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Evolución de la Cirugía Mini Invasiva en el manejo del Cáncer
Ginecológico en un servicio de Ginecología con sección de Ginecología
Oncológica. Hospital Italiano de Buenos Aires.
Orti Roberto; Perrotta Myriam; Saadi Jose; Testa Roberto.
Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.
El rol de la cirugía mini invasiva en el tratamiento del cáncer ginecológico tuvo un incremento muy
importante en las ultimas dos décadas (1,2,3,4). Los ginecólogos fueron pioneros en el uso de la
cirugía laparoscópica desde 1960 cuando comenzaron las prácticas diagnósticas .En 1970, con la
introducción de la instrumentación quirúrgica laparoscópica, comienza el uso como tratamiento
con la aplicación en ligaduras tubarias, hasta publicarse en 1990 el primer caso de histerectomía
radical laparoscópica (5), procedimiento que identifica a los ginecólogos oncólogos. A pesar de
este avance muchos centros fueron reticentes al uso de la cirugía laparoscópica como forma de
tratamiento en el cáncer ginecológico, probablemente debido a dificultades en el entrenamiento,
imposibilidad de alcanzar una curva aceptable de formación, desconocimiento de la anatomía
laparoscópica y falta de convencimiento, que fue reflejado en el análisis de la encuesta realizada
por miembros del MD Anderson a miembros y fellow del SGO (society gynecology oncologic) (6).
Numerosos estudios demuestran la factibilidad, seguridad y eficacia, para llevar a cabo el
abordaje laparoscópico en el cáncer ginecológico(7,8,9,10). Sin embargo estos estudios son en su
mayoría llevados a la practica en prestigiosos centros oncológicos, siendo pocas las publicaciones
reportadas por servicios de ginecología general con sección de Ginecología Oncológica.
El objetivo de nuestro trabajo es presentar la evolución de la cirugía mini invasiva en el manejo del
cáncer ginecológico en el Hospital Italiano de Buenos Aires en el contexto de un servicio de
Ginecología con sección de Ginecología Oncológica.
Metodos
Nuestro estudio incluye las pacientes con cáncer ginecológico que fueron intervenidas
quirúrgicamente por cirugía mini invasiva, laparoscópica/laparoscópica con asistencia robótica, en
el periodo comprendido entre enero del 2008 y diciembre del 2010.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico de cáncer de endometrio, cuello uterino y de ovario. Se
excluyeron todos los casos de tumores de ovario de bajo potencial, las pacientes con evidencia
clínica e imagenológica de enfermedad peritoneal avanzada (masas abdominopelvianas o difusión
miliar). y las pacientes con tamaños uterinos mayores a 16 semanas de gestación, enfermedad
cardiorespiratoria severa o antecedente de patología de cadera que dificulten la posición
ginecológica.
Se incluyeron para el análisis 140 pacientes con cirugías de tratamiento o estadificación (AHT,
linfadenectomias pelvianas, lumboaórticas, HT radicales). Se analizaron las características de las
pacientes (edad, índice de masa corporal-BMI-) y de las cirugías (tipo de cirugía, tiempo de
hospitalización, conversión a laparotomía, transfusiones, complicaciones intra y postoperatorias,
números de ganglios removidos, tiempo operatorio).(tabla 1)
Tabla 1- Características de las pacientes y de los procedimientos quirúrgicos realizados
Total de pacientes
140 pacientes
Edad
58 (24-88)
BMI
29 (19-51)
Tipo de tumor
Ovario
12
Utero
99
Cuello
29
Procedimiento
AHT
122
Linfadenectomia pelviana 48
Linfadenectomia LA
23
Omentectomia
12
Histerectomia radical
6
Tipo de cirugia
Laparoscopicas
133
Roboticas
7
Las técnicas quirúrgica llevadas a cabo se basaron en imitar los pasos quirúrgicos realizados en
cirugías convencionales. Nuestra técnica laparoscópica es similar a otras publicadas en la
literatura (11,12,13). En todos los casos se colocaron 4 trócares, la vía principal de 12mm se
colocó en la región umbilical o supraumbilical, 3 vías accesorias, de 5mm en fosa iliaca izquierda
e hipogastrio y la restante de 10mm en la fosa iliaca derecha (figura 1). En todos los casos de HT
o AHT esta se realizó por vía laparoscópica total, en ningún caso se asistió por vía vaginal. Se
indico la linfadenectomia pelviana en los canceres de endometrio con factores de riesgo
intermedio y alto en estadios iniciales o en los casos de presentar adenopatías en estudios
preoperatorios o en la evaluacion intraoperatoria. En cáncer de cuello uterino, en las pacientes
tratadas con cirugía radical o como estadificación quirúrgica previo a definir tratamiento primario
en los estadios localmente avanzados. En los canceres de ovarios formando parte de la
estadificación quirúrgica.
La linfadenectomía pelviana (figura 2) se realizó de acuerdo a la siguiente técnica, previa sección
de ambos ligamentos redondos, y abordaje del retroperitoneo siguiendo el borde del psoas, se
completo la linfadenectomía comenzando por la cadena ganglionar iliaca externa tomando como
limite inferior la vena circunfleja y superior el nacimiento de las arterias iliacas primitivas. Abordaje
de la fosa obturatriz entre la arteria iliaca externa y el psoas, disección de la misma, con
extirpación de los ganglios obturadores, previa visualización del nervio obturador. Luego de
realizar la disección de la vena hipogastrica y la arteria vesical superior, se completo la
linfadenectomia pelviana con la resección de la cadena ganglionar hipogastrica. La
linfadenectomia lumboaórtica(LLA) (figuras 3 a 7) fue realizada abordando el retroperitoneo desde
la bifurcación de la arteria aorta, exponiendo el borde del psoas e identificando el ureter derecho.
El peritoneo fue abierto hasta el ángulo de Treitz, movilizando el duodeno y elevando el
peritoneo y el intestino con un endoretractor exponiendo de esta forma los grandes vasos hasta
las venas renales. La linfadenectomía se realizó dividiendo las cadenas ganglionares en ganglios
de la bifurcación aortica, paracavales, intercavoaorticas, paraaorticas Infra y supramesentericas.
Los límites considerados para la realización de la LLA, fueron la bifurcación aortica el inferior, y las
venas renales como limite superior. En los casos de histerectomia radical (figura 8 a 11) se
siguieron los mismos pasos que en la cirugía convencional, apertura de ambas fosas
paravesicales, linfadenectomia pelviana bilateral, disección del ureter en todo su trayecto con
destunelización del mismo. Para la ligadura de los vasos uterinos se utilizo clip hem-o-lock previo
a la sección. Descenso de la vejiga con maniobras romas, y apertura de la fosa pararectal. Los
parametrios fueron seccionados con electrobisturi armonico (ultrasisción)
o con energia
monopolar. La sutura de la vagina se realizo utilizando vycril 01 o 02. Durante el procedimiento
quirúrgico se utilizo ATB profilaxis y medias de compresión neumática, mientras que la profilaxis
antitrombótica con heparina de bajo peso molecular se utilizo 24 horas previo a la cirugía y se
continúo por 10 días posterior a la misma. La colocación de drenajes no fue utilizada en forma
sistemática, dependiendo de la perdida hemática intraoperatoria o por decisión del cirujano. El
tiempo operatorio fue calculado desde la incisión en piel hasta la remoción de los trocares.
Figura 1: Colocacion de trocares: 12 mm supraumbilical,5 mm Fosa iliaca izquierda 5 mm
hipogastrio, 10 mm Fosa iliaca derecha
Figura 2. LInfadenectomia pelviana derecha e izquierda
Linfadenectomia pelviana izquierda
Linfadenectomia pelviana derecha
Figuras 3 a 7. Linfadenectomia lumboaórtica
Apertura del retroperitoneo, identificación
del ureter derecho y borde psoas
Ganglios de la bifurcación aortica y
aórticos inframesentericos
Disección de la vena cava y resección de la
cadena paracaval
Cadena ganglionar supramesenterica e
intercavoaortica
Venas renales como limite superior
Figura 8-11. Pasos de la Histerectomia radical
Clampeo de arteria uterina
Sección de parametrio lateral con
electro bisturí armónico
Apertura de fosa paravesical
HT radical
Resultados
De un total de 392 pacientes con cáncer ginecológico operadas en el periodo analizado, 198
fueron intervenidas por cirugía mini invasiva, en 58 casos diagnóstica y en 140 pacientes como
tratamiento o estadificación.
Estas 140 pacientes con cirugías de tratamiento o estadificación (anexohisterectomia total,
linfadenectomias pelvianas, lumboaórticas, histerectomias radicales) son las incluidas para el
análisis. El incremento en el uso de la cirugía mini invasiva fue gradual, 32.5% en 2008, 52 %
2009, 60% en 2010 (p 0.001)(Figura 1).
La mediana de edad de las pacientes fue 58 años (rango 24-88 años). El BMI de las pacientes
fue 29 (rango 19-51), el tiempo de hospitalización fue 31 horas (rango 16-48 horas). Solo una
paciente requirió transfusión. Una paciente obesa con antecedente de pelvis peritonitis requirió
conversión a laparotomía (0.7%). El número de ganglios pelvianos removidos fue 18 (rango 7-34),
y lumboaórticos 12 (rango 4-23).
En 7 pacientes se presentaron complicaciones intra o postoperatorias (5.7% de los casos). En 2
casos, lesión de la vejiga, que fueron reparadas laparoscópicamente con colocación de sonda
vesical postquirúrgica por 10 días; 1 lesión intraoperatoria de uréter que requirió reimplante en el
mismo acto quirúrgico, 2 fístulas uretererales, una que requirió tratamiento quirúrgico y en el caso
restante la fístula fue tratada con catéter doble J. Una paciente presentó hematoma de cúpula
vaginal que requirió drenaje ambulatorio y ATB por 7 días y en la ultima paciente se presento una
lesión compresiva del nervio popliteo por la posición intraoperatoria que se recupero con
tratamiento medico y rehabilitación. No se registraron casos de linfoceles sintomáticos.
El tiempo operatorio medio fue 147 minutos (rango 50-360), dependiendo del tipo de cirugía, Para
las AHT el tiempo promedio fue 100 minutos (50-200 min), linfadenectomias pelvianas 85 min (60140), linfadenectomía lumboaórtica 110 minutos (80-150). En los casos de HT Radical el tiempo
fue, 250 minutos (220-360 min).(Tabla 2)
Tabla 2 - Resultados Operatorios
Numero
Tiempo operatorio total
147 minutos
AHT
100 minutos
Linfadenectomia pelviana
85 minutos
Linfadenectomia LA
110 minutos
HT Radical
250 minutos
Porcentaje (%)
Numero de ganglios
Pelvianos
18
Lumboaórtico
12
Complicaciones total
7
5.7
Transfusiones
1
0.7
Conversión a laparotomia
1
0.7
Cuadro 1 Cirugías por año
60
50
60%
40
30
52%
Nro cirugías
20
32.5%
10
0
2008
2009
2010
Discusión
Este estudio evalúa el impacto de la incorporación de la cirugía mini invasiva en la práctica de
nuestra sección de Ginecología Oncológica, evidenciándose un cambio en la estrategia quirúrgica,
con un marcado incremento en el uso de la cirugía mini invasiva en el periodo de tiempo
analizado.
Partiendo de un 32 % de pacientes tratadas por cirugía mini invasiva en el año 2008, el
incremento fue gradual hasta alcanzar el 60% en el 2010.
Querleu y Childers(14), fueron los pioneros en la realización de linfadenectomias pelvianas
laparoscópicas en pacientes con cáncer cervical, mientras que Nezhat (15) y colaboradores
introducen la linfadenectomia paraaórtica laparoscópica posteriormente ratificada por las
publicaciones de Querleu y Le Blanc.
En 1990 Canis (5) publica el primer caso de histerectomia radical, procedimiento que caracteriza a
los ginecólogos oncólogos, y luego Nezhat en 1992 (15) reporta su primer caso y describe la
técnica.
En los últimos 15 años muchos grupos han publicado su experiencia en cuanto a la factibilidad,
seguridad y eficacia de la cirugía mini invasiva, haciendo incapié en las ventajas de esta vía de
abordaje, en términos de rápida recuperación, menor tiempo de hospitalización, menor
requerimiento de analgesia, y excelentes resultados cosméticos. Existen publicados diferentes
estudios comparativos entre la cirugía laparoscópica y las cirugías convencionales que avalan
estos resultados, como así también el menor numero de complicaciones observado con el avance
en la curva de entrenamiento. (16,17,18)
La mayor confianza en el abordaje laparoscópico hizo que muchas contraindicaciones a la cirugía
laparoscópica pasen a ser de absolutas a relativa, lo que permitió una mejora en la curva de
entrenamiento en los diferentes centros.
Sin embargo existe aun resistencia a la incorporación de esta vía de abordaje en Ginecología
Oncológica, aduciendo la falta de entrenamiento adecuado, dificultad en lograr una curva
aceptable de aprendizaje, tiempos operatorios largos, y la falta de datos concluyentes en cuanto a
resultados oncológicos como fuera expresado en la encuesta a miembros del SGO (19).
Respecto a los parámetros evaluados en nuestra serie, el tiempo operatorio medio fue 147
minutos en general, (100 min AHT, 85 min linfadenectomias pelvianas, 110 min LA, 250 min HT
Radical).
El número de ganglios extirpados promedio fue 18 pelvianos (rango 7-34) y LA de 12 (rango 4-23),
estos resultados son comparables con otras experiencias publicadas (13,20).
Con respecto a las complicaciones intra o postoperatorias en nuestra serie fue 5.7 %, las que
requirieron resolución quirúrgica se realizaron por vía laparoscoópica. Sin embargo en la literatura
existen reportes de complicaciones que varían entre 0 a 11%(21) y una tasa de conversión a
laparotomía para resolver las complicaciones inferior al 5 %. Nuestros datos son coincidentes con
los publicados, y en ninguna de las complicaciones se requirió conversión a laparotomía para su
resolución.
Registramos un solo caso de conversión a laparotomía (0.7%), en una paciente obesa con
antecedentes de pelvis peritonitis y bloqueo pelviano severo.
El tiempo promedio de hospitalización fue 31 horas (rango 16-48 horas), en todos los casos se
considero la recuperación de las funciones fisiológicas, deambulación, y tolerancia de dieta. La
ventaja en el corto tiempo de hospitalización es reflejada en diferentes publicaciones.
Numerosos estudios han demostrado la posibilidad de incorporar la cirugía mini invasiva dentro
del arsenal terapéutico como una forma factible y segura de ser llevada a cabo por ginecólogos
oncólogos entrenados.
El LAP 2 al igual que otros autores (22,17) lo demuestran en el tratamiento del cáncer de
endometrio.
Ramirez y colaboradores (23) en 2006 presentan su experiencia en el tratamiento laparoscópico
del cáncer de cuello uterino, considerando esta modalidad de tratamiento factible y seguro de
realizar con poca pérdida hematica y mínima morbilidad perioperatoria.
Chen y colaboradores (24) evalúan 295 pacientes con cáncer de cuello uterino tratadas por
laparoscopia, considerando una posibilidad terapéutica efectiva en términos quirúrgicos y
oncológicos. Otros autores coinciden con estas afirmaciones(25,26).
Aunque continúa siendo controvertido el manejo quirúrgico por vía mini invasiva de pacientes con
cáncer de ovario, existen publicaciones que sustentan y dan valor a su utilización. Un Sunk Jung y
colaboradores (27) publican su experiencia y consideran un método seguro y factible de ser
realizado. Leblanc(28), Childers (29) y Nezhat (30) en sus respectivas publicaciones avalan el uso
de la cirugía laparoscópica en la estadificación y tratamiento de los estadios iniciales del cáncer de
ovario.
El periodo de seguimiento en nuestros casos de cirugía mini invasiva es insuficiente para sacar
conclusiones en términos de resultados oncológicos, sin embargo los datos de sobrevida global,
índice de recurrencias publicados en la literatura son alentadores y similares a los obtenidos con
las cirugías convencionales.
Estudios futuros comparativos y randomizados son necesarios para determinar estos resultados.
Nosotros coincidimos en la importancia de incorporar la cirugía mini invasiva dentro de las
opciones terapéuticas, para el tratamiento de las pacientes con cáncer ginecológico por sus
beneficios. Nuestro compromiso como ginecólogos oncólogos es aportar el tratamiento mas
adecuado, con la menor morbimortalidad posible y sin afectar los resultados oncológicos.
Conclusiones
La cirugía mini invasiva tuvo un incremento importante en la utilización como tratamiento o
estadificación quirúrgica de las pacientes con cáncer ginecológico en nuestro servicio de Ginecología,
sección ginecología oncológica, durante el periodo analizado.
Consideramos que ofrece beneficios importantes en tiempo de internación, recuperación de las
pacientes, baja tasa de complicaciones, sin detrimento en la duración del procedimiento quirúrgico ni
del número de ganglios removidos, acorde a lo publicado en la literatura y que debe ser incorporada
en el manejo del cáncer ginecológico en centros de ginecología con ginecólogos oncólogos
entrenados.
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