Luxación recidivante de hombro

V JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
Luxación recidivante de hombro
D. MARRERO HERNANDEZ, J.A. MEDINA HENRIQUEZ, S. ESTEVEZ ROSAS,
O. MACIAS PEREZ, A. MORA PUIG, J. SANCHEZ DIAZ
.Y
C. Ortopédica . ./efe de 55erririo: /Jr. /l. Namrro García.
Las Inestabilidades de la articulación Glenohumeral constituyen hoy en día
uno de los problemas mayores en la Cirugía del Hombro y esto es debido sobre todo, al cambio drástico en las exigencias funcionales de los pacientes.
Hasta hace pocos años la UNICA meta quirúrgica era prevenir las recidivas
postoperatorias.
Una disfunción glenohumeral postoperatoria más o menos marcada era aceptada por el cirujano y bastante bien tolerada por el paciente, sobre todo si
el miembro operado era el no dominante.
Sin embargo, hoy, los pacientes, frecuentemente deportistas, nos piden no
sólo una estabilidad perfecta sino también una fuerza y movilidad normales.
Sabemos hoy que los problemas postoperatorios mayores son frecuentemente debidos a errores diagnósticos o terapéuticos importantes.
Las posibilidades actuales del Balance Clínico, los progresos de la Radiología Moderna y los resultados de algunos trabajos clínicos recientes, nos permiten comprender su fisiología y por ende prevenir los fallos.
La meta de éste trabajo es pues, resumir estos conocimientos actuales para llegar a realizar un balance lesiona! preciso que suministre los elementos
razonables para un tto. lógico de estas lesiones.
Hemos comenzado hablando de inestabilidades en general, pero este trabajo esta dedicado a una sola de ellas.
Así, la clasificación de Gerbert, como podría ser la de cualquier otro, y resaltando, el tema que nos ocupará.
• Inestabilidades Posteriores.
- Luxación Traumática Post.
- Subluxación Recidivante Post.
• Inestabilidades Inferiores (lux. erecta).
• Inestabilidades Superiores
• Inestabilidades Anteriores
- Lux. Ant. por Traumatismo Adecuado.
- Lux. Ant. por Traumatismo Inadecuado.
* Inestabilidades Ant. Recidivantes
• Inestabilidades Multidireccionales.
De todas ellas es el grupo más importante.
Es conveniente indicar que luego de la 2 a recidiva una luxación es considerada habitual porque la suerte de una estabilización espontánea es casi nula.
Así las cosas, introduzcámonos de lleno en las inestabilidades o luxaciones
recidivantes del hombro y comenzamos con la:
Etiología
Existe sin ninguna duda un terreno predispuesto y las estadísticas de:
ROWE 102 Casos
KAZAR 196 Casos
H.INSULAR 15 Casos
TRILLAT 210 Casos
nos dan información importante a este propósito.
EDAD:
La LRH es una afección del adolescente o del adulto joven ya que su frecuencia disminuye con la edad, al contrario que en las luxaciones primarias
no recividantes, que aumentan.
ROWE- 82% < 30 AÑOS
KAZAR - 57% < 30 AÑOS
H. INSULAR - 100% < 30 AÑOS
TRILLA T - 77% < 25 AÑOS
SEXO:
La preponderancia masculina es clásica, pero parece disminuir hacia las edades extremas (18-40 años).
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Ho.~pilal
lflsular. /"as Palmas dl' Gra11 Ca11aria
LADO DOMINANTE:
Habitualmente el derecho, pero la afección parece más frecuentemente bilateral lo que no es clásico admitir.
ACTIVIDAD DEPORTIVA:
Sin ninguna duda, según Trillat, el 60% de los sujetos con actividad deportiva regular.
Anatomía patológica
La 1a luxación suele ocurrir por:
• Traumatismo posterior directo de la cabeza humeral
• Traumatismo indirecto transmitido a través del brazo
• Abducción forzada con rotación externa y extensión
Las luxaciones recidivantes guardan relación con lesiones de las sujeciones anteriores del hombro y las luxaciones no recidivantes con las sujeciones
posteriores y esto es debido a que en el individuo joven la porción anterior
parece ser la más vulnerable al contrario que en los de mayor edad .
LABIO GLENOIDEO:
BANKART considera que la inestabilidad anterior del hombro se debe al desprendimiento del labio fibrocartilaginoso y/o al desprendimiento de la cápsula
con respecto al borde glenoideo (Lesión de Bankart, Despegamiento de Broca y Hartman), sin embargo otros dicen que:
Estas lesiones aparecen asociadas con luxaciones anteriores y por supuesto acentúan la inestabilidad pero no son esenciales ni exclusivas de este trastorno. (Towley)
Ultimamente se consideran eminentemente favorecedoras de las rec;;ividas
a las lesiones del Polo Anterior-inferior de la glena. (Defecto Bankart).
CAPSULA ANTERIOR Y LIG. GLENOHUMERALES:
La cápsula de la articulación del hombro es laxa en virtud de su amplia movilidad. No cabe duda de que en presencia de 3 lig. glenohumerales bien formados hay excelente contención y salvaguarda contra la luxación anterior dicen unos, sin embargo, para otros, la considerable variación en la distribución de los mismos e incluso su ausencia (el medio falta en una tercera parte
de las sujetos) en personas que nunca han tenido historia de esta afección,
les hacen encarar con escepticismo su papel.
Recientemente, se da una importancia fundamental a la perfecta inserción
del glenohumeral inferior y posiblemente del medio en el reborde anterior de
la glena. Del primero cuando la abducción es superior a los 90° se sabe que
es el único elemento de contención anterior.
ESCOTADURA POSTERO-EXTERNA EN LA CABEZA HUMERAL:
Se trata de una lesión patológica secundaria que predispone a las recidivas
indiscutiblemente.
FACTORES ESQUELETICOS DESFAVORABLES:
Glena Parva. Anterversión relativa de la glema y/o de la cabeza humeral.
LAXITUD DEL SUBESCAPULAR
Fisiopatología
La concepción unitaria de Townley y de Trillat considera que la cincha funcional anterior ("Mecanismo Capsular Anterior" "Sangle Fonctionelle Anterieure" o "Anterior Capsular Mechanism" es el elemento esencial en el control de la estabilidad del hombro y que su debilidad constitucional o adquirida, acentuada con cada luxación, es responsable de la inestabilidad progresiva.
Didier Patte añade que la frecuencia de lesiones traumáticas del polo anteroinf. de la glena incluso en las formas más aparentemente atraumáticas y en
particular en los síndromes sin luxación aparente, induce a pensar que se ha
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
,'ierl'icio de Traumatología
subestimado el papel de contención del polo antero-inferior de la glena, punto de amarre de la cincha funcional anterior, y verdadera consola de apoyo
de la cabeza humeral en la elevación del brazo.
Cuando existe una hiperlaxitud inferior aparece un "signo del surco" bajo
el acromión anterior que indica subluxación.
Este test es diagnóstico de Inestabilidad multidireccional.
Examen clínico
Exploración radiológica
Ha de buscarse con precisión el 'tipo de inestabilidad.
Con los 3 primeros test es suficiente para descubrir una inestabilidad anterior. El último, no debe fallar nunca, para descartar una inestabilidad multidireccional de tto. diferente.
TEST DEL TEMOR
Maniobra Pasiva de Abducción/Rotación Externa.
El médico mantiene el hombro de paciente que está sentado con el brazo
en abducción y el codo a 90°.
La maniobra consiste en una rotación externa del brazo acompañada de
una presión póstero-anterior sobre la cabeza humeral.
Existe positividad si:
SIENTE
"Como si se fuera a salir"
HACE
"Contracciones Involuntarias ·para evitar la maniobra"
Si continuáramos o realizamos en este momento la maniobra más bruscamente existe riesgo de luxación.
Un resultado + de este teste, diagnostica una inestabilidad anterior y no
existen prácticamente falsos positivos.
.Si durante el test, el paciente tiene dolor en lugar de temor es preciso pensar en un conflicto antero-superior y excluir esta patología que discuten algunos.
Es el Test más importante.
TEST DEL LANZADOR
Brazo en Abducción/Rotación Externa. El médico resiste al movimiento de
lanzar efectuado por el paciente.
Es un test del temor activo.
Si el anterior es positivo no es preciso realizarlo, pero si dudoso o con historia y test del temor, es muy útil porque él solo puede revelar una inestabilidad antero-inferior mínima pero clínicamente importante.
Se realiza con el paciente acostado de espaldas previa información de la
existencia de un pequeño riesgo de subluxación o incluso luxación.
El hombro apoyado en firme al borde de la mesa de exploración. El brazo
en abducción de 80 o a 100 ° y con una retroversión de unos 20 o. Rotación
externa máxima o cerca.
"Como un lanzador algunas décimas antes de ensayar"
El paciente es entonces agarrado por su muñeca y se le pide que actúe
como si fuera a lanzar una pelota.
Este gesto, "activo", puede reproducir los dolores brutales oiginados por
la subluxación anterior, el síndrome del brazo muerto o la subluxación evidente.
TEST DEL CAJON ANTERIOR
Se realiza en Abducción v én Abducción.
Las inestabilidades se manifiestan sobre todo en abducción y el cajón en
abducción es comparable al cajón de Trillat-Lachmann mientras que:
El cajón anterior del hombro en adducción es más comparable al cajón clásico de la rodilla 90°.
Permiten graduar la laxitud anterior.
Paciente en decúbito dorsal y médico al borde de la mesa agarrando con
su axila la mano de un paciente relajado del que extiende en rotación neutra
y en abducción de unos 90°.
La mano izquierda del médico (en el caso de un hombro izquierdo), agarra
el omóplato: índice y medio sobre la espina y el pulgar sobre la coracoides.
El omoplato es así firmemente estabilizado por la mano del médico.
La mano derecha agarra el húmero proximal y tira de él hacia delante. Si
existe movilidad es fácilmente percibida y corresponde al cajón anterior del
hombro izquierdo.
En las laxitudes multidireccionales se puede frecuentemente reproducir una
sublaxación palpable. En los post-traumáticos es preciso a veces ir más allá
de los 90° de abducción para tener un resultado positivo.
TEST DEL CAJON INFERIOR
Brazo flojo el médico tira hacia abajo
Con ella se intentan demostrar las lesiones esqueléticas responsables o al
menos constantemente ligadas a la luxación recidivante, es decir:
1.- Alteraciones del reborde anterior de la glena.
2.- Muesca de Malgaigne.
1. - Clichés AP
• Rotación Neutra *
• Rotación Interna
West-Point
• Rotación Externa
Verdadero *1
- Perfil Axilar -+ si monitor
Bernageau
Sobrepasado/*
v
2.- Incidencia 20/20 *
- Incidencia de Stryker
(1)
Las lesiones glenoideas se comienzan ya a buscar en los clichés AP .y en
la proyección axilar que es realizada en rotación externa del brazo.
Si podemos obtener las radriografías bajo control monitorizado (amplificador de imágenes) es ideal reemplazar el perfil axilar por la incidencia o proyección de West-Point o por el perfil glenoideo de Bernageau.
Estas 2 incidencias son siempre tomadas bilateralmente.
Perfil Glenoideo de Bernageau
-Verdadero
- Sobrepasado
Muestran el perfil de la parte antero-inferior del reborde glenoideo.
El perfil glenoideo verdadero es correcto cuando el saliente agudo de la
porción inferior del reborde glenoideo anterior se proyecta por delante de la
parte superior más redondeada. Asimismo, la coracoides se superpone ligeramente a la glenoides.
El perfil glenoideo "sobrepasado" se realiza de tal suerte que la coracoides está netamente superpuesta a la glenoides.
Estas dos incidencias muestran:
- Fracturas del Reborde Anterior de la glena.
- Contorno glenoideo romo, borrado (*)
- Displasias de la glenoides.
- Alteraciones mínimas frecuentemente significativas.
(*) testimonio del desgaste sufrido.
(2)
Para descartar la Muesca de Malgaigne o de Hiii-Sachs. Las proyeéciones
de 20/20 y la proyección de Stryker son mucho más sensibles que los clichés AP en rotación interna.
Las 2 incidencias son de un valor comparable, sin embargo la 20/20 no
conlleva nunca una reluxación y puede realizarse sobre cualquier hombro, incluso rígido o doloroso y no da resultados falsos positivos.
Al término de este balance, si se han podido demostrar los estigmas óseos
de la luxación y testar la movilidad delhombro, el cirujano puede pasar a la
indicación operatoria sin que sea necesario continuar investigando.
Si por el contrario el balance es nórrnal o dudoso, o si se desea un conocimiento exacto de las lesiones se puede orientar hacia el artroscanner del hombro.
Artroscanner del hombro
Utilizamos una aguja de punción lumbar de calibre 2, e inyectamos 2 ce
de constraste hidrosoluble (Hexabrix, Omnigraf) con 4 ce de aire.
Utilizamos este tipo de contrastes hiperosmolares ya que permiten tiempos prolongados de exploración sin necesidad de añadir adrenalina y además
producen menos molestias.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
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Resultados
Morfología Osea
La glenoides es perfectamente analizada viéndose muy bien las fracturas
del borde anterior así como los despegamientos capsulo-periósticos.
Sobre la cabeza humeral se encuentran sin dificultad las zonas de impactación ósea:
La muesca de Malgaine (Hiii-Sachs) de las luxaciones anteriores o la fractura impactación de la cara anterior después de luxaciones posteriores.
EL ASPECTO DE LAS PARTES BLANDAS
Músculos:
En los cortes más altos se aprecian la calidad y el volumen de los músculos.
Cápsula:
El volumen capsular, sus cámaras anterior y posterior aumentadas en los
casos de luxación recidivantes y en las subluxaciones voluntarias de los
adolescentes.
Las bolsas subcoracoideas y subescapulares así como el tendón de la porción larga del bíceps son bien vistos al igual que los ligamentos
gleno-humerales.
El interés mayor del artroscanner del hombro reside en el análisis del rodete glenoideo que sin embargo no se visualiza bien en su porción proximal.
• Normalmente el borde anterior del rodete tiene una forma triangular, con
un volumen más o menos importante y de bordes regulares. Más redondeado en la rotación interna se afila en la rotación externa del brazo.
El borde posterior está constantemente redondeado.
• Mac Niesh y Callaghan han descrito algunas variantes del borde anterior. Su volumen puede ser reducido haciendo creer en una abrasión.
Estos autores describen igualmente un aspecto falsamente deshilachado
en el artroscanner que es visualizado sin embargo perfectamente normal en
la artroscopia.
Se señala igualmente una separación anátomica entre el cartílago de la glena y el rodete.
Es en estos casos dudosos cuando toman todo su interés la vistas en rotación externa e interna que devuelven al rodete su forma normal o no.
En los casos de lesión del rodete, permanece corto y deshilachado, irregular y con imágenes de fisuras o de roturas.
En el cuadro de un estudio dinámico es a veces posible realizar algunos
cortes en posición de subluxación cuando el paciente puede reproducirlas
voluntariamente.
Conclusiones
El artroscanner del hombro sólo lo indicamos después de un balance radiológico bilateral cuidadosamente realizado, y que comprende clichés AP neutros, perfiles glenoideos y la incidencia 20/20.
El perfil glenoideo es la incidencia capital pero sin embargo es difícil de realizar y a veces imposible en los sujetos con el hombro poco móvil. Esto explica su ausencia muchas veces en las historias de estos enfermos.
Se puede en estos últimos casos recurrir a la incidencia de West-Point o
al scanner simple, este último siempre fiable.
El artroscanner ha llegado a ser el examen llave del balance radiológico de
las luxaciones recidivantes que además puede enriquecerse con pruebas dinámicas en posición de subluxación, en rotación interna o externa del brazo.
Todos los hombros dolorosos o inestables no necesitan ser explorados por
artroscanner pero éste sí debe ser sistemáticamente realizado antes que toda
artroscopia.
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Se puede aquí hablar de la artroscopia que es en efecto un examen mucho
más oneroso, no exento de complicaciones y de un interés más terapéutico
que diagnóstico según Frot y Folinais del Hospital Bichat de París lo que corroboran Boyer, Dorfmann y Francoy iartroscopistas!
Tratamiento
Ortopédico (Reeducación Rotadores-Rockwood)
- Inestabilidades Multidirecionales
- Luxaciones Voluntarias
Ortopédico y coronado de éxito en las inestabilidades multidirecionales no
ocurre igual en las postraumáticas.
- 75% éxitos (155 pacientes)
- Persiste subluxasibilidad.
- Mejora el control subjetivo de la inestabilidad.
- Desaparecen los dolores.
- No necesita subjetiva de tto. ulterior.
El éxito del tto. ortopédico es para alegrarse ya que éste tipo de inestabilidades multidireccionales presentan infinidad de problemas quirúrgicos.
Las mayor serie de fallos quirúrgicos de reconstrucciones anteriores muestran una asocación con una inestabilidad multidireccional en el 68% de los
casos.
Quirúrgico
Inestabilidades - Postraumáticas.
Multidireccionales No Recuperadas.
• Técnicas Quirúrgicas
Difícil conocer las operaciones óptimas. Las publicaciones que están a nuestra disposición no informan de:
- La movilidad glenohumeral pasiva
- Faltan resultados comparativos entre miembros dominantes y no
dominantes.
- No relatan inestabilidades residuales menores.
- No informan las posibilidades de efectuar movimientos extremos (lanzar).
- No hablan de Omartrosis (que para algunos están lejos de ser raras después de las reconstrucciones anteriores).
Plicaturas Capsulares y Acortamientos del Subescapular. (Putti-Piatt y
Magnuson-Stack).
Provienen la reluxación por la pérdida de rotación externa y no son aptas
para un deportista de alto nivel.
En algunas publicaciones se sugiere que esta pérdida de rotación externa
está ligada a la aparición de una omartrosis lo que hace ya dudar en la indicación de estas intervenciones.
La fijación del despegamiento de Broca-Hartmann
(Perthes/Bankart)
Técnicamente difícil.
Trata una de las causas esenciales de la reluxación .
Resultados funcionales excelentes
Tasas de recidivas (2%).
Omartrosis excepcional.
Es para muchos y en nuestro servicio la intervención preferida para las inestabilidades postraumáticas.
El paso transóseo es, evidentemente, et punto delicado de la técnica y particularmente cuando el borde anterior está destalonado (romo, borrado) o
fracturado.
La mayor parte de los autores han intentado paliarlo ya sea con instrumental adaptado:
Fresas de dentista acodada de Bankart
Pinza perforante de Merle D' Aubigne.
Pinzas de Pozzi
"Pinzas Cazorla"
o finado simplemente la cápsula sobre el cuello lo más cerca posible del
reborde anterior con la ayuda de:
Agrafes (Delitala = Johannesburg)
Pequeña prótesis de estelita (Moseley)
1 ó 2 tornillos con arandela (Duparc)
Esta última, que es realizada en nuestro servicio, presenta 2 puntos originales:
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Movilizamos cuidadosamente el hombro afín de que el contraste rodee la
totalidad de las estructuras intraarticulares y pasamos a su realización dentro
de la primera 1/2 hora después del pinchazo.
Colocamos al paciente en decúbito supino con el hombro a estudiar centrado en el gantry.
Seleccionamos cortes que abarquen desde el borde inferior del acromión
hasta el final de la glenoides realizados a intervalos de 2 mm.
Se obtienen imágenes ampliadas utilizando ventanas para partes blandas.
La mencionada fijación por 1 ó 2 tornillos con arandelas.
Artrotomía externa.
Este último punto se realiza después del clivaje entre cápsula y subescapular y permite una vista perfecta de la:
Cápsula Normal o Distendida
Despegamiento cápsulo-perióstico, importante o no
Rodete
Reborde Anterior de la Glena
RETENCIONES CAPSULARES
La intervención de NEER entre otras. Sección en T de la cápsula con la incisión vertical externa.
Los dos colgajos capsulares, cruzados uno sobre el otro, sea suturados al ·
muñón del subescpapular por fuera respectivamente.
LOS TOPES OSEOS EXTRAARTICULARES
Indicados en los déficits óseos a nivel del reborde anteriorde la glena y
algunas displasias.
No deben sobrepasar la glena ya que pueden originar artrosis importantes.
Latarget, Trillat, Gosset, Bristow, Bristow modificado por May, Oudart y
Oudart modificado por Yamamoto.
LOS TOPES OSEOS INTRAARTICULARES
Didier Patte. Técnica asociando muchos actos:
Un tope óseo coracoideo sólidamente atornillado y sobresaliendo del polo
antera-inferior de la glenoides.
Asocia un abtimiento de una porción del subescapular para realizar una cincha funcional y 2 puntos "a lo Bankart"
OSTEOTOMIAS DE ROTACION
La técnica de Weber efectuada en los pacientes con una rruesca de Malgaine
media o grande ha dado resultados funcionles excelentes con una tasa de recidiva del 5,7% y una disminución de la movilidad superior del 10% en el 3,9%.
Por otra parte, la técnica de Saha que es una Osteotomía de rotación en
el sentido opuesto (posterior) ha presentado una tasa de recidivas del 0%
en 50 casos.
ARTROSCOPIA
La Artoscopia es un examen ligeramente invasivo.
Representa un recurso diagnóstico excepcional.
Sus posibilidades terapéuticas aumentan y son particularmente atrayentes
entre los deportistas debido a su simplicidad.
No obstante, sus indicaciones deben ser rigurosas y sin abusos.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
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