consecuencias de la directiva europea en la práctica

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CONSECUENCIAS DE LA DIRECTIVA
EUROPEA EN LA PRÁCTICA DE LA
REPRODUCCIÓN
ASSISTIDA
EN
ESPAÑA
Montse Boada1 y Anna Veiga1,2
1.- Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción. Institut
Universitari Dexeus, Barcelona.
2.- Banco de Células Madre. Centro de Medicina Regenerativa de
Barcelona CMR[B].
El 31 de marzo del 2004, el Parlamento Europeo publicó una directiva
sobre los estándares de calidad y seguridad para la donación, obtención,
evaluación, procesamiento, congelación, almacenaje y distribución de tejidos
y células de origen humano, para todos los estados miembros de la Unión
Europea (UE) y del Área Económica Europea (AEE) (Directive 2004/23/EC of
the European Parliament and of the Council of 31 March 2004 on setting
standards of quality and safety for the donation, procurement, testing,
processing, preservation, storage and distribution of human tissues and
cells)1. Seguidamente, se publicaron dos directivas técnicas (2006/17/EC y
2006/86/EC)2,3 que complementan y desarrollan algunos aspectos de la
primera. El objetivo de estas Directivas de la Unión Europea sobre Células y
Tejidos (DUECT) es establecer unos criterios uniformes para todos los países
miembros de la UE y AEE para la importación/exportación de tejidos
humanos, la abierta disponibilidad de los tejidos donados, pero también
asegurar la buena praxis, trazabilidad de todas las muestras y evitar errores
procedentes de múltiples y variados sistemas de procesamiento, codificación
y clasificación. En definitiva, promover la implantación de sistemas de calidad
así como sistemas de seguridad para evitar riesgos. Con ello se pretende
promover el mayor nivel de protección posible para asegurar la salud pública
en lo que respecta a la calidad y la seguridad de los tejidos y las células,
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regulando: a) la acreditación, asignación o autorización de los centros, b) la
obtención de tejidos y células, c) un sistema de calidad, incluyendo la
formación, d) los criterios para la elección de donantes de tejidos y células, e)
las pruebas a realizar a los/las donantes, f) los procedimientos tanto para la
obtención como para la recepción de tejidos y células, g) los procedimientos
para prepararlos, h) su procesamiento, almacenamiento y distribución, y i) la
asignación y distribución a los receptores de estos tejidos y/o células.
Estas directivas aplican para todos los tejidos y células humanas
excluyéndose la sangre y sus derivados y los órganos humanos. No aplican
a tejidos y células usadas como autoinjertos realizados en el mismo acto
quirúrgico y que no hayan sido almacenados en un banco de tejidos. Aunque
inicialmente se plantearon algunas dudas sobre la aplicación de las DUECT
en el ámbito de la reproducción asistida (RA) queda claro que a pesar de las
características particulares de nuestro campo, estas directivas aplican
también para las células reproductivas (semen, ovocitos, tejido testicular,
tejido ovárico y embriones) y en consecuencia, son de aplicación en todos
los centros que dispongan de laboratorios y/o Criobancos de RA que
preparen muestras para la practica de inseminación artificial y/o Fecundación
In Vitro (FIV) y/o almacenen muestras (gametos, tejidos gonadales o
embriones)4.
El plazo marcado inicialmente para la aplicación de la DUECT era de
dos años desde su publicación y cada país debía encargarse de su
incorporación al ordenamiento jurídico propio. En este sentido y con el fin de
facilitar y armonizar este proceso, la ESHRE (European Society for Human
Reproductiona and Embryology) junto con la HFEA (Human Fertilisation and
Embryology Authority,UK) creó el European Assisted Conception Corsortium
(EACC) cuyo objetivo principal era facilitar la implantación de la Directiva en
los países miembros así como asesorar a la Comisión Europea en lo
referente a la Reproducción Asistida.
En España, la DUECT se implementó mediante el Real Decreto
1301/20065 teniendo en cuenta para los aspectos relacionados con la RA, la
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Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida6. El plazo de
adaptación a la nueva norma para los centros o establecimientos de tejidos
se estableció en doce meses pudiendo ser sancionados y revocadas sus
autorizaciones en caso de no haberse producido la adaptación en este
periodo de tiempo que actualmente ya se ha sobrepasado.
Aspectos positivos del RD 1301/2006:
A pesar de que la implementación de esta nueva norma en la práctica
diaria requiere que los centros de RA realicen distintos cambios para poder
adaptarse a los requerimientos que esta obliga y con el consecuente coste
económico que ello pueda suponer, contrariamente a lo que se pueda
pensar, hay puntos muy positivos en esta directiva.
Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta es que la
normativa obliga a disponer de un sistema de control de calidad en los
establecimientos de tejidos y células, hasta el momento no preceptivo en los
laboratorios de Reproducción Asistida ni en los bancos de gametos, tejidos
germinales y embriones. El control de calidad que gobierne el proceso y su
implementación debe permitir no solo la sistematización del trabajo sino
también la eliminación o minimización de factores de riesgo. Este es quizás
otro de los aspectos favorables a destacar de esta nueva norma ya que uno
de los retos actuales de las técnicas de reproducción asistida es la de
minimizar el posible riesgo de errores o efectos y reacciones adversas. Se
entiende por “Efecto adverso grave” aquel hecho desfavorable vinculado a la
obtención, evaluación, procesamiento, almacenamiento y distribución de
células y tejidos que pueda conducir a la transmisión de una enfermedad, a la
muerte del paciente, o a estados que hagan peligrar su vida, minusvalías,
incapacidades, hospitalización o su prolongación y por “Reacción adversa
grave” a la respuesta inesperada del donante o del receptor, incluida una
enfermedad transmisible, asociada a la obtención o aplicación, que resulte
mortal, potencialmente mortal, discapacitante, que produzca invalidez o
incapacidad, hospitalización, enfermedad o su prolongación. Cualquier tipo
de error en la identificación, pérdida o “mix-up” de gametos o embriones debe
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considerarse un efecto adverso grave y si ello conduce al nacimiento de un
niño, también debería contabilizarse como una reacción adversa grave. La
incidencia de efectos adversos está directamente relacionada tanto con fallos
humanos como con fallos del propio sistema de trabajo. Lo que es más
importante es poder identificar las circunstancias que hayan podido conducir
a la realización del efecto adverso para poder tomar las medidas adecuadas
y evitar que se repitan los mismos errores en un futuro7. El registro de
cualquier efecto o reacción adversa no debe ser únicamente intra-centro sino
que la norma establece la obligatoriedad de su notificación a las autoridades
sanitarias correspondientes aunque a día de hoy, el del sistema de
biovigilancia para la RA aun no se puesto en funcionamiento en nuestro país.
El análisis de los riesgos y su adecuado manejo tanto para los
trabajadores como para los gametos y embriones y en consecuencia de las
pacientes usuarias de las técnicas de reproducción asistida (TRA), debería
favorecer un control mucho más eficaz que el basado en medidas arbitrarias.
Los riesgos y beneficios percibidos, tanto técnicos como biológicos, deberían
permitir un análisis de la calidad mucho más preciso. Para poder realizar
correctamente este análisis, es imprescindible que en RA, igual que en
cualquier otra donación de células y tejidos, pueda garantizarse la
trazabilidad de todo el proceso tal como estipula el RD1301/2006. Esto
significa que cualquier gameto embrión o tejido gonadal debería poderse
localizar e identificar en cualquier momento de su procesamiento, almacenaje
o envío. Así mismo, se especifica que es imprescindible que se registre
claramente la identidad de la persona que manipula la muestra en todo
momento, la fecha y hora de cada proceso desde el principio hasta el final así
como que todo el material que ha intervenido. El registro de los datos debe
realizarse preferiblemente mediante un sistema informatizado y efectuándose
copias de seguridad de forma periódica para garantizar que puedan
custodiarse por un periodo de tiempo largo, de al menos 30 años.
La incorporación de un nuevo sistema de codificación que obligue a
todos los centros a trabajar con un código único e inequívoco para la
identificación de las muestras es otro de los aspectos positivos de la directiva
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ya que cuando se establezca, facilitará la comunicación y registro de los
datos inter-centros, siendo de gran importancia principalmente en los casos
de distribución o importación/exportación de gametos, embriones o tejido
gonadal.
La posibilidad de crear un Registro único europeo con los datos de
todos los centros a través de los registros nacionales de todos los países
miembros podría considerarse un aspecto favorable sobretodo para poder
gestionar mejor el número de donaciones de un mismo donante y los niños
nacidos fruto de sus donaciones sin embargo, la falta de un registro oficial y
obligatorio en algunos de los países de la UE y la reticencia por parte de
algunos centros a la comunicación de los datos hace difícil pensar que este
punto de la DUECT vaya a entrar en funcionamiento a corto plazo.
Puntos controvertidos de la DUECT:
A pesar de que el objetivo principal de la DUECT es conseguir una
mejora substancial en la practica y control de los procedimientos realizados,
existen algunos puntos conflictivos que tanto la ESHRE4 como otros autores
no han dudado en poner de manifiesto y demandar su revisión8,9.
La bioseguridad entendida como la práctica especialmente diseñada
para el adecuado manejo y manipulación de material u organismos de riego
biológico se considera de crucial importancia en cualquier centro o
establecimiento de tejidos sin embargo, la DUECT ha impuesto una serie de
medidas para garantizarla que en el caso de la reproducción asistida y en
opinión de los expertos exceden a las necesidades reales pudiendo incluso
comprometer el éxito de las TRA4,8.
Uno de los temas más polémicos que se trata en esta directiva es la
calidad del aire de los establecimientos de tejidos y células. Se establece la
necesidad de trabajar con calidad de aire de tipo A siempre que las células se
vayan a procesar en exposición abierta y una calidad del aire al menos
equivalente al grado D en las otras áreas.
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Clase A: <3.500 partículas de 0.5 µm /m3 y <1ufc/placa
Clase D: <3.500.000 partículas de 0.5 µm /m3 y <50 ufc/placa
Es evidente que existen aspectos diferenciales entre los laboratorios
de TRA y otros establecimientos o bancos de tejidos y células. Tal como
apunta Mortimer8, el principal objetivo de las TRA debe ser la creación de
embriones de la mejor calidad para conseguir el nacimiento de niños sanos
por lo que la aplicación de medidas extremas como la manipulación en todo
momento en condiciones de aire excesivamente exigentes puede estar
desaconsejada ya que como consecuencia de esta medida, en muchos casos
se perderían otras exigencias de vital importancia para el cultivo embrionario
como por ejemplo, el mantenimiento de la temperatura y el pH. La ESHRE4
hace constar en su documento sobre la DUECT que en veinte años de
reproducción asistida en Europa, no existe evidencia científica documentada
de que se haya producido ningún caso de transmisión de una enfermedad
infecciosa (hepatitis/HIV etc.) atribuible a la calidad del aire del laboratorio.
Las medidas que la DUECT establece para eliminar el riesgo de
contaminaciones cruzadas constituyen a la práctica, otro de los aspectos
conflictivos de esta norma. A pesar de que nunca se ha reportado una
contaminación cruzada en TRA la directiva considera que todos los
pacientes, no solo aquellos con enfermedades infecciosas, deben ser
considerados como potencialmente de riesgo y establece el análisis
sistemático para el cribado de estas enfermedades antes de empezar cada
ciclo de TRA. La ESHRE4,10 manifiesta el gran impacto económico que
representaría la adopción de estas medidas y sugiere un sistema en el que
los análisis para donaciones entre miembros de una misma pareja pudieran
realizarse durante los 30 días previos al inicio del tratamiento y que si el test
resultase negativo, fuera válido como mínimo durante 24 meses. En las
donaciones fuera de la pareja, la ESHRE10 reconoce que la situación es
distinta y tras verificar que la conducta que se sigue actualmente difiere entre
los distintos países de la UE, propone la creación de un grupo de trabajo para
llegar a un consenso.
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En la criopreservación de gametos, embriones y tejido gonadal se han
descrito distintas estrategias para prevenir una hipotética contaminación
cruzada como utilizar pajuelas o soportes de alta seguridad cerrados
herméticamente, almacenar gametos y embriones en vapores de nitrógeno o
en nitrógeno líquido esterilizado. Aunque teóricamente varios microbios como
hongos (Aspergillus), virus (hepatitis, VIH, herpes simple etc.) y bacterias
pueden sobrevivir a la exposición directa del nitrógeno líquido y ser
causantes de contaminación cruzada, a la práctica ha quedado demostrada
la efectividad del nitrógeno líquido para el almacenamiento de gametos y
embriones y la aplicación de determinadas medidas más estrictas puede, a
día de hoy, repercutir en el éxito del proceso a parte de suponer un
incremento de los costes11.
Implementación de la DUECT en el Estado Español
De acuerdo al Real Decreto 1301/2006 que implementa las DUECT al
ordenamiento jurídico del Estado Español, la Organización Nacional de
Transplantes (ONT) es la autoridad competente en España de la
implementación de la directiva y quien debe coordinar la incorporación del
nuevo sistema de identificación mediante código único, los sistema de
biovigilancia, los sistemas de inspección y evaluación así como el sistema de
transmisión de la información, entre otras. El nuevo estatuto de la ONT12 le
atribuye el desarrollo y mantenimiento de los registros estatales de centros
autorizados para la extracción, procesamiento e implante de órganos, tejidos
y células de origen humano, para utilización en seres humanos así como el
seguimiento de dichas actividades.
Si bien la transposición de la directiva a nuestro marco jurídico se
realizó en el año 2006, la implementación de la norma no se ha realizado
completamente. Las autoridades sanitarias de nuestro país no han
establecido aun los mecanismos de control para asegurar la correcta
aplicación de muchos de sus apartados por lo que el grado de
cumplimentación por parte de los distintos centros de reproducción asistida
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es muy variable y difícilmente cuantificable. En este sentido y con el fin de
facilitar el establecimiento de un sistema efectivo de vigilancia y seguimiento
para las células y tejidos utilizados tanto para trasplantes como en el ámbito
de la RA en los distintos estados miembros, se ha puesto en marcha un
nuevo
proyecto
europeo
SOHOV&S
(Vigilance
and
Surveillance
of
Substances of Human Origin) liderado por 9 entidades representativas de
distintos países de la UE entre los que se encuentra la ONT española, y otros
26 miembros colaboradores. Este proyecto tiene una duración prevista de
tres años (1 de marzo 2010 – 28 de febrero 2013) y tiene como objetivo la
realización de distintas guías sobre la gestión de los efectos y reacciones
adversas, la vigilancia y seguimiento en el campo de las TRA y la
comunicación y control de actividades ilegales o fraudulentas, así como la
realización de cursos de formación para las autoridades competentes de los
distintos estados miembros.
La actual falta de desarrollo o seguimiento de la norma por parte de las
autoridades sanitarias correspondientes no exime a los centros de RA de su
cumplimiento. Es imprescindible que estos sean conscientes de los cambios
que puede suponer la implementación de esta normativa en la práctica diaria
y vayan estableciendo los mecanismos necesarios para ello. En este sentido,
a finales del 2010, la Sociedad española de Fertilidad (SEF) y la Asociación
para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) han constituido
un nuevo grupo de trabajo que realizará un análisis de la normativa legal
española que traspone las Directivas Europeas y que tendrá como objetivo
principal la elaboración de un documento de recomendaciones sobre la
adaptación de los centros de reproducción humana asistida a dicha
normativa. Este documento no solo servirá de guía para los centros de TRA
sino que pretende presentarse también a las autoridades sanitarias de ámbito
estatal y autonómico junto con una propuesta de medidas legislativas
complementarias que técnicamente sean aconsejables para permitir y
favorecer la adaptación de los centros españoles a la DUECT.
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BIBLIOGRAFÍA
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31 March 2004 on setting standards of quality and safety for the
donation, procurement, testing, processing, preservation, storage and
distribution of human tissues and cells. Official Journal of the European
Union L 102 , 07/04/2004 P. 0048 – 0058
2. Commission Directive 2006/17/EC of 8 February 2006 implementing
Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as
regards certain technical requirements for the donation, procurement
and testing of human tissues and cells. Official Journal of the European
Union L 038 , 09/02/2006 P. 0040 – 0052
3. Commission Directive 2006/86/EC of 24 October 2006 implementing
Directive 2004/23/EC of the European Parliament and of the Council as
regards traceability requirements, notification of serious adverse
reactions and events and certain technical requirements for the coding,
processing, preservation, storage and distribution of human tissues
and cells. Official Journal of the European Union L 294 , 25/10/2006 P.
0032 – 0050
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Directive EC/2004/23. http://www.eshre.eu/ESHRE/English/GuidelinesLegal/ESHRE-Position-Papers
5. Real Decreto 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se
establecen las normas de calidad y seguridad para la donación, la
obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el
almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se
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humanos. BOE núm 270, 39475-39502.
10
6. Ley 14/2006, de 26 de mayo, sobre técnicas de reproducción humana
asistida. BOE núm 126, 19947-19956.
7. Toft B. (2004) Independent review of the circumstances surrounding
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at the Leeds Teaching Hospitals NHS Trust, West Yorkshire.
Department of Health. http://www.dh.gov.uk/
8. Mortimer D.
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European Union Tissues and Cells Directive (2004) on laboratory
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9. Bhargava PM. (2005) On the critical assessment of the impact of the
recent European Union Tissues and Cells Directive. RBM Online 11,
161.
10. ESHRE. (2009) Statement of the European Society of Human
Reproduction and Embryology (ESHRE) on the European Commission
proposal of viral screening in assisted reproduction treatments.
http://www.eshre.eu/ESHRE/English/Guidelines-Legal/ESHREPosition-Papers
11. Pomeroy KO, Harris S, Canaghan J, Papadakis M, Centola G, Basuray
R, Battaglia D. (2010) Storage of cryopreserved reproductive tissues:
evidence that cross-contamination of infectious agents is a negligible
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12. Real Decreto 1825/2009, de 27 de noviembre, por el que se aprueba
el Estatuto de la Organización Nacional de Trasplantes. BOE núm 287,
100892-100900.