© Imprenta Faroga, San José, 2010 Neuroeje, 2009, Vol. 23. Nº 1 3 Fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis por herida espinal penetrante con cuerpo extraño retenido. •Dr. Francisco Gutiérrez Durán*, Dr. Hector Torres Rodríguez**, Dr. Juan Ignacio Padilla Cuadra*** •Médico Asistente General, Servicio de Neurocirugía*, Médico Neurocirujano**, Médico Intensivista***, Departamento de Neurociencias, Hospital Dr. Rafael Angel Calderón Guardia Abstract: Stab wounds to the spinal cord are relatively rare. These injuries may be easily diagnosed at the initial examination or may have delayed complications which can cause disability or can even be lethal. Some of these injuries need neurosurgical treatment. We present a case of a patient with a stab wound complicated with cerebrospinal fluid fistula and bacterial meningitis due to a undiagnosed retained foreign body (knife fragment). Key words: Spinal cord injury, stab wound, bacterial meningitis. Introducción La mayoría de las lesiones espinales penetrantes (99 %) se deben a heridas por proyectil y la restante minoría son producto de lesiones por arma blanca (1). Este tipo de patología penetrante a columna vertebral puede tener consecuencias devastadores y fácilmente notables al momento de la valoración inicial de la víctima. Sin embargo, pueden haber manifestaciones menos obvias e inmediatas, como una fístula de líquido cefalorraquídeo contenida o sepsis de tejidos blandos, e incluso la retención de cuerpos extraños como proyectiles o fragmentos del arma punzocortante. Esto puede traer complicaciones potencialmente letales e incapacitantes. Por tal motivo es importante sospechar en la valoración inicial la permanencia del cuerpo extraño y considerar su remoción. Resumen: Las lesiones penetrantes por arma blanca a nivel espinal son relativamente raras. Estas lesiones podrían ser fácilmente diagnosticadas al examen inicial o podrían tener complicaciones tardías que son incapacitantes y potencialmente letales. Algunas de estas lesiones requieren tratamiento neuroquirúrgico. Se presenta un caso en el cual un paciente con lesión penetrante por arma blanca se complicó tardíamente con una fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis bacteriana debido a cuerpo extraño retenido no diagnosticado inicialmente (fragmento de cuchillo). paciente fue suturado en un servicio de emergencias regional y egresado. Cinco meses después desarrolló un abultamiento doloroso en el sitio de la herida asociado a malestar general. El paciente es valorado por nuestro servicio, encontrándose al examen físico una colección dorsal paravertebral izquierda, fluctuante, sin déficits neurológicos asociados. Se realizaron estudios de imágen con radiografías en proyección anteroposterior y lateral de columna y, posteriormente, TAC de columna dorsolumbar, donde se detectó un cuerpo extraño metálico que producía enfisema subcutáneo, y que atravesaba el arco posterior iz- Se presenta un caso que ilustra claramente las consecuencias de una lesión inadvertida con cuerpo extraño residual que se presenta tardíamente como fístula de líquido cefalorraquídeo y meningitis bacteriana. Resumen de caso Historia Se trata de un paciente masculino de 43 años que llegó al Servicio de Emergencias de nuestro hospital con historia de haber sido herido con arma blanca a nivel del dorso en un altercado 9 meses atrás. El día del evento el Figura 1: Radiografía de columna dorsolumbar la cual muestra un cuerpo extraño de densidad metálica alojado a nivel de T11. 4 F. Gutiérrez región cervical inferior o la torácica superior. Ocurren principalmente en jóvenes de sexo masculino. Generalmente el arma punzocortante no se fragmenta durante el ataque, sin embargo pueden retenerse fragmentos de la misma que pueden escapar de un examen e historia poco acuciosos. Figura 2: Tomografía Axial Computada de columna dorsal, la cual evidencia el cuerpo extraño atravesando el arco posterior izquierdo de T11 alojándose en el cuerpo y canal vertebrales. Figura 3: Fragmento de arma blanca (cuchillo) extraído por medio de cirugía. quierdo y se alojaba en el cuerpo vertebral de T11. Dicho cuerpo extraño invadía el canal medular. Se realizó una punción lumbar que reportó un líquido compatible con meningitis bacteriana, sin organismos visibles al frotis. Al cumplirse el sexto día de tratamiento antibiótico el paciente fue llevado a sala de operaciones para la extracción del cuerpo extraño. Durante la cirugía se evidenció una fístula activa de líquido cefalorraquídeo y la presencia de un fragmento de arma blanca (cuchillo) de aproximadamente 5 cm de longitud que penetraba a través de los elementos posteriores de T11 y T12. Se retiró el cuerpo extraño sin complicaciones y se reparó dicha fístula. Discusión El aumento considerable de los índices de violencia social conlleva la aparición cada vez más frecuente de lesiones por armas. A nivel espinal, el trauma penetrante más frecuente se debe a proyectiles de armas de fuego (1, 2, 5, 11). No obstante, algunos autores han reportado un predominio de las lesiones por arma blanca (2). La mayoría de las lesiones de este tipo afectan la Las lesiones penetrantes del raquis con arma blanca rara vez resultan en inestabilidad espinal, pero si pueden darse varios grados de lesión neurológica (1). En caso de retención de fragmentos del arma, el manejo del caso se torna difícil debido a las dificultades que implica la manipulación del paciente antes y durante la cirugía para su extracción, evitando lesiones adicionales. Los reportes más relevantes de este tipo de lesiones han sido realizados por Lipschitz y Block (3) y Peacock y colaboradores (4). Estos últimos, trataron 450 pacientes entre 1963 y 1976, atribuyendo la alta incidencia de estos casos a problemas de índole social, principalmente el aumento de la delincuencia. Esto manifestándose en la proliferación de pandillas, deficiente iluminación de las vías públicas, acceso económicamente limitado a armas de fuego y pobres sentencias penales para los infractores. Siguiendo esta línea Thakur y colaboradores reportaron 11 casos en un periodo de 10 años, citando que el tipo de arma es muy variado (cuchillos, hachas, desatornilladores, tijeras, hoces, entre otros) (5). En cuanto al tipo de lesión neurológica, la casuística disponible reporta que lo más frecuente es la sección espinal incompleta. Simpson reportó una frecuencia de 78 % de lesión incompleta y 22 % de lesión completa (6). Por otra parte cabe señalar que la recuperación de los pacientes con lesión por arma penetrante es mejor que las infringidas por proyectil (7). Las lesiones neurológicas pueden manifestarse de forma inmediata o tardía. La primera se debe a daño directo del tejido neural o por lesión vascular. Por otra parte, las manifestaciones tardías suelen ser secundarias a retención de fragmentos, fístulas o infección. Todos estos se presentaron en el caso expuesto. Hamit y colaboradores publicaron un caso similar al presente donde la herida original fue simplemente suturada y 8 meses después el paciente se presentó por dolor persistente (8). La exploración demostró la presencia de un fragmento retenido de 5 cms. De similar manera, Jones y colaboradores reportaron la aparición de debilidad en miembros inferiores y alteraciones esfinterianas (9). Se descubrió un fragmento de cuchillo cuya remoción se asoció a franca mejoría neurológica. Aunque ésta es la evolución usual, hay casos en los que no hay resolución de los síntomas. Para evitar pasar Fístula de líquido cefalorraquídeo Vol. 23. Nº 1, 2010 por alto el diagnóstico de un cuerpo retenido se recomienda que todos estos pacientes sean estudiados mediante una radiografía anteroposterior y lateral de columna, o por tomografía computarizada (10). Aunque la resonancia magnética puede generar información valiosa de la trayectoria de la lesión y otras alteraciones como hematomas o herniación discal, siempre está el riesgo de calentamiento y desplazamiento de los fragmentos metálicos durante el procedimiento. El manejo es variable requiriendo algunos pacientes laminectomía, remoción del cuerpo extraño y reparación de la dura madre (11). En la serie de casos reportados por Peacock y colaboradores, solo 20 pacientes (4.4 %) requirieron manejo quirúrgico (4). El consenso indica que el paciente debe ser explorado en caso de déficit neurológico progresivo, lesión medular incompleta con evidencia radiológica de compresión por retención de cuerpo extraño o fragmento óseo o persistencia de fuga de líquido cefalorraquídeo. A pesar de que Peacock y colaboradores reportaron resolución espontánea de la fístula en algunos casos, si esta persiste por más de 96 horas, el paciente debe ser intervenido quirúrgicamente (2). Es importante reconocer que el desarrollo de déficit tardío puede ser secundario a un proceso infeccioso, migración del cuerpo extraño, proyectil, siringomielia postraumática y mielopatía degenerativa (12) (13). De igual manera, en algunos casos los fragmentos metálicos pueden inducir una respuesta inflamatoria local (12). Conclusiones El caso presentado ilustra como una lesión inadvertida puede desarrollar complicaciones tardías como son fístula e infección del sistema nervioso central. Todo paciente con herida por arma blanca o de fuego a nivel del dorso debe ser estudiado minuciosamente con el fin de descartar la persistencia de un fragmento del mismo, así como evaluar lesión a órganos internos. La evaluación radiológica resulta un insumo de bajo costo, sensible y eficaz para alcanzar este objetivo, siendo este el método recomendado de rutina para este tipo de pacientes. De determinarse la persistencia de un cuerpo extraño la evaluación tomográfica permitirá, según el grado de déficit de la persona enferma, si es pertinente o no la exploración neuroquirúrgica. Finalmente la presencia de fístula de líquido cefa- 5 lorraquídeo por más de 96 horas indica la necesidad de una intervención. Referencias bibliográficas 1. Shahlaie K, Chang D, Anderson J. Nonmissile penetrating spinal injury. 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Delayed myelopathy secondary to retained intraspinal metallic fragment: Case report. J Neurosurg. 1981 55: 979–982. 10. Karlins N, Marmolya G, Snow N. Computed tomography for the evaluation of knife impalement injuries: Case report. J Trauma. 1992 32: 667–668. 11. Jallo G. Neurosurgical management of penetrating spinal injury. Surg Neurol. 1997 47: 328–330. 12. Wolf S. Delayed traumatic myelopathy following transfixion of the spinal cord by a knife blade: Case report. J Neurosurg. 1973 38: 221–225. 13. Jones F, Woosley R. Delayed myelopathy secondary to retained intraspinal metallic fragment: Case report. J Neurosurg. 1981 55: 979–982.