Programa de Estimulación Auditiva para la persona adulta mayor

Instituto Superior de Estudios de Postgrado y Actualización Profesional
Santa Paula
I.S.E.P.A
Trabajo Final de Graduación para optar por el grado de Maestría Profesional en
Audiología
Tema:
“Propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva para la persona adulta mayor
con presbiacusia”
xxxxxxxxxxxxxxxxx
Graciela Chaves Jiménez
Marzo 2011
1
Resumen
Chaves, G. y Chaves, S. PROPUESTA DE UN PROGRMA DE ESTIMULACIÓN
AUDITIVA PARA LA PERSONA ADULTA MAYOR CON PRESBIACUSIA.
Bajo la
dirección de la máster Vilma Quijano Cubero, Universidad Santa Paula, ISEPA, Maestría
en Audiología, Marzo, 2011.
Este trabajo de investigación pretende resaltar
la importancia de la
rehabilitación funcional del paciente adulto mayor con presbiacusia.
Rica, actualmente, el abordaje audiológico
hipoacusia, es exclusivamente
protésico,
En Costa
del adulto mayor portador de
enfocándose en la
adaptación
otoprotésica como una única forma rehabilitativa, tal vez por considerarse la
presbiacusia como una afectación exclusivamente periférica. Hoy la neurociencia
ha demostrado que el sistema auditivo central sufre cambios a nivel químico,
anatómico y funcional conforme pasan los años, ocasionando déficit en ciertas
conexiones nerviosas que afectan el procesamiento auditivo central.
Estas
alteraciones limitan el beneficio de la adaptación protésica, ya que los mismos
permiten una mejor trasmisión del sonido a través del sistema auditivo periférico,
pero no aseguran una eficaz y eficiente trasmisión y decodificación del sonido a
través del sistema auditivo central.
En este documento se expondrá, entre otros temas, las principales
dificultades a nivel cortical que sufre el paciente adulto mayor con presbiacusia,
las condiciones que propician la plasticidad cerebral y como se puede rehabilitar
el sistema auditivo central a través de la estimulación auditiva.
2
La utilización de bibliografía actualizada y la colaboración de un grupo de
pacientes, permitieron, además, elaborar una propuesta,
diseñada para el
profesional en audiología que desee implementar dentro de la consulta
audiológica, técnicas que favorezcan la plasticidad cerebral de su paciente, con el
objetivo
de potencializar al máximo sus capacidades y habilidades auditivas,
brindando así una verdadera rehabilitación auditiva funcional.
3
Tribunal examinador
Quijano Cubero Vilma
Ulate Ulloa Carlos Humberto
Directora Trabajo Final de Graduación
Asesor Metodológico
4
Declaración Jurada
Nosotras, Graciela Chaves Jiménez, mayor de edad, portadora de la cédula de
identidad número 1-10330025 y xxxxxxxxxxx, mayor de edad, portadora de la cédula de
identidad xxxxxxxxx, egresadas
de la carrera de Audiología de la Universidad Santa
Paula, hacemos constar por medio de este acto y debidamente apercibidos y entendidos
de las penas y consecuencias con las que se castiga en el Código Penal el delito de
perjurio, ante quienes se constituyen en el Tribunal Examinador de nuestro trabajo de
tesis para optar por el título de Maestría en Audiología, juramos solemnemente que
nuestro trabajo de investigación titulado:
Propuesta de un programa de estimulación
auditiva para personas adultas mayores con presbiacusia, es una obra original que ha
respetado todo lo preceptuado por las Leyes Penales, así como la Ley de Derecho de
Autor y Derechos Conexos número 6683 del 14 de octubre de 1982 y sus reformas,
publicada en la Gaceta número 226 del 25 de noviembre de 1982, incluyendo el numeral
70 de dicha Ley que advierte:
Artículo 70: “Es permitido citar a un autor, transcribiendo los pasajes pertinentes
siempre que éstos no sean tantos y seguidos, que puedan considerarse como una
producción simulado y sustancial, que redunde en perjuicio del autor de la obra original.”
Asimismo, quedamos advertidos que la Universidad Santa Paula se reserva el
derecho de protocolizar este documento ante Notario Público.
En fe de lo anterior, firmamos en la ciudad de San José, a los 16 días del mes de
Marzo del año dos mil once.
5
_______________________
_______________________
Graciela Chaves Jiménez
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Cédula 1-1033-025
Cédula xxxxxxxxxxxx
6
Índice
Página
CAPÍTULO I. INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes del problema
13
1.2 Justificación
15
1.3 Tema
17
1.4 Planteamiento del problema
17
1.5 Objetivos
1.5.1 Generales
18
1.5.2 Objetivos específicos
18
1.6 Alcances y límites del problema
19
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO
2.1 Implicaciones audiológicas, periféricas y centrales
de la presbiacusia
2.2 Definición de presbiacusia
21
23
2.3 Anatomofisiología del Sistema Nervioso
Auditivo Central
30
7
2.4 Procesamiento Auditivo Central (PAC)
33
2.5 Neuroplasticidad & Estimulación
42
2.6 Presbiacusia Central & Estimulación Auditiva
48
2.7 Aspectos a considerar antes de iniciar un proceso
de rehabilitación
54
CAPÍTULO III. MARCO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigación
62
3.2 Fuentes de información
64
3.3 Descripción de los instrumentos para la
recolección de datos
66
3.4 Validación de los instrumentos
69
3.5 Tratamiento de la información
70
3.6 Ética de la información y negociación de entrada
71
8
CAPÍTILO IV. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
4.1 Análisis e interpretación de resultados
73
4.2 Propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva
para pacientes con Presbiacusia
87
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 Conclusiones
94
5.2 Recomendaciones
95
BIBLIOGRAFIA
Bibliografía
96
ANEXOS
Cuestionario
100
9
Lista de Gráficos y figuras
Página
Gráfico #1
Localización del sonido
71
Gráfico #2
Identificación de las voces sin ayuda visual
72
Gráfico #3
Diferenciación entre instrumentos musicales
73
Gráfico #4
Mantener la atención a una señal acústica por un tiempo
prolongado
74
Gráfico #5
Compresión de la televisión
76
Gráfico #6
Seguimiento de ordenes en la secuencia solicitada
78
Gráfico #7
Memorización de números de teléfono o recados
80
10
Gráfico #8
Discriminación en un contexto no conocido
81
Gráfico #9
Comprensión en ambiente ruidoso
82
Gráfico #10
Comprensión del lenguaje cuando hablan 2 ó más
personas a la vez
83
11
CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
12
1.1 Antecedentes del problema
La presbiacusia es una pérdida auditiva progresiva, bilateral y generalmente
simétrica. Es relacionada directamente con el envejecimiento del sistema auditivo
y por ello, como un proceso normal para el proceso de envejecimiento del
organismo.
Una vez que la presbiacusia inicia, no sólo se ve acompañada de la pérdida
auditiva como tal, sino que conlleva un factor emocional muy ligado a ella. El ser
humano es por naturaleza social y ciento por ciento comunicativo, por lo que al
tener una pérdida auditiva, el adulto mayor no sólo se pierde de escuchar, sino de
poder compartir con sus familiares o sus seres más cercanos. Por esto, la
presbiacusia da un valor agregado al problema auditivo, que es el aislamiento de
los adultos mayores que la padecen.
Lo anterior, es consecuencia de la no estimulación auditiva en los pacientes
presbiacúsicos, pues al adaptar una prótesis auditiva no se está abarcando todo el
problema, sino que se está dando sólo una solución, oír, mas no se le brinda la
rehabilitación y estimulación para que esos pacientes que viven en el mundo de
“escucho pero no entiendo”, puedan comprender lo que se les transmite en una
conversación.
Actualmente, no existe en el país un programa de estimulación auditiva
para la persona con presbiacusia, por lo que es muy poco lo que se está
contribuyendo para la calidad auditiva de ellos. Tan sólo se basa en la adaptación
13
de audífonos, que en mucho de los casos no cuentan con la tecnología necesaria
para cumplir sus necesidades auditivas y comunicativas.
Por ello, es necesario la investigación y el desarrollo de un programa de
estimulación en la persona con presbiacusia que permita y de paso al adecuado
manejo de la presbiacusia.
14
1.2 Justificación
En Costa Rica el abordaje de la pérdida auditiva en el adulto mayor ha sido
exclusivamente protésico, facilitando a través de estos, una mejor conducción del
sonido a través del sistema auditivo periférico. Sin embargo, a pesar de contar
hoy día con audífonos de alta tecnología, que intentan mejorar las condiciones
auditivas de los hipoacúsicos, se sigue lidiando día a día en los consultorios
audiológicos con la famosa frase: “oigo pero no entiendo”, lo que evidencia la
problemática del sistema auditivo central para procesar la información acústica
que recibe. Esto demuestra, que no es suficiente facilitar la trasmisión del sonido a
través del sistema auditivo periférico, si el cerebro no entiende lo que escucha.
Actualmente en Costa Rica, el rol del audiólogo en la atención geriátrica se
limita en la detección de la hipoacusia y la rehabilitación a través de prótesis
auditivas, por ésta razón, es importante diseñar un programa, cuyo propósito sea
guiar al audiólogo en la estimulación de ciertas habilidades corticales, con el fin de
complementar la adaptación protésica y ofrecer al paciente adulto mayor una
verdadera rehabilitación funcional de su audición.
La propuesta estará dirigida al profesional en audiología, quien cuenta con
los conocimientos, habilidades y destrezas para detectar y abordar las
alteraciones del sistema auditivo, tanto periféricas como centrales, además, es
quien tiene la tarea de facilitar la interacción del paciente presbiacúsico con el
entorno.
15
Con ésta propuesta el audiólogo podrá brindar sesiones de estimulación
auditiva que ayudará a su paciente a integrar mejor la información acústica que
recibe su cerebro, para así, potencializar al máximo sus habilidades auditivas y
sacar el máximo provecho de sus audífonos.
16
1.3 Tema
Propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva para la persona adulta
mayor con presbiacusia.
1.4 Planteamiento del problema
¿Reciben actualmente en Costa Rica los pacientes adultos mayores con
presbiacusia, una rehabilitación auditiva integral?
17
1.5 Objetivos
1.5.1 Objetivo General
1- Investigar los aspectos que deben ser considerados para la elaboración de
un Programa de Estimulación auditiva para personas adultas mayores con
presbiacusia.
2- Elaborar la propuesta de un programa de estimulación auditiva para
personas adultas mayores con presbiacusia.
1.5.2 Objetivos Específicos
1- Identificar los elementos que deben ser considerados para la elaboración
de un Programa de Estimulación auditiva para personas adultas mayores
con presbiacusia.
2- Determinar aquellos factores individuales que deben ser tomados en cuenta
antes de iniciar un programa de estimulación auditiva en pacientes con
presbiacusia.
3- Analizar las implicaciones audiológicas, periféricas y centrales, de la
presbiacusia.
4- Diseñar la propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva para
personas adultas mayores con presbiacusia.
18
1.6 Alcances y límites del problema
Dentro de los alcances de éste estudio se puede mencionar:
a) Facilitará una mejor comprensión sobre la rehabilitación audioprotésica del
paciente adulto mayor.
b) Guiará al audiólogo en un campo no desarrollado en el país, el de la
estimulación auditiva.
c) Sugerirá nuevas herramientas para mejorar la calidad auditiva del paciente
portador de hipoacusia causa por la edad.
d) Permitirá una atención más integral del paciente portador de presbiacusia.
e) Ofrecerá una rehabilitación auditiva funcional para .
Dentro de las limitaciones de éste trabajo de investigación tenemos:
a) Poca información sobre procesamiento auditivo central en pacientes con
presbiacusia, ya que la mayoría de investigaciones sobre éste tema, está
dirigida a población infantil.
b) Poca población que cumpliese con los criterios de selección para la
aplicación del cuestionario.
c) No se encontró protocolos de atención a la persona adulta mayor con
presbiacusia, en donde se implemente un programa de estimulación
auditiva.
19
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
20
2. Marco Teórico
2.1 Implicaciones audiológicas, periféricas y centrales, de la
presbiacusia
Proceso Auditivo (Périférico y Central)
La audición es un proceso complejo que inicia en el pabellón auricular, con
la captación de la onda sonora, la cual es dirigida al conducto auditivo externo
(CAE), el cual, además de trasmitir el sonido, tiene la importante función de
amplificar los sonidos cuyas
frecuencias oscilan por arriba de los 2KHz,
proporcionando una resonancia natural en el conducto auditivo. Ésta a su vez,
alcanza la membrana timpánica, la cual vibra de forma segmentar, facilitando la
trasmisión de la energía al oído medio. El oído medio desempeña un importante
papel, al compensar la pérdida de energía que sufre el sistema, al pasar de un
medio aéreo a un medio líquido. Otra de sus funciones es amplificar el sonido en
2.5dB por medio de la vibración de sus pequeños huesecillos: martillo, yunque y
estribo. Hasta éste momento la energía sonora es totalmente mecánica. Cuando
ésta onda viajera llega al oído interno, el cual está lleno de dos líquidos,
principalmente, endolinfa y perilinfa , la onda sonora será sometida a una serie de
transformaciones a través de las cuales se convertirá en energía eléctrica. En el
momento que ocurre una descarga eléctrica, al entrar en contacto los estereocilios
de las células ciliadas, externas e internas, con la membrana tectoria, provoca un
potencial de acción, que desencadenará una descarga eléctrica, la cual
será
trasmitida a través de las terminaciones nerviosas de las células ciliadas, las
21
cuales en conjunto, formarán el nervio auditivo; hasta éste momento la onda
sonora capturada por el oído externo ha culminado su recorrido periférico para
introducirse en el largo camino del sistema auditivo central. Luego de abandonar
el oído interno, ésta señal es transferida a través de complejas redes neurales a
diferentes núcleos de la vía auditiva, la cual permitirá que la información alcance el
cerebro, específicamente, el área auditiva primaria y secundaria (área 41 y 42 de
Brodman),
conocido
como
circunvalación
de
Heschl,
para
su
análisis,
reconocimiento y comprensión.
A lo largo de éste recorrido a través del sistema auditivo periférico y central,
la onda sonora sufre transformaciones, inhibe y potencializa algunos procesos,
utiliza mecanismo de protección, alcanza determinados núcleos, en donde
desarrollará importantes funciones, se proyectará ipsi y contralateralmente a
través de la vía auditiva y continuará su recorrido hasta alcanzar la estación final:
El Cerebro.
El sistema auditivo periférico tiene funciones importantes como: captar,
dirigir y amplificar la onda sonora a través del oído externo y medio, transformar la
energía mecánica en energía bioléctrica, en el oído interno, provocar la sinapsis
entre las células sensoriales del oído interno con el octavo par craneal, todo esto
en conjunto, con el fin de enviar una información auditiva íntegra al sistema
auditivo central.
Por otro lado, en el sistema auditivo central ocurren procesos perceptuales
más complejos como la detección, sensación, discriminación, localización,
22
comprensión, atención, memoria, asociación, figura fondo auditiva, entre otros,
que requieren de mecanismos cognitivos para interpretar correctamente la
información y mantener conexiones con los ojos, cabeza y tronco, donde se
producirán acciones reflejas automáticas en respuesta a determinados sonidos.
Estos mecanismos trabajando en conjunto serán los responsables de la
decodificación del mensaje sonoro, es decir, del Procesamiento Auditivo Central
(PAC).
2.2 Definición de presbiacusia
La presbiacusia es la pérdida auditiva de la persona adulta mayor, que tiene
como
principales
características
ser
una
hipoacusia
bilateral,
simétrica,
neurosensorial y progresiva, además, es reconocida como una hipoacusia
multifactorial ya que está relacionada a factores genéticos y ambientales. Otra
característica intrínseca de la presbiacusia, pero no menos importante, es el
componente emocional que afectará en mayor o menor grado las relaciones
interpersonales del adulto mayor.
Según el Laboratorio de Neurobiología de la Audición de la Universidad
Complutense de Madrid (2006), en el acta otorrinolaringolica, la presbiacusia se
define como una pérdida progresiva, bilateral y generalmente simétrica de la
audición, relacionada directamente con el envejecimiento del sistema auditivo que
no puede ser explicada por procesos traumáticos, genéticos o patológicos
extraordinarios.
23
El Committe on Hearing Bioacoustic and Biomechanics (1988), definió la
presbiacusia como la pérdida auditiva ocasionada por la degeneración fisiológica,
la exposición a determinados factores como el ruido, medicamentos ototóxicos y
ciertos tratamiento médicos, evidenciando el aporte multifactorial de ésta
patología.
Primeras investigaciones sobre la Presbiacusia
El envejecimiento del sistema auditivo se empezó a estudiar con mayor
énfasis en 1885 y fue Roosa quien dio el nombre de presbiacusia a la pérdida
auditiva de los viejitos, sin embargo, se le atribuye a Meyer el haber acuñado el
término en 1919. Posteriormente otros investigadores realizaron estudios más
minuciosos sobre la pérdida auditiva en los pacientes adultos mayores; algunos de
ellos demostraron atrofia del nervio auditivo y de las vías nerviosas conforme
avanza la edad, otros correlacionaron la pérdida auditiva en las frecuencias altas
con el paso de los años y sugirieron que el desgaste natural del sistema auditivo
inicia a partir de los 20 años, manifestando una pérdida auditiva después de los 55
años
de
edad,
evidenciando,
sin
embargo,
problemas
importantes
de
comunicación hasta los 60 y 70 años, en donde la pérdida auditiva abarca un
rango frecuencial importante (500 a 4000Hz).
En 1964 Harold Schuknecht propuso la primera clasificación de la
presbiacusia,
según
cuatro
procesos
patológicos:
sensorial,
neurológico,
metabólico y mecánico. En 1985 otros investigadores, entre los que se destacan
Welsh J., Stach, Spretnjak y Jerger postularon otro tipo de presbiacusia, la cual
24
denominaron presbiacusia central, demostrando que ésta aumentada en función
de la edad, desde un 17% en edades comprendidas entre los 50 y 54 años y en un
90% en pacientes mayores de 80 años. Será en base a éste tipo de presbiacusia
que se enfocará el déficit de paciente presbiacúsico.
Power y Power en 1978 muestran que la pérdida auditiva puede ocurrir en
25% de la población entre los 65 y 75 años, y éste índice aumenta en un 40% en
aquellos individuos con más de 75 años de edad.
Actualmente, los avances en la neurociencia han permitido ilustrar, dar a
conocer y explicar con más detalle como envejece el cerebro, y cómo se ve
afectado a nivel cortical, el paso de los años en el sistema auditivo central.
Tipos de Presbiacusia
A continuación se hará un breve repaso sobre la fisiopatología de la
presbiacusia según Schuknecht.
Presbiacusia Sensorial: ésta se caracteriza por atrofia del órgano de Corti y en
algunos
casos,
afectación
del
VIII
par
(nervio
auditivo),
éste
último,
manifestándose tardíamente. Éste tipo de presbiacusia produce una hipoacusia
neurosensorial en las frecuencias altas y es señalado como un proceso lento e
insidioso que inicia a edades tempranas.
Según Schuknecht éste tipo de
presbiacusia se origina por una disminución de la actividad encimática del oído
interno que ocasiona la muerte de las células ciliadas del órgano de Cortí.
25
Presbiacusia neurológica: en éste tipo de presbiacusia encontramos pérdida de
hasta un 50% o más de células y fibras nerviosas en el sistema nervioso central
(SNC) provocando una degeneración , sobre todo, en la porción basal del ganglio
espiral (Fleischer, 1956), por lo que en realidad es una presbiacusia tipo
ganglionar.
Es una de las presbiacusia que se desarrolla en edades más
tempranas. La configuración audiómetrica de ésta patología auditiva, es similar a
la presbiacusia sensorial, es decir, caída importante en frecuencias altas, pero con
una discriminación pobre, que en la mayoría de los casos, es la manifestación más
temprana, siendo característico la regresión fónemica, caracterizándose por
presentar mejor discriminación a menor intensidad. Según Schuknecht ésta
denegeración neural está ligada a factores genéticos.
Presbiacusia metabólica: ésta se manifiesta por alteración en ciertos procesos
bioquímicos o biofísicos involucrados en el mecanismo de la transducción sonora,
es decir, la transformación de la energía mecánica en energía bioléctrica. Se
conoce que la Estría Vascular es la encargada del mantenimiento bioquímico de la
endolinfa, líquido que ocupa la rampa media del oído interno, donde reposa las
células sensoriales, por lo que se le conoce también como presbiacusia Estrial.
Su alteración producirá una pérdida de un 30% o más de tejido estrial,
evidenciando, curvas audiométricas planas, con una discriminación conservada.
Presbiacusia mecánica: es una hipoacusia lentamente progresiva, causada por
alteraciones mecánicas en la rampa media de la cóclea, afectando principalmente
el movimiento de la membrana basilar y el ligamento espiral.
Algunas
investigaciones han revelado la existencia de calcificación en la porción basal de
26
la cóclea, provocando rigidez en el sistema. Su diagnóstico se hace por exclusión
o en ausencia de alteraciones histológicas aparentes.
Otros tipos de presbiacusia
Otro tipo es la presbiacusia vascular, la cual genera controversia, ya que
algunos investigadores afirman que no es concluyente la relación causal entre
alteraciones metabólicas y circulatorias y la pérdida auditiva, por otro lado,
investigaciones sobre las metabolopatías y sus repercusiones cocleovestibulares
señalan lo contrarioSuarez,2011
Presbiacusia vascular: está relacionada a ciertas enfermedades vasculares en
donde se produce pérdida de pequeños vasos que irrigan el ligamento espiral y la
estría vascular, provocando alteración en el proceso de nutrición coclear.
Presbiacusia mixta: cuando los pacientes reúnen criterios patológicos significativos
en más de una estructura coclear se clasifica como presbiacusia mixta.
Presbiacusia Central: En la actualidad se habla de la Presbiacusia central,
tratando de dar explicación al pobre desempeño auditivo de las personas adultas
mayores, aún con adaptación protésica, que muestran un déficit en las habilidades
auditivas implicadas en el procesamiento central de la información.
Como se documentará más adelante, las implicaciones audiológicas en el
paciente adulto mayor, reflejarán sintomatología sensorial, propia del tipo de
presbiacusia que presente, pero manifestará, además, características que
sugieren un deterioro importante en el procesamiento auditivo central, por lo tanto,
27
las características de la presbiacusia cortical o central, será el eje de referencia
para la elaboración del programa de estimulación auditiva en la población adulta
mayor.
A continuación se detallarán aspectos importantes de éste tipo de
presbiacusia.
Antecedentes históricos del estudio de la Presbiacusia Central
Muchos investigadores, entre los que se encuentran, Rizzo y Gutnick (1991)
han demostrado un deterioro más allá del sistema auditivo periférico, encontrando
problemas importantes en la discriminación del lenguaje en los pacientes adultos
mayores. Un año antes Rodríguez y colaboradores sugirieron la presencia de
desordenes del procesamiento auditivo, en pacientes mayores sin que
necesariamente existiese una alteración periférica. En ese mismo año Stach y
colaboradores afirmaron que entre las personas mayores con pérdida auditiva, el
compromiso central auditivo aumentaba con la edad, refiriendo que para la edad
de 80 años el 95% de los pacientes tienen un componente central que acompaña
el trastorno periférico y que la habilidad para comprender el lenguaje disminuye
con el avance de la edad. Hull (1998) por su parte asegura que las habilidades
envueltas en el procesamiento auditivo disminuyen con la edad.
28
Fisiopatología de la Presbiacusia Central
Dentro de la fisiopatología de la presbiacusia central se han reportado
perdida de células nerviosas, cambios estructurales, comprometiendo en algunos
casos el tamaño celular y diferentes alteraciones dendriticas. Por otro lado, se ha
observado inhibición de neurotrasmisores y alteraciones en la red neuronal de la
vía auditiva, afectando los canales neuronales de potasio y los reguladores de los
niveles neuronales del calcio.
Diferentes estudios han demostrado que la edad ocasiona alteraciones en
el sistema auditivo periférico y central (Hinchcliffe, 1962). Por otra parte, estudios
en pacientes presbiacúsicos ha evidenciado atrofia y degeneración de las áreas
auditivas del tronco encefálico y del córtex (Brody, 1955, Kirikae y cols., 1964,
Shuknecht, 1964, Hansen y Reske-Nielsen, 1965).
La presbiacusia central está íntimamente relacionada con la atrofia
neuronal, del Sistema Nerviosos Central (SNC), afectando el área auditiva a nivel
central, distorsionando habilidades necesarias para el engranaje del complejo
procesamiento auditivo tales como: la discriminación, localización, reconocimiento,
comprensión, atención selectiva y memoria auditiva.
Para comprender mejor las características de la presbiacusia central y
como ésta debe ser abordada, brindaremos un breve repaso sobre la
anatomofisiología del Sistema Nervioso Auditivo Central.
29
2.3 Anatomofisiología del Sistema Nervioso Auditivo Central
El Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC) ésta constituido por núcleos,
vías del tronco cerebral, subcorteza, corteza auditiva primaria, secundaria, corteza
de asociación y cuerpo calloso, que en conjunto trabajarán para procesar la
información auditiva, denominado por muchos autores como un sentido especial y
exteroceptivo. A continuación explicaremos brevemente la trasmisión del sonido a
través del sistema auditivo central.
Vía Auditiva
Parte del procesamiento auditivo central inicia en la vía auditiva, la cual se
proyecta en la raíz del nervio auditivo (VIII par craneal) Esta inicia en las
terminaciones nerviosas del VIII par hasta el Cuerpo Geniculado Medial.
A
medida que la información auditiva penetra en el tallo cerebral, en la unión de la
protuberancia y del bulbo raquídeo, ésta se divide en dos ramas, que terminarán
en los Núcleos Cocleares (NC) dorsal y ventral. De esta manera, la información
acústica, periférica, se trasmite desde la porción coclear y del nervio auditivo,
hacia los NC ipsilaterales, donde tiene lugar la recodificación de la señal acústica.
A partir de los núcleos cocleares la mayoría de los axones cruzan hacia el lado
contralateral del tallo cerebral, donde algunos terminan su recorrido en Complejo
Olivar Superior (COS) del lado opuesto, mientras que otros continúan por las vías
contralaterales ascendentes hacia niveles protuberanciales más elevados.
Es
importante destacar que algunas fibras de los NC no llegan a decusarse sino que
terminan en el COS ipsilateral. De hecho, las fibras de cada oído hacen sinapsis
30
tanto en el COS ipsilateral como en el COS contralateral, aunque, estas fibras
siguen un patrón mayormente contralateral. En este núcleo se evidencian dos
funciones muy importantes del procesamiento auditivo: la escucha unilateral y
bilateral.
En la primera, el estimulo recodificado en los NC ipsilaterales, se
trasmite cruzando la línea media hacia el COS contralateral y continua como una
señal lateralizada hacia zonas más altas en el tallo cerebral, hasta el hemisferio
correspondiente. Esta es una vía multisipnática y la recodificación de las señales
ocurre numerosas veces entre la protuberancia y la corteza temporal. La segunda
función, es decir, la binaural, se manifiesta desde el momento en que los NC
proyectan fibras tanto al COS ipsilateral como al contralateral, es aquí donde los
estímulos de ambos oídos, se integran por primera vez en el Sistema Nervioso
Central (SNC). El paso por estos núcleos provee una función muy importante,
como lo es la localización de la fuente sonora y la identificación del mensaje
sonoro en cada oído. Tanto la información binaural correlacionada con el lado
opuesto como las señales unilaterales ascienden del COS en cada lado, desde la
parte inferior de la protuberancia, hacia los centros auditivos centrales. Esta vía
conocida como Lemnisco Lateral (LL) cruza la protuberancia para terminar en los
Colículos Inferiores (CI) a nivel del mesencéfalo, es generalmente por encima de
éste nivel donde se observa la capacidad del sistema auditivo para realizar
comparaciones muy útiles para lograr la localización de los sonidos.
Esta
localización se basa en la comparación entre el tiempo que tarda en llegar y la
intensidad del sonido para los dos oídos.
31
Desde el momento en que la mayor parte de estas fibras ascienden, llevan
señales que se originan de los CC contralaterales y la vía contralateral de cada
oído, trasmitiendo así la información a los hemisferios centrales. A pesar de que
la principal decusación del sistema auditivo ocurre en la parte baja del tallo
cerebral, por medio del cuerpo trapezoide y de los COSs, existen cruzamientos
secundarios en el LL y CI, contribuyendo a ciertas funciones auditivas binaurales.
La mayoría de las fibras hacen sinapsis en el CI y los axones de estas
estructuras se proyectan hacia el Cuerpo Geniculado Medial (CGM) en el tálamo.
Este es el último centro subcortical donde se reorganiza y se recodifica la
información antes de alcanzar el lóbulo temporal.
A partir del CGM las proyecciones auditivas alcanzan la circunvolución de
Heschl, la cual se encuentra dentro de la Fisura de Silvio, que constituye la
corteza auditiva primaria. El proceso de la información recibida de ambos oídos
se proyecta en cada uno de los lóbulos temporales, los cuales se conectaran
mediante áreas intrahemisfericas de asociación y a través de la vía
transcomisural, que atravesaran el cuerpo calloso. Ya a nivel cortical, cuando la
información acústica ha sido recibida y analizada en el hemisferio derecho ésta
pasa a través del istmo del lóbulo temporal, sigue un curso sublenticular y se dirige
dorsalmente en la profundidad del lóbulo parietal para cruzar al hemisferio
izquierdo por medio de la porción posterior del cuerpo calloso, ya que será en éste
hemisferio en donde los estímulos del lenguaje producirán actividad neural en
varias áreas de asociación, que finalmente culminarán en la percepción consciente
del lenguaje la cual producirá una respuesta apropiada, motora e intelectual.
32
2.4 Procesamiento Auditivo Central (PAC)
La American Speech Language Hearing Association (ASHA) (1996) definió
el procesamiento auditivo como todos aquellos procesos y mecanismos
responsables de los siguientes fenómenos conductuales:
localización y
lateralización del sonido, discriminación auditiva, aspectos temporales de la
audición, enmascaramiento temporal, integración temporal y ordenamiento
temporal, desempeño auditivo frente a señales acústicas competitivas y
desempeño auditivo frente a condiciones de degradación de la señal acústica.
Otras definiciones más sencillas de PAC:
Es lo que hacemos con lo que oímos (Katz, 1992)
Es como el oído conversa con el cerebro (Musiek, 1994)
Es mirar el cerebro a través del oído (Pereira, 1999).
El procesamiento auditivo se relaciona con una serie de procesos que
suceden en el tiempo y que permite que un individuo realice un análisis
metacognitivo de los eventos sonoros que involucran estructuras del sistema
nervioso central. El procesamiento auditivo envuelve, no solamente la percepción
de los sonidos, si no algo más importante que eso, envuelve como identificamos,
localizamos, tenemos atención, analizamos, memorizamos y recuperamos la
información. El procesamiento auditivo está íntimamente relacionado en como
nosotros aplicamos el conocimiento para entender mejor el mensaje y como
integramos y asociamos la información auditiva con estímulos visuales u otros
estímulos sensoriales.
33
El Procesamiento Auditivo se compone de tres procesos principales:
Entrada, Procesamiento propiamente dicho y Salida. La Entrada comprende los
mecanismos de recepción y transmisión del ambiente externo al Sistema
Nervioso, el Procesamiento propiamente dicho se refiere a las operaciones
mentales y la Salida puede ser descrita como el uso de las informaciones
procesadas. (Pereira D., Schochat, E. Pereira, 2002).
Schoeny y Hasenstab (1983) en numeraron las habilidades auditivas que
nuestro oído necesita para mantener las habilidades conversacionales normales.
Estas
incluyen:
sensibilidad
auditiva,
localización
auditiva,
diferenciación
sensorial/atención auditiva, habilidad para estar preparado para responder a un
sonido, discriminación auditiva, atención y vigilancia, así como análisis y síntesis
auditiva.
Por esto afirmamos, que por más simple que sea una tarea auditiva, ésta
involucra aspectos cognitivos, de atención, aprendizaje, memoria y motivación, lo
que en conjunto con el sistema sensorial de la audición permitirá la comprensión
del lenguaje.
Muchos de los aspectos relacionados con la audición (discriminación,
localización, figura-fondo auditivo, entre otros) son mediados por diferentes
estructuras y mecanismos de decodificación neural, siendo cada uno de ellos
susceptibles a alterarse frente a una patología del Sistema Nervioso Central y/o al
envejecimiento del mismo.
34
Ahora, ¿qué sucede cuando nuestro sistema auditivo no logra procesar la
información enviada por el sistema auditivo periférico y cuáles son las
manifestaciones conductuales de éste desorden? A continuación se expondrá sus
principales características, su categorización y sus influencias.
Desorden del Procesamiento Auditivo Central
El Desorden del Procesamiento Auditivo Central (DPAC) fue definido en la
Conferencia de Bruton (UTD/Callier Center Consensus Conference) en año 2000
como un déficit en el procesamiento de la información relacionada en forma
específica a la modalidad auditiva, este déficit puede verse exacerbado en
ambientes ruidosos en donde las condiciones acústicas son desfavorables
El DPAC es el resultado de una disfunción en el procesamiento de la
información pudiendo o no coexistir con una disfunción global que afecte el
desempeño a través de otras modalidades. Un déficit en el procesamiento auditivo
está presente cuando el individuo no es capaz de hacer uso pleno de una señal
escuchada.
Por años los trastornos de procesamiento auditivo han sido asociados con
disturbios del aprendizaje, especialmente a los problemas de lectura (Monroe,
1932, Orton, 1964; Sawyer, 1981) dificultades con fonemas y limitaciones en la
comprensión de la lectura. Ha sido asociada, además, a dificultades ortográficas
(Bannatyne e Wichiarajote, 1969) y habilidades para aprender y comprender otros
idiomas
(Sparks
y
col.,
1991),
habilidades
que,
efectivamente,
están
35
comprometidas en aquellos individuos con desordenes del procesamiento, pero
que no son exclusivos de éstas afectaciones.
Otro aspecto importante, es la presencia de DPAC en pacientes con
alteraciones en el SNC (ejemplos: Afasia, esclerosis múltiple, epilepsia, tumores,
trauma craneal, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, entre otros) y en adultos
mayores presumiblemente debido a cambios neurológicos no patológicos
asociados con la edad.
Individuos con habilidades comunicativas pobres también son considerados
de riesgo para desarrollar un DPAC. Otros relacionan el DPAC con problemas
comportamentales y emocionales.
La deprivación auditiva también juega un papel importante en los DPAC por
sus efectos en la vía auditiva y áreas corticales,
ocasionando pérdida de
neurotrasmisores y la degeneración de células nerviosas.
Este aspecto debe
tomarse en cuenta, en la población adulta mayor, ya que la presbiacusia, se
detecta en la mayoría de los casos, tardíamente, cuando ya han pasado hasta 10
ó 15 años de instaurada la hipoacusia, esto se debe a que muchos de los adultos
mayores no son conscientes de su pérdida auditiva, y lo ven como un proceso
normal a su edad a la cual deben acostumbrarse. Esto retrasa la detección y el
abordaje, ocasionando una deprivación auditiva que trae como consecuencia
alteraciones químicos a nivel neuronal que afectará habilidades auditivas
indispensables en la comunicación oral.
36
Manifestaciones conductuales de un DPAC
Dentro de las conductas observadas en pacientes con un DPAC tenemos:
Dificultad para comprender en ambiente ruidoso y reberverantes
Dificultad para seguir conversaciones largas
Dificultad para seguir conversaciones por teléfono
Dificultad para aprender un idioma y/o nuevo vocabulario
Dificultad para recordar información hablada
Dificultad para tomar notas y/o dictados
Dificultad para mantener la atención cuando está en ambientes ruidosos
Dificultad para cuando se requiere habilidades organizacionales
Dificultad en la lectura y escritura
Dificultad en el procesamiento de señales no verbales como la música
Es importante recalcar que estas conductas no son exclusivas de un DPAC, ya
que pueden también estar presentes en personas con déficit atencional, pérdida
auditiva periférica, problemas de conducta, dislexia, afasias entre otros.
Clasificación del DPAC
En los años 1991 y 1992 Katz y Smith clasificaron el DPAC en 4 categorías:
37
Categoría de Decodificación: esta categoría incluye problemas de procesamiento
a nivel fonético. Frecuentemente hay historia de problemas de lenguaje en los
primeros años de edad con dificultad en la articulación de la /r/ y otros fonemas.
Categoría de pérdida gradual de memoria: esta consiste en la dificultad para
ignorar el ruido de fondo y dificultad con la memoria inmediata. Los individuos que
se encuentran dentro de ésta categoría muestran pobre comprensión en ambiente
con ruido competitivo y reaccionan negativamente ante la presencia de ruidos
intensos.
La pobre memoria a corto plazo se evidencia en tareas que exijan
recordar dígitos u oraciones.
Estas personas en su juventud, generalmente,
fueron catalogadas como distraídos e hiperactivos, aunque existe un grupo
importante de individuos hipoactivos.
Categoría de integración/codificación: el término integración es usado para
referirnos a las conexiones cerebrales, especialmente, auditivo-visual, y para
asociar las funciones hemisféricas (izquierda-derecha). Una de sus principales
características es necesitar un tiempo mayor para evocar una respuesta ante un
cualquier estímulo.
Categoría de organización: los pacientes que se encuentran en ésta categoría
presentan grandes dificultades para organizar la información en secuencia. Esta
característica es más evidente en niños que en adultos. Sin embargo, en la etapa
adulta puede ser una dificultad que les cause mucho cansancio y frustración.
38
Influencias
Según Katz y Smith (1991) existen ciertos factores que han sido asociados
a los DPAC, algunos de ellos son:
Hereditarias
Como el DPAC no es una entidad aislada, sino que está asociada a varias
alteraciones, por lo tanto, no es extraño encontrar una gran variedad de factores
etiológicos. Un factor asociado al DPAC es el aspecto genético. En niños con
este desorden, fue común encontrar que uno de los padres tuvo dificultades
semejantes en su juventud (Kinsbourne, 1983, Willeford e Burleigh, 1985). Un
factor que está directamente relacionado a las influencias genéticas es la
organización del SNC.
Hier y colaboradores
(1978) encontraron grandes
diferencias en la tomografía computadorizada del cerebro en niños con dislexia y
los niños que no presentaban esa dificultad, siendo más notable en la región del
lenguaje receptivo en el hemisferio izquierdo y en la región viso-espacial derecha.
Asimismo, fueron reveladas variaciones microscópicas en las estructuras
cerebrales.
Kemper (1984) encontró desarrollo alterado en las regiones del
hemisferio izquierdo en los cerebros de dos de tres individuos disléxicos. Esta
anormalidad está asociada a migración neuronal inadecuada durante el desarrollo
fetal.
Género
Se ha observado que el DPAC, así como los problemas de aprendizaje, son
más frecuentes en el género masculino que en femenino (DeFries y col., 1990).
39
Geschiwind e Behan (1982) propusieron una hipótesis hormonal, relacionada a la
testosterona, para así explicar la alta incidencia del DPAC en hombres, el cual
podría estar asociado al menor tamaño del cuerpo calloso.
El cuerpo calloso está asociado con habilidades de lectura, escritura y es
notablemente diferente en hombres y en mujeres. El esplenio, es decir, la porción
posterior del cuerpo calloso, es el responsable por la trasmisión auditiva y visual
entre los hemisferios y generalmente es más largo y bulboso en las mujeres
(DeLacoste-Utamsingh y Holloway, 1982, Witelson, 1989).
Por ésta razón las
mujeres son capaces de integrar la información visual y auditiva en los dos
hemisferios mas efectivamente que los hombres.
Antecedentes familiares de dominancia manual
Los últimos estudios han evidenciado que los disturbios de lectura y
cognitivos son más frecuentes en personas zurdas. Se ha demostrado que los
problemas de aprendizaje es dos veces más común en zurdos que en diestros.
(Geschwind y Behan, 1982).
Kraft (1984) enfatizó la importancia de incluir en la historia clínica del paciente la
dominancia manual de la familia, especialmente en el individuo a evaluar ya que
podría informar sobre la organización cerebral y especialización del lenguaje en el
hemisferio izquierdo.
Una historia familiar de zurdos ha sido asociada a una
ventaja menor de lo que se esperaba en el oído derecho para estímulos verbales
dicóticos.
40
Pérdida auditiva periférica
La pobre estimulación a nivel cortical, causada por una hipoacusia periférica
tiene una influencia adversa en el SNC (Salvi y cols., 1992), afectando el
procesamiento auditivo.
Otitis Media
Una de las características que está directamente asociada con problemas
de aprendizaje y DPAC es la historia de otitis media en la infancia. Los primeros
18 meses de vida del niño son considerados críticos (Northern y Downs, 1991).
La cantidad de infecciones, su duración y edad de inicio son considerados factores
importantes (Teele y cols., 1984).
Holm y Kunze en 1969, fueron los primeros en relacionar la otitis media en
la infancia con problemas de comunicación. En un estudio fueron encontrados
habilidades auditivas significativamente perjudicadas en un grupo de pacientes
con historia de patologías de oído medio en la infancia, en comparación con el
grupo control. Ésta factor ha sido confirmado por otros investigadores como Teele
y cols., en 1990, Friel-Patti y Finitzo en 1990.)
Condición Socio-económica
Se ha observado una relación estrecha entre el DPAC y las condiciones
socio-económicas de los pacientes (Menyuk, 1986).
Entre los factores que
intervienen están: mala nutrición, mal manejo de patologías de oído medio, falta
de estimulación, entre otros.
41
Después de haber hecho un breve repaso sobre el procesamiento auditivo
central y sus alteraciones, expondremos
los beneficios de la estimulación
sensorial y como el cerebro está en capacidad de elaborar nuevos engranajes que
le permitan al individuo potencializar al máximo sus habilidades funcionales, todo
esto a través, de la nueroplasticidad neuronal, que a continuación se expondrá:
2.5 Neuroplasticidad & Estimulación
La neuroplasticidad fue definida por Gollin (1981) como el potencial para el
cambio, la capacidad para modificar nuestra conducta y adaptarse a las demandas
de un contexto particular. Para Kaplan (1983) es una habilidad para modificar
sistemas orgánicos y patrones conductuales. Distintos autores aportan diferentes
elementos a la definición de plasticidad neuronal, pero todas concuerdan en la
maravillosa capacidad del Sistema Nervioso Central para adaptarse a nuevos
aprendizajes.
Hace varios años se creía que el sistema nervioso central no tenía la
capacidad de regenerarse, era un sistema inmutable e irreparable, años más
tarde, la ciencia da palabras más alentadores, afirmando que en edades
tempranas, es decir en la primer infancia, podría ocurrir cambios positivos a nivel
neuronal, a través de la estimulación temprana, hoy día se sabe que el cerebro a
lo largo de la vida tiene la posibilidad
de optimizar el rendimiento y sus
capacidades. Actualmente la neuroplasticidad es considerada la base biológica en
42
la que se fundamenta la rehabilitación de funciones dañadas debido a daños en el
sistema nervioso central, sean estos estructurales o funcionales.
En el hombre el número de sinapsis aumenta considerablemente durante
los primeros dos años de vida, considerándose hasta un 50% más que en los
adultos, la misma decae entre los 2 y 16 años manteniéndose relativamente
constante hasta los 72 años de edad. Estos datos explican el rápido aprendizaje
en los niños pequeños, ya que al existir mayor número de conexiones neuronales
existirá una mayor facilidad del cerebro para nuevos aprendizajes. Conforme
avanza la edad muchas de esas conexiones
irán muriendo y otras se
establecerán con mayor fuerza, no obstante, el cerebro siempre tendrá la
capacidad de adecuarse a distintas circunstancias fisiopatológicas, por éste motivo
la neuroplasticidad debe ser comprendida como una propiedad del sistema
nervioso central que se observa a lo largo de toda la vida.
Ginarte (2007) ha documentado dos tipos diferentes de neuroplasticiadad:
la plasticidad por crecimiento y la plasticidad funcional. A continuación haremos
un breve resumen de cada una de ellas:
Neuroplasticidad por crecimiento: en ésta se han identificado cuatro procesos:
1- Regeneración axonal: este consiste en la regeneración de axones del
sistema nervioso periférico por crecimiento
2- Gemación: conocida también como colateralización, se diferencia del
anterior en que aquí el crecimiento ocurre a expensas de axones sanos,
43
éste proceso ayuda a formar nuevas sinapsis lo cual ha demostrado
recuperar funciones afectadas por lesiones e inclusive retardar la aparición
de enfermedades neurodegenerativas.
3- Sinaptongénesis reactiva: éste proceso comienza con la gemación y
termina con la formación de nuevos contactos funcionales. Al parecer la
regeneración de axones intactos y la producción de nuevas sinapsis
constituye la base de los mecanismos neurofisiológicos de la recuperación
de ciertas funciones tras una lesión cerebral.
4- Neurogénesis: estudios recientes en diversos vertebrados, han demostrado
la formación de nuevas células nerviosas en el cerebro adulto. En roedores
se conocen dos áreas donde la neurogénesis se mantiene activa en edades
muy avanzadas.
Estas áreas son las zonas subventricular de los
ventrículos laterales y el giro del hipocampo.
Las nuevas células pueden
distribuirse a regiones distantes lo que añade un valor terapéutico.
Ginarte (2007) menciona que neuronas ya diferenciadas pueden recuperar sus
capacidades mitóticas si se colocan en un ambiente adecuado. Por otra parte, un
grupo de investigadores demostró la capacidad de regeneración neuronal en
cultivos de células de individuos muertos causada por daños no neurológicos,
invalidando la teoría de la no regeneración del sistema nervioso central.
Plasticidad Funcional: La plasticidad sináptica fue definida como la capacidad
plástica de las conexiones sinápticas, las cuales pueden ser de diferentes formas,
según su duración y según sus
mecanismos implicados.
Desde su
descubrimiento la plasticidad sináptica se la ha vinculado con aspectos de
44
memoria, sin embargo,
en la actualidad se propone como un mecanismo
importante en la maduración funcional de las sinapsis y en los procesos de
remodelación que favorecen la rehabilitación de ciertas funciones dañadas por
procesos degenerativos.
Este mecanismo además de provocar cambios
funcionales puede activar procesos de crecimiento.
Investigaciones recientes han demostrado la presencia de sinapsis silentes
pre-existentes a una lesión, las cuales representan una reserva funcional
importante. Al respecto Morero Guea (2001) refiere que éstas sinapsis, hasta
ahora
inactivas,
pueden
entrar
en
actividad
después
de
una
lesión
neuropsicológica.
Los mecanismos de neuroplasticidad, sean por crecimiento o funcional,
explican la capacidad de rehabilitación que un individuo pueda tener tras una
lesión neurológica. Esta recuperación, sin embargo, dependerá de ciertos factores
como la edad del paciente, la dominancia cerebral, el nivel cognitivo, la etiología
de la lesión, el tiempo transcurrido desde su aparición, la extensión del daño, entre
otras variables.
Actualmente se conoce que ciertos agentes tienen la capacidad de
modificar la plasticidad cerebral, entre ellos se encuentran los factores
neurotróficos, los relacionados con el soporte metabólico, y los factores
ambientales
Los factores neurotróficos son pequeñas moléculas de proteína natural capaces
de estimular y promover la supervivencia y desarrollo de las células nerviosas.
45
Por otra parte, los relacionados al soporte metabólico implican una remodelación
que demandan
síntesis de ciertas proteínas.
Con respecto, a los factores
ambientales, hay evidencia interesante como la desarrollada por Rosengweigy y
Bennet (1960), los cuales demostraron que ratas criadas en ambientes
enriquecidos (con cajas, laberintos, escaleras, objetos) tenían una corteza cerebral
más gruesa, con más conexiones sinápticas y un mayor número de dendritas.
Por otra parte, Greenough y Chan (1994) expuso un grupo de roedores en
un ambiente tranquilo y aislado y a otro grupo en un ambiente enriquecido en la
que existían diferentes objetos que día a día eran cambiados. Al cabo de algunos
días analizaron a ambos grupos para determinar si había un cambio estructural.
Sus investigaciones demostraron que el grupo que fue expuesto a mayor
estimulación sensorial tenía un cambio en la longitud dendrítica y en el número de
vesículas sinápticas, demostrando así que la manipulación ambiental puede
modificar la morfología cerebral ya que el ambiente y el entrenamiento contribuyen
a la reorganización anatómica y fisiológica del cerebro.
Gollin (1981) también afirma que la actividad conductual puede utilizarse
para promover la actividad neuronal que estimula el crecimiento de las dendritas y
un mayor número de sinapsis. Los investigadores Finger y Stein (1982) afirman
que los estudios realizados con animales demuestran la capacidad que las
neuronas tienen para
modificar sus procesos
bioquímicos, morfológicos y
electrofisiológicos a través del desarrollo, la experiencia y el aprendizaje.
46
Otros estudios han confirmado las investigaciones de Greenough y Chan,
afirmando que la vida en ambientes enriquecidos incrementan el potencial de las
neuronas, sus ramificaciones y su densidad, además aumenta el número de
interconexiones por neurona y el tamaño de los contactos sinápticos, mejorando
además el proceso de vascularización cerebral.
Queda, por lo tanto, demostrado que todo estímulo sensorial, motor y/o
cognitivo al que estuvieron expuestos estos roedores estimularon sus mecanismos
de plasticidad que provocaron, posteriormente,
un cambio significativo en su
morfoestructura. Todos los experimentos que utilizaron el paradigma de ambiente
enriquecido demostraron que la estimulación neural de cualquier tipo, en cualquier
etapa de la vida produce un mecanismo de plasticidad importante, tanto para la
maduración morfofuncional del sistema como para su reparación en caso de daño.
47
2.6 Presbiacusia Central & Estimulación Auditiva
El paso de los años irá trazando su camino desde el oído externo hasta la
corteza auditiva, he irá afectando la habilidad del cerebro para procesar y
decodificar los estímulos sonoros, será un procesamiento más lento y en algunos
casos menos eficiente, por ésta razón se deben buscar estrategias que favorezcan
la actividad cerebral con el objetivo de mantener activas las zonas del cerebro
responsables de la comprensión del lenguaje oral. La evidencia científica, en
estos últimos años, ha demostrado que la estimulación sensorial favorecerá la
plasticidad neuronal, la cual permitirá una renovación neurológica en las áreas
auditivas centrales que se encuentran dañadas por la degeneración del sistema,
ocasionada por el desgaste propio de la edad, esta renovación no será posible sin
un re-entrenamiento de las habilidades auditivas, a través de la estimulación.
Estimulación Auditiva
El desarrollo cerebral inicia poco tiempo después de la concepción y
continúa a lo largo del período prenatal. La corteza, ya totalmente desarrollada,
contiene unas 50.000 millones de células, en su mayoría células glías, capaces de
proseguir su desarrollo aun después del nacimiento, ya que tienen la capacidad de
multiplicarse y dividirse dentro del sistema nervioso maduro. Durante el primer
año de vida tiene lugar en cada neurona cortical un proceso dendrítico
responsable de una increíble red de conexiones con otras neuronas, oscilando
entre las 1.000 y 10.000 conexiones. Estas interconexiones siguen durante los
años de vida adulta, momento en el que el proceso se invierte y las neuronas
comienzan a morir.
48
Según evidencia científica el
cerebro nace con una gran cantidad de
neuronas capaces de comunicarse unas con otras, generando interconexiones
que permitirán realizar acciones tan precisas como mover el dedo pequeño del
pie, parpadear ante un estímulo, hasta acciones más complejas como comprender
una ecuación matemática, aprender un segundo idioma, entre otros, sin embargo,
si estas neuronas no son estimuladas adecuadamente empezarán su proceso
natural de envejecimiento e irán disminuyendo en el sistema nervioso central.
A pesar de que existe controversia y
cierto escepticismo sobre los
beneficios a largo plazo de la estimulación, es indiscutible que las neuronas solo
formaran circuitos y redes neuronales si son usadas y estimuladas de forma
adecuada con la frecuencia, intensidad, momento y la duración necesaria.
La estimulación nació bajo la necesidad de brindar apoyo a los niños con
algún tipo de discapacidad. Sin embargo, en nuestros días se ha desarrollado una
intensa investigación que ha demostrado los beneficios de la estimulación
temprana en niños con o sin alguna alteración fisiológica, y ha ido más allá,
incluyendo a todo tipo de población etaria, basándose en la teoría de la plasticidad
cerebral.
Durante muchos años se creyó que después de la pubertad el cerebro no
tenía la capacidad de renovar sus neuronas, hoy en día se sabe que todo cerebro
tiene la posibilidad de regenerarse si tiene una adecuada y oportuna estimulación.
Después de recapitular las evidencias científicas sobre la neuroplasticidad
cerebral y basándonos en la definición de la ASHA sobre procesamiento auditivo
49
central, expondremos las principales habilidades auditivas que deben ser
estimuladas en pacientes con presbiacusia.
Dentro de las habilidades auditivas a estimular tenemos:
La percepción auditiva
La recepción auditiva
La discriminación auditiva
La asociación auditiva
La memoria auditiva
A continuación definiremos cada una de ellas.
Percepción Auditiva: según el Diccionario de la Real Academia Española, la
percepción es la sensación interior que resulta de la impresión material hecha en
nuestros sentidos. Por otra parte, la enciclopedia Wikipedia da una definición más
amplia, indicando que es un proceso nervioso superior que permite al organismo,
a través de los sentidos recibir, elaborar e interpretar la información proveniente de
su entorno. Por lo tanto, la percepción auditiva es el resultado de los procesos
psicológicos que tienen lugar en el SNC y permiten interpretar los sonidos
recibidos.
Es aquí donde podemos reconocer las cualidades del sonido: la
intensidad, es decir, determinar si un sonido es débil o fuerte, el
tono o
frecuencia, identificando un sonido como grave o agudo, el timbre, entendiéndose
como la habilidad de poder diferenciar dos sonidos parecidos en intensidad y
frecuencia pero emitida por fuentes diferentes, y por último la duración de un
50
estimulo acústico, si el mismo fue largo o corto. En conclusión podemos definir
la percepción como la habilidad para reconocer adecuadamente los sonidos que
se oyen.
Recepción Auditiva: se refiere a la habilidad para entender lo que se escucha.
Ésta habilidad auditiva nos permite identificar palabras, oraciones, conversaciones
u sonidos conocidos, comprender descripciones verbales y determinar cuándo una
palabra no tiene relación o sentido en una narración o contexto. Un ejemplo claro
para comprender que es a recepción auditiva, es cuando estamos rodeados de
personas que están conversando en un idioma que no conocemos, sabemos que
hablan pero no comprendemos lo que dicen.
De ahí la diferencia entre oír y
entender, podemos estar conscientes de que alguien está hablando pero nuestro
cerebro no cuenta con la información necesaria para comprender esa información
acústica.
Discriminación auditiva: es la habilidad para reconocer diferencias de
frecuencias,
intensidad
y
timbre
entre
dos
o
más
sonidos.
Esta habilidad auditiva nos permite identificar las cualidades y reconocer las
diferencias entre dos o más sonidos o/y palabras, a través de la diferenciación que
realiza nuestro cerebro para encontrar diferencias y semejanzas entre los sonidos.
El diccionario de la RAE define Discriminación como distinguir, diferenciar una
cosa de la otra. Expertos han comprobado que una pobre discriminación auditiva
disminuye la capacidad para realizar procesos de análisis fonético como los
siguientes:
51
Discriminar la semejanza en los sonidos iniciales o finales de palabras
Discriminar sonidos articulatoria y acústicamente próximos
Buscar una palabra que rime con otra
Reconocer palabras que rimen
Componer y descomponer palabras en sus elementos constitutivos
Distinguir la diferencia entre dos palabras con un terminación similar, esto
imposibilita aprender y asociar adecuada y de manera constante, los
fonemas de las palabras con sus correspondientes grafías
Memoria auditiva: la memoria es un elemento fundamental en el aprendizaje y
depende de complejos procesos cognitivos. Es definida como la capacidad
cognitiva que posibilita a un sujeto a registrar, conservar y evocar las experiencias,
sean estas imágenes, ideas, acontecimientos, sentimientos, entre otros.
La
memoria auditiva, según el diccionario RAE , es la capacidad para retener, evocar,
reproducir verbal y correctamente, a mayor o menor plazo información recibida por
el sentido del oído: grupos de palabras, nombres, secuencias, números, cuentos,
poemas, rimas, adivinanzas, órdenes, entre otros.
Selección figura fondo (figura-fondo auditiva): habilidad para seleccionar un
estímulo sonoro significativo dentro de una gama de sonidos presentados
simultáneamente. Esta es una de las principales dificultades del paciente con
presbiacusia, ya que en ambientes donde existe ruido competente, el cerebro no
logra “separar” el ruido del habla. La figura fondo auditiva es aquella que nos
52
permite entender una conversación en medio de una situación ruidosa, por
ejemplo, en un salón donde hay música y varias personas conversando.
Asociación auditiva: es la relación existente entre el significado y el sonido. Esta
es la etapa final de todo proceso perceptual.
Esta habilidad envuelve las
experiencias previas del sujeto con lo que escucha y la imagen mental que tiene
del mismo. Cuando escuchamos determinada palabra, por ejemplo carro, nuestro
cerebro realiza la asociación entre lo que escuchamos y la imagen que tenemos
sobre el carro, es decir, pensamos que el carro es un medio de transporte, tiene
cuatro ruedas, tiene asientos, puertas…nuestro cerebro, en ese momento no tiene
la imagen de un pájaro, por ejemplo, porque no es el significado cognitivo que
tenemos sobre la palabra carro. Para la asociación auditiva, además, de necesitar
de un buen desempeño auditivo, se requiere de procesos cognitivos como la
memoria y la experiencia del sujeto con el sonido y el significado.
53
2.7 Aspectos a considerar antes de iniciar un proceso de rehabilitación
Los beneficios de la rehabilitación auditiva, a través de la estimulación,
dependerá de varios aspectos que deben ser tomados en cuenta; los más
relevantes son:
Edad: Según las investigaciones la pérdida auditiva en el ser humano, causada
por el envejecimiento, aumenta en edades comprendidas entre los 60 y 70 años,
ya que en ésta etapa de la vida, se inicia un proceso de envejecimiento coclear,
que involucra una disminución en la sensibilidad auditiva en un rango frecuencial
importante (500 a 4000Hz), siendo éste donde se concentra la mayor cantidad de
energía necesaria para la comprensión del lenguaje oral.
Ya en pacientes
mayores de 80 años, se espera, simultáneamente, a la afectación neural, un
compromiso cortical en hasta un 95% de los casos. Estos datos nos permiten
elaborar estrategias de rehabilitación diseñadas para cada tipo de paciente, ya
que sus signos y síntomas auditivos serán diferentes en el transcurso del tiempo.
En edades tempranas se debe enfocar, primeramente, la rehabilitación, en
una adaptación protésica que cumpla con las necesidades audiológicas y no
audiológicas del paciente, posteriormente, se debe desarrollar un programa de
estimulación auditiva diseñado a las necesidades particulares de cada paciente.
54
Ya en etapas más tardías, las necesidades del paciente serán más
complejas, ya que se esperará un compromiso central, conforme avanza la edad,
que involucrará habilidades de codificación del sonido.
En estos casos la
intervención debe proveer no solo la amplificación sino el reforzamiento de
estrategias de estimulación auditiva que provoquen una mayor y mejor plasticidad
cerebral.
Debemos tener muy presente que la estimulación debe iniciarse
simultáneamente con la adaptación de audífonos, para asegurarnos que cuando
lleguen los años, en los cuales, se manifiesta el envejecimiento cortical, el sistema
nervioso auditivo central, esté entrenado, preparado y cuente con las herramientas
necesarias para solventar las nuevas demandas.
Patologías asociadas: No podemos desligar el deterioro auditivo del paciente con
presbiacusia, con las patologías propias del adulto mayor.
Los problemas
vasculares, psicológicos, algunas enfermedades desmielinizantes, alteraciones
neurológicos entre otros, son factores que pueden afectar aún más el
procesamiento auditivo central.
Tiempo de deprivación auditiva: una de las principales causas de los trastornos
en el procesamiento auditivo, tanto en edades tempranas como en la vejez, es la
poca o mala estimulación auditiva.
Una hipoacusia, sea conductiva o
neurosensorial, instaurada por un periodo de tiempo significativo, hace que el
cerebro se acostumbre a “escuchar mal”, provocando respuestas inadecuadas. La
55
hipoacusia en los niños, según la edad, puede ocasionar problemas o retrasos en
la adquisición y desarrollo del lenguaje, causado a su vez por la mala recepción
que tiene el cerebro de lo que escucha; en cambio en los adultos mayores, la
pérdida auditiva, influirá negativamente en las habilidades auditivas ya
desarrolladas a lo largo de la vida, como
la memoria auditiva, figura-fondo
auditivo, discriminación, atención entre otros. El paciente adulto con hipoacusia
recibe, en general, las imágenes acústicas distorsionadas y con el trascurso del
tiempo puede irlas olvidando. Por esta razón, es importante la detección temprana
de la hipoacusia, ya que permite abordar la misma sin riesgo de que se vayan
perdiendo funciones por falta de estimulación sensorial,
las cuales pueden
preservarse si se implementa un trabajo integral en el paciente oportunamente.
Grado y tipo de hipoacusia: En la población adulta mayor con presbiacusia, es
importante, como ya se ha mencionado, reconocer las habilidades propias del
procesamiento auditivo central para diferenciarlas de las funciones propias del
sistema auditivo periférico. Obviamente se requiere de equipo electrofisiólogico de
alta tecnología para realizar diagnósticos diferenciales, entre ambas patologías,
sin embargo, al no contar muchas veces con ellas, nos apoyaremos en la
evidencia científica y en la experiencia diaria en el consultorio. Esto nos ayudará a
identificar no solo las hipoacusias periféricas sino aquellas que podrían sugerir
afectaciones centrales.
Además, de esto no podemos olvidar el grado de
hipoacusia, ya que sus diferentes niveles manifestarán mayor o menor
compromiso
en
aspectos
tales
como
la
discriminación,
reclutamiento,
intengibilidad de la palabra, entre otros, aunque se aclara que no será siempre
56
proporcional el grado de hipoacusia y las diferentes alteraciones. La configuración
de la pérdida auditiva, será otro aspecto a tomar en cuenta, más que todo a la
hora de la prescripción del modelo y tecnología del audífono que se desea
adaptar.
Tiempo de rehabilitación protésica: en la práctica clínica el paciente que inicia
un proceso de adaptación protésica tendrá que pasar por varias etapas, la primera
de ellas aprender a escuchar por segunda vez; su cerebro deberá adaptarse a su
nueva forma de escucha, tendrá además, que emprender nuevos reaprendizajes,
nuevas readaptaciones e incorporar sus dispositivos como parte de su esquema
corporal. Cuando un paciente inicia éste proceso, empieza a modificar su forma
de recepción sonora, ya que ha perdido ciertas facultades que el propio sistema
utiliza en la trasducción y decodificación del sonido a través del sistema auditivo.
Por lo tanto, se modifica algunas funciones y se abre paso a la nueva forma de
escucha.
Este proceso en algunos pacientes será más lento y otros será un
proceso más rápido y todo esto dependerá de varios factores como el tiempo de
deprivación auditiva, tipo y grado de hipoacusia, motivación, apoyo familiar, entre
otros. Antes de iniciar con el proceso de estimulación auditiva, se debe asegurar
que el paciente ya ha superado estas etapas y que está listo para iniciar un nuevo
proceso, de lo contrario, no es conveniente pasar a una segunda fase, es decir, la
estimulación auditiva, ya que su cerebro no estará preparado para recibir más
información.
57
Adaptación binaural: Existe gran cantidad de bibliografía documentada sobre las
ventajas de la adaptación binaural, en aquellos pacientes que lo requieren.
Koening (1950) señaló que la audición biaural tiene la propiedad de reducir los
efectos de la reverberación y los ruidos de fondo, hace, además, posible
seleccionar un estímulo entre numerosos estímulos, como si se sintonizara un
mensaje sonoro que a uno le interesa (efecto “cocktail party”) y favorece la
comprensión de la palabra bajo condiciones desfavorables de señal / ruido.
Posteriormente diferentes autores, entre ellos Berganon (1957), Groen (1960),
Mackenth (1971) y otros agregaron las siguientes propiedades:
1. Favorece la localización de la fuente sonora
2. Suma la energía que llega a ambos oídos para los niveles de audición
umbral y supraliminar (3 a 5dB)
3. Suma los efectos de información, sobre todo en lo referido a frecuencia, en
especial cuando son captados de manera distinta porque hay una alteración
auditiva
4. Se evita el efecto sombra de la cabeza, en especial cuando se está en
medio de ambiente ruidoso
5. Mejora la discriminación en ambientes con ruido competente
La adaptación bilateral favorecerá, por lo tanto, el proceso de estimulación
auditiva, ya que ambos hemisferios serán estimulados simultáneamente,
ayudando al cerebro a un mejor desempeño auditivo.
58
Verificación funcional de los audífonos: Durante todo proceso de adaptación
protésica se debe verificar periódicamente el buen funcionamiento de los
dispositivos, tanto externos, como el procesamiento de la señal y la ganancia
funcional del mismo.
Actualmente se disponen de diversos métodos de
verificación de resultados, tanto objetivos como subjetivos, algunos de ellos son
las mediciones de oído real, el índice de articulación, campo sonoro, entre otros.
Los métodos objetivos sirven para corroborar que se ha satisfecho el criterio de
prescripción que se utiliza, por otra parte, los métodos subjetivos de verificación
permiten lograr la aceptación del paciente, quien por supuesto debe jugar un papel
activo en el proceso de toma de decisiones respecto al beneficio percibido.
Independientemente del método de preferencia, el audiólogo debe evaluar el
beneficio que los dispositivos brindan a lo largo del proceso de adaptación, se
debe recordar además, que este es un proceso dinámico que irá requiriendo
cambios a lo largo del tiempo.
El manejo de expectativas, la motivación y el apoyo familiar son otros
elementos que favorecerán, junto con la estimulación auditiva, el desempeño
funcional del paciente. Estos aspectos nunca deben ignorarse ya que si alguno de
ellos no es considerado se tendrán limitaciones importantes en la rehabilitación.
El objetivo de incluir en éste apartado, éstas recomendaciones, es para ratificar la
importancia de la estimulación auditiva, sin dejar de lado los aspectos antes
mencionados.
59
Al tomar en cuenta
estos factores y otros que puedan ayudar a dar un
pronóstico sobre la rehabilitación auditiva del paciente, asegurara que es hora de
iniciar un proceso de rehabilitación integral, en donde la estimulación auditiva
jugará un papel predominante.
60
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
61
3. Marco Metodológico
3.1 Tipo de investigación
Según las definiciones sobre los tipos de investigación, este estudio se clasifica
en enfoque Cuantitativo.
La metodología cuantitativa es aquella que permite
examinar los datos de manera científica, más específicamente en forma numérica,
generalmente
con
ayuda
de
herramientas
estadísticas.
Para que se pueda indicar que un estudio es de carácter cuantitativo se requiere
que entre los elementos del problema de investigación exista una relación cuya
naturaleza sea representable por algún modelo numérico ya sea lineal,
exponencial o similar. Es decir, que haya claridad entre los elementos de
investigación que conforman el problema, que sea posible definirlo, limitarlos y
saber exactamente donde se inicia el problema, en cual dirección va y qué tipo de
incidencia existe entre sus elementos.
Sin embargo, aunque en ésta investigación se utilizará una muestra
estadística, que como lo indica la definición anterior, representará por medio de un
modelo
numérico
ciertas
características
de
una
población
determinada,
señalaremos también, que tiene un componente importante de descripción.
Por lo tanto, esta
investigación comparte características, también, con la
metodología tipo descriptiva ya que demuestra las características audiológicas
propias de una población determinada, en este caso los pacientes con
presbiacusia.
62
Según Sanpieri (1994) este tipo de estudio pretende describir situaciones y
eventos.
fenómeno.
Esto significa, decir cómo es y cómo se manifiesta determinado
Los estudios descriptivos buscan especificar las propiedades de
personas, grupos, comunidades o cualquier otro fenómeno que sea sometido a
análisis (Dankhe, 1986).
Miden o evalúan diversos aspectos, dimensiones o
componentes del fenómeno a investigar, sin investigar cómo se relacionan las
variables medidas.
Para Sierra Bravo (1985) la investigación descriptiva se define de la siguiente
manera:
La investigación descriptiva tiene como objetivo central “la medición precisa de
uno o más variables dependientes, en una población definida o en una muestra de
una población” (Hyman 1971).
63
3.2 Fuentes de información
La información utilizada para la elaboración del trabajo de investigación, ha
sido obtenida de diferentes libros, elaborados, principalmente por audiólogos de
renombre internacional, como lo son Antonio María Claret, Jack Katz, Jerry
Northem, entre otros, los cuales se han destacado por sus aportes en la
investigación del comportamiento del sistema auditivo central.
Algunos de los
libros consultados, están editados en el idioma inglés y otros han sido una
traducción del idioma inglés al idioma portugués, como es el caso del libro del
Tratado de Audiología Clínica de Jack Katz.
Otras fuentes bibliográficas han sido tomadas de autores que han aportado
conocimientos generales en el área de la neurociencias y de anatomofisiología
humana como es el caso del libro Principios de Anatomía y Fisiología de Gerald J.
Tortora, el cual es uno de los libros más destacados en su clase.
También se ha tomado como referencia las definiciones dadas por algunos
organismos internacionales como
The Committe on Hearing Bioacoustic and
Biomechanics, la American Speech Language Hearing Association (ASHA) y la
Organización Mundial de la Salud (OMS), quienes han establecido definiciones a
ciertas patologías auditivas, como presbiacusia, procesamiento auditivo, desorden
de procesamiento auditivo, entre otros.
64
El uso del internet fue valioso para complementar ciertos conceptos y
definiciones, ya que fueron consultadas enciclopedias, como Wikipedia y
diccionarios, entre los que se destacan, el Diccionario de la Real Academia
Española y distintos diccionarios con terminología médica disponibles en la red.
Una de las principales fuentes de información, no bibliográfica, para éste
estudio, ha sido los pacientes que día a día se reciben en la consulta audiológica.
Ellos participaron en la aplicación de un cuestionario, sobre habilidades auditivas,
instrumento que arrojó información valiosa, que en conjunto con la bibliografía
existente colaboró para la elaboración de una guía de estimulación.
En conclusión, las fuentes bibliográficas han sido obtenidas de literatura
actualizada y reconocida por su seriedad y fundamento científico, además, de la
información seria y responsable que proporcionaron los pacientes entrevistados.
65
3.3 Descripción de los instrumentos para la recolección de datos
Cuestionario: el cuestionario ha sido uno de los instrumentos utilizados para
la recolección de datos y para esta investigación se utilizó como instrumento para
la búsqueda de información.
Un cuestionario consiste en un conjunto de
preguntas respecto de una o más variables a medir. Obedece a diferentes
necesidades y a un problema de investigación, lo cual origina que en cada estudio
el tipo de preguntas sea distinto. Consta básicamente de preguntas abiertas y
cerradas.
Para éste estudio se utilizará un cuestionario como instrumento de
recolección de datos con la intensión de reconocer las principales habilidades
auditivas centrales, afectadas en los pacientes con presbiacusia. El mismo consta
de 10 preguntas cerradas en donde el paciente debe responder SI/NO.
El cuestionario será aplicado a pacientes en edades comprendidas entre los
70 y 80 años, diagnosticados con presbiacusia y usuarios de audífonos
bilateralmente, con un tiempo de adaptación mayor a los 6 meses.
La aplicación del cuestionario en pacientes con edades comprendidas entre
los 70 y 80 años, fue establecido por la alta probabilidad que tienen los pacientes
presbiacúsicos de presentar, concomitantemente, al trastorno periférico, alguna
alteración cortical. La adaptación bilateral, por otra parte, nos asegura que ambos
lóbulos temporales están recibiendo información que faciliten habilidades propias
66
de la binauralidad, por lo tanto, si existe algún
déficit en ésta habilidad,
descartamos una pobre o nula recepción en alguno de los hemisferios y
reforzamos la teoría de una alteración en el procesamiento central de la
información.
Otro de los criterios fue la aplicación del cuestionario en pacientes usuarios
de audífonos por un período superior a los seis meses, la razón es sencilla, el
sistema auditivo
tarda algunas semanas mientras se acostumbra a su nueva
forma de escuchar, existiendo sintomatología propia del paciente recién adaptado
quien irá aprendiendo a escuchar por segunda vez, conforme pasan las semanas
de uso. Por lo tanto era un aspecto que tenía que tomarse en cuenta, para evitar
respuestas sesgadas por la falta de costumbre en el uso de auxiliares auditivos.
Otro aspecto a tomar en consideración, fueron las patología asociadas, las
cuales tendrán una implicación en mayor o menor grado ya que muchos de los
síntomas y conductas observadas en el desorden del procesamiento auditivo
puede
estar
ligada
a
enfermedades
degenerativas,
demencias
seniles,
alteraciones cerebro vasculares, entre otras.
Los datos sobre el género y el nivel educativo tienen como intensión revelar
sí existe mayor incidencia en pacientes masculinos o femeninos y sí existe una
correlación entre el déficit auditivo y el nivel educativo que tiene el paciente.
67
Las 10 preguntas están enfocadas a revelar la existencia de algún déficit en
habilidades propias del procesamiento auditivo central. Se inicia con preguntas
que demuestren o no, dificultad en habilidades auditivas “más sencillas” hasta
destrezas más complejas. Dentro de las habilidades que se analizaron, están la
localización,
identificación,
discriminación,
atención,
memoria
auditiva
y
comprensión del mensaje en ambientes acústicamente hostiles.
68
3.4 Validación de los instrumentos
El instrumento que será utilizado para recolectar información es un
cuestionario que permite reconocer las principales habilidades auditivas corticales
en ejercicios cotidianos. El mismo fue desarrollado en base a la definición de
desorden de procesamiento auditivo central, elaborado por la American Speech
Language Hearing Association (ASHA), en 1996.
El objetivo era determinar
cuáles de esas habilidades era mayormente afectada en los pacientes con
presbiacusia en edades comprendidas entre los 70 y 80 años.
El instrumento, en primer instancia fue revisado por el Doctor Cristian
Blanco Chan, quien por su experiencia en investigación, revisó y brindo ciertas
recomendaciones en cuanto a forma (estructura, redacción, orden lógico de cada
item, entre otros). Por otra parte, la Audióloga Tracy MacFarlane Gómez y la
Fonoaudióloga Maira Requena Louzado, validaron el contenido audiológico del
instrumento, brindando sugerencias en cuento a la connotación y complejidad de
ciertos ejercicios.
69
3.5 Tratamiento de la información
Este análisis fue de tipo cuantitativo, ya que tiene como objetivo buscar una
característica particular en pacientes portadores de presbiacusia y representarla
numéricamente, a través de gráficos de barras simples y pasteles, para obtener
información sobre las habilidades auditivas corticales más afectadas en los
pacientes portadores de presbiacusia.
Con la información recolectada mediante el cuestionario, se procederá a
tabular la información y posteriormente analizar los resultados para establecer
correlaciones entre la presbiacusia y la afectación en el procesamiento auditivo
central.
70
3.6 Ética de la información y negociación de entrada
Para aplicar el cuestionario a la población determinada, sobre habilidades
auditivas centrales, se realizará previamente un consentimiento informado, en
donde se le explicará al paciente el objetivo del mismo y se brindará una breve
descripción de las preguntas y la dinámica a realizar. Además, se le asegurará la
censura de su identidad.
Consentimiento informado
Fecha:
Cuestionario #:
Declaración del paciente
Yo______________________________________________,
cédula
número
____________________________ manifiesto que me han explicado y he
comprendido la naturaleza del estudio que se está realizando sobre la propuesta
de un Programa de Estimulación Auditiva. Para esto, doy el consentimiento para
que sean utilizados los datos que voy a brindar en el cuestionario de manera
anónima, con el único fin de ser utilizados en éste trabajo de investigación.
Firma del paciente: ____________________________
No. de cédula: ________________________________
Nombre del encuestador: _______________________
71
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE
RESULTADOS
72
4.1 Análisis e interpretación de resultados
Gráfico #1
Localización del sonido
Tabla N°1
Sí
8
No
2
Total
no
10
si
0
2
4
6
8
Fuente: pregunta #1 del cuestionario
El gráfico No. 1 representa la cantidad de pacientes que presentan dificultad
para ubicar la fuente sonora en diferentes direcciones. El resultado demuestra
que la habilidad para reconocer de dónde proviene el sonido afecta a 2 de cada
diez pacientes entrevistados. Esto sugiere que un 20% de la población adulta
mayor con presbiacusia, usuarios de adaptación protésica
bilateral presentan
dificultad para ubicar la fuente sonora a pesar de recibir estimulación binaural. La
localización sonora es una habilidad que permite alertar al ser humano ante
situaciones de riesgo, por lo tanto, debe ser comprendida como un facilitador para
mantener al paciente alerta ante cualquier eventualidad, es decir, un 20% de la
población adulta mayor podría no percatarse de algún peligro que puede ser
alertado por un pito, el grito de una persona, entre otros.
73
Gráfico #2
no
10%
Tabla N°2
Sí
9
No
1
Total
Identificación de la palabra sin observar a la
persona
10
si
90%
Fuente: pregunta #2 del cuestionario
El gráfico No. 2 brinda información sobre cuántos pacientes pueden
identificar las voces de sus familiares o amigos cercanos, sin necesidad de ayuda
visual. Nueve de diez pacientes logran reconocer las cualidades propias de cada
fuente sin tener que mirar quién les habla, por lo tanto, se estima que un 10% de
la población adulta mayor con presbiacusia y que tenga problemas visuales,
tendrán dificultades para reconocer las voces de sus seres queridos.
74
Gráfico #3
Diferenciar entre instrumentos musicales
Tabla N°3
Sí
9
No
1
Total
no
10
si
0
2
4
6
8
10
Fuente: pregunta #3 del cuestionario
El gráfico No. 3 corresponde a la habilidad que tienen los pacientes para
diferenciar el sonido de dos o más instrumentos musicales.
Nueve de ellos
responden asertivamente, confirmando, según el grafico No. 2, que un 10% de la
población adulta mayor tendrá dificultades en la percepción de lo que escucha si
no cuenta con apoyo visual.
75
Gráfico #4
Mantiene atención a una señal acústica por un
tiempo prolongado
Tabla N°4
Sí
6
No
4
Total
no
10
si
0
1
2
3
4
5
Fuente: pregunta #4 del cuestionario
El gráfico No. 4 representa la capacidad de los pacientes entrevistados para
mantener la atención durante un periodo largo de tiempo. El 50% de ellos afirman
tener dificultad para mantener la atención cuando la información es un poco larga,
esto sugiere que un 50% de los pacientes adultos mayores, usuarios o no de
prótesis auditivas, tendrán dificultad para almacenar información recibida a través
del sistema auditivo. Es indiscutible que para
memorizar cualquier tipo de
información sensorial, será necesario que el individuo preste atención y logre
coordinar todos los elementos necesarios a nivel cortical para que se pueda
efectuar un almacenaje adecuado y posteriormente lo pueda evocar o reproducir.
Este dato puede revelar ¿porqué un número importante de adultos mayores
refieren tener problemas con su memoria? Éste es uno de los estigmas del adulto
mayor, sin embargo, en la realidad son pocos los pacientes diagnosticados con
enfermedades propias de la memoria.
No se puede obviar el envejecimiento
generalizado en el adulto mayor, por lo tanto, esas áreas estarán en mayor o
76
menor grado afectadas por el envejecimiento, sin embargo, ahora se puede
contemplar otra vertiente para comprender estos problemas. La dificultad para
concentrarse en lo que se escucha no permitirá un correcto almacenaje de la
información, es decir, se tendrá deficiencias para memorizar y por consecuencia
dificultad en el aprendizaje de nuevos conocimientos, habilidades, competencias
entre otras.
77
Gráfico #5
Comprensión de la televisión
Tabla N°5
Sí
6
No
4
Total
no
10
si
0
2
4
6
8
Fuente: pregunta #5 del cuestionario
El gráfico No.5 provee información sobre la comprensión del paciente
cuando escucha la televisión. De los diez pacientes entrevistados, cuatro de ellos,
indican que tienen dificultad para comprender lo que escuchan a través de la
televisión.
En Costa Rica la mayoría de adultos mayores no se encuentran
insertados en el ámbito laboral, esto ocasiona que se concentren en sus casas de
habitación y/o hogares de cuido, motivando a
que uno de sus principales
pasatiempos sea el mirar la televisión. Por otra parte, a la mayoría de adultos
mayores les interesa estar informados con los aconteceres diarios del país, por lo
tanto, para ellos las noticias emitidas a través de medios informativos como
periódicos, televisión y radio son parte de su rutina diaria. Este dato refleja, que
prácticamente un 50% de la población adulta mayor, tendrá dificultad de
informarse y entretenerse a través de medios de comunicación, como la televisión
y la radio. Además, se espera que estos mismos pacientes tengan dificultad para
comprender lo que escuchan en situaciones similares, como en las iglesia, teatros,
78
cines entre otros, ya que la trasmisión de la información es a través de medios
electrónicos.
79
Gráfico #6
Seguimiento de secuencias de instrucciones
Tabla N°6
Sí
6
No
4
Total
no
20%
10
si
80%
Fuente: pregunta #6 del cuestionario
El gráfico No. 6 determina sí existe o no la habilidad de los pacientes para
seguir una secuencia de instrucciones. Cuatro de ellos refieren que no logran
realizar una secuencia de instrucciones en el orden dado. Esto refleja una pobre
habilidad para memorizar información auditiva, afectando así sus actividades
diarias. Si bien es cierto, para todo individuo es indispensable ésta habilidad, en
los adultos mayores su deficiencia podría ocasionar situaciones que afectarán
negativamente su calidad de vida.
La memoria auditiva será necesaria, por
ejemplo, de que el paciente tome adecuadamente los medicamentos, según las
indicaciones del médico, recuerde la secuencia adecuada en el manejo y
protección de sus prótesis y pueda recordar ciertas instrucciones médicas que
tengan un orden lógico establecido. Al ser una de las destrezas ligadas al manejo
de situaciones de la vida cotidiana, será importante recordar que casi un 50% de
los adultos mayores tendrá estas dificultades, por lo tanto, es conveniente,
80
además de las recomendaciones audiológicas, reforzar ciertas informaciones por
escrito.
81
Gráfico #7
Memoriza números de teléfono o recados
Tabla N°7
Sí
5
No
5
no
Total
10
si
0
1
2
3
4
5
Fuente: pregunta #7 del cuestionario
El gráfico No. 7 refleja la facilidad que tiene los pacientes para memorizar un
mensaje auditivo. Cinco de cada diez pacientes contestaron que no poden retener
la información auditiva en un periodo corto de tiempo. Este dato confirma que un
50% de los pacientes con presbiacusia manifestaran problemas importantes de la
memoria, la cual, como ya se menciono es indispensable para que los seres
humanos puedan realizar ciertas funciones y tengan la capacidad de adquirir
nuevos aprendizajes.
82
Gráfico #8
Discriminación en un contexto no conocido
Tabla N°7
Sí
5
No
5
Total
no
20%
10
si
80%
Fuente: pregunta #8 del cuestionario
El gráfico No. 8 cuantifica cuántos pacientes logran comprender una
conversación aún cuando no conocen el contexto de la misma. Un 20% de los
pacientes con presbiacusia tendrán que esperar un periodo de tiempo más largo
para escuchar, procesar y comprender de qué se está conversando y así participar
de la conversación asertivamente, sin el temor de contestar o comentar algo fuera
de lugar.
83
Gráfico #9
Comprensión en ambiente ruidoso
Tabla N°9
Sí
8
No
2
Total
no
10
si
0
2
4
6
8
Fuente: pregunta #9 del cuestionario
El gráfico No. 9 representa cuántos pacientes tienen dificultad para
comprender una conversación en un ambiente ruidoso, de ellos un 80%
responden afirmativamente, esto significa que 8 de cada diez pacientes tendrán
grandes dificultades para comprender lo que escuchan, en lugares acústicamente
hostiles, como restaurantes, lugares con mucho tránsito vehicular y donde se
congregue gran cantidad de personas, como fiestas, centros comerciales,
hospitales, entre otros, en donde no solo se percibe las voces de las demás
personas sino los ruidos del ambiente propios de cada lugar. En situaciones más
cotidianas se deduce entonces, que el paciente tendrá dificultad para escuchar
cuando en su casa esté el televisor y/o el radio encendido, la licuadora
funcionando, el niño llorando o varias personas hablando en la otra habitación.
84
Gráfico #10
Comprensión del lenguaje cuando le hablan 2 o más
personas
Tabla N°10
Sí
5
No
5
Total
no
10
si
0
1
2
3
4
5
Fuente: pregunta #10 del cuestionario
El gráfico No. 10 identifica cuántos pacientes logran comprender una
conversación cuando hay varios interlocutores, es decir, cuando varias personas
hablan a la vez. Este grafico y el anterior, evidencian la dificultad cortical que
presenta el 50% de los pacientes adultos mayores para “separar” dos señales
acústicas distintas (figura-fondo auditiva), en estas situaciones, el paciente oirá
pero no podrá distinguir lo que cada uno habla. Esta es una de las situaciones que
más se evidencia en casa, ya que la mayoría de adultos mayores se encuentran
en núcleos familiares en donde hay más de dos personas. Estas dos últimas
situaciones, es decir, comprensión en ambiente ruidoso y comprensión cuando
varias personas hablan a la vez, son los principales detonadores del aislamiento
del adulto mayor, ya que en las reuniones y actividades familiares es donde la
familia reprocha y le evidencia su dificultad auditiva.
85
Una vez aplicado el cuestionario y tabulado los datos del mismo, se
procedió con el anterior análisis de los resultados. Al analizarlos, queda la duda,
¿de qué nos sirve esta información que era más que conocida por el gremio de
Audiólogos, si no se hace algo para poder voltear estos resultados o bien poder
brindar una mejor calidad auditiva de los adultos mayores?
Por ello, nace la idea de formular un plan de Estimulación Auditiva para el
Adulto Mayor, con esto poder dar un seguimiento y que la investigación realizada
no quede sólo en datos estadísticos, sino que sirva como pilar para desarrollar un
proyecto.
86
4.2 Propuesta de un Programa de Estimulación Auditiva para pacientes con
Presbiacusia
Después de haber realizado un breve repaso sobre el envejecimiento, la
pérdida auditiva causada por la edad, los diferentes tipos de presbiacusia, la
anatomofisiología auditiva, cómo la presbiacusia cortical se hace presente en los
pacientes adultos mayores, que afecta sobre todo el procesamiento auditivo
central, y lo más importante, los datos obtenidos con los cuestionarios aplicados,
en esta sección se presentan los aspectos clave que deben ser tomados en
cuenta para el diseño de una propuesta para implementar un programa de
estimulación auditiva en la atención integral del paciente con presbiacusia.
Elementos del Programa
1- Introducción
2- Justificación
3- Objetivos
3.1- Objetivo General
3.2- Objetivos Específicos
4- Dirigido a
5- Dirigido por
6- Temas introductorios:
6.1- Proceso de envejecimiento
6.2-Definición de Presbiacusia
87
6.3-Tipos de presbiacusia
6.4-Definición de Estimulación
6.5-Neuroplasticidad & Estimulación
7- Metodología
7.1-Definición de las habilidades auditivas que se van a desarrollar
en la guía
7.2-Aspectos que deben ser tomados en cuenta para la elaboración
de una guía de trabajo
8- Guía de Estimulación Auditiva
8.1-Sugerencias metodológicas
8.2-Competencias auditivas a desarrollar
8.3-Actividades
9- Conclusiones y recomendaciones
88
1- Introducción: para poder introducir una propuesta de programa de salud
auditiva, es relevante destacar con datos estadísticos la situación actual
sobre la cantidad de adultos mayores que existen en el país, así como de
manera general, representar el porcentaje de presbiacusia que representan
esos datos arrojados.
2- Justificación: En éste apartado se explicará brevemente el porqué es
importante elaborar una propuesta para que los audiólogos se motiven a
realizar una intervención más integral, que ayude al proceso de adaptación
protésica en sus pacientes adultos mayores.
Aquí se resaltará la
importancia de ir más allá de la adaptación de audífonos y proveer al
paciente y su familia de herramientas que favorezcan un mejor y mayor
aprovechamiento de sus habilidades auditivas.
3- Objetivos: Los objetivos de todo programa de rehabilitación deben ser
claros, concisos y viables de realizar. Los objetivos que a continuación
expondremos ayudarán a elaborar una guía de trabajo individualizado en
cada paciente.
Objetivo General:
1- Mejorar la calidad auditiva del paciente adulto mayor con presbiacusia
89
Objetivos Específicos:
1- Conocer las principales características de la presbiacusia.
2- Identificar las principales habilidades auditivas que se deben estimular en el
paciente adulto mayor.
3- Considerar los aspectos que se deben tomar en cuenta para iniciar un
programa de estimulación auditiva en los pacientes con presbiacusia.
4- Elaborar una guía de ejercicios prácticos
que permitan estimular las
principales habilidades auditivas en el paciente adulto mayor.
5- Brindar asesoría y seguimiento al paciente y su familia sobre el proceso de
rehabilitación auditiva.
4- Dirigido a: La propuesta está dirigida a la rehabilitación funcional del
paciente adulto mayor con presbiacusia, usuario de audífonos.
Sin
embargo, puede ser de gran utilidad en pacientes adultos mayores que por
situaciones específicas no utilizan prótesis auditivas.
Es importante
recordar que no se requiere de alguna alteración funcional para
implementar estrategias que promuevan una mejor calidad de vida futura.
5- Dirigido por: Actualmente existen distintos profesionales de la salud,
promoviendo programas de estimulación temprana y auditiva, sin embargo,
en éste trabajo rescatamos el rol de audiólogo como facilitador en éste
proceso, ya que cuenta con formación académica dirigida a la salud
auditiva, en las diferentes poblaciones, conoce y entiende el proceso de
90
envejecimiento en el sistema auditivo y su sintomatología auditiva y no
auditiva,
es además, quien brinda asesoramiento y seguimiento
audiológico a ésta población.
Es también, quien trabaja en función del
aprovechamiento auditivo que el paciente adulto mayor tiene con sus
prótesis auditivas y quien tiene la responsabilidad y el privilegio de proveer
en el paciente la oportunidad de una mejor y más efectiva comunicación
con su entorno. Con esto no pretendemos minimizar o censurar el trabajo
que actualmente realizan otros profesionales en ésta área, pero si
deseamos que el audiólogo sea quien protagonice, desarrolle y promueva
éste proceso de rehabilitación.
6- Temas introductorios: Antes de iniciar la parte metodológica del trabajo,
se realizó una breve descripción de algunos eventos fisiopatológicos que
intervienen en el proceso de rehabilitación.
Algunos de los temas
desarrollados son: la teoría del envejecimiento, la definición de presbiacusia
y su muy conocida clasificación según Schuknecht, además de otros tipos,
incluido la presbiacusia central o cortical, que es el eje central de todo éste
trabajo y en base a la cual se ha desarrollado la guía de trabajo. Otro tema
que ha sido la base científica para realizar la propuesta sobre estimulación
auditiva,
ha sido el tema de Neuroplasticidad Cerebral, el cual fue
ampliamente desarrollado con el objetivo de comprender mejor los dos tipos
de neuroplasticidad que se conocen, los factores que intervienen y cómo la
estimulación sensorial juega un papel protagónico en éste proceso.
91
7- Metodología: la parte metodológica del trabajo incluye como aspectos
introductorios la definición de las diferentes habilidades auditivas a
desarrollar en la guía de estimulación.
Aquí se define las siguientes
competencias auditivas: percepción, recepción, discriminación, asociación y
memoria auditiva. Posteriormente se describirán los factores que deben ser
tomados en cuenta en cualquier proceso de rehabilitación, como lo son la
edad, patologías asociadas, tiempo de deprivación auditiva, grado y tipo de
hipoacusia, tiempo de rehabilitación protésica, adaptación bilateral,
verificación funcional de los audífonos, entre otros. Ya a partir de éstos
temas, se desarrollará la guía, que como lo hemos mencionado, es una
propuesta que puede ayudar al audiólogo a crear diferentes estrategias de
trabajo que promuevan la estimulación auditiva en sus pacientes. En ésta
se brindará algunas sugerencias metodológicas y luego se proseguirá con
algunos ejercicios, los cuales fueron elaborados según los datos que
proporcionaron las encuestas realizadas, en donde se determino cuáles
eran las habilidades auditivas más afectadas en los pacientes con
presbiacusia.
8- Conclusiones y recomendaciones: se referirá de las expectativas de la
implementación del programa y la aplicación del mismo.
92
CAPÍTULO V
CONLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
93
5.1 Conclusiones
Con base a los resultados del cuestionario realizado encontramos lo siguiente:
1. Dentro de las habilidades auditivas menos comprometidas en los diez
pacientes entrevistados están la localización sonora, la percepción y la
discriminación auditiva. Sin embargo, la deficiencia en estas áreas podría
dificultar el reconocimiento de las voces de la familia y seres queridos (si no
se cuentan con ayuda visual).
Por otra parte, con dificultad podrán
diferenciar sonidos que tengan terminaciones similares, lo que perjudica la
comunicación con otras personas, si no se conoce bien el contexto de la
conversación. Además no contarán con un sistema auditivo eficiente que
pueda alertar ante situaciones de peligro.
2. La memoria y la recepción auditiva son dos de las habilidades que se
encuentran afectadas en prácticamente el
50% de los pacientes
entrevistados. Esto significa que un 50% de población adulta mayor podría
presentar dificultad para realizar actividades de la vida diaria, adquirir
nuevos aprendizajes y mantener una comunicación asertiva con su entorno.
94
3. La capacidad para seleccionar un estímulo sonoro significativo dentro de
una gama de sonidos presentados simultáneamente, es decir, figura-fondo
auditiva, es una de las habilidades más afectadas. Esto sugiere que un
porcentaje muy alto, casi un 90%, de los pacientes presbiacusicos no
podrán entender lo que escuchan, si se encuentran en un ambiente en
donde exista ruido competente, es decir, en la mayoría de situaciones, ya
que ruido competente puede ser una televisión o radio encendido, el ruido
de los carros, las voces de los niños o el ladrido de un perro.
95
5.2 Recomendaciones finales
Si bien es cierto la muestra utilizada no es un grupo representativo de los
pacientes con presbiacusia en Costa Rica, que se encuentran en un rango de
edad entre los 70 y 80 años, provee información que puede guiar al profesional en
audiología a elaborar una guía de trabajo, que en conjunto con los otros aspectos
audiológicos y no audiológicos de cada paciente, faciliten la creación de técnicas
y/u estrategias que favorezcan la estimulación auditiva.
La afectación a nivel cortical de cada paciente dependerá en gran manera
de la edad y las particularidades propias de cada individuo, sin embargo, los datos
facilitados por el cuestionario revelan que la memoria, recepción y la figura fondo
auditiva son las habilidades que se deben potencializar aún más en la
rehabilitación del paciente con edades comprendidas entre los 70 y 80 años.
Por último, la recomendación más importante que se pueda brindar, es el
desarrollo del programa de Estimulación Auditiva para el Adulto Mayor, pues con
consideramos que es una herramienta muy valiosa que nos ayudará para
fortalecer y desarrollar esas habilidades auditivas que se ven comprometidas en la
persona adulta mayor a causa de la presbiacusia. La implementación del
programa, así como saber aplicarlo según las diferentes características del
paciente, sea grupo social, nivel académico y demás, será de gran provecho para
combatir ese “mal” que aqueja a esta población en estudio.
96
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http://grupos.emagister.com
99
ANEXOS
100
Encuesta sobre habilidades del Procesamiento Auditivo en pacientes con presbiacusia usuarios
de protesis auditivas
Encuesta No. 1
Encuesta audiológica: será realizada en pacientes entre los 70 y 80 años, diagnosticados con
presbiacusia y usuarios de prótesis bilateral, con más de seis meses de adaptación. Como datos
del paciente se consultará la edad y se reportará el grado de hipoacusia.
Fecha________________
Edad ________________
Genero ______________
Nivel Educativo _______________________
Patologías asociadas:
________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
1- Puede usted localizar de donde proviene un sonido (adelante, atrás, derecha e izquierda, arriba,
abajo)
SI ( ) NO ( )
2-Puede usted identificar las voces de sus familiares o amigos cercanos sin tener que mirarlos
SI ( ) NO ( )
3-Puede usted diferenciar los sonidos de dos o más instrumentos musicales, por ejemplo: un
violín de una flauta, una violín de una guitarra, un tambor de una pandereta
SI ( ) NO ( )
4-Tiene usted la capacidad para dirigir y mantener la atención hacia una señal acústica
importante por un período largo de tiempo
SI ( ) NO ( )
5-Logra usted comprender lo que escucha por la televisión
SI ( ) NO ( )
6-Si se le brindará más de 4 indicaciones, podría usted realizarlas en el orden solicitado
SI ( ) NO ( )
7-Si se le dicta un número telefónico o un mensaje con dos o más instrucciones, puede usted
memorizarlo para posteriormente anotarlo
SI ( ) NO ( )
8-Si usted no conoce el contexto de una conversación puede diferenciar palabras que tengan una
terminación parecida, por ejemplo: barro/carro, lazo/vaso, tira/ira, vaca/laca
SI ( ) NO ( )
9-Tiene usted problemas para entender una conversación en un ambiente ruidoso
SI ( ) NO ( )
10-Cuando está hablando dos o más personas a la vez, puede usted comprender lo que cada uno
de ellos dice
SI ( ) NO ( )
101