ORIGINAL ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS MARZO 2000 SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO Servicio de Urología. Hospital POVISA. Vigo (Pontevedra). PALABRAS CLAVE: Uretra. Estenosis. Injerto libre. Aloplástico. KEY WORDS: Urethra. Stenosis. Free graft. Alloplastic. Actas Urol Esp. 24 (3): 235-242, 2000 RESUMEN Aunque hay descriptas innumerables técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la estenosis uretral es un problema no completamente resuelto. En casos seleccionados está indicada la realización de uretroplastias con injerto libre. Varios son los materiales descriptos con este objetivo y pueden ser divididos en orgánicos y sintéticos. Nosotros revisamos los aloplásticos sintéticos que fueron usados para sustituir de forma parcial o completa, la uretra masculina. La búsqueda de un material sintético adecuado que pueda sustituir la uretra ha sido frustrante. Las tasas de complicación son todavía altas para permitir su aplicación en la clínica diaria. Los resultados más alentadores son con los nuevos materiales absorbibles que causan mínima reacción inflamatoria del tipo cuerpo extraño, son fácilmente disponibles y permiten una sustitución final de la uretra por tejidos regenerados a partir de los extremos resecados. ABSTRACT In spite of the numerous surgical techniques described, management of urethral stenosis continues to be an unresolved problem. Free graft urethroplasty is indicated in selected cases and several organic and synthetic materials have been described for this use. Our group reviews the synthetic alloplasts used for partial or total replacement of the male urethra. The search for an appropriate alloplast for urethral replacement has been rather frustrating. Complication rates are still too high to allow routine usage. The most encouraging results are those with new absorbable materials which cause minimal inflammatory reactions of a foreign body type. These are readily available and allow urethral replacement using tissues regenerated from removed ends. Los materiales artificiales sintéticos usados para el reemplazo de tejidos pueden ser clasificados en dos grupos: – No absorbibles: son aquellos diseñados para sustituir definitivamente los tejidos resecados. – Absorbibles: son aquellos diseñados para actuar como soporte para la cicatrización, con sustitución final por el tejido del huésped. A unque hay descriptas innumerables técnicas quirúrgicas, el tratamiento de la estenosis uretral es un problema no completamente resuelto. En casos seleccionados está indicada la realización de una uretroplastia con injerto libre. Varios son los materiales descriptos con este objetivo y pueden ser divididos en orgánicos y sintéticos. Una revisión de los materiales orgánicos usados para el mismo propósito es el motivo de otra comunicación1. 235 E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO Nosotros revisamos la experiencia clínica y experimental del uso de materiales sintéticos para el reemplazo total o parcial de la uretra masculina. Las prótesis usadas en los casos de obstrucción infravesical por crecimiento prostático no son consideradas. Los primeros intentos de reemplazo sintético de la uretra fueron empíricos, y probablemente realizados sólo en casos extremos, cuando la estenosis comprometía toda la luz uretral y no permitía su manejo con dilatadores. En 1899 Brown relató un caso en que había realizado una uretroplastia en un paciente con estenosis severa de la uretra y era portador de una sonda uretral a permanencia durante 24 años2. La sonda estaba hecha de plata. Sin embargo, el potencial del empleo de materiales inorgánicos en las uretroplastias no fue debidamente explorado hasta 1950, cuando De Nicola describe el uso de un tubo de silicona para reemplazar la uretra bulbar y parte de la peneana de un varón afecto de estenosis uretral, probablemente gonocócica3. Silicona La propiedad relativamente inerte de la silicona, su disponibilidad y flexibilidad permitieron su amplio uso en medicina. El éxito de prótesis de siliconas en otras especialidades médicas estimuló su empleo en urología como sustituto en el tracto urinario. En 1950 Robert De Nicola relató haber realizado en un paciente con una extensa estenosis uretral gonocócica, complicada por varias fístulas, el implante de un tubo de silicona de 9,5 cm tras resección de la uretra enferma3. El tubo de silicona que usó fue originalmente diseñado para la reconstrucción del colédoco. La función génitourinaria del paciente fue favorable a los 14 meses. El autor comenta que el tubo de silicona es mejor que los de caucho y vitallium, y sugiere que tubos de politeno o polivinilo pueden ser igualmente usados. Quince años después, Heller describió el uso de un parche de silicona con un revestimiento de dacron en la cara externa para una mejor fijación de la silicona4. Refiere haber tenido éxito en los 6 pacientes operados, aunque en su artículo original sólo relata dos de ellos. Dos años más tarde, en asociación con Sankey describieron los resultados de su casuística: 9 pacientes, 12 cirugías y un seguimiento con rango de 3 a 26 meses5. Los 3 casos que presentaron complicaciones post-operatorias (fístula, resección inadecuada de la estenosis, expulsión del parche) fueron descriptos en detalle. Curiosamente, sólo en 1969 aparece el primer estudio experimental sobre el reemplazo uretral con silicona6. Fueron estudiados 6 perros en que segmentos uretrales de 2 ó 4 cm fueron completamente resecados, a excepción de una pequeña franja de mucosa que mantenía la continuidad entre los dos cabos de la uretra. Los perros fueron divididos en 2 grupos: en un grupo fueron usadas prótesis de 2 cm con un diámetro de 10 F, y en el otro grupo prótesis de 4 cm y con un diámetro de 15 F. Los 3 animales que recibieron la prótesis uretral pequeña desarrollaron estenosis, fístulas y desplazamientos de la prótesis. A los 4 meses de seguimiento dos animales que recibieron la prótesis grande fueron sacrificados, y el estudio histológico demostró una reepitelización transicional completa alrededor de la prótesis, pero sin rege- MATERIALES SINTÉTICOS NO ABSORBIBLES La Tabla I resume los resultados de los diferentes materiales sintéticos no absorbibles que se han utilizado, de forma experimental y clínica, para la sustitución de la uretra. TABLA I RESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA Y EXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA Material Estudio experimental Estudio clínico Resultados Silicone Si Si Fracaso Polietileno Si Si Cuestionables PTFE* Si Si Cuestionables Prótesis metálicas Si Si Cuestionables Poliuretano Si Si ** Poliviniletilo No Si Datos insuficientes *PTFE: Politetrafluoretileno; Teflon. También está incluido el PTFE expandido (Gore-Tex®). **Nissenkorn considera su endoprótesis como un tratamiento paliativo37. 236 SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO ciones de 18 prótesis uretrales de silicona en 15 pacientes, operados por diversos autores, y concluyó que la tasa de complicación general es prácticamente de un 100%13. Collard, de Bélgica, relató un caso de estenosis post-ruptura traumática de la uretra bulbar, reintervenida, en que usó un parche de silicona para formar un tubo14. De esta forma lograba una mejor adaptación de la prótesis a la anatomía de la uretra. No fue usado ningún material de fijación alrededor de la prótesis. Excepcionalmente, el seguimiento a los 40 meses fue satisfactorio9. Dubernard y cols. realizaron un interesante estudio experimental reemplazando la uretra de 13 perros con un tubo de silicona originalmente diseñado para cirugía vascular (by-pass arterial y fístulas arteriovenosas para diálisis) 15 . En 6 perros fue usada la vena femoral autóloga para recubrir la prótesis. Los resultados fueron desastrosos en ambos grupos. Estenosis y fístulas ocurrieron en casi todos los animales. neración de músculo liso o tejido esponjoso. Un perro estaba vivo y orinaba sin dificultades. Los autores finalizaron su trabajo con una discusión sobre la posibilidad de una prótesis temporaria que serviría simplemente como un tutor para favorecer la regeneración uretral. La idea de una prótesis temporaria también fue descripta por Moulonguet y Jaupitre7. En un caso de estenosis post-traumática de la uretra membranosa usaron una prótesis uretral de silicona, que fue retirada quirúrgicamente a los 11 meses. Los autores encontraron la prótesis desplazada hacia la vejiga y la neouretra completamente reepitelizada. A los dos meses de seguimiento, una uretrografía demostraba buen calibre uretral... y también una fístula uretrorectal. Anquetil y Vincent describieron 5 pacientes en que usaron el principio de la regeneración uretral sobre un tutor temporario8. En un seguimiento corto (rango de 1 a 5 meses), dos pacientes tuvieron un resultado satisfactorio, 1 fracaso y dos pacientes se encontraban bien tras uretrotomías internas. Los autores llaman la atención a la facilidad en extraer las prótesis por el meato uretral, tras la reepitelización transicional. A partir de 1971 la escuela francesa empieza una serie de relatos sobre el reemplazo artificial de la uretra con prótesis de silicona9. Después de haber obtenido resultados favorables en un estudio experimental, Court y cols. relataron el uso de una prótesis tubular de silicona, especialmente diseñada para sustitución uretral, en 3 pacientes10. Los resultados preliminares no fueron tan buenos como lo esperaban. En uno de los pacientes, la prótesis tuvo que ser reemplazada quirúrgicamente por otra con un formato curvo. Un paciente murió precozmente por causa no relacionada con el implante de la prótesis. Otro paciente con estenosis del cuello vesical post-adenomectomía presentaba incontinencia de orina y se autodilataba periódicamente. El número de casos fue aumentando en la literatura y también las complicaciones. Vincent y Anquetil relataron un paciente con disfunción eréctil post-implante de una prótesis tubular de silicona11. Moulonguet y Verges describieron el desplazamiento, la incrustación y la infección como las principales complicaciones de las prótesis uretrales12. Arvis en 1978 revisó las complica- Polietileno Polietilenos o politenos son hidrocarburos de cadena larga obtenidos por polimerización del etileno. Son más leves que el agua, flexibles y se pueden esterilizar. Como ha ocurrido con las prótesis uretrales de silicona, la aplicación humana del reemplazo uretral con tubos de politeno fue anterior a la experimental. Pocos meses después de la publicación del trabajo pionero de De Nicola en enero de 1950, Foret realizó en Liège un reemplazo de la uretra con un tubo de politeno de aproximadamente 10 cm.3,16. A los 6 meses de seguimiento, el paciente de 75 años de edad estaba asintomático y era capaz de orinar a 75 cm de distancia. Bitschai realizó una uretroplastia con un tubo de polietileno en un niño de 5 años de edad, portador de una estenosis traumática de la uretra posterior17. La uretrografía de control demostró un buen calibre uretral, a pesar que el seguimiento era muy corto. El autor comentó que a pesar del éxito inmediato, desconocía la reacción del tipo cuerpo extraño que podría ocurrir en la uretra del niño y que “sólo el futuro dirá si el resultado será durable”. En 1956 Circella realizó en 7 perros una uretroplastia con tubos de polietileno de 4 cm.18. No 237 E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO Politetrafluoretileno La aplicación del politetrafluoretileno (PTFE, Teflon) en medicina, no es tan amplia como en la industria. Sin embargo, el Teflon también fue usado en diversas áreas de la medicina. Tubos de teflon para el reemplazo de la uretra fueron usados sin éxito por Gil-Vernet24. El autor logró buenos resultados en apenas 2 de las 10 uretroplastias tubulares con Teflon. Kelâmi y cols. a raíz de sus trabajos experimentales sobre reemplazo aloplástico de la vejiga, realizaron un estudio comparando la duramadre humana liofilizada con el Teflon como material de sustitución para la uretra25. Los cinco perros que fueron intervenidos con parches de Teflon tuvieron un seguimiento favorable, sin complicaciones. La epitelización de la luz uretral fue completa a los 2 años. A pesar de los buenos resultados obtenidos, el autor concluyó que para la cirugía de la uretra el uso de la duramadre, por ser un material absorbible y tener resultados similares, es preferible al Teflon. El éxito logrado por la prótesis de PTFE, expandido en las sustituciones arteriales, ha proporcionado la idea para su experimentación en la uretra. Dreikorn y cols. reemplazaron de 3 a 8 cm de la uretra de 12 perros con PTFE expandido (GoreTex ), y con buenos resultados a un seguimiento máximo de 12 meses26. No fueron descritos estudios histológicos. Sin embargo, los autores recomendaron más estudios experimentales antes de la aplicación en la clínica. Resultados diferentes fueron presentados por Anwar y cols. que en un estudio experimental reemplazaron parcialmente las uretras de 10 perros27. Fístula, calcificación y estenosis ocurrieron en la mayor parte de los animales. Los autores, concluyeron que los resultados a largo plazo del uso del PTFE expandido, como sustituto uretral no son animadores y sugirieron la búsqueda de nuevos materiales sintéticos para este propósito. Un caso curioso fue presentado por Choi y Chang28. Los autores, en un paciente de 75 años de edad con una estenosis uretral extensa, recurrieron a un injerto de PTFE de 10 cm para el reemplazo de la uretra anterior. Cinco meses después de la uretroplastia tuvieron que reintervenir al paciente por dolor en la zona operada. Durante la cirugía verificaron que la prótesis se encontraba fue usado ningún método de fijación del tubo. Cuatro perros tuvieron un seguimiento de 2 años y no presentaron lesiones urológicas que pudiesen estar relacionadas al implante de la prótesis. El estudio histológico evidenció que alrededor del tubo de politeno había un epitelio pluriestratificado pavimentoso. Los autores, concluyeron que sus buenos resultados, fueron debidos al largo tiempo de permanencia de la prótesis que facilitó la cicatrización uretral. Zador y cols. experimentaron en 12 perros el reemplazo uretral con tubos de polietileno19. Con un seguimiento máximo de un año, los autores observaron mínima reacción inflamatoria, la epitelización fue completa, y no se regeneró el tejido esponjoso. No hubo ninguna repercusión en el tracto urinario superior. El uso del terephtalato de polietileno (Dacron), como componente principal en una prótesis para el reemplazo de la uretra, fue experimentado en el grupo de Kelâmi en Alemania20. Los autores reemplazaron la uretra de 5 perros con un tubo de colágeno reforzado con dacron. En otro grupo fue usado para el reemplazo uretral un tubo construido sólo con colágeno. Buenos resultados fueron obtenidos en el grupo en que fue usado el Dacron asociado al colágeno, mientras complicaciones ocurrieron en todos los casos en que fue usado exclusivamente colágeno. Hakky describe en 1976 sus resultados preliminares con el uso de una doble malla de Dacron siliconizado para la reconstrucción uretral de 5 perros21. Los estudios histológicos demostraron regeneración epitelial en todos los casos, y regeneración de tejido esponjoso sólo en el animal con un seguimiento de 7 meses. En el año siguiente, el mismo autor publica integralmente su trabajo experimental, con resultados alentadores22. No sólo el calibre uretral se mantuvo post-cirugía como también hubo regeneración de distintos tejidos de la uretra. También alentadores fueron los resultados experimentales logrados por Palleschi y Tanagho, con el uso de dacron siliconado en la cirugía de la uretra23. La regeneración epitelial fue completa y no hubo alteraciones en el tracto urinario superior. Los autores animados por sus buenos resultados especularon sobre el uso clínico. 238 SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO pacientes con estenosis recidivante de uretra, que no fueron candidatos al tratamiento quirúrgico convencional36. En el seguimiento hasta dos años, el autor no encontró incrustación ni obstrucción de la prótesis. Dos años después, Nissenkorn describió su experiencia completa, y a pesar que concluyó que la retirada de la prótesis uretral no previene recurrencia de la estenosis, observó que 4 pacientes se “curraron” tras retirada de la endoprótesis entre 3 y 5 meses37. El razonamiento final del autor es que, cuando indicadas, las prótesis deberían ser cambiadas a cada año. libre en la luz uretral, y que hubo una regeneración urotelial completa. La prótesis fue extraida y el paciente quedó asintomático. Prótesis metálicas Milroy y cols. en 1988, después de estudios experimentales en uretra canina, implantó en 8 pacientes con estenosis de uretra una prótesis endouretral autoexpandible, hecha en acero inoxidable29. La prótesis fue originalmente diseñada para angioplastia endoluminal. Los resultados preliminares fueron favorables, siendo que todos los pacientes tenían buen flujo en el post-operatorio con un seguimiento medio de 8 meses. La prótesis fue completamente cubierta por epitelio transicional. Los autores recomendaron su uso para pequeñas estenosis de uretra bulbar, que no fueran resueltas por otro tipo de tratamiento. La experiencia con estas prótesis endouretrales aumentó rápidamente, pero empezaron a aparecer complicaciones30. Quizás la de mayor morbilidad fue la relatada por Barbagli y cols., que en 6 pacientes por fracaso de la prótesis endouretral e imposibilidad de su retirada por vía endoscópica, tuvo que realizar uretrectomía parcial para la exéresis completa de la prótesis31. La incorporación de la prótesis a la pared de la uretra fue completa y además había lesión de la uretra previamente sana a los niveles proximal y distal de la prótesis. Les fue imposible reconstruir la uretra en un tiempo, y los pacientes fueron sometidos a una uretrostomía perineal para una reconstrucción posterior. El principal problema de las prótesis endouretrales no es sólo el material de que están hechas, pero también su formato. Eso ha sido demostrado en el trabajo experimental de un grupo Finlandés32. Las prótesis endouretrales de acero inoxidable y en espiral, indujeron más reacción inflamatoria que con las otras prótesis que fueron comparadas. Otros materiales que ya fueron usados para la fabricación de prótesis endouretrales fueron: titanio33, níquel/titanio34, acero inoxidable recubierto con otro35 con resultados aproximadamente similares. Poliviniletilo La enorme variedad de la aplicación de productos derivados del polivinilo, constituye uno de los mejores ejemplos del éxito de la industria de plásticos. En 1969, Palamarchuk y Savchenko relataron el uso de un tubo de poliviniletilo para la reconstrucción quirúrgica, en un caso de ruptura traumática de la uretra38. Este caso aislado, sin un seguimiento apropiado, no permite sacar conclusiones definitivas. Fuimos incapaces de encontrar en la literatura consultada otro caso parecido. MATERIALES SINTÉTICOS ABSORBIBLES La Tabla II resume los resultados de los diferentes materiales sintéticos absorbibles que se han utilizado, de forma experimental y clínica, para la sustitución de la uretra. TABLA I RESULTADOS DE LOS MATERIALES SINTÉTICOS NO ABSORBIBLES USADOS DE FORMA CLÍNICA Y EXPERIMENTAL PARA LA SUSTITUCIÓN DE LA URETRA Material Poliuretano Nissenkorn ha descrito el uso de una prótesis endouretral temporaria de poliuretano en 22 Estudio experimental Estudio clínico Resultados Membrana de Baer No Si Datos insuficientes APG* Si No Alentadores APL-L** Si Si Cuestionables Hyaff-11*** Si No Datos insuficientes *APG: Ácido poliglicólico. **APL-L: Ácido poliláctico en la configuración L. ***Hyaff-11: Material semi-sintético derivado del ácido hialurónico. 239 E. ALEXSANDRO DA SILVA, E. ZUNGRI TELO Membrana de Baer Adams en abril de 1918, describió el uso de una “membrana” para sustituir la uretra anterior de un joven soldado herido por la explosión de una granada39. La membrana era fabricada por Jonhson & Johnson (New Jersey), de acuerdo con las recomendaciones del Dr. W. Stevenson Baer, y fue inicialmente usada en artroplastias. Este parche cromado era de fácil manipulación y disponible, ya que se mantenía estéril en su envase original. A pesar de que su paciente evolucionó con fístulas y se mantuvo con autodilataciones, el autor consideró el resultado bueno debido a que se trataba de una estenosis uretral muy compleja. También el grupo de Atala ha experimentado el uso de una malla de APG para la cirugía uretral42-44. Inicialmente usaron la malla de APG como un molde experimental para cultivo de células uroteliales. En un segundo tiempo se usaría este material para cirugías reconstructoras urológicas, incluyendo la uretra42,43. En 1995 describió el uso de la misma malla para el reemplazo uretral en 10 conejos, pero sin ningún cultivo previo44. El objeto era probar la capacidad de la malla de servir como un soporte para la regeneración de la uretra del huésped. Con un seguimiento de solo 40 días, no hubo evidencia de estenosis y la regeneración urotelial fue completa. Ácido poliglicólico El ácido poliglicólico (APG) es un polímero sintético derivado del ácido hidroxiacético. Es completamente biodegradable y es reabsorbido por hidrólisis. Es ampliamente usado en cirugía en la forma de hilos de sutura. El grupo de la Universidad de California liderado por Tanagho, describió en 1983 el uso de una malla de APG para el reemplazo parcial de la uretra de 7 perros40. En relación a la regeneración uretral no hubo diferencias histológicas a los 2 ó a los 6 meses de seguimiento. La regeneración urotelial fue completa, pero el tejido suburotelial fue reemplazado por un tejido conectivo denso de colágeno. El cuerpo esponjoso no se regeneró. Los autores entusiasmados con sus resultados concluyeron que la malla de APG constituye un injerto ideal para la uretra. Olsen y cols. describieron una prótesis tubular para la reconstrucción uretral41. Este grupo sueco desarrolló una prótesis compuesta en la cara interna por APG, y en la cara externa por ácido polihidroxibutírico (PHB). El PHB, un polímero termoplástico biodegradable, serviría apenas como un tensor microporoso, siendo el componente principal el APG. Después de un estudio piloto en conejos y otro experimental en perros, los autores confirmaron por estudio histológico la regeneración de la uretra, con mantenimiento de su calibre original al año de seguimiento. Se concluyó que la prótesis tubular de APG-PHB es una alternativa atractiva para extensas estenosis de uretra. Ácido poliláctico El ácido poliláctico (APL) que fue usado previamente para la fijación de fracturas óseas y con buenos resultados, fue probado experimentalmente en su configuración L (APL-L) por Kemppainen y cols., como una prótesis endouretral espiralada y reforzada32. Los autores usaron 16 conejos para el implante de la nueva prótesis. Los resultados fueron buenos, con permanencia de la luz uretral al año de seguimiento. La reacción del tipo cuerpo extraño fue mínima, aunque en algún caso se observó alrededor de la prótesis depósito de calcio y metaplasia ósea. Los autores afirmaron que los efectos de la orina sobre el APLL son desconocidos, y a pesar de sus resultados no recomendaban su uso en humanos. Tres años más tarde Tammela y cols. en una revisión sobre el uso de prótesis endouretrales absorbibles cita una experiencia clínica preliminar, pero no describe detalles de los pacientes45. Estos autores, reforzaron la necesidad de más estudios experimentales para evaluar la eficacia a largo plazo, antes de recomendar su utilización en la clínica diaria. También Talja y cols. consideraron experimentales las endoprótesis uretrales construidas con derivación del APL46. Hyaff-11 Italiano y cols. describieron en 1997 el uso de un material semi-sintético y derivado del ácido hialurónico, Hyaf-11, para la reconstrucción de la uretra totalmente resecada en 11 conejos47. La regeneración epitelial fue completa a las 4 semanas. 240 SUSTITUCIÓN DE LA URETRA CON MATERIAL SINTÉTICO Los estudios experimentales deben ser estimulados, bien realizados y más importante, mejor evaluados antes de la aplicación en ensayos clínicos. La luz uretral se mantuvo permeable. No hubo regeneración de tejido esponjoso. Los autores llamaron la atención a la formación de fístulas periuretrales, apreciables en los estudios histológicos, en el trayecto de la aguja e hilo usados para fijar la prótesis a la uretra. Los autores consideraron necesarios más estudios experimentales. Agradecimientos: A Prof. C.C. Schulman, Jefe del Servicio de Urología del Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas (Bélgica), por permitirnos el uso de la Biblioteca CONCLUSIÓN de la Fundación Willy Gregoir y su servicio de traducción. La aplicación de materiales artificiales en el tracto urinario resulta especialmente difícil debido a la complejidad de las propiedades físicas y químicas de la orina. Con relación a la uretra masculina, además de una anatomía compleja, ésta posee una peculiar fisiología que debería ser respetada cuando se plantea un tratamiento quirúrgico. Es un simplismo considerar la uretra como un tubo conductor de orina. La búsqueda de un material sintético adecuado que pueda sustituir parcialmente la uretra ha sido frustrante. Las tasas de complicación son todavía altas para permitir su aplicación en la clínica diaria. Actualmente, los materiales sintéticos no absorbibles no son capaces de reemplazar completamente la funcionalidad de la uretra. Conllevan un riesgo permanente de infección, calcificación y reacciones del tipo cuerpo extraño. Sirven apenas como un molde para la cicatrización incorporándose definitivamente a la pared uretral o son eliminados. Entre los materiales sintéticos, los resultados más alentadores son con los materiales absorbibles que causan mínima reacción inflamatoria del tipo cuerpo extraño, son fácilmente disponibles, pueden ser manipulados al formato deseado y permiten una sustitución final de la uretra por tejidos regenerados a partir de las extremidades resecadas. Actualmente, los que más se aproximan a estas características son los polímeros de ácido glicólico y ácido láctico. El principal inconveniente con este tipo de injerto es la contracción que invariablemente ocurre. Al carecer de un soporte de tejido esponjoso, la regeneración epitelial se hace sobre una matriz de colágeno cicatrizal resultada de la absorción del injerto. Sin embargo, si el defecto es pequeño y si se mantiene alguna continuidad de la pared uretral, éste podría ser reparado con un parche sintético absorbible. La contracción no es tan importante y la cicatrización de la uretra es más completa48. También a Srta. Nuria Freiría, secretaria del Servicio de Urología del Hospital POVISA, por la enorme contribución en la recopilación bibliográfica. REFERENCIAS 11. DA SILVA EA, ZUNGRI E: Sustitución de la uretra con injertos de material orgánico. J Bras Urol 1999 (in press). 12. BROWN FT: Plastic resection of urethra for a traumatic urethral stricture which had required the persistent wearing of a silver catheter for 24 years. J Cut Genito-Urin Dis 1899; 17: 172-178. 13. DE NICOLA RR: Permanent artificial (silicone) urethra. J Urol 1950; 63: 168-172. 14. HELLER E: Surgical repair of urethral strictures with a silicone rubber patch. J Urol 1965; 94: 576579. 15. SANKEY NE, HELLER E: The results of urethroplasty using a silicone rubber patch. 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