiento de la diabetes gestacional. El inconveniente para el profesional de
salud será la poca información disponible para formular con base en la
evidencia para las recomendaciones específicas en la nutrición, tales como las
calorías totales y la distribución de nutrientes a la gestión de GDM. El plan de
alimentación debe ser diseñado para cumplir con los requisitos mínimos de
nutrientes para el para alcanzar los objetivos glucémicos sin inducir pérdida de
peso o aumento de peso excesivo. Ingesta adecuada de energía que
proporciona el aumento de peso adecuado se recomienda durante el
embarazo.
Para las mujeres con sobrepeso y obesas con diabetes
gestacional, restricción moderada de energía y de hidratos de carbono puede
ser apropiado. Cetonemia de cetosis inanición debe ser evitado. La Guía de
Detección y Manejo de Diabetes Gestacional contiene algunas
recomendaciones sobre el particular, las cuales serán expuestas durante la
capacitación por una nutricionista y un diabetólogo del Proyecto.
Terapia de nutrición médica requiere algunos cambios de estilo de vida y un
enfoque individualizado con educación de nutrición y de autogestión, su éxito
depende de la vigilancia de los niveles de glucosa, lípidos y la presión arterial.
Debe realizarse respetando las necesidades energéticas del embarazo, sin
incluir dietas excesivamente restrictivas (< 1600 Kcal/día) en las obesas,
21
constituyendo el VCT de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de proteínas
y 30% de lípidos.
En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restricción calórica
mayor del 30% del valor calórico total, ya que dietas más restrictivas producen
aumento significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restricción
calórica del 30% reduce el índice de macrosomía sin riesgos para el feto.
5. ACTIVIDAD FISICA
En el profesional de la salud debe estar claro que el beneficio metabólico
está relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de reducir la
resistencia insulínica. En las embarazadas los ejercicios más aconsejables
son los que activan la mitad superior del cuerpo, porque no producen
contracciones uterinas.
Si bien se recomiendan 30 min / día de actividad física para todos los
individuos, para las de GDM se puede programar caminar enérgicamente o
hacer ejercicios de brazos mientras está sentado en una silla durante al
menos 10 minutos después de cada comida como actividad suficiente para
lograr este objetivo, tomando medidas de seguridad durante el ejercicio. El
ejercicio aeróbico regular, con un buen calentamiento y enfriamiento se ha
demostrado que reducir las concentraciones de glucosa en ayunas y
posprandial en varios estudios pequeños de individuos sedentarios con DMG
6. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Es unánime el rechazo a la utilización de los hipoglucemiantes orales, ya
que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo
fetal favoreciendo el desarrollo de macrosomía de fetal e hipoglucemia
neonatal y por su posible acción teratógena.
Sin embargo, las pacientes que no mantienen los objetivos glucémicos o
que muestran signos de crecimiento fetal excesivo a pesar del control
metabólico deben recibir un trato adicional al manejo nutricional estándar. El
tratamiento con insulina se ha utilizado con mayor frecuencia en tales
circunstancias.
22
La insulinoterapia está indicada si en una semana presenta en dos o más
ocasiones: glucemias basales mayores o iguales a 95 mg/dl y/o posprandiales
mayores o iguales a 120 mg/dl medidas en sangre capilar.
La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de
problemas en relación a la formación de anticuerpos antiinsulina.
Se usa insulina humana de acción intermedia en 2 o 3 dosis/día, y
correcciones con insulina de acción rápida, cuando es necesario. La insulina
Lispro puede ser útil cuando hay hipoglucemia con la administración de la
insulina simple (rápida) convencional.
.
7. COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL
 Maternas:
- Descompensación metabólica aguda: cetoacidosis diabética, siendo
mortal para la madre y el feto.
- Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolución de la diabetes.
- Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad
materno/fetal.
- DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la
diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez
que se ha tenido DG hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres
presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un
30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una
diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 años. El riesgo puede
incrementar si la obesidad está presente. Datos recientes apuntan a un
mayor riesgo de hipertensión, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular.
 Fetales:
23
- Macrosomía: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el
atributo más característico de la diabetes gestacional. Se la ha
considerado como una consecuencia del hiperisulinismo fetal en
respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno/fetal. Existen
complicaciones relativas a la macrosomía fetal, llevando a un aumento de
la tasa de partos por cesárea, mayor riesgo de tocotraumatismos y
aumento de la neomortalidad.
- Malformaciones congénitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata
diabetes que aparece por primera vez en el embarazo, pero si es
diagnosticada en esta ocasión.
- Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por
inmadurez pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la
acción madurativa de las catecolaminas y corticoides endógenos.
- Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto
por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor
secreción de eritropoyetina por hipoxias leves en úteros.
- Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres días del nacimiento, cuya
causa es la reducción transitoria de la secreción de Paratohormona.
-
Hipoglucemia:
macrosomicos.
es
frecuente,
especialmente
en
los
neonatos
8. RECLASIFICACION
Terminado el embarazo es importante hacer una nueva evaluación del
metabolismo hidrocarbonado, solicitando una prueba de sobrecarga oral de la
glucosa a las seis semanas postparto, después de haber cesado el
tratamiento con insulina.
El resultado de dicho test puede ser:
- Normal: Debemos tener en cuenta que esta mujer tiene un 50% de
posibilidades de repetir la DG en el próximo embarazo, y también un riesgo
aumentado de padecer Diabetes mellitus en el futuro.
- Patológico: En cuyo caso puede presentar intolerancia a la glucosa o
Diabetes mellitas.
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9. EPÍLOGO
El objetivo de todo programa de diabetes gestacional es que las
embarazadas que participan tengan un parto vaginal o al menos sin
macrosomía. Con ese norte se concibió el proyecto Vida Nueva, se diseñó la
Guía de detección y Manejo de Diabetes Gestacional y se diseñó el curso de
capitación que llega a su final con este epílogo.
La diabetes gestacional es una entidad que genera mayor riesgo fetoneonatal, teniendo como característica ser sintomática en la madre. Por esta
razón es importante el conocimiento de los factores de riesgo que aunque no
tenga fines de tamizaje permiten iniciar el seguimiento dirigido de la paciente
desde la primera valoración ante el nuevo riesgo que implica la condición de
embarazada; y a la vez propicia el diagnóstico temprano, especialmente de la
diabetes previa al embarazo.
Pero igualmente es necesaria el tamizaje universal con oportunidad igual
para todas las embarazadas que en una misma prueba nos permita realizar la
detección y diagnóstico de DG en la semana 24 a la 28 y poder de esta
manera instaurar el tratamiento y seguimiento multidisciplinario y oportuno.
Aunque no es el tema del proyecto, cabe resaltar la importancia de la
reclasificación posparto puesto que un porcentaje de mujeres tienen mayor
probabilidad a desarrollar diabetes gestacional en el próximo embarazo y
predisposición en el futuro de desarrollar diabetes mellitas tipo II, razón por la
cual se insiste en el seguimiento de dichas pacientes.
Una vez terminado este curso, los participantes estarán en condiciones de
integrar los equipos multidisciplinarios para la atención de las embarazadas de
Barranquilla para detección y tratamiento de diabetes gestacional, con base en
la respectiva guía que será socializada y entregada durante el entrenamiento..
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