Tos ferina

Bibliografía: Nelson. Páginas 682− 684
Cruz. Páginas 2091−2100
Nota: Como he ampliado, ya sabéis, lo de siempre; lo de clase en letra normal y lo ampliado en cursiva.
Tos ferina.
(Ferina significa propio de las fieras ¿os imagináis el ruidito que harán estos críos al toser. Pertussis significa
intensa).
La tos ferina, tos convulsiva o pertussis es una enfermedad aguda infecto−contagiosa del aparato
respiratorio, caracterizada por la aparición de una tos típica, convulsiva, en accesos. Se trata de una
infección del tracto respiratorio que resulta más grave cuanto menor edad se tiene. Es extremadamente
contagiosa. Tanto es así que un 70 − 100% de los niños susceptibles la contraerán si son expuestos.
El bicho.− (Etiología).
Bordetella pertussis. Es el agente etiológico por excelencia. Se cultiva en un medio de Bordet− Gengou,
compuesto por agar sangre con glicerina y patata, (si, si, pa−ta−ta, tal y como lo oís) al que se añade
penicilina para inhibir el crecimiento de otros gérmenes. (Curioso, ¿verdad?).
Otras causantes: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica y los adenovirus 1,2,3 y 5. Las dos
primeras pueden causar también el síndrome de la tos ferina (manifestaciones atenuadas de la tos ferina).
No existe inmunidad cruzada entre las bordetellas. Respecto a los adenovirus esos, se discute si dan el
síndrome de la tos ferina o son sobreinfecciones virales.
La epi. (Epidemiología).−
Es una enfermedad de las más contagiosas. Se transmite por gotas de Pflügge, siendo suficiente una breve
exposición para que se efectúe la transmisión. El contagio por portadores sanos no existe. La contagiosidad
se inicia ya durante el período catarral, cuando no hay tos convulsiva, persistiendo luego las cuatro primeras
semanas de tos quintosa. No hay necesidad de esterilizar el ambiente, ya que el germen es muy sensible al
calor, luz y desecación. Cuanto mayor sea el niño, más se parece a un catarro banal. En el adulto, parece un
simple catarro. La importancia de la enfermedad en el adulto radica en la transmisión a niños ya que no hay
portadores sanos. Las niñas se afectan más a menudo que los varones (es la excepción de todas las
enfermedades infecciosas agudas).
50.000.000 − 70.000.000 enfermos/año
350.000 − 500.000 muertes/año
1982 − Se hizo de declaración obligatoria aunque se vacuna desde 1956.
1982 − 132.90 (tasa por 100.000 habitantes)
1989 − comienza a caer de forma significativa
1994 − 12.81 (tasa por 100.000 habitantes)
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Cada vez hay más tos ferina por encima de 15 años (10% actualmente)
El cómo (Patogenia) .−
El agente productor de la tos ferina llega por vía aérea y se fija en las partes baja de la tráquea y superior de
los bronquios, donde empieza a liberar sus endotoxinas, que producen síntomas catarrales en el árbol
respiratorio, afectación del sistema nervioso, principalmente del centro de la tos y también del vómito. Ante
la presencia de B. pertussis en el árbol respiratorio reaccionan los mecanismos inmunitarios inespecíficos y
dada su insuficiencia, continúa la proliferación de gérmenes, lo cual, junto a su escasa destrucción y poca
liberación de endotoxinas caracteriza la patogenia del período de incubación y catarral, con poca tos. Al
proseguir la enfermedad se inicia la inmunidad específica antibacteriana, con producción de anticuerpos,
destrucción de gérmenes y liberación masiva de toxina, que provoca lesiones en el sistema hematopoyético,
pulmón, vasos y sistema nervioso. Aparece entonces la tos convulsiva como expresión característica de la
patogenia del período de estado.
La patogenia de la fase de declinación estriba en la desaparición de los gérmenes y de la toxina circulante,
persistiendo solo la fijada en los tejidos.
Lo especial.− (Componentes antigénicos de la Bordetella pertussis:
Toxoide pertúsico (TP) o LPF)
Hemaglutinina filamentosa FHA
Pertactina (Proteína de 69 Daltons)
Hemolisina ciclasa adenilato
Toxina termolábil HLT
Citotoxina traqueal TCT
Aglutinógenos bacterianos
IgA − TP
IgA − FHA
IgG − TP
Lo que nos cuentan.− (Clínica: )
La duración de la enfermedad es de unas 6 − 8 semanas prácticamente hagamos lo que hagamos. Incubación:
Dura 6 − 20 días (la media está en unos 7 días). No es diagnosticable en esta fase. Tras la incubación se
suceden tres fases: la fase catarral, fase parasítica y fase convaleciente:
Fase catarral ( 1−2 semanas). No diagnosticable salvo que se dé en un contexto epidemiológico sospechoso.
Aparece rinorrea, lagrimeo, tos leve, estornudos, febrícula, inyección conjuntival. Los lactantes suelen tener
secreción nasal profusa, viscosa, y mucoide que puede producir obstrucción respiratoria superior.) Si
diéramos eritromicina en esta fase detendríamos la progresión de la enfermedad.
Fase paroxística (2 − 4 semanas más) Se caracteriza por series de unos 10 golpes violentos de tos durante una
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espiración, seguidos de una inspiración forzada y brusca, que produce un quejido, según el aire es inhalado
forzadamente a través de una glotis estrechada. Van apareciendo espasmos de tos al comer, beber, bostezar
(accesos de tos) seguidos de un estridor laríngeo muy característico (aunque no patognomónico) conocido
como gallo y seguido todo ello de vómito. Luego, hasta el próximo acceso de tos estará perfectamente. En la
fase paroxística pueden verse hemorragias conjuntivales o petequias en cabeza y cuello debidas tanto a la
acción de la toxina sobre los capilares, como a la estasis circulatoria, que producen los repetidos golpes de
tos. Las sacudidas de tos dificultan la respiración, haciendo que el niño presente un rostro vultuoso,
congestionado, cianótico, con procidencia de la lengua, cuyo frenillo al rozar con los incisivos inferiores
originará a la larga una ulceración. Los accesos de tos predominan durante la noche, lo cual tiene
importancia ya que perturban el reposo del niño, le impiden dormir y hacen que el estado general empeore.
El predominio nocturno es debido a que por el sueño y la posición horizontal se acentúa la actividad vagal,
al mismo tiempo que falta la inhibición cortical voluntaria.
Nota: los accesos de tos se conocen también como quintas. De ahí que a la tos de esta fase también se le llame
tos quintosa.
Fase convaleciente (1 − 2 semanas) Los accesos paroxísticos de tos se van distanciando y atenuando. La tos
puede persistir varios meses más.
Bueno, pero ¿qué tiene doctor?. (Diagnóstico).−
El diagnóstico clínico es sencillo cuando se conocen las características de la enfermedad. Sin embargo, no
interesa hacer sólo un diagnóstico tardío, ya en el período de tos convulsiva, porque entonces el tratamiento
es poco eficaz. Conviene hacer un diagnóstico clínico precoz, en la fase catarral. Para llevarlo a cabo nos
apoyaremos en:
• un ambiente epidémico adecuado.
• características de la tos
• datos negativos: ausencia de fiebre en el periodo de estado, y normalidad de la auscultación
respiratoria
• facies. La cara de un niño con tos ferina presenta unos rasgos típicos: cansada, flácida, abotargada,
con edema de párpados y en algunas ocasiones con hemorragias subconjuntivales).
Asimismo presentará una gran leucocitosis, con neutropenia. Nunca suelen aparecer cayados, sino
desviación a la derecha y gran linfocitosis. Una leucocitosis (20.000 − 50.000) con una linfocitosis absoluta
es característica al final de la fase catarral y durante la fase paroxística de la enfermedad.
Hasta hace poco tiempo, el diagnóstico específico dependía del cultivo del germen, que se consigue mejor en
las fases iniciales de la enfermedad mediante torundas nasofaríngeas que se siembran en medio de
Bordet−Gengou, a la cabecera del paciente. Solo 1/3 de los cultivos son positivos. Ahora, puede obtenerse
rápidamente un diagnóstico específico mediante tinciones de especímenes faríngeos con anticuerpos
fluorescentes.
Los problemas crecen. (Complicaciones. ).−
Las complicaciones aumentan con la juventud. Cuanto más joven sea el niño, más peligrosa es la enfermedad.
• Mortalidad 1 % por neumonía (por Bordetella u otras bacterias)
• Neumonías 17%
• Convulsiones 2.6 %
• Encefalopatía 1.1 % por hipoxia debido a la intensidad de la tos.
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Curita sana, curita de rana. (Tratamiento).−
La terapia antibiótica no acorta la duración de la fase paroxística de la enfermedad. La eritromicina 50
mg/Kg./día es eficaz en la fase catarral, ya que puede erradicar los bacilos pertúsicos de la nasofaringe en
3−4 días, acortando así el periodo de contagio, aunque no acorta la tos paroxística (si ya se ha iniciado)
Los cuidados de mantenimiento incluyen el evitar los factores que provocan los accesos de tos y mantener
una hidratación y nutrición correctas. Pueden ser necesarios el oxígeno y aspiración suave para eliminar las
secreciones viscosas y abundantes, particularmente en niños con neumonía y dificultad respiratoria
importante. Es importante que el niño esté bien nutrido e hidratado, aunque esto resulta difícil porque tose
cuando le intentamos dar algo.
Más vale prevenir. (Vacunas).−
Se basa en bacilos completos inactivos por formol. La vacuna de la tos ferina es una de las tres vacunas que
forman la famosa DTP (Difteria, Tétanos, pertussis) (no está comercializada como monovalente). Se
recomienda la vacunación a toda la población. Esta consta de dos fases:
• Primovacunación (3 dosis) (a los 2, 4 y 6 meses) Con solo estas 3 dosis el 80 % de los niños tienen títulos
suficientes.
• Dosis de refuerzo (se suele dar a los 15 − 18 meses) (Se debe dar a partir de los 6 meses de la
primovacunación)
Situaciones de riesgo:
• Alta prevalencia (vacunación precoz) A partir de las 4 semanas de vida con un intervalo de 4 semanas
entre las dosis.
• Vacunación de contactos. No tiene sentido ya que hace falta 3 dosis (con solo una dosis no hacemos
nada). Tendrá sentido si son niños primovacunados sin reforzar y han pasado 6 meses desde la
primovacunación (le damos la dosis de refuerzo). Tendrán sentido también si ha sido reforzado hace
ya más de 3 años, ya que disminuyen los títulos y podemos revacunar.
• Quimioprofilaxis (con eritromicina durante 14 días). en periodo de incubación o catarral.
Reacciones adversas:
DTP:
Dolor 50%
Inflamación 40%
Abscesos 6 −7 / 100.000 dosis
Fiebre 47%,
Irritabilidad 53%
Anafilaxia 2/100.000 dosis
Convulsiones,
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Llanto desconsolable (llega a durar hasta 20 horas continuas) 0.5 − 6 / 10.000 dosis
Episodios colapsiformes (pseudoshocks endotóxicos por los bacilos atenuados ) 0.06 %
Encefalopatía progresiva 10.5 / 1.000.000
Contraindicaciones
Nota: Si ya ha pasado la enfermedad no es necesario vacunar. Cuanto antes se le vacuna, menos reacciones
adversas se presentarán. En caso de epilepsia o convulsiones febriles, se debe igualmente vacunar, aunque hay
que saber que tras la vacuna puede haber fiebre y convulsiones, por lo que habrá que tener benzodiacepinas a
mano.
Se han desarrollado vacunas acelulares llamadas DTPa compuestas por componentes específicos atóxicos
(TP, FHA, aglutinógenos, pertactina). Lo malo es que no están comercializadas todavía. Son inmunógenas y
eficaces. Indicadas en antecedentes familiares / personales de riesgo. Pueden producir reacciones adversas
locales y sistémicas.
En clase se comentó el calendario vacunal completo:
Calendario vacunal:
0
2
4
meses meses meses
VHB VHB
DTP DTP
Polio Polio
Hib
Hib
6
12−15 15−18 6
meses meses años años
VHB
DTP
DTP DT
Polio
Polio Polio
Triple
Hib
Hib
vírica
11−12 14−16
años
años
VHB
(0,1,2)* Td
Triple
vírica
* Se dará a esta edad si no se ha dado antes, teniendo en cuenta que habrá que dar la segunda dosis al mes de
la primera y la tercera a los dos meses.
Haemophilus influenzae
(Algunas comunidades adelantan o retrasan 1 mes alguna por conveniencia, así les hacen venir menos veces a
pincharse, etc....)
Son utilizadas para que la bacteria se fije a
los cilios de las células pulmonares
Disminuye la capacidad de migración de los leucocitos.
Dañan los tejidos respiratorios a nivel local.
Son neutralizantes. Inhiben la capacidad de fijación y la capacidad de la toxina para llevar a cabo su función
(No son atribuibles a ninguno de los 3 compuestos de la DTP)
(Puede deberse a cualquiera de los 3 componentes.
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Estos son por el componente antitosferínico.
Absolutas:
Enfermedad neurológica evolutiva: Encefalitis hidrocefalia, esclerosis tuberal, enfermedades degenerativas
del SNC, epilepsia inestable.
Reacción anafiláctica / edema laríngeo.
Encefalopatía post−vacucional ( < 7º día)
Relativas: Dependen del niño y del médico.
Fiebre >40.5 ºC.
Llanto / Grito desconsolable (> 3 horas)
Reacción local intensa.
Episodios colapsiformes
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