Patología de tobillo y pie

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Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se
produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia
mecánica en:
a) Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto
total (metatarsalgias de apoyo intermedio).
-Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios
centrales, síndrome de la placa plantar.
-El ángulo de inclinación del meta es crucial.
b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del
antepié (metatarsalgia propulsiva):
-Hallux valgus o insuficiencia del primer radio.
-La longitud del meta es crucial.
Son las más frecuentes y son de carácter crónico.
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En la producción de una sobrecarga metatarsal, el ángulo de
inclinación de los metatarsianos es un factor crucial durante la
2da fase y la longitud de los metatarsianos durante la 3era.
Clara influencia del tipo de calzado, fundamentalmente
zapatos de tacón alto, desequilibrando el apoyo de las
cabezas de los metatarsianos sobre el suelo.
Fórmula metatarsal:
-Index plus: cuando M1>M2
-Index plus-minus: cuando M1=M2
-Index minus: cuando M2>M1
Index plus
Index plus-minus
Index minus
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Cualquiera de éstas fórmulas es normal siempre que el resto
de metatarsianos sean menores que el anterior en progresión
geométrica (3.6 y 12 mm del 2º al 5º metas). Muchas veces se
encuentran desproporciones en los metatarsianos, dos de
ellos > a los tres restantes, esto provoca una sobrecarga de
los de > longitud en la 3era fase o fase propulsiva.
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Un acortamiento y una elevación disminuyen la carga sobre
los radios en la 2da o 3era fases. La alineación en el plano
coronal en carga de cada radio será el resultado de su
longitud e inclinación.
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Pie plano-valgo: se traduce como la pérdida del arco interno
del pie, produciéndose un apoyo completo de la planta del
pie sobre el suelo.
Etiología: idiopática, congénita (astrágalo vertical congénito)
o adquirida (lesión del tendón tibial posterior o acortamiento
del tendón de Aquiles por utilización de zapatos de tacón
durante años).
Asocia desplazamiento en valgo del calcáneo.
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Pie cavo: son pies con aumento del arco longitudinal interno,
dando aspecto de pie más “corto”. Los dedos pueden ser
muy largos o tener morfología en “garra”.
La mayor parte son secundarios a problemas neurológicos.
Asocia desplazamiento en varo del calcáneo.
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Otras: primer metatarsiano hipermóvil.
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Pie plano
Normal
Pie cavo
Pronador
Neutro
Supinador
Más flexible
de lo normal
Más rígido
de lo normal
Absorben bien la
carga pero no
mantienen la
rigidez en la
fase
de propulsión
Predispone a la
artrosis por su
falta de
absorber la
carga de forma
adecuada
Pie plano
Pie cavo
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
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Resultado de una alteración en la alineación de las
superficies articulares con alteración de la biomecánica del
pie, causando subluxaciones articulares, impingement
capsular y posterior destrucción del cartílago (osteoartrosis).
Las artritis inflamatorias (A.R.) y la atrofia muscular
interósea permiten las subluxaciones de articulaciones MTF,
dando lugar a una deformidad de “dedos en martillo”.
La limitación del movimiento de la 1era articulación MTF o
hallux rígidus también altera la biomecánica del pie. Éstos
pacientes tienen desórdenes en la pronación, con elevación
del 1er dedo y descenso del arco medial longitudinal. La
elevación del 1er dedo provoca que la falange proximal del
1er dedo no pueda extenderse libremente, resultando al
final en cambios osteoartrósicos y pérdida de movilidad.
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Colapso cabeza 2do MT plano coronal
Correcta alineación plano coronal
Hiperqueratosis base 2do metatarsiano
Hallux rígidus
Marcha antiálgica
apropulsiva en supinación
Hallux rígidus: Dolor en la
fase de propulsión de la marcha.
Se evita la carga en la 1era cabeza
metatarsiana, sobrecargándose el 2do
metatarsiano (callo), el borde externo del
pie, la 5ta cabeza metatarsiana y la
interfalángica del hallux
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
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Puede estar asociada a otras anomalías extraarticulares.
La 2da articulación MTF es la más frecuentemente
afecta.
Los zapatos de tacón alto colocan la articulación MTF en
una posición de hiperextensión crónica que conduce a
una distensión y posterior rotura del complejo cápsula
articular-placa plantar, provocando inestabilidad.
Con el tiempo puede observarse una desviación dorsomedial de la articulación MTF.
El tratamiento conservador sólo será útil de forma
precoz, antes de que se establezca la deformidad.
Imagen: a) Ensanchamiento MTF por sinovitis o derrame.
b) Estrechamiento MTF por E. degenerativa.
c) Hiperextensión articulación MTF.
d) Mala alineación por rotura placa plantar.
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Ángulo MTF>20º en plano axial.
Fórmula metatarsal (index-minus).
Desplazamiento dorsal y rotación
de 1ª y 5ª cabezas de metatarsianos.
Hiperqueratosis por presión de los
zapatos.
Las cabezas de los metatarsianos
centrales soportan un exceso de
carga y distienden la placa plantar
de forma secundaria.
>20º
Ángulo del hallux:
-Moderado entre 20º-40º
-Severo > 40º
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
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El principal factor es la brevedad del 1er metatarso
(index-minus), que al ser más corto de lo normal se
desplaza hacia dentro rotando sobre sí mismo, dejando
las falanges semiluxadas con respecto a dicho
metatarso.
Los sesamoideos se colocarán en una posición fuera de
lugar, dando información del desplazamiento sufrido por
el metatarsiano.
Normal
Grado I
Grado II
Malposición de los sesamoideos
Grado III
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Antepié normal
Carga
Es el ángulo de rotación medido en el plano
coronal formado por la inclinación de las
cabezas del 1er y 2do metatarsianos.
>30º en hallux valgus + lesión de la
placa plantar
Hiperqueratosis
Ángulo divergente
Metatarsus
primus
elevatus
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Metatarsalgia mecánica durante la 3era fase
(metatarsalgia de propulsión), por insuficiencia del
1er radio por hallux valgus. La cabeza del 1er
meta se desvía hacia medial y dorsal, provocando
una
sobrecarga
de
las
cabezas
de
los
metatarsianos centrales, aumentando el ”angulo
divergente intermetatarsal”
C Cortesía de la Dra. Rosa Domínguez
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Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar
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La placa plantar junto con la cápsula fibrosa y los ligamentos
colaterales son los principales estabilizadores de los metas.
Puede ser traumática (afecta sobre todo a la 1era articulación
MTF) o mecánica (sobre todo segunda articulación MTF).
La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce:
– Secundariamente a un hallux-valgus muy pronunciado.
– Secundariamente a un 2do metatarsiano muy largo.
– Zapatos de tacón alto (hiperextensión forzada MTF).
– Pies cavos.
El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la
rotura de la placa plantar.
Deformidad secundaria (dedos en garra).
Articulación
C. articular
Joseph S. Yu, et al.
Considerations in Metatarsalgia and Midfoot Pain: An MR Imaging Perspective
Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 6, Nº2, 2002.
MTF
1er dedo
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Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar

La placa plantar se mostrará
engrosada o discontínua, con
aumento de señal en partes
blandas en secuencias T2 o
STIR,
sinovitis
e
hiperextensión persistente de la
falange proximal.
Rotura y luxación

La afectación de la 1era
articulación MTF ocurre con
frecuencia tras un traumatismo agudo en atletas que
practican
deporte
en
superficies artificiales duras
y que llevan un calzado
flexible.
Distensión
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Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar
Lesiones por hiperextensión en las articulaciones MTF.
DP
La rotura se produce habitualmente en su inserción distal en la
base de la falange proximal, la cual se mostrará hiperextendida.
T1
T2*
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Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
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Dedos en garra: la mayoría de las veces aparecen uno o
dos dedos en garra por fracaso del sistema estabilizador del
pie. No se debe a un fallo intrínseco, si no más bien a una
sobrecarga mecánica.
Se produce por una hiperactividad de los músculos flexores
sobre los interóseos que se da en los síndromes de
inversión deficiente (pie plano valgo flexible, insuficiencia
del tendón tibial posterior), dando lugar a un pie pronado.
Cuando hay una hiperactividad excesiva de los extensores
sobre los lumbricales, aparece una dorsiflexión importante
de las metatarso-falángicas. Las circunstancias en la que
hay hiperactividad extensora son: el pie cavo anterior
(aumenta la inclinación de los metatarsianos y la longitud
relativa de su recorrido óseo), el equino del tobillo, la
debilidad de los lumbricales, la espasticidad de la
musculatura extensora y las situaciones clínicas que cursen
con dolor en las cabezas de los metatarsianos durante el
apoyo.
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Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
Dedo en garra
IFP
Tipos de dedo en martillo:
•Hiperextensión de la articulación
MTF y flexión de articulación IFP.
IFD
•Callosidades plantares y dorsales.
MTF
Hammer toe
IFP
•Flexión articulación IFP.
•Callo dorsal en articulación IFP.
Mallet toe
IFD
•Flexión articulación IFD.
•Callo dorsal en articulación IFD.
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Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
Ángulo metatarso-falángico o de inclinación
Ángulo medido en el plano sagital y establecido
entre la línea diafisaria del metatarso y el plano
del suelo. Valora el equilibrio del apoyo de los
metatarsianos (aumentado en dedos en garra).
Dedo en garra
Hiperflexión de la articulación interfalángica
proximal e hiperextensión de la metatarsofalángica por fracaso del sistema estabilizador.
En vez de apoyar sobre toda la superficie del
dedo, el apoyo se realiza sólo sobre la falange
distal.
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Metatarsalgias mecánicas: hiperqueratosis plantar
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La capa protectora del callo se desarrolla para evitar una
presión excesiva. Si se hacen demasiado grandes o se
endurecen demasiado pueden tirar de la piel subyacente y
lesionarla convirtiéndose en dolorosos.
Etiología: utilización de calzado inadecuado, microtraumatismos de repetición tras realización de actividades
deportivas, asociado a un 2do o 3er metatarsianos
alargados.
Frecuentes en pie plano, siendo un indicador de posibilidad
de úlceras en pacientes diabéticos.
Áreas de baja IS tanto en secuencias potenciadas en T1
como T2 que realzan tras la administración de gadolinio.
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Queratosis plantar: Placa plantar
Queratosis planto-distal: Hallux valgus
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