Epicondilitis: Codo de tenista

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La articulación del codo es una articulación intermedia del miembro superior que une el brazo y antebrazo. En ella intervienen el extremo distal del húmero y los extremos proximales del radio y el cúbito,
los cuales forman tres articulaciones:
•
•
•
HÚMERO-RADIAL
HÚMERO-CUBITAL
RADIO-CUBITAL PROXIMAL
La exploración de un codo doloroso debe realizarse siempre tras una
anamnesis cuidadosa.
Se trata de un dolor muy localizado
que, en la mayoría de las veces, es típico de patología extrarticular.
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El codo permite los movimientos de flexoextensión del antebrazo (mediante las articulaciones húmerocubital y húmeroradial) y la
pronosupinación (intervienen articulaciones radiocubital y humeroradial).
Las superficies articulares son la tróclea humeral y la cavidad
glenoidea del cúbito. La cápsula articular es débil por delante y por
detrás, pero está reforzada por los lados por los ligamentos colaterales radial y cubital. Estos ligamentos y los ligamentos de los músculos bíceps braquial, braquial anterior y tríceps braquial estabilizan las
estructuras que intervienen en la flexoextensión. Además existe una
bolsa serosa olecraniana que permite el deslizamiento del tendón del
tríceps braquial.
Es muy importante, ya que la mayor parte de la articulación es subcutánea, por ello se puede apreciar
fácilmente la anatomía ósea, periarticular y subcutánea. No debemos
olvidar que la zona posterior del codo es una gran fuente de semiología
clínica donde podemos encontrar:
•
•
•
•
Nódulos subcutáneos > tofos gotosos, nódulos reumatoideos.
Lesiones cutáneas > psoriasis.
Trastornos de alineación > cubito valgo, varo, recurvatum.
Tumefación > sinovitis, derrame.
La pérdida de relieve de los canales paraolecranianos es un dato
de sinovitis.
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La presencia de nódulos duros e irregulares nos orientará hacia
tofos gotosos y si son nódulos blandos y regulares, serán de origen
reumatoideo.
La existencia de dolor a la presión sobre epicóndilo o sobre la epitróclea, son datos de epicondilitis (codo de tenis) o epitrocleítis (codo
de golf).
Músculo Biceps Braquial
Tendón del Biceps
Radio
Tendón Anular
del Radio
9@363.+.
Húmero
Cúbito
Nervio Cubital
Banda Posterior Ligamento
Colateral
Banda Intermedia
Cubital
Banda Anterior
Anatomía del Codo
En la parte distal del húmero, se localizan dos eminencias óseas
laterales:
1. Epicóndilo (zona lateral externa del codo), donde se insertan los
músculos supinadores del antebrazo y los músculos extensores de
la muñeca.
2. Epitróclea (zona medial del codo), donde se insertan los músculos
pronadores del antebrazo y flexores de la muñeca.
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Se deben examinar la amplitud de movimientos de extensión, flexión y rotación tanto de forma pasiva como activa. Así, nos encontramos las siguientes relaciones habituales:
•
•
•
•
Movilidad pasiva normal > se excluye proceso articular o sinovial.
Movilidad pasiva limitada no dolorosa > patología degenerativa.
Movilidad pasiva limitada dolorosa > proceso inflamatorio.
Movilidad resistida dolorosa > lesión musculotendinosa.
A continuación se detallan las estructuras anatómicas que participan en cada uno de los movimientos:
•
•
•
•
•
•
FLEXIÓN > tendón bicipital.
EXTENSIÓN > tendón tricipital.
SUPINACIÓN > músculo supinador corto.
PRONACIÓN > músculo pronador redondo.
EXTENSIÓN RESISTIDA DE LA MUÑECA > musculatura epicondílea.
FLEXIÓN RESISTIDA DE LA MUÑECA > musculatura epitroclear.
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-
En el caso de codo doloroso de origen periarticular, las causas más
frecuentes son la epicondilitis (codo de tenista), la epitrocleits (codo de
golf) y la bursitis olecraniana. A continuación, describiremos con detalle el tema que nos ocupa.
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La epicondilitis se trata de una afección descrita por Runge en
1873 para la que propuso el nombre de “Tennis Elbow” (Codo de Tenista). También responde a la denominación de “Epicondialgia” aunque
no siempre la causa se encuentra en el epicóndilo.
Por otro lado, tampoco
es un proceso exclusivo
de los tenistas, ya que es
frecuente su aparición en
practicantes de esgrima,
golfistas, lanzadores, etc.
En todos estos deportes,
se realizan de forma frecuente y continuada movimientos de hiperextensión
del codo con supinación
forzada del antebrazo,
mientras el pulgar y los demás dedos de la mano se
hallan flexionados. En esta situación, los músculos extensores de la
muñeca y de los dedos (segundo radial, extensor común, exterior propio del 5º dedo, cubital posterior y el supinador corto) se encuentran
sometidos a una gran tensión.
No es tampoco un proceso exclusivo del deporte, pues en patología laboral se ha observado en conductores, blanqueadores, obreros que utilizan martillos neumáticos, hiladoras e incluso, en amas de
casa. Dicha lesión aparece mayoritariamente entre los 30 y los 40 años
y, aunque no es una lesión grave, el carácter impeditivo en su fase
aguda (o en algunos casos la falta de constancia en su tratamiento) la
prolongan hasta una fase crónica que, si bien es posible hacer remitir,
dificulta su curación.
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La epicondilitis o codo de tenista es una de las lesiones más comunes del brazo, generalmente más frecuente en el lado dominante. Su
prevalencia en la población general es del 1 al 3 %.
Así, definimos estrictamente la epicondilitis como una inflamación, ulceración o dolor en las inserciones musculares del epicóndilo
del codo (lado externo o lateral de la parte superior del brazo). Puede
aparecer asociada a un desgarro parcial de las fibras tendinosas, que
conectan el músculo al hueso. El desgarro puede ser en donde estas
fibras comienzan o en la parte externa del codo (o sus proximidades).
Se trata, por tanto, de una variedad de tendinitis.
El dolor es más intenso después de un uso intenso o repetitivo
de la extremidad. Las actividades que, en general, suponen prensión fuerte o rotaciones del antebrazo agravan especialmente el
cuadro.
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La sintomatología típica del codo de tenista queda resumida a continuación:
•
Dolor de codo:
- que empeora gradualmente.
- que se irradia desde la parte externa del codo hacia el antebrazo y dorso de la mano al sujetar o torcer algo.
- sensible a la palpación del epicóndilo.
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•
en la resistencia a la extensión, supinación y desviación
radial. El resto de movimientos no son dolorosos.
- que disminuye con el reposo de la musculatura implicada y
se acentúa con la actividad de la misma
- localizado en la parte anterior e inferior del antebrazo. En
los casos muy agudos puede extenderse hasta los dedos.
Agarre débil
Las características específicas del dolor se detectan principalmente mediante la exploración de la articulación (descrita con
anterioridad).
Húmero
Epicóndilo
del húmero
Cúbito Músculos extensores
del antebrazo y la mano
Mayor
Progresión de este
No hay dolor a lo largo de
intensidad
hinchazón
estos músculos. dolorosa al
empuñar
llega incluso a la
muñeca. algún objeto.
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El diagnóstico se realiza basándonos en los signos y síntomas
(anamnesis y exploración
física), dado que las radiografías generalmente
son normales. A menudo, se presentará dolor
o sensibilidad cuando se
presiona ligeramente el
tendón cerca del sitio en
donde se fija al húmero,
por encima de la parte
exterior del codo.
También se presenta dolor cerca del codo cuando se extiende la
muñeca (doblada hacia atrás) en contra de la resistencia.
Rara vez se necesitan radiografías.
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En el tratamiento de esta patología, distinguimos los distintos aspectos:
Tratamiento No Quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico tiene tres componentes principales:
protección, disminución de la inflamación y fortalecimiento de los músculos y tendones.
•
Protección
- Reducir las actividades causantes de dolor.
- Modificar aquellas actividades que agravan el dolor.
- Disminuir el tiempo o intensidad de la actividad.
- Realizar descansos y estiramientos.
Otros métodos de protección son la utilización de una codera
elástica.
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•
Disminuir la inflamación
- Aplicación de hielo en la parte externa del codo de dos a
tres veces al día*.
- Uso de distintas modalidades de fisioterapia (como los ultrasonidos o la iontoforesis)
- Ingesta de medicación antiinflamatoria.
- Infiltraciones con corticoides (bajo prescripción médica).
* El hielo debe aplicarse
después de los periodos
de ejercicio/trabajo para
reducir la inflamación y
conseguir un alivio temporal del dolor. Para la
aplicación del hielo, se
debe rodear el codo y el
antebrazo con una tela
humedecida y colocar
una bolsa de hielo triturado sobre ésta. Mantener el hielo durante 15-20
minutos. El masaje con hielo y/o el masaje de fricción se puede
usar para disminuir la inflamación y promover la cicatrización
de los tendones inflamados: el hielo provoca la constricción
de los vasos de superficie y la fricción los dilata. Para aplicar el masaje con hielo, llenar un vaso de plástico con agua y
meterlo en el congelador. Recort ar la mitad superior del vaso
deplástico. Masajear suavemente la zona dolorosa con el hielo durante cinco minutos. Para el masaje de fricción, usar las
yemas del los dedos pulgar o índice, frotando el área dolorosa.
Comenzar con una ligera presión y poco a poco ir aumentando
hasta aplicar una presión firme. Continuar el masaje durante
3-5 minutos. Alternar el hielo y el masaje, siempre terminando
con la aplicación de hielo de forma que el área afecta no se
quede inflamada. Repetir 2 ó 3 veces al día.
•
Estiramientos y ejercicios de potenciación de los músculos y
tendones afectos
Generalmente esto se hace después de que los pasos anteriores han conseguido que disminuya el dolor. En algunos casos,
cuando el dolor no mejora con otras medidas, un programa de
fortalecimiento conducirá a la resolución completa de los síntomas.
Lo ideal es comenzar con los ejercicios una vez que el paciente haya permanecido sin dolor durante algunos días. El estiramiento de los músculos flexores y extensores del antebrazo,
contribuirá a prevenir el desequilibrio muscular.
Resumiendo, un programa de estiramientos dirigido por su fisioterapeuta puede ser útil para disminuir la tensión del músculo sobre el tendón afecto. Los estiramientos incluyen el brazo afecto, así como el cuello, parte superior de la espalda y
hombro, mano, muñeca, antebrazo y tríceps.
Ejercicios de Estiramiento
Extender firmemente la muñeca con el brazo estirado; mantenerse así durante 4-6 segundos y repetir de 4 a 6 veces. Repetir
el mismo ejercicio, pero esta vez flexionando la muñeca con el
codo en extensión.
Ejercicios de Fortalecimiento
Estos ejercicios deben realizarse únicamente cuando se
ha recuperado la flexibilidad mediante los estiramientos.
Realizar flexiones y extensiones de la muñeca (rápido hacia
arriba, lentamente hacia abajo) cogiendo un peso con la mano.
Hacer dos tandas con 20 ó 30 repeticiones cada una. (Pueden
añadirse ejercicios de prensión apretando una pelota de goma,
pero limitándolos a 20 repeticiones).
Otra opción útil de tratamiento consiste en el uso de dispositivos
ortopédicos especiales para el codo de tenista, de venta en la mayoría
de las farmacias. Éste se envuelve alrededor de la primera parte de su
antebrazo y quita algo de la presión de los músculos.
Se utilizan para prevenir o tratar las lesiones musculotendinosas
del codo, que aparecen generalmente en el epicóndilo y con menor
frecuencia en la epitrólea, sobre todo las lesiones de la zona tenoperióstica o entesitis (patologías de la inserción del tendón con el
hueso).
Son numerosas las ayudas dinámicas que existen en el mercado.
Durante un tiempo las casas comerciales sacaban al mercado órtesis
que en algunos casos no eran del todo eficaces. Los dos tipos más
eficaces son: los brazaletes y coderas.
Brazalete simple
Existe en el mercado gran variedad de modelos prefabricados.
Son, generalmente de materiales elásticos y de presión regulable
por el propio sujeto. Deben situarse alrededor de la parte proximal
del antebrazo, a unos 3 cm por debajo del epicóndilo o de la epitroclea.
Es recomendable que el brazalete lleve un acolchado o aleta que
se coloca sobre la inserción tendinosa.
Brazalete a medida tipo Orfit o Polisar
Durante la realización, el paciente mantiene el codo flexionado a
90º, el antebrazo en pronación y la musculatura relajada. La termoconformación debe realizarse con cuidado para repartir uniformemente la
presión sobre el epicóndilo y coseguir un contacto total con la órtesis,
ello evitará que se deslice de su emplazamiento.
Una vez moldeada la pieza de plástico y convenientemente
lijados los bordes, se fija sobre el brazo mediante un brazalete
elástico cuidando de que se presione la aleta situada sobre el
epincondilo.
Codera de neopreno
Con ellas se consigue una mayor protección. En su parte inferior,
a unos tres centímetros por debajo de la articulación del codo, llevan
incorporada una cincha elástica de compresión regulable. Estos dispositivos de neopreno proporcionan presión uniforme y un efecto de
calor o frío según lleven incorporados elementos del tipo silicona o
gel cast. El alivio del dolor se realiza por el mecanismo de control de
compuerta.
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Órtesis para la limitación de la pronosupinación
Se utilizan en casos graves o crónicos. Se realizan a partir de un
molde de escayola del antebrazo en el que se cuida especialmente la
conformación de la membrana interósea. Sobre el dispositivo se dibujan
los límites de plástico en forma de letra H y se colocan tres centímetros por debajo del codo la abrazadera superior y dos centímetros por
encima de la articulación de la muñeca la abrazadera inferior. Dichas
abrazaderas sirven de soporte a las cinchas de velcro que sujetan firmemente la férula sobre el antebrazo y que impiden los movimientos
de pronosupinación de la muñeca. En los casos en que se requiere una
inmovilización completa, la férula se prolonga por la parte dorsal de la
mano hasta por detrás de los metacarpianos, y se sujeta con una 3ª cincha de velcro.
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La mayoría de las personas mejora con tratamiento no quirúrgico
y la mayoría de aquellas que se someten a la cirugía muestra un mejoramiento en sus síntomas.
97:63-+-398/=
•
•
•
Imposibilidad de
mejorar con tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos, lo cual se
puede deber al
atrapamiento del
nervio en el antebrazo.
Reaparición de la lesión por sobrecarga.
Ruptura del tendón por inyecciones repetitivas de esteroides.
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Para ayudar a prevenir el codo de tenista o epicondilitis, se pueden
llevar a cabo las siguientes medidas:
• Aplicar compresas de hielo en la parte externa del codo.
• Mantener una buena fortaleza y flexibilidad en los músculos
del brazo y evite movimientos repetitivos.
• Descansar el codo cuando doblarlo y enderezarlo le causan dolor.
Tratamiento Quirúrgico
Ocasionalmente es necesaria la cirugía si la epicondilitis no responde al tratamiento conservador (o no quirúrgico). La técnica no es
tan eficaz como muchas otras intervenciones y no se recomienda a
menos que se haya completado un programa adecuado de tratamiento
de fisioterapia de forma satisfactoria.
La intervención consiste en la liberación de una parte de la inserción ósea del tendón. Esto disminuye la tensión del tendón y permite
que mejore la vascularización de los tejidos, necesaria para el proceso de cicatrización.
Tras la cirugía, es conveniente continuar con los ejercicios de estiramiento y potenciación para prevenir recidivas. La recuperación completa se consigue generalmente entre seis semanas y cuatro meses.
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3,6391<+0Q+
1. http://www.centrokineos.com/articulo/articulo_general_EPICOND
OALGIAS.pdf
2. http://www.fisioterapia-rehabilitacion.com/Articulos/6.pdf
3. http://www.albertohdediego.com/Temas/epiconyepitro.htm
4. http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urg
encias%20y%20Emergencias/cododolo.pdf
5. http://www.menecesitas.com/2010/07/21/codo-de-tenista-y-codode- golfista-tratamiento-y-prevencion/
6. http://nyp.org/espanol/library/orthopaedics/lateral.html
7. http://www.compumedicina.com/traumatologia/trau_010803.htm
8. http://www.iqb.es/reumatologia/traumatologia/epicondilitis.htm
9. Enciclopedia médica online: Medline Plus
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