Universidad Autónoma de Tlaxcala Registro: SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO Código: 504-RGP-02 Revisión: 01 I. DATOS GENERALES Nombre Apellido paterno Sexo Edad Apellido materno Nacionalidad Lugar de nacimiento Nombre (s) Edo. civil CURP Fecha Domicilio particular Tel. particular E-mail II. DATOS LABORALES Centro de trabajo Puesto que desempeña Dirección Tel. oficina Ext. E-mail III. DATOS ACADÉMICOS Institución Grado académico Periodo de estudio: Inicio Titulo registrado Promedio Término Sí ( ) No ( ) Número de cédula profesional Documento controlado por medios electrónicos y exclusivo para uso de la entidad responsable o autoridad correspondiente Página: 1 de 3 Universidad Autónoma de Tlaxcala Registro: SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO Idiomas extranjeros Habla % Lee % Código: 504-RGP-02 Revisión: 01 Escribe % Mencione los cursos impartidos o recibidos, relacionados con el Análisis Regional: IV. ACTIVIDADES ACADÉMICAS *«* Docencia Institución Materias •í» Investigación Nombre del proyecto Fecha de realización •í* Publicaciones Título del trabajo Medio de la publicación Conferencias dictadas: Titulo del trabajo Evento Lugar y fecha Participación en congresos: Documento controlado por medios electrónicos y exclusivo para uso de la entidad responsable o autoridad correspondiente Página: 2 de 3 Universidad Autónoma de Tlaxcala Registro: SOLICITUD DE INGRESO AL POSGRADO Código: 504-RGP-02 Revisión: 01 »t» Asistente Lugar Nombre de la reunión Fecha *J» Ponente Nombre de la reunión Titulo del trabajo Institución organizadora Lugar y fecha Tesis asesoradas: Nombre del alumno Titulo de la tesis Fecha de presentación De las especialidades que ofrece la Maestría en Análisis Regional, anote dos que a usted le interesen: 1. 2. Algo más que desee agregar DE 201 TLAXCALA, TLAX., A _ DE Nombre y firma del solicitante ACUSE DE RECIBIDO: Fecha: (Nombre y Firma del Responsable del Posgrado) Documento controlado por medios electrónicos y exclusivo para uso de la entidad responsable o autoridad correspondiente Página: 3 de 3