PDF - Revista Clínica Española

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COMEN TA R IOS CLÍN ICOS
Valo racio n de la afe ctació n me dias tínica e n e l cánce r
de pulmó n. Indicacio ne s de la me dias tino s co pia,
punció n trans bro nquial y las té cnicas de image n
J. L. González Larriba
S ervicio de Oncología Médica. Hospital Clínico S an Carlos. Un iversidad Com plutense. Madrid.
En todos los tumores el establecimiento de una correcta estadificación es de suma importancia, ya que
va a favorecer la toma de una decisión terapéutica,
realizar una estimación del pronóstico, evaluar los resultados finales y facilitar el intercambio de información entre diferentes centros o autores.
En el cáncer de pulmón y, más concretamente el no
microcítico (CPCNP), el sistema utilizado es el TNM,
propuesto inicialmente por Denoix en 1 9 4 6 y actualizado periódicamente en reuniones de consenso entre
la A m erican Join t Com m ittee of Can cer (AJ CC),
Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC), A m erican T horacic S ociety, In tern ation al A ssociation
for the S tudy of Lun g Can cer, Comité Japonés del
Cáncer, etc 1 . El sistema incluye el estadio diagnóstico-clínico (cTNM) realizado mediante broncoscopia,
mediastinoscopia, toracoscopia y biopsia de las lesiones, así como tomografía axial computarizada (TAC)
y/ o resonancia magnética nuclear (RMN). En los casos resecables se lleva a cabo el estadio patológicoquirúrgico (pTNM) basado en el estudio anatomopatológico de la p ieza op eratoria (tumor p rimario y
ganglios hiliares y mediastínicos). En 1997, la AJCC y
UICC revisaron los datos quirúrgico-patológicos y el
seguimiento clínico de 5.319 pacientes con CPCNP y
actualizaron el sistema TNM de este tumor, haciéndolo más homogéneo y real, identificando pacientes
con similares pronósticos y opciones terapéuticas 2
(tablas 1 y 2 ).
A pesar de que la nueva clasificación permite detallar
e individualizar más cada caso, siguen existiendo situaciones de difícil catalogación. Así, la afectación
del nervio frénico por extensión del tumor se clasifica como T3 y la parálisis recurrencial por infiltración
directa se recomienda clasificarla como T4 o N2 -3 .
La afectación de los grandes vasos, aorta, cava superior e inferior, tronco común de la arteria pulmonar,
porciones intrapericárdicas de las arterias pulmonares
derecha e izquierda, así como las venas pulmonares,
se clasifican como T4, mientras que la infiltración extrapericárdica de las venas y arterias pulmonares deben ser T3 . La obstrucción de la vena cava, compresión traqueal o esófago se deben incluir entre los T4 ,
a no ser que el tumor primario sea periférico y estas
Correspondencia: J. L. González Larriba.
Servicio de Oncología Médica.
Hospital Clínico San Carlos.
Universidad Complutense.
C./ Martín Lagos, s/ n.
28040 Madrid.
Aceptado para su publicación el 2 de noviembre de 200 0.
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situaciones sean debidas a adenomegalias mediastínicas, en cuyo caso se clasificarán de acuerdo a la localización ganglionar afecta. Conviene también distinguir entre la afectación pericárdica directa de la
hoja parietal (T3 ) o visceral (T4), etc. 3 .
TABLA 1
Ca te g o ría s TNM d e l c á nc e r p u lm o na r
Tumo r primario (T)
Tx: tumor que no puede ser evaluado o tumor demostrado por la
presencia de células malignas en secreciones bronquiales,
pero no visualizadas mediante radiología o broncoscopia
T0: no evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: tumor cuyo diámetro mayor es de 3 cm o menos, rodeado
de pulmón o pleura visceral sana, y sin evidencia
broncoscópica de invasión proximal a un bronquio lobar*
T2: tumor con cualquiera de las siguientes características en
tamaño o extensión
> 3 cm en su diámetro mayor
Afecta el bronquio principal, a 2 cm o más de la carina
Invade la pleura visceral
Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se
extiende hacia el hilio, pero sin afectar todo el pulmón
T3: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a pared
torácica (incluyendo tumores del sulco superior), diafragma,
pericardio o un tumor en el bronquio principal a < 2 cm
de la carina, pero sin invadirla, o asociado a atelectasia o
neumonitis obstructiva de todo el pulmón
T4: tumor de cualquier tamaño con invasión del mediastino,
corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral,
carina, tumor con derrame pleural o pericardio maligno**
o un tumor con un nódulo satélite en el mismo lóbulo
pulmonar del tumor primario
Ganglio s linfático s re gio nale s (N)
Nx: los ganglios no pueden ser evaluados.
N0: no se demuestran metástasis en los ganglios regionales
N1: metástasis en ganglios peribronquiales y región hiliar
ipsilateral e intrapulmonares por extensión directa del tumor
N2: metástasis en ganglios mediastínicos ipsilaterales y/ o
subcarinales
N3: metástasis en ganglios mediastínicos o hiliares
contralaterales, escalenos contralaterales o supraclaviculares
Me tás tas is a dis tancia
Mx: la presencia de metástasis no puede ser evaluada
M0: no metástasis conocidas a distancia
M1: presencia de metástasis a distancia***
*El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño en el que su componente invasivo está limitado a la pared bronquial y que puede extenderse
proximal al bronquio principal es clasificado como T1 .
**La mayoría de los derrames pleurales asociados al cáncer de pulmón son
debidos al tumor. No obstante, hay un pequeño grupo de pacientes en los
que el estudio citopatológico del líquido pleural no evidencia progresión tumoral a este nivel y el líquido no es hemorrágico y tampoco es un exudado.
En estos casos, y si la orientación clínica es de un derrame no relacionado directamente con el tumor, éste debería ser excluido como elemento de estadificación y la enfermedad clasificarse como T1 , T2 o T3.
***Un tumor o nódulo metastásico localizado en un lóbulo diferente del mismo pulmón o del contralateral al tumor primario se clasifica como M1 .
Clasificación de 1 99 7 .
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J. L. GONZÁLEZ LARRIBA — VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN MEDIASTÍNICA EN EL CÁNCER DE PULMÓN. INDICACIÓN
DE LA MEDIASTINOSCOPIA, PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
TABLA 2
Es ta d io s y s u p e rvive nc ia d e l c á nc e r d e p u lm ó n
Es ta d io s
Gru p o TNM
0
IA
IB
IIA
IIB
Carcinoma in situ
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4N0M0
T4N1M0
T4N2M0
T1N3M0
T2N3M0
T3N3M0
T4N3M0
Cualquier T, cualquier N, M1
IIIA
IIIB
IV
S u p e rvive nc ia
a 5 a ño s (%)
67
57
55
39
23
5
La presencia en la TAC de un contacto del tumor
con el mediastino menor o igual a 3 cm, un ángulo
de contacto del tumor con la aorta menor de 90° y la
presencia de grasa entre el tumor y los órganos mediastínicos se asocian a una resecabilidad del 97% 5 .
La RMN puede aportar una mayor definición de la
infiltración en algunos casos.
Derram e pleural
La presencia de líquido pleural, mientras no haya
otra causa que lo justifique (insuficiencia cardíaca,
neumonía, etc.), se cataloga como T4 . La toracocentesis, biopsia pleural cerrada y/ o toracoscopia son
procedimientos que en ocasiones hay que realizar
para confirmar la naturaleza del fluido pleural.
Valo ració n de lo s ganglio s linfático s re gio nale s
1
Clasificación de 1 9 9 7 .
Estas situaciones, junto con otras menos frecuentes,
p ermiten comp render la necesidad de llegar a un
diagnóstico clínico lo más exacto posible, dependiendo de ello en muchas ocasiones la consideración de
un tumor como resecable o no, e indicando o no la
administración de una quimioterapia neoadyuvante
previa a la cirugía o una radioterapia paliativa.
Debemos distinguir entre la valoración diagnóstica
del grado de extensión del tumor y la de los ganglios
linfáticos regionales.
Evaluació n de l g rado de e xte ns ió n de l tumo r
Ésta va a depender del tamaño, localización y posible
invasión de estructuras vecinas.
A fectación de la vía aérea prin cipal
La posible parálisis recurrencial, así como localización
y distancia entre el tumor y la carina se valorarán mediante la broncoscopia. Nuevas técnicas como la punción submucosa y autofluorescencia pueden ayudar a
definir los márgenes de resección. La invasión de la
carina y tráquea deben contraindicar la cirugía.
Invasión de la pared torácica
Habitualmente la radiología simple, TAC o RMN nos
van a permitir descartar la infiltración de la pared
torácica. En el tumor de Pancoast la RMN permite
realizar cortes sagitales y coronales que la hacen la
técnica más efectiva en el diagnóstico de la invasión
de estructuras vecinas 4 .
Invasión m ediastín ica
La TAC torácica permite frecuentemente diferenciar
los tumores T3 por invasión de la grasa mediastínica,
de los T4 por afectación de órganos vitales.
La situación de los ganglios regionales es un factor
primordial en la estadificación, asignación al tratamiento y evaluación de la eficacia del mismo.
Casi todos los expertos aceptan el mapa de clasificación de los ganglios intrapulmonares, hiliares y mediastínicos propuesta por la A m erican Thoracic S ociety. En general se consideran ganglios mediastínicos
aquellos incluidos en la reflexión pleuromediastínica,
mientras que los distales a ésta y dentro de la pleura
visceral se denominan hiliares 6 .
En el mediastino suele haber 64 ganglios linfáticos,
el 8 0 % de los cuales se sitúan alrededor del árbol traqueobronquial. Estas adenopatías se agrupan en 11 estaciones linfáticas; de la 1 a la 9 corresponden a las
cadenas mediastínicas y la 1 0 y 1 1 a las hiliares e intrapulmonares. Entre los ganglios mediastínicos se
distinguen: mediastínicos superiores (1 -4 ), periaórticos (5 y 6 ) y mediastínicos inferiores (7 -9 ). En su denominación siempre van seguidos de la letra L o R
según su localización sea izquierda o derecha. Los
ganglios prevasculares de la línea media y retrotraqueales siempre se consideran homolaterales al tumor primario (fig. 1 ).
Las cadena ganglionar 1 0 corresponde a los hiliares
y la 1 1 a los intrapulmonares. Hay autores que en
este grupo distinguen entre ganglios hiliares, interlobares, lobares, segmentarios y subsegmentarios, numerándolos como 1 0 , 1 1 , 1 2 , 1 3 y 14 .
La verdadera afectación metastásica de los ganglios
sólo puede determinarse mediante la disección y exéresis ganglionar, subestimándose si no se lleva a cabo
una linfadenectomia mediastínica completa.
Im plicacion es pron ósticas de las
m etástasis gan glion ares
El pronóstico de los cánceres de pulmón va a depender de las características anatómicas e histológicas
del tumor primario, del número de ganglios y el nivel
ganglionar afecto, invasion metastásica o extranodal
y de los factores biológicos del tumor.
El que haya afectación ganglionar hiliar o mediastínica tiene una gran implicación pronóstica. Así, los pa519
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 9 , SEPTIEMBRE 2 0 0 1
Tronco braquiocefálico
Ligamento arterioso
Arteria subclavia izquierda
2
2
Vena ácigos
Aorta
4
4
1
1
1
1
8
9
7
5
Arteria
pulmonar
izquierda
8
9
cientes con pN0 operados tienen una supervivencia
a los 5 años del 6 0 %, mientras que los pN1 alcanzan
el 40 % y los pN2 sólo el 2 0 % 5 .
La afectación de los ganglios hiliares no impedirán
la cirugía en los pacientes operables, mientras que
cuando están infiltrados los mediastínicos homolaterales el pronóstico se ensombrece y la metastatización de los contralaterales contraindica la resección.
S istem ática de actuación en la evaluación
ganglion ar m ediastín ica
Todo paciente potencialmente operable y resecable
debe ser sometido a la realización de una TAC torácica para conocer la situación ganglionar mediastínica e hiliar. La sensibilidad de esta técnica, si se consideran patológicos los ganglios por encima de 1 cm,
es del 9 0 % y la especificidad del 5 0 %-7 0 %.
Técnicas que permiten el estudio histológico
1) Punción aspiración endoscópica del mediastino o
puncion transbronquial o transtraqueal: éstas permiten la evaluación de las adenopatías accesibles a la
longitud de la aguja (1 3 mm). Es útil cuando existen
adenop atías subcarinales que p roducen ensanchamiento mediastínico. Cuando la punción se dirige
por TAC la sensibilidad es del 5 0 % y la especificidad
del 98 % 7 .
2 ) Mediastinoscopia cervical y mediastinotomía anterior: permiten explorar las adenopatías aortopulmonares y preaórticas 8 .
3 ) La tomografía por emisión de positrones (PET)
aprovecha la avidez de las células cancerosas por la
glucosa p ara conseguir imágenes que demuestran
una alta captación de la glucosa por los tejidos tumorales y no así por los tejidos normales. Los estudios preliminares demuestran con esta técnica una
sensibilidad del 8 9 % y una especificidad del 9 4 %,
superior a la TAC. Los escasos falsos negativos suelen corresponder a nódulos de tamaño normal con
focos tumorales microscópicos, mientras que los falsos positivos son granulomas o cambios inflamatorios 9 .
520
Fig. 1 . Delim it ación y n om en clat u ra-n u m eración d e
los grupos adenopáticos.
Té cnicas inte rve ncio nis tas
e n la e xplo ració n de l me dias tino
No sólo interesa saber si un paciente con CPCNP
tiene ganglios mediastínicos aumentados de tamaño,
sugestivos de colonización tumoral, sino confirmarlo
mediante un procedimiento intervencionista que permita obtener material tisular para estudio histológico.
Sin duda la PET en el futuro permitirá afinar más
que la TAC acerca de la infiltración ganglionar mediastínica.
No siempre se puede hacer sinónimo el aumento del
tamaño ganglionar por encima de 1-2 cm en las técnicas de imagen con la afectación tumoral. Existen
pacientes que presentan adenopatías antracóticas,
necróticas o inflamatorias, sin infiltración tumoral, en
los que podrían descartarse actitudes quirúrgicas potencialmente curativas si sólo nos guiásemos p or
procedimientos de imagen. Al contrario, hay casos
de CPCNP que no presentan adenopatías mediastínicas en las pruebas de imagen y, sin embargo, al realizar una exploración intervencionista mediastínica se
observa la existencia de afectación tumoral microscópica en los ganglios, lo que permite, al conocerlo,
que se administre un tratamiento citostático neoadyuvante con repercusión sobre la supervivencia y posibilidades de curación.
A continuación describimos las técnicas intervencionistas más utilizadas:
Mediastin oscopia cervical
Descrita por Harkins en 1 9 5 4 , mejorada por Carlens
en 1 9 5 9 y extendida por Pearson en los sesenta,
permite obtener muestras de los ganglios paratraqueales (nivel 2 ), traqueobronquiales (niveles 4 y 1 0 ) y
subcarinales (nivel 7 ), mientras no alcanza a los ganglios subaórticos o de la ventana aortopulmonar (nivel 5 ), paraaórticos (nivel 6 ), paraesofágicos (nivel 8)
y del ligamento pulmonar (nivel 9 ).
No hay unanimidad en sus indicaciones. Algunos
autores realizan la mediastinoscopia a todos los pacientes con cáncer de pulmón potencialmente resecables, con lo cual el índice de positividad de la exploración alcanza el 2 5 %-3 0 %. En la actualidad la
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J. L. GONZÁLEZ LARRIBA — VALORACIÓN DE LA AFECTACIÓN MEDIASTÍNICA EN EL CÁNCER DE PULMÓN.
INDICACIÓN DE LA MEDIASTINOSCOPIA, PUNCIÓN TRANSBRONQUIAL Y LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
TABLA 3
Ind ic a c io ne s p a ra la m e d ia s tino s c o p ia
Abs o lutas
Presencia de adenopatías de tamaño significativo en la TAC
Pretensión de utilizar quimioterapia de inducción
Re lativas
Tumor primario clasificado como T2 o T3
Tumor de localización central
Histología preoperatoria de adenocarcinoma o carcinoma
indiferenciado de célula grande
Histología preoperatoria de CPCP con lesiones en estadio I
aparentemente extirpables
Sospecha de varios tumores primarios sincrónicos
Modificada de Sugarbaker DJ, Strauss GM1 1 . TAC: tomografía axial computarizada.
mayoría de los clínicos seleccionan los p acientes
para la realización de la mediastinoscopia según los
hallazgos obtenidos en la TAC. Cuando la técnica
de imagen muestra adenopatías menores de 1 cm de
diámetro en el eje corto, la probabilidad de que existen metástasis linfáticas el mediastino es inferior al
10%, por lo que no parece justificada su realización
en estos casos. Cuando el diámetro menor mide entre 1 y 2 cm la probabilidad de afectación tumoral es
del 3 5 % y cuando sobrepasan los 2 cm alcanza al
70%. Por tanto, si en la TAC el tamaño de las adenopatías sobrepasa 1 cm será precisa la exploración
quirúrgica mediastínica para confirmar o descartar la
afectación tumoral, hacer una estadificación más
precisa y sentar la indicación terapéutica 1 0 . Sugarbaker y Strauss aconsejan la realización de la mediastinoscopia en los pacientes que presentan alguna de
las situaciones enumeradas en la tabla 3 1 1 .
La mortalidad de esta técnica es prácticamente del
0%, mientras que la morbilidad es inferior al 3 % en
forma de hemorragias, lesiones esofágicas y recurrenciales, neumotórax e infecciones.
Mediastin oscopia an terior izquierda
Descrita por McNeil y Chamberlain, permite el acceso
a los ganglios mediastínicos de la ventana aortopulmonar (nivel 5) y mediastínicos anteriores (nivel 6).
Mediastin oscopia cervical exten dida
Fue Ginsberg en 1 9 8 7 el primero que utilizó la misma vía de abordaje que la mediastinoscopia cervical
estándar para alcanzar los niveles 5 y 6 , con un ac-
ceso menos traumático que la mediastinotomía anterior izquierda 1 2 .
Toracoscopia radioasistida (VAT S )
Esta técnica permite ver y biopsiar los ganglios de la
ventana aortopulmonar, subcarinales, paraesofágicos
y del ligamento pulmonar. Probablemente en un futuro esta técnica sustituirá a la mediastinotomía anterior izquierda para la visualización de la ventana aortopulmonar en pacientes con cáncer pulmonar del
lóbulo superior izquierdo. Para la realización de esta
técnica es preciso que no haya adherencias pleurales
difusas y ausencia de masa tumoral entre la puerta
de entrada y los ganglios 1 3 .
Exploración supraclavicular
Mientras que algunos autores aconsejan la biopsia de
cualquier ganglio palpable en las fosas supraclaviculares de los pacientes con cancer de pulmón, otros sólo
lo recomiendan en los casos con tumores del sulco
superior que sean potencialmente resecables y en los
adenocarcinomas de los lóbulos superiores.
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