UNIVERSIDAD GUÍA ACADÉMICA NACIONAL DE COLOMBIA Revista de la Facultad de Medicina 2003; 51 (1): 48-51 El laboratorio de toxicología Nancy Patiño Reyes, Quimica MSc, Profesor Asistente,Departamento de Toxicología, Facultad de Medicina Universidad Nacional SUMMARY The present I articulate, tries to illustrate to the reader about the special thing and particular who is a toxicología laboratory, the classes of Laboratories which they exist and the Importance of the Laboratory of Clinical Toxicología as support I diagnose in the services of Urgencies and the Units of intensive Cares, also want to present the professionals of the medicine, as they must send the samples and the required information, so that obtained the Toxicologico result is really the reflection of the state of the studied patient, guaranteeing so much the quality of the information of the patient, the quality of the taking of the samples and therefore the quality of the obtained result, since many times the success of a result depends on the taking of the sample also by means of a statistical picture makes an approach to the greater one I number of toxic substances that caused poisonings in Bogota in 1999, 2000. Key words: Laboratory techniques and procedures, blood, urine, toxicology. RESUMEN El presente articulo, pretende ilustrar al lector acerca de lo especial y particular que es un laboratorio de toxicología, Las clases de Laboratorios que existen y la Importancia del Laboratorio de Toxicología Clínica como apoyo diagnóstico en los servicios de Urgencias y en las Unidades de Cuidados intensivos, igualmente se quiere dar a conocer a los profesionales de la medicina, como deben enviar las muestras y la información requerida, para que el resultado Toxicologico obtenido sea realmente el reflejo del estado del Recibido el 11/12002. 48 paciente estudiado, garantizando tanto la calidad de la información del paciente, la calidad de la toma de las muestras y por lo tanto la calidad del resultado obtenido, ya que muchas veces el éxito de un resultado depende de la toma de la muestra. Igualmente mediante un cuadro estadístico se hace un acercamiento al mayor numero de sustancias que causaron intoxicaciones en Bogotá en el año 1999, 2000 Palabras Claves: Laboratorio de Toxicología, Muestras para Toxicología, Análisis Toxicológico, Toxicología Clínica, sangre, orina, INTRODUCCIÓN El laboratorio de toxicología, es el establecimiento publico o privado que realiza los análisis básicos y especializados para la detección, identificación y cuantificación de todo tipo de sustancias químicas, en muestras biológicas y no biológicas, teniendo en cuenta sus propiedades, las cuales, pueden producir intoxicación individual, colectiva o contaminación del medio ambiente que ocasione riesgo a la población. El análisis toxicológico Se define como el conjunto de medios técnicos y humanos donde se identifican, cuantifican y controlan los efectos de los tóxicos, teniendo en cuenta las propiedades químicas, físicas y biológicas de la sustancia estudiada. La atención tiene como prioridad la identificación del tóxico durante los primeros minutos de la demanda Enviado a pares Académicos el 12/05/2002. Aceptado para publicación el 02/07/2003 PATIÑO N. del servicio, para realizar el manejo clínico adecuado del paciente, buscando disminuir el riesgo de morir y evitar las secuelas que puedan generar las sustancias químicas (1). (Escopolamina, Benzodiacepinas, Fenotiacinas). Análisis de Colinesterasa en casos de intoxicación por plaguicidas Organofosforados, como prueba indirecta. Drogas de abuso (Cocaína Cannabinoides, Opiáceos, Anfetaminas) Análisis de medicamentos como Barbitúricos, Fenobarbital, Carbamazepina, Fenitoina, Acido Valproico. Detección de monóxido de carbono, (Carboxihemoglobima) Análisis de antidepresivos Triciclicos. Análisis de otras sustancias como Cianuro, Metales Pesados Plomo, Mercurio, Talio, Arsénico. Identificación de tóxicos o del Animal venenoso Sustancias corrosivas: ácidos y álcalis (blanqueadores y detergentes) Importancia del análisis toxicológico El análisis toxicológico es de gran importancia en clínica no sólo como ayuda al médico en el diagnóstico y pronóstico de una intoxicación sino en la evolución del tratamiento, ya que con análisis de control subsiguientes dará idea al médico si el tóxico permanece en el organismo o ha desaparecido. En medicina legal igualmente es de suma importancia para la comprobación de un envenenamiento el identificar y cuantificar el tóxico en vísceras u otras muestras biológicas, ya que una intoxicación por accidental que parezca puede tener implicaciones médico-legales u obrero-patronales cuyo resultado depende de un análisis realizado o de una autopsia. Los laboratorios de toxicología se han especializado al igual que las áreas que cubre la Toxicología, por lo tanto existen varias clases de laboratorio toxicológico como son: El laboratorio de toxicología ambiental desarrolla sus análisis en la identificación y cuantificación de sustancias tóxicas presentes en un ecosistema que puedan directa o indirectamente ocasionar riesgo a las personas, involucra análisis de aguas, alimentos, suelos y aire (2). El laboratorio de toxicología industrial u ocupacional que investiga las sustancias potencialmente tóxicas involucradas en los procesos de producción de empresas formales o informales, que de forma directa o indirecta puedan producir lesiones al individuo o afectar a la comunidad. En salud ocupacional es igualmente importante, ya que en esta época de gran desarrollo industrial cabe destacar la gran responsabilidad del laboratorio para detectar y cuantificar numerosos tóxicos de trabajadores expuestos por medio de examen de orina o sangre en su fase preclínica, y en general en todo lo referente a las enfermedades profesionales. Los análisis de sustancias tóxicas para él diagnostico de los pacientes afectados se encuentran establecidos en plan obligatorio de salud y están relacionados en el manual tarifario (Tarifas SOAT). 1 Es responsabilidad del Laboratorio de Toxicología: Contar con profesionales de laboratorio entre los que debe estar un químico farmacéutico o químico entrenado para que realice las actividades de: asesoramiento en recolección de muestras, manejo de sustancias químicas, orientación a que pruebas de laboratorio se pueden realizar de acuerdo a las sospechas clínica y además. " " " " Correlacionar la Historia Clínica con los posibles Tóxicos Solicitados Manejo, utilización y calibración de los equipos del área. Procesamiento y análisis de las muestras recibidas para los estudios solicitados. Interpretación de resultados y entrega de informes. Requerimiento de las muestras en análisis toxicológico Laboratorio de toxicología forense que investiga la sustancias tóxicas que causan la muerte , o investiga los hechos legales donde se involucran sustancias Tóxicas (2). Para muestras Biológicas: sangre, orina, contenido gástrico El laboratorio de toxicológia clínica realiza los análisis básicos para él diagnostico de sustancias químicas que causan intoxicación aguda y las cuales debe procesar el laboratorio clínico de Toxicología a través de análisis que permitan hacer un pronto diagnostico y logren detectar el mayor numero de intoxicaciones. Las intoxicaciones y procedimientos más comunes en nuestro medio son: La muestra debe ser tomada directamente por el médico o enfermera de la institución de salud, marcarla y sellarla correctamente y refrigerarla cuando no puede ser remitida inmediatamente por un tiempo no mayor a tres días, en caso de quedar guardada debe considerarse la posibilidad de cadena de custodia cuando se requiera debe ser enviada al laboratorio con una solicitud de análisis que mínimo indique: Etanol, Metanol, Formaldehído. Detección de sustancias utilizadas con fines delictivos Fecha, nombré y edad de la persona, clase de ocupación, 49 EL LABORATORIO DE TOXICOLOGÍA institución o localidad que remite, clase de sustancia a analizar, cuando se desconoce esto, se debe anexar un resumen de historia clínica para orientar el análisis. Los Análisis Químico Toxicologico trabaja dos campos de Acción: URGENTES: Cuyo análisis no es superior a un tiempo de cuatro horas y sus reportes son inmediatos, generalmente van dirigidos a médicos o instituciones de salud que están manejando un paciente intoxicado agudo. MONITOREO O DIAGNÓSTICO: Su tiempo puede llevar de 1 día a 5 días generalmente son análisis de mayor complejidad y se realizan como apoyo de diagnóstico diferencial, de control terapéutico o investigación de campo, en estos casos no está de por medio la vida de una persona. Datos que el analista debe tener en cuenta para el análisis Antes de efectuar los análisis conviene recoger la mayor información posible que ayudará a individualizar el tóxico en cuestión, relativos a la persona intoxicada, a sus relaciones familiares y sociales, el ambiente de trabajo y muy especialmente de las circunstancias que precedieron a la intoxicación o a la muerte, es muy interesante lo referente a los síntomas tóxicos si aparecieron después de haber tomado alimento o bebida y cuánto tiempo después de la ingestión. Si se trata de intoxicaciones colectivas, debe comprobarse si todos los afectados tomaron de los alimentos o bebidas o solo algunos de ellos. Es importante saber la forma en que se suministró el tóxico, conocer el tiempo aproximado entre la ingestión y la aparición de síntomas, y cuál fue la sintomatología y si fuere el caso, el tiempo transcurrido entre los primeros síntomas y la muerte (2). También conviene precisar si el paciente estaba en perfecto estado de salud con anterioridad a la intoxicación o si se presento ésta en el curso de una embriaguez enfermedad, embarazo etc. Es de interés indicar al analista si se trata de un caso en que se sospeche suicidio, o error de fórmula o accidente, o probable móvil de un delito (robo, etc.) En todo caso debe hacerse una relación sencilla de los hechos, lo que puede ser de gran utilidad y ahorrar mucho tiempo en la investigación toxicológica. Para muchos de los tóxicos comunes puede resultar inútil el examen de los fluidos orgánicos si han transcurrido mas de 24 50 Rev Fac Med UN Col 2003 Vol.51 No1 horas después de su ingestión, pues muchos de ellos son detoxicados o eliminados en menos de ese tiempo, especialmente si estaban en pequeñas cantidades. Las excepciones son los venenos acumulativos como los metales pesados, los compuestos radioactivos etc. Colección, conservación y envio de muestras para análisis toxocológico Las muestras constituyen la base fundamental para un correcto desarrollo analítico y así poder corroborar o no si hubo intoxicación. Es importante conocer la acción, síntomas y metabolismo de los tóxicos ya que ayuda a orientar el análisis y a interpretar mejor los resultados. Las muestras para análisis toxicológico pueden variar de acuerdo a la naturaleza de los tóxicos, así para la mayoría de los tóxicos gaseosos la muestra selectiva será la sangre, ya que éstos por inhalación pasan a la sangre, desapareciendo de ésta rápidamente por aireación, así que en estos casos, serían inoficiosas las muestras de orina o contenido gástrico. Para que una muestra biológica sirva para ser analizada , debe cumplir ciertas condiciones que pueden ser diferentes en cada caso, dependiendo del tipo de tóxico que se va a investigar. en orina o en sangre, a fin de evitar pérdidas por volatilización; en otros casos es necesario conservar las muestras bajo condiciones especiales de refrigeración hasta que sean llevadas al laboratorio, o es preciso agregarle anticoagulante a la sangre o sustancias especiales como preservativos para la orina. En términos generales, se puede decir que cada análisis constituye un caso especial y siempre diferente, ya que tanto el tratamiento preliminar como las técnicas de colección, conservación de las muestras variaran, dependiendo de la determinación que se vaya a efectuar y principalmente del método analítico que se vaya a aplicar. Un dato analítico válido, requiere no solamente aplicar técnicas analíticas reproducibles y precisas. Sino el mas extremado cuidado a fin de prevenir cualquier contaminación o pérdidas durante la colección, transporte y almacenamiento de las muestras biológicas algunas de ellas son: SANGRE.- Es una muestra útil para la investigación de muchos tóxicos gaseosos, volátiles. Para determinar una acidosis o alteraciones bioquímicas como la metahemoglobinemia ORINA.- Es muy importante por ser vehículo de elimina- PATIÑO N. ción de numerosos tóxicos como alcaloides, barbitúricos, arsénico, plomo, mercurio, cobre (3). CONCLUSIONES Del momento de la toma de muestra y la clase de muestra depende muchas veces el éxito de un resultado en toxicología. CONTENIDO GASTRICO, VOMITOS Y LAVADOS ESTOMACALES.- Son quizás las muestras biológicas de mayor importancia para la investigación de la mayoría de los tóxicos cuando la ingestión fue oral: Orgánicos, minerales, liquidas corrosivos etc. En ella se encuentra el tóxico sin transformar. En caso de lavados es necesario indicar el agente empleado y enviar la primera y última porciones de lavado (3). Los análisis toxicologicos son personalizados y únicos en el espacio y en el tiempo, por eso es tan importante la información que el médico envíe con la muestra. Actualmente muchos de los médicos desconocen las condiciones que requiere un análisis Toxicologico, por lo que existen casos subdiagnosticados Entre las No biológicas: Resto del producto causal de la intoxicación, medicamentos, solventes. Envase utilizado. Platos, vasos, botellas. Alimentos, naturales o elaborados. Bebidas alcohólicas, aguas. Prendas de vestir o dormir: en caso de fumigación o derramamientos de líquidos. Plantas o preparaciones para uso medicinal(infusiones, cocimientos). Aire ambiental. Estas muestras son de gran interés para comparar los resultados obtenidos en las muestras biológicas, generalmente el tóxico está sin transformación y en cantidades apreciables, lo cual facilita la investigación. Intoxicaciones en Bogotá El número real de las intoxicaciones presentadas en Bogotá no es fácilmente cuantificables, debido a que en muchos casos el diagnóstico no es claro, no tiene apoyo de laboratorio o se hace secundario, debido a las complicaciones que se pueden presentar frente al evento tóxico. Actualmente la demanda de análisis para él diagnostico de eventos por intoxicación accidental o intencional en las personas en los últimos años, detectada por las pruebas realizadas en el laboratorio de toxicología fueron: Las relacionadas con intoxicaciones delictivas, Benzodiacepinas, Fenotiacinas y Atropinicos, seguidas por sustancias relacionadas con intoxicaciones autoinfligidas, alcohol metílico y las intoxicaciones con drogas de abuso, cocaína y cannabinoides, (Tabla 1), Las Empresas Sociales del Estado de tercer nivel atendieron la mayor parte de estas intoxicaciones en sus servicios de urgencias, por demanda directa o por remisión de los primeros o segundos niveles; es así como estas instituciones deben incorporar como parte de la atención de pacientes en los servicios de urgencias el manejo integral de los eventos de intoxicación, donde se incluya el diagnóstico oportuno para iniciar tratamientos que permitan la recuperación de los pacientes afectados Es frecuente que los resultados de toxicología sean negativos porque se envian muestras no adecuadas para el análisis. Tabla 1. Sustancias Tóxicas analizadas en el Área de Toxicología del Laboratorio de Salud Pública de la Secretaría Distrital de Salud 1999 - 2000. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Sustancias toxicas análizadas 1999 % 2000 % BENZODIACEPINAS FENOTIACINAS ATROPÍNICOS ALCOHOL METILICO CANNABINOIDES COCAÍNA ALCOHOL ETÍLICO ORGANOFOSFORADOS FORMALDEHIDO CARBAMACEPINAS FENITOINA PLOMO OPIACEOS BARBITÚRICOS FENOBARBITAL AC. VALPROICO MERCURIO ARSENICO CIANURO TRICÍCLICOS OTRAS TOTAL 1302 1155 893 616 557 491 485 475 397 260 203 190 165 151 127 110 93 81 80 76 586 8493 15.3 13.6 10.5 7.3 6.6 5.8 5.7 5.6 4.7 3.1 2.4 2.2 1.9 1.8 1.5 1.3 1.1 1.0 0.9 0.9 6.9 100.0 1333 1294 1170 334 585 527 435 296 329 280 167 221 213 174 85 95 141 127 139 59 371 8375 15.9 15.5 14.0 4.0 7.0 6.3 5.2 3.5 3.9 3.3 2.0 2.6 2.5 2.1 1.0 1.1 1.7 1.5 1.7 0.7 4.4 100.0 Estadísticas LSP,1999,2000 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. Ladrón de Guevara Toxicología Clínica y Laboral. Clínica Chemistry, 38/9,1678-1684; 1992. Clarck EGC isolation and identification of drug in organic fluids. Ed. London, seventy, 1980. 51