“INTRODUCCIÓN EN LA REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍAS”. MÓDULO 2A Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina Módulo 2A: Técnica espirométrica. ÍNDICE 1 1. Introducción a la espirometría. Medidas importantes 2 2. Indicaciones de la espirometría 6 3. Contraindicaciones de la espirometría 9 4. Tipos de espirómetro 10 5. Exactitud y precisión 14 6. Maniobra espirométrica 16 7. Prueba de reversibilidad o respuesta al broncodilatador 25 8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen 27 9. Bibliografía 31 Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Módulo 2.PARTE A TÉCNICA DE ESPIROMETRÍA. Teniendo en cuenta los contenido abordados en el módulo 1, en este módulo abordaremos las características principales de la prueba espirométrica teniendo en cuenta las medidas más importantes, las indicaciones y contraindicaciones de la espirometría; los tipos de espirómetros y veremos en detalle la maniobra espirométrica incluyendo las curvas volumen-tiempo y la prueba de reversibilidad. 1. Introducción a la espirometría. Medidas importantes. La espirometría es una prueba sencilla, poco molesta y reproducible, que se utiliza para evaluar la función respiratoria. Mediante este estudio, se pueden valorar y seguir las alteraciones de los pacientes con varias enfermedades pulmonares o con exposición de riesgo (laboral, tabaco, fármacos, etc.) Se realiza mediante un espirómetro, dispositivo que mide y registra el volumen o flujo de aire que pasa a través de él. Los espirogramas son registros de la información obtenida con la prueba. La prueba espirométrica requiere que la persona realice una inspiración profunda y luego expulse el aire con la mayor fuerza posible. Esta maniobra se denomina maniobra de espiración forzada. Los espirómetros habitualmente ofrecen 6 ó más mediciones. Dentro de ellas, las tres medidas más importantes para evaluar la función pulmonar son: Capacidad vital forzada (CVF). Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1). Cociente entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF). Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 2 Figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las medidas más utilizadas 3 La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria forzada, precedida por una inspiración máxima y es uno de los modos de medir la capacidad vital (CV). Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Como vimos en el módulo anterior, la CV es la máxima cantidad de aire que puede ser exhalada con una espiración profunda, precedida por una inspiración profunda. En cambio, la CVF es un parámetro de una maniobra espirométrica que requiere que la persona realice la espiración con un esfuerzo máximo. En ausencia de obstrucción de las vías aéreas, la CVF es generalmente igual a la CV. 4 Algunas enfermedades respiratorias pueden hacer que disminuya la CV. Por ejemplo, la tuberculosis extensa, lesiona el pulmón y lo cicatriza, haciéndolo más pequeño y difícil de inflar por lo que la espirometría mostrará una CVF disminuida. El VEF1, es la cantidad de aire que una persona expulsa durante el primer segundo de una maniobra espiratoria forzada. Cuando los bronquios están estrechos o cerrados, (como en el asma bronquial y la EPOC), el aire se expulsa más lentamente que en condiciones normales, por lo que la espirometría, probablemente, evidenciará un VEF1 disminuido. Como se mencionó anteriormente la otra medida importante que ofrece la espirometría es el cociente entre el VEF 1 y la CVF, índice llamado relación VEF1 /CVF. Es el resultado de la división del VEF1 y la CVF y se expresa en porcentaje. Cuando el VEF1, se encuentra disminuido y la CVF es normal, como suele ocurrir en los procesos obstructivos, como el asma o la EPOC, la relación VEF1 /CVF estará, generalmente, disminuida. En cambio en los procesos que afectan al parénquima pulmonar, la CVF y el VEF1 estarán disminuidos, pero en la misma proporción, por lo que la relación VEF1 /CVF se encontrará normal. La relación VEF1 /CVF se utiliza para definir limitación al flujo aéreo y el VEF1 , para estimar el grado de severidad de la misma. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Cuadro 1: Medidas Espirométricas. CVF (capacidad vital forzada): es el máximo volumen de aire exhalado después de una inspiración máxima expresado en litros VEF1: ( volumen espiratorio forzado en el primer segundo): Es el volumen de aire exhalado en el primer segundo de una espiración forzada precedida por una inspiración máxima expresado en litros VEF1:/CVF (relaciónVEF1/CVF ): es el cociente entre el VEF 1 y la CVF, expresado como porcentaje. Es la variable utilizada para definir obstrucción al flujo aéreo. FPE (flujo pico espiratorio): es el flujo máximo de aire alcanzado con un máximo esfuerzo, partiendo de una posición de inspiración máxima, expresado en L/s FEFX% Flujo espiratorio durante una exhalación forzada medido a una fracción (X%) de la CVF. Los FEF25%, FEF50%, FEF75% son los más comúnmente reportados. FEF25%-75%: Flujo espiratorio forzado promedio medido durante la mitad central de CVF expresada en L/s TEF (Tiempo de espiración forzada: tiempo requerido de exhalación para alcanzar la CVF expresado en segundos Los valores de la espirometría (VEF1, CVF y VEF1 /CVF) dependen de varios factores. Uno muy importante es el tamaño de los pulmones, que correlaciona con la talla. Otro factor importante es el sexo de la persona. Las mujeres tienen pulmones más pequeños que los hombres aunque tengan la misma talla y edad. El tercer factor importante es la edad, ya que conforme la persona envejece, hay un deterioro de la función pulmonar y sobre todo de la resistencia de los Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 5 bronquios al paso del aire, disminuyendo progresivamente el VEF1, la CVF y la relación VEF1 /CVF. Por último, otro factor que influye es la variabilidad étnica. Entonces, para decidir si una espirometría es normal o anormal se comparan los valores encontrados en el paciente con los normales para una persona sana no fumadora de la misma edad, talla, sexo e, idealmente etnia. Si bien la espirometría es un procedimiento sencillo y de bajo riesgo, presenta la desventaja de requerir de la cooperación de las personas y de un esfuerzo máximo. Si la persona no realiza un esfuerzo máximo, las alteraciones se confunden con las de una enfermedad pulmonar. Los técnicos que la realizan tienen que detenerse a explicar bien el procedimiento, de preferencia demostrándolo primero, para que los pacientes lo puedan realizar de forma adecuada. La otra desventaja es que la maniobra de espiración forzada, no se realiza habitualmente, por lo que hay un número importante de personas que al principio tiene dificultades para realizarla. La maniobra implica llenar los pulmones de aire completamente (inspiración máxima) luego soplar con toda la fuerza posible (espiración forzada) hasta sacar el aire de los pulmones por completo. Sacar el aire por completo implica seguir soplando aunque parezca que ya no sale nada. Esto implica alcanzar tiempos espiratorios frecuentemente mayores a 6 segundos en adultos y niños mayores de 10 años, y mayores de 3 segundos en niños menores de 10 años. Resulta difícil para las personas pero es indispensable para que la prueba sea válida y útil. 2. Indicaciones de la espirometría La espirometría puede utilizarse como método de diagnóstico, seguimiento, evaluación de discapacidades y en estudios epidemiológicos. 2.1 Diagnóstico Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 6 Cómo método diagnóstico, puede ser útil para: a. Evaluar signos y síntomas. Síntomas: disnea, sibilancias, tos, cansancio, etc. Signos: disminución de ruidos respiratorios, hiperinsuflación, espiración prolongada, cianosis, deformidad torácica, debilidad muscular, crepitantes, sibilancias etc. b. Medir el grado de severidad de una afección. c. Detección de casos en pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias: Fumadores. exposición laboral a sustancias nocivas. algunos exámenes médicos de rutina. d. Valoración preoperatoria. e. Valoración del pronóstico de una enfermedad ya diagnosticada (ej: pronóstico de EPOC, enfermedad intersticial, enfermedades neuromusculares). f. Valoración del estado de salud de las personas incluidas en programas de actividad física intensa (ej: deportistas). 2.2 Seguimiento Como estudio de seguimiento, la espirometría se utiliza para: a. Valorar intervenciones terapéuticas: terapia broncodilatadora. tratamiento esteroideo en el enfermedades neuromusculares. asma, enfermedades intersticiales, Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 7 b. Describir el curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar: enfermedades pulmonares obstructivas. enfermedades pulmonares restrictivas síndrome de Guillain – Barré. c. Seguimiento de personas expuestas a sustancias tóxicas. d. Seguimiento de reacciones adversas a fármacos con toxicidad pulmonar conocida. 2.3 Evaluación de discapacidades a. Programas de rehabilitación. b. Exámenes médicos para seguros. c. Valoraciones legales. 2.4 Estudios epidemiológicos a. Comparación del estado de salud de distintas poblaciones. b. Generación de valores de referencia. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 8 3. Contraindicaciones de la espirometría 1 Cuadro 2: Contraindicaciones de la Espirometría ABSOLUTAS Inestabilidad hemodinámica Embolismo pulmonar (hasta estar adecuadamente anticoagulado) Neumotórax reciente ( hasta 3 semanas tras la re-expansión) Hemoptisis aguda Infecciones respiratorias activas (tuberculosis, norovirus, influenza) Infarto de miocardio reciente ( 1er mes postinfarto ) Angina inestable RELATIVAS Niños menores de 5-6 años Pacientes confusos o demenciados Cirugía abdominal o torácica reciente (1er mes postcirugía) Cirugía cerebral, ocular u otorrinolaringológica reciente (1er mes postcirugía) Diarrea o vómitos agudos, estados nauseosos Crisis hipertensiva Problemas bucodentales o faciales que impidan o dificulten la colocación y la sujeción de la boquilla Aneurisma de la aorta torácica o abdominal conocida que ha crecido o de gran tamaño (> 6 cm) Hipertensión intracraneal Desprendimiento agudo de retina 1 Francisco García-Ríoa, , Myriam Calleb, Felip Burgosc, Pere Casand, Félix del Campoe, Juan B. Galdizf, Jordi Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/ Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 9 4. Tipos de espirómetro Se han diseñado muchos modelos de espirómetros pero todos ellos tienen una boquilla a través de la cual el paciente sopla y respira, un sistema medidor de flujo o volumen de aire, y un sistema para graficar sus cambios. Las mediciones indispensables de un espirómetro son flujo o volumen y tiempo. Teniendo flujo y tiempo se puede integrar el volumen. Teniendo volumen y tiempo se puede derivar flujo. De este modo se reconocen dos tipos principales de espirómetros (Figura 2): Espirómetros de volumen o cerrados: Estos equipos constan de un sistema de toma de aire en un circuito cerrado y registran el volumen de aire exhalado o inhalado en un determinado intervalo de tiempo. Espirómetros abiertos o de flujo: miden qué tan rápido fluye el aire inhalado o exhalado en un determinado intervalo de tiempo. Figura 2: Tipos de Espirómetros de agua o de campana De volumen o cerrados de pistón de fuelle Tipos de Espirómetros Neumotacógrafos turbina Abiertos o de Flujo de ultrasonidos Espirómetros de hilo caliente, o termistores Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 10 4.1 Espirómetros cerrados o de volumen Registran la curva volumen-tiempo. La mayoría de los espirómetros modernos de este tipo, pueden derivar el flujo a partir del volumen medido, por lo que ofrecen también la curva flujo volumen Los cambios rápidos de flujo como los episodios de tos no son tan evidentes. Son fáciles de calibrar y la calibración es más duradera. Son más precisos y exactos. Son difíciles de mover y tienen más riesgo de contaminación que los equipos de flujo. Más costosos. Más difíciles de limpiar y descontaminar Dentro de ellos se encuentran los húmedos (espirómetro de agua o de campana) y los secos. Dentro de estos últimos se encuentran los de pistón y los de fuelle. 4.1.1 De agua o de Campana Fueron los primeros que se utilizaron, y aún se emplean en laboratorios de función pulmonar. Un circuito de aire empuja una campana móvil, que transmite su movimiento a una guía que registra el mismo en un papel continuo. La campana va sellada en un depósito de agua. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 11 4.1.2 De pistón: El sistema de toma de aire consiste en un pistón que es desplazado por el aire a medida que el paciente exhala. 12 4.1.3 De fuelle: El circuito de aire empuja un fuelle, que transmite la variación de volumen a una guía conectada a un registro en papel. Los espirómetros de volumen son menos utilizados en la actualidad y han sido desplazados por los espirómetros de sensor de flujo. 4.2 Espirómetros abiertos o de flujo Permiten graficar el flujo en relación al volumen (Curva Flujo/Volumen). El flujo pico espiratorio (FPE) puede determinarse fácilmente. Los patrones de inicio lento son más fáciles de reconocer. Los episodios de tos son fácilmente reconocibles, al igual que artefactos, tal como oclusión causada por la lengua o por sus dientes del sujeto. Muchos equipos imprimen también la curva inspiratoria. Son habitualmente más livianos y portables. Suelen ser más difíciles de calibrar y sus calibraciones ser menos duraderas. Fáciles de limpiar y más portables. Dentro de ellos se encuentran: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 4.2.1.Neumotacógrafos: Miden la diferencia de presión del aire antes y después de atravesar una resistencia conocida. Esta diferencia de presión existente entre los extremos del neumotacógrafo es directamente proporcional al flujo. Un transductor de presión transforma la señal de presión diferencial en señal eléctrica, que luego es ampliada y procesada. La integración electrónica del valor del flujo proporciona el volumen movilizado. 4.2.2. De Turbina Este tipo de espirómetros tienen un cabezal con una hélice cuyas aspas giran al pasar el aire. El dispositivo mide la velocidad del giro de las aspas que es directamente proporcional al flujo que pasa a través del dispositivo. Recientemente se han comercializado turbinas desechables. 4.2.3.Espirómetros de hilo caliente, o termistores: Presentan en su cabezal un hilo metálico calentado a temperatura constante por medio de corriente eléctrica. Al pasar el flujo de aire, el hilo se enfría y requiere mayor corriente eléctrica para mantener la temperatura. El flujo es directamente proporcional a la energía consumida. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 13 4.2.4.Espirómetros de ultrasonidos Se basan en medir la diferencia del tiempo que tardan los ultrasonidos que van en el mismo sentido del flujo, en llegar al receptor, respecto de aquellos que van en sentido contrario. A mayor flujo de aire, mayor diferencia de tiempo. 14 Los neumotacógrafos y los espirómetros de turbina son los más utilizados en la actualidad. Recientemente se han comercializado turbinas desechables. 5. Exactitud y precisión Para que la información obtenida con la espirometría sea útil, los resultados espirométricos necesitan ser exactos y precisos. Exactitud: se refiere a cuán cerca del valor real se encuentra el valor medido. Por ejemplo, tres litros de aire inyectados en el espirómetro deben registrarse como tres litros de aire en el trazado. Precisión: se refiere a la cercanía de una medición con otra al repetirla, independientemente del valor “correcto”. Por ejemplo, si se inyectan 3 litros de aire en el espirómetro y el resultado de la medición es de 2,5 litros en forma repetida, el espirómetro es preciso, pero no exacto. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 6. Maniobra espirométrica La Sociedad Americana del Tórax (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) consensuaron los lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica, conocidos como recomendaciones ATS/ERS, cuya última versión (ATS/ERS 2005) se describe a continuación: Paso 1: Calibrar/verificar la calibración del espirómetro Paso 2: Preparar al paciente para la prueba Paso 3: Instruir al paciente Paso 4: Demostrar la prueba Paso 5: Realizar la maniobra Figura 3: lineamientos para la realización de la maniobra espirométrica Al momento de asignar el turno para la prueba se debe informar al paciente que previo al estudio tenga en cuenta los siguientes aspectos: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 15 No utilice broncodilatadores (ver tabla 2: fármacos a evitar) salvo indicaciones contrarias del médico tratante No fume. Evite comidas abundantes, bebidas con cafeína y gaseosas. Use ropa cómoda. Lleve el listado de la medicación que recibe. 16 Cuadro 3: Fármacos a evitar previo al estudio espirométrico Paso 1: La calibración del espirómetro es un aspecto esencial para asegurar la validez de las medidas obtenidas. Por eso al inicio de cada jornada y previo a la realización de las pruebas, debe realizarse la calibración y/o verificación de la calibración del espirómetro. Tanto la calibración como la verificación, se realizan utilizando una jeringa especial de 3 litros. . La mayoría de los espirómetros permiten Calibrar y verificar. Otros sólo permiten su verificación. El procedimiento se trata, básicamente, en introducir 3 litros de aire con la jeringa a través de la boquilla del espirómetro y comprobar que la medida obtenida por el equipo, se corresponde con el volumen inyectado (3 litros). Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. La jeringa debe guardarse en el mismo ambiente en el que se encuentra el equipo para que ambos tengan condiciones similares de humedad y temperatura. Por el mismo motivo, no debe colocarse cerca o sobre equipos de calefacción o refrigeración. Además, la jeringa debe manipularse con mucho cuidado para evitar que se golpee o se corra el tope del émbolo. Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se traba, debe enviarse a reparar La calibración es el procedimiento por el cual se establece una relación entre el volumen o flujo real introducido en el espirómetro por el calibrador (jeringa) y el volumen o flujo medido por el sensor del espirómetro, corrigiendo errores de medición si los hubiera. (Corrección que realiza el software del equipo). La verificación es el procedimiento que realiza el técnico para corroborar que el espirómetro se encuentra dentro de los límites de calibración. Si se detecta que el espirómetro persiste descalibrado luego de aplicar las medidas correctivas aconsejadas por el fabricante, debe enviarse el equipo al servicio técnico para su calibración. Procedimiento de calibración/ verificación • Ingresar las condiciones ambientales (Temperatura ambiental, humedad, presión barométrica, altura sobre el nivel del mar). • Dejar que el neumotacógrafo se estabilice. • Conectar la jeringa al espirómetro, asegurando una conexión sólida y hermética e inyectar 3 litros de aire simulando maniobras inspiratorias (cargando la jeringa) y espiratorias (inyectando el aire), entre 3 y 5 veces dependiendo del equipo. • Los vaciados y llenados de la jeringa deben ser suaves y a velocidad constante. • Se debe variar la velocidad entre vaciados para verificar la fiabilidad de los volúmenes medidos a diferentes flujos. • Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada equipo. La mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el programa, para realizar y almacenar los datos de calibración/ verificación. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 17 La ATS/ERS acepta una fluctuación máxima del 3%, es decir, entre 2.91 y 3.09 L, para considerar que un espirómetro se encuentra adecuadamente calibrado. Es importante seguir las recomendaciones del fabricante para cada equipo. La mayoría, de los espirómetros tienen menús especiales en el programa, para realizar y almacenar los datos de calibración y verificación. 18 A continuación podemos observar una imagen de captura de pantalla de una calibración en un modelo de espirómetro. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Importante en el proceso de calibración: Siempre utilizar jeringas de 3.00 L (si es de menor volumen no garantiza que el sensor funcione bien a mayores volúmenes), La jeringa debe tener una exactitud de 15ml o al menos ± 0.5% del volumen absoluto. No debe ser golpeada ni correrse el tope del émbolo = Descalibración de la jeringa Si la jeringa se golpea, se afloja el tope del émbolo o se traba, debe enviarse a reparar Paso 2: Preparar al paciente para la prueba Presentarse y explicar la prueba: o Ofrecer un trato cordial. o Tranquilizar al paciente. o Explicar cómo es la prueba y para qué sirve. Por ejemplo: "La espirometría es una prueba sencilla que sirve para medir el tamaño de sus pulmones y ver si sus bronquios se encuentran obstruidos" Descartar contraindicaciones enunciadas previamente Cuadro 2. Contraindicaciones de la espirometría). (recordemos: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 19 Investigar: tabaquismo, enfermedad reciente, uso de broncodilatadores y ejercicio intenso (no contraindican la prueba). Para verificar las contraindicaciones e investigar circunstancias es útil registrar en un cuestionario breve y estandarizado (Cuestionario de Espirometría). Antropometría: tomar el peso y la talla sin calzado. Si el paciente no puede ponerse de pie o presenta deformidades torácicas que impiden tomar la talla, puede reemplazarse por la brazada, ya que tiene buena correlación. Brazada es la distancia que existe entre la punta de los dedos (el más largo) de la mano derecha, y las puntas de los dedos (el más largo) de la mano izquierda, (sin contar las uñas) cuando los brazos se encuentran extendidos lateralmente a la altura de los hombros. Cargar en el espirómetro los datos del peso y talla medidos, junto con la fecha de nacimiento o edad, el sexo y la condición de fumador del paciente (esto último si lo requiere el espirómetro). Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 20 CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA REGISTRO: ___________________________ FECHA: _______________________________ NOMBRE: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________ EDAD: _______________________________ PREGUNTAS PARA TODOS LOS CANDIDATOS A ESPIROMETRÍA (RELACIONADAS A CRITERIOS DE EXCLUSIÓN) 1. ¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax, o abdomen en los últimos 30 días? _____ SI _____ NO 2. ¿Ha tenido algún ataque cardíaco o infarto al corazón en los últimos 30 días? _____ SI _____ NO 3. ¿Ha estado hospitalizada/o por cualquier otro problema del corazón en los últimos 30 días? _____ SI _____ NO 4. ¿Está usando medicamentos para la tuberculosis en este momento? _____ SI _____ NO 5. ¿Presenta vómitos, diarrea o estado nauseoso? _____ SI _____ NO PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO HEMOPTISIS NEUMOTÓRAX TRAQUEOSTOMÍA SONDA PLEURAL ANEURISMAS CEREBRAL, ABDOMEN, TÓRAX EMBOLIA PULMONAR INFARTO RECIENTE INESTABILIDAD CV FIEBRE, NÁUSEA, VÓMITO TUBERCULOSIS, ENFERMEDAD PREGUNTAS PARA LOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXLUSIÓN (Y POR LO TANTO PUEDEN HACER LA ESPIROMETRÍA) 1. 2. 4. 5. ¿Tuvo una infección respiratoria (resfrío común) en las últimas 3 semanas? _____ SI _____ NO ¿Tuvo una infección en el oído en las últimas 3 semanas? _____ SI _____ NO _____ SI _____ NO 3. ¿Usó algún broncodilatador en las últimas 12 horas? _____ SI _____ NO ¿Fumó (cualquier tipo de tabaco) en las últimas 2 horas? _____ SI _____ NO PARA SER LLENADO POR EL TÉCNICO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO 1___SI 2___NO Comentarios a la prueba: ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ Tensión arterial: 1___SI 2___NO TIPO INFLUENZA Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 21 Paso 3: Instruir al paciente Debe instruirse al paciente sobre los pasos de la espirometría que incluyen: La posición correcta para la prueba: debe estar sentado con la cabeza ligeramente levantada y las piernas sin cruzar. El esfuerzo requerido para la maniobra tiene un riesgo potencial de síncope. Por lo tanto se recomienda evitar realizar el estudio en posición de pié. La colocación de la pinza nasal y de la boquilla. Esta última debe sujetarla con los dientes, sellar bien los labios alrededor de la boquilla y evitar obstruirla con la lengua Se debe /enseñar al paciente a que inhale de manera rápida y completa hasta que llegue a su capacidad pulmonar total Explicar que la exhalación es con máximo esfuerzo y sostenida hasta que se le indique la terminación del esfuerzo (aún cuando parezca que “no tiene más aire para largar”). Paso 4: Demostrar la prueba Es recomendable que después de la explicación de la prueba el operador demuestre la maniobra, resaltando los pasos instruidos. De esta manera resultará más claro para la persona cómo tiene que realizar la maniobra. Paso 5: Realizar la maniobra En la realización de la maniobra es fundamental que: a. La inspiración sea rápida y máxima. La exhalación sea explosiva (largar todo el aire de golpe, con el máximo esfuerzo), continua (sin interrupciones, sin toser) y sostenida (mantener el esfuerzo máximo hasta que se le indique que puede detenerse). Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 22 Existen 2 técnicas distintas para realizar la maniobra espirométrica, ambas igualmente válidas: maniobra de circuito abierto y maniobra de circuito cerrado, que se detallan en el cuadro 4 a continuación. Cuadro 4: Maniobra espirométrica. Circuito abierto y circuito cerrado 23 CIRCUITO CERRADO: Posición correcta: persona sentada con la cabeza ligeramente levantada y las piernas sin cruzar. Colocar pinza nasal. Es importante para evitar que la persona vuelva a inhalar por la nariz durante la maniobra. Asegurarse que el paciente se coloque adecuadamente la boquilla (siempre debe usarse una boquilla nueva en cada paciente). Indicar al paciente que realice una o dos respiraciones normales (en volumen corriente) y luego una inspiración rápida y máxima, <1 segundo, hasta llenar completamente los pulmones. Indicar al paciente que exhale. El inicio de la exhalación debe ser explosivo (con máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”, “siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un criterio de terminación (más de seis segundos de exhalación y meseta de dos segundos sin incremento de volumen en la curva volumen tiempo. (Ver criterios de aceptabilidad y repetitividad). CIRCUITO ABIERTO Posición correcta: igual a maniobra de circuito cerrado. Colocar pinza nasal. Indicar al paciente que realice una o dos respiraciones normales (en volumen corriente) y luego una inspiración rápida y máxima, <1 segundo, hasta llenar completamente los pulmones. Colocar la boquilla en la boca (En circuito abierto la boquilla se coloca luego de la inspiración). Indicar al paciente que exhale. El inicio de la exhalación debe ser explosivo (con máximo esfuerzo). Estimular vigorosamente (“siga soplando”, “mantenga el esfuerzo”, “siga, siga”, etc.) hasta que se alcance un criterio de terminación (más de seis segundos de exhalación y meseta de dos segundos sin incremento de volumen en la curva volumen tiempo. (Ver, más adelante, criterios de aceptabilidad y repetitividad). Indicar al paciente que realice nueva inspiración máxima, rápida y completa. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Consideraciones: La maniobra de circuito cerrado tiene la desventaja de que se inhala directamente del espirómetro donde pueden existir contaminantes, por lo que requiere utilizar filtros antibacterianos. En este caso, debe incluirse el filtro durante la calibración del equipo. En la maniobra de circuito abierto la inspiración debe realizarse sin la boquilla en la boca. Por tanto, la maniobra de circuito abierto NO permite graficar la curva Inspiratoria. En los casos en los que sólo se pretenda medir espiración forzada o no se disponga de filtros antibacterianos, utilizar la técnica de circuito abierto Figura 4: Imágenes de espirometrías en circuito cerrado y abierto. La ATS recomienda un máximo de ocho maniobras por sesión de evaluación. Sin embargo, 8 maniobras pueden causar demasiada incomodidad para muchos pacientes, particularmente aquéllos con enfermedades pulmonares y obstrucción severa de las vías aéreas. Si luego de ocho intentos, no se ha logrado el número de trazados necesarios para alcanzar criterios de aceptables Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 24 y repetibles, es necesario evaluar si la persona está en condiciones de continuar. Considerar la posibilidad de programar la prueba para otro día. Algunos espirómetros incluyen algoritmos de supervisión automatizada que guían al técnico sobre indicaciones que puede dar a las personas para mejorar la maniobra. 25 7. Prueba de reversibilidad o respuesta al broncodilatador Determinar si la limitación al flujo aéreo es reversible con la administración de fármacos broncodilatadores inhalados, es un procedimiento común en la realización de la espirometría, de especial utilidad en el proceso diagnóstico de enfermedades obstructivas como el asma y la EPOC. Para esta prueba es fundamental que el paciente no haya ingerido o inhalado previamente ningún fármaco broncodilatador. En caso contrario se consignará en el informe. Se recomienda evitar: Beta 2 y anticolinérgicos de acción corta (salbutamol y bromuro de ipratropio) al menos, 4 horas antes de la prueba. Broncodilatadores de acción larga (salmeterol, formoterol, tiotropio), al menos 12 horas antes de la prueba. Consumo de tabaco una hora antes y durante la realización del estudio. Procedimiento La persona debe haber completado una espirometría basal con tres maniobras de CVF aceptables y repetibles antes de realizar la prueba de respuesta al broncodilatador Utilizar broncodilatadores en aerosol (a través de una aerocámara) o polvo seco. Los más usados son el salbutamol y el bromuro de ipratropio en presentaciones de 100 y 60 mcg, respectivamente. Se recomiendan los siguientes pasos para su administración: Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 1. Utilizar cámara espaciadora y administrar una sola dosis por vez del broncodilatador. 2. Realizar una espiración suave y completa. 3. Aplicar el broncodilatador. 4. Inhalar al máximo en una sola respiración. 5. Sostener la respiración por 5 a 10 segundos antes de exhalar. 6. Se administran 4 dosis por separado a intervalos de 30 segundos (dosis total de 400 mcg de salbutamol o 160 mcg de ipratropio, respectivamente). 7. Si existe preocupación por taquicardia o temblor, se pueden administrar dosis menores del medicamento. 8. Esperar al menos 15 minutos para broncodilatadores B2 agonistas y al menos 30 minutos Repetir la maniobra: repetir el procedimiento hasta para obtener al menos 3 maniobras aceptables. Las 2 mejores deben ser repetibles. (esto se profundizará en el módulo 2B) Después de cada maniobra se debe verificar si la misma es aceptable, antes de realizar pruebas adicionales. Permitir que la persona se recupere entre maniobra y maniobra. 3 nuevas aceptables y repetibles. anticolinérgicos. 9. Obtener maniobras de CVF que sean Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 26 Determinación de reversibilidad Se considera respuesta significativa al broncodilatador cuando se produce una mejoría en el VEF1 o en la CVF igual o mayor al 12% y de al menos 200 mL, con respecto al valor basal. Retomaremos este tema en el módulo 3. 27 8. Curvas volumen-tiempo y flujo-volumen Los informes espirométricos incluyen 2 gráficas: La curva volumen-tiempo. La curva flujo-volumen. 8.1 Curva Volumen-Tiempo La curva volumen-tiempo, llamada con frecuencia, espirograma, presenta el tiempo en segundos en el eje horizontal (x) y el volumen en litros en el eje vertical (y). Un espirograma aceptable muestra un inicio abrupto con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración. Como se ve en la figura, la curva verde tiene una pendiente empinada al principio. Esto es así porque normalmente la mayor parte del aire se exhala en el primer segundo (en este caso unos 5 litros). Posteriormente, alcanza una transición o rodilla (inflexión) de la curva entre los segundo 1 y 2; y finalmente una meseta donde, a pesar de pasar varios segundos hay poco incremento en el volumen (la pendiente se aplana, aumenta lentamente hasta que se horizontaliza). La mayoría de los adultos alcanzan la CVF antes del segundo 6; sin embargo, algunos adultos mayores o personas con obstrucción al flujo aéreo requieren más de 10 segundos de espiración. Es por esto que se requiere una meseta de, al menos, un segundo donde el volumen no cambie más de 25 ml, para decir que la persona alcanzó su CVF. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Figura 5: curva volumen- tiempo En esta curva se identifica con facilidad la CVF (en este caso de 6 litros), el VEF1 y la duración del esfuerzo espiratorio. 28 8.2 Curva Flujo-Volumen La curva flujo-volumen presenta el volumen espirado en litros (L) en el eje horizontal y el flujo espiratorio en litros por segundo (L/s) en el eje vertical. Esta curva es más difícil de comprender, ya que el flujo es un parámetro complejo que integra el volumen y el tiempo. Sin embargo, aporta información muy útil que complementa a la ofrecida por la curva volumen/tiempo. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Para compararlo con un ejemplo más cercano, pensemos el flujo como algo parecido a la velocidad. La velocidad de un atleta se puede medir en metros/segundo. Por ejemplo, si se corre 100 metros en 10 segundos, la velocidad promedio es de 10 metros/segundo. En el flujo respiratorio en vez de contar metros recorridos contamos el volumen de aire movilizado por segundo (por ejemplo, 1 litro/segundo). Así como el atleta puede variar la velocidad a lo largo del recorrido (aumentando la velocidad hasta alcanzar un máximo y luego ir disminuyendo hasta detener la marcha), en la curva flujo-volumen lo que vemos es cómo va cambiando el flujo en función de la cantidad (volumen) de aire movilizado. Como muestra la figura de abajo, la curva verde tiene una pendiente muy empinada al principio (miren primero la parte de arriba del gráfico, correspondiente a la espiración). Esto es, en el primer litro más o menos Durante la realización de la maniobra de CVF: Es (aproximadamente, ya que esto varía en recomendable que el operador visualice al menos una cada persona) el flujo de las dos gráficas, y analice ambas, antes de concluir va aumentando el estudio. hasta un máximo (el flujo pico espiratorio). Es recomendable también, que el reporte Si bien esto es espirométrico cuente con ambas gráficas, idealmente parecido a lo que para las tres maniobras de CVF. vimos previamente con la curva Las curvas volumen-tiempo y flujo-volumen son de volumen-tiempo (la utilidad para valorar la calidad de la maniobra: el pendiente empinada grado de esfuerzo, duración del esfuerzo y la presencia al principio de la de artefactos; así como para la interpretación del espiración), ahí se estudio. mostraba el volumen de aire exhalado en Mientras la gráfica flujo-volumen indica mejor cómo es el primer segundo el inicio de la maniobra, la gráfica volumen-tiempo (VEF1). En la curva describe mejor, cómo es el final. flujo-volumen, en cambio, el punto Contar con ambas gráficas permite evaluar de máximo de la curva manera visual el esfuerzo inicial (curva flujoantes de su descenso volumen), el criterio de terminación (curva volumenlo que marca es el tiempo), el volumen exhalado (CVF) y los flujos flujo pico espiratorio (FPE). No se debe confundir esto, con el primer segundo. (En espiratorios (VEF1, FPE, etc.). Asimismo, pueden esta curva no se grafica el tiempo) facilitar la interpretación diagnóstica O sea, las curvas volumen-tiempo y flujo volumen grafican el mismo proceso (la espiración forzada con la técnica antes descripta), pero muestran cosas Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 29 diferentes. Aportan información complementaria. En la curva volumen-tiempo vemos claramente el VEF1 y la CVF; y en la curva flujo-volumen vemos claramente el FPE y también la CVF. Retomando la explicación de la curva flujo-volumen, esta tiene una fase espiratoria inscripta por encima del eje horizontal (la que en la figura se asemeja a un capuchón plástico aplastado en su parte derecha), seguida de una fase inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje (de forma ovoidea y más simétrica). La fase espiratoria comienza con un ascenso muy rápido, casi vertical, hasta alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen. La fase inspiratoria es semicircular e igual al volumen espirado. Algunos espirómetros señalan el VEF 1 en la curva flujo-volumen con un segmento vertical que cae sobre la parte final de la rama descendente de la curva espiratoria (ver figura 1: Imagen de una Espirometría con indicación de las medidas más utilizadas). Se trata de un artificio, ya que la curva flujo-volumen no incluye la variable tiempo. El equipo estima la ubicación del primer segundo en la gráfica a partir del VEF 1 medido en la curva volumen-tiempo. Figura 6: Curva flujo-volumen. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. 30 9. Bibliografía Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).” Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción pulmonar” 2006. 31 Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la realización de Espirometrías. Organizado por Asociación Argentina de Medicina respiratoria (AAMR) y Asociación Latinoamericana del Torax (ALAT). Directores Dr. Orlando Lopez Jové, Dr. Hernando Sala Romanó. Año 2005. Barr V y col. The Expanded Chronic Care Model. Hospital Quarterly. Vol 7. N° 1. 2003. 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Disponible en: http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/201502_Boletin-Actualizacion-EPOC-2013.pdf Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán” Ministerio de Salud - Argentina. “Mortalidad por Asma de 5 a 39 Años en Argentina” Enero 2015. Disponible en http://www.msal.gov.ar/ent/images/stories/vigilancia/pdf/2015-02_Boletin-ActualizacionASMA-2013.pdf M Innes Asher, Stephen Montefort, Bengt Björkstén, Christopher K W Lai, David P Strachan, Stephan K Weiland, Hywel Williams, and the ISAAC Phase Three Study Group*. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006. Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina.