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Manejo de la fractura pélvica
INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA (Figs. 11.1 y 11.2)
Las fracturas pélvicas son lesiones que atentan contra
la vida. Aproximadamente 15%-30% de los pacientes
que sufren lesiones pélvicas de alta energía están
hemodinámicamente inestables, lo cual puede estar
directamente relacionado con la pérdida de sangre
por la lesión pélvica. La hemorragia permanece como
la causa líder de muerte en pacientes con fracturas
pélvicas, con una tasa de mortalidad general entre
6% y 35% en series grandes de fracturas pélvicas de
alta energía. El sangrado asociado con las fracturas
pélvicas requiere evaluación eficiente e intervención
rápida. Para optimizar el resultado, la evaluación y
el tratamiento de los pacientes que tienen fracturas
pélvicas necesitan un abordaje multidisciplinario.
Es importante para el paciente que tiene fracturas
pélvicas que el cirujano ortopédico esté involucrado
en cada fase del tratamiento, incluyendo la resucitación primaria. La evaluación temprana hecha por un
cirujano ortopédico que esté familiarizado con los
patrones de fractura pélvica permite que el grupo de
tratamiento establezca el diagnóstico y las prioridades de tratamiento. Es esencial que todos los médicos
involucrados tengan una comprensión amplia de las
potenciales fuentes de sangrado y entendimiento de
las opciones de tratamiento.
La fractura pélvica confiere un riesgo de mortalidad que puede ser de más del 25%, dependiendo de
la severidad de la fractura, y de las lesiones asociadas frecuentemente. El impacto de alta energía por
accidentes de tránsito o por caídas desde alturas es
la causas más común de estas fracturas múltiples
conminutas dentro del anillo pélvico, normalmente
muy estable y sólido.
La pelvis es una estructura tipo anillo compuesta por
tres huesos: el sacro y dos huesos innominados que
están compuestos cada uno por ilíaco, isquion y pubis. Los huesos innominados se articulan con el sacro
en la parte posterior a nivel de las dos articulaciones
sacroilíacas; en la parte anterior se articulan en la sínfisis pubiana. La sínfisis actúa como puntal durante el
soporte de una carga para mantener la estructura del
anillo pélvico. La sínfisis está reforzada inferiormente
por las inserciones musculares y el ligamento arcuato.
La porción más gruesa de esta articulación fibrosa es
usualmente la parte superior y anterior.
Las estructuras ligamentosas más fuertes y más
importantes están en el aspecto posterior de la pelvis.
Estos ligamentos conectan el sacro con los huesos
innominados. La estabilidad suministrada por los
ligamentos posteriores debe soportar las fuerzas
de carga transmitidas a través de las articulaciones
sacroilíacas desde las extremidades inferiores hasta
la columna. Los ligamentos sacroilíacos posteriores
se dividen en dos componentes: corto y largo. Los
ligamentos posteriores cortos son oblicuos y corren
desde el borde posterior del sacro hasta las espinas
posterosuperior y posteroinferior del ilíaco. Los ligamentos posteriores largos son fibras longitudinales
que corren desde el aspecto lateral del sacro hasta
las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS) y se funden con el ligamento sacrotuberoso. Los ligamentos
posteriores se extienden posterior y superficialmente
a los ligamentos cortos. Los ligamentos sacroilíacos
anteriores corren desde el ilíaco hasta el sacro. Esta
estructura provee algo de estabilidad, pero menos
que la suministrada por los ligamentos posteriores.
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Abordaje en Emergencias Quirúrgicas
Espina ilíaca posteroinferior
Ligamentos interóseos
sacroilíacos
Ilíaco dorsal
Espina ilíaca
posterosuperior
Cresta ilíaca
Espina ilíaca posterosuperior
Ligamentos
sacroilíacos
Líneas
glúteas:
Corto
Largo
Posterior
Inferior
Cápsula de
la articulación
de la cadera
Agujero ciático
mayor
Punta del coxis
B
Ligamento sacroespinoso
y espina isquiática
Trocánter mayor
Agujero ciático menor
Ligamento sacrotuberoso
Borde falciforme
A
Ligamentos sacroilíacos
anteriores
Tuberosidad isquiática
Trocánter menor
Aorta
Arteria ilíaca común
Arteria iliolumbar
Arteria ilíaca
externa
Arteria
ilíaca interna
Arteria
glútea
superior
Arteria
glútea
inferior
Arterias
vesiculares
Arteria ciática
Arteria sacra
media
Arteria ilíaca
circunfleja profunda
Arteria femoral común
Arteria epigástrica inferior
Arteria obturadora
Arteria pudenda
Figs. 11.1 y 11.2: Anatomía de la pelvis.
Arteria sacra
lateral
Superficie
articular
Manejo de la fractura pélvica
El ligamento sacrotuberoso es una banda fuerte
que corre desde el sacro posterolateral hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, junto con los
ligamentos sacroilíacos posteriores, provee estabilidad vertical a la pelvis. El ligamento sacroespinoso
corre desde el borde lateral del sacro y coxis hasta el
ligamento sacrotuberoso, y se inserta sobre la espina
isquiática. Los ligamentos iliolumbares corren desde
el cuarto y quinto procesos transversos de las vértebras lumbares hasta la parte posterior de la cresta
ilíaca; los ligamentos lumbosacros corren desde los
procesos transversos de la quinta vértebra lumbar
hasta el ala del sacro.
Los vasos sanguíneos mayores descansan sobre la
pared interna de la pelvis. La arteria ilíaca común se divide dando hacia fuera la arteria ilíaca externa, la cual
sale por la pelvis anteriormente sobre el borde pélvico.
La arteria ilíaca interna descansa sobre el borde pélvico. Cursa hacia delante y en estrecha proximidad a
la articulación sacroilíaca. Las ramas posteriores de la
arteria ilíaca interna incluyen las arterias iliolumbar,
glútea superior y sacra lateral. La arteria glútea superior se desliza para salir por la escotadura ciática mayor,
mientras descansa directamente sobre el hueso. Las
ramas anteriores de la arteria ilíaca interna incluyen la
obturadora, umbilical, vesical, pudenda, glútea inferior,
rectal y arterias hemorroidales. Las arterias pudenda y
obturadora están anatómicamente relacionadas con
las ramas del pubis y pueden ser lesionadas con fracturas o lesiones de estas estructuras. Estas arterias y sus
venas asociadas pueden ser lesionadas durante ruptura
pélvica. La comprensión de la anatomía pélvica ayudará al cirujano a reconocer cuáles patrones de fractura
son los que con mayor probabilidad ocasionarán daño
directo sobre los vasos mayores dando como resultado
sangrado retroperitoneal significativo.
MECANISMO DE LESIÓN
En la pelvis, la inestabilidad es definida por dos desplazamientos: rotatorio y vertical. Las fuerzas causadas
por los desplazamientos de tipo rotatorio tienden
a abrir y rotar externamente la pelvis o a cerrarla y
rotarla internamente. La inestabilidad vertical indica
ruptura de la banda de tensión posterior e implica desplazamiento craneocaudal, rotatorio y anteroposterior.
Tres mecanismos básicos conducen a interrupción del
anillo pélvico. Ellos están basados en la dirección de la
fuerza impartida a la pelvis en el momento de la lesión
(Tabla 11.1 y Fig. 11.3).
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Tabla 11.1: Tipos de fractura pélvica
Compresión anteroposterior
Tipo I
Ruptura en sínfisis pubiana de < 2,5 cm
de diastasis; sin lesión significativa en pelvis posterior
Tipo II
Ruptura en sínfisis pubiana de > 2,5 cm
con ruptura de los ligamentos sacroilíaco
anterior y sacroespinoso y sacrotuberoso
Tipo III
Ruptura completa de la sínfisis pubiana y
de los complejos posteriores de ligamentos, con desplazamiento de la hemipelvis
Compresión lateral
Tipo I
Compresión posterior de la articulación
sacroilíaca sin ruptura de ligamento; fractura de la rama oblicua del pubis
Tipo II
Ruptura del ligamento sacroilíaco posterior: rotación interna sobre el eje de la hemipelvis sobre la articulación SI anterior,
con lesión aplastante en sacro y fractura
de la rama oblicua del pubis
Tipo III
Hallazgos de la lesión tipo II con evidencia
de lesión por compresión anteroposterior
en la hemipelvis contralateral
Compresión anteroposterior
El patrón de lesión por compresión anteroposterior
(CAP) (Fig. 11.4) es debido a la aplicación de una fuerza
directa sobre el pubis o sobre la pelvis posterior, y da
como resultado deformidad por rotación externa del
ilíaco. La separación de la sínfisis sugiere daño sobre
las estructuras ligamentosas y posible inestabilidad.
La presencia de fractura del anillo obturador vertical,
de una diastasis tanto de la sínfisis pubiana como de
la articulación sacroilíaca, son puntos importantes de
este patrón y sirven como marca de estabilidad.
Compresión lateral
El patrón de lesión por compresión lateral (CL) o lesión con rotación interna del ilíaco es el resultado de
un golpe lateral en el lado de la pelvis (Fig. 11.5). Esta
fractura afecta uno o ambos lados del anillo pelviano.
En la parte anterior los fragmentos de la fractura
pasan por encima de los fragmentos adyacentes. En
la parte posterior los fragmentos de la fractura se impactan (principalmente en los pacientes ancianos) o
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Abordaje en Emergencias Quirúrgicas
Fig. 11.3: Tipos de fractura de acuerdo con el impacto.
Fig. 11.4: Compresión anteroposterior.
Fig. 11.5: Compresión lateral.
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