Presentación de PowerPoint - Técnicas intervencionistas

Pepe , Manolo y Alberto os agradecen vuestro
interés y asistencia a este taller práctico sobre
coils de liberación controlada
Madrid 5 de Noviembre de 2014
Pepe Urbano MD PhD, EBIR
Radiólogo Vascular
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz
PRINCIPIOS GENERALES
Estrecho equilibrio:
•
Seguridad
↔
Eficacia
REQUISITOS CLINICOS:
1. Conocer la Hª Clínica
2. Tto. Anticoagulante, antiagregante, antibiótico,
3. Entrevista previa, CI, alternativas, efectos 2º, riesgos
4. Coagulación, Hemograma, bioquímica básica
5. Gasometría y LDH
(refleja la perfusión tisular)
6. Responsables Ultimos en establecer la indicación
PRINCIPIOS GENERALES
Estrecho equilibrio:
•
Seguridad
↔
Eficacia
REQUISITOS TECNICOS:
•
Completo estudio de imagen previo (punto sangrante)
•
Conocimiento preciso del calibre del vaso a tratar
•
Exhaustivo estudio de la circulación colateral
•
Elección adecuada del material/es embolizante/s
•
Disponibilidad de imagen y material apropiados
•
Habilidades y experiencia del operador
PRINCIPIOS GENERALES
PRECEPTOS TECNICOS:
Catéter Estable
Localización y control de TODAS las Colaterales
Evitar el Espasmo
PRINCIPIOS GENERALES
Tipos de Sangrado
Sangrado en “Sábana”
Multiples focos Pequeños y Periféricos
Sangrado Lento
Lecho distal: Partículas
PRINCIPIOS GENERALES
Tipos de Sangrado
Sangrado “Focal”
focos Unico y Proximal
Sangrado Rápido
Rotura Tronco Arterial: Coils
COILS
Obstrucción Mecánica + Inducción de Trombo
Gianturco C. 1975 AJR 124: 428 - 435
Gianturco Convencional
0,035 – Acero – rígidos – empujables – imprecisos - riesgo
COILS
OCLUSION
PROXIMAL
- El lecho distal y los capilares siguen permeable
- Permite formación de colaterales
- Poco riesgo de complicaciones isquémicas
Permanentes
No recuperables
No Biodegradables
COILS
1. Acero
1. Fibrados
1. 0.18
2. Platino
2. No fibrados
2. 0.35
• Liberación NO controlada
Impulsados por Guía o empujador
• Liberación Controlada
Liberación Eléctrica: GDC convencional o 3D
Liberación mecánica: IDC Interlock
COILS
Acero
Platino
Fuerza
Radial
Flexibilidad
Radiopacidad
RM Artefacto
Artefacto
en TC
+++
+
++
+++
++
+
+++
+++
-
+++
Acero
Platino
“Scaffolding”
“Packing”
COILS
OBJETIVO
Cross Sectional Occlusion
Ocluir toda la Luz del vaso sin poros
- Coil de acero para anclaje inicial
- Coils de platino para empaquetar
- Combinar Pegamento o Plug
•
Desconfiar del Control Angio Inicial: Puede Recanalizarse
•1º coil sobredimensionado
Coils: Anclaje
•1ª espira sobrepasando el objetivo
•1ª espira anclada en una colateral
Acero 0,035
Coils:
Empaquetado
Coils: Trombogenicidad
Fibras de Dacron Ilock®
COILS INTERLOCK
1. Aleación platino y tugsteno
2. Mecánicamente enganchado con la guía portadora
3. Mucho mas radiopaco que la guía de liberación
4. Liberación controlada
5. Abundantes fibras sintéticas trombogénicas
Interlock 18 y 35®
COILS INTERLOCK
AVANCE y LIBERACION
Catéter bien lavado >>>> Llave en Y
Sangre y contraste dificultan el avance
Perfusion continua
(evita reflujo sanguíneo) > OPCIONAL
COILS
0,018
0,035
Composición
Platino y
Dacron
Platino y
Dacron
Diámetro y Longitud
3 a 14 mm Ø
30 cm long.
3 a 20 mm Ø
40 cm long.
Formas de los Coils
Espirales
Diamantes
Espirales
Diamantes
Cubos
Compatibilidad del
Catéter
Microcatéter
0,021
Catéter 5 F
COILS
0,018
0,035
Anclaje
+
+++
Empaquetado
+++
++
Empujabilidad
+++
++
Trombogenicidad
+
+++
Elección del Catéter Adecuado
COILS
Acero 0,035
Correcta selección entre el
Grosor del coil y la Luz del
catéter
IDC Interlock Liberado por un Renegade High Flow
Acero 0,035
Combinación de Materiales
Acero 0,035
• Posible
• Mas eficacia
• Mas rapidez
• Con frecuencia aconsejable
• Lecho distal + lecho proximal
Desde el vaso distal hacia el vaso proximal
De menor a mayor calibre
1º Partículas 2º Coils o líquidos
COILS
TRUCOS para el EXITO
1. Empaquetar hasta conseguir la oclusión completa
2. Catéter Coaxial >>> Más Estabilidad
3. Sobredimensionar el primer coil
4. Coil de anclaje Primero y por delante
5. Primero anclar y 2º empaquetar
COILS
TRUCOS para EVITAR el FRACASO
1. Huir de aparentes oclusiones Inmediatas >>> Empaquetar
2. Evitar Oclusion proximal en algunas patologias
(MAV, Anerismas,
Sangrados Digestivos…)
3. Cuidado con las maniobras de “liberación y envaine” de los
coils de liberación controlada una vez que se ha enmarañado
4. !Ojo¡ Los coils pueden bloquear futuros accesos
Pico Curavacas 2520 m
Embolización con Microcatéter
• Mayor penetración
• Menor espasmo
• Más estabilidad
• MAS Seguridad
• Mas manipulación
• Mas caro
Microcatéteres
Invierno de 1996
Microcatéteres:
Diseño y propiedades
1.
Luz Interna y Externa
2.
Navegabilidad
3.
TORQUE
4.
Flexibilidad
5.
Flujo (mallado)
6.
Visibilidad (marcas distales)
7.
Recubrimiento hidrofílico
8.
Punta preformable
9.
Compatibilidad
(pushability & tracking)
(lipiodol, QT, onyx, alcohol, cianoacrilato...)
Microcatéteres:
Luz Interna
y Externa
Pulgadas y Frenchs
Prox. o distal
Microcatéteres:
Flujo
Micro Cat.
Luz
Flujo
•Rebar 18
0.021
2.7
•Rapid Transit
0.025
2.5
•Rebar 27
0.027
4
•Renagade Hi Flo
0.027
4.92
LUZ
>>> FLUJO
Mallado >>> PSI
ml/seg
300 a 800 psi
Brown JVIR 2005; 16: 101
Microcatéteres:
:
Visibilidad
Microcatéteres:
•Preformable
•Preformada
•Marca radiopaca
•Transición flexible
•Recubrimiento hidrofílico
Punta
Microcatéteres:
Con Torque
Direxion®
0,021”
0,027”
0,021”
0,027”
Pico Espigüete 2453 m “El Cervino español”
INDICACIONES
Y
CASOS
•Hemorragias Digestivas
•Varices gastroesofagicas
•Hemorragias Traumáticas e Iatrogenicas
•Aneurismas Viscerales e Hipogastricos
•Fistula AV pulmonares
•Embolizaciones auxiliares a EVAR y TEVAR
•Fugas
•Embolización Portal
•Radioembolización
•Varicocele
•Sd. Congestion Pélvica
EMBOLIZACION HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Hemorragia Digestiva Baja
ARTERIAS HEMORROIDALES
Hemorragia Varicial: Embolizacion Vena Umbilical
Ilock 0,035
♂ 52a. HAD recidivante
TIPS Urgente
Hemorragia Varicial: Embolizacion Vena Umbilical
Control 5ª día
Final
EMBOLIZACION “PROFILACTICA” de a LUMBARES
AAA
+
AAI
+
A. Hipog.
EMBOLIZACION “PROFILACTICA” de A. HIPOGASTRICA
Tapon de Nitinol
Coil no Fibrado
Aneurisma Ao-Iliaco planificado para
Endoprotesis.
Embolización 10d antes del ostium de
hipogastrica derecha.
Trauma - Iatrogenia
Ilock 35 8 mm
Perforacion arteria esplenica con guia amplatz
durante la colocacion de un Viabahan en un
aneurisma esplenico
Varicocele
Coils: Embolizan
Espumas
(STC o Polidocanol)
Esclerosan
Cianoacrilato: Emboliza y Esclerosa
EMBOLIZACION
VISCERAL
Post Drenaje Biliar
Fistulas urinarias
Fistulas Pancreáticas
Fistulas digestivas
CONCLUSIONES
INTERLOCK
1. Controlables y Seguros
2. Precisos
3. Muy Trombogenicos
4. Fáciles de Anclar y Fáciles de Empaquetar
5. Facilmente visibles (muy radiopacos)
6. Amplia gama de calibres y longitudes
7. Coste Efectivos
Ilock 0.018
Ilock 0,035
CASOS del DIA
Caso 1:
PLAN:
•
♂ 76a. Cirrosis por VHC y Ascitis Refractaria
•
Paracentesis cada 8 días
•
Se programa TIPS on Prótesis de 8 mm y cierre de colaterales
•
MELD 16
embolización Varices y Shunts portosistémicos si procede
Ilock 0,018 ó 0,035
Caso 2: Preparación y simulación previo a Tto con I 90
♂ 69a. Cirrosis por VHC y OH
CHC de 4 cm tratado con QE+RDF en Setiembre de 2012
Actualmente TM Infiltrante extenso(V, VI y IV) con trombo portal segmentario intrahepatico y
AFP de 46000
Child A6, Br 1 mg/dl
PLAN: embolización Ostial de A Cística
Direxión 0,021” Bern Shape + Ilock 3 mm
Caso 3:
♀ 87a. Masa Cabeza pancreas. Prótesis Biliar en Sep 2012
Prótesis Coaxial en Febrero 2014
Nuevo Drenaje Biliar por reobsrrucción
PLAN:
embolización tracto hepático con Ilock 0,035” 8 mm x 20 cm
1994
jurbano@fjd.es
2014