LAS ANEMIAS EN NUESTRO MEDIO

REPUBLICA
UNIVERSIDAD
DE COLOMBIA
NACIONAL.-FACULTAD
DE MEDICINA.
EDUARDO CORTES MENDOZA
LAS ANEMIAS
EN NUESTRO MEDIO
TESIS CALIFICADA
POR LA
MEDICINA
n~ PRIMERA
"MENCION
HONORIFICA",
POR EL CONSEJO
VERSIDAD
CUENTA
NACIONAL
1942
A B
e-
Y
DEL MINISTERIO
BOGOT A
DE
CON
RECOMENDADA
DIRECTIVO
NACIONAL
EDITORIAL
FACULTAD
CATEGORIA
DE LA
PUBLICADA
UNIPOR
DE EDUCACION
RFPUBLICA
DE COLOlVIBIA.-UNIVERSIDAD
NACIONAL
FACULTAD DE MEDICINA DE BOGOTA
PROFESOR
DECANO.
Profesor Marco A. Iriarte
Pedrátrrca)
(CIWIC:l
PRESIDENTE
Profesor Agregado
Abraham Afanador
(Chruca
CONSEJO
DE TESIS.
'I'roprcc
DE JUECES
Salgar
l)
DE TESIS.
Profesor Carlos TrujilIo Gutiérrez
r Clímca
Médica)
Profesor Luis Patiño Camargo
rCl mica
'I'ropical)
Profesor Agregado
Pedro ,T. Sarmiento
(Clrm ca 'I'ropical i
CONSEJO
DE EXAMINADORES:
Profes-or J osé del Carmen Acosta
(Clrmca
Obstétnca)
Profesor Pedro José Almánzar
t Bacterrologia)
Profesor Lisandro Leyva P.
(CllI1ICa
SECRETARIO
Profesor Agregado
(Tecmca
Or topedrca)
DE LA FACULTAD:
Remando
Anzola Cubides
Qurrur gica)
UNIVERSIDAD
NACIONAL
FACULTAD DE MEDICINA
SECRETARIA
Acta NI! 29 de 1942.
ACTA
DEL .JURADO DE TESIS
En el Salón del Decanato y previa citación de la Secretaría,
se constituyeron en sesión los suscritos con el fin de rendir informe sobre la Tesis titulada LAS ANEMIAS
EN NUESTRO MEDIO, presentada por el alumno señor don EDUARDO CORTES
MENDOZA.
H echa la deliberación el .Jurado resolvió en votación secreta
ACEPTARLA
CON "MENCION HONORIFICA".
En fe de lo cual firmamos
de 1942.
El Profesor-Decano
El Presidente
de la Facultad
de Tesis,
El Juez de Tesi'5
la presente
(fdo.),
El Juez de Tesis
El Profesor de la materia
acta a 11 de agosto
(fdo.), MARCO A. IRIARTE
ABRAHAM
AFANADOR
CARLOS
TRUJILLO
(fdo.),
LUIS PATIÑO
SALGAR
GUTIERREZ
CAMARGO
(fdo.), PEDRO JOSE SARMIENTO
Universidad Nacionai-c-Facuitad
pia auténtica.-HERNANDO
tario,
de Medicina.-Bogotá.-Es
ANZOLA
CUBIDES,
coSecre-
ARTICUI.O
427 DEL
DE LA FACULTAD
REGLAMENTO
DE MEDIC!NA.
BOGOTA.
"El Presidente
de Tesis, el Consejo de Jue-
ces y el Consejo de Examínadores
ponsables
didato."
de las ideas emitidas
no son respor el can-
Eduardo
Cortés
Mendoza
TITULOS:
Jefe
L
de Mesa, por concurso,
adena) .-Año
Mllnitur,
de
Anatomía
Descriptiva
(Profesor
Darie
de 1936.
por
concurso,
de Histología.
(Profesor
Carlos
M. Pava) .-AOO
de 1937.
Practicante
externo,
cales. (Servicio
Pracaticante
cales.
(Servicio
Practicante
cales.
interno,
interno,
de Urgencia.
Pedro
Pedro
de la Clínica
del
de la Clínica
Profesor
Tropi-
de Enfermedades
Tropi-
de 1939.
de Enfermedades
J. Sarmiento.)-Año
por nombramiento,
(Servicio
de Enfermedades
de 1938.
J. Sarmíento.j=-Año
por concurso,
del Profesor
de la Clínica
Robert a Franco.)-Año
par concurso,
del Profesor
interno,
(Servicio
Practicante
rugía
por concurso,
del Profesor
de la Clínica
Lisandro
Tropi-
de 1940.
de Ortopedia
Leyva
y Ci-
Pereira.)-Aña
de 1940.
Interno
Dius.-Año
de turno
de las Clínicas
Quirúrgicas
del Hospital
de San Juan
de
de 1940.
PractIcante
del Profesor
interno,
por nombramiento,
Víctor ROdríguez
Médico ayudante
de la Clínica
Aponte.)-Año
de la Texas Petroleum
de 1941.
Company,
Médico del Centro
de Acción Social Infantil.
Medico del Centro
de Higiene
Miembro
de la Sociedad
de Ocaña.
de Internos
de Jos Hospitales.
Obstétrica.
(Servtcfe
DEDICATORIA
A LA MEMORIA
A MI MADRE
DE MI PADRE.
Y HERMANAS
A MI PRESIDENTE
DE TESIS,
DOCTOR A. APANADOR
SALGAR.
AL DOCTOR PEDRO J. SARMIENTO.
INTRODUCCION
El objeto de este trabajo es contribuir a la interpretación
científica de las anemias y despertar el interés sobre este tema al
cual no se le ha dado, entre nosotros, la importancia que tiene.
Quiero llamar la atención sobre la importancia de los exámenes hematológicos y de secreción gástrica y su correcta interpretación para hacer hoy día un diagnóstico del estado anémico, de
lo cual como es obvio se deduce un tratamiento racional y se obtiene en un mínimo de tiempo una reacción favorable.
Las pruebas de Laboratorio que se hacen de manera rutinaria (cuadro hemático, valor globular y, en casos excepciona.es,
numeración de plaquetas),
no son en absoluto suficientes, aun
ayudadas por un examen clínico completo y riguroso, para llegar
a un diagnóstico, pronóstico y tratamiento
adecuados.
Es indispensable practicar en todos los casos el estudio de
las modificaciones del órgano formador de los elementos de la sangre (míelograma) el que indica de la manera más evidente si existe o no reacción y qué ilustra acerca de alteraciones patológicas
imposibles de conocer por el solo examen de la sangre periférica; así en el estudio del mielograma practicado por mí, encontré
verdaderas sorpresas, las cuales se confirmaron posteriormente.
tanto por el tratamiento como por los exámenes anatomo-patológicos, lo que me ha hecho compartir con Weill su conclusión: "Ningún otro procedimiento aporta resultados tan netos, tan cxtegóricos, tan francamente interpretables
como el mielograma p'Lra el
estudio de lüs anemias."
El estudio del mielograma lo he complementado con otros
exámenes de gran valor:
19-Contenido
de hemoglobina y tamaño globular. No siempre es exacto que el valor globular inferior (1) indique mícrocitosis y que la macrocítosis demuestre mayor contenido de hemoglobina. Veremos en las Historias Clínicas que estas variaciones
son muy marcadas en nuestro medio; de ahí la necesidad de conocer el volumen ocupado por los glóbulos rojos en 100 c. c. de
sangre (volumen globular), el de un solo glóbulo rojo (volumen
globu1lar medio) y su relación con lo normal (volumen índice);
la cantidad de hemoglobina de un eritrocito (hemoglobina corI
-12 puscular media), la relación de ésta con la normal (índice de coloración) y la de la saturación de hemoglobina con el volumen
celular (concerüracion. de hemoalobina corpuscular media), y la
concentración de hemoglobina con la concentración normal (sdturación índice).
Estos datos me parecen del todo indispensables para el tratamiento, pues por los conocimientos que tenemos de los factores eritropoyéticos y su influencia sobre el contenido de hemoglobina y tamaño globular, se aplicará una terapéutica correcta.
29-La dosificación de la Bilirrubin«; Es de gran interés sobre todo la de la indirecta, pues nos indica si se trata de una anemia por carencia o por hemolisis.
39-Modificaciones
del jugo gástrico. El jugo gástrico es
necesario, para el desarrollo normal del eritrocito; la disminución de su acidez impide el metabolismo del hierro, y COlJlO además es el que posee el factor endógeno o de Castle, debe investigarse para llegar a un diagnóstico más preciso.
Para mayor claridad en la exposición de este tema he creído
indispensable dividirlo en varios capítulos, a saber:
CAPITULO
I.--DESARROLLO
y DESCRIPCION DE LOS
ELEMENTOS
SANGUINEOS.
(Microfotografías.)
CAPITULO
I1.-F ACTORES INDISPENSABLES
PARA LA
ERITROPOYESIS.
(Relación de la alimentación
en los casos observados e influencia de ésta.)
CAPITULO I11.-CLASIFICACION
DE LAS ANEMAS DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO.
CAPITULO IV.-ESTUDIO
E INTERPRETACION
DE LAS
PRINCIP ALES ALTERACIONES HEMATOPOYETICAS y DEL JUGO GASTRICO EN LAS
ANEMIAS. (En éste hago ver las modificaciones
hematológicas basándome en los datos de autores
nacionales, en cuanto es posible, y llamo la atención
sobre la .eosinofilía y el valor que debe dársele, y
finalmente, anoto las principales modificaciones
d(~ljugo gástrico.)
CAPITULO
V.-MIELOGRAMA.-TECNICA
DE LA PUNCION. INTERPRETACION.
(Microfotograf'ías.)
CAPITULO VI.-OBSERV ACIONES.
CAPITULO VII. - CONCLUSIONES.-INDICE.
- BIBLIOGRAFIA.
NOTA.-Las Microfotografías que acompañan este trabajo fueron obtenidas por mí en los casos observados.
CAPITULO
EMBRIOLOGIA
y CARACTERES
1
DE LOS ELEMENTOS
SANGUINEOS
ANEMIAS
"La anemia es un síndrome caracterizado
por signos clínicos y hemáticos, debidos a causas diversas, que directa o indirectamente lesionan la sangre, los centros hematopoyéticos
o
sus órganos reguladores."
(1).
Es necesario recordar la fisiología del Sistema Hcmatopoyético para explicarnos las modificaciones hernatológicas, los signos clínicos y deducir un tratamiento
adecuado para cada uno
de los tipos de anemias.
EMBRIOLOGIA
DE LOS ELEMENTOS
SANGUINEOS
Se admite que la sangre es de origen mesodérmico. Las primeras células sanguíneas aparecen en un estado muy precoz del
desarrollo, bajo la forma de grupos celulares situados en la periferia de la hoja mesodérmica extra embrionaria, en la superficie de la red vitelina; la que precede a la formación del área vasculosa, secundariamente
en ésta y en la parte central de la placenta.
Las células periféricas
participan
en la formación de los
vasos; en cambio, las centrales se vuelven hematíes primordiales,
que contienen una gran cantidad de hemoglobina y son llamados
Meaolobtastos, Jos que al multiplicarse en la sangre fetal pierden
su núcleo y retienen siempre una gran cantidad de hemoglobina.
Al partir del tercer mes los Meaaloblastos van siendo reemplazados por otros elementos sanguíneos, más pequeños, semejantes en todo a los que veremos an el adulto. Esta citopoyesis comienza en el hígado que fabrica el glóbulo rejo y los leucocitos
granulosos; tienen los primeros un origen intra-vascular
y los segundos se desarrollan más tarde y cxtra-vascularmente.
Lo mismo sucede para la formación de las Plaquetas por los M eoacarioblastos. Como no existen aun ganglios, la producción de los linfocitos se hace de una manera difusa en el mesequima general.
Del cuarto mes en adelante, empieza el funcionamiento
da
los principales órganos hematopoyéticos:
Medula ósea, Bazo, Ti-
--
14 -
mo, Ganglios, etc., reemplazando
del Hígado.
HEMATOPOYESIS
las funciones hematopoyéticas
EN EL ADULTO
La constitución histológica de los órganos encargados de la
formación de los elementos sanguíneos es semejante: un vaso
eferente, arteria o linfático; se ramifica en una serie de capilares
formando verdaderos senos venosos o linfáticos, limitados por un
endotelio incompleto, en cuyo intersticio se encuentran células similares a las endoteliales bordeantes y constituyen el Sistema Retículo Endoteliol. En sus mallas se encuentran elementos celulares diferentes para cada órgano; así en la medula ósea los elementos eritrocitarios, mieloides y los trombocitos o plaquetas; en el
bazo, amígdalas y adeno-folículos intestinales los elementos linfoides. Los monocítos se forman en todos los órganos hematopoyéticos, para Neageli (2) en la medula ósea.
()RIGEN MESENQUIMATOSO DE LAS CELULAS
SANGUINEAS
El origen mesenquimatoso de todas las células sanguíneas
es aceptado unánimemente. El elemento primordial de los elementos sanguíneos es considerado de forma diversa por los autores;
para unos cada célula tiene su representante originario en el mesenquima (teoría polífíléctica de Naegeli) : otros como Doan,
Cunningham y Sabin (3) admiten una modificación de esta teoría: para ellos todos los leucocitos se derivan de una célula que
se diferencia del retículo de la medula ósea para los polinucleares
o del tejido linfático para los linfocitos; y los eritrocitos provienen de una célula del endotelio de los capilares intersinusoides
medulares. En cambio para otros -teoría monofilécticatodas
las células se derivan del Hemohistioblasto
(Ferrata, Turnbull,
Maximow, etc.) (4) célula conjuntiva primordial de caracteres
embrionarios, capaz aun en el adulto de evolucionar hacia la línea conjuntiva (fibroblastos y células plasmáticas) o hacia la línea sanguínea.
Para comprender los diferentes estados en el desarrollo de
las células sanguíneas, es necesario recordar algunas nociones sobre las desinsncias :
La desinencia "blasio" representa las formas jóvenes; está
caracterizada por el gran tamaño de la célula y del núcleo, la cromatina finamente reticulada y por la presencia de nucleolos; protoplasma sin inclusiones.
La desinencia "cito" significa elemento adulto; caracterizada
-
15-
por la pequeñez de la célula, la pignosis del núcleo y la aparición de las granulaciones, en los leucocitos.
El prefijo "pro" designa la forma joven de la célula a la cual
está unido.
El prefijo "meta". aquella forma celular de mayor desarrollo.
"N or mo", "mega" o "macro" y "micro" se relacionan con el
tamaño.
DESCRIPCION
DE LOS ELEMENTOS
SANGUINEOS
(*)
De los Blastos, células que tienen individualidad morfológica, se originan cinco progenies: Eritrocitaria, Granulocítica, Linjocítica, M onocítica y Trombocítica.
EL HEMOHISTIOBLASTO.-Como
hemos visto, es la célula
conjuntiva primordial de la teoría Monofiléctica, de la cual derivan todas las otras. Coloreada por el May Grunwall-Giemsa,
coloración empleada para todas las otras, presenta los siguientes caracteres: tiene de 15 a 20 micras de diámetro, el Protoplasma ligeramente basófilo, irregular, bastante grande y transparente.
El
Núcleo de color violeta claro, constituído por una red de cromatina
fina de aspecto esponjoso, con 2 a 4 nucleolos que se tiñen de azul.
Esta célula en un grado de mayor desarrollo se transforma
En: H emohietocito, la cual presenta un protoplasma más basófilo y estructura nuclear menos fina y ovalar. Citoplasma con granulaciones azunóñlas.
Consideraré primero los elementos granulocítaríos,
linfoides, Monocitaríos y Trombocítarios ; dejando de último los eritrocitarios,'
para poder estudiar
inmediatamente
después sus
componentes y factores indispensables
para su formación.
19-LINEA
MIELOIDE
El primer elemento diferenciado de esta línea mieloide o progenie granulocitaría
es el:
MIELOBLASTO. Se encuentra normalmente en los frotis de
medula ósea, en un 2Vr. Es una célula de unas 25 micras, de Citoplasma azul claro y uniforme. Núcleo redondeado, ocupa la mayor parte de la célula, la cromatina bastante fina se tiñe de un
color violeta claro -con los vapores de ácido ósmico se ve semejante a una tela de araña-.
La característica
es la presencia de
tres o más nucleolos que semejan como pérdida de sustancia. La
reacción de las Oxidasas es positiva.
PROMIELOCITO
Intermediario
entre el Mieloblasto y el
MieJocito, se encuentra en la medula en la misma proporción de
(*) Las coloraciones han sido practicadas previa acción del ácido osmíco
con el May Grunwall-Giemsa, lento.
-
16-
la anterior; se diferencia de ésta por una ligera reducción en su
diámetro y por la aparición de granulaciones
protoplásmicas, la
mayoría de las cuales toman un tinte azurófilo. El Citoplasma
menos basófilo y sin nucleolos.
MIELOCITO. Mide de 18 a 20 micras. Se caracteriza por la
aparición de granulaciones específicas (neutrófilas, eosinófilas o
basófilas) .
El núcleo es más oscuro que el de las anteriores y tiene tendencia a la segmentación. El Citoplasma es amarillo claro.
Por sus granulaciones
se divide en tres clases, tomando el
nombre de la granulación. En el frotis de medula se encuentran
del 20 al 30 'j, de mielocitos neutrófilos; del 0,5 al 1,5 'j, de Eosinófilos y un 3'/; con granulaciones mixtas, sin significación patológica. Basófilos O~/, . En la sangre periférica sólo se hallan en los
casos de Mielosis.
MET AMIELOCITOS.
Es casi una célula adulta, excepcional en la sangre normal; en cambio en el meliograma de un 10 a
un 15';.
Mide de 16 a 20 micras, Núcleo generalmente reniforme, excéntrico, cuya convejidad es tangente a la superficie celular. cromatina espesa; Protoplasma
con granulaciones
típicas.
Microfotografía
No 1: 1. PROMIELOCITOS.--2.
y 3. METAMIELOCITOS.
MIELOCITOS
POLIMORFONUCLEARES.
Células de 12 a 14 micras, con
núcleo segmentado, lo que para unos indica la edad ele la célula,
ha servido de base el número de lobulaciones nucleares, a la fórmula de Arneth, Hernograma de Schilling e Indice de Vé!ez.
a) POLIMORFO NUCLEAR NEUTROFILO. Su proporción
es del 24 al 30'; en la medula y de un 63'/:. en la sangre periférica.
-·17
4',
b ) EOSINOFILOS
del 0,5 al 1'; en el mielograma. del 2 al
en la sangre.
c) BASOFILOS. Excepcionales, tanto en la medula como en
la sangro.
Microfotografía
N'.> 2 (MIELOGRAMA
1. Megarobtastos.i--z.
29-LINEA
DE ANEMIA
DE
MieloblasLo.-3.
Polimorfonucleares
4. Monocítos.
O PROGENIE
BIERMER)
neutróf
ilos.
LINFOIDE
La célula madre de esta línea es ellinfoblasto.
LINFOBLASTO.
Solamente se encuentra en los órganos linfoides. Tiene un diámetro de 15 micras, el núcleo ocupa la mayor
parte, menos fino que el del mieloblasto, la cromatina es más oscura y más gruesa con tendencia a aglutinarse para formar torbellinos, en el centro se distingue un nucleolo, rara vez dos, bastante pequeño y redondeado; el citoplasma de color azul oscuro,
separado del núcleo por un halo claro.
LINFOCITOS. Según su diámetro y abundancia del protoplasma, se distinguen en grandes y pequeños linfocitos. Tienen
ordinariamente
una talla de 8 a 12 micras, núcleo central generalmente esférico, cromatina en pequeños bloques, cuyo conjunto
toma un aspecto morado. Protoplasma algunas veces con granulaciones azuróf'ilas. En la medula el porcentaje es bajo, del 6 al
8'; ; en la sangre periférica, entre nosotros, de un 25 a un 35';;,.
39-LINEA
O PROGENIE
MONOCITARIA
Mallori (5) fue quien atribuyó el origen endotelial a los glóbulos denominados antes grandes mononucleares y Schilling (6)
fijó el origen histogénico de los elementos monocitarios. Hoy se
admite que los monocitos provienen del Sistema Retículo Eridotelíal.
Anernias.c-S
-18 MONOBLASTO. Es el primer elemento de la línea monocítaria. Es raro en la sangre; en la medula y en el bazo sólo se presenta en ciertas hiperplasias monocitarias (fiebre tifoidea, angina agranulocitaria, enfermedad de Hodgkin) , Tiene 25 micras
de diámetro, citoplasma basófílo uniforme, núcleo irregular como
con salientes; presenta numerosos nucleolos pequeños y casi siempre centralés : la cromatina' es de un color carmelita claro.
MONOCITO. Existe en la sangre de un 4 a un 6'1< yen el mi elograma del Lal 3 %. Célula más pequeña que la anterior, de unas
16 a 20 micras de diámetro; las formas más jóvenes presentan un
protoplasma de color gris azuloso, casi siempre sin granulaciones
o algunas del mismo tinte del protoplasma. El núcleo se caracteriza por la desaparición de los nucleolos y por tener una cromatina
más delgada; en cambio la forma adulta tiene un protoplasma de
color gris ceniza, con granulaciones azurófilas muy pequeñas y
como espolvoreadas; el núcleo de aspecto más denso ya no es redondeado como el anterior, sino arriñonado (forma (le transíción) y aun como segmentado parecido al de un polimorfo nuclear,
del que se distingue por la presencia de vacuolas citoplasmátícas
de contenido grasoso (comprobación por el Sudán III). Sus granulaciones se presentan con reacción positiva a las oxidasas. Además, en algunos casos inclusiones de glóbulos rojos o de pigmento melánico, Como es una célula que muere joven no tiene los caracteres de una célula adulta.
Consideraré, a continuación, otra célula en la progenie monocítaria, ya que para la mayoría de los autores provienen del
Sistema Retículo Endotelial.
PLASMOCITOS. Se encuentran en los centros hematopoyétícos -eri el míelograma del 0,5 al 1'1< - en la sangre únicamente
los he visto en algunos procesos patológicos, especialmente en el
paludismo, en una proporción del 1 al 3 ';1 .
Naegeli (2) los considera como derivados de la serie granulosa. Se distinguen dos tipos:
El pequeño plasmocito, de una forma alargada y de unas 15
micras de diámetro; citoplasma de un color azul hortensia y con
vacuolas. El núcleo colocado en uno de los extremos de la célula
es más bien pequeño y hace tangencia con la superficie; la cromatina agrupada en montones forma como los radios de una rueda.
Esta clase de plasmocitos es la que he encontrado más frecuentemente en la medula.
La otra forma se denomina Célula de irritación o célula de
Turk, se encuentra en la sangre en algunos casos patológicos, es
más grande que la anterior, el núcleo finamente retículado y con
algunos nucleolos; en los otros caracteres es semejante al pequeño plasmocíto.
.
49-PROGENIE
19TROMBOCITARIA
(Plaquetas. Hernatoblastos, Trombocitos, Globulinas.) Todos
los órganos del Sistema hematcpoyético
contienen los hematoblastos o plaquetas; pero su origen es aun discutido, dicen qU8
proviene de los leucocitos, los monocitos o los megacariocitos
de
la medula ósea, me parece que estos últimos son los verdaderos
elementos de origen de los trombocitos, por fragmentación
protoplásmica. (Véanse microfotografías
Nos. 3, 4, 5.)
MEGACARIOBLASTOS.
Célula de origen de la progenie
trornbocitaria. La he encontrado en los bordes de frotis de medula
ósea. Es la célula más grande del mielograma, tiene de 50 a 100
micras. Protoplasma de color azul claro, sin granulaciones;
núcleo
de forma casi redondeada de color azul violeta claro.
Microfoí cg rafia
N'! 3: MEGACARIOBLASTO.
MEGACARIOCITO.
Producto diferenciado del elemento anterior. Es de menor tamaño. El núcleo con lobulaciones muy marcadas. Protoplasma con numerosas granulaciones
de color rojo
violeta, se observan como prolongaciones en forma de seudópodos
que al separarse y fragmentarse
dan origen a las plaquetas.
GLOBULINAS O PLAQUETAS. Son células ovales, móviles
en la sangre fresca; observándolas con gran aumento, tienen una
forma como de estrella de prolongaciones muy tenues, las que tienden a unirse a las plaquetas vecinas.
Lo mismo que todos los elementos sanguíneos por su estado
de evolución, se distinguen tres formas: los grandes o MacroLrombocitos, de unas 4 o 5 micras. Los Normotrombociios,
de
unas 3 micras y los Microtrombocitos,
de 2 micras.
Al colorearlos con el método panóptico toman un color azuloso y se distinguen dos partes: una, que ha recibido el nombre de
hialámer«,
comparada al protoplasma,
es más pequeña en la
-
Microfotografía
20-
N,! 4: 1. Megacartocito.
2. Normoblasto.
3. Promielocito.
forma
adulta y ligeramente
acidófila;
la otra, denominada
C1'Otoma los colorantes
habituales
del núcleo, tiene el aspecto de tela de araña, con granulaciones
más o menos gruesas,
las que ocupan la mayor parte del elemento en las formas jóvenes,
El doctor Alfredo
Correa Henao
(7) encuentra
entre nosotros, un promedio
de 200.000 a 300.000 plaquetas
por milímetro
cúbico.
59-PROGENIES
ERITROCITARIAS
momera,
Algunos hematólogos
consideran
la existencia
de dos líneas
diferentes
en la formación
de los glóbulos rojos o eritrocitos;
he
seguido ésta por parecerme
la evidente.
La primera,
Primordial o M eaoloblástica, la llamaré E mln'ionoria por ser normal solamente en las 5 primeras semanas de vi·da embrionaria,
La segunda,
llamada eritrocitaria
deiinitioa, la denominaré
Normobltisiica por ser ésta la que existe en el individuo normal.
A)
LINEA
EMBRIONARIA
PRO-ERITOBLASTO
PRIMORDIAL
O PRO-MEGALO·
BLASTO
(Microfotografía
NQ 6). Es la célula más joven de la línea primordial.
Es bastante
grande, tiene de 25 a 30 micras, redondeada
o ligeramente
ovalar;
el núcleo ocupa las dos terceras
partes del diámetro
total, es redondeado,
a veces aplanado en ser; ..
ti do transversal
y ligeramente
excéntrico,
en uno de los polos ha.
ce tangencia
con la periferia;
la cromatina
finalmente
granulosa,
algunos de estos granos se agrupan
para esbozar un pequeño bastón o bien se forman como montones
que se exageran
con la maduración celular. Tiene de 1 a 4 nucleolos que semejan pérdida de
sustancia
cromática.
El citoplasma
es de un color azul ultramar
_._-21 -
Microfotogrníf
Fragmentación
del protoplasma
a No 5:
del lVIegacariocito.-Formación
de plaquetas.
con manchas claras, la más importante sobre el punto opuesto a
'a tangencia núcleo-parietal.
MEGALOBLASTO o ERITROCITO PRIMORDIAL
(Microfotografía N° 13). Proviene de la transformación
mitósica del
pro-rnegaloblasto. Se presenta bajo tres formas según su estado
de evolución:
l<)-MEGALOBLASTO
BASOFILO_ Talla de 25 micras, núcleo de 14, 110 tiene nucleolos, cromatina en granos de color vio'eta oscuro los que se agrupan en el centro. Citoplasma de color
azul verdoso.
29-MEGALOBLASTO
POLICROMATOFILO.
Diámetro de
16 micras, núcleo de 8 micras; la cromatina es más espesa y el citcplasma de un gris verduzco con esbozo de un halo amarillo alrededor del núcleo.
Microfotografía
N,.' 6.
-
22-
2Q-lVIEGALOBLASTO DE NUCLEO PIGNOTICO. Tiene
12 micras de diámetro con núcleo de 5 micras colocado en uno de
los polos. La fragmentación del núcleo es bastante tardía en relación con el citoplasma que toma los caracteres de maduración precozmente.
lVIEGALOCITO.-Unicamente
se encuentra en la sangre de
anémicos tipo Biermer. Su diámetro es de 8 a 12 micras sin depresión central, muy rico en hemoglobina, no tiene policromatofilia ni sustancia reticulada.
B)
LINEA NORlVIOBLASTICA O ERITROCITARIA
DEFINITIV A.
1Q-PRO-ERITROBLASTO
DEFINITIVO.
El pro-eritroblasto es el primer elemento de la progenie eritrocitaria normal.
Se encuentra en la medula ósea en la proporción del 2 al 3(!<. No
se ve jamás en la sangre periférica. Tiene de 22 a 26 micras, regularmente redondeado. El núcleo ocupa casi todo el tamaño celular, es de una estructura delicada, presenta un aspecto punteado; por la condensación de la cromatina en los puntos nodales del retículo, toma una disposición semejante a un panal, entre los espacios se percibe una sustancia azul cromófila bien visible sobre el color violeta púrpura, característico de los elementos de la serie normoblástica. Presenta de 2 a 3 nucleolos. El citoplasma, bastante reducido parece como si envolviese al núcleo,
toma un color azul oscuro y se halla como separado de él por un
halo blanco. Sobre el mayor diámetro de la célula se ve una mancha blanca la que corresponde al centro celular.
Antes de transformarse en normoblasto pasa por una etapa intermediaria denominada eritroblasto, en la cual se diferencian:
ERITOBLASTO BASOFILO. Se diferencia del pro-eritoblasto en la disminución de su diámetro -16 a 18 micras-;
el
citoplasma se hace más ancho y menos baséfilo; la presencia del
halo blanco y yuxta-nuclear persiste. Pero, lo más característico
son las modificaciones nucleares: pérdida de los nucleolos; mayor condensación de la cromatina, agrupada regularmente en forma exagonal, toma un color violeta casi oscuro.
ERITOBLASTO POLICROlVIATOFILO. (Microfotgraf'ía NQ4.)
Debe su nombre al color que tiene el citoplasma, el cual se tiñe de un gris azuloso, porque como se inicia la aparición de la
hemoglobina toma los colorantes ácidos, y como aun persiste en
parte la basofilia, toma este tinte mixto.
El núcleo se reduce de tamaño y la cromatina se condensa
-
23-
más y se dispone en gruesas trabéculas
dios de una rueda.
orientadas
como los ra-
NORMOBLASTO. (Microfotografía N9 7). Tiene un tamaño mayor que el glóbulo rojo, 8 9 micras. El citoplasma es casi
completamente acidófilo, tiene un color amarillo naranja. El núcleo ocupa la mitad de la célula, debido a la condensación de la
cromatina más marcada según el grado de evolución. Se encuentra en pignosis.
En la eliminación del núcleo comparto la opinión de Naegeli
(2), es decir, que se hace por cariolisis. La cariorrexis parece
una anomalía de carácter patológico, como lo veremos en el estudio del mielograma en las anemias hipocromas, lo mismo que la
presencia de eritroblastos ortocromáticos.
a
RETICULOCITO. Después de que el normoblasto ha verificado la eliminación del núcleo, disminuído el tamaño y acentuado su acidofilia, se observa una sustancia residual filamentosa la
cual se pone de manifiesto con los colorantes vitales del grupo de
los azules básicos; la cantidad y la forma de la sustancia granulo-filamentosa, está en relación con el grado de maduración del
reticulocito.
El porcentaje de 0,425 lit es la cifra normal encontrada entre nosotros por el doctor Ricardo Forero V élez (8).
1. Proeritroblasto
cromáticos.-4.
Micrcfotografía
NQ 7:
definitiva.--2.
Eritroblasto
basófilo.-3.
Normoblastos.-5.
Plasmocito.-6.
7. Plaquetas.-8.
ERITROCITO.
Eritroblastos
poli-
Restos de megacariocito.
Mitosis.
(Normocitos, hematíes o glóbulos rojos.)
El eritrocito maduro no es una célula en el sentido morfológico y biológico; no posee núcleo, no se reproduce y consume
-
24-
una cantidad mínima de oxígeno; a diferencia de las otras células
sanguíneas descritas anteriormente.
El eritrocito tiene una forma bicóncava y discoidea; su diámetro es de 7,7 a 7,9 micras; el espesor es de 1 micra en el centro
y de 2 micras en los bordes. El volumen es de 80 a 90 micras cúbicas (volumen corpuscular); se altera con las modificaciones
del pH; aumenta en la acidosis y disminuye en la alcalosis. La
superficie es de unas 120 micras cuadradas.
Está formado por una membrana, la que según Nathanson (9)
es como un mosaico constituído por lipoides no hidratables y por
sustancias protoplásmicas que le dan los caracteres de selectividad; permite el paso del agua y otras sustancias hidrosolubles
en ambos sentidos, e im~de la salida de la hemoglobina y de los
iones de potasio y sodio. (De ahí su importancia en el equilibrio
ácido-básico.)
El cuerpo o estroma globular semeja una esponja constituída por sustancias núcleo-proteicas y hemoglobina (38 'Ir) la que
se halla dentro del estroma bajo forma micelar. El catión predominante es el potasio (K +), en tanto que en el plasma es el sodio (Na -).
Parece que el estroma absorbe la hemoglobina. Adams ha
demostrado que la mezcla de estas dos, bajo la luz ultravioleta
al espectroscopio da los mismos caracteres que la suspensión de
glóbulos rojos.
La constitución química de los glóbulos rojos según Hugouneng (10) es:
J
Residuo fijo
t
Agua
Orgánico
Mineral
Al estado seco la composición por
Hemoglobina
Albúminas
Lecitina
Colesterina
Otras materias orgánicas
Sales minerales
688
303,88
8,12
'Ir es la siguiente:
86,79
10,00
0,72
0,16
0,10
2,37
Es necesario tener en cuenta que la masa total de la sangre
circulante es aproximadamente de 1/11 del peso corporal y que
el 457c corresponde a los glóbulos sanguíneos y el 557c' al plasma; siendo tan escasos los glóbulos blancos casi no se tienen en
cuenta para esta relación.
-
25-
HEMOGLOBINA
El valor fisiológico del glóbulo rojo es debido a la hemoglobina, por ella se fija el oxígeno del aire al nivel de los pulmones
y se desprende el anhídrido carbónico; verificándose lo contrario
al nivel de los tejidos; estos cambios, como sabemos, se efectúan
siguiendo las leyes físicas de la tensión de los gases.
Recordaré que se presenta la hemoglobina bajo dos formas:
la oxi-hemoglobina pura, y la hemoglobina
reducida o simplemente hemoglobina.
Oxi-hemoolobina. Compuesta por un 94~( de sustancia proteica no coloreada, la globina; y de un 6 ji, de una sustancia coloreada que contiene todo el hierro. la hematina.
Hemoglobina, reducida. Es la oxi-hemoglobina privada de
oxígeno, por lo consiguiente se forma al nivel de los capilares de
los tejidos y se transforma en oxi-hemoglobina en los alvéolos pulmonares.
El peso molecular de la hemoglobina es de 68.000; cada molécula contiene un átomo de hierro y cada uno de éstos es capaz de
tomar dos de oxígeno, se deduce que un gramo de hemoglobina
reducida absorbe 1,033 a 1,34 de oxígeno a O grados. Como cada
100 centímetros cúbicos de sangre contienen 14,5 gramos de hemoglobina, al suponer que el volumen total de la sangre es
aproximadamente, de 5 litros, la hemoglobina contenida en la
sangre será de 725 gramos, la que corresponderá a una capacidad
de óxígeno no menor de 900 c. c.
Por lo tanto vemos que la función oxigenófera corresponde
exclusivamente a la hematina y que el poder fijador del oxígeno
es proporcional a la cantidad de hierro (lo que nos explica los fenómenos respiratorios y metabólicos de las anemias).
La globina no difiere en nada de los otros albuminoideos;
sus constituyentes más importantes son: la leucina (30'lr) y la
histidina (10'lr ). El organismo puede por sí mismo hacer la sintesis de la leucina, en cambio la histidina debe ser proporcionada
por la alimentación.
DESTRUCCION
DE LOS GLOBULOS ROJOS
El glóbulo rojo lo mismo que todo elemento orgánico, tiene
una vida limitada; algunos autores la han fijado en seis semanas
y consideran que se destruyen 7.000,000 de hematíes por segundo.
La hemolisis fisiológica corresponde al Sistema Retículo Endotelial, principalmente al Bazo en los canales de Bilroth, las
otras células esplégnicas sólo entran en actividad eritrolítica en
las ictericias hemolíticas y en menor grado, en todas aquellas
destruciones patológicas, como las células del Sistema Retículo
-
26-
Endotelial; en la Anemia Perniciosa pueden observarse las células de Kupffer, etc., cargadas de pigmento.
Al verificarse la hemolisis la hemoglobina se fija en parte
en el Sistema Retículo Endotelial y el resto es llevado por el sistema venoso al Hígado, para formación de la bilis, bajo la forma
de Bilirrubina. El hígado absorbe una parte, elimina la otra por
las vías biliares la que se transforma en el intestino en urobilinógeno que al oxidarse se convierte en urobilina; vuelve al hígado por el sistema porta y se utiliza en la formación de nueva bilirrubina. Esta bilirrubina que pasa por la célula hepática o colebilirrubina da la reacción directa de Hijman's van den Berg y es
eliminada por el riñón. En cambio, cuando existe una gran destrucción globular, la bilirrubina en exceso se acumula en la sangre por sobrepasar la capacidad de eliminación de la célula hepática; esta bilirrubina asociada a las proteínas del suero no es
eliminada por el riñón y ha recibido el nombre de hemo-bílírrubina, dando la reacción indirecta de Hijman's van den Berg.
De aquí la importancia de conocer la dosificación de la bilirrubina indirecta o hemo-bilirrubina en todo anémico, para saber si se trata de una anemia por carencia o por hemolisis; en el
capítulo de las alteraciones hematológicas volveré sobre este tema tan importante en el estudio de las anemias.
CAPITULO 1I
FACTORES INDISPENSABLES
PARA LA ERITROPOYESIS
El glóbulo rojo para llegar a su completo desarrollo necesita las mismas sustancias que cualquier célula y otras que llamaré
específicas.
Entre éstas consideraré en primer lugar el hierro.
HIERRO
El organismo de un individuo adulto tiene aproximadamente 3 gramos de hierro, según Josephs y Winowcur (11), Y existe
en la sangre bajo las siguientes formas:
a) En la hemoglobina (2,50 función exigenófera de la hematina) .
b) En la conocida por los autores americanos como "easily
split off" o no hemoglobina que para algunos constituye del 5 al
10 por ciento del hierro total de la sangre;
e) En el suero (50 a 80 micro gramos ) medio de transporte
del hierro;
d) Intracorpuscularmente
(limitada en la sangre normal
de 0,33 a 0,38 por ciento).
El organismo pierde hierro por la destrucción fisiológica de
los hematíes y es excretado por la orina y por el intestino; otra
parte es utilizada para la formación de las sales biliares. Para
conservar su constante debe recuperar esta pérdida y encontrar
la cantidad necesaria de hierro en los alimentos.
El organismo al perder su hierro por la destrucción fisiológica de los hematíes debe conservar su constante, es decir, recuperar esta pérdida encontrando la cantidad necesaria de hierro
en los alimentos.
Según Tiffmen (12) se destruyen 12,5 gramos de hemoglobina en 24 horas, las cuales contienen 4 miligramos de hierro, o
sea 1/75 parte del contenido orgánico.
Para Me Lester ,13) un individuo adulto necesita 15 miligramos diarios; en cambio la mujer requiere una cantidad mayor, pues según Barer y Fowler (14) pierde de 23 a 79 miligramos en cada período menstrual. Y durante el embarazo y la lactancia, demostraron Davidson y Fullerton (15) que pierde unos
500 miligramos; esto nos explica la enorme frecuencia de las ane-
-
28-
mi as hipocromas post-parto y congenitales en los climas de temperatura media, en donde la alimentación es tan deficiente en
principios ferruginosos.
La asimilación y utilización de los ferruginosos ha sido bastante discutida, hoy se aceptan las conclusiones de Fontes y ThivoHe (16), Mc Cance y Widdowson (17). Bajo la acción del HCl
del jugo gástrico se transforma la molécula ferruginosa en iones
ferrosos, única forma absorbible por el duodeno y el intestino delgado, los cuales al llegar al hígado se fijan parcial o totalmente
para la formación de la hemoglobina. Parece que la célula hepática elabora una forma marcial desconocida que es la verdadera
precursora de la hemoglobina, ya que el núcleo se forma partiendo los ácidos animados.
El 80'ft del hierro está contenido en la hemoglobina y el resto almacenado en el hígado, bazo, riñones y en pequeña cantidad
en todos los tejidos.
Los órganos poseen una considerable capacidad para el almacenamiento de hierro. En los casos de deficiencia de absorción ferrugínosa el organismo aprovecha sus reservas ayudado por otras
sustancias que ejercen una acción catalítica sobre los ferrugínosos (cobre, tiroides, vitamina C).
Así, en el organismo del niño recién nacido existe una gran
reserva de hierro, la que va utilizando durante la lactancia, por
ser la leche materna muy pobre en hierro (un miligramo por litro de leche: el niño toma un litro de leche diario al séptimo mes) .
Moreau (18) ha demostrado también, que los conejos recién nacidos tienen reservas de hierro más elevadas que en cualquier otro período de la vida, éstas van disminuyendo paulatinamente y sólo vuelven a aumentar cuando se someten a una alimentación con plantas verdes (ricas en hierro).
La carencia de hierro produce una anemia con una cantidad
menor de hemoglobina, acompañada generalmente con glóbulos
rojos de diámetro inferior a 7,5 micras (microcitos). Estas anemias han recibido el nombre de anemias hipocromas o secundarias.
COBRE
La función del Cu consiste en apresurar el proceso de maduración eritrocitaria y se cree se deba a que ej erce una acción .catalítica sobre el hierro de reserva, al que ayuda a transformar en
hemoglobina.
La acción del Cu sobre la eritropoyesis se puede deducir también por las comprobaciones que hizo Hutchison (19) sobre la
sangre de la mujer embarazada, en la cual encontró un aumento
de las sales de Cu (0,195 miligramos, en vez de 0,130 milígra-
-29 mos), en tanto que había una disminución de la dosificación del
hierro; en cambio en la sangre fetal había mayor cantidad de
hierro.
Minot (20) ha demostrado la disminución de Cu en los anémicos y Chou y Adolph (21) hallaron disminución en el Hígado
de los niños que sufrían de esta misma enfermedad.
Con mucha frecuencia he observado la falta de aumento de
la hemoglobina en aquellas anemias hipocromas, tratadas únicamente con sales férrrcas ; pero al darles a estos enfermos pequeñas
cantidades de sales de cobre he visto ascender rápidamente el
valor globular.
La cantidad de cobre que el organismo requiere diariamente es de 2 a 5 miligramos, la cual es generalmente suministrada
por la alimentación.
No debe exagerarse la administración del Cobre, porque el
exceso ayuda a la destrucción de la Vitamina C.
CALCIO
Según Bishop y Trubeck (22) la constante de Calcio está
aumentada en las policitemias; otros autores han encontrado una
baja de ésta en las anemias hemolíticas; de donde se deduce que
el Calcio debe tener una acción sobre la función eritropoyética.
En varias de mis observaciones de anemias hipocromas sólo
obtuve una reacción favorable después de la aplicación de gluconato de calcio intravenoso, y en otras se acentuó la respuesta eritrocitaria.
MANGANESO
Para los autores franceses el Manganeso obra sobre la eritropoyesis favoreciendo la oxidación de los productos de desasimilación.
ARSENICO
En cuanto a lo relacionado con el arsénico, el cual, durante
mucho tiempo se consideró como indispensable para la eritropoyesis; está demostrado hoy día, que es más bien un depresor de
la línea normoblástica y que únicamente excita la eritropoyesis
embrionaria; en cuanto a su acción sobre los glóbulos blancos es
semejante a la que tiene sobre los glóbulos rojos normales, es decir, un depresor. Por esto su uso se ha limitado casi exclusivamente para el tratamiento de las leucemias. Whitby and Britton (23), en su libro Disorders of the Blood aconsejan el Licor
de Fowler en el tratamiento de las leucemias y de las policitemias.
-
30-
La reticulocitosis que se presenta por la administración del
arseniato de potasio, no va seguida de eritrocitosis por lo que se
considera como reticulocitosis de irritación. (Véase observación
N9 48, pág. 131.)
ACCION DE LAS GLANDULAS DE SECRECION
SOBRE LA ERITROPOYESIS
INTERNA
Parece que la tiroides y la hipófisis son las que tienen más
influencia sobre la eritropoyesis.
TIROIDES
Es reconocida la influencia de la tiroidina en ciertos anémicos. Shermann (24) ha demostrado que después de la tiroidectomía se produce una anemia del tipo de las hipocromas que desaparece con los extractos tiroideanos.
La acción de esta glándula se explica por la acción que tiene sobre el metabolismo, produciendo así una mayor utilización
de las sustancias alimenticias. También cabe la hipótesis de que
obre por excitación sobre la mucosa gástrica, ya que en el 507cJ
de los casos Lerman y Means (25) encontraron aclorhidria.
En mis observaciones sobre anemias hipocromas, semejantes
a las denominadas entre nosotros "Tropicales",
encontré una
gran mayoría con signos de insuficiencia tiroideana, sin existir
proporción con el número de parásitos intestinales; me llamó la
atencién, en algunos casos, la disminución de la hipertrofia tiroideana y aun la mejoría del estado psíquico con el solo tratamiento antianémico combinado con pequeñas dosis de tiroidina, sin
administración
de vermífugos. (Véanse observaciones Nos. 34,
pág. 87, y 51, pág. 94.) En otras sólo se manifestó una notoria
reacción eritrocitaria después de la administración de extracto tiroidiano.
HIPOFISIS
Habiéndose observado que se presenta una anemia en la enfermedad de Simons y una policitemia en el síndrome de Cushing,
se sospechó que la secreción del lóbulo anterior ayuda a la formación de la sangre y así Himmel y Zlotnik (26) al alimentar
ratas con extractos del lóbulo anterior obtuvieron una poliglobulia. En cambio Dodds y Mc Phail (27) al inyectar conejos con
extracto del lóbulo posterior desarrollaron una anemia macrocítaria con disfuncionamiento gástrico. Por estudios posteriores,
encontraron hemorragia en la zona de secreción ácida del estómago y basados en esto lanzaron la idea que la hipófisis controla
la hematopoyesis por su influencia sobre el estómago.
-
31-
ACCION DE LAS VITAMINAS
LA HEMATOPOYESIS
SOBRE
Las vitaminas que parecen tener más influencia sobre la hematopoyesis son: la B, la C, y la D.
El complejo B2 lo estudiaremos con el factor extrínseco.
VITAMINA C
Parece que la vitamina C tiene una acción estimulante sobre
la medula ósea; dos de mis observaciones que presentaban una
anemia hipocroma, no reaccionaron al tratamiento clásico sino
después de las inyecciones de esta vitamina. (Véanse observaciones números 51, pág. 94, 62, pág. 99.)
VITAMINA
D
La Vitamina D por su acción sobre las glándulas tiroides y
paratiroides influye sobre el metabolismo del Calcio y siempre
se nota una reacción favorable con el aceite de hígado de bacalao,
en ciertas anemias.
Para Diamond (28) el exceso de fósforo y la carencia de Vitamína D, impiden la utilización del hierro.
VITAMINA M
La Vitamina M, según Day y sus colaboradores (29) no ha
podido obtenerse en forma aislada y por tanto debe considerarse
en el complejo B2, del que hablaremos a continuación al tratar
el factor extrínseco; la carencia de ésta ha provocado granulopenias y aleucemías hemorrágicas (Talalajew, Migunow y Scharbe) (30); por esto y porque al darla al hombre sano. al cerdo, al
perro y al conejo (Dedichen, Powers, van Doren) (31) han producido una leucocitosis, ha recibido esta vitamina el nombre de
aleucémica.
FACTORES
HEMATOPOYETICOS
HISTORIA
HISTORIA. Wipple (32) de 1920 a 1923 estudió la influencia
de ciertos alimentos y llegó a la conclusión: que el hígado, el riñón, los duraznos y los albaricoques poseían una marcada acción
sobre la regeneración globular. En 1925 Geney (33) publicó un
trabajo titulado Acción de los extractos desalbuminados del hígado y del bazo sobre la regeneración sanguínea y el metabolismo
respiratorio.
Basados en esto los americanos Minot y Murphy (34) establecieron de una manera definitiva que la ingestión
-
32-
de grandes dosis de hígado administrada diariamente curaban la
anemia tipo Biermer; posteriormente, ayudados por el químico
Cohn (35) obtuvieron un extracto, que representaba el 10'/;) del
peso del hígado, aceptado y utilizado de una manera unánime
para el tratamiento de la anemia perniciosa, pero se observó la
poca eficacia para las de tipo secundario.
Esto sugirió la idea de que el extracto hepático contenía una
sustancia que se había perdido en la anemia perniciosa y dio origen a numerosos estudios, siendo los más notables los de Castle,
quien basándose en la aclorhidria que se presenta en los enfermos de ésta, suministró separadamente a sus pacientes jugo gástrico de individuos normales y carne de buey (factor extrínseco)
y vio que no había mejoría; pero si se administraban mezcladas,
la reacción era evidente y que el factor antí-anémico de Wipple
(32), etc., no desempeñaba su acción en el organismo sino después
de su acoplamiento con un elemento endógeno de carácter hormónico, secretado por la pared gástrica y lo denominó factor endógeno o intrínseco (conocido con el nombre de factor de Castle).
En el año de 1935 Castle (36) ante la Harvey Socíety, resumió la etiología de la anemia perniciosa e incluyó una lista de
los artículos que trataban en pro o en contra de este tema, y su
relación con las anemias macrocitarias. Sostuvo su primera teoría, comprobada por numerosos experimentos practicados por él
y sus colaboradores (Townsed y Heath, 1930) (Straus, 1931) ;
como también por otros investigadores (lvi y Kin, 1932; Wilkinson y Klein, 1933; Goldhamer, Isaacs y Sturgis, 1934) y llegó a la
siguiente conclusión:
Factor extrínseco + Factor intrínseco = f:'actor de nuuiuraeion
eriiropouético
(Contenido en los
(Se absorbe en el intes(Existente en el
alimentos)
jugo gástrico)
tino y se almacena en
el hígado).
FACTOR EXTRINSECO
Se encuentra especialmente en los siguientes alimentos: hígado fresco, levadura, carne, clara de huevo, cebada, trigo. Si se
fija en 100 el factor anti-anémíco contenido en la levadura el del
hígado es como 100 a 200; el de la carne 5 (~,; el del huevo de gallina 2,5 % (Reimman, Fritsh, Bomskov) (37). Además tiene las
siguientes propiedades: soluble en el agua y en el alcohol al 80 %,
en la acetona; reacción alcalina y es termoestable. (Resiste la temperatura de 121 grados durante 5 horas.)
Por los estudios combinados de sangre, medula y jugo gástrico y por encontrarse macrocitosis en todas las anemias en las
que exista carencia del factor extrínseco se puede considerar a
-
33-
este factor el regulador de la maduración del estroma globular.
En algunos individuos la carencia del factor extrínseco parece inhibir la producción del factor Castle. Se puede apoyar esta hipótesis: a) en las observaciones -de Miller y Rhoads (38) que
desarrollaron anemia del tipo Biermer en la mitad del número de
simios que sometieron a una dieta de factor extrínseco;
b) En casos de avitaminosis con signos clínicos de las mucosas, piel y faneras semejantes a las que se presentan en la Addison-Biermer :
c) Casos de Sprue avanzado, en los cuales se pierde el factor de Castle;
d) Anemias perniciosas cuya única manifestación es una
diarrea grasosa semejante a la del Sprue. (Observación NQ60, página 151.)
FACTOR INTRINSECO
O DE CASTLE
Sólo sabemos que presenta una acción como de hormona o
de fermento y no se conoce si está en el ácido clorhidríco o en alguno de los fermentos gástricos; no se encuentra en la saliva ni
en el contenido duodenal; es termolabil, se destruye a 70 u 80
grados por media hora. Varios investigadores están de acuerdo
en que proviene de la mucosa gástrica. Ya en 1870 Biermer y
Grawitx (39) i-nsistieron sobre la perturbación de las funciones
digestivas en la anemia perniciosa; posteriormente Knud Faber (40) señaló la aquilía constante en esta enfermedad, la cual
demostró puede aparecer muchos años antes de declararse la
anemia.
Jones, Benedict y Hampton (41) estudiando la mucosa gástrica por exámenes gastroscópicos, laparatomías y biopsias concluyeron que en todos los pacientes de anemia perniciosa existe
una atrofia gástrica, marcada durante el tiempo de las recaídas;
la cual interpretan como un cambio epitelial más que como la curación de un proceso inflamatorio crónico.
FACTOR DE MADURACION HEMATOPOYETICA
Como hemos visto es el resultado de la unión del Intrínseco
con el Extrínseco. El cual se consume inmediatamente para satisfacer las necesidades orgánicas o se acumula en los órganos.
€specialmente en el hígado. Se halla ausente en los casos de Cirrosis avanzadas y en las anemias perniciosas no tratadas o tratadas inadecuadamente.
La producción del principio de maduración hematopoyética
I
Anemias,-3
-
34-
necesita la coordinación entre la alimentación, digestión, absorción y almacenamiento.
Wakerlin y Leiner (42) han demostrado que se elimina por
la orina; Rominger (43) lo encuentra en la leche de vaca y
Mach (44) dice que pasa al organismo fetal a través de la placenta.
En relación con su naturaleza, la mayor parte de los investigadores no están de acuerdo; así para Cohn se compone de una
parte nítrogsaada talvez de naturaleza polipéptica. Para Dakin
y West (45) procede de una sustancia de gran actividad polipéptica conocida con el nombre de Anhoemina; en 1936 estos mismos
investigadores y Ungley (46) aislaron una glucosamina libre polípéptíca más activa. En 1937 Subbarow, Jacobson y Prochow,
nick (47) afirmaron que está compuesto por un factor primario
amorfo, de constitución desconocida e inactivo en la anemia perniciosa y por lo menos de tres accesorios: el primero l-tyrosine, el
segundo un complejo de purina y el tercero un péptido; la combinación de estos cuatro elementos es la que obra en la anemia perniciosa.
Para el doctor Barriga Villalba (48) es un fosfato etilamino
dipotásico compuesto de ácido fosfériee- een una base orgánica
animal denominada colamina.
El principio de maduración eritropoyética es indispensable
para que se verifique la .erítrogénesis normal, su carencia determina, por inhibición del .factor Castle, el desarrollo de la línea
embrionaria o megaloblástíca.
Este capitulo de los factores eritropoyéticos lo resumiré así:
La carencia de hierro, calcio,
cobre, tiroides, vitamina C ...
Carencia de factor extrínseeo, es decir de complejo B2 ...
Carencia de factor de Castle
Anemias hipocromas con glóbulos rojos pequeños.
Anemias hipercromas con glóbulos rojos grandes.
Anemia perniciosa, con glóbulos embrionarios. (Megaloblastos.)
Adelantaré el concepto de que la mayor parte de las anemias
encontradas en mis observaciones tienen caracteres mixtos por lo
cual creí importante conocer la clase de alimentación de estos pacientes.
ALIMENT ACION
Como el glóbulo rojo debe tomar las sustancias indispensables para su formación de los alimentos que se ingieren, averigüé pormencrizadamente la ración acostumbrada y pude obser-
-44var la deficiencia tanto desde el punto de vista energético como
mineral y aun vitamínico. Para el estudio anterior tuve en cuenta la fórmula dietética dada por el profesor Escudero (49) Y los
cálculos minerales los tomé de los trabajos de Francés Stern (50),
Barriga Villalba (51) y llegué a la siguiente conclusión:
19-Que más del 85 % del valor calórico es dado por los hidratos de carbono;
29-Que las proteínas son bastante escasas y que predominan las de origen vegetal;
39-Que la lecitina y la colesterina indispensables para la
formación del eritrocito, son insuficientes;
49-Las grasas no son ingeridas en cantidad adecuada;
59-El calcio no alcanza al 80% del que se requiere. (Los alimentos ricos en éste, especialmente queso y leche, no son consumidos por la mayoría) ;
69-El hierro no alcanza, en término medio, a 8 miligramos
diarios (los alimentos que lo poseen en alta proporción: huevo,
carne, queso, acelgas, espinacas, cardos y lentejas, rara vez entran en la ración) ; el poco que consumen lo obtienen del plátano,
la papa, el pan, el arroz y las coles; como puede verse es casi todo
de origen vegetal y no se cumple el requisito de que el 50% debe
ser de procedencia animal;
79-El fósforo en algunos es consumido en cantidad normal
ya que ingieren alimentos ricos en éste como el maíz, el chocolate,
la harina de trigo y el pan negro;
89-En cuanto al valor vitamínico no puedo decir de una
manera aproximada como en los anteriores ya que no hay estudios sobre nuestros productos alimenticios.
Encontré algunos casos de avitaminosis B2 (Véanse observaciones de anemias hipercromas) y por hallar la macrocítosís
en las formas hipocrómicas a diferencia de las anemias de este
mismo tipo descritas por los autores extranjeros para los cuales
son siempre microcitarias y por la insuficiente cantidad de carne, leche, huevos y de todos los otros alimentos que hemos visto
que tienen un alto valor de factor extrínseco, me atrevo a creer
que este tipo de anemia macrocitaria e hipocrómica sea debido a
una verdadera deficiencia del complejo B2 al cual se agrega la
del hierro, calcio y secreción tiroideana por las perturbaciones
digestivas y por la pérdida de sangre producida por el anquilostoma duodenal.
Deseo aclarar la idea de que el parasitismo intestinal y especialmente el anquilostoma obre como única causa de la anemia
denominada "Tropical" (anemia por anquilostomiasis) porque
después de haber estudiado los trabajos de Oswaldo Cruz (52), sometí a varios enfermos de anemia hipocroma, de igual intensi-
-
36--
dad y muy parasitados, a tratamientos diferentes: a unos, sólo
se les administraron vermífugos y a los otros, solamente sales
férricas y ferrosas.
En los primeros no se presentó ninguna reacción eritrocitaria (véanse observaciones Nos. 4, 14, 34, 38, 51, 54, págs. 81, 78,
87, 90, 94, 92) aun después de más de tres meses de tratamiento.
En cambio, en los segundos en menos de un mes ya se había logrado una reacción no menor de un millón de glóbulos rojos y más
de un 30 % de hemoglobina sobre el porcentaje inicial. (Véanse
observaciones 2, 7, 9, 61, 62, 68, 70, etc., págs. 85, 82, 84, 96, 99,
107, 104.)
Habiendo practicado exámenes hematológicos y coprológícos (método de Stoll) en 25 escolares, que vivían en la misma región, encontré casos con más de 1.000 huevos de uncinaria f con
4.500.000 glóbulos rojos y 65 % de hemoglobina; en cambio otros
con 150 huevos de uncinaria tenían menos de 3.500.000 hematíes; casos semejantes presentó el doctor Osorno Mesa en su
tesis de grado (53), trae casos de 1.436 huevos de uncinaria con
4.480.000 hematíes y 60 je) de hemoglobina, en cambio otros con
136 huevos de anquilostoma tenían 3.392.000 glóbulos rojos y 50 %
de hemoglobina.
De donde creo que se puede concluir que estas anemias son
debidas más que todo a la falta de alimentación adecuada y que el
parásito sólo hace verdaderos estragos cuando la cantidad de hierro que él destruye, al ingerir los glóbulos rojos, no está compensada por la que el individuo toma en los alimentos.
Sirve para apoyar esta conclusión, además de los estudios de
los doctores: García Mallorga (54), Jorge Bejarano (55), Moreno Pérez (56), los cuales demuestran la falta de alimentación adecuada en nuestro medio, el porcentaje más alto de anemias intensas "que los señalados en los cuadros estadísticos extranjeros.
Estoy convencido que para obtener un resultado satisfactorio en el tratamiento de estas anemias por anquilostomiasis debe
administrarse el hierro en dosis suficientes hasta obtener una
marcada mejoría del cuadro hemático y no administrar los vermífugos al iniciar el tratamiento, pues parece que inhiba o disminuya la hematopoyesis medular, esto pude comprobarlo, al menos,
con el aceite esericial de quenopodio. (Véanse observaciones Nos.
4, 14, 34, 38, 48, 50, 51, 56, 64, etc., págs. 81, 78, 87, 90, 131; 144,
94, 98, ioi.:
Pueden notarse en estas observaciones, así como en la mayoría de las otras que presento de parasitismo intestinal, casos en los
.cuales los pacientes que estaban reaccionando al tratamiento ferruginoso, al administrar vermífugos había una disminución hasta de uri millón en el número de hematíes, Hubo casos que perma-
-
37-
necieron en el servicio más de 5 meses sometidos a este tratamiento alternado; en tanto aquellos a quienes se les administraba sólo
sales férricas hasta obtener una reacción de cerca de 4.000.000
de glóbulos rojos y por último los vermífugos, permanecían en el
hospital menos de 2 meses, aunque presentaban muchos de éstos
al ingresar, anemias más intensas. (Véanse observaciones Nos.
7, 9, 24, 61, 62, 68 y 70, págs. 82, 84, 89, 96, 99, 107 y 104.)
CAPITULO III
CLASIFICACION
DE LAS ANEMIAS DESDE EL PUNTO
DE VISTA CLINICO
He seguido en parte la clasificación dada por Tzanck y
Dreyffus (57).
He tenido más en cuenta el factor etiológico, ya q~ es imposible seguir en todo la clasificación hematimétrica, la que si bien
presta innegable utilidad para el tratamiento, no lo es para el
diagnóstico, pues hemos visto que una proporción alta de las anemias hipocromas de nuestro medio presentan macrocitosis.
Dos grandes causas son las productoras de las anemias:
a) Carencia de los elementos necesarios para la evolución de
los hematíes.
b) Exceso de destrucción globular.
De donde podemos deducir que las anemias son: hemolíticas
y no hemoliticae,
En presencia de un anémico, sospechamos que pertenece al
grupo hemolítico cuando presenta un tinte sub-ictérico, con Urobilinuria y Pleycromía fecal, aumento del Hígado y del Bazo.
Para un diagnóstico más preciso es indispensable practicar
los exámenes hematológicos que veremos en el siguiente capítulo
(especialmente, Dosificación de bilirrubina indirecta y el Mielograma).
Estos grandes grupos de anemias pueden ser determinados
por:
1) Causa externa (Tóxica, Mecánica, Parasitaria).
2) Modificaciones celulares o tisulares (Distróficas).
3) Disposiciones orgánicas (Reaccionarias) .
Según la causa determinante, podemos dividirlas en 6 subgrupos a saber:
l.-ANEMIAS
NO HEMOLITICAS
O POR CARENCIA
(Bilirrubina indirecta Negativa).
Producidas por: Carencia, pérdida o falta de utilización de:
1) Hierro, Cobre, Tiroides, Vitamina C, etc.: Anemias hipocromas,
2) De factor extrínseco: Anemias hipercromas.
-39 3) De Actividad Medular: Anemias
hipoplásticas
y Aplás-
ticas.
H.-ANEMIAS
HEMOLITICAS: (Bilirrubina indirecta Positiva) .
4) Destrucción de glóbulos rojos normales: Anemias hemolíticas propiamente dichas.
5) Destrucción de formas jóvenes de glóbulos roj os: A nemias Eritroblásticas.
6) Destrucción de glóbulos embrionarios por falta del factor de Castle: Anemias perniciosas.
Teniendo en cuenta la etiología de cada uno de estos sub-grupos, tenemos:
1) POR PERDIDA, CARENCIA D FALTA DE UTILIZACION DE HIERRO, COBRE, TIROIDES, ETC., pueden ser producidas por:
a) Causa mecánica o física: Hemorragias, Ulceras, Cáncer,
etcétera.
b) Causa imfecciosa o parasitaria: Anquilostomiasis. Enfermedad de Osler.
c) Por intoxicación: Anhídrido carbónico, azohemia.
d) Por carencia alimenticia o Gastrectomía y Oligosideremia.
e) Por modificaciones
tisulares o Genodietroficae:
Clorosis, Infantilismos diversos, Deficiencia tiroideana.
f) Por Metaplasias, Leucemias, Enfermedad de Hodgkin.
g) Reaccionarias:
Sensibilidad al Bismuto, Salicilato, Sulfanilamida.
h) Diatésicas. Anemia Aquílica.
2) POR FALTA O PERDIDA DEL FACTOR EXTRINSECO.
a) Causa mecámica: Gastrectomía, Estenosis pilórica, lesiones ulcerosas o crónicas del Intestino, Cirrosis hepáticas,
b) Tóxicas: Azohemia.
e) Carenciales: Alimentación deficiente en complejo B2.
d) Distróficas:
Anemias pseuds perniciosas. Infantilismo
de Herter.
e) Reaccionarias: Embarazo y Quimioterapia.
3) DISMINUCION O INHIBICION DE LA ACTIVIDAD
MEDULAR (Hipoplásticas y aplásticas).
a) Mecánicas 11físicas: Secundarias a cualquier otra causa
anemiante. Rayos X y Hemorragias.
b) Tóxicas: Benzol. Arsénico. Sales de oro y Sulfanilamida.
-
40-
e) Distróficas:
Senilidad, Leucosis. Osteoesclerosis. E. de
Hodgkin.
d) Reaccionarias: Aleucemia hemorrágica y anemia de tipo
Erich-Hayen.
4) POR DESTRUCCON DE GLOBULOS ROJOS NORMALES (Hemolíticas propiamente dichas).
a) Tóxicas: Veneno de serpientes o arácnidos. Plomo. Benzol. AsH. Fenol y Sulfanilamida.
b) Infecciosas,' Septicemia por Perfringes o estreptococo hemolítico y por gangrena de B. de Welch.
e) Parasitarias:
Paludismo. Kala-azar. Bartonelosis. Heredosífilis y Tuberculosis.
.
d) Distróficas: Ictericia hemolítica familiar y esplegnomegalias hemolíticas.
e) Reaccionarias:
Hemoglobinuria paroxística. A. de Leeder. A. de Brill y anemia adquirida tipo Banti.
5) POR DESTRUCCION DE FORMAS JOVENES DE
GLOBULOS ROJOS (Anemias eritroblásticas).
a) Tóxicas: Nitrobenzol.
b) Distróficas:
Anasarca fetal. Ictericia grave del recién
nacido. Enfermedad de Cooley y anemia de Heerik.
e) Cicatricial: Esplegnomegalia megacariocitaria.
d) Meuupuisicas : Cáncer secundario de los huesos. Eritremia aguda.
e) Reaccionarias: Anemia eritoblástica aguda y sub-aguda
por causa sensibilizadora y E. de Hack Luzet.
6) POR CARENCIA DEL FACTOR DE CASTLE y DESTRUCCION DE GLOBULOS EMBRIONARIOS (Anemia perniciosa) .
a) Genodistróficas:
Eritroblastosis
primordial congenital.
b) Reaccionarias: Botriocéfalo y embarazo.
e) Diatésicas: Anemia de Addison. Bíermer criptogenética.
CAPITULO IV
ESTUDIO E INTERPRETACION
DE LAS PRINCIPALES
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS y DEL JUGO
GASTRICO EN LAS ANEMIAS
Para los exámenes de sangre he obtenido por punción venosa
la cantidad de sangre suficiente (15 c. c.) para verificar de una
sola vez todos los datos hematológicos, y he usado el anticoagulante de Wintrobe (58).
El anticoagulante se prepara de la siguiente manera:
Oxalato de amonio cristalizado
3 gramos
Oxalato de potasio cristalizado
2 gramos
Agua, cantidad suficiente para disolver ..
Completar con agua destilada a
100 c. c.
Esta solución tiene la propiedad de no alterar el glóbulo rojo.
Se pueden usar 0,2 c. c. de esta solución por cada 5 c. c. de
sangre; pero para mayor comodidad he empleado la cristalización
de esta solución, la que se lleva a la estufa a 180 grados por
media hora.
El único inconveniente es el de no poderse emplear, cuando
se requieren determinaciones amoniacales.
Los datos imprescindibles para la interpretación
correcta
de un caso de anemia y su tratamiento son:
1) Numeración globular.
2) Fórmula leucocitaria.
3) Dosificación de Hemoglobina por ciento y por gramos.
4) Valor globular.
5) Dosificación de la Bilirrubina.
6) Volumen globular.
7) Volumen corpuscular e índice volumétrico.
8) Hemoglobina corpuscular e índice colorimétrico.
9) Concentración de hemoglobina e índice de saturación.
10) Reticulocitosis.
11) Numeración de plaquetas.
12) Investigación de la clorhidria.
En casos de Bilirrubinemia indirecta positiva, deben practicarse:
13) Resistencia globular.
-
42-
14) Investigación del factor Castle.
15) Investigación de las hsmolisinas e isolisinas.
El Mielograma al cual le dedicaré un capítulo aparte es de un
gran valor, y su resultado es quizá más claro y fácilmente interpretable en el estudio de las Anemias.
NUMERACION
GLOBULAR.
Tanto para la interpretación del número de eritrocitos como
para los leucocitos, deben tenerse en cuenta las variaciones fisiológicas: altura sobre el nivel del mar, variaciones rítmicas durante el día (el mínimo se encuentra en las horas de la mañana) .
En la numeración de los leucocitos puede haber diferencias hasta de 2.000 en recuentos practicados cada hora.
De los trabajos de los doctores Correa Henao (59) Y Gómez
Arango (60), he obtenido los siguientes datos en relación con el
número de hematíes, según la altura sobre el nivel del mar:
En
En
En
En
Bogotá
Medellín
Ibagué
Pto. Berrío
a 2.640 metros
a 1.540 metros
a 1.240 metros
a 123 metros
de altura 5.575.000 (Gómez A.)
de altura 5.700.000 (Correa H.)
de altura 5.463.000 (Gómez A.)
de altura 4.600.000 (Correa H.)
La cantidad de Leucocitos, en reposo y ayunas, oscila entre
nosotros entre 5.000 y 10.500. José del C. Acosta (61).
FORMULA LEUCOCITARIA.
Deben tenerse en cuenta tanto la fórmula leucocitaria relativa (expresión del tanto por ciento) como la absoluta (cantidad
leucocitaria por milímetro cúbico). Siendo esta última la que revela exactamente la reacción leucocitopoyética.
Considerando el promedio dado por los doctores José del C.
Acosta y Correa Henao, las fórmulas leucocitarias, absoluta y
relativa, entre nosotros, son:
Fórmula
Polimorfonucleares
Polimorfonucleares
Polimorfonucleares
Linfocitos pequeños
Grandes linfocitos
Mcnocítos
relativa
Neutrófilos 60
Eosinófilos 1
Basófilos . O
20
5
5
a
a
a
a
a
a
70 j{
4%
1 <J
25%
10 %
10 %
Fórmula absoluta
3000 a 6000 por m. c.
150 a 400 por m. c.
O a 100 por m. c.
1000 a 2000 por m. c.
350 a 500 por m. c.
350 a 500 por m. c.
Para encontrar la fórmula absoluta, basta multiplicar el porcentaje encontrado por el número de leucocitos hallado.
En las anemias el número de leucocitos y la proporción de
ellos es bastante variable según su etiología; por eso la dificultad
de dar un promedio. Sólo anotaré, de una manera general, las
-
43-
principales modificaciones en 10s--6 sub-grupos de las anemias
que he seguido en este estudio.
1) En las hipocromas simples: Leucocitosis con disminución
del porcentaje Iinfocitario.
2) En las hipercromas, no hemoliticae: Leucocitosis normal
o ligera leucopenia con equilibrio leucocitario normal.
3) En las hipoplásticas y aplásticas:
A) En las de oriaen tóxico: Leucopenia con neutropenia y
linfocitosis.
B) En las infecciosas: Leucocitosis con granulaciones
tóxicaso
4) En iae hemolíticas propiamente
dichas: Leucocitosis al
principio.
5) En las eritrobtásticas : Leucoci tosis con míelosis.
6) En las perniciosas: Durante las recaídas: Leucopenía con
granulopenia, Monocitopenia y Megaloblastos.
Podemos concluir, tanto por lo anterior como por el cuadro
adjunto, que: todo aumento de linfocitos indica una menor reacción medular y que, en los exámenes de control la leucociiosis en
casos de leucopenia y la disminución de leucocitos en los casos de
exagerada leucocitosis indican una reacción en la mayoría de los
casos.
RELACION DE LA LEUCOCITO SI S CON LA ACIDEZ
GASTRICA
Obser- Historia
nci
vación
NQ
libre por
mil
4
6
47
20
31
60
14
54
15
49
48
53
27
39
43
19
62
996
23360
13865
4411
6786
23261
2542
21754
3783
19842
14866
21730
6093
9938
10863
4393
23475
1,53
1,46
1,31
2,40
sí hay
2,70
no hay
no hay
huellas
huellas
huellas
0,07
huellas
huellas
0,16
0,73
huellas
Acidez to- Reacción
tal por mil del jugo
gástrico
2,33
2,82
1,67
3,40
2,30
3,32
0,55
0,14
0,00
0,43
0,21
0,30
0,14
0,06
0,36
1,42
0,11
sí
sí
sí
sí
sí
sí
sí
no
no
no
sí
Hematíes
Leucocitos
1.300.000
2.320.000
2.010.000
1.230.000
2.000.000
2.040.000
1.530.000
1.600.000
1.840.000
1.420.000
1.270.000
3.300.000
980.000
1.200.000
1.520.000
1.520.000
1.460.000
19.200
8.400
15.600
7.000
15.000
10.000
4.000
6.400
4.000
1.800
5.900
3.800
2.800
5.200
4;400
4.200
6.800
Lo que me ha llamado la atención por no haberlo encontrado
en ningún tratado de hematología, es la relación hallada entre el
número de leucocitos y la acidez gástrica. Como vimos anterior-
-35mente, el promedio de leucocitos, entre nosotros, es de 7.500, al
observar el cuadro siguiente se ve que existe una leucopenia en los
casos de hipoclorhidria o anaclorhidria y en cambio hay leucocitosis normal o ligeramente aumentada en los que tienen acidez
gástrica normal.
EOSINOFILIA
Lo expuesto a continuación me ha llamado bastante la atención y desearía se hiciesen mayor número de observaciones, solamente me limito a transcribir el resultado obtenido en 50 observaciones de diferentes tipos de anemias controladas, la mayoría,
por los otros exámenes hematológícos y coprológicos.
En los cuadros adjuntos he sacado elleucograma, en su fórmula relativa y absoluta, para observar las modificaciones del número de leucocitos y especialmente de la Eosinofilia.
Al final, en el capítulo .de observaciones, se encontrarán algunas, con. el tratamiento y la relación del mielograma, en el cual
como puede verse se llega a conclusiones semejantes, sobre el valor de la eoeincfilia.
19-La Eosinofilia desaparece en las anemias muy intensas
o se encuentra muy baja, a pesar del parasitismo intestinal. (Observaciones 4, 14,24,38,64,68,
páginas 81, 78,89,90, 101, 107.)
29-En
las anemias hipoplásticas y aplásticas es inferior a
la normal a pesar de existir parasitismo intestinal y leucocitosis.
(Observaciones Nos. 13, 48, 65, págs. 135, 131, 134.)
39-Toda reacción eritrocitaria va acompañada de una elevada eosinofilia, tanto en la forma relativa como en la absoluta;
aun en los casos en que el axamen de control manifiesta baja leucocitaria. (Véanse cuadros adjuntos.)
49-La
reducción eritrocitaria va acompañada de disminución de ·eosinófilos. (Esto sucede, por ejemplo, con la administración de vermífugos.) (Véanse observaciones Nos. 14, 19, 27,
34,50,51,52,57,64
y 68, págs. 78, 154, 138,87, 144,94, 148, 118,
101, 107.)
59-La
eosinofilia es tanto más alta cuanto más rápida es
la eritrogenesis,
69-La eosinofilia es más elevada en las anemias hipocromas
por parasitismo intestinal.
7L"":En las anemias por anquilostomiasis la eosinofilia disminuye por el tratamiento de vermífugos y vuelve a elevarse
cuando se administran los medicamentos que están indicados para el tratamiento antianémico. (Véanse observaciones Nos. 2, 7,
14, 34, 38, 51, 57, 68, págs. 85, 82, 78, 87, 90, 94, 118, 107.)
89-EI aumento de eosinófilos principia a descender, generalmente, cuando el número de hematíes oscila entre 4 y 5 millones.
OBSERVACIONES
e-
e
" '"S
:-
.._¡
00
o
""
7J
919
2
943
3
994
4
996
5
6
7
9
10
Hematíes
1048
1126
1143
1478
1885·
3.500.000
4.100.000
5.000.000
2.300.000
3.260.000
4.100.000
1.400.000
3.420.000
1.545.000
1.720.000
2.740.000
3.500.000
1.105.000
1.360.000
3.200.000
1.000.000
2.320.000
1.105.000
2.120.000
3 200.000
4.100.000
2.260.000
2.440.000
3.500.000
5.000.000
2.420.000
2.740.000
.ci
.g
.2
7fl
eo
S
~
~
_,
~%
W%
00%
~%
00%
~%
~%
~%
~%
~%
00%
W%
O
O
O
«
O
~%
W%
~%
W%
~%
~%
~%
00%
O
O
ANEMIAS
d
;-.
0,50
0,60
0,60
0,5E·
0,93
1,00
0,83
0,90
0,66
1,00
1,00
1,00
O
O
O
O
O
098
0,70
0,77
0,90
0,61
0,83
0,64
0,60
O
O
7J
s.¡:¡
e
~
"5¡g :$ ~
~
~:;::
;:- e
~...::;::..
~ ~H~ § ,."~
2;
...,
~~
10.500
11.000
14.400
8.400
6.200
8.400
7,800
12.000
19000
5.000
8.600
7.500
3400
3.600
5.800
7000
18.200
26.600
15.400
10.600
9.600
3.000
5.800
6.100
6080
8,200
6.200
62
66
76
69
52
59
. 60
67
77
45
55
60
62
63
69
64
73
52
43
45'
65
76
74
60
50
69
55
?$:
ABSOLUTA
1)
'"o
~:a ~=
~:c ~~
'"'
~
HIPOCROMAS
FORMULA
RELATIVA
FORMULA
7;
DE
~,...
'xÓa
+"
e
J1
~
'"'~ '"' '" ""
6
10
13
12
9
11
6
25
O
7
6
4
7
17
11
3
4
29
43
36
9
5
4
13
9
4
17
O
O
O
O
1
2
1
O
O
O
O
O
6
1
O
1
O
O
O
O
O
O
2
1
O
2
1
'f'
1:.
o
Xl
o
s,
J:;
o
Q.,
B
-e
.~
~
C)
""
26
18
8
17
30
25
25
5
16
46
3E,
33
25
O
3
3
O
O
O
O
O
O
O
2
O
O
6
O
O
3
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
is
O
O
4
1
2
2
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
3
O
4
1
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
19
30
21
12
10
9
20
lE
17
20
37
23
21
O
O
2
O
1
3
3
O
5
1
O
O
O
2
8
3
8
3
7
2
2
3
O
2
4
5
2
1
3
1
3
2
6
O
O
O
O
o
.. -;:
;~
3~
,.~z;:
~
6.510
7.260
10.944
5.796
3.224
4.956
4.680
8.040
14.630
2.250
4.730
4.500
2.108
2.268
4.002
4.480
13.286
13.832
6.622
4.770
6.240
2.280
4.292
3.660
3.040
5.658
3.410
~
~~
? é
~ '"
630
1.100
1.872
1.008
558
924
468
3.000
O
350
516
300
238
612
638
210
728
7.714
6.622
3.816
864
150
232
793
547
328
1.054
~
00
;:;
S2
.~ -c
~~
O
O
O
O
62
168
78
O
O
O
O
O
204
36
O
70
O
O
O
O
O
O
116
61
O
164
62
"'o -a
~I~
~e ;:
~ '"
..;;'"
:1.
;:: C"
2.730
1.980
1.152
1.428
1.860
2.100
1.950
600
3.040
2.300
3.010
2.475
850
540
1.102
2.100
3.822
3.192
1.540
954
1.920
450
986
1.220
2.250
1886
1302
~
os ~
....
~v
1""'<
.... r
~
"j
t~~
O
330
432
O
O
O
O
O
O
O
172
O
O
O
O
630
330
O
168
496
252
624
360
1.330
100
172
225
O
106
288
90
O
305
60
O
144
58
140
364
532
616
E30
192
30
174
61
183
164
O
372
O
O
532
O
~;:
B.:;
'"
'"
oc'g'"
';2
'0)",
:"'0
O
O
o
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
798
O
424
96
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
OBSERV ACIONES
FORMULA
e-
7-
t'"
.c
e'"
14
2542
..;
.~
;;;:
18
4154'
22.
5193
23
5359·
24
5518
25
5897
28
29
6700
6778
33
7067
34
7520
35
Hematíes
7810
990.000
1.300.000
1.700.000
1.530.000
1.130.000
1.860.000
2.000.000
1.760.000
1.600.000
2.500.000
3.750.000
4.400.000
1.040.000
3.080.000
2.000.000
2.600.000
1.200.000
1.340.000
3.000.000
4.320.000
1.940.000
3.400.000
2.900.000
4.300.000
1.750.000
2.860.000
1.920.000
2.730.000
1.840.000
1.720.000
2.300.000
4.200.000
4.400.000
1.830.000
3.760.000
ANEMIAS
HIPOCROMAS
(Continuación)
RELATIVA
.Q
,Q_'Xi
o-
Z
DE
eS
~'El
e
S ";:;
e
!;Jl
....
~
É'"
'"ee
s
~~
PO'
>-<
10%
15%
20%
1~%
12%
25%
30,%
12%
15%
50%
55-%
75%
e.se
13.800
10.600
12.800
4.200
4.500
. 6.600
6.000
7.600
6.500
5.400
8;600
'9.200
14.200
13.200
15.000
' 8.000
7.200
6.600
8.800
7.600
8.400
4.400
6.400
5.700
6.200
4.600
8.800
6.200
8.300
6.600
10.000
7.200
7.800
3.200
6.800
'"
'"
30%
'"
'"
'"
.
0,57
M5·
p,fiO
p.!)4
0,67
6,75
0,'}4
0,47
1,60
0,\74
1l;86
· ..
· ..
.
0,75
. · ..
.
.
· ..
· ..
50%
75%
O,a2
0,90
50%
0,73
0,78
0,92
0,71
0,88
0,64
0,74
0,54
0,58
0,50
0,41
0,77
0,50
0,60
.. ~.
45·%
80%
21)%
50%
25%
40%
20%
20%
23%
35%
70%
20%
48%
· ..
FORMULA
"'-
oc
e
e
..
oc
.oc.z~rI.:.8
'!i
;¡
~'8
~~ ~~ ~:§
.5~~~a~ .~
" " , o: "
;g~
;;.~ c~.Sg"".=
~
H":¡ ~;:.. c~ .«
·.~I~
...
"
76
46
77
54
65
36
41
47
77
44
59
59
53
38
61
70
60
66
77
63
56
47
67
67
64
48
52
45
71
ES
55
50
41
58
50
...
o;
O
20
12
24
O
31
33
20
11
40
5
5
6
21
O
14
12
16
O
7
O
29
O
5
O
6
4
13
7
8
13
24
28
8
19
O
O
O
O
O
1
1
O
17
27
9
20
2.6
26
19
23
11
O
1 13
2 .,30
3
2fi
1
35
4
34
O
35
12
O
1
14
O
12
O
21
.g6
1
O
24
O
21
O
25,
2
24
5
5
1
O
O
O
4
2
O
O
O
3
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
2
2
1
2
9
6
2
O
1
2
4
4
E1
4
4
6
"
2
3
6
1
8
2
O
is 11 lO
O
1
1
O
1
O
O
1
1
38
34
32
17
29
25
20
26
30
23
1
O)
·s..... ,,'"
:.:'" ~~
O
O
O
O
O
O
O
6
O
O
O
O
O
2
O
O
7
1
P
P
Ii
a
P
P
O
8
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
9
9
2
4
7
5
4
P
O
U
O
¡;
~.~
~~
","C
O
¡
P
O
1
P
3
:1
O
O
O
O
O
O
O
2
o
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
2
O
O
O
O
O
O
'"e
~~
".:;
.~
" ....."
cg
;:..
"
10.488
4.876
9.856
2.268
2.925
2.376
2.460
3.572
5.005
2.376
5.07·1
5.428
7.526
5.016
9.150
5.600
4.320
4.356
6.776
4.778
4.704
2.068
4.288
3.819
3.968
2.208
4.576
2.790
5.893
3.828
5.500
3.600
3.198
1.856
3.400
ABSOLUTA
eL
e
c.:e
§'s:::
......
en
.x.
'" e
22
000
.....e
'81;::
e '"
;:..¡¡
:c~ ""'''
;:sg
" '"
O
2.120
1.536
1.008
O
2.046
1.980
1.520
715
2.160
430
460
852
2.772
O
1.120
864
1.056
O
532
756
1.276
O
285
O
276
35·2
806
581
528
1.300
1.728
2.184
256
1.292
O
O
O
O
O
66
60
O
O
54
172
276
142
528
O
O
72
O
O
76
O
O
O
114
O
O
88
62
O
66
O
O
78
32
68
'0%
..... 'C
,.....:0
2.346
2.862
1.152
840
1.170
1.716
1.140
1.748
715
702
2.580
2.392
4.970
4.488
5.250
960
'1.008
792
1.848
1.976
2.016
924
1.600
1.368
930
1.748
2.992
1.984
1.411
1.914
2.500
1.440
2.028
960
1.564
..
x.
e
.....
'7-
.~ '8'"
..... "
" ...
.....e
~
~'"
276
212
128
84
405
396
120
O
65
108
344
368
710132
600
320
432
330
176
228
504
44
512
114
620
O
792
558
166
264
700
360
312
O
408
O
O
O
O
O
O
O
45·6
152
O
O
O
O
O
690
5·30
128
O
O
O
240
152
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
682
368
O
O
O
O
O
O
O
O
O
o"
~~
.g
.«
O
'i
·s
;..:::C::
276
O
,
....."
O
O
264
O
O
504
66
O
O
420
88
O
O
O
O
O
O
83
O
O
72
O
96
68
';~
:a)il)
c.;"C
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O,
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
166
O
O
O
O
O
O
OBSERVACIONES
FORMULA
~
Z
~
~
oc.
b
~
36
7928
37
8831
38
8434
40
10214
41
10463
42
10850
44
11706
45
12636
46
13268
&1
20536
54
"
II~nuttIes
J:,.
21754
~
~
Q.l
-
S
~
2.340.000
3.760.000
2.420.000
2.740.000
469.000.
1.400.000
2.220.000
2.850.000
4.100.000
2.000.000
2.060.000
1.720.000
2.800.000
4.480.000
1.900.000
2.280.000
3.380.000
1.885.000
3.750.000
2.770.000
3.000.000
1.530.000
2.340.000
1.780.000
1.400.000
1.500.000
2.000.000
2.200.000
2.540.000
3.120.000
3.800.000
1.600.000
2.200.000
DE
ANEMIAS
HIPOCROMAS
RELATIVA
'"
....
....
....
...
15%
40%
68%
70%
....
....
25%
40%
80%
....
.. .
....
20%
60%
30%
50%
20%
40%
....
. .. .
10%
20%
25%
30%
40%
55%
25%
30%
o
~
2~
....
"::::l
~.:3
~
~
.. .
.. .
.. .
.. .
.. .
0,53
0,90
1.20
0,85
.. .
.. .
0,70
0,70
0,90
6.600
9.800
8.200
6.200
11.000
10.000
10.400
11.400
9.600
10.400
9.400
12.700
9.900
7.200
4.600
4.800
4.800
5.800
6.800
5.200
8.800
4.000
11.400
4.000
6.600
7.000
10.800
7.800
8.200
8.600
8.000
5.400
6.400
0,62
0,80
0,50
0,82
0,62
0,86
., .
., .
0,50
0,63
0,62
0,50
0,64
0,72
0,77
0,70
t
~~
56
48
69
55
82
53
64
55
53
74
71
79
54
8'4
5.9
47
57
63
60
7.6
7lL
69
50
51
54
72
65
43
E9
54
62
79
65
(Continuación)
FORMULA
2~
~~
t~~~
~
~~i
g .s S ~
.S.::
.~~ ~ ~ ~ ~
-J:,.
-,J;.
é.g
O
15
4
17
O
18
11
26
18
1
8
7
18
4
14
23
13
2
5
1
3
7
12
8
13
8
4
9
7
10
7
3
9
==-;::::.
~Z::5~~¿~
O
O
2
1
O
3
1
O
3
O
O
1
O
O
O
OeO
1
O
O
O
O"
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
34
28
23
:H
16
22
19
13
22
18
17
10
22
7
16
23
2'3
34
28
22
19
19
28
32
33
19
30
44
21
26
28
15
21
e
O 10
O
II
O
2
O
6
O
2
O
4
O
5
O
5
O
.¡
O
'i
O
3
O
3
O
4
O
5
O 10
O
4
O
5
O
O
O
7
O
1
O
2
O
4
O 11)
O
4
O
O
O
1
O
1
O
4
O
5
O
3
O
3
O
3
O
5
Q."""
~
~~
O
O
O
O
O
O
O
O
O
1
1
O
2
O
1
1
O
O
O
O
O
O
O
5
O
O
O
O
8
7
O
O
1>
O
O
O
O
O
O
O
1
O
1
O
O
O
O
O
2
2
O
O
O
O
1
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
2~
.:::
t
oo::::~
¿:~
3.696
4.704
5.658
3.410
9.020
5.300
6.656
6.270
5.088
7.696
6.644
10.033
5.346
6.048
2.714
2.256
2.736
3.654
4.080
3.952
6.688
2.760
5.700
2.04Q
4.564
5.040
7.020
3.354
4.838
4.644
4.960
4.266
4.160
ABSOLUTA
.S.5
~~
.S~
-oc
tg==- ~~
~ ~.z: -=d~
~: e... ~
O
1.470
328
1.054
O
1.800
1.144
2.964
1.728
104
752
889
1.782
288
644
1.104
624
116
340
52
264
280
1.368
320
858
560
432
702
574
860
560
162
576
O
O
164
62
O
300
104
O
288
O
O
127
O
O
O
O
O
58
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
2.244
2.744
1.886
1.302
1.760
2.200
1.976
1.482
2.112
1.872
1.598
1.270
2.178
504
735
1.104
1.104
1.972
1.904
1.144
1.672
760
3.192
1.280
2.178
1.330
3.240
3.432
1.722
2.236
2.240
810
1.344
2~
-L
::.~
t.~
~ ~
~
~~
;::6
e
~
~
~
O
660
O
882
O
164
O 372
O
220
O
400
O
520
O
570
O
384
O
520
O
282
O
381
O
396
O
360
O 460
O
192
O
240
O
O
O
476
O
52
O
176
O
160
O 1.140
O
160
O
O
O
70
O
108
O
312
O
410
O
258
O
240
O
162
O
320
O
O
O
O
O
O
O
O
O
104
94
O
198
O
46
48
O
O
O
O
O
O
O
200
O
O
O
O
656
602
O
O
O
......
~~
O
O
O
O
O
O
O
114
O
104
O
O
O
O
O
96
96
O
O
O
O
40
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
OBSERV ACIONES
FORMULA
o
z
,..~
O)
ia
~
61
64
68
70
.c
e
"S:
,:;,
~
~
;;
25%
29%
60%
48%
0,50
0,60
0,82
0,60
o
1'<
...:~
Hemntres
52
23360
23887
28678
28746
2.300.000
2.400.000
3.620.000
4.000.000
3.720.000
3.220.000
3.000000
3.620.000
1.200.000
1.480.000
2.700.000
2.200.000
3.380.000
2.000.000
3.740.000
ANEMIAS
DE
eo
o
é-
...
EO%1
50%'
60%
18%
30%
60%
26%
0,78
0,83
0,83
0,'75
1,10
0,92
0,65
00
.s
"ºS
¡:;
..:1
8.400
8.400
8200
15.800
14.000
9.400
9.400
15.800
10.400
8000
5200
8.200
8.000
8800
7.200
oc
,.S
~:c
:::'0
~ ,..
.:::..¡..¡
c[
e, "
71
57
67
66
64
63
57
44
75
64
60
45
47
48
43
FORMULA
.;~
00
e
.:::.S
eL
• e
..., '"
4
17
9
1
2
2
O
8
O
3
8
4
10
6
15
eh
O
23
24
16
23
20
25
34
40
21
23
28
40
35·
30
32
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
o
:..-;
~
~
r
...:
-a
~
~
¡¡
15
16
32
3783
3867
6830
Hemat íos
e
.=
O
O
3
2
O
5
3
O
10
2
6
5
10
6
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
s:
e
-'"
ti
~
~
~
-
45%
40%
60%
30%
40%
40%
45%
70%
1.55
1,11
0,88
1,80
1,66
0,90
1,12
0,97
1;
....
.~
e,
¡;
..:1
4.000
4.800
9.800
2.600
4.000
6200
4800
6.300
.S :c
" '"
.se.
~3
.§~
RIPERCROMAS
oc
7'
e
~]
~¡
~g Uní!
:::'0
-
14
20
6
5
14
15
O
5
2
o
1
2
2
1
O
O
18
24
15
13
6
18
30
23
O
O
O
O
O
O
O
O
J.
;..
...."
'" ~
" ~]
g'" 2 ..:::-..., e:
:z c.> :o'"
~ ;;::'" :,.,-=
r
+Oi
,.-¡
O
O
2
4
1
3
2
O
O
1
r
ij
2
4
6
6
O
O
2
O
O
O
O
O
O
O
O
11
14
5
O
O
" ...
"'0
~
~¡
;:_.,z;
2.640
2.400
6.860
1.560
2.400
3.534
3.072
4.995
560
960
588
130
560
930
O
315
".~
B
e"
O
168
O
168
O
656
O 1.106
O 1.680
O
940
O
376
O
790
416
O
O
O
O
104
O
410
O
240
O
528
O
288
";~
~~
'""'
O
O
O
474
280
O
470
474
O
800
104
492
400
880
432
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
ABSOLUTA
.'-
e
:::~
..~~-
~
:;"=
O)
oc~
~O REMOLITICAS
1:,.)
e _
" - ~..;:::~
T
......d
1.932
2.016
1.312
3.634
~ 800
2.350
3.196
6.320
2.184
1.840
1.456
3.280
2800
2.640
2304
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
FORMULA
~.c
66
50
70
ilO
60
57
64
65
336
1.428
738
158
280
188
O
1.264
O
240
416
328
800
528
1.080
el
e
+-0)
~¡~
"o;::
,..
tr
....o
ir
~~
"2;!'
'O 1:
¡:.¡¿;
~~
5.964
4.788
5.494
10.428
8.960
5.922
5.358
6.952
7.800
5.120
3.120
3.690
3.760
4.224
3.096
O
O
DE ANEMIAS
.S :5
t
'C==
~ ~~
2
O
O
2
O
8
O
7
O 12
O 10
O
4
O
3
4
O
.)
O
2
O
O
5
3
O
O
6
O
1
e
;~
~ "o
.s s~
ABSOLUTA
-r
~.c
~ ~~
RELATIVA
.§
1.480.000
1.840.000
3.480.000
800.000
1.200.000
2.200.OÓO
2.040.000
3.600.000
oc
J
IUUH
OBSERV ACIONES
FORMULA
(Continuación)
RIPOCROlVIAS
RELATIVA
.::: :;
~~
-.::.
80
O
98
52
80
62
O
O
r
e
7
r
...."
:t ,g
e 'T
"';.9:;
.8 ~
~~
.2~
.2::
;:::"
720
1.152
1.470
338
240
1.116
1.440
1.449
O
O
O
O
O
O
O
O
O
96
490
156
80
248
288
378
o
e
;..
C;
2
......."'"
,...,
O
192
98
78
80
O
O
63
O)
h""
.;~
~(l¡
-'"
6 ~
E~
~"
z:e
O
O
196
O
O
O
O
O
286
56~
310
O
O
OBSERVACIONES
FORMULA
o-
~
j ~
13
48
2453
14866
'I'ransfusión
65
...:;
..;:
Z
~
f..
~
Hematles ~
~
~
~
27254
415
1.040.000
1.270.000
1.420.000
1.320.000
1.960.000
25%
20%
30%
10%
45%
DE ANEMIAS
HIPOPLASTICAS
RELATIVA
1.25
0,83
1,00
0,49
1,18
14.000
5.900
9.800
17.200
20.800
FORMULA
ª ~ .é ~ ¿!; ~
z
r.f.r.
~ :::
é
x: ~
r
~ ~
~
:§
r
~t
~5 É ~
~
11 1'1 1111ll! i~~
~i!111 f! j!
e,
75
63
77
74
87
O
1
O
1
O
OBSERVACIONES
FORMULA
r
.:;
ABSOLUTA
O
O
O
O
O
23
25
22
17
8
O
O
O
O
1
3
8
1
'i
4
O
3
O
5
O
O
O
O
O
O
DE ANEMIAS
10.500
3.717
7.546
12.728
18.096
TIPO
RELATIVA
O
59
O
172
O
O
O
O
O
O
3.220
1.475
2.156
2.924
1.664
:
O
O
O
O
208
280
472
98
516
832
EX ..
~MEN
I~!
'~"L
O
177
O
860
O
~
COPROLOG!CO
O Hs. de As. Tr. y Une.
O Hs. de Unc.XX
y TrI.
O
O Hs. de Unc.xXyTriX.
O
ADDISON-BIERMER
FORMULA
ABSOLUTA
i ~ 1 i 1 ii 11 U U JI t IH H J t I i~
i H H ~ iHn
O
12
~
1936
19
4393
21
4655
27
6093
52
20886
60
23261
Hematíes
i"""'1
1.500.000
2.240.000
3.10Ó.000
1.520.000
2.400.000
1.200.000
1.360.000
1.530.000
2.340.000
980.000
1.820.000
1.600.000
2.120.000
2.920.000
4.160.000
4.040.000
3.280.000
3.720.000
2.040.000
3.560.000
57%
45%
60%
55%
50%
45%
45%
35%
36%
40%
66%
50%
50%
....
98%
....
....
48%
50%
¡...o-
1,09
0,93
0,96
1,83
1,09
1,79
1,06
1,02
0,07
2,01
1,64
1,05
1,02
.. .
1,02
. ..
.. .
1,02
0,07
¡....;
6.200
4.000
7.900
4.400
11.000
4.000
8.800
4.000
11.000
2.800
8.200
4.000
7.800
3.800
9.800
7.800
6.400
11.200
10.200
14.800
~:::
_
61
60
62
83
87
61
69
69
5{)
42
53
24
67
74
43
76
42
49
28
33
~
O
1
4
1
2
1
5
7
12
6
18
1
11
1
1
O
1
1
7
11
_.o
~ _
3
1
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
24
33
31
14
10
25
16
19
28
30
26
44
21
24
49
22
40
35
62
51
H _
O;)
O
O
O
O
1
10
O
O
O
O
O
O
O
O
O
9
O
O
O
~
5
3
O
O
6
O
4
10
2
1
9
1
1
7
2
8
4
3
3
~
~.e
2
O
O
1
1
1
O
O
O
O
2
5
O
O
O
O
O
11
O
2
,.....,.0
O 1
O O
O O
O 1
O O
O 5
O O
O 1
O O
O 20
O O
7 10
O O
O O
OXX
O O
O O
O O
O X
O X
_ :::
3.782
2.400
4.898
3.652
9.570
2.440
6.072
2.760
5.500
1.176
4.346
960
5.226
4.214
2.812
5.928
2688
5.488
2.856
4.884
_
Q.l
O
40
316
44
220
40
440
280
1.320
168
1.476
40
858
98
38
O
64
112
714
1.626
-..o
186
40
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
_ _
1.488
1.320
2.449
616
1.100
1.000
1.408
760
3.080
840
2.132
1.760
1.638
4.802
912
1.716
2.560
3.920
6.324
7.548
~ _
n
,.-;
~..... ~..::
O
558
124
O
200
O
O
237
O
O
O
44
O
O
110
40
240
40
880
O
O
O
160
O
O 1.100
O
O
56
O
O
82
164
O
360
200
O
78
O
O
686
O
O
38
O
O
156
O
576
512
O
448
O 1.232
O
306
O
O
444
296
O
62
O
O
O
O
O
44
O
O
O
203
O
O
O
40
O
O
O
560
O
O
280
400
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O xxx
O
OBSERVACIONES
DE ANEMIAS
FORMULA
~
Z
C)
+l
;::
.
Hematíes
8 ~
11
1892
20
4411
26
5960
30
47
55
6782
13865
21919
57 . 22797
59
23195
PROPIAMENTE
;:~ '-~ d ~,g §gj §
~
~
~
e
~
~
.:::~
J
1,38
1,ÓO
0,62
0,51
0,78
1,62
1,10
1,25·
0,87
1,36
1,03
1,00
0,80
0,83
1,31
0,63
0,79
1,00
0,76
0,89
1,00
7.000
6.600
9.500
7.500
8.000
7.000
6.600
8.400
6.600
3.200
.7.600
15.600
14.300
13.800
7.600
8.500
5.000
13.200
9.500
15.000
13.200
~ ~ ~.~ ~~ ~ [ S ~
78
o o 17 5 o
79
1
o 20 o o
e
20%
20%
25%
30%
50%
40%
70%
30%
35%
50%
60%
40%
50%
70%
58%
50%
38%
45%
60%
60%
60%
;...
e
;:::~
65
56
61
69
63
66
62
40
49
62
61
68
66
76
63
65
66
73
68
DICHAS
(Destrucción
FORMULA
~
~.
750.000
. 1.085-.000
2.000.000
2.840.000
3.200.000
1.230.000
3.070.000
1.200.000
1.990.000
1.840.000
. 2.260.000
2.010.000
3.100.000
4.400.000
2.200.000
3.460.000
2.420.000
2'.280.000
3.900.000
2.800.000
3.900.000
HEMOLITICAS
RELKTIVA
~ 'S
.::::::
3
5
6
1
2
o
6
1
3
2
9
3
1
6
3
2
6
2
7
;::;;: ~
,:::'c
1
o
o
o
o
1
1
O
o
O
1
O
o
o
O
O
o
o
1
ª
e, ~
~~..e,::
Q..
21
31
26
24
32
23
21
34
21
30
23
27
29
22
28
30
24
15
20
7
8
7
o
o
10
5
25
11
O
O
O
O
o
o
o
O
o
O
e,
¡:=
2
~5...= ~~"
~ E
~ ~.; ~ ~
o
o
1
6
3
o
o
o
o
5
O
O
(1
o
o
1)
16
6
:!
2
·1
3
3
:J
4
!)
2
x,'!1
';:;:::i,.o.;
o
o
o
o
Ó
o
o
O
O
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
5
O
1
o
3
o
o
3
3
o
o
4
2
~~z
S
._......
~~
5.460
5.214
6.175
4.200
4.880
4.830
4.158
5.544
4.092
1280
3.724
9.672
8.723
9.384
5.016
5.610
3.150
8.580
6.270
10.950
8.976
de Eritrocitos)
ABSOLUTA
~~~.s
= ';: ;:::~
§,g
~ ~ ~~
;§ ~
;á
1.190
1.320
1.995
2.325
2.080
1.680
2.112
1.932
1.386
1.088
1.596
4.680
3.289
3.726
2.204
1.870
1.400
3.960
2.280
2.250
2.640
350
o
o
o
o
665
600
560
190
95
.:::;.:::
o
66
285
375·
480
70
132
o
396
32
228
312
1.287
414
76
510
150
264
570
300
924
.::;'=.
o
o
95
o
o
o
o
84
66
o
O
o
143
o
o
O
O
O
o
o
132
e,
~~
Q.¡
~gj'S
~
'.,2=
~e
~
~a
~
a ~
o
o
o
"~,,
$. ~
:=~
E
oc~
~ ~~ .~ '8
o
o
420
198
840
o
330
330
800
o
836 1.216
936
o
o 429
o 276
o 304
o 2550
o 150
o 396
o 380
O
o
O 264
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
O
O
O
O
O
O
O
O
O
o
o
o
o
o
O
o
750
O
o
o
o
429
O
O
O
'l
255
150
o
O.
150
o
o
o
600
261
-
51-
Veré ahora las modificaciones de los glóbulos rojos y posteriormente las de los glóbulos blancos y su significado:
1) .-Reacción
normoblástica en la sangre periférica.
La presencia de normoblastos en la sangre debe interpretarse de diferentes maneras:
a) Cuando ésta no es muy intensa, es de carácter regenerativo (para una anemia de 2.000.000 se encuentran de 1 a 2 normoblastos por 1.000 glóbulos rojos).
b) Hay verdaderas
crisis normoblásticas en el último período de la anemia aplástica y en las de metastasis de tumores
malignos a la medula ósea.
e) Es un signo de gran valor para el diagnóstico de las anemias eritroblásticas en donde no es raro encontrar hasta 500 normobastos y aun 1.000 por milímetro cúbico. (Véase observación
NQ 49, pág. 115.)
d) El disfuncionamiento medular es tanto más grave cuanto formas más jóvenes se presentan en la circulación periférica.
2Q-H ematiee de granulaciones azUlTófilas.
Son finísimas granulaciones de color rosado, irregulares y
de diferente tamaño. Para Ferrata (4) son de origen nuclear;
para Sabrazé (62) de origen citoplasmático. Tienen carácter regenerativo atípico, en ciertas anemias graves.
3Q-Cuerpos de Jo~ly.
Son pequeños restos nucleares, de aspecto redondeado, nunca superiores a la décima parte del diámetro globular, pueden
ser múltiples, se encuentran en pequeña cantidad en las anemias
intensas.
4Q-Hematíes
de granulaciones basófü'as.
Caracterizados por la presentación de numerosas granulaciones, casi siempre periféricas, que toman los colores básicos.
Se observan en los eritrocitos embrionarios y en los normoblastos. Es un signo casi patognomónico de la intoxicación por el plomo. Se le atribuye un carácter regenerativo patológico; algunos
consideran que son un signo de 'regresión al tipo embrionario.
5Q-Policromato filia (policromasia).
Es la tendencia de los corpúsculos rojos a teñirse con mayor
o menor intensidad, según la cantidad de hemoglobina que poseen, indica falta de maduración y se debe a que existen todavía
restos de basofilia, por lo consiguiente son eritrocitos jóvenes. Su
aumento en la sangre indica intensificación de la eritropoyesis.
6Q_·,-Anisocitosis.
Variación en el tamaño de los glóbulos rojos. Se considera-
-
52-
ba como un signo de anemia grave; actualmente por los estudios
sobre volumen globular ha perdido bastante su valor.
7Q-Poiquilocitosi.c;.
Deformacién de los eritrocitos. Cuando se ven en los preparados en fresco se trata de una alteración intrínseca; y si es en
los preparados fijados y coloreados, es artificial; si es muy pronunciada hay que atribuirla a plasticidad patológica.
8Q-Eritrocontos.
Tienen la forma de un bastón de color azuttófilo; de 2 a 4
micras de largo. Para Schilling (6) son casi patognomónicos de
las anemias perniciosas no tratadas.
9Q-Ovalocítos.
En la sangre normal hay eritrocitos que tienen una forma
ovalo elíptica; en la anemia perniciosa existen en gran número;
pero hay que tener en cuenta que puede ser una anomalía constitucional y familiar.
ALTERACIONES
TOXICAS DE LOS GLOBULOS ROJOS
Comprende:
a) Corpúsculos interiores hemoglobinémicos de Erlich (63).
Pequeños corpúsculos redondeados que contienen hemoglobina,
se tiñen intensamente con los colorantes básicos; algunas veces
son expulsados. Se presentan en las anemias de intoxicación exógena, por los colorantes de anilina.
b) Gránulos azules de Heinz (64). Son inclusiones de forma esférica que se tiñen intensamente con la coloración vital. Se
presentan en las anemias tóxicas y, en los esplectomizados.
PATOLOGIA DEL GLOBULO BLANCO
a) Neutrófilos
hiperlobulados.
Signo casi patognomónico de la anemia de Biermer.
b) Polimucleares de granulaciones tóxicas.
En el citoplasma se encuentran vacuolas. El polinuclear presenta tallas anormales, el núcleo se borra por pignosis y toma una
forma reniforme. Las granulaciones protoplasmáticas de mayor
grosor e irregulares y con modificaciones tintoriales; aun pueden
desaparecer estas granulaciones tomando el citoplasma una coloración más azurófila.
c) M onocitos de tipo monoblástico.
Se presentan en la anemia perniciosa, tienen un núcleo más
joven, poli lobulado.
d) Leucocitos seniles o sombras nucleares de Gumprecht
(65).
Son denominadas igualmente células en canasto. Los granulocitos tienen una forma anormal, semejan células que se hubieran
-
53-
reventado; la granulación como regada y el núcleo con caracteres
regenerativos. Se encuentran en las toxemias graves y en las leucocis. (Véase historia NQ 415, pág. 130.)
e) ceua«: de Rieder.
La mayor parte de los autores no están de acuerdo sobre el
origen de estas células; por consiguiente no puede dárseles una
significación patológica clara.
f) Células,de Türk.
Son plasmocitos con citoplasma vacuolado, basófilo. Se denominan células de irrigación medular porque aparecen coincidiendo con reacciones mieloides.
RETICULOCITOSIS
La cifra normal entre nosotros es de 0,425, pero esta reticulocitosis no es constante, pues presenta lo mismo que la hemoglobina y los glóbulos rojos y blancos, variaciones rítmicas fisiológicas durante el día, reguladas por la destrucción globular.
Son índice de una actividad eritrocitaria, pero es necesario
tener en cuenta:
1Q-Que a la reticulocitosis regenerativa se opone otra de
irritación, no seguida de aumento progresivo del número de glóbulos rojos, como sucede en ciertas metastasís cancerosas, en lesiones medulares o del esqueleto a la ingestión de albúminas extrañas y a la administración de arsenicales. (Véase observación
NQ 56, pág. 98.)
2Q-En los casos sépticos el porcentaje reticulocitario sobrepasa al encontrado en las anemias post-hemorrágicas, del mismo
grado, en éstas los reticulocitos presentan granulaciones más
grandes. (Kiralay.)
3Q-Casos en los cuales la respuesta eritrocitaria no es proporcional a la reticulocitosis; esto puede ser debido a una hemorragia persistente o a la presencia de hemolisinas.
4Q-La reticulocitosis se encuentra muy disminuída en las
anemias de tipo Biermer (sirve para diferenciarlas de las eritroblásticas, en las que se halla muy aumentada).
La respuesta reticulocitaria al tratamieniJl es proporcional
al grado de la anemia, tanto mayor cuanto más intensa es la baja
en el número de glóbulos rojos.
En las formas hipocrómicas la reticulocítosis comienza al
cuarto día de iniciado el tratamiento ferruginoso y alcanza su
máximo, alrededor del octavo.
En las de Biermer depende de la vía de introducción del extracto hepático y de la concentración de éste. Por la vía intravenosa principia a las veinticuatro horas, alcanzando su máximo al
-
54-
tercer día. Por la vía intramuscular
se inicia al tercer día y llega
al máximo al quinto día. Por la vía oral comienza al quinto día
y llega al máximo al noveno día. De una manera general podemos decir que al décimo día se obtiene una reticulocitosis igual
a la de antes de empezar el tratamiento.
No está por demás recordar Que la reticulocitosis más alta
se encuentra en las anemias hemolíticas.
PLAQUETAS
La determinación de las plaquetas es de cierta importancia
pues en aquellas anemias sin tendencia reparadora desminuyen y
desaparecen casi completamente en el mielograma.
(V éanse observaciones números 31 y 63, págs. 128 y 133.)
En las de tipo Biermer, a más de estar disminuidas, se encuentra un 10í~ de Megatrombocítos.
(Véanse observaciones Nos.
19, 43, 50, págs. 154, 150 Y 144.)
HEMOGLOBINA
La determinación de la hemoglobina es un dato imprescindible. Esta dosificación debe hacerse tanto en porcentaje corno en
gramos. He empleado en mis observaciones el hemoglobinómetro
de Sahlli, el cual tiene la ventaja de dosificarla en gramos (14,5)
yen porcentaje.
En todos los casos que se han presentado en el servicio con
menos del 10 V< de hemoglobina o 1,425, sólo hemos logrado reacción en los que hicimos transfusión
sanguínea. El dato de la hemoglobina puede servir para control, especialmente en las anemias hipocromas, para Heath (65) las que tienen menos del 50j{¡
deben tener un aumento diario no inferior al 1'Ir.
En algunas de mis observaciones, la hemoglobina permanece
relativamente baja, en relación con el aumento de glóbulos rojos,
debido probablemente a la falta ele un medicamento catalítico que
ayude a la utilización del hierro, quedando los nuevos glóbulos rojos con menor cantidad de hemoglobina que lo normal, y he obtenido un ascenso más rápido al dar sales de cobre.
BILIRRUBINEMIA
INDIRECTA
Como hemos visto anteriormente,
es la prueba más fiel de la
destrucción globular, y como a las anemias las he dividido en hemolíticas y por carencia, esta prueba patognomónica de las anemias por hemolisis; debe verificarse en todo caso de anemia.
He seguido la técnica descrita por el doctor Carlos J. Cuervo (66).
-
55-
La dosificación normal de la bilirrubinemia
0,25 de miligramo por 100 c. c. de sangre.
indirecta
es de
CAUSAS DEL ERROR:
a) Anemias hipocromas acompañadas de hemolisis, como puede suceder en algunas hemorragias agudas íntra-orgánícas (ruptura tubaria, fractura, etc.). El examen clínico en este caso nos
da la clave de lo que sucede.
.
b) Casos en los cuales la bilirrubina indirecta puede provenir
de la transformación de la directa (ictericias por oclusión), pues
esta última al contacto con los tejidos periféricos ha podido asociarse con los proteicos y volver a la sangre bajo la forma de bilirrubina indirecta. En este caso es necesaria la dosificación de
cada una de ellas y la relación:
bilirrubina directa
--------bílirrubina indirecta
= es superior a 0,7
e) La presencia en el suero de sustancias colorantes solubles
en el éter de petróleo, principalmente el karoteno y los éteres de
la Xantofilia. El estudio clínico aclara este punto.
RESISTENCIA
GLOBULAR
Es indispensable únicamente en los casos de anemias hemolíticas, pues hay algunas que no presentan alteraciones. Sin embargo, pongo a continuación el promedio de los resultados obtenidos por Deland, Geneva (67) :
."
..
Normal
. ., . . . . ....
A. Hipocromas .. . .. .. .
A. Perniciosa .. . ... ...
A. Aplástica ., . .. . . ...
A. Hemolítica ... ... .. .
Resistencia mínima:
Inicial
Definitiva
0,47
0,52
0,49
0,47
0,76
0,44
0,50
0,44
0,42
0,62
Resistencia máxima:
Parcial
Completa
0,33
0,28
0,32
0,35
0,38
0,27
0,19
0,27
0,30
0,28
SEDIMENTACION. - La eritrosedimentación
se encuentra
aumentada en las anemias infecciosas, en las tuberculosis, en las
perniciosas y en los procesos de destrucción celular. Retardada en
las formas caquécticas.
VALOR GLOBULAR O COLOR INDICE
Los glóbulos rojos normales salen de la medula con una can-
-wtidad determinada de hemoglobina, igual para todos y siempre
fija.
De ahí la importancia de averiguar la cantidad de hemoglobina contenida en un glóbulo rojo, esto es 10 que se ha denominado: Valor Globular (V. G.) o Color Indice (C. I.).
El Valor Globular (V. G.) se determina dividiendo la cifra del porcentaje de hemoglobina encontrada por el número de
hematíes (expresado en millones) y multiplicado por ~ y por 10;
o sea:
Porcentaje de hemoglobina encontrado
V.G. --------------------.---------Número de glóbulos rojos (en millones) X2Xl0.
El Color Indice (C.I.) se determina por la relación entre la
hemoglobina, calculada en gramos, y el porcentaje de glóbulos
rojos,
Hemoglobina calculada en gramos (normal 14,5 (/{)
C.I. ---------.
Porcentaje de glóbulos rojos (calculado en 5 millones).
Este último método es más preciso, ya que el promedio de hemoglobina y de glóbulos rojos, varían según la altura sobre el nivel del mar, el sexo y el hemoglobinómetro
empleado.
Para mis observaciones, he tomado como cifras medias: 5
millones de eritrocitos y 14,5 gramos de hemoglobina, por tratarS~ de enfermos de climas medios.
Anteriormente se basaban que un V.G. inferior a 1 indicaba
glóbulos rojos pequeños (microcitos), pero no siempre se encuentra esta coincidencia, y así en un alto porcentaje de las anemias
estudiadas presentan macrocitosis. (Véanse observaciones Nos.
9, 54, 61, 56, 63, etc., págs. 84, 92, 96, 98, 133.)
Al hablar de los factores erítropoyéticos vimos la importancia
de conocer el tamaño globular y los datos que de éste se desprenden: (Volumen globular medio, Hemoglobina corpuscular, Concentración de hemoglobina, etc.). Para poder hacer una terapéutica racional.
VOLUMEN GLOBULAR
Es el volumen ocupado por los glóbulos rojos en 100 c.c. de
sangre. El principio consiste en centrifugar una determinada cantidad de sangre, en un tubo graduado, hasta que la determinada
cantidad de glóbulos ocupe un volumen constante; se expresa en
centímetros cúbicos por ciento.
Re empleado el hematrocito de Wintrobbe, el que a más de
57 servir para el volumen globular, es útil para determinar la sedimentación, el índice ictérico y a "gros so modo" la cantidad de
glóbulos rojos y blancos.
En una persona normal el volumen globular o hematocrito
es de 47 c.c. en el hombre y de 42 c.c. en la mujer, o sea un promedio de 44 c.c..
Generalmente el volumen es proporcional al diámetro, pero
como en algunos casos puede haber un cambio en el espesor (esferocitos) sin existir cambio' paralelo al diámetro, es necesario el
conocer el volumen globular medio.
VOLUMEN GLOBULAR MEDIO
Es el promedio del volumen de un solo glóbulo rojo, expresado en micrones cúbicos; se obtiene multiplicando por 100 el volumen globular o hematocrito y dividiéndolo por las 2 primeras cifras de eritrocitos.
Volumen de los eritrocitos en 1.000 c. c.
V.G.M.=
Glóbulos rojos por mm.s
o
Hematccríto X 100
2 primeras cifras de eritrocitos
Normal de 78 a 94 micrones cúbicos. Promedio 86 micrones
cúbicos.
Ejemplo: En la observación N9 9, pág. 84, que tiene un volumen globular o hematocrito de 21 y 2.200.000 glóbulos rojos, el
volumen globular medio es:
21X100
=
95 micras cúbicas.
22
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MEDIA (H. C. M.)
Es la cantidad de hemoglobina contenida en un eritrocito, se
expresa en micromicrogramos. (44).
Se calcula: multiplicando por 100 la cantidad de hemoglobina expresada en gramos y dividiendo por las 2 primeras cifras
de eritrocitos.
Normal de 26 a 30 micromicrogramos.-Promedio
28 micromicrogramos.
H.C.M.
Gramos de hemoglobina x Iüü
----------------------------Número de glóbulos rojos en millones.
-
58-
Ejemplo: en la observación N<>9 que tiene 2870 de hemoglobina, o sean 4 gramos 0,60 y 2'200.000 de glóbulos rojos, la H. C.
M. es:
406
18 mícromicrogramos.
(Hipocrómica).
22
CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA (C. H. C. M.)
Expresa el porcentaje entre la saturación de hemoglobina y
el volumen celular.
Representa, por lo consiguiente, la concentración de hemoglobina en la sangre e indica la deficiencia de hierro; se puede,
pues, considerar como la verdadera llave de la terapéutica ferruginosa. Me parece de un gran valor en nuestro medio el practicar
casi de manera rutinaria este examen, pues en mis observaciones
hay tipos de anemia de Biermer con concentración de hemoglobina
sub-normal.
Se obtiene dividiendo la cantidad de hemoglobina de 100 c. c.
de sangre por el volumen globular, multiplicado por 100.
Normal de 33 a 38~/(.Promedio 35%0.
Gramos de hemoglobina
--X100.
REsultado del hematocrito.
G.H.C.M.
Normal del 33 al 38r;,. Promedio 35'/,.
Ejemplo: En la Observación NQ 60, pág. 151, de una anemia
Addison Biermer encontré 48 'A , o sean 6,96 gramos de hemoglobina y un volumen globular o resultado del hematocrito de 26 c. C.,
la concentración de hemoglobina corpuscular media es:
6,96
X 100
26
=
26%
Los resultados anteriores pueden ser aun más controlados al
expresar las variaciones en tanto por ciento de las cifras normales.
INDICE VOLUMETRICO
(1. V.)
Expresa el volumen medio del eritrocito en relación con el
volumen normal. Para ello basta dividir el volumen globular medio encontrado por el volumen globular medio normal.
-
59-
l' Volumen globular medio normal.
I. V.,~
Volumen globular medio encontrado.
Normal de 0,85 a 1,15. Promedio 1,00.
Ejemplo: En la observación NQ 51, pág. 94, tiene un volumen
globular medio de 66 micromicrogramos;
de tal manera que el
volumen índice es:
66
- = 0,76
(Microcitaria).
86
INDICE
COLORIMETRICO.
(1. C.)
Significa la cantidad de hemoglobina del eritrocito en relación con la cantidad normal.
Se obtiene dividiendo la hemoglobina corpuscular encontrada
por la cifra normal.
Hemoglobina
corpuscular
encontrada
= Normal
1. C.
Hemoglobina
corpuscular
normal
1
Ejemplo: En la observación NQ 54, pág. 92, una hemoglobina
corpuscular media de 22 mícromicrogramos, de tal manera que
el índice colorimétrico es:
22
: 0,78
28
INDICE DE SATURACION.
(1. de S.)
Significa la cantidad de hemoglobina en relación a la concentración normal.
Se obtiene dividiendo la concentración de hemoglobina encontrada por la normal.
La normal es 1.
Concentración
de hemoglobina
encontrada
corpuscular
l. de S.
Concentración
de hemoglobina
También se puede obtener
volumen globular:
dividiendo
corpuscular
la hemoglobina
Hemoglobina
1. de S.
Volumen globular
normal.
por el
-
60-
Ejemplo: Así en la observación NQ61, pág. 96, que tiene una
hemoglobina corpuscular media de 17 ~I" el índice de saturación
es:
17
0,48 (Hípocrómica) .
35
Los autores americanos basándose en estos resultados hematimétricos han hecho la clasificación de las anemias de la sigui ente manera:
(Castle y Minot (68) y Wintrobbe (69) ).
Tipo de
anemia
Macrocitaria
Normocítica
Microcítica
Hípocrómica
Volumen
corpuscular
(en micras)
95
80
72
.50
a 160
a 94
a 79
a 71
Hemoglobma
corpuscular
(mícro-mícrog.)
30
27
22
14
a
a
a
a
52
32
26
21
Concentracion
de hemoglobina por ciento
31
33
31
21
a
a
a
a
38
38
38
29
Diámetro
(mícras)
7,5
6,7
6,5
5,8
a
a
a
a
9,6
8,0
7,5
7,5
Osgood (70) basándose en los índices volumétricos y de saturación distingue tres formas de anemia:
Tipo de
Anemia
Macrocítica
Normocítica
Hipocrómica
microcítica
indice Volumétrico
Indice Colorímétríco
Indic3 Saturación
.1,2 a 2
0,8 a 1,2
1,2 a 2
0,8 a 1,2
0,85 a 1,15
0,85 a 1,15
8 a 10
7 a 8
0,4 a 0,8
0,5 a 0,8
0,60 a 0,80
6 a
Diámetro
7
La determinación del Diámetro del eritrocito debe hacerse
por el método de Price-Jones (70). No la he practicado, por carecer de los elementos indispensables, y para Tzanck tOS de poca utilidad práctica, aconseja este autor deducirlo utilizando la fórmula
siguiente:
/2 V
D-diámetro
buscado.
D=2V-V-Volumen globular.
El promedio de los resultados obtenidos en los diferentes tipos de anemias, en mis observaciones, según la clasificación de
Wintrobbe, ha sido:
-61TIPO de
Anemia
A.
A.
A.
A.
A.
Volumen
Globular
Hipocrómicas
Hipercromas
Hipoplásticas
Hemolíticas . ..
Biermer ... ...
19,05
27,0
25,05
25.20
29,20
Volumen
corpuscular
90,09
110,01
100,05
105,00
129,33
Hemoglobina
Corpuscular
17,03
i8,O
31,05
26,30
32,70
Concentración
de
Hemoglobina.
20,03
30,
25,
28,04
26,20
De este cuadro podemos deducir:
19--El Volumen corpuscular en las formas hipocromas es bastante alto, debido a que casi un 55(/' de ellas presentan macrocitesis.
29-El Promedio de la Concentración de Hemoglobina corpus ...
cular (D las formas en las Addison Biermer está bastante bajo,
de donde concluimos:
a) Que el alto valor globular o color índice es debido al aumento del diámetro globular y no al aumento de la saturación de
hemoglobina, ya que el índice de saturación es de 0,75.
b) Del punto anterior podemos ver, en relación con el tratamiento, que a las hipocrómicas a más de necesitar bastante medi- ,
ración ferruginosa, debe asociarse 61 complejo B2 y que en las perniciosas, no estando los glóbulos rojos bien saturados de hemoglobina, debe emplearse el hierro asociado al extracto hepático.
JUGO GASTRICO
Hemos visto anteriormente la influencia decisiva que las secreciones gástricas ejercen sobre la eritrogénesis.
Primeramente estudiaré las modificaciones que se presentan
en las anemias hipocrómicas y recordaré la importancia que tienen para transformar las sales férricas en iones ferrosos (única
forma absorbible).
Fouts (71) y sus colaboradores no encontraron alteraciones
en el jugo gástrico de los anémicos por hemorragia crónica; en
cambio, en las hipocrómicas idiopáticas, en los desarreglos endocrinos, en el embarazo, en las carencias alimenticias y en las aaemias aplásticas, hallaron que el contenido de enzimas y la acidez
estaban disminuídos.
Alvarez y Carlson (72) observaron una disminución del ácido
clorhídrico cuando la hemoglobina baja del 75 'Jr¡.
Apperly (73) sostiene la desaparición del ácido clorhídrico
libre, cuando el número de glóbulos rojos se halla disminuído de
3'000.000.
-
62·_
Teniendo en cuenta las teorías anteriores y para hacer un
diagnóstico de las anemias hipocromas aquílicas, tomé enfermos
-que tenían menos de 2'500.000 glóbulos rojos y 30'/lJ de hemoglobina, practiqué la prueba de la Histamina o la de Delort, Duboir
y Verpy (74) para observar la reacción gástrica, y obtuve:
a) En las anemias hípocromas:
20'/<, de casos con ácido clorhídrico normal.
, 40 70"
"
"
con huellas de ácido clorhídrico.
iO%"
con anaclorhidria.
b) En las anemias hemolítieas:
Casos de anaclorhidria y de hiperclorhidria, por lo que me
atrevo a insinuar que vale la pena estudiar ampliamente las alteraciones gástricas en este tipo de anemias, ya que no deben existir modificaciones en la acidez.
e) En las aplástícas:
Anaclorhidria.
d) Anemias perniciosas:
En estas anemias el jugo gástrico presenta las siguientes modificaciones :
1Q-Disminución de la cantidad de secreción;
2Q-Sin reacción a la Histamina;
3Q-Aclorhidria;
4Q-Pérdida del factor Castle.
De los estudios de Goldhamer y Davidson (75) en relación
con este tipo de anemias, se concluye:
5Q-La pérdida del factor Castle se hace lenta y progresivamente;
6Q-La cantidad de jugo gástrico es proporcional al grado de
anemia;
7Q-La disminución del factor intrínseco es proporcional a la
del jugo gástrico.
En mis observaciones encontré un caso con hiperclorhidria
(Observación NQ 60, pág. 151) que tanto clínica como hematológicamente correspondía a una anemia de tipo Biermer, el mielograma totalmente megaloblástico y el factor Castle había desaparecido.
Hago notar que a la mayoría de los enfermos a quienes se
investigó acidez gástrica fueron controlados radiológicamente y
no se les encontraron perturbaciones orgánicas.
INVESTIGACION DEL FACTOR CASTLE
Para la investigación del factor Castle seguí la misma técní• ca que la empleada para la dosificación de la concentración de ex-
-
63-
tractos hepáticos, es decir, por la reacción
ratones. Para ello, el jugo gástrico tomado
via comida de prueba era neutralizado a un
cuenta que según Castle, Heath, Strauss y
es más activo a un pH de 7, inactivo, pero
pH de 2,5.
reticulocitaria en los
en ayunas y sin prepH de 7, teniendo en
Heinle (76) el factor
no se destruye a un
Tomé la numeración reticulocitaria para cada caso a tres ratones y los inyecté con dosis de 1;2, 1 y 1,5 c. c. de jugo gástrico. Cada 24 horas hice una nueva numeración reticulocitaria; solamente consideré positivos aquellos casos en los cuales se obtuvo una
reticulocitosis superior al 5 ji después del tercer día. En la mayoría de los casos en que existía el factor Castle, al cuarto o quinto
día había ya formas jóvenes de polinucleares, lo que indica que
el factor Castle excita la hematopoyesis medular eritrocitaria y
granulocítica.
En el cuadro siguiente anoto el resultado de estas observaciones:
Obs.
No
11
15
20
31
.
48
49
54
Ratón
No
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
. ,.1
2
3
1
2
3
1
2
3
Retículocítosís
previa
1,9 'lo
2,4
2,1
2,1
2,3
1,8
2,2
2,0
2,4
1,5
2,4
2,2
2,6
2,3
2
2,0
2,3
2,4
2,1
2,4
2,0
Cantidad
de jugo
gástrico
inyectado
0,25
1
1,5
0,25
0,50
1
0,50
1
1,5
0,25
0,50
1
0,50
1
1,5
0,25
0,50
1
0,25
0,50
1
RETICULOCITOSIS
sr. día 40 día
20 día
2,1
3,3
4,6
2,1
2,3
2,9
2,3
3,2
1,9
3,0
2,6
4,6
2,1
3,4
4,6
2,8
3,6
5,0
2,3
2,9
3,8
2,6
5,8
2,5
3,4
3,6
3,4
3,4
5,2
2,3
3,4
5,1
3,0
4,0
5,0
3,2
4,1
7,2
No se contó
4,0
5,6
3,4
4,6
7,8
2,9
4,8
5,2
4,5
3,9
7,6
3,4
7,6 y Normob.
3,2
5,1
7,2
-
Obs.
No
57
61
62
67
53
27
43
50
60
Ratón
NQ
1
2
1
2
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
Retículocítosís
previa
1,5'Al
2,0
2,0
1,8
1,6
3,0
2,1
2,2
2,4
2,4
2,2
2.4
2,6
1,9
2,1
2,3
2,0
2.9
1,8
2,0
3,0
2,4
2,1
2,5
Cantidad
de jugo
gástrico
inyectado
0,50
1,
0,50
1
0,50
1
1,5
0,50
1
1,5
0,25
0,50
1
0,50
0,50
1
0,50
1
1,5
0,50
1
1,5
0,50
1
64RETICULOCITOSIS
4Qdía
29 día
3r. día
2,5
3,6
3,6
5,0
4,0
5,2
4,6
6,2
6,4
3,0
2,0
2,0
3,0
2,0
2,0
2,4
2,0
5,2
6,0
2,1
2,3
~,6
2,0
3,0
2,6
3,0
2,5
2,0
2,6
2,8
5,1
4,8
7,0
3,5
5,6
8,1
5,8
8,4
8,8
3,4
5,4
7,4
2,1
2,3
2,6
3,0
3,2
2,0
2,6
3,0
2,4
2,1
2,6
CAPITULO V
MIELOGRAMA
Siendo la medula ósea el verdadero órgano encargado de la
formación de las series: granulosa (polinucleares) , eritrocitaria
(glóbulos rojos) y trombocítica (planquetas) se deduce la importancia del estudio de la punción medular, en las anemias.
Para familiarizarme con las diversas clases de células que se
«ncuentran en los frotis de medula, practiqué punciones de medulas fetales; en individuos adultos normales y en casos de leucemias, e hice las coloraciones indispensables para diferenciarlas.
Me fueron, igualmente, de gran utilidad, los atlas hernatológicos
de Osgood (77) y de Weitz (78).
HISTOLOGIA DE LA MEDULA
Desde el primer año de vida, como vimos en el Capítulo 1, toda la medula ósea se encuentra en actividad hematopoyética : al
tercer año comienza el proceso de involución: una gran parte de
la medula roja o fetal se transforma en amarilla, presentando los
caracteres macroscópicos del tejido adiposo; esta involución se
hace en forma centrípeta, es decir, de los miembros hacia el tronco; hacia los quince años se encuentra aun medula activa en las
epífisis de los huesos largos; en los adultos solamente en los huesos, en los que predomina el tejido esponjoso (cuerpos vertebrales, costillas y esternón).
Por intensificación hematopoyética, puede en ciertas circunstancias, la medula amarilla transformarse en medula roja, y esta
transformación es posible por la naturaleza mcsenquimática
de
las células y por los abundantes fibroblastos que poseen.
Las células mesenquimáticas forman una verdadera esponja reticular de naturaleza sincícíal (S. R. E.) reforzada por fibrillas de reticulina, producto de .elaboración de estas mismas células
y que además de estar unidas con ellas, penetran en el citoplasma celular; al nivel de los senos sanguíneos estas fibrillas forman
anillos alrededor de los vasos.
Las arterias originan los capilares que se dirigen radialmenAnemias.-5
-
66-
te hacia la periferia, en donde se doblan en asa y vuelven otra vez
a la parte central para terminar en las venas. Los vasos intercalados entre venas y arterias son los capilares sinusoides formados
por sincicio endotelial. Doan (79) describe otros que llama capilares intersinusoides y dice que son los únicas que tienen acción
erítropoyétíca, los cuales pueden estar colapsados o en reposo funcional, o bien en intensa actividad eritropoyética.
TECNICA DE LA PUNCION
Se coloca al enfermo en decúbito dorsal y se le levanta el
tórax, colocándole una almohada por debajo de los hombros. Se
desinfecta con yodo y alcohol el sitio de la punción -la más fácil
e inofensiva, sobre la cara anterior, parte superior del cuerpo esternal, al nivel del segundo y tercero espacio intercostal-.
Se
anestesia con medio centímetro cúbico de la solución de Novocaína al 2j; ; ésta anestesia debe llegar hasta el periostio. Aunque
algunos autores no aconsejan la anestesia, me parece indispensable para poder trabajar con mayor confianza, y, sobre todo, para los casos en que sea necesario recurrir a una punción de control, y así el enfermo no oponga resistencia.
Me he servido de una aguja de las empleadas para sangría
(que tenga un mandrín semejante al de las de punción lumbar),
no mayor de 3 centímetros de longitud. Estas agujas son de fácil adquísicién ; no es indispensable practicarlacon las agujas aconsejadas como especiales para tal fin por los autores extranjeros.
Para hacer la punción se toma la aguja de la siguiente manera: con el pulgar y él dedo medio se sostiene la aguja y el dedo
Índice se coloca 'sobre el mandrín; los otros dedos de la mano derecha limitan la penetración de la aguja dentro del cuerpo esternal, ya que se aplica el borde cubital de la mano sobre el tórax
del paciente. Con el pulgar y el índice de la mano izquierda colocados sobre el borde del esternón, al nivel del sitio escogido, atirantan la piel para facilitar la punción. El dedo índice de la mano
derecha es el único que hace presión sobre la aguja. No debe presionarse hasta sentir la sensación de obstáculo vencido descrito
por los clásicos, pues en algunos casos no sentí dicha sensación;
por lo tanto, aconsejo como medida de prudencia hacerla en la siguiente forma: Si al dejar de presionar, la aguja permanece vertical, es prueba de que se encuentra ya dentro del hueso; debe
entonces retirarse el mandrín y adoptar una jeringa de 5 c. c. (que
haga bien el vacío) y practicar 3 o 4 aspiraciones; de esta manera se obtiene, en la mayoría de los casos, líquido medular. Si resulta negativa puede ser debido: bien a un pequeño obstáculo dentro de la aguja (pequeña partícula ósea), o bien, que no se ha lle-
-
67-
gado a la medula ósea. Se eliminan estas causas de error: introduciendo de nuevo el mandrín y practicando 2 o 3 nuevas aspiraciones; si aún después de esto no se obtiene resultado, sí puede
continuarse la presión sobre el mandrín, a la vez que se imprime
a la aguja un ligero movimiento de rotación, volviendo a tener
las precauciones anteriores cuantas veces sea necesario.
De esta manera no' he tenido ni punciones negativas, ni fracasos, en más de 100 punciones practicadas en el Servicio de Enfermedades Tropicales.
He empleado tanto la aguja como la jeringa de aspiración esterilizadas por calentamiento a la estufa, para evitar las modificaciones de los elementos celulares al contacto del agua.
Con el líquido medular extraído he practicado 4 a 5 frotis y
coloreado por el método de May Grünwald Gíemsa, lento. Debido
a la gran cantidad de elementos sanguíneos en los frotis y para
poder diferenciarlos en sus diámetros, he limitado el campo microscópico a unas 35 micras y estudiado los mielogramas contando no menos de 500 elementos sobre los diferentes frotis obtenidos, en cada caso.
INTERPRETACION DEL MIELOGRAMA
Para interpretar el mielograma es indispensable hacer el porcentaje total sobre las diferentes líneas; de esta manera nos damos cuenta del estado de actividad de cada una de ellas y de las
relaciones que guardan entre sí.
MIELOGRAMA NORMAL
La fórmula cito lógica que doy a continuación es un promedio
de las obtenidas por Mallarmé (80), Weill y Susanne Perlés (81),
Tzanck y Dreyffus (82), Varela (83), Osgood (84).
a) Elementos granulosos o línea granulocítica:
Promielocítos
'"
1
Mielocitos basófilos . ..
..,
0,00
Mielocitos con granulaciones mixtas. . . .
0,5
Mielocitos eosinófilos . .. '"
0,5
Mielocitos neutróñlos
15,0
Metamielocitos basófilos ..
0,00
Metamielocitos eosinófilos
0,2
Metamíelocitos neutrófilos
10,00
Polimorfonucleares basófilos
..
0,04
Polimorfonucleares €.Osinófilos ..
0,5
Polimorfonucleares neutrófilos
24,0
a 2
a 0,05
a 4
a 1,5
a 25,00
a 0,00
a 0,5
a 15,00
a 0,1
a 2,0
a 30,0
-
68-
b) Elementos hialinos o línea hialina.
Linfocitos
.
.
Grandes linfocitos
.
.
Monocitos
.
Plasmocitos
.
.
Hemohistioblastos
. .
Hemocítoblastos
'"
6
6
2
0.5
0,2
0,5
a 9,5
a 10,0
a 3
a 1.5
a 0,5
a 1,5
e) Elementos eritroblásticos o línea roja.
Proeritroblastos
.
.
1 a 2
Erítroblastos basófilos
. .. , .
1 a 5
Eritroblastos polícromáticos y
N ormoblastos
12 a 20
El fondo €stá constituído por glóbulos rojos y hematoblastos
de aspecto normal, sobre los bordes de la preparación megacarioblastos.
Como vemos, el frotis de medula ósea está constituído por
una gran cantidad de glóbulos rojos y de células nucleadas, aproximadamente unas 25 por campo, las cuales podemos dividirlas en
dos grandes grupos:
a) Células normales de las diferentes líneas anotadas anteriormente.
b] Células que si bien son constantes en los frotis, están aglomeradas en algunos, por lo cual es imposible hacerlas entrar en
la proporción constante. Estas células del grupo b) las anoto al final de cada mielograma sin considerar su porcentaje. (Los megacarioblastos y los hematoblastos que son índice de reacción.)
1MPORTANCIA DE LAS RELACIONES DE LAS DIFERENTES LINEAS ENTRE SI.
1~ Relación granulocítiea eritroblástíca.
En esta relación se considera el número total de los elementos de la línea granulocítica o mieloide sobre los de la línea roja.
Normalmente es de 4, pero puede oscilar entre 3 y 5 sin que
pueda considerarse como signo patológico; en cambio, en las anemias reaccionarias, como existe un aumento de las células de origen de los glóbulos rojos, ésta relación disminuye y he encontrado
casos en que esta proporción e¡;: de 0,35.
Así, en la observación NQ 54, pág. 92, de anemia hípocrómica macrocitaría reaccionaria hay 21,3 de elementos de la línea granulosa y 60,1 'A) de la eritroblástica; de tal manera que esta relación es:
21,3
--= 0,35.
60,1
-
110
69-
En resumen: La disminución de esta relación en Jas anemias
Biermerianas es un signo reaccional.
21.\ReJación granuloeítica-hialina.
Como su nombre lo indica, e8 la que existe entre los elementos de la línea granulocitica y la hialina (linfocitos, plasmocitos,
monocitos, etc.).
Normalmente es 3,7, pero en las anemias hipoplásticas y
aplasías medulares se encuentra disminuída. (Véanse observacioDes Nos. 31, 48, 63, págs. 128, 131, 133.)
Así en la observación N9 48, pág. 131, de anemia hipoplástica, que presenta 31,O'j, de elementos granulocíticos y un 50,1 %
de elementos hialinos nos da:
'31,0
0,61.
50,1
Otra aplicación importante de esta relación es para aquellos
casos de anemias clasificadas anteriormente como criptogenéticas
y que no son más que leucemia s localizadas; por consiguiente, se
encontrará esta relación aumentada en los casos de leucemia mieJoide y disminuída en las monocitarias.
3l¡\Relación Leucceítíca Eritroblástica.
Me ha parecido de gran valor pronóstico. Siempre que he encontrado una cifra superior a 3,5 el pronóstico ha sido fatal (excepto casos de leucemias).
Se obtiene sumando todos los elementos blancos, es decir, los
elementos granulocíticos y los hialinos, y dividiéndolos por los eri,
troblásticos, Ejemplo (de la observación NQ 65, pág. 134, que murió a los 6 días de llegar al Servicio).
Presentaba un mielograma con los siguientes valores: 50,5 (/o
de elementos granulosos; 30,3 de Hialinos y 19,2 de EritroblásticosoPor lo consiguiente, la relación Leucocítica eritroblástica es:
50,5+30,3=
80,8
-= 1,2
19,2
41.\Relación Normo-Macroblástica:
Se obtiene considerando solamente los elementos de la línea
critroblástica o roja. Los Normoblastos son normalmente de 8070
y los Macroblastos (Proeritroblastos
y Proeritroblastos
basófilos)
es de 20
por lo tanto, la relación es de 4.
Es de gran importancia para el diagnóstico y pronóstico, pues
en las de tipo Biermer, los de la serie embrionaria se consideran
(I(
;
-70 como Macroblastos, y esta relación se invertirá en los casos de
reacción por el tratamiento, por lo que disminuirán las formas megaloblásticas. En las hipocromas y hemolíticas hay una proporción con las formas jóvenes y los normoblastos, y en las primeras
cuando no hay una gran disminución de hierro, como lo veremos
al hablar de éstas.
LAS ANEMIAS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL
MIELOGRAMA
Desde el punto de vista de la reacción medular, las dividiré en:
1) Anemias Hiperplásticas.
2) Anemias Hipoplásticas y Aplásticas,
3) Anemias Megaloblásticas,
Dentro de estas grandes divisiones existen otras sub-divisiones que interesan más desde el punto de vista del diagnóstico, y
que veré a continuación.
No consideraré la imporatncia del Mielograrna en las otras
enfermedades del Sistema Retículo-Endotelíal, porque sería salirme de mi propósito, o sea, el valor e interpretación del Mielograma en las Anemias.
1) ANEMIAS HIPERPLASTICAS
Esta hiperplasia puede efectuarse sobre la línea blanca o sobre la línea roja, ésta última es la que más interesa por ser la que
se encuentra en las formas hipocrómicas y en las hemolítícas, bastando sólo el Mielograma para diferenciarlas, a pesar de encontrarse en ambas predominio de la línea eritroblástica normal.
A) Mielobrama en las anemias hipocrómicas:
Este tipo de anemia es el más importante entre nosotros, por
ser el más frecuente debido a la carencia de principios ferruginosos tu la alimentación y la gran cantidad de anquilostomiasis.
Lo que más me ha llamado la atención en el Míelograma de
estas anemias es lo que denominaré: Detención en la evolución
normal del Eritrocito. Pues hay numerosas formas jóvenes de la
línea roja, que guardan relación hasta la etapa de eritroblastos policromatófilos, los ortocromáticos y los normoblastos no son proporcionales a sus células de origen, y existen, en cambio, una gran
cantidad de núcleos aislados, los que no pueden considerarse c~
mo defectos de la preparación, ya que son inversamente proporcionales a la cantidad de hemoglobina. (Véanse microfotografías
números 8 y 9.)
-71-
Microfotografía
Nv 8. Mielograma
cleos aislados,
la mayoría
de Anemia
Hipocroma.-Nótense.
no corresponde
los nú-
a normoblastos.
Además, teniendo en cuenta que las células rojas adquieren la
hemoglobina en el momento de transformarse
en normoblastos ortocromáticos,
es natural que al no tener la cantidad suficiente para su formación desaparezca el protoplasma.
En apoyo de esta hipótesis, tenemos:
19-Que
en todos estos casos no hay una relación proporcional entre los proeritroblastos
y er'itroblastos basóf'ilos con los normoblastos y poli y ortocromáticos, como debiera suceder normal-
mente.
29-Que
no hay reticulocitosis
periférica proporcional a la de
estos núcleos; por consiguiente, no pueden tomarse como restos
de nor moblastos al transformarse
en reticulocitos:
pues debieran
presentar una reticulocitosis semejante a la de las anemias hemolíticas y en éstas es sólo del 6 por mil.
39-Que
al tratar a estos enfermos con sales de hierro, a dosis suficien tes, y en algunos con previa ingestión de ácido clorhídrico, se logra que en los mielogramas posteriores no se encuentren esas formas nucleares aisladas, y en cambio exista un aumento de normoblastos y de reticulocitos en la sangre.
El aumento de los normoblastos puede llegar hasta el 56%
del rnielograma. La proporción de los otros elementos está poco
modificada. Sólo hay un aumento de las diferentes etapas de los
eosinófilos, tanto mayor, cuanto más notoria es la mejoría, coincidiendo con la eosinofilia del hemograma. (Véase observación número 7, pág. 82.)
Para la relación entre las diferentes líneas he contado el número de estos núcleos de la línea roja como formas destruidas, y
-
72-
•
MicrofotogTafía
N'! 9.-MielogTama
de anemia
hípocroma
nucrocíta ría.
creo qUE: así se da uno más cuenta de la verdadera reacción normoblástica.
Las relaciones: granulocítica eritroblástica
se halla bastante
baja, muchas veces por debajo de 1, lo que indica reacción; la leucocitica eritroblástica de 1 a 2; estas relaciones serán tanto más
bajas cuanto más rápida sea la h iperplasia norrnoblástica
.
. Los glóbulos rojos son más claros que los normales, lo que se
explica por la disminución
de la cantidad de hemoglobina (como
puede verse al hacerse la comparación entre las diferentes microfotografías de este trabajo).
Sobre los bordes de las preparaciones hay constantemente
rnegacariocitos y hematoblastos normales.
B) Mielograma en las anemias hemollticas.
Este tipo de anemia se caracteriza al mielograma por el exceso de norrnoblastos en su diferentes etapas de evolución, lo que se
explica por la necesidad de reparar las pérdidas de destrucción
globular, las cuales ayudan en parte por sus productos de desintegración a la formación de nuevos glóbulos.
Como esta destrucción puede llevarse sobre las formas jóvenes o adultas de la serie eritrocitaria, es necesario hacer la diferencia entre anemias eritroblásticas (destrucción de formas jóvenes) y las hemolíticas, propiamente dichas, en las cuales la destrucción se hace sobre los eritrocitos y es, por lo consiguiente, donde mejor se observan todas las etapas de la línea eritroblástica.
a) Mielograma de la anemias hemolíticas. propiamente dichas.
Para el estudio de estas anemias he tomado casos de diversa etiología: paludismo agudo y crónico, formas agudas de Brill,
tóxicas, tuberculosas, etc.
_
73 _
r] mielograma,
como es natural,
aparece formado
por una
verdadera
hiperplasia
de la línea roja, en la cual predominan
los
normoblastos,
ya que puede decirse que la reproducción
de esta
línea se hace en progresión
aritmética.
No son raros los casos
en los cuales ei 60'; está formado
por normoblastos.
Existe igualmente
en la mayoría,
índice de reacción de la li.r:ea granulosa,
pues se observan
mieloblastos
y promielocitos
y
formas de división de éstos: en cambio, hay una notoria disminución de los linfocitos, compensada
por los monocitos
y plasmoci-:os (especialmente
en el paludismo).
(Véase microfotografía
número 10.)
.~
•
, •.
¡.
;¡' -"
MicrofologTafía
NO!
lO. Mielograma
•
de Anemia Hemolittca.
Por consiguiente,
las relaciones
en las hernoliticas
están car acterizadas
:
1Q-Disminución
de la granulocítica-eritroblú:,;tica;
20-])i"minU<.:ión
de la leucocítica-eritroblástica
;
3<l-La granulocitica
hialina de 1,5 a 3,0.
49_Aumento
de norrnoblastos
(60 al 80'; ).
El fondo está constituido
por glóbulos rojos con signos de regeneración,
hay aumento de células del Sistema Retículo Endote:'~al. Megacariocitos
y hematoblastos
en proporción
variable,
casi
-.iernpre normal.
b) Mielugrama
de las anemias
eritroblásticas.
Como su nombre lo indica, la regeneración
sanguínea
se hace sobre los eritroblastos
y de ahí el por qué de la gran cantidad
de éstos en la sangre periférica;
por lo consiguiente,
el estudio de
ia punción
sobre el principal
órgano hematopoyético
es de gran
importancia,
especialmente
en nuestro medio, por encontrarse
numerosos casos de esplegnornegalia
de tipo Banti acompañados
de
ictericia, los que se consideran
generalmente
como paludismo
eró-
-74 nico, y creo que en ciertos de estos casos existe un proceso hemolítico de causa infecciosa
desconocida.
(Como puede deducirse
de
las observaciones
Nos. 8, 12, 49, págs. 127, 137, 115, en las cuales,
a más de los exámenes
hematológicos
completos,
practiqué
la
punción del bazo y del hígado.)
El mielograrna
en las anemias eritroblásticas
está caracterizado por un predominio
de las formas jóvenes de los eritroblastos, las cuales se hallan disminuídas
en tamaño, semejando
un linfocito. (Véase microfotografía
N9 11.)
Hay una disminución
de los elementos
granulosos
y hialinos
y aumento de las células del sistema retículo endotelial agrupadas
en diferentes
sitios. Lo mismo que en las hemoliticas,
existe una
disminución
de las relaciones
granulocítica
eritroblástica
y lencocítica eritroblástica,
siendo mucho más marcada
en éstas.
Microfotografía N\' 11.~Mielograma de una anemia eritroblástica.
las alteraciones de los erítrobiastos, en su diámetro.
2) MIELOGRAMA
EN LAS ANEMIAS
Obsérves~
HIPOPLASTICAS
y APLASTICAS.
En este tipo, ha adquirido gran valor la punción esternal, pues
existen formas que podrían tomarse
por el examen de sangre periférica como aplásticas,
pero en cambio hay una verdadera
hiperplasia medurar,
o viceversa. En los casos que he observado de anemias muy intensas
por anquilostomiasis,
llego a la conclusión
de
Naegeli que: "la anemia aplástica en la mayoría de los casos, no
('S una enfermedad
sino un estado final de las anemias de muy diversa naturaleza."
Así, la Observación
NQ 50 semeja la tránformación
de una
de Biermer en una hipoplástica,
tanto por el examen del hemograma como del mielograrna,
en el cual existían
megaloblastos
: la
-75 imaclorhidria
con pérdida del factor Castle, la evolución
de recaídas y por la reacción al tratamiento
intenso indicado para una
Addison-Bierrner,
La hipoplasia
puede verificarse
sobre una de las tres líneas
(granulocitaria,
eritrocitaria
y trombocitaria),
especialmente
sobre ésta última, como sostiene
Shulten,
lo que ayuda a diferenciarlas de las agranulocitosis
y leucosis.
Las características
del rnielograma
de estas anemias son las
siguientes :
1) Gran disminución
de los elementos
por campo (especialmente de las células jóvenes),
lo que semeja más bien un frotis
de sangre.
(Véase microfotografía
NI? 12.)
Microfotografía N'.' 12.-Mielcgrama de Anemia Aplástica. Obsérvese el poco
número de glóbulos rojos. de células jóvenes y las alteraciones de éstas.
2) La carencia de células granulosas
y eritropoyéticas,
se hallan reemplazadas
por un número elevado de células de aspecto
.infoide, signo que creo de importancia,
ya que éstas no son de
origen medular.
3) Disminución
de Megacariocitos
y plaquetas
(tanto en el
mielograma
como en la numeración
periférica).
Las relaciones
de las diferentes
líneas tienen las siguientes
características:
a) Aumento
de la relación Granulocitica-eritroblástiea.
b) Disminución
de la Granulocitica-hialina.
e) Aumento
de la Leucocítica-eritroblástica,
siendo
pronóstico
más desfavorable,
cuanto más elevada, y tenga
número de formas linfoides,
de .un
mayor
Como algunas de éstas son producidas
por intoxicaciones
(Observaciones
Nos. 13, 31, 48, 63, págs. 125, 128, 131, 133, e historia clínica NI? 415 pág. 130). Se encuentra
una granulopenia
con
-
í6-
neutroperua,
pocas
forma gigante.
rnitosi-i, y las que se encuentran
3) MlELOGRAlVIA
EN LAS
MEGALOBLASTlCAS
Addison-Bierrner
tienen
una
(o Anemias
).
Me ha parecido el método más seguro y rápido el estudio del
Mielograma
para el diagnóstico
de estas anemias,
caracterizadas
'por el desarrollo
de la línea embrionaria
o Megaloblástica.
Hay que diferenciar
dos fases en la evolución:
a) Período
inicial.
El período inicial se halla caracterizado
por una hiperplasia
granulocitaria,
pero como el factor antipernicioso
comienza
por
retardar
la evolución de los Normoblastos,
antes de la aparición
de los Megaloblastos
existe un período intermediario,
descrito por
Labin y Weeld (85), en el cual es muy difícil hacer la distinción
entre los elementos
de las dos series eritrocitarias
-normal
y emLrionaria-.
Se halla caracterizado
por la presencia de Er itroblas';ÜE-¡ intermediarios
o Macrnblastos
de Naege li, y por ESO la necesidad de buscar lo que se ha denominado
INDICE DE lVIAlJURAClON CITOPLASlVIATICA.
Se cuenta para ello el porcentaje
de
Eritroblastos
basófilos, el que normalmente
es de 6,5, y en los caROS de anemia
perniciosa
he encontrado
hasta el 38'" (Observacienes Nos. 19, 27, 4;~, 60, p~tg~;. 154, 138, 150. 101.) A psta carneterístic~t del Mielograrna
la han llamado los autores,
grrif icamente, Mielcgrama
azul. (Véase microfotografía
N° 1:3.)
H~icr(]fotografía
No
racteres
b) Período
Este
13. Mielogra ma de Anemia
de la línea
embrionaria
perniciosa.-Obsérvense
y las formas
los ca-
en división.
de estado.
se encuentra
caracterizarlo
por el predominio
de la línea
-7'7megaloblástica y la disminución de la progenie granulocitaría
y
las modificaciones de ésta y de los Monocitos.
En los promielocitos hay aumento de tamaño, el núcleo es
bastante deformado, encontrándose verdadera segmentación nuclear en los mielocitos; estas alteraciones nucleares son cada vez
mayores en las células de la línea granulosa, y de ahí la polisegmentación de los polinucleares, Modificaciones patognomónicas de
la anemia de Biermer para Tempka y Braum (86).
El monocito tiene los caracteres como de un monoblasto, con
lobulaciones.
Hay una gran disminución de los megacariocitos, lo que explica la trombop€llia.
Los glóbulos rojos más grandes, se encuentran eritrocontos,
anillos de Cabot, y cuerpos de Jolly.
Son índice de reacción la disminución del número de megaloblastos; el aumento de la serie granulosa y la disminución de Ja
linfocitaria.
Lo mismo que en todas las otras anemias, la presencia de
eosinofilia en el mielograma debe interpretarse como de alto valor reaccionario.
La relación granulocítica-eritroblástica no tiene el mismo valor que en las otras anemias, si se cuentan en la línea eritroblástica tanto los megaloblastos como los eritroblastos; por lo tanto,
para darle su real interpretación debe hacerse contando únicamente los eritroblastos o línea eritrocitaria normal.
CAPITULO
VI
OBSERVACIONES CLINICAS
ANEMIAS HIPOCROMAS
OBSERVACION No 14.
Clínica de Enfermedades Tropicales. Servicio del prof. Pedro J. Sarmien-
to. Historia clínica No 2.542 de 193A Cama No 128. Enferma S. R., de 21 años.
Natural de Santa Ana (Boyacá) . Entró el 2 de marzo. Salió ellO de noviembre por mejoría.
DIAGNOSTICO.-Anemia hipocroma por hemorragia aguda y parasitismo
mtestinal.
Hidoria.-Siempre
ha vivido en climas de temperatura media y ha sufrido: sarampión, tos ferina, y desde hace varios años una anemia, la cual cree
ser de origen parasitario; por esto ha tomado vermífugos en varias ocasiones.
Hace un mes tuvo el primer parto laborioso, a consecuencia del cual presenta una fístula vesíco-vagínal. Al examen, signos de anemia intensa.
EL PRIMER EXAMEN HEMATOLOGICO practicado el 3 de marzo es
el <ígurente: Hematíes 990.000.Hemoglobina 10'Ir , o 1.425 gramos. Valor globular: 0,50. Formula leucocitaria: Leucocitos 13.800.Polímorronucleares neutrónlos
76. Linfocitos pequeños 17. Grandes linfocitos 5. Monocitos 2.
EXAMEN COPROLOGICO: Caso NQ 16.366. Huevos de uncinaria XXX.
Quistes de endamaeba ColL
Se practicó una transfusión de 150 c. c. y el hemograma al tercer día es:
HematJes 1'300000. Hemoglobina 15 por ciento o 3 gramos 175. Valor globular
O5. Leucocitos 10.600. Polimorfonucleares neutrófilos 46. Eosinófilos 20. Linfocitos pequeños 27. Grandes linfocitos 5. Monocitos 2. Normoblastos.
Obsérvese la aparición de la eosinofilía.
Se continuó el tratamiento poniéndole 2 c. c. de extracto hepático diariamente por 15 días y 2 nuevas transfusiones de 200 c. c. cada una, y el examen
hematológico de control del 14 de abril (caso NQ2.025) es:
HEMATIES 1'700.000.Hemoglobina 20')!c o 2 gramos 900. Valor globular 0,55.
Leucccitos 12800. Polimorfonucleares neutrófilos 77; eosinófilos 12. Pequeños
linfocitos 9. Grandes lmfocitos 1. Monocitos 1.
Habiendo obtenido esa ligera reacción y por el resultado del examen coprológíco, se le suministraron 4 vermífugos durante el mes de abril y las primeras semanas de mayo.
El examen hematológíco del 12 de mayo es: Hematíes 1'530.000.Hemoglobina ~5 por ciento, o sea 2 gramos 175. Valor globular 0,50. Leucocitos 4,200.
Polimorfonucleares neutrófilos M. Eosinófilos 24. Linfocitos 20. Monocitos 2.
Debe anotarse la disminución de los eritrocitos y la persistencia de la
eosinofilia, a pesar de haber tomado vermífugos.
En las últimas semanas de mayo se tomó otro vermífugo y el examen del
2 de junio (caso No 9.559) dio:
-79 HEMATIES 1'130.000.Hemoglobina 12 por ciento o sea 1 gramo 740. Valor globular 0,54. Leucocitos 4.500. Polimorfonucleares neutrófilos 65. Eosinófilos no hay. Linfocitos pequeños 26 Monocitos 9.
Llama 18 atención la desaparición de la eostnofílta,
la cual se acompaña
de eritropenia.
Durante el mes de junio de inició el tratamiento con pequeñas dosis de
sales de hierro (citrato de hierro reducido) y se obtuvieron 108 siguientes hemogramas..
Junio 12 (caso No 2520). Hematíes 1'860.000.Hemoglobina 25(/0 o 3 grs.
Valor globular 0,67. Leucocitos 6.600. Polimorfonucleares neutrófilos 36. EosilI1ófilos31. Basófilos 1. Linfocitos 36. Monocitos 6. Poliquílocrtos,
policromatofilia y norrnoblastos escasos.
Junio 26 (caso 9.559).-Hematíes 2'OOO.OCO.
Hemoglobina 30 por 100 o 3
grs, 850. Valor globular 0,75. Leucocitos 6.000. Polimorfonucleares neutrófilos
41. Eosinófilos 33. Basófilos 1. Linfocitos pequeños 19. Grandes 3,4; Monocitos 2.
Debe tenerse en <mente la reacción eritrocitaria acompañada de elevación
de la eosmofilia, la cual había desaparecido en los exámenes anteriores.
Por las grandes perturbaciones digestivas (vómitos, anorexia, constipación,
1ue necesario suspender la administración de ferrugtnosos y continuar con inyecciones de ácidos aminados (15 ampolletas) y el resultado hematológico fue
r~ siguiente:
Julio 5: Hematíes l'760.0CO.Leucocitos 7.600. Hemoglobina 12 por ciento
(1 gr.).
Junio 14 (caso 94.918).-Hematíes 1.780.000.Hemoglobina 15%. Leucocitos
7.1100.Polimorfonucleares neutrófiJos 47. EosinófiJos 20. Lmfocitos 23. Grandes
linfocitos 2. Metamielocitos neutrófilos 5. Mielocitos neutrófilos 2. Metamielocitos basófiJos 1. Policromatofilia, no se encuentran normoblastos.
De donde podernos observar que sólo se obtuvo un aumento de los elementos de la línea míeloíde, pues la reacción erítroblástíca
es insignificante.
En el mes de agosto se administraron otros 2 vermífugos. El examen coprológico practicado el 3 de ese mes, dio: huevos de uncínaría
y larvas.
El 26 de agosto se verificaron los siguientes exámenes, indispensables para
el diagnóstico de las anemias:
BILIRRUBINEMIA (Caso No 9.085).-Dircta e indirecta NEGATIVAS. Menas de 0.25 centésimas de miligramo por 100 e c. de sangre.
JUGO GASTRICO: (caso 93).
la Muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 0,55 por mil.
2a muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 0,55 por mil.
3a Muestra.-Acido clorhídrico libre: No hay. Acidez total 1 gramo por mil,
Hemograma.-Hematíes
1'600.000.Hemoglobina 15 por ciento o 2 gramos
175. Valor globular 0,47. Leucocitos 6.500. Polimorfonucleares: neutrófilos 77;
eosinófilos 11. Linfocitos 11. Monocitos 1.
MIEWGRAMA '(practIcado el primero de septiembre).
a) Línea granulocitaria:
Mieloblastos ..... .......
Prumielocitos . ..
Mielocitos neutror. .. ..
Mielocitos eosinof. ......
Mielocitos basof. ... .. ,
Metamielocitos Neui. '"
Metamielocitos eosínof. ..
Poline. neutróñlos .... , ..
Polínc. eosinófilos . ". '"
o
••••••
b)
..
2,1'
4
11.5
1,5
0,5
2
Línea. hialina:
Monoblastos ..• '......
Monocitos ..
Linfocitos ...
..,
Plasmocítos .. ,
Hemohistioblastos '" '"
Hemohistiocitos ... .....
1,5
3
9
1.5
2
0,5
1
18
2,5
43,5%
17,5%
80 RELACIONES:
e) Linea eritrocitaria;
Proerrtroblastos ...
9
Eritrobla~tos basóf. '" ... . 11
Eritroblastos poli. y normo
blastos , .....
10
Formas destruídas ... ..
9
Granulocítica
Hialina
Granulocítrca
Eritroblástica
43,5
--=2,5
17,5
43,5
-=1,1
39,5
39%
Leucocítrca
Glóbulos rojos míorocítarios.
Hematoblastos numerosos
Eritroblástica
51,0
--=1
39,0
Macroblastos
45%
Normoblastos
55(/~
MIELOGRAMA DE HIPERPLASIA NORMOBLASTICA DE ANEMI"
HIPOCROMA
Además, por presentar aclorhrdría se continuó el tratamiento con sales
ferrugmosas, previa ingestión de solución ofrcinal de ácido clorhídrico.
Los resultados de los exámenes de control obtenidos con este tratamiento
fueron los siguientes:
HEMOGRAMA (Septiembre 22). (Caso No 4.350).-Hematíes 2'500.000.Hemoglobina 50 por ciento, o sean 7 gramos 250. Valor globular 1. Leucocitos 5.WO.
PolimorfonuC'leares neutrófilos 44. Eosinófilos 40. Basófilos 1. Linfocitos 13.
Monocitos 2
OCTUBRE 10. (Caso No 4055). Hematíes 3'750.000. Hemoglobina 55 por
CIento o sean 7 gramos 975. Valor globular 0,74. Leucoeítos 8.600. Polimorfonucleares: neutrórilos 59. eosinófilos 15;basófilos 2; linfocitos 30; monocitos 4.
NOVIEMBRE 4.-Hematíes 4'400.000 Hemoglobina 75 por mil, o sean 10
gramos 875. Valor globular 0,86. Leucocitos 9200. Polimorfonucleares: neutrofilos 59 eosinófilos 5. Basófilos 3. Lmfocitos pequeños 26; grandes 3. -Monocitos 4.
COMENTARIOS:
lo-La eosínopema en el primer hemograma debe considerarse como una
falta de reacción debida a la intensidad de la anemia (a pesar de tener gran
cantidad de huevos de anquilostoma).
2\l-La eosinofilia del 20% después de la primera transfusión, debe considerarse como signo de reacción.
3o-Después de la administración de los vermífugos hubo una disminución
en el número de hematíes y de eosinófllos.
4o-Toda reacción eritrocitaria fue acompañada de eosmofilia (llegando
hasta el 40{/,), aún después de la administración de los vermífugos.
50-El míelograrna demostró que se trataba de una anemia míerocrtaria
reaccionaria e hípocrómíca
que se confirmó con el tratamiento ferrugmoso
previa ingestión de ácido clorhídrico, ya que la dosificación de acidez gástrica
era sub-normal.
6o-La eosinofilia disminuyó al alcanzar 3'700.000 glóbulos rojos,