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ORIGINAL BREVE
Adaptación psicológica y prevalencia de trastornos
mentales en pacientes con cáncer
207.056
Francisco Luis Gil Moncayoa, Gemma Costa Requenaa, Francisco Javier Pérezb,
Manel Salameroc, Nuria Sánchezc y Agustina Sirgod
Unidad de Psiconcología. bUnidad de Investigación Clínica. Servicio de Oncología Médica.
Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
c
Servicio de Psicología. Instituto Psiquiátrico. Hospital Clínic. Barcelona. dUnidad de Psico-Oncología.
Servicio de Oncología. Hospital Sant Joan. Reus. Tarragona. España.
a
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: El principal objetivo
del estudio ha sido determinar la prevalencia y los predictores de trastornos mentales
en pacientes con cáncer.
PACIENTES Y MÉTODO: Se entrevistó a 400 pacientes oncológicos ambulatorios. A aquellos con una puntuación igual o mayor de
14 en la Escala de Ansiedad y Depresión
Hospitalaria (HADS) se les administró la
Entrevista Clínica Estructurada para los
Trastornos del Eje I (SCID-I) del Manual
Diagnóstico y Estadística de los Trastornos
Mentales, cuarta edición (DSM-IV), con el
fin de determinar la prevalencia de trastornos mentales en la muestra estudiada.
RESULTADOS: Un 24% de los pacientes con
cáncer presentaba criterios de trastorno
mental. En el análisis multivariante los predictores de presencia de trastorno mental
fueron: haber recibido radioterapia, estar
en tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor.
CONCLUSIONES: Los datos aportados por el estudio señalan la necesidad de realizar un
adecuado cribado de los posibles síntomas
ansiosos y depresivos que el paciente puede desarrollar durante el proceso oncológico y que le incapacitan para su adaptación
emocional a éste. El uso de los predictores
hallados puede ayudar a identificar posibles casos de trastorno mental entre los pacientes con cáncer.
Palabras clave: Adaptación psicológica.
Prevalencia. Trastornos mentales. Cáncer.
Psychological adjustment and
prevalence of psychiatric disorders
in cancer patients
BACKGROUND AND OBJECTIVE: The main objective of this study was to determine the prevalence and the predictors of mental disorders in cancer patients.
PATIENTS AND METHOD: 400 ambulatory cancer patients were included in the study. All
the patients with a score of 14 or higher in
the Hospital Anxiety and Depression Scale
(HADS) received a structured clinical interview (SCID-I. DSMIV) with the objective of
determining the prevalence of mental disorders.
RESULTS: 24% cancer patients had criteria
for a mental disorder. The predictors of mental disorders were radiotherapy treatment,
psychopharmacological treatment and pain.
CONCLUSIONS: These results support the need
to assess the possible anxious and depressive symptoms during cancer treatment and
follow up. The predictors found can help to
detect possible psychiatric cases in cancer
patients.
Key words: Psychological adjustment.
Prevalence. Mental disorders. Cancer.
90
Med Clin (Barc). 2008;130(3):90-2
Entre un 121 y un 47%2 de los pacientes
con cáncer cumplen criterios de trastorno mental durante el proceso de la enfermedad. Las diferencias en la prevalencia
de trastornos psicopatológicos entre los
diversos estudios están relacionadas con
la muestra de pacientes analizados. En
los pacientes más sintomáticos se observa una mayor presencia de trastorno
mental2. Sin embargo, no se aprecian estas diferencias entre pacientes recién
diagnosticados y aquéllos con enfermedad metastásica. Son síntomas como la
astenia, los antecedentes de depresión,
los sentimientos de desesperanza e impotencia o la resignación los que se encuentran significativamente asociados
con una mayor presencia de morbilidad
psicológica y psiquiátrica, principalmente
depresión3.
Por lo que se refiere a la morbilidad psicológica de los pacientes con cáncer en
España, un estudio multicéntrico desarrollado en el Instituto Catalán de Oncología, junto con otros 2 centros de oncología de Italia y Portugal, señala que un
28,5% de los pacientes presenta síntomas ansiosos-depresivos suficientes para
ser definidos como «casos clínicos», que
precisan derivación a un especialista de
salud mental para su valoración diagnóstico y su posible tratamiento psicológico4.
El objetivo principal de este estudio ha
sido determinar la prevalencia de trastornos mentales, cuantificar el número de
casos clínicos que necesitan derivación
para atención psicológica, caracterizar su
psicopatología y conocer los predictores
de morbilidad psicológica en pacientes
con cáncer.
Pacientes y método
La muestra del estudio está formada por pacientes
ambulatorios con cáncer del Hospital Duran i Reynals, perteneciente al Instituto Catalán de Oncología,
en l’Hospitalet de Llobregat (Barcelona). El período
de inclusión fue de abril de 2005 a abril de 2007. Se
excluyó a los pacientes menores de 18 años, con deficiencia cognitiva o deterioro intelectual (ⱖ 3 errores
en el Cuestionario de Pfeiffer), o una capacidad funcional o valoración funcional de Karnofsky menor del
50%.
Tras la visita médica, y una vez comprobado que los
pacientes cumplían con los criterios de inclusión, el
becario del proyecto (psicólogo clínico) les preguntó
si estarían interesados en participar en el estudio.
Después de la firma del consentimiento informado se
procedió a realizar las pruebas del estudio.
Respecto a las medidas o instrumentos de evaluación psicológica utilizados, la primera prueba que se
aplicó fue la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)5, un cuestionario formado por 14
ítems que se dividen en 2 subescalas de ansiedad y
depresión. Su contenido hace referencia a la percepción subjetiva que el paciente tiene de aspectos psicológicos relacionados con los trastornos ansiosos y
depresivos. Esta prueba se utilizó con carácter de cribado. Su puntuación de corte para la identificación
de «casos clínicos o positivos» es igual o mayor de
14. Por «caso clínico o positivo» entendemos aquellos que precisan derivación a un equipo de salud
mental para su valoración y posible tratamiento psicológico o psiquiátrico. Así, a los pacientes que puntuaron 14 o más en la HADS se les consideró casos
positivos, mientras que aquéllos con una puntuación
inferior a 14 se consideraron casos negativos. Seguidamente, a todos los casos positivos se les realizó la
Entrevista Clínica Estructurada para los Trastornos
Mentales del Eje I (SCID-I) del Manual Diagnóstico y
Estadística de los Trastornos Mentales, cuarta edición
(DSM-IV)6. Dicha entrevista se utiliza para mejorar la
fiabilidad diagnóstica mediante la estandarización del
proceso de evaluación, así como para aumentar la
validez diagnóstica facilitando la aplicación de los criterios diagnósticos del DSM-IV.
Los puntos de corte tradicionalmente utilizados para
hablar de posible caso clínico, según la HADS, son
igual o mayor de 7 en las subescalas de depresión o
ansiedad y de 14 en la escala total. No obstante, en
este estudio utilizamos las puntuaciones de corte de
4 para la subescala de depresión, de 7 para la de ansiedad y de 10 para la puntuación total, siguiendo los
resultados del estudio de Costa y Gil7, extraídos de
los datos del presente trabajo; dichos valores de corte
poseen una sensibilidad y una especificidad mayores
del 70% en las 2 subescalas y en la escala total del
HADS para la detección de casos clínicos en nuestra
muestra de pacientes con cáncer.
Junto a la HADS y SCID-I utilizamos las siguientes
medidas de evaluación psicológica:
– Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ)8. Permite detectar
la posible existencia de deterioro cognitivo. El punto
Estudio financiado por la Agencia de Evaluación de Tecnología e Investigación Médicas (proyecto financiado:
«Adaptación psicológica y morbilidad psiquiátrica en cáncer»; AATRM, n.º del proyecto: 102/19/2004).
Correspondencia: Dr. F.L. Gil Moncayo.
Unidad de Psico-Oncología. Hospital Duran i Reynals. Institut Català d’Oncologia.
Gran Vía, km 2,7. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: fgil@iconcologia.net
Recibido el 8-5-2007; aceptado para su publicación el 6-9-2007.
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GIL MONCAYO FL ET AL. ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA Y PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES CON CÁNCER
de corte más recomendable es el de 3 errores o más.
– Escala de Capacidad Funcional de Karnofsky9. Es
una escala de evaluación de la capacidad funcional
del paciente. La puntuación va de 100 (capacidad
funcional conservada) a 0 (muerte).
– Cuestionario MOS de Apoyo Social en Atención Primaria10. Se compone de 20 ítems, de los cuales 19
evalúan el apoyo funcional, y el restante, el tamaño
de la red social.
Prevalencia de trastornos
mentales
Factores de riesgo
Asimismo, durante el proceso de evaluación y entrevista se recogieron las variables sociodemográficas y médicas de los pacientes, el grado de introspección o de información sobre la enfermedad,
antecedentes psicopatológicos, tratamientos psicológicos y psicofarmacológicos, así como los antecedentes personales y familiares actuales y antecedentes oncológicos.
Se diagnosticó de trastorno mental, según
los criterios del DSM-IV, a 97 pacientes, lo
que supone una prevalencia del 24% de
trastornos psicopatológicos en la muestra
(tabla 1). El diagnóstico más frecuente fue
el de trastorno adaptativo (77%), y alrededor de un 22% tenía antecedentes psicopatológicos. En el momento del estudio el
33% se hallaba en tratamiento psicofarmacológico, principalmente con ansiolíticos.
Análisis estadístico
Posible caso clínico
Para la descripción de la muestra utilizamos el cálculo
de las frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas o dicotómicas, mientras que para las
variables continuas se empleó el cálculo de un valor
central, media o mediana, y el intervalo de valores o
intervalo de confianza del 95% correspondiente.
La búsqueda de factores de riesgo se realizó mediante análisis de regresión logística binaria, tanto en el
análisis univariado como en el multivariado. La elección de variables en el multivariado se efectuó por el
método hacia adelante de Wald. Estos análisis se
acompañan de la odds ratio y el correspondiente intervalo de confianza del 95%.
Resultados
Características de los pacientes
Se entrevistó a 400 pacientes con cáncer. Un total de 25 rechazaron participar
en el estudio argumentando dificultad
emocional para hablar de su enfermedad, molestias físicas (náuseas, molestias
generalizadas o dificultad respiratoria),
problemas de comprensión lingüística o
falta de tiempo. En cuanto a las características generales de la muestra, el número de varones y mujeres era similar
(un 49 y un 51%, respectivamente), la
edad media era de 54 años, la mayoría
estaban casados (78%) y tenía al menos
un hijo (85%), y sólo un 43% poseía estudios de secundaria o superiores. Los
diagnósticos oncológicos más frecuentes
fueron el cáncer de mama (20%), cáncer
de pulmón (18%) y cáncer de colon
(12%). Todos los pacientes estaban al
corriente de su diagnóstico de cáncer.
Sólo 84 (21%) tenían enfermedad metastásica en el momento de la entrevista. Un
57% presentaba antecedentes de cáncer
en la familia y un 44% (n = 176) había
sufrido la muerte de un familiar por cáncer. El 88% recibía quimioterapia, en
más del 70% la capacidad funcional (índice de Karnofsky) era igual o mayor de
80 y el 98% tenía intacta la capacidad
cognitiva. Asimismo, el 22% presentaba
antecedentes psicopatológicos previos y
un 30% antecedentes psicopatológicos
familiares.
La mediana de tiempo entre el diagnóstico de cáncer y la entrevista clínica fue de
4,9 meses (extremos: de 33 días a 131
meses).
El cribado de síntomas depresivos y ansiosos a través de la HADS mostró un alto
porcentaje de posibles casos clínicos. En
la subescala de depresión, un 45% obtuvo una puntuación mayor o igual a 4; en
la subescala de ansiedad, un 36,5% tuvo
una puntuación mayor o igual a 7, y en la
escala total el 42,5% presentó una puntuación mayor o igual a 10.
TABLA 1
Prevalencia de trastornos mentales
N.º de casos
97 (24%)
Tipos de diagnóstico (DSM-IV)
Trastorno adaptativo
Distimia
Trastorno depresivo mayor
Fobia específica
Trastorno de angustia con
o sin agorafobia
Trastorno de ansiedad
generalizada
Trastorno de estrés
postraumático
Otros
75 (77,3%)
5 (5,2%)
4 (4,1%)
3 (3,1%)
2 (2,2%)
2 (2,2%)
2 (2,2%)
4 (4,1%)
DSM-IV: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, cuarta edición.
En relación con las variables sociodemográficas y médicas consideradas, el análisis univariado mostró una mayor presencia de trastornos mentales en pacientes
con antecedentes psicopatológicos, radioterapia previa, tratamiento psicofarmacológico, baja capacidad funcional o
índice de Karnofsky, bajo apoyo social y
presencia de estreñimiento, dolor, insomnio y astenia. No obstante, en el modelo
multivariado los factores que se mantuvieron fueron la radioterapia previa, el
tratamiento psicofarmacológico y la presencia de dolor, con una sensibilidad del
30,2% y una especificidad del 92,5%
(tabla 2).
En lo referente a los posibles casos clínicos (es decir, pacientes con una puntuación ⱖ 4 en la subescala de depresión;
ⱖ 7 en la subescala de ansiedad, y ⱖ 10
en el total de la HADS), guardaron relación con antecedentes psicopatológicos,
radioterapia previa, baja capacidad funcional (índice de Karnofsky), bajo apoyo
social y presencia de síntomas físicos,
principalmente dolor, insomnio y astenia.
Discusión
Éste es el primer estudio que determina
la prevalencia de trastornos mentales en
una muestra amplia de pacientes con
cáncer en España. Cerca de una cuarta
parte (24%) de la muestra presenta criterios para un diagnóstico psicopatológico
según los criterios del DSM-IV. De éstos,
el 77% corresponde a trastornos adaptativos. Respecto a los tipos de trastornos
mentales, se observa una baja prevalencia de trastorno depresivo mayor (4 de
400 pacientes), distimia (5 de 400 pa-
TABLA 2
Análisis univariado y multivariado de los factores de riesgo de trastorno
mental en los pacientes con cáncer, según criterios de la Entrevista Clínica
Estructurada para los Trastornos Mentales del Eje I, del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición
OR (IC del 95%)
N.º de
pacientes
Factores
Análisis univariado
Análisis
multivariado*
Antecedentes psicopatológicos
Sí
No
74
239
2,76 (1,61-4,74)
Radioterapia previa
Sí
No
65
248
2,31 (1,31-4,06)
2,38 (1,22-4,62)
Tratamiento psicofarmacológico
Sí
No
114
198
3,46 (2,09-5,71)
2,68 (1,49-4,82)
Índice de Karnofsky
50-80%
90-100%
218
93
2,36 (1,32-4,24)
Dolor
Continuo de 1 a 10
1,21 (1,12-1,31)
Estreñimiento
Continuo de 1 a 10
1,09 (1,01-1,18)
Insomnio
Continuo de 1 a 10
1,14 (1,05-1,22)
Astenia
Continua de 1 a 10
1,16 (1,07-1,26)
Apoyo social
Valores de 19 a 95
0,96 (0,95-0,98)
1,17 (1,06-1,28)
*Sensibilidad del 30,2% y especificidad del 92,5%.
IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
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GIL MONCAYO FL ET AL. ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA Y PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN PACIENTES CON CÁNCER
cientes), trastorno de estrés postraumático (2 de 400 pacientes) y otros trastornos
de ansiedad (7 de 400 pacientes).
Las asociaciones de trastorno mental con
dolor y radioterapia previa se mantienen
estadísticamente significativas en el análisis multivariado. Asimismo, la asociación
entre antecedentes psicopatológicos y
síntomas depresivos muestra que el cribado es necesario para poder lograr una
detección temprana, realizar un manejo
apropiado y prevenir una recurrencia de
trastornos depresivos y otros tipos de trastornos psicopatológicos.
Los resultados hallados en este estudio
sobre los factores que pueden ayudar a
cribar a los pacientes diagnosticados de
cáncer para que se les derive a unidades
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Med Clin (Barc). 2008;130(3):90-2
especializadas de psicooncología deben
validarse en otras muestras.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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