b - RUC

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
Facultad de Ciencias de la Salud
TESIS DOCTORAL
EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL
EN EL TRATAMIENTO DE LA CERVICALGIA MECÁNICA EN EL
ÁMBITO LABORAL
AUTOR:
Iván Rodríguez Fuentes
DIRECTORES:
Dr. D. Isaac Manuel Fuentes Boquete
Dr. D. Francisco Javier De Toro Santos
A Coruña, 2011
INFORME SOBRE TESIS DOCTORAL
Los profesores del Área de Anatomía y Embriología Humana del
Departamento de Medicina de la Universidad de A Coruña, Dr. Isaac
Manuel Fuentes Boquete y Dr. Francisco Javier De Toro Santos
HACEN CONSTAR:
Que D. Iván Rodríguez Fuentes, Diplomado en Fisioterapia, ha realizado
bajo nuestra dirección el trabajo: “EFECTIVIDAD DE LA TERAPIA DE
LIBERACIÓN
MIOFASCIAL
EN
EL
TRATAMIENTO
DE
LA CERVICALGIA MECÁNICA EN EL ÁMBITO LABORAL”
Que este trabajo reúne las condiciones necesarias de originalidad y rigor
científico para ser defendido públicamente y optar al grado de Doctor.
Y para que conste a los efectos oportunos, firmamos este documento en A
Coruña, a 12 de diciembre de 2011.
D. Isaac Manuel Fuentes Boquete
D. Francisco Javier de Toro Santos
A mis padres, a mi hermano y a Laura,
mi motor vital
AGRADECIMIENTOS
AGRADECIMIENTOS
A mis directores de tesis, el Dr. D. Isaac Manuel Fuentes Boquete y el Dr. D.
Francisco Javier De Toro Santos, por brindarme la oportunidad de materializar este
gran reto y demostrarme su confianza desde el primer momento. Su inestimable
orientación, apoyo y dedicación ha sido fundamental y constante durante todo el largo
caminar que ha supuesto la elaboración de este trabajo. Han sabido atemperar mi
natural impaciencia con gran cariño y comprensión, de ahí mi más sincera gratitud y
respeto.
A todos mis compañeros de FREMAP A Coruña, por su colaboración inestimable y
desinteresada, facilitándome enormemente la tarea. Sin ellos, difícilmente hubiese sido
capaz de realizar este proyecto. Estoy especialmente agradecido a Pablo Caeiro,
siempre solícito y dispuesto a ayudarme; y a Natalia Freire, Isabel Hurtado, y Félix
Calvo, los fisioterapeutas que me sufren todos los días y que se desvivieron por
ayudarme en las evaluaciones y los tratamientos del estudio. Mil gracias, chicos.
A Sonia Pértega, de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística del
Complejo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC), por dedicarme su tiempo y
esfuerzo con infinita generosidad, y permitir que el mundo de la estadística ya no me
sea tan desconocido.
A todos los pacientes que han participado en el estudio, por su altruismo y
gentileza cumplimentando los cuestionarios y permitiendo que la toma de datos fuese
posible. En último término, sin su necesaria contribución, no se podría haber
desarrollado este estudio de investigación.
A mis primeros maestros en la fisioterapia, Isabel Yáñez y Álvaro Martínez, por
despertar en mí una curiosidad permanente ante una profesión maravillosa.
A Domingo Orozco y a María Sobrido, porque el amor que profesan hacia su
trabajo y la incansable atención que me ofrecieron fue determinante a la hora de
entender que este esfuerzo merecía la pena.
i
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
A mis amigos, una de las piezas fundamentales que mantienen el equilibrio de mi
universo personal, por su apoyo, cariño y complicidad, y por los consejos transmitidos.
Me siento muy afortunado al poder contar con personas que considero referentes a
seguir.
Muy especialmente querría dar las gracias a mi familia, mi motor vital, cuyo ánimo
y amor a lo largo de los años me han convertido en quien soy. A mis padres, por su
educación y sus valores, por los sacrificios realizados, y porque me han puesto el
listón muy alto. A mi hermano, porque no sabría ni por dónde empezar y porque la
sangre no me parece razón suficiente para justificar la conexión que nos une. A Laura,
por su apoyo incondicional aún sabiendo los sacrificios que le estaba exigiendo. Sólo
ella sabe cuánto le he robado y cuánto se lo agradezco. Espero que algún día consiga
devolverle todo lo que me ha dado.
A las numerosas horas de sueño perdidas en los últimos meses, dedicadas a la
consecución de esta “locura”.
ii
ÍNDICE
ÍNDICE
Pág.
AGRADECIMIENTOS
i
ÍNDICE
iii
ÍNDICE DE TABLAS
vii
ÍNDICE DE FIGURAS
ix
GLOSARIOS DE ACRÓNIMOS
xi
RESUMEN
xiii
I. FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1
1.1. Introducción
3
1.2. La fascia
4
1.2.1. Embriología del sistema fascial
5
1.2.2. Estructura del sistema fascial
6
1.2.2.1. Histología del tejido conectivo fascial
6
1.2.2.1.1. Componente celular del tejido conectivo fascial
6
1.2.2.1.2. Matriz extracelular del tejido conectivo fascial
7
1.2.2.1.3. Clasificación del tejido conectivo fascial
9
1.2.2.2. Tipos de fascia según la clasificación anatómica clásica
10
1.2.2.2.1. Fascia superficial
10
1.2.2.2.2. Fascia profunda
10
1.2.2.3. Tipos de fascia según la visión actual
11
1.2.2.3.1. Sistema miofascial
11
1.2.2.3.2. Entesis
13
1.2.2.3.3. Sistema neurofascial
16
1.2.2.3.4. Tejido conectivo interno: puente miodural
17
1.2.3. Microestructura fascial
1.2.3.1. Mecanorreceptores fasciales
18
19
1.2.3.1.1. Reducción del tono de la musculatura esquelética
21
1.2.3.1.2. Influencia de los mecanorreceptores en la dinámica local de
los fluidos
21
1.2.3.2. Miofibroblastos
1.2.3.2.1. Participación de los miofibroblastos en la reparación de las
heridas del tejido conectivo
1.2.3.2.2. Los miofibroblastos y la contractilidad muscular
1.2.3.3. Microestructura fascial y nocicepción
22
23
25
28
1.2.4. Funciones de la fascia
28
1.2.5. El sistema fascial y el control postural
30
1.2.5.1. La postura
30
1.2.5.2. Integración del sistema fascial en el control postural
31
iii
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
1.2.5.2.1. Receptores sensiorio-motores
31
1.5.2.2.2. Factores musculoesqueléticos
32
1.2.6. Biomecánica del tejido conectivo
34
1.2.6.1. Tixotropía y piezoelectricidad
35
1.2.6.2. Tensegridad
36
1.2.7. Patomecánica del tejido conectivo
1.2.7.1. La disfunción fascial y las alteraciones posturales
38
39
1.3. Terapia de liberación miofascial
40
1.3.1. Principios de tratamiento
41
1.3.2. Técnicas miofasciales superficiales o directas
42
1.3.3. Técnicas miofasciales profundas o sostenidas
42
1.3.4. Contraindicaciones de la terapia miofascial
44
1.4. Anatomía cervical: fascias y medios de unión vertebral
44
1.4.1. Anatomía fascial del cuello
44
1.4.1.1. Fascia cervical superficial: aponeurosis superficial
44
1.4.1.2. Fascia cervical visceral: aponeurosis media
45
1.4.1.3. Fascia cervical prevertebral: aponeurosis profunda
46
1.4.2. Medios de unión del raquis cervical
47
1.5. Intervenciones terapéuticas en la cervicalgia mecánica
48
1.5.1. Tratamiento farmacológico
49
1.5.2. Educación sanitaria
49
1.5.3. Ejercicio físico terapéutico
49
1.5.4. Terapia manual
51
1.5.5. Modalidades físicas
54
1.5.6. Acupuntura
55
1.5.7. Intervención multidisciplinar
55
1.5.8. Terapia cognitivo-conductual
55
II. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
59
III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
60
3.1. Hipótesis del estudio
60
3.2. Objetivos del estudio
60
3.2.1. Objetivo general
60
3.2.2. Objetivos específicos
60
IV. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
63
4.1. Diseño
65
4.2. Selección de la muestra poblacional
65
4.2.1. Criterios de inclusión
66
4.2.2. Criterios de exclusión
67
iv
ÍNDICE
4.3. Aleatorización y ocultación del tratamiento
68
4.4. Variables
68
4.4.1. Variables independientes
68
4.4.2. Variables dependientes o de resultado
68
4.4.3. Métodos de medida de las variables
71
4.4.3.1. Escala Visual Analógica (EVA)
71
4.4.3.2. Neck Disability Index (NDI), Índice de Discapacidad Cervical
71
4.4.3.3. Short Form-36 Health Survey (SF-36), Cuestionario de Salud
y Calidad de Vida de 36 ítems
4.4.3.4. Goniómetro cervical CROM SP-5060
72
4.4.3.5. Goniómetro HPSCI
75
72
4.5. Procedimiento general
76
4.5.1. Procedimiento de las evaluaciones
76
4.5.2. Procedimiento de las intervenciones
78
4.5.2.1. Descripción del tratamiento aplicado a los grupos de estudio
78
4.5.2.1.1. Técnicas aplicadas al grupo experimental
79
4.5.2.1.2. Técnicas aplicadas al grupo control
82
4.6. Cálculo del tamaño de la muestra
86
4.7. Análisis estadístico de los datos
86
V. RESULTADOS
89
5.1. Análisis descriptivo de la población de estudio
91
5.2. Condiciones de homogeneidad de la muestra
97
5.3. Análisis estadístico del efecto de las terapias
98
5.3.1. Comparaciones intra-grupales
98
5.3.1.1. Dolor
98
5.3.1.2. Discapacidad
100
5.3.1.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
100
5.3.1.4. Ángulo craneovertebral
101
5.3.1.5. Rangos activos de movilidad cervical
102
5.3.2. Comparaciones inter-grupales
103
5.3.2.1. Dolor
103
5.3.2.2. Discapacidad
104
5.3.2.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
106
5.3.2.4. Ángulo craneovertebral
108
5.3.2.5. Rangos activos de movilidad cervical
109
5.3.2.6. Número de sesiones y duración media en fisioterapia
113
5.3.2.7. Recidivas y consumo de medicación a los 3 meses
post-tratamiento
5.4. Tamaño del efecto clínico
114
5.4.1. Dolor
117
117
v
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
5.4.2. Discapacidad
118
5.4.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
119
5.4.4. Ángulo craneovertebral
119
5.4.5. Rangos activos de movilidad cervical
121
5.5. Coste-efectividad de las terapias
122
VI. DISCUSIÓN
129
6.1. Dolor
132
6.2. Discapacidad
135
6.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
137
6.4. Ángulo craneovertebral
139
6.5. Rangos activos de movilidad cervical
141
6.6. Coste-efectividad de las terapias
144
6.7. Efectos mecánicos y neurofisiológicos de la liberación miofascial
146
VII. CONCLUSIONES
151
VIII. REFERENCIAS
155
IX. ANEXOS
177
ANEXO I. Información al paciente acerca de las características y
objetivos del estudio de investigación
ANEXO II. Documento de consentimiento informado
179
ANEXO III. Cuestionario de variables sociodemográficas
182
ANEXO IV. Escala Visual Analógica (EVA) del dolor
184
ANEXO V. Neck Disability Index (NDI), Índice de Discapacidad Cervical
185
ANEXO VI. Short Form-36 Health Survey (SF-36), Cuestionario de Salud
y Calidad de Vida de 36 ítems
ANEXO VII. Historia clínica
188
ANEXO VIII. Cuestionario de seguimiento
196
ANEXO IX. Carta de seguimiento
197
vi
181
194
ÍNDICE DE TABLAS
ÍNDICE DE TABLAS
Pág.
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas a la terapia de liberación
miofascial
Tabla 2. Variables independientes obtenidas en la entrevista inicial
68
Tabla 3. Variables de resultado clínico primario
69
Tabla 4. Variables de resultado clínico secundario
69
Tabla 5. Variables de resultado relacionadas con los costes de la
asistencia sanitaria
Tabla 6. Costes aplicados en una evaluación económica en la asistencia
sanitaria de la cervicalgia mecánica
Tabla 7. Procedimiento de recogida de datos. Cronograma
70
Tabla 8. Resumen de los protocolos de tratamiento de cada uno de los
grupos de estudio
Tabla 9. Análisis descriptivo de las variables independientes cuantitativas
de la población de estudio
Tabla 10. Análisis descriptivo de las variables independientes cualitativas
de la población de estudio
Tabla 11. Análisis descriptivo de las variables independientes de la
población de estudio en función del sexo
Tabla 12. Homogeneidad de las variables clínicas iniciales de los grupos
de estudio
Tabla 13. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto
44
70
77
86
91
92
93
97
99
Tabla 14. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto (II)
100
Tabla 15. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto (III)
102
Tabla 16. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto
105
Tabla 17. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto (II)
108
Tabla 18. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto (III)
110
Tabla 19. Análisis descriptivo y estadístico del efecto de las terapias (factor
inter-sujeto) de las variables “número de sesiones de fisioterapia”
y “tiempo de estancia en fisioterapia”
113
Tabla 20. Análisis descriptivo y estadístico del efecto de las terapias de las
variables cualitativas “recidivas” y “medicación” a los 3 meses
post-tratamiento
115
Tabla 21. Tamaño del efecto clínico en las variables de estudio de dolor,
discapacidad y CVRS
Tabla 22. Tamaño del efecto clínico en las variables de estudio ángulo
craneovertebral y rangos activos de movilidad cervical
118
Tabla 23. Utilización de los recursos sanitarios y absentismo laboral
derivados de la intervención terapéutica
122
120
vii
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Tabla 24. Costes totales post-tratamiento de cada intervención en la
cervicalgia mecánica laboral
Tabla 25. Ratios coste-efectividad para cada variable de estudio
viii
123
124
ÍNDICE DE FIGURAS
ÍNDICE DE FIGURAS
Pág.
Figura 1. Patrones posturales cervicales
3
Figura 2. Diferenciación del mesodermo embrionario
6
Figura 3. Matriz extracelular del tejido conectivo fascial
8
Figura 4. Modalidades de tejido conectivo
10
Figura 5. Visión del tejido fascial
11
Figura 6. Tejido conjuntivo propio del músculo
12
Figura 7. Tipos de entesis
14
Figura 8. Puente miodural
18
Figura 9. Mecanorreceptores fasciales
20
Figura 10. Diagrama de flujo de la plasticidad fascial
22
Figura 11. Miofibroblastos desarrollados en geles de colágeno
23
Figura 12. Efecto del estiramiento sobre los fibroblastos del tejido
subcutáneo de un ratón
Figura 13. Modelos de tensegridad pretensada
26
Figura 14. Técnicas miofasciales profundas
43
Figura 15. Fascias cervicales. Sección transversal del cuello a nivel de C7
45
Figura 16. Fascias cervicales. Sección sagital
46
Figura 17. Sección transversal de un disco intervertebral cervical
48
Figura 18. Diagrama de reclutamiento y progresión de los pacientes
en el estudio
Figura 19. Goniómetro cervical CROM
66
Figura 20. Medición de la flexión-extensión cervical activa en el plano
sagital
Figura 21. Medición del rango de movilidad cervical activo
74
74
Figura 22. Medición del ángulo craneovertebral con el goniómetro HPSCI
75
Figura 23. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental
80
Figura 24. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental (II)
81
Figura 25. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental (III)
82
Figura 26. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control
83
Figura 27. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control (II)
84
Figura 28. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control (III)
85
Figura 29. Edad de los pacientes de los grupos de estudio, expresada
en años
94
36
73
ix
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Figura 30. Duración de los síntomas de los pacientes de los grupos de
estudio, expresada en días
Figura 31. Diagramas de barra que representan las variables cualitativas
expresadas en porcentajes
Figura 32. Edad y duración de los síntomas de los pacientes de los grupos
de estudio en función del sexo
Figura 33. Factores agravantes referidos por los pacientes de los grupos
de estudio en función del sexo
Figura 34. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el dolor
104
Figura 35. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre la discapacidad
106
Figura 36. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS)
Figura 37. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el ángulo
craneovertebral
Figura 38. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos
de movilidad cervical. Flexión y extensión cervical
Figura 39. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos
de movilidad cervical. Inclinación lateral cervical
Figura 40. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos
de movilidad cervical. Rotación cervical
Figura 41. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el tiempo de
estancia de los pacientes en la Unidad de Fisioterapia
Figura 42. Diagramas de barra que representan la variable de recidivas
a los 3 meses post-tratamiento
Figura 43. Diagramas de barra que representan la variable de medicación
a los 3 meses post-tratamiento
Figura 44. Diagramas de barra que representan la variable de medicación
a los 3 meses post-tratamiento (II)
Figura 45. Planos de coste-efectividad
107
Figura 46. Planos de coste-efectividad (II)
x
95
95
96
96
109
111
112
112
114
116
116
117
125
126
GLOSARIO DE ACRÓNIMOS
GLOSARIO DE ACRÓNIMOS
α-AML: Alfa-Actina Muscular Lisa
AINE: Antiinflamatorio No Esteroideo
ASI: Articulaciones Sacroilíacas
AVD: Actividades de la Vida Diaria
CCI: Coeficiente de Correlación Intraclase
CML: Células Musculares Lisas
CROM: Rango de Movilidad Cervical (Cervical Range Of Motion)
CV: Craneovertebral
CVRS: Calidad de Vida Relacionada con la Salud
DC: Dolor Cervical
DT: Desviación Típica
ECA: Ensayo Clínico Aleatorizado
ECOM: Esternocleidooccipitomastoideo
EVA: Escala Visual Analógica
FC: Fibrocartílago Calcificado
FCT-β1: Factor de Crecimiento Transformante-beta 1
FN: Fibronectina
FN ED-A: Fibronectina ED-A
FNC: Fibrocartílago No Calcificado
GAG: Glucosaminoglicanos
GPC: Guía de Práctica Clínica
HPSCI: Head Posture Spinal Curvature Instrument
IC 95%: Intervalo de Confianza del 95%
MEC: Matriz Extracelular
MFB: Miofibroblastos
MMII: Miembros Inferiores
MMSS: Miembros Superiores
MRPMC: Músculo Recto Posterior Menor de la Cabeza
NDI: Índice de Discapacidad Cervical (Neck Disability Index)
NNT: Número Necesario a Tratar
NT: Neurotransmisores
OTG: Órganos Tendinosos de Golgi
PAC: Posición Adelantada de la Cabeza
PGM: Punto Gatillo Miofascial
RAR: Reducción Absoluta del Riesgo
xi
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
ROT: Reflejos Osteo-Tendinosos
RRR: Reducción Relativa del Riesgo
RS: Revisiones Sistemáticas
SF: Sustancia Fundamental
SF-36: Cuestionario de Salud y Calidad de Vida de 36 ítems (Short
Form-36 Health Survey)
SN: Sistema Nervioso
SNA: Sistema Nervioso Autónomo
SNC: Sistema Nervioso Central
SNP: Sistema Nervioso Periférico
SNS: Sistema Nervioso Simpático
TC: Tejido Conectivo
TE: Tamaño del Efecto
TENS: Electroestimulación Nerviosa Transcutánea (Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation)
TLM: Técnicas de Liberación Miofascial
xii
RESUMEN
RESUMEN
Resumen
El dolor cervical presenta una elevada prevalencia y repercute significativamente
en el ámbito laboral y social de los individuos que lo padecen.
Considerando el interés surgido por el sistema fascial como elemento vertebrador
corporal y dada la escasez de estudios que muestren la efectividad de su tratamiento,
el objetivo de esta investigación fue evaluar la efectividad y el coste-efectividad de la
terapia de liberación miofascial en pacientes con cervicalgia mecánica laboral respecto
a la fisioterapia manual convencional.
Se realizó un estudio aleatorizado y controlado con ciego simple, con una muestra
de 59 pacientes distribuidos en un grupo control y un grupo experimental. La
periodicidad del tratamiento fue diaria y el seguimiento aplicado fue de 3 meses. Las
evaluaciones previa y posteriores a la intervención abarcaron la valoración del dolor, la
discapacidad, la calidad de vida, los rangos activos de movilidad cervical, el ángulo
craneovertebral, las sesiones de fisioterapia realizadas, los costes de la asistencia
sanitaria, las recidivas y el consumo de medicamentos post-tratamiento.
Los resultados mostraron que ambos programas de intervención fisioterápica
fueron efectivos en la reducción del dolor y de la discapacidad, y en la mejora de la
calidad de vida y de los rangos de movilidad cervical y en la corrección de la posición
adelantada de la cabeza. No obstante, comparado con la fisioterapia manual, los
pacientes tratados con liberación miofascial presentaron una reducción en el número
de sesiones de tratamiento y un menor coste económico, con mejores resultados
clínicos.
xiii
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Resumo
A dor cervical presenta unha elevada prevalencia e repercute significativamente no
ámbito laboral e social dos individuos que a padecen.
Considerando o interese xurdido polo sistema fascial como elemento vertebrador
corporal e dada a escaseza de estudos que mostren a efectividade do seu tratamento,
o obxectivo desta investigación foi avaliar a efectividade e o custo-efectividade da
terapia de liberación miofascial en pacientes con cervicalxia mecánica laboral respecto
á fisioterapia manual convencional.
Realizouse un estudo aleatorizado e controlado con cego simple, cunha mostra de
59 pacientes distribuídos nun grupo control e nun grupo experimental. A periodicidade
do tratamento foi diaria e o seguimento aplicado foi de 3 meses. As avaliacións previa
e posteriores á intervención abrangueron a valoración da dor, a discapacidade, a
calidade de vida, os rangos activos de movilidade cervical, o ángulo craneovertebral,
as sesións de fisioterapia realizadas, os custos da asistencia sanitaria, as recidivas e o
consumo de medicamentos post-tratamento.
Os resultados mostraron que ambos os dous programas de intervención
fisioterápica foron efectivos na redución da dor e da discapacidade, e na mellora da
calidade de vida e dos rangos de movilidade cervical e na corrección da posición
adiantada da cabeza. Non obstante, comparado ca fisioterapia manual, os pacientes
tratados con liberación miofascial presentaron unha redución no número de sesións de
tratamento e un menor custo económico, con mellores resultados clínicos.
xiv
RESUMEN
Summary
Neck pain has a high prevalence and significant impact on the workplace and social
development of individuals who suffer.
Considering the interest raised by the fascial system as a unifying element body
and given the paucity of studies showing the effectiveness of treatment, the aim of this
study was to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of myofascial release
therapy in patients with cervical mechanical work over convencional manual physical
therapy.
We performed a randomized, controlled single-blind, with a sample of 59 patients
divided into a control group and experimental group. The frecuency of treatment was
applied daily and follow-up was 3 months. The previous evaluation and the subsequent
evaluations included the assessment of pain, disability, quality of life, active range of
cervical mobility, the craniovertebral angle, physiotherapy sessions conducted, the
costs of health care, recurrences and consumption post-treatment medications.
The results showed that both physiotherapy intervention programs were effective in
reducing pain and disability, and improving the quality of life and cervical range of
motion and correction of the forward position of the head, However, compared with
manual physical therapy, patients treated with myofascial release showed a reduction
in the number of treatment sessions and a lower cost with better clinical outcomes.
xv
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1.1. INTRODUCCIÓN
El Dolor Cervical (DC) es un importante desorden musculoesquelético,
responsable de una significativa proporción de absentismo laboral y baja
productividad, y una de las causas más comunes de discapacidad(1, 2). Se estima que
el 70% de la población sufrirá DC en algún momento de su vida(3-5). La prevalencia
anual oscila entre el 15% y el 50% de la población(4, 6, 7).
Aunque la mayoría de las cervicalgias se resuelven antes de las 6 semanas, hasta
una tercera parte de los pacientes sufrirán una cronificación de sus síntomas(8) y el
índice de recaídas se sitúa en torno al 25% de los casos(7).
La etiología de la cervicalgia no está clara, aunque existe una fuerte asociación
entre el DC y los factores psicosociales y la existencia de episodios previos(9,
10)
. El
trabajo repetitivo, las altas demandas laborales, las posturas mantenidas y
sedentarias, la inseguridad laboral, el bajo soporte social y una baja satisfacción
laboral pueden aumentar el riesgo de cronificación del proceso(6, 11, 12). La prevalencia
es mayor entre la población trabajadora(6) y, dentro de ésta, destacan quienes
desarrollan trabajos repetitivos(9). Aumenta con la edad, existiendo un pico hacia la
sexta década de la vida, y es mayor en las mujeres(10, 13).
La posición adelantada de la cabeza (Figura 1) es uno de los tipos más comunes e
importantes de alteración postural observables en los sujetos con DC(14-18). Es tan
frecuente que la pérdida de lordosis cervical ha dejado de considerarse un hallazgo
patológico(19). No obstante, la protrusión de la cabeza se ha asociado con un aumento
de la incidencia del dolor cervical, interescapular y de cabeza(20). Además, se ha
establecido una relación directa entre el grado de alteración postural y la severidad de
la cervicalgia: a mayor protrusión de la cabeza, mayor grado de discapacidad(21).
a
b
Figura 1. Patrones posturales cervicales. a) Lordosis cervical normal. b) Protrusión o posición
adelantada de la cabeza.
3
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Más del 50% de los pacientes con DC son remitidos a los servicios de fisioterapia y
suponen, aproximadamente, el 25% de toda la carga de trabajo de dichas unidades(22).
En el Servicio de Fisioterapia de la Mutua FREMAP de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de A Coruña, durante los años 2009 y 2010, los
individuos con cervicalgia supusieron en torno al 20% de los pacientes(23).
Existe una moderada-alta evidencia que sustenta que las técnicas de terapia
manual asociadas a ejercicios presentan los mayores beneficios en el tratamiento del
DC(24-26). No obstante, la actual evidencia no sustenta un nivel de beneficio similar
para el masaje ni para la movilización o la manipulación de manera aislada(24, 27-30).
En los últimos años, ha aumentado considerablemente el interés por el sistema
fascial como un sistema dinámico y continuo de unificación estructural y funcional del
cuerpo(31). Así, el sistema fascial se concibe como una red tridimensional que participa
en el control y en el mantenimiento de una postura eficaz(32). Las técnicas de terapia
manual orientadas al tratamiento del sistema miofascial, la liberación miofascial, han
mostrado su efectividad en la disminución del dolor(33, 34) y en la corrección postural(35).
Sin embargo, no se han hallado en la literatura Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA)
ni Revisiones Sistemáticas (RS) que avalen y den fiabilidad a los resultados clínicos(36).
En particular, tampoco se ha encontrado ningún ECA que haya investigado los efectos
de un programa específico de terapia manual en relación con las inferencias
posturales que acompañan al DC.
Por ello, el propósito de este estudio es evaluar el efecto de un programa de
liberación miofascial que atienda a las alteraciones biomecánicas asociadas a la
cervicalgia mecánica en el ámbito laboral.
1.2. LA FASCIA
Clásicamente, la fascia se ha definido como una membrana conjuntiva fibrosa que
envuelve o sirve de unión a los músculos. Es decir, un tejido pasivo de sostén. Así, el
tejido fascial se ha tratado como material sobrante en las disecciones para poder ver
claramente el músculo y sus componentes anatómicos.
El trabajo desarrollado por Ida Rolf(37), una de las primeras autoras en considerar la
fascia como un elemento vertebrador entre diferentes estructuras anatómicas y en
destacar su papel en el dolor musculoesquelético(38), ha sido fundamental para que
investigadores de diferentes corrientes de la terapia manual hayan impulsado un
nuevo enfoque del sistema fascial y de sus bases anatomofisiológicas(39). Estos
autores han descrito la fascia como una red continua y tridimensional de interrelación a
4
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
través de todo el cuerpo. Además, basándose en la capacidad de la fascia para
adaptarse a la tensión mecánica, han postulado la posibilidad de modificar la
densidad, el tono, la viscosidad o la disposición de la misma mediante la aplicación de
presión manual(32, 39-45).
De este modo, el sistema fascial se propone como un sistema dinámico y continuo
de unificación estructural y funcional del cuerpo(31). Pero no solamente en el ámbito
musculoesquelético, sino también visceral, vascular, nervioso y linfático(46). No
obstante, aunque los estudios y el interés sobre la fascia han aumentado
considerablemente en los últimos años(47,
48)
, todavía es necesaria una mayor
(49)
evidencia científica y exploración clínica
.
1.2.1. Embriología del sistema fascial
En la tercera semana del desarrollo embrionario se establecen las tres capas
germinativas: el ectodermo, el endodermo y el mesodermo, capa intermedia de la que
se originan los distintos tipos de Tejido Conectivo (TC). Así, el mesodermo constituye
el nexo de unión entre las otras dos capas embrionarias, y el TC está presente en todo
el organismo conectando e interrelacionando a todas las estructuras(50).
El TC embrionario o mesénquima da lugar a los diferentes tipos de TC: el TC
fibroso laxo (adiposo, areolar y reticular), el TC fibroso denso (ligamentos y tendones),
el cartílago, el hueso, la sangre y la linfa(51). Cada tipo de TC está constituido por
células especializadas (leucocitos del tejido vascular, osteocitos del hueso, fibroblastos
del tejido fascial), y proporciones variables de diferentes tipos de fibras (reticulares,
elásticas y de colágeno) que determinan las características del tejido.
Al final del periodo de gastrulación, hacia el decimoséptimo día(50), el mesodermo
intraembrionario de cada lado de la línea media se diferencia en un mesodermo
paraxial, un intermedio y un lateral (Figura 2). El mesodermo paraxial se segmenta en
somitas, bloques de células mesodérmicas situadas a ambos lados del tubo neural,
cuyo desarrollo forma el tejido óseo, el muscular, el fascial superficial y la dermis. De
la segmentación de estos somitas se originan los miotomas, dermatomas y
esclerotomas metaméricos. A partir del mesodermo intermedio se desarrollan los
riñones y las gónadas, la duramadre craneal y espinal, las membranas de tensión
recíproca y las vainas que recubren los nervios del Sistema Nervioso Periférico (SNP).
A su vez, el mesodermo lateral se dispone en dos capas, la parietal o somática y la
visceral o esplácnica, que conforman las láminas serosas que envuelven a los órganos
y vísceras (pleura, peritoneo, pericardio) y constituyen el sistema fascial profundo.
5
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Además, origina la musculatura cardíaca y lisa, que actúa a nivel visceral, el bazo y el
corazón y el aparato cardiovascular (arterial, venoso y linfático). Es decir, a partir del
mesodermo lateral se desarrollan los angiotomas y los viscerotomas.
Figura 2. Diferenciación del mesodermo intraembrionario. Al final del periodo de gastrulación el
mesodermo intraembrionario se diferencia en mesodermo paraxial, intermedio y lateral (modificado de
(52)
Moore y Persaud ).
Por tanto, sistemas anatómicamente diferenciados como el osteoarticular, el
cardiovascular y el fascial, son interdependientes y con un común origen embriológico.
Esta herencia común justifica la existencia de una continuidad física y fisiológica(51).
Por otra parte, del ectodermo embrionario se desarrollan la epidermis y el Sistema
Nervioso (SN): el cerebro, la médula espinal, la aracnoides y la piamadre, y los nervios
periféricos. A su vez, del endodermo se originan los aparatos digestivo y respiratorio,
junto con el timo, las amígdalas, la tiroides y las paratiroides(53).
1.2.2. Estructura del sistema fascial
Histológicamente, el TC está conformado por TC con características especiales y
por TC no especializado o fascia. El primero de ellos comprende el tejido cartilaginoso,
óseo, adiposo y fibroso reticular. El TC no especializado o fascia, el más extenso del
organismo(17), se compone de tejido conjuntivo fibroso laxo areolar y fibroso denso.
Seguidamente, abordaremos la clasificación de los tipos de fascia desde una
perspectiva histórica.
1.2.2.1. Histología del TC fascial
El sistema fascial representa el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua
del cuerpo(17). Está compuesto, histológicamente, por diferentes tipos de células
-fibroblastos, macrófagos y mastocitos, principalmente- y por la Matriz Extracelular
(MEC), constituida a su vez de fibras y de Sustancia Fundamental (SF), el principal
componente del TC(53).
1.2.2.1.1. Componente celular del TC fascial.- Suponen en torno al 20% del volumen
total del TC y se dividen en dos grupos principales: células fijas y células libres(17).
6
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Las células fijas poseen un ciclo vital largo. El fibroblasto es el principal tipo
celular del sistema fascial y secreta colágeno y la elastina, proteínas constituyentes de
la fascia, además de citoquinas y factores de crecimiento(54). La fascia también
contiene proporciones variables de células adiposas, que almacenan lípidos y los
liberan a la sangre como fuente de energía. Si los adipocitos llegan a ser el tipo celular
predominante, la fascia se convertirá en un tejido adiposo denso e hipomóvil.
En el grupo de las células libres se encuentran los macrófagos, células grandes
con doble función: preparar la herida para el proceso de cicatrización mediante la
limpieza de detritos y regular químicamente la producción de fibroblastos, necesarios
para dicho proceso. Dentro de este grupo también se hallan las células cebadas o
mastocitos, que secretan diferentes sustancias activas como la histamina, la heparina
o la serotonina, mediadoras de la respuesta inflamatoria. En condiciones normales,
contribuyen a la continua renovación de la SF.
1.2.2.1.2. Matriz extracelular del TC fascial.- Se compone de dos elementos
principales: las proteínas fibrilares –colágeno, elásticas, reticulares- y la SF (Figura 3).
El colágeno es la proteína más abundante en el cuerpo humano y el componente
más importante del sistema fascial. Representa el 6% de todo el peso corporal y
supone el 60% del peso seco de tendones y ligamentos(17). El sistema fascial está
compuesto principalmente por fibras de colágeno tipo I, el más resistente a las
tensiones(53,
55)
. También posee una pequeña proporción de colágeno tipo III,
igualmente resistente pero menos denso que el colágeno tipo I.
La molécula de colágeno está compuesta por tres cadenas de polipéptidos
ensambladas en forma de triple hélice. Una vez transportadas a la SF, estas
moléculas establecen entrecruzamientos intermoleculares hasta formar las fibras de
colágeno maduras.
Gracias a su estructura helicoidal las fibras de colágeno se caracterizan por una
gran resistencia mecánica al estiramiento axial, protegiendo a la fascia ante
elongaciones excesivas(56), y por una escasa capacidad de defensa frente a fuerzas
compresivas(57). Son flexibles pero no elásticas. Asimismo, las fibras de colágeno
permiten movimientos de deslizamiento y de desplazamiento lateral, es decir,
responden a movimientos no fisiológicos.
La síntesis de colágeno depende de las tensiones mecánicas y de la cantidad,
calidad y dirección del movimiento. En presencia de una tensión continua y
prolongada, las moléculas se orientan en serie y, ante tensiones de corta duración
pero aplicadas de forma reiterativa, las moléculas de colágeno se orientan de forma
7
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
paralela(45,
56, 58)
. Esto último facilita la densificación del tejido, que se vuelve más
compacto, perdiendo progresivamente su elasticidad debido al alto número de
entrecruzamientos que se generan.
Las fibras elásticas están formadas por la elastina y por glicoproteínas –fibrilina-.
La elastina es una proteína de estructura estable, por lo que no experimenta muchos
cambios durante su vida. Permite disponer de suficiente elasticidad en lugares tales
como tendones, ligamentos, piel y arterias. Las fibras de elastina pueden ser estiradas
y alcanzar el 150% de su longitud inicial para recuperar, posteriormente, su tamaño
original(17). Sin embargo, su capacidad elástica no es ilimitada. Si es sometida a una
fuerza excesiva, las fibras se rompen y sus extremos se retraen enrollándose(58).
Las fibras reticulares están compuestas por colágeno más una capa de
glicoproteínas. Destaca la reticulina, una proteína muy fina que se observa
masivamente en el estado embrionario, aunque posteriormente es sustituida por
colágeno. Se encuentra principalmente sobre la superficie de los vasos sanguíneos,
los nervios y los ganglios linfáticos.
De igual manera, en la MEC también se encuentran las Fibronectinas (FN),
glicoproteínas que interrelacionan a las diferentes células. Para ello se unirán a las
proteínas fibrilares, principalmente al colágeno.
Figura 3. Matriz extracelular del tejido conectivo fascial. Debido a su enorme apetencia hídrica, los
proteoglicanos (flechas) atraen moléculas de agua continuamente, en tanto que la red de fibras de
colágeno se opone al aumento de volumen. El resultado es una estructura hidratada que ofrece
(59)
permanentemente resistencia a la compresión (adaptado de Ross et al. ).
La sustancia fundamental (SF) ocupa todo el espacio entre las fibras del TC y las
células. La SF consiste en una sustancia gelatinosa compuesta principalmente por
proteoglicanos(53), moléculas constituidas por cadenas de glucosaminoglicanos (GAG)
como el ácido hialurónico(60), la heparina y los condroitina-sulfatos. Los proteoglicanos
son enormemente hidrófilos, de modo que atraen agua hacia el interior del tejido
permitiendo que éste se hinche(46). Pero la red de fibras de colágeno, que retiene a los
8
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
proteoglicanos, se opone a este aumento de tamaño, de modo que se genera un
estado de pretensión incluso en ausencia de fuerzas externas. Ambos mecanismos
son indispensables para el correcto mantenimiento de las propiedades mecánicas y
viscoelásticas del TC(60).
Gracias a su contenido en agua, la SF constituye el 60-70% del TC(17),
proporcionando el ambiente adecuado para que las células desarrollen una inmensa
actividad metabólica. La combinación del agua con el ácido hialurónico facilita la
lubricación entre las fibras de colágeno e incrementa la viscosidad de la SF. Además,
ésta SF favorece la distribución de nutrientes desde los capilares hacia las células y el
transporte de desechos metabólicos de las células hacia la sangre. Esta
microcirculación, descrita a principios del siglo XX(17), está regulada por una carga
mecánica adecuada que, en condiciones normales, es proporcionada por el
movimiento fisiológico corporal. No obstante, el equilibrio existente entre la cantidad de
líquido que pasa desde los capilares al intersticio y la que éste devuelve a la sangre
más la extraída por los capilares linfáticos puede verse alterado ante la falta de
movimiento apropiado (sobrecarga, hipomovilidad…), lo cual genera una acumulación
de toxinas en la SF, una disminución del metabolismo celular y una reducción de la
capacidad de crecimiento y reparación tisular.
Los proteoglicanos actúan como tampones que aíslan al agente patógeno evitando
el paso de las prostaglandinas(61). El déficit de ambas sustancias conduce a una mayor
densificación del tejido y, con el tiempo, al endurecimiento y la rigidez de la fascia(62).
1.2.2.1.3.- Clasificación del TC fascial.- Según la densidad, proporción y orientación
de sus fibras y el tipo de células presentes, la fascia se diferencia en tres grupos
(Figura 4):
− Tejido conjuntivo fibroso laxo.- Está presente en envolturas viscerales,
neurológicas y musculares, así como en la fascia subcutánea. Tiene pocas fibras,
de modo que predominan las células y/o la SF. Está presente en tres modalidades:
adiposo, areolar y reticular.
− Tejido conjuntivo fibroso denso irregular.- Forma las cápsulas articulares, el
periostio, las aponeurosis y todas aquellas membranas conjuntivas fibrosas que
requieran gran resistencia mecánica multidireccional. Las fibras de colágeno,
principalmente de tipo I, presentan una distribución laminar.
− Tejido conjuntivo fibroso denso regular.- Está presente en ligamentos y
tendones. Contiene una mayor densidad de fibras y una menor densidad celular
9
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
que el TC fibroso laxo. Sus fibras discurren paralelas y orientadas en la dirección
de las tensiones mecánicas a las que están sometidas. Fundamentalmente son
fibras de colágeno tipos I y III.
a
b
c
Figura 4. Modalidades de tejido conjuntivo. a) Tejido adiposo. b) Tejido reticular. c) Tejido conjuntivo
fibroso denso regular (tendón), donde se observa la disposición ordenada de las fibras de colágeno, que
(59)
muestran la ondulación característica del estado de reposo (adaptado de Ross et al. ).
1.2.2.2. Tipos de fascia según la clasificación anatómica clásica
Según los tratados clásicos de anatomía descriptiva, la fascia se divide topográfica
y funcionalmente en superficial y profunda(32, 56, 58).
1.2.2.2.1. Fascia superficial.- Consiste en una capa subcutánea que forma una
lámina prácticamente uniforme en todo el cuerpo. Se compone de numerosas
membranas horizontales separadas entre sí por cantidades variables de tejido adiposo
y conectadas mediante septos fibrosos de recorrido vertical u oblicuo(32). Esta
disposición ayuda al mantenimiento de la temperatura corporal(32,
48, 63)
. Igualmente,
asegura las necesidades mecánicas de los vasos sanguíneos y linfáticos, y de los
nervios subdérmicos. Las expansiones de la fascia superficial se conectan con la
dermis y, profundamente, con la fascia muscular. Hedley(64) consiguió diseccionar en
cadáver la fascia superficial, a excepción de manos, pies, cabeza y cuello,
demostrando su continuidad e integridad como órgano autónomo.
La densidad de la fascia superficial varía según la región corporal, determinando la
capacidad de deslizamiento de la piel. Es más densa en las extremidades, más laxa
en la cabeza, la nuca, el tórax y el abdomen, y más fina en el periné. De igual manera,
en las zonas que requieren mucha estabilidad, como las palmas de las manos o las
plantas de los pies, la fascia superficial se adhiere directamente a las aponeurosis.
1.2.2.2.2. Fascia profunda.- Es un tejido fibroso denso e inelástico de integración
estructural y funcional del organismo por sus conexiones con el sistema muscular,
articular, óseo, nervioso, visceral y vascular, además de las que se establecen dentro
de cada músculo, nervio o víscera. Forma parte de los órganos internos y permite la
10
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
complejidad del aparato urogenital, digestivo y respiratorio. Se continúa con el TC
superficial, conectando el sistema musculoesquelético con los órganos internos.
El grosor y la densidad de su principal componente, el colágeno, vendrá
determinado por la exigencia de las necesidades mecánicas de la región corporal
donde se ubique. En función de la densidad del colágeno, la fascia brindará en mayor
o menor medida las funciones de unión, revestimiento, sostén y/o transmisión.
1.2.2.3. Tipos de fascia según la visión actual
En la actualidad, la fascia no constituye únicamente láminas de TC alrededor del
músculo, sino que también se puede estructurar en diferentes sistemas(36).
Guimberteau(65), tras su experiencia en disecciones humanas, considera que la división
de la fascia en capas, superficial y profunda, está obsoleta. Describe el tejido como un
compuesto de filamentos multidireccionalmente entrelazados que da lugar a vacuolas
y asegura los movimientos de deslizamiento entre las diferentes estructuras. Lo llama
sistema dinámico absorbente colagenoso multimicrovacuolar (Figura 5). A su vez,
Chauffour(51) considera que el TC se puede clasificar desde un punto de vista
morfofuncional en, superficial (constituido por la dermis, las aponeurosis, la fascia
superficial y el hueso), profundo (conformado por la fascia profunda, el mesenterio
dorsal y ventral, la serosa parietal y visceral, y el conjuntivo del aparato urogenital) e
interno (compuesto por la duramadre).
a
b
Figura 5. Visión del tejido fascial. a) Continuidad tisular de la piel con las estructuras musculares
(65)
adyacentes. b) Estructura microvacuolar básica (adaptado de Guimberteau ).
1.2.2.3.1. Sistema miofascial.- El músculo es un ejemplo de la unidad funcional
proporcionada por el TC superficial y profundo. La fascia no sólo rodea al músculo y a
cada uno de sus componentes, sino que también conecta funcionalmente entre sí a un
músculo con otro constituyendo una unidad funcional(66).
El TC propio del músculo se organiza en tres capas (Figura 6):
− Endomisio.- Constituye la capa más interna, que rodea a cada fibra muscular.
11
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Perimisio.- Es la capa intermedia, que envuelve a grupos de fibras
musculares, determinando fascículos. Su principal componente es el colágeno
tipo I y III, cuya disposición en bandas marca las líneas de tensión. Es
considerado el tejido conectivo intramuscular más importante para el
funcionamiento del músculo porque controla su nutrición y, durante la
contracción, permite al mismo deslizarse dentro de su envoltura(17). En el
perimisio se localizan los husos neuromusculares, que se activan cuando el
perimisio se estira.
− Epimisio.- Constituye la cubierta conjuntiva externa del músculo. Finalmente,
forma el tendón o la aponeurosis de inserción(32).
endomisio
*
epimisio
a
perimisio
b
Figura 6. Tejido conjuntivo propio del músculo. a) Dibujo esquemático representando la disposición del
endomisio (rodeando a una fibra muscular), el perimisio (definiendo los fascículos musculares) y el
epimisio (cubierta periférica del músculo). b) Sección transversal de un músculo esquelético. Se observa
(asterisco) el endomisio rodeando a cada fibra muscular y el perimisio (cortesía de Isaac Fuentes).
El concepto de unidad funcional miofascial, desarrollado por Pilat(17), se basa en la
relación entre el músculo y el TC muscular durante la contracción y en la afectación
del correcto funcionamiento del sistema muscular tras la restricción del sistema fascial.
En este sentido, Maas y Huijing(67-70) sugieren que las fuerzas generadas por las fibras
musculares se transmiten no solamente al tendón, sino también al TC interno y
externo al músculo (concepto de transmisión de fuerzas miofascial). Stecco et al.(38, 58)
atribuyen a la capa superficial de la fascia profunda la capacidad de modular la
transmisión de tensión entre los miembros superiores e inferiores. A su vez, Gerlach y
Lierse(71) emplean el término “sistema hueso-fascia-tendón” para enfatizar la
continuidad de estas estructuras fibrosas y el rol de transmisor de tensión a todo el
cuerpo del TC; y Myers(40, 41, 46) introduce el concepto de “meridiano miofascial”, línea
de continuidad anatómica que exhibe un cambio gradual en su orientación tisular para
permitir la transmisión de tensión y movimiento a través de la miofascia corporal, a
partir de las interconexiones tisulares observadas en las disecciones de cadáveres.
12
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Purslow(72) considera que el endomisio provee un eficiente mecanismo para la
transmisión de las fuerzas contráctiles de las fibras musculares. Este mecanismo, que
coordina fuerza y deformación, protege a las fibras contra el sobreestiramiento y
participa en el control de procesos de reparación y remodelación muscular. Además
estima que constituye un sistema en el cual las miofibrillas, ante una falta de
continuidad causada por una lesión o por el desarrollo de nuevos sarcómeros durante
el crecimiento muscular, son capaces de transmitir la fuerza contráctil lateralmente a
través de las series paralelas de sarcómeros permitiendo continuar la funcionalidad
contráctil del músculo. Asimismo, al igual que Huijing(67) y Wallden(73), sugiere que el
perimisio y el epimisio son capaces, en determinadas circunstancias, de actuar como
una vía para la transmisión de la fuerza miofascial.
Vleeming et al.(74) sugieren la capacidad del epimisio de transferir carga a través de
compartimentos entre grupos musculares adyacentes. Estudiaron la transmisión de
cargas entre el glúteo mayor y el dorsal ancho contralateral vía fascia toracolumbar y
del peroneo lateral largo a través del tendón del bíceps femoral y observaron que el
18% de la fuerza aplicada al sistema miofascial fue transferida a través de los grupos
musculares por medio de las relaciones fasciales, específicamente del epimisio.
Del mismo modo, Purslow(72) también enfatiza el papel que representa el perimisio
dentro del TC intramuscular junto con otros autores(17, 75). Considera que participa en el
funcionamiento fisiológico muscular al permitir el deslizamiento de planos entre los
fascículos musculares para facilitar los cambios de forma que tienen lugar en el
músculo durante la contracción. Sugiere que puede ser el motivo por el cual la
cantidad, la composición, el grosor y la organización espacial del perimisio varían en
mayor medida que las del endomisio entre músculos funcionalmente diferentes dentro
de la misma especie. Un estudio comparó el contenido de TC de 14 músculos bovinos
y mostró que el contenido de colágeno endomisial representaba entre el 0,47% y el
1,2% del peso seco corporal, mientras que el contenido de colágeno perimisial, en los
mismos músculos, obtuvo un rango de 0,43% a 4,6%(76).
1.2.2.3.2. Entesis.- Una entesis es la región anatómica en la cual un tendón,
ligamento o cápsula articular se inserta en el hueso. Es un área de gran concentración
de estrés mecánico, puesto que asegura la transmisión de fuerzas hacia el esqueleto y
representa el punto de encuentro entre los tejidos duros y blandos, de diferentes
propiedades mecánicas. Se considera que posee capacidad de remodelación
estructural, lo cual es clínicamente significativo en el campo de la cirugía ortopédica a
la hora de reinsertar un tendón o ligamento al hueso –particularmente en el autoinjerto
de una rotura de ligamento cruzado anteroexterno-.
13
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
De acuerdo con las características del tejido presente en la superficie de contacto
entre el tendón y el hueso, Benjamin et al.(77) distinguen entesis fibrosas y entesis
fibrocartilaginosas (Figura 7). Esta clasificación complementa un sistema previo de
ordenación basado en la localización de las entesis asociadas a los huesos largos(78).
− En las entesis fibrosas, el tendón se inserta en el periostio o directamente en el
hueso. La zona de inserción se amplía mediante expansiones fasciales, mejorando
así la transmisión de fuerzas y, sobretodo, reduciendo la concentración de las
tensiones sobre la entesis(48). En las entesis fibrosas también se pueden observar
fibras de Sharpey, fibras de colágeno denso que inicialmente insertan las entesis
fibrosas al periostio durante el periodo de crecimiento, pero eventualmente también
las insertan directamente al hueso(78). Las entesis fibrosas forman en la cortical
diafisaria líneas o crestas, y tienen zonas de inserción más extensas y menos
circunscritas que las inserciones fibrocartilaginosas.
TC
H
FNC
M
PI
a
P
b
FC
H
LD
Figura 7. Tipos de entesis. a) Entesis fibrosa donde la musculatura posterior (M) de la pierna de una
rata se inserta en las capas fibras externas del periostio (P) tibial. PI, capa osteogénica perióstica. H,
hueso. b) Entesis fibrocartilaginosa típica (tendón de Aquiles), en la que se observan las 4 regiones
tisulares de contacto entre el hueso y el tendón: tejido conectivo denso fibroso (TC), fibrocartílago no
calcificado (FNC), fibrocartílago calcificado (FC) y hueso (H). También se marca la línea divisoria (LD) que
(77, 78)
separa ambas zonas de fibrocartílgo (modificado de Benjamin et al.
).
− Las entesis fibrocartilaginosas se encuentran en los extremos de los huesos
largos y presentan, normalmente, cuatro zonas tisulares: tejido conectivo fibroso
denso, Fibrocartílago No Calcificado (FNC), Fibrocartílago Calcificado (FC) y
hueso. Son más vulnerables a las lesiones por sobreuso –los fibrocartílagos son
avasculares-, no tienen periostio en el lugar de inserción y la continuidad de los
tejidos que las conforman dificulta el delimitar con precisión donde empieza y
donde termina la entesis. La transición de tejido conjuntivo fibroso denso a FNC,
FC y hueso contribuye a distribuir la tensión en la entesis, asegurando un cambio
gradual en las propiedades mecánicas entre el tendón y el hueso. Las entesis
sujetas a compresión contienen proteoglicanos, cuya presencia en la MEC provoca
una atracción de agua hacia el interior del tejido, lo cual va a rigidificar la matriz y a
14
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
distribuir las fuerzas de flexión de la entesis hacia el tejido blando(77). En las entesis
fibrocartilaginosas, las zonas de inserción son lisas, bien circunscritas, carecen de
vascularización y generalmente se asocian a platillos subcondrales relativamente
delgados(78).
Muchos tendones y ligamentos se aproximan a sus puntos de inserción de forma
tan oblicua que contactan con el hueso en determinadas posiciones articulares justo
antes del anclaje. Este contacto, que influye en la disipación del estrés mecánico en la
entesis, ha llevado a Benjamin et al.(77, 78) a proponer el concepto de órgano entesis o
conjunto de tejidos relacionados y próximos a la entesis que sirven a la tarea común
de distribuir y reducir el estrés mecánico. Un buen ejemplo es la inserción del tendón
de Aquiles en el calcáneo, que incluye un fibrocartílago perióstico y otro sesamoideo,
una bursa retrocalcánea, y una almohadilla grasa de Kager. También engloban a la
fascia plantar como un componente de dicho conjunto, por su contribución en la
disminución de la tensión aquílea. Destacan la relevancia mecánica que tiene esta
grasa de Krager a la hora de reducir la fricción entre el hueso y el tendón, rellenar el
espacio, y prevenir el aplastamiento del tendón por efecto de la carga. Dado que dicha
almohadilla presenta una gran variedad de terminaciones nerviosas sensitivas,
sugieren que también podría tener una función propioceptiva en la monitorización de
los cambios en el ángulo de inserción entre el tendón y el hueso durante el movimiento
del pie(79,
80)
. Finalmente, sugieren que la concepción del órgano entesis tiene
relevancia clínica, pues podría ayudar a explicar patrones de lesión o por qué los
síntomas asociados con una particular entesopatía son difusos.
Los tendones amplían en abanico sus lugares de inserción para distribuir la
concentración de tensión(77). Además, numeroso tejido conectivo fibroso se superpone
en las entesis, estabilizando el anclaje de tendones y ligamentos. Este argumento está
en línea con el concepto de continuidad miofascial defendido por Myers(46), quien
propone que pueden existir músculos unidos mecánicamente por medio del sistema
fascial, el cual establece importantes líneas de transmisión de fuerzas.
También se ha sugerido que las entesis pueden actuar como platillos de
crecimiento apofisario en las zonas de inserción de tendones y ligamentos. Así, en un
estudio sobre la inserción femoral del ligamento lateral interno de la rodilla de una rata,
Gao et al.(81) exploran los cambios que acontecen en el colágeno de tipos I y II para
mostrar que el cartílago de la entesis deriva inicialmente del tejido óseo embrionario
pero que este cartílago hialino es rápidamente erosionado en su superficie profunda
durante la osificación endocondral y reemplazado por fibrocartílago. Este mecanismo
permite que la entesis contribuya al crecimiento óseo al actuar como un centro de
15
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
osificación secundario y distribuya la tensión en la unión entre el ligamento y el hueso.
Por otra parte, es conocido el importante efecto negativo de resorción ósea que se
produce en situaciones de descarga prolongada, como en una inmovilización, donde el
hueso no recibe el estímulo de carga procedente de la entesis.
El desgaste natural al que están sujetas las entesis favorece la aparición de
entesopatías. La evidencia histopatológica y bioquímica revela que la afectación de la
entesis o del ‘órgano entesis’, en contra de lo que se cree habitualmente en clínica,
responde generalmente a procesos degenerativos tendinosos más que a procesos
inflamatorios. Es posible que factores biomecánicos como la compresión, la
disminución de la capacidad de carga del tendón o la alteración de la rigidez músculotendón en ejercicios que inducen fatiga muscular contribuyan al desarrollo de las
entesopatías. La presencia de entesofitos en las áreas de inserción pudiera afianzar el
origen degenerativo de las entesopatías. Los entesofitos se extienden desde el
esqueleto invadiendo el tejido blando de un tendón o ligamento en su entesis. Se
asocian a niveles altos de actividad física, pacientes con espondiloartropatías
seronegativas y en aquellos que sufren hiperostosis esquelética idiopática difusa y son
comparables con los osteofitos que se forman alrededor de las superficies articulares
de las articulaciones sinoviales en pacientes con osteoartrosis(77, 78).
1.2.2.3.3. Sistema neurofascial.- En el SNP, la fascia forma tres capas en torno a los
axones de los nervios periféricos(82):
− Endoneuro.- Constituye el tejido conectivo intrafascicular y posee función
protectora y nutricional.
− Perineuro.-
Conforma
el
tejido
laxo
interfascicular.
Protege
ante
microtraumatismos y sus propiedades viscoelásticas le permiten adaptarse a la
tracción mecánica.
− Epineuro.- Es la capa más externa del envoltorio neural y se une al sistema fascial
muscular. Está formado por 7-8 capas de células fibroblásticas y es atravesado por
una importante red capilar que nutre a las fibras nerviosas.
De la interrelación estructural entre los SNP y sistema fascial, se pueden destacar
las siguientes características:
− Continuidad funcional del TC presente en diferentes formas en todo el SN del
cuerpo y continuidad de la conductividad eléctrica.
16
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
− Estabilidad en desplazamientos laterales del SN así como una continuidad de
la transmisión de las tensiones y de las fuerzas mecánicas a lo largo del
recorrido del mismo.
1.2.2.3.4. Tejido conectivo interno: puente miodural.- El TC superficial y profundo
se relaciona y continúa igualmente con otros TC más especializados, como el TC
interno.
El Sistema Nervioso Central (SNC) está envuelto por tres membranas concéntricas
de TC, las meninges: duramadre, aracnoides y piamadre. En la duramadre
predominan las fibras colágenas, que le confieren gran resistencia al estiramiento axial
aunque es posible su deformación plástica. La aracnoides y la piamadre tienen un
mayor contenido en fibras de elastina y fibrilina.
La duramadre craneal emite tabiques fibrosos que separan partes del encéfalo y
se conectan entre sí por sus extremos. El conjunto formado por la duramadre craneal y
los tabiques fibrosos crea una tensión recíproca intracraneal (17, 51):
− Tienda del cerebelo.- Este tabique transversal separa el cerebelo del cerebro.
− Hoz del cerebro.- Este tabique sagital separa el cerebro en dos hemisferios. Su
extremo posterior se une en la línea media con la tienda del cerebelo.
− Hoz del cerebelo.- Separa los hemisferios cerebelosos y se inserta en la cara
inferior de la tienda del cerebelo.
En los últimos años se ha observado la continuidad anatómica entre los sistemas
fasciales superficial y profundo y el sistema fascial interno(83):
− La duramadre craneal está adherida a la superficie interna de los huesos del
cráneo. Entre la duramadre espinal y las paredes osteofibrosas del conducto
vertebral se dispone el espacio epidural, ocupado por grasa y vasos. No obstante,
en los agujeros de conjunción intervertebrales, la duramadre y las envolturas
conjuntivas de los nervios periféricos están anatómicamente conectadas y son
funcionalmente interdependientes.
− Hack et al.(84) documentaron la conexión entre el Músculo Recto Posterior Menor
de la Cabeza (MRPMC) y la duramadre espinal en el espacio atlantooccipital por
medio de un puente de TC que Pilat(17) denomina “puente miodural”. Consideran al
MRPMC
como
un
mecanorreceptor
que
asegura
una
retroalimentación
propioceptiva entre las tensiones recíprocas que tienen lugar entre los sistemas
fasciales interno y externo, y sugieren que esta conexión protege a la duramadre
17
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
durante la extensión de cuello. Nash et al.(85) determinan que las estructuras de TC
que conectan duramadre y MRPMC en el espacio atlantooccipital son las fibras
tendinosas y fasciales del músculo y las envolturas perivasculares (Figura 8).
Occipital
Duramadre
**
MRPMC
C1
Figura 8. Puente miodural. Dibujo esquemático de un corte sagital de la región cervical superior
(86)
(adaptado de Alix y Bates ). Se observa la conexión entre la duramadre y el músculo recto posterior
menor de la cabeza (MRPMC) y la primera vértebra cervical (C1) a nivel del espacio atlantooccipital por
medio de un puente de tejido conectivo (asteriscos).
− Scali et al.(87) documentan que el recto posterior mayor de la cabeza se inserta
en el proceso espinoso de C2 y se continúa con la duramadre cervical a nivel del
espacio atlantoaxial. Del mismo modo, observan que una tracción manual de dicho
músculo determina un movimiento dural grosero desde la raíz C2 hasta la raíz D1.
− El ligamento nucal, conformado por las fibras aponeuróticas de la musculatura
subyacente –romboides menor, serrato posterosuperior, esplenio de la cabeza y
trapecio superior(88)-, posee conexiones directas con la duramadre cervical
posterior a nivel de C0-C1 y C1-C2, así como expansiones hacia la región lateral
del occipital(86,
89, 90)
y hacia el MRPMC(91). La cara posterior de la duramadre es
más gruesa que la anterior a nivel de la columna cervical superior y presenta un
contenido en elastina casi dos veces superior(92).
1.2.3. Microestructura fascial
Actualmente, la fascia se considera un complejo sistema funcional que posee las
características necesarias para implementar respuestas autónomas. Esta nueva visión
se apoya en investigaciones centradas sobre la microestructura fascial, que muestran
la existencia de una abundante red nerviosa y la presencia de numerosas células
musculares lisas que dotarían a la fascia de la capacidad para desarrollar sus propias
reacciones y movimientos.
18
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1.2.3.1. Mecanorreceptores fasciales
Schleip(31) considera que la inmediata plasticidad fascial que se percibe al aplicar
las técnicas manuales de liberación miofascial no se puede explicar únicamente en
base a las propiedades mecánicas de dicho tejido. Según su criterio, el modelo
adicional que podría facilitar la comprensión de esta transformación tisular a corto
plazo sería el SN, por su capacidad de autorregulación y de interacción con el medio.
Este sistema global, inseparablemente conectado al sistema inmune y endocrino,
permitiría una rápida regulación corporal al transmitir los impulsos mediante
Neurotransmisores (NT) a través de las vías neurales, la sangre, la linfa, el fluido
cerebroespinal o la SF. Por su parte, Oschman(93) destaca el papel mediador y de
comunicación que ejerce la MEC entre diferentes sistemas corporales al considerar
que no existe conexión directa entre las células y los sistemas circulatorio y nervioso.
La presencia de receptores de Golgi en todo el TC fibroso denso pudiera
colaborar en la sustentación de esta teoría. Tradicionalmente se ha considerado la
existencia de dichos receptores únicamente en ligamentos, cápsulas articulares y
uniones miotendinosas, aunque se ha determinado que menos del 10% de todos ellos
son Órganos Tendinosos de Golgi (OTG)(94). Estos receptores actúan como
mecanismos de retroalimentación durante la contracción muscular activa, por lo que
no responden al estiramiento pasivo del tejido miofascial(95). El 90% restante se
localizan en la porción muscular de la unión miotendinosa, en las áreas de transición
aponeuróticas, en las cápsulas articulares y en los ligamentos de las articulaciones
periféricas(94). Otra función de los receptores de Golgi pudiera ser la de regular el
equilibrio en bipedestación y comportarse como receptores antigravitatorios mediante
un arco reflejo medular(31). Dietz el al.(96) consideran que las reacciones de equilibrio de
los Miembros Inferiores (MMII) para mantenerse de pie ocurren con mayor rapidez que
si fuesen desarrolladas a través de una orden eferente desde el cerebro. La
información que comunica el TC viaja a mayor velocidad que la que transmite el SN(46).
Un detallado estudio histoquímico de la fascia toracolumbar reveló que la red
nerviosa del sistema fascial incluía igualmente una densa cantidad de receptores
intrafasciales, denominados mecanorreceptores fasciales(56,
58, 61)
, los cuales pueden
ser divididos en tres grupos (Figura 9):
− Corpúsculos de Pacini.- Presentes en la parte tendinosa de la unión
miotendinosa –a diferencia de los receptores de Golgi, más frecuentes en la parte
muscular-, en las porciones profundas de las cápsulas articulares, en los
ligamentos espinales profundos y en el tejido de recubrimiento muscular(97). Son
19
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
sensibles a las variaciones rápidas de presión –pero no a la presión mantenida- y a
la vibración. Por su capacidad de respuesta dinámica, pueden ser los receptores
que reaccionen a la aplicación de técnicas vibratorias y de manipulación con
impulso(17). Schleip(31) considera que su estimulación brinda un feedback
propioceptivo al SNC de control motor -sentido de cinestesia-(58).
− Órganos de Ruffini.- Se localizan en tejidos asociados a estiramiento sostenido y
regular tales como ligamentos de articulaciones periféricas, duramadre, capas
capsulares externas y fascia dorsal profunda de la mano. Responden a impulsos
lentos y a presiones sostenidas. Son especialmente sensibles a la aplicación de
fuerzas tangenciales y transversales. Su estimulación está implicada en la
disminución de la actividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS)(31), lo cual
podría explicar el efecto de relajación que generan las técnicas lentas aplicadas al
tejido profundo tanto a nivel local en el tejido, como a nivel global en el organismo.
− Terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas Aδδ o tipo III (mielínicas) y
fibras C o tipo IV (desmielinizas)(17,
33)
.- Son los receptores sensitivos más
abundantes y transmiten la información propioceptiva hacia el SNC. Se denominan
receptores intersticiales. Los de tipo IV, que representan el 90% del total,
responden a la presión y a la tensión mecánica, por lo que se comportan como
mecanorreceptores(31). Estos receptores pueden dividirse en dos grupos en función
de su alto o bajo umbral a la presión. Su estimulación mecánica puede generar
una respuesta autónoma objetivable mediante cambios en los ritmos respiratorio y
cardíaco, así como en el nivel de la presión arterial(98, 99).
a
b
c
Figura 9. Mecanorreceptores fasciales. a) Corpúsculo de Pacini, receptores de adaptación rápida. b)
Órganos de Ruffini, receptores de adaptación lenta. c) Receptores intersticiales, terminaciones nerviosas
(33)
libre que actúan como mecanorreceptores (modificado de Simmonds et al. ).
Esta vasta red de receptores intrafasciales lleva a Schleip(31) a valorar al sistema
fascial como el órgano sensitivo más importante del cuerpo, de manera que el SNC
recibe gran cantidad de aferencias sensitivas de los tejidos miofasciales. El estudio de
un nervio motor periférico revela que posee un contenido en fibras sensitivas casi tres
veces superior al de fibras motoras. Y, de estas fibras sensitivas, sólo el 20% son
fibras tipo I y II –originadas en husos musculares, órganos de Golgi, corpúsculos de
20
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Pacini y terminaciones de Ruffini-. El 80% restante proviene de las aferencias de tipo
III y IV, íntimamente ligadas al Sistema Nervioso Automático (SNA)(17,
31, 32, 100)
. Los
datos preliminares de estudios sobre la fascia perimuscular subcutánea de ratón
apuntan en este mismo sentido(101).
1.2.3.1.1. Reducción del tono de la musculatura esquelética.- Prosiguiendo con el
modelo de Schleip(31) (Figura 10), la plasticidad fascial que sigue a la aplicación de las
técnicas manuales de liberación miofascial se debe a la estimulación de los
mecanorreceptores intrafasciales, lo que modifica las aferencias propioceptivas que
recibe el SNC, determinando una disminución del tono de las unidades motoras
esqueléticas asociadas con el tejido manipulado por el fisioterapeuta así como una
inhibición del tono motor gamma(102). En el caso de una presión lenta y profunda, los
receptores implicados serían los órganos de Ruffini, los receptores intersticiales y los
órganos de Golgi intrafasciales.
La aplicación de una presión profunda y lenta sobre los tejidos blandos en gatos ha
mostrado una reducción del tono muscular medido por electromiografía, una
disminución de la temperatura cutánea y signos de inhibición del sistema motor
gamma (Johansson,1962, citado por Schleip(31)).
Por otra parte, el empleo de estímulos que permitan regular la rigidez fascial,
desempeñan una función importante en la modificación del tono muscular en reposo.
Así, Klingler et al.(103) evaluaron el efecto que causa el aumento de temperatura en el
tono muscular en reposo en fibras musculares esqueléticas y en estructuras fasciales.
Determinan que existe una tendencia hacia la inhibición del tono muscular basal
inducido por el calor, así como una relajación fascial directa que contribuye a la
relajación inducida por el calor.
1.2.3.1.2. Influencia de los mecanorreceptores en la dinámica local de los
fluidos.- La estimulación de los órganos de Ruffini y de los receptores intersticiales
actúa sobre el SNA, originando una disminución del tono del SNS y cambios en la
vasodilatación local de las arteriolas y los capilares fasciales(100). Además, una intensa
estimulación de las aferencias de tipo III y IV puede influir en la extravasación
plasmática. La extrusión de plasma de los vasos sanguíneos a la MEC conduce a
cambios en la dinámica local de los fluidos y en la viscosidad de la MEC (Kruger,1987,
citado en Schleip(100)).
Esta idea, con la participación del SN, entronca con la teoría biomecánica de la
tixotropía y la conversión de gel a fluido y con la validez del modelo piezoeléctrico a la
hora de explicar la plasticidad inmediata de los tejidos, aceptando la suposición de que
21
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
la manipulación del tejido miofascial provoca un cambio en el sistema de regulación de
la SF(104). Se considera que la función principal de esta intrincada red de receptores del
tejido intersticial es ajustar la regulación del flujo sanguíneo del SN de acuerdo con las
necesidades locales del tejido, mediante estrechas conexiones con el SNA(48, 100).
Secundariamente, debido a una presión lenta y profunda, los receptores
intersticiales pueden incrementar el tono vagal, provocando cambios en el SNA y en
los órganos con él relacionados, y activando el lóbulo anterior del hipotálamo. Este
ajuste hipotalámico induce a un menor tono muscular general y a cambios
neuromusculares, endocrinos, corticales y emocionales, que se traducen en una
relajación profunda, una actividad emocional más tranquila y un incremento de la
sincronización cortical(105). Todo ello conlleva cambios en la dinámica local de los
fluidos y en el metabolismo tisular, así como una relajación muscular global y una
menor excitación emocional(100).
Cambio de tono de la
musculatura
esquelética
SNC
Función propioceptiva
Respuesta tisular
palpable
Estimulación de
mecanorreceptores
Manipulación
de los tejidos
Tono muscular
global
Ajuste hipotalámico
Dinámica local de
los fluidos
Células musculares lisas
intrafasciales
Receptores intersticiales
& Ruffini
SNA
Figura 10. Diagrama de flujo de la plasticidad fascial. Procesos que intervienen en la dinámica neural
(100)
de la plasticidad inmediata de los tejidos tras la manipulación miofascial (adaptado de Schleip
).
1.2.3.2. Miofibroblastos
Yahia et al.(106), en un estudio sobre las propiedades viscoelásticas de la fascia
toracolumbar, describieron un nuevo fenómeno al cual denominaron contracción
ligamentosa. Observaron que, ante un estiramiento y el mantenimiento repetido en
una longitud constante, los tejidos se acortaban incrementando su resistencia. Estos
22
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
autores consideraron que esta contracción isométrica de la fascia podría ser debida a
la intrusión de fibras musculares en la fascia dorsolumbar.
Posteriormente, se encontraron fibroblastos capaces de expresar el gen de la AlfaActina Muscular Lisa (α−AML) y desarrollar comportamientos contráctiles (Staubesand
y Li, 1996, citado en Schleip(100)). Estos fibroblastos (Figura 11), de características
similares a las Células Musculares Lisas (CML), reciben el nombre de Miofibroblastos
(MFB)(107,
108)
. Se han encontrado MFB en tejidos normales como tendones y
ligamentos, bazo, piel, útero, ovarios, vasos sanguíneos, ligamentos periodontales y
septos pulmonares, además de en la fascia lumbar y crural(109-111). Aparecen en las
etapas tempranas de la reparación de las heridas pero también en situaciones
patológicas como en la artritis reumática o en la enfermedad de Dupuytren.
a
b
Figura 11. Miofibroblastos desarrollados en geles de colágeno. a) Miofibroblastos diferenciados de
pulmón de ratón que contienen α-AML (tinción en rojo). b) Fibroblastos inmnunohistoquímicamente
teñidos para la actina intracelular. Las flechas señalan la disposición de los filamentos de actina
(112)
).
(adaptado de Hinz
1.2.3.2.1. Participación de los MFB en la reparación de las heridas del TC.- El
término MFB fue propuesto para designar a las células fibroblásticas localizadas en el
tejido de granulación que se forma durante el proceso de reparación de las heridas del
TC y que exhiben un importante aparato de microfilamentos citoplasmáticos, que
contiene actina y miosina. En particular, los filamentos de actina de los MFB muestran
una nueva expresión, la α-AML, una isoforma de la actina propia de las CML
localizadas en las paredes de los vasos, encargada de regular la actividad contráctil de
los fibroblastos(109, 111). Los MFB se activan al objeto de remodelar la MEC(113) y restituir
la tensión adecuada de la misma(114), además de regular la presión y el volumen del
fluido intersticial(115). Poseen la capacidad para actuar simultáneamente como
mecanosensores(116) –activación de los canales de calcio a través de un estímulo de
estiramiento- y como mecanotransmisores(117) –secreción de citoquinas pro y antiinflamatorias-.
23
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Morfológicamente, el aparato contráctil de los MFB se organiza en haces de
microfilamentos denominados fibras de estrés o tensión, estructuras complejas
formadas por filamentos de actina, proteínas reticulares y miosina II motora. La
diferenciación de los fibroblastos en MFB tiene lugar en presencia de estrés mecánico
(una herida o un proceso inflamatorio) y está controlada por una gran variedad de
citoquinas y factores de crecimiento, principalmente el factor de crecimiento
transformante beta 1 (FCT-β1), y por los nuevos componentes sintetizados de la MEC,
como la variante ED-A de la FN celular (FN ED-A)(42, 110, 111, 114, 118, 119). El FCT-β1 es
una citoquina profibrótica que induce la síntesis de α-AML y estimula la producción de
colágeno tipo I en los fibroblastos, tanto in vitro como in vivo, y regula la capacidad de
modificar la forma celular y la formación de MEC(111,
120, 121)
. La FN ED-A es una
glicoproteína adhesiva que media en la interacción celular ligándose al colágeno(122) y
que permite la actividad del FCT-β1(119).
Los MFB diferenciados se caracterizan por la expresión de la α-AML y promueven
el cierre de la herida generando una contracción del tejido de granulación(123). No
obstante, ante una disfunción en el proceso de modulación, los MFB provocan una
sobreproducción de colágeno que genera una fibrosis del tejido(111).
Los haces de actina de las fibras de estrés finalizan en la superficie del MFB en
uniones especializadas intercelulares a través de las cuales se transmiten las fuerzas
intracelulares a las fibrillas extracelulares ante estados de tensión de la MEC(55,
124)
.
Esta transmisión de fuerzas puede producir cambios en la presión hidrostática
intersticial por la capacidad de los MFB, al igual que los mecanorreceptores(100), de
regular la homeostasis de los fluidos intersticiales y transcapilares locales(125). Las
uniones intercelulares reciben el nombre de fibronexo o adhesión focal y unen la
actina intracelular con la FN y el colágeno extracelulares(126,
127)
por medio de las
integrinas, proteínas globulares transmembrana que actúan como mecanorreceptores
en la adhesión y migración celular(111).
Funcionalmente, se obtiene un sistema de mecanotransducción(55,
124)
capaz de
transmitir las fuerzas generadas por las fibras de estrés a la MEC que la circunda. Los
MFB son capaces de adaptar esta fuerza contráctil al nivel de tensión del tejido que los
rodea y mantenerla durante un largo periodo de tiempo dando lugar a una contracción
local de la matriz controlada por la síntesis de componentes de la MEC -colágeno tipo I
y III, particularmente- y mediada por la Rho-kinasa, que promueve la contracción
actina-miosina(55, 110, 114, 125). Cuando se completa la epitelización y se cierra la herida,
los MFB desaparecen por apoptosis(118).
24
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Sin embargo, son menos conocidos los mecanismos por los cuales puede
alterarse este proceso de reparación tisular, o bien, persistir en el tiempo la presencia
de tejido de granulación. Se sugiere que esta situación patológica está asociada a
lesiones fibróticas permanentes en las que existe una continua remodelación del TC,
así como a patologías fibroproliferativas que desarrollan deformidades del tejido
blando, como la enfermedad de Dupuytren(48,
objetivo de terapias antifibróticas
110, 128)
, convirtiendo a los MFB en el
(114)
, aunque actualmente no existan terapias
específicas que se focalicen en estos fibroblastos patológicos(115).
Gabbiani(118) y Hinz et al.(118, 129), en base a los hallazgos obtenidos en un estudio
sobre una herida en un ratón, sostienen que la α-AML, a través de su terminal péptico
N, consigue disminuir la tensión del colágeno extracelular. Sugieren, por tanto, que la
modificación de la α-AML puede influir en la capacidad de remodelación del tejido de
granulación en la reparación normal y patológica de las heridas, así como sobre las
enfermedades fibroconectivas para las cuales la terapia farmacológica no es eficiente.
A su vez, Wipff et al.(114), para prevenir el desarrollo progresivo de fibrosis tisular
donde la rigidez de la MEC aumenta por la actividad continuada de remodelación de
los fibroblastos(110), proponen bloquear localmente las integrinas específicas que
permiten la entrada de información mecánica y el desarrollo del sistema de
mecanotransducción para reducir los efectos profibróticos del FCT-β1. Consideran
probado que la activación de FCT-β1 está confinada a la expresión celular de la
integrina apropiada en el contexto fisiológico adecuado.
Satish et al.(128) muestran como la elevación de los niveles de AMP cíclico puede
potencialmente inhibir la formación de MFB y la síntesis de colágeno, y sugieren que
este hallazgo puede ser útil a la hora de mitigar la progresión o la recurrencia de la
enfermedad de Dupuytren.
1.2.3.2.2. Los miofibroblastos y la contractilidad tisular.- Los fibroblastos están
sometidos a considerables fuerzas mecánicas en el tejido conectivo fibroso laxo.
Forman una amplia red celular interconectada que responde rápidamente a cambios
en su ambiente mecánico con una reorganización activa del citoesqueleto de la actina
lo cual provoca cambios reversibles en la morfología celular(42,
125)
(Figura 12). Así,
ante estiramientos del tejido subcutáneo ex vivo de corta duración, de 10 a 120
minutos, los fibroblastos se agrandan y se aplanan(130).
La contracción producida puede incrementar la rigidez o el acortamiento fascial,
dando lugar a un estado de pretensión que prepara al cuerpo para soportar cargas
mantenidas o importantes, o bien, facilita la transmisión de las cargas de una capa
25
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
fascial a otra. Schleip(131) sugiere que estas células son capaces de regular el estado
de pretensión funcional del cuerpo a través de los diferentes receptores intrafasciales,
con el fin de ajustar activamente la fascia a las demandas de tono muscular(114). Por
ello, la fascia podría ser considerada como un órgano de adaptación activa.
En esta línea se sitúan Radebold et al.(132) que, tras comprobar que los pacientes
con dolor lumbar crónico poseían menos mecanorreceptores en la fascia lumbar,
sugirieron que un incremento temporal de la rigidez fascial mejoraría los problemas de
propiocepción y coordinación que presentan dichos pacientes. Por su parte, Langevin
et al.(133) mostraron la relación existente entre el dolor lumbar crónico o recurrente y las
alteraciones estructurales del TC de la región lumbar.
a
b
Figura 12. Efecto del estiramiento sobre los fibroblastos del tejido subcutáneo de un ratón. a) Tejido
incubado durante 30 minutos sin estiramiento. b) Tejido sometido a estiramiento (modificado de
(130)
Langevin
).
Schleip et al.(75) consideran que el TC intramuscular, en particular el perimisio,
puede ser capaz de responder a la estimulación mecánica a través de una contracción
activa del tejido facilitada por los MFB, adaptando la rigidez pasiva fisiológica del
músculo al incremento de las demandas de tensión, especialmente en la musculatura
tónica. Las evidencias en las que basan su hipótesis son las siguientes:
− Los músculos tónicos poseen mayor cantidad de perimisio que los músculos
fásicos, lo cual puede proveer un cierto efecto amortiguador durante la contracción
muscular. Además, la gran proliferación de vasos sanguíneos que contiene el
perimisio puede estar relacionado con las mayores demandas de oxígeno y
vascularización de los músculos tónicos.
− La específica disposición y morfología del colágeno en el perimisio, con unas fibras
de mayor diámetro que las del endomisio y que las del epimisio, está diseñada
para desarrollar una función de soporte que prevenga el sobreestiramiento de los
fascículos de las fibras musculares e incremente la rigidez muscular pasiva(72).
26
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
− Las consideraciones morfológicas e histológicas derivadas de los estudios
realizados en laboratorio por los autores en el músculo sóleo de un ratón sugieren
que el perimisio se caracteriza por una alta densidad de MFB(75), mayor que en el
endomisio y en el epimisio. Se ha demostrado que la densidad de los MFB es
mayor en las regiones más vascularizadas.
− Los test de contracción y relajación in vitro de la fascia revelan que ésta, motivada
por la presencia de los MFB, es capaz de contraerse activamente y que la
intensidad de la contracción puede ser lo suficientemente fuerte como para influir
en la dinámica musculoesquelética(108). Diferentes estudios experimentales
muestran como la aplicación de sustancias farmacológicas que estimulan las CML
provocan una contracción de la fascia lumbar superficial y profunda en ratones y
cerdos, así como una respuesta de relajación ante sustancias que relajan la
musculatura lisa(134, 135).
− El pronunciado incremento de perimisio que se produce durante una inmovilización
muscular, o tras una cirugía ortopédica, indica que la rigidez fisiológica del
perimisio se adapta a la estimulación mecánica(136). Eagan et al.(137) especulan con
que la inmovilización clínica podría alterar la proliferación de fibroblastos y la
secreción de citoquinas. Y de entre los diferentes tipos de fibroblastos, se
considera que los MFB son los responsables del rápido incremento del grosor del
tejido posterior a una inmovilización, objetivable a los dos días(138).
Del igual modo, Nekouzadeh et al.(116) consideran que los MFB exhiben un
mecanismo de autoprotección frente al exceso de estrés mecánico, restituyendo la
tensión y modificando la rigidez pasiva tisular por medio de cambios en la
polimerización del citoesqueleto de la actina y la activación de los canales del calcio.
Klingler et al.(139) y Schleip et al.(107, 131) evaluaron la fuerza de contracción potencial
de
la
fascia
toracolumbar
humana
concluyendo
que
dicha
capacidad
es
particularmente importante comparada con la de otras fascias humanas –fascia plantar
o fascia lata- y con la fascia toracolumbar de animales cuadrúpedos. Determinaron
que la densidad de los MFB en la fascia toracolumbar humana parece ser suficiente
como para permitir un impacto en la dinámica musculoesquelética. Esto implicaría que
potenciales cambios en el tono fascial, por su efecto sobre la transmisión de fuerzas,
podría influir en la estabilidad vertebral.
Del mismo modo, Barker et al.(140), partiendo de estudios previos de Vleeming et
al.(141) y Hodges et al.(142), comprobaron la influencia de las capas media y posterior de
la fascia lumbar sobre el movimiento intersegmental lumbar durante los movimientos
27
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
de flexión y extensión. Determinaron que la tensión fascial incrementa la rigidez de los
segmentos intervertebrales en el momento de la flexión y la reduce en el inicio del
movimiento de extensión.
1.2.3.3. Microestructura fascial y nocicepción
La presencia de una red vascular y neural en el TC(56) indica que tanto el dolor
como la inflamación pueden presentarse en dicho tejido, aunque no necesariamente
deban ser generados en la propia fascia.
Determinados receptores intersticiales –generalmente los de alto umbral a la
presión- pueden funcionar como mecanorreceptores y como nociceptores. Por ello,
ante variaciones de tensión, la sensibilidad de estas aferencias de tipo IV se puede
alterar debido a la actuación de NT que responden a estímulos mecánicos y químicos,
como la bradicinina, la serotonina o el potasio a concentraciones elevadas(56, 58, 99, 143145)
. Rosendal et al.(146) hallaron altos niveles de serotonina y de potasio intersticial en
mialgias crónicas de trapecio. Estos receptores también son particularmente sensibles
a las contracciones isquémicas. En un estudio sobre músculos gastrocnemios de
gatos se comprobó que el estímulo doloroso sólo se desencadenaba si previamente a
la contracción muscular inducida por corriente eléctrica se ocluía la arteria que irrigaba
el músculo(147).
Por otra parte, los fibroblastos fasciales reaccionan a la sobrecarga con la
producción de sustancias nociceptivas(36). La exposición in vitro de fibroblastos
humanos a tensión mecánica muestra un incremento de la concentración de ácido
nítrico, independientemente de la forma de tensión aplicada, mientras que el aumento
o disminución en la producción de citoquinas inflamatorias, como la interleucina 6,
depende del tipo de tensión a la que se ven expuestas dichas células(117, 137, 148).
1.2.4. Funciones de la fascia
El cuerpo humano está envuelto, sostenido, conectado y comunicado por el
sistema fascial, al que se le atribuyen las siguientes funciones particulares:
− Protección, absorción de impactos y amortiguación de presiones.- El sistema
fascial forma una completa e ininterrumpida red protectora(43), que actúa sobre
cada componente corporal y, globalmente, sobre el organismo. Constituye la
primera barrera contra las variaciones de tensión en respuesta a los impactos
mecánicos internos y externos; los absorbe y, de esta forma, preserva la integridad
de la estructura que envuelve y protege. El sistema fascial puede variar la
28
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
orientación y densidad de sus fibras de acuerdo a los requerimientos mecánicos.
Actúa como un amortiguador y como un sistema de dispersión de los impactos,
especialmente a través del tejido graso(48).
− Formación
de
los
compartimentos
corporales.-
El
sistema
fascial
compartimenta y facilita la formación de grupos funcionales(38), permitiendo a un
músculo unir su acción a la de otros y ejecutar movimientos incluso, a veces,
opuestos. También une estos grupos funcionales con otros anatómicamente muy
separados entre sí, proporcionando la noción de globalidad al aparato locomotor.
Así, Huijing(68,
149)
considera que agonistas y antagonistas están mecánicamente
emparejados vía fascia y arguye que la transmisión de la fuerza miofascial puede
tener lugar entre todos los músculos de un segmento particular.
Por otra parte, dentro de cada músculo permite la especialización de los grupos
de fibras en una actividad precisa, ya sea de sostén o de ejecución de movimiento.
Asimismo, constituye planos de deslizamiento, logrando la independencia de
acción entre músculos y órganos respecto de las estructuras adyacentes. Además,
el mantenimiento de las diversas presiones entre los compartimentos protege al
cuerpo de la difusión de las infecciones(17).
− Determinación de la morfología muscular y del mantenimiento de la masa
muscular en una posición funcional óptima.- Esta propiedad permite aumentar
la eficacia mecánica de los movimientos, de manera que el sistema fascial pueda
restringir la amplitud de movimiento en cualquier nivel o incrementar la fuerza
muscular en función de la distribución de las fibras.
− Suspensión, sostén y soporte.- La ubicación de cada componente corporal está
determinada por el sistema fascial, que adaptará su comportamiento funcional a
los requerimientos mecánicos para facilitar la fisiología del cuerpo. Mantiene la
integridad anatómica, la cohesión y el buen funcionamiento fisiológico de los
órganos internos. Constituye el soporte, no sólo del sistema locomotor, sino
también de los sistemas nervioso, vascular y linfático.
− Cohesión de las estructuras corporales: equilibrio postural.- El sistema fascial
controla y mantiene una postura eficaz(32). El desequilibrio del mismo influye en la
formación de compensaciones posturales que, prolongadas en el tiempo, puede
llevar a la aparición de diferentes patologías.
− Transmisión de impulsos mecánicos.- El sistema fascial transmite impulsos
mecánicos y comunica cambios relacionados con la patología y los procesos de
29
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
curación gracias a la SF. Su disposición como una malla tridimensional permite la
transmisión, a distancia, de las tensiones miofasciales(58, 67, 73).
− Nutrición del tejido.- Participa en el proceso de sudación y conservación de la
temperatura corporal. Interviene, asimismo, en el intercambio metabólico y en la
nutrición de los tejidos a través de las actividades del líquido intersticial.
− Cicatrización de heridas.- Interviene en la reparación de las heridas y de los
espacios dejados por las células muertas en los tejidos a través de la producción
de colágeno, conformando el tejido de granulación(150). Tienen una importancia
especial en este proceso los MFB(108).
− Coordinación hemodinámica.- La fascia profunda actúa como una bomba
circulatoria periférica, colaborando en el retorno de la sangre y de la linfa hacia el
corazón, gracias a la disposición helicoidal que adoptan sus fibras en el espacio.
Benjamin(48) considera que éste es uno de los motivos por los que la fascia
profunda de los MMII es más prominente que la de los Miembros Superiores
(MMSS). También cabe destacar el papel que desempeñan las restricciones del
sistema fascial en los procesos de estasis venoso y linfático(53), así como en los
síndromes compartimentales(48).
Además, desde una perspectiva global, el sistema fascial constituye un elemento
importante del control postural y la organización de los movimientos.
1.2.5. El sistema fascial y el control postural
Por su participación en la formación de los compartimentos corporales y en la
determinación de la morfología muscular, ha sido denominado como el órgano de la
forma(31). El sistema miofascial conforma una extensa y continua red tridimensional
que se relaciona con todas las estructuras corporales. Asimismo, esta red de
transducción corporal participa en el control y mantenimiento de una postura eficaz(43,
46)
. Cualquier alteración en la red fascial puede afectar al equilibrio postural. Los
cambios sufridos por el TC pueden favorecer la aparición de estrategias incorrectas de
control motor y compensaciones posturales que, prolongadas en el tiempo, pueden dar
lugar a cambios en la fisiología fascial y a la aparición de diferentes patologías.
1.2.5.1. La postura
El concepto de postura hace referencia a la posición relativa e individualizada de
los distintos segmentos corporales en un momento determinado. Esta es la
característica principal de la postura estática o instantánea. A su vez, la postura
30
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
dinámica se refiere a la constante búsqueda de equilibrio de un cuerpo sometido a la
acción de la fuerza de la gravedad. De esta equilibración de fuerzas depende la
estabilidad corporal(151). El mantenimiento de dicho balanceo postural se consigue
gracias a los mecanismos de autocorrección, los cuales actúan de manera coordinada
bajo la mediación del SNC en respuesta a la información sensitiva de los sistemas
vestibular, visual y somatosensitivo, los factores musculoesqueléticos y las reacciones
posturales.
Al mismo tiempo, la postura, entendida como un concepto global estático y
dinámico, evoluciona a lo largo de la vida del individuo debido, principalmente, a dos
factores: el proceso normal de crecimiento y desarrollo, y los cambios patológicos que
se manifiestan en forma de adaptaciones y compensaciones. No es fácil definir un
patrón postural correcto, si bien, debe cumplir siempre con la premisa de una máxima
eficacia con el mínimo gasto de energía(17).
1.2.5.2. Integración del sistema fascial en el control postural
Las reacciones posturales constituyen un mecanismo por el cual se van a activar
determinadas sinergias musculares, estrategias posturales o patrones de movimiento
ante una determinada situación. Conforman un conjunto determinado de contracciones
musculares al objeto de mantener el centro de gravedad dentro de la base de
sustentación corporal y así evitar caídas y minimizar el trabajo global del organismo.
Todos estos mecanismos están regulados y mediados por la coordinación que
ejerce el SNC, que procesa la información, almacena las experiencias y elabora una
respuesta motora. Para lograr un óptimo control postural precisamos de la intervención
de receptores sensorio-motores y de factores musculoesqueléticos.
1.2.5.2.1. Receptores sensorio-motores.- Según la información que procesan, se
pueden divididir en exteroceptores y receptores propioceptivos.
Dentro de los exteroceptores destacan los receptores visuales, los auditivos y los
cutáneos.
Los
receptores
visuales,
además
de
ofrecer
información
visual,
proporcionan información motora a través del sistema óculo-motor, por lo que influyen
en la musculatura suboccipital. Los receptores auditivos del sistema vestibular facilitan
información sensorial –velocidad angular y aceleración lineal de la cabeza, y posición
de la cabeza en relación a la gravedad- y motora, a través de los reflejos vestibulares
espinal (estabiliza la cabeza en posición erguida durante los movimientos del tronco) y
ocular (estabiliza la visión durante los movimientos de la cabeza y el cuerpo). Los
mecanorreceptores cutáneos, sensibles a las fuerzas mecánicas de estiramiento,
31
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
presión y compresión, se distribuyen por todo el organismo, siendo los más
importantes los situados en la planta del pie.
Los receptores propioceptivos se pueden dividir en neuromusculares y
fasciales(56,
58,
61)
. Dentro de los primeros, destacan los OTG y los husos
neuromusculares, que se encuentran en la musculatura profunda e informan de la
posición relativa de los segmentos corporales. Los receptores fasciales –corpúsculos
de Pacini, órganos de Ruffini, terminaciones nerviosas libres de fibras sensitivas Aδ o
tipo III y fibras C o tipo IV-, presentes en cápsulas articulares, ligamentos, tejido de
recubrimiento muscular y duramadre, también indican la posición relativa de las
diferentes partes del cuerpo en cada momento. Los receptores propioceptivos se
caracterizan por elaborar el sentido de cinestesia, el cual brinda un feedback
propioceptivo de control motor al SNC.
Estos receptores sensorio-motores se relacionan y son interdependientes entre sí
de manera que la información de uno de ellos puede influir en el comportamiento de
los restantes sistemas de control postural. Por ello, para lograr una postura correcta,
es necesaria una estructura y una función adecuada del sistema fascial. De igual
forma, al no existir comunicación directa entre los sistemas visual y vestibular, el
sistema fascial es el encargado de distribuir la información entre ambos(93). El sistema
mecanosensitivo, además, integra la información que proporcionan los músculos
antigravitatorios y los receptores artrocinéticos facilitando la formación de grupos
funcionales y la relación mecánica entre agonistas y antagonistas(68, 149).
1.2.5.2.2. Factores musculoesqueléticos.- También se hacen necesarios factores
como la eficiencia de la acción muscular para obtener un control postural adecuado. El
planteamiento clásico recurre a la clasificación histológica-funcional de Janda(16) para
dividir los músculos en dos grandes grupos en función del papel que desempeñan en
el control postural: músculos tónicos y músculos fásicos. Los músculos tónicos,
posturales o antigravitatorios se caracterizan por desarrollar un trabajo muscular lento,
estático y mantenido en el tiempo, garantizando el control postural. Responden al
estrés mecánico prolongado con acortamiento, hipertonía y retracción progresiva.
Mientras, los músculos fásicos desarrollan contracciones musculares rápidas y de
corta duración, desempeñando un trabajo dinámico al servicio del movimiento,
respondiendo al sobreuso con atrofia, inhibición y un progresivo debilitamiento.
Actualmente, se recurre a la hipótesis de estabilidad espinal de Panjabi(152). El
autor considera la estabilidad como un proceso dinámico que incluye el control
postural y el movimiento controlado. El sistema de estabilización espinal que propone
32
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
consiste en una interrelación entre elementos activos (musculares), pasivos (óseos y
ligamentarios) y de control neural. Teoriza que los patrones de movimiento alterados
por una deficiencia en la fuerza y/o flexibilidad, por la fatiga asociada a una pobre
resistencia muscular, o por un control neural insuficiente, pueden causar daños y
degeneración gradual a las estructuras articulares y a los tejidos blandos. Por tanto,
define la inestabilidad clínicamente como la pérdida de capacidad de estabilización de
un determinado segmento corporal, dentro de sus límites fisiológicos, durante el
movimiento, lo que conduce a cambios estructurales, disfunciones neurológicas y dolor
incapacitante.
Bergmark(153) desarrolló un modelo para describir el control muscular de la
transferencia de carga sobre la columna lumbar, introduciendo el concepto de
sistemas locales y globales de control muscular. Posteriormente, este modelo fue
modificado por Comerford y Mottram(154) siguiendo el planteamiento biomecánico de
Panjabi y realizando la siguiente clasificación funcional de los músculos:
− Estabilizadores locales.- Son músculos cortos y profundos que controlan la
posición neutra. Poseen función propioceptiva y su activación, baja y continua, es
independiente de la dirección del movimiento y, a menudo, anticipatoria al
desplazamiento. En caso de disfunción responden con inhibición. Destacan los
multífidos, el tranverso del abdomen y, a nivel cervical, los flexores profundos
(largo de la cabeza y largo del cuello), los suboccipitales y el trapecio superior.
− Estabilizadores globales.- Constituyen la musculatura intermedia, más larga, que
colabora en la transferencia de cargas controlando la amplitud de movimiento.
Posee una dirección específica de activación –excéntrica-. Cursan con
alargamiento y debilidad ante la disfunción. Destacan los músculos multífido
superficial y espinal, oblicuos abdominales y, en la región cervical, el semiespinoso
de la cabeza y el largo del cuello.
− Movilizadores globales.- Forman la musculatura más superficial, que se contrae
concéntricamente siguiendo una dirección específica de activación y que produce
el movimiento articular. Ante la disfunción responden con acortamiento e
hipertonía. Destacan el longuísimo y el iliocostal, los pectorales y, en la región
cervical, el Esternocleidooccipitomastoideo (ECOM), los escalenos y los esplenios.
Del mismo modo, también hay que hacer referencia a las estructuras conjuntivas –
aponeurosis, cápsulas, ligamentos-, que colaboran en el mantenimiento postural y
permiten reducir el gasto energético. Así, la fascia toracolumbar puede llegar a
absorber hasta un 30% de toda la energía necesaria para mantener la postura gracias
33
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
al sistema posterior oblicuo de estabilidad funcional descrito por Vleeming(74, 141), en el
cual se produce una transmisión de cargas miofasciales, a través de dicha fascia,
entre el dorsal ancho de un lado y el glúteo mayor y el bíceps femoral contralaterales,
contribuyendo a la estabilización de las Articulaciones Sacroilíacas (ASI).
1.2.6. Biomecánica del tejido conectivo
Para entender cómo actúan las fuerzas externas e internas sobre los componentes
anatómicos del sistema fascial, es necesario conocer los principios biomecánicos que
gobiernan la respuesta tisular del organismo a los requerimientos dinámicos.
En general, la deformación de los materiales inorgánicos responden a la ley de
Hook: un objeto se deforma como resultado de una fuerza aplicada sobre el mismo, en
la misma dirección y de forma proporcional a la fuerza empleada(17). En los tejidos
corporales, la deformación es más compleja y se desarrolla en tres etapas:
− Etapa preelástica.- Corresponde al paso del estado de reposo al de tensión. La
resistencia a la deformación del TC es mínima: durante esta etapa desaparece la
ondulación que presentan las fibras de colágeno. La duración de esta etapa
depende del grado de ondulación que presentan las fibras de colágeno.
− Etapa elástica.- Ante una fuerza mantenida se produce en el tejido una
deformación lineal proporcional a la tensión administrada, al igual que en los
materiales inorgánicos. Sin embargo, debido a las características viscoelásticas del
TC(152), al suprimirse la aplicación de dicha fuerza, el tejido no recobra el estado
original. Por tanto, un cierto grado de deformación es irreversible y ello tiene lugar
sin que el tejido pierda su capacidad tensil. Además, la deformación bajo una
fuerza constante será proporcional al tiempo de mantenimiento de la misma, no
sólo a la de la carga aplicada. Este fenómeno, conocido como creep o deformación
bajo presión constante, es característico de los materiales con propiedades
viscoelásticas(155). Otro fenómeno asociado con el estiramiento de los tejidos con
propiedades viscoelásticas es la histéresis, es decir, la pérdida de energía en
forma de calor que se origina cuando el tejido es estirado, lo cual implica que para
regresar al estado inicial necesita una fuente adicional de energía.
− Etapa plástica.- Si el estiramiento sobrepasa los límites de la fase elástica se
originan microtraumatismos en las fibras de colágeno, perdiendo parte de su
capacidad tensil. En esta fase los cambios son irreversibles a escala
macroscópica. El mantenimiento de la fuerza de estiramiento desembocará en la
aparición de roturas en el tejido.
34
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1.2.6.1. Tixotropía y piezoelectricidad
Durante la manipulación miofascial manual, a menudo se percibe una relajación
inmediata del tejido que tradicionalmente se ha atribuido a las propiedades mecánicas
del TC. Debido a la composición de dicho tejido, entre los cuales destaca el agua, la
distribución de fuerzas aplicadas sobre el TC no sigue los principios de deformidad
homogénea o isotrópica. Así, se han desarrollado teorías sobre la forma de
transmisión de los impulsos mecánicos a través del sistema fascial(17).
La tixotropía es un fenómeno observable en las sustancias viscoelásticas, donde
la aplicación de energía, en forma de calor o presión mecánica, puede modificar su
estado de agregación(37,
102)
. En reposo exhiben propiedades mecánicas de gel,
mientras que al ser agitadas mecánicamente adquieren un estado más fluido.
Finalmente, al cesar la perturbación, se convierten nuevamente en gel(31,
152)
. Esta
reducción de la viscosidad es debida a una ruptura temporal de la estructura interna
del sistema y a su alto contenido en agua, que permite la propagación de la energía
desde una partícula a otra al aplicarle fuerzas de tensión o de compresión(17). La
viscosidad de un sistema tixotrópico depende de la extensión de las agitaciones
mecánicas previas a las que se ha sido sometido el tejido.
Otro
fenómeno
que
pudiera
explicar
la
plasticidad
fascial
es
la
(156)
piezoelectricidad
, observable en cristales y cerámicas. Consiste en la aplicación
de una fuerza mecánica sobre dicho cuerpo con el fin de alterar su estructura
molecular y producir una diferencia de potencial eléctrico. En el cuerpo humano, los
vasos, los huesos, los tendones y los músculos se comportan como si fueran cristales.
En particular, se asemejan a cristales líquidos(102, 104, 157-159). Al producirse un estímulo
mecánico, los proteoglicanos de la SF del tejido fascial se despolarizan y, como
consecuencia de ello, se genera una pequeña diferencia de potencial eléctrico que
puede ser propagada a través de la matriz. Esto se debe a que los GAG están
cargados negativamente bajo condiciones fisiológicas normales. Esta diferencia de
potencial estimula los fibroblastos de la región para aumentar la producción de fibras
de colágeno y la información y la energía se transmite eléctricamente a través de la
MEC(93). Teniendo en cuenta que el colágeno, principal componente de la matriz, es un
semiconductor cuya piezoelectricidad varía con la temperatura y con la hidratación(157,
160)
, se puede sugerir que es capaz de formar una red electrónica integrada que
permite el mantenimiento de la homeostasis eléctrica(93) y la conexión entre todos los
elementos de la red de tejidos corporales. De esta manera, la compresión del sistema
fascial mediante las técnicas de liberación o manipulación miofascial facilitaría la
reparación tisular al estimular la migración de cargas en la SF(93) y permitiría
35
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
restablecer el equilibrio comprometido por un traumatismo físico o por una
deformación patológica, armonizando la circulación de las corrientes eléctricas
biológicas(17).
1.2.6.2. Tensegridad
El análisis de las características biomecánicas del organismo, en especial de la
región espinal, y de su capacidad de estabilización y absorción de fuerzas se ha
realizado, generalmente, a través del modelo estático de “estructura de ladrillos”. Sin
embargo, dicho modelo sólo es estable en perfecto equilibrio y bajo la fuerza de la
gravedad, de lo contrario, lesiona los tejidos y consume demasiada energía. Por ello,
Levin(161, 162) recurre a la estructura arquitectónica de la tensegridad para constituir un
nuevo modelo funcional de respuesta corporal a los requerimientos mecánicos
internos y externos.
El modelo de tensegridad está compuesto por la repetición de múltiples estructuras
básicas, formadas por 6 puntales y 24 cuerdas elásticas, capaces de responder por
separado a la compresión y a la tensión (Figura 13). Estas estructuras reciben el
nombre de icosaedros(163).
Una de las principales características de la estructura de tensegridad es el estado
de pretensión o integridad tensional que presenta, incluso, en ausencia de fuerzas
externas. Este estado de precarga le permite responder eficazmente a requerimientos
dinámicos de cualquier orientación independientemente de las fuerzas gravitatorias.
Así, al aplicar una tensión en un punto cualquiera del sistema, todos los elementos
interconectados de la estructura corporal se reajustan globalmente, mediante
transducción mecánica, en respuesta a la acción mecánica local redistribuyendo las
cargas de manera eficiente. Por ello, se habla de biotensegridad o aplicación de los
conceptos de tensegridad a las estructuras biológicas y fisiológicas(161).
a
b
Figura 13. Modelos de tensegridad pretensada. a) Esquema de una estructura básica en icosaedro.
(164)
b) Estructura laminar icosaédrica (tomado de Scarr
).
36
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Los aspectos más destacados de este diseño estructural se pueden resumir en(164):
− Estabilidad multidireccional.- Los diferentes elementos son capaces de
mantener sus propiedades independientemente de la dirección de la carga
aplicada.
− Equilibrio.- Los componentes de tensión y compresión están separados y
mecánicamente interconectados a través de la estructura en su conjunto.
− Integración.- Los cambios en cualquiera de los elementos supone una
alteración de toda la estructura, debido a la tensión recíproca, distribuyendo el
estrés mecánico entre todos los puntos del sistema.
− Eficiencia energética.- Con el mínimo consumo de energía, se mantienen los
valores máximos de equilibrio y estabilidad.
Ingber(165, 166) sugiere que el principio de tensegridad se puede aplicar en el cuerpo
humano a cualquier escala. Desde un punto de vista macroscópico, los huesos
constituyen los componentes rígidos de la estructura corporal y el sistema miofascial
conforma los elementos tensiles. A nivel microscópico, los elementos del sistema
vendrían determinados por las cadenas de proteínas que componen el citoesqueleto –
microfilamentos, filamentos intermedios y microtúbulos- y por la MEC.
El modelo de biotensegridad considera que la respuesta celular a la transmisión
local de las cargas mecánicas va a depender de la conectividad de los receptores
transmembrana de la superficie celular y de la interacción entre los tres sistemas de
filamentos citoesqueléticos, que conforman una red molecular diferenciada que abarca
la superficie celular y se extiende a través del citosol viscoso. El estado de pretensión,
característico del modelo de tensegridad, es fundamental para lograr la estabilidad y el
control de la forma celular dado que cambios en la geometría de la superficie de la
misma podrían suponer alteraciones en las reacciones bioquímicas de la célula.
Así, el citoplasma y el citoesqueleto constituyen un sistema mecánico estable y
autorregulado en el que se establece un equilibrio de fuerzas entre los microtúbulos,
los microfilamentos y la MEC. Al menos una parte de los microtúbulos, conjuntamente
con las uniones intercelulares que posee la MEC, actúan como estructuras
compresivas dentro del citoplasma resistiendo las fuerzas tensiles que generan los
microfilamentos de actina y los filamentos intermedios en el citoesqueleto celular(125).
El modelo de biotensegridad puede permitir, asimismo, predecir el comportamiento
dinámico de las células de los organismos vivos. Estas predicciones serían: la rigidez
celular aumenta a medida que se incrementa el estado de preestrés y, ante la
37
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
aplicación de tensión, la rigidez aumenta de forma lineal en igual proporción a dicha
fuerza de estiramiento.
El modelo de tensegridad también tiene en cuenta la naturaleza jerárquica de los
sistemas biológicos, de manera que la célula, el tejido y cualquier otra estructura
biológica de mayor o menor tamaño exhiben comportamientos mecánicos integrados.
Los receptores transmembrana que comunican la MEC con el citoesqueleto
interno(126), las integrinas, desarrollan un papel central en la mecanorregulación como
mecanorreceptores y como mediadores de la transducción mecanoquímica. Ingber(165)
aplicó un esfuerzo de torsión sobre las integrinas y observó que cuanto mayor era el
estrés mecánico provocado, más tensas y rígidas se volvían las células. El control del
comportamiento celular está determinado por modificaciones en el equilibrio de
fuerzas mecánicas que se articulan a través de las integrinas. La sensibilidad celular a
las fuerzas mecánicas puede generar cambios bioquímicos y de expresión genética
intracelulares que desencadenen la mecanotransducción de señales en el interior de la
célula(167). El estado celular parece, entonces, autorregularse como resultado de la
interacción colectiva de las redes de señalización proteica, genética y mecánica que
sugiere el principio de tensegridad.
1.2.7. Patomecánica del tejido conectivo
El cuerpo humano se lesiona con frecuencia aunque en la mayor parte de los
casos no existe una verdadera lesión primaria, sino que el organismo sufre
microtraumatismos repetitivos que modifican el comportamiento mecánico de la fascia.
Las lesiones del sistema fascial se pueden producir por tres razones: traumatismos
directos sobre la fascia, sobrecarga por posturas viciosas o por microtraumatismos de
repetición, e inmovilización prolongada. A consecuencia de estas lesiones se
desarrolla una tensión fascial patológica que genera dolor, hipomovilidad, pérdida de
elasticidad y flexibilidad en el sistema fascial, y la formación de entrecruzamientos
patológicos entre las fibras de colágeno(44, 62, 150, 168).
El proceso de cambio se inicia con la alteración de la SF, que incluye una
progresiva disminución de agua y de GAG, y un aumento en la síntesis de las fibras de
colágeno(120). Ambas acciones derivan en un endurecimiento del TC y en una pérdida
de la lubricación interfibrilar por la reducción de la distancia entre las fibras de
colágeno que provoca un exceso de entrecruzamientos entre las fibras de colágeno y
limita la correcta orientación de las nuevas fibras recién sintetizadas(86, 90). Esta pérdida
de la capacidad viscoelástica de la fascia puede ser responsable de las crepitaciones
38
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
que se observan en el tejido ante la formación de cordones fibróticos o tras
inmovilizaciones prolongadas.
La deshidratación de la SF y la formación de microadherencias en el colágeno, en
respuesta a la hipomovilidad secundaria a la restricción fascial, alteran la libre
circulación de los fluidos, disminuyendo el intercambio metabólico. Se bloquea la
entrada de nutrientes en las células y se produce un atrapamiento de toxinas y
desechos metabólicos, originando un estado de isquemia relativa local. Este proceso,
que se acompaña de la activación de los mecanorreceptores y de la formación de
puntos hiperirritables localizados en una banda tensa palpable en el tejido muscular
denominados Puntos Gatillo Miofasciales (PGM)(15), provoca un cuadro doloroso que
restringe cada vez más la amplitud del movimiento.
En presencia de una restricción local, el sistema fascial participa en la creación de
movimientos sustitutivos que pueden involucrar a otros segmentos y, finalmente, a
todo el cuerpo, originando la formación de áreas de atrapamiento miofascial(150). Esta
situación conduce al paciente a un círculo vicioso en el cual experimentaría dolor
estando relativamente inmóvil(17).
Las lesiones del sistema fascial también pueden analizarse a través de la
modificación de sus propiedades eléctricas. La presencia de un traumatismo puede
afectar a las propiedades mecánicas del tejido, que pierde sus propiedades
piezoeléctricas de transmisión del impulso mecánico inicial. La alteración de las
propiedades tixotrópicas de la SF, por su endurecimiento y su deshidratación, con el
consiguiente atrapamiento de toxinas y desechos metabólicos, constituye una barrera
que disminuye o interrumpe el flujo de información hacia el resto de los tejidos(17).
1.2.7.1. La disfunción fascial y las alteraciones posturales
Las áreas de atrapamiento fascial tridimensional se caracterizan por localizarse en
regiones que precisan una eficacia mecánica importante en respuesta a los
requerimientos de movimiento o al mantenimiento de una posición estática(17).
Destacan las siguientes áreas de atrapamiento fascial:
− Charnela dorsolumbar.- En esta región son frecuentes los atrapamientos
fasciales entre los planos de deslizamiento del trapecio y del dorsal ancho.
−
Región lumbar baja.- Se produce un engrosamiento adiposo de la fascia del
dorsal ancho a nivel de la fascia toracolumbar(17). Ambas zonas de atrapamiento
pueden alterar el sistema posterior oblicuo de estabilidad funcional(74, 141) e incidir
negativamente sobre las ASI y sobre la transmisión de cargas miofasciales.
39
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Región occipital.- Establece una importante relación anatómica y funcional con la
duramadre(84, 86, 89, 91).
−
Charnela cervicodorsal.- Sirve como zona de anclaje previa a la continuación de
la fascia cervical por la fascia endotorácica y el sistema suspensorio pericárdico y
diafragmático(51, 56).
La disfunción fascial provoca la alteración de los patrones motores de movimiento
y desarrolla estrategias incorrectas de control motor que disminuyen la capacidad de
estabilización segmental. Estos modelos de desequilibrio muscular típicos, con una
significativa importancia en la contribución y perpetuación del dolor en diferentes
regiones corporales, reciben el nombre de síndromes posturales.
De entre los síndromes posturales destaca principalmente la Posición Adelantada
de la Cabeza (PAC) y el síndrome cruzado superior de Janda(16), caracterizados por el
acortamiento del trapecio superior, pectoral mayor, elevador de la escápula y la
musculatura suboccipital, y por la debilidad de los romboides, serrato mayor, trapecio
medio e inferior y los flexores cervicales profundos(169-171).
La PAC implica que la cabeza se encuentra en una posición anterior en relación a
la teórica línea de gravedad, perpendicular a la horizontal, que pasa por el centro de
gravedad del cuerpo(21). Un alto porcentaje de las lesiones del raquis cervical se deben
al inapropiado comportamiento postural, dinámico y estático, desarrollado durante las
Actividades de la Vida Diaria (AVD), lo que deriva en un progresivo deterioro mecánico
de las estructuras periarticulares por el exceso de fuerza compresiva que tienen que
soportar las articulaciones interapofisarias(18).
La protrusión de la cabeza se ha asociado con un incremento de la incidencia de
dolor cervical, interescapular y de cabeza(20), estableciéndose una relación directa
entre el grado de alteración postural y la severidad de la cervicalgia: a mayor
protrusión de la cabeza, mayor grado de discapacidad(21,
172)
. También se ha
investigado la relación existente entre el incremento de la PAC y la restricción de los
rangos activos de movilidad de la columna cervical(173-175).
1.3. TERAPIA DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL
La Terapia de Liberación Miofascial (TLM) es un proceso de evaluación y
tratamiento
en
el
que,
mediante
movimientos
y
presiones
sostenidas
tridimensionalmente, se liberan restricciones del sistema miofascial para recuperar el
equilibrio funcional del cuerpo(17). También se define como la facilitación de una
40
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
potencial adaptación mecánica, neural y psicofisiológica interrelacionadas a través del
sistema miofascial(176).
Las técnicas se aplican directamente sobre la piel del paciente. La presión se
aplica en la dirección de la restricción hasta llegar a la resistencia, sentida como una
barrera tisular, y se mantiene en este punto de restricción, sin deslizarse sobre la piel o
forzar el tejido, durante un mínimo de 90-120 segundos. Cuando el tejido empieza a
relajarse, el terapeuta mantiene la misma cantidad de fuerza y acompaña la liberación
tridimensional hasta la siguiente restricción, y así, sucesivamente(44, 177).
Las técnicas de liberación miofascial estimulan mecánicamente el TC. Esta acción
probablemente aumente el flujo de los fluidos corporales en el lugar de la restricción,
incrementando el aporte sanguíneo y el metabolismo celular y eliminando el exceso de
toxinas acumuladas en la SF. Otras probables acciones de estas técnicas incluyen el
producir una correcta orientación en la producción de fibroblastos al tiempo que se
regula la secreción de colágeno; y actuar sobre la restricción favoreciendo la
reparación tisular y evitando la fibrosis que, acompañada de hipomovilidad e
hipersensibilidad, da lugar a la formación de las áreas de atrapamiento fascial.
1.3.1. Principios del tratamiento
Puesto que uno de los efectos de la TLM es la liberación de toxinas, se debe
recomendar al paciente incrementar la ingesta diaria de agua, como mínimo, en un
litro respecto de sus hábitos cotidianos de consumo.
La búsqueda de una posición óptima de tratamiento, tanto para el terapeuta como
para el paciente, es un factor importante en el proceso de preparación y ajuste antes
del inicio de la terapia. El fisioterapeuta debe adoptar una posición correcta y estable,
de manera que no transmita al paciente la tensión de su cuerpo. Asimismo, es
necesaria una buena ergonomía y colocación de las manos del terapeuta sobre el
paciente, especialmente en las técnicas bimanuales profundas, con el fin de no
incomodar al paciente con contactos desagradables que puedan perturbar la eficacia
del tratamiento. Se ha aplicar la fuerza uniformemente con toda la superficie de la
mano, evitando realizar movimientos excesivamente fuertes con las últimas falanges
de los dedos, ni en el sentido de la hiperextensión interfalángicas, ni hacia tomas
manuales en garra. El tacto es una forma de comunicación muy poderosa que requiere
dedicación y concentración por parte del terapeuta, y la fuerza y la intención con la que
dicho profesional toque a su paciente puede determinar el éxito del tratamiento.
41
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Los tratamientos se han de individualizar en función de la patología a tratar y las
condiciones personales del paciente. En cualquier caso, las técnicas superficiales o
locales deben ser aplicadas previamente a las técnicas profundas o globales. En lo
que respecta a la frecuencia de aplicación de los tratamientos de liberación miofascial,
también deber ser tenidos en cuenta los factores anteriores. Por lo general, en los
estados agudos se aplican tratamientos a diario(17).
1.3.2. Técnicas miofasciales superficiales o directas
El objetivo principal de las técnicas directas es eliminar las restricciones
superficiales y/o locales. La regla principal en la ejecución de estas técnicas es dirigir
el movimiento de deslizamiento en la dirección de la restricción, que no tiene porqué
coincidir con la dirección de los movimientos fisiológicos de una determinada
articulación(44, 45). Existen tres tipos de técnicas(17):
− Deslizamiento en forma de “J”.- Está indicada preferiblemente en lesiones
crónicas. Puede aplicarse en cualquier parte del cuerpo y en cualquier dirección.
Una vez localizada la restricción, se realiza una fijación o contrapresión de la piel
en sentido contrario a la dirección de la disfunción, aplicando el índice reforzado
con el dedo medio o el nudillo del índice.
− Deslizamiento transverso.- Se aplica en restricciones específicas de reducida
superficie como tendones, ligamentos o partes concretas de los músculos. La
técnica se realiza con las puntas de los dedos y las manos están juntas. Se aplica
un movimiento transversal al recorrido de las fibras de escasa amplitud mediante
flexoextensión metacarpofalángica. Se repite entre 7 y 15 recorridos. No se debe
saltar sobre el músculo, sino realizar el movimiento dentro de él.
− Deslizamiento longitudinal.- Está indicada en músculos largos. Se aplica una
contrapresión para fijar proximalmente el músculo y se realiza un deslizamiento
longitudinal con la otra mano en sentido distal. El movimiento ha de ser lento y,
ante una restricción, detenerse y mantener la presión de forma sostenida hasta la
liberación de la restricción. A continuación se puede continuar con la técnica
efectuándose 3 repeticiones. Se realiza con el nudillo, el codo o dedo sobre dedo.
1.3.3. Técnicas miofasciales profundas o sostenidas
Conforman el grupo de técnicas más importantes porque actúan sobre el
componente rotatorio de la restricción miofascial, puesto que ésta no se limita a ser
42
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
únicamente lineal. El terapeuta, mediante presión sostenida, debe esperar las
respuestas del tejido y seguirlas para conseguir su liberación. En ocasiones, es
necesario avanzar en la dirección de facilitación del movimiento y puede aparecer
dolor a distancia. También existen tres tipos de técnicas profundas(17) (Figura 14):
− Manos cruzadas.- Es la técnica más empleada. Aprovecha las propiedades
tixotrópicas, piezoeléctricas y plásticas del TC para llegar a restricciones
profundas. Inicialmente, por medio de una presión lenta y progresiva, se elimina la
tensión preelástica tisular. Sentir algún movimiento en este punto no implica que se
produzca una liberación. A continuación, por medio de un estiramiento longitudinal
suave y lento con presión vertical mantenida tridimensionalmente, se pone en
tensión el tejido alcanzando la primera barrera. Se espera la respuesta del cuerpo
sin forzar el movimiento durante 1-3 minutos(44). Una vez liberada esta primera
barrera, se prosigue hasta la siguiente barrera donde se repite el proceso anterior.
Así hasta vencer de 3 a 6 barreras. Puede que, a partir de la tercera barrera, la
liberación sea fluida y continua.
a
b
Figura 14. Técnicas miofasciales profundas. a) Técnica de manos cruzadas. b) Técnica telescópica
de MMSS.
− Plano transverso.- Se emplea en estructuras miofasciales con un importante
componente transversal: a nivel clavicular, diafragmático y pélvico. La palma de la
mano no dominante se coloca bajo el cuerpo del paciente en el lugar de aplicación
de la técnica, mientras que la palma de la otra mano se sitúa sobre el paciente al
mismo nivel en que está la mano no dominante. Se realiza una ligera compresión
con ambas manos hasta llegar a la barrera donde se espera la respuesta tisular.
Se continúa el procedimiento al igual que en la técnica de manos cruzadas.
− Técnica telescópica.- El impulso mecánico que se aplica es de tracción, no de
compresión. Se llevan a cabo en las extremidades, de manera global o local. Son
43
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
muy útiles, además, ante dolores difusos. El modo de aplicación consiste en la
realización de una tracción suave a lo largo de todo el eje de la extremidad
mediante el peso del cuerpo del fisioterapeuta. Se realizan 3 liberaciones en
elongación y se espera la respuesta tisular. El objetivo final es llevar a cabo todo el
movimiento de circunducción mediante combinaciones tridimensionales de
abducción-rotación-flexión, siempre que el tejido periarticular lo permita. Se finaliza
regresando al punto de partida y colocando la extremidad en posición neutra.
1.3.4. Contraindicaciones de la terapia miofascial
Al ser una técnica manual fisioterápica, las contraindicaciones de la TLM son las
de los tratamientos fisioterápicos. En la Tabla 1 se reflejan las contraindicaciones
específicas de la aplicación de esta terapia.
Contraindicaciones Absolutas
Contraindicaciones Relativas
Fracturas óseas y lesiones agudas de los
tejidos blandos
Pacientes sometidos a cirugía:
esperar 8 semanas
Tratamiento con corticoides:
esperar 2-3 meses
Menstruaciones abundantes
Hemofilia y terapia anticoagulante
Colocación de un DIU
Hematomas
Embarazo
Hipersensibilidad cutánea
Deportistas alta competición:
2-3 días antes de la misma
Tabla 1. Contraindicaciones absolutas y relativas a la terapia de liberación miofascial
1.4. ANATOMÍA CERVICAL: fascias y medios de unión vertebral
1.4.1. Anatomía fascial del cuello
Anatómicamente, en la región cervical se pueden distinguir tres planos fasciales(53,
56)
: superficial, visceral y prevertebral (Figuras 15 y 16).
1.4.1.1. Fascia cervical superficial: aponeurosis superficial
Es subcutánea y está cubierta anterolateralmente por el platisma. Posteriormente
se fija, a través de su inserción en el ligamento nucal, en las apófisis espinosas
cervicales y en las primeras cuatro vértebras dorsales.
44
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Fascia superficial
Fascia visceral
platisma
tráquea
ECOM
esófago
arteria carótida interna,
vena yugular interna y
nervio vago (X par)
glándula
tiroides
Fascia prevertebral
trapecio
Fascia superficial
(178)
Figura 15. Fascias cervicales. Sección transversal del cuello a nivel de C7 (modificado de Netter
).
Se observa la fascia visceral por delante de la tráquea (línea azul) y por detrás del esófago (línea verde).
Se prolonga desde la base de las aponeurosis craneales –línea nucal superior,
apófisis mastoides, cartílago del conducto auditivo externo, aponeurosis del masetero
y borde inferior de la mandíbula- hasta el contorno del anillo torácico –manubrio del
esternón, clavícula, acromion y espina escapular-, al tiempo que envía una expansión
a la cara anterior del hioides(51). Se continúa con las aponeurosis torácicas y del
MMSS.
Envuelve los músculos superficiales anteriores y posteriores del cuello,
desdoblándose para cubrir al ECOM y al trapecio superior, así como a las venas y
nervios superficiales. Por debajo de la mandíbula encierra a la glándula submandibular
y, por detrás, forma la cápsula fibrosa de la glándula parótida.
Se une a las aponeurosis media y profunda en el borde externo del trapecio
superior y con la media en la región anterior del cuello.
1.4.1.2. Fascia cervical visceral: aponeurosis media
Está presente en la parte anteroexterna del cuello. Se inicia en el hueso hioides
hasta la cara posterior de la clavícula y del esternón, donde se fusiona con el
pericardio, prolongación de la fascia endotorácica.
Cubre los músculos infrahioideos y se desdobla en una lámina superficial, para el
esternocleidohioideo y el omohioideo, y en una lámina profunda, para los músculos
tirohioideo y esternohioideo. Además, incluye una capa visceral que encierra a la
tiroides, tráquea y esófago, y se continúa posterior y superiormente con la fascia
bucofaríngea.
45
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Fascia superficial
Fascia superficial
Fascia prevertebral
Fascia prevertebral
Fascia visceral
(178)
Figura 16. Fascias cervicales. Sección sagital (modificado de Netter
). Se observa la fascia visceral por
delante de la tráquea (línea azul) y por detrás del esófago (línea verde).
Por otra parte, constituye la vaina carotídea del paquete vasculonervioso del
cuello. Asimismo, contiene, inferiormente, la arteria carótida común y, superiormente,
la arteria carótida interna, la vena yugular interna y el nervio vago. Con estas
estructuras se asocian los ganglios linfáticos cervicales profundos, el nervio del seno
carotídeo y las ramas periarteriales carotídeas de los nervios simpáticos.
Se une a las aponeurosis superficial y profunda en el borde anterior del trapecio
superior.
1.4.1.3. Fascia cervical prevertebral: aponeurosis profunda
Nace de la apófisis basilar del occipital. Se prolonga caudalmente por la fascia
endotorácica después de proyectar una inserción en D1. En D3 se fusiona con el
ligamento longitudinal anterior y se adhiere posteriormente a las apófisis transversas
cervicales.
Conforma la aponeurosis de los escalenos y envuelve los músculos prevertebrales.
También soporta el plexo braquial, los vasos axilares, los ganglios cervicales y está
ligada a la aponeurosis perifaríngea mediante láminas anterolaterales.
Por otra parte, Moore et al.(179) definen el espacio retrofaríngeo. Este espacio está
constituido por tejido conectivo laxo que se sitúa entre la parte visceral de la capa
prevertebral y la fascia bucofaríngea que rodea a la faringe superficialmente, y se
cierra por la base del cráneo y las vainas carotídeas. El espacio retrofaríngeo permite
la movilidad laringotraqueal y faringoesofágica respecto de la columna cervical al
deglutir y Pilat(17) lo considera muy importante a la hora del abordaje manual con las
técnicas de liberación miofascial.
46
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
1.4.2. Medios de unión del raquis cervical
Los elementos fibrocartilaginosos de unión del raquis cervical se pueden
diferenciar en: medios de unión del arco vertebral(180) (conformados por ligamentos
amarillos, ligamentos elásticos situados entre las láminas vertebrales a cada lado de
la línea media; ligamento nucal, cordón fibroso adherido al vértice de las apófisis
espinosas cervicales donde se insertan los músculos trapecio y esplenio; ligamentos
interespinosos, situados entre las espinosas, y ventralmente al ligamento nucal; y
ligamentos intertransversos, que unen entre sí a las apófisis transversas) y medios
de unión de los cuerpos vertebrales, de cuyos componentes (discos intervertebrales y
ligamentos periféricos) se procede a hablar con más detenimiento a continuación.
La morfología y la bioquímica de los discos intervertebrales lumbares han sido tan
profusamente estudiadas que clásicamente se ha extrapolado su estructura a las
demás regiones vertebrales. Sin embargo, algunos estudios señalan diferencias en
cuanto al desarrollo y a las patologías que afectan a los discos intervertebrales
cervicales respecto de los discos lumbares(181, 182). Ante la ausencia de datos objetivos
acerca de la estructura de los discos intervertebrales cervicales, Mercer y Bogduk(183)
describieron, mediante disección, la arquitectura del anillo fibroso cervical y de los
ligamentos que lo rodean. Identificaron las siguientes estructuras (Figura 17):
− Ligamento longitudinal anterior.- Se compone de tres capas de fibras
longitudinales que se insertan en la superficie anterior de los cuerpos vertebrales, y
de una cuarta capa con disposición alar que alcanza las apófisis unciformes.
− Ligamento longitudinal posterior.- Tiene una disposición similar al ligamento
longitudinal anterior, en forma de fibras longitudinales y expansiones laterales.
− Tejido periostio-fascial.- Conformado por TC fibroso denso irregular que tapiza la
región uncovertebral y se fusiona anterior y posteriormente con las respectivas
expansiones laterales de los ligamentos longitudinales.
− Anillo fibroso.- La región anterior del anillo está formada por una gruesa masa de
colágeno a nivel central que se va estrechando lateralmente en dirección a las
apófisis
unciformes,
con
una
disposición
en
forma
de
media
luna.
Posterolateralmente, el anillo fibroso es deficiente y la única cobertura de la región
uncovertebral la ofrece el tejido periostio-fascial. La región posterior medial del
anillo consiste en una fina capa fibrosa dispuesta con orientación vertical.
47
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Centro fibrocartilaginoso.- Masa homogénea de disposición laminar, intermedia
entre el anillo fibroso y el núcleo pulposo, que combina fibras de colágeno con una
matriz de proteoglicanos.
AA
cf
u
u
AP
(183)
Figura 17. Sección transversal de un disco intervertebral cervical (adaptado de Mercer y Bogduk
).
Se aprecia la disposición de la región anterior del anillo fibroso (AA) en forma de semiluna y la capa
fibrosa vertical central que actúa como anillo fibroso posterior (AP). U: apófisis unciformes, tapizadas
solamente por el tejido periostio-fascial. Cf: centro fibrocartilaginoso.
Los autores sugieren que los discos intervertebrales cervicales no son como los
lumbares, ya que el anillo fibroso cervical consiste en una estructura semilunar que se
comporta como un ligamento interóseo anterior. Por tanto, el disco intervertebral
cervical estaría adaptado a hacer frente a la hiperextensión. Taylor y Twomey(181)
también destacan la importancia de las estructuras anteriores (ligamento longitudinal
anterior, anillo fibroso anterior y la malla fibrosa o fibras transicionales que las
relacionan) en las lesiones cervicales en extensión.
1.5. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN LA CERVICALGIA
MECÁNICA
Las técnicas terapéuticas más utilizadas habitualmente en clínica para el manejo
de la cervicalgia mecánica son el tratamiento farmacológico, la educación sanitaria, el
ejercicio físico terapéutico, la terapia manual, las modalidades físicas de tratamiento, la
acupuntura, las intervenciones multidisciplinares y la terapia cognitivo-conductual.
Dichas terapias se aplican de manera individual o combinada. Sin embargo, no todos
los tratamientos demuestran ser efectivos.
A pesar de que las mejores recomendaciones aconsejan utilizar terapia manual
combinada con ejercicios para el manejo de la cervicalgia mecánica, las RS no
48
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
muestran resultados concluyentes de efectividad ni de estas terapias ni de ninguna
otra. Esta evidencia, a menudo contradictoria, acerca de los efectos de las técnicas de
tratamiento individuales puede deberse a limitaciones metodológicas y clínicas tales
como la baja calidad de muchos de los ECA estudiados, y la heterogeneidad de las
intervenciones, de los periodos de seguimiento y de los estadíos de cronicidad de la
patología referida(24,
184)
. Estos factores dificultan aislar qué técnica de intervención
puede ser efectiva en qué tipo de cervicalgia.
1.5.1. Tratamiento farmacológico
Se han identificado cinco RS sobre el tratamiento farmacológico en la cervicalgia
mecánica(6,
9, 24, 184, 185)
. En las revisiones de Guzman et al.(6), Binder(184) y Peloso et
al.(185), se considera que no existe evidencia para determinar si los analgésicos, los
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE), los antidepresivos y los relajantes
musculares, son efectivos en el manejo de la cervicalgia crónica frente a otras
intervenciones no invasivas, no tratamiento o placebo. Por su parte, Jensen(9) refiere
que el tratamiento con AINE posee evidencia de no efecto terapéutico.
La revisión de Hurwitz et al.(24) incluye dos estudios que muestran evidencia a corto
plazo de reducción del dolor en pacientes con DC subagudo o crónico de la
orfenadrina y el paracetamol frente al placebo, y de los salicilatos combinados con
educación cervical y movilización comparado con sólo los salicilatos o éstos asociados
a educación sanitaria, masaje, estimulación eléctrica y tracción.
1.5.2. Educación sanitaria
No hay evidencia, en las diferentes revisiones encontradas, de que algún tipo de
intervención educativa sea mejor que cualquier otra estrategia educativa o intervención
no invasiva en el corto o largo plazo en la cervicalgia mecánica(6,
al.
(186)
24, 184)
. Haines et
realizaron una revisión, en el seno de la Cochrane, para determinar la
efectividad de las estrategias de educación en pacientes con trastornos cervicales.
Seleccionaron para ello diez estudios, de los cuales sólo dos fueron calificados como
de alta calidad. No se halló evidencia que sugiera efectividad de las intervenciones
educativas en diferentes tipos de trastorno y periodos de seguimiento.
1.5.3. Ejercicio físico terapéutico
Fueron encontradas siete RS sobre ejercicio físico terapéutico y cervicalgia
mecánica(2,
6, 24, 184, 187-189)
. Mientras que diferentes autores(2,
184, 188, 189)
indican que
49
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
existe una consistente evidencia en la utilización de ejercicios de coordinación,
fortalecimiento y resistencia, en el tratamiento de la cervicalgia mecánica comparado
con los cuidados médicos, solos o combinados con manipulación, movilización o
infrarrojos, Hurwitz et al.(24) indican que en dos ECA hay fuerte evidencia que los
ejercicios de fortalecimiento, frente a los aeróbicos, no están asociados a mejores
resultados clínicos ni a corto ni a largo plazo en trabajadoras con DC subagudo o
crónico(190,
191)
. Por otra parte, Childs et al.(188) señalan una limitada evidencia en la
utilización de los ejercicios de estiramiento en el tratamiento de los pacientes con DC.
Hurwitz et al.(24) y Guzman et al.(6), en sendas RS en el marco de la Bone and Joint
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain, revelan que existe evidencia que
sugiere la efectividad de los ejercicios supervisados frente a la simple instrucción en la
realización de ejercicios. Gross et al.(2) también recogen que los ejercicios domiciliarios
no supervisados no presentan evidencia que sugiera que su aplicación reduce el DC.
Kay et al.(187), en una revisión Cochrane, seleccionaron 31 ensayos clínicos de los
cuales, según los criterios empleados, del 19% al 35% eran de calidad alta. Existen
pruebas limitadas de beneficio de los ejercicios de amplitud articular activos a corto
plazo en la cervicalgia aguda. Hay evidencia de beneficio moderado sobre el dolor y la
función en la cervicalgia mecánica crónica a corto y largo plazo de los ejercicios de
fortalecimiento y de propiocepción o fijación visual. Existe evidencia incierta respecto a
la aplicación de un programa de estiramiento y fortalecimiento general pero, si se
centra en la región cervical, existen pruebas de beneficio moderado sobre el dolor de
la cervicalgia mecánica crónica. Hay una fuerte evidencia de beneficio de un enfoque
que combine ejercicios con movilización o movilización pasiva para los trastornos
mecánicos cervicales subagudos y crónicos, a corto y largo plazo. Del mismo modo,
los investigadores consideran que la calidad de los ensayos debe mejorar con
cegamientos más eficaces y con un mejor control del cumplimiento. No se
establecieron pruebas de beneficio relativo entre los diferentes enfoques de ejercicios
terapéuticos.
En un ECA, Chiu et al.(192) muestran que un programa de ejercicios de
fortalecimiento cervical mejora el dolor y la discapacidad en la cervicalgia crónica a las
6 semanas frente a un grupo control. Sin embargo, el efecto es menos favorable a los
6 meses. Por otro lado, este mismo autor observa, en otro estudio, una mejoría clínica
relevante a las 6 semanas y los 6 meses en pacientes con cervicalgia mecánica
crónica tratados con ejercicios de fortalecimiento y Electroestimulación Nerviosa
Transcutánea (TENS), aunque no establece diferencias de significación entre ambas
terapias(193).
50
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
En otro ensayo sobre cervicalgia crónica no se encontraron diferencias
significativas al añadir ejercicios específicos de estabilización cervical a un programa
de ejercicios generales para el cuello más educación sanitaria, ni a las 6 semanas ni a
los 6 meses de finalizar el tratamiento(194).
Tres estudios presentan evidencia moderada que los ejercicios de fortalecimiento y
los ejercicios aeróbicos mejoran el dolor cervical crónico en mujeres hasta un año
después del tratamiento. A pesar de que los ejercicios de fortalecimiento parecen tener
una mayor relevancia clínica, ninguno de los estudios estableció diferencias
significativas entre los programas de tratamiento(195-197).
1.5.4. Terapia manual
Se han encontrado quince RS que evalúan el efecto de la terapia manual sobre la
cervicalgia mecánica(2, 6, 9, 24-27, 184, 187, 188, 198-203). Dentro de la terapia manual se pueden
incluir las técnicas de movilización, manipulación y masoterapia. La mayoría de los
estudios no hacen una distinción clara entre la movilización y la manipulación y, como
sugieren Hurwitz et al.(24) y Gross et al.(26), no existe evidencia científica que sugiera
diferencias entre la efectividad de la manipulación frente a la movilización en el medio
plazo.
Existe fuerte evidencia que la movilización y la manipulación cervical reducen el
DC agudo, subagudo o crónico(2,
27, 188)
y que combinar manipulación o movilización
cervical con ejercicios es más efectivo para reducir el dolor y la discapacidad cervical
que la manipulación o la movilización solas(2,
188)
. Por otra parte, Hurwitz et al.(24)
señalan que la evidencia sugiere que las intervenciones manuales y la ejecución de
ejercicios supervisados son más efectivas que el no tratamiento, el placebo o las
intervenciones alternativas; sin embargo, ninguna de estas terapias es claramente
superior a las demás ni en el corto ni en el largo plazo. A su vez, Bronfort et al.(199, 200)
consideran que la evidencia actual es no concluyente para la manipulación y la
movilización cervical como única intervención para cualquier estadio de la cervicalgia,
mientras que la manipulación dorsal es efectiva en la cervicalgia aguda y subaguda.
También hallan que el masaje es efectivo en la cervicalgia crónica. Jensen(9) encuentra
que la terapia manual, movilización y manipulación, presentan evidencia de no efecto;
sin embargo, combinadas con ejercicios si evidencian poseer efecto terapéutico
positivo sobre la cervicalgia.
Gross et al.(26), en una revisión Cochrane sobre la efectividad de la movilización o
de la manipulación en el DC asociado o no a cefalea cervicogénica o hallazgos
51
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
radiculares, encuentran que el sólo el 33% de los 27 estudios analizados presentan un
bajo riesgo de sesgo. Una baja evidencia sugiere que la manipulación cervical puede
aliviar el dolor a corto plazo frente a un control y que la manipulación dorsal reduce el
dolor e incrementa la función en la cervicalgia aguda y disminuye el dolor
inmediatamente en la cervicalgia crónica. En otra RS llevada a cabo por el grupo
Cochrane(198) se valora la terapia manual, movilización o manipulación, combinada con
el ejercicio terapéutico sobre la cervicalgia con o sin cefalea cervicogénica. Se
incluyeron diecisiete ECA, de los cuales sólo cinco tenían bajo riesgo de sesgo. La
combinación de ambas intervenciones, comparada con el no tratamiento, proporciona
una mejoría clínica importante a largo plazo sustentada por una evidencia limitada.
Existe una fuerte evidencia que asocia la terapia manual más el ejercicio terapéutico a
una importante disminución del DC a corto plazo frente al ejercicio solamente, pero
estas diferencias no se mantienen a largo plazo. Finalmente, una moderada evidencia
sustenta esta combinación terapéutica frente a la terapia manual como única
intervención en la cervicalgia crónica.
Con respecto a otras modalidades físicas, D’Sylva et al.(201) y Binder(184) señalan
que existe moderada evidencia que la terapia manual es más efectiva que la onda
corta diatérmica, los campos magnéticos pulsátiles o la termoterapia, y, asociada con
ejercicios y educación sanitaria, presenta mayor efecto que los ejercicios y los
consejos solos en la cervicalgia aguda. Existe limitada evidencia que sugiere que la
terapia manual presenta un importante beneficio en la reducción del dolor comparado
con un control a medio y largo plazo, pero no se obtienen diferencias cuando se
contrasta con diferentes modalidades físicas.
Mientras que Bronfort et al.(200) consideran en su revisión que la manipulación
dorsal es efectiva en la cervicalgia aguda y subaguda, Gross et al.(26) y Childs et al.(188)
determinan que presenta una limitada evidencia en la reducción del dolor cervical y
cervicobraquial.
En cuanto a los efectos de la masoterapia en pacientes con trastornos mecánicos
cervicales, la evidencia actual no sugiere niveles de beneficio similares a los de la
manipulación o la movilización(27). Ezzo et al.(202), en una revisión Cochrane,
determinaron que no se pueden establecer recomendaciones sobre su aplicación
porque los estudios analizados poseían baja calidad metodológica y los resultados
fueron no concluyentes.
Existe moderada evidencia que indica que la manipulación, frente a la
movilización, se asocia con un incremento del riesgo de sufrir reacciones adversas en
52
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
pacientes con cervicalgia(6, 24). A su vez, Carlesso et al.(203) indican que no se pueden
sacar conclusiones definitivas acerca de los posibles efectos adversos asociados a
estas técnicas debido al pequeño número y moderada calidad de los estudios que
tratan el tema, la débil asociación y el notable riesgo de sesgo que presentan.
En tres ECA considerados de alta calidad(204-206), el uso de manipulación cervical
combinado con ejercicios en la cervicalgia crónica parece ser más efectivo que el
empleo de manipulación sólo y los efectos se mantuvieron al menos durante 12
meses. Pese a ello, Jull et al.(206) sugieren que la terapia combinada no es
significativamente superior a cada una de las terapias por separado.
Ylinen et al.(207) tampoco encuentran diferencias de efectividad, a corto plazo, entre
la terapia manual y los estiramientos en mujeres con cervicalgia mecánica.
Otro ensayo clínico sobre DC mecánico revela que un programa de terapia manual
y ejercicios demuestra ser clínica y estadísticamente significativo en la reducción del
dolor y la discapacidad cervical a un año cuando se compara con un programa que
comprende
educación
sanitaria,
ejercicios
activos
y
ultrasonidos
a
dosis
subterapéuticas. Sin embargo, se permitió a los terapeutas modificar el número y tipo
de técnicas según considerasen oportuno en función del paciente(208).
Dos ECA no encuentran diferencias significativas entre la manipulación y la
movilización cervical en el tratamiento de la cervicalgia mecánica. Por lo que
determinan que ninguna de las terapias demuestra ser más efectiva que la otra(209, 210).
Zaproudina et al.(211) indican que la movilización es más efectiva, en el plazo de un
año, que la fisioterapia convencional y el masaje en el tratamiento del DC crónico.
Mientras, Hoving(212) observa que la movilización es más efectiva a corto plazo que la
fisioterapia y los cuidados médicos –analgésicos y educación sanitaria-, pero estas
diferencias disminuyen hasta perder significación estadística a los tres y doce meses
de seguimiento. A su vez, Dziedzic et al.(213) no encuentran ningún beneficio adicional
al añadir terapia manual u onda corta diatérmica a un programa de educación sanitaria
y ejercicios para el tratamiento de la cervicalgia mecánica.
Seis ECA revelan la efectividad de la manipulación dorsal en pacientes con
cervicalgia mecánica en cuanto a la reducción del dolor y la discapacidad y el aumento
del rango de movilidad cervical activo. Sin embargo, no se compararon los resultados
con ninguna otra intervención y sólo un estudio realizó un seguimiento a 6 meses(4, 8,
214-217)
. A su vez, Puentedura et al.(218) señalan que los pacientes con cervicalgia
mecánica presentan una respuesta más favorable cuando la manipulación se dirige
directamente sobre el raquis cervical en lugar de al raquis dorsal.
53
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Sherman et al.(219) evalúan la efectividad de la masoterapia en el tratamiento de la
cervicalgia mecánica crónica comparado con los consejos y los autocuidados. Los
resultados del estudio sugieren los beneficios del masaje a corto plazo -4 semanas-,
pero a las 26 semanas no hay evidencia de diferencia entre ambas terapias.
1.5.5. Modalidades físicas
Se han identificado ocho revisiones que tratan las diferentes modalidades físicas
de tratamiento de la cervicalgia mecánica(2, 6, 24, 25, 184, 188, 220, 221).
Existe fuerte evidencia que la terapia láser de baja potencia mejora el dolor y la
función a corto plazo en cervicalgias subagudas o crónicas(6,
24)
. Mientras, Gross et
al.(2) refieren que no existe evidencia que lo sugiera.
Hay evidencia limitada que sustenta el uso de los campos magnéticos frente al
placebo o al TENS en los síndromes de dolor miofascial(2,
Guzman et al.
(6)
y Binder
(184)
24, 221)
. Sin embargo,
determinan que no existe suficiente evidencia como para
tomar una determinación en el empleo de la terapia magnética.
Existe limitada evidencia del uso de la tracción cervical mecánica intermitente,
combinada con terapia manual y ejercicios de fortalecimiento, para reducir el dolor y la
discapacidad cervical y cervicobraquial(188). A su vez, Binder(184), Salt et al.(25) y Graham
et al.(220), consideran que no existe suficiente evidencia que apoye o rechace la
eficacia de la tracción continua o intermitente comparado con el placebo u otros
tratamientos conservadores en los trastornos del cuello.
En cambio, hay consistente evidencia que las restantes modalidades pasivas de
tratamiento –termoterapia, ultrasonidos, TENS, electroestimulación muscular- solas o
combinadas con otros tratamientos pasivos o medicación no se asocian con una
disminución del dolor ni con una mejoría de los resultados clínicos funcionales a corto
ni a largo plazo en los pacientes con dolor cervical subagudo o crónico al compararlo
con movilización o placebo(6, 24, 184).
Kroeling et al.(221), en una revisión Cochrane cuyo análisis se vio limitado por la
escasa calidad de los ensayos clínicos, encontraron pruebas inciertas o contradictorias
con el uso del TENS en comparación con placebo para el dolor en la cervicalgia
mecánica crónica. Concluyen los autores que no se pueden establecer afirmaciones
definitivas sobre la electroterapia en dichos trastornos.
54
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Dos ECA señalan la efectividad de la terapia manual y del TENS, durante un
periodo de seis meses, en pacientes con cervicalgia mecánica pero no encontraron
diferencias entre ambos tratamientos(222, 223).
1.5.6. Acupuntura
Fueron encontradas cuatro RS sobre acupuntura y cervicalgia mecánica(2, 9, 24, 184).
Existe moderada evidencia de beneficio en el empleo de la acupuntura para el alivio
del DC en el corto plazo(2). Mientras, Hurwitz et al.(24) y Binder(184) señalan que existe
evidencia limitada que muestra que la acupuntura obtiene mejores resultados
funcionales que el placebo y el masaje en cervicalgias subagudas y crónicas, aunque
este beneficio no se produce al compararla con movilización y tracción. Por su parte,
Jensen(9) señala que existe evidencia inadecuada sobre el efecto de la acupuntura en
la cervicalgia mecánica aguda y evidencia de no efecto en la cervicalgia crónica.
1.5.7. Intervención multidisciplinar
Se hallaron tres RS(2, 9, 24, 184). Hay evidencia limitada que relaciona la intervención
multidisciplinar, que combina agentes físicos, terapia manual y terapia cognitivoconductual, con la disminución del dolor y del absentismo laboral a corto y largo plazo
en cervicalgias subagudas o crónicas y en el dolor cervicobraquial comparado con el
cuidado médico, la actividad, los consejos o el collarín(9,
24)
. Por su parte, Binder(184)
considera que no hay suficiente evidencia como para determinar si la intervención
multidisciplinar es más o menos efectiva que otros tratamientos en el alivio de la
cervicalgia crónica.
1.5.8. Terapia cognitivo-conductual
En una RS de Guzman et al.(6) se considera que existe evidencia limitada de que
una breve intervención usando los principios de la terapia cognitiva sea efectiva en el
manejo de la cervicalgia en el corto plazo.
Un ECA de Pool et al.(224) destaca la efectividad de las terapias manual y cognitivoconductual en el tratamiento de las cervicalgias mecánicas subagudas, con un
seguimiento de un año. Sin embargo, las diferencias entre ambas técnicas no son
estadísticamente significativas.
55
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO,
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
II. JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
El Dolor Cervical (DC) posee una elevada incidencia y prevalencia, y repercute
negativamente en la vida de los individuos que lo padecen. Esta afectación engloba a
los ámbitos personales, sociales y laborales.
Los
costes
sociosanitarios
y
laborales
asociados
a
estos
desórdenes
musculoesqueléticos determinan la necesidad de implementar tratamientos efectivos y
de eficacia mantenida en el tiempo para el manejo de estas patologías.
En la revisión de la literatura sobre la aplicación de procedimientos de fisioterapia
para el tratamiento de la cervicalgia mecánica, se aprecia una moderada-alta
evidencia que sustenta la utilización de técnicas de terapia manual asociadas a
ejercicios. Sin embargo, la evidencia sobre los efectos de las intervenciones
individuales sobre el dolor cervical es, a menudo, contradictoria por la escasa calidad
de los ensayos clínicos y la tendencia a aplicar intervenciones que combinan
diferentes técnicas o terapias de tratamiento. Esta falta de consistencia dificulta el
poder determinar qué intervención puede ser útil en cada tipo de cervicalgia.
El gran interés surgido en los últimos años por el sistema miofascial ha provocado
un aumento de estudios en los que se documenta la efectividad de la Terapia de
Liberación Miofascial (TLM) en la disminución del dolor y en la corrección postural. Si
bien la revisión de la literatura muestra la escasez de estudios referidos a la región
cervical y la falta de ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que den fiabilidad a los
resultados clínicos obtenidos.
Por ello, en base a los conocimientos actuales sobre el tema, se considera de
relevancia realizar un estudio controlado y aleatorizado al objeto de discernir si la
aplicación de la liberación miofascial en los pacientes con cervicalgia mecánica en el
ámbito laboral es efectiva para su patología, si esa eficacia persiste en el tiempo y si
presenta ventajas respecto a la terapia manual convencional. Asimismo, se considera
pertinente estudiar un posible efecto sobre las alteraciones biomecánicas que se
suelen producir en la región cervical puesto que los desórdenes posturales constituyen
un factor de riesgo importante en el desarrollo del dolor cervical. Del mismo modo, se
va a analizar la relación coste-efectividad de la terapia miofascial y las potenciales
repercusiones positivas que pudieran derivar de su inclusión en las Guías de Práctica
Clínica (GPC) de instituciones del ámbito sanitario como mutuas de accidentes de
trabajo, centros de salud o centros de fisioterapia.
59
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
III. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
3.1. HIPÓTESIS DEL ESTUDIO
El presente estudio se centra en la hipótesis de que el impacto clínico sobre la
cervicalgia mecánica en el ámbito laboral de una propuesta de fisioterapia manual
específica (terapia de liberación miofascial) es mayor que la de un tratamiento de
fisioterapia manual convencional en términos de dolor, movilidad, grado de
discapacidad y de calidad de vida, y sobre la frecuencia de aparición de recidivas, el
consumo de medicamentos y el número de sesiones de fisioterapia realizadas.
Puesto que los desórdenes posturales constituyen un factor de riesgo para el
desarrollo del dolor cervical, se espera que el programa de terapia de liberación
miofascial obtenga mejores resultados en la corrección de la Posición Adelantada de
la Cabeza (PAC) respecto al tratamiento fisioterápico convencional.
De igual manera, se espera que el análisis de coste-efectividad de la terapia
miofascial permita su incorporación a las Guías de Práctica Clínica de instituciones
sanitarias (hospitales, mutualidades laborales y/o deportivas, centros de fisioterapia),
al tiempo que todos estos efectos positivos se debieran mantener en un seguimiento
en un periodo de tres meses.
3.2. OBJETIVOS DEL ESTUDIO
3.2.1. Objetivo general
− Evaluar el impacto que obtiene un programa de intervención fisioterápica de
liberación miofascial en el tratamiento de pacientes con cervicalgia mecánica en el
ámbito laboral.
3.2.2. Objetivos específicos
− Conocer la eficacia del programa en la reducción del dolor.
− Determinar el impacto de la intervención en la mejora de la movilidad cervical y de
la capacidad funcional.
− Valorar el rendimiento del programa de intervención en la mejora de la Calidad de
Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de los participantes del estudio.
60
JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
− Evaluar el impacto de la terapia de liberación miofascial en la mejora de la posión
protuida de la cabeza, la alteración postural predominante en el dolor cervical.
− Detectar si el programa de intervención consigue reducir el número de sesiones de
fisioterapia realizadas así como la duración media de estancia en la Unidad de
Fisioterapia de los pacientes tratados.
− Comprobar si la frecuencia de aparición de recidivas y el consumo de tratamiento
farmacológico disminuye tras un seguimiento de tres meses.
− Analizar si la relación coste-efectividad aconseja la inclusión del programa de
intervención en las Guías de Práctica Clínica de instituciones del ámbito sanitario
(centros de salud, mutuas de accidentes de trabajo, centros de fisioterapia).
61
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
IV. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
4.1. Diseño
Esta investigación consiste en un estudio longitudinal prospectivo de tipo
experimental, con diseño de ensayo clínico aleatorizado y controlado con ciego simple.
Por las características del estudio, no ha sido posible cegar ni a los terapeutas ni al
evaluador, aunque sí se ocultó a los pacientes tanto el grupo de estudio al que fueron
asignados como el método de intervención recibido. Este abordaje busca minimizar los
posibles sesgos de selección(4, 28).
El diseño de este estudio ha permitido, en cambio, controlar las condiciones del
mismo y realizar una asignación aleatoria de los pacientes en dos grupos:
− Grupo control.- Los pacientes asignados a este grupo de estudio recibieron un
tratamiento activo de referencia, consistente en un programa de fisioterapia
manual convencional.
− Grupo experimental.- Los pacientes asignados a este grupo de estudio recibieron
un tratamiento consistente en un programa de liberación miofascial.
El objetivo de este diseño es establecer la eficacia del tratamiento experimental
demostrando que es tan o más eficaz que el control activo(225), el tratamiento
fisioterápico manual convencional.
4.2. Selección de la muestra poblacional
Se han incluido en el estudio a aquellos pacientes que, durante un período de doce
meses –enero 2010 a diciembre 2010-, acuden aquejados de cervicalgia mecánica a
consulta médica del Servicio Médico Asistencial de FREMAP Mutua de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de A Coruña y son
subsidiarios de recibir tratamiento fisioterápico.
Todos los pacientes susceptibles de ser incluidos en el estudio fueron informados
de las características y objetivos del mismo mediante un documento explicativo (Anexo
I). Si el paciente acepta participar en el estudio de investigación, se verifican los
criterios de inclusión y exclusión y se procede a firmar el documento de consentimiento
informado (Anexo II). Este documento recoge los principios éticos establecidos en la
65
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial para las investigaciones
médicas en seres humanos(226).
Se eligieron como posibles participantes a 71 pacientes. El diagrama de flujo de la
Figura 18 describe la estrategia de reclutamiento, los sujetos excluidos y los pacientes
que, cumpliendo los criterios de inclusión, declinaron participar en el estudio,
informando de las razones de la no participación(227). La muestra final consistía en 59
pacientes (33 mujeres y 26 hombres) quienes fueron aleatorizados, siendo asignados
29 participantes al grupo control –programa de fisioterapia manual convencional- y 30
sujetos al grupo experimental –programa de liberación miofascial-.
Pacientes valorados por criterios de
elegibilidad (n= 71)
Excluidos (n= 10):
· Cervicalgia específica (n= 5)
· Fisioterapia previa (n= 2)
· Cambio diagnóstico (n= 2)
· Embarazo (n= 1)
Inclusión (n= 61)
Rehúsan participar (n= 2):
· Falta de confianza (n= 2)
Aleatorización (n= 59)
Grupo Fisioterapia manual
convencional (n= 29)
Pérdidas durante el
estudio (n= 0)
Valoración final (n= 29)
Grupo Liberación miofascial
(n= 30)
Pérdidas durante el
estudio (n= 0)
Valoración final (n= 30)
Figura 18. Diagrama de reclutamiento y progresión de los pacientes en el estudio.
4.2.1. Criterios de inclusión
Las personas incluidas en este estudio cumplían los siguientes requisitos:
66
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
− Pacientes con cervicalgia mecánica, diagnosticada por los Servicios Médicos de la
Mutua FREMAP de A Coruña, con o sin sintomatología no radicular irradiada a la
cabeza, al tronco, y/o a los MMSS(228).
− Sujetos con edad comprendida entre los 18 y 65 años.
− Pacientes con cervicalgia mecánica que, durante la valoración inicial, obtienen una
puntuación del 10% o superior en el cuestionario de discapacidad cervical Neck
Disability Index (NDI), y/o de 2 puntos o más en la Escala Visual Analógica (EVA)
de dolor(4, 9, 27, 229).
4.2.2. Criterios de exclusión
Las personas que se rechazaron para su inclusión en este estudio se encontraban
en alguna de las siguientes situaciones:
− Pacientes con cervicalgia específica debida a neoplasias, metástasis, osteoporosis
severa, procesos infecciosos o inflamatorios, fracturas, anomalías congénitas,
estenosis cervical.
− Pacientes que presenten DC con evidencia de compromiso medular cervical,
determinada por la presencia de alguno de los siguientes signos: sensibilidad
difusa anormal, debilidad difusa, hiperreflexia o presencia de clonus.
− Pacientes que presenten cervicalgia con evidencia de radiculopatía, determinada
por la presencia de dos de los siguientes signos: sensibilidad anormal en el
dermatoma, debilidad en miotoma o ausencia/ disminución de los Reflejos OsteoTendinosos (ROT).
− Sujetos con DC asociado a hernia discal exteriorizada.
− Sujetos que hayan tenido una cirugía cervical previa.
− Pacientes cuya cervicalgia se asocie a lesiones por whiplash o a esguinces
cervicales postraumáticos.
− Pacientes con DC acompañado de vértigos causados por insuficiencia
vertebrobasilar o de cefaleas de origen no cervicogénico.
− Mujeres en estado de gestación.
− Presencia de discapacidades que puedan limitar la realización del programa.
− Haber recibido tratamiento fisioterápico en los 3 meses previos.
67
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Tener pendientes acciones legales (compensación por lesiones, laborales).
4.3. Aleatorización y ocultación del tratamiento
Tras su inclusión en el estudio, los pacientes de la muestra se asignaron
aleatoriamente a cada uno de los dos grupos de estudio. La asignación se realizó
mediante un sistema de sobres cerrados, empleando una tabla de números aleatorios
generado por ordenador previamente al inicio del estudio(8, 230).
4.4. Variables
Se consideraron las siguientes variables:
4.4.1. Variables independientes
Se recogieron en la entrevista inicial mediante el autocumplimiento de un
cuestionario sociodemográfico (Anexo III) por parte del paciente (Tabla 2).
Variables independientes
Tipo de variable
Instrumento de medición
Edad
Cuantitativa
Autocumplimiento
Sexo
Cualitativa
Autocumplimiento
Factores agravantes
Cualitativa
Autocumplimiento
Duración síntomas
Cuantitativa
Autocumplimiento
Tabla 2. Variables independientes obtenidas en la entrevista inicial
4.4.2. Variables dependientes o de resultado
Las variables de resultado pueden dividirse en variables de resultado clínico
primario y secundario. Los parámetros dependientes primarios (Tabla 3) se obtuvieron
inicialmente en la primera visita y, posteriormente, a la conclusión del tratamiento
fisioterápico. De igual manera, se tomaron datos en la valoración intermedia realizada
a las 5 sesiones de tratamiento –a excepción del Cuestionario de Salud y Calidad de
Vida de 36 ítems (Short Form-36 Health Survey, SF-36), cuya valoración intermedia se
realizó, en el caso de haber sido preciso, a las 20 sesiones-. Para la obtención y
registro de todos los datos se emplearon los cuestionarios pertinentes (Anexos IV-VII).
68
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Variables de resultado
primario
Tipo de variable
Instrumento de medición
Dolor
Cuantitativa
EVA
Discapacidad
Cuantitativa
NDI
Calidad de vida relacionada
con la salud
Cuantitativa
SF-36
Rango activo de movilidad
cervical
Cuantitativa
Goniómetro cervical CROM
Ángulo craneovertebral
Cuantitativa
Goniómetro cervical
Tabla 3. Variables de resultado clínico primario
Las variables de resultado clínico secundario (Tabla 4), sesiones de fisioterapia y
días de duración en fisioterapia, fueron evaluadas al finalizar la intervención y
registradas en la historia clínica (Anexo VII). Por su parte, las variables recidivas y
medicación post-tratamiento se obtuvieron durante el periodo de seguimiento y se
registraron en un cuestionario de autocumplimiento (Anexo VIII).
Variables de resultado
secundario
Tipo de variable
Instrumento de medición
Sesiones de fisioterapia
Cuantitativa
Historia clínica
Duración media en
fisioterapia
Cuantitativa
Historia clínica
Recidivas
Cuantitativa
Autocumplimiento
Medicación post-tratamiento
Cualitativa
Autocumplimiento
Tabla 4. Variables de resultado clínico secundario
Del mismo modo, tras la intervención y con el fin de evaluar el coste-efectividad de
las técnicas de tratamiento a lo largo de un estudio clínico controlado y aleatorizado(231233)
, también se recopilaron los datos referidos a los costes directos e indirectos de la
asistencia sanitaria derivada del tratamiento de los pacientes con cervicalgia mecánica
(Tabla 5) y se registraron en la historia clínica. La Tabla 6 muestra una perspectiva
general de los costes estimados en base a los datos ofrecidos por FREMAP Mutua de
69
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de A
Coruña(23).
Variables de resultado
(costes)
Tipo de variable
Instrumento de medición
Consulta médica
Cuantitativa
Historia clínica
Pruebas complementarias
Cualitativa
Historia clínica
Sesión fisioterapia manual
Cuantitativa
Historia clínica
Sesión liberación miofascial
Cuantitativa
Historia clínica
Medicación
Cualitativa
Historia clínica
Gastos de transporte
Cuantitativa
Historia clínica
Absentismo laboral
Cuantitativa
Historia clínica
Tabla 5. Variables de resultado relacionadas con los costes de la asistencia sanitaria
Variables de resultado (costes)
Coste (euros)
Consulta médica
(1ª/ sucesivas)
86,76/ 42,25
Pruebas complementarias
(RX/ RNM/ TAC/ EMG)
52,52/ 204,44/
154,61/ 111,31
Sesión fisioterapia manual
15,72
Sesión liberación miofascial
15,72
Medicación
(Analgésico/ AINES/ Miorrelajante/ Protector
gástrico)
3,51/ 6,17/
3,40/ 1,50
Costes nosanitarios
directos
Gastos de transporte
(por kilómetro)
0,19
Costes
indirectos
Absentismo laboral
(por día)
45
Costes
sanitarios
directos
Tabla 6. Costes aplicados en una evaluación económica en la asistencia sanitaria de la cervicalgia
(23)
mecánica (tomado de Fremap ).
70
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
4.4.3. Métodos de medida de las variables
4.4.3.1. Escala Visual Analógica (EVA)
La EVA (Anexo IV) es un cuestionario que evalúa el umbral o la intensidad de dolor
reciente autopercibido por el paciente(234). Consta de una línea horizontal de 10
centímetros de longitud. En uno de los extremos de dicha línea se sitúa el 0 (“no
dolor”) y en el extremo contrario se sitúa el 10 (“máximo dolor”). Se solicita al paciente
que marque, dentro de dicha línea horizontal, su nivel de dolor en el momento de
realizarse la medición. Se cubre y puntúa inmediatamente. Rango: 0-10. Mayor dolor
cuanto más próximo a 10.
A pesar de la subjetividad que presenta esta evaluación, la fiabilidad y validez de la
EVA para la medición de la intensidad del dolor(235-237) y su sensibilidad a los cambios
clínicos(6) ha sido documentada en anteriores estudios. Del mismo modo, esta escala
ha sido utilizada en numerosos ensayos clínicos sobre cervicalgias para evaluar los
resultados obtenidos(204, 206, 214, 224). Se ha determinado que para que se produzca una
mejoría mínima clínicamente significativa ha de existir una diferencia de 2 puntos en el
rango de valoración(4, 27, 229).
4.4.3.2. Neck Disability Index (NDI), Índice de Discapacidad Cervical
El NDI (Anexo V) es un cuestionario desarrollado y adaptado por Vernon y Mior(238),
a partir del cuestionario de discapacidad lumbar de Oswestry, para valora el grado de
discapacidad o estado funcional cervical autopercibido por el paciente. La medición del
grado de discapacidad se hizo mediante su versión validada al español por Kovacs et
al.(239) con altos índices de fiabilidad (Coeficiente de Correlación Intraclase, CCI: 0,88).
Se compone de 10 áreas subdivididas en 6 ítems cada una, de las cuales 7 están
relacionadas con AVD. Se ha de escoger aquel ítem que mejor describa la situación
actual y se puntúa cada uno entre 0 y 5 en función de la respuesta. Las escalas miden
las siguientes actividades: intensidad del dolor, cuidados personales, levantar pesos,
leer, dolor de cabeza, concentración, trabajo, conducir, dormir y ocio. Es fácil de
rellenar y de evaluar. Rango: 0- 50. Peor función cuanto más se aproxime a 50. La
puntuación total se expresa sobre 100 –porcentaje de discapacidad- por lo que el
resultado obtenido ha de ser multiplicado por dos.
El NDI ha demostrado ser válido y fiable(238-241) como variable de resultado para
sujetos con DC y ampliamente utilizado en estudios clínicos(4,
consistencia interna considerada buena (Cronbach α: 0.74- 0.93)
fiabilidad test-retest
204, 209, 242)
(243)
, con una
y un alto grado de
(244-247)
. Igualmente, se ha identificado la diferencia mínima
clínicamente importante para el NDI en 5 puntos o el 10% de la puntuación(238, 248, 249).
71
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
4.4.3.3. Short Form-36 Health Survey (SF-36), Cuestionario de Salud y Calidad de
Vida de 36 ítems
El SF-36 (Anexo VI) es un instrumento que evalúa el nivel de la CVRS
autopercibida por los pacientes. Creado en 1992 por Ware y Sherbourne(250), ha sido
validado al español por Alonso et al.(251) en 1995. Este cuestionario consta de 8
escalas y de un total de 36 ítems que cubren dos dimensiones del estado de salud: el
estado funcional y el bienestar emocional.
El área del estado funcional abarca cuatro escalas:
− función física (10 ítems)
− función social (2 ítems)
− limitaciones de rol por problemas físicos (4 ítems)
− limitaciones de rol por problemas emocionales (3 ítems).
La dimensión de bienestar emocional incluye tres escalas:
− salud mental (5 ítems)
− vitalidad (4 ítems)
− dolor (2 ítems).
Además, la percepción de salud general se compone de 5 preguntas y la
percepción del cambio que la salud ha experimentado en el último año consta de
un ítem que no computa para la puntuación final. Es fácil de cumplimentar y de
evaluar. Todas las puntuaciones obtenidas oscilan con un rango entre 0 y 100. A
mayor puntuación, mejor calidad de vida.
La fiabilidad del SF-36 ha demostrado una alta consistencia interna (α de
Cronbach) con niveles superiores a 0.70 en ambos componentes(252, 253). También ha
mostrado una sensibilidad al cambio muy aceptable(252,
254)
y Riddle et al.(254)
consideran que es más adecuado que el SF-12 para conocer el estado de salud de los
pacientes individualmente. Asimismo, esta escala ha sido utilizada en numerosos ECA
sobre cervicalgias para evaluar los resultados obtenidos(204, 205, 210, 219, 255).
4.4.3.4. Goniómetro cervical CROM SP-5060
El Cervical Range Of Motion (CROM), patentado por Performance Attaintment
Associates (St Paul, Minnessota), es un instrumento que evalúa el rango activo de
movilidad del segmento cervical (Figura 19). Está compuesto por un sistema de
inclinómetros dispuestos sobre un soporte craneal con apoyo en el puente de la nariz y
por dos barras imantadas paralelas unidas mediante velcro ubicadas a nivel de la
72
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
charnela cervicordorsal del paciente. La flexión-extensión y la lateroflexión se miden
mediante inclinómetros gravitacionales, mientras que la rotación se valora por medio
de un inclinómetro magnético dispuesto en el plano transversal, ayudado por el
sistema de imanes.
a
b
Figura 19. Goniómetro cervical CROM. a) Visión de conjunto del instrumento, formado por el sistema
de inclinómetros (flecha amarilla) y por el sistema de barras imantadas (flechas rojas). b) Visión craneal
superior del inclinómetro transversal que mide la rotación, y de su aguja magnética.
El CROM ha sido utilizado en numerosos estudios para evaluar los resultados
obtenidos(8,
216, 256, 257)
. Igualmente, ha sido probado como un instrumento fiable de
(258, 259)
medición
. Haynes y Edmondston(260) evaluaron la fiabilidad intra-examinador e
inter-examinador del CROM en la movilidad cervical tomando como posición de
medición la sedestación y los resultados mostraron una alta fiabilidad intra-evaluador e
inter-evaluador, especialmente en el parámetro de rotación, con un CCI de 0.89 a
0.98. Por su parte, estudios realizados por Capuano-Pucci et al.(261) establecieron un
rango de fiabilidad intra-examinador de 0.63 a 0.90 en el primer momento de medición
y de 0.62 a 0.91 para la segunda medición, mientras que la fiabilidad inter-examinador
fue de 0.80 a 0.87 en la primera medida y de 0.74 a 0.85 en la segunda medición.
El CROM ha sido comparado a otros instrumentos de medición con buenos
resultados. Así, en un estudio efectuado por Hole et al.(262), donde se comparó el
CROM con un inclinómetro simple, se observó un CCI intra-examinador de 0.92 a
0.96, e inter-examinador de 0.82 a 0.92. Youdas et al.(263) compararon el CROM con
un goniómetro universal y con una estimación visual y los resultados mostraron que el
CCI inter-evaluador del CROM fue superior a 0.80. Las mediciones goniométricas de
los movimientos activos cervicales han sido comparadas con mediciones radiográficas
y con un sistema optoelectrónico por Tousignant et al.(264-266) en los parámetros de
73
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
flexión y extensión, inclinación lateral y rotación. Los resultados muestran una buena
correlación con las medidas radiológicas, lo cual respalda la fiabilidad del instrumento.
Fletcher y Bandy(259) estiman en un rango de entre 5º a 10º el cambio mínimo
detectable para asegurar que se ha producido un cambio real en la movilidad espinal.
a
b
c
Figura 20. Medición de la flexión-extensión cervical activa en el plano sagital. a) Posición neutra. b)
Posición de flexión máxima. c) Posición de extensión máxima.
Para realizar la medición del rango activo de movilidad de la columna cervical se
estableció un protocolo de medición donde un fisioterapeuta evaluador previamente
entrenado en el manejo del goniómetro obtiene las mediciones pre y post-intervención
de cada uno de los seis parámetros de movimiento cervical activo siguiendo siempre el
mismo orden: flexión, extensión, inclinación lateral derecha, inclinación lateral
izquierda, rotación derecha y rotación izquierda (Figuras 20 y 21).
a
b
Figura 21. Medición del rango de movilidad cervical activo. a) Medición de la flexión lateral derecha
en el plano frontal. b) Medición de la rotación cervical derecha en el plano horizontal.
La toma de datos se lleva a cabo con el paciente sentado en una silla con el tronco
recto y apoyado en el respaldo de la misma, la cabeza en posición neutra, los MMII
juntos y los pies completamente apoyados en el suelo, y los MMSS relajados y
74
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
posados sobre la cara anterior de sus muslos. Se procede a la toma de datos según el
orden previamente descrito. Se registran dos mediciones para cada tipo de
movimiento, con 30 segundos de reposo entre ambas, y se emplea la media de los
resultados obtenidos para el análisis estadístico(259, 267).
4.4.3.5. Goniómetro HPSCI
El Head Posture Spinal Curvature Instrument (HPSCI), diseñado por Wilmarth(268)
para proveer una herramienta de valoración más eficiente con un feedback inmediato
que facilite la medición en el ámbito clínico, es un goniómetro desarrollado para
evaluar la posición de la cabeza mediante la medición del ángulo CraneoVertebral
(CV), el ángulo formado entre la horizontal a nivel de la apófisis espinosa de C7 y la
línea que une dicho proceso espinoso con el trago de la oreja. Está formado por dos
brazos mecánicos; un brazo estacionario provisto de una burbuja de nivel para
garantizar y mantener una correcta posición vertical del brazo perpendicular al suelo, y
un brazo móvil (Figura 22). El eje de rotación está en línea con la apófisis espinosa C7
del paciente y la medición del ángulo CV se realiza en grados.
Figura 22. Medición del ángulo craneovertebral con el goniómetro HPSCI (tomada de
(269)
Cheung et al.
).
El HPSCI ha sido utilizado en diferentes estudios para evaluar los resultados
obtenidos(21,
269, 270)
. Este instrumento ha demostrado una fiabilidad intra-examinador
alta, con un CCI mayor de 0.90, y una buena fiabilidad inter-examinador con un CCI
mayor de 0.72(268). Por su parte, Yip et al.(21) emplearon el HPSCI para medir el ángulo
CV en un estudio y determinaron, mediante un CCI, una fiabilidad intra-evaluador de
75
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
0.98. Concluyen que los resultados muestran que el uso de este goniómetro
proporciona un alto grado de fiabilidad test-retest.
Un fisioterapeuta evaluador, previamente adiestrado en el manejo de dicho
instrumento, realiza el protocolo de medición del ángulo CV antes y después de las
intervenciones. La toma de datos se lleva a cabo con el paciente en bipedestación en
una postura relajada. Se solicita al paciente una flexo-extensión activa para localizar la
apófisis espinosa de C7 y, posteriormente, se le pide que deje la cabeza en una
posición confortable neutra. El evaluador alinea el eje de rotación del instrumento con
la espinosa de C7 por el lado izquierdo del paciente. El brazo estacionario se sitúa
perpendicular al suelo y próximo al hombro del paciente, mientras que el brazo móvil
se alinea con el trago de la oreja. Se realizan dos mediciones, con 30 segundos de
reposo entre ambas, y se evalúa el valor medio de ambos resultados(268).
4.5. Procedimiento general
En la primera sesión, una vez que todos los pacientes susceptibles de ser incluidos
en el estudio fueran informados de las características del mismo, aceptasen participar
firmando el documento del consentimiento informado, fueran verificados los criterios
de inclusión y exclusión, y se realizase la asignación aleatorizada de los pacientes a
los grupos de estudio, se inició la recogida de datos. Los pacientes fueron examinados
y tratados en el Servicio de Fisioterapia de FREMAP Mutua de Accidentes de Trabajo
y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de A Coruña, en una sala
dotada de una camilla hidráulica de la marca Enraf Nonius, modelo Manumed, y con
una temperatura estable entre 20 y 22ºC.
4.5.1. Procedimiento de las evaluaciones
Se evaluó a cada paciente, de forma general, en tres momentos: antes del
tratamiento, después del tratamiento, y a los 3 meses de finalizar el tratamiento.
Adicionalmente se efectuó una valoración intermedia a las 5 sesiones de tratamiento al
objeto de estudiar una posible diferencia en la velocidad de cambio de las variables a
lo largo de las sesiones. Todos los pacientes, tanto del grupo experimental como del
grupo control, han sido evaluados en las mismas condiciones en todas las fases del
estudio. Todas las valoraciones han sido realizadas por el mismo fisioterapeuta, el
doctorando.
En la Tabla 7 se muestra la descripción y el cronograma del procedimiento de
recogida de datos.
76
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
Actuación
-
Evaluación
pre-tratamiento
-
Evaluación
intermedia
-
-
Cumplimiento de los cuestionarios de intensidad de dolor (EVA) y
de discapacidad cervical (NDI) a las 5 sesiones. Cumplimiento del
cuestionario de CVRS (SF-36) a las 20 sesiones (si es preciso).
Medición del rango activo de movilidad cervical en flexión,
extensión, inclinación lateral derecha e izquierda, y rotación
derecha e izquierda. Medición del ángulo CV.
-
Cumplimiento de los cuestionarios de intensidad de dolor (EVA), de
discapacidad cervical (NDI) y de CVRS (SF-36).
Medición del rango activo de movilidad cervical en flexión,
extensión, inclinación lateral derecha e izquierda, y rotación
derecha e izquierda. Medición del ángulo CV.
Número de sesiones de fisioterapia realizadas y días naturales de
estancia de los pacientes en el Servicio de Fisioterapia.
Costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria.
-
Número y frecuencia de recidivas.
Necesidad de tratamiento farmacológico post-tratamiento.
Evaluación
post-tratamiento
-
Seguimiento a
los 3 meses
Información sobre el estudio. Firma del documento de
consentimiento informado. Verificación de los criterios de inclusión
y exclusión. Asignación aleatoria de los pacientes a los grupos de
estudio.
Cumplimiento de los cuestionarios sociodemográficos, de
intensidad de dolor (EVA), de discapacidad cervical (NDI) y de
CVRS (SF-36).
Medición del rango activo de movilidad cervical en flexión,
extensión, inclinación lateral derecha e izquierda, y rotación
derecha e izquierda. Medición del ángulo CV.
Tabla 7. Procedimiento de recogida de datos. Cronograma
En la evaluación inicial, durante la entrevista clínica, se recogieron los datos
sociodemográficos del paciente mediante el autocumplimiento, por su parte, de un
cuestionario diseñado para tal fin. De igual manera, a través de cuestionarios
cumplimentados por los propios pacientes, se recopilaron datos relativos a la
intensidad del dolor, discapacidad y CVRS. Los pacientes recibieron instrucciones
acerca de cómo cumplimentar dichos instrumentos de autovaloración. Además, el
evaluador realizó la medición de los rangos activos de movilidad cervical y del ángulo
CV.
En la evaluación intermedia se recogieron datos referidos a la intensidad del dolor
y a la discapacidad cervical. La valoración de la CVRS sólo se efectuó a las 20
sesiones de tratamiento en caso de ser necesario. Asimismo, el evaluador hizo acopio
de los datos relativos a la goniometría cervical y craneovertebral.
77
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Al finalizar el tratamiento, se recogieron nuevamente los datos pertenecientes a las
variables de resultado clínico: intensidad de dolor, discapacidad, CVRS, rangos activos
de movilidad cervical y ángulo CV. También se procedió a recoger el número de
sesiones de fisioterapia efectuadas y el número de días naturales que permaneció el
paciente en el Servicio de Fisioterapia. Finalmente, y con el objetivo de evaluar el
coste-efectividad de las técnicas de tratamiento aplicadas, se recopilaron los datos
referidos a los costes directos e indirectos de la asistencia sanitaria derivada del
tratamiento de los pacientes con cervicalgia mecánica.
Se efectuó, por parte del fisioterapeuta evaluador, un seguimiento de los pacientes
a los 3 meses de finalizar la intervención fisioterápica vía postal. La finalidad del
seguimiento a los 3 meses reside en la intención de acotar en lo posible el número de
posibles pérdidas y determinar la persistencia del efecto desencadenado por las
distintas intervenciones aplicadas. Se registró el número y la frecuencia de recidivas y
la necesidad de medicación post-tratamiento.
4.5.2. Procedimiento de las intervenciones
Los pacientes seleccionados se distribuyeron de manera aleatoria en los dos
grupos de estudio: experimental y control. El grupo experimental consiste en un
protocolo de fisioterapia analgésica al que se añade un programa de TLM. A su vez, el
grupo control se conforma de un protocolo de fisioterapia, idéntico al del grupo
experimental, además de un programa de fisioterapia manual clásica o convencional.
Cada intervención, tanto experimental como control, ha sido aplicada por un
fisioterapeuta del Servicio de Fisioterapia de la Mutua FREMAP de A Coruña y
realizada de forma individual. Las técnicas de liberación miofascial pertenecientes al
programa de fisioterapia manual del grupo experimental han sido aplicadas por el
doctorando. Las sesiones se realizaron con una frecuencia diaria, cinco veces por
semana, y una duración aproximada de 50 minutos, hasta la finalización del
tratamiento fisioterápico decidida por el Servicio Médico Asistencial de la Mutua
FREMAP de A Coruña.
4.5.2.1. Descripción del tratamiento aplicado a los grupos de estudio
El protocolo de tratamiento de los pacientes, tanto en el grupo experimental como
en el grupo control, consta de dos partes. Una primera fase común, consistente en la
aplicación de medidas fisioterápicas analgésicas y antiinflamatorias, y una segunda
fase diferenciada para cada grupo, los programas de fisioterapia manual.
Para la aplicación de las medidas fisioterápicas analgésicas y antiinflamatorias se
siguen las directrices pautadas por los Protocolos FREMAP para el tratamiento de
78
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
fisioterapia de la cervicalgia mecánica y del esguince cervical(271) y se incluyen las
siguientes técnicas de tratamiento:
− Infrarrojos.- Lámpara de infrarrojos modelo Infra-2000 de la marca Enraf Nonius,
equipada con una bombilla de radiación infrarroja de la marca Philips de 250 vatios
(W). Se sitúa a 50 centímetros (cm) de la piel del paciente sobre la región cervical.
Tiempo de aplicación de 15 minutos.
− TENS.- Aparato de electroestimulación nerviosa transcutánea portátil y digital
modelo TENSMED 911 de la marca Enraf Nonius. Se aplica durante 20 minutos
empleando una frecuencia continua de 80 hercios (Hz), una duración del pulso
inferior a 150 microsegundos (µs) y una intensidad ajustada para producir
sensación de hormigueo sin llegar a producir contracción muscular en ningún
momento. Los electrodos se colocan en el área de dolor, en la metámera o en el
trayecto del nervio(222, 223).
4.5.2.1.1. Técnicas aplicadas al grupo experimental
Además de las medidas coadyuvantes analgésicas y antiinflamatorias, los
pacientes del grupo experimental recibieron un programa de fisioterapia manual
específico basado en la TLM.
Al
aplicar
las
técnicas
de
liberación
miofascial
se
pretende
estimular
mecánicamente el TC y liberar las restricciones del sistema miofascial a fin de
recuperar el equilibrio funcional del cuerpo(17).
− Inducción suboccipital
La liberación de las restricciones miofasciales de la región suboccipital es uno de
los procedimientos terapéuticos más importantes de la región cervical por la relación
anatómica y funcional que establecen con la duramadre los rectos posteriores
menores y mayores de la cabeza(84,
85, 87)
. Esta técnica se utiliza para liberar las
restricciones del TC a nivel de la región suboccipital(83) (Figura 23a).
− Posición del paciente.- En decúbito supino sobre la camilla.
− Posición del terapeuta.- Sentado a la cabecera del paciente con los codos
apoyados sobre la camilla.
− Colocación de las manos.- Ambas manos juntas debajo de la cabeza del
paciente en la región occipital. El arco posterior del atlas reposa sobre las
yemas de los dedos del terapeuta.
79
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Técnica.- Se eleva lentamente el cráneo por medio de una flexión
metacarpofalángica y se realiza el empuje hacia el techo del atlas con los
dedos índice, medio y anular. Se mantiene la presión unos minutos hasta sentir
la liberación fascial. Finalmente, el terapeuta extiende ligeramente los dedos y
lleva la cabeza del paciente lentamente hacia atrás, lo que permite relajar la
duramadre(17).
a
b
Figura 23. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental. a) Inducción suboccipital. b)
Inducción miofascial del ECOM
− Inducción miofascial del ECOM
El ECOM se encuentra anatómicamente enfundado por la fascia cervical
superficial y sus restricciones se asocian con la PAC(17). Esta técnica tiene como
objetivo liberar las restricciones de la fascia del músculo ECOM (Figura 23b).
− Posición del paciente.- Decúbito supino con la cabeza cerca del borde superior
de la camilla.
− Posición del terapeuta.- Sentado a la cabecera del paciente.
− Colocación de las manos.- La mano craneal se sitúa sobre la región occipital
mientras que la mano caudal se coloca sobre la masa del músculo ECOM con
el pulgar en la inserción mastoidea.
− Técnica.- La mano craneal rota y extiende ligeramente la cabeza mientras que
la mano distal realiza un deslizamiento transverso o longitudinal sobre la zona
de restricción del músculo con los dedos pulgar e índice.
− Liberación global de la aponeurosis media o pretraqueal
El plano fascial anterior medio ejerce una importante acción sobre las estructuras
prevertebrales, incluido el hioides, y el paquete vasculonervioso del cuello. Se continúa
80
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
a través la fascia endotorácica, relacionándose con el sistema suspensorio pericárdico
y diafragmático(51).
− Posición del paciente.- En decúbito supino con la cabeza en posición neutra.
Se coloca una toalla enrollada bajo el cuello del paciente para mantener la
lordosis cervical (Figura 24a).
− Posición del terapeuta.- Sentado a la cabeza del paciente.
− Colocación de las manos.- Una toma sobre el esternón y la otra toma se ubica
en la región mentoniana del paciente.
− Técnica.- Mediante presión tridimensional lenta y sostenida la primera mano
ejerce una suave tracción caudal mientras que la segunda la ejerce en sentido
craneal hasta poner en tensión el tejido y alcanzar la primera barrera. Tras la
liberación, se repite el procedimiento hasta una nueva barrera.
a
b
Figura 24. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental (II). a) Liberación global de la
aponeurosis media o pretraqueal. b) Liberación de la fascia retrohioidea
− Liberación de la fascia retrohioidea
Se procede a utilizar esta técnica con el fin de corregir las disfunciones fasciales
que puedan afectar al correcto funcionamiento del hioides en actividades tales como
hablar, tragar o respirar(171), especialmente ante una posición protuida de la cabeza(17).
La técnica se realiza a través del espacio retrofaríngeo(179).
− Posición del paciente.- Decúbito supino sobre la camilla (Figura 24b).
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera.
− Colocación de las manos.- La mano craneal sujeta la cabeza del paciente y la
mano caudal, pronada, se sitúa por detrás de la masa del ECOM, por encima
de los cuerpos vertebrales y sobre la fascia prevertebral.
81
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
− Técnica.- La mano craneal realiza una ligera rotación de la cabeza del paciente
al tiempo que controla su posición durante la aplicación de la técnica. La mano
caudal ejerce una presión progresiva sobre la fascia prevertebral. Al llegar a la
barrera se debe esperar la liberación y seguir la dirección de su movimiento.
− Inducción global profunda de la fascia cervicodorsal
La fascia cervical profunda o prevertebral se prolonga caudalmente por medio de
la fascia endotorácica, por lo que se relaciona, al igual que la aponeurosis media o
pretraqueal, con el sistema suspensorio pericárdico y diafragmático. El objetivo de la
técnica, ilustrada en la Figura 25, es liberar las restricciones miofasciales en todos los
niveles de la región prevertebral y paravertebral(17).
− Posición del paciente.- Decúbito supino con la cabeza fuera de la camilla hasta
que las axilas queden en el borde superior de la misma (hasta D4).
− Posición del terapeuta.- De pie o sentado en la cabecera del paciente.
− Colocación de las manos.- Ambas manos sostienen la cabeza del paciente.
− Técnica.- Se realiza una ligera extensión de la cabeza y se inicia una suave
tracción a nivel fascial que permite adoptar una buena posición en todos los
parámetros. En un segundo momento, el terapeuta coloca una mano a nivel
esternal y aplica una presión caudal mientras que con la otra mano mantiene la
cabeza del paciente en hiperextensión. Tras la liberación, la mano esternal se
coloca a nivel glenohumeral y realiza una fuerza oblicua tridimensional.
Figura 25. Técnicas de liberación miofascial en el grupo experimental (III). Inducción global profunda
de la fascia cervicodorsal
4.5.2.1.2. Técnicas aplicadas al grupo control
Además de las medidas analgésicas y antiinflamatorias, los pacientes del grupo
control recibieron un programa de fisioterapia manual clásica o convencional que sigue
82
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
las directrices pautadas por los Protocolos FREMAP para el tratamiento fisioterápico
de la cervicalgia mecánica y del esguince cervical(271). Esta terapia manual se
caracteriza por movilizaciones pasivas específicas, a baja velocidad, que emplean
movimientos oscilatorios y estiramientos en el límite de las amplitudes articulares
asociando componentes de compresión y de tracción, y por técnicas miotensivas
aplicadas a los músculos responsables de la restricción del movimiento articular.
− Movilizaciones/ flexibilización de la columna cervical
− Posición del paciente.- En decúbito supino, con los MMSS relajados.
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera del paciente (Figura 26a).
− Colocación de las manos.- Ambas manos toman la cabeza del paciente, que
reposa sobre las palmas de las manos como sobre una hamaca.
− Técnica.- Movilizaciones anterosuperiores sobre la apófisis espinosa de cada
nivel vertebral de distal a proximal. El movimiento ascendente se imprime con
los dedos índice y corazón. Para las movilizaciones en traslación y rotación se
efectúa un movimiento consecutivo y bilateral sobre las apófisis transversas de
cada segmento vertebral con los bordes radiales de los dedos índices.
a
b
Figura 26. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control. a) Movilización de la columna
cervical. b) Técnica miotensiva para la inclinación lateral del raquis.
− Técnica miotensiva para la inclinación lateral del raquis cervical
− Posición del paciente.- En decúbito supino, con los MMSS relajados.
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera del paciente (Figura 26b).
− Colocación de las manos.- Ambas manos toman la cabeza del paciente. Para
actuar sobre los segmentos cervicales superiores y medios, el fisioterapeuta
83
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
imprime una flexión pasiva del cuello que fija los niveles inferiores. Para actuar
sobre los segmentos inferiores, coloca la columna cervical en posición neutra.
− Técnica.- Se inclina pasivamente la columna cervical hacia el lado de la
restricción de movilidad y, en el final del rango articular, se le solicita al
paciente
una
inclinación
contralateral
que
resistirá
manualmente
el
fisioterapeuta durante 3 segundos. Se repite en 3 ocasiones y se avanza hacia
una nueva barrera motriz. La contracción isométrica del paciente se acompaña
de movimiento ocular en el sentido de la inclinación solicitada.
− Rotación entre C1 y C2
− Posición del paciente.- En decúbito supino, con los MMSS relajados.
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera del paciente (Figura 27a).
− Colocación de las manos.- Ambas manos toman la cabeza del paciente. El
fisioterapeuta bloquea la columna cervical inferior a través de una flexión
pasiva del cuello del paciente.
− Técnica.- Se rota pasivamente la columna cervical hacia el lado de la
restricción de movilidad y, en el final del rango articular, se le solicita al
paciente una rotación contralateral que resistirá manualmente el fisioterapeuta
durante 3 segundos. Se repite en 3 ocasiones y se avanza hacia una nueva
barrera motriz. La contracción isométrica del paciente se acompaña de
movimiento ocular en el sentido de la rotación solicitada.
a
b
Figura 27. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control (II). a) Técnica de rotación C1-C2.
b) Movimiento de apertura suboccipital.
− Movimiento de apertura suboccipital
− Posición del paciente.- En decúbito supino, con los MMSS relajados.
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera del paciente (Figura 27b).
84
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
− Colocación de las manos.- Una mano a nivel de la frente, salvando la nariz del
paciente, y la otra mano a nivel del occipital.
− Técnica.- Se realiza un movimiento combinado de ascenso y flexión
craneocervical junto con una suave tracción longitudinal.
− Estiramientos específicos de la musculatura cervical
Se realiza el estiramiento de los músculos trapecio superior, escalenos y ECOM.
− Posición del paciente.- En decúbito supino, con los MMSS relajados.
− Posición del terapeuta.- Sentado en la cabecera del paciente (Figuras 28ab).
− Colocación de las manos.- La mano proximal en la cabeza del paciente
mientras que la mano distal fija el hombro para el trapecio superior, la primera
costilla para los escalenos, y la inserción esternoclavicular del músculo para el
estiramiento del ECOM.
− Técnica.- Para el estiramiento del trapecio superior se imprime un movimiento
de inclinación contralateral de la cabeza; para los escalenos se combina
extensión, con rotación e inclinación contralaterales; y para el ECOM
inclinación contralateral y rotación homolateral con la cabeza en posición de
doble mentón -flexoextensión neutra con la columna cervical rectificada-.
a
b
Figura 28. Técnicas de terapia manual clásica en el grupo control (III). a) Estiramiento de escalenos.
b) Estiramiento del ECOM.
En la tabla 8 se muestra el resumen de los protocolos de tratamiento de cada uno
de los grupos de estudio:
85
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Medidas analgésicas
y antiinflamatorias
Lámpara de infrarrojos
Grupo
experimental
TENS
Lámpara de infrarrojos
Grupo
control
TENS
Programa de fisioterapia manual
Liberación miofascial:
- Inducción suboccipital
- Inducción miofascial del ECOM
- Liberación global de la aponeurosis media
- Liberación de la fascia retrohioidea
- Inducción global profunda fascia cervidorsal
Terapia manual clásica:
- Movilizaciones/ flexibilización cervical
- Técnica miotensiva de inclinación lateral
- Rotación C1-C2
- Movimiento de apertura suboccipital
- Estiramientos específicos músc. Cervicales
Tabla 8. Resumen de los protocolos de tratamiento de cada uno de los grupos de estudio
4.6. Cálculo del tamaño de la muestra
Se procede al cálculo del tamaño muestral necesario para encontrar una diferencia
estadísticamente significativa, en relación con la variable de dolor, entre dos grupos de
muestras independientes. Para ello se han tomado como referencia otros trabajos
similares recogidos en la literatura científica(4, 204, 206, 209, 214, 224, 229, 272).
A fin de determinar con mayor rigor el tamaño de la muestra(273-275) se van a
calcular los parámetros, para un estudio clínico con un grupo intervención y un grupo
control, mediante un contraste de hipótesis bilateral. Se asume un nivel de error tipo I
α= 0,05 y un poder estadístico del 90% (error tipo II β= 0,10), la diferencia mínima
clínicamente significativa, o precisión, que se desea detectar con relación al dolor se
establece en 2(4, 229), y se acepta que la varianza (S2) que posee el grupo control es de
4,41(4, 206, 209, 224). Estas asunciones implican que van a ser necesarias 23 personas en
cada grupo.
De igual manera, se asume un porcentaje de pérdidas del 15%, por lo que la
muestra ajustada a pérdidas quedaría en 27 pacientes por grupo. Es decir, serán
precisos un total de 54 pacientes.
4.7. Análisis estadístico de los datos
Los datos se introducen en el paquete estadístico SPSS (versión 18.0) para su
análisis. Se realiza un análisis descriptivo de los datos en el que los resultados de las
86
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
variables cualitativas serán expresados en frecuencias y porcentajes, y los resultados
de las variables cuantitativas se expresarán mediante medidas de tendencia central y
de dispersión: medias ± Desviación Típica (DT), mediana y mínimo-máximo.
Asimismo, se procede a calcular Intervalos de Confianza del 95% (IC 95%). Realizar el
análisis estadístico con un IC 95% implica que serán considerados como valores
significativos aquellos cuya p sea < 0,05.
Las características sociodemográficas y clínicas de ambos grupos son previamente
analizadas al inicio del tratamiento para determinar si existen diferencias entre ambas
muestras. Se decidió el empleo de pruebas no paramétricas ante el escaso tamaño
muestral de los grupos, ya que ante una distribución poco simétrica de los datos las
pruebas paramétricas pueden no describir adecuadamente la disposición de los datos.
Para comprobar si las características iniciales de los grupos control y experimental son
homogéneas se aplicó, para las variables cuantitativas, el Test U de Mann-Whitney
para muestras independientes; mientras que para el estudio de las variables
cualitativas se utilizó la prueba de Chi-cuadrado (χ2).
Para comprobar el efecto de las terapias se observaron los cambios
producidos en cada uno de los grupos de estudio mediante tres medidas (pretratamiento, 5ª sesión de tratamiento y post-tratamiento) analizando el factor intrasujeto (tiempo de evaluación). Se empleó para ello la prueba no paramétrica de los
rangos con signo de Wilcoxon para dos muestras relacionadas. A continuación se
analizaron las diferentas existentes entre los grupos control y experimental mediante
tres medidas (pre-test, 5ª sesión de tratamiento y post-test) estudiando el factor intersujeto (grupo control o experimental). Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney para
muestras independientes.
Además, también se incluyó en la presentación de los resultados del estudio, el
tamaño del efecto clínico: la Reducción Relativa del Riesgo (RRR), la Reducción
Absoluta del Riesgo (RAR), y el Número Necesario a Tratar (NNT). Se establecieron
medidas del Tamaño del Efecto (TE) en las variables clínicas debido a que con
frecuencia existen dificultades para trasladar los resultados de una investigación a la
práctica clínica por la forma en la que habitualmente se presentan dichos resultados
(p<0,05; p<0,01). Por otra parte, los resultados de una investigación pueden ser
estadísticamente significativos y no ser siempre clínicamente relevantes por lo que son
necesarios instrumentos que permitan decidir si un tratamiento específico debe ser
incorporado a la rutina clínica diaria(276). La relevancia clínica que ofrece el NNT reside
en que indica el número de pacientes que han de ser tratados para que al menos uno
de ellos consiga el objetivo terapéutico deseado. Por tanto, cuánto más se aproxime el
87
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
NNT a 1, más efectivo será el tratamiento para alcanzar el objetivo terapéutico y mayor
significación clínica va a poseer el estudio(277).
El análisis de coste-efectividad de las terapias empleadas en el estudio se realizó
mediante las técnicas no paramétricas bootstrap, dado que los datos relativos a los
costes de una intervención generalmente siguen distribuciones que se alejan de la
normalidad(232, 278). Las técnicas bootstrap fueron utilizadas para comparar los costes
medios inter-grupales, así como el ratio de coste-efectividad, a través de los
indicadores de coste-efectividad media e incremental. Se obtuvieron estimaciones del
IC 95% mediante el método de sesgo-corregido y acelerado empleando 1000
replicaciones(279). Los resultados de las muestras obtenidas mediante bootstrap se
representaron gráficamente en un plano coste-efectividad, que permite comparar las
intervenciones terapéuticas según su efectividad y coste. También se calculó la curva
de aceptabilidad de coste-efectividad, con el fin de conocer el porcentaje de pares de
costes y resultados para los que la intervención experimental es coste-efectiva
respecto al tratamiento control en función de un determinado ratio límite de coste
adicional por unidad de beneficio adicional que se esté dispuesto a asumir(231, 233, 280).
88
RESULTADOS
RESULTADOS
V. RESULTADOS
5.1. Análisis descriptivo de la población de estudio
Se presentan los resultados obtenidos en el análisis descriptivo de las variables
edad, duración de los síntomas, sexo, y factores agravantes (Tablas 9-11).
La muestra poblacional, que incluye el grupo control (pacientes que recibieron el
tratamiento de fisioterapia manual convencional) y el grupo experimental (pacientes
que recibieron el tratamiento de TLM), estuvo conformada por 59 pacientes, de los
cuales 33 (55,9%) fueron mujeres y 26 (44,1%) fueron hombres. La media de edad de
los 59 pacientes fue de 38,22 (± 10,93) años, con un rango de valores entre los 20 y
los 61 años. La duración media de los síntomas fue de 25,93 (± 31,36) días y, en
relación con los factores agravantes, 7 (11,9%) pacientes refirieron efectuar
movimientos repetitivos, 17 (28,8%) mantener posturas estáticas, y 18 (30,5%) sufrir
ambos factores.
Por sexo, la media de edad en la muestra poblacional de mujeres fue de 39,21
(± 11,82) años, con un rango de valores entre 22 y 61 años; y la media de edad en la
muestra de hombres fue de 36,96 (± 9,76) años, con un rango de valores entre 20 y 53
años. En cuanto a la duración de los síntomas, la media se situó en 23,15 (± 28,50)
días para las mujeres y en 29,46 (± 34,91) días para los hombres. Con respecto a los
factores agravantes, 3 (5,1%) mujeres relataron desarrollar movimientos repetitivos, 12
(20,3%) mantener posturas estáticas, y 10 (16,9%) padecer ambos factores; a su vez,
4 (6,8%) hombres refirieron efectuar movimientos repetitivos, 5 (8,5%) sostener
posturas estáticas, y 8 (13,6%) adujeron sufrir ambos factores agravantes.
Edad
(años)
Duración
síntomas
(días)
Muestra
poblacional
(N=59)
Grupo
control
(N=29)
Grupo
experimental
(N=30)
Media ± DT
38,22 ± 10,93
38,24 ± 11,35
38,20 ± 10,70
Mediana
38,00
35,00
38,50
Mín-Máx
20-61
22-57
20-61
Media ± DT
25,93 ± 31,36
18,41 ± 19,35
33,20 ± 38,65
Mediana
14,00
14,00
17,00
Mín-Máx
5-161
5-112
7-161
Valor P
0,927
0,070
Tabla 9. Análisis descriptivo de las variables independientes cuantitativas de la población de estudio.
Se recogen los valores de la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo. El valor p
representa las diferencias entre el grupo experimental y el grupo control mediante comparación de
muestras independientes con el Test U de Mann-Whitney. No existen diferencias significativas entre
ambos grupos (p>0,05). DT= Desviación típica.
91
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
El grupo control estuvo constituido por 29 pacientes, 18 (62,1%) mujeres y 11
(37,9%) hombres, con una edad media de 38,24 (± 11,35) años y con un rango de
valores comprendido entre los 22 y los 57 años. La duración media de los síntomas
fue de 18,41 (± 19,35) días y, en cuanto a los factores agravantes, 3 (10,3%) pacientes
refirieron efectuar movimientos repetitivos, 10 (34,5%) mantener posturas estáticas, y
11 (37,9%) sufrir ambos factores.
Por sexo, la media de edad en el grupo control de mujeres fue de 40,22 (± 12,65)
años, con un rango de valores entre 22 y 57 años; y la media de edad en la muestra
de hombres fue de 35 (± 8,37) años, con un rango de valores entre 24 y 51 años. En
cuanto a la duración de los síntomas, la media se situó en 14,50 (± 6,72) días para las
mujeres y en 24,82 (± 29,98) días para los hombres. Con respecto a los factores
agravantes, 2 (6,9%) mujeres relataron desarrollar movimientos repetitivos, 6 (20,7%)
mantener posturas estáticas, y 6 (20,7%) padecer ambos factores; a su vez, 1 (3,4%)
hombre refirió efectuar movimientos repetitivos, 4 (13,8%) sostener posturas estáticas,
y 5 (17,2%) adujeron sufrir ambos factores agravantes.
Muestra
poblacional
(N=59)
Grupo
control
(N=29)
Grupo
experimental
(N=30)
N
%
N
%
N
%
Mujer
33
55,9
18
62,1
15
50,0
Hombre
26
44,1
11
37,9
15
50,0
Mov repetitivos
7
11,9
3
10,3
4
13,3
Post estáticas
Factores
agravantes Ambos factores
17
28,8
10
34,5
7
23,3
18
30,5
11
37,9
7
23,3
17
28,8
5
17,2
12
40,0
Sexo
Sin factores
Valor P
0,351
0,219
Tabla 10. Análisis descriptivo de las variables independientes cualitativas de la población de estudio.
Se recogen el número de casos y el porcentaje. El valor p representa las diferencias entre el grupo
experimental y el grupo control mediante la prueba Chi-cuadrado. No existen diferencias significativas
entre ambos grupos (p>0,05). N= Número de casos. %= Porcentaje.
El grupo experimental estuvo formado por 30 pacientes, 15 (50,0%) mujeres y 15
(50,0%) hombres, con una media de edad de 38,20 (± 10,70) años y con un rango de
valores comprendido entre los 20 y los 61 años. La duración media de los síntomas
fue de 33,20 (± 38,65) días y, en cuanto a los factores agravantes, 4 (13,3%) pacientes
refirieron efectuar movimientos repetitivos, 7 (23,3%) mantener posturas estáticas, y 7
(23,3%) sufrir ambos factores.
92
RESULTADOS
Muestra poblacional
(N=59)
a)
Grupo
experimental
(N=30)
Grupo control
(N=29)
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Media ± DT
39,21 ±
11,82
36,96 ±
9,76
40,22 ±
12,65
35 ± 8,37
38,00 ±
11,05
38,40 ±
10,72
Mediana
39,00
36,50
44,50
35,00
34,00
40,00
Mín-Máx
22-61
20-53
22-57
24-51
23-61
20-53
Edad
(años)
Valor P
0,473
0,290
0,819
Media ± DT
23,15 ±
28,50
29,46 ±
34,91
14,50 ±
6,72
24,82 ±
29,98
33,53 ±
39,88
32,87 ±
38,79
Mediana
14,00
17,50
14,00
14,00
17,00
18,00
Mín-Máx
5-154
7-161
5-35
7-112
7-154
7-161
Duración
síntomas
(días)
Valor P
0,239
0,395
Muestra poblacional
(N=59)
b)
Factores
agravantes
Mujer
Hombre
0,646
Grupo control
(N=29)
Mujer
Grupo experimental
(N=30)
Hombre
Mujer
Hombre
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Mov repetitivos
3
5,1
4
6,8
2
6,9
1
3,4
1
3,3
3
10,0
Post estáticas
12
20,3
5
8,5
6
20,7
4
13,8
6
20,0
1
3,3
Ambos factores
10
16,9
8
13,6
6
20,7
5
17,2
4
13,3
3
10,0
Sin factores
8
13,6
9
15,3
4
13,8
1
3,4
4
13,3
8
26,7
Valor P
0,473
0,803
0,109
Tabla 11a-b. Análisis descriptivo de las variables independientes de la población de estudio en
función del sexo. a) Para las variables cuantitativas se recogen los valores de la media, la desviación
típica, la mediana, el mínimo y el máximo. b) Para las variables cualitativas, se recogen el número de
casos y el porcentaje. En a) y b), el valor p representa las diferencias para la muestra poblacional y para
cada uno de los grupos de estudio (control y experimental) mediante comparación de muestras
independientes con el Test U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas, y por medio de la prueba
Chi-cuadrado para las variables cualitativas. No existen diferencias significativas en ninguno de los grupos
en función del sexo (p>0,05). DT= Desviación típica. N= Número de casos. %= Porcentaje.
Por sexo, la media de edad en el grupo experimental de mujeres fue de 38,00 (±
11,05) años, con un rango de valores entre 23 y 61 años; y la media de edad en la
muestra de hombres fue de 38,40 (± 10,72) años, con un rango de valores entre 20 y
53 años. En cuanto a la duración de los síntomas, la media se situó en 33,53 (± 39,88)
93
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
días para las mujeres y en 32,87 (± 38,79) días para los hombres. Con respecto a los
factores agravantes, 1 (3,3%) mujer relató desarrollar movimientos repetitivos, 6
(20,0%) mantener posturas estáticas, y 4 (13,3%) padecer ambos factores; a su vez, 3
(10,0%) hombres efectuaron movimientos repetitivos, 1 (3,3%) mantuvo posturas
estáticas, y 3 (10,0%) adujeron sufrir ambos factores agravantes.
Para comprobar si existían diferencias significativas entre las variables
sociodemográficas de los grupos control y experimental, se realizaron pruebas
estadísticas (Tablas 9-11). En el caso de las variables cuantitativas, se empleó el Test
U de Mann-Whitney para muestras independientes. Para las variables cualitativas, se
utilizó la prueba de Chi-cuadrado. No se encontraron diferencias significativas para
ninguna de las variables analizadas (edad, duración de los síntomas, sexo y factores
agravantes), por lo que se puede verificar la efectividad de la aleatorización de la
muestra poblacional y catalogar a los grupos como homogéneos.
De igual manera, el análisis comparativo de las anteriores variables demográficas
en función del sexo, tanto para la muestra poblacional como para cada uno de los
grupos de estudio, presenta una gran homogeneidad, determinando que se puedan
considerar a los grupos control y experimental como equiparables.
Las Figuras 29-33 comparan las características sociodemográficas de los grupos
control y experimental. En particular, la Figura 29 recoge la edad de los pacientes del
estudio expresada en años. No existen diferencias significativas entre ambos grupos al
inicio del estudio para esta variable cuantitativa (p=0,927).
Figura 29. Edad de los pacientes de los grupos de estudio, expresada en años. Se representan los
valores máximo y mínimo, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación inicial
para cada uno de los grupos, control y experimental. No existen diferencias significativas entre ambos
grupos (p>0,05) al inicio del estudio para esta variable cuantitativa.
94
RESULTADOS
La Figura 30 representa la duración de los síntomas de los pacientes del estudio
expresada en días. Refleja que no existen diferencias entre ambos grupos al inicio del
estudio para esta variable (p=0,070), por lo que se pueden considerar homogéneos.
Figura 30. Duración de los síntomas de los pacientes de los grupos de estudio, expresada en días.
Se representan los valores máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana,
obtenidos en la evaluación inicial para cada uno de los grupos, control y experimental. No existen
diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,05) al inicio del estudio para esta variable cuantitativa.
El sexo de los pacientes del estudio y los factores agravantes referidos por los
mismos se presentan en la Figura 31 expresados en porcentajes. No existen
diferencias significativas entre ambos grupos al inicio del estudio para ninguna de las
variables, ni sexo (p=0,351) ni factores agravantes (p=0,219). Por tanto, se catalogan
como grupos homogéneos.
a
b
Figura 31. Diagramas de barra que representan las variables cualitativas expresadas en porcentajes.
a) Sexo de los pacientes de los grupos de estudio. b) Factores agravantes referidos por los pacientes del
estudio. Los valores obtenidos al inicio del estudio para cada uno de los grupos, control y experimental, no
muestra diferencias significativas entre los mismos (p>0,05) para ninguna de las variables.
95
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
La Figura 32 recoge la edad y la duración de los síntomas de los pacientes del
estudio distribuidas en función del sexo. Para la edad, no se observaron diferencias
por sexos ni en el grupo control (p=0,290) ni en el grupo experimental (p=0,819) al
inicio del estudio. Tampoco existen diferencias significativas por sexos, para la
duración de los síntomas, ni en el grupo control (p=0,395) ni en el grupo experimental
(p=0,646) al inicio del estudio. Así, el análisis comparativo de ambas variables por
sexos presenta una gran homogeneidad.
a
b
Figura 32. Edad (años) y duración de los síntomas (días) de los pacientes de los grupos de estudio
en función del sexo. Se representan los valores máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º
cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación inicial para cada uno de los grupos: a) control; b)
experimental. No se observaron diferencias en ninguno de los grupos (p>0,05), y para ninguna de las
variables, en función del sexo al inicio del estudio.
a
b
Figura 33. Factores agravantes referidos por los pacientes de los grupos de estudio en función del
sexo. Se recogen, en porcentaje, los valores obtenidos en la evaluación inicial para cada uno de los
grupos: a) control; b) experimental. No se observaron diferencias significativas en ninguno de los grupos
(p>0,05), y para ninguna de las variables, en función del sexo al inicio del estudio.
96
RESULTADOS
Los factores agravantes referidos por los pacientes del estudio distribuidos en
función del sexo se presentan en la Figura 33. No se observaron diferencias
significativas por sexos ni en el grupo control (p=0,803) ni en el grupo experimental
(p=0,109) al inicio del estudio. Así, el análisis comparativo de los factores agravantes
por sexos también presenta una gran homogeneidad.
5.2. Condiciones de homogeneidad de la muestra
Se procedió a comprobar si las características clínicas iniciales de los grupos
control y experimental eran homogéneas para, de esta manera, poder verificar la
efectividad de la aleatorización de la muestra poblacional y determinar que los grupos
de estudio son equiparables.
Muestra
poblacional
(N=59)
Grupo
control
(N=29)
Grupo
experimental
(N=30)
Valor P
Dolor pre
6,42 ± 1,39
6,24 ± 1,41
6,60 ± 1,36
0,235
Discapacidad pre
23,27 ± 7,49
24,46 ± 8,00
22,11 ± 6,91
0,305
CVRS- Estado funcional
pre
38,86 ± 6,23
37,86 ± 6,94
39,83 ± 5,40
0,309
CVRS- Bienestar
emocional pre
36,98 ± 9,25
37,59 ± 10,21
36,40 ± 8,36
0,564
CVRS- Salud general
pre
16,00 ± 3,34
15,90 ± 3,48
16,10 ± 3,25
0,778
Ángulo CV pre
42,63 ± 3,97
43,72 ± 3,16
41,57 ± 4,41
0,076
Flexión pre
31,20 ± 8,76
31,79 ± 8,84
30,63 ± 8,80
0,538
Extensión pre
35,92 ± 8,96
34,55 ± 9,77
37,23 ± 8,05
0,352
Inclinación lateral
derecha pre
32,47 ± 8,30
31,17 ± 8,86
33,73 ± 7,67
0,267
Inclinación lateral
izquierda pre
30,05 ± 7,55
30,59 ± 7,27
29,53 ± 7,90
0,471
Rotación derecha pre
59,20 ± 11,71
58,76 ± 14,60
59,63 ± 8,24
0,867
Rotación izquierda pre
54,20 ± 11,97
54,52 ± 11,56
53,90 ± 12,55
0,820
Tabla 12. Homogeneidad de las variables clínicas iniciales de los grupos de estudio. El valor p
representa las diferencias entre el grupo experimental y el grupo control mediante comparación de
muestras independientes con el Test U de Mann-Whitney. Los valores obtenidos en la evaluación preintervención para cada variable analizada están expresados como la media ± desviación típica. Todos los
resultados se presentan en grados excepto EVA (dolor), NDI (discapacidad) y SF36 (salud y calidad de
vida) que se expresan en puntos. Los resultados muestran que no existen diferencias significativas entre
ambos grupos (p>0,05).
97
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Para ello, se realizaron comparaciones entre los valores obtenidos en la
evaluación pre-intervención para cada variable analizada mediante el Test U de MannWhitney para muestras independientes. Tras el análisis de los resultados obtenidos
para cada prueba (Tabla 12), no se encontraron diferencias significativas para ninguna
de las variables analizadas (dolor, discapacidad, CVRS, ángulo CV y rangos activos
de movilidad cervical), por lo que podemos catalogar a los grupos como homogéneos.
En particular, se pueden destacar en los resultados los altos valores de p
obtenidos tanto en los rangos activos de movilidad cervical como en las dimensiones
de la CVRS. El valor de p más bajo, y con ello, más próximo a una significancia
estadística se obtuvo para el ángulo CV (p=0,076).
5.3. Análisis estadístico del efecto de las terapias
5.3.1. Comparaciones intra-grupales
Se observaron las diferencias existentes en cada uno de los grupos de estudio
mediante tres medidas (pre-tratamiento, 5ª sesión de tratamiento y post-tratamiento)
analizando el factor intra-sujeto (tiempo de evaluación). A fin de determinar si las
diferencias fueron significativas, se realizó la prueba no paramétrica de los rangos con
signo de Wilcoxon para dos muestras relacionadas.
A continuación se presentan los resultados alcanzados para cada una de las
variables estudiadas (Figuras 34-40). En las Tablas 13-15 se muestran los valores
obtenidos en cada apartado así como los valores p de significación estadística de
ambos grupos tanto en el pre-test, como en la 5ª sesión de tratamiento y en el posttest.
5.3.1.1. Dolor.- En relación al dolor, los resultados hallados mostraron que ambos
programas de intervención, liberación miofascial y fisioterapia manual convencional,
son efectivos para mejorar la cervicalgia mecánica laboral en los pacientes estudiados.
Se produjeron cambios altamente significativos (p=0,000) sobre la variable de estudio,
tanto en la 5ª sesión de tratamiento como en la medición post-intervención.
No obstante, como se puede ver en las Tablas 13-14 y en la Figura 34, los valores
de cambio intra-grupales obtenidos en cada una de las mediciones fueron de mayor
magnitud para la TLM. Así, la disminución del dolor en la 5ª sesión de tratamiento fue
de 1,50 puntos para el grupo control y de 2,22 puntos para la intervención
experimental. Mientras que, al finalizar el tratamiento, la reducción fue de 3,62 puntos
para la fisioterapia manual y de 4,37 puntos para la liberación miofascial.
98
RESULTADOS
Grupo control
Media ± DT
Dolor
Discapacidad
Ángulo CV
Flexión
Extensión
Inclinación
lateral
derecha
Inclinación
lateral
izquierda
Rotación
derecha
Rotación
izquierda
Grupo experimental
Valor
P
Media ± DT
EVA pre
6,24 ± 1,41
EVA 5s
4,74 ± 1,83
Valores cambio
intra-grupales
-1,50 (-2,13; -0,87)
-2,22 (-2,89; -1,56)
NDI pre
24,46± 8,00
22,11 ± 6,91
NDI 5s
Valores cambio
intra-grupales
19,81 ± 7,50
6,60 ± 1,36
0,000
0,000
4,29 ± 2,04
16,33 ± 7,06
-4,65 (-6,78; -2,53)
-5,95 (-7,86; -4,05)
Ángulo CV pre
43,72 ± 3,16
41,57 ± 4,41
Ángulo CV 5s
Valores cambio
intra-grupales
46,55 ± 2,52
0,000
49,07 ± 3,94
2,83 (1,80; 3,86)
7,52 (6,21; 8,83)
F pre
31,79 ± 8,84
30,63 ± 8,80
F 5s
Valores cambio
intra-grupales
34,83 ± 8,28
0,050
39,14 ± 7,68
3,03 (0,23; 5,84)
8,76 (6,01; 11,50)
E pre
34,55 ± 9,77
37,23 ± 8,05
E 5s
Valores cambio
intra-grupales
38,79 ± 7,09
0,004
43,03 ± 5,15
4,24 (1,38; 7,10)
5,21 (3,22; 7,20)
ILD pre
31,17 ± 8,86
33,73 ± 7,67
ILD 5s
Valores cambio
intra-grupales
34,14 ± 7,17
0,018
39,79 ± 6,07
2,97 (0,60; 5,33)
6,10 (3,70; 8,51)
ILI pre
30,59 ± 7,27
29,53 ± 7,90
ILI 5s
Valores cambio
intra-grupales
34,66 ± 7,09
0,004
37,41 ± 6,33
4,07 (1,55; 6,59)
7,76 (5,46; 10,06)
RD pre
58,76 ± 14,60
59,63 ± 8,24
RD 5s
Valores cambio
intra-grupales
62,90 ± 11,37
0,023
68,62 ± 8,72
4,14 (0,42; 7,86)
8,66 (5,56; 11,75)
RI pre
54,52 ± 11,56
53,90 ± 12,55
RI 5s
Valores cambio
intra-grupales
60,69 ± 11,98
6,17 (2,76; 9,59)
Valor
P
0,005
64,52 ± 12,32
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
10,48 (7,36; 13,61)
Tabla 13. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto. Los valores obtenidos en
la evaluación pretest y en la 5ª sesión de tratamiento para cada variable se expresan como la media ±
desviación típica (DT), y para los valores de cambio intra-grupales se emplea la media (95% intervalo de
confianza). No se obtuvieron cambios estadísticamente significativos para la flexión en el grupo control en
la 5ª sesión de tratamiento (p=0,050).
99
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Grupo control
Media ± DT
Dolor
Discapacidad
CVRS- Salud
General
CVRS- Estado
Funcional
CVRSBienestar
Emocional
Grupo experimental
Valor
P
Media ± DT
EVA pre
6,24 ± 1,41
EVA post
2,62 ± 2,16
Valores cambio
intra-grupales
-3,62 (-4,54; -2,70)
-4,37 (-5,05; -3,68)
NDI pre
24,46± 8,00
22,11 ± 6,91
NDI post
Valores cambio
intra-grupales
12,93 ± 7,57
-11,53 (-15,30;
-7,75)
SF36- SG pre
15,90 ± 3,48
SF36- SG post
Valores cambio
intra-grupales
16,45 ± 3,38
6,60 ± 1,36
0,000
0,000
2,23 ± 1,93
11,25 ± 6,28
-10,86 (-12,89;
-8,83)
0,000
0,000
16,10 ± 3,25
0,143
17,10 ± 3,93
0,55 (-0,31; 1,42)
1,00 (0,22; 1,78)
SF36- EF pre
37,86 ± 6,94
39,83 ± 5,40
SF36- EF post
Valores cambio
intra-grupales
40,07 ± 5,95
0,002
42,70 ± 5,21
2,21 (0,85; 3,57)
2,87 (1,73; 4,01)
SF36- BE pre
37,59 ± 10,21
36,40 ± 8,36
SF36- BE post
Valores cambio
intra-grupales
38,21 ± 8,77
0,62 (-2,30; 3,54)
Valor
P
0,229
41,13 ± 8,53
0,008
0,000
0,000
4,73 (2,93; 6,54)
Tabla 14. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto (II). Los valores obtenidos
en la evaluación pre-test y post-test para cada variable se expresan como la media ± desviación típica
(DT), y para los valores de cambio intra-grupales se emplea la media (95% intervalo de confianza). No se
obtuvieron cambios estadísticamente significativos para la salud general (p=0,143) ni para el bienestar
emocional (p=0,229) en el grupo control en la evaluación post-tratamiento. La intervención sobre el grupo
experimental produjo cambios significativos en todas las variables de estudio.
5.3.1.2. Discapacidad.- El análisis estadístico mostró una disminución de la
discapacidad a lo largo de las sesiones con significación estadística (p=0,000), para
los grupos control y experimental, tanto en la 5ª sesión como al finalizar el tratamiento
(Tablas 13-14 y Figura 35). Respecto a los valores de cambio intra-grupales, se
alcanzó una mayor disminución de la discapacidad en el grupo experimental en la 5ª
sesión (5,95 puntos; frente a los 4,65 puntos obtenidos en el grupo control). Sin
embargo, estas diferencias no se mantuvieron a favor del grupo experimental a la
conclusión del tratamiento (10,86 puntos; frente a 11,53 puntos en el grupo control).
5.3.1.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).- Los resultados se han
desglosado en las dos dimensiones del estado de salud que cubre el cuestionario de
salud y calidad de vida SF36 (estado funcional y bienestar emocional), así como en la
100
RESULTADOS
percepción de salud general. Sólo se ha efectuado una medición, a la conclusión del
tratamiento.
La intervención con liberación miofascial mostró unas puntuaciones de mejora
superiores a las alcanzadas por la fisioterapia manual convencional para cada una de
las dimensiones del estado de salud, especialmente en el área de bienestar
emocional: 1,00 puntos de mejora en el grupo experimental frente a 0,55 puntos en el
grupo control para la salud general; 2,87 puntos frente a 2,21, respectivamente, para el
estado funcional; 4,73 puntos frente a 0,62 puntos para el bienestar emocional.
Estas diferencias se reflejaron en la significación estadística. La intervención en el
grupo control no produjo cambios significativos ni en la salud general (p=0,143) ni en
el bienestar emocional (p=0,229), aunque sí los obtuvo para el estado funcional
(p=0,002). A su vez, el programa de TLM del grupo experimental, produjo cambios
muy significativos en todas las variables de estudio: salud general (p=0,008), estado
funcional (p=0,000) y bienestar emocional (p=0,000). Los resultados alcanzados se
muestran en la Tabla 14 y en la Figura 36.
5.3.1.4. Ángulo craneovertebral.- En relación al ángulo CV, los resultados obtenidos
mostraron que ambos programas de intervención, liberación miofascial y fisioterapia
manual convencional, son efectivos para mejorar la PAC en la cervicalgia mecánica
laboral en los pacientes estudiados. Se produjeron diferencias altamente significativas
(p=0,000) sobre la variable de estudio, tanto en la medición efectuada en la 5ª sesión
de tratamiento como en la realizada post-tratamiento.
No obstante, como se puede ver en las Tablas 13 y 15, y en la Figura 37, los
valores de cambio intra-grupales alcanzados en cada una de las mediciones fueron de
mayor magnitud para la TLM. Así, la mejora en la amplitud del ángulo CV en la 5ª
sesión de tratamiento fue de 2,83 grados para el grupo control y de 7,52 grados para
la intervención experimental. Mientras que, en la medición post-tratamiento, el
aumento del ángulo fue de 5,00 y 10,57 grados, respectivamente. Se puede observar
que la magnitud de cambio que ofrece la TLM a las 5 sesiones de tratamiento es
superior a la mostrada por la fisioterapia manual convencional a la conclusión de la
intervención.
101
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Grupo control
Media ± DT
Ángulo CV
Flexión
Extensión
Inclinación
lateral
derecha
Inclinación
lateral
izquierda
Rotación
derecha
Rotación
izquierda
Ángulo CV pre
43,72 ± 3,16
Ángulo CV post
Valores cambio
intra-grupales
48,72 ± 3,14
Grupo experimental
Valor
P
Media ± DT
41,57 ± 4,41
0,000
52,13 ± 3,50
5,00 (3,63; 6,38)
10,57 (8,98; 12,15)
F pre
31,79 ± 8,84
30,63 ± 8,80
F post
Valores cambio
intra-grupales
39,93 ± 6,51
0,000
42,93 ± 3,38
8,14 (5,07; 11,21)
12,30 (9,29; 15,31)
E pre
34,55 ± 9,77
37,23 ± 8,05
E post
Valores cambio
intra-grupales
41,97 ± 6,21
0,001
44,53 ± 3,32
7,41 (3,33; 11,50)
7,30 (4,94; 9,66)
ILD pre
31,17 ± 8,86
33,73 ± 7,67
ILD post
Valores cambio
intra-grupales
37,41 ± 5,01
0,001
43,03 ± 2,77
6,24 (3,03; 9,46)
9,30 (6,82; 11,78)
ILI pre
30,59 ± 7,27
29,53 ± 7,90
ILI post
Valores cambio
intra-grupales
37,76 ± 5,69
0,000
41,53 ± 3,73
7,17 (4,46; 9,89)
12,00 (9,61; 14,39)
RD pre
58,76 ± 14,60
59,63 ± 8,24
RD post
Valores cambio
intra-grupales
67,93 ± 8,14
0,001
72,17 ± 5,96
9,17 (4,21; 14,14)
12,53 (9,42; 15,65)
RI pre
54,52 ± 11,56
53,90 ± 12,55
RI post
Valores cambio
intra-grupales
66,00 ± 9,03
11,48 (7,96; 15,01)
Valor
P
0,000
70,90 ± 7,00
17,00 (13,70;
20,30)
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
0,000
Tabla 15. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor intra-sujeto (III). Los valores obtenidos
en la evaluación pre-test y post-test para cada variable se expresan como la media ± desviación típica
(DT), y para los valores de cambio intra-grupales se emplea la media (95% intervalo de confianza). Las
intervenciones sobre ambos grupos de estudio obtuvieron cambios estadísticamente significativos en
todas las variables de estudio en la evaluación post-tratamiento.
5.3.1.5. Rangos activos de movilidad cervical.- El análisis de los resultados
obtenidos en la medición de los rangos activos de movilidad cervical efectuada tras la
5ª sesión y al término del periodo de tratamiento mostró que la intervención
experimental con TLM alcanzó unas puntuaciones de mejora superiores a las
obtenidas con la fisioterapia manual convencional en todos los parámetros de
movilidad activa (Tablas 13 y 15, y Figuras 38-40). Destacan, de manera general, las
102
RESULTADOS
diferencias de magnitud halladas en la medición a las 5 sesiones entre ambas
intervenciones; especialmente reseñables en el parámetro de flexión, donde el
aumento de amplitud articular fue de 8,76 grados para la liberación miofascial y de
3,03 grados para la fisioterapia convencional. También se puede remarcar que las
magnitudes de cambio ofrecidas por la TLM en la 5ª sesión de tratamiento son
superiores a las mostradas por la fisioterapia manual convencional en el post-test para
los parámetros de flexión (8,76 grados frente a 8,14 grados en el control) e inclinación
lateral izquierda (7,76 grados frente a 7,17 grados).
Estas diferencias se reflejaron en la significación estadística. La intervención
fisioterápica en el grupo control produjo diferencias significativas, tras la 5ª sesión de
tratamiento, sobre la extensión (p=0,004), la inclinación lateral derecha (p=0,018), la
inclinación lateral izquierda (p=0,004), la rotación derecha (p=0,023) y la rotación
izquierda (p=0,005). Pero no así sobre el movimiento de flexión (p=0,050). Mientras, la
intervención sobre el grupo experimental con liberación miofascial produjo cambios
muy significativos, y de mayor magnitud, en todos los parámetros de movilidad activa
(p=0,000). Posteriormente, en la medición realizada tras la finalización del tratamiento
fisioterápico, se observó que ambas intervenciones, sobre los grupos control y
experimental, originaron cambios estadísticamente significativos (p=0,000) sobre todos
los rangos activos de movilidad cervical.
5.3.2. Comparaciones inter-grupales
Se valoraron las diferencias existentes entre los grupos de estudio mediante tres
medidas (pre-tratamiento, 5ª sesión de tratamiento y post-tratamiento) analizando el
factor inter-sujeto (grupo control o experimental). A fin de determinar si las diferencias
fueron significativas, se realizaron las pruebas estadísticas no paramétricas de MannWhitney para muestras independientes.
A continuación se presentan los resultados alcanzados para cada una de las
variables estudiadas (Figuras 34-40). En las Tablas 16-18 se muestran los valores
obtenidos en cada apartado así como los valores p de significación estadística entre
ambos grupos tanto en el pre-test, como en la 5ª sesión de tratamiento y en el posttest.
5.3.2.1. Dolor.- La intervención experimental con liberación miofascial mostró unas
puntuaciones de mejora superiores a las alcanzadas por la fisioterapia manual
convencional, tanto en la 5ª sesión de tratamiento como en el post-test. Los valores de
disminución del dolor inter-grupales fueron, respectivamente, de 0,72 puntos y de 0,75
puntos a favor de la TLM.
103
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Sin embargo, los resultados obtenidos mostraron que el factor inter-sujeto (tipo de
intervención) no produjo cambios estadísticamente significativos sobre la variable de
estudio (Figura 34), ni en la evaluación a las 5 sesiones de tratamiento (p=0,354) ni en
la realizada al finalizar la intervención (p=0,305). En las Tablas 16-17 se recogen las
diferencias intergrupales con un IC 95%.
Figura 34. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el dolor. Se representan los valores
máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pretest, en la 5ª sesión de tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de estudio. Tanto para el
grupo control como para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en todas
las evaluaciones, pero el factor inter-sujeto no reveló efecto significativo (p=0,354; p=0,305).
5.3.2.2. Discapacidad.- En el análisis de los resultados obtenidos en relación a la
discapacidad se observó que los valores de cambio inter-grupales fueron favorables a
la intervención experimental, en la 5ª sesión, respecto a la intervención del grupo
control (1,30 puntos de disminución de la discapacidad a favor de la terapia
experimental). Sin embargo, estas diferencias no se mantuvieron a la conclusión del
tratamiento a favor del grupo de TLM (-0,67 puntos).
El análisis de la interacción grupo*tiempo no reveló efecto significativo para la
variable discapacidad, ni en la 5ª sesión ni en el post-tratamiento (p=0,091; p=0,270),
indicando, por tanto, que las intervenciones afectaron de manera similar a los
pacientes de ambos grupos (Tablas 16-17 y Figura 35).
104
RESULTADOS
Dolor
Grupo control
Grupo
experimental
Media ± DT
Media ± DT
EVA 5s
4,74 ± 1,83
4,29 ± 2,04
Valor cambio intragrupales
-1,50 (-2,13; -0,87)
Valor cambio intergrupales
Discapacidad
Ángulo CV
19,81 ± 7,50
Valor cambio intragrupales
-4,65 (-6,78; -2,53)
Inclinación
lateral
izquierda
Rotación
derecha
Valor cambio intragrupales
2,83 (1,80; 3,86)
7,52 (6,21; 8,83)
34,83 ± 8,28
39,14 ± 7,68
Valor cambio intragrupales
3,03 (0,23; 5,84)
8,76 (6,01; 11,50)
38,79 ± 7,09
43,03 ± 5,15
Valor cambio intragrupales
4,24 (1,38; 7,10)
5,21 (3,22; 7,20)
34,14 ± 7,17
39,79 ± 6,07
Valor cambio intragrupales
2,97 (0,60; 5,33)
6,10 (3,70; 8,51)
0,001
3,14 (-0,16; 6,44)
ILI 5s
34,66 ± 7,09
37,41 ± 6,33
Valor cambio intragrupales
4,07 (1,55; 6,59)
7,76 (5,46; 10,06)
0,135
3,69 (0,35; 7,03)
RD 5s
62,90 ± 11,37
68,62 ± 8,72
Valor cambio intragrupales
4,14 (0,42; 7,86)
8,66 (5,56; 11,75)
0,031
4,52 (-0,21; 9,25)
RI 5s
60,69 ± 11,98
Valor cambio intragrupales
6,17 (2,76; 9,59)
Valor cambio intergrupales
0,003
0,97 (-2,44; 4,37)
ILD 5s
Valor cambio intergrupales
0,021
5,72 (1,88; 9,56)
E 5s
Valor cambio intergrupales
0,014
4,69 (3,06; 6,32)
F 5s
Valor cambio intergrupales
Rotación
izquierda
1,30 (-1,49; 4,09)
49,07 ± 3,94
Valor cambio intergrupales
Inclinación
lateral
derecha
-5,95 (-7,86; -4,05) 0,091
46,55 ± 2,52
Valor cambio intergrupales
Extensión
16,33 ± 7,06
Ángulo CV 5s
Valor cambio intergrupales
Flexión
-2,22 (-2,89; -1,56) 0,354
0,72 (-0,17; 1,62)
NDI 5s
Valor cambio intergrupales
Valor
P
64,52 ± 12,32
10,48 (7,36; 13,61) 0,194
4,31 (-0,22; 8,84)
Tabla 16. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto. Los valores obtenidos en
la 5ª sesión de tratamiento para cada variable se expresan como media ± desviación típica (DT), y para
los valores de cambio intra-grupales e inter-grupales se emplea la media (95% intervalo de confianza). Se
obtuvieron cambios estadísticamente significativos en el factor inter-sujeto, a favor del tratamiento
experimental, para el ángulo CV (p=0,014), la flexión (p=0,021), la extensión (p=0,003), la inclinación
lateral derecha (p=0,001) y la rotación derecha (p=0,031).
105
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Figura 35. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre la discapacidad. Se representan los
valores máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la
evaluación pre-test, en la 5ª sesión de tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de
estudio. Tanto para el grupo control como para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente
significativos en todas las evaluaciones, pero el factor inter-sujeto no reveló efecto significativo (p=0,091;
p=0,270).
5.3.2.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).- Los resultados se han
desglosado en las dos dimensiones del estado de salud que cubre el cuestionario de
salud y calidad de vida SF36 (estado funcional y bienestar emocional), así como en la
percepción de salud general. Sólo se ha efectuado una medición, a la conclusión del
tratamiento.
La intervención experimental con liberación miofascial mostró unas puntuaciones
de mejora superiores a las alcanzadas por la fisioterapia manual convencional para
cada una de las dimensiones del estado de salud, especialmente en el área de
bienestar emocional. Los valores de mejora de la CVRS inter-grupales, siempre
favorables a la TLM, fueron de 0,45 puntos para la salud general, de 0,66 puntos para
el estado funcional, y de 4,11 puntos para el bienestar emocional.
A pesar de ello, el factor inter-sujeto (tipo de intervención) no produjo cambios
estadísticamente significativos en ninguna de las dimensiones estudiadas: salud
general (p=0,460), estado funcional (p=0,070) y bienestar emocional (p=0,106). Los
resultados alcanzados se muestran en la Tabla 17 y en la Figura 36.
106
RESULTADOS
a
b
c
Figura 36. Efecto de las terapias sobre la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). a)
Percepción de salud general. b) Estado funcional. c) Bienestar emocional. Se representan los valores
máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pretest y post-test para cada uno de los grupos de estudio. En el grupo experimental se obtuvieron cambios
estadísticamente significativos en el post-test para las tres dimensiones de la CVRS (p=0,008; p=0,000;
p=0,000). En el grupo control sólo se alcanzó la significación estadística en el estado funcional (p=0,002).
Sin embargo, el factor inter-sujeto no reveló efecto significativo (p=0,460; p=0,070; p=0,106).
107
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Dolor
Grupo control
Grupo
experimental
Media ± DT
Media ± DT
EVA post
2,62 ± 2,16
2,23 ± 1,93
Valor cambio intragrupales
-3,62 (-4,54; -2,70)
Valor cambio intergrupales
NDI post
Discapacidad
CVRS- Salud
General
CVRSBienestar
Emocional
12,93 ± 7,57
11,25 ± 6,28
-10,86 (-12,89;
-8,83)
16,45 ± 3,38
17,10 ± 3,93
Valor cambio intragrupales
0,55 (-0,31; 1,42)
1,00 (0,22; 1,78)
40,07 ± 5,95
42,70 ± 5,21
Valor cambio intragrupales
2,21 (0,85; 3,57)
2,87 (1,73; 4,01)
0,070
0,66 (-1,00; 2,32)
SF36- BE post
38,21 ± 8,77
41,13 ± 8,53
Valor cambio intragrupales
0,62 (-2,30; 3,54)
4,73 (2,93; 6,54)
Valor cambio intergrupales
0,460
0,45 (-0,53; 1,72)
SF36- EF post
Valor cambio intergrupales
0,270
-0,67 (-4,45; 3,35)
SF36- SG post
Valor cambio intergrupales
CVRSEstado
Funcional
-4,37 (-5,05; -3,68) 0,305
0,75 (-0,37; 1,86)
Valor cambio intragrupales -11,53 (-15,30; -7,75)
Valor cambio intergrupales
Valor
P
0,106
4,11 (0,78; 7,44)
Tabla 17. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto (II). Los valores obtenidos
en la evaluación post-tratamiento para cada variable se expresan como la media ± desviación típica (DT),
y para los valores de cambio intra-grupales e inter-grupales se emplea la media (95% intervalo de
confianza). No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en el factor inter-sujeto para
ninguna de las siguientes variables: dolor (p=0,305), discapacidad (p=0,270) ni calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS): salud general (p=0,460), estado funcional (p=0,070) o bienestar
emocional (p=0,106). El efecto de las intervenciones fisioterápicas, para estas variables, fue similar para
ambos grupos de estudio.
5.3.2.4. Ángulo craneovertebral.- El análisis de los resultados obtenidos en relación
a dicho ángulo (Tablas 16 y 18, y Figura 37) mostró que los valores de cambio intergrupales alcanzados en cada una de las mediciones, 5ª sesión de tratamiento y postintervención, fueron favorables a la TLM respecto a la fisioterapia manual
convencional. Así, tras las 5 sesiones de tratamiento y a la conclusión del tratamiento,
la medición del ángulo CV reportó unos valores de cambio inter-grupales a favor del
método experimental de 4,69 y 5,57 grados, respectivamente, en relación al método
convencional.
Por su parte, los resultados mostraron que la interacción grupo*tiempo reveló
cambios estadísticamente significativos sobre el factor inter-sujeto (tipo de
108
RESULTADOS
intervención) de la variable de estudio en la 5ª sesión (p=0,014) y, de mayor magnitud,
en la evaluación post-tratamiento (p=0,000); indicando, por tanto, que el efecto de las
intervenciones sobre el ángulo craneovertebral no es igual en los dos grupos de
estudio.
Figura 37. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el ángulo CV. Se representan los valores
máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pretest, en la 5ª sesión de tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de estudio. Tanto para el
grupo control como para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en todas
las evaluaciones. Además, el factor inter-sujeto reveló efecto significativo, a favor del tratamiento de
liberación miofascial, en la 5ª sesión (p=0,014) y, de mayor magnitud, en la evaluación post-tratamiento
(p=0,000).
5.3.2.5. Rangos activos de movilidad cervical.- La intervención experimental con
liberación miofascial mostró unas puntuaciones de mejora superiores a las alcanzadas
por la fisioterapia manual convencional para cada uno de los parámetros de movilidad
activa, tanto en la evaluación a las 5 sesiones de tratamiento como al finalizar el
mismo (excepto para la extensión post-tratamiento; 0,11 grados favorable a la
intervención en el grupo control). Los valores de mejora de la movilidad cervical activa
inter-grupales son especialmente favorables a la TLM en la inclinación lateral izquierda
y en la rotación izquierda, en las que la magnitud de la diferencia aumenta entre la
medición en la 5ª sesión y el post-test. Así, para la inclinación lateral izquierda los
valores de cambio inter-grupales fueron de 3,69 grados a favor de la liberación
miofascial en la evaluación a las 5 sesiones, y de 4,83 grados en la medición posttratamiento; y para la rotación izquierda, se obtuvo un cambio positivo a favor del
tratamiento miofascial de 4,31 grados y 5,52 grados, respectivamente. Los resultados
alcanzados, y las diferencias inter-grupales con un IC 95%, se recogen en las Tablas
16 y 18, y en las Figuras 38-40.
109
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Ángulo CV
Grupo control
Grupo
experimental
Media ± DT
Media ± DT
Ángulo CV post
48,72 ± 3,14
52,13 ± 3,50
Valor cambio intragrupales
5,00 (3,63; 6,38)
Valor cambio intergrupales
Flexión
Extensión
39,93 ± 6,51
Valor cambio intragrupales
8,14 (5,07; 11,21)
Inclinación
lateral
izquierda
Rotación
derecha
12,30 (9,29; 15,31) 0,110
4,16 (0,04; 8,17)
41,97 ± 6,21
44,53 ± 3,32
Valor cambio intragrupales
7,41 (3,33; 11,50)
7,30 (4,94; 9,66)
37,41 ± 5,01
43,03 ± 2,77
Valor cambio intragrupales
6,24 (3,03; 9,46)
9,30 (6,82; 11,78)
Valor cambio intergrupales
37,76 ± 5,69
Valor cambio intragrupales
7,17 (4,46; 9,89)
41,53 ± 3,73
12,00 (9,61; 14,39) 0,009
4,83 (1,30; 8,36)
RD post
67,93 ± 8,14
Valor cambio intragrupales
9,17 (4,21; 14,14)
72,17 ± 5,96
12,53 (9,42; 15,65) 0,024
3,36 (-2,33; 9,05)
RI post
66,00 ± 9,03
70,90 ± 7,00
Valor cambio intragrupales
11,48 (7,96; 15,01)
17,00 (13,70;
20,30)
Valor cambio intergrupales
0,000
3,06 (-0,90; 7,01)
ILI post
Valor cambio intergrupales
0,141
-0,11 (-4,46; 4,69)
ILD post
Valor cambio intergrupales
Rotación
izquierda
42,93 ± 3,38
E post
Valor cambio intergrupales
Inclinación
lateral
derecha
10,57 (8,98; 12,15) 0,000
5,57 (3,51; 7,62)
F post
Valor cambio intergrupales
Valor
P
0,046
5,52 (0,80; 10,24)
Tabla 18. Análisis estadístico del efecto de las terapias: factor inter-sujeto (III). Los valores obtenidos
en la evaluación post-tratamiento para cada variable se expresan como la media ± desviación típica (DT),
y para los valores de cambio intra-grupales e inter-grupales se emplea la media (95% intervalo de
confianza). Se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en el factor inter-sujeto, favorables a la
intervención experimental, para el ángulo CV (p=0,000), las inclinaciones laterales derecha (p=0,000) e
izquierda (p=0,009), y para las rotaciones derecha (p=0,024) e izquierda (p=0,046). Sin embargo, para los
parámetros de flexión (p=0,110) y de extensión (p=0,141), el efecto de los tratamientos fisioterápicos fue
similar para ambos grupos de estudio.
El análisis de los resultados obtenidos en la medición de los rangos activos de
movilidad cervical efectuada tras la 5ª sesión mostró que el factor inter-sujeto (tipo de
intervención) produjo cambios estadísticamente significativos, favorables al tratamiento
110
RESULTADOS
experimetal, sobre la flexión (p=0,021), la extensión (p=0,003), la inclinación lateral
derecha (p=0,001) y la rotación derecha (p=0,031). Sin embargo, no se alcanzó
significancia estadística para la inclinación lateral izquierda (p=0,135) ni para la
rotación izquierda (p=0,194). En el post-test, el factor inter-sujeto obtuvo diferencias
significativas, también favorables a la TLM, en las inclinaciones laterales derecha
(p=0,000) e izquierda (p=0,009), y en las rotaciones derecha (p=0,024) e izquierda
(p=0,046). El efecto de las intervenciones fisioterápicas fue similar para los dos grupos
de estudio en los parámetros de flexión (p=0,110) y de extensión (p=0,141).
a
b
Figura 38. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos de movilidad cervical.
a) Flexión cervical. b) Extensión cervical. Se representan los valores máximo, mínimo y atípicos, la
dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pre-test, en la 5ª sesión de
tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de estudio. Tanto para el grupo control como
para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en todas las evaluaciones
excepto para la flexión en la 5ª sesión en el grupo control (p=0,050). El factor inter-sujeto reveló
diferencias estadísticamente significativas en la 5ª sesión para la flexión (p=0,021) y para la extensión
(p=0,003), indicando un mayor efecto de la terapia experimental sobre dichos parámetros de movilidad
activa. Sin embargo, en la evaluación post-tratamiento no se obtuvieron cambios significativos, ni para la
flexión (p=0,110) ni para la extensión (p=0,141).
111
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
a
b
Figura 39. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos de movilidad cervical.
a) Inclinación lateral derecha. b) Inclinación lateral izquierda. Se representan los valores máximo, mínimo
y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pre-test, en la 5ª
sesión de tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de estudio. Tanto para el grupo
control como para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en todas las
evaluaciones. Además, el factor inter-sujeto reveló efecto significativo en la 5ª sesión para la inclinación
lateral derecha (p=0,001), aunque no para la inclinación lateral izquierda (p=0,135); y diferencias
estadísticamente significativas para ambas inclinaciones laterales, derecha e izquierda, en el post-test
(p=0,000; p=0,009). Los cambios obtenidos siempre fueron favorables a la intervención experimental.
a
b
Figura 40. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre los rangos activos de movilidad cervical.
a) Rotación derecha. b) Rotación izquierda. Se representan los valores máximo, mínimo y atípicos, la
dispersión del 2º y 3º cuartil, y la mediana, obtenidos en la evaluación pre-test, en la 5ª sesión de
tratamiento y en el post-test para cada uno de los grupos de estudio. Tanto para el grupo control como
para el experimental se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en todas las evaluaciones.
Además, el factor inter-sujeto reveló efecto significativo, a favor de la TLM, para la rotación derecha en la
5ª sesión (p=0,031), aunque no para la rotación izquierda (p=0,194). En el post-test se obtuvieron
diferencias estadísticamente significativas para ambas rotaciones, derecha e izquierda (p=0,024;
p=0,046), también favorables a la terapia experimental.
5.3.2.6. Número de sesiones y duración media en fisioterapia.- La Tabla 19 refleja
los resultados obtenidos en el análisis descriptivo de las variables número de sesiones
112
RESULTADOS
de fisioterapia realizadas, y duración media (en días naturales) en la Unidad de
Fisioterapia. Se observa que el grupo experimental precisa un número menor de
sesiones de fisioterapia que el grupo control (la diferencia entre ambas medias indica
que el grupo experimental necesita 3 sesiones de fisioterapia menos que el grupo
control). Igualmente, la duración media en la Unidad de Fisioterapia es menor en el
grupo experimental (la diferencia entre las medias indica que el grupo experimental
precisa una estancia en la Unidad de Fisioterapia 5 días inferior al grupo control).
Sesiones FT
(nº)
Días en FT
(días)
Grupo control
(N=29)
Grupo experimental
(N=30)
Media ± DT
13,59 ± 5,49
10,57 ± 4,65
Mediana
12,00
9,50
Mín-Máx
5-26
4-25
Media ± DT
21,24 ± 9,40
16,27 ± 7,18
Mediana
17,00
15,00
Mín-Máx
8-43
4-39
Valor P
0,017
0,025
Tabla 19. Análisis descriptivo y estadístico del efecto de las terapias (factor inter-sujeto) de las
variables “número de sesiones de fisioterapia” y “tiempo de estancia en fisioterapia”. Se recogen los
valores de la media, la desviación típica, la mediana, el mínimo y el máximo. El valor p obtenido en la
evaluación post-tratamiento representa las diferencias entre el grupo experimental y el grupo control
mediante comparación de muestras independientes con el Test U de Mann-Whitney. Se obtuvieron
cambios estadísticamente significativos en el factor inter-sujeto para ambas variables a favor de la
intervención experimental: número de sesiones de fisioterapia (p=0,017) y duración media en fisioterapia
(p=0,025). DT= Desviación típica.
A fin de determinar si las diferencias entre las variables de ambos grupos de
estudio fueron significativas, se realizaron las pruebas estadísticas no paramétricas de
Mann-Whitney para muestras independientes.
Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas tanto para el número
de sesiones de fisioterapia realizadas (p=0,017) como para la duración media en la
Unidad de Fisioterapia (p=0,025) en la evaluación post-tratamiento (reflejadas en la
Tabla 19 y en la Figura 41); indicando, por tanto, que las intervenciones no afectaron
de manera similar a los pacientes de ambos grupos.
113
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
a
b
Figura 41. Efecto de las intervenciones terapéuticas sobre el tiempo de estancia de los pacientes en
la Unidad de Fisioterapia. a) Número de sesiones realizadas. b) Duración media en fisioterapia (en días
naturales). Se representan los valores máximo, mínimo y atípicos, la dispersión del 2º y 3º cuartil, y la
mediana, obtenidos en la evaluación post-tratamiento para cada uno de los grupos de estudio. Se
obtuvieron cambios estadísticamente significativos en el factor inter-sujeto para ambas variables a favor
de la intervención experimental: número de sesiones de fisioterapia (p=0,017) y duración media en
fisioterapia (p=0,025).
5.3.2.7. Recidivas y consumo de medicación a los 3 meses post-tratamiento
Se presentan, en la Tabla 20, los resultados obtenidos en el análisis descriptivo de
las variables estudiadas en el periodo de seguimiento efectuado a los 3 meses posttratamiento. Las variables de estudio fueron: recidivas -número; y tiempo, en meses,
sin recidivas- y consumo de medicación -analgésicos, Antiinflamatorios No Esteroideos
(AINE), relajantes musculares, y otra medicación-. Se aprecia que el grupo
experimental presenta un menor número de recaídas (un 11% menos), permanece
durante más tiempo asintomático (un 11% más) y consume un menor número de
analgésicos y AINE (un 11% y un 7,5% menos, respectivamente) en comparación con
el grupo control.
A fin de determinar si las diferencias entre las variables de ambos grupos de
estudio fueron significativas, se realizaron las pruebas de Chi-cuadrado para variables
cualitativas
(Tabla
20
y
Figuras
42-44).
No
se
encontraron
diferencias
estadísticamente significativas para ninguna de las variables analizadas en el periodo
de seguimiento de 3 meses: número de recidivas (p=0,057), tiempo en meses sin
recidivas (p=0,755), analgesia (p=0,483), AINE (p=0,726), relajantes musculares
114
RESULTADOS
(p=0,752)
y otros
medicamentos
(p=0,217);
indicando,
por
tanto,
que las
intervenciones afectaron de manera similar a los pacientes de ambos grupos.
Grupo control
(N=29)
Número
recidivas
Tiempo s/
recidivas
Analgesia
AINE
Relajantes
musculares
Otra
medicación
Grupo
experimental
(N=30)
N
%
N
%
0
18
62,1
22
73,3
1
9
31,0
2
6,7
2
1
3,4
5
16,7
3
1
3,4
1
3,3
0 meses
4
13,8
2
6,7
1 meses
4
13,8
3
10,0
2 meses
3
10,3
3
10,0
3 meses
18
62,1
22
73,3
No medicación
19
65,5
23
76,7
Varias veces/ día
6
20,7
5
16,7
Una vez/ día
2
6,9
0
0,0
Varias veces/
semana
2
6,9
2
6,7
No medicación
19
65,5
22
73,3
Varias veces/ día
4
13,8
2
6,7
Una vez/ día
5
17,2
4
13,3
Varias veces/
semana
1
3,4
2
6,7
No medicación
25
86,2
26
86,7
Varias veces/ día
2
6,9
3
10,0
Una vez/ día
1
3,4
0
0,0
Varias veces/
semana
1
3,4
1
3,3
No medicación
27
93,1
29
96,7
Varias veces/ día
0
0,0
1
3,3
Una vez/ día
2
6,9
0
0,0
Varias veces/
semana
0
0,0
0
0,0
Valor P
0,057
0,755
0,483
0,726
0,752
0,217
Tabla 20. Análisis descriptivo y estadístico del efecto de las terapias de las variables cualitativas
“recidivas” y “medicación” a los 3 meses post-tratamiento. Se recogen el número de casos y el porcentaje.
El valor p obtenido en el período de seguimiento a los 3 meses representa las diferencias entre el grupo
experimental y el grupo control mediante la prueba Chi-Cuadrado. No existen diferencias significativas
entre ambos grupos (p>0,05). N= Número de casos. %= Porcentaje.
115
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
a
b
Figura 42. Diagramas de barra que representan la variable de recidivas a los 3 meses posttratamiento. a) Número de recidivas expresado en porcentaje. b) Tiempo sin recidivas (meses) expresado
en porcentaje. No se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control en
el seguimiento a los 3 meses para ninguna de las variables (p>0,05).
a
b
Figura 43. Diagramas de barra que representan la variable de medicación a los 3 meses posttratamiento. a) Consumo de analgésicos expresado en porcentaje. b) Consumo de AINE expresado en
porcentaje. No se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo experimental y el grupo control en el
seguimiento a los 3 meses para ninguna de las variables (p>0,05).
116
RESULTADOS
a
bTC
Figura 44. Diagramas de barra que representan la variable de medicación a los 3 meses posttratamiento (II). a) Consumo de relajantes musculares expresado en porcentaje. b) Consumo de otra
medicación expresado en porcentaje. No se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo
experimental y el grupo control en el seguimiento a los 3 meses para ninguna de las variables (p>0,05).
5.4. Tamaño del efecto clínico
Se establecen las medidas del tamaño del efecto clínico de las intervenciones
fisioterápicas en las variables de resultado clínico primario mediante la Reducción
Relativa del Riesgo (RRR), la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y el Número
Necesario a Tratar (NNT).
5.4.1. Dolor
El riesgo de padecer dolor, proporcional a la escala EVA, en la cervicalgia
mecánica de los pacientes que reciben la intervención fisioterápica del grupo
experimental relativo al de los pacientes del grupo control fue de 0,851. La TLM reduce
el riesgo de padecer dolor en un 14,9% respecto al que aparece en el grupo control.
De forma absoluta, por cada 100 personas tratadas con la intervención experimental,
se disminuye el dolor en un 3,9% frente al que tiene lugar en el grupo control. Es
necesario tratar a 26 pacientes con la terapia miofascial frente a la fisioterapia manual
convencional para que al menos uno reduzca el dolor en la cervicalgia mecánica
(Tabla 21).
Por su parte, la liberación miofascial reduce el riesgo de padecer dolor en un
66,3% respecto a los pacientes que no reciben este procedimiento terapéutico,
disminuyendo el dolor en un 43,7% por cada 100 personas tratadas con dicha
intervención. Con este protocolo fisioterápico, para que al menos un paciente
experimente reducción de dolor en la cervicalgia mecánica, es necesario tratar a 2
117
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
pacientes. En cuanto al programa de fisioterapia manual convencional, la RRR es del
58,0%, la RAR es de un 36% por cada 100 personas tratadas, y el número de
pacientes que han de ser tratados para que al menos uno de ellos consiga el objetivo
terapéutico deseado (NNT) es de 3 pacientes.
Grupo control
Grupo
experimental
Grupo experimental
vs. Grupo control
Dolor
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
26,2% / 62,4%
0,420
58,0%
0,362
2,76
22,3% / 66,0%
0,337
66,3%
0,437
2,29
22,3% / 26,2%
0,851
14,9%
0,039
25,64
Discapacidad
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
25,86% / 48,92%
0,529
47,1%
0,231
4,33
22,50 / 44,22%
0,509
49,1%
0,217
4,61
22,50 / 25,86
0,870
13,0%
0,034
29,41
CVRS- Salud
General
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
16,45 / 15,90
0,967
3,3%
0,005
200
17,10 / 16,10
0,942
5,8%
0,010
100
17,10 / 16,45
0,962
3,8%
0,007
142,86
CVRSEstado
Funcional
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
40,07 / 37,86
0,945
5,5%
0,022
45,45
42,70 / 39,83
0,933
6,7%
0,029
34,48
42,70 / 40,07
0,938
6,2%
0,026
38,46
CVRSBienestar
Emocional
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
38,21 / 37,59
0,984
1,6%
0,001
1000
41,13 / 36,40
0,885
11,5%
0,047
18,83
41,13 / 38,21
0,929
7,1%
0,030
33,33
Tabla 21. Tamaño del efecto clínico en las variables de estudio de dolor, discapacidad y CVRS. Ie:
Incidencia en los expuestos al tratamiento. Io: Incidencia en los no expuestos al tratamiento. RR (riesgo
relativo): Ie / Io. RRR (reducción del riesgo relativo): 1 - RR, expresado en % (porcentaje). RAR (reducción
absoluta del riesgo): Io - Ie. NNT (número necesario a tratar): 1 / RAR.
5.4.2. Discapacidad
El riesgo de padecer discapacidad, proporcional a la escala NDI, en la cervicalgia
mecánica de los pacientes que reciben la intervención fisioterápica del grupo
experimental relativo al de los pacientes del grupo control fue de 0,870. La TLM reduce
el riesgo de padecer discapacidad en un 13,0% respecto al que aparece en el grupo
control. De forma absoluta, por cada 100 personas tratadas con la intervención
118
RESULTADOS
experimental, se disminuye la discapacidad en un 3,4% frente a la que tiene lugar en
el grupo control. Es necesario tratar a 29 pacientes con la terapia miofascial frente a la
fisioterapia manual convencional para reducir el grado de discapacidad en la
cervicalgia mecánica (Tabla 21).
Por su parte, la liberación miofascial reduce el riesgo de discapacidad en un 49,1%
respecto a los pacientes que no reciben este tratamiento, disminuyendo la
discapacidad en un 21,7% por cada 100 personas tratadas con dicha intervención.
Con este protocolo fisioterápico, es necesario tratar a 5 pacientes para que al menos
uno de ellos pueda experimentar una reducción del grado de discapacidad en la
cervicalgia mecánica. En cuanto al programa de fisioterapia manual convencional, la
RRR es del 47,1%, la RAR es de un 23,1% por cada 100 personas tratadas, y el
número de pacientes que han de ser tratados para que al menos uno consiga el
objetivo terapéutico deseado (NNT) es de 4 pacientes.
5.4.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
El efecto de mejorar la CVRS (salud general/ estado funcional/ bienestar
emocional) en la cervicalgia mecánica de los pacientes que reciben la intervención
fisioterápica del grupo experimental relativo al de los pacientes del grupo control fue de
0,962/ 0,938/ 0,929; respectivamente. La TLM favorece la CVRS en un 3,8%/ 6,2%/
7,1% respecto al que aparece en el grupo control. De forma absoluta, por cada 100
personas tratadas con la intervención experimental, se favorece la CVRS en un 0,7%/
2,6%/ 3,0% frente a la que tiene lugar en el grupo control. Es necesario tratar a 143/
38/ 33 pacientes con la terapia miofascial frente a la fisioterapia manual convencional
para que al menos uno mejore su CVRS (Tabla 21).
Por su parte, la liberación miofascial favorece la CVRS en un 5,8%/ 6,7%/ 11,5%
respecto a los pacientes que no reciben este tratamiento, mejorando la CVRS en un
1,0%/ 2,9%/ 4,7% por cada 100 personas tratadas con dicha intervención. Es
necesario tratar a 100/ 34/ 19 pacientes, con este protocolo fisioterápico, para mejorar
la CVRS en la cervicalgia mecánica en al menos un paciente. En cuanto al programa
de fisioterapia manual convencional, la RRR es del 3,3%/ 5,5%/ 1,6%, la RAR es de
un 0,5%/ 2,2%/ 0,1% por cada 100 personas tratadas, y el NNT de 200/ 45/ 1000
pacientes.
5.4.4. Ángulo craneovertebral
El efecto de mejorar el ángulo CV en los pacientes con cervicalgia mecánica que
recibieron la intervención fisioterápica experimental relativo al de los pacientes del
grupo control fue de 0,935. La TLM favorece la mejora del ángulo CV en un 6,5%
119
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
respecto a la que aparece en el grupo control. De forma absoluta, por cada 100
personas tratadas con el protocolo experimental, se mejora la amplitud del ángulo CV
en un 3,4% frente a la obtenida en el grupo control.
Grupo control
Grupo
experimental
Grupo experimental
vs. Grupo control
Ángulo CV
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
48,72 / 43,72
0,897
10,3%
0,050
20
52,13 / 41,57
0,797
20,3%
0,106
9,43
52,13 / 48,72
0,935
6,5%
0,034
29,41
Flexión
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
39,93 / 31,79
0,796
20,4%
0,081
12,35
42,93 / 30,63
0,713
28,7%
0,123
8,13
42,93 / 39,93
0,930
7,0%
0,030
33,33
Extensión
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
41,97 / 34,55
0,823
17,7%
0,074
13,51
44,53 / 37,23
0,836
16,4%
0,073
13,70
44,53 / 41,97
0,943
5,7%
0,026
38,46
Inclinación
lateral
derecha
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
37,41 / 31,17
0,833
16,7%
0,062
16,13
43,03 / 33,73
0,784
21,6%
0,093
10,75
43,03 / 37,41
0,869
13,1%
0,056
17,86
Inclinación
lateral
izquierda
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
37,76 / 30,59
0,810
19,0%
0,072
13,89
41,53 / 29,53
0,711
28,9%
0,120
8,33
41,53 / 37,76
0,909
9,1%
0,038
26,32
Rotación
derecha
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
67,93 / 58,76
0,865
13,5%
0,092
10,87
72,17 / 59,63
0,826
17,4%
0,125
8
72,17 / 67,93
0,941
5,9%
0,042
23,81
Rotación
izquierda
Ie / Io
RR
RRR
RAR
NNT
66,00 / 54,52
0,826
17,4%
0,115
8,70
70,90 / 53,90
0,760
24,0%
0,170
5,88
70,90 / 66,00
0,931
6,9%
0,049
20,41
Tabla 22. Tamaño del efecto clínico en las variables de estudio ángulo craneovertebral y rangos
activos de movilidad cervical. Ie: Incidencia en los expuestos al tratamiento. Io: Incidencia en los no
expuestos al tratamiento. RR (riesgo relativo): Ie / Io. RRR (reducción del riesgo relativo): 1 - RR,
expresado en % (porcentaje). RAR (reducción absoluta del riesgo): Io - Ie. NNT (número necesario a
tratar): 1 / RAR.
120
RESULTADOS
Es necesario tratar a 29 pacientes con la terapia miofascial frente a la fisioterapia
manual convencional para que al menos uno mejore el ángulo CV y, por tanto, corrija
la PAC (Tabla 22).
Por su parte, la liberación miofascial favorece la mejora del ángulo en un 20,3%
respecto a los pacientes que no reciben este tratamiento, aumentando el ángulo en un
10,6% por cada 100 personas tratadas con dicha intervención. Es necesario tratar a 9
pacientes, con este protocolo fisioterápico, para mejorar el ángulo CV en la cervicalgia
mecánica en al menos un paciente. En cuanto al programa de fisioterapia manual
convencional, la RRR es del 10,3%, la RAR es de un 5,0% por cada 100 personas
tratadas, y el NNT de 20 pacientes.
5.4.5. Rangos activos de movilidad cervical
El efecto de mejorar los recorridos articulares cervicales activos (flexión/ extensión/
inclinación lateral derecha/ inclinación lateral izquierda/ rotación derecha/ rotación
izquierda) en la cervicalgia mecánica de los pacientes que reciben la intervención
fisioterápica del grupo experimental relativo al de los pacientes del grupo control fue de
0,930/ 0,943/ 0,869/ 0,909/ 0,941/ 0,931; respectivamente. La TLM favorece los
recorridos articulares cervicales en un 7,0%/ 5,7%/ 13,1%/ 9,1%/ 5,9%/ 6,9% respecto
al que aparece en el grupo control. De forma absoluta, por cada 100 personas tratadas
con la intervención experimental, se favorecen los rangos activos en un 3,0%/ 2,6%/
5,6%/ 3,8%/ 4,2%/ 4,9% frente a la que tiene lugar en el grupo control. Es necesario
tratar a 33/ 38/ 18/ 26/ 24/ 20 pacientes con la terapia miofascial frente a la fisioterapia
manual convencional para que al menos uno mejore sus rangos activos de movilidad
cervical (Tabla 22).
Por su parte, la liberación miofascial favorece las amplitudes articulares en un
28,7%/ 16,4%/ 21,6%/ 28,9%/ 17,4%/ 24,0% respecto a los pacientes que no reciben
este tratamiento, mejorando los rangos en un 12,3%/ 7,3%/ 9,3%/ 12,0%/ 12,5%/
17,0% por cada 100 personas tratadas con dicha intervención. Con este protocolo
fisioterápico, es necesario tratar a 8/ 14/ 11/ 8/ 8/ 6 pacientes para mejorar los
recorridos articulares en la cervicalgia mecánica en al menos un paciente. En cuanto al
programa de fisioterapia manual convencional, la RRR es del 20,4%/ 17,7%/ 16,7%/
19,0%/ 13,5%/ 17,4%, la RAR es de un 8,1%/ 7,4%/ 6,2%/ 7,2%/ 9,2%/ 11,5% por
cada 100 personas tratadas, y el número de pacientes que han de ser tratados para
que al menos uno de ellos consiga el objetivo terapéutico deseado (NNT) es de 12/ 14/
16/ 14/ 11/ 9 pacientes.
121
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
5.5. Coste-efectividad de las terapias
En la Tabla 23 se recogen la utilización de los recursos sanitarios y el absentismo
laboral derivados de la intervención terapéutica, sobre la cervicalgia mecánica laboral,
en ambos grupos de estudio. Se puede apreciar que el grupo experimental presentó
un menor número de visitas médicas (5,33 ± 1,81) y de sesiones de tratamiento
fisioterápico (10,57 ± 4,65), así como un menor número de días de absentismo laboral
(34,40 ± 38,28) en comparación con el grupo control (6,31 ± 2,07; 13,59 ± 5,49; 35,03
± 32,32; respectivamente). Todo ello derivó en que los costes vinculados al grupo
experimental fuesen menores que los referidos al grupo control.
Grupo control
Grupo experimental
N
Costes
N
Costes
Consultas
médicas
6,31 ± 2,07
311,12 ± 87,54
5,33 ± 1,81
269,84 ± 76,34
Pruebas
complementarias
2,86 ± 2,12
177,33 ± 184,58
2,87 ± 2,00
209,29 ± 177,76
Sesiones de
fisioterapia
13,59 ± 5,49
213,58 ± 86,36
10,57 ± 4,65
166,11 ± 73,11
Medicación
-
12,06 ± 6,06
-
9,28 ± 6,15
Transporte
26,28 ± 30,41
84,44 ± 109,52
29,53 ± 36,59
70,87 ± 81,87
Absentismo
laboral
35,03 ± 32,32
1284,83 ± 885,87
34,40 ± 38,28
904,50 ± 865,86
Tabla 23. Utilización de los recursos sanitarios y absentismo laboral derivados de la intervención en
cada grupo de estudio. El transporte se expresa en kilómetros y el absentismo laboral en días. Todos los
resultados de costes se presentan en euros. Los valores de cada una de las variables están expresados
como la media ± desviación típica.
Los costes post-tratamiento de cada una de las intervenciones terapéuticas se
presentan en la Tabla 24. Los costes sanitarios directos hacen referencia a las
consultas médicas, las sesiones de tratamiento, las pruebas complementarias y la
medicación; mientras que los costes no sanitarios directos incluyen los gastos de
transporte, y los costes indirectos, el absentismo laboral. Se puede observar que el
122
RESULTADOS
grupo experimental presentó unos costes inferiores a los mostrados por el grupo
control en todos los parámetros analizados en la evaluación post-intervención. El coste
total en el grupo de la terapia miofascial fue aproximadamente una quinta parte menor
que en el grupo de la fisioterapia manual convencional, con unos valores de cambio
inter-grupales favorables a la TLM de 454,98 euros. Sin embargo, los resultados no
obtuvieron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los costes
analizados.
Grupo control
Grupo
experimental
Valores de cambio
inter-grupales
Coste sanitario
directo
714,09 ± 301,59
652,12 ± 255,66
-61,97 (-200,02; 71,02)
Coste no sanitario
directo
84,44 ± 109,52
70,87 ± 81,87
-13,57 (-66,99; 36,96)
Total coste directo
798,53 ± 339,99
725,34 ± 283,73
-73,18 (-221,67; 104,61)
Coste indirecto
1284,83 ± 885,87
904,50 ± 865,86
-380,33 (-793,6; 86,9)
Coste total
2083,35 ± 1144,63
1628,38 ± 1016,88
-454,98 (-1044,8; 87,8)
Tabla 24. Costes totales post-tratamiento de cada una de las intervenciones terapéuticas en la
cervicalgia mecánica laboral. Todos los resultados se presentan en euros. Los valores de cada una de las
variables están expresados como la media ± desviación típica, excepto los valores de cambio intergrupales, donde se empleó la media (95% intervalo de confianza). El IC 95% se obtuvo por medio de la
técnica bootstrap de sesgo-corregido y acelerado con 1000 replicaciones. A pesar del sesgo favorable
hacia la intervención experimental, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas para ninguno
de los costes analizados.
El cálculo de los indicadores de coste-efectividad incremental también reflejó la
tendencia favorable hacia que el tratamiento mediante liberación miofascial se asocie
con un menor coste económico y con la obtención de mejores resultados clínicos,
comparado con el tratamiento manual convencional, en todas las variables de estudio
excepto para la discapacidad y la extensión cervical (Tabla 25). Así, el coste adicional
para conseguir un punto de beneficio adicional en cuanto al dolor fue 609,91 euros
inferior en el grupo experimental respecto al grupo control. En cuanto al ángulo CV,
mejorar un grado la posición de la cabeza supuso 81,73 euros menos con la terapia
miofascial que con la fisioterapia manual convencional y, con respecto a la flexión
cervical, mejorar un grado implicó 109,32 euros menos con la liberación miofascial. No
obstante, tampoco se encontraron diferencias significativas para ninguna de las
variables evaluadas.
123
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Fisioterapia manual convencional vs. Terapia miofascial
Dolor
Terapia miofascial: -609,91 (-45759,7; 1178,7)
Discapacidad
Terapia miofascial: 683,54 (214,8; 478708,3)
CVRS- Salud General
Terapia miofascial: -1014,95 (-235957; 525)
CVRS- Estado funcional
Terapia miofascial: -689,60 (-277760,0; 160,1)
CVRS- Bienestar
Emocional
Terapia miofascial: -110,63 (-453,5; 51,5)
Ángulo CV
Terapia miofascial: -81,73 (-196,49; 16,65)
Flexión
Terapia miofascial: -109,32 (-1328,2; 21,6)
Extensión
Terapia miofascial: 3998,28 (3713; 245745)
Inclinación lateral
derecha
Terapia miofascial: -148,75 (-2277,6; 535,8)
Inclinación lateral
izquierda
Terapia miofascial: -94,25 (-427,71; 27,50)
Rotación derecha
Terapia miofascial: -135,37 (-5586,0; 243,4)
Rotación izquierda
Terapia miofascial: -82,46 (-416,58; 41,11)
Tabla 25. Ratios coste-efectividad para cada variable de estudio. Todos los resultados se presentan
en euros y los valores están expresados como la media (95% intervalo de confianza). El IC 95% se
obtuvo por medio de la técnica bootstrap de sesgo-corregido y acelerado con 1000 replicaciones. El
coste-efectividad incremental es favorable a la terapia miofascial en todas las variables de estudio
excepto para la discapacidad y la extensión cervical, aunque sin mostrar cambios estadísticamente
significativos.
Los planos de coste-efectividad para cada una de las variables de estudio, cuando
se compara el grupo experimental con el control, se representan en las Figuras 45 y
46. Para el dolor, la mayor parte de los pares de costes y resultados se localizaron en
el cuadrante inferior derecho, sugiriendo que la TLM es superior a la fisioterapia
manual convencional, es decir, que se asocia con mejores resultados en la reducción
del dolor cervical y con menores costes. Los planos de coste-efectividad mostraron
una dominancia similar de la terapia miofascial sobre el tratamiento convencional en
las dimensiones de la CVRS.
124
RESULTADOS
a
c
e
b
d
f
Figura 45. Planos de coste-efectividad. a) Dolor. b) Discapacidad. c) CVRS-Salud General. d) CVRSEstado funcional. e) CVRS-Bienestar emocional. f) Ángulo CV. Se observa que, para todas las variables
excepto para la discapacidad, la mayor parte de los pares de costes y resultados se localizaron en el
cuadrante inferior derecho, sugiriendo que la TLM se asocia a mejores resultados clínicos y menores
costes que la fisioterapia manual convencional. En la discapacidad se aprecian similares ratios en ambos
cuadrantes inferiores, lo que indicaría que, aunque no exista diferencia clínica entre las terapias, la
liberación miofascial provoca menores costes.
125
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
g
h
i
j
k
l
Figura 46. Planos de coste-efectividad (II). a) Flexión. b) Extensión. c) Inclinación lateral derecha. d)
Inclinación lateral izquierda. e) Rotación derecha. f) Rotación izquierda. Se observa que, para todas las
variables excepto para la extensión cervical, la mayor parte de los pares de costes y resultados se
localizaron en el cuadrante inferior derecho, sugiriendo que la TLM se asocia a mejores resultados
clínicos y menores costes que la fisioterapia manual convencional. En la extensión se aprecian similares
ratios en ambos cuadrantes inferiores, lo que indicaría que, aunque no exista diferencia clínica entre las
terapias, la liberación miofascial provoca menores costes.
126
RESULTADOS
El mismo patrón observado en las variables de dolor y de CVRS también se
apreció para el ángulo CV y para los rangos de movilidad cervical activos. La terapia
miofascial parece asociarse a mejores resultados clínicos y menores costes frente a la
fisioterapia manual convencional. En la discapacidad y en la extensión cervical no se
repitió el mismo sesgo, la mayor parte de los pares de costes y resultados se
localizaron en ambos cuadrantes inferiores. Esta observación implicaría que, aunque
no existan diferencias clínicas entre los resultados de ambas intervenciones, la
liberación miofascial provocaría unos costes de tratamiento inferiores.
Las curvas de aceptabilidad de coste-efectividad parecen afirmar la tendencia
favorable hacia la liberación miofascial observada en los planos de coste-efectividad.
Estableciendo un ratio límite de 0, es decir, no estando dispuesto a asumir ningún
coste adicional, las curvas de aceptabilidad inter-grupales mostraron que las
probabilidades de que la TLM sea coste-efectiva con respecto a la fisioterapia manual
convencional oscilan entre el 93,9% para la salud general de la calidad de vida y el
95,8% para el ángulo CV y la correción del PAC.
127
DISCUSIÓN
DISCUSIÓN
VI. DISCUSIÓN
El creciente interés surgido en los últimos años por el sistema miofascial ha
generado un incremento de estudios en los que se constata la efectividad de la
Terapia de Liberación Miofascial (TLM) en la reducción del dolor y en la corrección
postural. No obstante, la revisión de la literatura muestra la escasez de estudios
referidos al raquis cervical y a las alteraciones biomecánicas asociadas a la cervicalgia
mecánica, y la falta de ECA y RS que den fiabilidad a los resultados clínicos obtenidos.
Por ello, se considera de relevancia realizar un estudio que evalúe la efectividad de la
TLM en el tratamiento de la cervicalgia mecánica en el ámbito laboral, y determinar
además si presenta ventajas respecto a la terapia manual convencional.
Los resultados de este estudio demostraron que los programas de intervención
fisioterápica empleados, TLM y fisioterapia manual convencional, han sido efectivos y
clínicamente relevantes en la reducción del dolor y de la discapacidad, y efectivos en
la mejora de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), en la corrección de
la Posición Adelantada de la Cabeza (PAC) y en la mejora de los rangos activos de
movilidad cervical, en los pacientes con cervicalgia mecánica laboral. No obstante, se
ha podido constatar que la TLM promovió una mayor magnitud de cambio en todas las
variables excepto en la discapacidad y en la extensión cervical.
La repetición de este sesgo, siempre a favor de la intervención experimental, se
puede observar con mayor nitidez en el análisis inter-grupos del efecto de las terapias
donde los cambios estadísticamente significativos obtenidos para el ángulo Cráneo
Vertebral (CV), las inclinaciones laterales y ambas rotaciones, derecha e izquierda,
son favorables a la TLM.
Además, es importante destacar que las magnitudes de cambio obtenidas por la
TLM respecto al tratamiento control fueron especialmente relevantes ya en la 5ª sesión
de tratamiento, donde presentó significación clínica, por superar la diferencia mínima
para el dolor, la discapacidad, el ángulo CV y los rangos de amplitud articular cervical.
Este hallazgo podría estar relacionado con el hecho de que la TLM consiguió disminuir
significativamente el número de sesiones de tratamiento realizadas y el tiempo de
estancia en la Unidad de Fisioterapia respecto a la fisioterapia manual, sugiriendo su
utilidad y valía frente a la terapia convencional en el tratamiento de la cervicalgia
mecánica en el ámbito laboral.
El análisis de coste-efectividad reflejó una tendencia favorable hacia que la TLM se
pueda asociar con un menor coste económico y con la obtención de mejores
131
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
resultados clínicos, comparada con el tratamiento fisioterápico convencional. Con una
probabilidad de entre el 93,9% y el 95,8%, la TLM parece ser coste-efectiva para todas
las variables sin tener que asumir ningún coste adicional.
6.1. Dolor
Ambos procedimientos terapéuticos han demostrado ser efectivos en la reducción
del dolor, mostrando el procedimiento de liberación miofascial una mayor magnitud de
cambio, tanto en la evaluación en la 5ª sesión de tratamiento como en la evaluación
post-intervención. Estos resultados apoyan los hallazgos de estudios anteriores que
demostraron que las técnicas fisioterápicas manuales producen mejoría en el dolor en
pacientes con cervicalgia mecánica(204, 205, 208, 209, 224).
Leaver et al.(209) encontraron cambios medios de dolor intra-grupo de 3,7 puntos en
los pacientes que recibieron manipulación cervical y de 3,4 en aquellos cuyo
tratamiento fue movilización cervical. Por su parte, Pool et al.(224) registraron cambios
intra-grupo de 2,97 puntos tras la aplicación de un tratamiento de terapia manual
durante 6 semanas a pacientes con cervicalgia subaguda. Estos resultados fueron
similares a los valores de cambio intra-grupo obtenidos por nuestros pacientes en el
grupo control, tratados mediante el programa de fisioterapia manual convencional, en
la evaluación post-intervención (3,62 puntos; IC 95% 2,70-4,54).
Los estudios que combinaron técnicas de terapia manual con la realización de
ejercicios o estiramientos(204,
205, 208)
presentaron unos valores de cambio medio de
dolor intra-grupo que oscilaron entre los 3,2 y los 3,97 puntos, similares a los
alcanzados en el grupo control de nuestro estudio. También han sido semejantes los
resultados de trabajos que recogen la efectividad de las técnicas manipulativas y/o de
movilización dorsal en el tratamiento de la cervicalgia mecánica(4,
214, 215, 217, 218)
a los
obtenidos en nuestro grupo control.
No se han hallado estudios de TLM en la cervicalgia mecánica de índole laboral.
No obstante Tozzi et al.(176) evaluaron el efecto inmediato de la TLM en el dolor
cervical no específico, encontrando diferencias significativas en la percepción del dolor
(p<0,0001). Estos datos están en consonancia con los obtenidos en el grupo
experimental de nuestro estudio, al igual que la duración de las técnicas de
intervención, que se aplicaron por un tiempo no superior a 2-3 minutos siguiendo las
recomendaciones de Schleip(31) y Barnes(44). Borgini et al.(281) establecieron, en un
estudio sobre lumbalgia, que el tiempo necesario para modificar la sensación de
densidad fascial y reducir el dolor de los pacientes a la mitad oscila entre los 2,58 y los
132
DISCUSIÓN
3,29 minutos. Sin embargo, el estudio de Tozzi et al.(176) dificulta valorar la efectividad
de la terapia miofascial frente al dolor porque emplearon un tratamiento placebo para
realizar la comparación, no un control activo, y porque aplicaron una sola sesión de
tratamiento, sin establecer un periodo de seguimiento del dolor o de las recaídas.
En otros trabajos sobre los efectos inmediatos de la terapia miofascial, Hou et
al.
(282)
obtuvieron una mejora en la puntuación del dolor post-intervención (2,34 ± 0,90
puntos), con un valor de cambio respecto a la evaluación pre-tratamiento de 3,34
puntos, en el abordaje del dolor miofascial en el trapecio superior. Aunque cabe
destacar que el grupo de estudio estuvo formado sólo por 9 pacientes y, con la TLM,
se aplicó corriente interferencial, por lo que se hace difícil saber con exactitud qué
parte del éxito terapéutico corresponde a la técnica que evaluamos. Por otra parte,
Saíz-Llamosas(283) no encontraron cambios significativos en el umbral de presión
dolorosa bilateral sobre las articulaciones interapofisarias C5-C6 en individuos
asintomáticos.
Ante pacientes con whiplash subagudo, las técnicas de manipulación miofascial
mostraron una mejora significativa para el dolor (p=0,008), que se mantuvo a las dos
semanas. Sin embargo, el análisis inter-grupos frente a ejercicios cervicales más
movilización no reflejó cambios significativos(284). A su vez, en un estudio de casos
sobre dolor braquial posterior crónico se obtuvo una reducción media del dolor de 4,42
puntos al final del tratamiento(285). Los resultados alcanzados en el grupo experimental
de nuestro estudio, que recibió el programa de TLM, fueron similares a los expuestos.
Se obtuvo una mejoría significativa para el dolor (p=0,000), con unos valores de
cambio intra-grupo en la evaluación post-intervención de 4,37 puntos (IC 95% 3,685,05). En el análisis inter-grupo, la intervención experimental mostró unas
puntuaciones de mejora superiores a las alcanzadas por la fisioterapia manual
convencional, a pesar de lo cual, no se hallaron diferencias significativas. No obstante,
las limitaciones metodológicas de los anteriores trabajos (escaso tamaño muestral,
elevado tiempo de duración de las sesiones de tratamiento y no haber establecido un
protocolo de técnicas de intervención estandarizado que se repita para todos los
pacientes) hacen poco factibles las comparaciones de resultados con nuestra tesis.
Otros estudios previos mostraron la efectividad de la TLM, frente a un grupo
control, en el manejo de la cefalea de tipo tensional(286) y en el tratamiento de la fascitis
plantar crónica(287). Ajimsha(286) y Hou et al.(282) consideraron que el alivio del dolor
provocado por la liberación miofascial podría resultar de romper adherencias
musculares o del TC alrededor de la articulación, de estimular mecanorreceptores y/o
de aumentar el flujo sanguíneo. Simmonds et al.(33) sugirieron la actuación de la TLM
133
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
sobre medidas de activación autonómas, por la relación que guardan con el dolor.
Para ello se basaron en estudios que mostraban que la TLM disminuía la frecuencia
cardíaca (p=0,033) y la presión sistólica (p=0,036) en individuos sanos(288); y en los
resultados estadísticamente significativos obtenidos en la recuperación de los valores
basales del ritmo cardiaco y de la presión diastólica tras la realización de ejercicio de
alta intensidad frente a placebo(289).
De nuevo, cabe destacar la respuesta positiva mostrada por los dos grupos en la
reducción del dolor, no sólo estadística, sino también clínica(290). Se considera que
para que exista una mejoría mínima clínicamente significativa en la escala de dolor ha
de existir una diferencia de 2 puntos en el rango de valoración(4, 27, 229). Así, sólo la TLM
fue clínicamente relevante a las 5 sesiones de tratamiento (2,22 puntos; IC 95% 1,562,89), frente a la fisioterapia manual convencional (1,50 puntos; IC 95% 0,87-2,13).
En nuestro estudio, la disminución del dolor post-tratamiento aportada por la TLM
es superior a la descrita en los trabajos de terapia manual cervical(204,
205, 208, 209, 224)
,
incluso mayor que la de los estudios que prolongaron el tratamiento hasta en 11
semanas(204,
205)
. Estos datos sugieren que la TLM pueda ser presentada como una
terapia de elección para mejorar el dolor en pacientes con cervicalgia mecánica. Sin
embargo, el tamaño muestral y el periodo de seguimiento de los anteriores estudios,
algunos de hasta 2 años(205), hacen necesarios nuevos trabajos que nos permitan
examinar si el beneficio clínico de la TLM se mantiene durante periodos de
seguimiento a más largo plazo y que incluyan a un mayor número de participantes.
También los resultados de nuestro grupo experimental fueron superiores respecto a
los estudios de terapia manual dorsal revisados(4, 214, 215, 217, 218).
El Tamaño del Efecto (TE) se calcula para evaluar la importancia de la magnitud
de la diferencia que alcanza cada tratamiento y la que se establece entre ellos. Así, se
van a categorizar los valores del TE como pequeños (TE: 0,2-0,5), medios o
moderados (TE: 0,5-0,8), y grandes (TE> 0,8)(291,
292)
. El TE de la intervención para
disminuir el dolor en la cervicalgia mecánica fue de 0,66 en el grupo experimental, y de
0,58 en el grupo control. Estos resultados permiten determinar que ambos
procedimientos terapéuticos tienen un efecto moderado y, por tanto, muy relevante
para el dolor. Jull et al.(206) observaron que, tanto la terapia manipulativa cervical
(0,53), como la realización de ejercicios (0,56) y la combinación de ambas técnicas
(0,64) obtuvieron un TE moderado para la cefalea cervicogénica. El TE de la
intervención entre los dos grupos fue de 0,15. Aunque no se llegue a conseguir un TE
pequeño, el resultado denotó un sesgo positivo hacia la intervención experimental.
Boyles et al.(293) valoraron el efecto de añadir terapia manipulativa cervical a un
134
DISCUSIÓN
procedimiento de fisioterapia manual para cervicalgias mecánicas y obtuvieron un TE
de 0,05 a las tres semanas y de 0,06 a las 6 semanas. Consideraron que, dado que
estudios previos demuestran la efectividad de las intervenciones analizadas, hallar un
TE pequeño no sería inesperado e implicaría la necesidad de obtener una muestra
más grande y homogénea para determinar la relevancia clínica y estadística de las
diferencias observadas entre las intervenciones.
6.2. Discapacidad
En la reducción de la discapacidad funcional en la cervicalgia mecánica laboral,
tanto la intervención practicada en el grupo control como la efectuada en el grupo
experimental, han demostrado ser efectivas (p=0,000). Si bien, en la evaluación a las 5
sesiones de tratamiento el procedimiento de liberación miofascial mostró una mayor
magnitud de cambio, en la valoración post-tratamiento no se mantuvo ese sesgo
favorable hacia la terapia experimental.
Los resultados obtenidos en el grupo control, a través de la fisioterapia manual
convencional (11,53 puntos; IC 95% 7,75-15,30), están en consonancia con los
mostrados por otros autores(204,
205, 207)
. Empleando únicamente técnicas de terapia
manual, Ylinen et al.(207) obtuvieron unos valores de cambio medio intra-grupo de 10
puntos (IC 95% 7-12) en el tratamiento de mujeres con cervicalgia no específica; y
combinando la terapia manual con la realización de ejercicios, Bronfort et al.(204)
alcanzaron una puntuación post-intervención de 14,1 ± 8,7 puntos respecto a los 26,4
± 8,5 puntos de la evaluación previa al tratamiento aplicado durante 11 semanas en un
estudio sobre DC crónico. No obstante, los resultados mostrados por nuestro grupo
control fueron superiores a los reflejados por otros autores que también han estudiado
el efecto de la terapia manual(208, 209, 224, 293), por lo que se podría sugerir la bondad de
la fisioterapia manual convencional en la disminución de la discapacidad funcional en
los pacientes con cervicalgia mecánica en el ámbito laboral.
Los resultados logrados en nuestro estudio en la reducción de la discapacidad
post-intervención por la TLM fueron similares a los previamente comentados para el
grupo control(204, 205, 207), pero superiores a los presentados por otros autores(208, 209, 218,
224, 246, 293, 294)
, incluso aunque no hayan estandarizado previamente el procedimiento
terapéutico permitiendo a los fisioterapeutas que participan en el estudio escoger a su
elección las técnicas de tratamiento(208,
246)
. Ylinen et al.(207) consideran que la
aplicación de un protocolo de tratamiento estandarizado limita que factores ligados al
terapeuta, como su experiencia o especialización, puedan alterar la mejora que
experimentan los pacientes, así como que la fe del paciente en un determinado
135
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
profesional pueda sugerir que los beneficios imputables a la terapia manual sean
simplemente un efecto placebo. No obstante, sí reconocen que las expectativas del
paciente y el recibir un tratamiento manual pueden afectar a los resultados obtenidos,
lo cual es una limitación en sí misma porque consideran que no es posible realizar en
la práctica clínica un estudio de terapia manual controlado con placebo. En cuanto al
tratamiento del raquis dorsal en la cervicalgia mecánica, Cleland et al.(4), con un
tamaño muestral como el nuestro, obtuvieron mayores puntuaciones de cambio con
técnicas manipulativas frente al uso de técnicas no manipulativas, si bien los
resultados fueron similares a los nuestros. Estos datos permitirían insinuar que la TLM
puede ser una terapia de elección para mejorar la discapacidad funcional en la
cervicalgia mecánica laboral, aunque el tamaño muestral y el periodo de seguimiento
sean inferiores a alguno de los estudios consultados(204, 205, 224).
A pesar de los buenos resultados obtenidos por la TLM, en la evauación posttratamiento no se ha alcanzado significancia estadística en el análisis inter-grupo
respecto a la fisioterapia manual convencional (p=0,270), ni los valores de cambio
intergrupales tuvieron un sesgo positivo hacia la TLM (-0,67 puntos; IC 95% -4,45;
3,35). Sin embargo, es importante resaltar que la duración de los síntomas fue de
18,41 días para los pacientes del grupo control, mientras que para los pacientes del
grupo experimental fue de 33,20 días. Aunque no se establecieron diferencias
significativas (p=0,07) entre ambos grupos para dicha variable, es posible que esta
disparidad en la duración de los síntomas pueda estar asociada a la falta de cambios
inter-grupos en los resultados de la terapias investigadas(218, 293). Puentedura et al.(218)
señalaron que estas diferencias pueden ocurrir pese a realizar una aleatorización
adecuada de los grupos de estudio y que pueden deberse a una población muestral
pequeña y/o heterogénea.
No se han hallado estudios de TLM para la cervicalgia mecánica laboral, y sólo se
ha encontrado uno que refleje el efecto de la terapia miofascial sobre la discapacidad
funcional. Picelli et al.(284) evaluaron el efecto de las técnicas de manipulación fascial
en pacientes con whiplash subagudo, obteniendo una mejora significativa para la
discapacidad (p=0,007) que se mantuvo tras dos semanas, pero sin cambios
significativos frente a ejecicios cervicales más movilización. No obstante, su escaso
tamaño muestral (9 pacientes por grupo) y el no establecer un protocolo terapéutico
aplicable para todos los pacientes hace que este estudio sea difícilmente comparable
con los resultados de nuestro trabajo.
Es destacable la respuesta favorable mostrada por los dos grupos de estudio en la
reducción de la discapacidad, no sólo estadística, sino también clínica(290). A diferencia
136
DISCUSIÓN
del dolor, se consideran mejoras clínicamente relevantes descensos de 5 puntos o del
10% en la escala de discapacidad funcional(4, 210, 238, 248, 249). Sin embargo, sólo la TLM
fue clínicamente relevante a las 5 sesiones de tratamiento (5,95 puntos; IC 95% 4,057,86), frente a la fisioterapia manual convencional (4,65 puntos; IC 95% 2,53-6,78).
El TE de nuestra intervención en la discapacidad sobre la cervicalgia mecánica
laboral fue de 0,49 para el grupo experimental, y de 0,47 para el grupo control. Ambos
procedimientos están muy próximos a lo clínicamente muy relevante en cuanto a la
disminución de la discapacidad y, como en el TE para el dolor, los resultados
presentaron un sesgo favorable a la TLM. El TE de la intervención entre los dos
grupos fue de 0,13, favorable a la terapia miofascial. Boyles et al.(293) valoraron el
efecto de añadir terapia manipulativa cervical a un protocolo de fisioterapia manual
para cervicalgias mecánicas. Obtuvieron a las 3 semanas un TE de 0,04 favorable a
las técnicas manipulativas, y a las 6 semanas un TE de 0,06 favorable a la
movilización. Por su parte, Bronfort et al.(204) hallaron un TE similar al nuestro (0,14) en
un estudio sobre 191 pacientes con cervicalgia mecánica crónica, con tendencia
positiva hacia la terapia manual combinada con ejercicios frente a sólo terapia manual.
Evans et al.(205), en un estudio de características semejantes, alcanzaron un TE de 0,30,4 favorable a la combinación de terapia manual y ejercicios respecto a terapia
manual. En este caso se aprecia un resultado clínicamente relevante en cuanto a la
disminución de la discapacidad funcional.
Sólo encontramos un estudio que haga referencia al NNT. Puentedura et al.(218)
determinaron que sólo sería necesario tratar a 2 pacientes con cervicalgia mediante
terapia manipulativa articular cervical para que al menos uno no requiriese más
tratamiento ni medicación. Sin embargo, no establecieron el NNT del grupo control,
que recibió tratamiento manipulativo dorsal, ni especificaron para qué parámetros
obtuvieron dichos resultados. En nuestro estudio, el objetivo terapéutico deseado
(NNT), en cuanto a la discapacidad, fue de 5 pacientes para el grupo experimental y
de 4 pacientes para el control; mientras que para el dolor, sería necesario tratar a 2
pacientes con la TLM y 3 pacientes con la fisioterapia manual convencional.
6.3. Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS)
Los resultados de nuestro trabajo mostraron que ambos procedimientos
terapéuticos mejoran la CVRS para la cervicalgia mecánica laboral en la evaluación
post-tratamiento. Sin embargo, mientras que la efectividad de la fisioterapia manual
convencional sólo obtuvo cambios significativos para la dimensión de estado funcional
(p=0,002), la TLM alcanzó una mejoría significativa para ambas dimensiones de salud,
137
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
estado funcional (p=0,000) y bienestar emocional (p=0,000), así como para la
percepción de salud general (p=0,008). En cambio, este sesgo favorable a la TLM no
se tradujo en diferencias significativas en el análisis inter-grupos.
Cheung Lau et al.(217) evaluaron las diferencias en las dimensiones física y mental
de la CVRS en una muestra poblacional con cervicalgia mecánica crónica, tras añadir
un protocolo de terapia manipulativa dorsal a un procedimiento de fisioterapia general.
El suplemento terapéutico mejoraba ambas dimensiones, aunque la mejoría sólo era
significativa para el componente físico (p=0,002). Estos resultados fueron similares a
los alcanzados en el grupo control de nuestro estudio. No obstante, los valores medios
de cambio intra-grupo alcanzados, próximos a los 3 puntos, son más parejos a los
resultados que obtuvimos en nuestro grupo experimental (2,87 puntos; IC 95% 1,734,01). Muller y Giles(295) observaron que las técnicas de manipulación cervical también
mejoran significativamente los componentes de salud del SF-36 en cervicalgias
mecánicas crónicas respecto a la medicación y a la acupuntura, aunque el tiempo total
de tratamiento fue de 9 semanas, muy superior al que presentamos en nuestro trabajo.
Por su parte, Gemmell et al.(255) compararon el efecto de la manipulación respecto a la
movilización cervical sobre el DC subagudo no específico y hallaron que, además de
no obtener cambios inter-grupo para las dimensiones física ni mental del SF-36,
únicamente el grupo tratado con movilización alcanzó una mejoría significativa. No
obstante, los autores reflejaron que estos datos debieran ser valorados con cautela al
no presentar el tamaño muestral la suficiente potencia estadística.
Otros estudios(204, 205) combinaron técnicas de terapia manual con la realización de
ejercicios obteniendo mejoras en la CVRS aunque los resultados, al igual que en
nuestro grupo experimental, sólo fueron significativos en el análisis intra-grupos. Si
bien, esta mejoría se mantuvo durante un periodo de tiempo de hasta 2 años, por lo
que nuevos estudios deberían examinar si el beneficio clínico de la TLM se mantiene
durante periodos de seguimiento a más largo plazo.
No se han encontrado estudios de TLM para la cervicalgia mecánica laboral, y sólo
se ha hallado uno que refleje el efecto de la TLM sobre la CVRS en pacientes con
fibromialgia. Castro-Sánchez et al.(296) emplearon un tamaño muestral semejante al
nuestro para evaluar, durante 20 semanas, la efectividad de la TLM frente a un
tratamiento placebo. Los resultados post-intervención mostraron que la función física
(p=0,012), la función social (p=0,028) y el rol físico (p=0,026), escalas de la dimensión
física del SF-36, y el dolor corporal (p=0,040), escala del área mental, mejoraron en el
grupo experimental respecto del grupo control. La intervención con liberación
miofascial en nuestro estudio reportó mejores resultados intra-grupo, ofreciendo
138
DISCUSIÓN
cambios significativos para las dos dimensiones de la salud y para la percepción de
salud general. Todo ello, a pesar de emplear una duración total de tratamiento en
semanas mucho menor en todos los casos y un tiempo de intervención por sesión de
15 minutos respecto a los 90 minutos dispuestos en el citado estudio. Por otra parte,
no obtuvimos efecto inter-grupo, aunque la causa podría deberse a que la
comparación no se estableció frente a placebo sino ante un grupo control activo.
Al igual que en la discapacidad funcional, se consideran mejoras clínicamente
relevantes aumentos del 10% sobre el estado general de salud(292). En nuestro estudio,
sólo la TLM fue clínicamente relevante en el post-tratamiento y, únicamente, para el
área de bienestar emocional (4,73 puntos; IC 95% 2,39-6,54).
En cuanto al TE de nuestra intervención en la CVRS sobre la cervicalgia mecánica
laboral, sólo la dimensión de bienestar emocional de la liberación miofascial presentó
un TE en el límite de la relevancia clínica con una magnitud de 0,12. Los resultados
presentaron una tendencia favorable hacia la TLM, si bien el TE de la intervención
entre los dos grupos no reflejó efecto clínico.
Es interesante observar como un tratamiento terapéutico físico, como la terapia
miofascial, puede afectar al aspecto emocional o mental de los pacientes. Diferentes
autores defienden que la aplicación de terapias corporales consigue crear un efecto
psicológico positivo en los pacientes(297).
6.4. Ángulo craneovertebral
En relación al ángulo CV, los resultados obtenidos mostraron que tanto la terapia
de liberación miofascial como la fisioterapia manual convencional resultan efectivos
para mejorar la PAC en la cervicalgia mecánica laboral (p=0,000). Además, los valores
de cambio inter-grupales revelaron diferencias significativas en la 5ª sesión de
tratamiento (p=0,014) y, de mayor magnitud, en la medición post-intervención
(p=0,000), a favor de la terapia miofascial; indicando, por tanto, que el efecto de las
intervenciones sobre el ángulo CV no fue igual en los dos grupos de estudio.
Los valores medios de cambio intra-grupales hallados tras la aplicación de
fisioterapia manual convencional (5,00 grados; IC 95% 3,63-6,38), estuvieron en
consonancia con los resultados alcanzados por Cheung Lau et al.(217) en una muestra
poblacional con DC crónico tras añadir terapia manipulativa dorsal a un procedimiento
de fisioterapia general. No obstante, los valores intra-grupales de cambio hallados en
nuestra intervención experimental (10,57 grados; IC 95% 8,98-12,15) promovieron que
139
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
los efectos inter-grupales favorables a la TLM (p=0,000) fuesen superiores a los
obtenidos por Cheung Lau et al.(217) a favor de la manipulación dorsal (p=0,032).
Por otra parte, Jull et al.(206) no alcanzaron efecto sobre el ángulo CV en un estudio
sobre cefalea cervicogénica en el que se aplicaron tres tipos de intervención: terapia
manipulativa cervical, ejercicio terapéutico y la combinación de ambos procedimientos.
Harman et al.(298) evaluaron la efectividad de un programa de ejercicios sobre la PAC
en adultos asintomáticos y obtuvieron mejoras significativas intra-grupales al término
de las 10 semanas de tratamiento, pero no se establecieron diferencias frente a un
grupo control que no recibió tratamiento alguno.
No se han encontrado estudios que evalúen el efecto de la TLM sobre el ángulo
CV ni sobre la PAC en ningún tipo de patología. Si bien, los resultados que hallamos
en nuestro estudio parecen proveer evidencia de que la TLM puede mejorar y corregir
la protusión de la cabeza en la cervicalgia mecánica laboral como resultado de un
aumento significativo del ángulo CV.
Yip et al.(21) evaluaron el ángulo CV en personas con cervicalgia frente a una
muestra de individuos asintomáticos y establecieron una correlación negativa
moderada entre dicho ángulo y el DC, de forma que a mayor PAC, mayor grado de
discapacidad asociada. Sugirieron que una prolongada protusión de la cabeza puede
aumentar la carga sobre las estructuras no contráctiles y provocar un estrés anormal
en las estructuras cervicales posteriores causando dolor miofascial. Silva et al.(18) y
Lau et al.(172) también mostraron la existencia de asociación entre el grado de
alteración postural y la severidad de la cervicalgia.
Otros autores investigaron la relación existente entre el ángulo CV y los rangos
activos de movilidad cervical, tanto en los síndromes de túnel carpiano(175) como en las
cefaleas tensionales crónicas o episódicas(174,
299-302)
, estableciendo una correlación
positiva entre el incremento de la PAC y la restricción de las amplitudes articulares
cervicales. Fernández-De-Las-Peñas et al.(301) insinuaron que, aunque usualmente la
PAC se asocie con el acortamiento de la musculatura extensora cervical y del
Esternocleidooccipitomastoideo (ECOM), es posible que dicha protusión de la cabeza
pueda ser más una postura antiálgica que un factor etiológico en sí mismo del DC a
pesar de que contribuya a la perpetuación del patrón biomecánico alterado. Esta
asociación podría estar relacionada con las estrategias de control motor alteradas que
se han demostrado en pacientes con cervicalgia(241, 303), determinadas por una menor
actividad electromiográfica de los músculos flexores profundos cervicales, largo de la
140
DISCUSIÓN
cabeza y del cuello, y un aumento de la actividad de los flexores superficiales, el
ECOM y el escaleno anterior(304-307).
Se establece que la diferencia mínima clínicamente significativa se sitúa en 3,61
grados(21, 172), aunque Yip et al.(21) determinaron que, en la evaluación del ángulo CV,
no se obtienen cambios significativamente clínicos hasta una diferencia de 5 grados.
Ambas intervenciones terapéuticas mostraron una respuesta positiva en la corrección
de la PAC, tanto estadística como clínica, en la evaluación post-tratamiento. Sin
embargo, sólo la TLM fue clínicamente relevante a las 5 sesiones de tratamiento (7,52
grados; IC 95% 6,21-8,83), frente a la fisioterapia manual convencional (2,83 grados;
IC 95% 1,80-3,86). Se puede observar que la magnitud de cambio que ofrece la TLM
en la 5ª sesión de tratamiento fue superior a la mostrada por la fisioterapia manual
post-intervención (5,00 grados; IC 95% 3,63-6,38). De igual manera, los valores de
cambio inter-grupales post-test mostraron la relevancia clínica de la TLM respecto de
la terapia manual convencional (5,57 grados; IC 95% 3,51-7,62).
El TE de la intervención sobre el ángulo CV en la cervicalgia mecánica laboral fue
de 0,20 en el grupo TLM, y de 0,10 en el grupo control. Sólo la TLM presentó un TE
con relevancia clínica, aunque con un efecto clínico pequeño. El TE de la intervención
entre los dos grupos no reflejó relevancia clínica. El NNT, para mejorar la PAC, se
estableció en 9 pacientes para la TLM y en 20 pacientes para el grupo control.
6.5. Rangos activos de movilidad cervical
Tanto la intervención practicada en el grupo control como la efectuada en el grupo
experimental han demostrado ser efectivas (p=0,000) en la evaluación posttratamiento para mejorar la amplitud articular cervical activa en la cervicalgia mecánica
laboral. No obstante, la intervención con TLM mostró unas puntuaciones de mejora
superiores a las alcanzadas por la fisioterapia manual convencional para cada uno de
los parámetros de movilidad activa, lo que puede apreciarse en los valores de cambio
inter-grupales, que revelaron diferencias significativas al finalizar el tratamiento
favorables a la TLM en las inclinaciones laterales derecha (p=0,000) e izquierda
(p=0,009), y en las rotaciones derecha (p=0,024) e izquierda (p=0,046); mientras que
el efecto de ambos procedimientos fue similar sobre los parámetros de flexión
(p=0,110) y de extensión (p=0,141).
Los valores medios de cambio intra-grupales obtenidos en el grupo control con la
fisioterapia manual (15,55º en la flexión-extensión, 13,41º en las inclinaciones
laterales, y 20,65º en las rotaciones) fueron similares a los resultados de terapia
141
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
manual presentados por Hoving et al.(212) en un estudio sobre DC inespecífico en el
que compararon técnicas de movilización manual frente a un programa de ejercicios
terapéuticos y educación sanitaria. En cambio, fueron superiores a los alcanzados por
Bronfort et al.(204) sobre una población de cervicalgia mecáncia crónica. Si bien, la
duración de ambos tratamientos fue superior a la de nuestro estudio, también contaron
con un tamaño muestral mayor. Hemmila(257), con una muestra poblacional inferior a la
de nuestro trabajo, alcanzó mejores resultados con terapia manipulativa, pero la falta
de un grupo control comparativo no permitió establecer una relación causa-efecto
entre el tratamiento aplicado y los cambios clínicos observados.
Otros autores valoraron el efecto de la terapia manipulativa dorsal sobre la
amplitud articular cervical en la cervicalgia mecánica. Mientras que Cheung Lau et
al.(217) sólo obtuvieron mejorías significativas en los planos sagital y frontal, GonzálezIglesias et al.(215) presentaron cambios significativos sobre todos los parámetros de
movimiento y con valores superiores a los alcanzados en nuestro trabajo por la
fisioterapia manual convencional.
Las puntuaciones de cambio intra-grupales logradas por la TLM sobre los rangos
activos de movilidad cervical post-intervención (12,30º en la flexión, 7,30º en la
extensión, 9,30º en la inclinación lateral derecha, 12,00º en la inclinación lateral
izquierda, 12,53º en la rotación derecha, y 17,00º en la rotación izquierda) fueron
superiores a las obtenidas por la terapia manual cervical en los trabajos de Hoving et
al.(212) y Hemmila(257). Respecto al tratamiento con thrust dorsal, los valores de cambio
intra-grupales de la TLM fueron superiores a los presentados por González-Iglesias et
al.(215) para los planos frontal y horizontal, mientras que los valores de cambio intergrupales fueron menores. Esta diferencia podría deberse a que este estudio estableció
un protocolo de fisioterapia mínimo como tratamiento control. A la vista de los
resultados obtenidos en nuestro estudio, se podría sugerir que la liberación miofascial
puede contribuir a restaurar la biomecánica cervicodorsal mejorando los rangos de
movilidad activa cervical y, con ello, disminuyendo el estrés mecánico del raquis
cervical y aliviando la cervicalgia mecánica laboral.
No se han encontrado estudios que aborden el efecto de la TLM sobre los
recorridos articulares cervicales activos en la cervicalgia mecánica laboral, si bien
Picelli et al.(284) evaluaron dicha actuación sobre pacientes con whiplash subagudo.
Obtuvieron, tras la intervención, mejoras intra-grupales con la manipulación fascial en
todos los parámetros de movilidad segmental cervical. No obstante, a diferencia de los
resultados hallados en nuestro grupo experimental, sólo alcanzaron efectos intergrupales post-tratamiento favorables a la terapia miofascial para la flexión (p=0,030).
142
DISCUSIÓN
Por otra parte, en un estudio sobre 20 nadadores diagnosticados de hombro doloroso,
Vázquez-Román(308)
compararon
la
liberación
miofascial
con
un
tratamiento
fisioterápico convencional y, aunque obtuvieron cambios intra-grupales significativos
para ambos procedimientos terapéuticos en todos los recorridos glenohumerales,
tampoco las mejorías inter-grupales a favor de la TLM fueron significativas.
Otros estudios con tamaño muestral reducido evaluaron los efectos inmediatos de
la aplicación de TLM en individuos asintomáticos, observando que la aplicación de una
técnica de liberación miofascial cervical aportaba cambios significativos frente a
placebo, pero no diferencias clínicamente valorables(283). En cambio, Kain et al.(309) no
obtuvieron diferencias respecto a la termoterapia al aplicar una técnica de TLM sobre
la región clavipectoral y glenohumeral, con el objetivo de mejorar los rangos pasivos
de movilidad glenohumerales. Por su parte, Hanten y Chandler(310) hallaron mayores
puntuaciones de cambio en el incremento del rango de flexión de cadera mediante una
técnica de contracción-relajación isométrica que a través de una técnica telescópica
miofascial de miembro inferior.
Se establece que las diferencias mínimas clínicamente significativas se sitúan
entre los 5,9 y los 9,6 grados(259). Ambas intervenciones terapéuticas mostraron una
respuesta positiva, estadística y clínica, en el aumento de los rangos de movilidad
activa cervical en la evaluación post-tratamiento, excepto la fisioterapia manual
convencional, que no fue clínicamente relevante para los parámetros de flexión (8,14
grados; IC 95% 5,07-11,21) e inclinación lateral izquierda (7,17 grados; IC 95% 4,469,89). En la 5ª sesión de tratamiento, sólo la TLM fue clínicamente relevante para la
inclinación lateral derecha y ambas rotaciones. Se puede observar, además, que la
magnitud de cambio ofrecida por la liberación miofascial a las 5 sesiones de
tratamiento fue superior a la mostrada por la fisioterapia manual post-intervención en
la flexión (8,76 grados respecto a 8,14 grados en el grupo control) y en la inclinación
lateral izquierda (7,76 grados frente a 7,17 grados).
En cuanto al TE de nuestra intervención sobre la amplitud articular cervical activa
en la cervicalgia mecánica laboral, sólo la TLM presentó un TE con magnitudes en el
límite de la relevancia clínica para la flexión (0,12), la inclinación lateral izquierda
(0,12), la rotación derecha (0,13) y la rotación izquierda (0,17). Los resultados
presentaron una tendencia favorable hacia la TLM, si bien el TE de la intervención
entre los dos grupos de estudio no reflejó efecto clínico. El objetivo terapéutico
deseado (NNT), en cuanto a los rangos de movilidad cervical activa (flexión/ extensión/
inclinación lateral derecha/ inclinación lateral izquierda/ rotación derecha/ rotación
143
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
izquierda), se estableció en 8/ 14/ 11/ 8/ 8/ 6 pacientes para el grupo experimental y en
12/ 14/ 16/ 14/ 11/ 9 pacientes para el grupo control.
6.6. Coste-efectividad de las terapias
Ambos procedimientos terapéuticos, fisioterapia manual convencional y terapia de
liberación miofascial, han demostrado ser efectivos en el tratamiento de la cervicalgia
mecánica en el ámbito laboral. No obstante, así como la TLM promovió una mayor
magnitud de cambio en todas las variables de estudio excepto en la discapacidad y en
la extensión cervical, también presentó unos costes totales inferiores al protocolo de
tratamiento del grupo control, con unos valores de cambio inter-grupales de -454,98
euros (IC 95% -1044,8-87,8).
A pesar de que no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas, los
ratios de coste-efectividad incrementales reflejaron una tendencia favorable hacia que
la TLM se pueda asociar con un menor coste económico y con la obtención de
mejores resultados clínicos, comparada con el tratamiento manual convencional.
Incluso para la discapacidad y la extensión cervical, donde no se alcanzaron
diferencias clínicas entre los resultados de ambas intervenciones, la terapia miofascial
parece relacionarse con unos costes de tratamiento menores.
Estos resultados pueden ser de relevancia en la toma de decisiones sanitarias y a
la hora de evaluar una potencial inclusión de la TLM en las Guías de Práctica Clínica
(GPC) de instituciones del ámbito sanitario (mutuas de accidentes de trabajo,
hospitales, centros de salud, centros de fisioterapia). Las curvas de aceptabilidad de
coste-efectividad mostraron que, con una probabilidad de entre el 93,9% y el 95,8%, la
TLM es coste-efectiva para todas las variables de estudio con respecto al tratamiento
fisioterápico convencional sin tener que asumir ningún coste adicional. Esta evaluación
económica se ha desarrollado desde una perspectiva social, es decir, todos los costes
y efectos relevantes fueron medidos independientemente de quién deba pagar los
costes y a quién beneficien los efectos clínicos(232, 233).
Korthals-de Bos et al.(231) evaluaron el coste-efectividad de la fisioterapia general,
la terapia manual y los cuidados médicos generales, en el manejo de la cervicalgia
mecánica. Hallaron que la terapia manual resultó ser más coste-efectiva que los otros
dos tratamientos al obtener unos costes significativamente más bajos y unos efectos
clínicos ligeramente mejores. Los costes totales que presentaron para cada una de las
técnicas de tratamiento, especialmente para la terapia manual, fueron muy inferiores a
los que obtuvimos con nuestras intervenciones terapéuticas. Estas diferencias podrían
144
DISCUSIÓN
explicarse por la disparidad encontrada en los días de absentismo laboral entre ambos
estudios. Así, mientras que el grupo de terapia manual presentó una media de 1,3 días
y el grupo de fisioterapia general una media de 7,5 días, en nuestros grupos de
estudio el absentismo laboral se situó en torno a los 35 días.
Bosmans et al.(233) observaron que las técnicas cognitivo-conductuales reducen
significativamente el dolor y la discapacidad cervical frente a la terapia manual. Sin
embargo, los costes totales fueron mayores, por lo que serían necesarias inversiones
substanciales para que, con una probabilidad del 95%, las técnicas cognitivoconductuales fuesen coste-efectivas para el dolor y la discapacidad cervical con
respecto a la terapia manual. También observaron que las diferencias en los costes
indirectos supusieron el mayor factor contribuyente a las diferencias en los costes
totales entre los grupos. Por su parte, Manca et al.(311) compararon un programa
cognitivo-conductual con el método McKenzie. Resaltaron que, aunque la terapia
cognitiva presentaba un menor coste (-117 libras; IC 95% -530; 295), los resultados
sugirieron que el coste adicional asociado al método McKenzie (1220 libras) se
compensaría con el beneficio adicional que proporcionaría dicha terapia.
Un estudio(312) evaluó el coste-efectividad de tres tratamientos de fisioterapia en el
DC no específico: consejos sanitarios y ejercicios más terapia manual o diatermia, y
sólo consejos y ejercicios. Obtuvieron el más coste-efectivo combinando con terapia
manual, fundamentalmente debido a una menor pérdida de productividad. Willich et
al.(313) estudiaron el efecto de la acupuntura, añadida a cuidados sanitarios, en la
cervicalgia mecánica crónica. Determinaron que el incremento de los costes se debió
principalmente al propio gasto atribuido a la acupuntura, pero que asumiendo un coste
adicional de 50 euros por unidad de beneficio, la acupuntura era coste-efectiva con
una probabilidad del 99,5%.
A diferencia de estos trabajos, nuestros resultados sugieren que con la TLM no
sería necesario asumir un coste adicional para poder obtener un mayor beneficio
clínico frente al tratamiento control. También se ha analizado un rango más amplio de
medidas de resultado. Además del dolor y de la discapacidad, se valoró la respuesta
en el ángulo CV y en las amplitudes articulares activas cervicales. Por el contrario, al
no desarrollar un periodo de seguimiento se puede ver limitada la relevancia de los
resultados de nuestro estudio en la toma de decisiones sanitarias(231, 233, 311).
145
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
6.7. Efectos mecánicos y neurofisiológicos de la liberación
miofascial
En la actualidad, se está intentando explicar por qué la actuación terapéutica sobre
el tejido fascial puede ser beneficiosa en personas con dolor de origen
musculoesquelético. En este sentido, se sugiere que esta acción beneficiosa podría
deberse a las relaciones biomecánicas existentes entre el raquis dorsal y cervical. Así,
se ha descrito la correlación entre la PAC y las restricciones de amplitud articular
cervical(174,
299-301)
, así como la participación de la protusión de la cabeza en la
discapacidad asociada al DC(21). Esto sugiere que la aplicación de la TLM desarrollada
en nuestro estudio podría contribuir a restaurar la biomecánica cervicodorsal, disminuir
el estrés mecánico del raquis cervical y aliviar la cervicalgia mecánica laboral.
Durante la aplicación de la TLM, a menudo se percibe una relajación inmediata del
tejido que tradicionalmente se ha atribuido a las propiedades mecánicas del TC.
Habida cuenta de la composición histológica del tejido fascial y de sus propiedades
viscoelásticas, se ha considerado que los efectos directos del estiramiento y de la
tensión obtenida a través de la presión manual que ejerce el fisioterapeuta podrían ser
suficientes para modificar el estado de agregación del TC. Sin embargo, el fenómeno
de creep y el modelo de tixotropía, requieren la aplicación de una mayor cantidad de
fuerza mantenida en el tiempo para lograr una deformación permanente del tejido
fascial(31). Lo mismo sucede con la teoría de la piezoelectricidad, además de que
Langevin(43) consideró que este fenómeno presenta una evidencia limitada y que se
desconoce actualmente si la fascia transmite impulsos mecánicos in vivo y, de ser así,
si ello es significativo. Chaudhry et al.(35, 314-316), para conseguir una compresión del 1%
en la fascia lata o plantar, necesitaron aplicar fuerzas superiores a los rangos
fisiológicos normales, cuestionando que las fuerzas empleadas en terapia manual
sean suficientes para inducir cambios viscoelásticos palpables en la fascia humana
excepto, si acaso, en tejido laxo como la fascia nasal superficial. Por tanto, las
consideraciones mecánicas por sí mismas no parecen ser suficientes para explicar los
cambios palpables que tienen lugar en el tejido de manera inmediata.
Parece probable que una parte importante de los beneficios de las terapias
miofasciales sean debidos a efectos neurofisiológicos(31, 33). La presencia de una densa
cantidad de mecanorreceptores en el sistema fascial(61), así como la existencia de una
abundante red nerviosa y vascular(56, 58), permiten establecer una importante relación
entre la fascia y el SNA. Schleip(31) consideró que la liberación miofascial estimula los
mecanorreceptores intrafasciales, modificando las aferencias propioceptivas que
146
DISCUSIÓN
recibe el SNC y disminuyendo el tono musculoesquelético del tejido manipulado por el
fisioterapeuta, principalmente a través de cambios en el tono motor gamma. También
consideró que actúa sobre el SNA, originando cambios en el tono del SNS y en la
vasodilatación local de los capilares fasciales.
A su vez, los mecanismos neurofisiológicos que pueden explicar los efectos
hipoalgésicos de las técnicas de terapia manual pueden ser segmentarios o
centrales(283). Estudios previos han sugerido que la movilización cervical podría
aumentar el umbral de dolor mecánico por la estimulación de los mecanorreceptores
de tipo III (fibras sensitivas Aδ), activando vías inhibitorias segmentales(256,
317)
. Pero
también podría activar sistemas inhibitorios descendentes de dolor de naturaleza no
opioide por la estimulación del sistema dorsolateral de la región gris peri-acueductal
mesencefálica, estructura implicada en la regulación autónoma(33) que parece producir
una rápida hipoalgesia acompañada de una excitación simpática(318).
Por otra parte, existe evidencia de la capacidad de la fascia para contraerse
activamente(107,
108)
. Los Miofibroblastos (MFB) responden a los cambios mecánicos
mediante mecanotransducción, modificando su morfología celular. Langevin(125,
130)
observó que, en tejido subcutáneo ex vivo de ratón sometido a estiramiento, los
fibroblastos se agrandaban y aplanaban al cabo de 2 horas. Y la reacción fue
dependiente de la carga mecánica aplicada.
Benjamin(48) y Grinnell(55,
124)
sugirieron que la manipulación de la fascia posee la
capacidad potencial de modificar el estado de tensión de la Matriz Extracelular (ME) y
de influir en la liberación local de factores de crecimiento celular. Consideraron que
ambos cambios podrían contribuir a la reorganización fascial, por lo que las técnicas
miofasciales podrían reducir el riesgo de fibrosis tras una lesión. Bouffard et al.(319)
estudiaron la influencia de las fuerzas mecánicas sobre la remodelación del TC
subcutáneo de ratón in vivo. Los resultaron sugirieron que el estiramiento moduló la
mediación del FCT-β1 en la remodelación tisular, otorgándole una potencial relevancia
terapéutica a aquellos tratamientos que apliquen estiramiento tisular.
A su vez, Meltzer et al.(117,
320, 321)
desarrollaron un sistema in vitro de células
fibroblásticas humanas para investigar los posibles mecanismos celulares y
moleculares que pudieran explicar los resultados clínicos inmediatos que se obtienen
con la liberación miofascial tras la aplicación de tensión mecánica de forma repetitiva.
El estrés mecánico inducido en los fibroblastos dio lugar a una disminución del área
celular, una pérdida del contacto intercelular, y un aumento significativo del índice de
apoptosis. El tratamiento con liberación miofascial posterior a la aplicación de la
147
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
tensión provocó la normalización de los índices de apoptosis y de la morfología celular,
y un aumento significativo en la secreción de un neutrófilo que regula la expresión de
colágeno. Los autores sugirieron que dicha citoquina podría desempeñar un papel
importante en la remodelación entre la actina fibroblástica y la ME, y que este modelo
de tensión celular podría ser útil para desarrollar posteriores investigaciones y
construir la base de una evidencia celular.
A pesar de estos posibles efectos mecánicos y neurofisiológicos, todavía se
desconocen muchos procesos implicados en los mecanismos de actuación de las
técnicas de liberación miofascial. La capacidad del sistema fascial para contraerse
activamente, regulando su estado de pretensión funcional a las demandas mecánicas,
no parece ser lo suficientemente rápido como para explicar la respuesta de liberación
miofascial sentida a los 90-120 segundos de aplicarse la técnica(33).
También el rol de los mecanorreceptores intrafasciales requiere un breve apunte.
Los receptores intersticiales de tipo III y IV responden tanto a altos como a bajos
umbrales de estimulación y pueden funcionar como mecanorreceptores y como
nociceptores. Por tanto, podría ser posible que la aplicación de técnicas miofasciales,
aún siendo lentas y profundas, pudiera estimular ambos niveles de nocicepción. Por
otra parte, tampoco están claros los mecanismos neurofisiológicos que permiten
explicar los efectos del tratamiento miofascial cuando nuestro organismo, diariamente,
está expuesto a situaciones cotidianas en las que recibe similares presiones
mecánicas sin que por ello se desencadenen efectos terapéuticos. Schleip(100) señala
que podría deberse a la capacidad de la formación reticular mesencefálica de
seleccionar la información e inhibir las señales consideradas irrelevantes, aunque no
se hallaron estudios que ratifiquen dicha interrelación.
Se considera que los MFB responden a los cambios mecánicos mediante
mecanotransducción. Kassolik et al.(322), mediante pruebas electromiográficas y
mecanográficas, constataron que la aplicación de masaje manual transfiere tensión a
distancia entre músculos conectados indirectamente. Sin embargo, se desconoce el
proceso que permite explicar cómo los estímulos mecánicos pueden ser integrados a
nivel general en todo el organismo y cual es el tipo de señal que puede propagarse a
cierta distancia a través del TC(43).
Aunque existe evidencia de la conexión entre el sistema fascial y la dermis, la
liberación miofascial no emplea el estiramiento de la piel sino que utiliza fuerzas
compresivas para actuar directamente sobre la fascia. No obstante, no hay estudios
científicos que avalen que esto sea posible, es decir, que la fascia pueda ser estirada
148
DISCUSIÓN
por fuerzas manuales a través de la piel. Por lo que tampoco se han encontrado
estudios que certifiquen la fiabilidad de las técnicas de liberación miofascial(36).
El conjunto de estos datos demuestra la necesidad de futuros estudios de
investigación
que
aporten
conocimiento
sobre
los
procesos
mecánicos
y
neurofisiológicos que tienen lugar en la aplicación de la TLM, así como trabajos que
avalen y den fiabilidad a los resultados clínicos obtenidos. En este sentido, la escasez
de estudios clínicos de alta calidad metodológica referidos al raquis cervical que
muestren la efectividad de la terapia miofascial ha motivado la realización de nuestro
trabajo. Los resultados obtenidos sugieren que la terapia de liberación miofascial es
efectiva en la reducción del dolor y de la discapacidad, en la mejora de la CVRS y de
los rangos activos de movilidad cervical, y en la corrección de la PAC. Se ha podido
constatar que la TLM promueve una mayor magnitud de cambio en todas las variables
respecto a la fisioterapia manual convencional. Además, con una probabilidad en torno
al 95%, la terapia miofascial es coste-efectiva sin tener que asumir ningún coste
adicional.
149
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
VII. CONCLUSIONES
1. En pacientes con cervicalgia mecánica laboral, los programas de terapia de
liberación miofascial y fisioterapia manual convencional resultan efectivos y
clínicamente relevantes en la reducción del dolor y de la discapacidad, y efectivos en
la mejora de la calidad de vida y de los rangos de movilidad cervical y en la corrección
de la posición adelantada de la cabeza.
2. Comparado con la fisioterapia manual convencional, los pacientes tratados con
la terapia de liberación miofascial presentan:
a) mejoría en todas las variables de estudio, excepto para la discapacidad y
para el parámetro de extensión cervical.
b) una mejora significativa en la recuperación del rango de movimiento en el
segmento cervical, con una reducción en el número de sesiones de
tratamiento y, por tanto, de estancia en la Unidad de Fisioterapia.
c) un menor número de recidivas y consumo de medicamentos.
d) un mayor bienestar emocional.
e) un menor coste económico, con la obtención de mejores resultados
clínicos.
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175
ANEXOS
ANEXOS
IX. ANEXOS
ANEXO I. Información al paciente acerca de las características y objetivos
del estudio de investigación
FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
CARACTERÍSTICAS Y OBJETIVOS DEL ESTUDIO DE INTERVENCIÓN
La Unidad de Fisioterapia de la Mutua FREMAP de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social de A Coruña, conjuntamente con
el Servicio de Medicina Asistencial, está llevando a cabo un Ensayo Clínico para
evaluar la eficacia de la intervención fisioterápica en pacientes con cervicalgia
mecánica en el ámbito laboral.
El estudio consiste en asignar, al azar, los casos seleccionados a dos programas
de tratamiento multidisciplinar diferentes, con el objetivo principal de conocer cuál de
ellos es el más efectivo en la reducción de los síntomas de dolor y de la discapacidad
asociada.
Implica que ambos son beneficiosos para la salud de los participantes, están
aceptados y validados por la comunidad científica, ninguno emplea tratamientos
placebo y no se contempla la posible aparición de acontecimientos adversos.
Por este motivo, es necesario recoger datos demográficos y médico-clínicos en
diferentes momentos durante el transcurso del tratamiento.
Estos datos son registrados por primera vez antes de iniciarse el programa de
tratamiento, existirán evaluaciones intermedias y, finalmente, los datos volverán a ser
recogidos a la conclusión del tratamiento fisioterápico.
Por criterios de calidad metodológica, dichas entrevistas podrán ser grabadas y/o
filmadas preservando, en todo momento, la intimidad e identidad de los participantes.
179
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Asimismo, a los tres meses después de haber finalizado el programa terapéutico,
se recogerán nuevamente los datos para completar el periodo de seguimiento. Se
realizará vía correo postal sin coste económico alguno por su parte.
La participación en el estudio es totalmente voluntaria. Si decide participar, sus
datos entrarán a formar parte de la base de datos del estudio y contribuirá a mejorar
nuestro conocimiento sobre este tipo de cervicalgias y sobre el tratamiento más
efectivo para la resolución de las mismas. Si decide no participar, sus datos no serán
introducidos en la base de datos del estudio y tenga por seguro que este hecho no
afectará al trato ni a la asistencia médica a recibir por Usted en la Mutua, ni en el
momento presente ni en el futuro.
Igualmente podrá revocar su consentimiento en cualquier momento del estudio, sin
dar explicaciones acerca de las causas que lo motivan y sin que por ello se derive
responsabilidad ni perjuicio alguno para Usted.
La información y los datos proporcionados por Usted serán totalmente
confidenciales y estarán protegidos por la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de
Protección de Datos de Carácter Personal y por el secreto profesional.
En caso de aceptar participar en el estudio, por favor firme el documento de
conformidad adjuntando su nombre completo y su firma.
180
ANEXOS
ANEXO II. Documento de consentimiento informado
F
FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre completo del/ de la participante:
Afirma:
· Haber leído la hoja de información que se le ha entregado.
· Haber recibido suficiente información sobre el estudio, cuyo título es:
“Efectividad de la terapia de liberación miofascial en el tratamiento de la
cervicalgia mecánica en el ámbito laboral”.
· Haber podido hacer preguntas sobre el estudio.
· Haber hablado con el investigador principal.
· Comprender que su participación es voluntaria pudiendo retirarse del estudio
cuando quiera, sin que ello repercuta en sus cuidados médicos presentes y futuros.
· Prestar libremente su conformidad para participar en el estudio.
Firma del/ de la participante:
Fecha:
181
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
ANEXO III. Cuestionario de variables sociodemográficas
Ff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Nº historia:
Nº asignación:
CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE CERVICALGIA
Por favor, responda a las siguientes preguntas. Si existen varias opciones
de respuesta, escoja la/s que considere adecuada/s rodeando con un círculo o
poniendo una cruz sobre el número de respuesta/s:
Fecha: …
Edad: …
Sexo:
1. Masculino
2. Femenino
Antecedentes médicos:
1. Hipertensión
3. Artrosis
2. Úlceras gástricas
4. Alergias: …
5. Diabetes
6. Enf. Cardíaca
7. Otros: …
Situación laboral actual:
1. Trabajador cuenta ajena
3. S/ baja laboral
5. Acc. laboral
7. S/ empleo
2. Trabajador cuenta propia
4. Con baja laboral 6. Enfermedad común
Categoría profesional:
182
1. Profesional libre/ autónomo
5. Contramaestre, encargado
2. Dirección o gerencia
6. Obrero cualificado
3. Administrativo, comercial o técnico
7. Obrero no cualificado
4. Profesional con estudios superiores
8. Trabajador agrario
ANEXOS
Factores agravantes:
1. Realización de movimientos repetitivos durante la jornada laboral
2. Mantenimiento de posturas forzadas y/o estáticas
Duración del dolor/ síntomas:
Años: …
Meses: …
Semanas: …
Días: …
Localización dolor/ síntomas:
1. Cuello
3. Región dorsal
5. Brazo
2. Nuca/ cabeza
4. Hombro
6. Mano
Modo inicio dolor/ síntomas:
1. Repentino/ accidente/ esfuerzo
2. Progresivo/ sin causa
Sintomatología asociada:
1. Náuseas
3. Mareos
5. Hormigueo/ adormecimiento manos
2. Vómitos
4. Dolor cabeza
6. Trastorno del sueño
Número de episodios previos de cervicalgia: …
Número de bajas laborales por este motivo: …
Tratamientos previos recibidos:
1. Medicación
3. Fisioterapia
2. Reposo
4. Otros: …
183
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
ANEXO IV. Escala Visual Analógica del dolor (EVA)
Ff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Nº historia:
Nº asignación:
CUESTIONARIO DE INTENSIDAD DE DOLOR
¿Cuál es la intensidad de dolor que siente hoy?
Por favor, haga una marca sobre la siguiente línea recta en referencia al dolor que
siente actualmente teniendo en cuenta que va de la ausencia de dolor al máximo
dolor que haya experimentado:
|====‫|===׀====׀====׀===׀====׀====׀====׀===׀====׀‬
0
No dolor
184
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Máximo
10
ANEXOS
ANEXO V. Neck Disability Index (NDI), Índice de Discapacidad Cervical
Fff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número
Nº historia:
Nº asignación:
CUESTIONARIO DE DISCAPACIDAD O ESTADO FUNCIONAL
Este cuestionario ha sido diseñado para aportarnos información sobre
cuánto interfiere el dolor de cuello en sus actividades cotidianas. Por favor,
conteste a todas las secciones y, en cada una, marque sólo la frase que sea
correcta en su caso. Somos conscientes de que en cada sección puede
pensar que dos o más frases son ciertas en su caso, pero por favor,
marque sólo la que considera que describe mejor su situación.
Todas las secciones y frases se refieren exclusivamente a las limitaciones por el
dolor de cuello que está padeciendo actualmente (no a las que haya podido
padecer en fases previas más o menos intensas que la actual).
Sección 1. Intensidad del dolor de cuello
En este momento, no tengo dolor
En este momento, tengo un dolor leve
En este momento, tengo un dolor de intensidad media
En este momento, tengo un dolor intenso
En este momento, tengo un dolor muy intenso
En este momento, tengo el peor dolor imaginable
Sección 2. Higiene personal (lavarse, vestirse, etc.)
Puedo encargarme de mi higiene personal de manera normal, sin
empeorar mi dolor.
Puedo encargarme de mi higiene personal de manera normal, pero eso
empeora mi dolor
Encargarme de mi higiene personal empeora mi dolor, y tengo que
hacerlo lenta y cuidadosamente
Necesito alguna ayuda, pero puedo encargarme de la mayor parte de mi
higiene personal
Cada día necesito ayuda para mi higiene personal
No puedo vestirme, me lavo con dificultad y me quedo en la cama
185
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Sección 3. Levantar pesos
Puedo levantar objetos pesados sin empeorar mi dolor
Puedo levantar objetos pesados pero eso empeora mi dolor
El dolor me impide levantar objetos pesados desde el suelo, pero puedo
levantar los que están en sitios cómodos, por ejemplo, sobre una mesa
El dolor me impide levantar objetos pesados desde el suelo, pero puedo
levantar objetos de peso ligero o medio si están en sitios cómodos
Sólo puedo levantar objetos muy ligeros
No puedo levantar ni cargar nada
Sección 4. Leer
Puedo leer tanto como quiera sin que me duela el cuello
Puedo leer tanto como quiera, aunque me produce un ligero dolor en el
cuello
Puedo leer tanto como quiera, aunque me produce en el cuello un dolor
de intensidad media
No puedo leer tanto como quisiera porque me produce en el cuello un
dolor de intensidad media
Apenas puedo leer porque me produce un intenso dolor en el cuello
No puedo leer nada
Sección 5. Dolor de cabeza
No me duele la cabeza
Sólo infrecuentemente tengo un ligero dolor de cabeza
Sólo infrecuentemente tengo un dolor de cabeza de intensidad media
Con frecuencia tengo un dolor de cabeza de intensidad media
Con frecuencia tengo un intenso dolor de cabeza
Casi siempre tengo dolor de cabeza
Sección 6. Concentración
Siempre que quiero, me puedo concentrar plenamente sin dificultad
Siempre que quiero, me puedo concentrar plenamente, aunque con
alguna dificultad por el dolor de cuello
Por el dolor de cuello, me cuesta concentrarme
Por el dolor de cuello, me cuesta mucho concentrarme
Por el dolor de cuello, me cuesta muchísimo concentrarme
Por el dolor de cuello, no me puedo concentrar en absoluto
Sección 7. Trabajo (remunerado o no, incluyendo las tareas domésticas)
Puedo trabajar tanto como quiera
Puedo hacer mi trabajo habitual, pero nada más
Puedo hacer casi todo mi trabajo habitual, pero nada más
No puedo hacer mi trabajo habitual
Apenas puedo hacer algún trabajo
No puedo hacer ningún trabajo
186
ANEXOS
Sección 8. Conducir (si no conduce por motivos ajenos al dolor de cuello,
deje en blanco esta sección)
Puedo conducir sin que me duela el cuello
Puedo conducir tanto como quiera, aunque me produce un ligero dolor en
el cuello
Puedo conducir tanto como quiera, pero me produce en el cuello un dolor
de intensidad moderada
No puedo conducir tanto como quisiera porque me produce en el cuello
un dolor de intensidad media
Apenas puedo conducir porque me produce un dolor intenso en el cuello
No puedo conducir por mi dolor de cuello
Sección 9. Dormir
No tengo problemas para dormir
El dolor de cuello me afecta muy poco para dormir (me priva de menos de
1 hora de sueño)
El dolor de cuello me afecta para dormir (me priva de entre 1 y 2 horas de
sueño)
El dolor de cuello me afecta bastante al sueño (me priva de entre 2 y 3
horas de sueño)
El dolor de cuello me afecta mucho para dormir (me priva de entre 3 y 5
horas de sueño)
Mi sueño está completamente alterado por el dolor de cuello (me priva de
más de 5 horas de sueño)
Sección 10. Ocio
Puedo realizar todas mis actividades recreativas sin que me duela el
cuello
Puedo realizar todas mis actividades recreativas, aunque me causa algo
de dolor en el cuello
Puedo realizar la mayoría de mis actividades recreativas, pero no todas,
por el dolor de cuello
Sólo puedo hacer algunas de mis actividades recreativas por el dolor de
cuello
Apenas puedo hacer mis actividades recreativas por el dolor de cuello
No puedo hacer ninguna actividad recreativa por el dolor de cuello
187
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
ANEXO VI. Short Form-36 Health Survey (SF-36), Cuestionario de Salud y
Calidad de Vida de 36 ítems
Fff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Nº historia:
Nº asignación:
CUESTIONARIO DE SALUD Y CALIDAD DE VIDA
Las preguntas que siguen se refieren a lo que usted piensa sobre su salud.
Sus respuestas permitirán saber cómo se encuentra usted y hasta qué punto es
capaz de hacer sus actividades habituales.
Conteste cada pregunta tal como se indica. Si no está seguro/a de cómo
responder a una pregunta, por favor conteste lo que le parezca más cierto, pero
marcando sólo una respuesta:
1. En general, usted diría que su salud es:
1
Excelente
2
Muy buena
3
Buena
4
Regular
5
Mala
2. ¿Cómo diría que es su salud actual, comparada con la de hace un año?
1
Mucho mejor ahora que hace un año
2
Algo mejor ahora que hace un año
3
Más o menos igual que hace un año
4
Algo peor ahora que hace un año
5
Mucho peor ahora que hace un año
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A ACTIVIDADES O
COSAS QUE USTED PODRÍA HACER EN UN DÍA NORMAL.
3. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr,
levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
188
ANEXOS
4. Su salud actual, ¿le limita para hacer esfuerzos moderados, como mover una
mesa, pasar la aspiradora, jugar a los bolos o caminar más de una hora?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
5. Su salud actual, ¿le limita para coger o llevar la bolsa de la compra?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
6. Su salud actual, ¿le limita para subir varios pisos por la escalera?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
7. Su salud actual, ¿le limita para subir un solo piso por la escalera?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
8. Su salud actual, ¿le limita para agacharse o arrodillarse?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
9. Su salud actual, ¿le limita para caminar un kilómetro o más?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
10. Su salud actual, ¿le limita para caminar varias manzanas (varios centenares
de metros)?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
11. Su salud actual, ¿le limita para caminar una sola manzana (100 metros)?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
12. Su salud actual, ¿le limita para bañarse o vestirse por sí mismo?
1
Sí, me limita mucho
2
Sí, me limita un poco
3
No, no me limita nada
189
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS SE REFIEREN A PROBLEMAS
EN SU TRABAJO O EN SUS ACTIVIDADES COTIDIANAS.
13. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al
trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
14. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
15. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que dejar de hacer algunas tareas en
su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física?
1
Sí
2
No
16. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo dificultad para hacer su trabajo o sus
actividades cotidianas (por ejemplo, le costó más de lo normal), a causa de su
salud física?
1
Sí
2
No
17. Durante las 4 últimas semanas, ¿tuvo que reducir el tiempo dedicado al
trabajo o a sus actividades cotidianas, a causa de algún problema emocional
(como estar triste, deprimido, o nervioso?
1
Sí
2
No
18. Durante las 4 últimas semanas, ¿hizo menos de lo que hubiera querido
hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o
nervioso)?
1
Sí
2
No
19. Durante las 4 últimas semanas, ¿no hizo su trabajo o sus actividades
cotidianas tan cuidadosamente como de costumbre, a causa de algún problema
emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)?
1
Sí
2
No
20. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto su salud física o los
problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la
familia, los amigos, los vecinos u otras personas?
1
Nada
2
Un poco
3
Regular
4
Bastante
5
Mucho
190
ANEXOS
21. ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las 4 últimas semanas?
1
No, ninguno
2
Sí, muy poco
3
Sí, un poco
4
Sí, moderado
5
Sí, mucho
6
Sí, muchísimo
22. Durante las 4 últimas semanas, ¿hasta qué punto el dolor le ha dificultado su
trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?
1
Nada
2
Un poco
3
Regular
4
Bastante
5
Mucho
LAS PREGUNTAS QUE SIGUEN SE REFIEREN A CÓMO SE HA
SENTIDO Y CÓMO LE HAN IDO LAS COSAS DURANTE LAS 4
ÚLTIMAS SEMANAS. EN CADA PREGUNTA RESPONDA LO QUE SE
PAREZCA MÁS A CÓMO SE HA SENTIDO USTED.
23. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió lleno de vitalidad?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
24. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo estuvo muy nervioso?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
25. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió tan bajo de moral
que nada podía animarle?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
191
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
26. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió calmado, tranquilo?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
27. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo tuvo mucha energía?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
28. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió desanimado y
triste?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
29. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió agotado?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6 Nunca
30. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió feliz?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
31. Durante las 4 últimas semanas, ¿cuánto tiempo se sintió cansado?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Muchas veces
4
Algunas veces
5
Sólo alguna vez
6
Nunca
192
ANEXOS
32. Durante las 4 últimas semanas, ¿con qué frecuencia la salud física o los
problemas emocionales le han dificultado sus actividades sociales (como visitar a
los amigos o familiares)?
1
Siempre
2
Casi siempre
3
Algunas veces
4
Sólo alguna vez
5
Nunca
POR FAVOR, DIGA SI LE PARECE CIERTA O FALSA
CADA UNA DE LAS SIGUIENTES FRASES.
33. Creo que me pongo enfermo más fácilmente que otras personas.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
34. Estoy tan sano como cualquiera.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
35. Creo que mi salud va a empeorar.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
36. Mi salud es excelente.
1
Totalmente cierta
2
Bastante cierta
3
No lo sé
4
Bastante falsa
5
Totalmente falsa
193
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
ANEXO VII. Historia clínica
Fff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Nº historia:
Nº asignación:
HISTORIA CLÍNICA
Fecha:
Localización del dolor:
Rango de valoración activa:
Flexión/ Extensión: …/…
1. Dolor fin movimiento
2. Dolor en recorrido
Inclinación D/ I: …/…
1. Dolor fin movimiento
2. Dolor en recorrido
Rotación D/ I: …/…
1. Dolor fin movimiento
2. Dolor en recorrido
Ángulo craneovertebral:
Exploración radiológica:
1. Línea vertebral posterior:
5. Posición Hioides:
2. Eje vertebral:
6. Espacio glosofaríngeo:
3. Plano Mc Gregor:
7. Posición 1ª costilla:
4. Espacio C0- C2:
Puntuación cuestionarios y medidas de resultado secundario:
VAS: …
Nº sesiones tratamiento: …
NDI: …
Duración media estancia Fisioterapia: …
SF- 36: …
194
ANEXOS
Variables de coste-efectividad:
Consultas médicas:
Pruebas complementarias:
Rx: …
RMN: …
TAC: …
EMG: …
Gastos de transporte:
Absentismo laboral:
Consumo de medicación durante el tratamiento:
1. Analgésicos
Varias veces/ día
Una vez/ día
Varias veces/ semana
Una vez/ día
Varias veces/ semana
Una vez/ día
Varias veces/ semana
Una vez/ día
Varias veces/ semana
Una vez/ día
Varias veces/ semana
2. Antiinflamatorios
Varias veces/ día
3. Relajantes musculares
Varias veces/ día
4. Protector gástrico
Varias veces/ día
5. Otros medicamentos
Varias veces/ día
195
EFECTIVIDAD DE LA LIBERACIÓN MIOFASCIAL EN LA CERVICALGIA MECÁNICA LABORAL
Anexo VIII. Cuestionario de seguimiento
Fff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Nº historia:
Nº asignación:
CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO
Por favor, responda a las siguientes preguntas. Escoja la que considere más
adecuada poniendo una cruz sobre el cuadrado de la respuesta correspondiente:
Recidivas (repetición de la dolencia; no molestias) y momento de tiempo:
SÍ
NO
Hace menos de dos semanas
Hace menos de un mes
Hace menos de dos meses
Hace menos de tres meses
Hace menos de cuatro meses
Hace menos de cinco meses
Frecuencia de las recidivas:
Un episodio
Más de episodio
Número de episodios: …
Consumo de medicación por la misma dolencia una vez finalizado el
tratamiento fisioterápico en la Mutua:
1. Analgésicos
Varias veces al día
Sólo una vez al día
Varias veces a la semana
Sólo una vez al día
Varias veces a la semana
Sólo una vez al día
Varias veces a la semana
2. Antiinflamatorios
Varias veces al día
3. Relajantes musculares
Varias veces al día
4. Otros medicamentos (protector gástrico…)
Varias veces al día
196
Sólo una vez al día
Varias veces a la semana
ANEXOS
ANEXO IX. Carta de seguimiento
Fff FREMAP
Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social Número 61
Estimado/a Sr/Sra:
Desde la Unidad de Fisioterapia de la Mutua FREMAP de A Coruña nos
ponemos en contacto con Usted en referencia al tratamiento fisioterápico que ha recibido
hace unas semanas en nuestras instalaciones.
Como recordará, participó en un Estudio Clínico cuyo objetivo era evaluar la
eficacia de la intervención fisioterápica en personas con cervicalgia en el ámbito laboral.
Para poder completar la información del estudio, nos es necesario recoger una
serie de datos médico-clínicos a los 3 meses tras la finalización del programa terapéutico.
Por ello le rogamos nos pueda cubrir el cuestionario de seguimiento que le adjuntamos.
Junto con el mismo le proporcionamos, de igual manera, un sobre con el
franqueo pagado para no ocasionarle coste económico alguno.
En el cuestionario se le pregunta por lo siguiente:
· Recidivas: Repetición de la dolencia. ¿Se ha vuelto a producir la dolencia
por la cual fue atendido/a en los Servicios Médicos de nuestra Mutua? Tenga en cuenta
que sentir molestias puede ser entendido como normal o aceptable dentro de la
evolución fisiológica de la lesión que ha sufrido.
· Momento en el que ha aparecido nuevamente el dolor, el número de veces
que se ha presentado y si esto ha provocado que tenga que volver a consumir
medicamentos.
Sin otro particular, manteniéndonos a su entera disposición y agradeciendo su
atención y colaboración, reciba un cordial saludo.
Unidad de Fisioterapia FREMAP A Coruña
197