Datos basicos personales del paciente PARTE 1 Primer Nombre: _____________________________________ Apellido: __________________________ Segundo Nombre: ___________________________ Sexo: Hombre Mujer Fecha de Nacimiento: ________/________/_______ No. de Seguro Social: ________-_______-_________ Preferencia de Idioma: ________________________ Que Origen es: ____________________________ Domicilio: ________________________________________ No. de Apartamento: ______________ Ciudad ____________________________ Estado ______________ Codigo Postal _________________ No. telefonico de casa ( ) ______________________ Celular ( ) _____________________ Otro ( ) _________________________ Correo electronico: ______________________________ Nombre en caso de emergencia __________________________________________________________ Telefono ( )______________________________ otro ( ) _________________________ Relacion con el paciente: ________________________________________________________________ Nombre de su Farmacia local ______________________________ telefono ( )_______________ Domicilio ______________________________________Ciudad _______________________ Estado_______________ Codigo postal ______________________ Digame com supo de nuestro lugar? ______________________________________________________ A quien le tenemos que dar las gracias por la referencia? ______________________________________ ***** Si el paciente es Menor de edad/ 18 porfavor valla a la parte 3. Y no haga parte 2. ***** Si el paciente es Mayor de edad porfavor valla a la parte 2. y no haga parte 3. PARTE 2 Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Separado Viudo No. de Licencia _________________________ Estado ______________________ Donde Trabajas ________________________________ Telefono ( ) ________________________ Domicilio ______________________________________________ Ciudad _______________________ Estado ______________ Codigo Postal ___________________ Nombre del patron _________________ Telefono ( )_______________________ otro ( )_______________________________ PARTE 3 Nombre de la Mama __________________________________ Apellido _______________________ Fecha de Nacimiento ________/__________/__________ telefono ( )______________________ La mama vive con el paciente? SI NO Nombre del Papa ____________________________________ Apellido ________________________ Fecha de Nacimiento________/_________/________ telefono ( ) _________________________ El papa vive con el paciente? SI NO 1107 S. MacArthur Boulevard, Irving TX 75060 Phone: 972-254-2273 Fax: 972-254-2275 PARTE 4 Informacion de su aseguranza Medica Nombre de la aseguranza _________________________________ No. del ID ___________________ No. de grupo ____________________ Nombre del Plan- circule uno: PPO HMO POS Choice plus Domicilio de la aseguranza ____________________________________________________________ Ciudad ___________________ Estado ______________ Codigo Postal _________________ Telefono de la aseguranza ( ) ____________________ sitio web ________________________ Segunda aseguranza Medica Nombre de la aseguranza_________________________________ No. del ID ____________________ No. de grupo ____________________ Nombre del Plan- Circule uno: PPO HMO POS Choice plus Domicilio de la aseguranza ___________________________________________________________ Ciudad ___________________ Estado _______________ Codigo Postal ____________________ Telefono de la aseguranza ( ) __________________ sitio web __________________________ SI HAY UN TITULAR EN LA POLIZA DIFERENTE ESCRIBA LA INFORMACION COMPLETA Nombre del titular _____________________________ Apellido _____________________ Sexo: Hombre Mujer Fecha de nacimiento _________/__________/__________ No. del Seguro Social ________-_________-__________ telefono ( ) _____________________ Parentesco/ relacion con el paciente: ____________________________________________ Por la presente autorizo Cure con cuidado, para llevar a cabo los servicios médicos y la cuenta a mi compañía de seguros para los servicios, y la liberación de los informes solicitados por mi compañía de seguro médico, como una cortesía. El tomador del seguro o el suscriptor es responsable de la revisión clínica. Cure con cuidado, se envía la reclamación a la compañía de aseguranza figura como cortesía. El tomador del seguro o el suscriptor es responsable de entender los parámetros de su seguro (es decir, dentro de la red, fuera de la red, deducibles, co-pago) y si una autorización previa es necesaria para la prueba por orden y si por alguna razón su compañía de seguros no cubre Servicios de abonados es el responsable de los pagos pendientes. Gracias Firma de la Persona responsable: ___________________________________ Fecha de hoy______________ 1107 S. MacArthur Boulevard, Irving TX 75060 Phone: 972-254-2273 Fax: 972-254-2275