La Oftalmologia en el Tropico

LA OFTALMOLOGIA EN EL TROPICO ·
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I' ur WILUJ. K T uotl.... wAl.L VAn l:>
d .. b. }' ae u.lt.. d d.. Mf'd ieiDa de .. Va.iw,..id.d
0.1.. O...,rg.. Wuh iDgton.
Of1 . lnlOlo~.
~ o JJ U ~ prupollt!IIlUK trutar uqui d e las enf ertnedades t r opica les, sino revi sar some r ume nte Ia sintoura tologia ocula r de
ulgu nas dolencia s de 10K palses calidos, pues creemos que su
conoc imie nto ha brri de se r de gran valle en muchas oeasiones,
avuddnd onos a sulvur In vista de nuestros enfermos . Poseemos hoy din d iversos " pa ra tus d e ex plorac kin, tales C0 1l10 el
microscopic para ex umen d e Is cdrnea y oftalmosco pios perfeccionados, qu e nus Incilit un el estu dio del orga na vi sual eon
mucha nnis eticiencia q ue ant es. Ha ciend a uso d e Ia lam pa ra
de iluminacien perfeccionada po r Lindn er, de Viena, pod emos
exutuinur con todo detalle )" a g ran aumentc las estr uct uras
tiel ro ndo tiel ojo, la retina y la coroides, es t udiand o su
histologfu, el desarr ollo de los proeescs patoI6,...'ices y, en
muchos cases, los parasites d e la s enfe rme dn des tropi cnles
que, ell ocaaiones, se alojan en d ojo, t od o 10 cuul conatituye
un progreso indudable d e In cllnica oculis tica no conocido
hustn el presente.
Los t rntad ist a a e invest igud ore s de la s enfe rmed ad es tro picnles no ha n disfr ut ndo eiempru de una dilutndu prdctica
de In es peciulid ad oftalmol ogi ca, ni han podido disponer del
inst rum ent al necesnr ic para la exp lornci6n clinicu en esta
raruu particulur tie In medic ine. Su s observaelon ee, uunquc
cuidndosnmente a notndas, son, por tan to, limitndaa y pu ra ment e ellnieus, muy inferlores a las que podrfu hncer un
oftalmdlogu ex perimen tndo sobr e esta materia . 1\0 podemos
sino concretarn os a menciona r aqui alg-unos de los mda irnportnn tes aspectos de 1M problemas que Foe rela cionan con el
l ema tie est e art iculo .
Los hnhitantea de la s zonas tropical es s uf ren a vec ee d e
ulguna a ufeccion es ooula res cuya causa puede depender
(u) de lall eomliciones a ntihigienieas en que viven, (b) de 1 8 ~
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)·VF.lCTO «reo .,T OUR:o;' AL 0 .. PUB U C H EAI.TII A:'IID TROP• .Y:EOICI!I.""J:
perturbnciones alim enticias y ( e) de las enferm edadee que
pr oducen ciertos insectos.
Aetualmente, con el advenimiento tie la uavegaeicn ueree,
Ins Incilidades de comunieacicn entre los pai ses trop ica les
y los de In zcnu media va n eiendo cad a vez unis g rundes, y
asi suced e que los med icos d e lm+ E studos Unidos t enem os
mas oportunidades qu e antes de poder observar las enfermed udea tropica les. De aqui q ue VI\ siendo necesurio que los
que p ruc tic un en 18 r egion meri dional del puis (sobre todo
en In zona subt ropical) procure n Iumiliuriza rs e co n nquelln s
in fes tuciones purusitarius, iufeccicn es trop ical es )' enfermedudes d e In nut ricicn que a feetan el upuruto ocular. POl'
eso se ri a d e de scur que ell In reciente ins t itucion ~ lm e rica Jl
P OUlIl lld io" of Tropical stedicine, se Ie dedicnse alguna at encion a este importunte asunto, 10 euul pode iu consegu irse
creando un dep artamento d e oftalmologla como filial de d icha
in stituci6n.
Lo s coment a rics q ue sigu en a eont in uacien estdn basados
en la s observucio nes of ta lm ologicus que a parecen incluldas
en Ius obr ns de Y an ~ a n -Bnhr ' , Jo:lliot ', y Stitt ' .
Mala ria: Los med icos en ejercicio en los paises ciilidas
saben IUU)" bien In gravedad e impor tuncia de 18 for ma perniciosu d e es ta en fertnedad, en ln flue sc desu r ro lla una se r re
de Iendmenos que pued en ca usa r una muerte repentinu en
cunlquier mem ento, nun en los cnsos de mas benigna apn-
riencia,
Hn los tropicos III mal a riu,
(' OUl O
se sabe, puede aimular
otrus muchus enfermedudes. l lnu vez en Cuba vimo s uu
enfermo s u f' riendo, al paroeer, ell' \III utaque ngudo de npe nd i-
cit is, dispu estc pa ra ser operudo urgentement e. Se trutaba de
un oflciu l del ej ercit o q ue hubln estnd c dea t acado en linn regiou
paltidica del pnl s, Un simple cxum en uticrosedpico de lu
sangre revel o III presencia <II' iunumeruhles plasmodios dl'
t ercianu mali gna, y con una simple iuyeceidn de bisul fate d e
quinina ul cabo d e dos horas ced ie ro n todos los aintomae
que huhieran podid o det erminur In muerte inmedint n del enfe r mo d espues de In operacicn.
Haec poco ti empo una [oven del Xc rte de los Estados
Unidos fue R trnbaj ar a una escueln del Sur y, a Ins pocas
semanas de permune nciu nll i, sufre una violentu co nvulsion
y muere si n diegmistico en breves horns, comp roluindoae en
In autcpsia que In causa de muerte fue unn t ereianu maligua.
L .\ O PTAL lI 0 1JOOiA E S
EL TH6 p) cO
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En 10 M utnqu cs muhir'icos de forma cer ebral pueden prosenturse ueuritls dptieas , neurorretinitis, conges tlones del disc"
dptico y has ta neuri tis retrobulbares , tras de C U )'o~ trustor nos
pued c sohrevenir una a trofia del nervio y In perdidu permunente de In visidn. Si hiciernmos en estos casa s el e X W lI(>1l
hist oldgico de la retina ca n ('1 microsco pic corn eal, podrlemu s
probahlemen te d esculu-ir Inte resan tes cambios de In es t r uetu ra de los tejidos y pros iblemente altcraciones re tinia nas
semejnntes a las que ceurren en el tejide cereb ral en que los
capilares pueden estur obs t ru ldos completamente por Ius
plasmodioa en perlodo de esporulac idn. Se ha di scutido
mucho sobre si In ccgueru subsiguicnte a algu nos ataques de
tcrcinna mnlign n es pr oducida po r la misma enfer med ad
o por Ja ad minis t racion de g ran de!" dosis de quinina. E sta
dudn podrf n ucla ra rse con el exnmen oftalmoscopico, pues en
lu umhliopin de origen qui nico las nlte rac iones del fond o del
ojo son muy diferentes de las producidas por ln malaria. En
In prim eru no exis te inflamaeidn, las arteries retiniunus estrin
eontrnid ns y e1 di sco apnrece de color bla nco. La anemia
retiui anu e~ el resultado tiel espnsmo texico de los vases,
In ambliopia resul tnnte es mas per sistente y 10 primero que
se recupern ( ~~ In ,rision eentrul. Si el enfermo esui cons ciente tendni muni fes tru-i oncs de einconismo ngndo, cnmpanilleo de los oidos, vrirtlgo, cefnlulgie y visidn di sminulda,
Este ult imo sintomn pnede scr el rinico qu e pnrezca en cl
envencnumiento por HUIt'H de qu inina, desapareciendo lentnmente, 0 de mn ue ra l'l uhitn como un reldmpago. La visi6n
puedc quednr oseurec idn 0 llega r a la cegue rn completu
permnnente, 0 rocohrarse ,JC:o<PUC8 parcialmente. La secuela
rmis fr ccucnte suele sor In cegueru noel ur na, con reduccion.
a VCCCf:. prog resivn, del campo vi sual. L a pcreepcirin ric
los colores puede quedar muy disminuida 0 perd er ae per
compl etc : pero no tCU l'U10 l'l informacion ba sta nt e sohre es tn
materia. In qu e :-t1'r111 de desenr, pues cua ndo el enve nenumiento por In quinine no sc puede diagnosti car con el
exumen del fondo del ojo, In cuidadosu observacidn de lns
nlt eraciones del campo visual pod rfu hncernoslo scspechar.
Ciertoa cnsos de disminuci/in de In ncuidnd visual acaecen
quizris sin que oc urrun ulte ruciones del fondo. La di1ataci6n
e inmovilidad df' la s pupilas es otro slgno importante. Esta
dilatacidn se acompa iia de isquemia del di sco 6ptico }' adel-
164
P UE:RTO RICO "OORSAL Of' l 'UDLt C H EALTII AND TaOP. MEDICINE
gnzamiento de la s a rter ia s retinianas, Is !' cunles aparecen
privadas completamente de san gre hasta una peq uefia dist an r -ia de l horde del di sco. La mac ula presen tn un punto
roj o, perc no de color raj a ceresa como oeurre cuando es ta
obstruida la arteri a cent ra l de la re ti na. La amaurosis
quinica pu ede t ener lugar sin las alterueiones ottalmclogieas
que Ia curacte i -izan. Otros sintomas poco Irecuentes eon eis ten en al t eraci on es unilaterales del fondo del oju, segtin
las hemos desc eito anter-iormente, anestesia de la conjuntiva.
hipotono del globe, es pasmo del orbicular y parali sis 0 pa resie de los mrisculos extra ocula res y de la acomodacion.
Acompafies...e este cuadro de sordera, y en ocuaio nes de coma,
delirio, alucinaciones visuales, convulaiones y trastornos cir eula to rios, ca rdiacos y gastrointestinales. T uda esta sintomatoloqia p,ldiera ser atribuida por el medico a la misma
enfe rmedad, procediendo por tanto a aumentar Ea..; dosis de!
medicamento, 10
Cllal
sena evidentemente desastrosc.
E xi sten motivos para pensar qu e t odos estes trastornos
r In perdida de la vision, p rovocad os por la intoxicacien con
Ins sales de qui nina se deben a In accidn selective de la droga
sa bre las celulas ganglionares de la retin a. L os trnstornos
circulatorios de la r eti na debido s al eatrec ham lento de la
Ius de sus a r teries rebajan indud ablement e In r esisteneia de
sus elementos histoldgieo s y Ia hacen JUas susceptible a la
accion tdxica del nlcal oide.
Con ayuda del in st rumental qu e hoy din poseemos, auxiIiad os del oftalmoscopio podemos establecer eon prontit ud
un dingnostico di ferencial. En cua nto se sospeche In existencin de Ia impr egna cidn qulnicn debe susp enderae 10 adml nist raci6n del medicamento y proceder ento nces a dnr!e 01
enfermo nlgtin vusod ilatado r : por ejemplo, nitrato de umilo
o nitroglicerina. Algu na vez, incluso pue de estar indicada
In par acentesis de In eama ra anter-ior, dejrindoln nbier ta
algu nos di es para que descienda In ten sirin d el gtobo ocular
y fa cilitar a.... i In circulacion en la r etina.
Las hemor rugi as de In r etin a son, como se sabe, de doe
clasea : (a) pequ efias y per-ifer-icas 0 (b) grandee hemorragias
de la porcion posterior , y ee producen par tromhosis de los
cn pila res re finia nos a por a lteracion es de las capa s va scula res. Ocnrren eon mas Irecnencia en los utaqnes lie terci ana
maligna. Con el exa men micro scopico de la odmen pod remos
LA OFT ALXOLOGb
ES F.L TR6 P1CO
d etermina r exactamente In causa de ellas ,
7"
La s g ra ndee
hemorragius qu e tienen luga r en el polo posterior y por
debaj o de membrana hial oid es, que ecaeeen durante Is. enfe rmedsd r en In eaquexia pahidica, se cree que son las res ponsables de algu nos casas de ceguer a. BI dato es Interesa nte,
peru no estii suflcientemente comprobado . Sol amente un r iguroso estudio histopatologieo de algun os de estes cases
pcdrle determinar si las ulte r acio nes eet ructurales se deben
a In uccicn de la quinine 0 a In misma enfermedad.
Tambien se hace responsable a In qu inina de las neuralgias,
sobre todo las del 5-. nervio, porque algunas veces tie producen durante el tratamiento de la enfe rmed ad con este alealoide i peru no estamos seguros de ello. 'I'ambien se Ie
admen a esta drcga la pardlisis y par esias de los mtisculos
extraoculares por impr egnaci6n de los nervi os 4-, y 6-,
Asegu ran ).Ianson-Bahr t que " si no existiesen las hemer ragi as intrarretinian as, no se Ie podria imputar a la malaria
In pr oducci6n de In eeguer a. Parece casi seguro que la quinina Irecuentemente las produce." He aqui uno de 10 M
puntas interesantes para inveetigur.
La for ma cerebral del paludismo simula a voces los ataques
de meningitis aguda, de locura al ucinatoria, de demencia r de
alcoholismo egudo, los cuales, cuando el fonda del ojo pre senta las alteraciones que hemos deserito (neuritis e ptlea 0
bloqueo del nervi o), pueden confundir fficilmente el diagn6stico.
.
La disenterfa y el eclera pueden tambien aer aimulados
por In mnlariu, que, en ocasiones, produce una anemia nguda
grave, uecmpuf iada de isquemia de la eonjunti va y de hemorragias r utini anas. Los casos de malaria que no han side
snf icientemente medicinado s can sales de quininn, en los qu e
tie encuent ren formas semiluna res en la sangr e, deben ser
tratad os con un cuidado exquisite, v a la menor indicaci6n
de qu e el sistema nervioso centr al este comprornetido hny que
poner se en guardia y dar Ia voz de alarma.
En 10 8 ataqu ee cerebrales pah'idicos los vusos sangu ineos
de la pin madre y de la ccrteza cerebral estan eongeationndos i
la substnnc ia gris apar ece de color plomizo, en la que se ven
a veces pequeiios punt os hemorragicos, posiblement e producidoa por los plasmodios que r ellenan los cnpilares. Ella
puede dar luger a una degeneracien focal y granulomatosn
7~6 POEk'I'O Rl OO ,JOUBNAL 0" PUBUC HE.J..LTH AND TROP . X F.DtCl NJ:
de nspeeto t ube rculosc cue ndo se In exami ne al microscopic.
Rstas. misme s alte rn ciones indud ablemente ocur ren en 18
re tina , y "i las examinararnos c-On el mo uocbjetivo podrinmos
uprecim-las i,~ vivo. E xi ste, per ultimo, en es ta enfermedad
u na pigmentacidn de los Vll80S sanguineos de todos los orga nes con la sola excepcidn del haw y In medula.
Pur todos 10:; trustomos que hemoa descrito en esta enfer1111.'(18(1, creemos q ue 18:0: formas perniciosus palcdlcas of'recen
nl oftnlm61ogo un encho campo de investigacicn donde ejercer
»u pericin y demos trar su preparaeion.
Tripancsomias is: Cuando estu enfermedad ataca al sistema nervioso, el nrgunisme que la produce t'1't8. localizadn
en el llquido cefulor ruq uidec, en cu)o"u easo el examen mic roscdpico de In retin a reaulta de extraordinnr-ia importancie
diagn dstica. Como la meningoeneefulitis es de cie rta graeed ad, el medi co trnt a nte SOl'lI"..x-ha siempre CiUO d eb e ex is t ir
alguna alteracidn anatomicn dol fonda . F.n esta enfe rmedad
hay un a inflltracicn eel ula r d e las capas pe ri vascula res y
Iinrat icu~ de todo el encefalo, meni nges y lIletlu ln es pi nal , en
todo semejan te a la s de las lesiones d e lu puralisis ge neral.
La Iuz lie los vusos sangulneos di smiu uye notnblement e po r
(>1 engros um i..ntn Ih· laJo: pa re des vuseulures. Las leslon es d el
tejid o nervi oso 80n produ r-id as directament e por los tr'ipunosomns q ue se ncu mu la n co n p referenciu en In nl1~lula . en el
p(m.~ "a rolii y en los ldhuloa f' ro nta les.
Alguna vez se muniflestan en es tn enfer tne dud iridociclit is
t6x ica.~ ,
caro idi tis y edema del pri rp ndo inferior ncompnfi ndo
de querutit is. En el comi enzo ). durante tOl ln el cu rs e de 111
dol enr -i a la s pupilus ruirun fiju y vugnment.., la Incie !'lp t orn n
ubotnguda, con los pa rp ados caidos, parciulmente ptOsicO!; y
pi enferm o pasa el dia sofiolient o y la 1I0 ('lI e int r unq uil o. La
sinto rnnto1ogia fisica y mental es igua l que en In pnrfilisis
generul progreaiva.
La forma aguda de In enfermednd s ueh- darse en nmos
peq uefioa de un afio de edad, y se man iflesta CO li hin chnzdn
de la para, hipert rofia tiroidea y ahultamieuto d e lap. cadenas
linfdticaa superficiales. La hinchazdu Iuclnl y In eonjuntiv itis
que la acompaiia n bas tan para ha cer el d ia gndsti co. En el
perfodo final de> In enfermed ad aparoce In meni ngoencefa litis.
Pero, en ocasiones, la 'Vida de] nino dura mas de un mea,
paRR alestado crdnico y la enferm edad ad opts el tipo mixe-
167
dema toso. ca rdiaeo y nervioso. I'ued e eonfu ndirse eon et
mixedema d e o r-igen ti roi deo , y, tum bien, a fec tar el cerebra
v 108 nervios cr uneunc s, dando Ingar 8 neu ritis dpticas, para.
iisis de los musculus exter nc s del ojo, de los d e aco moda -
cion y del iris. .Iuzguese por 10 dicho el valor diagn6stioo
qu e tien e en esta enfermednd el examen min ucioso del fondo
del ojo .
Piropla smosis ( Fieb re recurrente j F. de las Montanas
Rocosa s] : Esta enfermedad se contrae por inoculacidn de
lin treponema que nlbergan los piojos 0 las " gurrupatas' " ; \ ' U
siendo cnda vee nuis f recuente en 108 E stnd os Un idos y se 18
conoee IIIU)' bien . La contraccion po e in termedin de 18 picadurn de loti piojos no (>S unice, pues, ademas, el treponema
puede pene t ra r en In circulacidn a tr 8V<'8 Of> In eonjuntiva al
Iroturse t OM ojos eon material contaminedo, y a t ruves de In
pie! pM (!I miemo mecanisnm. Durante el perlodo feb ril In
eonj uutiva adquiere un color ama r illo icter-ico, )' en la con,
vulecom -ia PU('ilt· mani festarse una of talmia. F.n la form a de
In enferrned ad que se pndece en el centro del ~\frica se
obser va n con algunn Frecuenr-ia cie rtos ClH'OH en que el sisWilla ner vioso centra l el'lm a fectado, presentdnd ose pariil i 8i ~
Y pares ias d e los 3.... 4-, a-, fi-, 7". y g". nervi os cranea nos.
pud iend ose comproba r Is p resenein de Ins esp iroq uetas en el
Ilqu ido cerebroes pi nal. La cnfe rmednd se confunde fti ciJ ~
mente con el paludismo y, a veces, es muy parecidu en sus
man ifesta ciones clinicaa 01 ti fus exantemiitico, a In ti foidea
y III d en gue. Jo:1 di ugnc etico nlpido req uie re el halla zgo de
las es piroquetna premat uramente. Crdes e qu e un 20 pe r
ciento de los cas es dan r eaecidn Wa sserm8nn poaitivn. Se
trata con neosnlv arsrin y otros pr eparudo s a rsenicules a flnes.
Fiebre amarilla : }<~ l' una enf er med nd feh r-il , inmun iznnto
r1f'SpuP!' d H 11 n atnque, endemieu 0 epidemica en oie rtns r e,
gione a del globe, que se t ra smite por la piead uru del 1110101 ,
quito A edes (£e.Qyp t i , cuyos sinto mas in icia les se ca r ncte riza n
por ir aoomp ufindos de cefa lalgia circunscr -ita es peciulmente
alrede do r lie I~ or hitas y en los g lobes oculn re s, fr ecuen temente con fot ofobia intense. Las conjuntivas, inyectadus ).
br-il lnntes, se parecen u Ins de 10 8 ojos de los hU f UII Pl'. Segti n
progresa In enfer medad , en el perfodc a sten ico, e-den es tes
sfntomas y 10 8 ojos se hunde n, con los pdrpad os palidos y
equimdticos. EI signo de mas relieve es el color icter ico, qu e
768 PUD1'O
arco JOURNAL 0 ..
L'UBI.I C "£.ALTO ..f..ND TRaP. MDlICINlt
con f' reeuencia s6lo se ma nifiesta en In esclerdtica. Recuerdo
q ue cuundo estaba en Cuba est udiando es ta en fermedad , Ie
ol decir con Irecuencia al Dr. P erndndea: " Ee te enfernro
ti ene la esclerdtica muy a marilla para sur de flehre amarilla",
con 10 cua l daba a en tender que en esta enfe rmednd 1a ictericia
no suele ser tan int ensa.
EI prognostico es tanto mas grave cuunto mas int ensos
sean los sl ntomas rena les. E I vdmi to negro se debe a las
hemorragias giist ricns. Tum bisn se d un hemorrugias en la
piel y en las mucosas. La s de la conjuntiva pueden ser int ra
y ext raconjuntivulcs. Xo recuerdo hube r obeervudo ningtin
case con complica eionos reti nie nas en el ti empo que pasamos
en Cube, peru nuest r as observaciones ento nees no pudieron
ser muy minuci osas, Durante una epidemia es mny dific il
d isfinguir In fiebre ama rilla riel dengue. E I insecta vecto r
en ambaa enfermedndes es el mismo A ed es aegy pti y qui m s
algunas ot ras es pecies de mosq uito s. I':n el dengue hay
tambi en eefalalgia y dolor de los globos ocula res, circuns cr -itos prineipalmente a la parte buj n de la f rente y eobre
los pdmulos, conges tion Ill' In r-onjuntiva , trastorn os de la
vjsion-eolorenda l\ veees, roj a 0 neg ra-c-debid os qui7.iis a
unn parK lis i ~ de acomodaciou, v los movimie ntos ocularee son
d olorosos. f':n ocasio nes ob s";, ~v8n ~ e que r ut itis, irit is, uveitis
)" pa reaia tie 10:-1 mrisculos extraoculuros . F. I estudio y clasificnci6n de todoa estes sintomas ocula rea en un gran nrunero
de c a 80M hah ria de ser muy proveehoso desde el punto de
vista oft a lmol6gioo.
Papa taci [Fiebre flebotom ica; Fiebre de tres dia.'.I ): Es
una en ferm edud muy pa recida al (h'ug-uc"que se ucompafla
de fiebre dura nt e cor-to tiempo, dolores en In esp aldn, en el
cuello :l en los ojos, ncentufi ndose este s tiltimos per la pre 8ion en 108 globe s ocula re s 0 pur el meno r movimiento de la
cabe zn, La congestion de las conjunti vns suele sor muy
g rande. Jo:n el va lle del P otomac KC han dad o epidet nina de
eeta enferm edad ( dev il '.~ g rippe) duran te JOR meses del veran o. acompafidndose de sfnto ma s cata rrules, post racidn, de lores oculure s y fotofobia. La te rmi na eidn de 1M ataques vn
segu ida de debilidad ext re ma ). du rante ('1101' exis te un a
eonj untivitis grave.
S odoku {Fiebre de la. mordedl£ra de la.q ratas ) : E ~t8 enferm edad ee cont ra e por la mordedura de las r atas, gatos 0
L-~ OM'ALHOLOGb ES EL T!l6MOO
'.9
hu rones eontaminados con un organismo, el Sll iriUlwJ tninu,<J,
q ue produce cie rta inflamacion en el sit io de la in feccien, 84!guid e d e f iebre '/ eru pcic n. La cdmea rceceio na a Is infeccion y el espir'ilo se le pu ede encon t ra r en el ojo. La investigacidn mic roscdpica d e la cor nea tiene un g ran val or en esta
enfer med ad para poder dcmostrar la presencia d el organismo
eepecifieo en los tejidos ocula res. La enfe rmedad obedece al
tratumiento con neosa lvarsan.
Peete bub6"ica : En una epi demia de peste bub6niea ocurrida en ~I nll i l a pu d ie ron observ a rse, a unque no muy rigurosamente, una eerie de trastomos oftalmicos de cie rto in.
teres. Xetdronse en esta epid emia algunos casas d e hemor r ngia ( I t" la retina, especialmen te en los cases de Pest is
»iderons. Lus Iurmas neumonieas fucron muy num erosas y
en ellas ha y q ue presta r un cuidado especial a las IUUCOlSas.
pues In in feecicn tiende a propagarse 8 t raves d e los tejidos
oeula r es.
Tularemia : 1-:814 es un a infeccidn producida po r un organismo, el Bacte rium tulare'loSe, q ue habita en un insecto, el
Chrysops di..'lcxJi.~, paras ite de cier t os r oed or es como el
cone]o. EI hombre cont rae In enfertued ad por la picadura
del in secto 0 pu r el manej o imprudente d e ma teria l p roc edente d e unima les cont aminados, ent re 108 cuales la enf ermedad revi ste forma epidemica. La lesion pued e uparecer
en Iu conjunt ivu, cuya inflatnacidn se usemej a a la de In conju ntivi ti s de Pinaud 0 a la infeccicn t uberculoaa primitive
de eatn mu cosa. Ha y t ambien un a lin fad en iti s de los g ang lios
auriculares ). submuxilures, )' Ill. sintcmat ologia es algo pareeid u II In li(' la flebre tifoide a, pudi endo du rur 10 rnisrno unae
somanas qu e un pa r de uflos. Uno d e los slntc mas car ucterf sticos l' ~ f'1 dolor en los g lohos oculares y durante !'IU!'i movimientos luterules. Ap enas se mencionu ningrin ot ro traatorn o ofta lm ieo como complieacirin de estn enfermedad, Y sin
erubn rgo es muy probable qu e el tract o uveal es te afectado en
ulgun os casos. Es impor t ante ohse r va r que, en 10 8 paises de
t emperatura medi a. Ia lesio n prirnaria de In enfermedad
aparece en In conju nt iva, 10 que se d ebe, quizas, a Ia eontamin ncidn di rect s eon material infec tado.
Beri-B eri: Aunque In polineuritis earacte r -isti ca de esta
d olencin nfecta a todos los mtiscu los d el organism o, rara vel.
se observe en 108 mtisculos :extraocular ee. El estudio d el
'%tiO PUF.RTO RICO JOURNAL OF f' UBLlC H E ALT II AND TROP.
:lolEPICI~"lC
fond o 11('1 oju PlIOOP quizas revelnr interesantes nlteraciones
histolcgicns. La enfermedad, pur otra parte, se da con
mucha m8.s Ireeuencia de 10 que se su pone en la s zonas Will-
pladas.
Pelagra : E I estudic riguroso de las enfe rmedndes de la
nutrid6n desde el p unta cftalruologico tiene un g ra n valot
diagn6stico, p ues la corne a, segtin sabe mos , es muy susceptible de reaeeionar ante cua lqnie r trast orno nutr-itive , como
oeurre P.Jl In pelagru, en In que aparecen con mBs 0 men os
Irecuencia diversos trastornos oeula res : ptos is palpebral.
diplopia, midrrasi s y amhliopia, esta ultima no su ficientemente
investigade. Si In enfe r medad se produce par avitaminosi s.
es natural que se pres enten alteraciones de In N r nea ocula r,
tal como su cede con la xeroftalrn ia. Un u cuidadosa observeri6n de los traatornos oculnres ha Ill' tone r g ran irnportancia
desde el punto de vista etiol/igico, pues son muchas Ins enfermedndes nutr-ieionales que p r esentan nlt eraciones ca racteriaticas de In edmoa. d el cr-istalino y d e In retina, en los
pr-imeros periodos. Conoeemos muy hi...n la s nlteracioncs
que s uf re pI epitel io en los trnstorn os nutrttrvos, y no h ay
una region del e rgun ismo ...n que puedan obse r va rs e prematurnrnen te las alteraoiones epi teliales como en el ojo. Xc ral:H!
duda de que macho s casos d u degen eraeiones de la l'()rnt'8 110
muy bie n estud indos se lichen n ulteracion es profundus de
In nutricidn.
En los E s ta dos Hnidoe se ha produ cid o en 10 8 tiltimos
cincue nta nfios un cambio r adical e ll los hnhit ns alimentieios
de In poblaci6n. EI exodo de los hahitantes del campo huciu
10 8 cent res de pobl acion h a hecho qu e mu clms g-en tes, 8 C08 -
tumbrndus por largo tiempo a nlimenturse eon productos
cosec hudoa Y p reparados por ella!' mis mus en ~ 11 h ogur, 1'0 ('
V(>II ahora chligude s a ali men tarse en g ran parte con p ro ductos enlu tados, cafe y teo Conoeemoa un caso de una en,
Ierma en una gran ciudnd cuyoa hnhit os de vida In obligaban
a dedica r a sus actividades Ins horus de In noeh e y n dormir
durante el din. E n un perfodo de unos t reintn afios se le fue
deaarrollnndo una opacidud p rogresivn de In cor nea, sin que
pudi era explicar se la causa d el t ru storn o, qu e indudablemente dependia de In avitaminosis V de Ia Ialta d e luz sola r
y nire puro. Pero segu ramente delleria exis tir alguna ot ra
defieioncia de elemento s nutritivos,
pUE'S
llegd a padecer una
161
xeruftulmiu qu e terminc
CO il
In de struccidn comp lete de 18
edr neu que q uedd r eeurplazada por tejido cicatricial. Se
t r ataba, a nu estro j uicio , de una queratomalacia cronies, pu es
dc ulgu nu man eru homes de elusifica r la.
A mibia..;;".;: Tod os los med icos eonoeemos IIIU)" hien en Ios
Estudos Unido s Isl" Iu rtnas cliui ca s co r r ientee tic Ja di s enterfu
atuihiana, peru 8 los of't almc logos nos interesnn las forrnas
('rtJll it·ul'i con sintornas int est inul es intensos, pu es en ellcs S~
em-uen trun algunos cesos q ue pres entan una uveiti s d e ruedi ana inten sidad . Xo existe en 18 of tal mologi a una en fe r medad de eti ologia nuis nSC U rR que In uveitis, In cual aparece
en ind ividuos de l-oad ad ultu )" mas Ireeuentetu ente en el sexo
Icm en in o qu e e ll el masc ul ine. In dudablemente algu nos de
estes casus reeonocen pur causa una Infestacidn umebicn.
Conocimos un uncial del eje rci to que ha biu es ta do dest a cudo en el t rdpi co duruute vurius epocas. Su hist oria cllnica
anterior no indiea ba huber sufrido ninguna a fecci6n intes tina l.
Se Ie presentd una uveitis en un oj o si n causa eonoeida, pues
u pesu r tie todoa los exdmenes rolo se pu do demostrar una
Infestucion intestinal aruibianu sin que, por ot rn parte,
hubiern presentndc con unter-ioridnd ningf in sfntorua que 10
hicieru sospeehur. Tod o mejoro con el tratnmiento de 18
enfer mednd origi nuria, per 10 que tenemos que supone r que
18 uveiti s fue secundur ia u la unribiusis ccntra ida probablement e por uuto contagio local. Cusos como estc ' ha n aparecido algu nos en In literatura medica de este s rlltim os diez
alios. EI cx umen of'talm oldgico de eetos enfermos, pructicndo lie mnneru sistematica, podriu qui zus revele r In pr ese neiu de In umibn en el tej ido uveul ; as! como tumbi en, si
en lns Estndos Unidos se praetiease un llluilil'i.s cuidudoso dv
la s hece s, podrfu con segu r idud de scubrirse U II p or centnge
muobo mayor de infestnciones di senter-icns. La am ibiusis qu e
ulll (' OU O( ·.,,1Il 0 S ('S III de forma uguda )" nudie piensa en las
Iormas crouicns OP la enfermed ad, que 110 8C investigan por
10 genera l.
Lepra : l-:1 hacilo de In lep ra no sc Ie hn podido localizar
nun ell cl cond ueto uveal, n pesar de que ell la lepra se dan
con Jr ecuencin cas os de uveitis e iritis. . Habr fn que inveatigur rnicrosccpicamento cl fondo del ojo , pues este organa es
atucad o tarde 4) temprano par In enfe rmedad que suele pro.
pagurse desde la eonjuntiva y la cor nea hasta la camera
762
" UEKTO HIOO .JO URNAL OF PUBLI C H EA LTH AND TKOf' . MWICI NE
anterior. P ero en ccasiones quizas la lesion tenga su origen
en el iris 0 en el cuerpo cilia r. "~ n In lepra nerviosa existe
a vecea una lesion ai slada del orbicularis oculi, sin pa rticipa(·ion del nervio fac ial , a In que se delle Is pa rali sis de los
pdrpados que imposibilita el cierre de log ojos, 10 cua l, si
no se trata oportu namente puede ucurreur la d estr uec idn de
la cornea . Obse rvanse tam bien pt osis, ectropion pa raliticc
tiel parpadu infe rior r paralisis de los 3"., ..-. r 6- nervi os qu e
ocastona In inmov ilida d eompleta del globe ocular. La Iritis
de los lep rosos (;'8 muy resist ente al trutamiento 'i l'lll'li siempre
acarre a In pe rd ida de In vista en el ojo afeetado. E n el
memento actual, ell union con Baril." B. ~1 (" K in l e 'i, es tnmos
es tudi ando los trastornos of tal micos en In lepra con ohjeto
de ver si podemoa determiner la presencia del bacilo <II:'
l l unsen en el eonduct o uveal, sit io p recise del comlu cto en
que se encuentre '"f perfodo de 18 enfe rmedad en que invade
esta region. Si logrdsemos det erminu r qu e la eoroides es
donde prhnerc se asient a , podrfumos entonces ver-i flcar un
es tudic hiatoldgico i" vivo de esta membrana qu e nos da rla
mucha luz sobre In progresicn de la s lesi ones ocula res leprosa s. Las dim inu tas alteraeiones histopatoldgicas pod rfan
observarse dia por dia en Ios tej idos viv os antes de que hnynn
side impregn udos por nin gtin medi cam ento. J.;I tiempo q ue
hemos empl eado visita ndo 01 Leprocomio Jnsula r de Puerto
Rico y In observacion supe rficial flue hemos heche en sus
enf ermoe n08 haeen pen sar que en In lepru existen tres cuusa s
prin cipales que son responsab les de lu l'erdi fln de In vision:
1°. Ouernutls lagoftiilm icn, 0 sen, In querntiti s re sultante
del de secamiento de la cor nea, con degenerucidn, infeecidn v
deatruceien subaigui entes. La uleerneion y perforaclcn de I~
co rnea dete rm inan una panoftalmitis, true lu euul so pierde
el oju . Unn blefaropl estin prncticad u a. tiem po, sutu rando
los pdrpados y dejando no ma s qu e un pequefio resqu icio
peru qu e el enfermc pueda ver, podr-ia evita r la perdida del
ojo d urante bastante tiempc, quiza s ha sta e] final de In vidn
fiel enfe r mo.
~. La iriti s 0 Is uveit is moderades, y las complicaciones y
secuelas q ue ord inariam ente las acompafian, determinan
tumbien In perdida de In vista. "~ .s sig n semej ante a 10 QU(.
ocur re en la uveitis tuberculc su 0 sifilltioa . }t~1 t ra tami euto
en estos C8S0S es puramente sintomdtico.
LA OFT ALliOLOOb.
ex
t:.L TKOPIOO
'63
;10. Los nOdulm; Ieprosos q ue up urccc n en In eeclerot ice (I
en la cornea, se extienden po r el ojo en Ia misma forma qUI-"
cualq uier neoplasia maligne. E stn forma no ti ene trataruiento. Con la observucion biomicroecd p ica pod rfamos obse rvur- lee priruerue alterucioues q ue se presentan en la cornea .
Fila~i.:J : La fila ria sis prodncida po r el gusuno Loa-loa lie
tran smit e P Ot intermedio de una mosca, O}~ rysops dimidiata
lo:1 parasito tarde varies afios en llegar a Ia mudurez dent ro
del organismo humane. Poco a ntes de que los parasites
llegu en a Ia edad adults empiezan a r eccrrer los te j idos subepidermicos, llegu ndc a veces hasta 1& eo njuntiva y pene trand o en In canrara anter-ior del o]o. Xo~otTO M bemoe podido
observer algunos cases de ~stos ; uno de e110s fue un oficia l
del ejereito estadoun idense procedente de las Islas F ilipinas .
Varin..... veces se habia intentnrlo ext rae rle el para si te q ue se
escapnba per el 81U'O conj un tival inferior ; el enfermo corria
n verrue cedn vez que el gusano upar ecia en la superfieie,
pero nuu cn en tiem po oportu nc para Iograr In ext rnecicn.
Ln migracion del verme a traves del organismo produce
tra stornos lnfhuuatorfos diversos, irr-itacion y edemas de In
conj unti va, ncompafi urloa df> dolor e ineapacid ad para el usa
d e la vista por In tumefaccidn d e los pdrpadoa. lo:l a specto
del enfermc es (' 01110 si se hallase pedeciendo de edema angioneurdti co ; y siemp re ante un case de estes debemos pensar
en lu poaible exis teneiu de una filariasis L oa-loa. Es iaeil
im aginars e los t r uatom os tan va riados qu e la migracidu del
pnraait o pu cdo prov ocnr en el apartado ocular, aobre todo en
el espncio subrretiniuno, en el er is ta lino 0 en In cubi erta del
nervio opt ieo, donde puedc precipitar el desprendimientn d e
In retina, y causar una eaturata 0 u na neuriti s 6ptica. La
ex istene!a de 1 0 ~ trastcrnos eauIHlU08 por eata variedud lUli..
rieu delle se r buetunte grande en ciertos paises tropicnles,
rmis Irecuente quizas de 10 que parece, perc no se oonoce con
exactitud.
Ot ra vurl ed ad Illdrlca, In eausada por el verme Wuch.erena bancroiti, pued e a veees da r Ingar a ed ema de los parpados supe riores acompaiiado de picor intense y de hemerragia s r etininne s y de un puntead o color am ar-ill ento en
esta membrana, que se a t r-i buye a la obstruccien qu e provoean
Ins microfllarias en la s venulas y arterioles. Algunos investi gudcres han podido obse rver una conj untivitis g ranular.
.
764
.. t:~KTO k l OO ,JOU}l!fl;A.L OF "UHLlC U.E.a.LT H "'YO TKO", Wt::DICINE
uruy p arecida a l t racoma, que a parece des pues de con t rtl i ~n
In in fest acidn filar iea . j<;lliot :t menciona un case de neuralgia
en la zona auditive, CO il hiper estesiu de In piel adyacente,
provocada por un gusano flla rico (varfednd Loa-loa). Estes
d olores sn linn cesar hr uscamente pnco tiempo despuea que el
enfertuo sen ti u el gusunillo en las l'l' n 'ullla:o; de In rl-'gi61l or bita r in. Dicho se cs ta q ue e n es tus I' U..,,\OM III obser vaclen directs
d e la co rnea, re ti na y coroidee CnD el microscopi c cor n ea l
ufrece UII maruvilloso ca mpo de explorucidn. La s irit is, sohre
tod u euundc upnrecen ell forum d e utnques recurrentee,
pued en (lui ziis se r pr oducidua pe r los gusanillos fi hi ri( ·.o~ ,
La etiolog iu de este s trastorn os, com o hemos d icho antes , es
de las mns oscu r us y de mayor di ficu ltad d e esclarecitni ento .
Oncocerquiasis: E sta enfermedad es prov ocada por un
pera sito, el Oncho cerca volvuJ"M, y se padece en Afri ca, Sud.
america, ~ I ej ico y, probablemente, en Iu region meridional
de los :Jo:StaUOH Unidos. La vnried ad mejicana se ereye liUt.
era producida per el UH('h()cerCi.1 cae-eldi.e'M {sinon imo : O.
v oll'." lu..~ ) a ca us a de que In enfer medad se manifeata ba con
una querati tis peculia r, y porque el purasito tiene predileccie n
por asen tarse en la r egion cef8lien. E I pa rasite O. I·olnllu..s
se aloja en un huesped intermediaeio, In mosca U ginja "
(S imulium damno..-." m), y p roduce ou el orgnnis mo hnmnno
unos tumores Iihrosos subcutaneos (tilt' apareeen generalmente
en In region axilur, en el hu eco popliteo, debajo d el cod o, In
r egion subocci pita l y los espacios int ercostnles. E n Sudamerica ee hn chservndc p referentement e In local izaeicn e ll las
regiones temporal y fr ontal.
Seg dn Luna t, en (Iuutemulu ill.' pndece una qu eratiti s
especia l qu e pued e muy hien set ca usada po r Ill. migrucion
del O,u:hocerca a truvee del cuer po. Calderon 5 cree que el
pa ra site pued e producir lesiones d el iri s y d ar Ingar u In
perdida de la vista. E n ocas iones la enf ermedad se acornpuna de edema facial y p igm entaci/in epider mica. Se usegu r u qu e en esta enfe r med ad despues de es ti r pa r los t umores,
mejornn ('I estado general y Ios sintomas oculares al cabo de
' una semana apro ximadamente.
Anquilostomiasis: Ilno de los signos Hsieos de es ta do len eia es In apar-iencia de los ojos que se ha compnrado CO!!
In d e los peres, con Ius pupilas dilatndas que reaceionan perezosamente a la luz, ). la incapacid ad de l en fe rmo pa ra fijar
165
111 vista nmcho tie rnpc, 10 cual se debe a que la tonicidad de
los mrisculos ext raoculares se encue ntra eonside rablemente
reba jada, Ot ec si ntoma ocular con I rec uencia mencionad o
pu r los autcree ea el osc urecimientc de la vision, probablemente. ocas ionadc por dificult ad de la acomodueidn 0 por
hemorragiue que lie prod ucen en la r etina. Pe ru el est udio
minucioso de los sintor uas ufwlmicos de est a enfer medad
esw. utin por hncersc.
Hemos tenido oeusion de observa r en nuestra elinica de
Washin gton un nin o de edad escolar af ectado de ineapacidad
para el estud io por no poder fijar la vista en los libros. E I
nSIK.'Cto caracteristicc de los ojos del nin o nos h izo pensar
en la causa de Ia enfermedad, )", en efecto, el en alisis coprologico descubri c la presencia de huevos uncindri eos en las
heces, 10 cual nos oblige a instituir el t ratamien tc apropiad o
con el que cedie ron tedos los si ntom as oculures .
Xosotr os creemos qu e el of'talmc logo deberfa poseer UII
conoc imiento detullad c de las enfer med ades tropical es, usl
como tumbien los que se dediean a esta ruma de Ia medicine
deberfun, a so vez, es tudiar con cierto det enimi ento y observar minuciosemente In aintoma tologi u ocular de dichas enfe rmedad ee, pues el campo que ofrecen para la investiguei6n
es eno rme y, a pesar de 10 mucho que de elias se sabe, ee in mensc nun 10 que quedu pur inve stigur. Los aparatca de
investigacirin of ta lmieu qu e hoy din poseemos, manejudos por
especialistas verdudero s, harlan p rogresa r indudahlemente
nuestroa conocimientos en esta mat eria.
Ln uccidn que sobr e el sent ido de In vista ej erce In Ill?
sola r en 10 8 pul ses tropicnles es un as unto sobre el cunl se
ha di seutido mucho. Xusot ros, despues de una estancia de
corea de d iez a fios en el trcpi co, no hemos observad o nin gtin
efecto pe rj udiciul ca us ndo por lu int enaa IU2: de que di sfrutan
los pnises enclavad os en In zona ecua tc r inl, ni en Ins Antillas.
E lliot, en una comunicacion sobre as tenopia tropical, ha ce
obse rva r q ue el grudo de absorcidn para las ondaa ealdrieas
y Iumin osa s que posee In corn ea depende de la eda d del 8 U.
jete y de su mayor 0 menor debilidad, 10 cual puede asimismo
depender de multi ples ca usas.
El lente cris tnlino esw. protegidc contra el cal or por el
liqui do que 10 rod eo. y contra 10. radiaeidn ultravioleta por
7t:i6
l ' UEKTO IUOO .JOURSAL OF P UBLI C H U LT U ASO TKUI'. .... EDICINI!;
In. cor nea, 'I'iene el eristalino gra n capaeidad para absorber
esta Ultima, 10 cual erpliea su fluoreseencia, Elliot mencionu la astenopia grave que provoca el exceso de Iuminosida d tropical. Ncsotros en nuestra estancia COli tr opes en el
Ecuador no hemos observado un solo case de esta naturaleza,
a pesar d e que hemoe pseudo ex p ues tos mn eho ti empo bn]o la
acci6n direeta del 801 tropi cal Nuestroa hombres disfruta ron siempre de buena salud y estab an siempre sujetoa a un
perfecto regimen alimenticio. En cambio , 10:> cases que hemoe visto de le llamad a estenop ia tropi cal, f uero n siempre en
los poblad os y en lU5 guarnicionce militarea, y po r 10 geneca l entre personas del sexo femenino que hacian nna vida sedentaria Y euyo estado de nut ricion no era muy buena. Estc
nos hace pen sar que 1& ast enopia por el:CCSO de lea solar se
pad eee en el tr6pico tanto como en los parses situa dos en
otr as lati t udes y probablemente r econoce Ins mi ames ceuee e
que dete rminnn In fot ofobia que se pad eee en los pa rses de la
zona tcmplada. Con Irecuencia no son mAs que mani festaciones de t raa tor nos nerviosos de di ferente indole. P uede
tambien reconocer por causa un trastorno nutri tive por defieiencia nlimentieia, sobre todc de vitamina .A . Los case s
de xer oftalmia evidente que hemos ten ido ocasi6n de observar pedecien de Iotofo bic y aetenopia graves. ..~ na tu r al
que las form as benignas de enferm edadea por deflciencia vitaminlca presenten tam bien aintomaa fctofdbicoa y de .ceguera nocturna. Cunndo se observe un caeo de fotofobia deberfa medi rse In umpli tud del campo visual a peq uefiu i1uminaci6n y determina r entoncea lu ecuidcd de lu vision en aetas
condiciones. Una se rie de cas es est udiedos en esta forma
nos proporcionar-in datos de gran val or. Como dice ]';Iliot
' vel inveatiga dor cientifico entuaias ta tiene en el tropico un
campo inexplorado incomparable dcn de emprender una labor
origina l, si se dedlea ul estudio de la ofta lmologfe ' '.
C ONOLUSIO NES
Si )0 que hemos dicho ante r iormente sine de estim ulo a
investiga dores de med icinn t ropical para despertar su inter es po r los estudios oftalm ologieos, eons ideramos qu e he .
mos cumplido nuestras aspiraciones. Cree moa que los medi cos que eje rcen en los patses de Ia zona temp lnda deben
aa imismo amplinr sus conocimie ntos sobre las enfermedades
10 6
LA orrALVO LOGU E:f EL 'tB6P100
16';'
llemadaa t ropiea les, qu e ya no se padeeen solam ente en los
proses cdlidos como ha ce media centuria, pues la rapidez y
Iacilidad de los medics de comunicaei6n huce que las gentes,
con las enfe r medades q ue padecen , se t rn sladen eons tant emente de unos proses a otros, creendo un acerca miento entre
cst os. Los hubitantes de In costa occidenta l de los E sta dos
Unidos viujun sin ces a r hucia las Ft llpinaa, 0 bien bacia la
COsta oceidentul, y tie uqui u las Antillae y In Ameri ca d el
Sur.
Es evidente que IIlUcluUI enfermedadea tropicales habnln
tie padecerse muy pronto en cl cont ine nte norte, por 10 que
tenem os que es tar al erta para cunndo l1egue el memento. EI
Iencmenc 110 es nu evo en Ia histoeia d el mundo, pu es ese
t raaiego de enferruedades tie unos terr-itori es a otrc s empezc
can In historia de In IIumanidad.
R. L. trad.