COMITÉS DE CALIDAD Y SEGURIDAD Guía para su conformación

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RECOMENDACIÓN JUNIO 2014
COMITÉS DE CALIDAD Y SEGURIDAD
Guía para su conformación y funcionamiento
La calidad y seguridad en el ámbito de la salud consiste en brindar una atención
efectiva en un ambiente seguro para el paciente, el personal y la población en
general. La complejidad de la medicina moderna obliga a las instituciones a
formalizar sus planes para cumplir con este objetivo, obligándolas a explicitar los
estándares clínicos que se pretenden, debiendo poder demostrar todas las
medidas que se toman para cumplir con los mismos.
La calidad y seguridad deben ser abordadas de manera conjunta. Si bien se
requiere de la vigilancia y cooperación de toda la fuerza de trabajo, es el gobierno
hospitalario el responsable de liderar y de generar los sistemas que puedan
garantizarlas. Y para un gobierno efectivo, es importante que exista una división de
tareas entre quienes tienen roles de supervisión, de gerenciamiento, de supervisión
y de implementación Los comités de calidad y seguridad son herramientas
fundamentales para el cumplimiento de estos objetivos.
El Comité de Calidad y Seguridad gestiona la calidad y la seguridad en
representación del directorio o la administración. Se trata de un equipo
multidisciplinario formado por personas representativas, cuyos roles están
directamente orientados al establecimiento, desarrollo e implementación de
estándares de calidad y seguridad clínica. Se focaliza en la implementación de las
mejoras y en la protección de los pacientes, empleados y público en general. Es el
órgano colegiado responsable ante las autoridades institucionales.
Cuando se piensa en desarrollar un comité de estas características, resulta
esencial establecer términos de referencia no ambiguos, definiendo claramente lo
siguiente con las autoridades institucionales:
• El lugar que ocupará en el organigrama el Comité de Calidad y Seguridad y
la forma en la que este operará dentro de la organización. Esto debería
incluir la relación que tendrán con el comité el Director Ejecutivo (CEO), el
Director Médico, la Dirección de enfermería. Se deberá establecer además
la forma en que se implementarán las decisiones tomadas por el Comité
junto con los mecanismos de reporte del comité al equipo gerencial.
• El rol y el propósito del Comité. Misión y objetivos.
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• El alcance del comité, de manera tal que no haya ambigüedades acerca de
su rol y responsabilidades.
• Qué tipo de atención pretende el comité que se brinde en término de
indicadores de calidad y resultados.
Para colaborar con el desarrollo de los Comités de Calidad y Seguridad, se
propone el siguiente esqueleto de norma (Ver Tabla 1. Términos de Referencia)
Tabla 1. Desarrollo de un Comité de Calidad y Seguridad
Términos de Referencia
1. Propósito
• Misión
• Objetivos
2. Rol y Responsabilidades del Comité
3. Miembros
4. Nivel de autoridad y de reporte
5. Frecuencia de las reuniones
6. Reportes
7. Desempeño
8. Apoyo administrativo
1. Propósito
• Misión: Clara declaración explicando la razón de ser del Comité. Por
ejemplo: “Para desarrollar, implementar y evaluar un programa global de
calidad y seguridad con estructuras, normas y procedimientos que lleven a
mejorar la calidad y seguridad de la atención.”
• Objetivos: Se deben especificar el conjunto de objetivos que el comité
planea alcanzar. Para ser realmente efectivos, estos objetivos deberían ser
alcanzables, realistas, explícitos, mensurables y con plazos específicos de
tiempo. Se debe contar además con los recursos necesarios para cumplirlos.
Los objetivos deberían estar dentro del alcance del Comité y alineados con
objetivos y prioridades de calidad y seguridad nacionales e internacionales.
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A continuación se brindan ejemplos de objetivos que podrían ser establecidos por
los Comités de Calidad y Seguridad:
El Comité supervisará y revisará:
-
La calidad y seguridad de la atención mediante procesos proactivos de
gerenciamiento de riesgos que incluyan la identificación de los riesgos, su
registro y reporte, el análisis de incidentes, ateneos de morbimortalidad,
revisión de casos, investigación de eventos, etc.
-
La experiencia de los pacientes acerca de la calidad de la atención brindada
(encuestas de satisfacción, programas de manejo de quejas, etc.)
-
La legislación, obligaciones regulatorias, indicadores de calidad y de
resultados.
-
El plan anual de auditoría clínica
El Comité identificará tendencias
-
A partir de la retroalimentación de los pacientes y del personal (ej: a través
de encuestas, reuniones, programas de manejo de quejas, etc.)
-
En áreas que necesitan desarrollar mejoras (se debe considerar cómo se las
va a identificar)
-
En áreas de excelencia que pueden apoyar a las áreas que requieren
mejoras.
-
Analizando las políticas, procedimientos, protocolos y guías que necesitan
ser desarrollados para apoyar las mejores prácticas y para garantizar al
máximo la seguridad de los pacientes.
El Comité realizará un monitoreo constante de los planes de mejora de
calidad
- Que surgen de los reportes de incidentes y de riesgos
- Que surgen de las auditorías clínicas
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- Que surgen de la evaluación de estándares
- Evaluando el progreso de las acciones implementadas a partir de un evento
adverso, revisión, queja, notificación o recomendación.
El Comité brindará garantías a la Dirección de que:
-
Los riesgos identificados están siendo abordados y manejados a través de
procesos apropiados de gestión de riesgos.
-
Se realizan evaluaciones de seguridad y riesgo por áreas, con la
participación activa del personal relevante. Las auditorías son un reflejo
preciso del estado de ese servicio al momento de la evaluación
-
Las evaluaciones (firmadas por los miembros del Comité) sean enviadas a la
Dirección Médica y Ejecutiva dentro de los plazos estipulados.
-
La institución cumple con las leyes nacionales y locales y con las
regulaciones de los organismos de contralor.
2. Rol y responsabilidades del Comité
• Promueve el valor y destaca la importancia del gerenciamiento de la calidad,
la seguridad y el riesgo.
• Apoya la mejora continua de la calidad
• Es responsable del desarrollo, en representación de la administración, de
desarrollar un plan integrado de calidad, seguridad y riesgo. Esto incluye
(pero no se limita) a lo siguiente:
-
Garantizar que el personal de la primera línea de atención, los
pacientes y los visitantes se comprometan con el programa de calidad
y seguridad.
-
Establecer mecanismos de identificación, análisis y tratamiento de
riesgos.
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-
Reportar, controlar, aprender y difundir las lecciones aprendidas a
partir de incidentes significativos (incluyendo alertas externas) y
quejas.
-
Garantizar el desarrollo, adaptación, implementación y evaluación de
las más apropiadas guías de práctica, procedimientos y protocolos
(basados en la mejor evidencia disponible)
-
Garantizar el cumplimiento de los requisitos legales, regulatorios y de
acreditación.
-
Garantizar un programa estructurado de auditoría clínica
-
Supervisar el cumplimiento del personal y la asistencia a los
programas de capacitación y entrenamiento en seguridad y calidad.
• Establece subcomités/grupos para que lideren elementos específicos del
plan de calidad y seguridad.
• Si es necesario, invita a expertos clínicos para que aporten su visión sobre
temas de seguridad específicos.
• Garantiza la existencia de proceso de comunicación bidireccional y de
reporte entre el Comité, el equipo gerencial y la administración.
3. Miembros
Lo primero que debe determinarse es quiénes serán los miembros permanentes e
indispensables (de quienes se espera que participen en todas las reuniones), y
quiénes ocuparán un lugar como invitados. Si bien estos últimos pueden participar
cuando quieran de las reuniones, se espera que lo hagan cuando se tratarán temas
de gran relevancia institucional o de su incumbencia.
El quórum de las reuniones deberá ser definido en los términos de referencia.
Nunca debería sesionarse con menos del 30% de los miembros permanentes del
Comité.
Se debe incluir el nombre, título y posición de cada miembro del Comité,
especificando las autoridades y sus funciones (presidente, vicepresidente,
secretario, vocales etc.)
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El Comité deberá ser multidisciplinario. Podría estar constituido por ejemplo por:
• Presidido por: Director Médico/Director de Calidad/ Jefe de Internación
• Vice presidido por un representante de otro grupo profesional: Ej Director de
Enfermería
• Jefes/Representantes de áreas de alto riesgo: quirófano, guardias,
obstetricia.
• Jefes/Representantes de otros comités relevantes en cuanto a la seguridad y
la calidad: control de infecciones, farmacia, hemoterapia.
• Gerente de Calidad/Acreditación (si existe la figura)
• Gerente de Riesgo (si existe la figura)
• Jefe/Representante de recursos humanos
• Director/Representante de administración y finanzas
• Auditor médico
• Director de Docencia y Capacitación
• Director/Representante de Sistemas
4. Nivel de autoridad y reporte
El Comité depende operativamente del equipo gerencial de la institución. Es
importante identificar claramente a quién reportará el Presidente del Comité dentro
de la organización (por ejemplo al CEO/Director Ejecutivo o Gerente General)
5. Frecuencia de las reuniones
Para promover un máximo de asistencia y facilitar la agenda diaria de los
participantes, se sugiere que la frecuencia y fechas de las reuniones (calendario
anual) sean establecidas de antemano. Normalmente, la frecuencia de las
reuniones es mensual (ej. los terceros martes de cada mes). Cada institución debe
consensuar qué es lo que resulta más apropiado y práctico para su organización. Si
la reunión debe cancelarse por cualquier motivo, deberá reprogramarse.
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6. Reportes.
Se debe establecer qué es lo que el Comité producirá, como por ejemplo, informes
regulares a la autoridad de la cual depende el Comité (CEO- Director
Ejecutivo/Gerente General, etc.). Debe prepararse un informe anual de las
actividades y progresos para ser presentado a las autoridades.
7. Desempeño
Se deben identificar claramente los indicadores de calidad, de seguridad y de
resultados que serán medidos para garantizar que el Comité se está
desempeñando de manera efectiva. Además, el Comité deberá realizar una
autoevaluación que analice lo siguiente:
• Presentismo de los miembros a las reuniones
• El cumplimiento de los objetivos establecidos en el punto 4, con especial
atención a los indicadores de reducción del daño.
• Revisión de los procesos del grupo que forma el comité (¿cómo estamos
operando?¿Cómo evaluamos nuestro desempeño?¿Cómo evalúan otros
nuestro desempeño?
8. Apoyo administrativo
Se debe identificar al miembro del personal administrativo que brindará apoyo de
secretaría al Comité. Esta persona será la responsable de circular la agenda, el
programa y los documentos que se necesitan leer antes de las reuniones. Deberá
realizar las minutas de las reuniones y circularlas entre los integrantes dentro de un
plazo establecido luego de la reunión. Las minutas deberán a su vez ser aprobadas
y firmadas por el Presidente del Comité
Fuentes Consultadas
• Health Service Executive (Ireland). Quality and Patient Directorate. Quality
and Safety Committee(s). Guidance and Sample Terms of Reference. May,
2013.
• Manual de integración y Funcionamiento del Comité de Calidad y Seguridad
del paciente. (COCASEP). Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzalez.
México.