MÓDULO 1: BIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA DE LA ANTICONCEPCIÓN ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO Todos los contenidos de este curso (diapositivas, material docente, página web, imágenes, textos, gráficos, etc.) están protegidos por la normativa nacional e internacional vigente sobre propiedad intelectual, encontrándose todos los derechos reservados. José Vicente González Navarro Prof. Asociado Ciencias de la Salud Universidad de Zaragoza Queda terminantemente prohibida la reproducción, distribución, comunicación pública, transformación de cualquier contenido del curso sin el consentimiento expreso de la Fundación Española de Contracepción. Asimismo queda prohibida la utilización de cualquier método para revelar o duplicar la metodología didáctica o tecnológica para cualquier propósito que no sea personal o privado. La utilización no autorizada de la información contenida en este curso, así como la infracción de los derechos de propiedad intelectual o industrial dará lugar a las responsabilidades legalmente establecidas. En el presente capítulo se recogen únicamente aquellos aspectos anatómicos del aparato genital femenino que tienen importancia desde el punto de vista funcional, y cuyo conocimiento es imprescindible para comprender el mecanismo de acción de los diferentes métodos anticonceptivos hormonales. Aparato genital femenino Ovario Tomado de Exempla endocrinológica. Breckwoldt Todos los contenidos de este curso (diapositivas, material docente, página web, imágenes, textos, gráficos, etc.) están protegidos por la normativa nacional e internacional vigente sobre propiedad intelectual, encontrándose todos los derechos reservados. Queda terminantemente prohibida la reproducción, distribución, comunicación pública, transformación de cualquier contenido del curso sin el consentimiento expreso de la Fundación Española de Contracepción. Asimismo queda prohibida la utilización de cualquier método para revelar o duplicar la metodología didáctica o tecnológica para cualquier propósito que no sea personal o privado. La utilización no autorizada de la información contenida en este curso, así como la infracción de los derechos de propiedad intelectual o industrial dará lugar a las responsabilidades legalmente establecidas. El aparato genital de la mujer, se compone esencialmente de dos partes; una glandular, el ovario, en el que se desarrollan los gametos femeninos, y se producen las hormonas esteroideas sexuales; y de un largo conducto hueco, producto de la diferenciación del “conducto de Müller”, que se extiende desde la proximidad del ovario hasta la vulva, y que toma sucesivamente las denominaciones de trompas de Falopio, útero y vagina. Los ovarios son dos órganos de apariencia glandular, destinados a producir los gametos femeninos (óvulos) y las hormonas esteroideas sexuales. Situación, forma, aspecto y dimensiones del Ovario Ovario L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Constitución anatómica interna del Ovario L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Constitución anatómica del Ovario II. Folículos de Graaf Estigma Fig 1 L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Fig 2 Fig 3 Situación Los ovarios se hallan situados en la cavidad retrouterina, sobre las partes laterales de la excavación pelviana, delante del recto y detrás del ligamento ancho y de la trompa. Forma y aspecto De color blanco rosado, tienen forma ovoide un poco aplanados. El aspecto del ovario cambia a lo largo de la vida de la mujer; su superficie es lisa hasta la pubertad; después se hace cada vez más irregular, para tras la menopausia disminuir considerablemente de volumen, y adquirir su superficie un aspecto liso y regular. Dimensiones El volumen del ovario varía también a lo largo de la vida de la mujer. En la mujer adulta miden aproximadamente 3,5 cm. de longitud, 2 cm de anchura y 1 cm de espesor, alcanzando un peso de 6 a 8 gramos. Si se practica un corte sagital del ovario, que pase por el centro del hilio, se distinguen dos zonas morfológicamente distintas; una zona central, que continua el hilio, es la zona medular; y otra periférica, que envuelve a la primera , es la zona cortical. La zona medular está constituida fundamentalmente por vasos, envueltos por una masa conjuntiva y muscular [3]. La zona cortical contiene irregularmente diseminados en un estroma conjuntivo a los folículos de Graaf. La superficie exterior de la zona cortical está recubierta por una capa de células epiteliales, que constituye el epitelio ovárico [6]. El epitelio ovárico está constituido por una sola capa de células cilíndricas que en su cara externa comunica con el peritoneo y en la cara interna descansa sobre la capa conjuntiva del estroma que se denomina albugínea [5]. El estroma ovárico está formado por haces de tejido conjuntivo diversamente entrecruzados, formando un tejido denso. Este tejido, que se encuentra tanto en la zona cortical como en la medular, rellena los espacios entre los folículos y los vasos. Folículos de Graaf Los folículos de Graaf, son unas vesículas redondas u ovaladas, en cuyo interior se encuentran los óvulos. Están situados en la zona cortical del ovario, en diferente estado de desarrollo, recibiendo diferentes denominaciones según el según el grado de desarrollo. Folículos primordiales (Fig. 1) Los folículos primordiales se encuentran dispuestos en una o dos capas en la zona cortical, inmediatamente por debajo de la albugínea. La máxima dotación folicular la encontramos tras finalizarse la diferenciación ovárica alrededor de las 16-20 semanas de vida intrauterina, alcanzando los 6-7 millones de ovogonias. A partir de este momento, el número de células germinales disminuirá de forma constante. Al nacer quedan entre 1 y 2 millones, y al alcanzar la pubertad tan sólo entre 300.000 y 500.000, hasta que unos cincuenta años después del nacimiento se agoten las reservas de ovocitos. Los folículos primordiales se componen de un óvulo, y de una capa de células planas, rudimento de la granulosa, situada alrededor del óvulo. Estas células tienen como misión transmitir al óvulo los materiales necesarios para su nutrición y crecimiento. Folículos en desarrollo (Figs 1 y 2) Aquellos folículos primordiales que están destinados a desarrollarse sufrirán una serie de transformaciones. En primer lugar, las células que rodean al óvulo en el folículo primordial se hacen cúbicas y forman a su alrededor una capa epitelial continua, que constituye la capa granulosa del folículo. Las más en contacto con el óvulo formarán la corona radiada (folículo preantral). Entre las capas estratificadas de la granulosa aparecerá una hendidura, al principio estrecha y luego progresivamente más ancha, que divide esta en dos hojas, una interna, que permanece pegada al óvulo, y otra externa que tapiza la cubierta conjuntiva del folículo. Esta hendidura no rodea completamente al óvulo, de modo que este queda siempre adherido por un punto a la granulosa. El pequeño cúmulo de granulosa en cuyo interior se encuentra el óvulo se llama cumulo proligero u ovígero. La hendidura que se ha labrado en la granulosa, se ocupa por un líquido claro, que es el líquido folicular (folículo antral). A la vez el folículo se ha rodeado de una capa de tejido conjuntivo, que es la teca. Ambas capas están separadas por una delgada membrana basal denominada membrana propia. Folículos adultos. Finalizada la fase de desarrollo, los folículos mantendrán la estructura descrita, variando progresivamente en su tamaño, pasando de los 2-3 milímetros de diámetro a los 9-10 del óvulo maduro. El polo externo, forma en la superficie del ovario una eminencia, cuyo punto culminante se denomina estigma (Fig 3), zona que sufre un pronunciado adelgazamiento, con desaparición de la teca interna, y quedando reducido a una o dos hileras de células de la granulosa y una delgadísima teca externa. El estigma es pues una delgadísima capa transparente y carente de vasos, donde se producirá la rotura folicular y la liberación del óvulo maduro durante la ovulación. Los restos del folículo roto, que queda después de la expulsión del óvulo y del líquido folicular, sufren una serie de transformaciones, que reciben el nombre en función de su coloración, de cuerpo amarillo o cuerpo luteo. Producción de esteroides ováricos o Andrógenos. o Estrógenos. o Progesterona. Gametogénesis / Ovulación Granulosa (Estrógenos) Teca (Andrógenos) Óvulo Producción de esteroides ováricos o Andrógenos. o Estrógenos. o Progesterona. Gametogénesis / Ovulación Cuerpo lúteo (Progesterona) Neurotransmisores GnRH FSH / LH Estrógenos Progesterona Estrógenos Progesterona La producción hormonal de los esteroides ováricos se lleva a cabo en los “folículos ováricos”. Las células de la Teca tras el estímulo de la LH responden con la producción de andrógenos (Androstenodiona y testosterona). Los andrógenos pasan a las células de la Granulosa contiguas, donde se convierten en Estrógenos (estrona y estradiol) bajo el estímulo de la FSH. Los Estrógenos son los encargados del control del ciclo, y responsables de los cambios que se producen en el aparato genital (endometrio, moco cervical, etc.) Tras la ovulación tanto las células de la teca como de la granulosa sufren un proceso de transformación, convirtiéndose en el cuerpo luteo o cuerpo amarillo, y siendo capaces de producir a partir de ese momento Progesterona. Hormona que es la responsable de estimular la fase secretora del endometrio, de producir un moco hostil a la penetración espermática y además de mantener el embarazo hasta que se instaura el funcionamiento de la placenta. Aunque la fuente de los esteroides sexuales es el ovario, este no es mas que un peldaño de la escalera que constituyen el eje “SNC-hipotálamo-hipófisis-ovario-órganos diana”, siendo necesaria una interrelación, auto-regulación y coordinación imprescindibles entre los diferentes escalones, para lo que utilizan a un conjunto de hormonas que regulan y sincronizan las funciones de los diferentes órganos del sistema reproductor . En los primeros peldaños el SNC (cerebro) a través de una serie de neurotransmisores estimula la síntesis, almacenamiento y liberación pulsátil de GN-RH (Hormona liberadora de gonadotropinas) por el hipotálamo. Esto significa que la producción de GN-RH puede ser modulada por agentes extra-reproductivos como cambios emocionales, stress, fármacos, patologías orgánicas o psiquiátricas, lo que explica que situaciones como el stress, el exceso de ejercicio físico, pérdidas de peso, condicionen alteraciones de la función reproductora de causa hipotalámica. La GN-RH secretada por el hipotálamo alcanza la hipófisis a través de las sistema porta hipofisario estimulando la producción y liberación a la circulación sanguínea de las hormonas gonadotropinas (LH y FSH) facilitando la maduración de los folículos, la inducción de la ovulación y el posterior desarrollo del cuerpo lúteo. Por su parte, los folículos ováricos, regulados por las gonadotropinas van a producir y a liberar nuevos mensajeros, el 17 β estradiol (17 β E2) y la progesterona, hormonas responsables, por una parte, de modular la actividad y la función de los órganos reproductores periféricos. FSH / LH Tipos de folículos: • Primordiales • Preantrales • Antrales • Dominante Etapas desarrollo folicular: • Fase de maduración • Fase de crecimiento • Fase de reclutamiento • Fase de selección • Fase de dominancia • Ovulación • Fase lútea El ciclo ovárico Reclutamiento Crecimiento Dominancia Selección FSH Estrógenos A diferencia con el varón, en el que la gametogénesis, es decir la producción de espermatozoides se realiza de forma continua a lo largo de la vida. En la mujer sus gametos, sus óvulos, contenidos en los folículos, se producen en las primeras semanas de vida embrionaria, de manera que la niña al nacer ya tiene los óvulos que van a madurar posteriormente a lo largo de su vida reproductiva. Por decirlo así, el ovario de la recién nacida es un almacén de folículos inmaduros que van a ir desarrollándose y madurando a los largo de los años. Lógicamente este desarrollo se produce sólo en un número limitado de folículos en cada ciclo, hasta que se agotan y aparece la menopausia, y es estimulado por una serie de hormonas, de entre las cuales las más importantes son las llamadas gonadotropinas, la FSH y la LH procedentes de la hipófisis La FSH u hormona folículo estimulante, es como dice su nombre la responsable del crecimiento de los folículos y la LH es la responsable de que se produzca la ovulación en la mitad del ciclo y por lo tanto de la liberación del óvulo capaz de ser fecundado. En función del estado evolutivo de los folículos, estos van a recibir una denominación diferente, así como la etapa de desarrollo en que se encuentren. Fase de MADURACION: Fase continua y regular que no se interrumpe durante la pubertad, la gestación o el uso de anticoncepción, de la que no sabemos su duración y que es independiente de la acción de las gonadotropinas Fase de CRECIMIENTO: Fase ya dependiente de FSH, en la que se produce la proliferación y diferenciación de las células de la teca y de la granulosa y en la que se inicia el crecimiento del ovocito. Durante esta fase que dura entre 85-90 días se atresian el 40% de los folículos Fase de RECLUTAMIENTO Dependiente de gonadotropinas (quizás debido al pico de FSH del ciclo anterior) y en la que se atresian aquellos folículos que no son capaces de responder a este estímulo. Fase de SELECCIÓN Sólo llega el 5% de los folículos reclutados. Los que responden al incremento de FSH de inicio del ciclo, los más vascularizados, los más ricos en células de la granulosa y receptores para FSH Fase de DOMINANCIA En esta fase entran en juego una serie de factores autocrinos y paracrinos (gonadotropinas, activina, factores de crecimiento, etc.) de manera que solo el folículo que resista esas circunstancias será el dominante. LH Estrógenos Ovulación Durante todo este proceso de maduración los folículos han ido secretando estrógenos en cantidades progresivamente mayores, hasta que alcanzan niveles suficientes para desencadenar, por un mecanismo de retroalimentación positiva sobre algunos núcleos hipotalámicos, un pico en la secreción de LH. (Se necesitan altas dosis de estrógenos mantenidas durante tiempo prolongado para que la habitual inhibición de los estrógenos sobre la síntesis de LH pase a estimulación.) También se produce un pico de FSH en mitad del ciclo, cuyo propósito es inducir receptores para la LH en el cuerpo lúteo y producir los cambios intrafoliculares que permitan la ovulación. Tras la ovulación se forma el cuerpo lúteo o cuerpo amarillo, donde las células de la granulosa se diferencian a células lúteas esteroidogénicas productoras de progesterona. Progesterona Las trompas de Falopio son dos conductos, uno derecho y otro izquierdo, que se extienden desde la extremidad externa del ovario al ángulo superior del útero. Trompas de Falopio Forma y dimensiones de las Trompas y su relación con el Ovario Dimensiones Su longitud es de 10 a 14 centímetros. Su diámetro exterior, que mide aproximadamente 3 milímetros es el ángulo del útero, aumenta progresivamente de dentro a fuera para alcanzar en su parte externa los 7-8 milímetros. A lo largo de la trompa, se diferencian cuatro porciones Porción intersticial o intramural Está situada en el espesor de la pared uterina. Comienza por un orificio estrecho, el ostium uterum, en el vértice del ángulo supero externo de la cavidad uterina; atraviesa la pared del útero siguiendo un trayecto oblicuo hacia fuera y hacia arriba. Istmo El istmo continúa la porción intersticial de la trompa. Mide de 3 a 4 centímetros de largo y 3 a 4 milímetros de diámetro. Ampolla La ampolla es más voluminosa y más larga que el istmo, alcanzando los 7 a 8 centímetros de longitud y los 7 a 8 milímetros de diámetro. Pabellón La trompa termina en un ancho embudo, llamado pabellón, que se ensancha bruscamente desde la extremidad de la ampolla. El borde libre está cortado irregularmente en pequeñas lengüetas llamadas franjas. Configuración interior. La superficie interior de la trompa está recorrida en toda su longitud por pliegues mucosos alargados paralelamente a la dirección del conducto. Configuración y estructura de las Trompas Serosa Conjuntiva Estructura La trompa se compone de cuatro túnicas superpuestas de fuera a dentro: la túnica serosa, peritoneal; la túnica conjuntiva, por la cual caminan las principales ramificaciones vasculares y nerviosas; la túnica muscular, que comprende una capa externa de fibras longitudinales y una capa interna de fibras circulares; y una capa mucosa, que forma los pliegues que cubren la superficie interna de la trompa. Muscular Mucosa Transporte Captación del óvulo de la superficie ovárica. Soporte alimenticio Útero Su función es recoger el óvulo de la superficie del ovario y transportarlo a la cavidad uterina. Tras la ovulación las fimbrias de la trompa “barren” la superficie del ovario para recoger el óvulo. La entrada en la trompa se facilita mediante movimientos musculares que ponen a las fimbrias en contacto con la superficie del ovario (captación). La trompa está revestida de un epitelio compuesto por células ciliadas y células no ciliadas, que responden al influjo hormonal (ciclo tubárico). Las no ciliadas tienen una misión fundamentalmente secretora (en la fase folicular) liberando sustancias quizás necesarias para el transporte y la implantación. Las células ciliadas también parecen responder a los cambios cíclicos hormonales. Estos cilios tienen lugares de adhesión del óvulo a la trompa, que en apariencia son los responsables del movimiento inicial (corrientes del líquido de secreción inducida por los cilios). Desde el punto de vista funcional resulta útil considerar a la trompa no sólo como un mecanismo activo de transporte, sino también, como una estructura de soporte importante. Esta función es coordinada por los niveles variables de estrógenos y progesterona posteriores a la ovulación. El útero es un órgano hueco, de paredes gruesas y contráctiles, destinado a servir de receptáculo al óvulo después de la fecundación. Situación, forma y dimensiones del Útero Útero Configuración exterior y relaciones del Útero. 1 2 3 4 5 6 L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Situación. El útero está situado, en la cavidad pelviana, en su línea media, entre la vejiga y el recto, por encima de la vagina, debajo de las asas intestinales y del colon ilio-pelviano. Forma. Tiene forma de cono truncado, aplanado de adelante a atrás, y cuyo vértice está hacia abajo. Un poco por debajo de su parte media presenta una estrangulación llamada istmo. El istmo divide al útero en dos partes; una superior, que es el cuerpo, y otra inferior, que es el cuello. El cuerpo, muy aplanado de adelante a atrás, es triangular, con la base hacia arriba. El cuello es más estrecho y menos voluminoso que el cuerpo. Se estrecha ligeramente en sus dos extremidades a la manera de un tonel. Dimensiones. El útero mide de 6,5 a 8 cm de largo, de 4 a 5 cm de ancho y de 2 a 3 cm de espesor, siendo algo mayor en la mujer que ha parido, respecto a las nulíparas. Cuerpo uterino Caras. La cara anterior es ligeramente convexa, lisa y recubierta por el peritoneo, hasta el itsmo La cara posterior es muy convexa y está enteramente recubierta por el peritoneo. La serosa se repliega después sobre el recto, constituyendo el fondo de saco de Dowglas [1]. 2. Bordes laterales. Los bordes laterales del cuerpo del útero son anchos y redondeados de adelante a atrás. Están en relación con los ligamentos anchos. A lo largo de estos bordes caminan los vasos uterinos. 3. Borde superior El borde superior llamado habitualmente fondo uterino [2], es grueso y redondeado de adelante a atrás, estando igualmente tapizado por el peritoneo. 4. Ángulos Los ángulos laterales se continúan con el istmo de la trompa. De ellos parten también los ligamentos redondos y útero-ováricos [3]. 5. Istmo Está en la unión del cuerpo y del cuello. Se corresponde por delante con el borde posterior de la vejiga [4]. Cuello uterino 1. Porción supravaginal [5] Su cara anterior está unida a la cara posteroinferior de la vejiga. Su cara posterior se corresponde con el fondo de saco de Dowglas y con el recto. Sus bordes laterales están en relación, con los ligamentos anchos y más abajo, con el tejido conjuntivo y muscular liso, por el cual pasan, cruzándose, la arteria uterina y el uréter. 2. Porción intravaginal [6] La porción intravaginal del cuello se conoce como el hocico de tenca, este sobresale en la vagina, es cónico y su vértice redondeado presenta una abertura, que es el orificio cervical externo, el cual da acceso a la cavidad uterina. Las características del hocico de tenca varían a lo largo de la vida de la mujer. Configuración interior. Cavidad uterina (Fig 1) El útero está escavado por una cavidad estrecha, aplanada de adelante a atrás. La estrangulación correspondiente al Configuración interior y estructura del Útero istmo divide esta cavidad en dos partes, la cavidad del cuerpo y la cavidad del cuello. La cavidad del cuerpo es lisa, de forma triangular, y sus dos 1 paredes, anterior y posterior están adosadas. En los ángulos 2 superiores se encuentran las aperturas de las trompas. El ángulo inferior comunica con la cavidad del cuello. 3 La cavidad del cuello es fusiforme pero aplanada de Figura 1 adelante a atrás. Estructura Nulípara Multípara Figura 2 1.- Túnica serosa o peritoneal [1]. El peritoneo está muy adherido al útero en el fondo de este órgano y en la porción alta de las caras anterior y posterior del cuerpo. Esta zona adherente es siempre más extensa en la cara posterior que en la cara anterior. 2.- Túnica muscular [2] La capa muscular del útero tiene una configuración diferente en el cuerpo y en el cuello. En el cuerpo, las fibras lisas están dispuestas en tres capas; la capa externa, muy delgada, comprende un plano superficial que cubre solamente las caras y el fondo del cuerpo uterino y un segundo plano de fibras circulares. La capa media, muy gruesa, está constituida por haces entrecruzados en todos los sentidos. La capa interna está formada por fibras circulares. En el cuello es menos gruesa que en el cuerpo, y está fundamentalmente constituida por fibras circulares (Fig 2). 3.- Túnica mucosa [3] Es una túnica delgada adherida al músculo, que recibe la denominación de endometrio. El endometrio es un epitelio cilíndrico cuyo desarrollo y maduración depende del influjo de los esteroides ováricos tanto de los estrógenos como de la progesterona. Tras la Endometrio descamación menstrual la secreción creciente de estrógenos durante la fase folicular induce el crecimiento estructural del endometrio (fase proliferativa) , tras la ovulación entra en la fase secretora en la que la Estrógenos Progesterona progesterona estimula la secreción de las glándulas endometriales, el estroma se vuelve edematoso y los vasos espirales prominentes y densamente enrrollados. Entre el día 7 a 13 posterior a la ovulación los cambios lo hacen óptimo a la implantación embrionaria, preparándose para la posible recepción del óvulo fecundado. Si no es así, cesa la producción de hormonas esteroideas por el cuerpo lúteo, se vuelve isquémico, con necrosis progresiva hasta llegar a la descamación total de las capas superficiales (Menstruación). La capa basal muestra signos de regeneración ya desde la misma menstruación. L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Fase menstrual Fase proliferativa Fase Secretora Fase menstrual Moco cervical Progesterona CICLO HORMONAL Estrógeno OVULACIÓN 16 – 14 – 12 – 10 – 8 – 6 – 4 – 2 – 0 + 2 + 4 + 6 + 8 + 10 +12 + 14 + 16 Días Vagina Situación, dirección, forma y dimensiones de la Vagina Vagina L. Testut. Tratado de Anatomía Humana En la porción inferior o cuello uterino la secreción del epitelio endocervical produce un moco que puede permitir o bloquear el paso de los espermatozoides, en función del estímulo hormonal que reciba. Durante la primera fase del ciclo, la influencia del 17 β E2 induce la formación de un moco acuoso, filante y desde el punto de vista molecular formando una estructura que facilita el ascenso rápido y directo de los espermios hacia los tramos superiores del útero. Por el contrario, tras la ovulación, la presencia de la progesterona cambia totalmente el patrón molecular dando lugar a un moco laberíntico, espeso viscoso, celular, escaso y poco filante, donde los espermios quedan aprisionados o encuentran grandes dificultades para rebasarlo (“Hostil”). La vagina, del latín “vagina” (vaina), es un conducto músculo-membranoso, largo, ancho y muy extensible á un tiempo, que va desde el útero a la vulva. Como continuación de la cavidad uterina, por ella pasan el flujo menstrual, los productos de secreción del útero y el feto en el momento del parto. Sin embargo, la vagina desempeña esta función de forma accesoria. Su principal objeto es recibir el pene durante el coito, constituyendo en la mujer el órgano coital. Situación y dirección La vagina está situada en la cavidad pelviana, delante del recto, detrás de la vejiga y debajo del útero. Su dirección, oblicua hacia abajo y hacia delante, forma con la horizontal un ángulo de unos 70º, abierto hacia atrás. Forma y dimensiones Cuando está vacía, la vagina es aplanada de adelante a atrás; su pared anterior está adosada a su pared posterior en casi toda su longitud, excepto en sus extremidades. La extremidad superior tiene forma de cúpula, cuya concavidad cubre el cuello uterino. En la extremidad inferior, la vagina es aplanada transversalmente. La longitud de la vagina es, por término medio de ocho centímetros, siendo la pared anterior (7 cm) algo mas corta que la pared posterior (9 cm). Configuración interior y estructura de la Vagina L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Vulva L. Testut. Tratado de Anatomía Humana Configuración interior En la superficie interior de la vagina existen unos pliegues transversales, llamados crestas o arrugas de la vagina, que son espesamientos de la mucosa, estando especialmente desarrollados en los dos tercios inferiores de la vagina, y atenuándose o desapareciendo en su extremidad superior. Tanto en la pared anterior como en la posterior existe una elevación longitudinal central, sólo en su mitad inferior, y que se denominan columnas de la vagina. Estas columnas no ocupan exactamente la línea media de la vagina, de manera, que estando cerrada la vagina, ambas columnas se encuentran yuxtapuestas y no superpuestas. Estructura La pared vaginal está constituida por tres túnicas: una externa, conjuntiva; una media, muscular lisa, formada principalmente por fibras longitudinales por fuera y por fibras circulares por dentro; y una túnica interna mucosa, muy adherida a la túnica muscular. La vulva del latín “envoltura”, está constituida por el conjunto de los órganos genitales externos de la mujer. Es una eminencia ovoidea, de eje mayor anteroposterior, que limita hacia delante con pared anterior del abdomen, hacia atrás con el periné y lateralmente con la cara interna de los muslos. Desde el punto de vista anticonceptivo carece de interés funcional