Competencia Cultural: Como Achicar la Brecha en la Relacion Médico-Paciente Dodi Meyer, M.D. Pediatría Comunitaria Columbia University Medical Center Puntos Principlaes • Que es “Competencia Cultural”? • Porqué es importante? • Que es lo que los médicos podemos hacer al respecto Competencia Cultural: Definicion Habilidad que tienen los proveedores de servicios de salud y organizaciones de salud de entender y responder a las necesidades culturales y linguisticas de los pacientes en el encuentro clinico Departamento de Salud y Servicios Humanos Estados Unidos Competencia Cultural Sinónimos • Atención de salud culturalmente efectiva • Atención de Salud culturalmente sensible • Medicina transcultural • Multiculturalismo • Humildad cultural Cultura: definición y contexto • Proceso por el cual actividades cotidianas adquieren un tono emocional y un significado moral para los participantes de dichas actividades • La cultura es inseparable de condiciones economicas, politicas, psicologicas y biologicas Kleinman A, Benson P (2006) Anthropology in the Clinic: The Problem of Cultural Competency and How to Fix It. PLoS Med 3(10): e294. doi:10.1371/journal.pmed.0030294 Cultura: problemas con la interpretación de la definicion • Una persona puede pertencer a distintas culturas • Hay mucha variación dentro de un grupo cultural: evitar los estereotipos • Aculturación: la cultura de una persona o grupo cambia con el paso del tiempo Porque es importante? Explosión Demográfica 2010.census.gov/2010census/data Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010 INDEC • Población Total: 40,117.096 • Nacidos en Argentina: 95.5%/Otro país : 4.5% – 81.5% America – 16.6% Europa – 1.7% Asia – 0.2% Africa y Oceania • Población indígena:955,032 de los cuales 452,663 no tienen obra social, prepaga o plan estatal Porque es importante? Inequidad en Salud Inequidades en Salud • “Diferencias que existen entre diferentes poblaciones dentro de los Estados Unidos con respecto a la incidencia, prevalencia, mortalidad, morbilidad de ciertas enfermedades y otras condiciones adversas de salud” NIH: Instituto Nacional de Salud • “ Estas disparidades están relacionadas con desventajas a nivel social, económico y de medio ambiente” Depto de Salud y Servicios Humanos Instituto de Medicina, 2002 • Inequidades raciales y étnicas estan presentes consistentemente en una gran variedad de enfermedades, en distintos tipos de práctica médica aún cuando se controla por situación socioeconómica y seguro médico • Prejuicio , estereotipo e incertidumbre clínica puede contribuir a estas inequidades Nelson, Alan R., Brian D. Smedley, and Adrienne Y. Stith, eds. Unequal Treatment:: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care (full printed version). National Academies Press, 2002. Trends in Opioid Prescribing by Race/Ethnicity for Patients Seeking Care in US ER. Pletcher MJ, Kertesz Sg JAMA Jan 2 2008-Vol299, No1 Porque es importante Desatisfacción por parte del paciente Disparidades en la Comunicacion Médico-Paciente • Comparados con poblaciones blancas, los afro-americanos y los latinos experimentan durante la visita medica: – Menos explicación biomédica – Menos posibilidad de hablar – Menos posibilidad de entablar una relación positiva con el medico Hooper EM, Med Care (1982); Roter DL, JAMA (1997); Cooper-Patrick L, JAMA (1999); Oliver MN, J Nat Med Assoc (2001); Johnson RL, Am J Public Health (2004); Ghods B, J Gen Intern Med (2008); Cene C, J Gen Intern Med (2010); Beach MC, J Gen Intern Med (2010) Competencia Cultural Requerimientos Requerimientos en competencia cultural • CLAS standards – Diversidad de empleados, uso de interpretes, alfabetizacion medica incorporada al record electronico, datos demograficos de raza y etnicidad y trabajo comunitario • HCHAPS cuestionario – Comunicacion con el medico y enfermeras, actitud de empleados hospitalarios, manejo de dolor, comunicacion sobre medicamentos, informacion sobre el alta, limpieza, silencio , transicion entre hospital y consultorio externo, salud mental y emocional Requerimientos en competencia cultural • Entrenamiento y acreditación – Hay 6 estados que requieren entrenamiento formal en competencia cultural para mantener la licencia médica – Competencia cultural es requerido en Facultades de Medicina y Residencias de Pediatria Que es lo que podemos hacer en el encuentro clinico? Primer paso: concientización Cultura y la Realidad Clínica La Cultura Médica La Cultura del paciente La Cultura del proveedor de servicios de salud Concientización Cultura del Proveedor de Servicios de Salud • • • • Herencia cultural Contexto Social Prejuicios Estereotipos Concientizacion Cultura Medica • Relación de poder • Mensaje oculto de la práctica médica • Tecnología médica Concientización Cultura del Paciente • Contexto Social e Histórico • Cuestiones culturales de importancia: (sexualidad, autoridad, religión/espiritualidad) • Significado cultural de la enfermedad y la salud Significado de la Enfermedad • Disease/enfermedad: anormalidad en la estructura y función corporal de órganos y sistemas. • Illness/dolencia: la experiencia humana y subjetiva de la enfermedad. Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg, and Byron Good. "Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research." Annals of internal medicine 88.2 (1978): 251-258. Modelos Explicativos Discordantes – Trastornos en el encuentro clínico – Problemas de comunicación – Problemas con adherencia al tratamiento clínico – Malas evoluciones de salud Kleinman, Arthur, Leon Eisenberg, and Byron Good. "Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropologic and cross-cultural research." Annals of internal medicine 88.2 (1978): 251-258 Como resolver la Discordancia • Tomar en cuenta la identidad étnica del paciente – Existencia – Importancia para el paciente – Rol del paciente en la familia, trabajo, red social • Obviar el estereotipo Considerar el contexto Social • Estado psicológico • Estado de inmigración o posición social como minoría étnica o racial • Estado económico • Educación, alfabetización médica Incorporar el significado cultural de salud y enfermedad Que está en juego para el paciente? • A que le le tiene miedo? • Cuales son los problemas mas serios que le trajo a usted esta enfermedad? Integrar la Narrativa del Paciente • Etiología: Que • • • es lo que usted piensa que causó el problema? Curso: Porque piensa que empezó cuando comenzó? Patofisiología: Que es lo que piensa que la enfermedad le causa? Pronóstico: Cuan seria es su enfermedad? Va a tener un curso largo o corto? Kleinman, 1978 Integrar la Narrativa del paciente • Que tipo de tratamiento quiere usted recibir? • Cuales son los resultados mas importantes que espera usted del tratamiento? Kleinman, 1978 Como reducir la brecha cultural Médico-Paciente? • Tener en cuenta determinantes de salud sociales: raza, etnicidad, cultura • Concientizar que todo encuentro clínico es transcultural. • Tener en cuenta los significados culturales de salud/enfermedad tanto del medico como del paciente • Tomar conciencia de nuestros prejuicios y estereotipos • Negociar entre un modelo biológico y uno subjetivo • Elegir altruismo