Nutricion en ERCA_Luisa Navarro

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Nutrición en ERCA
Silvia Ros Ruiz
Málaga
Causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y principales problemas de salud
en todo el mundo.
17% de la población
mundial malnutrida
1053 muertes por
malnutrición
l t i ió en 2012
Desnutrición: una patología subdiagnosticada
Caquexia de enfermedades crónicas
¾
¾
¾
¾
SIDA: 5-15%
Cáncer: 20-50%
Ancianos:
c a os 5
5-25%
5%
HD>ERC: 5-30%
¾ >30% pérdida
é did
muscular
ƒ Riesgo de muerte
ƒ Neumonía
N
í
Dr. Scribner
30-50% pacientes con ERCA presentan malnutrición proteico-energética
La malnutrición al inicio de la diálisis se asocia a
una mayor morbimortalidad.
Prediálisis
Carrero et al. Clin Nutr. 2008 ;27:557-64
Diálisis
•
•
Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes
con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es
común en estadios precoces
Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza
inicialmente por:
– Pérdida de masa muscular
– Pérdida de grasa
– Pérdida de proteínas viscerales
•
Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos
pacientes determina:
–
–
–
–
Curso natural de la ERC
Calidad de vida
Morbilidad
Mortalidad
Pacientes con ERC disminuye su ingesta alimentaria
en paralelo con la pérdida de la función renal
(J. Am. Soc. Nephrol 1995; 6:1386‐1391)
90 pacientes,
pac e tes, DPI por
po recogida
ecog da o
orina
a 24 h
Se produce un descenso gradual aporte
calórico y proteico conforme deteriora la
función renal
Duenhas et al. Eur J clin Nutr. 2003 Nov;57(11):1473-8
•
•
Aunque la malnutrición en ERC afecta principalmente a pacientes
con insuficiencia renal severa (FGRe <30 ml/min), ésta también es
común en estadios precoces
Durante la progresión de la ERC, la malnutrición se caracteriza
inicialmente por:
– Pérdida de masa muscular
– Pérdida de grasa
– Pérdida de proteínas viscerales
•
Los efectos de la malnutrición y aporte nutricional en estos
pacientes determina:
–
–
–
–
Curso natural de la ERC
Calidad de vida
Morbilidad
Mortalidad
Por qué los pacientes comen menos?
Restricciones dietéticas y pérdida de apetito (anorexia)
Problemas dentales
Inflamación
Citocinas
Adipoquinas
Manifestaciones
orales
Pobre apetito
p
Anormalidades
gástricas
Alteración función
olfatoria
Otros mediadores
del apetito
Depresión
Grelina, PPY, CCK, aminoácidos,, toxinas urémicas desconocidas
urémicas desconocidas
Anorexia
signo de intoxicación urémica
Ratas que reciben
una inyección i.p. de
plasma ultrafiltrado
de pacientes
urémicos disminuyen
la ingesta, a
diferencia de las
ratas inyectadas con
plasma ultrafiltrado
de voluntarios sanos
Inhibición dosisdependiente
J Am Soc Nephrol 1996; 7:2453-60
Anorexia conlleva a mal pronóstico
Lopes et al. Nephrology Dialysis Transplantation 2007; 22(12):3538-3546
J Renal Nutrition 2013; 2 (March):77-90
Diagnóstico de PEW
Kidney Int 2008; 73:391-398
Estadios ERC y Protein-Energy
Protein Energy Malnutrition/Wasting
ERCA
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Daño renal con
Normal o ↑ Función
renal
Daño renal con
Leve o ↓ Función
renal
Función renal
Moderada
Función renal
Severa
FGR
130
Malnutrición
(PEW)
90
60
30
28 48%
28-48%
PEW: Protein-Energy Wasting (malnutrición urémica)
1.
2.
3
3.
4.
USRDS 2009 Annual Data report
Stratton JD et al. J Ren Nutr 2003;13:191-198
Fouque Kalantar
Fouque,
Kalantar-Zadeh
Zadeh, Kopple D.,
D et al
al. Kidney Int 2008;73:391
2008;73:391-398
398
Kovesdy et al. AJCN 2009
Estadio 5
Insuficiencia
renal
15
> 75%
0
PROTEIN-ENERGY WASTING es tanto malnutrición
como inflamación
Y la interacción de ambos
incrementa el riesgo de mortalidad
El conjunto es más que la suma
de sus partes
Sin signos
Leve
MA severa
p
PCRs (mg/l)
5.5 (2.3‐17.0)
7.3 (2.3‐17.5)
25.5 (6.0‐46.3)
0.001
IL‐6 (pg/ml)
7.4 (4.2‐11.7)
9.2 (6.2‐15.8)
16.0 (9.5‐31.3)
<0.0001
Avesani, Carrero et al. Kidney Int 2006 Dec;104:S8-S13
Inflamación induce catabolismo muscular
Inflamación sistémica es un
rasgo constante en pacientes
con desgaste muscular
Desgaste muscular esta
asociado con el riesgo
mortalidad
NDT 2011;26:3588-3995
Resistencia GH
en la uremia es
causada también por
la inflamación
Kidney Int 2008 Oct;74(7):937-45
Resistencia insulina
¿Puede la desnutrición per se producir ECV?
Fisiología del hambre
Experimento Minnesota, 1944-45
Para entender la fisiología del hambre humana para guir la asistencia de los voluntarios
famélicos en Europa y Asia al final de la II Guerra Mundial.
ƒEstudio prospectivo de 24 semanas de
seguimiento
i i t
ƒObjetores sanos
ƒDieta hipocalórica 1500 kcal/24h
ƒ25% reducción del peso corporal y
masa muscular
l
17% reducción volumen cardiaco
Latido cardiaco débil, bradicardia,
hipotensión, reducción consumo
oxígeno y bajo gasto cardíaco
Herramientas de Herramientas
de
screening/monitorización clínica g/
de malnutrición proteico‐
energética
Demasiadas opciones para la práctica clínica habitual
¿Herramientas sencillas para
screening clínico?
Herramientas sencillas p
para la
detección de pacientes en
riesgo.
Marcadores ideales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mínimamente invasivos (pej. sangre, valoración)
Baratos, simples, reproducibles
Relacionados directamente a un proceso patofisiológico
exclusivamente
Correlacionado estrechamente con la severidad de la sintomatología
Predictor fiable del pronóstico
Marcador útil para el diagnóstico
Permite evaluar tras el tratamiento
Alta sensibilidad
Alta especificidad
No existe el marcador perfecto de PEW en la ERC
Basar la decisión clínica en una sola herramienta de screening
puede llevar a un diagnóstico erróneo
Biomarkers Definition Working Group, 201
Valoracion Subjetiva
Global (VSG)
•
Bueno como screening
inicial
•
Adecuado especialmente
para pacientes prediálisis
con menor frecuencia
f
i de
d
visitas hospitalarias
•
Si es positivo, requiere un
seguimiento más extenso
SGA y Mortalidad
‰ 7 años seguimiento
‰ 1601 pacientes en diálisis
‰ Comparado con la puntuación de 7, Comparado con la puntuación de 7
cada punto menor de puntuación = mayor riesgo mortalidad
de Mutsert et al, AJCN, 2009
Marcadores bioquímicos
• Importancia del seguimiento de la tendencia a lo
largo del tiempo para la monitorización clínica
del paciente. Sin valores previos, los números
pueden llevar a engaño.
• Monitorización regular de varios marcadores
bioquímicos en la clínica. No basar el juicio
clínico en uno solo.
• Si un valor por si solo no tiene sentido en la
práctica clínica, mejor ignorarlo. Pensar en el
contexto clínico.
Albúmina
Constituye el 60% de las proteínas
plasmáticas. Vida media 14-20 días
P bl
Problema
Reactante de
fase aguda
Alb ↓
NDT 2005;20:1880-88
Alb ↑
Como tal, la concentración de
albúmina es el resultado neto de su
síntesis, eliminación, volumen
distribución e intercambio entre los
espacios intra y extravasculares
Sobrecarga hídrica, inflamación, infecciones o traumatismo
reducen la concentración de albúmina en pacientes con ERCA.
ERCA
Prealbúmina
“transtiretina y prealbúmina unión a tiroxina”
•
F
Funciones:
i
– transporta proteína tiroxina
– p
proteína transporte
p
de la p
proteína unión retinol
•
Vida media corta (2-3 días)
– Indicador sensible del estado proteico
•
•
Responde más rápidamente que la albúmina o transferrina
f
Se normaliza desde el principio del tratamiento nutricional
– No útil como end point al final del tratamiento nutricional
•
Influenciada por otros factores:
– Aumenta en pacientes en diálisis
– Reducida en estados catabólicos agudos, pos cirugía, trauma tisular,
sepsis
•
Preferible a la albúmina y transferrina
Prealbúmina y predicción de mortalidad
FineS study,
study aporte oral ±IDPN en pacientes malnutridos MHD
Multivariate Cox
Prealbúmina incrementa tras aporte IDPN. El aumento de prealbúmina se
asoció
ió ffuertemente
t
t con una mejora
j
en la
l supervivencia.
i
i
Cano et al J AM Soc Nephrol 2007
Creatinina sérica
Creatinina sérica es el
marcador de la masa
muscular más
frecuentemente medido,
pero su asociación con la
función renal limita su
utilidad en pacientes en
p
prediálisis
Beddhu S et al. JASN 2003;14:1000-1005
En pacientes en diálisis, con
mínima o nula función renal
residual, la concentración de
creatinina sérica representa de
forma más fiable la masa
muscular
J Am Soc Nephrol 1994;4:1475-1485
Recomendaciones para monitorizar el estadio nutricional en
pacientes con ERC especialmente si se prescribe la DBP
M did clínicas,
Medidas
lí i
bioquímicas
bi
í i
y de
d la
l composición
i ió corporall
•
•
•
•
•
Es necesaria la monitorización regular
g
de PEW como herramienta
screening necesaria en la práctica clínica
No existen biomarcadores perfectos de PEW
H
Herramientas
i t screening
i
útiles:
útil
SGA
Utilidad de estimación de la composición corporal: handgrip
strength
g
Utilidad de las mediciones bioquímicas: albúmina, prealbúmina y
creatinina
•
No infraestimar la importancia de la historia clínica y del juicio
profesional
•
Necesaria la combinación de herramientas screening y
biomarcadores (medición tanto del compartimento muscular como
graso) y el uso de tendencias temporales para identificar pacientes
en riesgo de PEW.
Manejo terapéutico
Manejo terapéutico
Nutrición - ERC
• La dieta es una importante parte del plan terapéutico
• Restricción dietética es un reto para los pacientes
• Elementos de la dieta renal:
– Aporte de suficiente cantidad de calorías y proteínas
– Limitación de determinados nutrientes:
•
•
•
•
Sodio
Potasio
Fósforo
Líquidos
• Adherencia dietética: 20-78% no adherentes con las
restricciones dietéticas
“Dietas renales podría decirse que son las más restrictivas para
cualquier grupo de pacientes, y muchas de las restricciones contradicen
las recomendaciones actuales de dieta saludable”
Kalantar-Zadeh et al. Nature Nephrology 2011
Necesidades nutricionales en ERC
ERCA
Energía Kcal/kg/día
HD
DP
30 kcal para mayores de 60 años
35 kcal para ≤ 60 años
g/kg/día
g
Proteínas g
0,6-0,8
, ,
Fósforo mg/día
600-1000
Potasio g/día
1,5-2
Sodio g/día
1825
1,8-2,5
Calcio g/día
Según IDR
manteniendo los
niveles séricos
dentro de límites
normales.
1,2
,
1,3
,
800-1000
2-3
3-4
2
<2 incluyendo los quelantes.
quelantes
Ruperto López M, Barril Cuadrado G, Lorenzo Sellares V. Guía de nutrición en Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Nefrología (2008). Pocket Guide to Nutrition Assessment of the Patient with Chronic Kidney Disease, 4th Edition. National Kidney Foundation, 2009. Nature Clin Pract Nephrol2007; 3(7):383-392
Efecto de dieta baja en proteínas sobre la
función renal: Meta-análisis
Fouque D et al. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-92
El riesgo de controlar el Fósforo mediante Restricción
Proteica podría superar los Beneficios*
Menor riesgo mortalidad
Mayor riesgo mortalidad
*Son necesarios ensayos clínicos adicionales para determinar los protocolos de tratamiento que ofrezcan la mejor
supervivencia para los pacientes en diálisis y valorar si el control no dietético del fósforo o la restricción de las
proteicas de fosforo son más seguras
g
y efectivas.
fuentes no p
Shinaberer CS et al. Am J Clin Nutr 2008;88(6):1511-1518
Dieta baja en proteínas:
Seguridad Nutricional
•
Malnutrición
M
l
i ió es frecuente
f
all inicio
i i i de
d la
l diálisis.
diáli i L
La mayoría
í d
de estos
pacientes no reciben consejo dietético!!
•
En cambio, la malnutrición es rara observarla en pacientes con
ingesta baja en proteínas, debido a que estos pacientes suelen
recibir consejo dietético (ingesta calórica adecuada e intenso
seguimiento)
•
MDRD: solo 2 de los 255 pacientes en el grupo de DBP salieron del
estudio por malnutrición
MDRD study: 9 mes seguimiento
•
Aparicio M et al. JASN 2000, Chauveau P. et al. AJKD 1999 y J Renal Nutr 2003
Ratio fósforo/proteína
p
Ratio Pi/Proteína ≠ g Proteína total
δ
100ml
%P
%HC
%G
P
K
Na
Ratio
P/prot
.
2
8
46 9
46,9
45 1
45,1
2
21
32
05
0,5
Renamil (0,5g/ml)
2
4
60
36
5,5
2,5
55
2,3
Suplena
2
6
51
43
74
112
78
25
Kcal/ml
* Sin Sacarosa. HC complejos y fructosa
“FUENTES
OCULTAS DE
FÓSFORO”
ADITIVOS CON CONTENIDO EN FÓSFORO
EN LOS ALIMENTOS PROCESADOS
Fósforo no se encuentra
se encuentra
en las Tablas Composición Alimentos
Manejo de los pacientes malnutridos
con ERC prediálisis
• Si existen signos de malnutrición:
– Desgaste muscular, albúmina baja, pérdida peso
• Medidas
M did siguientes:
i i t
– Evitar dieta excesivamente baja en proteínas
– Suplemento nutricional específico bajo en proteínas
– Nutricional parenteral (raramente necesario en estadios 3-4)
• Suplemento
Sup e e to nutricional
ut c o a espec
específico
co bajo en
e p
proteínas
ote as
= suplemento nutricional oral especialmente diseñado
para pacientes con ERC malnutridos en situación de
prediálisis, es decir, alta ingesta calórica, contenido
proteico moderadamente bajo → Objetivo: 0.6 a < 0.8
g/kg/día
Puntos claves
•
•
•
•
•
•
PEW es un término
té i recientemente
i t
t propuesto
t para definir
d fi i las
l
múltiples alteraciones nutricionales/metabólicas presentes en la
ERC.
La monitorización periódica del PEW es necesaria en la práctica
clínica.
No hay biomarcadores ideales para diagnosticar PEW (combinación
varias herramientas de screening).
El estado nutricional se correlaciona de forma más potente (que
factores riesgo convencionales) con la mortalidad en ERC.
Intervenciones nutricionales pueden contrarrestar en incluso revertir
las consecuencias adversas de estos pacientes.
Los planes alimentarios de pacientes con ERCA deberían
contemplar un ratio fósforo/proteína < 16mg/g.
aumentar
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37,5
Buen provecho¡¡
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