VIRUELA 0 VARICELA: UN DIFICIL DIAGNOSTICO CLINICO Y DE LABORATORIO l Dres. J. H. López T.,’ J. García R.,3A. Uribe P.” y J. Noble, Jr.5 Se analizan las dificultades surgidas para el diagnóstico correcto de una fiebre eruptiva epidémica ocurrida en Antioquia, Colombia, durante 1967, y se exponen los procedimientos que permitieron clasificarla como varicela, practicados en cumplimiento del plan de erradicación continental de la viruela. Introducción La epidemiade varicela que se produjo en Puerto Nare y municipios del valle de Aburrá, departamentode Antioquia, Colombia, en 1967, fue consideradainicialmente como de viruela, dada la similitud que se halló entreestoscasosy los de la epidemia de viruela menor que se presentóen dicho departamento durante1965 (1) . Este informe describela epidemia de varicela ocurridaen 1967y revisalas dificultadesencontradaspara el diagnósticoclínico y de laboratorio, las cuales dieron como resultado un diagnósticoinicial equivocadode viruela,basadoen ambosmétodos. Métodos Serecolectaronmuestrasde costrasde 33 pacientesen Puerto Nare y de 22 en otros municipiosdel departamentode Antioquia, x Este articulo fue preparado en 1968 durante el entrenamiento del Dr. J. H. López T. en el Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles, Atlanta, Georgia, como becario de la OPS. Para su preparación se contó con la asistencia técnica de Elvira Ramírez S. y Luzmila Acebedo E., de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, y James Freemont, del Centro Nacional de Enferme dades Transmisibles; en el estudio de campo colaboró Ligia Paniagua, enfermera de salud pública del Servicio Seccional de Salud de Autioquia. BDel Departamento de Microbiología y Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. s Médico Director del Centro de Salud de Puerto Nare, del Servicio Seccional de Salud de Antioquia. 4Residente de tercer año en el Hospital Universitario San Vicente de Paul, Medellín. ó Del Laboratorio de Enfermedades Vesiculares, Centro Nacional de Enfermedades Transmisibles, Atlanta, Georgia. principalmentedel valle de Aburrá, en el que se asientala capital, Medellín, y el laboratorio regionalde diagnósticode la viruela. Se trituraron las muestrasy se preparó cada“extracto” al 10% agregándole aproximadamentenuevepartesde soluciónestéril de Hanks,a la cual sele habíaañadidosuero fetal bovino al 10% ; luegose trató con antibióticos (penicilina G potásica: 1,000 unidades/cm3;estreptomicina: 0.1 mg/cm3; y 0.5 mg/cm3 de anfotericinaB). Se inoculó, a la mayor brevedad,cadaextractoen la membrana corioalantoidea(MCA) de embrionesde pollo de lo-12 días de incubación (2). Se obtuvieron muestras de suero de cuatro de los pacientesen Puerto Nare y de nuevede los del valle de Aburrá. Seguidamente se examinaron(3) en el Laboratorio de Enfermedades Vesicularesdel CentroNacionalde Enfermedades Transmisibles, mediantela prueba de fijación del complemento(FC), para detectaranticuerpos contra antígenosde vaccinia,varicelay herpessimple.Tambiénseles hizo la prueba de inhibición de hemaglutinación(4) con una hemaglutininade virus de vacciniapurificada. Resultados Investigación clínica Entre junio y septiembrede 1967 se notificaron 101 casosde enfermedadexantemática en PuertoNare. El 60% de los pacientes 503 504 BOLETfN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA - Junio 1970 teníaentre5 y 14 años.La vacunaciónanti- (macroscópicamente) y, como se anotamás variólica recientey con prendimientofra- adelante,cuerposde inclusióncitoplásmicos casó en cuanto a prevenir la enfermedad (microscópicamente).Por otra parte, los estudiada,dandolugar a que la epidemiase 33 extractos“positivos” seexaminaronluego propagarapor varias poblacionesa lo largo en el Instituto Nacional de Salud,Bogotá, del río Magdalena-principalarteria fluvial con resultadosnegativosen cuanto a aisladel país-y por otrosmunicipiosdel departa- mientode viruela en la MCA, es decir, que mento de Antioquia, inclusola capital,Me- el diagnósticoinicial hechoen el laboratorio dellín,y municipiossatélites. regional,no fue confirmadopor el laboraTras un períodode incubaciónde 15 días, torio centralde referencia,ni tampocolo fue la mayoríade los pacientespresentaronun en Medellín, pues el virus aislado allí no estadoprodrómicode dos días, con fiebre, revelómultiplicaciónmediantepaseseriado cefalea,dolor de espalday malestargeneral. en MCA. Además,la pruebaulterior realiA esto siguió un brote papulovesicularque zada en una muestra (costra), reconocidase convirtió en pústulay costra a los 7 u 8 mente positiva para viruela menor, reveló días. El exantemafue de distribucióncenuna diferenciasignificativaentre la morfotrípeta y las localizaciones palmar y plantar logía de las pústulasal compararlacon las fueronfrecuentes.Las lesiones,muchascon producidas por los especímenes obtenidos umbilicación,aparecieronen cosechassuceen Puerto Nare y el valle de Aburrá. sivas,produciendoun exantemapleomórfico. Segúnse apreciaen el cuadro 1, los tituSobreáreaslimitadasdel cuerpolas lesiones los de anticuerposFC para varicelase hallaestaban aparentementeen la misma fase ron a nivel diagnósticoen nuevede los 12 evolutiva, simulandoel monomorfismoresueros examinados(no se pudo estudiarel gional de la viruela, pero estabansituadas suero de uno de los pacientesde Puerto superficialmente en la epidermisy dejaron Nare). poca0 ningunacicatriz. No hubo evidenciaserológicade infección Si bien ningún pacienteexperimentófiereciente por virus vesicularesen los 12 pabre secundariaduranteel períodopustuloso cientes. En uno de ellos, se demostróalza y no hubo casosmortales,dos de los adultos significativa de anticuerposFC contra antímás afectadosen PuertoNare fueronhospitalizadoscon bronconeumonía aguday pio- genode herpessimple. Para confirmar los resultadosdel pase dermatitis respectivamente.En ese mismo inicial en MCA correspondiente a los extraclugar se observaron,duranteel períodoepitos de las costras que el laboratorio de Medémico,tres casostípicos de herpeszoster, dellín interpretó como positivos para viruela y a menudose registróinfecciónbacteriana menor, el doctor Uribe revisó sistemáticasecundariatransmitidapor las uñas. mente12 corteshistopatológicos, teñidoscon hematoxilina-eosina, de las membranassosInvestigación de laboratorio pechosas, previafijaciónen formol al 10 por El Laboratoriode Virus de Medellíndiag- ciento. Inicialmentese identificaroncuerpos y en una nosticóviruela en 21 de los 36 extractosde de Guarnieri en 33 especúnenes costras obtenidasde pacientesen Puerto de las dos biopsiasde piel practicadasen un Nare y de 12 de los 22 obtenidosde pacien- pacienteen PuertoNare y otro del valle de La revisiónpostetes del valle de Aburrá. Este diagnósticose Aburrá respectivamente. basóen la interpretaciónde lesionesvistasen rior de estoscortesno confirmóla presencia el primer pasede los especímenes sobrela de cuerposde inclusióncausadospor virus membranacorioalantoidea,o sea, pústulas vesiculares. - - ’ ?. ’ a L L Lómz et al. - i VIRUELA 505 0 VARICELA? CUADRO l-Resultados de los exámenes serológicos de 12 pacientes durante la epidemia en Puerto Nare y el valle de Abur&, departamento de Antioquia, Colombia, 1967. casos = Iniciales Edad en años Período de recolección a partir del comienzo de la enfermedad E.E. gM;Gb 12 :2 813días meses Agudo: 8 días40 día L.M.M. C.A.G. L.F.G. ii 11 G.L.G. M.C.G. H.B. G.C.L. H.B.M. 7 3: :: Convaleciente: 2* meses lt meses 4 meses meses 4 meses meses 3 meses 6 meses 7 días < 1:4 < 1:8 1:4 2 ::; < 1:s 1;s < :i”, < 1:8 1:32 1:16 <E 1:16 < 1:8 < 1:s 1:8 2 1:64 1:128 1:128 < ;:; < 1:* 1:16 1:32 1:16 :;; 2 1:128 n Los casos 1, 2 y 3 corresponden a Puerto Nare; el resto, al valle de Aburrá. Los casos 6, 7, 8 y 9 eran hermanos. Discusión -. c Cuatro rasgos clínicos indujeron a los médicosgeneralesa tomar la viruela menor como el diagnósticoprimario de los pacientes en la epidemiade Puerto Nare y del valle de Abur& durante1967: a) Los pacientes,sobretodo los adultos, desarrollaronun exantemanotable y que fue muy similar en aparienciaa la de los pacientesa quieneslos mismosmédicoshabían atendido durante la epidemiade viruela menor en Fredoniay el resto del departamento,hacíados años(1) . b) Durante 1967,muchosde los pacientes adultosexperimentaron pródromosconsiderables,antesde manifestarse las lesiones cutáneas. c) Dichas lesiones evolucionarona la misma frecuenciaen partes localizadasdel cuerpo (monomorfismoregional). d) Se manifestaronen las palmasde las manosy plantasde los piesproduciendoumbilicaciónduranteel estadopustular. El diagnósticoclínico diferencialentre la viruelay la varicelafue revisadopor Wesselhoeft (5) y Gordon (6). Los casosclásicos de viruela y varicela son fácilmenteidentificados; sin embargo,a menudo es difícil diferenciarentre la viruela modificadapor la vacunaciónprevia (varioloide) y la varicelaatipica. En los niños, por lo general,la varicela produceuna enfermedadmuy benigna,con pocos pródromos;por otra parte, como se observóen Puerto Nare, los adultos a menudo tuvieron fiebre, cefaleay dolor en la espaldaduranteuno o dos días antesde la apariciónde las lesionescutáneas.Un exantemaescarlatiniforme puedeantecederal inicio de las lesiones,tanto en la varicelacomo en la viruela (5). En la varicela,la temperatura se elevacuandoaparecenlas lesiones y luegodesciendeentre24 y 48 horas. Los pacientescon viruela menor (alastrim) padecenusualmentesíntomasprodrómicosmás severosque los de los pacientescon varicela, durandoen aquellostres o cuatro días (7, 8). Sin embargo,en la viruela,la fiebre por lo generalbaja cuandoaparecenlas lesionescutáneas. La distribuciónde las lesionesen los pacientesde PuertoNare fue inicialmentedescrita comocentrífugay, por lo tanto, sugería viruela. El análisis ulterior de fotografías reveló aproximadamente de 20 a 100 lesiones distribuidas al azar sobre el cuerpo. Cuandolas lesionesestánconcentradas densamenteen las extremidades distaleso en el 506 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Junio 1970 tronco,sepuedesospechar queesrespectiva- pasessubsiguientes en huevo,hechosa estas mente viruela o varicela. Sin embargo,no membranas,revelarán usualmente crecise puedehacerun diagnósticobasadoen la miento vira1 confluente. La sospechade distribuciónde relativamentepocaslesiones. viruela o de vaccinia en la MCA, puede En la viruela modificadapor la vacunación confirmarseresecandolas pústulas o las previa el compromisocentrífugoes menor áreasconffuentesde las MCA. Luego estas y que en la viruela no modificaday, por lo muestrasde membranasse homogeneizan tanto, se complicaulteriormentela diferen- procesanen una pruebade difusiónen gel de ciación entre viruela y varicela. A menudo agar,para demostrarantígenode virus vesila infecciónpor viruelamenorno produceni culares,o examinadasbajo un microscopio fiebre secundariani cicatriz (7, 9) y puede electrónico (13). Las lesionesdudosaso halladasen las MCA, deben presentarse umbilicacióndelaspústulastanto inespecíficas, en la varicelacomo en la viruela. Se puede estudiarsepor medio de pasesrepetidosen sospecharla evoluciónsimultáneade las le- huevos,antesde hacerun diagnósticode visionesen la viruela (monomorfismoregio- ruelaen el laboratorio. Los corteshistológien las MCA nal) cuandolas lesionespor varicela sean cos de las lesionessospechosas pocasy aparezcanestar en la misma etapa y la coloración para cuerposde inclusión de su desarrolloen partes localizadasdel de viruela a menudono confirmanexactacuerpo. De ahí que la diferenciaciónclínica mentelos resultadosdel cultivo. A menos entre la viruela y la varicelapuedaresultar que se usen coloracionesespecialespara muy difícil. En este caso es de la mayor cuerposde inclusióny que el microscopista importanciarecurrir al laboratorio para la tenga amplia experienciaen el estudio de identificaciónde la viruela. cortes de MCA infectadoscon viruela, es “cuerLa identificaciónerróneade la viruela en muy fácil identificarequivocadamente pos de inclusión de viruela” o pasar por alto muestrasde pacientescon varicelaen Puerto su presencia. Narey valle de Aburrá resultóde la interpretación equivocadade lesionesinespecíficas La epidemiade PuertoNare y del valle de sobrela MCA. Este diagnósticoequivocado Aburrá, ilustra la dificultad que puedeprefue “confirmado” por la identificaciónfalsa sentarseal hacerun diagnósticoclínico y de de inclusionescitoplásmicas(cuerpos de laboratoriode la viruela. La identificación Guarnieri) en los corteshistológicosde las de casosde viruela es de sumaimportancia MCA. Es posibleobtenerun diagnósticode durantela fasede mantenimientoen los prolaboratoriopreliminarrápido de viruelame- gramasde erradicación(14). Sumadaesta dianteuna pruebade difusiónen gel de agar a la investigaciónepidemiológicay a la (10) para la detecciónde antígenode virus notificaciónde casossospechosos, la supervesicularesen las muestras,0 la microscopia vigilanciade la viruela debetambiénincluir electrónicapara la visualizaciónde particu- un programade educaciónmédicacontinua. las virales (II). Ni la inmunofluorescencia,Debetambiénmantenerse la competencia en ni la prueba de fijación del complemento el diagnósticode laboratoriopara lo cual, la para detectarantígenode virus vesiculares, OSP ha recopiladouna serie de fotografías ni las técnicasde coloracióndirecta,son tan ilustrativasdel diagnósticoclfnicodiferencial confiablescomo los dos primerosmétodos de la viruela,queseutilizanen programasde enseñanza médica de posgrado. Las prue(1-V. El virus de viruela es fácilmenteaislado bas patrón de laboratoriopara viruela tampor medio de cultivo en la MCA. Cuando bién han sido descritas(15), lo que ayula viruela producepocaslesioneso lesiones dará a los laboratoriosa mantenerseal día atipicassobrelas membranas al primer pase, en asuntosde diagnóstico. López et al. - 507 ¿VIRUELA 0 VARICELA? LaboratoriosnacionaIesde referenciade la poblaciónadultay sepropagóa los muniviruela,ubicadosen 14 paísesdel Continente cipios situadosalrededorde la capital del de Antioquia, Colombia,zona Americano,han adoptadopruebasde diag- departamento nósticopatrón y estántrabajandoconjunta- que sí estabaprotegidapor una vacunación mente para conservarsu competenciade masivarealizadahacíadosaños. diagnosticar(16). Así, de los especfmenes Se analizanlos procedimientos de laborade PuertoNare y del valle de Aburrá no se torio quellevarona descartarposteriormente aisló la viruela en el Laboratoriode Viruela el diagnósticode la viruela y a señalarel de del Instituto Nacional de Salud,Bogotá, el la varicela, para lo cual se contó con los cual esel laboratoriode referenciade viruela serviciosdel laboratorionacionalde referenen Colombiay participanteen esteprograma. cia y el del CentroNacionalde EnfermedaWesselhoeft(5) atimó que“no hay rasgo des Transmisiblesde los Estados Unidos. único, aparte de las pruebasespecílicasde Todo estoseverilicó dentrodel programade laboratorio,sobreel cual puedaconfiarseen erradicaciónde la viruela, de la OSP, el cual todas las condicionespara diferenciar la asegurauna competenciacontinua para el varicelay la viruela”. Esto escierto particu- diagnósticode la viruela en el laboratorio, larmentecuando se consideranformas atí- al facilitar la adopciónde pruebasconfiables, picas de varicela (6) y formas de viruela y en la clínica,al ponerénfasisen los rasgos modificadapor vacunaciónprevia. Las di- diferencialesentre la viruela y la varicela, ficultadesque surgieronen PuertoNare y el hechosen los programasde educaciónmévalle de Aburrá puedenevitarseen el futuro, dica continua,mediantefotografíasilustrasi se hace hincapié en la importanciadel tivas. 0 diagnósticode la viruelaen los programasde educaciónmédicay en los laboratoriosde Agradecimienio diagnósticovirológico. Los autoresagradecen la ayudade Tom D. Chin, del Centro Nacionalde Enfermedades Resumen y conclusiones Transmisibles de los EstadosUnidos,quienrevisó preparaciones anatomopatológicas durante Circunstancias clínicas,epidemiológicas y su visita a Medellín en diciembre de 1967 y de laboratoriomotivaronun diagnósticode colaboró en la remisión a dicho Centro de viruela menor inicialmentefalso, cuandoen sueros obtenidos de pacientes del valle de Abuel segundosemestrede 1967, el laboratorio rrá en enero de 1968; asimismo agradecen a la de virus regionalestudióun brote epidémico empresa Mármoles y Cementos Nare el haber de enfermedaderuptivaen una localidadru- prestado alojamiento y facilidades de trabajo de campo en Puerto Nare; y, finalmente, al ral, bastanteindustrializada,pero en la que Servicio Secciona1 de Salud de Antioquia por las vacunacionescontra la viruela habían haber suministrado los pasajes aéreos de ida y sido escasas.El brote atacófuertementea vuelta Medellín-Puerto Nare. REFERENCIAS (1) López J. 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The disease sharply attacked the adult population and spread to municipalities near the capital of the department of Antioquia, Colombia, which two years earlier, had been protected by a mass vaccination campa@. Variola ou varicela: (II) Junio 1970 Bedson H. A. y Dumbell K. R. “Smallpox and vaccinia” Brit Med J 23 119-123, 1967. Noble J. J.: Datos inéditos. Cruickshank J. G., Bedson H. A. y Watson P. H. “Electron microscope in the rapid diagnosis of smallpox”. Lancet II: 527530, 1966. “La erradicación de la viruela en las Américas”. Bol Ofic Sanit Panamer 62(2): 166-167, 1967. Organización Mundial de la Salud. Guía para el diagnóstico de laboratorio de la viruela, para programas de erradicación de viruela. Ginebra, 1968. Noble Jr. J., Salles-Gomes L. F., Rodrigues B. A. y Bita A. “El diagnóstico de la viruela por medios de laboratorio en las Américas”. Bol Ofìc Sanit Panamer 66 (1) :531-536, 1969. and laboratory diagnosis (Summury) Recourse to the national referente laboratory and the National Communicable Disease Center of the United States was available in connection with a change in diagnosis, discarding smallpox and adopting chickenpox. This was verified within the framework of the PASB smallpox eradication program, which ensures continuous reliability for the diagnosis in the laboratory through dependable tests, and clinically by stressing the different features between smallpox and chickenpox, as shown in photographs used in the continuous medical education programs. Diagnóstico clínico e de laboratório Circunstâncias clínicas, epidemiológicas e de laboratório motivaram um diagnóstico de varíola minor inicialmente falso, quando no segundo semestre de 1967 o laboratório de vírus regional estudou um surto epidêmico de enfermidade eruptiva numa localidade rural, bastante industrializada, mas na qual as vacinacões contra a varíola tinham sido insticientes. 0 surto atacou fortemente a populacáo adulta e propagou-se aos municípios situados nas circunvizinhancas da capital do departamento de Antioquia, Colômbia, zona que estava protegida por urna vacinacão macica realizada havia dois anos. Analisam-se os procedimentos de laboratório - difícil (Resumo) que levaram a descartar posteriormente o diagnóstico da varíola e a registrar o de varicela, para o que se contou com os servicos do laboratório nacional de referência e do Centro Nacional de Doencas Transmissíveis dos Estados Unidos. Tudo isto se verificou dentro do programa de erradicacáo de varíola da OPAS, que assegura urna competência contínua para 0 diagnóstico da varíola no laboratório, facilitando a adocáo de provas fidedignas e, na clínica, ressaltando os tracos diferenciais entre a varíola e a varicela, feitos nos programas de educa@0 médica contínua, mediante fotografias ilustrativas. López et al. Variole - iVIRUELA ou varicelle: 509 0 VARICELA? un diagnostic difhile du point de vue clinique et du point de vue de laboratoire (Résumé) Les circonstances cliniques, épidémiologiques et de laboratoire ont donné lieu à un diagnostic de variole légère, initialement inexact, lorsqu’a u cours de la deuxième moitié de 1967, le laboratoire virologique régional a étudie une poussée épidémique d’u ne maladie éruptive dans une localité rurale assez industrialisée mais où les vaccinations antivarioliques ont été rares. La poussée a fortemente atteint la population adulte et s’e st propagée dans les villes situées aux environs de la capitale du département d’A ntioquia (Colombie) , zone qui, elle-même, avait été protégée au moyen d’u ne vaccination de masse effectuée deux ans auparavant. Le rapport examine les méthodes de labora- toire qui ont permis ultérieurement d’é carter le diagnostic de la variole et de détermmer celui de la varicelle grâce aux services du laboratoire national de référence et du Centre national des maladies transmissibles des EtatsUnis. Tout ceci a été véritié dans le cadre du programme d’é radication de la variole de 1’0 s~ qui assure une compétence continue en ce qui concerne le diagnostic de la variole en laboratoire, en facilitant l’a doption de méthodes stires et, du pomt de vue clinique, en mettant l’a ccent sur les caractéristiques qui d8érencient la variole et la varicelle, qui figurent dans les programmes d’e nseignement médica1 permanent et illustrées à l’a ide de photographies. PROGRAMA DE ENSEGANZ, DE INGENIERÍA SANITARIA EN EL ECUADOR c . Según acuerdo firmado por el Gobierno del Ecuador, la Facultad de Ciencias Físicas y Matemáticas de la Universidad de Guayaquil y la OSP, en 1970 se está llevando a cabo un programa de perfeccionamiento de la enseñanza de ingeniería sanitaria en la Universidad de Guayaquil. Los objetivos del programa son: 1) perfeccionar la preparación técnica del personal profesional que trabaja en el campo de la ingeniería sanitaria; 2) promover en la Facultad el desarrollo de actividades para perfeccionar al personal que trabaja en el campo de la ingeniería sanitaria, y 3) desarrollar actividades de investigación en ingeniería sanitaria. De acuerdo con estos objetivos se acordó llevar a cabo un plan de acción que comprende actividades en pro de la enseñanza de ingeniería sanitaria, tales como: análisis de los planes y métodos de enseñanza, mejoramiento de los servicios de laboratorios y biblioteca de la Facultad, organización de cursos cortos intensivos, seminarios y otras reuniones, así como investigaciones sobre temas específicos y expansión y mejoramiento progresivos de la Cátedra de Ingeniería Sanitaria, especialmente en relación con el abastecimiento de agua. El Gobierno y la Facultad proporcionarán personal profesional, docente y auxiliar, facilidades de enseñanza, facilidades para visitas, y equipo y materiales necesarios para la ejecución del proyecto. El personal que proporcionará la OSP consistirá en consultores a corto plazo para revisar con los funcionarios de la Facultad el programa de estudios de ingeniería sanitaria de la Facultad, haciendo las sugerencias que ayuden a mejorar este programa y colaborando en el mejoramiento de las actividades de investigación y docencia de la Facultad. Previo el cumplimiento de los requisitos académicos que se fijen, las becas de la OPS se concederán a un número limitado de participantes internacionales para asistir a los cursos, así como al personal nacional para el adiestramiento en el extranjero, en materias relacionadas con este programa.