epicondilitis - Hospital Arturo Hillerns Larrañaga de Puerto Saavedra

PROTOCOLO
EPICONDILITIS
Autores:
Dra. María Teresa Gallardo Rosas.
Médico Fisiatra. Jefe Servicio Medicina Física y
Rehabilitación Hospital Dr. Hernán Henríquez
Aravena.
Dra. María Teresa González Rojas.
Médico Familiar. Coordinar Médico Departamento
Salud Municipal de Temuco.
Dra. Angélica María Becerra Reus.
Médico General. Director Hospital Dr. Arturo
Hillerns Larrañaga. Puerto Saavedra.
Klgo. Luis Alberto Espinoza Carrasco.
Referente Técnico Programa Rehabilitación Física
Dirección Servicio Salud Araucanía Sur.
Elaborado: Temuco, Mayo 2011
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PROTOCOLO EPICONDILITIS
Objetivo General:
Establecer recomendaciones de buena práctica clínica, basadas en evidencia,
para el diagnóstico y manejo de Epicondilitis en atención primaria, y su
derivación a niveles de mayor complejidad si esta es pertinente.
Objetivos Específicos:
Mejorar la calidad de la toma de decisiones clínicas para un diagnóstico
precoz y manejo adecuado de los pacientes con diagnóstico de
epicondilitis.
Ofrecer recomendaciones de práctica clínica y de manejo en
rehabilitación física para esta patología.
Entregar atenciones más costo-efectivas, potenciando el manejo integral
de los pacientes en APS.
Entregar las herramientas para lograr la rehabilitación y una correcta
educación que permita disminuir la recidiva de esta patología.
Establecer un sistema de referencia – contrarreferencia.
Alcance:
Este protocolo debe ser aplicado en todos los establecimientos de la Red
Asistencial del Servicio de Salud Araucanía sur y estará en conocimiento de
Directores de establecimientos, Jefes de Servicio, jefes de Programa, así como
de los Profesionales del área temática.
Este protocolo está destinado a los profesionales que participan de la atención
directa de usuarios con Epicondilitis:
1. Médicos especialistas.
2. Médicos de APS.
3. Kinesiólogos de la APS y otros niveles de complejidad.
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EPICONDILITIS
I) Introducción:
La Epicondilitis, “codo de tenista” o “epicondilitis lateral”, corresponde a
un síndrome doloroso en cara lateral del codo, causado por inflamación de uno
o más de los tendones que se insertan en el epicóndilo lateral del codo (fig. 1):
•
•
•
•
•
Extensor Radial largo del Carpo
Extensor Radial corto del Carpo
Extensor común de los dedos
Extensor del dedo mínimo
Extensor ulnar del carpo
Fig. 1: Músculos extensores de antebrazo.
Patología más frecuente del codo. Afecta a ambos sexos, siendo más
frecuente entre la tercera a quinta décadas.
Cinco a ocho veces más frecuente que la epicondilitis medial o
epitrocleítis, con una incidencia y prevalencia aproximada de 1-3%(1).
Usualmente desencadenado por la contracción repetitiva de los músculos
extensores del antebrazo (80% de los casos), y en menor porcentaje (20%) se
relaciona con lesión aguda directa. Se caracteriza por dolor en tercio proximal
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del antebrazo que aumenta con la actividad, afectando más frecuentemente a
deportistas (tenis, golf, pesca con mosca, levantamiento de pesas),
trabajadores manuales, oficinistas, peluqueras, albañiles, mecánicos,
carniceros, manipuladoras de alimento. Afecta más la extremidad superior
dominante.
Desde el punto de vista fisiopatológico, se produce una tendinosis (más
bien tendinosis angiofibroblástica), es decir degeneración del tejido colágeno
debido a la edad, micro traumatismo o compromiso vascular (3),
evidenciándose inflamación o tendinitis en estados iniciales. Se afecta más
frecuentemente el origen del músculo extensor corto radial del carpo. Los
otros músculos menos comprometidos en frecuencia son: extensor radial largo
del carpo, extensor común de los dedos y extensor ulnar del carpo.
Por lo general es de buen pronóstico pero con un curso crónico,
precisando 3 a 6 meses (con un buen manejo) para resolverse.
II) Clínica:
Antecedente de actividades
supinación de antebrazo.
repetitivas de flexo-extensión o prono-
Aparición brusca o más frecuentemente progresiva del dolor en el codo
(epicóndilo lateral). En ocasiones existirá irradiación al tercio proximal lateral
del antebrazo. Dolor aumenta con movimientos repetitivos de extensión,
flexión de muñeca o dedos, siendo mayor cuando se extiende muñeca contra
resistencia con codo en extensión. El trofismo muscular se afecta en etapas
crónicas, afectando también la fuerza de pinza.
Examen Físico:
Evaluación de toda la extremidad superior, comparando con
contralateral.
Inspección: Trofismo muscular.
Rangos de movilidad: clásicamente normales en codos.
Palpación: contractura de la musculatura extensora y supinadora.
Fuerza: normal, pudiendo estar levemente disminuída fuerza de pinza.
Sensibilidad: evaluación de dermatomas (tabla 1).
Tabla 1: Sensibilidad de región articulación del codo (2)
Raíz Distribución
Inervación
C5 Superficie lateral del brazo Ramas sensitivas del Nv. Axilar
Superficie lateral del
Ramas sensitivas del Nv.
C6 antebrazo
Musculocutáneo
C8 Sup. medial del antebrazo Nv. Braquial cutáneo interno
Nv. Accesorio del Braquial cutáneo
T1 Sup. medial del brazo
interno
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Pruebas especiales:
Prueba del dedo medio → extensión resistida IFP
Pruebas del codo de tenista:
Extensión + Radialización muñeca (ER)
Extensión + Ulnarización (EU)
Extensión de dedos (ECD)
Extensión codo + Pronación
antebrazo + flexión y ulnarización muñeca
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Diagnósticos diferenciales:
Epicondilitis medial
Artropatía inflamatoria
Artropatía infecciosa
Fibromialgia
Sd. Miofacial
Radiculopatía cervical
Sd interóseo posterior
III) Estudio:
El diagnóstico de Epicondilitis es esencialmente clínico, con apoyo de
estudios complementarios:
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Radiografías de codo – antebrazo: AP y lateral generalmente son de
poca utilidad. Solicitar en caso de dolor no asociado a movimiento, dolor en
reposo. Rx oblicuas del epicóndilo pueden mostrar irregularidad o calcificación
(crónico) en origen ERCC
Ecotomografía codo (mejor relación costo/efectividad).
RNM
Electrodiagnóstico: en diagnóstico diferencial de
neuropatías por atrapamiento.
radiculopatías,
IV) Tratamiento:
Los objetivos del tratamiento son:
Disminuir dolor y contractura muscular: AINES, Frío local (en etapa aguda).
Reposo articular total o parcial dependiendo de clínica.
Restaurar función
Disminuir stress repetitivo: Modificación de actividades que causen dolor en
trabajo y/o deporte, modificaciones ergonómicas.
1. Tratamiento fisio-kinésico, acciones según objetivos
En agudo disminución de dolor e inflamación:
Crioterapia
TENS
US pulsátil
Masaje transverso
Ejercicios terapéuticos para mantención de ROM y trofismo de
extremidad superior no comprometida, además de cintura escapular en
general, evitar vicios posturales.
Sub- agudo, crónico:
Manejo dolor.
Ejercicios terapéuticos: destinados a elongar y fortalecer musculatura
comprometida.
De utilidad son los instructivos con Pautas básica de ejercicios a realizar
por el usuario (Anexo 1)
2. Ortesis
a. Férula de muñeca: El objetivo es inmovilizar muñeca. En caso de dolor
intenso.
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b. Banda (brace) para epicondilitis: minimizaría el trauma repetitivo en la
inserción tendínea, mediante la disminución de la transmisión de fuerza y
carga al antebrazo proximal. Se aplica dos dedos bajo el pliegue del codo
con acolchado bajo el epicóndilo, uso sólo ante actividades laborales o
domésticas.
3. Procedimientos:
Infiltración de corticoides/anestésicos, Toxina Botulínica
Ambos con indicación y aplicación específica por especialistas Fisiatra,
Traumatólogo o Reumatólogo.
Quirúrgico: En casos refractaros, sin respuesta a tratamiento conservador.
Liberación del los tendones extensores
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V) Bibliografía:
1) Hortal Alonzo R., Salido Olivares M. Epicondilitis. Semin. Fund. Esp.
Reumatol. 2005; 6: 79-88.
2) Hoppenfield Stanley. Exploración Física de la Columna Vertebral y
Extremidades. Editorial El Manual Moderno, 1ª Ed.
3) Ashe MC, Mc Cauley T. Tendinopathies in the upper extremity: a paradigm
shift. J. Hand. Ther. 2004; 17: 329-34.
4) Kraushaar Barry. Tendinosis of the Elbow (Tennis Elbow). The Journal of
Bone and Joint Surgery. Vol 81-A, Nº 2, Ferbuary 1999: 259-278.
5) Struijs P.A., Kerkhoffs M.M.J. Conservative Treatment of Lateral
Epicondilytis. The American Journal of Sports Medicine, Vol 32 Nº 2: 463-469.
6) Whaley Andrew, Baker Champ. Lateral Epicondylitis. Clin Sports Med 23
(2004): 677-691.
7) De Smedt Thomas, De Jong Andy. Lateral Epicondylitis in tennis: update in
aetiology, biomechanics and treatment. Br Journal Sports Medicine, 2007; 41:
816-819.
8) Johnson Greg, Cadwallader Kara. Treatment of Lateral Epicondylitis.
American Family Physician. Sep 15, 2007. Vol 76, Nº 6: 843-848.
9) Garg Rishi, Adamson Gregory. A Prospective randomized study comparing
a forearm strap brace versus a wrist splint for the treatment of lateral
epicondylitis. J. Shoulder Elbow Surg (2010) 19: 508-512.
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Algoritmo Epicondilitis
Usuario con clínica de epicondilitis
Menos de 4
semanas de
evolución
Más de 4
semanas de
evolución
-Frío local
-Modificaciones ergonómicas
en trabajo
-AINES (máx. sugerido 10 a 15 días,
evaluar comorbilidad)
-Pauta Básica de ejercicios
Control a las 4 semanas:
Persistencia de dolor
Si
-AINES (máx. sugerido 10 a 15 días, evaluar
comorbilidad)
-Inicio de Kinesiterapia: (10 sesiones, mínimo
No
Control
SOS
3 veces por semana)
-Modificaciones ergonómicas en trabajo
Control a las 4 semanas:
Persistencia de dolor
No
Si
Derivación:
Fisiatría o
Traumatología
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