Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10228 Dispersión de la Onda P en obesos, un factor de riesgo para la Fibrilación Atrial. MSc. Dr. Elibet Chávez González. Cardiologist. Department of Electrophysiology and Cardiac Pacing. Cardiocentro "Ernesto Che Guevara". Villa Clara. Cuba La obesidad es un problema de salud importante (1). La ocurrencia de muerte súbita se ha reportado en pacientes obesos sin tener en cuenta los desórdenes cardiovasculares asociados (2, 3). Se ha demostrado por recientes estudios que la obesidad es un factor de riesgo potencial importante para la fibrilación auricular (FA) (4). En una población alemana se diagnosticó obesidad en 25% de pacientes con FA, con índice de masa corporal (IMC) de 27.5 (equivalente a una obesidad moderada) (5). Frost et al, (6) han sugerido que la FA debe agregarse a la lista de enfermedades causada por la obesidad. Se sabe bien que la obesidad es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, asociándose, a la Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedad de las arterias coronarias, y el síndrome metabólico. Es importante señalar que la FA también ha sido asociada con estas enfermedades cardiovasculares (7). La práctica clínica ha demostrado que existe una relación entre la obesidad, enfermedad cardiovascular y FA. Al final del último siglo e inicios de este, varios autores (8, 9) han empezado a describir un parámetro electrocardiográfico como predictor independiente de FA, llamado dispersión de la onda P (Pd), definida como la diferencia entre el máximo y mínimo valor de la duración de la onda P medidas en un electrocardiograma de doce derivaciones. La Pd incrementada ha sido asociada con un aumento en la heterogeneidad y la propagación discontinua de impulsos del nodo sinusal a través de las paredes (8, 10, 11) . La obesidad mórbida puede auriculares llevar a cambios en la morfología cardíaca como Dirección para Correspondencia: Dr. Elibet Chávez González Departamento de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca. Cardiocentro “Ernesto Che Guevara”. Villa Clara. Cuba eMail: elibet@capiro.vcl.sld.cu www.ria-online.com 136 dilatación atrial y ventricular izquierdos, asociándose estos a incrementos en la Pd. Seyfeli E et al, (12) han informado valores superiores de Pd en mujeres obesas. La obesidad está asociada con una gran variedad de anormalidades electrocardiográficas. La mayoría de estos refleja alteraciones en la morfología cardíaca, algunos de estos parámetros electrocardiográficos sirven como marcadores de riesgo de muerte súbita. Estas anormalidades electrocardiográficas en obesos incluyen: desviación a la izquierda de los ejes de la onda P y el QRS y alteraciones en la duración y morfología de la onda P. Chávez et al (14) han demostrado esta relación entre la dilatación atrial izquierda y valores de Pd incrementada (15) han señalado en niños hipertensos. Pritchett et al que el IMC es uno de los determinantes más poderosos al demostrar dilatación del atrio izquierdo, siendo un precursor importante de FA y esto puede contribuir al aumento en la duración de la onda P y su Pd asociando esas variables electrocardiográficas con la obesidad (16). En los pacientes obesos, la dilatación auricular izquierda y la inestabilidad eléctrica pueden ser causadas por el volumen del plasma elevado, trastorno diastólico ventricular, y la actividad neurohormonal alterada o desequilibrio autonómico (17) (disminución de la actividad simpática) . Variables relacionadas con la obesidad. Kosar F y colaboradores, (18) examinaron 52 obesos y 30 sujetos con peso normal, estos últimos utilizados como control. A toda esa muestra le fue medida la duración de la onda P y la Pd en un ECG de 12 derivaciones. Mediante ecocardiografía transtorácica fueron recogidas las siguientes variables: diámetro atrial izquierdo (DAI), diámetros de fin de diástole, y fin de sístole de ventrículo izquierdo (LVDD y LVSD), fracción de eyección ventricular izquierda (LVEF), espesor del septum interventricular (IVST), espesor de la pared posterior ventricular Dic 13 Vol.4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10228 izquierda (LVPWT), y la masa ventricular izquierda (LVM), estas mediciones fueron realizadas tanto en los obesos como a su población control. Ellos de(18) que los individuos obesos presentamostraron ban mediciones de la onda P superiores a los de la población control. El IMC se correlacionó (r=0.50) con la Pd, incluso en análisis ajustado para otras variables clínicas. El análisis de la correlación mostró que Pd en los pacientes obesos se relacionó significativamente a cualquier parámetro estudiado IMC, DAI, LVDD, IVST, LVPWT, y LVM. Seyfeli E et al (19), estudiaron 42 mujeres obesas (IMC=40±3 kg/m(2), media de la edad 45±9 años) y las compararon con 25 mujeres no-obesas (IMC=22±1 kg/m(2), edad media 41±6 años). Ellos demostraron que había diferencia significante entre las mujeres obesas y no-obesas para: IMC (40±3 vs 22±1 kg/m(2), P <0.001, respectivamente). La duración de la onda P (116±11 vs 94±14 milisegundos (ms), respectivamente P <0.001), Pd (51±15 vs 26±11 ms, respectivamente P <0.001). Ellos concluyeron que la obesidad ocasiona el aumento significativo en la duración de la onda P y su Pd considerando esto en un incremento del riesgo de arritmias auriculares. Liu T y colaboradores, (20) estudiaron una población de 40 obesos (IMC ≥ 25 Kg/m2, según la clasificación para la población asiática de la Organización Mundial de la Salud) comparando esa población con 20 individuos de peso normal. Los autores encontraron que no había ninguna diferencia significativa entre los dos grupos con respecto a la edad, el sexo, la historia de hipertensión, diabetes, e hiperlipidemia. Los obesos presentaron valores superiores de IMC, DAI e IVST. La duración máxima de la onda P (Pmax) (111.9 ± 9.3 ms, en obesos vs 101.1 ± 6.0 ms normopesos, P <0.01) y Pd (47.9 ± 9.3 ms, en obesos vs 31.8 ± 6.9 ms normopesos, P <0.01). La duración mínima de la onda P (Pmin) era similar entre los dos grupos. El bloqueo inter atrial es considerado cuando la onda P es igual o superior a 110 ms; obsérvese que en este último estudio que mencionamos los obesos presentaron medias de P máx. superior a 110 ms, por lo cual en las poblaciones obesas existen trastornos de conducción inter atrial que pueden demostrarse electrocardiográficamente. El análisis de la correlación de Pearson mostró correlaciones positivas entre Pd e IMC (r = 0.6, P <0.001), y para Pd y DAI (r = 0.366, P <0.05) en sujetos obesos. www.ria-online.com 137 Pérdida de peso corporal, sus efectos en la duración y dispersión de la onda P. (21) estudiaron 60 pacientes Alpert MA et al normotensos (48 mujeres y 12 hombres; con media para la edad de 37 ± 7 años). El peso corporal de estos pacientes era dos veces su peso ideal antes de la cirugía bariátrica. El peso corporal disminuyó de 136 ±7 a 85 ± 3 kg. Estos autores demostraron que el peso corporal aumentado antes de la cirugía estaba relacionado con una fuerza terminal de la onda P más negativo (- 0.04 mm) en V(1) y la pérdida de peso cambió la morfología de la onda P de forma significativa, desapareciendo esa fuerza negativa terminal tan marcada. Duru M y colaboradores (22) lograron reducir, con un programa para la reducción de peso corporal en una población de obesos, el IMC de 42,5 a 2 36,4 kg/m (p < 0.001), y el peso medio también disminuyó de 110,17 Kg a 95,15 Kg (p < 0.001). La pérdida de peso media fue de 14.5 kg (el rango, 9 a 32 kg). El porcentaje medio de pérdida de peso era 13% (10% a 20.3%). Al comparar su población obesa con controles de peso normal, presentaron los obesos mayores valores de Pmáx y Pd, p< 0.001. Conclusiones La literatura existente sugiere que la obesidad es un factor de riesgo para FA reconocido por la Pd incrementada; esto es ya un problema identificado. Las variables ecocardiográficas y clínicas relacionadas con la obesidad y con la dispersión de la onda P incrementada, están bien descritas; la influencia de la obesidad sobre la geometría cardiaca es un tema bien investigado; por ejemplo: la dilatación auricular izquierda, el trastorno diastólico ventricular. Otras alteraciones de la obesidad que conllevan a trastornos de la función cardiaca como lo es el desequilibrio autonómico, están también estudiadas. Por lo tanto si la Pd es un factor de riesgo independiente de FA y tan solo la obesidad está bien relacionada con la Pd, pues no continuemos estudiando e investigando nuevas variables, tratemos la obesidad y así prevenimos la FA que constituye hoy una epidemia dentro de la arritmología. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among Dic 13 Vol.4 No. 1 Revista Iberoamericana de Arritmología – ria Artículo de Revisión DOI: 10.5031/v4i1.RIA10228 US adults, 1999–2000. JAMA. 2002; 288:1723–7. 11. Chávez González E, Castro Hevia J, González Rodríguez E. Dispersión de la Onda P en el Electrocardiograma con Bases en el Potencial de Acción Auricular y en la Heterogeneidad del Impulso en Aurículas. Relampa. 2010; 23 (3): 126-33. 2. Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. 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