Anemia megaloblástica

Anemia megaloblástica
Actualización agosto 2015
Dra. M. Ginés
Clínica Médica “A”
Prof. Dra. G. Ormaechea
Déficit de vitamina B12
Actualización agosto 2015
Dra. M. Ginés
Clínica Médica “A”
Prof. Dra. G. Ormaechea
Déficit subclínico de
vitamina B12
Actualización agosto 2015
Dra. M. Ginés
Clínica Médica “A”
Prof. Dra. G. Ormaechea
Objetivos
u 
Conceptos fisiopatológicos
u 
Formas de presentación
u 
Diagnóstico de déficit de vitamina B12
u 
Diagnóstico de causa
u 
Reposición i/m o v/o
u 
Cómo actuar ante déficit subclínico
u 
Profilaxis
Fisiopatología
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency .
N Engl J Med. 2013;368:149-60
Fisiopatología
Requerimientos
pequeños
Años para
evidenciar déficit
Factor intrínseco
intacto
B12 normal
Malabsorción B12
unida a alimentos
Déficit progresión
lenta
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Forma de presentación clásica
Anemia
PNM
Glositis
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Formas de presentación
Desarrollo
Anemia
macrocítica
Neuropsiquiátricas
Degeneración
esponjosa
Infertilidad
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency .
N Engl J Med. 2013;368:149-60
Diagnóstico: dosificación vitamina B12
u 
<200 ng/L son frecuentes, especialmente en ancianos
u 
Hasta 30% falsos déficit
u 
Dosificar antes del tratamiento
u 
Respuesta clínica a la reposición es parte del diagnóstico
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Diagnóstico: ácido metilmalónico (AMM)
homocisteína
u 
98% elevados en pacientes con clínica
u 
Con anemia/mielopatía 86% niveles mayores a 1000 nmol/L
u 
AMM más específico que homocisteína: test de elección
u 
Corrigen en una semana con tratamiento
u 
Altos costos
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Otras causas de elevación de AMM/
homocisteína
Homocisteína
Hiperhomocisteinemia
familiar
Déficit de
folato
AMM
ERC
Deplección
de
volumen
Levodopa
ERC
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Diagnóstico de causa
Anemia
perniciosa
Ac anti factor
instrínseco +
gastrina/
Pepsi- nógeno
I
- VGC
- Autoimunes
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency .
N Engl J Med. 2013;368:149-60
Diagnóstico de causa
Anemia
perniciosa
u 
u 
u 
u 
u 
Ac anti factor
instrínseco +
gastrina/
Pepsi- nógeno
I
Malabsorción post resección quirúrgica
Dieta deficiente en proteínas animales
Enteropatías y sobrecrecimiento bacteriano
Alteración en liberación de B12 de proteínas
Defectos congénitos de transcobalamina II
- VGC
- Autoimunes
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency .
N Engl J Med. 2013;368:149-60
Evaluación de la malabsorción
Déficit
clínico
Malabsorción
Schilling
Malabsorción
relacionada a
FI
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Anticuerpos anti factor intrínseco
u 
Especificidad > 95%
u 
Sensibilidad hasta 70%
u 
Gastrina y pepsinógeno I sensibilidad 90-92%, poco
específicos
u 
Ac anti células parietales tienen peor rendimiento
u 
No diagnostica malabsorción intestinal, malabsorción de
B12 unida a proteínas ni causas no malabsortivas
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Reposición: i/m vs v/o
u 
Formas i/m
u 
Administración v/o probada 1968
u 
Revsión Cochrane: respuesta independiente de causa
u 
Reacciones anafilácticas independientes de vía
u 
cianocobalamina e hidroxicobalamina
Autoanticuerpos anti transcobalamina II sin consecuencias
clínicas
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency .
N Engl J Med. 2013;368:149-60
Análisis económico vitamina B12 v/o
u 
A 5 años ahorro de 14,2 millones dólares canadienses
Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular
injections versus oral supplements: a Budget
impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser
(internet). 2013 Noviembre; 13(24):1-24
Van Walraven C, Austin P, Naylor D.
Vitamin B12 injections versus oral
supplements. Canadian Family
Physician. 2001; 47:79-86
Mantenimiento
u 
Vía es menos importante que seguimiento
u 
V/o: 1000 ug para evitar diferencias interindividuales
u 
V/o es menos efectiva si se administra con las comidas
u 
Sin malabsorción, 10 ug son efectivas
u 
Dosificar anualmente AMM y homocisteína
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Déficit subclínico: asintomáticos
u 
Conocer síntomas para definir déficit subclínico
u 
Recordar PNP y macrocitosis por alcohol
u 
Rara vez se siguen de déficit relacionado al FI
u 
No se evaluó pronóstico ni utilidad de tratamiento
u 
Alteraciones bioquímicas fluctúan
u 
Malabsorción de b12 unida a proteínas 30-50%
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Conceptos para el manejo de déficit
subclínico
u 
No screening
u 
No incluir valores bajos pero normales (250-350 ng/L)
u 
Malabsorción es mejor indicador de tratamiento que
cambios bioquímicos
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Manejo de alteraciones subclínicas
¿Hay déficit?
¿Hay
malabsorción?
¿Debo
reponer?
Ver VCM y
segmentación
Ac Factor intrínseco +/gastrina/pepsinógeno
SI: Malabsorción
relacionada a FI
Volver a
dosificar
VGC
NO: asintomático,
no malabsortibo,
control anual con
AMM/
homocisteína
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Profilaxis: factores de riesgo
Disminución
absorción en
ilion
Déficit factor
intrínseco
Genético
Alimentación
Fármacos
Langan RC, Zawistoski JK. Update on
Vitamin B12 Deficiency. Am Fam
Physician. 2011; 83(12)
Profilaxis: poblaciones objetivo
Vegetarianos estrictos
Cirugía gástrica
Ancianos
Exposición a N2O
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
Profilaxis: poblaciones objetivo
Vegetarianos estrictos
INDIVIDUALIZAR
Cirugía gástrica
Ancianos
Exposición a N2O
Carmel R. How I treat
cobalamin (vitamin B12)
deficiency. BLOOD. 2008;
112:6
En suma
u 
u 
u 
u 
u 
u 
u 
u 
Déficit es raro con factor instrínseco normal
Valorar VCM
Formas de presentación extrahematológicas
AMM/homocisteína apoyan diagnóstico de déficit
Causa: anemia perniciosa
Ac anti factor intrínseco
Control de reposición, i/m o v/o
Déficit subclínico: valorar malabsorción
Profilaxis: individualizar factores de riesgo
Bibliografía
u 
Sally P. Stabler, M.D. Vitamin B12 Deficiency . N Engl J Med. 2013;368:149-60
u 
Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. BLOOD. 2008; 112:6
u 
Lachner C, Steinle NI, Regenold WT. The Neuropsychiatry of Vitamin B12
Deficiency in Elderly Patients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012; 24:1
u 
Langan RC, Zawistoski JK. Update on Vitamin B12 Deficiency. Am Fam Physician.
2011; 83(12)
u 
Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of
cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore). 1991;70(4):229-45
u 
Masucci L, Goeree R. Vitamin B12 intramuscular injections versus oral
supplements: a Budget impact analysis. Ont Health Technol Asses Ser (internet).
2013 Noviembre; 13(24):1-24
u 
Van Walraven C, Austin P, Naylor D. Vitamin B12 injections versus oral
supplements. Canadian Family Physician. 2001; 47:79-86