Sandra Chamorro Tojeiro
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Sandra Chamorro Tojeiro Centro de Referencia Nacional de Enfermedades Tropicales. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid CASO CLÍNICO 3 22 Enero 2016 Paciente mujer de 25 años natural de Honduras que consulta en el Servicio de Urgencias por febrícula, odinofagia y artralgias de 48 h de evolución. CASO CLÍNICO 3 En las últimas 10h desarrolla cefalea holocraneal intensa, exantema maculopapular generalizado y edema de manos y pies. fotos CASO CLÍNICO 3 • Antecedentes personales: – No HTA. No DM. No DL. – No Iqx. – No tto habitual. No RAMc • Antecedentes epidemiológicos: – Estancia en Honduras durante 2 meses (estancia en Tegucigalpa y Choluteca) como VFR. – No consejo previaje. No inmunización de fiebre amarilla. – Consumo de agua potable. No consumo de alimentos poco cocinados/crudos. No contacto con animales. No recuerda picadura de mosquitos. No contacto con enfermos. Niega realciones sexuales de riesgo. CASO CLÍNICO 3 • Reinterrogando a la paciente, refiere un episodio de similares características a principios de enero con fiebre, malestar, artromialgias y rash generalizado. • Consultó en su país pautándose tto sintomático à dx de probable viriasis. Resolución completa a las 72h. • Hermano, en ese momento, con sintomatología similar. CASO CLÍNICO 3 17/11/15 Llegada a Honduras Asintomática 02/01/16 Inicia cuadro febril Asintomática 16/01/16 Regreso a España 22/01/17 Urgencias 20/01/16 Nuevo cuadro febril A la EF: TA 130/78 FC 110lpm SatO2 100% basal T 37,2º - Conjuntivitis no supurativa bilateral. - Exantema generalizado no pruriginoso. Inyección conjuntival bilateral. - ORL: no enantema. No otras lesiones en mucosa oral. Faringe hiperémica sin exudados blanquecinos. - Mínimas adenopatías en cadenas cervicales. - AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. AC: rítmico y sin soplos. - ABD: normal. RHA+. No visceromegalias. - Edema en dorso de manos y bimaleolar. CASO CLÍNICO 3 0 ¿Qué diagnóstico NO barajarías entre tus primeras opciones? Fiebre, rash y artralgias en VFR 1. Schistomiasis aguda 2. Primoinfección por VIH. 3. Rickettsiosis. 4. Arbovirosis. 5. Enfermedad de Still del adulto. CASO CLÍNICO 3 ¿Qué diagnóstico NO barajarías entre tus primeras opciones? Fiebre, rash y artralgias en VFR 1. Schitosomiasis aguda. 0% 2. Primoinfección por VIH. 0% 3. Rickettsiosis. 0% 4. Arbovirosis. 0% 5. Enfermedad de Still del adulto. 0% CASO CLÍNICO 3 Dx diferencial fiebre y rash CASO CLÍNICO 3 Pruebas complementarias CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3 0 ¿Y… le pedimos algo urgente al micro?. 1. Hemocultivos y test rápido de malaria. 2. Test rápido de malaria y de Dengue. 3. Los hemocultivos no hacen falta porque el paciente tiene “algo viral”. 4. Serología VIH urgente y test rápido de Dengue. 5. Hemocultivos y test rápido de malaria y de dengue. CASO CLÍNICO 3 ¿Y… le pedimos algo urgente al micro?. 1. Hemocultivos y test rápido de malaria. 0% 2. Test rápido de malaria y de Dengue. 0% 3. Los hemocultivos no hacen falta porque el paciente tiene “algo viral”. 0% 4. Serología VIH urgente y test rápido de Dengue. 0% 5. Hemocultivos y test rápido de malaria y de dengue. 0% CASO CLÍNICO 3 • Se extraen HCx2 y se realizan test rápido para Dengue y Plasmodium resultan negativos. CASO CLÍNICO 3 0 ¿Con las pruebas complementarias y el estado de la paciente, que harías? 1. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento en consultas. 2. Seguro que es un dengue aunque el test rápido sea negativo, dejamos a la paciente 24h en observación. 3. Alta con ciprofloxacino y seguimiento en consultas. 4. Ingreso con ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. 5. Ingreso con tto sintomático para estudio. CASO CLÍNICO 3 ¿Con las pruebas complementarias y el estado de la paciente, que harías? 1. Alta con tratamiento sintomático y seguimiento en consultas. 0% 2. Seguro que es un dengue aunque el test rápido sea negativo, dejamos a la paciente 24h en observación. 0% 3. Alta con ciprofloxacino y seguimiento en consultas. 0% 4. Ingreso con ceftriaxona por sospecha de leptospirosis. 0% 5. Ingreso con tto sintomático para estudio. 0% CASO CLÍNICO 3 Epidemiología y brotes en Honduras http://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/clinician/none/honduras Otras enf. prevenibles a tener en cuenta: VHA, VHB, Fiebre tifoidea, Rabia CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3 http://www.healthmap.org/es/ http://www.healthmap.org/es/ CASO CLÍNICO 3 0 ¿ Cual es tu diagnóstico de sospecha ahora? 1. Fiebre tifoidea. 2. Sarampión o rubeola. 3. Una infección viral importada. 4. Es una malaria por P. vivax. 5. Es una rickettisosis y no le hubiese dado el alta sin doxiciclina. CASO CLÍNICO 3 ¿ Cual es tu diagnóstico de sospecha ahora? 1. Fiebre tifoidea. 0% 2. Sarampión o rubeola. 0% 3. Una infección viral importada. 0% 4. Es una malaria por P. vivax. 0% 5. Es una rickettisosis y no le hubiese dado el alta sin doxiciclina. 0% RESUMEN – Paciente VFR con rash, fiebre, artralgias, edema y conjuntivitis. – Estancia en Honduras. Zona urbana y rural. – Los síntomas comienzan a los 4d tras vuelta del viaje. – Antecedente de cuadro febril similar 3 semanas antes. CASO CLÍNICO 3 0 ¿Y el cuadro febril previo…tiene algo que ver con el segundo? 1. Sí, está claramente relacionado, de hecho es lo mismo. 2. Seguro que no tiene nada que ver. 3. El primer episodio ha desenmascarado una enfermedad autoinmune basal. 4. El primer episodio fue una gripe sin más. 5. Ni idea… CASO CLÍNICO 3 ¿Y el cuadro febril previo…tiene algo que ver con el segundo? 1. Sí, está claramente relacionado, de hecho es lo mismo. 0% 2. Seguro que no tiene nada que ver. 0% 3. El primer episodio ha desenmascarado una enfermedad autoinmune basal. 0% 4. El primer episodio fue una gripe sin más. 0% 5. Ni idea… 0% CASO CLÍNICO 3 Día +5 de inicio de síntomas REVISIÓN EN CONSULTAS: - Pte ya AFEBRIL. - Persistencia de exantema generalizado con petequias en zonas distales y aumento de las artralgias y del edema de manos y pies con impotencia funcional impidiendo la correcta deambulación. - E. Neurológica sin datos de alteración de la sensibilidad ni de la fza. ROT conservados. - Analítica control: - PCR 17.7; Neutropenia 1480/ linfocitos 3.090; plaq 314.000; coag normal. - Resultados de HCx2 negativos. - Serologías cursadas desde Urgencias: - VIH: negativo. VHA IgG positiva. VHB: Ac HBs positivo, resto negativo. VHC: negativo. Sífilis: negativo. CASO CLÍNICO 3 Se amplió estudio microbiológico con: - - - - PCR de v. Dengue, Chikungunya y Zika en suero. PCR en orina de v. Zika. Serologías para v. Dengue, Chikungunya y Zika. Serologías de Leptospira, Rickettisia, Borrelia, rubeola, sarampión, parotiditis, parvovirus B19, CMV, VHA, VHB y VHC. CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3 Día + 6 de inicio síntomas ZIKA DENGUE CHIK PCR SUERO Positiva Negativa Negativa PCR ORINA Positiva - Negativa IgM Positiva Negativa Positiva IgG Positiva Positiva Positiva Indeterminada - Positiva 1/256 PRNT CASO CLÍNICO 3 0 ¿CÓMO INTERPRETARÍAS LOS RESULTADOS? 1. Infección aguda por v. Zika. 2. Infección aguda mixta por v. Zika y v. Chikungunya. 3. Infección aguda por v. Zika e infección pasada reciente por v. Chikungunya. 4. Infección pasada por v. Dengue con cruce serológico con v. Zika. 5. Infección mixta subaguda por v. Zika, Dengue y Chikungunya. CASO CLÍNICO 3 ¿CÓMO INTERPRETARÍAS LOS RESULTADOS? 1. Infección aguda por v. Zika. 0% 2. Infección aguda mixta por v. Zika y v. Chikungunya. 0% 3. Infección aguda por v. Zika e infección pasada reciente por v. Chikungunya. 0% 4. Infección pasada por v. Dengue con cruce serológico con v. Zika. 0% 5. Infección mixta subaguda por v. Zika, Dengue y Chikungunya. 0% CASO CLÍNICO 3 Día + 17 de inicio síntomas ZIKA PCR ORINA DENGUE Positiva - CHIK Negativa Día + 34 de inicio síntomas ZIKA DENGUE CHIK IgM Positiva - Positiva IgG Positiva - Positiva Positiva 1/512 - Positiva 1/512 PRNT CASO CLÍNICO 3 CASO CLÍNICO 3 Extraído de las Guías de Manejo a nivel hospitalario de ptes con dengue, chikunguya y Zika. Marzo/16. SEMTSI/SEIMC www.zikasv.com CASO CLÍNICO 3 DIAGNÓSTICO FINAL 1. Infección aguda por virus Zika. 2. Infección pasada reciente por virus Chikungunya. 3. Probable infección pasada por virus Dengue CASO CLÍNICO 3 EVOLUCIÓN DE LA PACIENTE - Favorable con resolución del cuadro de artralgias en 3 semanas. - Mantenía discreta astenia. No sintomatología a los dos meses de seguimiento. CASO CLÍNICO 3 CONCLUSIONES - En zonas endémicas donde pueden coexistir varios virus circulantes, es posible presentar infecciones mixtas o secuenciales. - Esto podría potenciar la aparición y/o gravedad de efectos secundarios (SGB) por sobreestimulación inmune à incrementar vigilancia. - Se deben realizar recomendaciones específicas a los pacientes con infecciones importadas por arbovirus: - No donar sangre. - Evitar la exposición a picadura de artrópodos (vectores competentes). - Evitar otras posibles vías de transmisión de la enfermedad (v. sexual en caso de infección por v. Zika). CASO CLÍNICO 3 Extraído de las Guías de Manejo a nivel hospitalario de ptes con dengue, chikunguya y Zika. Marzo/16. SEMTSI/SEIMC
