REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
' VICEMINISTERIO DE EDUCACIÓN PARA LA DEFENSA
UNIVERSIDAD MILITAR BOLIVARIANA DE VENEZUELA
ACADEMIA TÉCNICA MILITAR BOLIVARIANA
NÚCLEO ARMADA
Datos del Aspirante a Cadete v sus Representantes
Fecho de inscripción:
Matrícula On Une:
Matrícula:
DATOS ASPIRANTE A CAPETE
UBIE TODOS Y CADO UNO DE IOS (UMPOl
Apellidos:
Nombres:
Lugar de nacimiento ( C I U D A D Y E S T A D O ) ;
Nivel Académico:
Grupo sanguíneo:
Correo electrónico:
Dirección de habitación:
C.I.:
Fecha de nacimiento:
Tlfs:
Ciudad:
Edo.:
Pantalón:
Calzado:
Gorra (cms):
Brasier:
Tallas: Camisa:
Instituto Educativo de Procedencia:
Ciudad:
Edo.:
QPrivado?
•
¿Público?
Promedio de Bachillerato:
E s alérgico a:
En caso de ser tropa alistada o reservista, indique la unidad militar:
¿Padece alguna enfermedad o afección de salud?
¿Cuál?
¿Ha estado hospitalizado?
Motivo:
Tiempo:
¿Ha sido detenido o sometido a jui<;io?
Motiva ;
Tiempo:
¿Presenta lesión, defecto físico o vLiual?
Esp•ec fique:
¿Usa lentes?
¿Es casado o vive en concubinato?
¿Tiene hijos?
¿Cuántos?
¿Usa piercing o tatuajes en su cuerpo?
Descríbalos:
¿Ha participado en procesos de preinscripción en institución militar?
Donde:
N" personas que habitan en su hogar:
Monto promedio ingreso familiar mensual Bs.:
DATOS Pg PADRE:¿VIVE?
SI •
NO
•
Nombres:
Edad :
Fecha de nacimiento:
Estado:
País:
Nivel académico:
Ocupación Actual:
Apellidos:
C J . N°
*; Edo. Civü:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad:
Profesión:
Dirección de Habitación:
Telf.
DATOS PEIA MADRE:¿VIVE? SI O NO O
Nombres:
Edad :
Fecha de nacimiento:
País:
Estado:
Nivel académico:
Ocupación Actual:
Apellidos:
Edo. Civü:
C.l.N^
Lugar de Nacimiento;
Nacionalidad:
Profesión:
Dirección de Habitación:
Telf.
FIRMA DE LA MADRE
FIBMA DEL PADRE
ct.ir
FIRMA DEL ASHRARTC
CI.N*
(LEA Y REVISE LOS DATOS TRANSCRITOS EN ESTA PLANILLA, ASEGÚRESE DE LA CORRECTA E L A B O R A C I Ó N ANTES DE IMPRIMIR)