Electrodiagnóstico por estimulación

MANUALES DE FISIOTERAPIA
Electrodiagnóstico por
estimulación
Jaime Barrientos Tejada
Universidad Autónoma de Centro América
Colegio Santa Paula
Terapia Física
San José, COSTA RICA,1997
Cedido para divulgación en la web www.enraf.es de Enraf Nonius Ibérica s.a.
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
I
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INTRODUCCION
El término electrodiagnóstico se refiere a la aplicación de
las corrientes eléctricas y la electrónica para el estudio del
funcionalismo de la “unidad motora” y su correspondiente
interpretación, con la finalidad de brindar apoyo diagnóstico,
realizar evaluaciones periódicas y emitir pronósticos para
diversas enfermedades o anomalías del complejo
neuromuscular.
En la actualidad el electrodiagnóstico puede efectuarse
por: estimulación, detección o estímulo-detección. Es decir, por
el análisis de las respuestas a la estimulación eléctrica de las
raíces nerviosas o músculos a través de la piel; la detección de
los potenciales de acción generados por un impulso nervioso o
por la contracción muscular a través de la electromiografía; o
bien el registro de las respuestas en presencia de potenciales
evocados por estímulos somatosensoriales.
El presente trabajo está orientado a introducir a los
estudiantes de Fisioterapia Kinesiología y a los profesionales
interesados, en los aspectos elementales del electrodiagnóstico
por estimulación. Por tanto, en el se darán conceptos básicos y
prácticos, dirigidos especialmente a la aplicación terapéutica
selectiva en casos de lesión nerviosa periférica y su
consiguiente reeducación muscular y funcional.
Por lo mencionado este trabajo no pretende ser un estudio
exahustivo sobre el tema, es tan solo un resumen, para
constituirse en un manual de orientación y consulta.
II
BASES ELECTROFISIOLOGICAS
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Para comprender mejor los fenómenos que desencadena
la aplicación de corrientes eléctricas a los tejidos corporales, es
necesario revisar tanto la fisiología del sistema nervioso, así
como sus respuestas al estímulo eléctrico, es decir la
electrofisiología del sistema nervioso y del músculo.
El sistema nervioso realiza tres funciones elementales: la
recepción de señales o mensajes aferentes, de integrarlas y por
últimos enviar respuestas o mensajes eferentes, los que se
dirigen hacia los órganos efectores: los músculos o las
glándulas.
En condiciones normales existe un equilibrio iónico en la
membrana celular, que se rompe con la presencia de estímulos.
Estas condiciones dan lugar a los siguientes conceptos.
Potencial de reposo. A la luz de la polarización de la
membrana, en estado de reposo, existe una diferencia de
potencial entre el medio externo celular que tiene carga positiva
(+) y el medio interno que lleva iones negativos (-). Esta
carga negativa oscila entre los -90 (en la fibra muscular) a - 70
µV (en la fibra nerviosa).
Cuando se explora una fibra nerviosa lesionada se hace
evidente una “corriente de lesión”, entre la parte intacta del
nervio y la superficie de la sección, que altera el equilibrio iónico.
Potencial de acción. Cuando se estimula una fibra nerviosa,
después de un breve período de tiempo, llamado "período de
latencia", sobreviene una súbita reducción de la carga positiva,
con lo cual la célula se despolariza, cambiando el potencial de la
membrana, hasta alcanzar alrededor de 130 µV, para luego
repolarizarse, y lo hace a su mayor capacidad, es decir se
hiperpolariza y finalmente recupera su carga habitual. A todo
este proceso se lo conoce como "potencial de acción". Su
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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duración es menor a los 0.5 ms, dependiendo de las
características y tipo de fibra que se estimula.
Según NETTER(1), el potencial de membrana en
condiciones de reposo tiene una carga intracelular de -75 a -70
µV. Si el estímulo despolariza a -40µV la neurona responde
con un breve flujo de corriente iónica que desvía el potencial de
membrana hasta +20µV y luego retrocede a -75 o -80 µV, por
debajo del nivel de reposo. Esta respuesta es el potencial de
acción, que permite que los axones transporten información a
larga distancia. Figura 1.
despolarización
+20µV
repolarización
-70µV
-75µV periodo
hiperpolarización
latencia
Fig. 1. Esquema de un potencial de acción
Potencial de placa. La perturbación eléctrica avanza
distalmente por la fibra nerviosa hasta llegar a la unión
mioneural, donde provoca la liberación de acetilcolina en las
terminaciones nerviosas. Esta sustancia despolariza la placa
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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terminal, la cual modifica el potencial de la membrana muscular
y se desencadena un impulso muscular.
Contracción fibrilar. Cuando se aplica al nervio motor un
estímulo eléctrico de suficiente magnitud, el músculo responde
con una contracción espasmódica conocida como "contracción
fibrilar". Entre el momento que se aplica el estímulo y se
manifiesta la respuesta existe un intervalo, que se conoce con el
nombre de período de latencia, que dura alrededor de 0.04 ms,
luego viene la contracción y subsecuente relajación. Sigue un
período refractario que dura de 0.4 a 1 ms, durante el cual la
fibra no responde a otro estímulo. Finalmente sucede un
periodo refractario relativo de unos 3 ms, durante el cual la fibra
recupera la excitabilidad y ya puede responder a otro estímulo.
Unidad motora.- Según SHERRINGTON(2), el conjunto
fisiológico motor del sistema nervioso consta: de la neurona
motora del asta anterior de la médula, continuado por su axón
con sus ramas terminales y la totalidad de las fibras musculares
inervadas por este axón, este conjunto constituye la “unidad
motora”.
Sin embargo, hay que considerar que frente a la
estimulación eléctrica debe existir una integridad que va desde
los receptores nerviosos cutáneos, sus vías de transmisión y un
mecanismo efector. Figura 2.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Fig. 2. Esquema de la unidad motora.
El elemento fundamental de todo este proceso es la
neurona, cuyas características básicas se describen a
continuación.
La neurona.- Es la unidad estructural y funcional del sistema
nervioso. La neurona consta de un cuerpo celular nucleado y de
dos o más prolongaciones. Las prolongaciones son de dos
tipos, los axones y las dendritas.
Los cuerpos celulares están situados en la sustancia gris
de la médula espinal y del encéfalo o en los ganglios (que son
acúmulos o haces de cuerpos celulares) ubicados fuera de la
médula espinal. Como son los ganglios espinosos dorsales para
las vías aferentes periféricas y la cadena ganglionar simpática
para las vías eferentes autónomas.
La fibra nerviosa es esencialmente una prolongación
protoplasmática del cuerpo de la célula, o sea el cilindroeje o
axón. Este cilindroeje está revestido, a veces, por una vaina
adiposa de “mielina”. En algunas regiones el axón está rodeado
de una membrana nucleada más fina, el “neurilema”. Cuando el
axón cuenta con mielina, ésta se ubica entre el neurilema y el
cilindroeje.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Estas envolturas sirven de aislantes para impedir la
irradiación de impulsos. El neurilema constituye un factor
esencial en la regeneración de la fibras nerviosas.
El axón llega a las fibras musculares a través de las placas
motoras terminales. Figura 3.
Fig. 3. Esquemas a) de tipos de neuronas, b) de la placa
terminal.
Si un cuerpo celular sufre una lesión, toda la neurona
degenera irreversiblemente. Si se lesiona la prolongación,
solamente degenera la porción periférica del cuerpo celular, y si
éste y el neurilema de la porción degenerada permanecen
intactos, el cabo central de la prolongación crece (regenera) a lo
largo de su trayectoria previa, siguiendo el camino que le
proporciona el neurilema. En el caso de una sección nerviosa, la
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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sutura de los cabos nerviosos, favorece la posibilidad de
regeneración. LICHT(3).
Cuando los cuerpos celulares, de los nervios motores,
situados en la médula espinal, se destruyen, la regeneración es
imposible.
Cuando un músculo se atrofia, las fibras musculares y las
terminaciones motoras disminuyen de tamaño y poco a poco
son invadidas por tejido fibroso y en un estado final se produce
degeneración, condición que es irreversible. Esto ocurre en un
espacio de tiempo comprendido entre 18 a 24 meses.
Fig. 4.Evolución de las lesiones axonales, LICHT(3)
Las neuronas de la médula espinal y el encéfalo se
conocen como neuronas internunciales o intercalares, pues
sirven de conectores, computadores, integradores y
organizadores de los impulsos sensitivos y motores.
Tipos de neuronas periféricas.- NETTER(1) considera que
las neuronas periféricas se dividen en: sensitivas, motoras y
viscerales.
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Las neuronas
aferentes o sensitivas pueden ser:
exteroceptivas,
interoceptivas,
propioceptivas
o
nociceptivas.
Las eferentes motoras contempla las motoneruronas de
los sistemas α (1 y 2) y γ (1 y 2).
También se integran las pertenecientes al sistema nervioso
autónomo (tipo B).
Las neuronas, de acuerdo a sus características hísticas y
fisiológicas, han sido objeto de diversas clasificaciones, siendo
las más difundidas la de Erlanger-Gasser y de Lloyd-Hunt, que
se sintetizan en el anexo 1.
Según las características de cada tipo de neurona, varían
los umbrales de estimulación. Se reconocen dos tipos de
neuronas por su umbral, las de "umbral bajo" y las de "umbral
alto".
Las fibras de umbral bajo, son fibras gruesas mielinizadas,
de velocidad de conducción rápida, requieren de amplitud
relativamente pequeña para ser estimuladas, así como de
frecuencias relativamente altas, son receptores y efectores
especializados (fibras Aα y Aß o Ia y Ib).
Las fibras de umbral alto, son fibras delgadas, amiélicas,
de conducción lenta, demanda amplitud elevada, frecuencia
baja, responden a
diferentes estímulos (polimodales),
vinculadas directamente a la sensación dolorosa (fibras C o IV).
En condiciones de normalidad, las neuronas responden
secuencialmente a la intensidad del estímulo, debido a las
características señaladas, lo que determinan los denominados
umbrales de estimulación.
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Umbrales de estimulación. El aumento progresivo de la
corriente eléctrica, inicialmente alcanza un “umbral sensitivo” en
el que se tiene una sensación eléctrica clara.
Con mayor amplitud se provoca una contracción, es decir
llega al “umbral de excitación”.
Con mayor amplitud la persona refiere dolor, con lo cual se
alcanza el “umbral doloroso”.
Esta secuencia se modifica en presencia de una “noxa”, de
tal manera que el umbral sensitivo baja, el de excitación se
eleva considerablemente y el doloroso baja hasta casi alcanzar
al sensitivo (de donde podemos dar una explicación
electrofisiológica de “allodynia”). Figura 5 DEN ADEL y LUYKZ
(4).
C
B
umbral de dolor
umbral de excitación
B
umbral de excitación
A
umbral sensitivo
C
A
umbral de dolor
umbral sensitivo
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a) NORMAL
b) PATOLOGICO
Fig. 5. Esquema de umbrales de sensibilidad: a) normal y, b)
patológico.
HOWSON(5) realizó un trabajo de investigación en el que
determina las curvas de Intensidad-Tiempo para los diferentes
tipos de fibras nerviosas, el cual da la validez científica a los
umbrales de estimulación. Figura 6.
Aβ
Aα
C
C
B
A
Fig. 6. Gráfica de las curvas I-T, según Howson
La determinación de los umbrales de estimulación reviste
gran importancia tanto para los procedimientos del
electrodiagnóstico, como para la determinación de puntos de
provocación y de estimulación.
De esta manera, si se advierte que el umbral doloroso se
manifiesta antes que el de excitación, debido a un estímulo
nociceptivo, el estudio electrodiagnóstico no debe efectuarse.
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Los umbrales de estimulación también pueden variar con
las características propias de una persona, así como con el tipo
de inervación.
Existen características individuales que pueden hacer
variar la amplitud de corriente necesaria para alcanzar los
diversos umbrales de estimulación, pero no su secuencia
normal, aspecto que debe ser tomado en cuenta. Para dar
validez a esta afirmación se efectuó un trabajo de investigación
en la Universidad Iberomericana, BARRIENTOS, J. y col.(6),
con el cual se demostró que las personas de raza negra,
pigmentación oscura, de sexo femenino, con abundante tejido
adiposo y tranquilos, requieren mayor amplitud para alcanzar los
diferentes umbrales. En cambio, los individuos de raza blanca,
tez clara, sexo masculino, delgados y “nerviosos”, responden a
estímulos de baja amplitud.
Asimismo, se ha comprobado que para una mejor
estimulación se debe llegar al umbral en el que se producen
sensaciones irradiadas (justo por encima del umbral sensitivo) y
debe estar ubicado dentro de una área específica, donde la raíz
nerviosa se hace más superficial.
De acuerdo a estas características, la amplitud requerida
para alcanzar los diferentes umbrales varían de un punto a otro.
Por ejemplo, en el plexo cervical o en el punto de Erb, la
amplitud requerida es baja, mientras que para el plexo lumbar o
sacro es mucho mayor.
Conducción neural.- La neurona es potencialmente capaz de
responder a estímulos eléctricos, mecánicos, térmicos o
químicos.
Un estímulo adecuado provoca una alteración físicoquímica, es decir una estado de excitación.
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Si el estímulo tiene suficiente intensidad, duración y
frecuencia, se desencadena la propagación de una onda de
excitación (impulso nervioso) a lo largo de la fibra, fenómeno
que se conoce como “conducción”.
Este impulso se traslada desde el punto de estimulación
hasta todos los componentes de la neurona, con velocidades de
hasta 120 metros por segundo (m/s).
La unión entre dos fibras nerviosas se realiza a través de
la sinápsis . El impulso nervioso viaja a lo largo del axón y a
través de la sinápsis se conecta con otra neurona, jamás lo
hace en sentido contrario.
Debido a su resistencia variable las sinápsis tienden a ser
selectivas y a orientar la trayectoria del impulso nervioso. Así,
los impulsos débiles pasan por las “sinápsis de baja
resistencia”, mientras los estímulos intensos de mayor amplitud
los hace por las “sinápsis de alta resistencia”.
Estos estímulos se propagan gracias a las
transformaciones químicas que suceden en el espacio
intersináptico.
Vías de conducción.- Los estímulos del medio externo son
recibidos por las neuronas aferentes.
Estas neuronas son pseudo-unipolares o células en “T”. Su
cuerpo celular está localizado en los ganglios espinales
dorsales. Uno de sus brazos, a través de sus terminaciones,
recoge estímulos de la piel y/o de las fibras musculares y/o de
las vísceras. El otro brazo termina a nivel del asta dorsal de la
médula espinal, en las láminas I, III, IV, V o VI de Rexed,
constituyendo la denominada “primera estación neuronal”. Estas
hacen sinápsis con determinadas interneuronas, localizadas en
la lámina II. NETTER(1).
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Según el tipo y magnitud del estímulo, pueden provocar un
“reflejo espinal simple”, excitando al mecanismo efector o bien
tomar la via ascendente directa posterior (que da la sensibilidad
inconsciente), o también puede dirigirse al asta anterior
contralateral y tomar las vías ascendentes indirectas o
espinotalámicas.
Estas vías, a través del lemnisco medial, llegan a los
núcleos talámicos, donde se produce una nueva discriminación
de los estímulos y se hacen conscientes.
Estas conexiones forman la denominada “segunda
estación neuronal”
Del tálamo se tienen conexiones a la corteza, a las áreas
sensitivas 3, 1 y 2 de Brodman, lo que da lugar a la “tercera
estación neuronal”.
Posteriormente, por las vías de asociación, se establecen
conexiones con las áreas 4 y 6 de Brodman, es decir con la
corteza somatomotora, y previas las reacciones que provocan
los estímulos en el hipotálamo y el sistema límbico, se
desencadenan las respuestas motoras por las vías
descendentes. Figura 7.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Fig. 7. Esquema de las vías de conducción, según Netter.
La integridad de todo este sistema o sus alteraciones
pueden ser estudiados por las diferentes formas de
electrodiagnóstico.
Las manifestaciones motoras se efectúa mediante los
nervios craneales o los nervios espinales.
Los nervios craneales suceptibles a la estimulación son los
que tienen emergencia espinal, el V, VII y XI (trigémino, facial e
hipogloso).
Los nervios espinales, que emergen de la médula, son
mixtos, constituídos por fibras eferentes, aferentes y
simpáticas. Estos se interconectan, conformando los llamados
plexos (cervical, braquial, lumbar, sacro y cocxígeo), cuya
emergencia se ubica en segmentos vertebrales específicos, los
cuales no corresponden precisamente a los segmentos
medulares, que por lo general se ubican por encima de los
primeros.
Es a través de estos mecanismos y respuestas
electrofisiológicas que podemos estudiar y evaluar las
condiciones de funcionalismo neuromuscular, por aplicación de
la estimulación eléctrica.
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III PROCEDIMIENTOS
A continuación se describen los diferentes procedimientos
que conforman el electrodiagnóstico por estimulación. Esta
secuencia obedece a razones didácticas. En la práctica se
presentan modificaciones, que serán expuestas oportunamente,
y que además el practicante irá adaptando de acuerdo a la
experiencia que vaya adquiriendo.
Estos procedimientos son los siguientes:
1.
Reobase
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La reobase, por definición, es la cantidad de corriente
(amplitud), de duración infinita necesaria para producir una
contracción muscular visible (umbral de excitación) LICHT (3
La cantidad de corriente define la intensidad del estímulo
eléctrico.
Su registro se hace, por lo general en miliamperios (mA),
si el generador trabaja en la modalidad de corriente constante
(CC), si trabaja en voltaje constante (VC) se registra en voltios
(V).
La reobase es un parámetro básico, pero muy variable.
Como vimos, el umbral está condicionado por características
individuales de la persona (pigmentación, sexo, cantidad de
tejido adiposo, actitud psicológica, etc.). La edad es otro factor
que la modifica, así, los niños requieren mayor amplitud (debido
al proceso inicial de neurotización y posterior maduración).
El tamaño, volumen, ubicación y función de los músculos,
también varían la reobase.
La inervación y el "trofismo" muscular son factores que
determinan la reobase.
Para determinar la reobase se estimula un nervio (en la
parte de su trayecto que es más superficial) o un músculo (en
su punto motor), con corriente directa (teoricamente de
duración infinita), interrumpida de pulso rectangular, con
duración de fase (impulso) mayor a 100 ms.
Con este estímulo se va aumentando gradualmente la
amplitud de la corriente hasta alcanzar el umbral sensitivo, luego
se busca, aumentando progresivamente la amplitud, la
“sensación irradiada” que debe sentirse en la correspondiente
zona de inervación del nervio estimulado. Se continua
incrementando la amplitud hasta conseguir una contracción
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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visible del músculo estimulado o de los músculos inervados por
el nervio excitado (umbral de excitación).
Seguidamente se debe disminuir la amplitud de la corriente
hasta que la contracción desaparezca, luego incrementar
nuevamente la intensidad hasta conseguir nuevamente una
contracción visible, a fin de comprobar el resultado.
El valor en mA en el que se consigue la respuesta,
constituye la reobase, valor que debe ser registrado y anotado
en el formulario.
Existen gran número de trabajos de investigación que
emiten conclusiones muy diferentes sobre su significación clínica
y pronóstica. En vista de lo cual se considera tan solo como un
valor paramétrico inicial, que forma parte de otros
procedimientos que constituyen el electrodiagnóstico.
2.
Cronaxia
La cronaxia se define como: la duración del paso de una
corriente eléctrica, con el doble de la reobase, capaz de
producir una contracción (respuesta) LICHT (3), FENOCCHIO
(7)
Dentro de la terminología electrofisiológica actual,
adoptada por la APTA (American Physical Therapy Association)
(8) se puede decir que la cronaxia corresponde a la duración de
fase de un pulso de corriente directa rectangular, con el doble
de la reobase, capaz de producir un excitación nerviosa o
muscular.
El tiempo (duración de fase) requerido para provocar una
respuesta se mide en milisegundos (ms).
Para determinar la cronaxia, se debe ajustar la amplitud de
la corriente a un valor doble de la reobase obtenida. Luego se
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ajusta el tiempo de duración de fase (impulso), al valor mínimo
que tenga el equipo generador (0.01, 0.05 o por lo menos 0.1
ms).
A continuación se da paso al flujo de corriente, con ese
tiempo mínimo y progresivamente se aumenta el tiempo de
duración de fase hasta obtener una respuesta visible. Se
comprueba y registra ese valor.
En condiciones de normalidad el valor obtenido debe ser
menor a 1 ms. Cuando el tiempo de duración de fase es mayor
a 1 ms debe pensarse en la presencia de alteración patológica.
La determinación de la cronaxia puede considerarse como
un parámetro importante de la excitabilidad de los tejidos.
3. Excitabilidad farádica.
Este procedimiento tiene un valor esencialmente histórico,
pues antiguamente se usaba la corriente farádica o alterna,
propagada en forma de ondulaciones que cambian su polaridad
en períodos de tiempo, con una frecuencia menor a los 1000
Hz, es decir cada impulso tiene una duración menor a 1 ms.
Por esta característica podemos colegir que solamente
estimulará a fibras que tienen una cronaxia menor a 1 ms, es
decir que se ubican dentro de la normalidad.
En consecuencia, la corriente alterna no excita tejidos
lesionados.
La ausencia de respuesta a la estimulación farádica, debe
considerarse como patológica.
La corriente farádica presenta la dificultad de poder medir
con precisión su amplitud, debido a su carácter (rapidamente)
alternante.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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Para superar este inconveniente, se puede emplear, en la
actualidad, la forma de corriente denominada neofarádica.
La corriente neofarádica se consigue a partir de una
corriente directa interrumpida de forma triangular (o
rectangular), en que la duración de fase es de 1 ms y la
duración del intervalo o pausa es de 20 (19) ms.
De esta manera se obtiene una frecuencia de 50 Hz y su
porcentaje de carga galvánica es menor al 5%, con lo cual los
efectos galvánicos de las corrientes monofásicas disminuyen
considerablemente. Figura 7.
1
20 ms
5%
Frecuencia 50Hz
Carga galvánica = 5%
Fig. 7. Esquema de la corriente neofarádica.
A través de trenes de impulsos de corriente neofarádica,
se estimulan fibras nerviosas o musculares, que no presenten
denervación o degeneración.
Para la exploración con la corriente neofarádica (que
puede considerarse como un tipo de corriente tetanizante), se
incrementa la amplitud de la corriente hasta conseguir una
contracción.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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En caso, que la amplitud sea tal que llegue al umbral de
dolor, sin provocar excitación, el procedimiento debe ser
considerado negativo, es decir, se establece una alteración
patológica de dichos tejidos.
4. Estimulación del tronco nervioso.
Haciendo un resumen del libro de LICHT(3), sobre el tema,
se pueden dar los siguientes conceptos.
Cuando estimulamos a un nervio en el punto de su trayecto
en que está más superficial, con descargas de duración de 5 o
20 ms y pausas de 1 a 5 s, de corriente directa de pulso
rectangular y de intensidad gradualmente progresiva, en
condiciones de normalidad, se obtienen respuestas visibles en
los músculos que dicha fibra inerva.
Cuando la inervación es normal, no se presentan grandes
diferencias entre la amplitud requerida para reproducir una
respuesta mínima evidente y una respuesta máxima. Esto se
debe a que las fibras que componen un nervio, tienen umbrales
similares.
En condiciones de alteración patológica, los músculos
correspondientes al nervio examinado, pueden no responder,
También se puede observar que existen marcadas
diferencias, en el valor de la amplitud requerida para obtener
respuestas mínimas y máximas.
Una vez determinada así la excitabilidad del nervio, se
procede a la exploración del tronco nervioso en su integridad,
con las mismas características de corriente y pulsos. Para ello,
se observa si la estimulación produce un efecto motor y la
naturaleza del mismo.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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El electrodo estimulante se irá colocando en los puntos
superficiales del tronco nervioso y su raíces respectivas, a lo
largo de todo su trayecto, de proximal a distal. En estos puntos
se van generando impulsos con amplitud progresiva hasta
conseguir respuestas.
Al estimular un punto superficial las respuestas deben ser
evidentes en todos los músculos que tienen su inervación por
debajo de ese nivel.
De esta manera se inicia el procedimiento estimulando los
puntos proximales y después los distales. Se observa la
presencia y características de las respuestas. Si no existe
contracción en uno o más músculos inervados por la raíz
explorada, significa que existe lesión por debajo de ese nivel.
Esta es una información valiosa para determinar la
localización de la lesión.
La estimulación del tronco nervioso nos proporciona
además otros signos eléctricos:
1. a) La comparación de las intensidades requeridas para estimular
las raíces entre un punto y otro, deben ser similares
(considerando la profundidad a la que se ubican). Cuando
existen lesiones en el trayecto las diferencias entre el punto
proximal y distal, éstas son considerables.
b) De acuerdo a lo explicado, la intensidad requerida para
provocar respuestas mínimas y máximas en los nervios, son
discretas en condiciones normales, y son exageradas en caso
de lesión.
c) Cuando obtenemos una respuesta muy buena en músculos
clinicamente atrofiados o débiles, podemos encontrarnos frente
a una neuropraxia de localización proximal, o a una apraxia del
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
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asta anterior (mielopatía), o un problema conversivo (parálisis
histérica), e incluso por falta de cooperación del paciente.
d) Si nos encontramos que la excitabilidad y conductibilidad
nerviosas están conservadas, después de establecerse un
proceso paralítico agudo, como ser en una parálisis facial o
síndrome de Guillain-Barré, etc., se considera como signo de
buen pronóstico. En tanto, que si durante el mismo período de
tiempo la excitabilidad disminuye, el pronóstico es malo.
5. Excitabilidad muscular
Si aplicamos un estímulo eléctrico (corriente directa,
pulsátil, monofásico, rectangular, con duración de fase de 5 a
20 ms, pausa de 1 a 5 s), con intensidad adecuada, se obtiene
una contracción de las fibras musculares. Esta contracción
puede ser una respuesta de la neurona motora o de la propia
fibra muscular, que depende tanto del estado del nervio como
del músculo, e incluso de la distribución del campo eléctrico en
el músculo MOOLENAR (9).
Por tanto la apreciación de la excitabilidad del músculo
debe ser cualitativa y cuantitativa.
Debido al carácter heterogéneo de las fibras que
conforman la mayoría de los músculos, al estimular este tejido
se requerirá una amplitud relativamente baja para estimular
fibras de contracción rápida y umbral bajo, en tanto que la
amplitud será mayor para excitar las fibras de umbral alto o de
contracción lenta.
Debido a estas características la diferencia entre un
estímulo liminar y máximo es marcada, ya que es necesaria una
mayor cantidad de corriente para “reclutar” un mayor número
de fibras.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
25
En caso de anomalías musculares, se requiere de
amplitud elevada para excitar la fibra muscular y con un ligero
incremento de la amplitud se reclutarán el resto de las fibras
excitables. Por tanto, la diferencia de amplitud necesaria para
provocar estímulos mínimos y máximos es poca.
Para este procedimiento se recomienda, que en lo posible
se emplee la técnica bipolar, es decir ambos electrodos en el
mismo músculo.
6.
Reacción de denervación
(Fórmula de Erb).
Esta prueba en la actualidad tiene principalmente carácter
histórico. ERB comprobó que un músculo se contrae con menos
intensidad si se estimula con el polo negativo o cátodo. También
estableció que la corriente el polo negativo era más estimulante
cuando se cierra el circuito que cuando se abre. Mediante
pruebas que practicó en músculos normales, utilizando cuatro
variantes en los estímulos, llegó a una formula que establece la
siguiente relación:
CCC > CCA > CAC > CAA
(Es decir que la corriente catódica al cierre es mayor que la
corriente catódica de apertura, la que es mayor a la corriente
anódica de cierre y esta es mayor a la corriente anódica de
apertura).
Erb concluyó en que esta fórmula se mantiene en estados
normales, pero que siempre se encuentra alterada (o invertida)
en casos de denervación.
Actualmente, con los adelantos que se disponen, esta
fórmula tiene un valor esencialmente histórico.
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Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
7.
26
Curvas de Intensidad - Tiempo (IT).
De acuerdo a lo expuesto anteriormente, la respuesta del
nervio o del músculo está en relación con la intensidad y
duración del estímulo. En condiciones normales, estas fibras
responden con una contracción muscular a un estímulo de
intensidad adecuada (reobase), a estímulos con duración de
fase larga (> 100 ms), esta intensidad mantiene un mismo valor
frente a las variaciones de tiempo en la duración de fase y solo
aumenta cuando esta duración es muy corta, < 1ms. Así al
disminuir más la duración de fase se requerirá mayor amplitud.
El registro gráfico de estas variaciones de la intensidad
con diferentes duraciones de fase, da lugar a las curvas de
Intensidad - Tiempo (IT).
Para obtener estas gráficas o curvas se estimula al nervio
o músculo con corriente directa de pulso rectangular.
Se inicia con una duración de fase larga mayor a 100 ms
(en músculos atrofiados o paréticos con 500 o 1000 ms) y
pausa de 1, 2 o 3 s (según la experiencia del examinador).
Luego se procede con el aumento gradual de la amplitud hasta
alcanzar una contracción visible (reobase).
A continuación se va disminuyendo progresivamente la
duración de fase de los impulsos, por ejemplo a 50 ms, 10, 5,
1, 0.5, 0.1, 0.05 y 0.01 ms. En cada uno de éllos se establece y
registra el valor de la amplitud necesaria para obtener una
respuesta umbral.
El registro gráfico se lo realiza en papel logarítmico, en
cuya vertical se registran las amplitudes y en su horizontal las
duraciones de fase o tiempo. Los valores conseguidos se
marcan con un punto en la intersección de la intensidad y el
tiempo. Todos los puntos marcados se unen o enlazan con
líneas, dando como resultado una curva. Figura 8.
26
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
27
*
*
*
*
*
*
Fig. 8. Trazo de las curvas IT
En condiciones de normalidad, como se dijo, la intensidad
debe permanecer inalterable desde los 1000 ms (o 100 ms)
hasta 1 ms, por lo cual se obtiene una línea recta, a esta línea
se la llama rama reobásica.
A medida que las duraciones de fase disminuyen, se
requerirá mayor amplitud, por lo cual el trazo de la línea se
empina o asciende, a la que se denomina rama cronáxica.
El punto donde termina la rama reobásica y se inicia la
cronáxica, determina el denominado tiempo útil, es decir la
duración de fase más corta y el mínimo de intensidad requerida
para conseguir una respuesta.
Fuera de ello, la rama reobásica con la cronáxica forman
un ángulo al que se lo conoce como ángulo funcional.
27
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
28
De todo ello se obtienen los siguientes parámetros:
Parámetros de las curvas IT.Reobase: es muy variable.
Cronaxia: normal < 1ms
Tiempo útil: 0.5 a 5 ms
Angulo funcional = 160º a 165º
rama cronáxica
cronaxia -1ms
α 160º a165°
rama reobásica
tiempo útil
Fig. 9. Parámetros de las curvas IT
La ejecución del procedimiento es relativamente sencilla.
Lo fundamental radica en tener perfecto conocimiento de la
anatomía, neuroanatomía, patofisiología neuromuscular y la
electrofisiología.
28
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
29
Para un examen corriente son suficientes precisar los
valores de intensidad y tiempo en unos 8 puntos. Para estudios
más sutiles el número de puntos será mayor.
El equipo de electrodiagnóstico debe contar por lo menos
con duraciones de fase de 0.1 ms y de ser posible debe llegar
hasta 0.01 ms, los intervalos deben ser regulables, de manera
automática, entre 1 a 5 s, o bien por medio de interruptor
manual o de pedal.
Se ha sugerido una forma de registro simplificado, a la que
se la conoce con el nombre de técnica de Bauwens. Con
este procedimiento se buscan las intensidades umbrales en
solo dos duraciones de fase: 100 ms y 1 ms. Si la intensidad
requerida en ambos puntos es la misma, las fibras se
encuentran dentro de la normalidad. Si el valor de la amplitud en
1 ms es doble o mayor que la requerida en 100 ms,
corresponde a una denervación. Si la intensidad se ubica entre
estos dos valores, se habla de una denervación parcial.
La evaluación periódica con esta técnica nos indicará,
también, si el proceso va en degeneración o regeneración.
Figura 10.
c
b
a
1
100ms
Fig. 10. Técnica de Bauwens
8. Curvas de Adaptación - Tiempo (AT)
Esta curva es una variante de la anterior. La diferencia
radica en la forma de onda de la corriente, pues se toma con
29
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
una corriente directa, pulsátil, monofásica
exponencial o de ascenso progresivo.
El
estímulo
triangular
produce
electrofisiológicas singulares, como ser:
30
triangular
o
reacciones
Acomodabilidad.- Este concepto, según LICHT(3), señala: Si
se estímulan a nervios o músculos con corrientes de intensidad
creciente (triangulares o exponenciales), con una intensidad
adecuada, el nivel crítico de excitación se eleva lentamente, es
decir se acomoda progresivamente al estímulo para llevar al
estado excitación a su nivel más crítico.
Debido a ello, con estímulos con duración de fase larga se
requiere mayor intensidad para generar excitación.
Este proceso de acomodación aparenta una disminución
de la excitabilidad.
Debido a la mayor rapidez en la conducción de las fibras
nerviosas, con relación a las fibras musculares, es una de las
causas para que las corrientes progresivas o triangulares sean
menos efectivas para el nervio que para el músculo.
Galvanotétanos.- Para FENOCCHIO y col(7), la estimulación
con una corriente triangular con duración de fase de 1000 ms (o
500 ms) requiere amplitud elevada. El valor de la amplitud
necesaria para provocar una respuesta con tales duraciones de
fase se denomina "galvanotétanos". El estímulo triangular no
establece reobase.
Coeficiente de acomodación.- De acuerdo a lo expresado por
MOLLENAR(9), es el valor que se obtiene de la división de la
intensidad requerida para producir galvanotétanos entre la
reobase.
30
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
31
Debido a estas reacciones la curva adaptación tiempo
debe observar el siguiente procedimiento:
La exploración se inicia con impulsos de duración de fase
de 0.1 ms (no puede ser menor debido a su ascenso
progresivo), para lo cual se requiere una amplitud elevada. A
medida que aumenta el tiempo de duración de fase, la amplitud
demandada para generar contracciones es menor, lo cual
sucede progresivamente. Luego al fijar duraciones de fase más
largas, de acuerdo al tipo de fibra y su condición, la intensidad
requerida será mayor hasta llegar al galvanotétanos.
La secuencia puede darse en las siguientes duraciones de
fase: 0.1, 0.5, 1, 5, 10, 50, 100, 500 y 1000 ms. Los valores de
la amplitud para estos tiempo se marcarán con puntos, a nivel
de sus intersecciones, luego se unen o enlazan estos puntos con
líneas, lo cual da lugar a la formación de una curva, que en
condiciones normales tiene una forma semielíptica. Figura 11.
31
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
32
Fig. 11. Curva AT
El punto donde intersectan la duración de fase más corta y
la intensidad más baja se denomina tiempo útil exponencial,
que es de significativa importancia, especialmente para la
estimulación selectiva.
Esta curva se registra graficamente en la misma hoja
logarítmica en la que se hizo el registro de la curva IT, a fin de
establecer relaciones.
En las curvas AT se tienen los siguientes parámetros:
Parámetros de la curvas AT.Galvanotétanos: variable
Coeficiente de acomodación: 3 a 6
Tiempo útil exponencial: 5 a 50 ms. Figura 12
galvanotétanos
32
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
33
Fig. 12 Parámetros de la curva AT
Factores que alteran las curvas.
Solamente las alteraciones que se dan en el complejo
neuromuscular producen variaciones en la forma de las curvas.
La temperatura cutánea, la presencia de edema o tejido
adiposo, etc., solo harán variar el umbral de excitación y el nivel
de la curva pero no la forma.
Uso clínico de las curvas
Cuando existe un proceso de denervación, los trazos de
las curvas muestran alteraciones características. A medida que
la denervación avanza, la curva IT entera se desplaza hacia la
derecha y hacia arriba, o sea que la excitabilidad disminuye.
Este desplazamiento es más marcado cuando la denervación es
más severa.
Los estados de transición de la degeneración a la
regeneración, se manifiestan en las gráficas con la aparición de
acodamientos, guirnaldas o escalones, principalmente en la
rama cronáxica de la curva IT, así como en la curva AT. Esta
forma que toman las curvas se debe a que en el músculo
pueden existir fibras en diferentes estados de degeneración o
regeneración, por lo cual los umbrales de excitación son
diferentes, es decir estas curvas son una “mezcla de
reacciones”.
33
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
34
En la curva IT cuando el ángulo funcional disminuye, es un
signo eléctrico de lesiones degenerativas. Figura 13
Fig. 13 Esquema de las características de las curvas IT,
según Licht.
Las curvas AT, obtenidas con impulsos exponenciales,
pueden mostrar un aumento del umbral de excitación con
impulsos de corta duración, dando una pendiente similar a la
registrada con impulsos rectangulares, por tanto en la curva AT
se puede observar también un desplazamiento hacia arriba y a
la derecha, que indica un proceso de denervación. La transición
a la reinervación muestra los mismos acodamientos y
desplazamiento hacia la izquierda y abajo.
Cuando existe degeneración o denervación, el
desplazamiento hacia arriba y la derecha de las curva AT,
34
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
35
induce a que el galvanotétanos requiera cada vez menos
intensidad, por lo cual el ascenso, que en condiciones normales
observa la rama derecha de la curva, disminuye gradualmente y
a veces llega a confundirse con el valor de la reobase
rectangular, lo que indica denervación total.
En consecuencia, el coeficiente de acomodación también
disminuye, y en la denervación total puede tener un valor de 0.
En la regeneración o reinervación el galvanotétanos
aumenta y obviamente lo hace el coeficiente de acomodación.
Figura 14
35
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
36
Fig. 14 Características clínicas de las curvas AT.
De esta característica de la corriente exponencial nace la
posibilidad de estimular selectivamente a músculos
denervados. Pues, como sabemos, para impulsos de larga
duración se requiere amplitud elevada para estimular al
músculo sano, en cambio el músculo denervado requiere de
amplitud relativamente baja, lo cual no sucede con los impulsos
rectangulares.
La estimulación con impulsos rectangulares que requieren
elevada amplitud pueden provocar contracciones en músculos
sanos antes que en los lesionados. Por ello FENOCCHIO y
col.(7) afirman que la electroestimulación funcional
solamente debe realizarse con corrientes triangulares,
36
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
las rectangulares
electrodiagnóstico.
37
se
emplean
solo
para
el
estudio
La determinación del tiempo útil exponencial, nos sirve
para determinar la unidad de electroestimulación
selectiva. Con el tiempo y la intensidad que se marcan en este
punto se puede estimular, sin riesgo, al nervio lesionado.
Asimismo, para la electroestimulación selectiva del
músculo se debe proceder con los valores que se ubican en los
puntos de la rama derecha de la curva AT.
Es aconsejable estimular al músculo lesionado con
impulsos de larga duración, ya que la contracción sostenida que
provoca (casi tetánica) recluta un mayor número de fibras y
tiene marcada influencia propioceptiva, además se evita la
estimulación indeseable de grupos musculares sanos.
De esta manera el electrodiagnóstico se constituye para la
electroterapia, lo que el antibiograma para la selección del
antibiótico.
LICHT(3) en torno a las lesiones nerviosas periféricas
apunta: “ es quizá el mayor campo de aplicación de las curvas
IT, con uso diagnóstico y pronóstico. Así, el músculo denervado
posee una curva que lo caracteriza. La curva asciende
gradualmente con impulsos de duración más larga y se empina
fuertemente entre los 10 y 1 ms. Las curvas siempre son
suaves, no muestran angulaciones ni discontinuidades. Si
permanece denervado, aumenta el umbral. Posteriormente
sigue el desplazamiento a derecha y arriba y finalmente no
puede obtenerse la curva, ya que no existe tejido excitable”
“Cuando se establece el proceso de reinervación, pueden
apreciarse en la curva IT, angulaciones o acodamientos con
desplazamiento a la izquierda. En ningún caso de los que
estudié, en que observé angulaciones, faltó recuperación. Estas
angulaciones pueden aparecer en cualquier punto de la curva.
37
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
38
La aparición de angulaciones precede a otros signos clínicos de
reinervación. Un intervalo prolongado entre la aparición de la
angulación (3 meses o más) es de mal pronóstico”.
“El ensanchamiento de la angulación o bien nuevas
angulaciones en otro punto de la curva y su desplazamiento
hacia la izquierda y abajo, indican regeneración. La primera
evaluación por curvas IT debe realizarse con una anticipación
de tres meses al tiempo previsto de reinervación clinicamente
observable. Las evaluaciones posteriores se las efectúa cada 2
a 3 semanas. Si la curva no ha sufrido modificaciones en el
término previsto, se debe pensar en algunos factores que
interfieren la regeneración nerviosa”
“Una curva normal o casi normal tomada durante la fase
aguda de un proceso paralítico indica que se puede esperar una
recuperación. Curvas dobles o anguladas muestran grupos de
fibras denervadas e inervadas y la certeza de un grado de
recuperación parcial” .
“En cuanto a la parálisis facial, la conducción nerviosa y la
curva IT son particularmente valiosas para el pronóstico de
recuperación, si ésta será precoz o tardía. Si la conducción es
buena y la curva no muestra más que ligeros cambios hasta el
quinto dia, se debe esperar una recuperación rápida. y
corresponde a una neuropraxia. A través de un estudio
estadístico se comprueba que la parálisis de Bell tiene una
duración promedio de 6.3 semanas. El uso seriado de las
curvas demuestra que en este padecimiento, por lo general, la
degeneración no es progresiva. Aquellos casos donde la
degeneración es total, muestran las variaciones usuales ya
descritas. Debido a que la reobase de los músculos faciales es
baja, las curvas de degeneración tienden a inclinarse más a la
izquierda que las curvas obtenidas de los miembros”.
“Las miopatías tienen la curva IT normal hasta una fase
tardía de la enfermedad, en la cual la fibrosis puede producir
38
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
39
constricción e isquemia de las fibras nerviosas terminales,
dando lugar a la degeneración de las placas terminales”.
“Las curvas IT en los trastornos del asta anterior como la
esclerosis lateral amiotrófica, mielitis transversa y las invasiones
tumorales a la médula, muestran signos de una degeneración
proporcional al grado de lesión. Las curvas obtenidas, son en
efecto, el resultado de un proceso inverso al de las lesiones
periféricas en proceso de recuperación. Empero, se conoce,
que los signos eléctricos pueden mostrar mucho menos
denervación que el cuadro clínico. Actualmente se considera
que en cualquier degeneración crónica y lentamente progresiva
de la neurona motora inferior, se forman brotes colaterales que,
desde los cabos terminales de los axones intactos, van a
reinervar las fibras musculares denervadas, por lo cual la curva
podría tener una apariencia próxima a la normal”.
“En la poliartritis crónica, la curva IT muestra angulaciones,
reobase y cronaxia elevadas, por afección en el mecanismo
neuromuscular que produce una denervación funcional
reversible”
Finalmente Licht concluye afirmando que "las curvas
ofrecen al examinador un método para la valoración de la
relación entre el número de fibras musculares inervadas y
denervadas indicarán si existe denervación y en este caso su
intensidad aproximada y, por comparación, si la lesión se halla
en proceso de recuperación, en fase de empeoramiento o
permanece inalterada. Las curvas seriadas, que muestran la
aparición y ensachamiento de angulaciones, inclinación hacia la
izquierda y una caída de la pendiente, constituye un cuadro
exacto de la regeneración nerviosa, en tanto las alteraciones de
signo inverso representan la degeneración”.
Las curvas expuestas en la Figura 15, corresponden al
denominado esquema de Sharrard, que interelaciona la
39
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
calificación obtenida en el examen
electrodiagnóstico por estimulación .
40
muscular
con
el
40
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
41
Fig. 15. Curvas según Sharrard.
NOTA: En los textos en inglés se puede observar que de
manera general se emplea el término "Strength/Duration curves
(S/D)" o curvas de Fuerza/Duración, para las dos curvas IT y
AT.
9.
Reacciones a las corrientes tetanizantes.
Las reacciones electrofisiológicas que producen las
corrientes tetanizantes, han sido empleadas desde hace
muchos años, en virtud a lo cual se ha podido establecer una
serie de signos eléctricos que son patognomónicos de
alteraciones neuromusculares específicas.
Gracias a las ventajas que ofrece la corriente neofarádica,
dichas pruebas se las realiza con éllas, en trenes de impulso.
En caso necesario puede emplearse la corriente farádica de
pulso sinusoidal o bien las homofarádicas. En la actualidad,
merced al desarrollo de la electrónica, podemos disponer de los
impulsos bifásicos (asimétricos, simétricos y alternos
rectangulares), que aunque son de muy corta duración, pero
gracias a lo mismo podemos emplear amplitudes elevadas,
para producir impulsos tetanizantes.
41
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
42
De igual manera la corriente de frecuencia media, puede
ser empleada con el mismo propósito, con un adecuado ajuste
de la frecuencia de modulación de la amplitud ("AMF").
Las reacciones clásicas son las siguientes:
Reacción Miasténica.- Cuando se aplica una corriente
tetanizante discontinua sobre el punto motor de un músculo
normal, el músculo seguirá contrayéndose
a un umbral
constante durante un largo período de tiempo, siempre que se
permita, entre los estímulos, un intervalo breve para su
relajación.
En las personas con miastenia, las contracciones
provocadas, se van debilitando progresivamente hasta
desaparecer. Esta respuesta se denomina reacción
miasténica o prueba de Jolly.
El procedimiento es el siguiente: Se estimula un músculo,
preferentemente el orbicular de los párpados, por ser el primero
en manifestar debilidad, con una corriente que tenga una
frecuencia de 50 a 200 Hz y haciendo uso de un electrodo
pequeño que actúa como estimulante. La respuesta inicial
parece normal, pero al cabo de unos 30 segundos comienza a
debilitarse para luego desaparecer. Si el electrodo se desplaza
aparecen de nuevo contracciones y luego la misma reacción. En
cambio si las contracciones permanecen con igual magnitud
durante más de 5 minutos la prueba se considera negativa.
Reacción Miotónica.- En la miotonía congénita o enfermedad de
Thompsen, cuando un músculo afectado es estimulado con la
corriente tetanizante, de manera repetida, al cesar el estímulo
las contracciones persisten por varios segundos.
42
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
43
Reacción de degeneración.- Nos indica que el músculo es
incapaz de contraerse con estímulo tetanizante.
La prueba se la ejecuta colocando el electrodo estimulante
en el lugar en que supuestamente se encuentra el punto motor
del músculo a explorar. Gradualmente se incrementa la
amplitud de la corriente tetanizante hasta llegar al umbral de
tolerancia. Si no encontramos respuesta podemos suponer un
proceso degenerativo. El electrodo estimulante luego puede
desplazarse buscando el punto motor. En caso de reacción de
denervación verdadera el punto motor no existirá, mientras no
se inicie el proceso de regeneración.
Cuando la degeneración tiene larga evolución el músculo
se presenta atrofiado, con fibrosis y ninguna corriente tolerable
provocará respuestas, a esta condición se llama reacción de
degeneración absoluta. En este caso se pueden sugerir
transposiciones músculo-tendinosas, por ejemplo en caso de
una lesión irreversible de nervios periféricos.
Reacción de degeneración parcial.- Existen algunas
enfermedades o traumatismos que afectan solo parte un nervio
motor periférico.
Esta circunstancia provoca que las fibras musculares estén
parcialmente afectadas, en mayor o menor cuantía. Por ello,
cuando se aplica un estímulo tetanizante, las fibras sanas
responderán al estímulo, pero no de la forma normal, si no con
una respuesta menor. Si con el paso del tiempo y la terapia
instaurada esta reacción se hace menos marcada, el pronóstico
será favorable.
Reacción de degeneración y regeneración.- La sección de un
nervio determina la rápida degeneración de las fibras distales.
Este proceso dura aproximadamente dos a tres semanas.
Al cabo de las cuales se observará denervación completa .
43
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
44
El proceso de regeneración es sumamente lento y
variable, para cada raíz y tipo de lesión. Algunos autores
determinan una velocidad de regeneración inicial de 3 mm por
dia y posteriormente de solo 0.5 mm diarios.
Según LICHT, en la regeneración primero se recuperan las
fibras vegetativas, que se puede apreciar por la recuperación de
la coloración de la piel y de su tono. Las fibras sensitivas se
recuperan generalmente antes que la fibras motoras. El
crecimiento del nervio (neurotización) tiene lugar más
rápidamente que la recuperación funcional (maduración).
Durante el período de regeneración, persiste la reacción
de degeneración hasta que los axones terminales restablecen
su continuidad con las placas terminales. Como algunos axones
crecen más velozmente que otros, es posible que algunas
unidades motoras recuperen antes que otras; en tales casos se
observarán reacciones de degeneración parcial al estímulo con
corrientes tetanizantes. En algunos pacientes se observará
antes una recuperación funcional que una eléctrica, ésto se
explica por la falta de mielinización.
Reacción tétano - galvánica.- Cuando un músculo está inervado
requiere poca intensidad para contraerse y mucha corriente
para tetanizarse. Cuando un músculo está denervado, requiere
relativamente más corriente para contraerse pero una corriente
solo ligeramente superior para tetanizarse.
Reacción histérica.- En aquellos casos en los que se ha
descartado una lesión orgánica y por el contrario existen
fundadas sospechas de un problema conversivo, la estimulación
tetanizante provoca respuestas normales, que eliminan el
diagnóstico.
Aplicaciones en quirófano.- Existen diversas ocasiones en que
los cirujanos ortopedistas o neurocirujanos, desean aislar o
44
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
45
identificar una raíz nerviosa, o bien conocer su integridad o
solución de continuidad, para lo cual solicitan una exploración
intraoperatoria.
El procedimiento a seguir será el siguiente: El electrodo y
los cables suficientemente largos (de por lo menos de 2 m de
largo) son esterilizados. El electrodo dispersivo, grande se
coloca en una posición adecuada sobre la piel del paciente
(cerca al tronco nervioso). El estimulante debe ser cubierto con
abundantes capas de gasa estéril y empapados en solución
salina estéril débil es aplicado directamente al nervio. Sin
embargo, como el músculo cuando no está protegido por la
resistencia cutánea tiene un umbral de excitabilidad casi igual a
la del nervio, se estimula previamente el músculo hasta
conseguir una respuesta. Ajustada así la intensidad, se procede
a la estimulación del nervio, buscando las respuestas deseadas.
Por regla general, la intensidad debe ajustarse entre 0.5 mA a 1
mA y muy ocasionalmente llega a 2 mA. El manejo de los
electrodos lo efectúa el cirujano, y el control del equipo y la
observación de las respuestas las hace el fisioterapeuta.
Todos estos procedimientos, como se dijo, constituyen el
electrodiagnóstico por estimulación. Dependerá del profesional
la selección de aquellos que considere indispensables para
formular un criterio diagnóstico.
IV
PUNTOS MOTORES
45
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
46
Conforme a lo descrito inicialmente, cuando se aplica un
estímulo eléctrico, con intensidad y el tiempo adecuados sobre
un músculo o un nervio, se produce como respuesta una
contracción de los músculos.
DUCHENNE DE BOULOGNE(10) comprobó que músculos
y nervios pueden ser estimulados a través de la piel intacta y
que las respuestas se producían con mayor intensidad y
facilidad en determinados puntos, a los que denominó puntos
de elección. Investigaciones posteriores concluyeron en que
dichos puntos correspondían al lugar en el cual los nervios
motores penetran en el músculo antes de ramificarse.
Posteriores estudios señalan que el punto motor es una unidad
anatómico y no una propiedad fisiológica.
De esta afirmación se ha llegado a determinar que durante
la degeneración nerviosa se produce un proceso centrífugo, que
afecta primero al punto motor. A medida que la degeneración
avanza existe menos tejido nervioso y por último la excitación se
limita a la fibra muscular aislada. De esta manera, no pueden
existir desplazamientos del punto motor, sino su desaparición o
ausencia, lo que equivale a decir que existe un proceso de
denervación.
Como podrá suponerse los puntos motores no son los
únicos lugares suceptibles a estimulación eléctrica, si no que
existen fibras nerviosas superficiales de tipo longitudinal que
pueden conducir impulsos eléctricos hacia zonas más alejadas,
a éllas se han denominado líneas motoras. Empero, el punto
motor es el lugar más sensible a la estimulación.
Los puntos motores varían ligeramente de una persona a
otra, pero su distribución sigue una norma más o menos fija.
Para quienes se inician en el electrodiagnóstico y la
electroterapia por estimulación, es imprescindible contar con
esquemas, cartas o formatos de puntos motores. No obstante,
hasta el más experimentado examinador, buscará dos o tres
46
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
47
veces el punto donde la respuesta sea más evidente con la
mínima intensidad de corriente.
Existen localizaciones de dificil exploración, especialmente
en músculos profundos o en aquellos que están próximos o
subyacentes a músculos que tienen una contracción vigorosa.
Este problema es mayor cuando se explora músculos atrofiados
o denervados, ya que las intensidades altas pueden estimular a
músculos vecinos o indemnes, o bien pueden enmascarar una
respuesta. El punto motor más difícil de ubicar es el que no
existe, como el caso de los músculos denervados.
El edema, obesidad, etc., dificultan su localización.
Los cuadros o gráficas de los puntos motores, según
SHESTACK, R.(11), se incluyen en los anexos 2, 3, 4 y 5.
V
TECNICAS DE
APLICACION
Previamente se debe tomar conocimiento de la historia
clínica de la persona, fundamentalmente la impresión
diagnóstica, en sus aspectos anatomoclínicos, etiopatológico,
síntomatológico y funcional. El tipo y grado de la lesión o
enfermedad. El propósito del estudio, ya que el
electrodiagnóstico debe ser considerado como un medio auxiliar
más para establecer un diagnóstico, o bien para una
investigación funcional del sistema neuromuscular. Asimismo,
puede ser realizado para fines de control y pronóstico.
Luego debe hacerse una valoración kinésica clínica del
tono, trofismo y potencia muscular y sus posibles limitaciones.
Asimismo, se examinarán los movimientos articulares y la
sensibilidad.
47
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
48
Se debe explicar a la persona sobre las sensaciones y
reacciones que produce la electricidad. Es indispensable que el
examinador se gane la confianza y cooperación del paciente.
Por las molestias que produce, este estudio no es bien
tolerado por niños.
El lugar donde se realiza el examen debe ser tranquilo,
templado y bien iluminado. El paciente debe estar relajado y
comodamente ubicado, en decúbito para evitar el efecto de la
gravedad. Las zonas a explorar deben estar descubiertas y sin
prendas que hagan presión.
El área a examinar debe estar limpia y desgrasada. Si
existe mucha pilosidad, puede ser necesario el rasurado.
El paciente no debe llevar objetos metálicos que puedan
entrar en contacto con la electricidad.
Por norma general y por principios
Los electrodos.
eléctricos, el polo negativo actúa siempre como estimulante, en
tanto el positivo se le denomina indiferente o dispersivo.
El electrodo positivo es de tamaño mayor (> 50 cm2)
constituído por un elemento altamente conductor de la
electricidad. Debe estar cubierto con material aislante de por lo
menos 3 cm de grosor, embebido en agua purificada o potable.
El polo negativo o estimulante puede ser de diversas
formas y tamaños. Corrientemente consta de dos partes:
Mango de material aislante, el cual puede tener un conmutador
manual o de pie para abrir y cerrar el circuito. La punta es por lo
general una esfera o disco de metal no corrosivo, recubierta por
material absorbente.
Los electrodos se conectan al equipo por largos cables,
que deben estar bien aislados. La mayoría de los equipos
48
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
49
permite seleccionar la polaridad o invertirla cuando es
necesario.
Aplicación de los electrodos. Puede hacerse por medio de
dos procedimientos:
Técnica monopolar. El electrodo dispersivo se coloca en una
región próxima al área a examinar o bien a nivel de la raíz
nerviosa. El electrodo estimulante, se aplica en los puntos
motores elegidos. Esta técnica se emplea para la comprobación
de la excitabilidad, el trayecto del tronco nervioso, etc.
Técnica bipolar. Se colocan ambos electrodos sobre el músculo
a explorar, siempre que su volumen lo permita. Ambos
electrodos tienen el mismo tamaño.
Cuando el electrodo estimulante es de tamaño reducido se
corre el riesgo de producir quemaduras por condensación de
energía.
Una vez puesto el electrodo estimulante sobre el punto
motor, se va incrementando gradualmente la intensidad hasta
conseguir una respuesta, luego se desplaza el electrodo a zonas
circunvecinas para identificar el punto de mayor excitabilidad y
conseguir sensaciones irradiadas, sin mantener el circuito
cerrado.
Se selecciona el tipo de corriente, de onda, la duración de
fase y el intervalo, se van realizando los procedimientos
descritos.
En base a la experiencia se recomienda la siguiente rutina:
- Iniciar el proceso con la estimulación del tronco nervioso.
- Establecer la reacción muscular.
49
Electrodiagnóstico. J. Barrientos T.
50
- Determinar la reobase.
- Hacer o "graficar" la curva IT
- Buscar la cronaxia
- Hacer o "graficar" la curva AT
- Calcular el coeficiente de acomodación
- Establecer los parámetros
- Analizar las gráficas resultantes
- Emitir conclusiones y criterios
El estudio puede completarse con la apreciación de las
reacciones a las corrientes tetanizantes.
Solamente la práctica cotidiana y la experiencia nos
permitirá desarrollar destrezas y habilidades en este útil pero
dificultoso estudio.
Para la colocación de los electrodos se deben tomar en
cuenta las siguientes condiciones y precauciones:
- Son preferibles los electrodos de goma carbónica conductora,
por ser flexibles, en consecuencia se adaptan mejor a la
superficie corporal
- Los electrodos deben estar bien cubiertos por esponjas, tipo
"spontex", que permitan retener una adecuada cantidad de
líquido. De no contar con este material se puede emplear
algodón cubierto con gasa.
- El grosor de las esponjas o algodón debe ser de 2 a 4 cm.
50
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- Deben estar muy húmedos, para permitir la disolución de las
sales que se encuentran en la piel, para así evitar quemaduras.
- El electrodo estimulante, polo negativo (-), de mucho menor
tamaño, debe estar cubierto por el material con el mismo
espesor. Continuamente debe ser humedecido.
- La amplitud de la corriente debe ser la suficiente para producir
la respuesta deseada. Nunca llegar al umbral de dolor.
- Recordar que con duraciones de fase de más de 1 ms una
amplitud de más de 40 mA puede provocar fibrilación cardiaca.
Con duraciones de fase menores a 1 ms, la amplitud no puede
exceder los 80 mA.
- El paciente no debe referir sensación de quemadura, bajo
ninguna circunstancia
- Cuando se producen excitaciones en músculos adyacentes al
explorado, quiere decir que la conductibilidad de éste se
encuentra alterada, por lo cual se suspenderá la exploración en
los últimos valores obtenidos, antes que aparezcan respuestas
en los músculos vecinos.
- Extremar precauciones y la observación de sensaciones y
respuestas, cuando se exploran tejidos que están sobre zonas
que tienen elementos metálicos (osteosíntesis o endoprótesis)
- Considerar que las personas ancianas generalmente tienen la
piel más seca, pueden presentar alteraciones sensitivas u otras
alteraciones patológicas sistémicas o locales que pueden alterar
la sensibilidad y la tolerancia a la corriente eléctrica.
- Contar con el equipo adecuado, el que estará fabricado de
acuerdo a normas de seguridad y precisión internacionales.
ACLARACION
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Este texto ha sido preparado fundamentalmente en base a la
experiencia acumulada y a conocimientos adquiridos, a través
de amplia bibliografía revisada y estudiada en los años de
ejercicio profesional, por lo cual las citas bibliográficas son
limitadas
BIBLIOGRAFIA
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Anatomía y Fisiología. Colección Ciba. Ed. Salvat, Buenos
Aires, 1992
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Barcelona, 1972.
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Electroterapia, Universidad de La Coruña, La Coruña 1994.
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Universidad Iberoamericana, La Paz, 1995.
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Wassermann spa, Milano. 1974
15.GUTMAN, Zauner. Fisioterapia Actual. Ed.
Aires, 198
Buenos
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INDICE
I. Introducción
II. Bases electrofisiológicas
Potencial de reposo
Potencial de acción
Potencial de placa
Contracción fibrilar
Unidad motora
La neurona
Tipos de neuronas periféricas
Umbrales de estimulación
Conducción neural
Vías de conducción
III Procedimientos
1. Reobase
2. Cronaxia
3. Excitabilidad farádica
4. Excitación del tronco nervioso
5. Excitabilidad muscular
6. Reacción de degeneración de Erb
7. Curvas Intensidad-Tiempo
8 Curvas Adaptación-Tiempo
Uso clínico de las curvas
9. Reacciones a las corrientes tetanizantes
IV. Puntos Motores
V. Técnicas de aplicación
Bibliografía
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Jaime Barrientos Tejada
FISIOTERAPEUTA KINESIOLOGO
Docente de las cátedras Fisioterapia I, II y III
Carrera de Fisioterapia Kinesiología
Coordinador del Curso de Formación académica
complementaria para optar la Licenciatura
en Fisioterapia Kinesiología
UNIVERSIDAD CENTRAL, Cochabamba
Docentes de las cátedras de Fisioterapia I, II y III
Coordinador de la Carrera
Carrera de Fisioterapia Kinesiología
UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA, La Paz.
Director de FISIOCLINICA, La Paz, Bolivia.
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